Gua de Prctica Clnica

Prevencin y Tratamiento de
lceras por Presin a Nivel
Intrahospitalario

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
2

Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a
Nivel Intrahospitalario, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

L89.X lceras de Decbito

Gua de Prctica Clnica
Prevencin y Tratamiento de lceras por
Presin a Nivel Intrahospitalario

Autores:
Lic. Carolina Contreras
Apolonio

Enfermera Especialista
en el Anciano

Instituto Mexicano
del Seguro Social

Dra. Edith Galicia Hernndez

Medicina Interna

Instituto Mexicano
del Seguro Social

Dra. Graciela Mota Velasco

Medicina Familiar

Dr. Luis Enrique Granados

Puerto

Medicina Interna

Dr. Jess Snchez Manrquez

Medicina Familiar

Dra. Consuelo Medcigo

Micete

Medicina Familiar

Instituto Mexicano
del Seguro Social

Dr. Alejandro Gustavo Ortega

Velasco

Ciruga General

Instituto Mexicano
del Seguro Social

Dr. Carlos Snchez Arenas

Pediatra

Instituto Mexicano
del Seguro Social

Dr. Samuel Sentes Carvajal

Ciruga General

Instituto Mexicano
del Seguro Social

Jefe del Departamento de Pediatra HGZ

No. 56 Monterrey. Delegacin Nuevo
Len
Jefe del Departamento de Pediatra HGZ
No. 56 Monterrey. Delegacin Nuevo
Len

Instituto Mexicano
del Seguro Social
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Coordinador de Programa. Divisin de
Excelencia Clnica. CUMAE
Nivel Central

Validacin Interna
Medico Adscrito aL Servicio de Ciruga
General HGR 25. Delegacin Norte D.F.
Coordinador de Educacin e
Investigacin HGZ/UMF 24 Rosita
Coahuila. Delegacin Coahuila
Medico Adscrito aL Servicio de Ciruga
General HGR 25. Delegacin Norte D.F.

Validacin Externa
Dr. Jorge Alfonso Prez Castro y Vzquez

Academia Mexicana de Pediatra

ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 7
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ................................................................................................................ 8
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................. 8
3.3 Definicin ................................................................................................................ 9
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................. 10
4.1 Prevencin Primaria.............................................................................................. 11
4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................... 11
4.1.1.1 Valoracin del Paciente Hospitalizado ..................................................... 11
4.1.1.2 Cuidados de la Piel .................................................................................. 12
4.1.1.3 Manejo de la Presin .............................................................................. 14
4.1.1.4 Nutricin ................................................................................................. 16
4.2 Pruebas Diagnsticas ........................................................................................... 17
4.3 Tratamiento ........................................................................................................... 18
4.4 Vigilancia y Seguimiento ....................................................................................... 25
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda.......... 25
Algoritmos ...................................................................................................................... 26
5. Definiciones Operativas.............................................................................................. 28
6.Anexos ........................................................................................................................ 31
6.1 Protocolo de Bsqueda......................................................................................... 31
6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ........ 32
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ....................................................... 38
6.4. Medicamentos ..................................................................................................... 47
7. Bibliografa ................................................................................................................. 49
8. Agradecimientos ......................................................................................................... 51
9. Comit Acadmico ..................................................................................................... 52

1. Clasificacin
Registro: IMSS-104-08
PROFESIONALES
DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE
GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA

MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Mdico Familiar e Internista. Enfermera Especialista en Ancianos

L-89-X lceras de Decbito
Prevencin y Tratamiento en Segundo
Nivel de Atencin

Valoracin integral de los pacientes

Manejo de la presin, friccin y cizallamiento
Cuidados de la piel
Tratamiento de UPP

Todo el personal involucrado en la atencin de los pacientes con riesgo para el desarrollo y/ presencia de UPP
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: HE, Puebla
Unidades Mdicas participantes: HGR No.12 ,Yucatn; HGZ 27, Norte D. F.; UMF 10, Veracruz y UMF 220, Toluca Estado de
Mxico.
Pacientes adultos, hospitalizados con factores de riesgo para desarrollar o que presenten UPP
Instituto Mexicano del Seguro Social
Valoracin integral de los pacientes y medicin de riesgo, manejo de la presin con el uso de colchones y almohadillas especiales,
cuidados de la piel, curacin de las lceras y manejo del dolor; uso de apsitos. Tratamiento quirrgico de lceras de tercer grado.
Manejo de infeccin secundaria de las lceras
Mejorar la calidad de la atencin intrahospitalaria en la prevencin y tratamiento de UPP
Disminuir la frecuencia de las lceras de presin y comoborbilidad de los pacientes hospitalizados
Reducir el tiempo de cicatrizacion de la UPP
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 5
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO : IMSS-104-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de
publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo para que un paciente hospitalizado

presente lceras por presin (UPP)?

2. Cules son las medidas de prevencin para disminuir la presencia de UPP

en el paciente hospitalizado?

3. Cules son las opciones de tratamiento de los pacientes hospitalizados

que presentan UPP?

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las lceras por presin prolongan el tiempo de estancia hospitalaria y aumentan
los costos de atencin. Con medidas adecuadas se pueden evitar en un
porcentaje importante de los casos.
En nuestro medio, no contamos con estudios a nivel nacional que indiquen su
incidencia, sin embargo un estudio realizado en pacientes con ventilacin
mecnica, de la unidad de cuidados intensivos e intermedios del Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias, report una incidencia de 80% y los siguientes
porcentajes de frecuencia de acuerdo a su localizacin: sacro (30%), cccix
(28%), trocnteres (17%), talones (12%) y otros 13%. El 13.3% de los pacientes
desarroll al menos una escara en la primera semana (Lorena Bautista 2004).

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Prevencin y Tratamiento de las lceras por Presin
a Nivel Intrahospitalario Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo
Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud
2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
1) Servir como una herramienta de ayuda a todo el profesional de salud
involucrado a travs de recomendaciones basadas en la evidencia.
2) Disminuir la variabilidad de las decisiones clnicas en la prevencin y
tratamiento de las ulceras por presin en el mbito hospitalario.
3) Erradicar prcticas no tiles y en ocasiones dainas en la prevencin y
tratamiento de las UPP en el mbito hospitalario.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las

comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios

de salud.

3.3 Definicin
lcera por presin (escara por presin, escara de decbito y lcera de decbito),
es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y en los tejidos
subyacentes con prdida cutnea, que se produce por presin prolongada o
friccin entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a l.
En su desarrollo se conjugan dos mecanismos; la oclusin vascular por la presin
externa y el dao endotelial a nivel de la micro- circulacin. En su formacin
participan tres tipos de fuerzas: presin, friccin y cizallamiento
Las lceras por presin pueden clasificarse en 4 estadios, dependiendo de los
tejidos afectados:
Estadio I: Eritema cutneo que no palidece, con piel intacta. La decoloracin de la
piel, el calor local, el edema y la induracin; se pueden utilizar tambin como
indicadores, particularmente en las personas con piel oscura
Estadio II: Perdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la
dermis o a ambas. La ulcera es superficial y se presenta clnicamente como una
abrasin o una flictena
Estadio III: La ulcera es mas profunda y afecta la totalidad de la dermis y al tejido
subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero no mas all
Estadio IV: Destruccin extensa, necrosis de tejidos o lesin del msculo, del
hueso o de las estructuras de soporte, con o sin prdida total del grosor de la piel

Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para la presentacin de las lceras de presin situaciones
que disminuyen la resistencia de los tejidos a las fuerzas antes mencionadas
pueden agruparse en intrnsecos y extrnsecos: (ver anexo 5, tabla 1)
Factores intrnsecos: Inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o circulatorias
insuficiencia vascular, presin arterial baja, insuficiencia cardiaca, vasoconstriccin
perifrica,
alteraciones
endoteliales,
anemia,
septicemia,
medicacin
(inmunosupresin) y desnutricin/ deshidratacin
Factores extrnsecos: Humedad, perfumes lociones que contengan alcohol,
superficie de apoyo, masajes en la piel que cubre salientes seas, presencia de
sondas (vesical, naso-gstrica, frulas y yesos

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
2++
escala de Braden tiene una capacidad
(GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia
Ia
de las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibiticos en 20% en
Matheson, 2007
nios con influenza confirmada

10

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

/R

Buena Prctica

4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Valoracin del Paciente Hospitalizado
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Es necesaria una valoracin integral
del estado de salud de las personas
2+
con riesgo de desarrollar UPP
(GIB, 2007)

E
E

La valoracin del riesgo para el

desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al
juicio clnico del personal de salud

2++
(GIB, 2007)

La escala de Norton ha demostrado

validez para valorar el riesgo del
desarrollo de UPP.

