UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA EN ENFERMERI A

DISCIPLINA: ENFERMERIA

MODULO: MEDICO QUIRURGICA II

SERVICIO: HEMATOLOGA

NOMBRE DEL ALUMNO:

LOPEZ LOPEZ CECILIA

PROFESORA RESPONSABLE:

GUADALUPE ZAMORANO OROZCO

GRUPO: 3403

FECHA DE ENTREGA: MXICO, D.F. A NOVIEMBRE DEL 2014

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LICENCIATURA EN ENFERMERI A

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Esparza Prez Emma
Edad: 61
Sexo: Femenino
Estado de desarrollo: Adulto mayor
Cedula de valoracin Dorotea E. Orem
Estado de salud (Descripcin cfalo-caudal de las caractersticas del paciente
incluyendo, estado de conciencia y signos vitales)
FC: 82 x FR: 19x TA: 70/40 mmHg Temp: 36 C

Paciente femenino, adulto mayor, conciente, orientada, con fasies de angustia y

dolor, manifiesta dolor torcico, refiere nauseas y mareo, presenta palidez de
tegumentos, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire,
saturando al 90%, ruidos cardacos rtmicos, disminuidos en intensidad, abdomen
blando, depresible sin dolor a la palpacin con normoperistalsis, extremidades
inferiores sin edema, llenado capilar de 3 segundos. Catter venoso central
permeable y funcional.
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES
1) Mantenimiento de un aporte suficiente de aire (Valoracin cardiopulmonar:
inspeccionar
la
frecuencia,
profundidad,
esfuerza,
caractersticas y la presencia de tos, aleteo nasal, retracciones esternales,
tamao y forma de trax, cianosis, simetra de la trquea, simetra de
movimientos de la pared torcica y empleo de msculos accesorios.
Palpar: caras anterior y posterior de trax en busca de enfisema
subcutneo, crepitaciones y dolor a la palpacin. Verificar pulsos.
Percusin: caras anterior y posterior del trax en busca de timpanismo,
resonancia, matidez. Auscultacin: auscultar campos pulmonares en las
caras anterior y posterior y obsrvese ruidos normales, anormales o
silencios en dichos campos. Auscultar ruidos cardiacos. Valorar patrn de
respiracin)

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Trax simtrico, a la auscultacin presenta campos pulmonares permeables bien

ventilados con adecuada entrada y salida de aire en ambos pulmones, Saturando
al 90%.
Ruidos cardiacos rtmicos, disminuidos en intensidad.
2) Mantenimiento de un aporte suficiente de agua (Valoracin hdrica:
cantidad, calidad y tipo de lquidos ingeridos, valorar volemia incluyendo
PVC, presin en cua, suministro parenteral, balance hdrico, valorar
electrolitos sricos, valorar distribucin de volemia (edema, anasarca,
sndrome de lienzo hmedo, etc)
Mucosas orales semihidratadas, se mantiene con solucin fisiolgica de 1000 cc
para 12hrs, con ingesta de agua a libre demanda 600ml aprox al da
3) Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos (indagar sobre la
cantidad, calidad y caractersticas y frecuencia de la alimentacin, as como
la forma de administracin. Valoracin gastrointestinal: inspeccionar,
auscultar, palpar, percutir y medir, incluir hgado, pncreas, resaltando
resultados de laboratorio y/o gabinete)
Alimentacin con dieta normal 1600kcal.
4) Provisin de cuidados asociados con procesos de eliminacin y/o excrecin
(Valorar patrn de disminucin vesical, intestinal, ciclo menstrual, drenajes,
ostomas, vomito, perdidas insensibles, integridad de la piel, sudoracin).
Presenta palidez de tegumentos, evacuaciones escasas de color caf de
consistencia blando, eliminacin urinaria adecuada con color amarillo claro 3
veces como mnimo.
5) Equilibrio entre actividades y descanso. (Valorar estado de conciencia e
indagar patrones normales de actividad o ejercicio, recreo, aficiones,
patrones de sueo y reposo, tipo de ocupacin. Verificar la necesidad de
usar aditamentos necesarios para la movilidad. Limitacin del arco de
movimiento de las articulaciones)
Resposo relativo, refiere estar fatigada. Sueo intermitente durante la noche.

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6) Equilibrio entre la soledad y la interaccin social (indagar sobre estilos de

