Contenido

Introduccin ........................................................................................................................................ 2
Factor etiolgico: VIH .......................................................................................................................... 3
Estructura y genoma viral ........................................................................................................... 3
Replicacin .................................................................................................................................. 4
Transmisin ......................................................................................................................................... 5
Transmisin sexual ...................................................................................................................... 5
Transmisin sangunea ................................................................................................................ 6
Transmisin de madre a hijo ....................................................................................................... 6
Patognesis ......................................................................................................................................... 6
Historia natural de la infeccin ........................................................................................................... 7
Caractersticas clnicas......................................................................................................................... 9
Infeccin aguda ........................................................................................................................... 9
Manifestaciones pulmonares ...................................................................................................... 9
Manifestaciones orales ............................................................................................................. 10
Manifestaciones Neurolgicas .................................................................................................. 10
Manifestaciones dermatolgicas .............................................................................................. 10
Manifestaciones gastrointestinales .......................................................................................... 11
Malignidad y VIH ....................................................................................................................... 11
Diagnstico ........................................................................................................................................ 11
Diagnstico serolgico .............................................................................................................. 11
Determinacin de carga viral plasmtica (CVP) del virus de la inmunodeficiencia humana .... 13
Pruebas para la deteccin de resistencias y tropismo viral ...................................................... 13
Tratamiento....................................................................................................................................... 13
Cundo se debe iniciar la terapia? .......................................................................................... 14
Cul combinacin de medicamentos antirretrovirales debe ser utilizada? ............................ 15
Recomendaciones para la terapia inicial................................................................................... 15
Falla de terapia antirretroviral .................................................................................................. 16
Conclusin ......................................................................................................................................... 17
Bibliografa ........................................................................................................................................ 18

Virus de inmunodeficiencia humana

Introduccin
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue aislado por primera vez en 1983, de un paciente
con linfadenopata y finalmente se demostr claramente en 1984 como el agente causal del SIDA.
Aunque no existen reportes oficiales acerca de la presencia del sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) en el siglo XIX, mucho se especula en la literatura mdica de aquella poca sobre
la aparicin de la enfermedad, con descripciones explcitas que relataban el deterioro progresivo y
fatal de personas que moran sin diagnstico. El SIDA fue reconocido en el verano de 1981 en los
Estados Unidos, cuando el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) report la
ocurrencia inexplicable de neumona por Pneumocystis jiroveci (anteriormente Pneumocystis carinii) y del sarcoma de Kaposi en homosexuales previamente sanos. En pocos meses la enfermedad
se reconoci en hombres y mujeres usuarios de drogas intravenosas y posteriormente tambin en
receptores de transfusiones sanguneas y en hemoflicos. A medida que el patrn epidemiolgico
de la enfermedad era evidente, se consider seriamente que la presencia de un agente infeccioso
transmisible por contacto sexual y la sangre, o productos que la contenan, eran la causa ms probable de la epidemia (1). Desde entonces, el SIDA se ha convertido en una epidemia mundial. De
acuerdo con UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS), a diciembre del 2007, ms
de 30 millones de personas estaban infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
en el mundo.
El SIDA consiste en un conjunto de sntomas e infecciones como resultado de una deficiencia en el
sistema inmune. El curso de la infeccin por VIH vara de persona a persona, unos pacientes pueden tener la progresin de la enfermedad esperada, en tanto que en otros pacientes puede ser o
ms rpida o ms lenta que lo normal, dependiendo de factores del virus y del hospedero. La
transmisin del VIH puede darse principalmente por contacto sexual, exposicin a sangre contaminada y por transmisin de madre a hijo (2).
El sistema de clasificacin
actual de los CDC para adolescentes y adultos infectados con VIH ubica a las personas con base en las enfermedades asociadas con la
infeccin con VIH y los recuentos de linfocitos T CD4+
(Tabla 1).
El sistema se basa en tres
niveles de recuento de los
linfocitos en cuestin y en
tres categoras clnicas, adems de que est representado por una matriz de nueve
categoras mutuamente exTabla 1 Clasificacin de los CDC

cluyentes (Tabla 2). Con este

2

sistema, cualquier paciente con

infeccin por el VIH con un recuento de linfocitos T CD4+ menor de 200/l sufre, por definicin, el SIDA, sin importar si presenta o no los sntomas de una o
varias enfermedades oportunistas.
Una vez que los enfermos entran
en la situacin clnica definida
como categora B, su enfermedad no puede volver ya a la categora A, ni siquiera en caso de que el
cuadro ceda; lo mismo sucede con la categora C en relacin con la B. La definicin de SIDA es
compleja y amplia y no se estableci para la atencin prctica de los pacientes sino con fines de
vigilancia. As, el mdico no debe concentrarse en si el paciente satisface o no la definicin estricta
de SIDA, sino en percibir la enfermedad por VIH como una gama que va de la infeccin primaria,
con o sin sndrome agudo, a la etapa asintomtica y a la enfermedad avanzada (2).
Tabla 2 Categoras de clasificacin

Factor etiolgico: VIH

La familia Retroviridae comprende tres subfamilias: Oncovirinae; Lentivirinae, cuyo miembro ms
importante para los seres humanos es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y Spumavirinae. La extensa gama de interacciones entre un retrovirus y su hospedador va desde sucesos totalmente benignos hasta infecciones rpidamente letales (3). La capacidad de los retrovirus de adquirir y alterar la estructura y la funcin de las secuencias de la clula hospedadora han revolucionado los conocimientos acerca de la carcinogenia molecular. Los virus pueden insertarse en el
genoma de la lnea germinal de la clula hospedadora y comportarse como un elemento gentico
transponible o mvil. Son capaces de activar o inactivar genes situados cerca del lugar de integracin en el genoma. Cuando son sometidos a una estimulacin ambiental selectiva pueden modificar rpidamente su propio genoma por recombinacin y mutacin. La mayor parte de las enfermedades vricas de los seres humanos es consecuencia de la destruccin hstica por el propio virus
o de la respuesta del hospedador al mismo. Aunque dichos mecanismos intervienen en las infecciones por retrovirus, stos poseen otros mecanismos inductores de enfermedad, como la transformacin maligna de una clula infectada y la induccin de un estado de inmunodeficiencia que
da lugar a enfermedades oportunistas.
Estructura y genoma viral
La partcula viral de VIH posee un dimetro aproximado de 100 a 120 nm y se encuentra rodeado
de una membrana lipoproteica o envoltura que se origina de la membrana celular de la clula que
infecta y la cual tiene embebidas unas glicoprotenas, la gp120 y la gp41, necesarias para hacer el
contacto inicial y adherirse a la clula del hospedero a invadir (Figura 1). La partcula viral est
compuesta por dos copias idnticas de RNA de cadena simple positiva, que junto con unas enzimas necesarias para la replicacin viral (transcriptasa reversa p66, proteasa p11 e integrasa p32),
estn rodeadas por una capa protectora en forma de cono llamada cpside, compuesta a su vez
por 2.000 copias de la protena viral p24. Finalmente, la cpside est rodeada por una matriz proteica (p17) que asegura la integridad de la partcula viral (8).

