Dialnet ManualDeConsultoriaMedicaTelefonicaFundacionPublic 511728

Manual de consultora mdica telefnica
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061
Cuando el tiempo cuenta
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061
Manual
de consultora
mdica telefnica
Manual
Edita:
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061
Diseo y maquetacin:
Mabel Aguayo, CB
ISBN:
978-84-694-7972-8
Ficha tcnica
Autores
Autores
DIRECCIN
ROMN GMEZ VZQUEZ. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias
061.
SECRETARA DE REDACCIN
ARANTZA BRIEGAS ARENAS. Responsable de Publicaciones. Urxencias Sanitarias 061.

RAMN CASAL ALDONZA. Secretara de Coordinacin. Urxencias Sanitarias 061.
NDICE DE AUTORES (por orden alfabtico)
Abraldes Lpez Veiga, Maximino. Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
Ameijeiras Bouza, M. Carmen. Diplomada en Enfermera (DUE). Base de Ferrol. Urxencias
Sanitarias 061.
Angosto Saura, Tiburcio. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
Aneiros Daz, ngel. Mdico adjunto. Servicio de Neurologa. Complejo Hospitalario de Ourense.
Bernrdez Otero, Manuel. Director de Coordinacin. Urxencias Sanitarias 061.
Caamao Arcos. Marisol. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Caamao Martnez, Mara. Responsable del SAU (Servicio de Atencin al Usuario). Urxencias
Sanitarias 061.
Carou Fernndez, Jos Vctor. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Carpente Montero, Valentn. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Cartelle Prez, Teresa. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Castro Balado, Eva. Mdico asistencial. Base de Vigo. Urxencias Sanitarias 061.
Castro Trillo, Juan Antonio. Mdico asistencial. Base de Lugo. Urxencias Sanitarias 061.
Autores
Cenoz Osinaga, Ignacio. Mdico asistencial. Base de Mos. Urxencias Sanitarias 061.
Cinza Sanjurjo, Sergio. Mdico de familia. Centro de Salud de Malpica de Bergantios.
Chayn Zas, Luisa. Mdico asistencial. Base de Ourense. Urxencias Sanitarias 061.
Devesa Gonzlez, Roberto. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Daz Jullien, Carlota. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Daz Vzquez, Jos Antonio. Mdico asistencial. Base de Santiago. Urxencias Sanitarias 061.
Dosil Daz, Olga. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Flores Arias, Jos. Mdico asistencial. Base de Pontevedra. Urxencias Sanitarias 061.
Ferreira Pardo, Jess David. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Fernndez Hierro, Juan. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra.
Gamallo Aller, Javier. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Garca Maha, M. del Carmen. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Complejo Hospitalario
Universitario de A Corua. Profesora asociada a la facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela.
Garca Martn, Mara Jess. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Gil Leal, Mara Jos. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Gmez Iglesias, Armando Manuel. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias
061.
Gmez-Reino Rodrguez, Ignacio. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Complejo Hospitalario de Ourense.
Gmez Vzquez, Romn. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Gonzlez Cao, Marta. Mdico inspectora del Instituto Nacional de Salud. Mdico evaluadora.
Gonzlez Garca, Andrs. Mdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Arquitecto Marcide
de Ferrol.
Gonzlez Gonzlez, Mara. Matrona. Hospital do Salns.
Gonzlez Blanco, Amparo. Mdico asistencial. Base de Corua. Urxencias Sanitarias 061.
Gonzlez Lpez, Virginia. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Grela Castro, Cruz. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Guzmn Sez, M. Encarnacin. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias
061.
Hawkins Gonzlez, Germn. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Iglesias Vzquez, Jos Antonio. Director gerente.Urxencias Sanitarias 061.
Lpez Crecente, M. Fernanda. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Lpez Lazcano, Juan. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Mndez Casares, Jos Manuel. Mdico asistencial. Base de A Corua. Urxencias Sanitarias
061.
Menndez Parras, M. Pilar. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Mirs Bello, Carlos David. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Autores
Parcero Oubia, M. Rosa. Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa. Hospital do Salns.

