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Ortopedia

Primer parcial
Doctor: Jose Antonio Garca
Alumno: Manuel Roberto Chacn
Lic.Fisioterapia y rehabilitacin
5to Semestre
UVM Campus Mexicali

Temario
Cintura Escapular
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Fractura de la clavicula
Luxacion Esterno-Clavicular
Luxacion Acromioclavicular
Luxacion de Hombro
Sindrome de pinzamiento
Rotura de manguito rotador
Tendinitis Supraespinoso y bicipital
Fracturas de humero proximal y escapula
Capsulitis adhesiva
Hombro del deportista y anciano

Hombro torcico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Codo
Luxacion
Ruptura bicipital
Epicondilitis
Epitrocleitis
Fracturas del humero y supracondileas
Fracturas de radio proximal
Fracturas de la mano
Fracturas de Colles, Smith y Barton
Fracturas de Bennet
Senosinovitis
Sindrome del tunerl del carpo
Quistes sinoviales
Dedo en martillo

Cintura Escapula
Exploracin de Cintura Escapular
Cintura Escapular.
El esqueleto del miembro superior consta de una serie de huesos convenientemente articulados, cuya
funcin es permitir la amplia movilidad de que goza, y cuyo ltimo fin consiste en permitir la manipulacin.

Para permitir el anclaje del miembro superior al tronco se disponen dos huesos que son la clavcula por
delante, y la escapula u omoplato, por detrs. Ambos huesos, articulados entre si, se disponen formando
una horquilla de vrtice lateral, acoplada a la porcin superolateral del trax, y que constituye la
denominada cintura escapular. Esta, por medio de la escapula, se articula con esqueleto del brazo,
representando por el humero.

La clavcula es un hueso largo con forma de S itlica. La escapula es un hueso plano, de forma triangular,
con una cara anterior que se acopla sobre el esqueleto torcico, y otra posterior en cuyo tercio superior
destaca un saliente horizontal o espina, el cual su extremo lateral se ensancha a modo de raqueta para dar
lugar al acromion. La espina contribuye a separar en la cara posterior escapular, un compartimiento
superior o fosa supra espinosa, y otro inferior o fosa supra espinosa. Es un ngulo superolateral, la escapula
presenta un saliente con forma de dedo de guante dirigido hacia afuera, o apfisis coracoides, en cuyo
borde interno de la base de implantacin se encuentra una muesca, la escotadura coracoides. En el ngulo
lateral de la escapula dispone una superficie articular o cavidad glenoidea, para articularse con el humero.
Desde el punto de vista articular, la clavcula, por su extremo interno, se articula con el manubrio esternal,
formando una articulacin en encaje reciproco denominada articulacin esterno-clavicular. Por su extremo
externo la clavcula se articula con la escapula en la zona del acromion formando la articulacin acromioclavicular.

La articulacin escapulo-torcica, que aunque no es una verdadera articulacin, si contribuye a ampliar la


movilidad del hombro. De este modo la escapula puede realizar el tpico movimiento de campanilla,
deslizndose sobre las partes blandas de la pared torcica.
L a cavidad glenoidea de la escapula representa la superficie articular ovoidea y ligeramente excavada sobre
la que se articula el humero en la articulacin glenohumeral o escapulo-humeral. Se trata de una enartrosis,
y concretamente la de mayor movilidad de todo el organismo. Para ello, el humero presenta en su epfisis
superior una superficie semiesfrica o cabeza humeral. Para aumentar el acoplamiento entre ambas
superficies articulares, la superficie glenoidea se ampla mediante un rodete glenoideo que se inserta en su
reborde perifrico, La capsula articular se encuentra reforzada por medio de ligamentos glenohumeral, con
papel estabilizador, y con el ligamento coracohumeral, que contribuye a sostener el peso del brazo en
reposo.
La cabeza humeral se une a la difisis humeral mediante una zona estrecha o cuello anatmico humeral.
Ambos forman un ngulo de unos 130-150 con la difisis humeral. Por debajo del cuello anatmico, y en
la cara anterior, destacan un saliente superoexterno o troquiter, y otro inferointerno o troquin, separados
por una hendidura vertical que los o corredera bicipital. La zonda de unin con la difisis humeral, ms
estrecha, localizada debajo de estas dos salientes, constituye el cuello quirrgico del humero.

La articulacin Subdeltoidea o subacromial se trata de una articulacin falsa, toda ves que esta est formada
por el espacio de deslizamiento que se produce entre la cara inferior del musculo que se localiza en el
hombro, el deltoides, y el plano muscular subyacente constituido por musculaturas rotadoras del hombro,
en mas intimo contacto con la articulacin glenohumeral.
Las 5 articulaciones mencionadas, tres de ellas verdaderas (esternoclavicular, acromioclavicular y glenohumeral), junto a dos falsas (articulaciones escapulo-torcica y Subdeltoidea) constituyen el complejo
articular del hombro. En este complejo la estabilidad ha sido sacrificada en aras de la movilidad, y justifica
los amplios movimientos de flexin - extensin, abduccin - aduccin, rotaciones y la suma de todos ellos
Circonduccion- de que goza la regin del hombro.

HOMBRO
Exploracin fsica
En primer lugar realizaremos la inspeccin y palpacin de los elementos seos en busca de alguna
anomala, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad.
EMM
Deben revisarse los rangos de movilidad del hombro en los 5 niveles de la escala de el examen manual
muscular.:
Flexin- extensin
Aduccin- abduccin
Rotacin interna y externa
0
1
2
3
4
5

No hay contraccin visible ni palpable


Contraccin visible y palpable
Arco de movilidad completo eliminando la
gravedad
Arco de movilidad completo contra gravedad
Arco de movilidad completo contra resistencia
mnima
Arco de movilidad completo contra resistencia
mxima

A) MOVILIDAD ACTIVA:
Tanto en las lesiones articulares como en la patologa periarticular puede existir dolor y limitacin de los
movimientos activos. Exploracin osteomuscular y articular

Prueba del rascado de Apley:


Es la manera activa ms rpida de valorar los arcos de movilidad. El paciente debe intentar tocar los
bordes superior e inferior del borde medial de la escpula.
.

Grados de movilidad:
Abduccin 180 Aduccin 45
Flexin 160 Extensin 60
R. externa 45 R. interna 55
B) MOVILIDAD PASIVA Y MOVIMIENTOS CONTRARESISTENCIA:
La articulacin del paciente no se mueve y se ponen en tensin de forma selectiva estructuras
tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesin en el tendn o
msculo que se ha contrado.
Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contra resistencia permite detectar el
tendn lesionado:
Rotacin interna: Subescapular
Rotacin externa: Infraespinoso
Abduccin: Supraespinoso
Flexin: Porcin larga del bceps
Extensin: Redondo mayor y deltoides
Maniobras exploratoria: Rotacin externa resistida:
M. complementaria: (maniobra de Patte): se explora al msculo Infraespinoso
partiendo de 90 en Abduccin y 30 de antepulsin se pide al paciente que realice la
rotacin externa contra resistencia.

Rotacin Interna resistida:


M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el msculo subescapular, se realiza la separacin de la
mano desde la columna lumbar contra resistencia.

Abduccin resistida:
M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abduccin de 90 y con el codo extendido y los
pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.

Flexin resistida:
Palm up test: sirve para explorar la porcin larga del bceps, con el codo extendido y el brazo en supinacin
se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia.

Extensin resistida:
Con el codo flexionado se realiza extensin del miembro superior contra resistencia; explora el msculo
redondo mayor y deltoides.

Impingement:
Se produce por roce o compromiso al nivel de la bolsa subacromial que es por donde pasa el msculo
Supraespinoso.
Maniobra de Impigement: el paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevacin del miembro
superior contra resistencia.

Fractura de Clavcula
La clavcula es un hueso largo, que presenta una doble incurvacin; colocada entre el mango del esternn
por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga transversal que mantiene la separacin entre
el mun del hombro y el trax, oponindose as a las fuerzas contracturantes de los msculos y dorsal
ancho. Cuando la clavcula se fractura, los msculos sealados, sin que la clavcula lo impida, atraen hacia el
trax al mun del hombro; de all el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsin anterior
del hombro.
En el cuerpo de la clavcula se insertan poderosos msculos: esternocleidomastoideos que ejercen su accin
sobre el cuello y la cabeza; fascculos claviculares del deltoides y del pectoral que actan sobre los
movimientos del brazo, que acta sobre la primera costilla (inspirador).
Cuando la clavcula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la accin contracturante de los
msculos sealados, determinando los desplazamientos caractersticos

*Fractura de clavcula desplazada por traccin del esternocleidomastoideo.


Inmediatamente por detrs y debajo del cuerpo de la clavcula se encuentran la arteria y vena subclavias, y
los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relacin de vecindad es
muy inmediata y los fragmentos seos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los
elementos neurovasculares. Sin embargo, la complicacin neurovasculares es muy poco frecuente, debido a
que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejndose de las estructuras neurovasculares.
El vrtice pleural se encuentra en un plano ms posterior, pero tambin debe ser recordado en fracturas
con acentuado desplazamiento de los fragmentos.

Clnica
Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jvenes; no es infrecuente en nios, en lactantes y aun
en recin nacidos, a raz de maniobras obsttricas.
Mecanismos de produccin
En la mayora de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando
violentamente el mun del hombro contra el plano duro del suelo.
La clavcula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las
incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexin, se produce la fractura.
Ms raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso.
En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavcula.
Bastante ms raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente provocadas por un golpe
directamente aplicado en dicho sitio; tambin son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal,
producidas por una cada directa sobre el mun del hombro.
Son actividades deportivas, atlticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones:
ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc.
Sintomatologa
El cuadro suele ser muy caracterstico.
Generalmente es un nio, adolescente o adulto joven, con el antecedente de cada sobre el hombro en una
prctica atltica, deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad funcional.
Inspeccin
Hombro descendido con respecto al sano.
La distancia entre el hombro y la lnea medio esternal es ms corta que la del lado sano.
El mun se observa desplazado hacia el plano ms anterior con respecto al hombro sano.
El extremo seo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia
descrita est exagerada por la acumulacin del hematoma de fractura.
Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la regin pectoral.
Palpacin
Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de fractura.
Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla).
Crpito seo frecuente; si los fragmentos seos se encuentran separados, el signo no existe.
Diagnstico
El antecedente traumtico, la inspeccin y la palpacin permiten un diagnstico fcil. Sin embargo, el
examen radiogrfico resulta imprescindible. Nos informa de:
1-.Tipo de fractura; rasgo nico o mltiple.
2.-Existencia de un tercer fragmento y su ubicacin. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique
en un plano retroclavicular y en posicin vertical, amenazando o comprometiendo los vasos
retroclaviculares.
3.-Ubicacin de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separacin.

Pronstico
En la inmensa mayora de los casos es muy bueno; quizs debiera considerarse que el nico peligro que
amenaza a un fracturado de clavcula, es de un hombro, codo y dedos rgidos; as se puede encontrar
enfermos de este tipo, convertidos en semi-invlidos por la existencia de estas rigideces.
Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavcula en una lesin grave:
El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar
una fractura expuesta.
El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano
posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del
plexo braquial, e incluso sobre la cpula pleural. El mdico debe examinar cuidadosamente estas
posibilidades.
Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su
reduccin y as el riesgo de una pseudoartrosis debe ser considerado.
Una inmovilizacin largamente mantenida, sobre todo en pacientes de ms de 45 aos, lleva implcito el
riesgo de una rigidez de hombro.
Una falta de inmovilizacin, puede llevar a una pseudoartrosis.
Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilizacin adecuada, puede
constituirse en un agente traumtico sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.
Tratamiento
Recurdese que la fractura de la clavcula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones:
Acabalgamiento de los fragmentos. Desviacin hacia arriba del fragmento proximal
(esternocleidomastoideo).
Desviacin hacia abajo y atrs del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los msculos
pectoral y deltoides).
Desplazamiento hacia adelante del mun del hombro (pectoral).
Descenso del mun del hombro (peso del miembro).
El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al
mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro.
Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir
con estos objetivos.

Mtodos de tratamiento ms en uso


Vendaje "en ocho", especialmente indicado en nios o adultos jvenes.
Vendaje Velpeau
Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el mtodo empleado deben cuidarse los siguientes
aspectos:
Estado de la circulacin distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).
Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestsicas.
Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos.
Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con
comprimirla.
Reponer vendaje en ocho.
Plazo de inmovilizacin: mientras ms joven sea el paciente, el plazo de inmovilizacin es ms breve:
En los nios bastan 3 semanas.
En los adultos jvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.
Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 das.
Los ndices de buena consolidacin son clnicos y estn dados por estabilidad de los segmentos seos y
ausencia de dolor. Los signos radiogrficos de consolidacin son mucho ms tardos.
Desde el mismo instante en que se retira la inmovilizacin, debe estimularse el movimiento de los dedos,
codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la accin de un kinesilogo.
Tratamiento quirrgico
Es absolutamente excepcional y est indicado en circunstancias muy especiales y muy raras:
-Fracturas expuestas.
-Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separacin de los extremos seos.
-Fracaso en obtener una reduccin aceptable en casos de fractura con gran separacin de los fragmentos.
-Compromiso de los vasos subclavios: compresin o ruptura.
-Compresin de los troncos nerviosos del plexo braquial.
-Fractura del extremo distal con grave lesin de los ligamentos coraco-claviculares y acromio-claviculares y
ascenso acentuado del extremo de la clavcula fracturada. Probablemente esta sea la indicacin de ciruga
ms frecuente en la clavcula fracturada.
-Fractura en hueso patolgico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una
biopsia.

Los procedimientos empleados varan, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del
cirujano:
-Placa de compresin.
-Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).
La indicacin quirrgica debe ser muy justificada y usada slo en casos ineludibles, realizadas siempre por
el especialista.

1.4 Luxacin Esternoclavicular


La luxacin de articulacin
esternoclavicular es el desplazamiento de la
clavcula desde su posicin normal con
al esternn (manubrio del esternn); la
luxacin puede ser anterior, en la cual la
clavcula se empuja hacia delante (hacia el
del trax) desde su posicin normal, o
posterior, en la cual la clavcula se empuja
atrs, hacia el trax. Un traumatismo
en la parte medial de la clavcula puede dar
resultado una luxacin esternoclavicular
posterior.

relacin

exterior
hacia
directo
por

La gravedad de la luxacin de la articulacin esternoclavicular se clasifica de acuerdo con la extensin del


dao de los ligamentos de apoyo (los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular). Una lesin de primer
grado comprende un desgarro incompleto de los ligamentos esternoclavicular y costoclavicular. Una lesin
de segundo grado comprende un desgarro completo del ligamento esternoclavicular, y un desgarro parcial
del costo clavicular. Una lesin de tercer grado comprende rotura completa de ambos ligamentos, y
luxacin completa de la clavcula desde el manubrio.
Las luxaciones esternoclaviculares ocurren ms a menudo por aplicacin de gran fuerza; la luxacin
traumtica por lo general se origina por un golpe indirecto en la parte anterior del hombro cuando el brazo
se encuentra en abduccin. La luxacin tambin puede ocurrir de manera no traumtica debido a procesos
congnitos, degenerativos o inflamatorios. La laxitud ligamentosa generalizada puede causar luxacin o
subluxacin esternoclavicular repetida (por lo general anterior) en ausencia de traumatismo.
Riesgo
Los individuos que sufren una fuerza traumtica, como durante una cada o un accidente en vehculo
motorizado, grave, o por lesin sostenida durante la prctica de un deporte de contacto, como ftbol
americano, tienen aumento del riesgo de luxacin de la articulacin esternoclavicular. La incidencia general
de luxaciones traumticas de dicha articulacin es ms alta en varones jvenes.
Las luxaciones esternoclaviculares no traumticas predominan en sujetos de menos de 20 aos de edad; las
mujeres tienen mayor riesgo que los varones (Bicos).

Incidencia y prevalencia
Slo alrededor de 3% de las lesiones de hombro comprenden luxacin esternoclavicular. Las luxaciones
anteriores superan en nmero a las posteriores, que son raras, con una proporcin de 20:1 (Ernberg).
Diagnstico
Interrogatorio
El individuo quiz informe un suceso especfico con traumatismo alrededor del rea del trax o del
hombro. El sujeto por lo general informa dolor en el hombro o en el pecho que aumenta con el
movimiento del brazo, en especial elevacin del brazo. Quiz tambin haya debilidad del hombro/abrazo
en el lado afectado, y tal vez se informe haber escuchado o sentido un "chasquido" en el momento de la
lesin. Los individuos con una luxacin esternoclavicular posterior tal vez experimenten falta de aliento
(disnea), dificultad para deglutir (disfagia), u hormigueo (parestesias).
Examen fsico
El hombro afectado por lo general parece acortado y desviado hacia delante. Es posible que haya
hinchazn o deformidad visible, y la palpacin sobre la articulacin revelar hipersensibilidad. Se notar
dolor con el rango de movimiento del hombro y al encogerse de hombros. Es necesario poner atencin al
estado respiratorio y cardiaco si la lesin depende de traumatismo directo en el trax.
Pruebas
Por lo general se necesita tomografa computarizada o resonancia magntica, porque las radiografas
sistemticas pueden ser difciles de interpretar. Cuando se sospechan otras lesiones como resultado de una
luxacin posterior, quiz est indicada una angiografa o esofagoscopia.
Tratamiento
El tratamiento de las luxaciones de articulacin esternoclavicular depende del tipo de luxacin (anterior o
posterior) y de la gravedad de la lesin (primer, segundo o tercer grado).
Las luxaciones de primer grado se tratan de manera conservadora con antiinflamatorios (para aliviar el
dolor y la inflamacin), reposo del brazo y el hombro afectados, hielo (terapia con fro), y colocacin del
brazo afectado en un cabestrillo.
En las luxaciones de segundo grado, por lo general se aade un arns en forma de nmero 8 a este rgimen
durante 7 a 10 das. Cuando la lesin es de tercer grado, la articulacin se debe regresar a su posicin
normal, sea manualmente o con intervencin quirrgica (una reduccin cerrada o abierta). La reduccin
por lo general se efecta con sedacin o con anestesia general. Despus de la reduccin, se sigue el rgimen
de tratamiento para una lesin de segundo grado. Cuando se necesita reduccin, quiz se requieran
periodos de inmovilizacin ms prolongados. Las luxaciones posteriores tal vez hagan necesario tratamiento
urgente de lesiones, o complicaciones, o ambas, relacionadas.
Pronstico
Se espera que las luxaciones de primer y segundo grados tengan un resultado bueno a excelente despus de
tratamiento conservador apropiado; el pronstico para lesiones de tercer grado quiz no sea tan bueno,
dependiendo de las complicaciones de lesiones relacionadas. El resultado del tratamiento conservador es
bueno para luxaciones anteriores que no requieren reduccin o que se reducen fcilmente (reduccin
cerrada).

Casi todas las luxaciones esternoclaviculares anteriores quiz permanezcan un poco inestables, pero esto
tiene pocas repercusiones sobre la funcin a largo plazo debido a las fuerzas estabilizantes de las fijaciones
fuertes de los msculos pectoral, trapecio y esternocleidomastoideo. Las luxaciones posteriores por lo
general requieren reduccin abierta y quiz tengan un resultado menos positivo relacionado con lesiones
adicionales sufridas al mismo tiempo.
Complicaciones
Las luxaciones de la articulacin esternoclavicular anteriores por lo general no causan complicaciones
graves, pero pueden dar por resultado deformidad esttica permanente o decremento del rango de
movimiento; sin embargo, las luxaciones posteriores tienen un ndice de complicacin de 25%, y pueden
tener consecuencias que ponen en peligro la vida si se diagnostican de manera errnea (Ernberg). Esas
complicaciones adicionales pueden comprender lesin traqueal, esofgica o de grandes vasos, incluso
rotura traqueal; neumotrax; desgarro de la vena cava superior; oclusin de la arteria, o de la vena, o de
ambas, subclavia, y luxaciones recurrentes.
Casi todas las complicaciones quirrgicas comprenden emigracin de los dispositivos ortopdicos hacia
estructuras vitales, lo que puede causar la muerte. Las tcnicas de estabilizacin alternas al usar msculo,
tendn o materiales sintticos para la reconstruccin de los ligamentos esternoclaviculares se estn usando
cada vez ms.

Luxacin Acromioclavicular
La luxacin acromioclavicular es una patologa condicionada por problemas traumticos y aplicacin de
sobrecarga que da como resultado una lesin del sistema capsulo-ligamentario y muscular que conlleva a
una lesin incapacitante al individuo que la padece; por lo general son del sexo masculino y un mecanismo
de lesin con contusin directa en la punta del hombro.
Mecanismo de Lesin
El mecanismo directo es el ms frecuente: un golpe sobre el acromion, producindose una traccin de los
ligamentos acromioclaviculares, y cuando fracasan una traccin de los ligamentos conoides y trapezoides.
Es frecuente en deportes de contacto.
El mecanismo indirecto es menos frecuente: cada sobre el codo y el brazo en abduccin trasmitindose la
fuerza en el eje humeral, la cabeza humeral golpea contra el acromion y desplaza la escpula hacia arriba en
relacin a la clavcula.
Factores de riesgo
Esta es una de las ms frecuentes lesiones del hombro, en general, en relacin a un accidente deportivo.
Consideraciones
Desplazamiento de clavcula esta en relacin al grado de lesin de los ligamentos.
La condicin requerida: ruptura frecuente de ligamentos A-C y C-C.
La luxacin con ruptura completa ligamentos C-C puede ser compatible con una buena funcin del
hombro (casos crnicos) pero no con una buena esttica. El Tto. En rupturas totales siempre es quirrgico.