El genoma del VIH,

como ya se mencion, est compuesto
por dos copias de
RNA de cadena simple con polaridad
positiva. El RNA codifica para nueve genes
que son: gag, pol y
env, los cuales tienen
la informacin para
producir las protenas
estructurales para las
nuevas
partculas
Figura 1 Estructura del VIH
virales, y los otros seis
genes, tat, rev, nef,
vif, vpr y vpu, son genes regulatorios para protenas que controlan la habilidad del VIH para infectar las clulas, para la replicacin viral y para producir enfermedad. En los extremos se encuentran
dos regiones conocidas como LTR (por Long Terminal Repeat) que le sirven al virus para integrarse
al genoma de la clula que invade (2; 11).
Replicacin
Una vez que el VIH ha logrado entrar al organismo, la gp 120 de la envoltura viral se une a la molcula CD4 en la membrana de los linfocitos T CD4+, macrfagos, clulas dendrticas, monocitos y en
general a cualquier clula que exprese en su superficie al receptor CD4. Despus la envoltura viral
se fusiona con la membrana celular permitiendo de esta manera la entrada de la cpside viral.
Dentro de la clula las protenas de la cpside permanecen asociadas al RNA viral (RNAv) mientras
se copia a una cadena de DNA por
medio de la DNA
polimerasa dependiente de RNA/DNA
y de la transcriptasa
reversa. Despus el
RNA es degradado
por la ribonucleasa
H y se sintetiza la
cadena complementaria de DNA para
generar DNA de
doble cadena (provirus), el cual se integra al genoma celular mediante una
serie compleja de reacciones que son catalizadas por la enzima integrasa (12).
El provirus integrado puede permanecer latente por tiempo indefinido o puede forzar a la maquinaria celular para producir RNAv, el cual puede ser usado para la produccin de protenas virales,
4

las que con el genoma del virus ensamblan nuevos viriones. Eventualmente, las clulas infectadas
se lisan y finalmente los nuevos viriones se liberan. Debido a la capacidad de mutacin del virus, es
posible obtener diversas variantes antignicas.

Transmisin
El VIH es transmitido por contacto tanto homosexual como heterosexual; por la sangre o por productos derivados de ella; y por madres infectadas a sus infantes ya sea intraparto, perinatal o por
la leche materna. Son varios los factores de riesgo que facilitan la transmisin del VIH; entre ellos,
la prevalencia de la infeccin en una poblacin dada, la promiscuidad, las prcticas sexuales, la
presencia de otras enfermedades de transmisin sexual, y el uso y consumo de drogas y alcohol.
Los fluidos involucrados en la transmisin del VIH se resumen en la Tabla 3.
Fluidos que se asocian con la transmisin de VIH
Sangre y componentes sanguneos
Semen
Secrecin vaginal
Leche materna

Fluidos no asociados con la transmisin de VIH

Saliva
Orina
Lgrimas
Sudor
Lquido cefalorraqudeo

Tabla 3 Fluidos corporales que contienen VIH en el paciente infectado

Transmisin sexual
Es el modo predominante de transmisin en todo el mundo. La transmisin sexual puede ocurrir
cuando las secreciones sexuales de una persona infectada se ponen en contacto con la mucosa
oral, genital o anal de otra persona. En Estados Unidos alrededor del 50% de las infecciones nuevas por VIH se presentan entre hombres que tienen sexo con hombres y el 32% se transmite en
relaciones heterosexuales. En el resto del mundo la transmisin heterosexual predomina claramente.
La infectividad de una persona depende de la carga viral que tenga en el momento: a mayor carga
viral, mayor probabilidad de infectar al compaero sexual. La presencia del VIH ha sido demostrada en el lquido seminal dentro y fuera de clulas mononucleares y se concentra particularmente
en situaciones en las cuales se encuentra incrementado el nmero de linfocitos y monocitos en el
fluido, como en estados inflamatorios genitales, incluyendo la uretritis y la epididimitis.
El virus ha sido demostrado igualmente en el frotis cervical y en el fluido vaginal. La mayor probabilidad de transmisin en hombres que tienen sexo con hombres nos obliga a definir el trmino
intercurso anal, que provee al menos dos modalidades de infeccin: (1) inoculacin directa en el
torrente circulatorio en casos de desgarros traumticos en la mucosa anal; y (2) infeccin de clulas blanco susceptibles, tales como las clulas de Langerhans, en la capa mucosa y en ausencia de
trauma. Se estima que en la transmisin heterosexual del virus, la transmisin de hombre a mujer
es aproximadamente ocho veces ms efectiva que de mujer a hombre, debido probablemente a la
exposicin prolongada del lquido seminal infectado con la mucosa cervical y vaginal, as como con
el endometrio. Al mismo tiempo, la transmisin del VIH es ms frecuente por penetracin vaginal
y anal que por felacin.
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) tienen una estrecha asociacin con la transmisin
del VIH, sobre todo aquellas de presentacin ulcerativa a nivel genital, incluidas las infecciones por
Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi y el virus del Herpes simples, as mismo las ETS inflamatorias no ulcerativas causadas por microorganismos tales como Chlamydia trachomatis, Neisse5