Pereira Carnero, Manuel. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Prez Meirio, Emilia. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Prado Comesaa, Mara Otilia. Mdico asistencial. Base de Vigo. Urxencias Sanitarias 061.
Prado Pico, Corsina. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Puente Hernndez, Jorge. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Quintns Carballo, Rosario. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Redondo Martnez, Elba. Mdico asistencial. Base de Vigo. Urxencias Sanitarias 061.
Regueira Pan, Adriana. Mdico asistencial. Base de A Corua. Urxencias Sanitarias 061.
Ricoy Gabaldn, Jorge. Mdico adjunto. Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.
Rivadulla Barrientos, Paulino. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Rodrguez Campos, Jose. Mdico de Familia. Centro de Salud de Padrn.
Rodrguez Nez, Higinio. Mdico adjunto. Servicio de Urologa. Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra.
Rodrguez Rivera, Antonio. Mdico coordinador adjunto. CCUS. Urxencias Sanitarias 061.
Snchez Lloria, Patricia. Mdico asistencial. Base de Ourense. Urxencias Sanitarias 061.
Sanz Smith, Javier. Mdico asistencial. Base de Ourense. Urxencias Sanitarias 061.
Seijas Torre, Ana M.. Mdico asistencial. Base de Ferrol. Urxencias Sanitarias 061.
Vzquez Lema, M. Carmen. Mdico asistencial. Base de A Corua. Urxencias Sanitarias 061.
Autores
Autores
AA ................................................................................................ Ambulancia Asistencial

AAS ....................................................................................................cido acetilsaliclico
ABC ...................................................................... reconocimiento primario, control de la
va area con oxigenacin adecuada y control circulatorio
ACO .............................................................................................. anticonceptivos orales
ACVA............................................................................ accidente cerebrovascular agudo
ADVP ........................................................................Adictos a Drogas por Va Parenteral
AF .............................................................................................. Antecedentes Familiares
AINE ................................................................................antiinflamatorios no esteroideos
AM ........................................................................................... Ambulancia Medicalizada
AP / AP ......................................................Antecedentes Personales / Atencin Primaria
AR ...................................................................................................... Artritis Reumatoide
BGE .................................................................................................Buen estado general
BP ...................................................................................................... Barrera Placentaria
BED......................................................................................................... benzodiacepina
COF ..................................................................................Centro de Orientacin Familiar
CS .......................................................................................................... Centro de Salud
DIU. ............................................................................................... dispositivo intrauterino
DM ........................................................................................................ Diabetes Mellitus
DPN ..................................................................................... Disnea Paroxstica Nocturna
DTP ....................................................................... vacuna de la difteria ttano y tosferina
EA ............................................................................................. Espondilitis Anquilosante
EAP ..........................................................................................Edema Agudo de Pulmn
ECO .................................................................................................................. Ecografa
EPI ................................................................................. Enfermedad Inflamatoria Plvica
EPOC ............................................................ Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
ES .............................................................................................................. esclerodermia
ETS ........................................................................Enfermedades de Transmisin Sexual
GEA ................................................................................................ gastroenteritis aguda
H ......................................................................................................................... Historia
Abreviaturas
Abreviaturas
Abreviaturas
HTA ....................................................................................................hipertensin arterial