Clnica y Sintomatologa
Paciente manifiesta un dolor de alta intensidad instantneo.
El carcter agudo de este dolor, impide todo movimiento de la articulacin y, se ve atenuado nicamente al
sujetar el brazo en una posicin en la cual la zona del hombro no se vea sometida a cargas, esto es, que el
peso de la extremidad no solicite esfuerzos de la articulacin.
En la luxacin Acromio-clavicular es posible encontrar los siguientes signos:
- Signo de la tecla: Signo de la tecla de piano, por ruptura de los ligamentos que unen la escpula a la
clavcula, aparece un escaln en la articulacin acromioclavicular, si empujamos con un dedo el extremo
externo de la clavcula hacia abajo, sta se reduce y se vuelve a luxar si dejamos de hacer presin.
- Edema y equimosis consecuente y proporcional al dao de la articulacin
Clasificacin de la lesin (Rockwood)
Se agrupan en 6 tipos, de acuerdo a sus caractersticas biomecnicas, clnicas y radiogrficas.
-Tipo I: Esguince de los ligamentos acromio claviculares. La articulacin se mantiene estable y no hay
cambios radiogrficos.
-Tipo II. Disrupcin de los ligamentos acromio claviculares, con indemnidad de los coracoclaviculares.
Puede haber cierta inestabilidad en el plano horizontal y en la radiografas antero posteriores hay menos de
un 25% de luxacin.
-Tipo III: disrupcin total de los ligamentos acromio claviculares y coracoclaviculares. La articulacin esta
altamente inestable y hay una luxacin del 25 al 100 % en las proyecciones antero posteriores de la
radiografa. Pueden ser vistas con mejor claridad en las proyecciones axilares.
-Tipo IV: es la luxacin posterior del extremo distal de la clavcula.
-Tipo V: es una forma ms severa de la tipo III, con ruptura de la fascia deltotrapecial.
-Tipo VI: son muy raras. La clavcula se luxa en posicin inferior y queda alojada en posicin subcoracoidea.

Clasificacin (segn Allman)


A) Ligamento A-C y capsula
articular con pocas fibras
desgarradas, dolor local. La Rx es negativa.
B) Ruptura de ligamento A-C, intacto C-C, dolor local. La Rx revela subluxacin.
C) Ruptura de ligamento A-C, C-C, gran dolor y elevacin de la clavcula. La Rx revela luxacin total.

Diagnostico Clnico
Antecedentes de cada sobre el hombro.
-Dolor a nivel de la articulacin acromioclavicular.
Levantamiento del extremo distal de la clavcula.
Signo de la pseudocharretera a la inspeccin y de la tecla de piano a la palpacin).

Atencin Inicial
-Analgsicos
-Hielo local
-Soporte de brazo
Tratamiento Clasificacin B
Inmovilizacin con cabestrillo, Aplicar hielo, 3 da calor hmedo.
Conforme dolor desaparece; comenzar ejercicios pendulares, y luego movimientos de abduccin activa del
hombro.
Tratamiento Clasificacin C
Reduccin abierta:
Extraccin del cartlago intraarticular.
Curetaje de la superficie articular.
Fijacin transarticular con 1 o 2 clavos de Steinmann roscados.
NO suturamos el ligamento C-C.
Suturar el ligamento A-C superior.
Sutura punto colchonero (deltoides y trapecio.
Inmovilizacin con soporte de brazo y venda.
Indicar movimientos pendulares.
Retirara clavos a las 6 semanas.
Complicaciones.
Deformidad persistente.
Rigidez articular.
Lesin de piel.
Osificacin de partes blandas.
Artrosis postraumtica

1.6 Luxacin de Hombro (Glenohumeral).


La luxacin del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.
Mecanismo de produccin
Son dos los mecanismos que provocan la luxacin:
Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en
la cara posterior de la articulacin, impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula
articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptacin de la articulacin.
Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. Se produce la luxacin estando el
brazo en abduccin y sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en
un ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.
Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral presiona la cpsula,
la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares traco-humerales (pectoral y
subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal.
Anatoma patologa
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cpsula articular y
provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete
glenoideo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa.
Todo ello va a un proceso de cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesin
de estos procesos anatomopatolgicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquiter; la violencia y magnitud
del desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo braquial, especialmente del nervio
circunflejo (25% de los casos).
Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.
Ubicacin de la cabeza humeral luxada
En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.
Luxacin sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en pre-glenoidea o subcoracoidea, por contractura muscular.
Luxacin sub-coracoidea: la cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la
apfisis coracoidea y es la ms frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.
Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directamente bajo la clavcula y por
dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el
espacio coracosto-clavicular. Tambin es una posicin muy rara.
Sntomas y diagnostico
En general el diagnstico es simple; al antecedente de la cada, la posicin del brazo, enfermo con mucho
dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido.

Cuadro clnico
-Enfermo joven.
-Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y rotado al externo.
-Brazo fijo en abduccin ligera.
-Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del
acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae vertical hacia abajo.
-Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.
-La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" subacromial.
-Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrs.
-El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infra-glenoidea.
La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la
cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas.
El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso
neurolgico o vascular.
Diagnstico del compromiso del nervio circunflejo
Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser investigada antes y despus de la maniobra de
reduccin, dejando constancia escrita de su existencia.
Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es fcil comprobarlo por imposibilidad de
mover el hombro; la flacidez del msculo paralizado no es un signo seguro.
Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una
zona de sensibilidad cutnea a lo largo de la cara postero-externa de la regin deltoidea y mitad superior del
brazo.
La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutnea, indica que el compromiso neurolgico del
circunflejo es seguro.

Examen radiogrfico
Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a la maniobra de reduccin; sin
embargo, sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografa inmediata.
Objetivos
-Investigar si hay fractura del troquter y sus caracteres.
-Confirmar el diagnstico exacto.
Tratamiento
Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser
necesaria una anestesia general para conseguirla.
As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales:
-Luxacin de menos de dos horas.
-Enfermo joven.
-Enfermo tranquilo y confiado.
-Cirujano con una buena experiencia traumatolgica.
Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que
es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones que tengan ya ms de dos a tres horas, en
enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fcil una fractura del cuello del
hmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta
desaconsejable el intento de reducir sin anestesia.
Son tres los mtodos ms usados para conseguir la reduccin:
Mtodo hipocrtico
Se consigue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la cabeza humeral en
rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como punto de apoyo al hmero, se aduce el
brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocndola a nivel de la glenoides; con un suave
movimiento de rotacin interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensin muscular y el
movimiento de rotacin introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:
Tcnica
1. Enfermo tendido de espaldas.
2. El operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo.
3. Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie
izquierdo), junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hmero, sin presionar con
el taln en el fondo de la axila.
4. Traccin suave, firme, sostenida.
5. Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral.

6. Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as se consigue
desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.
Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como dinammetro, va
indicando el grado de la presin ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoportico, puede
provocar fcilmente la fractura del cuello del hmero.
Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin interna se reduce la luxacin.
Maniobra de Kocher
Pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a la que describi al
luxarse; si se pone atencin en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la
maniobra de reduccin, se ver que con la traccin, rotacin externa, aduccin del brazo y por ltimo, con
la rotacin interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que sigui
al luxarse.
Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la
maniobra ms adecuada para reducir la luxacin sin recurrir a la anestesia general.
Tcnica
1-. Enfermo acostado, codo flexionado en 90.
2-. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
3-. Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin.
4.- Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida,
hasta llegar a los 80 (casi al plano de la camilla).
Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del hmero no est libre, si hay fuerte
contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del
hmero es inminente.
5-. Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia adentro (aduccin del
brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea media, sobre el hemitrax; con
esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha
capsular.
6-. Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del
lado opuesto.
Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a travs de la
brecha articular.
De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves
normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible
palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales.
Desconfe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reduccin: puede no ser sino
que la manifestacin del desplazamiento de la cabeza de una posicin a otra: subglenodea y
subclavicular a subcoracodea y vice versa.

Tcnica de Stimson
Muy poco usada entre nosotros. Consiste en:
1.- Colocar al enfermo en decbito ventral.
2.- Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos.
3.-Suaves movimientos de rotacin interna y externa, logrando conseguir la reduccin.
Es un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de una tcnica complicada, ni trae consigo ningn
riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca
de expedicin con las tcnicas anteriormente mencionadas.

Procedimiento post-reduccin
La reduccin de la luxacin no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes
procedimientos:
-Comprobacin de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso
radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).
-Radiografa del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquter) y que la luxacin
est reducida.
-Inmovilizacin del hombro, de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin externa.
-El vendaje Velpeau es una buena inmovilizacin, que se debe mantener por 10 a 15 das, para iniciar
ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el mdico por lo menos una vez por semana y
realizados todos los das y varias veces al da.
-No se autoriza la prctica de actividades deportivas, atlticas, de esfuerzo fsico, antes de los dos a tres
meses.
-Los plazos sealados son ms largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en
enfermos pasados los 40 a 45 aos de edad.

Fractura del troquiter


Pasados los 40 a 45 aos, es posible la fractura por arrancamiento del troquter.
En relacin a la posicin en que ste queda, se distinguen tres tipos:
-El troquter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable.
-El troquter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que separa
ambas superficies de fractura.
-El troquter est retrado por accin muscular y ahora se ubica bajo el acromion.
Tratamiento
Fracturas del tipo I: reducida la luxacin, se controla la posicin del troquter; si no hay
desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas.
Quedan prohibidas las actividades atlticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses.
Fracturas de tipo II: si despus de la reduccin de la luxacin persiste el desplazamiento axial del
troquter, se inmoviliza el hombro en abduccin mediante un yeso toracobraquial.
Fracturas tipo III: el troquter no se ubica en su posicin anatmica y requerir de una reduccin
quirrgica y fijacin. Esta indicacin es vlida especialmente en pacientes jvenes.
La comprobacin del mdico tratante de la existencia de cualquiera de las complicaciones descrita,
aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad.
La resolucin de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista.

Fracturas de Escapula
La escapula tiene tiene un papel muy importante en la funcin del hombro. Se asienta congruentemente
sobre las costillas y estabiliza la extremidad superior contra el torax. Tambien sirve de enlace entre la
extremidad superior y el esqueleto axial a travs de la glenoides, la articulacin acromioclavicular, la
clavicula y la articulacin esternoclavicular.
Las fracturas de la escapula se producen infrecuentemente, siendo su incidencia entre un 3% y un 5% de
todas las lesiones de la cintura escapular y entre 0.4% y el 1% de todas las fracturas. Esta baja incidencia de
fracturas de la escapula puede ser debida a los engrosados bordes de este hueso, su gran movilidad
acompaada de su capacidad de retroceso a la posicin previa y su alojamiento entre capas musculares. La
edad media de los pacientes con fractura de escapula es entre 35 y 45 aos.
Mecanismos de lesin
La escapula es asiento de traumatismos indirectos a travs de la carga axial sobre el brazo extendido
(fracturas del cuello de la escapula-glenoides, intraarticulares) a travs de traumatismos directos, a menudo
de elevada energa, por un golpe o una cada, y a travs de traumatismos directos en el propio angulo del
hombro (acromion, coracoides). La luxacin del hombro puede provocar una fractura glenoidea. La
traccin por musculos o ligamentos puede causar fracturas por avulsin.
Son comunes las lesiones asociadas de otros puntos en el cinturn escapular, la caja torcica y los tejidos
blandos, y pueden dar lugar a un retraso en el diagnostico de la fractura escapular. Problemas como una
fractura de la columna cervical o una lesin vascular torcica a menudo requieren atencin inmediata. Para
fracturar la escapula es necesario un grado de traumatismo considerable, tal como se puede deducir de las
causas comunes de la lesin: accidente por vehiculo de motor en aproximadamente el 50% de los casos y
accidentes de motocicleta en 11% -25%
Signos y sntomas
La presentacin tpica del paciente es con el brazo mantenido en aduccin contra el torax y evitando todos
los movimientos, la abduccin es especialmente dolorosa. Hay dolor a la palpacin local. En las fracturas
con desplazamiento del cuello de la escapula o fractura del acromion el hombro puede tener un aspecto
aplanado. La equimosis es menor de lo que seria de esperar del grado de lesin osea existente,
especialmente si se compara con la que se produce en las fracturas proximales del humero. En la
inspiracin profunda la traccin de los musculos insertados en la coracoides fracturada o en el cuerpo de la
escapula pueden causar dolor.
El medico debe ser siempre consciente de la posibilidad de un neumotrax asociado, ya sea inmediato o
diferido. En especial , en las fracturas del cuerpo, el edema, hemorragia e inflamacin profundos pueden
dar lugar a bastante dolor, produciendo un sndrome de pseudoroturra del manguito rotador. En este
sndrome hay una funcin debilitada del manguito rotador y una perdida de la elevacin activa del brazo,
que probablemente es debida a una inhibicin de las contracciones musculares por la hemorragia
intramuscular. Normalmente se resuelve en unas pocas semanas. Puede diferenciarse este sndrome de una
rotura autentica del manguito rotador si se identifica radiogrficamente la fractura y comprobando que la

hinchazn presente con esta pseudorotura es mayor que la que se ve normalmente en una rotura del
manguito.
En el 35% al 98% de los pacientes con fracturas de la escapula se producen lesiones asociadas
considerables. Muchas de estas lesiones requieren atencin mas urgente. Este elevado porcentaje refleja el
grado de severidad del traumatismo que es necesario para fracturar la escapula.
Entre el 11% y el 54% de las fracturas de escapula se produce contusion pulmonar, un problema que puede
amenazar la vida del paciente. Puede dar lugar a una marcada desaturacion de oxigeno que requiera
intubacin traqueal y el uso de ventilacin con presin positiva al final de la espiracin.
Hallazgos radiogrficos
Las fracturas de la escapula requieren un diagnostico radiogrfico, pero la visualizacin de las mismas no
siempre es fcil. La superposicin del torax puede empaar los detalles estructurales de la escapula, sin
embargo, la mayora de las fracturas de escapula pueden ser evaluadas adecuadamente utiliando
proyecciones en planos multiples. Una proyeccin anteroposterior real de la escapula y una proyeccin
axilar o lateral real de la escapula muestran las fracturas del reborde glenoideo anterior del cuerpo, y del
acromion. La proyeccin axilar lateral es de ayuda para las fracturas acromiales y del reborde glenoideo, y
la proyeccin en inclinacin ceflica o de la escotadura de Stryker, es til para mostrar las fracturas de la
coracoides. Las tomogfrafias planas no han resultado muy tiles en el diagnostico de las fracturas de
escapula. La posicin oblicua de la escapula en la pared torcica y su delgadez hacen que las tomografas
sean difciles de interpretar. Se puede usar la tomografa fluoroscopicamente, en planos escogidos
cuidadosamente, para evaluar el desplazamiento o la unin de la fractura. La tomografa computarizada en
el plano transversal estndar es una ayuda importante en la evaluacin de una fractura glenoidea o
coracoidea y se utiliza para confirmar la posicin reducida de la cabeza humeral. La resconstruccion de la
escapula mediante TC en el plano anteroposterior real de la escapula es til para evaluar el desplazamiento
de las fracturas transarticulares glenoideas.
Clasificacion de las fracturas de la escapula
Las fracturas de la escapula se describen haciendo referencia al rea anatmica para facilitar la discusin.
Zdravkovir y Damholt dividieron las fracturas de la escapula en tres tipos.

I fracturas del cuerpo


II fracturas del fracturas de las apfisis, incluyendo la coracoides y el acromion
III fracturas del angulo superolateral, incluyendo el cuello y la glenoides

Las fracturas desplazadas de tipo III constituyeron el 6% del total de esta serie de fracturas escapulares.

Fracturas intraarticulares de la glenoides


Ideberg clasifico las fracturas de la glenoides en cinco tipos basndose en 300 casos.

Tipo I fracturas del reborde glenoideo.


Tipo II Fracturas transversales u oblicuas a travs de la fosa glenoidea, con un fragmento inferior
triangular desplazado y con la cabeza humeral subluxada.
Tipo III fractura oblicua a travs de la glenoides con salida en la zona media del borde superior de
la escapula, a menudo asociada con fractura acromioclavicular o luxacin acromioclavicular.
Tipo IV Horizonal, saliendo por el borde medial de la escapula
Tipo V Una combinacin de tipo IV con una fractura que separa la mitad inferior de la glenoides.

Clasicifacion de Ideberg

Fracturas acromiales
La clasificacin de las fracturas acromiales propuesta por Kuhn es til para determinar su tratamiento. El
tipo I son fracturas mnimamente desplazadas, y pueden ser tratadas conservadoramente. Las fracturas de
tipo II estn deslazadas, pero no causan reduccin en el espacio subacromial. Las fracturas de tipo II
reducen el espacio subacromial ya sea por desplazamiento inferior del acromion o por una fractura del
cuello glenoideo desplazada hacia arriba. Para las fracturas de tipo I minimamente desplazadas y las de tipo
II desplazadas (sin disminucin del espacio subacromial) Kuhn recomend el tratamiento no quirrgico.
Cuando se mantiene normal el espacio subacromial el tratamiento no quirrgico normalmente es efectivo.
Las fracturas desplazadas de tipo III (con reduccin del espacio subacromial) asi como las fracturas por
sobrecarga sintomticas y seudoartrosis dolorosas deben ser consideradas como problemas quirrgicos.

Para un buen resultado clnico no es necesaria la reduccin de una fractura aislada desplazada extra
articular del cuello glenoideo. El uso de un inmovilizador de hombro junto con cuidados locales
sintomticos, seguido, a los pocos das, de ejercicios pasivos, permite una movilidad satisfactoria sin
interferir con la curacin de la fractura. Cuando est presente adems una fractura desplazada de clavcula,
la fijacin de la misma con una placa atornillada permite un mejor control del dolor y una rehabilitacin
mas rpida. Las fracturas de escapula normalmente no son desplazadas y tienen buen pronostico con
tratamiento conservador. A las 6 semanas la mayora de las fracturas han consolidado y se trata de evitar el
tratamiento quirrgico ya que hay poco substrato oseo en la espina escapular y el borde externo. Existe
riesgo de lesionar el Nervio Supraescapular cuando hay una fractura de cuerpo, cuello o coracoides (muy
raras).

Capsulitis adhesiva
La capsulitis adhesiva es un sndrome definido en su sentido ms puro como la restriccin dolorosa
idioptica del movimiento del hombro que da lugar a la restriccin global de la articulacin glenohumeral.
No se asocia con una condicin subyacente especfica. Tambin se ha descrito como una condicin de
"etiologa desconocida que se caracteriza por la, limitacin dolorosa gradualmente progresiva de todos los
movimiento de las articulaciones... con restauracin espontnea de movimiento parcial o total durante
meses o aos."
Cada caso debe ser evaluado para determinar si la restriccin es idioptica (primaria) o el resultado de una
enfermedad sistmica subyacente o proceso anatmico (secundaria). Cualquiera de estas condiciones
provoca dolor y la disminucin de la movilidad del hombro.
La capsulitis adhesiva, ms comnmente conocida como hombro congelado, es una enfermedad idioptica,
con 2 caractersticas principales: el dolor y contractura.
Dolor
El dolor de hombro asociado con capsulitis adhesiva es progresivo y en un principio de predominio
nocturno o con los ltimos grados de movimiento. (ROM). Puede ser causada por ciertos movimientos
combinados del hombro, como la abduccin y la rotacin externa (por ejemplo, arreglarse el pelo,
alcanzando el cinturn de seguridad) o la extensin y rotacin interna (por ejemplo, alcanzar un bolsillo
trasero o sujetador). El dolor generalmente progresa a un dolor constante en reposo y que se ve agravado
por todos los movimientos del hombro y que pueden ser agravados por movimientos repetitivos de la
extremidad superior afectada, estrs psicolgico, la exposicin al fro o la vibracin, y los cambios en el
clima. En aproximadamente el 90% de los pacientes con capsulitis adhesiva, este dolor suele durar 1-2 aos
antes de amainar.
Contractura
La segunda caracterstica principal del capsulitis adhesiva es la prdida progresiva de la movilidad pasiva
ROM (PROM) y de la movilidad activa ROM (amplitud del movimiento activo AROM) de la articulacin
glenohumeral en un patrn capsular. Es decir, los movimientos suelen limitarse a un patrn caracterstico,
con una prdida proporcionalmente mayor de la rotacin externa que de la abduccin y rotacin interna
pasivas.