ria gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis. Se estima que la eficacia del preservativo (condn) para
prevenir la transmisin del VIH es del 69% (3).
Transmisin sangunea
La transmisin del VIH no requiere puncin intravenosa, la va subcutnea y la intramuscular son
tambin rutas infecciosas y el menor o mayor riesgo de transmisin depende del tiempo de exposicin, de las condiciones personales y sociales, as como de la ubicacin geogrfica; es decir, es
ms probable que la transmisin venosa compartida (por ejemplo en los heroinmanos) sea ms
frecuente en pases desarrollados, mientras que en pases subdesarrollados sea ms frecuente la
va transfusional. Esto se debe a que en los pases desarrollados desde el ao 1999 se hacen pruebas de amplificacin de cido nucleico de agentes patgenos en los productos a transfundir, lo
cual ha disminuido el riesgo de transmisin del VIH al poderse detectar la presencia del virus en los
productos contaminados en las donaciones realizadas durante el perodo de ventana inmunolgica, antes de la aparicin de los anticuerpos. La transfusin de productos como sangre total, glbulos rojos empacados, plaquetas, leucocitos y plasma puede transmitir el VIH; por el contrario, productos como la gammaglobulina, la vacuna de la hepatitis B derivada del plasma y la globulina Rho
no han sido asociados con la transmisin del virus. Se estima que la probabilidad de transmisin
por un producto contaminado con VIH es del 92,5%.
Los estudios multi-institucionales a gran escala han reportado que el riesgo de transmisin del VIH
luego de una puncin de la piel con una aguja o un objeto cortante, contaminado con sangre de
una persona con infeccin por VIH, es del orden del 0,3% y la profilaxis postexposicin puede disminuir la probabilidad de transmisin en un 80%. Un tercio de las punciones por aguja ocurren
como consecuencia de volver a tapar las agujas; por lo tanto, se recomienda el uso de agujas con
dispositivo de seguridad integrado, que cubre la aguja una vez ha sido utilizada, y de un guardin
para desechar las mismas.
Transmisin de madre a hijo
La transmisin de madre a hijo se puede dar a travs de la placenta en el embarazo, en el momento del parto o por la leche materna. Sin tener en cuenta la transmisin durante la lactancia, la
transmisin por placenta representa entre el 25% y el 40% de las infecciones, usualmente en el
tercer trimestre. La terapia con antirretrovirales que reduzca la carga viral a menos de 500 copias
por mililitro parece minimizar el riesgo de transmisin perinatal. En ausencia de terapia antirretroviral profilctica a la madre durante el embarazo, trabajo de parto y parto, as como para el recin
nacido en el posparto temprano, la probabilidad de transmisin de la madre al feto va del 15% al
25% en pases industrializados y del 25% al 35% en pases en va de desarrollo, por tal motivo es
necesario implementar la terapia profilctica, ya que aun con monoterapia con zidovudina, se ha
demostrado que la transmisin perinatal e intraparto disminuyen a menos del 5%. El riesgo de
infeccin perinatal tambin se reduce a la mitad si se determina hacer el parto por cesrea. En
cuanto a la probabilidad de infeccin por la lactancia, los estudios demuestran que entre el 15% y
el 30% de las mujeres infectadas por VIH transmiten el virus a sus hijos, lo cual ser dependiente
de factores como la duracin del perodo de lactancia y la carga viral de la madre, entre otros. Se
debe siempre advertir a la paciente embarazada del riesgo de la transmisin del virus por la leche
materna (3).

Patognesis
Como sucede con la transmisin, hay muchos factores que estn asociados con la progresin de la
enfermedad. La tasa de la progresin de la enfermedad vara de persona a persona y parece estar
6

influenciada por una gran variedad de factores virolgicos, como el nivel de la glicosilacin de la
gp120, y del hospedero, como la presencia del locus HLA-B. La diseminacin mundial del VIH hace
pensar que el virus tiene la capacidad de contrarrestar los efectos de la inmunidad innata, adquirida e intrnseca, a pesar de tener un genoma pequeo y unos pocos genes.
El VIH tiene la capacidad de neutralizar y evadir los diferentes componentes del sistema inmune.
El ciclo de vida del VIH depende de la clula que infecte y de que esta clula est activada. En las
etapas tempranas de la infeccin, el VIH penetra a las clulas sin causar mucho dao inmediato;
sin embargo, el proceso de entrada a la clula puede estimular y activar las clulas, lo que a su vez
facilita la replicacin viral.
Los estudios de la fase temprana de la infeccin, una vez el VIH supera la barrera de la mucosa,
sugieren la existencia de un perodo de ventana en el cual no se ha establecido an la diseminacin viral y el hospedero podra potencialmente controlar la expansin viral. La replicacin del
virus inicial se lleva a cabo en los ganglios linfticos regionales donde se producen pocos virus.
Desde aqu, los linfocitos T infectados y las partculas virales libres salen al torrente sanguneo para
llegar al tracto gastrointestinal, bazo y medula sea para producirse una nueva ronda del replicacin viral, que causar la infeccin masiva de ms clulas susceptibles. Al mismo tiempo que resulta el pico elevado de la viremia (puede haber entre 106 y 107 copias por mL de plasma), se presentan las manifestaciones clnicas de la infeccin primaria por VIH. En la fase crnica, que usualmente dura varios aos, el nivel de viremia es menor que en la aguda. Esta disminucin se debe en
gran parte a la reaccin inmune por parte de los linfocitos CD8 positivos. En esta fase crnica ya la
poblacin viral no es tan homognea como en la fase aguda, pues los ciclos de replicacin han
generado muchos virus con mutaciones que son resistentes a la neutralizacin por parte de los
anticuerpos, a las clulas T citotxicas y a los agentes antirretrovirales.
La caracterstica principal de la infeccin por VIH es la destruccin gradual de la poblacin de linfocitos T CD4 positivos y el desarrollo concomitante de SIDA en la etapa final de la enfermedad, una
vez el recuento de linfocitos CD4 positivos caiga a valores inferiores de 200 clulas por L. En este
punto comienzan a aparecer las tpicas infecciones oportunistas y las neoplasias que sern discutidas ms adelante.
La activacin del sistema inmune predice la progresin de la enfermedad y el tiempo de supervivencia de los pacientes infectados por VIH. En un estudio realizado por Giorgi y colaboradores se
encontr que la activacin de los linfocitos T CD4 positivos y CD8 positivos se asocia con una tasa
menor de supervivencia. Adems, como se haba mencionado antes, si las clulas infectadas no
estn activas, el DNA proviral se mantendr latente en forma indefinida (4).
La persistencia del VIH en estas clulas en reposo parece ser una de las principales razones por las
cuales no se ha podido lograr la erradicacin completa del virus con la terapia antirretroviral, pues
en este estado de latencia el virus se encuentra integrado en el genoma del hospedero y no puede
ser contrarrestado ni por los antirretrovirales ni por el sistema inmune. Se hace necesario conocer
a fondo cmo y cundo se establecen estos reservorios para desarrollar estrategias que puedan
lograr la erradicacin completa del virus.