IC ................................................................................................... Insuficiencia Cardaca
IECA .................................................................... enzima convertidota de la angiotensina
IR ........................................................................................................ Insuficiencia Renal
IRC ......................................................................................... Insuficiencia Renal Crnica
ITU ........................................................................................Infeccin del Tracto Urinario
IVRS ................................................................Infeccin de Vas Respiratorias Superiores
IVE ..........................................................................Interrupcin Voluntaria del Embarazo
IVU .......................................................................................... Infeccin de Vas Urinarias
FID .................................................................................................... Fosa Ilaca Derecha
frec ...........................................................................................................frecuentemente
FUR ........................................................................................... Fecha de la ltima Regla
g........................................................................................................................... gramos
GNA .............................................................................................glomerulonefritis aguda
h.............................................................................................................................. horas
HTA ....................................................................................................hipertension arterial
IAM ........................................................................................Infarto Agudo de Miocardio
ICC ...............................................................................Insuficiencia Cardiaca Congestiva
ITU ..........................................................................................infeccin de tracto urinario
LE ...................................................................................... Lupus Eritematoso Sistmico
Mco ...................................................................................................................... mdico
Min ........................................................................................................................ minuto
NTA .............................................................................................Necrosis Tubular Aguda
NTG ............................................................................................................. nitroglicerina
PAC .................................................................................. Punto de Atencin Continuada
PAN .................................................................................................... panarteritis nudosa
PTI ..........................................................................Prpura Trombocitopnica Idioptica
QT ..............................................................................................................quimiotrerapia
SNC ........................................................................................... sistema nervioso central
Sv................................................................................................................. onda vesical
TEP ......................................................................................tromboembolismo pulmonar
O2 ........................................................................................................................Oxgeno
Relac ....................................................................................................... relacionado con
RT ................................................................................................................. radioterapia
T ..................................................................................................................temperatura
TB ................................................................................................................. tuberculosis
TCE .................................................................................... raumatismo craneoenceflico
Tto ................................................................................................................. tratamiento
TUD.........................................................................................transporte urgente diferido
Abreviaturas
TVP ........................................................................................ rombosis Venosa Profunda

tx .................................................................................................................. traumatismo
VIH ........................................................................Virus de la Inmunodeficiencia Humana
VD ..........................................................................................................visita domiciliaria
........................................................................................................................ aumenta
+ ............................................................................................................................... Ms
Abreviaturas
10
Otros: fiebre
ndice
ndice
0. Presentacin
13
2. Neurologa:
27
3. Aparato cardiorrespiratorio:
59
4. Aparato digestivo:
93
Coma y estupor .................................................................................. 29

Cefalea ............................................................................................... 37
Mareo y vrtigo ................................................................................... 45
Accidente cerebrovascular (ictus)........................................................ 53
Dolor torcico ..................................................................................... 61

Sncope .............................................................................................. 69
Disnea ................................................................................................ 77
Tos ..................................................................................................... 85
Dolor abdominal ................................................................................. 95

Diarrea.............................................................................................. 103
Nuseas y vmitos ........................................................................... 113
Hematemesis ................................................................................... 119
Dolor dental ...................................................................................... 125
5. Aparato musculoesqueltico:
133
1. La comunicacin y el interrogatorio mdico telefnico 15
Dolor de espalda .............................................................................. 135

Dolor de miembros inferiores ............................................................ 145
Dolor de miembros superiores .......................................................... 155
ndice
11
6. Aparato urinario:
163
7. Aparato genital:
189
8. Psiquiatra:
227
9. Otros:
271
10. Farmacologa:
307
Disuria .............................................................................................. 165

Oligoanuria ....................................................................................... 171
Hematuria......................................................................................... 177
Sndrome escrotal agudo .................................................................. 183
Amenorrea........................................................................................ 191
Anticoncepcin................................................................................. 197
Hemorragia gestacional .................................................................... 203
Metrorragias ..................................................................................... 211
El parto............................................................................................. 221
Alteraciones de la conducta.............................................................. 229

Actuacin en el traslado involuntario ................................................. 241
Psicosis ............................................................................................ 247
Depresin ......................................................................................... 253
Ideacin suicida ................................................................................ 257
Ansiedad .......................................................................................... 265
Fiebre ............................................................................................... 273

Otalgia .............................................................................................. 281
Lesiones oftalmolgicas ................................................................... 287
Lesiones dermatolgicas .................................................................. 293
Sntomas mal definidos..................................................................... 301
Diabetes mellitus .............................................................................. 309

