TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

TRASTORNO DE ESTRS
POSTRAUMTICO

RAQUEL NEZ Y VERANIA ANDRS, 2008

DIAGNSTICO Y CARACTERSTICAS CLNICAS

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV-TR
A. La persona ha estado expuesta un acontecimiento
traumtico en el que han existido (1) y (2):
(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han
explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados
por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de
los dems.
(2) la persona ha respondido con un temor, una
desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios
estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados.
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado
persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes
formas:
(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que
provocan malestar y en los que se incluyen imgenes,
pensamientos o percepciones. Nota: En los nios
pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos
donde aparecen temas o aspectos caractersticos del
trauma.
(2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento,
que producen malestar. Nota: En los nios puede haber
sueos terrorficos de contenido irreconocible.
(3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el
acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la
sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback,
incluso los que aparecen al despertarse o intoxicarse).
Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el
acontecimiento traumtico especfico.
(4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos
internos o externos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento traumtico.
(5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos
internos o externos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento traumtico.
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y
embotamiento de la reactividad general del individuo
(ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de
los siguientes sntomas:
(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el suceso traumtico.

(2)
(3)

(4)
(5)
(6)
(7)

esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas

que motivan recuerdos del trauma.
incapacidad para recordar un aspecto importante del
traumatismo.
reduccin acusada del inters o la participacin en
actividades significativas.
sensacin de desapego o enajenacin frente a los
dems.
restriccin de la vida afectiva (p. ej. incapacidad para
tener sentimientos de amor).
sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera
obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en
definitiva, llevar una vida normal).

D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin

(arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos
(o ms) de los siguientes sntomas:
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueo.
(2) irritabilidad o ataques de ira.
(3) dificultades para concentrarse.
(4) Hipervigilancia.
(5) respuestas exageradas de sobresalto.
E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se
prolongan ms de un mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
Especificar:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses.
Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms.
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico
y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.
La elevada tasa de comorbilidad sumada a la
heterogeneidad en sus manifestaciones puede suponer una
dificultad en la deteccin del trastorno. As, una disminucin
del inters en las actividades, afectividad restringida,
dificultad para dormir y para concentrarse, son sntomas
comunes al TEPT y a la depresin. La irritabilidad, la
hipervigilancia y el estado de alerta son sntomas que se
solapan con los del Trastorno de Ansiedad Generalizada.
Igualmente, cuando los pacientes con TEPT son expuestos a
una situacin que les recuerda el acontecimiento traumtico,

la reaccin fisiolgica que se produce puede confundirse con

un ataque de pnico.
Es importante preguntar directamente aunque con
cuidado, por situaciones traumticas, ya que los pacientes no
suelen dar informacin voluntariamente sobre este tema, por
vergenza o bien por resultarles doloroso.

TRASTORNO POR ESTRS AGUDO (TEA):

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV-TR
A.- La persona ha estado expuesta a un acontecimiento
traumtico en el que han existido (1) y (2):
(1) la persona ha experimentado, presenciado o le han
explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por
muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los
dems.
(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza
o un horror intensos.
B.- Durante o despus del acontecimiento traumtico, el
individuo presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas
disociativos:
(1) sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o
ausencia de reactividad emocional.
(2) reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar
aturdido).
(3) desrrealizacin.
(4) Despersonalizacin.
(5) amnesia disociativa (p.ej., incapacidad para recordar un
aspecto importante del trauma).
C.- El acontecimiento traumtico es reexperimentado
persistentemente en al menos una de estas formas:
imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de
flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la
experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones
que recuerdan el acontecimiento traumtico.
D.- Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma
(p.ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones,
actividades, lugares, personas).
E.- Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la
activacin (arousal) (p.ej., dificultades para dormir,
irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas
exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F.- Estas alteraciones provocan malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de actividad del individuo, o interfieren de forma
notable con su capacidad para llevar a cabo tareas
indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos
humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico
a los miembros de su familia.

G.- Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo

de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al
acontecimiento traumtico.
H.- Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p.ej., drogas, frmacos) o a una
enfermedad mdica, no se explican mejor por la presencia de
un trastorno psictico breve y no constituyen una mera
exacerbacin de un trastorno persistente de los Ejes I o II.

PREVALENCIA Y DESARROLLO CLNICO

La prevalencia del TEPT depende, en parte, de la
prevalencia del suceso traumtico en el sitio donde el
paciente vive y trabaja. En Norteamrica la tasa estimada es
del 8% (APA, 2000), an cuando se estima que del 40 al 60%
de los adultos han sido expuestos a un trauma (Yehuda y
Wong, 2000). Esta tasa de prevalencia es mayor entre las
profesiones de riesgo (militares, servicios de emergencia,
policas, prostitutas, etc.). Por ejemplo, la tasa entre los
combatientes a lo largo de la vida, es del 22 al 31%.
En cuando al desarrollo de los sntomas, la mayora de los
pacientes responden al trauma, al menos con algunos
sntomas, en cuestin de horas o das despus. En al menos la
mitad de los casos la recuperacin completa ser dentro de
los tres meses, incluso en ausencia de tratamiento (APA,
2000). Si los sntomas duran entre 1 y 3 meses se diagnostica
TEPT agudo.Si los sntomas duran ms de 3 meses se
considera crnico. Los sntomas pueden permanecer en
remisin parcial y reemerger despus, a veces despus de
varios aos. Esto puede deberse a la presencia de sucesos
que evoquen el trauma o los sntomas pueden dispararse a
partir de la exposicin a otros estresores vitales (APA,2000).
La mayora de los casos desarrollan los sntomas poco
despus del trauma, slo de un 4 a un 6% de los casos lo
hace meses e incluso aos o dcadas despus (Bolton y Linz,
2004).
CLASIFICACIN DEL TEPT
Consideraciones sobre su ubicacin diagnstica:
A- Como trastorno de ansiedad:
Comn a ambos la presencia de componentes
fundamentales de la ansiedad en los sistemas
cognitivo, conductual y fisiolgico.
B. Como trastorno disociativo:
Comn a ambos la desorganizacin comportamental y
los sntomas disociativos
Diferencias significativas en las caractersticas
patolgicas de los trastornos disociativos con estrs agudo.
C. Creacin de un subgrupo especfico de trastornos de
estrs dentro de un sistema clasificatorio basado en la
etiologa.

DETERMINANTES DE LA EXPERIENCIA COMO TRAUMTICA

1.- PROPIOS DEL SUCESO.
2.- PROPIOS DEL MEDIO SOCIAL Y CULTURAL.
3.- PROPIOS DE LA PERSONA: FACTORES DE VULNERABILIDAD.
1.- PROPIOS DEL SUCESO:
- Duracin de la experiencia traumtica
- Intensidad de la experiencia traumtica
- Amenaza a la integridad fsica del propio sujeto
- Dao fsico al propio sujeto
- Presenciar dao fsico a otra persona
- Muerte
- Violencia
Probabilidad de desarrollar TEPT tras la exposicin a un
acontecimiento traumtico (National Comorbidity Survey,
1995):
Acontecimiento
Violacin
Acoso sexual
Agresin fsica
Combatir en una guerra
Enterarse de una
desgracia
Amenaza con arma
Accidente de trfico
Presenciar agresin o
asesinato
Desatencin en la infancia
Abusos fsicos en la
infancia