2+
(Pedro Luis Pancorbo, 2008)

11

Utilice la escala de Braden Norton

para valorar el riesgo de desarrollar
UPP (Tabla 4a y 4b de anexo 5)

B
(GIB, 2007) y
(Pedro Luis Pancorbo, 2008)

Los pacientes de alto riesgo son

aquellos que presentan inmovilidad,
incontinencia, dficit nutricional y
deterioro cognitivo

2++
(GIB, 2007)

Identifique a los pacientes con alto

riesgo para el desarrollo de ulceras
de presin

B
(GIB, 2007)

4.1.1.2 Cuidados de la Piel

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La inspeccin de la piel debe
realizarse con mayor cuidado en las
areas
de
riesgo
(sacro,
tuberosidades isquiticas, malolos,
calcneo, y regin occipital) para
III
detectar
precozmente
eritema,
(RCN 2001)
edema e induracin. En las personas
de
color
el
eritema
puede
manifestarse con tonos rojos, azules
o morados

Inspeccionar la piel diariamente de

manera sistemtica observando las
areas para detectar precozmente la
presencia
de
sequedad,
excoriaciones,
eritemas
o
maceraciones.
Nunca ignore un enrojecimiento
sobre una prominencia sea
El cizallamiento produce lesiones en
la
microcirculacin
provocando
hipoxia e isquemia de los tejidos

C
(GIB 2007)

2++
(GIB 2007)

12

No realizar masaje en la piel que

cubre prominencias seas.

El uso de sondas, catteres y los

medios utilizados para su fijacin
pueden producir friccin en la piel
adyacente

La humedad secundaria a los

lquidos de los drenajes y los
exudados de las heridas as como
de la orina y heces, es un factor de
riesgo para el desarrollo de UPP

Proteja la piel con productos de

barrera (pelculas de poliuretano y
oxido de zinc [lassar])

Mantener la ropa de cama limpia,

seca y sin arrugas.

Mantener la piel limpia y seca

evitando la friccin, se recomienda
usar agua tibia y jabn neutro

La presencia de sequedad de la piel

es un factor de riesgo para
desarrollar UPP.

R
E

Aplicar cremas hidratantes si el

paciente tiene la piel seca.
Los cidos grasos hiperoxigenados
posibilitan una optima hidratacin de
la piel, favoreciendo el aumento de la
circulacin capilar, lo cual mejora las
condiciones locales de la piel
expuesta a isquemias, siendo de
utilidad en la prevencin de las
ulceras. Adems pueden ser efectivos
en el tratamiento de UPP estadio I.

B
(GIB 2007)
2+
(GIB 2007)

B
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

D
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

2+
(GIB 2007)
C
(GIB 2007)

Alta
Grade
(GPC Andaluz 2005)

13

En los pacientes con alto riesgo de

padecer ulceras por presin o en
estadio I aplicar suavemente cidos
grasos hiperoxigenados en las zonas
de riesgo sin dar masaje.

D
(GPC Andaluz 2005)

4.1.1.3 Manejo de la Presin

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La movilizacin y cambios posturales
minimizan el efecto de la presin
1+
como causa de UPP
(GIB, 2007)

Realizar cambios posturales cada 2

o tres horas siguiendo una rotacin
determinada

Los pacientes de mayor peso

necesitan cambios posturales mas
frecuentes

Utilizar cojines y/o cuas de espuma

para eliminar la presin sobre los
trocnteres, tobillos y talones

La inactividad contribuye a la
contractura y atrofia muscular;
cambios periarticulares y articulares

En
pacientes
con
movilidad
comprometida, hacer ejercicios de
movilizacin pasiva
de las
articulaciones

Crear un plan que estimule la

actividad y movimiento del paciente

B
(GIB, 2007)

A
(GIB, 2007)

C
(GIB, 2007)

2++
(GIB, 2007)

D
(RCN 2001)

B
(GIB, 2007)

14

Mantener al paciente en posicin

alineada fisiolgica

D
(RCN 2001)

Los mecanismos de cizallamiento y

friccin favorecen el desarrollo de
UPP

3
(GIB, 2007)

Movilizar a la persona evitando el

arrastre que produce friccin y los
movimientos de cizalla

D
(RCN 2001)

Mantener la cama lo mas horizontal

posible siempre que no este
contraindicado

C
(RCN 2001)

En el decbito lateral no exceder el

ngulo de 30 de inclinacin para
evitar apoyar el peso sobre los
trocnteres

D
(RCN 2001)

Las donas o flotadores concentran la

presin sobre la zona corporal que
queda en contacto con ellas
provocando edema y congestin
venosa que facilita la aparicin de
UPP

No utilice flotadores y/o cojines en

forma de dona

Utilizar cojines y/o cuas de espuma

para eliminar la presin sobre los
trocnteres, tobillos y talones

III
(RCN 2001)

C
(NICE e ICS)

C
(NICE e ICS)

15

E
R
R
R
R

La
posicin
en
sedestacin
disminuye la superficie de apoyo
aumentando
la
presin,
multiplicando el riesgo de aparicin
de UPP
Instruir al paciente para que se
reposicione cada 15 minutos, si
necesita ayuda instruir al cuidador
para que lo reposicione al menos
una vez cada hora
El paciente de alto riesgo no debe
permanecer mas de dos horas
sentado aunque se utilicen sistemas
de alivio de la presin
Para una sedestacin correcta es
importante disponer de cojines que
disminuyan la presin

Si el paciente tiene lceras en la

zona sacra, evitar que este sentado,
sentarlo solamente por periodos
limitados (durante las comidas)

2+
(GIB, 2007)

C
(GIB, 2007)

D
(RCN 2001)

B
(GIB, 2007)

C
(GIB, 2007)

4.1.1.4 Nutricin
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Un buen soporte nutricional favorece
la cicatrizacin de las UPP, evita su
aparicin y disminuye la frecuencia
2++
de infecciones (la prdida de grasa y
(GIB 2007)
tejido
muscular
disminuye
la
proteccin que se ejerce sobre las
prominencias seas).

El aporte hdrico es indispensable

para la prevencin de UPP, ya que
la piel hidratada tiene menos riesgo
de lesionarse

2++
(GIB 2007)

16

Valorar el estado nutricional y

adaptar la dieta a las necesidades
individuales tanto desde el punto
de
vista
cuantitativo
como
cualitativo-, slo se aconseja aportar
suplementos
de
minerales
y
vitaminas si hay dficit.
Existe una relacin directa entre la
malnutricin y la aparicin
y
severidad de UPP .El estadio de la
UPP tiene correlacin con la
gravedad del dficit nutricional,
especialmente
el
bajo
aporte
proteico o el nivel bajo de albmina
en suero.
Solicitar interconsulta al especialista
en nutricin y diettica cuando:
La puntuacin del MNA indique
mal nutricin.
La albmina sea menor de 3
mg/dl y al menos uno de los
siguientes
parmetros
bioqumicos; linfocitos por debajo
de 1200 /mm3 y/o colesterol total
menor de 140 mg/dl.
Un ndice de masa corporal < de
18.5
Existan dificultades para la
masticacin y/o deglucin.
Haya dficit de ingesta en los
ltimos 5 das o est prevista en
los 5 das siguientes.
Haya prdida de peso segn el
MNA o sea haya detectado de
manera objetiva.

