LEISHMANIASIS VISCERAL

Dra. Salha Abdul-Hadi S.

DEFINICION
La leishmaniasis visceral (Kala-azar)
es una enfermedad infecciosa causada
por un parsito viscerotrpico del gnero
Leishmania, L. donovani. Es usualmente
una zoonosis de cnidos y roedores
ampliamente extendida en las regiones
tropicales y subtropicales, la cual es
transmitida por mosquitos de los gneros
Phlebotomus o Lutzomyia. En el ser
humano,
la
enfermedad
ocurre
espordicamente,
cuando
ste
interrumpe
el
ciclo
natural
de
transmisin.
Se trata de una enfermedad crnica
severa del Sistema Reticuloendotelial
(SRE), con elevada mortalidad, caracterizada por fiebre de larga duracin,
hepato-esplenomegalia, prdida de peso
pronunciada, anemia, leucopenia e
hjpergammaglobulinemia.
En la India es conocida como "Kala-azar"
(fiebre negra) o fiebre dum-dum. En el
Mediterrneo
se
conoce
como
leishmaniasis visceral o leishmaniasis
infantil. En el pasado,
tambin fue
denominada Esplenomegalia Tropical.

DATOS HISTORICOS
En el siglo pasado se le conoci en
Grecia como "ponos" o "haplopinakon" y
en la India era identificada como Malaria
Maligna o Ancylostomiasis. El parsito
fue descrito en 1.903 por Laveran y
Mesnil, en material de autopsia, casi al
mismo tiempo que Leishman y Donovan.
En 1908, en Tnez, Nicolle confirm al
perro como reservorio domstico de la
infeccin y en 1.915 Mackie, en la India,
identific al flebtomo como vector. En

1.936, Evandro Chagas seala al

Phlebotomus
longipalpis (Lutzomyia
longipalpis) como vector en Brasil. En el
mismo pas, Deane y Deane encuentran
en 1.956 al zorro comn (Dusicyon
[Lycalopex]
vetulus)
naturalmente
infectado y en 1.957, Deane y Alencar
aconsejan el uso del DDT para la
profilaxis, junto con la eliminacin de los
perros enfermos.
En 1.941, con motivo de la comprobacin
del primer caso de Kala-azar en
Venezuela por los Drs.Martnez y Pons,
el M.S.A.S. realiz una encuesta en el
rea de Las Mercedes, Edo. Gurico,
llevando a efecto punciones esplnicas
en enfermos de la regin que se
complementaron con investigaciones
entomolgcas. Los exmenes de pulpas
esplnicas
fueron
negativos
para
leishmaniasis y fue igualmente negativa
la bsqueda de flebtomos.
En 1.944, Pfano, Mayer, Anduze y
Pealver realizaron investigaciones de
campo en Yagua, al sur de la Sierra La
Vigirima, Distrito Guacara, del Edo.
Carabobo, regin de donde provena el
caso de Kala-azar comprobado por el Dr.
Miguel Franco Palacios. En 1.951 se
llevaron a efecto otras investigaciones
epidemiolgicas en la regin de Mariara,
Edo. Carabobo con motivo de la
comprobacin de un nuevo caso de
Kala-azar en rea por el Dr. Jorge
Lizarraga.
En 1.976, Pfano, Rodrguez, Romero,
Ortiz y Alvarez, realizaron un estudio
sobre un foco de leishmaniasis visceral
en el rea de Chuao, Edo. Aragua. Estos
autores en colaboracin con Gomez y
Torres,
efectuaron
el
estudio

epidemiolgico de un nuevo foco en la

Sabana, rea costera oriental del Distrito
Federal.

ETIOLOGIA
El agente etiolgico de la Leishmaniasis
visceral es L. donovan, un protozoario
perteneciente al Orden Kinetoplastida,
familia Trypnosomatidae. Presenta dos
estados en su ciclo vital. La forma
amastigota es encontrada en el
vertebrado y se caracteriza por ser
redondeada u ovalada, de 4 a 6 micras
de largo por 2 micras de dimetro, con
ncleo, cinetoplasto y una vacuola. Esta
forma es fagocitada por las clulas
retculo histiocitarias de los tejidos en los
cuales pueden ser encontradas esas
clulas, principalmente el bazo, el
hgado, la mdula sea, ganglios y piel.
La forma promastigota es la observada
en el tubo digestivo de los flebtomos o
en los medios de cultivo apropiados; es
fusiforme y mide de 15 a 25 micras de
longitud por 1,5 a 3,5 micras de
dimetro. Su cuerpo muestra un
citoplasma con ncleo, cinetoplasto y
flagelo libre. Ambas formas del parsito
presentan un proceso de divisin binaria
similar. Los estudios de taxonoma bioqumica de Leishmania (patrn de
produccin de isoenzimas, anlisis del
DNA) han sido de gran valor, junto con
los
mtodos
serolgicos
y
epidemiolgicos, para la diferenciacin
de especies. Utilizando la reaccin de
Feulgen, se ha visto que la cromatina
nuclear de las formas amastigotas y
promastigotas, se encuentra distribuida
alrededor de la membrana del ncleo y
en un pequeo cariosoma localizado
centralmente. Cuando son tratados con
ribonucleasa,
estos
cromosomas
aparecen
en
forma
de
puntos
generalmente en nmero de 6. En el
quinetoplasto ha sido demostrada la
presencia de DNA, como este ltimo es
caracterstico
de
las
estructuras
nucleares, lo ms apropiado sera
llamarlo quinetoncleo.