Fisiopatologa
Hallazgos neurolgicos, quirrgicos y histolgicos
La fisiopatologa del capsulitis adhesiva sigue siendo en gran parte misteriosa. Sin embargo, ciertos hallazgos
consistentes, neurolgicos, quirrgicos e histolgicos compatibles determinadas lesiones de tejidos blandos,
de las muestras obtenidas de los pacientes con capsulitis adhesiva han sido identificadas y parecen ser
especficos de la patologa de la capsulitis adhesiva.
La evaluacin de las muestras anatmicas, histolgicos y quirrgicos de los sujetos afectados por capsulitis
adhesiva idioptica demuestra que la cpsula sinovial de la articulacin glenohumeral sinovial est a
menudo involucrados en este proceso de la enfermedad. Sin embargo, la mayora de la notable prdida de
ROM es causada por la enfermedad en las estructuras fuera de la cpsula sinovial de la articulacin
glenohumeral, como el ligamento coracohumeral, los tejidos blandos en el intervalo de los rotadores, el
msculo subescapular, y la bursa subacromial.
Desde los puntos de vista cromosmicas, citoqumicas, y histolgicos, las contracturas de tejidos blandos
son idnticos a los observados en una contractura de Dupuytren de la mano. Estas contracturas resultar en
la clsica prdida progresiva de ROM de la articulacin glenohumeral, que afecta a la rotacin externa y la
abduccin, la flexin, aduccin y extensin (en orden descendente de gravedad). A pesar de estas
similitudes histopatolgicas, el resultado favorable y regresivo de la capsulitis adhesiva difiere del resultado
desfavorable y progresivo de la enfermedad de Dupuytren.
Frecuencia
El dolor de hombro es la tercera causa ms frecuente de discapacidad musculoesqueltica despus del
dolor lumbar y el dolor de cuello. La prevalencia de la capsulitis adhesiva en la poblacin general se
aproxima al 2%, con una prevalencia del 11% en los individuos no seleccionados con la diabetes. Para los
pacientes con diabetes tipo I, el riesgo de desarrollar capsulitis adhesiva en su vida es de aproximadamente
40%. La capsulitis adhesiva puede afectar ambos hombros, simultnea o secuencialmente, en una
frecuencia del 16% de los pacientes. La frecuencia de capsulitis adhesiva bilaterales es mayor en sujetos con
diabetes que sin diabetes. En el 14% de los pacientes, mientras que capsulitis adhesiva todava est activo en
el hombro inicial, el hombro contralateral tambin se afecta. La capsulitis adhesiva contralateral, por lo
general ocurre dentro de los 5 aos de la enfermedad. Una recada de capsulitis adhesiva en el mismo
hombro es inusual.
La capsulitis adhesiva ocurre con mayor frecuencia en la quinta y sexta dcadas de la vida. Los pacientes
que se presentan con un capsulitis adhesiva idioptica cuando son menores de 40 aos definitivamente
deben ser examinados para descartar una diabetes oculta, un hipertiroidismo, una hipertrigliceridemia, o
unos trastornos concomitantes neurolgicas o reumatolgico sistmicas que afecten a la extremidad
superior.

Fases
Fase 1 - fase dolorosa, el paciente describe un inicio insidioso del dolor predominantemente nocturnos, por
lo general sin un factor precipitante. El dolor no est relacionado con la actividad, aunque los ms lejanos
ROM puede aumentar el dolor. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes tienen dolor en
reposo. En esta fase, que dura 2-9 meses, ROM no est restringido, y el diagnstico puede no estr claros.
Fase 2 La fase congelada, o adhesiva; el dolor de la fase 1 puede persistir, aunque puede estar
disminuido. Se produce una limitacin progresiva en la ROM en un patrn capsular (es decir, en todas las
direcciones). Las actividades normales al da pueden verse seriamente afectada. Los sellos de esta fase son
la incapacidad para moverse a gran amplitud y una incapacidad para moverse en el lado afectado. El
diagnstico es ms fcil en esta fase que en la fase 1. Aunque la fase 2 se dice que dura 3-9 meses, que
puede persistir por ms tiempo.
Fase 3 fase de descongelacin, o regresiva, el dolor disminuye de manera progresiva, y las limitaciones en
la movilidad ROM incrementa progresivamente durante 12-24 meses. Aunque aproximadamente el 40%
de los pacientes presentan leves limitaciones, persistente en la ROM, slo el 10% tiene limitaciones
significativas clnicamente funcionales a largo plazo.
La capsulitis adhesiva puede ser consecuencia de un traumatismo clnicamente significativo en el hombro,
la radiculopata cervical, patologa del plexo braquial, cualquier insulto neurolgico que afecta la funcin del
hombro o inervacin, o un episodio de tendinitis del manguito rotador. Sin embargo, capsulitis adhesiva
por lo general ocurre sin ningn factor desencadenante claro. La mayora de los pacientes con capsulitis
adhesiva no tiene antecedentes notables de trauma.
En la primera fase de capsulitis adhesiva, el nico hallazgo fsico puede ser el dolor producido al final de la
ROM en la articulacin glenohumeral, en particular en los que se extiende la cpsula, como la abduccin
combinada con rotacin externa (como peinarse) o la combinacin de extensin y rotacin interna (como
llegar a rascarse en medio de la espalda). Durante la etapa inicial, dolorosa, capsulitis adhesiva no se puede
distinguir de una sinovitis inflamatoria que afecta a la articulacin glenohumeral o de un episodio doloroso
de tendinitis de los rotadores. En el segundo estadio de la enfermedad, o la congelacin, la contractura de
la articulacin glenohumeral se hace evidente. Esta etapa puede ocurrir slo varios meses despus del inicio
de los sntomas.

Segn avanza la enfermedad, se puede observar la limitacin progresiva de la PROM, caracterizada por una
sensacin capsular dolorosa final. El primer movimiento y ms gravemente afectado es la rotacin externa,
seguida por la abduccin, la rotacin interna, y la flexin.

Programa de Rehabilitacin
Terapia Fsica
No hay evidencia actual que sugiera que la terapia fsica por s sola mejora la funcin en el tratamiento de la
capsulitis adhesiva. Sin embargo, la terapia fsica asociada con una inyeccin intraarticular de corticoides
mejora funcin y ROM ms rpidamente que la inyeccin intraarticular de corticosteroides solos. Los
ejercicios de estiramiento pasivo articular mejoran ROM y las rutinas de ejercicios de CODMAN.
Muchas modalidades electroanalgsicas y termo analgsicas se utilizan con frecuencia en la terapia fsica.
Ensayos clnicos prospectivos, aleatorizados, controlados con placebo han demostrado la ineficacia de la
electroterapia interferencial bipolar, TENS (estimulacin nerviosa elctrica transcutnea) terapia con
ultrasonido pulsado, terapia con lser y magnetoterapia con campos electromagnticos en el tratamiento de
los trastornos de hombro doloroso.
En general, el tratamiento y seguimiento de las personas con capsulitis adhesiva se realiza de forma
ambulatoria, sin embargo, para los pacientes que requieren un tratamiento ms agresivo, se puede requerir
un periodo mnimo de hospitalizacin. El control del dolor y el mantenimiento de ROM son objetivos
comunes despus de procedimientos quirrgicos o manipulacin glenohumeral que se realizan con el
paciente bajo anestesia. El pronostico generalmente es favorable.
El mejor tratamiento para el capsulitis adhesiva es la prevencin y la movilizacin precoz del hombro es
crucial en las primeras etapas del sndrome de capsulitis adhesiva. Las personas que realizan actividades
repetitivas con sus extremidades superiores en el trabajo deben prestar especial atencin a su postura y la
ergonoma de su puesto de trabajo a fin de evitar capsulitis adhesiva.

Fractura Proximal de Humero


Las fracturas se pueden definir como la perdida de continuidad o rotura violenta de un hueso. Las fracturas
de la extremidad proximal del humero afectan a la cabeza humeral, el cuello anatmico y el cuello
quirrgico del humero. La clasificacin de Neer las clasifica en una, dos, tres o cuatro basndose en el
desplazamiento y la angulacin de los fragmentos, que son la cabeza, el eje, la tuberosidad mayor y la
tuberosidad menor del humero proximal.
El desplazamiento de la fractura mayor de 1cm o la angulacin de mas de 45 grados constituye una fractura
desplazada. Las fracturas no desplazadas o con una angulacin menor de 45 grados se consideran fracturas
de un fragmento. Las fracturas se pueden asociar a luxaciones.
Las fracturas de un fragmento se pueden impactar o pueden no desplazarse. Las fracturas de dos
fragmentos pueden ser fracturas desplazadas de la tuberosidad o fracturas desplazadas o anguladas del
cuello Quirrgico.
Las fracturas de tres fragmentos incluyen las fracturas de la cabeza o el eje desplazada o angulada con
afeccin de las tuberosidades mayor y menor. Las fracturas de cuatro fragmentos incluyen el
desplazamiento o angulacin de los cuatro fragmentos: cabeza, eje, tuberosidad mayor y menor.
Las fracturas de la tuberosidad mayor con ms de 1cm de desplazamiento se asocian con fragmentos
rotados.
1.- Fractura humeral proximal impactada o de un fragmento segn Neer.

2.- Fractura desplazada de dos fragmentos, puede ocasionar lesin del manguito rotador.

3.- Fractura de tres fragmentos del humero proximal.

4.- Fractura de cuatro fragmentos del humero proximal. Una parte es el eje, la segunda la cabeza y la tercera
y cuarte es la tuberosidad mayor y tuberosidad menor.

Mecanismos de lesin
Las fracturas de humero proximal pueden suceder tras una cada sobre el codo o la mano extendida,
especialmente en los pacientes ancianos, o por traumatismo directo en la parte lateral del hombro. Las
convulsiones pueden a veces provocar fracturas o luxaciones de hombro.
Objetivos del tratamiento
Ortopdicos
Alineamiento: Mantener las relaciones normales de la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Reducir las
tuberosidades mayor y tuberosidad menor para mantener la funcin rotadora. Conseguir un ngulo de
cuello de 130grados a 150 y un ngulo de retroversin de 30grados.
Estabilidad: Se consigue mediante la inmovilizacin externa de las fracturas no desplazadas y por fijacin
interna (abierta o percutnea) de las fracturas desplazadas de dos y tres fragmentos, y de endoprotesis en
las fracturas de cuatro fragmentos.
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento: Restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro en todos los
planos. Con frecuencia, hay una perdida residual de la amplitud de movimiento secundaria a la fractura.
Fuerza muscular: Mejorar la fuerza de los siguientes msculos y comprobar la recuperacin de la fuerza
contra mxima resistencia. La perdida de fuerza especialmente del deltoides ocurre con frecuencia.

Flexores

Porcin anterior del deltoides (se inserta en la tuberosidad deltoidea)


Coracobraquial (flexor dbil del brazo, se inserta en la cara medial del humero)
Bceps ( se origina en el proceso coracoideo y pasa atraves del canal bicipital)
Pectoral mayor ( cabeza clavicular, se inserta en la cara lateral del canal bicipital)

Abductores de hombro

Porcin media del deltoides (se inserta en la tuberosidad deltoidea).


Supraespinoso ( se inserta en la tuberosidad mayor del humero).

Aductores del hombro

Pectoral mayor (se inserta en la cara lateral del canal bicipital)


Dorsal ancho (se inserta en el suelo del canal bicipital)
Redondo mayor

Rotadores externos del hombro

Infraespinoso (se inserta en la tuberosidad mayor del humero)


Redondo menor (se inserta en la tuberosidad mayor del humero)

Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin del hombro, para el cuidado personal, como vestirse y comer. Adems el
movimiento y la fuerza del hombro son vitales en la mayor parte de las actividades deportivas.
El tiempo previsto para la consolidacin sea es de seis a ocho semanas, y la duracin prevista de la
rehabilitacin puede llegar de las doce semanas a un ao.
Mtodos de tratamiento
Cabestrillo Funciona por medio de un sistema de distribucin de cargas con forma de consolidacin sea
secundaria. Es indicado en las fracturas de humero proximal no desplazadas, impactadas o con mnimo
desplazamiento, se inmovilizan de 2 a 3 semanas hasta que el dolor desaparece. Un 85% de las fracturas de
humero proximal tienen desplazamiento mnimo.
Reduccin abierta y fijacin interna: Funcionan por medio de un sistema de proteccin de carga con placa
y tornillo de fijacin. (distribuidores de carga con aguja o fijacin con bandas a tensin). Son de
consolidacin sea primaria cuando se consigue una fijacin rgida y no se forma callo, secundario cuando
no se consigue la fijacin rgida y se forma callo.

La reduccin abierta y fijacin interna est indicada en las fracturas de dos y tres fragmentos y en aquellas
que necesitan reparacin del manguito rotador.

Reduccin cerrada y fijacin percutnea/Tornillos canulados en bandas a presin: Funcionan por medio de
un sistema de distribucin de cargas con forma de consolidacin secundaria con formacin de callo. Este
mtodo se utiliza en las fracturas de dos fragmentos sin desgarro importante del manguito rotador. Es el
mtodo de eleccin en las fracturas del cuello quirrgico desplazadas.

Artroplastia protsica: Funciona por medio de un sistema de distribucin de cargas con consolidacin de la
tuberosidad secundaria con formacin de callo. Este mtodo est indicado en las fracturas con riesgo
importante de necrosis avascular (fracturas de cuatro fragmentos, de tres fragmentos en pacientes ancianos
con osteoporosis, fracturas con fisura en la cabeza o desgarro de la cabeza mayor el 40%) Tiene la ventaja
de que el seguimiento de la rehabilitacin se inicia una vez que se ha producido la curacin de las partes
blandas.
Reduccin cerrada e inmovilizacin: Funciona por sistema de distribucin de cargas y consolidacin sea
secundaria. Se utiliza si se ha conseguido una reduccin satisfactoria. Esto ocurre raramente.

Fijador externo: Funciona por un sistema de distribucin de cargas y consolidacin sea secundaria con
formacin de callo. El fijador externo se usa en las fracturas abiertas y conminuta. Mas raramente est
indicado en las fracturas de dos o tres fragmentos con herida abierta y ocasionalmente en las fracturas de
dos a tres fragmentos que se extienden al eje cuando las agujas de Kirschner no se pueden usar. Este
mtodo se utiliza de forma infrecuente.
Consideraciones especiales de la fractura
Edad: Los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de desarrollo de rigidez articular que los pacientes
jvenes.
Afectacin articular: Las fracturas que desgarran la cabeza del humero con mas de un 50% de afectacin de
la superficie articular necesitan de una hemiartroplastia. La afectacin articular de la cavidad glenoidea
predispone al paciente a cambios degenerativos.

Necrosis avascular: La necrosis avascular puede aparecer despus de las fracturas de cuatro fragmentos y se
ven en las fracturas de cuello anatmico as como en las fracturas con extensa afectacin de partes blandas y
desgarro periostico.
Consolidacin defectuosa y falta de unin: La falta de unin se tolera bien en estas fracturas, aunque se
puede desarrollar un compromiso subacromial. La falta de unin no es frecuente. Puede producirse por
interposicin de las partes blandas o inmovilizacin inadecuada.

Lesiones asociadas
Desgarro del manguito rotador: El desgarro del manguito rotador se asocia con un desplazamiento de
cualquier tuberosidad y necesita de su reparacin.
Lesiones neurovasculares: Las lesiones neurovasculares se asocian con luxaciones anterior o inferior.
Pueden afectar al nervio axilar o al cordn posterior del plexo braquial. La electromiografa se debe
considerar a las tres semanas de la lesin porque la denervacin de los potenciales se produce en ese
momento. Las parestesias del nervio axilar son el sntoma ms frecuente de la lesin nerviosa. Las fracturas
de cuatro fragmentos se asocian con lesiones de la arteria axilar.

Peligros
El aumento del edema del hombro y proximal del brazo, palidez y parestesias pueden indicar una lesin
vascular y se debe realizar una angiografa inmediatamente. Se debe examinar de forma cuidadosa el estado
neurolgico, tanto motor como sensitivo de:
1.
2.
3.
4.
5.

Nervio axilar
Nervio musculocutneo
Nervio radial
Nervio mediano
Nervio cubital

Consideraciones y problemas a largo plazo


La distrofia simptico refleja puede producir una disminucin de la amplitud de movimiento y la fuerza y
un dolor severo. La perdida residual del movimiento puede ser permanente, especialmente en la rotacin
interna y externa. La fuerza del deltoides puede disminuir permanentemente.
Se puede producir necrosis avascular del fragmento proximal, especialmente en las fracturas de cuatro
fragmentos. Esto se puede tratar con hemiartroplastia para conseguir una mejora funcional. La mala fusin
producir una limitacin funcional significativa. Cuando la tuberosidad mayor consolida en una posicin
superior o medial, el espacio entre el arco subacromial esta limitado y se produce un coque cuando se
abduce el brazo o se rota externamente .La falta de fusin no es infrecuente, particularmente en las
fracturas de dos fragmentos desplazadas del eje y las fracturas de tres fragmentos por la interposicin de
tejidos blandos, excesiva diseccin de tejidos blandos, inmovilizacin inadecuada, poca tolerancia del
paciente y tratamiento fsico demasiado agresivo. Si se produce la falta de unin, el paciente necesita de la
reduccin abierta y fijacin interna, el injerto seo, y posiblemente de un yeso con espica.

Tendinitis del Supraespinoso


Las causas de la tendinitis del supraespinoso pueden dividirse en factores extrnsecos e intrnsecos. Los
factores extrnsecos se desglosan en pinzamiento primario, que es el resultado de la carga subacromial
aumentada, y el pinzamiento secundario, que es el resultado de la sobrecarga y el desequilibrio muscular
del manguito de los rotadores. En los atletas cuyos deportes estresantes implica movimientos repetitivos
sobre la cabeza, se pueden encontrar una combinacin de causas.
La tendinitis del supraespinoso tambin es conocida como sndrome del arco doloroso. La Tendinitis y las
roturas parciales en el tendn supraespinoso causas un 'arco doloroso', llamado as porque se siente dolor al
separar el brazo del cuerpo en un arco de 60-120 debido a que en ese tramo el tendn roza con el
acromion. Puede haber otras causas de un arco doloroso. La artritis de la acromio-clavicular articulacin
tambin puede causar dolor, pero que es tpicamente en la final de la arco, cuando el brazo est casi
vertical.
Cuando el brazo se eleva por encima de la horizontal esta estructura tendinosa tiende a rozar contra el
borde inferior del acromion que se sita por encima, lo que es causa de inflamaciones, desgarros e incluso
roturas. El denominado "hombro de nadador", no es ms que una situacin especial de tendinitis del
supraespinoso, debido a un roce mecnico del tendn contra el arco osteoligamentario corocoacromial.
Son propensos a este tipo de patologa los nadadores de estilo libre, espalda y mariposa. La ciruga rara vez
est indicada en este tipo de tendinitis.
La tendinitis del supraespinoso suele atribuirse a la compresin, que rara vez es mecnica en los atletas. La
tendinitis del manguito rotador en esta poblacin puede estar relacionado con una inestabilidad sutil y por
lo tanto puede ser secundaria a factores como la sobrecarga excntrica, el desequilibrio muscular, y la
inestabilidad glenohumeral o lesiones del labrum. Esto ha dado lugar al concepto de choque secundario,
que se define como el pinzamiento del manguito rotador secundario a una disminucin funcional en el
espacio de salida del supraespinoso debido a la inestabilidad subyacente de la articulacin glenohumeral.
La compresin secundaria puede ser la causa ms comn en atletas jvenes que hacen movimientos por
encima de la cabeza y que a menudo son repetitivos, amplios y estresantes en la esttica y la dinmica de
los estabilizadores glenohumerales, dando lugar a microtraumatismos y debilitamiento de las estructuras
ligamentosas glenohumerales y conducen a una inestabilidad glenohumeral subclnica.
Exploracion Fisica
Se debe visualizar la cintura escapular y toda la zona escapular, teniendo en cuenta la asimetra de masa
muscular / atrofia o asimetra sea. Despues se deben de revisar los rangos de movimiento activo
comenzando por la prueba de flexion de hombro, con un rango promedio de 150-180
Posteriormente la prueba de abduccin con un rango promedio de 150-180 Despues la prueba de rotacin
externa. El rango medio con el brazo en aduccin es de 30-60 , y la gama media con el brazo en abduccin
es de 70-90 .
Prueba de aduccin con rango promedio de 45 y prueba de extensin con rango promedio de 45 .

El principal mtodo diagnstico es la palpacin del tendn, que se puede hacer colocando el brazo hacia
atrs y adosado al cuerpo. Esta posicin deja al descubierto la insercin del tendon en la cabeza del
hmero, que resulta doloroso cuando existe una tendinitis. Se deben palpar las articulaciones, los tendones
del bceps, y los tendones del supraespinoso subescapular, y la esquina anterolateral del acromion.
La cintura escapular se palpa toda, teniendo en cuenta la sensibilidad, deformidades, o atrofias, de la
articulacin acromioclavicular, la clavcula, la escpula, articulacin glenohumeral, articulacin
escapulotorcica, cpsula anterior / posterior del hombro, la fosa supraespinosa, la fosa infraspinosa, y el
hmero, especialmente proximal.
Tratamiento
Fase aguda: Los objetivos de la fase aguda son aliviar el dolor y la inflamacin, prevenir la atrofia muscular,
restablecer ROM no dolorosa, y normalizar la artrocinemtica del complejo del hombro. Se debe
recomendar al paciente un perodo de reposo activo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un
aumento en los sntomas. Los ejercicios de movilidad puede incluir ejercicios de pndulo y (AAROM
active-assistive range of motion) rango de movimientos activos asistidos libres de sntomas. Se puede incluir
la movilizacin articular con deslizamiento inferior, anterior o posterior en el plano escapular. Los
ejercicios de fortalecimiento deben ser isomtricos, trabajando en los rotadores externos, rotadores
internos, bceps, deltoides, y estabilizadores de la escpula (romboides, trapecio, serrato anterior, dorsal
ancho y pectoral mayor).
Las modalidades de la fisioterapia pueden ser utilizadas como un complemento y pueden incluir la
crioterapia, la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), estimulacin galvnica de alto voltaje,
ultrasonidos, fono foresis, o iontoforesis. La educacin del paciente es especialmente importante para la
fase aguda en relacin con la actividad, la patologa y evitar la actividad area, de gran alcance, y la
elevacin.
Fase de recuperacin: Los objetivos iniciales de esta fase son para normalizar ROM y la artrocinemtica del
hombro, llevar a cabo las actividades diarias libres de sntomas, y mejorar el control neuromuscular y la
fuerza muscular. Los ejercicios de movilidad deben progresar a ejercicios activos en todos los planos y el
auto-estiramiento, concentrndose en la cpsula articular, especialmente en la cpsula posterior.
Los ejercicios de fortalecimiento deben incluir ejercicios de resistencia isotnica con mancuernas del
supraespinoso, rotadores internos, rotadores externos, la extensin en decbito prono, abduccin
horizontal, la flexin anterior hasta 90 , abduccin en posicin vertical a 90 , encoger los hombros, remar,
traccin, empujar, y Pull-downs (empujar hacia abajo) para fortalecer los estabilizadores de la escpula. La
movilizacin conjunta y la reeducacin neuromuscular tambin deben mantenerse.