B
(GIB 2007)

II
RNAO 2007

No explcita en RNAO

4.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Un buen soporte nutricional favorece
la cicatrizacin de las UPP, evita su
aparicin y disminuye la frecuencia
2+
de infecciones (la prdida de grasa y
(GIB 2007)
tejido
muscular
disminuye
la
proteccin que se ejerce sobre las
prominencias seas).

17

Solicitar
biometra
hemtica
completa,
albmina
srica
y
colesterol para valorar parte del
estado nutricional, slo en caso
necesario. S existe co-morbilidad,
complementar
con
estudios
especficos de acuerdo a la
patologa.

Consenso del grupo que elabor la

presente gua

4.3 Tratamiento
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los signos de alerta relacionados
con el empeoramiento de una UPP,
son: aumento del exudado, edema
2+
en los bordes de la ulcera, ausencia
(GIB 2007)
de tejido de granulacin y presencia
de exudado purulento.

R
E

R
R
E

Realizar la valoracin de la ulcera de

manera peridica al menos una vez
por semana, o siempre que existan
cambios que as lo sugieran.
Las zonas mas susceptibles de
desarrollar UPP, son aquellas en las
que se ejerce una presin entre dos
planos, uno relativo al paciente
(prominencias seas) y otro externo
(punto de apoyo).
Evitar
colocar
al
paciente
directamente sobre prominencias
seas y/ ulceras.
Si el paciente tiene UPP en la zona
sacra, evitar que permanezca
sentado por perodos de tiempo
largos,
sentarlo
slo
durante
periodos limitados (en las comidas).
La existencia de una UPP de grado I
se considera un factor de riesgo para
el desarrollo de una ulcera mas
grave o presencia de ulceras
adicionales.

Moderada
Grade
GPC Andaluz 2005

2a
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

4
RNAO 2007

18

Reevaluar las ulceras una vez a la

semana o antes si hay deterioro para
modificar el plan de tratamiento.

Para Determinar la evolucin de la

lesin se recomienda utilizar la
escala validada de PUSH (ver anexo
5, cuadro 7).

B
(GIB 2007)

Reevaluar a todos los pacientes con

lceras existentes para determinar el
riesgo de desarrollar lceras de
presin adicionales.

IV
(RCN 2005)

E
R

Si hay flictenas hay que aspirar

aspticamente su contenido con
jeringa y aguja, mantener la
epidermis sobre la lesin y colocar
un apsito de espuma de poliuretano
o de silicona.
Todas las UPP estn colonizadas
por bacterias, aunque ello no traduce
una infeccin bacteriana.
Aislar y retirar apsitos sucios, las
sustancias corporales y el material
contaminado de cada paciente de
acuerdo con las normas establecidas
para
evitar
contaminaciones
cruzadas.

Llevar a cabo la limpieza y el

desbridamiento de manera correcta
para minimizar el riesgo de infeccin.

Proteger las UPP de fuentes

exgenas de contaminacin (por
ejemplo heces)

C
(GIB 2007)

No explcita
RNAO 2007

2+
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

19

R
R

Los signos de alerta que traducen

infeccin y estn relacionados con el
empeoramiento de una lcera son:
aumento del exudado, edema en los
bordes de la ulcera, ausencia de
tejido de granulacin y exudado
purulento.
Si hay signos de infeccin local hay
que
intensificar
la
limpieza,
desbridamiento y hacer un cultivo.
Obtener el cultivo por aspiracin
percutnea, nunca con torunda por
que
todas
las
UPP
estn
colonizadas por bacterias y esta
tcnica puede detectar solo los
contaminantes de superficie y no
reflejar el verdadero microorganismo
que provoca la infeccin (incluyendo
anaerobios).
Para obtener un cultivo limpie la
herida con solucin salina primero,
no utilice detritus o exudado
Se aconseja no utilizar antispticos
locales para reducir el nivel de
bacterias de la herida como son:
yodo-povidona,
solucin
de
hipoclorito de sodio, peroxido de
hidrgeno y cido actico.
Se aconseja no usar antibiticos
tpicos para reducir el nivel de
bacterias por el riesgo de producir
resistencias y sensibilizaciones.
El metronidazol tpico en forma de
gel ha demostrado eficacia en la
curacin de las lceras colonizadas
por anaerobios.
La sulfadiazina argntica en crema
al 1% es bactericida y fungicida,
acta contra Gram + y -, as como
algunas especies de cndida, no se
reportan interacciones con otros
frmacos.

2+
(GIB 2007)

B
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

B
(GIB 2007)

B
(GIB 2007)

20

R
R
R
E

Diversos estudios han demostrado:

1) la mayora de limpiadores de
heridas alteran la viabilidad celular y
la funcin fagocitaria de los
leucocitos.
2) El uso de materiales rugosos
como gasas y esponjas provocan
pequeos traumatismos en el lecho
de la lcera que incrementan el
riesgo de infeccin e interfieren el la
curacin.
3) Para limpiar la ulcera hay que
aplicar la presin suficiente en la
irrigacin.
Utilizar suero fisiolgico como
producto de eleccin para la limpieza
de las UPP.
Para limpiar la ulcera hay que aplicar
la presin suficiente en la irrigacin.

El lavado con una jeringa de 20 ml y

con una aguja de 0.9 X 25 mm,
proporciona la fuerza suficiente para
eliminar escaras, bacterias y otros
restos.
La prevencin de la infeccin
mediante el uso de antibiticos
sistmicos con carcter profilctico
no es una medida recomendada y
hay evidencias de que su uso no
tiene utilidad manifiesta, al usarlos
de manera sistemtica.
Los
pacientes
que
presentan
celulitis, osteomielitis, o bacteriemia
hay que tratarlos con antibiticos
sistmicos de forma emprica (previa
toma de muestra para cultivo),
cubriendo
los
grmenes
mas
frecuentes como son S. auereus,
bacilos entricos gram negativos y
grmenes anaerobios; con base en
los perfiles de resistencia locales.

2+
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

B
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

ALTA
GRADE
GPC Andaluz 2005

C
(GIB 2007)

21

E
R

Los antibiticos sistmicos no son

necesarios en las ulceras por
presin, si hay exclusivamente
signos clnicos de infeccin local.
La presencia de tejido necrosado
obstaculiza la cicatrizacin y la
valoracin del lecho de la UPP y
aumenta
la
probabilidad
de
infeccin.
Para
curar
la
lcera
es
imprescindible eliminar el tejido
desvitalizado
y/o
necrosado
mediante
desbridamiento
(enzimtico, autoltico, cortante).
1) El desbridamiento cortante
permite eliminar de manera rpida y
selectiva
las
escaras
secas
adheridas a planos profundos y el
tejido desvitalizado hmedo. Implica
la utilizacin de instrumental y
tcnica estril. Es un mtodo
doloroso por lo que se aconseja
analgesia antes del procedimiento.

C
(GIB 2007)

2+
(GIB 2007)

C
(GIB 2007)

2) En caso de hemorragia hacer

compresin directa y aplicar apsitos
de alginato, con cura seca durante
las 24 hrs siguientes, controlar la
presencia de sangrado significativo.
Posteriormente continuar la cura en
ambiente hmedo.
3) Evitar hacer el desbridamiento
cortante a los pacientes con
coagulopatias y con tratamientos
anticoagulantes.