Ciclo evolutivo:
El ciclo bilgico de la L.donovani en el
organismo del husped definitivo es el
siguiente: los parsitos se encuentran
bajo la forma aflagelada o amastigota en
el interior de las clulas fagocitarias
(histiocitos y monocitos), donde se
dividen
abundantemente
hasta
romperlas, van a la circulacin, donde
son nuevamente fagocitadas o ingeridas
con la sangre circulante por los
flebtomos. En el tubo digestivo del
vector, las formas amastigotas se
transforman
en
formas
mviles
flageladas o promastgotos (antes
denominadas leptomonas), all se
multiplican rpidamente por divisin
binaria, bloqueando el proventriculo del
tubo digestivo del flebtomo. Los
promastigotos son encontradas en el
intestino medio, faringe y cavidad bucal.
Este bloqueo hace que la sangre
ingerda del animal u hombre sano sea
regurgitada y reinoculada con las formas
flageladas.
Este
ciclo
dura
aproximadamente 7 das.
Al llegar al organismo del husped
vertebrado,
se
transforman
en
amastigotas, las cuales son fagocitadas
por clulas del Sistema Fagocitario
Mononuclear (S.FM SRE) y se divden
rpidamente por divisin binaria, hasta
romper la clula parasitada. Si la
fagocitosis es por medio de leucocitos
neutrflos, los promastigotos son
destruidos.

EPIDEMIOLOGIA
A nivel global, la OMS estima en 12
millones el nmero de casos de infeccin
con Leishmania spp en Africa, Asia y
Latinoamrica, con un nmero igual de
casos de la enfermedad. Alrededor de
400.000 nuevos casos de leishmaniasis
son diagnosticados cada ao, de los

cuales 300.000 corresponden a la

variedad cutnea y 100.000 a la visceral,
con aproximadamente 5.000 muertes.
El Kala-azar constituye una infeccin
adquirida gracias a la accin hematfaga
de insectos vectores pertenecientes a la
familia
Psychodidae,
conocidos
genricamente como flebtomos. Estos
pequeos
dpteros
propician
la
multiplicacin del parsito en el interior
de su tubo digestivo y la subsecuente
inoculacin en el nuevo vertebrado a
travs de la picadura. De esta manera, el
Kala-azar
es
una
enfermedad
metaxnca.
La cadena de transmisin de la
enfermedad est constituida por la fuente
de infeccin, los transmisores y los
huspedes susceptibles. El husped
vertebrado lo constituyen caninos o
roedores diversos. De la accin de
mltiples factores sobre: los elementos
de la cadena epidemiolgica aunados a
la influencia del ambiente resultan varios
tipos epidemiolgicos que caracterizan a
los focos endmicos de la enfermedad
en el mundo.
Kala-azar tipo Indiano o clsico:
Ocurre en la India y China Oriental, se
caracteriza por ser el hombre, aparentemente el nico reservorio (antroponosis).
La transmisin se hace de modo fcil por
la alta tasa en circulacin de las formas
amastigotas del parsito y la existencia
de lesiones cutneas frecuentes, con
abundancia de parsitos (leishmaniasis
drmica post Kala-azar). Es una
enfermedad que tpicamente afecta a
adultos jvenes con menos de 20 aos.
Los transmisores son el P. argentipes y
el P chinensis. El agente etiolgico es la
L. donovan donovan (Laveran y Mesnil,
1.903).
Tipo Mediterrneo o Kala-azar infantil:

Es observado, en los pases del rea del

Mediterrneo, tanto en' Europa como en
Africa o Asia, tambin en el noroeste de
China. El perro es el principal reservorio.
Los parsitos no estn en nmero
suficiente para permitir la infeccin
significativa del flebtomo. Es una
zoonosis tpica (antropozoonosis). La
transmisin es del vector al perro, y de
ste al hombre. En este caso el
protozoario determina un parasitismo
uniforme de la dermis del perro y el
flebtomo se infecta cuando pica a ste.
El transmisor es el P. perniciosus en el
rea del Mediterrneo y P. chinensis en
China. El parsito es designado como L.
donovani infantum (Nicolle, 1.908). Ms del 95% de los casos se presenta por
debajo de los 5 aos.
Kala azar tipo Sudans:
Ocurre en Sudn y Africa Oriental. Incide
en los mismos grupos etrios que el
Kala-azar Indiano. No se encuentra
infeccin natural del perro y tiene como
reservorios principales a roedores
salvajes. Determina en el hombre
adems, de lesiones viscerales, lesiones
cutneas y mucosas. Las infecciones del
hombre son accidentales. La transmisin
de los roedores silvestres al hombre es
por medio del P. orientalis. La
subespecie de parsito involucrada es
denominada L.donovani niltica (Brumpt,
1.913).
Kala azar tipo Asia Central:
Encontrado en las regiones meridionales
de la U.R.S.S. En esta variedad adems
del perro como reservorio, existe el
chacal, y el
zorro silvestre. La
prevalencia etaria es intermedia entre la
del kala-azar Mediterrneo y la del kalaazar
Americano.
Determina
frecuentemente lesiones cutneas. La
transmisin de los carnvoros al hombre
es por medio de flebtomos. No se ha
descrito variedad para el eqerite
etiolgico.