Varones
(%)
65
12,2
1,8
38,8
4,4

Mujeres
(%)
45,9
26,5
21,3
10,4

1,9
6,3
6,4

32,6
8,8
7,5

23,9
22,3

19,7
48,5

Las mujeres tienen una tasa de prevalencia ms alta que

los hombres (10% versus 5%, Kessler et al., 1995), incluso
controlando la frecuencia de exposicin al trauma. Los
hombres sufren ms ataques fsicos y las mujeres ms
ataques sexuales, siendo ms probable que estos causen
TEPT en ambos sexos (Kilpatrick y Acierno, 2003). Este hecho
puede explicar la diferencia en la tasa de prevalencia entre
hombres y mujeres, ya que el ataque sexual es ms frecuente
entre las mujeres.
2.- PROPIOS DEL MEDIO SOCIAL Y CULTURAL:
- Existencia y calidad del apoyo social
8

- Respuesta del medio social prximo y general (respeto,

culpabilizacin)
- Posibilidad de ayuda profesional o apoyo institucional
- Tratamiento de los medios de comunicacin
3.- PROPIOS DE LA PERSONA: FACTORES DE VULNERABILIDAD:
En dos meta-anlisis (Brewin, Andrews y Valentine, 2000;
Ozer, Best, Lipsey y Weiss, 2003) se han encontrado los
siguientes factores de riesgo, divididos en cuatro categoras,
donde se incluyen los factores personales y otros factores:
1. Factores genticos y/o biolgicos. Historia
psiquitrica familiar.
Inestabilidad familiar. Baja inteligencia. Experiencias
traumticas propias anteriores o TEPT anterior.
2 La severidad del trauma.
3 Los procesos psicolgicos relevantes para la
amenaza que
ocurren durante e inmediatamente despus del
trauma
(percepcin de amenaza, sntomas disociativos).
4 Estresares vitales y escaso apoyo social despus
del trauma.
El predictor ms importante segn el estudio de Ozer
et al., (2003) es la disociacin peritraumtica, esto es, la
presencia de sntomas disociativos durante o inmediatamente
despus del trauma. Por ejemplo, el sentido de que el tiempo
se ha parado, sentimientos de irrealidad con respecto al
ambiente o sentimientos de que el cuerpo no es familiar para
l, no es real. De cualquier forma, ninguno de estos factores
de riesgo son necesarios o suficientes para desarrollar un
TEPT.
FACTORES DE RIESGO EN LOS NIOS
La mayora de los factores son similares, incluyendo el
nivel de exposicin al trauma, los problemas en los sistemas
de apoyo social y los niveles de psciopatologa pre-trauma
(Caffo y Belaise, 2003). El estrs parental y la psicopatologa
de los padres son tambin predictores (Davis et al., 2000). El
modelado parental juega un papel muy especial,
especialmente cuando el trauma ha afectado a toda la familia.
La respuesta de preocupacin y estrs de los padres por el
trauma u otros problemas familiares relacionados con l,
puede predecir el TEPT en los nios. La separacin
persistente de los padres inmediatamente despus de un
desastre natural, unido a la prdida de su casa, su mascota,
sus juguetes y sus amigos, tambien pueden predecir el
trastorno (Pynoos y Nader, 1993). Para los nios que viven en
9

familias con conflictos graves, los sntomas pueden

desarrollarse despus de un episodio agresivo de un padre
hacia el otro (Rossman y Ho, 2000).
PREDICTORES DEL DESARROLLO DE TEP
1.- VULNERABILIDAD PRETRAUMA.
2.- MAGNITUD DEL ESTRESOR.
3.- AUSENCIA DE PREPARACIN PARA EL EVENTO:
- Aumenta la incertidumbre.
- Disminuye la sensacin de control.
- No existen respuestas automticas adaptativas en el
repertorio conductual del sujeto.
4.- CALIDAD DE LA RESPUESTA INMEDIATA Y A CORTO PLAZO:
- Conductas manifiestas.
- Pensamientos y emociones.
- Presencia de procesos disociativos.
- Enfrentamiento al suceso centrado en la emocin.
5.- RESPUESTA POST-TRAUMA:
- Estrs subjetivo.
- Enajenacin, desapego, embotamiento, apata.
- Juicio sobre uno mismo.
- Reevaluacin de las conductas.
- Evitacin.
COMORBILIDAD
En el TEPT la comorbilidad es muy frecuente (el 83% de
los casos tienen asociados al menos un trastorno). La mayor
comorbilidad se presenta asociada al abuso o dependencia de
sustancias (un 43%), la depresin mayor (un 37%) o la
agorafobia (22%) (Taylor, 2006).
Las ideaciones y tendencias suicidas tambin pueden
aparecer unidas al trastorno. Problemas mdicos e incluso
una mayor tasa de mortalidad pueden aparecer en algunos
casos (Foa y cols., 2003). Las caractersticas del trauma
pueden relacionarse con distintos trastornos, por ejemplo, un
paciente que ha sufrido un accidente industrial o de trfico
puede presentar dolor crnico, igual que los que han sufrido
un ataque sexual (Asmundson et al., 2002). El trastorno de
personalidad ms relacionado es el TLP (APA 2000; Herman,
1997), sobre todo en casos con traumas repetitivos o formas
crnicas del trauma, aunque las relaciones entre los dos
trastornos no estn claras.

10

MODELOS EXPLICATIVOS

11

12

CENTRO

D E PS I C O LO G A B E R T R AN D R U S S E LL

MODELO

AUTORES

MODELO
Bifactoria
l
Procesam.
de la
informaci
n

AUTORES
Mowrer, 1960
Chemtob,
1988
Foa, 1989

DESARROLLO
DESARROLLO
Adquisicin de
las respuestas de
miedo y ansiedad
Procesamiento
por C.C;
altamente
generalizacin
organizado
de las
por procesos de
experiencias
condicionamiento
emocionales:
de
ncleos
segundo orden
semnticos
que y
mantenimiento
incluyen
EE, RR y
por C.O.
significados.
En
TEP, estos ncleos
son especialmente
estables,
generalizados,
accesibles y

TRATAMIENTO LIMITACIONES
TRATAMIENTO LIMITACIONES
Exposicin
No explica los
pensamientos
Exposicin:
- intrusivos,
DiferenciasFB,
depresin, ira,
acceso y
individuales
etc.
modificacin en
la
de los
aparicin o no
ncleos y
del TEP.
redes del
- FB,
miedo.
intrusiones,
depresin,
culpa, ira.

resistentes al
cambio,
facilitndose su
mantenimiento
por
Evitacin.

MODELO
Socialcognitiv
o

AUTORES

DESARROLLO

Autoesquemas y
Horowitz,
significados previos
1986
incompatibles con el
McCann and trauma. Es necesaria su
Pearlman,
adaptacin para poder
1990
integrar el suceso en la
Janofftrama de la vida
Bulman,
(Tendencia a
1992
completar). Pero ante
miedo o ansiedad
extremos, evitacin y
negacin sern

TRATAMIEN LIMITACIONES
TO
Exposicin:
que
permita la
adaptacin
de
esquemas.
- Evaluacin
y
adaptacin
de

- Diferencias
individuales
en la aparicin
o no del TEP.
- Esquemas
previos
congruentes
con el hecho
traumtico no
protegen
del TEP.
12

estrategias de
esquemas.
afrontamiento que
mantendrn el recuerdo
traumtico en la m.c.p.,
siendo frecuentes las
intrusiones.

MODELO

AUTORES

DESARROLLO

Combina Creamer, 1992 Los ncleos

los dos
responsables del
anteriore
miedo deben ser
s
activados para
que el hecho
traumtico pueda
ser procesado y
completar.

TRATAMIENTO LIMITACIONES
- Exposicin.
- Evaluacin y
adaptacin de
esquemas.