La cura en ambiente hmedo es ms

costo-efectiva que la cura tradicional
(cura seca).

2++
(GIB 2007)

22

R
R

Realizar
hmedo.

la

cura

en

ambiente
B
(GIB 2007)

No hay evidencia cientfica suficiente

para decidir que apsitos son mas
efectivos;
sin
embargo,
se
recomienda crear un ambiente
ptimo utilizando los apsitos
modernos
(hidrocoloides,
poliuretanos,
hidrogeles,
etc.)
Elegirlos segn disponibilidad de
recursos, el estadio y morfologa de
la lcera y si hay o no infeccin o
necrosis (ver anexo 5 cuadro 8)
La frecuencia en el cambio de
apsito esta determinada por su
deterioro y por las caractersticas
especificas del producto, con un
tiempo promedio de 3 7 das.
La decisin de tratamiento quirrgico
de
las
UPP
debe
estar
fundamentada en la valoracin
integral del paciente, en la que
participe el equipo multidisciplinario y
habiendo considerado el nivel de
riesgo de la intervencin quirrgica y
las preferencias del paciente.
El desbridamiento quirrgico est
indicado cuando exista urgencia,
como en caso de celulitis avanzada
o sepsis, incremento del dolor,
incremento del exudado o fetidez. El
desbridamiento debe ser realizado
por una persona calificada.
La operacin de reparacin de las
UPP es una opcin para su limpieza
en los estadios III y IV que no
respondan a las medidas ptimas de
curacin.
El taln es una zona de alto riesgo
para osteomielitis debido a la
cercana del hueso calcneo con la
piel.

D
(GIB 2007)

3
(GIB 2007)

No explicita
RNAO
Pero basada en evidencia IV

2+
(GIB 2007)

23

R
R

Solo desbridar las lceras de taln

con escara seca si presentan
coleccin
liquida
por
debajo
(fluctuacin o exudado).
Previo al desbridamiento de las UPP
en extremidades inferiores realizar
una evaluacin vascular completa
(revisin de pulsos arteriales, llenado
capilar,
presin
arterial)
para
detectar compromiso vascular.
La anticipacin del dolor al
desbridamiento produce ansiedad y
miedo en el paciente.
Un aumento del dolor sugiere un
deterioro mayor y la posibilidad de
una infeccin.
Se
recomienda
valorar
peridicamente la presencia de dolor
en los pacientes con UPP. Para
dolor continuo causado por la UPP
seguir las recomendaciones de la
OMS:
Dolor
leve
(PAINAD
1-3):
Analgsico no opioid +/- adyuvante.
Dolor moderado (PAINAD 4-6):
opioid dbil +/- no opioid +/adyuvante.
Dolor intenso (PAINAD 7-10):
opioid +/- no opioid +/- adyuvante.
PAINAD escala para evaluar dolor
en pacientes con alteraciones de la
conciencia (ver anexo 4)
En nuestro medio podemos utilizar
los siguientes analgsicos para el
manejo del dolor
-clonixinato de lisina 100mg IV/ dosis
-ketorolaco 30-60 mg VO o IV /
dosis
-tramadol 50-100 mg IV o VO / dosis
-buprenorfina 0.3 a 0.6 IM o SL /
dosis

C
(GIB 2007)

No explcita
RNAO
Pero basada en evidencia IV

4
(GIB 2007)

D
(GIB 2007)

Consenso del grupo que elabor la

presente gua

24

4.4 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La valoracin a travs de la escala
IV
de PUSH (ver anexo 5, cuadro 7)
(RNAO 2007)
para el seguimiento de la evolucin
de las UPP es confiable

Reevaluar las lceras una vez por

semana o antes si hay deterioro,
para modificar el plan de tratamiento.
Al monitorizar la evolucin de las
UPP recordar que estas no revierten
el estadio: cuando una lcera en
estadio IV ha cicatrizado deber ser
clasificada como lcera de estadio IV
cicatrizada

C
(GIB 2007)

Los signos de alerta relacionados

con el empeoramiento de una lcera
son: aumento del exudado, edema
en los bordes de la lcera, ausencia
de tejido de granulacin y exudado
purulento.

2+
(GIB 2007)

El seguimiento de las lesiones y la

frecuencia en la cura de las mismas
estar condicionado por la situacin
de la persona, objetivos teraputicos
de la lesin y del producto utilizado
para el tratamiento.

D
(GIB 2007)

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cuando proceda
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En casos donde proceda, la

incapacidad
generalmente
se
Consenso del grupo que elabor la
encuentra en funcin de la patologa
presente gua
adyacente, motivo de hospitalizacin
del paciente

25

Algoritmos
Algoritmo 1. Prevencin de lceras por presin en pacientes hospitalizados
Paciente con riesgo clinico de
UPP
(Hopsitalizado)

Valoracin integral y
aplicacin de escala
de Braden

Brindar
cuidados
bsicos ms
cuidados
especficos
segn riesgo

Si

Bajo riesgo
Braden de 15 a
18
Uso de SEMP
esttico

Riesgo
moderado
Braden de 13 a
14
Uso de SEMP
dinamico

Se logra
mantener la
integridad de la
piel?

Si

Tiene
riesgo?

No

Alto riesgo
Braden de
menos de 12
Uso de SEMP
dinmico de
presiones
alternas

No

Indique medidas
preventivas al paciente y
al cuidador

Revalore el
riesgo de UPP
cada semana o
antes si hay
cambios
importantes en el
estado general del
paciente

Pase a algoritmo de
tratamiento de UPP

26

Algoritmo 2. Tratamiento de la UPP en pacientes hospitalizados

Valoracion integral de paciente con UPP
hospitalizado

Clasifique el
grado de las
UPP
No

No

Use SEMP especifico

Brinde cuidados bsicos de
UPP

No

Hay sospecha
de infeccin?

Si

Indique cultivo

Si
Estadio I

Estadio II

Aplique
acidos
grasos
hiperoxige
nados

Realice
Cura
hmeda
con apsito
especifico

Estadio III

Estadio IV

Realice
desbridacin
y cura
hmeda con
apsito
especfico

Realice
desbridacin
y cura
hmeda con
apsito
especfico

Intensifique curacin y
desbridamiento.
Indique antibitico local emprico
en caso necesario

El cultivo es
positivo?
Si

Revalore cada
24 horas
Escala de PUSH

Mejora en 48 a
72 horas?

Hay mejora?
Si

Revalore
tratamiento

No

Se cicatrizaron las
lesiones en dos a cuatro
semanas?

Si Indique tratamiento
sistemico empirico
y nuevo cultivo
Valore tratamiento
quirurgico

No

Si

No

Si
Pase a algoritmo
de prevencin de
UPP

Existe
osteomielitis,
celulitis o
sepsis?

Hay
mejora?
No

Revalore el
tratamiento ,
con nuevo
cultivo.