Kala azar
neotrpico :

tipo

Americano

del

Ocurre en Brasil, Venezuela, Argentina,

Bolivia, Colombia, Paraguay, Per,
Guayana Holandesa, Guatemala, El
Salvador y Mxico. En Amrica, el Kalaazar es una zoonosis de cnidos: el
perro domstico y
el zorro comn
(Cerdocyon thous). Estos animales
presentan
un
intenso
parasitismo
cutneo lo cual garantiza la infeccin del
flebtomo transmisor, L. longipalpis.
Adems puede haber transmisin directa
por mordedura de zorros enfermos por
perros. La transmisin se hace del perro
al hombre. Afecta a nios menores de 4
aos en un 60% y en un 40%, jvenes y
adultos. Hay una prevalencia mayor para
el sexo masculino. El parsito es
denominado L. donovani chagasi (Cunha
y Chagas, 1.937).
El Kala-azar Americano incide en reas
de clima tropical, con densa vegetacin
en los piedemontes y faldas de serrana,
as como tambin en valles cubiertos de
formaciones herbceas y bosques
generalmente en las inmediaciones de
ros y arroyos. Algunos casos han sido
comprobados en zonas de transicin de
clima tropical de sabana en selvas
veraneras o deciduas. La mayora de los
focos se sitan en zonas con humedad
media > 70%, pluviosidad < l.000 mm3
de media anuales, incide en altitudes <
800 metros, temperatura media 25 C.
Se trata de una enfermedad de
prevalencia rural y silvestre y de
incidencia espordica, sin asumir el
carcter epidmico observado en el
Kala-azar Indiano.
El Dr. Witremundo Torrealba describi
tres focos de Kala azar en Venezuela:
Central: noroeste de Gurico, Cojedes,
Carabobo y Aragua.

Oriental: este de Gurico, norte de

Anzotegui y sudoeste de Sucre
Occidental: noroeste de Portuguesa,
sudoeste de Lara, norte de Trujillo, este
de Zulia.
En el Cuadro 1 (ver anexo), se aprecia
que aproximadamente el 50% de los
casos diagnosticados proceden del Edo.
Sucre luego, sigue Gurico. Debe
destacarse que la cifra de casos
registrados en el pas, no representa la
incidencia real de la enfermedad, puesto
que existe un importante sub-registro.
La Leishmaniasis visceral en su aspecto
epidemiolgco nunca debe considerarse como una enfermedad esttica y
su extensin depende
de la
concurrencia en un rea determinada de
la serie de factores que condicionan su
endemicidad.
Solamente cuando sean bien conocidos
estos factores, es cuando se estar en
condiciones de poder estimar el potencial
endemiolgico de la Leishmaniasis
visceral en una regin.
De acuerdo con las observaciones hasta
ahora publica das, la mayora de los
casos de Kala-azar en Amrica, han
recaido en nios, aunque se observa
tambin en adultos.
Desde el punto de vista de la
morboletalidad,
pueden
observarse
habitualmente
dos
tipos
de
la
enfermedad: 1) enfermedad en la cual
los sntomas de una infeccin aguda se
instalan de un modo ms o menos rpido
con trmino letal en un
plazo
comprendido entre 3 a 6 meses, 2)
enfermedad en la cual los sntomas de
una infeccin crnica predominan en las
fases iniciales y la enfermedad tiene una
tendencia evolutiva prolongada, alcanzando a veces de 1 a 2 a5os y en
ocasiones mas.

PATOGENESIS:
La Leishmania donovan es un parsito
exclusivo de las clulas del SFM
(Sistema
Fagocitario
Mononuclear),
principalmente de aquellas localizadas
en el hgado, bazo y mdula sea,
adems mucosa intestinal y ganglios
mesentricos,
riones,
cpsulas
suprarrenales, pulmn y meninges. Los
parsitos inoculados por el flebtomo
infectado
son
tomados
por
los
macrfagos, multiplicndose en su
citoplasma, distendiento las clulas hasta
su ruptura.
La resistencia a la infeccin depende del
desarrollo
de
inmunidad
celular
especfica. Cuando esta respuesta es
efciente, la enfermedad es moderada o
poco sintomtica y la patolgia est
limitada
a
pequeos
granulomas
tuberculoides
en
el
hgado
y
posiblemente otros rganos.
Una vez instalada la enfermedad, la
inmunidad celular falla o es suprimida
tempranamente en la infeccin y los
parsitos se diseminan a travs de la
sangre a las vsceras.
Los parsitos liberados son fagocitados
por nuevas clulas reticulares y este
ciclo contina indefinidamente. Es ocurre
tanto en la piel corno en las clulas
endoteliales de los capilares de las
vsceras.
El
SFM
responde
con
intensa
proliferacin celular
y diferenciacin
plasmocitaria. De ah resultan dos
consecuencias principales: 1) au nto de
volumen de los rganos ricos en clulas
del SF:M: Hepa esplenomegalia (dao e
hiperplasia de estos rganos causa
bloqueo reticuloendotelial y parasitemia
crnica), 2) elevacin la fraccin
gammaglobulina especialmente IgG en el
plasma disproteinemia) por bom-bardeo
reticuloendotelial. No son anticuerpos
especficos y ninguno es protector.
Algunos son autoanticuerpos. Se ha