Embarazo y lactancia ....................................................................... 321
Pediatra ........................................................................................... 333
12
ndice
Por todos es conocido que el mundo de la atencin a la urgencia y a la emergencia ha

cambiado mucho desde su inicio, y que continuar cambiando a un ritmo imparable. Nos
hemos acercado a la emergencia saliendo de los hospitales y llevando los recursos al punto donde se produce el siniestro, para de esta forma, mejorar la supervivencia y disminuir
las secuelas, incrementando as la calidad de vida de los pacientes y la seguridad en su
atencin. Se ha creado con ello una nueva prestacin sanitaria urgente extrahospitalaria,
con unas caractersticas especficas y unos profesionales propios y altamente cualificados,
que han evolucionado en conocimientos y habilidades ms que ninguna otra especialidad
sanitaria en los ltimos 15 aos.
El factor ms importante, y tambin limitante de este tipo de atencin es el tiempo. Todos
los objetivos van encaminados de una u otra forma a disminuir esta variable, e intentar que
el intervalo entre el suceso y el comienzo de la atencin sea el mnimo posible. En un primer
momento hemos acercado la asistencia al usuario, que accede al sistema sanitario y tiene
una respuesta en pocos minutos desde cualquier punto geogrfico en que se encuentre.
Actualmente el proceso se centra tambin en que esta atencin sea de la mayor calidad
posible, con el mayor rigor dependiendo de la evidencia cientfica disponible y las mayores
garantas de seguridad para el paciente.
Estas dos formas de ejercer nuestra actividad profesional, aunque actualmente parezcan
sencillas y factibles, no lo eran en nuestros comienzos, y su implantacin ha sido posible
gracias al desarrollo de la coordinacin mdica en el mbito de la telemedicina y la inclusin de esta modalidad en la organizacin sanitaria.
El desarrollo de esta nueva forma de ejercer la profesin se debe principalmente a la
apuesta firme e innovadora de los profesionales que creemos que la medicina siempre
tiene nuevos campos que explorar en la bsqueda de la excelencia. Tambin, como no
puede ser de otra manera, al desarrollo de la sociedad, de la tecnologa y al apoyo de los
profesionales de la informtica y telecomunicaciones que permiten que nuestras expecta-
Presentacin
Presentacin
13
tivas se cumplan. Pero, sin duda, el xito ms importante ha sido la creacin de un entramado sanitario complejo que contempla la integracin de todas las actuaciones sanitarias
tomando como centro y eje el sistema al usuario.
El grupo de trabajo de protocolos de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061, lleva trece aos trabajando en esta rea, habiendo captado la inquietud y el deseo
de conocimiento de todos los que formamos parte de la Fundacin. Durante este tiempo
ha podido constatarse que los aspectos fundamentales que proporcionan mayor seguridad al personal sanitario son el conocimiento y la habilidad en el manejo de protocolos,
algoritmos, recomendaciones y guas clnicas. Esta ha sido la causa fundamental de que
en estos ltimos aos se desarrollara un intenso programa de formacin y consenso, para
lograr un trabajo homogneo y estructurado.
Este manual de consultora mdica telefnica no sera posible sin la colaboracin de todos
los integrantes del 061, cada uno en su lugar y que con su responsabilidad han hecho
posible que hoy la tenga en sus manos y constituya un elemento de trabajo y consulta de
primer nivel. Tampoco podemos olvidar al resto de la cadena asistencial que tambin ha
colaborado, ya que sin la gestin compartida de los recursos no podra ofrecerse al usuario la atencin que pretendemos.
Este libro pretende ofrecer una referencia clara y concisa en la consultora mdica de urgencias. Ha sido diseado para permitir la identificacin rpida y eficaz de la informacin
clnica significativa y as ofrecer una orientacin diagnstica en relacin con la atencin al
paciente crtico.
El manual est dividido en diez secciones con diversos temas. Cada uno de ellos consta
de una introduccin, un interrogatorio mdico telefnico con la orientacin diagnstica,
una serie de recomendaciones dependiendo de los sntomas que relata el paciente y las
diferentes respuestas que se le ofrecen, dependiendo de la presunta gravedad, as como
una bibliografa.
Para finalizar quiero dejar constancia de todos los autores de la obra. Considero que hemos conseguido una obra til, clara, manejable y de referencia. Espero que su formato y
caractersticas exclusivas sean del agrado y facilite el manejo de todos los profesionales.
Jos Antonio Iglesias Vzquez