Valore envio a tercer nivel

27

5. Definiciones Operativas
Antisptico: producto con actividad antimicrobiana diseado para usar sobre la
piel u otros tejidos superficiales; puede daar las clulas.
Apsito: producto que se utiliza para aislar, cubrir, proteger y facilitar el proceso
de cicatrizacin de una herida, con diferente mecanismo de accin (ver anexo 3,
cuadro 4).
Cizallamiento: son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies
adyacentes se deslizan una sobre la otra, se presentan cuando el paciente est
mal sentado o la cabecera de la cama se eleva ms de 30. En esta situacin los
tejidos externos permanecen fijos contra la sbana, mientras que los ms
profundos se deslizan, comprimiendo los vasos sanguneos y privando de oxigeno
a la piel. Debido a este efecto la presin que se necesita para disminuir la
aportacin sangunea es menor produciendo isquemia del msculo ms
rpidamente.
Colonizacin: proliferacin de grmenes o bacterias en el lecho de las lesiones.
Contaminacin: presencia de grmenes o bacterias sin proliferacin.
Cura seca: cura tradicional en la cual se utilizan gasas secas o hmedas.
Cura en ambiente hmedo: la cura en ambiente hmedo se basa en mantener el
lecho de la lcera aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la
herida permanece en contacto con esta, lo cual mantiene la herida en un ambiente
hmedo. Permite el funcionamiento enzimtico correcto en el lecho de la herida,
que tiene una relacin directa con la liberacin y la actuacin de factores trficos
en su lecho.
Desbridamiento: retiro de tejido necrtico, que tiene como fin disminuir la carga
bacteriana en las lceras y favorecer la cicatrizacin. Puede realizarse a travs de
diferentes mtodos:
Enzimtico: con la aplicacin de enzimas exgenas (colagenasa,
estreptoquinasa, papana-urea etc.) que actan sinrgicamente con las enzimas
endgenas
Autoltico: se realiza a travs de hidrocoloides e hidrogeles y su accin se favorece
con aplicacin de apsitos en ambiente hmedo. Se utilizan para eliminar las
escaras secas.
Cortante: se realiza en varias sesiones, al pie de la cama, con instrumental estril
y medidas de asepsia. Se deben aplicar medidas generales y/o locales para el
control del dolor.

28

Quirrgico: se realiza en una sola sesin, en quirfano y bajo anestesia. Se

indica ante la presencia de escaras gruesas y adherentes, tejido desvitalizado de
lesiones extensas y /o profundas; signos de celulitis y en forma urgente ante la
presencia de sepsis.
Escara: tejido desvitalizado, negro, grueso, duro, de aspecto acartonado.
Eritema: enrojecimiento de la piel que no desaparece a la digito presin.
Epitelizacin: estado de evolucin en la curacin de tejido en el que las clulas
epiteliales migran a travs de la superficie de una herida, durante este estadio el
epitelio tiene una apariencia rosa opaco.
Exudado: lquido que se fuga de los vasos sanguneos hacia los tejidos
corporales a un ritmo que se encuentra determinado por la permeabilidad de los
capilares (aumentada por la inflamacin) y las presiones hidrosttica y osmtica.
El exceso de lquido penetra en la herida formando la base del exudado.
El exudado ayuda en la cicatrizacin al: (WUWHS 2007, Exudado en las heridas y
utilidad de los apsitos. Documento de Consenso)
Evitar que se seque el lecho de la herida
Ayuda en la migracin de las clulas reparadoras de tejido
Aporta nutrientes esenciales para el metabolismo celular
Permite la difusin de factores inmunitarios y de crecimiento
Ayudar a separar el tejido desvitalizado o lesionado (autolisis)

Factores de riesgo: condiciones que favorecen la presentacin de alguna

patologa (ver escala de Braden para evaluar el riesgo de presentar UPP, ver
anexo 3, cuadro 5)
Fascia: banda de tejido fibroso localizado en un plano profundo que recubre a los
msculos.
Flictena: lesin cutnea con levantamiento de la epidermis, que forma una
vescula o ampolla conteniendo lquido seroso.
Friccin: es una fuerza tangencial que acta paralela a la piel. Se produce
cuando una parte del cuerpo del paciente (codos, sacro y tobillos) roza contra una
superficie spera como la sbana, descamando las clulas epidrmicas y
disminuyendo la resistencia de la piel.
Infeccin: invasin por microorganismos patgenos.
Limpieza de la UPP: es la aplicacin de solucin fisiolgica a la UPP para ayudar
a eliminar detritus y contaminantes.

29

Presin: es la fuerza aplicada en forma perpendicular a la piel, cuando se aplica

en forma directa produce anoxia, isquemia y muerte celular. La formacin de una
UP depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel as como
del tiempo que se mantiene esta presin.
Resiliencia: es la capacidad de un material para ser deformado sin que este
cambio sea definitivo.
Superficies especiales de manejo de la presin: toda superficie que presenta
propiedades de reduccin o alivio de la presin. Pueden reducir uno o varios de
los siguientes problemas: friccin, cizallamiento, calor y/ o humedad. Se clasifican
en:
Estticas: actan aumentando el rea de contacto con la persona (a mayor
superficie de contacto menor presin). Los materiales utilizados en su fabricacin
son espumas de poliuretano especiales, fibras siliconadas, silicona en gel,
viscoelsticas etc.
Dinmicas: permiten variar de manera continua los niveles de presin de las
zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo (flotacin de aire, con
presin alterna).
Tejido de granulacin: tejido hmedo color rosa - rojo que contiene nuevos
vasos sanguneos, colgeno, fibroblastos y clulas inflamatorias.
Tejido esfacelado o desvitalizado: capa viscosa de color amarillo blanquecino
que se suelta con facilidad, de composicin semejante al tejido necrtico, con
mayor cantidad de fibrina y humedad.
Tejido necrtico: Esta compuesto por protenas (colgena, fibrina, elastina) y
diversos tipos de clulas as como cuerpos bacterianos que constituyen una costra
dura.

30

6.Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre prevencin y
tratamiento de las lceras por presin.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de
Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre ulceras
por presin en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
En la base de datos de Clearinghouse cuando se busc por pressure ulcers se
encontraron 79 guas relacionadas; la mayora de ellas enfocadas a diabetes
mellitus, eventos vasculares agudos o lceras en piernas secundarias a problemas
venosos y arteriales. Se encontraron 5, dos de las cuales correspondieron a
pacientes con dao a nivel de medula espinal, una de dispositivos para disminuir
la presin (no disponibles en nuestro medio), y dos para evaluar el riesgo de
padecer UPP y su tratamiento. Cabe mencionar que todas las guas encontradas,
fueron elaboradas por organizaciones o grupos de enfermeras. Se localiz
adems, dos guas en espaol para la prevencin y tratamiento de las UPP,
basadas en evidencia y elaboradas en el ao 2005 y 2007.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Govern de les Illes Balears. Server de Salut i i. Subdireccin Asistencial de
Enfermera (2007)
2. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Assessment &
Management of Stage I to IV Pressure Ulcers 2007.
3. Royal Collage of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention,
2001.
4. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Tratamiento de las lceras
por Presin. Servicio Andaluz de Salud. 2005
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda
31

se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y

palabras claves: pressure ulcers
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue
necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones
actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios,
las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio
razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y
recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la
experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la
MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la
informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o
no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin
del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy
similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias
utilizadas en est gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.

32

Cuadro I. La escala modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las
recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental,
tal
como
estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia

categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III

B. Directamente basada en evidencia

categora
II
o
recomendaciones
extrapoladas de evidencia I

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

33

Govern de les Illes Balears (GIB). Consejera de Salud. Prevencin y tratamiento

de las lceras por presin, 2007.
Esta gua utiliza dos sistemas de clasificacin de la evidencia a) el utilizado por el
Instituto Cataln de Salud (ICS) que es el utilizado por la US Agency for Health
Care Policy and Research y la propuesta por el grupo Scotish Intercollegiate
Guideines Network (SIGN) que se presentan a continuacin:
ICS
Nivel
1a

Tipo de Evidencia
Evidencia obtenida de metaanlisis o ensayos clnicos controlados

1b

Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado

2a

Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico no aleatorizado,

bien diseado

2b

Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi experimental, bien

diseado

Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios

comparativos, estudios de correlacin y de casos controles; bien
diseados

Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones

y/o experiencia clnica de autoridades respetadas
Recomendacin
A

Evidencia
Estudios con un nivel de
evidencia 1a o 1b

Estudios con un nivel de

evidencia 2a, 2b y 3

Estudios con un nivel de

evidencia 4

34

SIGN
Niveles de evidencia cientfica
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
con un alto riesgo de sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios
de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o
de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con
alta probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien
realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo
de sesgo.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un
volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 1 ++ 1+.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2 ++.
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
Consenso del equipo redactor.