Historia natural de la infeccin

La presentacin clnica de la enfermedad es supremamente variable, desde personas asintomticas hasta estadios avanzados que infortunadamente hacen su mayor aporte a las estadsticas leta7

les de la infeccin. Gracias a los avances con los medicamentos antirretrovirales, el curso natural
de la infeccin por VIH se ha modificado enormemente, no slo prologando la vida de las personas
infectadas, sino mejorando su calidad de vida. A continuacin se har una descripcin del curso
natural de la infeccin por VIH, si no fuese tratada, con el fin de entender mejor la funcin y el
alcance de la terapia antirretroviral.
En promedio, se puede decir que hay un lapso de 8 a 10 aos desde la infeccin primaria o inicial
con el VIH hasta el momento en que se desarrolla el SIDA en los adultos. La infeccin primaria se
caracteriza por presentarse en el 40% al 90% de los casos como un sndrome viral agudo con fiebre, malestar y sudoracin nocturna, que en la mayora de los casos pasa desapercibido, y que va
concomitante con una replicacin masiva del VIH y el desarrollo de la respuesta inmune por parte
del hospedero. Con alrededor de 14.000 casos nuevos diarios de infeccin por VIH en el mundo, es
fundamental considerar esta infeccin en el diagnstico diferencial cuando se est frente a un
paciente con fiebre de origen desconocido, brote maculopapular y linfadenopata. El tiempo que
transcurre entre la infeccin inicial y la aparicin de los sntomas puede variar entre dos y seis
semanas, estos sntomas pueden durar de una a dos semanas y luego desaparecen. En los nios
tambin pueden acompaarse de un sndrome similar a una mononucleosis, dermatitis o linfadenopata generalizada.
Durante la infeccin aguda puede haber linfopenia y/o trombocitopenia, y los linfocitos CD4 positivos pueden mostrar una disminucin leve, mantenindose dentro de los rangos normales. Por su
parte el virus contina replicndose activamente particularmente en las clulas CD4, para alcanzar
valores de 50.000 copias de RNA del VIH por mL o ms. En este momento tambin es detectable el
antgeno p24 en la sangre, en tanto que los anticuerpos permanecen an negativos hasta despus
de las tres o cuatro semanas. Mientras mayor sea la viremia, ms evidente ser la sintomatologa
del paciente.
Despus de esta etapa inicial de la infeccin, comienza a disminuir la viremia, en tanto que los
linfocitos CD4 comienzan a aumentar un poco, sin alcanzar a llegar a los valores previos a la infeccin. En este momento ocurre la seroconversin y aparecen los primeros anticuerpos detectables
por ELISA en sangre perifrica. A partir de este momento la infeccin entra a una fase latente en
la que prcticamente no hay replicacin viral en las clulas de sangre perifrica (4).
A pesar de esto, los linfocitos CD4 positivos continan disminuyendo lentamente. En este momento las pruebas que detectan anticuerpos virales permanecern positivas, en tanto que las pruebas
que buscan el antgeno p24 o el cultivo viral casi siempre se tornan negativas. Vale la pena mencionar que la carga viral en los hombres y en las mujeres es diferente; las mujeres usualmente
manejan la mitad de la carga viral que los hombres, aunque se tarden el mismo tiempo para progresar al SIDA.
En esta fase de latencia clnica, aunque no hay signos ni sntomas clnicos aparentes, el sistema
inmune lentamente se deteriora, principalmente a costa de los linfocitos CD4 positivos. El virus
contina replicndose en los rganos linfoides, a pesar del bajo nivel de viremia. Este perodo de
latencia, cuando las personas infectadas parecen estar en buenas condiciones de salud, puede
durar entre 8 a 10 aos, como se mencion anteriormente; sin embargo, alrededor del 10% de los
infectados, progresores rpidos, pueden desarrollar SIDA en dos o tres aos, en tanto que otro
10%, progresores lentos, pueden tardar mucho ms de 10 aos. La respuesta de los linfocitos T
CD8 citotxicos, las funciones de los linfocitos T CD4 ayudadores y la respuesta inmune humoral
son algunos de los factores del hospedero que parecen contribuir al control de la replicacin viral
en estos casos.
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La infeccin sale de su estado latente cuando comienza a observarse una cada ms evidente en el
recuento de linfocitos CD4 y un aumento de la viremia. De manera similar, se manifiesta clnicamente con el desarrollo de linfadenopata generalizada, muchas veces acompaada de sntomas
como fatiga, prdida de peso, sudoracin nocturna e infecciones por hongos en la boca y uas.
Finalmente llega la fase del SIDA, en la cual comienzan a aparecer las infecciones oportunistas
tpicas y las neoplasias que cumplen con los criterios para la definicin de SIDA, en tanto que a
nivel del laboratorio se caracteriza por una marcada viremia, que puede llegar a un milln de copias de RNA del VIH por mL, y la disminucin de los linfocitos CD4 a menos de 200 clulas por L,
lo cual define el establecimiento del SIDA. El antgeno p24, aunque tambin es altamente especfico del establecimiento del SIDA, slo se encuentra positivo en el 60% de los infectados en ese determinado momento (5).
El curso de la infeccin por VIH en los nios es diferente al de los adultos en varios aspectos: (1) la
enfermedad progresa mucho ms rpido en los nios que en los adultos; (2) los nios tienen cargas virales muy superiores a la de los adultos; (3) los nios presentan infecciones bacterianas invasivas recurrentes con mayor frecuencia que los adultos; y, (4) las infecciones oportunistas se presentan con frecuencia en los nios como enfermedades primarias y con un curso ms agresivo
debido a la falta de inmunidad previa. Los signos clnicos asociados con la infeccin por VIH pueden aparecer antes de los 5 meses en el 80% de los nios; entre ms rpido aparezcan, ms corta
ser su supervivencia. En promedio, slo la mitad de los nios con infeccin por VIH adquirida
perinatalmente alcanza la edad de los 9 aos, a pesar de que la terapia con antirretrovirales ha
disminuido la tasa de mortalidad en forma significativa.