Director gerente de la Fundacin Pblica
Urxencias Sanitarias de Galicia-061
14
Presentacin
La comunicacin y el interrogatorio mdico telefnico
La
comunicacin
y el
interrogatorio
mdico
telefnico
15
16
Comunicacin
La comunicacin y el
interrogatorio
mdico telefnico
M. Jos Gil Leal, M. Caamao Martinez
Cuando una organizacin establece como medio de contacto con sus clientes la comunicacin telefnica es fundamental una ptima capacitacin comunicacional de sus
profesionales.
En este captulo nos referiremos fundamentalmente a la relacin mdico-enfermo o mdico-alertante, primera fase de la coordinacin mdica y cuyo primer objetivo consiste en la
valoracin del caso por parte del mdico coordinador.
Las habilidades comunicativas del mdico coordinador tienen dos bases fundamentales:
la capacidad de obtener informacin necesaria para la toma de decisiones y la habilidad
de negociar respuestas no coincidentes con lo solicitado que garantice la satisfaccin del
usuario y su fidelizacin a la organizacin.
Dicha comunicacin sigue, si bien de forma un tanto especial, el esquema de la historia
clnica que se realiza en la habitacin de un hospital o en una consulta de Atencin Primaria. Difcilmente es entendible un acto mdico como la toma de decisiones sobre los
recursos asistenciales a asignar, o bien la asistencia directa del mdico coordinador, sin
una previa historia clnica obtenida mediante la asistencia directa a la llamada telefnica.
1. COMUNICACIN EN LA COORDINACIN MDICA
17
2. VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN

MDICA TELEFNICA
2.1. Desconocimiento del sistema.
La presencia en la calle de las ambulancias del sistema mdico de emergencias con
sus logotipos e imagen de empresa es lo que identifica la ciudadana y no as la existencia de un desconocido centro coordinador.
2.2. Desconocimiento personal.

La comunicacin es ms eficaz cuando los dos interlocutores se conocen.
2.3. Elevada ansiedad.

Cuando se solicita ayuda se hace, generalmente, en un contexto ansioso y ante una
situacin que no se es capaz de controlar.
2.4. Incomunicacin asociada a la conversacin telefnica.

Existen barreras fsicas (ruido ambiental, transmisin distorsionada, etc.) o barreras
psquico-intelectivas propias del alertante (prisa, prejuicios de experiencias anteriores,
nivel intelectual, idioma, etc.) que condicionan la comunicacin.
2.5. Objetivos ocultos.

El mensaje transmitido por el alertante no siempre coincide con la realidad de lo que
le preocupa o de lo que acontece. Llamadas reiteradas no slo son caractersticas de
patologa funcional, sino que pueden ser alertas de problemas sociofamiliares.
2.6. Sesgos del mdico.
18
Situaciones como estado anmico, cansancio o la existencia de situaciones epidmicas, entre otras, favorecen la aparicin de sesgos a la hora de valorar la gravedad
del cuadro que estamos analizando. As, en contextos de epidemia gripal no es raro
banalizar los cuadros febriles y contemplarlos como un nuevo caso de gripe (sesgo
de bienestar) o bien contemplar como dolor isqumico todo dolor torcico tras una
experiencia negativa en ese apartado (sesgo de enfermedad).
Hemos de tener en cuenta adems que hay otros factores que condicionan la comunicacin mdica telefnica:
Alertante: su objetivo prioritario es obtener asistencia sanitaria para l o para otro paciente, pero la comunicacin se ver condicionada por el grado de preocupacin por el
enfermo, ansiedad, exigencia de un recurso determinado, etc.
Localizacin del incidente: la ubicacin del incidente condiciona la interrelacin mdico-alertante, tanto en el apartado tcnico con las posibles trabas que pueden asociarse
al empleo de la telefona mvil, como con la cantidad y calidad de la informacin aportada
por el comunicante.
El abordaje de la llamada en su aspecto psquico y fsico (acceso al ordenador, postura,