Tendinitis Bicipital
La tendinitis bicipital, es un proceso inflamatorio de la porcin larga del tendn del bceps y es una causa
comn de dolor en el hombro debido a su posicin y funcin. El tendn de origen de la porcin larga del
bceps se inserta en el borde superior de la cavidad glenoidea y desde ah, bordeando por encima la cabeza
del hmero, se introduce en un canal seo entre el troqun y el troquiter, que se convierte en un autntico
tnel al cubrirse por una estructura fibrosa conocida como ligamento intertuberositario. El recorrido por
este tnel osteofibroso puede ser causa de fricciones que dan origen a la aparicin de tendinitis. Los
trastornos del tendn del bceps pueden ser el resultado de choque o como un hecho aislado de una lesin
inflamatoria. La tendinitis Bicipital se diagnostica frecuentemente en asociacin con enfermedades del
manguito rotador como un componente del sndrome de choque o secundaria a patologa intra-articular,
tales como roturas del labrum.
La tendinitis bicipital se puede producir en respuesta a otros problemas del hombro tales como:

Roturas de manguito rotador


Pinzamiento del hombro
La inestabiliad de hombro

El dolor puede ser localizado en una lnea vertical en la cara anterior del hmero, que empeora con el
movimiento. A menudo, la ubicacin del dolor es vaga, y los sntomas pueden mejorar con el reposo.
La mayora de los pacientes con tendinitis bicipital no han sufrido una grave lesin traumtica. Sin
embargo, se han descrito rupturas parciales traumticas del tendn del bceps y puede ocurrir en
combinacin con tendinitis subyacentes. Las personas con ruptura del tendn de la porcin larga del bceps
pueden manifestar una sensacin repentina y dolorosa de ruptura. El vientre muscular retrado abulta en la
parte anterior del brazo, y es comnmente descrito como deformidad de "Popeye".
Pruebas de movilidad

La flexin del codo contra resistencia agrava el dolor.


La abduccin pasiva del brazo en un arco de movimiento puede provocar dolor que es tpica de
sndrome de choque; sin embargo, este hallazgo puede ser negativo en casos aislados de tendinitis
bicipital.
Prueba de velocidad (Speed test): Resistencia a la flexin del hombro desde posicin de extensin
y supinacin. Aparece dolor en la corredera bicipital.
Prueba de Yergason: Verifica la estabilidad del tendn de la porcin larga del bceps en la
corredera bicipital. La supinacin de la mano contra-resistencia con el codo flexionado a 90 y el
hombro en aduccin, provoca dolor en la corredera bicipital. Si el tendn del bceps no es estable,
saldr del surco bicipital y el paciente sentir dolor y en ocasiones se podr or un chasquido.

El resto de la exploracin debe incluir una evaluacin y documentacin activa y pasiva del rango de
movimiento (ROM) y la estabilidad de la articulacin con el fin de evaluar el manguito rotador y labrum
glenoideo. Una evaluacin completa incluye una evaluacin neurovascular: es decir, controlar la potencia,
el tono y los reflejos.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la tendinitis bicipital son reducir la inflamacin y mejorar la funcin. Los
pacientes deben restringir movimientos por encima del hombro, alcanzar cosas elevadas, y la elevacin del
brazo. Se debe aplicar hielo en la zona afectada durante 10-15 minutos, 2-3 veces al da durante las
primeras 48 horas. Los antiinflamatorios no esteroideos (aines), como el ibuprofeno, son utilizados durante
3-4 semanas para tratar la inflamacin y dolor. El grado de inmovilizacin depende del grado de la lesin y
de las molestias del paciente. La inmovilizacin prolongada tiende a traducirse en un hombro rgido.
El objetivo de la fase de recuperacin es lograr y mantener los ROM. Ejercicios de pndulo y estiramientos
se combinan con tonificacin isomtrica. Estos ejercicios son recomendados 3 veces por semana durante la
fase de recuperacin. Los ejercicios de estiramiento pasivo con ROM elimina la rigidez residual del
hombro.
La fase de mantenimiento se enofoca en que el paciente desarrolle mayor fuerza y resistencia del lado
afectado. Esta fase puede comenzar tan pronto como las molestia del paciente son controladas de forma
efectiva y debe continuar por lo menos 3 semanas despus de que el dolor se ha resuelto completamente.
Cuando se realizan ejercicios de fortalecimiento, el individuo comieza con baja tensin, seguida de un
aumento gradual en la fuerza, porque pueden haber recadas. El paciente contina con estiramientos
isotnicos e isocinticos y est permitida una limitada participacin en actividades deportivas

Sndrome de pinzamiento de hombro.


Las lesiones del hombro son comunes tanto en la poblacin de atletas jvenes como en la poblacin de
adultos mayores

.
En cada uno de estos grupos etreos, existen numerosas causas de hombro doloroso. Dos de los problemas
ms comunes ocurren en el estrecho espacio entre los huesos del hombro.
La informacin en esta rea lleva a un SNDROME DE PINZAMIENTO o dao de los tendones,
conocido como RUPTURA DEL MANGUITO ROTADOR. Estos dos problemas pueden existir
separadamente o en conjunto.
Generalmente las rupturas del manguito rotador son el resultado del sndrome de pinzamiento y cambios
en los tendones del manguito rotador relacionados con la edad.
Anatoma del hombro:
El hombro est formado por 2 huesos (hmero, escpula), 2 articulaciones (glenohumeral,
acromioclavicular) y 2 articulaciones funcionales (escapulotorcica, acromiohumeral) que se unen por
interconexin de varios capas de msculos y ligamentos. Una estabilidad mnima sea en el hombro
permite una amplia gama de movimiento. Las estructuras de tejidos blandos son los principales
estabilizadores de la articulacin glenohumeral. Los estabilizadores estticos estn formados por
la anatoma articular, labrum glenoideo, cpsula articular, ligamentos glenohumerales y la inherente
presin negativa en la articulacin. Losestabilizadores dinmicos incluyen los msculos del manguito de los
rotadores, el tendn de la porcin larga del bceps, los movimientos escapulotorcicos y otros msculos de
la cintura del hombro como el pectoral mayor, msculo dorsal, serrato anterior).
El manguito rotador consta de 4 msculos que controlan 3 movimientos bsicos, abduccin, rotacin
interna, y rotacin externa. El msculo supraespinoso es responsable de iniciar la abduccin, los
msculos infraespinoso y el redondo menor controlan la rotacin externa, y el msculo subescapular
controla rotacin interna. Los msculos del manguito de los rotadores proporcionan estabilidad
dinmica de la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea, que forman una par de fuerza con el deltoides para
permitir la elevacin del brazo. Este par de fuerza es responsable de 45 % de la fuerza de abduccin y el 90
% de la fuerza de rotacin externa.

La salida del supraespinoso es un espacio formado por el borde superior de la cabeza humeral y glenoides
por el acromion, arco coracoacromial y articulacin acromioclavicular. Esta salida acomoda el pasaje y
excursin del tendn supraespinoso. Se han atribuido anomalas en la salida del supraespinoso como causa
del sndrome de impingement y enfermedad del manguito de los rotadores, aunque se han descubierto
otras causas.
Generalidades:
- El sndrome del pinzamiento del hombro se produce cuando el hueso del acromion por su forma
anormal produce pinzamiento a la bursa y a su vez al grupo de tendones del manguito rotador.
- De estos el ms comn el del supraespinoso
- Produce un proceso inflamatorio y as creando un crculo vicioso que con el tiempo crea un dao local en
el tendn llegando en muchas ocasiones a lesionarlo en su totalidad, eso depende de la magnitud del
pinzamiento, del tiempo de evolucin y de la actividad realizada desde el primer sntoma.
Produce
Tendinitis de los manguitos rotadores
Bursitis subacromial
Sndrome de pinzamiento

Estos 3 nombres describen la misma condicin, causada por la utilizacin del hombro y brazo en tareas que
son repetitivas y que con frecuencia incluyen movimientos del brazo por encima del plano del hombro
(raqueta, la natacin, los deportes de lanzamiento y el levantamiento de pesas).

En el pinzamiento subacromial pueden concurrir o contribuir varios factores:


1. vascular alteraciones del aporte sanguneo.
2. desbalance muscular falta de un balance muscular adecuado.
3. morfolgico la forma o tipo de acromion (hay 3 tipos) y la inclinacin del mismo.
4. laboral o deportivo- tiene relacin con la utilizacin repetitiva del hombro.
5. hbitos tiene relacin con la forma o manera de realizar algunos movimientos, como tambin, la forma
de dormir (dormir sobre los hombros).

Qu es el sndrome de pinzamiento?
El sndrome subacromial o tendinitis, es una patologa del hombro que afecta al complejo muscular del
manguito de los rotadores, sea por roce o una irritacin mecnica de los tendones, por uno o ms de los
diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulacin acromioclavicular, ligamento
acromiocoracoideo y apfisis coracoides. Adems de esta estructuras del complejo articular puede existir
una afectacin del tendn lago del bceps y de la bolsa subacromial. El manguito e los rotadores es un
grupo de tendones que une entrelazados al hueso del hmero. Estos tendones estn conectados de una
forma individualizada a unos cortos pero muy importantes msculos que se originan en la escpula.

La contraccin de estos msculos hace girar la articulacin del hombro hacia arriba, adentro y afuera de ah
el nombre de manguito de los rotadores.
El tendn ms superior del manguito el supraespinoso, pasa por debajo del hueso del hombro llamado
acromion. En algunas personas el espacio entre el hueso y el tendn ocupado por la bursa que lubrifica,
esta articulacin, se inflama produciendo una disminucin del espacio entre ambos. Esta situacin puede
volverse crnica dando a lugar a un conflicto del espacio debajo del acromion llamado sndrome
subacromial.
Segn Neer, la degeneracin tendinosa del manguito de los rotadores se produce en un 95% de los casos
por compresin externa o pinzamiento extrnseco, aunque puede haber distenciones o cizallamientos por
inestabilidad articular o desequilibrios musculares, espacialmente en deportistas o en problemas vasculares
y de irrigacin tendinosa; segn este autor se diferenciaron varios estadios clnicos en relacin con esta
lesin, la gravedad y la edad del paciente.
El estadio I, se caracteriza por edema e inflamacin del tendn, a veces hemorragia del msculo
supraespinoso, se da al menos en pacientes alrededor de los 25 aos, se trata de una lesin reversible, que
cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral del hombro de agudizacin nocturna, existe dolor a la
palpacin sobre el troquter, tendn del supraespinoso y acromion. En el movimiento de abduccin esta
presente un arco doloroso entre 70- 120, en realidad es una tendinopata aguda de sobrecarga mecnica.
El estadio II, se da aproximadamente en pacientes en edades entre loe 26-40 aos, con dolor vivo que
interviene en el sueo o que se cronifica, hay fibrosis degenerativa y evolucin a una tendinopata crnica,
con engrosamiento de la bolsa subacromial, que aumenta la compresin del manguito de los rotadores, a la
exploracin se encuentra crepitacin y limitacin de la movilidad activa y pasiva.
El estadio III, por degeneracin tendinosa y rotura, sea parcial o total del maguito rotador. Se da
aproximadamente en personas de 40 aos y con una larga evolucin. Se ha producido ya complicaciones
irreversibles como la atrofia muscular y la debilidad motora (hombro pseudoparaltico), se puede distinguir
entre roturas agudas y roturas crnicas. Las roturas agudas son fruto de un traumatismo, cada sobre el
hombro o levantamiento de objetos exageradamente pesados. Existe dolor a la palpacin del troquter y
debilidad para realizar la flexin y la abduccin del hombro.
La etiopatogenia del sndrome subacromial, existen causas fundamentales, la mayora de las veces
asociadas, que producen lesin de las fibras terminales del manguito rotador y rotura completa como
estadio final. Entre las causas vasculares, el tendn del supraespinoso, se demostrado con el empleo de
doopler lser, un zona crtica situado a 1 cm de su insercin en el troquter, cuya vascularidad es precaria, o
sea, una zona de relativa avascularidad, esta capacidad disminuye con la edad. Las causas mecnicas; Neer
(1972) demostr que el arco funcional del hombro es anterior y no lateral. El movimiento ms habitual de
la vida diaria es una combinacin de antepulsin, flexin rotacin interna, en el movimiento de abduccin
del hombro, el manguito rotador roza con el tercio antero inferior del acromion. La etiologa mecnica se
agrava con la presencia de u osteofito en la cara inferior del acromion, que produce un severo rozamiento
con los tendones del manguito. El engrosamiento de la bolsa subacromial tambin es un factor
desencadenante del rozamiento de las estructuras que recorren el arco coracoacromial, el dolor en le
hombro aparece por carga repetitiva.

Las causas traumticas se dan por la accin de microtraumatsmos repetidos que provocan la degeneracin
e incluso la rotura del manguito; las alteraciones degenerativas se producen a partir de la quinta dcada de
la vida. Los movimientos repetitivos son frecuentes en le prctica deportiva y la actividad laboral.
Cuadro clnico
Dolor se presenta al levantar el brazo sobre la cabeza y al ponerlo en posicin neutra, desaparece o es muy
leve.
Los movimientos del hombro se limitan por el dolor.
No hay atrofia de los msculos en casos agudos y las maniobras manuales muestran debilidad ligera
Signo de interposicin de Neer (El Px tiene molestias al mover el brazo en rotacin interna y flexin
anterior)
Diagnstico
Radiografas: Nos permiten evaluar el espacio subacromial, definir el tipo o forma de acromio, detectar la
presencia de calcificaciones, osteofitos u otras lesiones osteoarticulares.
Generalmente se solicitan tres proyecciones o incidencias.
Ecografas: Tambin conocidas como ultrasonografia, que permiten evaluar el manguito rotador, siendo un
estudio sencillo, pero con una alta especificidad, lo que significa que el hallazgo de una alteracin a nivel de
cualquiera de los tendones es sin duda la presencia de patologa o enfermedad en el manguito rotador.
Resonancia Nuclear Magntica: Es un estudio muy completo que permite evaluar, las estructuras
articulares y extra-articulares, de forma que permite diagnosticar lesiones o patologas a nivel del labrum,
capsula, ligamentos y del manguito rotador de forma individual o concomitantes.
Artrografa: Es un estudio que consiste en la aplicacin de un medio de contraste, dentro de la articulacin,
que permite detectar la presencia de ruptura del manguito rotador o de adherencias capsulares presente en
algunos pacientes con patologa del manguito rotador.
Electromiografa: Es un estudio til, para descartar la presencia de patologas a nivel de columna cervical o
atrapamiento de nervio supraescapular.
Complicaciones
Desgarro del manguito rotador
Ocurren sobre todo en el sitio de insercin humeral del tendn supraespinoso (fuerza mayor con la
articulacin en abduccin)

Tipos
Grado I: horizontal y vertical
Grado II: desgarro combinado, 1/3 manguito roto
Grado III: avulsin completa del manguito.

Se caracteriza por:
Dolor, lo cual despierta al Paciente.
Es persistente aun con el brazo en posicin neutra.
Perdida gradual de la fuerza
Si es grave habr atrofia de los msculos de la regin
Signo de Neer (+) y el dolor desaparece con lidocana
Tratamiento
Fase aguda
Programa de Rehabilitacin
Terapia Fsica
Los objetivos de la fase aguda son aliviar el dolor y la inflamacin, prevenir la atrofia muscular, sin
exacerbacin, restablecer rangos de movimientos no dolorosos, y normalizar la artrocinemtica del
complejo del hombro. Se debe recomendar al paciente un perodo de reposo activo, eliminando cualquier
actividad que pueda causar un aumento en los sntomas. Los ejercicios de movilidad puede incluir
ejercicios de pndulo y rango de movimientos activos asistidos libres de sntomas. Se puede incluir la
movilizacin articular con deslizamiento inferior, anterior o posterior en el plano escapular. Los ejercicios
de fortalecimiento deben ser isomtricos, trabajando en los rotadores externos, rotadores internos, bceps,
deltoides, y estabilizadores de la escpula (romboides, trapecio, serrato anterior, dorsal ancho y pectoral
mayor).
Ejercicios dirigidos a los msculos del manguito rotador son extremadamente importantes. Tambin se
pueden iniciar los ejercicios de control neuromuscular. Las modalidades (fisioterapia) pueden ser utilizados
como un complemento y pueden incluir la crioterapia, la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
(TENS), estimulacin galvnica de alto voltaje, ultrasonidos, fonoforesis, o iontoforesis. La educacin del
paciente es especialmente importante para la fase aguda en relacin con la actividad, la patologa y evitar la
actividad area, de gran alcance, y la elevacin. Las directrices generales para el progreso de esta fase son la
disminucin del dolor o los sntomas, aumento de la ROM, arco doloroso en la abduccin nicamente, y la
mejora de la funcin muscular.
Otros tratamientos
Infiltracin subacromial
Durante la fase aguda a la fase subaguda, cuando el dolor y la inflamacin son predominantes, una
inyeccin subacromial puede ser diagnstica y teraputica como un complemento a un programa de
rehabilitacin. La inyeccin de 10 mL de solucin al 1% de lidocana (sin epinefrina) en el espacio
subacromial deberan aliviar el dolor de hombro, si el dolor y la inflamacin es realmente originario de la
salida / espacio subacromial del supraespinoso. La adicin de una dosis baja de un corticosteroide
inyectable de accin intermedia puede proporcionar un efecto teraputico. Comnmente se utilizan
Betametasona, triamcinolona y metilprednisolona. Generalmente se utiliza un ml de cualquiera de estos
corticoides inyectables disponibles mezclado con 9 ml de solucin al 1% de lidocana (sin epinefrina).

Tcnica: El paciente debe sentarse con el brazo colgando por su lado para separar el hmero del
acromion. Identificar el borde lateral del acromion. Insertar la aguja en el punto medio del acromion y el
ngulo ligeramente hacia arriba en el acromion en toda su longitud. Retirar lentamente la aguja al mismo
tiempo se inyecta lquido en un bolo siempre que no haya resistencia. Aspirar antes de inyectar. A veces
una inflamacin causada por lquido es visible alrededor del borde del acromion. En ocasiones, hay una
calcificacin dentro de la bolsa y se encuentra una fuerte resistencia. En este caso, puede ser til la
aspiracin y la infiltracin con una aguja de calibre grande y anestsico local. Si la infiltracin fracasa puede
requerir la evaluacin quirrgica.
Quirurgico: Se considera el tratamiento quirrgico, cuando despus de realizar programa de fisoterapia por
mnimo 12 semanas, no se obtiene una mejora. El tratamiento quirrgico puede ser abierto o artroscopico,
teniendo resultados finales similares, pero donde el tratamiento artroscopico se acompaa de menores
incisiones, menor dolor postoperatorio, y una recuperacin y restauracin de la funcin mas rpida.
El tratamiento artroscpico consiste en :
1. Utilizacin de 2 o 3 portales (incisiones mnimas) que permiten evaluar intra y extra articularmente al
hombro, con un lente ptico de 4 mm.
2. Es una ciruga ambulatoria.
3. Se realiza bajo anestesia general y puede colocarse bloqueos que garantizan excelente control del dolor
en el postoperatorio.
4. Permite temprano inicio de la terapia fsica y la rehabilitacin. Inicialmente la terapia procura controlar
el dolor y la inflamacin, El programa inicialmente consiste en ejercicios pasivos, estiramientos, pendulares
y ejercicios isomtricos, para que en las fases finales se realice, programa de reforzamiento muscular y
terapia ocupacional.

Recuperacin
El cuidado postoperatorio para el sndrome de pinzamiento y las rupturas del manguito rotador es similar.
Las recomendaciones generales incluyen:
-Mantener las incisiones secas por 2 3 das, luego de ciruga.
-Retirar las suturas entre 7 y 10 das despus de la ciruga.
-Los programas de rehabilitacin para el sndrome de pinzamiento, comienza casi inmediatamente los
ejercicios para recuperar el movimiento.

Ruptura del Manguito Rotador.


El manguito de los rotadores es una estructura anatmica del hombro que da lugar a un gran nmero de
incapacidades laborales, tanto temporales como permanentes, por ello consideramos de gran importancia
su estudio.
El manguito de los rotadores est formado por la unin de cuatro tendones: el supraespinoso, el
infraespinoso, el subescapular y el redondo menor que dan lugar a un tendn nico que se inserta en la
extremidad proximal del hmero, siendo el supraespinoso el ms importante desde el punto de vista
funcional por lo que sus lesiones son las ms frecuentes.
Anatoma
Es muy importante conocer la anatoma y la biomecnica del manguito de los rotadores para comprender
la patologa del manguito. En el hombro, el acromion, el ligamento coraco-acromial y la coracoides forman
un arco, el arco coraco-acromial, que junto a la espina escapular por un lado y la articulacin acromioclavicular por otro, forman el desfiladero del supraespinoso.
A travs de este desfiladero, discurre el manguito de los rotadores que esta formado por la unin de los
cuatro tendones correspondientes, el supraespinoso, el infraespinoso, el subescapular y el redondo menor.
Este tendn se inserta distalmente en la extremidad proximal del hmero y pasa bajo el desfiladero coracoacromial con la ayuda de las bursas subacromial y subdeltoidea. El tendn de la porcin larga del biceps,
que va desde la parte superior de la glenoides, a pasar por delante de la cabeza humeral a travs de la
corredera bicipital, puede ser considerado como una parte funcional (no anatmica) importante del
manguito de los rotadores por su accin depresora y su contribucin a la estabilizacin de la cabeza
humeral.
Factores
Extrnsecos, que actan por fuera del manguito originando cambios:
Primarios o estructurales: estrechamiento anatmico del desfiladero del supraespinoso. (Neer atribuye el
95% del total de las roturas del manguito a este mecanismo).
* Traumticos: Secuelas de fractura de acromion, troquter, coracoides.
* Degenerativos: Artrosis acromio-clavicular.
* Variantes anatmicas constitucionales: Acromion tipo III, os acromial y coracoides.
* Inflamatorias: Bursitis subacromial.
* Yatrgenas: Mala posicin de implantes.
Secundarios o funcionales: estrechamiento funcional o dinmico del desfiladero, consecuencia de
inestabilidad en la articulacin gleno-humeral.
* Cpsula-ligamentosos: Inestabilidades y laxitud capsular
* Disfuncin neuromuscular escpulo-torcica: Espondilosis cervical, parlisis musculares escpulotorcicas.