Caractersticas clnicas
Las caractersticas clnicas de VIH dependen generalmente de grado de inmunosupresin, y los
pacientes pueden ser asintomticos durante muchos aos antes de la presentacin. Despus de la
infeccin aguda, la mayora de los individuos infectados por el VIH entran en un perodo clnicamente latente de duracin variable, pero tpicamente varios aos.
La carga viral del VIH, en general, alcanza un punto de ajuste dentro de 1 ao desde su adquisicin, pero las clulas CD4 + (en recuentos de clulas) T disminuyen gradualmente a una velocidad
de aproximadamente 50/mm3 por ao. Los pacientes tienden a ser ms sintomticos con infecciones oportunistas a medida que el recuento de clulas T CD4+ declina.
Infeccin aguda
ste sndrome se haba mencionado previamente. En ste apartado, se resumir. Una vez expuesto al VIH, 40 % a 90 % de los pacientes desarrollan una enfermedad aguda sndrome retroviral, que
ms comnmente se manifiesta como fiebre, fatiga y erupcin en desarrollo normalmente 7 a 14
das despus de la exposicin. Los pacientes tambin pueden desarrollar dolor de cabeza, linfadenopata, y faringitis. Los sntomas suelen ser inespecficos y puede ser confundido con sndromes
virales benignos o infecciosos (mononucleosis). Los pacientes cuyos sntomas de infeccin aguda
duran ms de 14 das generalmente tienen un ritmo ms rpido de progresin al sndrome de
inmunodeficiencia adquirida que aquellos que tienen una duracin ms corta de los sntomas de
infeccin aguda.
Manifestaciones pulmonares

Independientemente de la etapa de la infeccin, la neumona bacteriana y la tuberculosis son ms comunes en las personas infectadas
por el VIH. Aproximadamente un tercio de las personas que viven con
el VIH en todo el mundo estn infectadas con Mycobacterium tuberculosis, que contribuye a casi un tercio de las muertes relacionadas con
el VIH a nivel mundial.
Datos del Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC) de 2005 estima que el 9% de todos los casos de tuberculosis en
la Estados Unidos ocurri en infectados por VIH. Antes de la era de un
tratamiento eficaz contra el VIH, la neumona neumoccica se presentaba a tasas mucho ms altas en los pacientes infectados por el VIH. Al Figura 2 Infiltrados difusos
bilaterales
seguir disminuyendo los recuentos de clulas T CD4 +, los pacientes
estn en mayor riesgo de desarrollar neumona por Pneumocystis (PCP), una neumona fngica
causada por P. jiroveci. Los pacientes normalmente acaban por demostrar sntomas subagudos de
dificultad para respirar y tos productiva o no productiva. La radiografa de trax puede revelar
infiltrados intersticiales bilaterales clsicos o incluso se puede leer de forma normal (Figura 2).
Manifestaciones orales
La candidiasis oral (Figura 3) es tambin una manifestacin inicial comn de VIH, que ocurre tpicamente en pacientes con
recuentos de clulas T CD4+ de menos de 350/mm. Otras manifestaciones orales incluyen leucoplasia vellosa oral (OHL), un
virus del EpsteinBarr enfermedad (13).

Figura 3 Candidiasis oral

Manifestaciones Neurolgicas
Los pacientes con VIH ms avanzada pueden desarrollar enfermedades neurolgicas como la toxoplasmosis, causada por el parsito Toxoplasma gondii, que por lo general afecta el cerebro y con
mayor frecuencia se manifiesta con convulsiones. Otras manifestaciones neurolgicas incluir meningitis de Cryptococcus neoformans , que puede aparecer subaguda en pacientes tpicamente
con CD4 + de clulas T que cuenta menos de 100/mm3 .
Los pacientes con an ms avanzada VIH con CD4 + clulas T cuenta menos de 50 / mm3 estn en
riesgo de leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), causada por Virus JC. Los pacientes con
LMP pueden tener convulsiones. Antes de la utilizacin de ART, la LMP fue casi siempre fatal, con
una mediana de supervivencia menos de 6 meses desde el momento del diagnstico. A pesar de
ART, LMP sigue siendo una enfermedad grave que puede dar lugar a largo plazo dficits neurolgicos.
Manifestaciones dermatolgicas
Una amplia gama de enfermedades dermatolgicas ocurre en infectados por el VIH, algunas enfermedades cutneas limitadas y otras que indican infeccin sistmica. Infecciones fngicas superficiales tales como dermatitis seborreica son ms comunes en pacientes con el VIH. Infecciones
cutneas causadas por los virus del herpes simple (HSV) y virus de la varicela - zoster (VZV) son
comunes en pacientes con el VIH. Las verrugas virales de virus del papiloma humano (VPH) son
tambin comunes. El molusco contagioso, causada por un virus de la viruela, puede ser confundi10