vida y pertenencia a grupos sociales, capacidad de comunicacin, cognitiva
y de interpretacin, as como costumbres y creencias de interaccin social
de acuerdo a su cultura).
No pertenece a ningn grupo. Lleva buena relacin con sus 6 hijos.
Mantiene buena relacin con sus compaeras de habitacin.
7) Prevencin de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano
(identificar factores de riesgo, biolgicos, psicolgicos, fsicos y
ambientales).
Hipotensin
Tratamiento quimioterapia
Alteraciones hematolgicas
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN LA DESVIACION DE LA SALUD
(establecer el diagnstico y tratamiento mdico, as como las medidas
asistenciales y teraputicas. Verificar y analizar los estudios de laboratorio y
gabinete).
Diagnstico mdico: Leucemia Mieloide Aguda
Tratamiento mdico:
Tratamiento quimioterapico
Induccin a la remisin (+3) con Citarabina 7 e Idarrubicina con mielosupresin
postquimioterapia
Sol. Fisiolgica al 0.9% 1000 cc +20mEq de KCL p/12hrs
omeprazol 20mg VO c/12 hrs. 30 min antes del desayuno
Alopurinol 300mg VO c/24hrs
Ondasetrn 16mg IV 30 min antes de la quimioterapia y c/8hrs
Dexametasona 8mg IV c/12hrs
Sensidos A y B 2 tab VO c/24hrs por la noche
Aprepitan ltima dosis hoy VO
Filgastrim 300mg SC c/24hrs
Laboratorios y gabinete: BH, QS
Monitor cardaco continuo

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RED DE RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

*REQUISITOS DE
AUTOCUIDADO
UNIVERSALES

DATOS
OBJETIVOS

Mantenimiento de un Ruidos
aporte suficiente de cardiacos
aire.
rtmicos y
disminuidos
Hipotensin
Mantenimiento de una
ingesta suficiente de
alimentos
Equilibrio entre
actividad y descanso.

Fatiga

Prevencin de peligros Alteraciones

para
la
vida, hematolgicas
funcionamiento y el
bienestar humano.
Ansiedad

DATOS SUBJETIVOS

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Ruidos cardacos
disminuidos

Riesgo de disminucin de la
perfusin tisular cardaca r/c
hipotensin m/p ruidos cardiacos
disminuidos

Nauseas
Mareo

Nauseas r/c frmacos m/p

sensacin nauseosa

Sueo interrumpido

Trastorno del patrn del sueo

r/c
interrupciones
m/p
insatisfaccin con el sueo.
Fatiga r/c estado de enfermedad
m/p informe de cansancio.

Leucemia
Mieloblastica
Aguda
Inquietud

Proteccin ineficaz r/c perfiles

hematolgicos anormales m/p
deficiencia inmunitaria
Riesgo de infeccin r/c defensas
secundarias inadecuadas
Ansiedad r/c amenaza para el
estado de salud m/p angustia y
temor.

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JERARQUIZACIN DIAGNOSTICA
Proteccin ineficaz r/c perfiles hematolgicos anormales m/p deficiencia
inmunitaria
Riesgo de infeccin r/c defensas secundarias inadecuadas
Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardaca r/c hipotensin m/p
ruidos cardiacos disminuidos
Nauseas r/c frmacos m/p sensacin nauseosa
Fatiga r/c estado de enfermedad m/p informe de cansancio.
Trastorno del patrn del sueo r/c interrupciones m/p insatisfaccin con el
sueo.
Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud m/p angustia y temor.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DOMINIO
CLASE 2:
1:
Gestin de la
Promoci
salud
n de la
salud
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADORES

Etiqueta (problema) (P)

Temperatura
corporal

Definicin:
Resistencia
capacidad para autoprotegerse
natural y
de amenazas
adquirida
internas
y
externas,
como
adecuadamente
enfermedades o lesiones.
centrada contra
antgenos
Factores
relacionados
internos y
(causas) (E)
externos

PUNTUACIN
DIANA

1-.gravemente
comprometido

Estado Inmune
Proteccin ineficaz

ESCALA DE
PUNTUACION

2-. Sustancialmente
comprometido

Mantener a: 1
Aumentar a: 1

Definicin: Disminucin de la

Perfiles
anormales

Deteccin
infecciones

de

Recuento
absoluto
leucocitario

hematolgicos

3-. Moderadamente
comprometido

Mantener a: 4
Aumentar a: 5

4- Levemente
comprometido
5-. No
comprometido

Mantener a:3
Aumentar a: 4

Caractersticas
denitorias
(signos y sntomas)
Deficiencia inmunitaria
(NIC) INTERVENCIONES

Proteccin contra las infecciones

Definicin: Prevencin y deteccin precoz de la infeccin en un paciente de riesgo
Actividades

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada

Vigilar el recuento de grabulocitos absoluto, el recuento de leucocitos y los
resultados diferenciales
Realizar tcnicas de aislamiento
Fomentar la ingesta de lquidos
Control de infecciones
Definicin: Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos

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Actividades:
Mantener tcnicas de aislamiento
Limitar visitas
Ensear tcnica adecuada de lavado de manos
Usar los 5 momentos del lavado de manos
Ensear a los familiares el lavado de manos
Poner en prctica precauciones universales
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas IV
Administrar terapia de antibiticos
Manejo de la Quimioterapia
Definicin: Ayuda al paciente y a la familia para que comprendan la accin y minimizar los
efectos secundarios de los agentes antineoplsicos.
Actividades:
Observar si hay efectos secundarios y efectos txicos derivados del tratamiento
Proporcionar informacin al paciente y a la familia sobre el funcionamiento de los
frmacos antineoplsicos sobre las clulas malignas
Intruir al paciente y a la familia acerca de los efectos de la quimioterapia de la mdula
sea
Poner en prctica precauciones para prevenir neutropenia y hemorragias
Ensear al paciente a utilizar la suspensin de nistatina oral para controlar infecciones
fngicas.
Promover actividades para modificar los factores de riesgo identificados