sugerido
que
esta
hipergammaglobulinemia
puede contribuir a la
patognesis de la anemia hemoltica, nefritis y amloidosis.
Las anormalidades hematolgicas en la
leishmaniasis visceral son de etiologa
compleja y se deben a varios factores:
hiperesplenismo,
hemofagocitosis
y
lesiones granulomatosas de la M.O,
inflamacin crnica y factores dietticos
como los ms importantes.
En la Mdula Osea hay hiperpasia de
las tres series en el 90% de los casos,
pero la funcin principal de las clulas
reticulares es la macrofgica.
En
consecuencia y por hiperesplenismo
surge
un
cuadro
hematolgico
representado por pancitopenia especialmente leucopenia con neutropenia,
anemia y trombocitopenia.
Otros factores son apuntados para la
interpretacin de la anemia: la falta del
factor de maduracin de las clulas
sanguneas por hipoclorhidria; aumento
del volumen plasmtico por la gran
esplenomegalia (anemia dilucional).
Puede ocurrir sangramiento por trombocitopenia, y por la alteracin del endotelio
caplar por el intenso parasitismo, por
esto ltimo inclusive existe la posibilidad
de coagulacin intravascular diseminada.
La disproteinemia hace que las pruebas
de floculacin del plasma se hagan
positivas.
La
destruccin
celular
acarreada por los parsitos provoca
fiebre con cada progresiva del estado
general
y
adelgazamiento
por
compromiso del SFM y adems de una
disminucin de la sntesis de albmina y
consecuente baja de las protenas
plasmticas, en parte por causa defectos
de absorcin o por prdida, debido a los
fenmenos inflamatorios catarrales de
los intestinos.

El bloqueo progresivo del SFM disminuye

las defensas del organismo parasitado
haciendo a los pacientes muy sensibles
a infecciones bacterianas y micticas de
los aparatos resipiratorio y digestivo.

INMUNOPATOLOGIA
La incapacidad del husped de controlar
la infeccin, ocurre en virtud de dos
factores principales: el grado de
virulencia del parsito, el cual depende
de su capacidad de evadir la destruccin
por los macrfagos y de la ineficacia de
la respuesta inmune, esta ltima
manifiesta por la incapacidad de las
clulas T para producir factores de
activacin de los macrfagos, tales como
interleuquina 2 ( IL-2 ) e interfern
gamma (INF ) para la eliminacin de
los amastigotes intracelulares. Es decir la
respuesta inmune protectora mediada
por clulas Th1 est ausente.
La respuesta humoral est casi
siempre elevada durante la enfermedad
activa , al lado de los anticuerpos
especficos para Leishmania. Existen
altos niveles de inmunoglobulinas, los
cuales reflejan la ocurrencia de una
marcada respuesta policlonal de los
linfocitos B del hospedero. Se producen
de esta manera factores reumatoideos y
complejos inmunes circulantes, lo que
explicara en parte la ocurrencia de
anemia hemoltica inmune, glomerulonefritis y amiloidosis.
Las Leishmanias son capaces de inducir
un aumento en la produccin de factor
de necrosis tumoral alfa ( FNT ) por los
macrfagos. El nico estmulo no es el
parsito, su penetracin dentro del
macrfago ayuda a explicar el elevado
nivel
del FNT en la leishmaniasis
visceral. El INF presenta un sinergismo
con el FNT e inducen mecanismos
efectores citotxicos en los macrfagos;
tales efectos llevan a la destruccin de

los macrfagos parasitados. El FNT

tiene efectos catablicos y anorxicos, lo
cual explica la caquexia que se presenta
en los pacientes con leishmaniasis
visceral en la fase final.
Los niveles elevados de FNT son un
marcador de actividad de la enfermedad.
Despus de la terapia efectiva estos
niveles disminuyen o persisten elevados
en enfermos refractarios a la terapia.
En aos recientes, se ha reconocido la
leishmaniasis
visceral
como
una
importante enfermedad oportunista en
personas con infeccin por el
VIH,
especialmente en Espaa, Francia e
Italia. En estos pacientes la actividad
macrofgica est disminuda por la
incapacidad de las clulas T para
producir IL-2 e INF para la eliminacin
de los amastigotes intracelulares. La
presentacin del antgeno a las clulas B
por los macrfagos, una vez bloqueadas
debido a la infeccin viral, pudiera
explicar el alto porcentaje de pacientes
coinfectados que no tienen anticuerpos
anti- Leishmania. No se sabe si la
inmunosupresin provoca un desbalance
entre el parsito y la respuesta
inmunolgica o si la infeccin por
Leishmania activa el VIH.
La L. donovani parasita clulas del SFM
(o SRE) en cualquier parte del cuerpo; es
encontrada en gran cantidad en-aquellos
rganos que son particular-mente ricos
en este tejido y su presencia lleva a la
proliferacin masiva de clulas de tipo
mecr6fagos, con poca o ninguna
respuesta linfoctica. En el bazo tanto
las clulas de revestimiento de los senos
venosos como de los cordones
esplnicos aparecen distendidas por
numerosos parsitos. En el centro de los
folculos linfoides, tambin se ven clulas
parasitadas.
En el hgado son las clulas de Kupffer y
algunos macrfagos localizados en los
espacios porta que contienen los

parsitos. Ocasionalmente las clulas

parenquimatosas estn parasitadas. En
casos crnicos
no tratados
hay
degeneracin celular no parenquimatosa, la cual puede ser seguida despus
de aos por fibrosis y aun cirrosis con
evidencia clnica y bioqumica de
disfuncin
heptica,
pero
sta
probablemente es causada por cambios
nutricionales y no directamente por la
accin del parsito. Esta formacin de
tejido fibrtico no es el cuadro histolgico
tpico del Kala-azar y posteriormente, el
hgado y el bazo retornan al tamao y
estructura histolgica normal despus de
tratamiento efectivo.
La mdula sea est infiltrada con
macrfagos parasitados. La eritropoyesis
y granulopoyesis son normales en los
estadios tempranos de la enfermedad
pero luego pueden estar deprimidos.
Ciertos cambios ocurren en sangre
perifrica. Hay una leucopenia
por
debajo de 4.000/mm3, debido a una
marcada disminucin de los granulocitos
neutrfilos con una linfomonocitosis
relativa. La neutropenia en los ltimos
estadios de la enfermedad, puede llevar
a una agranulocitosis total y sto es
seguido por complicaciones de tipo
infeccioso, sobre todo en aparato
respiratorio y digestivo que resultan
fatales. Los eosinfilos en general estn
ausentes y cuando presentes, no
sobrepasan el 2%; aun cuando en la
mdula
sea
puede
observarse
eosinofilia. Hay una anemia progresiva,
los glbulos rojos (GR) pueden llegar a
disminuir hasta 2 y 3 millones/mm3 . La
anemia
puede
ser
normoctica,
normocrmica, pero tambin, puede ser
macroctica; los normoblastos son
inusuales en sangre perifrica. La
fragilidad smotica de los GR est
incrementada, hay reticulocitosis moderada. El contaje de plaquetas est
reducido, usualmente por debajo de
200.000/mm3. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) est siempre
acelerada.