1++
1+
12++

2+
23
4
A

D
?

Buena Prctica Clnica

Prctica recomendada, basada en la
experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor

35

Escala utilizada por: Registered Nurses Association of Ontario (RNAO)

Assessment & Management of Stage I to IV Pressure Ulcers 2007.
RNAO
Ia Evidencia obtenida de metanlisis o revisin sistmica de estudios
aleatorizados controlados.
Ib Evidencia obtenida de un estudio aleatorizado controlado
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado sin aleatorizar
IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental sin
aleatorizacion
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos como estudios comparativos,
estudios de correlacin, y estudios de casos
IV Evidencia obtenida de reportes de comit de expertos o experiencias
clnicas de autoridades respetadas
En esta gua no se hace explicito el grado de la recomendacin.
Clasificacin del nivel de evidencia por el sistema GRADE
Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations,
GRADE working group 2006
GRADE
Nivel de
evidencia
Alta
Moderada
Baja
Muy baja

Valoracin del riesgo

Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la
confianza que tenemos en el resultado estimado.
Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la
confianza que tenemos y pueden modificar el resultado.
Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto
importante en la confianza que tenemos y puedan modificar el
resultado.
El resultado no ha sido demostrado

36

Escala utilizada por: Royal Collage of Nursing (RCN). Pressure ulcer risk assessment
and prevention, 2001
Nivel
I

Tipo de Evidencia
Evidencia obtenida de metaanlisis o al menos un ensayo clnico
controlado

II

Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado no

aleatorizado un estudio cuasi experimental

III

Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios

comparativos, estudios de correlacin y de casos controles; bien
diseados

IV

Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones y/o

experiencia clnica de autoridades respetadas

Recomendacin
A
B

C
D

Evidencia
Estudios con un nivel de
evidencia I
Estudios con un nivel de
evidencia II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
Estudios con un nivel de
evidencia III o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I II
Estudios con nivel de evidencia
IV o recomendaciones
extrapoladas de categora I, II
III

37

6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro 1: Factores de riesgo para la presentacin de lceras por Presin
Factores intrnsecos
Factores extrnsecos
Inmovilidad
Humedad
Alteraciones respiratorias y/o
circulatorias
Insuficiencia vascular
Presin arterial baja
Insuficiencia cardiaca
Vasoconstriccin perifrica
Alteraciones endoteliales
Anemia
Septicemia
Medicacin (Inmunosupresin)
Edad (adultos mayores)

Perfumes, o lociones que contengan

alcohol
Superficie de apoyo

Masajes en la piel que cubre salientes

seas
Presencia de sondas (vesical, nasogstrica
Frulas, yesos

Desnutricin/ deshidratacin
Fuente: Modificado de GPC, ulceras por presin. Servicio Andaluz de Salud 2005

Cuadro 2: Clasificacin de las lceras por Presin.

Eritema cutneo que no palidece, con piel intacta. La
decoloracin de la piel, el calor local, el edema y la induracin; se
pueden utilizar tambin como indicadores, particularmente en las
Estadio I
personas con piel oscura.

Estadio II

Perdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a

la dermis o a ambas. La ulcera es superficial y se presenta
clnicamente como una abrasin o una flictena.

Estadio III

La ulcera es mas profunda y afecta la totalidad de la dermis y al

tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular
pero no mas all.

Estadio IV

Destruccin extensa, necrosis de tejidos o lesin del msculo, del

hueso o de las estructuras de soporte, con o sin prdida total del
grosor de la piel.

Fuente:Prevencin y tratamiento de ulceras por presion. Govern de les IIIes Balears Conselleria de Salut i
Consum
38

Cuadro 3. Mecanismo de Accin de los Apsitos

Absorcin: El lquido penetra en los materiales del apsito por difusin y atraccin hacia
los espacios a modo de esponja (espumas y textiles de algodn, viscosa o polister.
Evaporacin/ transmisin: permiten que se evapore la humedad desde la superficie del
apsito. Esta caracterstica se cuantifica como la tasa de transmisin de vapor hmedo
TTVH)
Retencin de lquido. Captan liquido para formar un gel el cual cambia de forma pero
retiene el liquido, reducen el riesgo de maceracin alrededor de la herida (hidrocoloides,
alginatos y fibras de carboximetilcelulosa)
Bloqueo de componentes del exudado. Atrapan bacterias y componentes del exudado,
como enzimas, en un proceso denominado bloqueo (fibra de carboximetilcelulosa y
algunos alginatos.
Fuente Worl Union of Wound Healing Societes. GNEAUPP. Exudado en las heridas y utilidad de los
apsitos. Documento de Consenso 2007

39

Cuadro 4a: Escala de Braden

FACTOR DE RIESGO

Percepcin sensorial
Capacidad personal para
reaccionar de manera
voluntaria a una molestia
relacionada con la presin

Humedad
Nivel de exposicin de la
piel a la humedad.

Actividad
Nivel de actividad fsica.

DESCRIPCIN DE LA PUNTUACIN: 1,2,3,4

2.-Muy limitada.
Reacciona
solamente ante
estmulos
dolorosos: no
puede
comunicar su
malestar
excepto
mediante
quejidos o
agitacin, o
bien presenta
un dficit
sensorial que
limita la
capacidad de
percibir dolor o
malestar en
ms de la mitad
del cuerpo.
2.-Hmeda con
1.-Hmeda
constantemente. frecuencia. La
piel esta
La piel se
hmeda a
encuentra
menudo pero
expuesta
constantemente no siempre, la
ropa de cama
a la humedad
por sudoracin, debe cambiarse
al menos una
orina, etc. Se
vez por turno.
detecta
humedad, cada
vez que se
mueve o se gira
el paciente.
2.-En una silla.
1.-Encamado.
Paciente que no
Paciente
constantemente puede andar o
con
encamado.
deambulacin
limitada. No
puede sostener
su propio peso
y/o necesita
ayuda para
sentarse en
una silla de
ruedas.
1.-Limitada
completamente.
Al tener
disminuido el
nivel de
conciencia o al
estar sedado, el
paciente no
reacciona a
estmulos
dolorosos
(quejndose,
estremecindose
o agarrndose) o
bien, capacidad
limitada para
sentir el dolor en
la mayor parte
del cuerpo.

3.-Limitada
ligeramente.
Reacciona ante
rdenes verbales
pero no siempre
puede comunicar
sus molestias o la
necesidad de que
le cambien de
posicin o bien
presenta un
dficit sensorial
que limita la
capacidad para
sentir el dolor o la
incomodidad en
al menos una de
las extremidades.

4.- Sin
limitaciones.
Responde a
rdenes
verbales, no
presenta dficit
sensorial que
pueda limitar la
capacidad de
expresar o sentir
el malestar.

3.-Hmeda
ocasionalmente.
La piel esta
hmeda
ocasionalmente,
lo cual hace
necesario, un
cambio
suplementario de
ropa de cama
aproximadamente
una vez al da.

4.-Hmeda
raramente. Las
piel esta seca
generalmente; la
ropa de cama se
cambia segn
los intervalos
fijados por los
cambios de
rutina.

3.-Deambula
ocasionalmente.
Deambula
ocasionalmente
con o sin ayuda,
durante el da
pero en
distancias muy
cortas. Pasa la
mayor parte de
las horas diurnas
en la cama, una
silla o silln.