- Escasa
investigacin.
- Diferencias
individuales
en la aparicin
o no del TEP.

13

MODELO

AUTORES

T de la
Brewin et al,
Represen 1996
tacin
Dual

DESARROLLO
Dos tipos de
memoria
(verbalmente
accesible y
situacionalmente
accesible)
explicaran la
sintomatologa del
TEP. Se consideran
tres posibles
resultados del

TRATAMIENTO LIMITACIONES
- Exposicin - Escaso
- Tcnicas
desarrollo.
cognitivas

14

Interpretacin del trauma y del papel jugado en l

TERAPIA DEL
PROCESAMIENTO
DE LA
desde
los esquemas previos
INFORMACIN Resick y Schnicke (1992)
procesamiento
emocional del
trauma:
terminacin
exitosa,
procesamiento
crnico e inhibicin
prematura del
proceso.
TERAPIA DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN Resick y Schnicke (1992)
ESQUEMAS COGNITIVOS PREVIOS

Trauma (Informacin que discrepa con los

esquemas) )))previos)
EMOCIONES:
TEMOR,
Vergenza,
IRA,
TRISTEZA

Necesidad de modificar los esquemas previos para incorporar

el
trauma
Necesidad
de modificar los esquemas previos para
.incorporar
el
Necesidad
de modificar
los esquemas previos para incorporar
el trauma
15

No se d la adaptacin a estos esquemas por

El potente afecto asociado al trauma
provoca que no se d el
procesamiento cognitivo porque el
paciente evita dicho afecto (no
recuerdan lo que sucedi o no piensan
lo que significa)

La modificacin de los esquemas

puede provocar sentimientos de
vulnerabilidad ante acontecimientos
traumticos
tratraumticos

En vez de adaptar las creencias para incorporar el trauma

El trauma
se distorsiona (se asimila) para mantener intactas las creencias

16

CENTRO DE PSICOLOGA BERTRAND RUSSELL

TEORA DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN
Resick y Schnike, 1992
Las teoras sociales cognitivas tambin abordan el
procesamiento de la informacin, pero hacen hincapi en el
impacto del trauma sobre el sistema de creencias de una
persona y el reajuste necesario para reconciliar el suceso
traumtico con creencias y expectativas previas. Constituyen
la base de las terapias cognitivas para el TEPT y se centran en
una amplia gama de emociones, tanto primarias (miedo,
tristeza, clera), como secundarias (culpa, vergenza) y no
slo en el miedo. La nueva informacin que es congruente con
las creencias previas sobre uno mismo o sobre el mundo se
asimila con rapidez y sin esfuerzo porque dicha informacin
encaja con los esquemas y apenas se requiere atencin para
incorporarla (Rothbaum y cols., 2000). Sin embargo, cuando
los esquemas discrepan con los sucesos, la persona tiene que
reconciliar stos con sus creencias acerca de s mismo y del
mundo. Hay que modificar y acomodar los esquemas para
incorporar la nueva informacin. No obstante, este proceso
se evita a menudo a causa de la fuerte conmocin asociada al
trauma y, con frecuencia, porque la alteracin de las
creencias puede hacer que las personas se sientan ms
vulnerables a futuros acontecimientos traumticos. As, en
vez de acomodar las creencias para incoporar el traum, las
vctimas pueden distorsionar (asimilar) ste con fin de
mantener intactas sus creencias (Resick y Schnicke, 1992).
Una alternativa a la asimilacin o acomodacin es la
sobreacomodacin. En este caso, los pacientes alteran de
forma extrema su estructura de creencias en un intento de
prevenir traumas futuros. Estas creencias pueden adoptar la
forma de desconfianza extrema y mala opinin de uno mismo
y de otros. Los sucesos traumticos previos o las creencias
negativas preexistentes contribuyen a la evidencia de que
estas afirmaciones extremas son ciertas. Estas creencias
sobreacomodadas interfieren en las emociones naturales que
emanan del suceso (por ejemplo, miedo , tristeza) y en
consecuencia impiden el procesamiento adecuado de las
emociones y creencias. Adems, las afirmaciones negativas
sobregeneralizadas pueden producir las emociones
secundarias que originalmente no se habran asociado al
suceso (por ejemplo, la culpa, la vergenza).
Asimismo, algunos pacientes creen que las emociones
son una seal de debilidad o que deberan evitarse.
Pero, normalmente, las emociones no pueden evitarse
totalmente; as que los pacientes tienen que trabajar duro
para ello; adems como la informacin sobre el trauma no ha
sido procesada, categorizada y adaptada entonces los
recuerdos del trauma continan surgiendo durante el da

17

CENTRO DE PSICOLOGA BERTRAND RUSSELL

como recuerdos retrospectivos (flashback) o recuerdos
invasivos durante la noche en forma de pesadillas.
As surgen tambin las respuestas emocionales y la activacin
que forma parte del recuerdo del trauma, lo que desencadena
a su vez una mayor activacin.
CONSECUENCIAS PARA LA TERAPIA
En la Terapia de Procesamiento Cognitivo, es necesaria
la expresin del afecto, no para la habituacin, sino para que
se procese el recuerdo del trauma totalmente. Se supone que
el afecto, una vez que se ha tenido acceso a l, se
desvanecer rpidamente y entonces se puede empezar el
trabajo de adaptar los recuerdos a los esquemas.
Se ha utilizado fundamentalmente para vctimas de
violacin pero tambin para vctimas de delito, ex
combatientes, vctimas de robo a bancos y vctimas de
desastres y abusos sexuales en la infancia.

18

CENTRO DE PSICOLOGA BERTRAND RUSSELL

TEORA DEL PROCESAMIENTO EMOCIONAL
(FOA, STEKETEE y ROTHBAUM, 1989)
Esta teora est basada en los modelos de
procesamiento de la informacin (Chantob et al., 1998) que
hipotetizan que las estructuras de miedo se disponen en
nudos interconectados y organizados jerrquicamente que
representan todos los elementos necesarios para actuar. Por
la intensidad de la situacin traumtica vivida, los sujetos con
TEP tendran una permanente activacin relacionada con la
amenaza, de forma que siempre estaran buscando
informacin que supuestamente fuera amenazante, centrando
la atencin en determinados estmulos e interpretando la
informacin ambigua como amenazante. Por todo ello,
continuaran funcionando y respondiendo al ambiente y a las
amenazas percibidas en forma de supervivencia (De Pal
Ochotorena, 1995).
LA RED DE MIEDOS
Las investigadoras ofrecen una teora del desarrollo del
TEPT que se basa en la formacin condicionada en la memoria
de una red de miedos. Es decir, el trastorno surge a causa
del desarrollo de una estructura patolgica de miedo
relacionada con el trauma. Esta estructura o red abarcara
representaciones acerca de los estmulos ( estimular relativa
al estresor) , las respuestas (obtenida de las reacciones
conductuales, cognitivas y fisiolgicas al estresor )y sus
significados (la informacin interoceptiva que enlaza el
estmulo y los elementos de la respuesta) (Rothbaum y cols.,
2000).
Las personas con una red de miedo extensa muestran sesgos
en el procesamiento de la informacin que se traducen en una
hipervigilancia atencional a los estmulos relacionados con el
trauma, lo que conduce a la estimacin de una mayor
probabilidad de que tales estresores ocurran. De tal modo
que en las personas con TEPT cualquier informacin asociada
al trauma activa la estructura de miedo. Se cree que en las
personas con TEPT dicha estructura contiene un nmero
especialmente elevado de elementos estimulantes y, por
tanto, es accesible con facilidad. Los intentos de impedir esta
activacin dan lugar a los sntomas de evitacin del TEPT.
Asimismo, las variables de impredictibilidad e
icontrolabilidad quedan incorporadas al modelo y provocan un
problema de diferenciacin entre los lmites de la seguridad y
la amenaza, de forma que el sujeto vivir siempre en un
permanente estado de activacin de las estructuras de miedo.