Intrnsecos o degenerativos que actan dentro del tendn originando degeneracin primaria del mismo.
* Traumticos: Agudos y micro-traumatismos.
* Degenerativos: Alteraciones micro-estructurales, edad, vascularizacin, tendinitis calcificada y
tendinopatas por corticoides
* Disfuncin neuromuscular escpulo-humeral: Lesin nervio supra-escapular, radiculopata C5-C6.
Es importante diferenciar claramente entre todas estas categoras, ya que requieren un tratamiento
diferente. Si el componente principal etiolgico es estructural, responde favorablemente a una
descompresin subacromial, en cambio si es funcional, requiere un tratamiento especfico de la patologa
primaria subyacente y la descompresin subacromial est contraindicada. Por otra parte la patologa
intrnseca no suele requerir ciruga

Mecanismo del impingement.


Durante ciertos movimientos del hombro, se produce una compresin o atrapamiento de las estructuras de
partes blandas (fascia, bursa, tendn del manguito) interpuestas entre la cabeza humeral y el acromion.
Sobre todo ocurre con los movimientos de abduccin.
Hay varios factores, adems del movimiento, que tambin influyen en esta situacin, como son la
vascularizacin del manguito, ya que al parecer, existe una zona crtica cerca de la insercin distal del
supraespinoso en el troquter, que es donde se localizan la mayora de las lesiones.
Se ha relacionado tambin con el mecanismo lesional, la forma del acromion. Segn la clasificacin de
Bigliani y Morrison, existen tres tipos segn sea la forma de la cara inferior: plana, ligeramente curva o
excesivamente cncavo (ganchoso). En este sentido la forma ganchosa es un factor importante en la
produccin del impingement subacromial, mientras que el tipo plano protegera bastante de la lesin del
manguito.

Finalmente las alteraciones degenerativas propias de la edad producen alteraciones en los tejidos que
favorecen el atrapamiento del manguito y la lesin de los tejidos.
Diagnostico

El inicio de los sntomas es variable, pueden aparecer de forma aguda, tras un traumatismo o un esfuerzo
brusco, aunque la mayora de los pacientes relatan una clnica de largo tiempo de evolucin con progresin
de los sntomas.
La patologa del manguito de los rotadores, va asociada fundamentalmente a tres sntomas: dolor, debilidad
y limitacin de la movilidad.
El dolor, casi siempre se localiza en las porciones anterior, lateral y superior del hombro. A menudo, es
referido en la porcin superior del brazo o a nivel de la insercin del deltoides. Aumenta con las
actividades que requieren el brazo por encima del nivel del hombro, pudiendo ocurrir con el reposo y
siendo caracterstico el dolor nocturno.
La debilidad se manifiesta como fatiga o incapacidad para elevar el brazo por encima del nivel del hombro.
Los pacientes lo refieren como limitaciones especficas: dificultad para vestirse, abrocharse el sujetador,
para levantar objetos u otras actividades de la vida diaria.
La limitacin de la movilidad afecta a la movilizacin activa. La mayora de los pacientes con sntomas
crnicos, tienen prdidas aproximadas de 10 a 15, en la antepulsin, la abduccin y las rotaciones.
Diagnosticado por la imagen

Radiografas.
Es la exploracin complementaria ms importante. Debe hacerse de forma rutinaria en cualquier caso que
se sospeche patologa del manguito. Existen tres proyecciones
bsicas: antero-posterior (AP), lateral y axial.
A.- Proyeccin anteroposterior: es la ms utilizada. Es importante conocer la tcnica de realizacin,
porque segn la posicin del paciente y la direccin del disparo de los rayos x pueden obtenerse imgenes
muy distintas. Hay que hacerla no en el plano frontal sino ligeramente oblicua. En unos 20-30 de
inclinacin de arriba a bajo y unos 30 de inclinacin de dentro a fuera (ver esquema). Se hace as para que
el rayo est en el plano horizontal del acromion, para que no salgan superpuestos el acromion y el
humero. Y de dentro a fuera porque ese es el plano de la articulacin gleno-humeral, para no ver
superpuestos el hmero y la glenoides.

Partiendo de esta posicin AP bsica puede hacerse 3 disparos en distinta rotacin del hmero: en rotacin
externa, en rotacin neutra y en rotacin interna. As se obtienen pequeas diferencias en la imagen de la
cabeza humeral. En resumen son tres proyecciones: AP en rotacin externa, AP en rotacin neutra y AP en
rotacin interna.
La utilidad de esta proyeccin es: medir el espesor del espacio subacromial (lo normal es de 7 a 14 mm),
descartar calcificaciones, grandes roturas (ascenso de la cabeza), esclerosis del troquter, osteofitos
acromiales, artrosis de la acromio-clavicular y osteofitos correspondientes, fracturas del troquter, artrosis de
la gleno-humeral, etc.

B.- Proyeccin lateral: La escpula se ve con forma de Y. Se hace el disparo en una posicin del paciente
ligeramente oblicua al chasis. Se coloca al paciente para que el plano de la escpula coincida con la
direccin del rayo, es decir unos 30 de detrs hacia delante. Ver imagen. Y adems unos grados inclinada
de arriba a bajo para que la direccin del rayo coincida lo ms posible con el eje del desfiladero
subacromial (ver anatoma). Es la proyeccin llamada Outlet. Debe verse muy bien la cabeza humeral, que
no est luxada, algo tan importante como el tipo de acromion segn su morfologa, ascensos de la cabeza,
etc.
Proyeccin axial: se realiza con el disparo del rayo paralelo al costado y la placa encima del hombro, para
descartar inestabilidades, fracturas de troquter, lesiones osteocondrales, etc.
Resonancia magntica.
Es la tcnica de imagen ms importante en el estudio de la patologa del manguito. Permite evaluar
presencia de bursitis, tendinitis, tendinosis (estados degenerativos crnicos sin componente inflamatorio
agudo), roturas parciales y cuantificar su tamao, roturas completas y la distancia de separacin, existencia
de retraccin y existencia de atrofia muscular.
Hay que tener en cuenta, que el tamao de la rotura y el grado de retraccin as como la atrofia muscular o
infiltracin grasa de la musculatura, tienen importantes implicaciones quirrgicas, y la RM proporciona toda
esta informacin.
Pueden encontrarse ya ms raramente, roturas que afecten de forma exclusiva a otros tendones distintos del
supraespinoso. Son muy raras. Tambin puede encontrarse, lesin aislada del intervalo rotador, que es una
estructura que est situada entre las fibras anteriores del supraespinoso y las superiores del subescapular, y
est formado por un tejido membranoso elstico. Su lesin suele ir asociada a inestabilidades o tambin a
episodios de luxacin gleno-humeral aguda.
La artro-RM aumenta el poder diagnstico, pero no suele hacerse en los estudios convencionales de la
patologa del manguito.
La RM Tiene gran importancia para el estudio post-quirrgico, cuando los pacientes tienen sntomas
recurrentes.

Artroscopia.
Es un mtodo til en el estudio de mltiples patologas del manguito, inestabilidades, impingement
secundarios, etc. Tiene especificidad y sensibilidad del 100 %. Necesita anestesia general, tiene una curva
de aprendizaje muy larga, es muy difcil de aprender, tiene complicaciones importantes y es adems un
mtodo cada vez ms usado de tratamiento quirrgico en las lesiones del manguito.
Clasificacin Clnica:
El sndrome del choque subacromial se clasifica clsicamente en 3 estadios:
* Estadio I: Edema y hemorragia. Jvenes, tratamiento conservador y situacin reversible.
* Estadio II: Fibrosis y Tendinitis. Sin desgarros ni roturas del tendn. Mayor edad y recurrente con la
actividad. Puede precisar ciruga.
* Estadio III: Osteofitos marginales y rotura del tendn. Incapacidad funcional progresiva. Tratamiento:
acromioplastia y reparar manguito. Hay roturas parciales y completas degenerativas.
Otros autores denominan a esta patologa en conjunto artropata subacromial
ASA, es una clasificacin clnico-radiolgica y hay 5 estadios:
* ASA I: Jvenes, bursitis, tendinitis aguda, primeros episodios.
* ASA II: Edad madura. Episodios recurrentes, meses de evolucin, Empiezan los cambios seos
(osteofitos acromion, esclerosis troquter). No hay rotura con lo que esto implica para las diferentes
exploraciones.
* ASA III: Rotura del manguito de los rotadores, mas de 40 aos, traumatismo pequeo previo. Cambios
seos en Rx evidentes, Ecografa y RM son de gran valor.
* ASA IV: Rotura de la porcin larga del bceps. Subluxacin gleno-humeral superior, en exploraciones
especiales se aprecia rotura masiva del manguito.
* ASA V: Cambios subacromiales de adaptacin: acetabulizacin, dao del cartlago gleno-humeral, etc.
Tratamiento
En general el planteamiento es hacer tratamiento conservador y dejar el tratamiento quirrgico solo en los
siguientes casos:
- Roturas agudas en personas activas.
- Fracaso del tratamiento conservador.
Tratamiento conservador.
Cosiste en antinflamatorios, infiltraciones locales de corticoides, rehabilitacin y medidas generales como
evitar los esfuerzos, sobre todo en alto (por encima del hombro).
Aines.
Va oral y correctamente pautados durante 2-3 semanas. Deben agotarse en la mayora de los casos si son
leves o si no llevan mucho tiempo de evolucin.

Infiltraciones de corticoides.
Se ponen en el espacio subacromial, no en el espesor del tendn. Y deben ser usadas con sensatez: no ms
de 3 sesiones de forma general; espaciadas 2 semanas al menos.
Hay opiniones al respecto de las infiltraciones para todos a los gustos: como que tienen el mismo efecto si
llevan corticoides ms anestsico local que si solamente llevan el anestsico local,. Otros opinan que son
igual de efectivas si se ponen por va intramuscular que si son administrados por va intra-articular. Otros,
en definitiva, que favorecen los procesos de necrosis ulterior del tendn....
Rehabilitacin.
Terapia con medios fsicos: radar, ultrasonidos, corrientes, etc.
Movilizaciones pasivas hasta recuperar la movilidad completa.
Movilizacin activa asistida y resistida de la rotacin interna y externa.
Potenciacin muscular.

Manipulaciones bajo anestesia.


Es el tratamiento de eleccin del hombro congelado. Se realizan ante una gran perdida de la movilidad por
rigidez o adherencias, no por atrofia muscular.
Casi siempre suele utilizarse, en la patologa del manguito para recuperar la movilidad post-quirrgica que
se ha perdido por adherencias. En manos expertas tiene muy buenos resultados. Si no se realiza
adecuadamente, puede dar un resultado catastrfico (luxaciones, fracturas, distrofia simptica refleja, etc.),
en una articulacin ya por s maltrecha
Tratamiento Quirurgico
Existen dos tipos de tcnicas:
* Convencionales o ciruga abierta.
* Las tcnicas artroscpicas.
Ciruga abierta.
La incisin es variable, vertical desde el borde anterior del acromion u horizontal bordeando el acromion
hasta llegar a la articulacin acromio-clavicular. Lateral siguiendo el vientre muscular del deltoides.
Para acceder al espacio subacromial hay que salvar el obstculo que supone el deltoides. Se puede hacer
una diseccin longitudinal de las fibras del deltoides o por el contrario una desinsercin del deltoides en el
acromion. Luego habr que reconstruirlo muy bien (para que no haya dehiscencias del msculo), hacer
muy buena hemostasia para evitar la formacin de hematomas, la posible fibrosis y las adherencias
consiguientes.
Una vez alcanzado el espacio subacromial hay que respetar si se puede la bursa y no extirparla salvo que
este completamente rota, ya que mantenerla supone favorecer que el deslizamiento de los dos planos
(deltoides manguito) se realice con mayor facilidad que si se extirpa.

Si bien la bursa parece ser una fuente de dolor y extirparla resulta tentador muchas veces, parece ser
importante mantenerla para facilitar este deslizamiento. En caso de extirparse la bursa aumentan mucho las
probabilidades de formacin postoperatoria de adherencias, fibrosis... y dolor en definitiva.
La acromioplastia consiste en extirpar la parte anterior y, ms o menos, lateral (acromioplastia anterior) del
acromion para evitar el impingement. Suele hacerse con escoplo. Tambin puede extirparse una parte
del suelo del acromion (acromioplastia inferior). En caso de acromion ganchoso hay que extirpar la punta
que incide directamente sobre el tendn y darle nueva forma ms o menos curva a lo que quede de
acromion. Hay que comprobar por palpacin el espacio que se deja, la presencia de osteofitos (acromioclaviculares) que comprometen el espacio, etc. No hay que extirpar el ligamento coraco-acromial en su
totalidad porque es parte importante del techo de la articulacin y si se extirpa el ligamento en su totalidad,
la cabeza humeral asciende, se crea as un componente de inestabilidad y se favorece el mecanismo de
impingement.
Algunos autores recomiendan extirpar sistemticamente los osteofitos dela acromionclavicular, otros
recomiendan no actuar en el principio y solo realizar alguna actuacin si durante el acto operatorio se
encuentra que pellizcan el manguito, otros recomiendan artroplastia acromion-clavicular sistemtica, otros
solo si es sistmica. No hay acuerdo al respecto, por lo que son distintas las preferencia segn los autores.
En cuanto al tendn, hay que repararlo si est roto y se puede, bien mediante sutura termino terminal,
reinsercin en hmero previo excavado de una trinchera en hueso y siempre con hilos no reabsorbibles y
gruesos (del n 2). La sutura no debe quedar a tensin estando el codo pegado al cuerpo. Un detalle
importante es, que ms que lograr una sutura hermtica de toda la superficie del manguito, se persigue
lograr un cierre mecnico o funcional y que el manguito vuelva a recuperar su funcin de depresor de la
cabeza humeral durante la abduccin.
Ciruga artroscpica.
La artroscopia permite antes que nada, hacer un diagnstico de las lesiones de forma completamente
fidedigna. Pueden detectarse lesiones muy pequeas, lesiones parciales en una sola de las dos caras del
manguito (articular o acromial), lesiones asociadas del labrum, lesiones del cartlago, la PLB, etc.
Durante la realizacin no se lesiona la musculatura del deltoides, se inicia la rehabilitacin muy pronto.
Pero por contra pueden producirse hemorragias difciles de controlar, la extirpacin del acromion puede
no estar bien.
Resultados
Son mejores cuanto ms joven es el paciente, cuando la rotura es de menor tamao o inexistente, cuando la
movilidad es mayor, o cuando no hay atrofias musculares, ni distrofia-simptico-refleja, cuando no hay
situaciones de baja laboral, cuando hay ausencia de inestabilidad o de otras lesiones asociadas y cuando no
se precisa hacer una segunda intervencin.
En los malos resultados post-quirrgicos deben hacerse estudios RM, EMG, artrografa.
La rehabilitacin postoperatoria es fundamental realizarla pronto y bien, para alcanzar buenos resultados
finales. Inicialmente el objetivo es que no se produzcan adherencias post-quirrgicas que son capaces de
arruinar la mejor de las cirugas y en la segunda fase es ganar la mxima movilidad posible.

Finalmente alcanzar buen desarrollo muscular. Siempre realizndola de forma dirigida, adaptada a las
necesidades del paciente y sin producir dolor innecesario (contraproducente en esta fase) en el paciente.

Dedo en Martillo
El dedo en martillo se produce cuando el tendn extensor hacia la articulacin distal del dedo se estira o
desgarra. El tendn extensor se encuentra en la parte superior del dedo. La articulacin distal es la ltima
articulacin cerca de la punta del dedo. A veces, esta lesin incluye una pequea fractura del dedo.

Como ocurre?
En el dedo en martillo el tendn extensor de la falange distal se rompe o se estira comos si fuera una liga
que pierde su elasticidad, por esto se cae el dedo. Tambin se puede arrancar el pedacito de hueso donde
se inserta el tendn. Esto hace que la falange distal se quede en flexin.
Causas
La causa ms frecuente del dedo en martillo es cuando la punta del dedo se somete a una fuerza de flexin
o se golpea contra un objeto slido. Ocurre frecuentemente en los deportes, como el bisbol y el
baloncesto, cuando una pelota golpea el extremo de un dedo extendido. Esta lesin provoca que el tendn
que se encuentra detrs del dedo se desgarre parcial o totalmente y, en consecuencia, no pueda extender
completamente la articulacin distal.

Factores de riesgo
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condicin. El
factor de riesgo principal para desarrollar el dedo de martillo son los deportes o las actividades que
exponen al dedo a sufrir lesiones. Por ejemplo, el bisbol y el baloncesto.
Sntomas
Los sntomas del dedo en martillo incluyen:
Dolor y sensibilidad en la articulacin distal del dedo despus de la lesin
Inflamacin y enrojecimiento alrededor de la articulacin distal despus de la lesin
Incapacidad para extender el dedo completamente
Diagnstico
El mdico puede indicar una radiografa del dedo lesionado para detectar una pequea fractura que se
extienda hasta la articulacin con el objetivo de diagnosticar el dedo en martillo.
Tratamiento

Hielo
Durante el primer y segundo da, se debe aplicar hielo durante 15 minutos cada 3 4 horas para reducir la
inflamacin y el enrojecimiento. No aplique el hielo directamente sobre la piel.
Medicamentos para el alivio del dolor
El mdico puede indicar un analgsico recetado o de venta libre.
Frula
Por lo general, se coloca una frula en la articulacin exterior del dedo para mantenerla extendida y evitar
que se mueva durante la cicatrizacin. La frula debe usarse de 4 a 6 semanas. Si mueve la articulacin
distal lesionada, tendr que comenzar nuevamente el perodo de inmovilizacin. Para esta lesin, lo ms
importante es seguir las instrucciones sobre el uso de la frula.
Ejercicios para el dedo
Es posible que necesite realizar fisioterapia despus de que la frula sea retirada. Estos ejercicios lo
ayudarn a mejorar la fuerza, la flexin y la extensin del dedo lesionado.
Ciruga
En casos poco frecuentes, ser necesario realizar una ciruga. Esto ocurrir si existe un desgarro total del
tendn extensor o si hay una fractura que se extiende hasta la articulacin donde el tendn ha distendido
una parte del hueso suelto.
Con o sin ciruga, los dedos en martillo generalmente provocan una cada menor de la articulacin distal
del dedo. Sin embargo, debe tener una funcin casi normal y poder realizar deportes.
Prevencin
La nica forma de prevenir el dedo en martillo es evitar las lesiones en el dedo.

Tratamiento
En la mayora de los casos se trata inmovilizando con una frula especial llamada STACK. Esta frula debe
ser colocada por el mdico y el paciente debe ser muy constante en su uso. La frula se debe usar por 6 a 8
semanas de manera continua y luego seis a ocho semana de uso nocturno. Estos perodos pueden variar
segn lo considere su mdico tratante. Las frulas vienen en varias medidas, del 1 al 5, la 1 la ms pequea,
el mdico selecciona la que ms se ajusta a su dedo.
Cuando Operarse
En algunos casos es necesaria la ciruga, por ejemplo cuando un fragmento grande, mayor de un tercio de la
superficie articular de hueso se fractura, en este caso se debe fijar con un alambre especial. Tambin en
casos de fracturas abiertas, o en caso de que el tratamiento no quirrgico no da resultado.
De no ser Tratado.
Si el dedo en gatillo no es tratado puede ocurrir una deformidad en
la interfalangica proximal conocida como deformidad en cuello de
cisne.

Quistes Sinoviales
Definicion:
Los quistes sinoviales o gangliones son masas (protuberancias) muy comunes, que algunas veces crecen en
la mano y en la mueca. Los quistes se encuentran generalmente en la parte superior de la mueca, lado
palmar de la mueca o en la ltima articulacin de un dedo, (quiste mucoso), y en la base de un dedo. Los
quistes sinoviales o gangliones usualmente se originan de articulaciones vecinas o vainas tendinosas. No hay
una causa especfica.
Estos quistes pueden ser dolorosos especialmente cuando recin aparecen o con el uso constante y
demandante de la mano. Los gangliones frecuentemente cambian de tamao, tambin pueden desaparecer
por completo. Estos quistes no son malignos (cancerosos).
El ganglin se forma debajo de la piel una cmara llena de lquido (quiste) relacionada con la cpsula de
la articulacin o la vaina del tendn. Adems de la mano, el ganglin tambin puede producirse en otras
articulaciones, por ejemplo, en el pie o la rodilla. La causa del ganglin es un exceso de lquido formado en
la articulacin.
Las molestias del ganglin abarcan desde dolores moderados dependientes de la carga hasta dolores que
irradian y son muy intensos. Por otra parte, a menudo hay un nudo visible bajo la piel.
Se puede diagnosticar un ganglin por un examen fsico, as como por otras tcnicas como la ecografa o
radiografa. Es importante distinguir el ganglin de otros tumores u otras enfermedades. Si el ganglin no
causa sntomas, o solamente son sntomas leves, es posible esperar que con el tratamiento el ganglin
remita de forma espontnea en muchos casos. Si aparecen sntomas ms graves o la movilidad se ve
limitada por el ganglin, se aplica un tratamiento con medidas tanto conservadoras como quirrgicas.