4.-Deambula
frecuentemente.
Deambula fuera
de la habitacin
al menos dos
veces al da y
dentro de la
habitacin al
menos dos
horas durante
las sesiones de
paseo.
40

2.-Muy limitada.
Ocasionalmente
hace ligeros
Capacidad de cambiar y
cambios en la
controlar la posicin del
posicin del
cuerpo.
cuerpo o las
extremidades,
pero no es
capaz de hacer
cambios
frecuentes o
significativos
por si mismo.
2.1.-Muy pobre
Nutricion
Probablemente
Nunca ingiere
inadecuada.
Patrn usual de ingesta de una comida
Raramente
completa,
alimentos.
raramente toma hace una
ms de un tercio comida
NPO nada por va oral
completa y
de cualquier
IV va intravenosa
alimento que se generalmente
NPT nutricin parenteral
ingiere solo los
le ofrece,
total
alimentos que
diariamente
toma 2 raciones se le ofrece; la
ingesta proteica
o menos con
incluye
aporte proteico
solamente tres
(carne o
raciones de
productos
carne o
lcteos), bebe
productos
pocos lquidos,
lcteos al da,
no toma
ocasionalmente
suplementos
toma un
dietticos. O
suplemento
bien esta en
ayunas y /o con diettico o bien
una dieta liquida recibe menos
o suero ms de de la cantidad
optima de dieta
5 das.
liquida o por
sonda
nasogstrica.
Movilidad

1.-Inmvil
completamente
Sin ayuda no
puede hacer
ningn cambio
de posicin del
cuerpo o de
alguna
extremidad.

3.-Limitada
ligeramente
Hace con
frecuencia ligeros
cambios en la
posicin del
cuerpo o de las
extremidades por
si mismo.

4.-Sin
limitaciones.
Hace con
frecuencia
importantes
cambios de
posicin sin
ayuda.

3.-Adecuada
Toma ms de la
mitad de la
mayora de las
comidas; come
un total de 4
raciones al da de
protenas (carne
o productos
lcteos);
ocasionalmente
puede rehusar
una comida pero
toma un
suplemento
diettico si se le
ofrece. O bien
recibe nutricin
por una sonda
nasogstrica o
por va parenteral
lo cual cubre la
mayora de sus
necesidades
nutricionales.

4.-Excelente
Ingiere la mayor
parte de cada
comida, nunca
rehsa una
comida,
habitualmente
come un total de
4 raciones de
carne o
productos
lcteos.
Ocasionalmente
come entre
horas, no
requiere
suplementos
dietticos.

41

Roce y peligro de lesiones 1.-Problema

cutneas (excoriaciones)
Requiere una
asistencia de
moderada a
mxima para ser
movido, es
imposible
levantarlo
completamente
sin que se
produzca un
deslizamiento
entre las
sabanas. Se
desliza
frecuentemente
en la cama o en
la silla y necesita
recolocarse a
menudo con el
mximo de
ayuda. La
espasticidad ,
las contracturas
o la agitacin
producen roce
constantemente.

2.- Problema
potencial
Se mueve muy
dbilmente o
requiere
asistencia
mnima.
Durante los
movimientos la
piel
probablemente
roza contra las
sabanas, la
silla, los
sistemas de
sujecin u otros
objetos. La
mayor parte del
tiempo
mantiene
relativamente
una buena
posicin en la
silla o en la
cama, aunque
en ocasiones
puede resbalar.

3.Aparentemente
no hay problema
Se mueve en la
cama y en la silla
con
independencia y
tiene fuerza
muscular
suficiente para
levantarse
completamente
cuando se
mueve. En todo
momento
mantiene una
buena posicin
en la cama o en
la silla.

Fuente:Prevencin y tratamiento de ulceras por presion. Govern de les IIIes Balears, Conselleria de Salut
ii Consum

42

Puntos

Cuadro 4b: Escala de Norton Modificada.

1
2
3

Estado fsico
general

Muy malo

Incontinencia

Urinaria y fecal

Estado mental

Pobre

Mediano

Bueno

Urinaria o fecal

Ocasional

Ninguna

Estuporoso y/o
comatoso

Confuso

Aptico

Alerta

Encamado

Sentado

Camina con
ayuda

Ambulante

Inmvil

Muy limitada

Disminuida

Total

Actividad
Movilidad

Fecha
Puntuacin
La puntuacin oscila de 1 a 4 para cada uno, con un rango total de la escala de 1-20. Un
total de 14 puntos o ms bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse
medidas preventivas.
(Cuanto ms bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor).

43

Apartados

1.-Respiracin
independiente de
la vocalizacin

2.- Expresin
vocal negativa

3.-Expresin
facial

Cuadro 5: Escala de Painad

1

Normal

Ninguna

Sonriente o
inexpresivo

Respiracin
dificultosa
ocasional

Respiracin
ruidosa y
dificultosa

Periodos cortos
de
hiperventilacin
gemido o gruido
ocasional

Periodos largos
de
hiperventilacin

Discurso poco
elaborado con
aspectos
negativos o
desaprobacin.
Maldiciones
sarcasmos,
lastimas.
Triste , asustado,
sobresaltos,
frunce el
entrecejo,
comisuras
labiales hacia
abajo

Puntuacin

Respiracin
Cheynes Stokes
Llamadas
inquietas
repetidas
Gemidos o
gruidos fuertes.
Llanto

Muecas faciales

Rgido
puos apretados,
4.-Lenguaje
corporal

Relajado

Tenso e inquieto
con marcha
inquieta

5.-Consuelo

No necesita
consuelo

Distrado o
tranquilizado por
la voz o por el
tacto

rodillas dobladas.
Se aparta o
empuja (evita).
Opone resistencia
Imposible de
controlar, distraer
o tranquilizar

Total
1-3 puntos = dolor leve 4-6 puntos = dolor moderado 7-10 puntos = dolor intenso
Fuente: Prevencin y tratamiento de ulceras por presin. Govern de les IIIes Balears
Conselleria de Salut ii Consum.

44

Cuadro 6: Escala de PUSH

Da:
0

Longitud
por
altura

0 cm2

1
< 0.3 cm2

2
0.3-0.6 cm2

3
0.7-1 cm2

4
1.1-2 cm2

5
2.1-3 cm2

6
3.1-4 cm2

7
4.1-8 cm2

8
8.1-12 cm2

9
12.1-24 cm2

10
> 24 cm2

Subtotal

1
Ligero

2
Moderado

3
Abundante

1
Tejido
epitelial

2
Tejido de
granulacin

3
Esfacelos

0
Cantidad
Ninguno
de
exudado

Tipo de
tejido

0
Cerrado

valor

Subtotal
4
Tejido
necrtico

Subtotal

Total
Pressure Ulcer Scale for Healing. Evala la evolucin de las UPP.
Fuente: Gua de Practica Clnica para la Prevencin y Tratamiento de las Ulceras por Presin. Servicio
Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Espaa 2005.