19

CENTRO DE PSICOLOGA BERTRAND RUSSELL

INCONTROLABILIDAD E IMPREDICTIBILIDAD
Algunas hiptesis cognitivas se centran en la
importancia de la incontrolabilidad e impredictibilidad de las
situaciones traumticas o en la percepcin, por parte del
sujeto, de dichas sensaciones de incontrolabilidad e
impredictibilidad. Para Foa, Zinbarg y Rothbaum (1992) la
falta de control (y de manera ms relevante su prdida) y la
imposibilidad de predecir las situacioes traumticas seran los
factores claves en la produccin de los sntomas del TEP.
Parece que los sujetos con TEPT tienen ms tendencia a
percibir incontrolabilidad e impredictibilidad en la aparicin
de los recuerdos estresantes y negativos relacionados con el
trauma y en su capacidad de control sobre los mismos.
EVITACIN.
La activacin de la red de miedos por los aspectos que
recuerdan el estresor hace que la informacin entre en la
conciencia (reexperienciacin) y los intentos por suprimir tal
activacin dan lugar a la evitacin.
La resolucin con xito del trauma ocurre cuando se
integra la informacin de la red de miedos con las estructuras
de memoria existentes .
TERAPIA DE EXPOSICIN DESDE EL MODELO DE FOA
La terapia de exposicin funciona va la activacin de la
estructura de miedos (por el enfrentamiento con los estmulos
temidos) a fin de que se convierta en accesible a la
modificacin, seguida por la introduccin de informacin
correctiva que es incompatible con los elementos patolgicos
de esa estructura
(Bguena, 2003).
Desde este modelo la TERAPIA DE EXPOSICIN se
presenta de esta
manera siguiente (Bguena, 2003):
La terapia de exposicin funciona (particularmente la
exposicin prolongada o inundacin, como veremos ms
adelante) porque la exposicin continuada rompe la
asociacin entre el estmulo y la respuesta emocional
condicionada, lo que promueve la disminucin de la respuesta
y, en su caso, la extincin por exposicin repetida.
La exposicin a los recuerdos traumticos conducir a
una reduccin de los sntomas porque el individuo aprende
que:
1. Los estmulos que le recuerdan el trauma no le causan
dao.
2. Recordar el trauma no implica revivir la amenaza.
20

CENTRO DE PSICOLOGA BERTRAND RUSSELL

3. Existe una habituacin de la ansiedad mientras que el
individuo permanece prximo a los recuerdos temidos.
4. La experiencia de ansiedad no concluye en la prdida de
control temida (Jaycox y Foa, 1996).
La exposicin dara lugar a la mejora a causa de dos
procesos distintos, pero relacionados:
Primero, existe habituacin de la ansiedad
Segundo, existe el aprendizaje de que la exposicin no
conducir a la amenaza.
RESUMEN DE LAS CONSECUENCIAS DE LA EXPOSICIN (Foa,
Feane y Friedman, 2003).
1. La exposicin favorece la habituacin.
2. Bloquea el refuerzo negativo conectado con la evitacin
cognitiva de ideas y sentimientos relacionados con el
trauma.
3. La exposicin en un medio protegido ayuda al paciente a
comprender que el recuerdo no es peligroso.
4. La exposicin prolongada ayuda a diferenciar el trauma de
otros sucesos no traumticos, lo que convierte el trauma
en un hecho especfico y no en una representacin de que
el mundo es peligroso y el paciente un incompetente.
5. Ayuda a que el paciente cambie el significado de los
sntomas y estos dejan de ser un signo de incompetencia
personal para convertirse en un signo de dominio y
valenta.
6. La exposicin repetida y prolongada ayuda a enfocar
detalles centrales para la evaluacin negativa del trauma.

MODELO DE LA REPRESENTACIN DUAL

Brewin, Dalgleish y Joseph (1996)
Este modelo intenta englobar las teoras sociales
cognitivas y las de procesamiento de la informacin. Los
autores proponen que los nputs sensoriales son objeto
simultneamente de procesamiento consciente e
inconsciente. Se describen dos tipos de emociones. Uno de
ellos condicionado durante el suceso (por ejemplo, miedo,
clera), se activa junto con la informacin sensorial y
fisiolgica reexperimentada. Otras emociones (por ejemplo, la
culpa, la vergenza, la tristeza), son secundarias y proceden
de las consecuencias e implicaciones del trauma. Segn
Brewin y cols. (1996), el procesamiento emocional del trauma
consta de dos elementos: la activacin de memorias
inconscientes tal y como sugieren las teoras del
procesamiento de la informacin (modelo de Foa) y el intento
consciente de buscar significado, adscribir causa o culpa y
21

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resolver los conflictos entre el suceso y experiencias y
creencias previas. El objetivo de este proceso es reducir las
emociones negativas y restaurar una sensacin de seguridad
y control relativos en el propio entorno. Esta teora sugiere
que en algunos casos, pueden ser necesarias tanto la terpia
de exposicin como la terapia cognitiva (Rothbaum y cols.,
2000).

MODELO DE BAS (2006) PARA EL TRASTORNO DE ESTRS

POSTRAUMTICO
La experiencia traumtica se vive de tal manera que los
contenidos de la experiencia (subjetivos y objetivos) se
quedan aislados, adquieren autonoma porque quedan
encapsulados en los contenidos de la conciencia, hacindose
menos susceptibles a la influencia de los pensamientos y
emociones propias y de los otros. Entonces los niveles de
credibilidad de otras creencias que podran alterar esos
ncleos, as como los programas de atencin recibida y muy
especialmente de autoatencin, no alcanzan a esos ncleos
traumticos, por lo cual no pueden modificarlos, todo esto
provocado por la topografa de la experiencia traumtica y la
forma de almacenar la memoria sus contenidos.
La ocasional afloracin de contenidos procedentes de
esos ncleos (flashback, sueos, pesadillas) daran lugar a
escapes inmediatos del nivel de la conciencia a fin de aliviar o
eliminar el nivel de malestar asociados a ellos. Este
mecanismo tan espontneo facilita y refuerza el nivel de
ocultamiento del fenmeno traumtico y consolida el nivel de
credibilidad de sus contenidos ante el sujeto.