cansancio, disponibilidad de medios necesarios, etc.) debe ser preparado de forma metdica. Para una adecuada comunicacin, a la hora de atender cada llamada, hemos de
tener en cuenta lo siguiente:
3.1. Sonrisa: abordar la conversacin telefnica con gesto sonriente garantiza el desarrollo de una comunicacin positiva.
3.2. Voz: la voz es el envoltorio del mensaje que aporta confianza y tranquilidad. Hay que
distinguir los siguientes aspectos:
Entonacin: resulta importante modificar el tono de voz a lo largo de la conversacin,

ya que un tono monocorde provoca desconfianza y una sensacin de desinters percibida por el interlocutor. Como gua, en el contexto de una conversacin normal, no
conflictiva, se pueden emplear las siguientes entonaciones:
Presentacin y acogida ........................... Tono clido
Sondeo de necesidades .......................... Tono seguro
Interrogatorio dirigido ............................... Tono seguro
Comunicacin de respuesta ..................... Tono sugerente
Despedida ................................................ Tono clido
3. COMPONENTES DE LA COMUNICACIN TELEFNICA.

APLICACIN A LA ENTREVISTA MDICO-ALERTANTE
19
Elocucin: el ritmo de conversacin debe ser ms lento de lo habitual. La frecuencia

idnea es de unas 140 palabras por minuto, evitando un ritmo rpido, que pueda ser
interpretado como urgencia para cortar la comunicacin, o bien un ritmo excesivamente lento que logre impacientar al alertante.
Articulacin: el mensaje del mdico coordinador ha de ser comprensible para el alertante. Es esencial una correcta articulacin de las palabras, sobre todo cuando se
pauta o prescribe medicacin.
3.3. Lenguaje: el lenguaje ha de ser claro, evitando terminologa mdica, conciso, empleando frases cortas y de carcter positivo, eludiendo comentarios negativos, recriminatorios o agresivos. Hemos de intentar adaptar nuestro lenguaje al nivel de conocimientos
del alertante.
3.4. Silencios: resulta de gran importancia la gestin correcta de los silencios.

3.5. Escucha: or no siempre es escuchar. Es necesario escuchar con atencin al comunicante, de forma activa para que perciba que se ha estado atento a su discurso y que
hay un inters real en dar satisfaccin a sus necesidades.
3.6. Empata: el desarrollo de empata no se consigue tan solo diciendo al comunicante
que se entiende su preocupacin. Deben desarrollarse tcnicas que hagan que el comunicante perciba dicha empata.
4. ABORDAJE DEL INTERROGATORIO CLNICO

TELEFNICO
4.1. Presentacin y acogida
Se debe intentar contemplar cada llamada como la primera que se asume en ese turno de
trabajo. El mdico coordinador debe tener en cuenta que el alertante ha relatado su problema, como mnimo, a otro profesional (teleoperador) y en determinadas ocasiones, como en
el caso de que la llamada provenga de otra plataforma de recepcin de llamadas de emergencia (112), el mdico coordinador es la tercera persona con la que el alertante habla.
La eficacia en la comunicacin mejora si en la presentacin el mdico se identifica personalmente (buenas tardes, soy el Dr.), repitiendo lo que ya conoce del caso. La ansiedad
20
del interlocutor disminuye al conocer que, por fin, est al habla con quien va a tomar la
decisin sobre el problema que le preocupa.
4.2. Sondeo de necesidades
El empleo de preguntas cerradas, enfocadas a conocer determinados aspectos clnicos o