do con las verrugas causadas por el VPH. Condiciones cutneas no infecciosas tales como foliculitis
eosinoflica, caracterizada por ppulas pruriginosas tpicamente en la cara y el tronco, son ms
frecuentes en los individuos infectados por el VIH. Los pacientes con ppulas nonblanching (no
blanquean) o ndulos violceos probable es que tenga sarcoma de Kaposi, un tumor maligno virus
del herpes humano 8 - asociado que ms comnmente afecta a la piel, pero tambin puede implicar la linfa linfticos , los pulmones y el tracto gastrointestinal. Con menos frecuencia, las lesiones
violceas pueden indicar la angiomatosis bacilar cutnea causada por especies de Bartonella, el
organismo asociado con enfermedad por araazo de gato.
Manifestaciones gastrointestinales
La enfermedad gastrointestinal puede estar directamente relacionada con el VIH, tal como enteropata asociada al VIH, que ocurre tpicamente en los individuos con baja CD4 + recuentos de
clulas T y carga viral alta, o puede ser el resultado de una causa infecciosa. La enfermedad del
tracto superior, esofagitis, es ms comnmente causada por especies de Candida. Los pacientes
que la padecen tienen tpicamente aftas acompaado por odinofagia. La esofagitis tambin puede
ser causada por citomegalovirus (CMV) o HSV. Enfermedad del tracto gastrointestinal inferior y
diarrea puede resultar de infeccin por CMV o enfermedades parasitarias tales como Cryptosporidium parvum, Isospora, o microsporidios. La diarrea es tambin una manifestacin comn de Mycobacterium diseminada, que tambin puede causar fiebre y linfadenopata (13).
Malignidad y VIH
Los individuos infectados por el VIH tienen un mayor riesgo de cnceres como el linfoma no - Hodgkin, sarcoma de Kaposi (Figura 4) y cncer de cuello uterino, que se definen como tumores malignos que definen el SIDA. El estudio que
compara la incidencia de cncer entre los infectados por el VIH y los individuos con la incidencia en la poblacin general encontraron
que las personas infectadas por el VIH estaban
en mayor riesgo no slo tumores malignos,
tales como el sarcoma de Kaposi, sino tambin
enfermedades malignas como el cncer anal,
el carcinoma de hgado no VIH asociado y el
cncer de pulmn, entre otros. En la era de los
antiretrovirales efectivos, las tasas de cnceres que definen el SIDA han disminuido, pero
las tasas de no asociado con el VIH cnceres
Figura 4 Sarcoma de Kaposi
continan aumentando (3).

Diagnstico
Para realizar el diagnstico y seguimiento de los pacientes infectados por el VIH, un laboratorio de
microbiologa debe tener tres apartados: diagnstico serolgico, determinacin de la carga viral
plasmtica (CVP) y anlisis de las resistencias a los frmacos antirretrovirales.
Diagnstico serolgico
El diagnstico de la infeccin por el VIH se realiza mediante la deteccin de anticuerpos especficos
en el suero o plasma del paciente.
11

Pruebas de cribado
El diagnstico de infeccin por el VIH se hace generalmente en funcin de la serologa, es decir, la
deteccin de anticuerposVIH-1/2 o la deteccin simultnea de anticuerposVIH-1/2 y del antgeno
p24 del VIH-1. Los ensayos serolgicos para esta determinacin pueden ser de cribado (screening)
o de confirmacin. Los ensayos de cribado identifican las muestras reactivas y deben tener una
sensibilidad superior, y los ensayos de confirmacin permiten conocer si las muestras reactivas
con un ensayo de cribado contienen anticuerpos especficos para el VIH-1/2 y deben tener una
especificidad superior.
Como prueba de cribado el inmunoanlisis es el ms coste-efectivo para llevar a cabo en el laboratorio y con un volumen importante de muestras. Tal tcnica ha ido evolucionando; se han introducido tcnicas de cuarta generacin que detectan anticuerpos y antgeno p24, con un tiempo de
deteccin de 13-15 das (Figura 5).

Figura 5 Das transcurridos desde la fecha de infeccin hasta que se positivizan las tcnicas de diagnstico del VIH

La infeccin aguda es la primera etapa de la infeccin por el VIH, inmediatamente despus de esta
y antes del desarrollo de los anticuerpos. En esta fase existen niveles elevados del virus (por lo
tanto, altas tasas de transmisin) por lo que el cribado en esta fase es especialmente importante
para prevenir la transmisin. Las pruebas convencionales del VIH a veces no detectan la infeccin
aguda, por lo que puede ser diagnosticada mediante la deteccin del ARN-VIH en una muestra con
12

un inmunoensayo negativo, o cuando se detecta un inmunoensayo positivo con un test confirmatorio negativo o indeterminado y una prueba virolgica positiva (ARN-VIH o antgeno p24).
Pruebas de confirmacin
Tradicionalmente las pruebas ms usadas son el Western
Blot (WB) (Figura 6) y el inmunoanlisis en lnea (LIA). La
OMS considera un resultado positivo cuando hay al menos
2 bandas de glucoprotenas, el Center for Disease Control
(CDC) 2 bandas de p24, gp41 y gp160/gp120, la Cruz Roja
Americana (ARC) 3 bandas, una de cada gen estructural y el
Consorcio de Estandarizacin de la Serologa de Retrovirus
(CRSS) establece que tiene que existir una banda de glucoprotena y otra que no sea de envoltura.

Figura 5 Prueba de
confirmacin WB
1) Control positivo
2) Control negativo
A) Resultado negativo
B) Resultado
indeterminado
C) Resultado positivo

Determinacin de carga viral plasmtica (CVP) del virus de la inmunodeficiencia humana

La carga viral del VIH o viremia plasmtica representa la concentracin de virus presente en plasma y se expresa como nmero de copias de ARN por mililitro. Su determinacin junto con el recuento de linfocitos CD4, son los parmetros que se utilizan en la monitorizacin del tratamiento
antirretroviral (19). Las tcnicas utilizadas solo difieren en sus formatos, tiempos y capacidad de
procesamiento; emplean la PCR a tiempo real, que consigue altos niveles de sensibilidad analtica,
reproducibilidad y linealidad. La CVP es el principal factor para la monitorizacin del tratamiento
antirretroviral (TAR); tambin se correlaciona con el riesgo de transmisin del VIH. En el diagnstico de la infeccin aguda por VIH, cuando los anti cuerpos especficos anti-VIH no son detectables,
o cuando los inmunoensayos son positivos pero el confirmatorio es negativo o indeterminado, se
puede emplear la CVP para realizar el diagnstico siempre y cuando se obtenga un nivel de carga
viral elevado.
Pruebas para la deteccin de resistencias y tropismo viral
Las pruebas para la deteccin de resistencias a antirretrovirales pueden clasificarse en 2 tipos:
genotpicas o fenotpicas. Los mtodos genotpicos determinan las mutaciones en la secuencia
primaria de nucletidos del gen del VIH objeto de estudio, comparndola con la secuencia de una
cepa salvaje. La secuenciacin de cidos nucleicos es el mtodo genotpico de referencia para la
determinacin de la resistencia del VIH a los frmacos antirretrovirales. Se obtiene informacin
completa de la secuencia de la retrotranscriptasa (RT), proteasa e integrasa, en busca de mutaciones que confieran resistencia al tratamiento. La resistencia fenotpica se expresa en trminos de
concentracin de frmaco necesario para inhibir la replicacin vrica en cultivo celular.