22

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Se viven de esa manera porque producen un dolor
insoportable por lo que el paciente de un modo
consciente no va a evocar esos acontecimientos. Las
creencias que suelen acompaar a las experiencias
traumticas son del tipo el mundo es peligroso, no es
previsible, incluso no puedo controlar mi vida. En
general esas creencias son implcitas, afloran como tales
muy poco, primando ms la conciencia de las emociones
asociadas. En funcin de la historia de aprendizaje que el
sujeto tenga en relacin a afrontar este tipo de
acontecimientos, responder de un modo o de otro. Es
decir, los aprendizajes anteriores modularn la respuesta,
aunque en el momento traumtico la influencia de estos
recursos pueda, con frecuencia, ser mnima.
La presencia de antenas (atencin selectiva, sesgos
cognitivos y emocionales, etc.) alrededor del ncleo
traumtico hace que el sujeto:
a) Mantenga un nivel de alarma contnua, que se expresa
como
ansiedad flotante, conductas de evitacin o escape
frecuentes, etc.
b)Al recibir un programa aleatorio de estimulacin, estas
antenas estn muy sensibilizadas, respondiendo a umbrales
de estimulacin, a veces, extremadamente bajos, con lo que
el programa de estimulacin, consciente y no consciente,
hace a los ncleos traumticos muy resistentes a la extincin.
La experiencia traumtica constituye una creencia de
altsimo nivel de credibilidad porque se vive intensamente a
nivel perceptivo-emocional y con un profundo nivel de
indefensin.
El contraste entre los niveles de credibilidad de las
creencias que le protegan, versus las generadas por las
experiencias potencialmente traumticas, determinan la
intensidad del trauma. En la medida en que ganen las
creencias traumticas se dar el trastorno. El problema es
que las creencias asociadas a la experiencia traumtica son
de altsimo nivel de credibilidad y, en gran medida,
inaccesibles porque la forma en que se han creado esas
creencias es sbita, sin mediacin cognitiva previa,
percibindose estas creencias como la realidad misma (igual
que con los pensamientos automticos de un depresivo segn
Beck).
Otro mecanismo bsico que alimenta los niveles de
credibilidad de estas ideas procede del hecho de estar
asociadas a percepciones y emociones, con lo que reciben las
transferencias de credibilidad procedentes de ambas fuentes
de informacin de nivel de credibilidad de orden cero, es
23

CENTRO DE PSICOLOGA BERTRAND RUSSELL

decir, se perciben como la realidad misma. Cuando un
fenmeno puramente cognitivo (ideas, recuerdos imgenes,
etc.) tiene asignado uno o ms factores de alta credibilidad
(FAC), otorgados por el propio sujeto, puede adquirir tanta
fuerza y estabilidad como una creencia de orden cero, es
decir, procedente de nuestro rganos sensoriales (Bas, 1982).
Otras creencias bsicas aprendidas acerca de la
debilidad o de la incompetencia personal para afrontar
situaciones de estrs van a hacer vulnerable al sujeto para
este trastorno.

MODELOS BIOLGICOS
Bguena, 2003
Las investigaciones fisiolgicas y
neuroendocrinolgicas del TEPT sugieren la presencia de
alteraciones en los centros noradrenrgicos (particularmente
en el locus coereleus, considerando un centro de alarma y
cuya activacin persistente explicara la hiperresponsividad
de las personas con TEPT crnico), en la actividad de la
serotonina, y con ello problemas en la regulacin del sueo o
el control de los impulsos, en el proceso de encendido y
sensibilizacin (disminucin progresiva con el tiempo del
umbral de excitabilidad a travs de la estimulacin elctrica
del cerebro, lo que convierte a la persona en ms propensa a
la hora de desarrollar ciertos sntomas) y tambin en el
fracaso en la habituacin a la respuesta de sobresalto
(Davidson y van der Kolk, 1996).

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EVALUACIN

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REAS DE EVALUACIN
- Aspectos generales:
- Historia familiar, mdica, social y ocupacional.
- Trastornos psicolgicos previos.
- Creencias culturas y religiosas.
- Apoyo social.
- Caractersticas del estresor.
- Aspectos especficos:
- Presencia, frecuencia, intensidad y duracin de los sntomas
especficos del TEP: flashback, pensamientos intrusivos,
pesadillas, arousal elevado, etc.
- Rol del sujeto en la experiencia.
- Pensamientos y sentimientos asociados con lo que hizo y lo
que no hizo.
- Atribuciones de responsabilidad: sentimientos de ira, culpa,
indefensin.
- Cmo ha cambiado la vida del sujeto a raz del hecho
traumtico: deterioro laboral, social, afectivo, etc.
- Cmo ha cambiado la visin del propio sujeto sobre s
mismo: ilegitimidad, baja autoestima, estar daado, etc.
- Cmo responde a las discrepancias en las relaciones
interpersonales: vergenza, desconfianza, dependencia,
desconexin, etc.
- Esquemas de pensamiento sobre conceptos de seguridad y
control.
- Esquemas de pensamiento sobre el mundo, el futuro, la
suerte, etc.
- Presencia de otros trastornos: depresin, ansiedad
generalizada, consumo de sustancias.
- Ideacin o intentos suicidas.
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- Intentos de autoayuda, adaptativos o problemticos.
- Habilidades de peticin de ayuda a otros.
- Interpretacin de su propia sintomatologa: me estoy
volviendo loco, no puedo estar de otro modo.
- Expectativas de autoeficacia y resultado sobre su problema
o futuras dificultades.

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ESTRATEGIAS DE EVALUACIN
- Entrevista: con el propio sujeto y con personas cercanas
- Anlisis funcional: antecedentes; pensamientos, emociones
y conductas ms frecuentes; consecuencias; datos de
frecuencia, intensidad y duracin; intentos de autocontrol;
etc.
INSTRUMENTOS:
1.- Generales:
- Cuestionario Biogrfico de Lazarus.
- Inventario para la Depresin de Beck, BDI-II
- Escala de Desesperanza de Beck.
- Inventario de la Triada Cognitiva de Beckham.
- STAI.
-Escala de Actitudes Disfuncionales de Weissman
Beck.

2.- Especficos:
a) Entrevistas estructuradas:
SCID (Spitzer et al; 1987): Structured Clinical
Interview.
- CAPS (Blake el al; 1990): Clinician Administered PTSD
Scale.
Existe una versin en castellano de Bobes y CalcedoBarba,
2000.
b) Autoinformes:
IES-R (Horowitz et al; 1979; Sundin y Horowitz, 2002):
Impact of
Event Scale.
- PSS (Foa et al; 1993): PTSD Symptom Scale, con
buenas
propiedades
psicomticas,
aplicable
a
vctimas de violaciones sexuales entre otros traumas.
- Escala de Gravedad de Sntomas del TEP (Zubizarreta
et al., 1994), desarrollada a partir de la escala PSS .
- The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI) Foa et
al. (1999).
- DTS (Davidson et al; 1997): Davidson Trauma Scale.
Existe una
versin en castellano de Bobes y Calcedo-Barba,
2000.
- EGS (Echebura et al., 1997) Escala de Gravedad de
Sntomas
del EPT.

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EVOLUCIN DEL TRASTORNO
Las consecuencias negativas son frecuentes en el TEP
crnico y en personas que, habiendo vivenciado situaciones
traumticas, no han desarrollado exactamente TEP. Es
necesario considerar que este trastorno evoluciona de forma
crnica en ms de un tercio de los pacientes:
- Alta vulnerabilidad a otro tipo de trastornos.
- Conductas suicidas.
- Problemas familiares y de pareja.
- Problemas sexuales.
- Intolerancia a la intimidad: conexin emocional pobre
con otros significativos.
- Dficits en habilidades de afrontamiento.
- Quejas somticas y problemas fsicos de salud.
- Cambios de personalidad.
- Trastornos del Eje I y Eje II del DSM-IV-TR.
- Abuso de sustancias.
Se han detectado algunos factores que se encuentran
implicados en la tendencia a la cronicidad: sexo femenino,
antecedentes psiquitricos, reactividad psicosomtica y
trastornos de la personalidad; mayor sensibilidad a estmulos,
disminucin de afectos positivos y mayor desapego de otras
personas. McFarlane (1996) encontr los siguientes factores
previos a la situacin catastrfica y que influan en la
evolucin posterior: experiencias adversas previas, alto grado
de neuroticismo, trastornos psicolgicos previos y una
tendencia a evitar pensar en las experiencias negativas.