de otro tipo, se debe posponer a momentos posteriores de la conversacin. No obstante,
se pueden emplear en este primer sondeo cuando nos encontremos ante una urgencia
vital o funcional, cuyo abordaje asistencial precise la toma rpida de decisiones.
Cuando el relato del alertante haya finalizado, o bien cuando ste empiece a repetir datos
o argumentos, se debe pasar a la siguiente fase del interrogatorio, en la que se incluirn
preguntas cerradas, en bsqueda de la informacin necesaria para la valoracin del caso.
Es el momento de indagar acerca de los antecedentes personales, medicaciones habituales, etc.
En aquellos casos en los que resulta difcil centrar claramente el motivo de la llamada o
bien cuando se describe una sintomatologa abigarrada, generalmente en contextos de
pluripatologa, es interesante centrar la demanda asistencial mediante preguntas del tipo:
Qu es lo que ms le preocupa?, Cul es el motivo por el que ha decidido llamar a esta
hora?, A qu atribuye los sntomas que me cuenta?
Esta fase del interrogatorio no debe ser prolongada con vistas a la obtencin de un diagnstico etiolgico. El objetivo bsico del mdico coordinador ser intentar descartar la patologa grave y, al mismo tiempo, orientar y aliviar la patologa por la que consulta el paciente.
4.3. Decisin de la respuesta
Finalizada la presentacin, se debe realizar una pregunta abierta del tipo: En qu le puedo ayudar?, que busca tres objetivos. En primer lugar, permite que el alertante aporte
informacin sobre el motivo de la llamada. En segundo lugar, consigue que disminuya su
ansiedad, ya que se le permite expresar de forma libre, sin respuestas cerradas, lo que le
preocupa. Por ltimo, el relato abierto sin restricciones y con las expresiones propias del
alertante permite al mdico coordinador realizar una valoracin global de su fiabilidad.
Una vez realizada la valoracin del caso, el mdico est en condiciones de decidir cul
es la respuesta ms adecuada. Respuesta que puede requerir el envo de uno o ms
recursos, o bien consistir en la resolucin de la demanda asistencial por el propio mdico
coordinador.
21
4.4. Despedida
La despedida es importante en cuanto a la imagen de servicio. En este sentido, se emplear un tono de voz clido, similar al de la acogida, que invite al comunicante a ponerse
de nuevo en contacto con la organizacin si as lo precisa. La elocucin debe ser lenta, sin
que el alertante perciba que hay cierta celeridad en cortar la comunicacin y esperando a
que el comunicante haya cortado para posteriormente hacerlo el profesional.
5. COMPONENTES DEL INTERROGATORIO MDICO

TELEFNICO
El protocolo de actuacin que orienta el procedimiento asistencial del servicio es la estructura bsica de interrogatorio mdico telefnico. Interrogatorio que est condicionado por
un tiempo limitado, ya que desde la Central de Coordinacin se ha de asegurar la atencin
a todas las urgencias y emergencias que entran va telefnica de toda la Comunidad Autnoma Gallega. El orden a seguir durante el interrogatorio mdico es el siguiente:
Interrogatorio de la situacin actual.

Antecedentes personales patolgicos.
Respuesta:
Sin movilizacin de recursos:
- Derivacin al Centro de Salud de referencia o Servicio de Urgencias extrahospitalario
u hospitalario.
- Consejo mdico.
- Informacin sanitaria.
Cuando la decisin adoptada implica el no envo de recurso alguno, bien porque se
remite al paciente a un centro sanitario o bien porque la asistencia la da el propio
mdico coordinador, las indicaciones realizadas por ste deben ser claras y concisas,
expresadas con tono seguro, comprobando que el alertante las ha comprendido y que
no le quedan dudas al respecto. Asimismo, la informacin aportada debe recoger los
siguientes apartados:
Curso probable de la enfermedad: dicha informacin evitar rellamadas posteriores al disminuir la ansiedad que se genera en todo lo que rodea al enfermar.
22
Circunstancias de rellamada: se aclararn al comunicante aquellas circunstancias

que le deben hacer rellamar al centro:
No mejora de los sntomas con la medicacin prescrita (analgsicos, antipirticos, etc.).
Clnica cambiante: cuando aparezcan sntomas y/o signos descritos al comunicante.
Empeoramiento del estado general del paciente.
Ansiedad de los cuidadores.
En aquellas conversaciones en las que se decide el envo de un recurso, el mdico