Tratamiento
El tratamiento disponible hoy en da para la infeccin con VIH consiste en una terapia antirretroviral altamente activa (HAART, por Highly Active Antiretroviral Therapy). Esta terapia consiste en
combinaciones de al menos tres medicamentos antirretrovirales. Hasta el momento los antirretrovirales disponibles tienen su mecanismo de accin inhibiendo uno de los siguientes cuatro pasos
en la replicacin viral:
1. Bloqueando la enzima transcriptasa reversa, que el virus utiliza para convertir su material gentico compuesto por RNA en DNA. Los medicamentos que inhiben este paso son los inhi13

bidores de la transcriptasa reversa anlogos de nuclesidos/nucletidos y los inhibidores de la

transcriptasa reversa no anlogos de nuclesidos.
2. Bloqueando la enzima proteasa, que el virus utiliza para clivar (cortar) las protenas producidas
por los genes estructurales para generar las partculas virales infecciosas.
3. Inhibiendo la fusin de las membranas de virus y de la clula, mediante la unin del medicamento a la glicoprotena viral gp41 o al coreceptor CCRX5, impidiendo por lo tanto la entrada
del virus a la clula.
4. Bloqueando la enzima integrasa, que el virus utiliza para integrarse al genoma de la clula que
invade. Este es el antirretroviral ms recientemente aprobado por la FDA.
La situacin clnica del paciente (presencia o ausencia de eventos oportunistas), el recuento de
linfocitos T CD4 positivos y la carga viral son los parmetros utilizados para tomar decisiones para
el inicio y modificacin de la terapia antirretroviral, as como para monitorear su eficacia. La carga
viral es un mejor indicador de la respuesta a la terapia que el recuento de clulas CD4 positivas.
Antes de iniciarse el tratamiento se deben obtener los valores basales y luego monitorear la respuesta a los antirretrovirales con una o ambas pruebas, idealmente cada 1 a 3 meses. La meta es
disminuir la carga viral a <50 copias de RNA del VIH por ml. Una vez iniciada la terapia antirretroviral, la carga viral cae rpidamente de 1 a 2 log/mL (de 10 a 100 veces) y el nadir alcanzado a las 4 a
8 semanas se correlaciona con la duracin de la respuesta (18).
En la mayora de los pacientes que reciben por primera vez terapia antirretroviral (llamados naive) se alcanza el nivel de indetectable (<50 copias de RNA del VIH por mL), despus de 3 a 8 semanas de terapia antirretroviral. Algunos pacientes, especialmente aquellos que inician con altos
niveles de carga viral, pueden demorarse ms de 24 semanas para alcanzar niveles no detectables.
La forma ms prctica de evaluar la respuesta inmune a los antirretrovirales es cuantificando el
incremento de los linfocitos CD4, lo cual se puede observar durante las primeras semanas despus
del inicio de la terapia antirretroviral. El incremento de los linfocitos CD4 es lento pero constante
en el tiempo. No hay datos que nos permita proporcionar una definicin de lograr una adecuada
respuesta inmune. En general, los estudios de cintica celular muestran que durante el primer ao
el incremento de los linfocitos CD4 es de 50 a 100 clulas por L.
Cundo se debe iniciar la terapia?
La decisin de iniciar terapia antirretroviral se debe basar en tres elementos: sntomas, recuento
de linfocitos CD4 positivos y carga viral. Los pacientes con una infeccin por VIH sintomtica
(eventos clasificados como B y C por el CDC) deben iniciar terapia antirretroviral en todos los casos. Si el paciente tiene una infeccin oportunista aguda, la terapia antirretroviral debe retardarse
por unas pocas semanas, hasta que las circunstancias clnicas lo permitan. Para pacientes con una
infeccin asintomtica, el momento de iniciar la terapia ser basado en el nmero de linfocitos
CD4 clulas por L y la carga viral, as:
Pacientes con un recuento de linfocitos CD4 <200 clulas por L deben iniciar terapia antirretroviral.
Pacientes con un recuento de linfocitos CD4 entre 200 y 350 clulas por L deben iniciar terapia antirretroviral en la mayora de los casos. Sin embargo, si persisten recuentos estables cercanos a 350 clulas por L acompaados de una carga viral baja ( 20.000 copias de RNA del
VIH por mL) se puede retrasar el inicio de la terapia.
Pacientes con un recuento de linfocitos CD4 >350 clulas por L son candidatos a diferir la
terapia antirretroviral (14).

14

Cul combinacin de medicamentos antirretrovirales debe ser utilizada?