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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO
Tcnicas para objetivos conductuales:
- Hbitos de autocuidado.
- Planificacin de actividades diarias.
- Planificacin de actividades gratificantes.
- Planificacin de actividades de dominio y
placer.
- Entrenamiento en asertividad.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
- Exposicin in vivo / imaginacin.
Tcnicas para objetivos emocionales:
- Relajacin.
- Respiracin.
- Exposicin in vivo.
- Exposicin en imaginacin.
- Inundacin.
- Entrenamiento en Inoculacin de Estrs.
- Entrenamiento en autocontrol de la ira.
Tcnicas para objetivos cognitivos:
- Explicacin de los sntomas y del modelo de origen y
mantenimiento.
- Reestructuracin cognitiva.
- Entrenamiento en Autoinstrucciones.
- Parada de pensamiento.
- Distraccin.
- Pruebas de realidad.
- Ejercicios de reatribucin de la responsabilidad.
- Entrenamiento en autorrefuerzo.
- Entrenamiento en solucin de problemas.
Para el medio social y familiar:
- Informar sobre las caractersticas del problema, los
sntomas y el
modelo explicativo.
- Orientar y/o entrenar en la optimizacin del apoyo.
- Entrenamiento en inoculacin de estrs.
- Terapia familiar.
- Terapia de pareja.
PROCESO:
- Establecimiento de alianza teraputica.
- Evaluacin.
- Explicacin al paciente de su problema, sntomas y modelo.
- Diseo del tratamiento en funcin de cada paciente:
establecimiento de objetivos, priorizacin, seleccin de
estrategias y temporalizacin en base a la evaluacin
individual.

31

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-

Seleccin de variables y diseo de mtodos que permitan

una evaluacin continua.
CONSIDERACIONES SOBRE LA EXPOSICIN

Si bien debe formar parte de cualquier diseo de

tratamiento, es necesario valorar:
1. Del terapeuta: conocimiento de la tcnica, experiencia,
habilidades para manejar la ansiedad del paciente,
habilidades para expresar afecto, empata, calidez.
2. Presencia de otros trastornos: de personalidad,
depresin, ideacin suicida, alucinaciones, abuso de
sustancias, pnico.
3. Sentimientos de ira, culpa o vergenza.
4. Bloqueo emocional o ansiedad abrumadora.
5. Tolerancia al estrs.
6. Habilidades para imaginar.
7. Implicacin en el tratamiento.
ASPECTOS A TENER EN CUENTA (Nez, 2004, Apellniz, 2004)
1. Requiere una gran alianza teraputica.
2. Una previa fase pedaggica.
3. Objetivos y proceso de la exposicin definidos muy
claramente.
4. Atencin a conductas de evitacin y escape.
5. Cazar pensamientos automticos durante el proceso.
6. Establecer metas realistas.
7. Promover la asuncin de responsabilidad del paciente
en el proceso de terapia.
8. Dar informacin al paciente de la evolucin de la
ansiedad.
TIPOS DE EXPOSICIN:
A)Exposicin in vivo. La ms eficaz.
B) Exposicin en imaginacin. Se prefiere en las siguientes
situaciones:
. Como paso previo a la exposicin in vivo en los pacientes
que no se atreven con sta desde el principio.
. Cuando la exposicin in vivo es de muy difcil aplicacin (por
ejemplo, miedo a catstrofes).
. Cuando predominan los sntomas de pesadillas o recuerdos
intrusivos.
En conclusin, en el TEPT se prefiere como primera opcin la
exposicin en imaginacin, completada despus por la
exposicin in vivo, siempre que sea posible, a las situaciones
asociadas al trauma que son evitadas por la persona
(Apellniz, 2004).
VENTAJAS DE LA EXPOSICIN (Apellniz, 2004):
a) Corta duracin del tratamiento.
32

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b) Eficacia contrastada por diversos estudios.
c) Baja tasa de recadas.
INCONVENIENTES:
a) Nivel de malestar provocado en el paciente (que puede
ser intolerable).
b) Abandono de la terapia o del procedimiento.
c) En algunos casos es necesario completar estas tcnicas
con otras.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
La exposicin funciona bien en:
. Vctimas de agresiones sexuales.
. Vcimas de accidentes de coches.
. Excombatientes.
. Conductas manifiestas de evitacin.
. Estado de nimo normal.
. Expectativas de autoeficacia.
. Cuando la ansiedad es la emocin primaria.
La exposicin no funciona bien en:
. Niveles muy altos de activacin fisiolgica.
. Niveles bajos de pensamientos intrusivos.
. Sntomas disociativos.
. Cuando la ira es la emocin primaria.
. Patologa asociada (ansiedad, depresin, abuso de
alcohol).
. Culpa intensa que puede reactivarse con la exposicin.
. Cuando se trabaja con pacientes perpetradores de dao,
especialmente cuando la culpa es la emocin primaria.
La exposicin est contraindicada en:
. Fracasos anteriores con exposicin.
. Impulsividad.
. Riesgo de suicidio.
. Baja tolerancia al estrs.
. Abuso de alcohol.
APLICACIN
La mayora de los autores recomiendan programas de
exposicin entre 9 y 14 sesiones de unos 90 minutos de
durancin, realizadas una vez por semana (Foa y cols., 1995;
Meichenbaum, 1994; Frueth y cols., 1995). Sin
embargo, el proceso debe ser siempre adaptado al paciente y
a sus caractersticas particulares).

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TRATAMIENTO ESPECFICO SEGN
VAN DER KOLK, MCFARLANE Y WEISAETH, 1996
Objetivos generales:
- Autorregulacin de las emociones.
- Reconstruccin de esquemas.
- Restablecimiento de la seguridad y predictibilidad.
El tratamiento debe ser acorde con el grado de intrusin
del trauma, as como con la habilidades del sujeto para tratar
con emociones intensas. Se trabaja por fases y es necesario
incluir el seguimiento.
FASES:
1.- Estabilizacin: superar el miedo o la tolerancia a las
emociones relacionadas con el trauma. Incluye dos partes:
- Educacin: que el propio sujeto y los que le rodean conozcan
el por qu de lo que est sucediendo, para evitar que puedan
verse confundidos por los sntomas y pensar, por ejemplo, que
me estoy (o se est) volviendo loco.
- Identificacin de emociones a travs de verbalizar estados
somticos, sensaciones lbiles, nombrar sentimientos, etc.
En esta fase se incluye devolver un sentido de la
temporalidad (lo que ha ocurrido ha ido precedido e ir
seguido de otro tipo de experiencias), optimizar el apoyo
social, planificar actividades diarias (comida y ejercicio,
relajacin, etc.).
2.- Descondicionamiento de la memoria y experiencia
traumtica: mediante exposicin controlada a situaciones
temidas y activacin de la memoria del hecho traumtico.
3.- Reestructuracin de los esquemas cognitivos
relacionados con el trauma, sobre el riesgo, miedo o la vida
en s misma, desesperanza y desamparo, el sentido de la
autoeficacia, la capacidad para confiar/intimar con otros, la
empata, las expectativas de futuro, etc.
4.- Establecimiento de apoyo social y eficacia
interpersonal.
5.- Planificacin de actividades de maestra y placer.
ESTRATEGIAS:
- Exposicin graduada in vivo y en imaginacin (incluido el
recuerdo): elemento fundamental para el mantenimiento de
resultados.
- Tcnicas de relajacin.
- Reestructuracin cognitiva.
- Planificacin de actividades y de actividades gratificantes.
- Entrenamiento en habilidades de relacin interpersonal.
- Entrenamiento de la familia en las habilidades adecuadas.
- Inoculacin de estrs.