Los ganglios linfticos, el tejido linfoide

de la nasofaringe e intestino aumentan y
los macrfagos contienen parsitos.
Adems pueden encontrarse macrfagos
parasitados
en
pulmones,
tejido
intersticial del testculo, en la dermis y en
el revestimiento de los sinusoides de las
suprarrenales.
Las protenas plasmticas
totales
pueden estar bajas o aumentadas, hay
hipoalbuminemia
e
hipergammaqlobulinemia,
inversin
del
ndice
albmina/globulina. La hipergammaglobulinemia provee la base para que la
formol-gel y otras pruebas de floculacin
del plasma, estn positivas.
Las Inmunoglobulinas y el complemento
se depositan en la membrana basal del
glomrulo. En casos fatales hay
engrosamiento del mesangio glomerular.
En casos crnicos puede desarrollarse
amiloidosis secundaria en el tejido
conjuntivo de varos rganos.
La piel, aunque normal en apariencia
contiene
muchos
parsitos
intracelulares. En la leishmaniasis drmica
post Kala-azar, hay infiltracin variable
con linfocitos, histiocitos y parsitos.

CLINICA
El periodo de incubacin del kala- azar
vara grandemente. Perodos tan cortos
como 2 semanas y tan largos como 18
meses han sido registrados. El periodo
promedio es entre 3 y 6 meses despus
de la infeccin, pero algunas veces
puede ser entre 1 y 2 aos.
Aunque el inicio comnmente es
insidioso, en algunos casos es agudo y
simula el comienzo de una enteritis o de
una malaria.

En sus estadios tempranos el kala-azar

no es fcil diagnosticar cuando su
presencia no se sospecha.

en el tiempo el paciente est emaciado,

con un abdomen protuberante debido a
la hepato-esplenomegalia.

La enfermedad comienza con fiebre, la

cual, puede ser intermitente, remitente
(recurre irregularmente) o contnua; un
carcter peculiar de ella, es que el
paciente raramente est postrado y no
sufre de los sntomas subjetivos de la
fiebre; se mantiene generalmente por
largo tiempo: semanas a meses. El
delirio, aun en los ltimos estadios de la
enfermedad, es inusual.

La piel es seca y spera. La palidez es

consecuencia de la anemia, se
intensifica con la evolucin de la
enfermedad. La hiperpigmentacin de
manos, pies y abdomen que di origen
en la India, a la denominacin de Kalaazar (esto es fiebre negra), no es
frecuente. algunas veces hay ictericia especialmente en el periodo final de la
enfermedad. El pelo se torna seco, sin
brillo y quebradizo.

En cerca de 80% de los casos, la fiebre

eventualmente desarrolla un patrn
caracterstico con doble elevacin diaria,
alcanzando 38C a 40C y puede ser
ondulante como en la Brucelosis. Estos
perodos febriles pueden durar desde
algunos das a pocas semanas; pueden
ser seguidos por perodos de apirexia
tambin de duracin irregular.
Los signos fsicos ms notables son:
aumento progresivo del bazo y en una
extensin menor, del hgado. El bazo
usualmente crece progresivamente en
sentido vertical u oblicuo y llegar en
casos extremos hasta la fosa ilaca
derecha. A la palpacin, el bazo es de
consistencia aumentada y no doloroso, a
menos que haya infarto subcapsular.
El hgado crece en menor proporcin y
ms lentamente, pero comnmente
alcanza la media de la lnea que va
desde el reborde costal derecho al
ombligo; es de borde fino, firme y no
doloroso.
Linfadenopatia generalizada es comn
en pacientes del Mediterrneo, Africa o
Asia pero no es una forma de la
enfermedad en otras partes. Casi
siempre hay polimicroadenopatas, mas
comnmente cervicales e inguinales.
Aunque el apetito generalmente es
bueno hay adelgazamiento progresivo,

Los pulmones estn invariablemente

comprometidos. Una tos irritativa es
usual. Bronconeumonia y complicaciones
debidas
a
infecciones
sobreaadidas son comunes; ellas son
probablemente atribuidas a resistencia
disminuida a la infeccin debido a la
leucopenia.
Diarrea y disentera son tambin
comunes; es probable que stas resulten
de susceptibilidad incrementada a infeccin secundaria y no por invasin masiva
de los tejidos de la pared intestinal por
parsitos.
Son frecuentes las hemorragias que
aparecen en las diversas fases de la
enfermedad: epistaxis, gingivorragias,
prpura, hemorragias intestinales.
En la fase final, el paciente se encuentra
caquctico, surgen con frecuencia
edemas en los miembros inferiores y a
veces ascitis.
En pacientes con infeccin concurrente
por el VIH, la clnica es la misma que en
la leishmaniasis visceral convencional,
puede ser la primera enfermedad
oportunista en un paciente infectado
previamente por VIH asintomtico o
puede ocurrir en los estados avanzados
del SIDA. En otros, se presenta ms