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DOMINIO
CLASE 2:
11:
lesin fsica
seguridad/
proteccin
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADORES

Etiqueta (problema) (P)

Riesgo de disminucin de
la perfusin tisular
cardaca
Definicin:

Factores relacionados
(causas) (E)
Taponamiento cardaco

Perfusin
tisular:
cardaca
Definicin:
Adecuacin
del flujo
sanguneo a
travs de los
vasos
coronarios
para mantener
la funcin
cardaca

Presin
sangunea
sistolica

ESCALA DE
PUNTUACION
1.Gravemente
comprometido

Mantener a: 2
Aumentar a: 3

2.Sustancialmente
comprometido
3.Moderadamente
comprometido

Presin
sangunea
diastlica

PUNTUACIN
DIANA

Mantener a: 2
Aumentar a: 3

4. Levemente
comprometido
5.No
comprometido

(NIC) INTERVENCIONES

Cuidados cardacos Agudos

Definicin: Limitacin de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente
un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico derivado de
deterioro de la funcin cardaca.
Actividades
Evaluar el dolor torcico (intensidad ,localizacin, radiacin, duracin y factores
precipitadores de alivio).
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardaca.
Auscultar los sonidos cardacos.
Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos precipitantes o adventicios.
Controlar ingestin/eliminacin y peso diario.
Obtener ECG de 12 derivaciones
Vigilar la funcin renal
Controlar los electrolitos que pueden aumentar el riesgo de disritmias (potasio y
magnesio)
Realizar radiografa de trax
Vigilar las tendencias de la presin sangunea y los parmetros hemodinmicas (presin

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venosa y presin pulmonar de cua)

Limitar la ingesta de sodio
Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxgeno
Evitar la formacin de trombos perifricos (administracin de anticoagulantes)
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
Definicin: Fomento de la circulacin arterial
Actividades
Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica (pulsos perifricos, edema,
recambio capilar, llenado capilar, color y temperatura)
Administrar medicacin antiplaquetaria o anticoagulante
Proteger la extremidad de lesiones
Manejo de electrolitos
Definicin: Fomento del equilibrio de electrolitos y prevencin de complicaciones derivadas de
niveles de electrolitos en suero anormales.
Actividades:
Mantener acceso venoso permeable
Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminacin
Mantener solucin intravenosa que contenga electrolitos a goteo constante

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DOMINIO
CLASE 2:
9:
Respuesta de
Afrontami afrontamiento
ento y
tolerancia
al estres
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO
(NOC)

INDICADORES

Etiqueta (problema) (P)

Ansiedad

Autocontrol de
la ansiedad

Definicin: Sensacin vaga e

intranquilizadora de malestar o
Definicin:
amenaza acompaada de una
Acciones
respuesta autnoma.
personales para
eliminar o
reducir
Factores
relacionados
sentimientos de
(causas) (E)
aprensin,
tensin o
amenaza para el estado de
inquietud de
salud
una fuente
Caractersticas
denitorias
(signos y sntomas)
angustia y temor

Utiliza tcnicas
de
relajacin
para reducir la
ansiedad

ESCALA DE
PUNTUACION

PUNTUACIN
DIANA

1-.Nunca
demostrado
2-.Raramente
demostrado

Mantener a: 1
Aumentar a: 3

3-. A veces
demostrado
Refiere
disminucin de
la duracin del
tiempo
entre
episodios

4- Frecuentemente
demostrado
5-. Siempre
demostrado

Mantener a: 1
Aumentar a: 4

(NIC) INTERVENCIONES

Aumentar el afrontamiento
Definicin: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas
perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades

Valore el impacto de la situacin vital del paciente en los papeles y relciones

Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista en los papeles y
relaciones
Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad
Utilizar un enfoque sereno de reafirmacin
Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento

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EVALUACIN:

La paciente permanece en el servicio de Hematologa para recibir su siguiente

dosis de quimioterapia, el dolor en el pecho ha disminuido aunque la hipotensin
persiste, se maneja con cargas de solucin fisiolgica para regular la tensin, las
nuseas han disminuido gradualmente hasta el punto de desaparecer lo cual le
permite degustar sus alimentos con agrado.
Su nivel de ansiedad disminuye conforme va presentando mejora y deja atrs las
nuseas y el dolor, tambin sus familiares se muestran ms relajados al notar su
mejora, adems expresa sentimientos de fuerza frente a su enfermedad y hace
planes de cmo enfrentar futuros episodios de recada.

ANEXOS:

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BIBLIOGRAFIA
NANDA Internacional. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificacin, 2009-2011
McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 5
Ed. Mosby- Elsevier. Madrid. 2009
Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC).
4 edicin. Ed. Mosby- Elsevier. 2009