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LA TERAPIA DE PROCESAMIENTO COGNITIVO (TPC)
(RESICK Y SCHNICKE, 1993)
- Es la derivacin teraputica del modelo del
procesamiento de la informacin.
- Es necesaria la expresin del afecto, no para la
habituacin, sino para facilitar la adaptacin apropiada del
acontecimiento traumtico a los esquemas ms generales
sobre uno mismo y el mundo (Resick y Schnicke, 1993).
- La TPC se adapt a partir de tcnicas cognitivas
bsicas planteadas por Beck y Emery (1985).
- Consta de tres fases:
1 Fase:
- Se describen los sntomas del TEP y se explican en base a la
teora del procesamiento de la informacin.
- Se pide a los pacientes que expliquen qu significa para
ellos el que les haya ocurrido el acontecimiento traumtico.
- Se ensea a los pacientes a identificar la conexin entre
acontecimientos, pensamientos y sentimientos.
2 Fase:
- Se pide al paciente que escriba una exposicin muy
detallada del acontecimiento.
- Lectura de dicha descripcin en sesin y en casa.
- Deteccin de puntos de bloqueo, pensamientos problema.
- Se pide al paciente que identifique la conexin
acontecimientos-pensamientos-sentimientos (Hojas A-B-C).
- El paciente reescribe la experiencia.
3 Fase:
- Cuestionamiento cognitivo: el terapeuta ensea al paciente
a hacer preguntas sobre sus suposiciones y
autoverbalizaciones con el fin de empezar a refutarlas.
- Se ensea a los pacientes a utilizar hojas de trabajo para
llevar a cabo dicho cuestionamiento de forma sistemtica y
reemplazar las creencias y pensamientos desadaptativos.
EFICACIA DE LA TPC.
- La TPC ha obtenido resultados positivos, pero
fundamentalmente se aportan datos relacionados con
vctimas de violacin.
- Resick, Astin y Nishth (1996): ensayo con grupo control
que comparaba TPC con exposicin prolongada. Encontraron
que ambas son muy eficaces en el tratamiento del TEP, pero la
TPC se mostraba superior en los sntomas de depresin. No
aparecen datos de seguimiento.
DIFICULTADES EN EL TRATAMIENTO
Van der Kolk, McFarlane y Weisaeth, 1996

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- Baja tolerancia a la intimidad por parte del paciente.
- Factores influyentes del paciente y del terapeuta en la
eleccin y desarrollo de las estrategias de tratamiento: qu
individuos se benefician ms de qu tipo/plan de tratamiento.
- Transicin de vctima a paciente.
- Evitacin.
- Embotamiento afectivo, aislamiento, nadie me puede
entender.
- Constructos personales: vctima o superviviente, reaccin
normal o no normal, vulnerabilidad previa.
- Factores culturales.
TERAPIA DE REPROCESAMIENTO Y DESENSIBILIZACIN POR
MEDIO DE MOVIMIENTOS OCULARES
(SHAPIRO, 1995)
Shapiro sostiene que los movimientos oculares
laterales facilitan la iniciacin del procesamiento cognitivo del
trauma, por activacin de los hemisferios bilaterales.
En el protocolo bsico, se le pide al paciente que
identifique y centre su atencin en el recuerdo o imagen
traumtica. Se le pide tambin que exprese las cogniciones
negativas que aparezcan asociadas al recuerdo. Se elaboran
jerarquas en funcin de la ansiedad que provocan dichos
recuerdos y los pensamientos asociados. Asimismo, el
terapeuta ofrece o provoca al paciente para la expresin de
cogniciones positivas que posteriormente se asociaran al
recuerdo traumtico.
Una vez realizado esto, se le pide al paciente que haga
cuatro cosas conjuntamente:
1. Visualizar el recuerdo
2. Ensayar las cogniciones negativas
3. Centrarse en la sensacin fsica de ansiedad
4. Seguir visualmente el dedo del terapeuta
Mientras el hace esto, el terapeuta mueve rpidamente
el dedo ndice de derecha a izquierda, a unos 30 cms. Delante
de la cara del paciente, con dos movimientos por segundo.
Esto se repite 24 veces. Entonces se le pide al paciente que
deje la mente en blanco, utilice las cogniciones positivas y
tome aire profundamente. Se le pide al paciente que vuelva a
traer el recuerdo y las cogniciones y se le pide el grado de
ansiedad. Los grupos de movimientos oculares se repiten
hasta que el grado de ansiedad es 0 1, en una escala
subjetiva de 0 a 10.

37

CENTRO DE PSICOLOGA BERTRAND RUSSELL

ALGUNOS PREDICTORES DE RESULTADO DEL TRATAMIENTO
Entre los predictores positivos encontramos:
Tolerancia al estrs.
Apoyo familiar.
Apoyo social prximo.
Apoyo social general.
Apoyo institucional.
En los predictores de un mal resultado hallamos:
Ira o culpa en lugar de miedo u horror
Alcance de las heridas sufridas
Implicacin en reclamaciones judiciales
Tratamiento de los medios de comunicacin

38

CENTRO DE PSICOLOGA BERTRAND RUSSELL

TEPT EN NIOS

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CENTRO DE PSICOLOGA BERTRAND RUSSELL

TEPT EN LA INFANCIA
Hernndez, L. (2001)
Realmente se conoce poco del TEP en nios, haciendo
una descripcin de su sintomatologa similar a la del adulto.
De las primeras observaciones sistemticas que se realizaron
(Terr, 1979) se describi que la sintomatologa era parecida a
la del adulto pero con caractersticas propias. Se observaron
tendencias a reexperimentar el acontecimiento traumtico
por medio de formas estereotipadas y repetitivas de juego.
No se describan flash-back ni amnesia psicgena pero s un
comportamiento regresivo muy marcado, recuerdo del
acontecimiento en una secuencia equivocada, etc. Se han
descrito casos de mutismo, pesadillas, dolores, sntomas
depresivos y ansiosos a raz de un hecho traumtico.
En relacin a la evaluacin, no existe por el momento un
instrumento vlido y fiable para evaluar el TEP en nios. En
relacin al tratamiento, los escasos trabajos con nios
corroboran la eficacia de la exposicin, tanto en vivo como en
imaginacin.

40

CENTRO DE

PS I C O LO G A B E R T R AN D

R USSELL

PROGRAMA ESTRUCTURADO DE TRATAMIENTO

Se explicitan los objetivos por sesiones
aproximado de dedicacin a cada tarea.
SESION
OBJETIVOS
ES
1y2
Educar al paciente
acerca del trastorno.
Estabilizarle

3y4

Identificar los
componentes del
A.F.
Establecer
habilidades de
relajacin.
Inicio del trabajo en
imaginacin guiada.
Elaboracin de
jerarqua de cara a
la exposicin
Identificar los
componentes del
A.F.
Establecer
habilidades de
relajacin.
Manejar la ira o el
enojo utilizando
imaginacin guiada.

Habilidades de
relajacin.
Exposicin en
imaginacin en base

el

tiempo

DESARROLLO
15- 20: Se le explica al sujeto
que sus reacciones son las que
resultan de un modo natural
por la exposicin a un
acontecimiento peligroso.
3- 8: Ejercicios de respiracin
diafragmtica.
10- 15: Ejercicios de
relajacin.
5- 10: Tareas para casa:
respiracin, relajacin y
autorregistros.
10- 15: Revisin de tareas.
5- 10: Ejercicio de relajacin.
15- 20: Dos ensayos de
prctica encubierta sobre
situaciones estndar neutras
en las que el paciente muestra
dominio (se graba).
5- 10: Tareas para casa:
relajacin e imaginacin guiada
utilizando la grabacin.
10- 15: Revisin de tareas.
10- 15: Relajacin e
imaginacin guiada evocando
situaciones que produzcan ira o
enojo (grabacin).
5- 10: Un ensayo de prctica
encubierta sobre situaciones
estndar neutras en las que el
paciente muestra dominio (se
graba).
5- 10: Tareas para casa:
Relajacin, autorregistros,
recortes o dibujo sobre el
hecho traumtico.
15- 20: Revisin de tareas.
15- 25: Dos ensayos mnimo
en imaginacin guiada en base
a la jerarqua (grabacin).