En el presente, el rgimen antirretroviral de primera eleccin es una combinacin de tres medicamentos, incluyendo dos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa y un inhibidor de proteasa boosted (potenciado) o un no nuclesido. La mayora de estas combinaciones permiten
disminuir la carga viral a 50 copias de RNA del VIH por mL a las 48 semanas en el 60% y 70% de los
casos (15). Las guas de tratamiento deben considerar como regmenes preferidos aquellos que
son respaldados por ensayos clnicos a largo plazo, con ptima eficacia y durabilidad, tolerabilidad
aceptable y fcil de seguir. Los regmenes alternativos son considerados aquellos que tambin
han comprobado su eficacia en ensayos clnicos, pero con un menor nmero de pacientes o por un
periodo de tiempo ms corto, o que son menos eficaces, ms txicos o de ms difcil toma.
Con respecto a las diferentes combinaciones de antirretrovirales, debemos sealar varios puntos:
La mayora de la experiencia que se tiene con pacientes con inmunosupresin avanzada (recuento de linfocitos CD4 <100 clulas por L) es con la combinacin de inhibidores nuclesidos
con lopinavir/ritonavir (LPV/r) o efavirenz (EFV).
Regmenes compuestos por 3 inhibidores nuclesidos son menos eficaces que los regmenes
compuestos por 2 inhibidores nuclesidos + 1 inhibidor no nuclesido y tambin hay reportes
que indican que son menos eficaces que 2 inhibidores nuclesidos + 1 inhibidor de proteasa
en pacientes con carga viral muy alta (16).
Hay poca experiencia con la combinacin de medicamentos de las tres familias (inhibidores
nuclesidos, no nuclesidos e inhibidores de proteasa), aunque puede ser muy potente, su
complejidad, toxicidad y limitado futuro teraputico no ofrece una alternativa atractiva para
ser recomendada como terapia inicial.
En un estudio reciente, la combinacin de un no nuclesido y un inhibidor de proteasa ha probado ser tan eficaz como una terapia triple con inhibidores de proteasa, aunque en estudios
anteriores se haba demostrado lo contrario e inclusive que puede tener un efecto ms txico
sobre el metabolismo de los lpidos.
Los inhibidores de fusin de membranas, tales como el enfuvirtide (T-20), no deben ser utilizados como terapia inicial y deben reservarse para pacientes cuyos regmenes previos han fallado.
La evidencia no demuestra que el utilizar ms de tres medicamentos antirretrovirales como
terapia inicial, produzca mejores resultados que el rgimen tradicional de tres medicamentos.
Recomendaciones para la terapia inicial
Para la terapia inicial se pueden utilizar 2 inhibidores nuclesidos + EFV o 2 inhibidores nuclesidos
+ 1 inhibidor de proteasa boosted (IP/r). La combinacin de 3 inhibidores nuclesidos (AZT + 3TC
+ ABC) es una alternativa cuando los regmenes previos no pueden ser utilizados.
Para el paciente naive, los regmenes basados en un no nuclesido son generalmente mejores
que los regmenes basados en un inhibidor de proteasa boosted, debido a su alta eficacia comprobada en numerosos ensayos Clnicos, la baja carga de pldoras que los hacen ms fciles de
utilizar, las pocas interacciones farmacocinticas serias, su perfil metablico ms favorable y su
bajo costo.
La principal ventaja de los inhibidores de proteasa boosted es su barrera gentica alta para el
desarrollo de resistencia. Su barrera gentica alta los hace ms atractivos que los no nuclesidos
en casos de resistencia primaria y en pacientes expuestos a periodos prolongados y repetidos de
falta de adherencia a la terapia antirretroviral.

15

Falla de terapia antirretroviral

La falla de la terapia antirretroviral puede ser definida desde un punto de vista inmunolgico, clnico o virolgico, pero especficamente cuando mencionamos el trmino falla teraputica, nos referimos a la falla virolgica. La incidencia de falla teraputica, sus causas y el perfil de mutantes resistentes selectivos han cambiado en los 10 aos de historia de terapia antirretroviral.
El periodo temprano (1996 a 1999) fue caracterizado por un uso generalizado de combinaciones
txicas y complejas de inhibidores nuclesidos e inhibidores de proteasa sin boosting, en pacientes que haban recibido terapia subptima con inhibidores nuclesidos. Hubo reportes de incidencia de resistencia en el 20% al 60% de los pacientes tomando su primera terapia antirretroviral.
Los pacientes que tenemos ahora con multirresistencia a la infeccin por VIH son de ese periodo.
Desde 1999 (terapia antirretroviral reciente) y coincidiendo con la introduccin de no nuclesidos
y de los inhibidores de proteasa potenciados con bajas dosis de ritonavir (RTV), la incidencia y las
caractersticas de la falla de la terapia antirretroviral temprana, han cambiado sustancialmente.
Muchos estudios muestran una baja incidencia de falla teraputica despus de la introduccin de
los no nuclesidos como componentes de la terapia antirretroviral (17).
La era moderna muestra una preferencia generalizada por los regmenes simples combinando
inhibidores nuclesidos no timidnicos y no nuclesidos o inhibidores de proteasa potenciados
(IP/r), regmenes que llevan a un cambio en el perfil de mutaciones de resistencia durante la primera falla virolgica.

16

Conclusin
A

17

Bibliografa
1) Harrison: Principios de medicina interna; 17va edicin; Seccin 14: Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana y otros reovirus del ser humano; Captulo 181 Retrovirus Humanos
2) Captulo 182: Enfermedad por el virus de la inunodeficiencia humana: SIDA y procesos relacionados
3) Tobn-Pereira JC, Toro-Montoya AI. Estudio del paciente con infeccin por VIH. Medicina & Laboratorio 2008
4) Hymes KB, Cheung T, Greene JB, Prose NS, Marcus A, Ballard H, et al. Kaposis sarcoma in homosexual men-a report of eight cases.
5) Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, et al. Isolation of a Tlymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS).
6) lvarez Estvez M, et al. Diagnstico microbiolgico de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014
7) Captulo 182: Enfermedad por el virus de la inunodeficiencia humana: SIDA y procesos relacionados
8) Microbiologa mdica de Murray; 6ta edicin, 2009; Seccin 6: virologa Captulo 64: retrovirus
9) Infeccin por VIH y SIDA: nuevos datos, nuevas esperanzas; 2014; Prof. Brigitte Autran, Dr. Ioannis
Theodorou, Dr. Guislaine Carcelain; Ed. SCOR, global life
10) lvarez Estvez M, Reina Gonzlez G, Aguilera Guirao A, Rodrguez Martn C, Garca Garca F. Diagnstico microbiolgico de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.
11) Informacin bsica sobre el VIH y el SIDA. Informacin para el pblico.CDC.
12) VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH); Roberto Vzquez Campuzano; Laboratorio de
VIH e ITS, InDRE, SSA; departamento de microbiologa y parasitologa de la UNAM - Recursos en virologa
13) Netter: Enfermedades Infecciosas; captulo 56: Sndrome producido por el virus de inmunodeficiencia adquirida
14) Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected adults and adolescents. Recommendations of the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV. MMWR Recomm Rep 2002
15) Bartlett JA, DeMasi R, Quinn J, Moxham C, Rousseau F. Overview of the effectiveness of triple combination therapy in antiretroviral-naive HIV-1 infected adults. Aids 2001
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17) Klein MB, Willemot P, Murphy T, Lalonde RG. The impact of initial highly active antiretroviral therapy on future treatment sequences in HIV infection. Aids 2004
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zidovudine, and lamivudine. AIDS Clinical Trials Group Protocol 320. Ann Intern Med 2001
19) Alvarez M, Chueca N, Guillot V, Bernal M, Del C, Garca F. Improving clinical laboratory efficiency:
Introduction of systems for the diagnosis and monitoring of HIV infection. Open Virol J. 2012;6:135
43.

18