bien en forma atpica, siguiendo un curso

recurrente o trpido.
La recadas son frecuentes aun en
aquellos pacientes que han sido
correctamente tratados. Hay recaidas tan
comunes como las causadas por otro
microorganismo oportunista y el cuadro
hematolgico que los acompaa puede
disimular la leishmaniasis.
La mayor parte de las infecciones
generalizadas
en
los
pacientes
coinfectados por el VIH, son ocasionadas por especies de Leishmanias
originalmente causantes de infecin
cutnea o mucocutnea (L. trpica, en el
caso de Europa y L. braziliensis o L
mexicana, en el caso del nuevo mundo).
Recientemente, un inusual sndrome
viscerotrpico debido a L. trpica ha sido
observado en soldados americanos
estacionados en una zona de alta
endemicidad de Africa. Los sntomas
incluyeron febrcula, malestar , fatiga y
en algunos casos, diarrea. Ninguno
desarroll un Kala-azar tpico.

COMPLICACIONES
TICO

PRONOS-

Las infecciones intercurrentes son la

causa de la muerte en el 90% de los
casos.
Las ms comunes son: lceras
necrticas de la boca, neumona,
tuberculosis pulmonar, disenten bacilar
y en Africa se describe, brucelosis.
Hemorragias gastrointestinales masivas
ocurren en 1 a 2%. En los casos graves
aparecen tambin.las complicaciones
dependientes
de
avitaminosis,
desnutricin y deshidratacin.
Un 75 a 90% de los pacientes con
enfermedad establecida, no tratados
mueren. Los tratados se recuperan

completamente. La mortalidad de
pacientes con enfermedad avanzada tratados con dificultad est sobre el 25%.
Signos de mal pronstico incluyen
emaciacin
extrema
y
toxemia,
agranulocitosis y la ausencia de
linfocitosis.

SECUELAS
Una pequea proporcin de pacientes
recuperados desarrollan cirrosis posteriormente. Otra porcin puede recaer,
pero la gran mayora se recupera
completamente, adquiriendo inmunidad
para la reinfeccin probablemente de por
vida.
Leishmaniasis Drmica Post Kala-azar:
Cerca del 20% de los pacientes en la
India, desarrollan de 1 a 2 aos despus
de curados por tratamiento especfico,
lesiones de la piel las cuales contienen
gran nmero de parsitos. Se desarrollan
lentamente y pueden permanecer por varios aos. En Africa la erupcin se
desarrolla en 2% de los casos
usualmente durante el tratamiento y no
persiste.
Comnmente se inicia como mculas
hipopigmentadas o eritematosas en la
cara y algunas veces en los brazos,
piernas y tronco. En la cara la erupcin
se hace gradualmente papular o nodular,
especialmente en la frente, las mejillas y
lbulos de las orejas recordando la lepra
lepromatosa. En 25% de los casos, las
lesiones se resuelven espontneamente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico clnico diferencial debe
ser hecho con varias entidades, pues
tanto las enfermedades agudas como
las crnicas y hasta las neoplsicas
pueden presentar en sus perodos
evolutivos, cuadros clnicos semejantes

bajo varios aspectos al Kala-azar.Estas

enfermedades
son
principalmente:
Malaria, Esquistosomiasis mansoni, en
su forma toxmica y hepatoesplnica,
Enfermedad de Chagas en su forma
aguda,Toxoplasmosis, Fiebre Tifoidea,
Brucelosis, Tuberculosis miliar, Mononucleosis infecciosa, Hepatitis viral con
cirrosis postnecrtica, Histoplasmosis
sistmica, Paracoccidioidomicosis, Leucemias, Linfomas, Sndrome hemofagocitario
asociado
a
virus
o
tuberculosis, reticuloendoteliosis, septicemias incluyendo la Endocarditis
bacteriana.

DIAGNSTICO
El Kala-azar se sospecha por los
antecedentes epidemiolgicos (enfermos
provenientes de zonas endmicas de la
protozoosis) y sntomas presentados por
el paciente(proceso febril de evolucin
prolongada, acompaado de hepatoesplenomegalia, anemia con leucopenia,
neutropenia, linfomonocitosis relativa,
trombocitopenia, hiperglobulinemia y
enflaquecimiento progresivo); pero tiene
que ser confirmada demostrando la
presencia de la L. donovani o
indirectamente
mediante
cambios
inmunolgicos caractersticos (reacciones humorales).
Mtodos Directos :
Diagnstico Parasitolgico :
La presencia de la L. donovani puede
ser comprobada en los rganos o tejidos
donde ella se encuentra con mayor
frecuencia, es la nica manera
indiscutible de diagnosticar el Kala-azar.
La frecuencia del encuentro del parsito
en tales rganos es el siguiente: bazo
(95 a 97%), mdula sea (90%), hgado
(75%), ganglios linfticos (64%),la
bsqueda en piel,sangre y mucosa nasal
no es usada entre nosoitros ya que la
posbilidad de encontrarla en estos tejidos
es muy pequea.