El pronstico del ganglin es generalmente bueno, pero en muchos casos despus de un tratamiento con
xito o reduccin espontnea se reproduce de nuevo, tambin espontneamente.
Incidencia
El ganglin es el ms comn entre los tumores benignos de tejidos blandos en la mano, y suele aparecer
entre los 10 y los 50 aos.
Su frecuencia est aumentando entre los jvenes de entre 20 y 30 aos de edad.
Las mujeres se ven afectadas aproximadamente tres veces ms que los hombres.
Causas
Las causas del ganglin no estn suficientemente claras. Un posible desencadenante de un ganglin es una
grieta en la cpsula de la articulacin o vaina del tendn, lo que ocurre cuando se forma ms fluido articular
nuevo (lquido sinovial). El exceso de lquido sale de la capa que est entre el cartlago y la cpsula articular,
y acaba en un quiste cerrado en el tejido blando circundante. El quiste conocido entonces como ganglin se
mantiene sobre una protuberancia en forma de tallo asociada con la cpsula articular.
La causa de la formacin excesiva de lquido del ganglin puede ser tanto un trastorno congnito como una
modificacin del desarrollo de los ligamentos de las bandas de la cpsula, por sobrecarga e irritacin
crnica. No est claro si un mayor movimiento puede ser la razn de que se forme un ganglin; cuando la
cpsula de la articulacin ya est desgarrada o ya existe un ganglin, el mayor movimiento puede aumentar
el efecto.
Signos
Un ganglin generalmente puede mostrar sntomas muy diferentes: mientras en algunos casos no produce
molestias, puede haber dolores fuertes en otros casos. El ganglin se puede ver y palpar como una
hinchazn firme y elstica parcialmente sensible al tacto. Cuando el ganglin presiona el nervio se siente
hormigueo y cosquilleo.
En mano se presenta en:
Lado extensor de la mueca (en la parte posterior de la mueca)
Lado flexor de la mueca
En el inicio de los dedos
En la mitad y el final de los dedos
Diagnostico
En el quiste sinovial (ganglin) el diagnstico se realiza a menudo por los sntomas y un examen fsico
corporal. Los nudos de diferente tamao, firmes y elsticos, suelen ser visibles y palpables en las
proximidades de la articulacin o vainas del tendn.
Si el ganglin no se ve ni se siente, el diagnstico es difcil. En estos casos se plantean diversos mtodos
tcnicos, que tambin se utilizan para comprobar el hallazgo por palpacin.

Debido a que un ganglin es un tumor benigno del tejido blando, el examen con ultrasonidos es til para el
diagnstico, porque en la ecografa se pueden detectar alteraciones tumorales. Para diferenciar estas
alteraciones tpicas del ganglin de los cambios debidos a otras causas, se utilizan tanto las radiografas (para
descartar la artrosis o tumores en los huesos) y la tomografa por resonancia magntica (TRM).
La fluoroscopia (transiluminacin) es tambin un mtodo simple para el diagnstico de un ganglin. El
mdico ilumina la zona afectada con la llamada luz fra, y el ganglin es visible debido a su contenido
lquido que contrasta con los tumores slidos.
Si un ganglin no causa ninguna molestia, es recomendable esperar con el tratamiento, porque un ganglin
puede remitir espontneamente por s mismo. Si hay dolores o si la funcin de la articulacin afectada por
el ganglin est restringida, para su tratamiento hay disponibles medidas conservadoras o la ciruga.
Terapia conservadora
Si el dolor y las limitaciones causados por el ganglin no son suficientemente evidentes, en primer lugar se
lleva a cabo siempre un tratamiento conservador, que incluye la fisioterapia y la medicacin.
Si el ganglin aparece en la mueca y apenas causa molestias, pero hace la mueca ligeramente inestable, la
fisioterapia puede ayudar. Adems, se puede quitar el fluido del ganglin para el tratamiento con la puncin
de una aguja. Contra la inflamacin se puede administrar una inyeccin de cortisona. Tambin existe la
posibilidad de inyectar hialuronidasa (una conexin que es el principal componente del lquido del
ganglin, el cido hialurnico) en el ganglin y extraer el lquido a continuacin.
Operacin
En el quiste sinovial (ganglin), el tratamiento se lleva a cabo mediante una operacin cuando los mtodos
no quirrgicos no producen los resultados deseados, o sus molestias son tan fuertes que el tratamiento
conservador no parece posible.
El objetivo de la operacin es eliminar el ganglin completamente.
As, el cirujano cierra la cmara llena de lquido conectada a la cpsula articular o la vaina del tendn.
El quiste sinovial (ganglin) es un tumor inofensivo, benigno, con una evolucin favorable. En algunos
casos, se forma de nuevo espontneamente, es decir, por s mismo: casi la tercera parte de los casos de
ganglin de la mueca, por ejemplo, desaparece sin tratamiento por s mismos.
Sin embargo, un ganglin sin tratar puede causar dolores intensos y limitar el movimiento de la articulacin
afectada. Esto se puede tratar en muchos casos con medidas no quirrgicas. Slo a veces se necesita ciruga.
Se puede utilizar para curar el 100% de los casos, pero en el 10% el curso posterior hay un nuevo episodio
del ganglin (es decir, una recidiva).
Prevencin:
Un quiste sinovial (ganglin) se puede prevenir con ejercicios de relajacin dirigida. Esto es especialmente
aplicable si se trabaja mucho en el ordenador o se realizan otras actividades que afectan a la tensin de las
articulaciones: el ganglin es producido principalmente por el hecho de que la articulacin afectada (por
encima de la mueca) est sobrecargada, y por la actividad fsica los msculos estn tensos.

Tnel Del Carpo


El Sndrome del Tunel de Carpo
El sndrome del tnel del carpo (STC) se define como el atrapamiento del nervio mediano en el tnel del
carpo, que est formado por el retinculo flexor y los huesos del carpo. Se asocia con traumatismos
ocupacionales repetitivos, artritis reumatoide, embarazo, acromegalias, fracturas de mueca, y otras
condiciones, si bien en el 15 % de los casos es idioptico.
El STC se produce como resultado de la presin del nervio mediano bajo la aponeurosis flexora. As
mismo, el edema o la tenosinovitis de los tendones flexores pueden provocar un mayor volumen en el tnel
carpiano desencadenando los signos y sntomas que le caracterizan. En general, el paciente presenta dolor y
parestesias en la cara ventral de la mano, dedos pulgar, ndice y medio, y en parte del dedo anular. El dolor
es de tipo quemazn, con empeoramiento y parestesias nocturnas, y se agudiza tambin al efectuar
determinadas actividades, como sujetar el volante para conducir, o sujetar un libro para leer. La prdida de
sensibilidad en la distribucin del nervio mediano puede ocasionar una sensacin de torpeza al carsele
algn objeto de la mano. La compresin prolongada del nervio mediano conduce a prdida sensorial
permanente, dficit motor y atrofia de la musculatura.
El STC es la neuropata compresiva con mayor prevalencia. La incidencia de ste sndrome se sita entre el
0,1 % y el 10 %. La incidencia aumenta con la edad para los hombres, as como en las mujeres con edades
comprendidas entre 45 y 54 aos. La prevalencia en la vejez es cuatro veces superior en las mujeres que en
los hombres. La edad est considerada un factor de riesgo para el deslizamiento y conduccin del nervio
mediano.
La evaluacin requiere realizar una cuidadosa historia y examen fsico del paciente, considerando el dolor,
signo de Flick (el aleteo de las manos para aliviar las parestesias cuando acompaa a las parestesias
nocturnas), prueba de Phalen, y prueba de Tinel. La evaluacin mediante pruebas electrofisiolgicas es
necesaria para detectar las lesiones por compresin causadas por el atrapamiento nervioso.
Sndrome del tnel del carpo en el mbito laboral
Los movimientos de flexin y extensin de mueca efectuados por los trabajadores, y la velocidad y la
aceleracin de los mismos para cada plano de movimientos, influyen en los traumatismos acumulativos de
mueca en los trabajos manuales.
El STC puede estar causado y agravado por el trabajo. La postura de desviacin de la mueca en el plano
de flexoextensin es un factor de riesgo. Los trabajadores que utilizan alternativamente aumento y
disminucin de fuerza en trabajos repetitivos, desarrollan un riesgo extra de presentar STC. Estos trabajos
incluyen mecanografa, personal de cuidados sanitarios, enfermera, trabajadores industriales y de servicios
del hogar.
El diagnstico fisioteraputico tambin tiene en cuenta el siguiente diagrama de la mano referente a la
evaluacin funcional y la clasificacin del sndrome:

Clasificacin para el diagnstico del sndrome del tnel del carpo


Clsico
Dolor, hormigueo, entumecimiento, y/o sensacin disminuida con o sin dolor por lo menos en dos de los
dedos 1, 2 o 3.
Sin sntomas en la palma o dorso de la mano. Tambin puede estar presentes sntomas en quinto dedo,
dolor en mueca o radiacin proximal a la mueca.
Probable
Igual como el tipo clsico, excepto los sntomas palmares, a menos que se encuentre reducido nicamente
al aspecto cubital.
Posible
Dolor, hormigueo, entumecimiento y/o sensacin reducida en al menos uno de los dedos 1, 2 3.
Improbable
Sin sntomas en los dedos 1, 2 o 3
Sin sntomas
Evaluacin funcional de mueca y dedos en el sndrome del tnel del carpo
Las siguientes preguntas se refieren a la funcin de su mueca y mano, durante el pasado mes:
1. Pude escribir fcilmente con un lpiz o una pluma.
2. Pude abrochar fcilmente la camisa o la blusa.
3. Pude girar fcilmente la llave en la cerradura.
4. Pude anudar fcilmente un lazo.
5. Pude abrir fcilmente un bote de comida.
Cuantos menos das hayan podido realizar estas actividades mayor disfuncin de mueca y dedos.
Medidas preventivas
Hay que tener cuidado con las manos cuando se trabaja, o cuando se practica alguna actividad con
ejecuciones repetitivas, especialmente si requieren fuerza, vibracin, o posturas inadecuadas. Por ello, en el
mbito laboral, los fisioterapeutas deben participar en el diseo y configuracin del teclado para un puesto
informtico, y promover una posicin neutra de mueca que ayude a disminuir los desrdenes msculo
esquelticos relacionados con el trabajo, la tenosinovitis de mueca y el STC.
Tambin hay que prevenir otros factores de riesgo para el STC, como son la obesidad, la diabetes, el
tabaquismo, o el consumo de alcohol, ya que en ocasiones pueden contribuir incluso ms que el trabajo.
En el puesto informtico, el teclado debe estar ajustado a la altura de los antebrazos, y hay que evitar las
posiciones con flexin de muecas, durante largos perodos de tiempo.

Adems, podemos ayudar a que la mueca mantenga su posicin neutra con el uso de frulas, que en
ocasiones se puede emplear durante el descanso nocturno.

Tratamiento mediante ejercicios fisioteraputicos


En cuanto a la realizacin de ejercicios, el estiramiento de la musculatura flexora (mueca y dedos, aductor
del pulgar y pronadores), realizados varias veces al da liberan la presin del nervio mediano. Cada
estiramiento se mantiene unos 15 segundos, y se repite entre 8 y 10 veces.
Tratamiento Quirurgico
Primero, usted recibir anestesia (medicamento para insensibilizar) de manera que no sentir dolor durante
la ciruga. Usted estar despierto, pero tambin recibir medicamentos para hacer que se relaje.
El cirujano cortar a travs de este ligamento para abrir ms espacio para el nervio y los tendones.
Se hace una pequea incisin quirrgica en la palma de la mano cerca de la mueca.
Se corta el ligamento transverso del carpo. Esto alivia la presin en el nervio mediano. Algunas veces,
tambin se retira el tejido alrededor del nervio.
Se cierra la piel y el tejido por debajo de sta con suturas (puntos).
Algunas veces, los cirujanos realizan este procedimiento usando una cmara diminuta que se fija a un
monitor. El cirujano introduce la cmara dentro de la mueca a travs de una incisin quirrgica muy
pequea y observa el monitor para ver dentro de la mueca. Esto se denomina ciruga endoscpica y el
instrumento utilizado se denomina endoscopio.
Los pacientes con sntomas de sndrome del tnel carpiano por lo regular ensayan primero con
tratamientos no quirrgicos. stos son:
Medicamentos antinflamatorios
Terapia ocupacional
Cambios en el lugar de trabajo para mejorar los asientos y la forma en que usted usa el equipo
Frulas para la mueca
Inyecciones de corticoesteroides en el tnel carpiano
Si ninguno de estos tratamientos sirve, algunos cirujanos probarn la actividad elctrica del nervio mediano
con una EMG. Si el examen muestra que el problema es el sndrome del tnel carpiano, se puede
recomendar la ciruga de liberacin del tnel carpiano.
Si los msculos de la mano y la mueca se estn volviendo ms pequeos debido a que el nervio se est
comprimiendo, la ciruga por lo regular se har en seguida.

Riesgos
Los riesgos de la liberacin del tnel carpiano son:
Reacciones alrgicas a los medicamentos
Sangrado
Infeccin
Lesin al nervio mediano o a los nervios que se desprenden de ste
Debilidad o entumecimiento alrededor de la mano
Rara vez, lesin a otro nervio o vaso sanguneo (arteria o vena)
Sensibilidad de la cicatriz
Pronostico:
La liberacin del tnel carpiano disminuye el dolor, el hormigueo en el nervio y el entumecimiento, y
restablece la fuerza muscular. La mayora de las personas se alivian por medio de esta ciruga.
La duracin de la recuperacin depender de cunto tiempo tuvo los sntomas antes de la ciruga y cun
daado est el nervio mediano. Si usted tuvo sntomas durante mucho tiempo, quiz no quede
completamente libre de ellos despus de recuperarse.

Tenosinovitis
Tenosinovitis se refiere al engrosamiento del recubrimiento alrededor de los tendones de los dedos que
resulta en una condicin llamada tenosinovitis estenosante o dedo en resorte/gatillo. Se pueden formar
protuberancias en la envoltura tendinosa debido al uso excesivo. Se observa al haber una flexo-extensin
del dedo, cuyo movimiento se frena a mitad del recorrido y luego se abre sbitamente como accionado por
un resorte. (Puede requerir de la otra mano para enderezar los dedos).
Causas
Los sndromes reumticos de los tejidos blandos de la mano son el resultado de uno o varios factores. Ellos
incluyen:
Actividades recreativas o laborales que causan uso excesivo o dao en las coyunturas
Tensin de los tejidos blandos debido a una articulacin o hueso posicionado incorrecta o anormalmente
Otras enfermedades o trastornos (artritis reumtica, gota, psoriasis, enfermedades de la tiroides o una
reaccin medicamentosa adversa).
Infecciones.
Sntomas
se manifiesta como dolor, inflamacin o pequeas bolitas en la palma de la mano y dolor en la coyuntura
media del dedo afectado, que se dobla en su base, pudindose atorar en esa posicin haciendo que
repentinamente se libere (de ah su nombre "dedo en gatillo").
Diagnostico
Su doctor puede hacer un diagnstico basado en un reconocimiento fsico y su historial clnico.
Tambin querr saber cundo sinti dolor por vez primera, qu tan intenso era el dolor, dnde estaba
ubicado el mismo y si est realizando nuevas actividades fsicas.

Tratamiento
Los sndromes reumticos de los tejidos blandos de la mano (tenosinovitis y contractura de Dupuytren) son
muy comunes en personas que son ms bien sanas. A veces desaparecen por s solos con el tiempo. En la
mayora de los casos, el mdico general puede tratar este tipo de trastornos. Algunas personas debern
atenderse por un reumatlogo (mdico especialista en artritis, padecimientos reumticos y enfermedades
musculoesquelticas relacionadas) para su tratamiento.
El tratamiento se basa en la reduccin del dolor y la inflamacin y en la preservacin de la movilidad y
prevencin de incapacidad y recurrencia. El tratamiento de muchas enfermedades de los tejidos blandos es
similar. Las recomendaciones de su doctor pueden incluir la combinacin de descanso, aparatos
ortopdicos, aplicacin de calor y fro, medicamentos, terapia fsica u ocupacional. Puede intentar diversos
tratamientos antes de encontrar el que mejor le siente. Las siguientes secciones describen diversos
tratamientos que le puede recetar su mdico.
Descanso y aparatos ortopdicos
Muchas enfermedades de los tejidos blandos se deben al uso excesivo, por lo cual el primer tratamiento
puede incluir reposo del rea afectada o evitar alguna actividad particular por cierto tiempo. El descanso
permite que el rea lesionada o inflamada se cure.
Los aparatos ortopdicos permiten que el rea en particular descanse hasta que el dolor cese. Las tablillas
se usan para ayudar al codo de tenista, la tendinitis DeQuervain, la tendinitis aquiliana y el sndrome del
tnel carpiano. Estos artefactos no deben usarse indefinidamente porque pueden resultar en movimiento y
fuerza limitados. Pregnte a su mdico por cunto tiempo y qu tan seguido debe llevar estos aparatos.
Fro
Las compresas fras pueden ayudarle a reducir la inflamacin inicial y el dolor en condiciones agudas
(severas pero de corta duracin). La terapia fra es generalmente ms efectiva durante las primeras 48 horas
despus de iniciada la inflamacin. Los lineamientos para la terapia de fro son las siguientes:
Use un paquete fro, una bolsa con hielo o incluso una bolsa de verduras congeladas.
Envuelva el paquete en una toalla si el fro le causa dolor.
Ponga el paquete sobre el rea afectada por 20 minutos, tres o cuatro veces al da.
Frote un cubo de hielo sobre reas adoloridas ms pequeas por menos tiempo.
Calor
Despus de 48 horas de dolor crnico (a largo plazo), puede que el calor, seco o hmedo, le sea ms
benfico que las compresas fras. Siga los siguientes consejos:
Utilice un paquete caliente, una bolsa caliente o una toalla calentada en el microondas (asegrese de que
no est tan caliente como para causarle quemaduras).
Coloque un paquete caliente sobre el rea sensible de 15-20 minutos, tres o cuatro veces al da.
Jams use cremas analgsicas o ungentos con las bolsas calientes porque la combinacin puede quemarle
la piel seriamente.
Dse un bao o una ducha caliente.

Medicamentos
Su mdico puede recetarle medicinas o sugerirle que pruebe diversas medicinas sin receta (de venta libre)
para ayudarle a aliviar el dolor y/o la inflamacin. Los siguientes medicamentos se usan comnmente para
tratar enfermedades de los tejidos blandos.
Frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) reducen la inflamacin y el dolor. Hay diferentes clases
de AINE, como aspirina, ibuprofeno, naproxeno y ketoprofeno. Estos frmacos se pueden conseguir con o
sin receta. Su doctor determinar cul medicamento es apropiado para su condicin basado en factores
tales como su edad, otros problemas mdicos, hbitos, otras medicinas que est consumiendo, efectos
colaterales y el costo del frmaco.
Los efectos de los AINE incluyen acidez estomacal, nuseas, diarrea, facilidad para el sangrado o presencia
de hematomas y mareos. Efectos ms severos son lceras, problemas renales e inflamacin del hgado.
Hable con su doctor si nota alguna de las siguientes seales mientras est bajo tratamiento con AINE:
dolores estomacales o calambres, dolor que disminuye despus de comer o tomar anticidos, heces con
sangre o negras, vmitos con sangre. La mayora de las personas con sndromes de los tejidos blandos no
necesitan un tratamiento largo con los AINE porque la condicin tratada generalmente dura unas semanas.
Corticosteroides son formas sintticas del cortisol, el cual es una hormona natural del cuerpo. Los
corticosteroides reducen la inflamacin. La mayora de los sndromes reumticos de los tejidos blandos se
pueden tratar con corticosteroides inyectados en la bolsa, la articulacin o el tendn para reducir la
inflamacin y el dolor. Estas inyecciones tpicamente se usan si los AINE u otras terapias no proveen alivio
despus de tres a cuatro semanas de tratamiento. (Los corticosteroides en forma de pldora no se usan para
este tipo de trastornos). Los sntomas pueden disminuir o desparecer en varios das despus de la
inyeccin. Los riesgos de estas inyecciones pueden ser sangrado, infeccin, ruptura del tendn o atrofia de
la piel. No se recomiendan las inyecciones frecuentes en la misma rea.
Terapia fsica
Ultrasonido (ondas sonoras) proporciona calor profundo para ayudar a aliviar algunas formas de
tendinitis, bursitis, hombro miofacial o dolor de espalda. Ocasionalmente, el uso del ultrasonido para
activar la crema de cortisona aplicada en la piel provee cierto alivio.
El masaje muscular puede disminuir el dolor miofacial.
Un programa de ejercicio personalizado puede ayudarle a ganar movimiento, fortaleza y funcin del rea
afectada.
La hidroterapia puede permitirle mover una articulacin con mayor facilidad. Adems, su fsico terapeuta
o doctor puede recomendarle un programa de ejercicio que le ayude a aumentar el movimiento en el rea
daada. Una vez que el dolor inicial disminuye, deber fortalecer el rea para prevenir volver a lesionarse.
Condiciones como el hombro congelado y el sndrome de friccin de la banda ilio-tibial dependen del
ejercicio como la principal forma de tratamiento.
Ciruga
En raras ocasiones se requiere de ciruga para tratar la mayora de estas condiciones. Sin embargo, puede
necesitar ciruga si los problemas persisten y otros tratamientos no mejoran los sntomas.