CENTRO DE PSICOLOGA BERTRAND RUSSELL

a la jerarqua.
Promover el uso de
las HH. de
afrontamiento.

5: Discusin de sentimientos y
pensamientos durante la
imaginacin guiada.
5- 10: Tareas para casa:
Ejercicios de imaginacin
guiada con la grabacin,

7y8

Exposicin en
imaginacin guiada
al acontecimiento
traumtico.
Anticipacin de
recadas y fracaso.

Anticipar las
recadas.
Transferir la
responsabilidad del
tratamiento a los
padres.

10- 15: Revisin de tareas. Se

prepara al paciente para la
exposicin en imaginacin *.
25- 30: Tres ensayos en
imaginacin guiada evocando
el suceso traumtico
(grabacin).
5: Relajacin profunda
10: Tareas para casa:
Exposicin a la grabacin.
10- 15: Revisin de tareas y
repaso de habilidades
adquiridas.
10- 15: Exposicin a
fotografas o pelculas
relacionadas con el hecho
traumtico. Relajacin
profunda.
15- 20: Discusin de logros
subrayando la capacidad de
control del nio. Planificacin
de sesiones ms espaciadas

Es importante explicar que recordar lo sucedido y que es importante que lo recuerde

porque: le ayudar a aprender que pensar en el suceso no es peligroso; a conocer mejor
la emociones que siente, a reducir su ansiedad y mejorar su autocontrol y su
competencia.
*

37

CENTRO DE

PS I C O LO G A B E R T R AN D

R USSELL

CASO CLINICO
Mara, de 28 aos, acaba de sufrir la muerte repentina e
inesperada de su padre del que era muy dependiente. Est en un
cuadro depresivo, de aislamiento social, no expresa sus emociones,
no dice lo que le pasa y est como ausente, segn la familia,
parece que no le importa nada de lo que pase a su alrededor. Tiene
recuerdos repetidos e invasivos de algunos momentos relacionados
con la situacin y, adems, tiene pesadillas. Ha dejado de trabajar
porque no puede, no sale con nadie, slo est metida en casa con
su madre.
El padre, de 54 aos de edad y en plena actividad laboral,
ha muerto de una enfermedad vascular. Los sntomas comienzan
un da antes de la muerte. El empieza a encontrarse mal, llega el
mdico a su casa, dice que no sabe lo que le pasa pero que hay que
ingresarle, le llevan a Urgencias, el mdico seala que est grave, y
que hay que operarle al da siguiente. Muere inmediatamente
despus de la operacin. La informacin que le trasladan a la
familia acerca de la muerte inesperada, se la dan de una manera
muy brusca, el cirujano parece a la defensiva, est agresivo,
molesto por la muerte y no tiene ninguna consideracin con la
familia. Ella recuerda ste como el peor momento de todos. La
madre casi se desmaya, ella se queda paralizada por el impacto,
ausente, como si no sintiera nada. La hermana reacciona un poco
mejor pero no atiende a los dems porque no sabe qu hacer.
Ella recibe bastante apoyo social por parte de su novio y su grupo
de amigos, pero, aunque esto lo reconoce posteriormente, dice que
en el momento no le ayuda, porque se siente distante de todo el
mundo, cree que nadie entiende su dolor y los comentarios de la
gente para animarla los vive con enfado, como si nadie supiera por
lo que est pasando. Empieza a desarrollar una conducta de ira
hacia los dems. En el entierro lo pasa fatal por este motivo.
Cuando alguien le dice algo se va irritando cada vez ms aunque no
le dice nada a nadie. Acude a sesin tres semanas despus del
acontecimiento porque su amiga ntima es psicloga y le propone
que acuda a tratamiento. Ella acepta venir a sesin, convencida de
que nadie le puede entender.
En su historia encontramos que ya sufri una situacin
traumtica cuando tena 18 aos. Se fue a un pas extranjero a
hacer COU y all conoci a un chico evangelista que iba a la iglesia

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diariamente. Haca el amor con ella y luego se senta terriblemente

culpable y la arrastraba a la iglesia para pedir perdn. Ella se dejaba
llevar por l, aunque lo pas fatal y se sinti muy mal. As estuvo
un ao. Cuando volvi a Madrid, de vacaciones, sus padres se
dieron cuenta de que algo pasaba y le dijeron que no volviera y que
se quedara en Madrid. Conoci a su novio actual entonces pero no
poda tener relaciones sexuales con l. Haba desarrollado un
trastorno de rechazo al sexo, estaba deprimida y con ansiedad pero

no saba por qu y se senta muy insegura. Era muy curioso, segn

ella porque no recordaba nada de lo que haba sucedido fuera.
El tiempo fue pasando y acudi a un psiclogo para trabajar los
problemas sexuales y estos fueron mejorando bastante. Pero ahora,
despus de la muerte del padre, ya no quiere acercarse a su novio
ni que ste se le acerque.
En la infancia ella siempre haba sido una nia muy
dependiente del padre, que era carioso, muy protector, que lo
daba todo por ellos, que haba conseguido una situacin
econmica muy buena partiendo de la nada y que crea en la
voluntad para conseguir todo por encima de las dificultades
cotidianas. La madre era una mujer distante, fra, que nunca
expresaba sus sentimientos. Ella vivi siempre haciendo todo lo
que quera, teniendo todos los caprichos, el mundo era fcil para
m sealaba, nunca se enfrent con ninguna dificultad y cualquier
problema que pudiera tener lo resolvan sus padres por ella.
Siempre haba habido conflictos con su hermana con la que no se
llevaba bien y tambin discuta a veces con su madre que deca que
no la entenda. As ella evolucion hasta que pas lo de COU. Ella
cambi mucho, ella que nunca haba tenido que enfrentarse a los
problemas, se encontraba delante de algo que era un monstruo
para ella, no saba qu hacer y all empezaron los sentimientos
profundos de malestar, que, al mismo tiempo que aparecan, se
intentaban olvidar. Despus de la terapia y de la mejora, cuando
estaba empezando a confiar en s misma y la relacin con su novio
haba mejorado muchsimo, haba encontrado un trabajo y
empezaba a salir adelante vino el palo de su padre y con esto
ya no poda;esto significaba la vuelta atrs definitiva en su
bienestar. Ya no confiaba en nada ni en nadie, senta que de

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nuevo, el mundo le haba traicionado, pero esta vez era peor, se

haba quedado sin su padre, sin su apoyo, senta que no poda vivir
sin l, cmo iba a afrontar los problemas sin l? para qu iba a
vivir situaciones nuevas o positivas si l no iba a estar para verlo?
qu sentido tena la vida sin l? Por qu tena que haber pasado
esto? Por qu a su padre y no a otros? Por qu haba hombres
mayores que su padre que no haban muerto?Por qu le haba
hecho esto la vida? Era injusto, terriblemente injusto. Para ella el
dolor era insoportable, no poda vivir as, preferira morirse a
seguir as, pero no saba qu hacer, cmo salir de ah, su mundo se
haba hundido. Esto no era ley de vida, esto era una mierda. Se
senta terriblemente enfadada con el mundo y con la gente. Slo se
senta no enfadada con su madre. El resto del mundo era como un
enemigo para ella.

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