La puncin-aspiracin de la mdula sea

es el mtodo de eleccin, debido a su
fcil tcnica y ausencia de riesgo. Se
prefiere practicarla previa antisepsiy
anestesia local, en la espina ilaca
postero-superior en adultos y nios
mayores de 2 aos. En menores de 2
aos se realiza en la regin superointerna de la tibia.
Con el material obtenido se procede de
la siguiente manera:
1) Se preparan extendidosque se
colorean con Giemsa o Wright.
Examinados con objetivo de inmersin,
se
observan amastigotas dentro de
macrfagos o extracelulares por ruptura
de ellos al preparar el extendido,con
citoplasma azul claro,ncleo grande de
color rojo y blefaroplasto en forma de un
punto o de bastn de color violeta
oscuro. deben diferenciarse de las
plaquetas.
2) Se siembra en medios apropiados,
ms
frecuentemente
NNN
(NovyMacNeal-Nicolle) constitudo de agar y
sangre desfibrinada de conejo. Se
conservan a temperatura de 22 a 25C y
se examina el lquido sobrenadante con
intervalos de 2 semanas.Las Leismanias
se transforman en el medio artificial en
promastigotas.
3) Inoculacin de animales sensibles:
mtodo de gran utilidad, especialmente
cuando los otros han fallado.Tiene la
dificultad que requiere tiempo y es
laborioso. El animal ms usado es el
hamster, al cual se le inocula por va
intraperitoneal el material a investigar;
se sacrifica a los 30 40 das y se hace
frotis por aposicin de bazo e hgado, en
los cuales debemos observar la L.
donovani, en su forma amastigota.
En los ltimos aos se ha utilizado para
el diagnstico del Kala-azar sintomtico,
la reaccin en cadena de polimerasa
(RCP o PCR) usando sangre perifrica

o aspirados de tejidos,mediante la
extraccin del ADN para identificacin
taxonmica
del
parsito
.
Este
procedimiento provee un diagnstico
parasitolgico fcil, altamente sensible y
especfico, antes de la terapia y despus
de ella, reduciendo as la necesidad de
practicar exmenes invasivos.

Las pruebas de funcionalismo heptico

como las transaminasas
pueden
aumentar discretamente o encontrarse
dentro de los lmites superiores de la
normalidad. La cifra de
bilirrubina
aumenta a expensas de la bilirrubina
indirecta.

En la coinfeccin con el VIH, en la cual

las pruebas serolgicas no permiten
demostrar anticuerpos anti-Leishmania
en muchos pacientes, puede utilizarse
este mtodo.

Pruebas Inmunolgicas :
Varias pruebas han sido usadas para
detectar anticuerpos anti-Leishmania.

Mtodos Indirectos :
Electroforesis de protenas :
Revela elevacin acentuada de la
fraccin
IgG de las globulinas y
disminucin de la albmina. La IgM
aumenta ligeramente en algunos casos,
pero esto es transitorio. Las protenas
sricas totales aumentan inclusive hasta
cifras de 10gr/dl.
Alteraciones hematolgicas :
En la casi totalidad de los casos ocurre :
anemia, leucopenia con neutopenia ,
eosinopenia, linfomonocitosis relativa y
trombocitopenia.
Formol-gelificacin de Napier :
Se realiza facilmente por adicin en un
tubo de ensayo, de 2 gotas de
formalina(al 35%) a iml de suero del
paciente sospechoso. Cuando es
positiva,
ocurre
opacificacin
y
gelificacin del suero en el transcurso de
1 y 24 horas despus.
Se comprueba que en casos de Kalaazar de ms de 3 meses de evolucin, la
formol-gelificacin es positiva en 1 hora.
Esta a pesar de ser muy sencilla, no es
especfica ya que se basa en el aumento
de las gammaglobulinas. Representa
una prueba de orientacin til sobretodo
en el medio rural.

Las pruebas de
Inmunoensayo
enzimtico (ELISA)
e Inmunoflorescencia Indirecta(IFI) han sido las
ms ampliamente usadas.
En Venezuela se usa la Contrainmunoelectroforesis, una prueba de
gran sencillez, altamente especfica y
sensible para detectar anticuerpos antiL. donovani. En pacientes con infeccin
por VIH,los anticuerpos anti-Leishmania
pueden no ser detectados.

TRATAMIENTO
Los compuestos antimoniales pentavalentes son las drogas de eleccin para
el tratamiento del Kala-azar.
De
las
preparaciones
accesibles
contamos con el Antimoniato de Nmetilglucamina,
Glucantime.
Se
presenta en ampollas de 1,5 gr en
solucin de 5 ml.
Dosis: 50-100mg/Kg/d, lo cual corresponde a 20mg/Kg/d de antimonio
administrada por va
intramuscular
profunda o intravenosa lenta durante 1012 das.
No sobrepasar la dosis de 6gr por da en
un adulto de ms de 60Kg.
El tratamiento se repite de acuerdo a la
tolerancia
con intervalos de 1 2
semanas de descanso hasta la curacin
clnica general , esta se consigue
generalmente con 2 series.

El antimoniato de esta solucin se

excreta lentamente por la orina, de tal
manera
que
existe
toxicidad
acumulativa.Sin embargo los efectos
colaterales son raros, entre ellos se
describen :anorexia, nuseas, vmitos,
malestar, mialgias, cefalea, letargia,
urticaria,
bradicardia
y
cambios
electrocardiogrficos
como
son
:
inversin de la onda T, aumento de la
onda
P e intervalo QT prolongado,
extrasstoles; pueden ser acompaados
por un aumento de las transaminasas
por cierto grado de hipofuncin
heptica.Un efecto txico reportado
menos frecuentemente es disfuncin
tubular renal.
No se sabe exactamente como el
antimonio destruye las Leishmanias, esta
droga
acta sobre las formas
amastigotas. Se habla de la posibilidad
de un mecanismo estimulognico del
antimonio sobre el SFM. Existe adems
la hiptesis que tanto los liposomas
como el parsito, son englobados por la
misma clula, por lo tanto los liposomas
pueden ser tiles como portadores de la
droga, reduciendo la dosis necesaria
para lograr la efectividad y disminuir los
efectos txicos.
Antes de iniciar cada serie de tratamiento
se deben practicar : hematologa, ECG,
descartar a existencia de hepatopata
con determinacin de transaminasas y
evaluacin renal con sedimento urinario,
urea y creatinina.
Debe evitarse el uso de Glucantime o
administrarse con cuidado en pacientes
con hepatitis y/o ictericia, nefritis y
miocardiopatas.
La mayora de los pacientes con
Leishmaniasis visceral
responden
rpidamente
al
tratamiento
con
antimoniales. Un porcentaje variable de
ellos
pueden
ser
resistentes