Riesgos
Prevencin de los sndromes reumticos de los tejidos blandos de la mano (tenosinovitis y contractura de
Dupuytren).
Dado que muchos trastornos de los tejidos blandos se deben a uso excesivo, el mejor tratamiento es la
prevencin. Es importante evitar o modificar las actividades que causan el problema. Se deben corregir
condiciones desencadenantes como posicin o tcnica incorrecta en la ejecucin de deportes o trabajo.
Est consciente del uso excesivo o dao durante sus actividades cotidianas y cambie sus hbitos para
prevenir problemas. De lo contrario, los problemas pueden persistir u ocurrir repetidamente. A
continuacin se dan algunas ideas de cmo evitar problemas futuros:
Proteccin de las muecas y manos
Evite repetir los mismos movimientos de la mano por periodos prolongados.
Use el antebrazo o el brazo entero en vez de slo su mueca o la mano.
Tome descansos frecuentes de actividades manuales y escritura.
Agrande los mangos de las herramientas, utensilios, lpices y plumas con cinta u otro material para que no
los sostenga muy apretadamente.
Cargue objetos con las palmas abiertas y planas.
Lleve protectores durante periodos de actividad prolongada.

Fractura de Bennet
En 1881, Edward Bennet presenta por primera vez ante la Dubln Pathological Society una serie de
fracturas de los metacarpianos, cinco de las cuales interesaban al primero de ellos. Describi estas ltimas
en los trminos siguientes: El trazo, oblicuo abajo y por dentro, respeta totalmente la cara dorsal del
metacarpiano, separando la parte ms grande de la superficie articular con la parte del hueso
lusin que de las mismas sac Bennet es que no deben ser consideradas como
traumatismos triviales por las importantes secuelas a que podan dar lugar.
En efecto, es un hecho perfectamente conocido la facilidad de reduccin frente a la dificultad de
contencin en la mayor parte de estos traumatismos, independientemente del tipo anatmico a que
corresponda la fractura, lo que puede ser responsable de un severo dficit funcional del pulgar e incluso de
una artrosis secundaria trapecio- metacarpiano.
Qu es la fractura de Bennett?
Fractura, luxacin oblicua de la base que afecta la articulacin metacarpiano.
El fragmento distal que incluye la mayor parte, de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accin
del abductor del pulgar.
Epidemiologa:
Se da con mayor frecuencia en el sexo masculino, entre 15 y 45 aos de edad, mayormente en la mano
derecha.
Mecanismo de lesin
Suele implicar una fuerza axial que acta sobre un metacarpiano parcialmente flexionado, por ejemplo
golpear un objeto rgido con el puo cerrado, Esta es la fractura ms frecuente de la base del pulgar.

Clasificacin de McNeal yLichtensten 1993:

1.- Intra - articulares

a) Tipo Bennett:Se define como una fractura oblicua intra - articular de la base del primer metacarpiano, el
trazo de la fractura comienza a nivel de la superficie articular y sigue un trayecto oblicuo hacia adentro y
distal terminando en la cara palmar del hueso en un punto variable, segn la oblicuidad del trazo. El
desplazamiento en este tipo de fracturas es muy variable, incluso mnimo a veces, pero en cualquier caso
hay que considerarla como inestable.
b) Tipo Rolando:Similares a la anterior estas presentan tres fragmentos, asociados al trazo principal de la
fractura de Bennett un segundo trazo transverso u oblicuo en Y o en T.
Tipo II Extra-articular Aqu no existe el problema de la luxacin ni de la incongruencia trapeciometacarpianacomo en las intra - articulares, pero s el desplazamiento del fragmento distal, sobre todo en
las fracturas de trazo oblicuo, ms inestables, que conduce a una deformidad en bayoneta muy importante y
difcil deestabilizar, con retraccin de partes blandas de la primera comisura y el cierre del ngulo intermetacarpiano, como en las intra-articulares.
a) Oblicuas de la base: Son fracturas producidas por un mecanismo de flexin con el pulgar colocado en
oposicin o abduccin. Fueron descritas por WINFICTERSTEIN en 1927 con un trazo de fractura extra articular y oblicuo de dentro a fuera y en direccin a la base.
b) Transversas de la base: Descritas por ROBERTS en 1938, estn igualmente producidas por un
mecanismo de flexin pero con el pulgar colocado en posicin media, en semi - abduccin. El trazo de
fractura es aqu transversal de la base del primer metacarpiano o prximo a ella.
Tipo III Complejas Son producidas por un traumatismo violento, generalmente con un gran componente
de torsin, donde el trazo de fractura adems de ser intra - articular y con frecuencia conminuto, se
prolonga distalmente en direccin a la difisis del primer metacarpiano.
Cuadro clnico:
Dolor importante
Incapacidad funcional
Edema
Gran deformidad (tumefaccin en tabaquera anatmica y primer espacio interseo)
Signo de Kus (Ensanchamiento de la base del metacarpiano a la palpacin, con longitud conservada, que
sobresale por encima del trapecio y pone tensos los tendones de la tabaquera anatmica).
Mtodo de reduccin:
Para reducir laluxacin de Bennett se utiliza la reduccin cerrada con las tcnica de Iselin, Wagner, o
Wiggins.

Diagnostico
Rayos x AP/LAT/OBLICUA
Cuadro clnico
Exploracin
Tratamiento
Su tratamiento puede ser Cxo o Qxo Los mtodos de tratamiento de las fracturas de la base del pulgar son
numerosos e incluso podramos hablar de ingeniosos en algunas ocasiones, yendo desde el simple
tratamiento funcional con movilizacin inmediata y sin reduccin ni contencin de ninguna clase propuesto
por LESTER y BLUM (1941), hasta la reduccin quirrgica y osteosntesis.
Es una fractura fcil de reducir pero muy difcil de contener. Se puede intentar una reduccin ortopdica
con un yeso, y si no se mantiene la reduccin realizar un tratamiento quirrgico que depende del tamao
del fragmento. Si el fragmento es grande, sntesis con tornillo por va dorsal y si es pequeo, reduccin
cerrada y estabilizacin.
Es una fractura conminuta de la base de la falange del primer metacarpiano. El grado de conminacin es
variable, pero la configuracin tpica es forma de Y o de T. El alcance de la conminacin suele
subestimarse en los estudios radiolgicos
Factores de riesgo
Deportes de impacto, como: Boxeo, voleibol, guardametas, etc.
Trabajos donde se requieren elementos pesados.
Cadas sobre la mano en flexin palmar.
Accidentes
Edad avanzada.
Mecanismo de lesin
El mecanismo lesional es el mismo que el de la fractura de Bennett, pero la fractura de Rolando es mucho
menos frecuente y generalmente extraa en un peor pronstico.
Compresin axial sobre la cabeza del primer metacarpiano estando en flexin.
Cuadro clnico
Dolor intenso
Impotencia funcional
Tumefaccin
Deformidad
Signo de Kus
Tratamiento Qxo
Reduccin quirrgica Osteosntesis y tornillo de ensamble de fragmentos mediante ak Mini placa Cxo
Inmovilizacin de 4 a 6 semanas del pulgar con frula o yeso Mtodo R.I.C.E.

Tratamiento fisioteraputico:
En lo que respecta a la fisioterapia de la mano, veremos que resulta complicada por su a la vez complejidad
mecnica y funcional. En general buscaremos por orden de prioridad la estabilidad, la ausencia de dolor y
la movilidad.
Maniobras pasivas globales en flexin, extensin e inclinaciones laterales, suaves, progresivas e indoloras
para luchar contra la rigidez.
Parafina e hidroterapia.
Ejercicios de resistencia progresiva para potenciacin muscular.
Ultrasonidos para la cicatrizacin
Masaje centrpeto de drenaje anti - edema.
Baos de contraste con la misma funcin.
Parafina previa a las movilizaciones
Movimientos pasivos con traccin axial para mejorar la movilidad.
Movimientos activos analticos que deben conducir a un gesto funcional.
Complicaciones
seudoartrosis
Rigidez articular
Angulacin: desequilibrio de musculatura intrnseca, extrnseca que origina prdida de fuerza, dolor
acompaado de deformidad.
Artrosis degenerativa

Fractura de radio Tercio distal


Fracturas de radio distal
Son lesiones frecuentes que suponen entre un 10 y un 25% de todas las fracturas y el 75% de las fracturas
de la mueca. Afecta especialmente a mujeres entre la 6 y 7 dcada de la vida, aunque tambin pueden
ocurrir en pacientes jvenes tras accidentes deportivos, cadas de moto o accidentes laborales.
Clnica: El paciente acude a urgencias refiriendo dolor en su mueca con mucha impotencia funcional. A la
exploracin se observa habitualmente una deformidad en dorso de tenedor y se palpa con frecuencia el
escaln articular.
El diagnstico radiolgico sirve para confirmar la lesin. Se realizan proyecciones AP y LAT. de mueca
pre y post reduccin. Se debe insistir en que sea lateral pura para medir los grados de desviacin volar de la
carilla articular del radio. En algunos casos existen fragmentos conminutos e impactacin con los huesos del
carpo, siendo necesario recurrir a otras
Pruebas de imagen como el TAC que visualiza muy bien aqullas fracturas que sean intra-articulares. La
Radiografa de la mueca contralateral, puede ayudar a la hora de obtener una restitucin anatmica.

Tratamiento
- Hay que evaluar los siguientes parmetros: edad, tipo de fractura, ocupacin y calidad de reduccin de la
fractura.
- En condiciones normales el radio presenta una inclinacin volar de 11 en plano lateral y una inclinacin
cubital en el plano Antero-posterior de 22
- En pacientes jvenes hay que ser muy estricto, y si no obtenemos una reduccin anatmica mediante un
tratamiento ortopdico, optar por un tratamiento quirrgico.
- Los criterios de inestabilidad que nos marcan si una fractura tiene probabilidades de desplazarse son:
desviacin dorsal prerreduccin de 20 o ms grados, acortamiento de ms de 1 cm, afectacin intrarticular,
lesin con fractura de la Radiocubital distal (RCD), Fractura de la estiloides cubital
a) Tratamiento conservador: Reduccin ortopdica y colocacin de yeso. Siempre y tras anestesia
intrafocal, realizamos una reduccin cerrada de la fractura y colocacin de un yeso cerrado, que si esta muy
inflamado abrimos para evitar el desarrollo de un sndrome compartimental. Para la reduccin realizamos
traccin, flexin palmar y desviacin cubital de la fractura. Se deben de evitar posiciones forzadas, ya que es
un signo indirecto de que la fractura es inestable. Normalmente el yeso es antebraquial pero en fracturas
conminutas con trazo articular y afectacin de la RCD, preferimos colocar un yeso braquiopalmar.
b) Tratamiento quirrgico:
- Cuando la fractura no tiene una adecuada reduccin, o se produce un desplazamiento secundario,
optamos por el tratamiento quirrgico.
Para el tratamiento quirrgico disponemos de un amplio arsenal de tcnicas cuyo objetivo es la
estabilizacin de la fractura y evitar prdidas de reduccin.

Clsicamente lo ms empleado ha sido la reduccin y estabilizacin con Agujas de Kirschner con la tcnica
de Kapandji, De Palma, cuando se trata de una fractura inestable pero reductible.
Si se trata de una fractura inestable y no reductible, es preferible optar por una reduccin abierta y sntesis
con placa. ltimamente la aparicin de las placas de radio de Angulo fijo, ha ayudado mucho a la
recuperacin ms temprana en el tratamiento de las fracturas de radio complejas. Siempre hay que ver
como est la RCD, es la secuela ms importante y la principal causa de dolor tras una fractura de radio
distal. En las fracturas de estiloides radial tipo III (por la base), est indicado la osteosntesis bien mediante
un minitornillo o bien mediante un cerclaje. Hoy en da es nuestra preferencia para una recuperacin ms
temprana y precoz.
La fijacin externa la utilizamos nicamente en fracturas de radio distal intrarticulares conminutas, evitando
la distraccin excesiva para no desarrollar una algodistrofia simptico refleja. Con la aparicin de las placas
de ngulo fijo, cada vez son menores los casos en los que se utiliza la fijacin externa, siendo las fracturas
abiertas su indicacin ms habitual.

Importante:
-Informar siempre al colocar un yeso cerrado, de los riesgos que existen y de seales de alarma:
adormecimiento de dedos, cianosis, dolor intenso e inflamacin importante. Deben de volver a la urgencia
y no retirarse ellos nunca el yeso de forma autnoma.
- En pacientes jvenes siempre ir a la restitucin de la anatoma, y nunca olvidarse de la RCD.
- Ojo con las inmovilizaciones prolongadas con fijacin externa: intolerancia de pines, infeccin y
especialmente distrofia simptica refleja.
- Revisar siempre las fracturas con tratamiento ortopdico en la consulta, se pueden desplazar
especialmente si yeso abierto.
- Siempre si hay yeso abierto, en primera consulta cambiarlo a uno cerrado y ajustado para evitar
desplazamientos secundarios

Fractura de Colles
Una fractura es la prdida de continuidad del hueso debida a la accin de un traumatismo mecnico. El
foco de fractura es el conjunto de la lesin sea y de partes blandas incluyendo periostio, vasos sanguneos,
nervios, msculos, etc.
Se trata de una fractura descrita en 1814 por Abraham Colles en la que se produce una extensin del
extremo distal del radio situado a menos de 2,5 cm de la mueca con una deformidad caracterstica si est
desplazada.
Es la ms comn de todas las fracturas, se observa fundamentalmente en la mujer anciana o de mediana
edad, siendo frecuentemente la osteoporosis un factor contribuyente. Generalmente, es el resultado de una
cada sobre la mano extendida. Las caractersticas ms importantes son el desplazamiento dorsal y radial del
fragmento distal.
El impacto fractura el radio a travs del hueso esponjoso de la metfisis. Ante un traumatismo mayor, el
periostio anterior se rompe y el fragmento anterior se inclina, originando una angulacin anterior con
prdida de los cinco grados de inclinacin anterior de la superficie articular.

Ante un traumatismo mayor se produce un desplazamiento dorsal del fragmento distal. La difisis del radio
se dirige hacia el fragmento distal determinando impacto.
El contorno alterado de la mueca en una fractura de Colles gravemente desplazada es evidente y se
designa con deformidad en dorso de tenedor.
En el plano anteroposterior un pequeo componente lateral de la fuerza del impacto causa desplazamiento
radial del fragmento distal. Este se inserta en la estiloides cubital a travs del fibrocartilago triangular, por lo
que generalmente se produce arrancamiento de la estiloides cubital.
A veces el fibrocartilago triangular se rompe: en ambos casos, se produce rotura de la articulacin radiocubital inferior. El fragmento distal se inclina hacia fuera, determinando una angulacin cubital y se
impacta. Otra caracterstica es una deformidad de rotacin o de torsin que no se pone en evidencia en la
radiografa anteroposterior ni en la lateral.
La fractura de Colles es la ms frecuente de la mueca, se produce en las cadas en el que el cuerpo tiende
a apoyar la mano para amortiguar el golpe. Si no aguanta y se rompe la mueca la mano queda hacia atrs y
hacia fuera con respecto al antebrazo.
Esto ocurre por la rotura del extremo del hueso principal del antebrazo (radio) o los dos huesos inferiores
del brazo (radio y cbito).
Este tipo de fracturas son frecuentes en los nios, por su movilidad y frecuencia de cadas con apoyo en las
manos y en las personas de edad con osteoporosis por pequeas cadas.
Diagnstico
se realiza mediante radiografas. El sitio de mxima sensibilidad ayudar a descartar la presencia de una
fractura del escafoides.
En los casos en los que hay desplazamiento marcado, el aspecto clnico es tan caracterstico que el
diagnostico no presenta dificultades.
En la mayora de los casos la fractura se identifica fcilmente. A veces se le puede pasar por alto, debido a
que la impaccin ha transformado en invisible el trazo de fractura. Si existe duda debe observarse el ngulo
formado entre la difisis y el extremo distal del radio en la radiografia lateral. La disminucion del ngulo a
menos de 0 es un hallazgo sugestivo de fractura, pero debe interrogarse al paciente sobre posibles
traumatismos previos.
Las fracturas minimamente desplazadas tambien pueden ponerse en evidencia en la proyeccion lateral, por
un aumento de la concavidad posterior del radio. En la radiografia antero posterior de la mueca se buscan
irregularidades del borde externo del radio. Si existe algun signo radiologico dudoso que sugiera la
presencia de una fractura, volver a explorar al paciente y confirmar si hay sensibilidadlocalizada sobre la
zona sospechosa.
La fractura de Colles es causada generalmente por una caida sobre la mano extendida, mecanismo que es
comn a muchas fracturas del miembro superior. Aunque pueden producirse otras lesiones del miembro
superior, asociadas a la fractura de Colles, que son infrecuentes, debe realizarse una exploracin clnica del
escafoides, el codo y el hombro y debe estudiarse el escafoides en la radiografia.

Tratamiento
Lo primero es fijar los huesos en posicin correcta, a veces con una manipulacin y otras mediante una
intervencin de ciruga.
Posteriormente debe de quedar inmovilizado el antebrazo y mueca con una frula de yeso o de fibra de
vidrio.
Tratamiento fisioterpico
La cinesiterapia es esencialmente activa y no dolorosa, desempea a la vez un papel curativo la
recuperacin articular y muscular y un papel preventivo de la algo distrofia.
Periodo de inmovilizacin
Aprendizaje de la movilizacin, luego vigilancia bisemanal:
Masaje (dedos, brazo y hombro).
Movilizacin (dedos, codo y hombro).
Vigilancia del yeso que demasiado apretado puede producir edema y la aparicin del Sindrome de
Volkmann
En caso de reemplazo, alrededor del 8-10 dia, del yeso inicial, partido por un yeso tipo Sarmiento (que
libera el pulgar y la cara palmar de la mano) podr emprenderse en ese momento una movilizacin precoz
activa, movimientos completos de los dedos, flexin e inclinacin cubital de la mueca, flexin del codo.
Tratamiento conservador
El tratamiento usual de la fractura de Colles tradicionalmente ha sido la reduccin cerrada y la
inmovilizacin con un enyesado antebraquial. Segn el estudio realizado en el hospital Dr. Ernesto
Guevara de la Serna mediante un estudio prospectivo de 90 pacientes con el diagnstico de fractura de
Colles y han sido comparadas cantidades iguales de pacientes inmovilizados con mtodos y posiciones
diferentes.
Un alto porcentaje de fracturas de Colles pierden la reduccin obtenida al poco tiempo. Todo esto se le
atribuye a la disminucin progresiva del edema, se afloja el enyesado y a los movimientos activos del codo y
la mano. Pero tambin hay que considerar el papel deformante de los msculos, sobre todo el del musculo
supinador largo en el desplazamiento de esta fractura, nico msculo que se inserta en el extremo distal del
radio por debajo de la fractura. Son multiples las opiniones segn la posicin del antebrazo y la mueca a la
hora de inmovilizar una fractura de Colles, pero ninguno de los mtodos teraputicos de uso corriente
evitan por completo el acortamiento de radio ni la prdida de su inclinacin volar y radial.
Complicaciones
La resolucin de la fractura en personas mayores puede no ser total y perder movilidad o tener compresin
de nervios (sndrome del tnel carpiano) dando dolor y adormecimiento de la mano.
En otras personas puede haber lesiones de los tendones y persistir durante meses con dolor en la mueca y
antebrazo.

La fractura de Smith
(o fractura de Colles invertida) es rara. La causa puede ser un accidente con la mano flexionada. Esta
forma de fractura se llama tambin fractura de flexin.
Raras veces la fractura distal del radio se produce por una cada con la mano flexionada. Este tipo de rotura
se llama fractura de flexin o bien fractura de Smith, que debe su nombre al cirujano Sir Robert W. Smith
(Dubln, 1807-1873).
La fractura de Smith es causada por una cada con la mano flexionada. Se trata de la llamada fractura de
flexin. Una fractura del radio distal de tipo Smith suele ser inestable.
Es una fractura metafisaria o epifisaria del radio con desplazamiento, angulacin e impactacin volar del
fragmento distal. Son menos comunes que las de Colles. Se producen por una cada sobre el dorso de la
mano o por un golpe directo en flexin palmar. Se clasifican en tres tipos segn la oblicuidad de la lnea de
fractura.
Se presenta en paciente jvenes
Menos frecuente que la fractura de colles
Suele acompaarse de luxacin radio carpiana
Cada con mano en hiperflexin palmar
Signo patognomnico: Deformidad en rastrillo de jardn

Fractura de Barton
La fractura desprende el margen dorsal (fractura de Barton propiamente dicha) o volar (fractura de Barton
invertida) que se subluxa acompaado del carpo.
La fractura de Barton Clnicamente se diagnostican como fx de Colles, y solo el estudio radiogrfico nos da
el diagnstico, especialmente la proyeccin de perfil.
Fx articulares Barton
La fractura se reduce por traccin y flexin palmar pero es muy inestable, por lo que 10 requiere fijacin
quirrgica con agujas o tornillos colocados desde el dorso
Ambas fracturas marginales presentan un ndice de artrosis postraumtica ms alto que en las fracturas de
Colles.

Fractura de Hutchingson o del estiloides radial .


Es una fractura intraarticular marginal que se produce por cada apoyando la mano en una incidencia
oblicua del antebrazorespecto al suelo; el escafoides golpea sobrela carilla articular del radio y provoca
fuerzas de cizallamiento sobre la estiloides radial delimitando un fragmento seo triangular.
En gran nmero de casos la fractura apenas tiene desplazamiento, pero si el desplazamiento es
importante puede haber una subluxacin lateral del carpo
Si hay desplazamiento se observa una desviacin radial de la mano. La radiografa anteroposterior nos da
la mayor informacin del trazo de fractura y el desplazamiento. La fractura con escaso desplazamiento
puede tratarse con yeso braquial durante 6 semanas, que incluye el codo en flexin y la mano en
supinacin para relajar el supinador largo.
En fracturas muy desplazadas se recomienda reduccin mediante traccin axial y manipulacin del
fragmento, seguido de fijacin percutnea con aguja atravesando el foco, que quedar incluida en el yeso.