45

Cuadro 7: Apsitos y recomendacin de su uso

Estadios I y II

Lamina de poliuretano; reduce la friccin

Espuma de poliuretano (hidrocelulares); reduce la friccin y la presin

Hidrocoloide extrafino; reduce la friccin

- Hidrogel combinado con un
apsito secundario (alginato,
Tejido desvitalizado
espuma de poliuretano, apsito
compuesto)
-Hidrogel combinado con un
Lecho de hrida seco
apsito secundario
-Espuma de poliuretano
Con exudado mnimo o
-Espuma de poliuretano con
moderado
silicona
-Hidrogel
Estadios III y IV
-Hidrocoloide
Seleccionar el apsito segn su
Exudado abundante
capacidad de absorcin:
-Alginato
-Hidrofibra de hidrocoloides
-Apsito compuesto
Profundas, con cavidades y-o -Alginato (apsitos y-o cintas)
-Hidrogel
tunelizaciones
-Hidrofibra de hidrocoloides
(apsito y-o cinta)
- Apsito de carbn activado
Con mal olor
-Gel de metronidazol (infeccin
por anaerobios)
-Alginato calcico mas apsito
Exudado hemorrgico
secundario (espuma de
poliuretano)
Ver abordaje de infeccin
Ulceras infectadas
-De acido hialuronico
Fase de granulacin y/o
-Con carga inica
epitelizacion
-De colgeno
-De silicona
Fuente: Prevencin y tratamiento de ulceras por presin. Govern de les IIIes Balears
Conselleria de Salut ii Consum

46

6.4. Medicamentos
Cuadro 1 Medicamentos indicados en el Tratamiento de UPP en Pacientes
Hospitalizados
Principio activo
Dosis
Presentacin
Tiempo (perodo
recomendada
de uso)
Sulfadizina argntica Aplicacin local
Frasco crema
Cada 12 horas
Metronidazol
Tubo gel
Clonixinato de lisina 100 mg
Ampolleta
PRN
Ketorolaco
30-60 mg
Ampolleta 2ml
PRN
Tramadol
50-100 mg
Ampolleta
PRN
Buprenorfina
0.3-0.6 mg
Ampolleta
PRN
Alginato de calcio
Unidad
Apsito absorbente 1 cada 12 h
cidos grasos
Aplicacin local
2 a 3 veces al da
hiperoxigenados
Principio activo

Efectos adversos

Contraindicaciones
y Precauciones

Interacciones

Clonixinato de lisina
Analgsico que inhibe
a la prostaglandinasintetasa, bloqueando
la sntesis de PGE y
PGF2.

Nusea, vmito,
somnolencia, mareo,
vrtigo.

Embarazo, lactancia,
lcera pptica, nios
menores de 12 aos,
hipertensin arterial,
insuficiencia renal o
heptica.

Con antiinflamatorios
no esteroideos
pueden aumentar
sus efectos adversos
gastrointestinales

Ketorolaco
Inhibe la enzima
ciclooxigenasa y por
consiguiente la
sntesis de las
prostaglandinas.

lcera pptica,
sangrado
gastrointestinal,
perforacin intestinal,
prurito, nusea,
dispepsia, anorexia,
depresin,
hematuria, palidez,
hipertensin arterial,
disgeusia, mareo.

Hipersensibilidad al
frmaco o a otros
analgsicos
antiinflamatorios no
esteroideos, lcera
pptica e insuficiencia
renal y ditesis
hemorrgica,
postoperatorio de
amigdalectoma en
nios, uso
preoperatorio.

Sinergismo con otros

antiinflamatorios no
esteroideos por
aumentar el riesgo
de efectos adversos.
Disminuye la
respuesta diurtica a
furosemida. El
probenecid aumenta
su concentracin
plasmtica. Aumenta
la concentracin
plasmtica de litio.

47

Principio activo

Efectos adversos

Contraindicaciones
y Precauciones

Interacciones

Tramadol
Agonista puro no
selectivo en
receptores , d y k de
opioides con una
mayor afinidad por el
receptor . Adems de
su efecto de inhibicin
de la recaptacin
neuronal de
noradrenalina y
mejoramiento de la
liberacin de
serotonina.

Nusea, mareos,
bochornos,
taquicardia,
hipotensin arterial,
sudoracin y
depresin
respiratoria.

Hipersensibilidad al
frmaco, traumatismo
craneoenceflico,
hipertensin
intracraneal y
disfuncin respiratoria,
arritmias cardiacas,
psicosis,
hipotiroidismo.

Asociado a
benzodiazepinas y
alcohol produce
depresin
respiratoria. Los
inhibidores de la
monoaminooxidasa
potencian sus
efectos.

Buprenorfina
Agonista opioide que
disminuye la
percepcin del dolor y
es 25 a 50 veces ms
potente que la
morfina.

Sedacin, mareo,
cefalea, miosis,
nusea, sudoracin y
depresin
respiratoria.

Hipersensibilidad al
frmaco, hipertensin
intracraneal, dao
heptico o renal,
depresin del sistema
nervioso central e
hipertrofia prosttica.
Precauciones: En
intoxicacin aguda por
alcohol, sndrome
convulsivo,
traumatismo crneo
enceflico, estado de
choque, alteracin de
la conciencia de origen
a determinar.

Con alcohol y
antidepresivos
tricclicos, aumentan
sus efectos
depresivos. Con
inhibidores de la
MAO, ponen en
riesgo la vida por
alteracin en la
funcin del sistema
nervioso central,
funcin respiratoria y
cardiovascular. Con
otros opiceos,
anestsicos,
hipnticos,
sedantes,
antidepresivos,
neurolpticos y en
general con
medicamentos que
deprimen el sistema
nervioso central, los
efectos se potencian.

Fuente: Cuadro Bsico Interinstitucional 2007

48

7. Bibliografa
Arcos Daz Fuentes M, Barbero Lpez M, Daz Pizarro JM, Garca Garca J, Garca
Snchez AS, Jimnez Jimnez MC. Protocolo de actuacin en lceras por Presin
(Arcos
Daz
Fuentes
Martha
y
cols.),
disponible
en:
http://www.ee.isics.es/futuretense_cs/ccurl/ExcelenciaEnfermera/pdf/Protocolo%20de%2
0actuacion%20de%20Ulceras%20por%20Presion.pdf
Bautista Paredes Lorena, Esparza Guerero Mnica, Ortega Angulo Julia. Las lceras
por Presin en Pacientes Sometidos a Ventilacin Mecnica en la Unidad de Cuidados
Intensivos e Intermedios del INER. Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex 2004; 17(2):91-99.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach
to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
Exudado en las heridas y utilidad de los apsitos. Documento de Consenso. GNEAUPP
No 8 Mayo 2007. Disponible en: http://www.gneaupp.org/docs/pos8_gneaupp.pdf
Govern de les Illes Balears. Consejera de Salud. Prevencin y tratamiento de las
lceras
por
presin,
2007.
(GIB)
Disponible
en:
www.caib.es/govern/sac/fitxa.do?lang=es&codi=148737&coduo=273
Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia
al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107: 377-382.
Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the
Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097
Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based
guidelines
BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)
1995;105:740-743
Moore ZEH, Cowman S. Limpieza de la herida en las ulceras de decbito (Revisin
Cochrane traducida). Cochrane Plus, 2006 No 1.
Nursing Best Practice Guideline. Assessment & Management of Stage I to IV Pressure
Ulcers. Ontario Canada. 2007. www.rnao.org/bestpractice.

49

Pancorbo Hidalgo Pedro Luis, Garca Fernndez Francisco Pedro, Soldevilla Agreda
Jos Javier, Martnez Cuervo Fernando. Valoracin del riesgo de desarrollar lceras por
presin: uso clnico en Espaa y metaanlisis de la efectividad de las escalas. Revista
de la Sociedad Espaola de Enfermera Geritrica y Gerontolgica, 2008; Vol 19 (2):8498.
Royal Collage of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention, 2001
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based
medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.
Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Gua de Prctica para la Prevencin y
el Tratamiento de las lceras por Presin. Espaa 2005. Disponible en:
http://www.ulceras.net/publicaciones/Guiacuidados.pdf
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores practices:
Exudado de las hridas y tilidad de los apsitos. Documento de consenso. Londn:
MEP Ltd, 2007. Disponible en: http://www.gneaupp.org/docs/pos8_gneaupp.pdf

50

8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la
elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los
profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del
grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del
documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE

CARGO/ADSCRIPCIN

Srita. Laura Fraire Hernndez

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN S.XXI)

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)

51

9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Coordinador Analista

52