probablemente por dosis o duracin

inadecuada del tratamiento.
La
droga
de
segunda
lnea
corrientemente
accesible
es
la
Anfotericina B . Se presenta en frasco ampollas que contienen 50mg del
antibitico en forma de polvo liofilizado.
Dosis : Comenzar con una dosis inicial
de 5 a 10 mg diluda en 100 a 150 ml de
solucin
glucosada
isotnica
y
administrar por infusin EV lentamente
en 1 a 2 horas. Esta dosis por vez se
aumenta gradual y rpidamente hasta
alcanzar una dosis de 0,60 a 0,75
mg/Kg y esta se mantiene en forma
interdiaria hasta lograr la cantidad total
para la serie, de 1.500 a 3.000 mg. La
duracin del tratamiento depende de la
respuesta . La gran mayora de las veces
es suficiente slo una serie .
La eliminacin de la anfotricina B por la
orina , tambin es muy lenta y con
tratamiento
interdiario,
persisten
concentraciones sanguneas de 0,5 - 2
mg/L
Los pacientes pueden presentar de
inmediato escalofros, fiebre y cefalea,
malestar, prdida del apetito, nuseas y
vmitos. Para contrarrestar estos efectos
se puede indicar estos efectos por un
analgsico o un antihistamnico previo a
la administacin del tratamiento.
Es aconsejable antes de iniciar el
tratamiento y luego semanalmente,
practicar : hematologa, determinacin de
urea y creatinina, pues es mielotxica y
nefrotxica.
Recientes estudios sugieren que las
preparaciones de
Anfotericina B
asociada a
lpidos incluyendo la
Anfotericina B liposomal y la Anfotericina
B
colesterol,
son
efectivas
y
potencialmente menos txicas que la
Anfotericina
convencional,
en
el
tratamiento de la leishmaniasis.

La combinacin de INF y antimoniales

pentavalentes ha sido utilizado para
tratar a los pacientes que no responden
a estos ltimos o a los que recaen
despus del tratamiento y en nmero
limitado de pacientes. En algunos
pacientes con infeccin concurrente por
el VIH, se ha asociado con xito el factor
estimulante de colonias de granulocitos y
monocitos
(Leucomax()
a
los
antimoniales pentavalentes, a fin de
incrementar la capacidad de los
macrfagos para destruir L.donovani y
otras especies de Leishmania .
El Allopurinol ha mostrado ser efectivo
en el tratamiento de leishmaniasis
experimental.
Ketoconazole e itraconazole tambin han
sido usados en un limitado nmero de
pacientes.
El tratamiento de soporte debe tratar de
corregir las manifestaciones de la
enfermedad, tales como la anemia, la
desnutricin, hemorragias y adems las
intercurrencias
infecciosas
y
las
parasitosis crnicas.

Un paciente con leishmaniasis visceral

puede considerarse curado cuando la
mejora clnica se acompaa de la
desaparicin de parsitos en la mdula
sea y los parmetros hematolgicos
regresan a la normalidad.
Las recadas pueden aparecer hacia el
tercer mes de finalizado el tratamiento.
Los pacientes deben ser examinados
mensualmente durante un ao despus
del ltimo curso del tratamiento. Las
pruebas serolgicas como la contrainmunoelectroforesis pueden hacerse
negativas.

PROFILAXIIS
Se hace en base a la ruptura de la
cadena epidemiolgica en uno o ms de
sus elementos : reservorios, vectores y
ambiente.
Tratamiento de casos humanos, control
de perros infectados , control del vector
mediante la aplicacin de insecticidas
residuales . Otras medidas :control de
perros domsticos, uso de repelentes y
mosquiteros, alimentacin adecuada y
educacin sanitaria de la poblacin.

Cuadro 1.

Entidad Federal
SUCRE
GURICO
ANZOTEGUI
LARA
COJEDES
ARAGUA
TRUJILLO
PORTUGUESA
CARABOBO
OTROS
TOTAL

1961-69(1) 1970-79(2) 1980-83(2) 1984-87(2) 1988-91(3) 1992-94(2)

6
53
3
15
24
7
4
19
21
22
174

191
1
32
8
0
0
0
0
0
0
232

39
0
13
3
6
1
0
0
0
0
62

64
9
11
0
3
9
14
0
0
2
112

55
9
0
7
6
7
4
2
0
5
154

13
25
0
25
3
9
3
1
0
5
84

TOTAL

368
97
59
58
42
33
25
22
21
39
818

Fuentes: (1) Torrealba, J.W. (1970). Tesis Doctoral. Valencia.

(2) Garca, L. & Rassi, E.(1970 - 1987). Archivo del Departamento de Dermatologa
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(3) Datos tabulados en el Departamento de Parasitologa, Universidad de Carabobo
(Valencia) a partir de comunicacin personal de Garca, L. (1994) Departamento de Dermatologa
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