Codo
Anatomia
Huesos
La articulacin del codo consta de 3 huesos, el humero, cubito y radio y conformada por 3
El humero: en su epfisis distal, tiene dos caras y dos bordes; consta de una trclea que se va a articular con
el cubito en su parte interna, en su parte externa presenta un cndilo que se articulara con el radio, adems
en su cara anterior presenta dos fosas, la primera es la fosa coronoides y la segunda menos profunda es la
fosa radial. En su cara posterior, se encontrara otra fosa mucho ms pronunciada que las anteriores que
recibe el nombre de la fosa olecraneana; esta fosa y la fosa coronoides tienen la caracterstica que estn
separadas solamente por una lamina delgada y resistente sea (en algunos casos no la presentan). En el
borde interno, presenta una apfisis denominada epitrclea ya que se encuentra por encima de la trclea
humeral. El otro borde externo tambin se presenta otra apfisis llamada epiconilo por estar arriba del
cndilo del humero.
Cubito: el tercio proximal de este hueso va a caracterizarse de tener dos salientes, uno posterior y vertical
llamada olecranon, y otro anterior y horizontal llamado apofisis coronoides, que juntos forman una cavidad
con la que se articularan con la trclea del humero realizando la flexo-extensin del codo. En la cara
externa del cubito proximal tendr una escotadura lisa que articulara con la cabeza del radio.
Radio: su tercio superior tambin llamada como cabeza del radio tiene forma de cilindro, su cara superior
tiene forma cncavo y se encarga de articular con el cndilo del humero. En la superficie del cilindro es lisa
ya que tambin es una carilla articular ms pronunciada en su parte interna ya que articula con la
escotadura del cubito encargndose de la prono-supinacin. Tambin presenta una tuberosidad
(tuberosidad del radio) donde se insertara el bceps braquial.
Articulaciones:
Consta de 3 articulaciones:
La humerocubital siendo la ms importante por su accin de flexo-extensin, siendo una articulacin
enartrosis de tipo troclear (forma de bisagra) presentando solo un el movimiento en un solo plano.
Radiocubital: en el gnero de las enartrosis de tipo trocoides ya que su movimiento es en forma de pivote.
Realiza el movimiento de prono-supinacin.
Humeroradial: es enartrosis de tipo condilea. Esta articulacin asiste a los movimientos de las articulaciones
pasadas.
Capsula articular: tiene forma de manguito, se inserta en la parte superior entre la trclea y la epitrclea,
por arriba de la fosa coronoidea, en la cara anterior del epicondilo y por atrs por el borde superior de la
fosa olecraneana. En la parte inferior se inserta en el vrtice de la apfisis coronoides, en la parte interna
del escotadura cubital pasando en el cuello del radio rodendolo y en la parte posterior llega otra vez al
cubito pasando al vrtice del olecranon.

Ligamento anterior: encima de la fosa coronoidea, supracondilea, anterior de la epitrclea y del cndilo y
se dirigen hacia la escotadura cubital y se fija en la apfisis coronoides, forman dos haces oblicuos (interno y
externo). Sirve para limitar la extensin forzada y que la apfisis coronoides se desplace
Ligamento posterior: formado por unas fibras transversales que van de borde a borde de la fosa
oleacraneana y otras oblicuas que se insertan en el olecranon. Tiene la funcin de fijar el olecranon y no
luxarse.
Ligamento interno: formado por el haz anteriores que va de la epitrclea a la parte anterior e interna de la
apfisis coronoides; el haz medio va de la epitrclea y la parte interna de la apfisis coronoides; y el haz
posterior se fija en la parte inferior de la epitrclea al borde interno del olecranon. Este ligamento limita el
valgo de codo
Ligamento externo formado por el haz anterior en la parte inferior del epicondilo y se fija en la escotadura
sigmoidea; el haz medio se inserta en la parte inferior del epicondilo y en la parte posterior de la escotadura
sigmoidea; el haz posterior se inserta en la parte posterior del epicondilo y abajo en el borde externo del
olecranon. Este ligamento limita el varo de codo
Msculos:
Los msculos que tienen accin en el codo se pueden dividir en 4 grupos:
Los flexores:

el bceps braquial: se origina su porcin larga encima de la cavidad glenoidea y su porcin corta en
el cuerpo de la apfisis coracoides, estas dos porciones se juntan y se insertan en la protuberancia
radial. Realiza la flexin de codo junto con una supinacin.
Braquial anterior: su origen es el cuerpo inferior del humero y se inserta la protuberancia del
cubito. Realiza la flexin de codo
Supinador largo: musculo largo que se origina por arriba del epicondilo del humero y se inserta en
como un largo tendn en la apfisis estiloides del radio. Tiene la accin de flexin de codo y la
supinacin.

Extensores

Trceps braquial: tiene tres cuerpos, la porcin larga se origina en la parte inferior de la cavidad
glenoidea, la porcin lateral se origina de la cara posterior del humero (arriba del canal de torsin)
y la porcin medial se origina cara posterior del humero en su tercio inferior. Estas tres porciones
se unen y forman un tendn grande y se inserta en la cara posterior del olecrano. Realiza el
movimiento de extensin de codo y extensin, aduccin y rotacin externa de hombro

Supinadores

Supinador largo: ya descrito


Supinador corto: se origina debajo de la escotadura sigmoidea (posterior) y parte superior del
borde externo del cubito y se puede encontrar un fascculo supracondilea. Se inserta en en la cara
externa y anterior del radio por el tercio medio. Realiza la supinacin.

Pronadores:

Pronador redondo: se origina en la cara anterior de la epitrclea y en la apfisis coracoides, se


insertan en la parte media de la cara externa del radio en el tercio medio. Realiza la accin de
pronacin pero tiene accin secundaria a la flexin de codo.

Pronador cuadrado: musculo corto, tiene su origen en borde anterior distal del cubito y se inserta
en la parte inferior de la cara anterior del radio. Realiza la pronacin.

Luxacion de codo
Es la segunda luxacin mas frecuente, despus de la articulacin glenohumeral, corresponden del 10 al
15% de todas las lesiones del codo. Se presenta en adultos y jvenes menores de 30 aos por consecuencia
de accidentes deportivos; los pacientes que lo presentan en edades avanzadas se relacionan a cadas.
Se describen dos mecanismos de lesiones, la mayora es por cadas sobre la extremidad con el codo en
hiperextension, haciendo que el olecranon se atrapa en la fosa olecraneana ejerciendo al mismo tiempo
una palanca obligando a la apfisis coronoides arrastrndose de su fosa hacia atrs. Traumatismos directo
en la parte posterior de la articulacin. La lesin debe de ser intenso para lograr la ruptura de los tejidos
ligamentosos

Diagnostico:
El diagnostico es clnico y radiolgico, la clasificaciones es en referencia a la posicin del radio y cubito con
respecto al humero. En la evaluacin (muy poco usado) se observa si existe el triangulo de nelaton (forma
de un triangulo issceles con las uniones de los puntos seos de la epitrclea, epicondilo y el olecrano). Se
debe de valorar si hay algn compromiso del paquete vasculonervioso y se valora la estabilidad.
Pueden existir complicaciones como pinchamiento de nervio cubital, atrapamiento de arteria (braquial por
ejemplo), si existe asociacin a fracturas, y daos musculares

Tratamiento:
Se busca obtener un estudio radiolgico ya que es necesario para realizar la reduccin para determinar la
posicin de la luxacin y si no presenta otras complicaciones como fracturas

Reduccin: Se realiza con anestesia general. La traccin debe de ser suave pero mantenida en el eje del
miembro superior y generalmente se necesita una contra-traccin. Se mantiene la traccin, se flecta con
suavidad el antebrazo en ese momento, cuando la reduccin se ha conseguido, es comn escuchar un
chasquido en el momento en que el olecrano se encaja en la cara articular del humero, se comprueba si la
reduccin es estable haciendo una flexo-extensin
Inmovilizacin: se utiliza una frula de yeso braquipalmar con codo flexionado a 90. La inmovilizacin se
debe de mantener por 3 semanas
La ciruga se realiza en caso de existir asociacin de fractura, si existe dao neurovascular y ligamentoso.
Fisioterapia: el protocolo de rehabilitacin fsica depender del tipo de lesin y los daos que se relacionan.
Se puede utilizar crioterapia, electroterapia como Ultrasonido, TENS, interferenciales, laser. La utilizacin
de ultrasonido, masoterapia, recuperar rangos de movimientos, movilizaciones activas asistidas,
rehabilitacin neurolgica en caso de lesin nerviosa y fortalecimiento. Todo dependiendo del tipo de
luxacin que se genero despus de la inmovilizacin.

Clasificacin

Luxacin posterior: son las mas frecuentes ya que representan el 85% de todas las luxaciones de codo.
Por la posicin del antebrazo respecto a la troclea, se puede dividir en posterior medial y lateral. Se
puede acompaar con fracturas de epitrclea y coronoides. El mecanismo de accin es una cada con
el codo en extensin cayendo en la mano en extensin. Los pacientes van a tener incapacidad al mover
el brazo, normalmente mantendrn el codo en semiflexion (45%). El olecrano se podr observar muy
prominente, el antebrazo aparentemente se vera acortado ya que el humero se encontrara mas hacia el
antebrazo, el paciente por el dolor e incapacidad de mover, va a sostener el antebrazo con la mano
sana. Se perder el triangulo de nelaton. El tratamiento ser la reduccin con analgsico y
antiinflamatorios. Puede presentar lesiones de tejido blando como los ligamentos anteriores, ligamentos
laterales y mediales, la capsula articular y hasta lesin o ruptura del musculo braquial anterior
Luxacin anterior: se ven mas en individuos jvenes. Son muy raras representa el 10% de las
luxaciones. Se presenta por el desplazamiento del radio y cubito hacia adelante del humero. lo mas
frecuente de esta luxacin es que se asocie con una fractura del olecranon. El paciente presentara su
brazo aparentemente acortado y e antebrazo aparentemente alargado, se perder el triangulo de
nelaton. Por la posicin que los huesos, el brazo lo tendr en posicin de extensin, presentando una
prominencia en el codo por la epfisis distal del humero (se observara la troclea y condilo del humero).
las lesiones asociadas a la luxacin anterior ser la fractura del olecranon, lesin de la arteria braquial y
sesiones en la capsula y ligamentos posteriores. La reduccin se realizara en forma invertida a la de la
luxacin posterior
Luxaciones laterales y mediales: son infrecuentes, representan el 2 3% de las luxaciones. En esta
luxacin el radio y cubito se desplazan juntos hacia el lado interno o externo del codo, puede
presentarse por un traumatismo directo o por cada al suelo sobre la mano con una rotacin.
Dependiendo de la luxacin, el codo se encontrara con un ensanchamiento ya sea lateral o medial. El
diagnostico es clnico radiogrfico.

Luxaciones divergentes: esta luxacin es la menos frecuente de las anteriores. El radio y el cubito se
luxan por separado en direcciones opuestas y del humero, presenta ruptura de la membrana intersea,
ligamento anular y la capsula articular, al momento de realizar la reduccin, primero se reduce el
cubito y posteriormente el radio. Si no se logra la reduccin del radio, se tiene que realizar de forma
abierta. La inmovilizacin de esta luxacin es con el codo en flexin y la en supinacin
Luxacin de niera (pronacin dolorosa): se presenta comnmente en los nios de 1 a 5 aos, su
mecanismo de lesin es por una traccin repentina de la mueca y en supinacin, generalmente
cuando se intenta evitar que el nio caiga o cuando se sujeta fuertemente y el nio se opone a moverse.
En esta luxacin, existe ruptura del ligamento anular del radio, de la capsula articular y de la membrana
intersea que une al radio y al cubito.
Al ocurrir la luxacin, el nio comienza a llorar y se niegue a usar el brazo luxado, mantiene el brazo
en una pequea flexin pegado al cuerpo en el rea del abdomen. Es comn que los nios dejen de
llorar y sigan jugando pero sin utilizar el brazo lesionado.

Ruptura bicipital
En general estas roturas suceden de forma traumtica en varones de edad media, al realizar un movimiento
excntrico con el codo en flexin. Las roturas del bceps proximal son mas frecuentes y su tratamiento es
habitualmente conservador. Las distales son menos comunes y generalmente son de tratamiento quirrgico.
Las rupturas bicipitales distales representa el 5% de todas las lesiones de este tendn pero representa una
lesin importante. Afecta mas a los hombres en extremidad dominante. Es mayor frecuente en personas de
la 4ta, 5ta y 6ta dcada de vida.
Su mecanismo de lesin se relaciona a una fuerza de hiperextension forzada aplicada a un antebrazo
flexionado y supinado (levantamiento de pesas). Esta lesin es normalmente en forma aguda. Al demorar
con el diagnostico aparece dolor crnico que aumenta con la actividad fsica y debilidad en la flexin y
supinacin del antebrazo.
Existen factores que conllevan a que el tendn del bceps este propenso a sufrir una ruptura en sitios de
degeneracin; por anormalidad en la superficie sea con proliferacin sea de la tuberosidad del radio, lo
que conlleva a la irritacin del tendn del bceps al rozar con esta superficie sea a los movimientos de
pronacin y supinacin, llevando hasta la ruptura; Otro factor es la bursa cubital, separa al tendn de la
tuberosidad radial y su inflamacin (bursitis) puede estar asociada con degeneracin o ruptura del tendn;
Se dice que el mecanismo de la ruptura incompleta del tendn puede ser por expansin aponeurtica del
bceps, conlleva a una elongacin secundaria del tendn bicipital
El diagnostico para la rotura incompleta es por resonancia magnetica observando la ausencia del tendn
distal, la vaina del tendn llena de liquido y adelgazamiento o engrosamiento del tendn.

Tratamiento:
El tratamiento para la ruptura completa es quirrgico, reinsertndolo en la tuberosidad del radio, pero
existe otra alternativa que es insertndolo en el musculo braquial (la decisin para insertarlo en el musculo
braquial anterior, como no llegara a la funcionalidad 100%, debe ser en personas ancianas que no tengan
una vida activa).
E tratamiento Post-cirugia es inmovilizacin 3 -4 semanas, con antiinflamatorios. Despus son ejercicios de
reeducacin, aumentar rangos de movimiento, los ejercicios de potenciacin son despus de 6 semanas.
Las cargas extremas se realizan despus de 3 meses

Epicondilitis:
Llamado como codo de tenista, es una lesin por esfuerzo repetitivo en el movimiento de pronacin
supinacin forzada, inflamndose los tendones de los msculos del epicondilares.

Fisiopatologa
Es una lesin por sobreuso de los m. epicondileos. Cuando estos msculos se sobrepasan su capacidad de
adaptacin del trabajo generado, los msculos extensores y supinadores presentan acortamiento y/o
debilidad. Al continuar con el trabajo provoca dolor e inflamacin en la entesis, pudiendo provocar
desgarro o alteraciones trficas.

Signos y sntomas:
Dolor, inflamacin, hipersensibilidad en el epicondilo, aumenta dolor al comenzar el esfuerzo de extensin
de supinacin. Cesa con el dolor. Si la exposicin se mantiene, el dolor puede ser continuo.

Pruebas diagnosticas:
Su Dx es clnico. Sensibilidad dolorosa a la presin sobre el epicondilo.
Maniobra de Cozen: codo flexionado, el paciente realiza una extensin de mueca produciendo dolor.
Maniobra de Thomson: paciente con ligera extensin de mua con puo cerrado y extensin de codo, el
clnico fija la mueca del paciente y sujeta el puo. El paciente debe de vencer la oposicin del clnico que
intenta la flexin de mueca
Maniobra de la silla: el paciente se coloca atrs de una silla con reposadera, se le pide que sujete la
reposadera con la mano afectada en pronacin, despus se le indicara que trate de levantar la silla haciendo
una extensin de mueca. El paciente presentara dolor en la epitrclea al momento de levantar la silla.

Tratamiento
Antiinflamatorios, masaje de crioterapia en la insercin en la etapa aguda para desinflamar junto con
la combinacin de electroterapia como ultrasonido en forma pulstil para la reparacin tisular, TENS
e interferenciales para el dolor agudo y tambin crnico, LASER para regeneracin tisular. Despus
de pasar la etapa aguda se utilizan movilizaciones para evitar recidivas y no perder los rangos de
movimiento. Despus se contina con estiramientos y fortalecimiento isomtricos e isotnicos para la
reeducacin muscular.

Epitrocleitis:
Es tambin llamado como sndrome del prono-flexor, o tambin llamado como codo del Golfista.
Se trata de una inflamacin por esfuerzo repetitivo en la insercin tendinosa de los msculos flexores
de la mueca (epitrclea) lo que son el pronador redondo, palmar mayor, flexor comn superficial
de los dedos y cubital anterior. Esta lesin es mucho menos frecuente que la epicondilitis. Se
presenta mayor incidencia en el brazo dominante.
Se trata del sobreuso de los msculos epitrocleares, cuyo tendones han sobrepasado su capacidad
para adaptarse a las tensiones demandadas, teniendo alteraciones histolgicas. Este sobreesfuerzo
puede provocar a que los msculos pronadores y flexores se acorte, se debiliten, y al continuar
expuestos a los continuos movimientos de pronacin forzada, generan dolor e inflamacin o hasta
desgarre de la insercin en la epitrclea.

Signos y sntomas:
Los pacientes refieren presencia de dolor de aparicin paulatina, localizado en la parte anterior de la
epitrclea y aumenta a la palpacin, algunos indican que el dolor se irradia hacia el hombro y/o
mano. El dolor aumenta al momento de realizar la pronacin y flexin activamente, se puede
presentar debilidad ante estos movimientos.
Diagnostico:
El diagnostico es clnico, se presentaran los signos y sntomas que se presentaron anteriormente. Se
realizan pruebas diagnosticas como la prueba del codo de golfista que el paciente flexionara el codo y
efectuara una flexin palmar de la mano. El clnico sujeta con una mano la mano del paciente y con
la otra fija el brazo. El paciente debe de intentar de flexionar la mueca en resistencia hacia el
movimiento de extensin que le aplica el clnico, al realizar la accin, el paciente le aparecer dolor
en la epitrclea.
El diagnostico se puede utilizar radiografas simples para evaluar la presencia de otras patologas
como calcificacin o fracturas. Con resonancia magntica ya que es especifica en la evaluacin de la
epitrocleitis.

Tratamiento:
Los pacientes con epitrocleitis suelen recuperarse con tratamiento conservador, con el uso de
electroterapia con ultrasonido con la sonoforesis la introduccin de AINEs; utilizacin de lazer para
regeneracin histica, TENS e Interferenciales. Se recomienda el reposo para el control en la fase
aguda, un masaje transversal pronfundo. Crioterapia de 2 a 3 veces al dia para la inflamacin.
Estiramientos en flexores de mueca y dedos y pronadores de codo, ayudara para evitar la rigidez
muscular y romper adherencias.

Fractura de humero distal


Mecanismo de lesin:
Las fracturas extraarticulares que atraviesan ambas columnas, generalmente son resultado de cadas
con el codo en extensin. Las fracturas intraarticulares probablemente son causadas por el impacto
del cubito proximal contra la troclea, forzando a los cndilos a separarse, estn asociados a traumas
de alto impacto y movimientos de varo y valgo. Las fracturas condleas ocurren con fuerzas en
aduccion o abduccion del antebrazo, creando una fuerza compresiva sobre la superficie articular,
generalmente son resultado de fuerzas de cizallamiento.
Clasificacin:
La clasificacin ms utilizada es por la de AO/ASIF que la desarrollo en base a la clasificacin de
muller, AO desarrollo su clasificacin compresiva, definiendo a las fracturas como extraarticulares,
parcialmente articulares y articulares y despus caracterizando el grado de fragmentacin de la
fractura.

Las extraarticular se divide en avulsiones (cuando se arranca un fragmento de la epfisis, simple y


multifragmentaria. Teniendo la caracterstica que tiene relacin la difisis y epfisis pero las
carillas articulares estn intactas.
Las parcialmente articulares, tienen relacin con las caras articulares pero tambin parte de la
epfisis
Las articulares: son las simples (la simple relacin de la carilla articular la dems parte de la
epfisis, la metafisiaria conminuta (la fractura alcanza hasta la metafisis en forma conminuta) y la
multifragmentaria que es una fractura mltiple en toda la epfisis (y carillas articulares).

Tratamiento:
Una reduccin anatmica con una fijacin interna estable que permite un corto periodo de
inmovilizacin posoperatoria son elementos esenciales para un resultado aceptable.
El tratamiento no quirurgico se recomienda slo para algunas fracturas con inestabilidad y sin
fragmentos intraarticulares que pueden ser tratados con ferulacin y movilizacin temprana protegida
con una ortesis articulada. Las fracturas no desplazadas se manejan con inmovilizacin de dos a tres
semanas y se inicia el movimiento activo. Las Fracturas tipo II y III tienen poco hueso subcondral, lo
que las hace difciles de fijar y se recomienda excisiones de los fragmentos.
Cambios en el anciano
La masa/densidad osea se pierde con la edad ya que los huesos pierden calcio y otros minerales.
Los huesos largos se hacen mas fragiles debido a la perdida mineral, y se ven mas largos al
compararlos con el tronco acortado.
Las articulaciones se vuelven mas rigidas y menos flexibles, disminuye el liquido articular y
elcartilago se fricciona y desgasta.
Se forman calcificaciones en el hombro.
Los musculos se pueden volver rigidos con la edad y pierden tono.
Aumenta la posibilidad de fractura.
Hay perdida de fuerza.
Se presenta comunmente la osteoporosis.
Lesiones comunes en deportistas
Inflamacion del tendon del biceps: Es comun en tenistas y levantadores de pesas, hay dolor
localizado en la region anterior del hombro al realizar la flexion.
Lesion del manguito rotador
Luxaciones
Fracturas por impacto directo/indirecto