coordinador debe informar al alertante acerca de su tipo, as como del tiempo aproximado de llegada.
Consejo telefnico: la respuesta asistencial debe ser complementada con rdenes

de teleasistencia siempre que sea preciso. Es importante darle todo tipo de indicaciones hasta que llegue el recurso que hemos designado.
Hemos de hacer una mencin especial a la prescripcin de medicamentos por parte
del mdico coordinador. sta debe ser limitada y siempre con una especial precaucin.
La medicacin a prescribir ser medicacin segura, con escasos efectos secundarios,
que no sean capaces de enmascarar cuadros graves y con un diagnstico sindrmico
o etiolgico conocido. En todo caso, la prescripcin segura de frmacos por va telefnica incluye:
Confirmacin de no alergias.
Confirmacin de no yatrogenia. Descartar patologa previa que pueda ser
agravada por la medicacin.
Confirmacin de comprensin por parte del alertante, tanto de la denominacin como de la posologa.
Confirmacin de haberlo utilizado en alguna ocasin.
Con movilizacin de recursos:

- Mdico de visita domiciliaria.
- Ambulancia.
- Ambulancia y mdico.
- Recurso medicalizado (unidad de soporte vital avanzado terrestre o area).
23
6. PERFIL Y ABORDAJE DE ALERTANTES DIFCILES

No debemos desperdiciar la informacin de cualquier alertante, ya que puede ser fundamental, pero tampoco podemos permitir que nos saque de quicio y nos lleve a emitir respuestas
agresivas que puedan modificar la respuesta que hemos de ofertar a esa demanda.
Son diferentes los tipos de alertantes que llaman a un servicio de urgencias y es importante
conocerlos, ya que la entrevista variar ligeramente dependiendo del perfil del mismo:
Alertante colaborador: es el que solamente responde cuando se le hacen preguntas

determinadas, con respuestas precisas y concisas evitando responder a lo que no se
le pregunta.
Alertante enfermo o con patologa: es el que proyecta sus sntomas sobre el paciente, llegando a confundirse durante el interrogatorio clnico telefnico quin es verdaderamente el paciente.
Alertante pasivo: el que casi no interviene en el interrogatorio, costndole dar informacin o dando una informacin muy imprecisa, haciendo que tengamos que poner
ms nfasis en la consulta o alargndola para extraer la informacin.
Alertante invasivo: participa activamente en la consulta, pero no de forma positiva,

interrumpiendo constantemente al mdico consultor, intentndole dirigir en la consulta
e indicndole el recurso que le debe enviar sin contar con su opinin.
Excepto el alertante colaborador, todos los dems suponen un factor estresante sobreaadido que debemos controlar, intentando evitar que nos hagan emitir respuestas agresivas.
24
7. TIPOLOGA DEL ALERTANTE Y ACTUACIN EN CADA

CASO
SUSPICAZ
Muy susceptible: salta por pequeos

detalles
Da mucha importancia a los detalles de
la comunicacin no verbal
Enjuicia toda la argumentacin que se
le ofrece
Prejuiciado contra el Servicio de Salud
Conservar la calma, tono de voz amable, pero seguro. Mantener la sonrisa

Descubrir motivos de su desconfianza
Escuchar y buscar puntos de entendimiento
Evitar enfrentarse. No contradecir
Informar, demostrando conocimiento
de los pequeos detalles. Profesional
que sabe de lo que habla
MALHUMORADO
Habla sin educacin, con comentarios

impertinentes
Tendencia a la discusin
Normalmente no escucha
Expresiones irreales o exageradas.

Sujeto de derechos
Mantener cordialidad, prescindir de

provocaciones
Tono de voz suave, elocucin ms lenta de lo habitual
No tomar como algo personal las impertinencias
Mantener la calma
IMPULSIVO
Interrumpe continuamente
Impaciencia
Evitar interrumpir
Emplear argumentos breves y concisos
Resumir la exposicin, sintetizando tras
un pequeo silencio
Evitar familiaridades. Evitar tuteo

Cada llamada es nueva
Tono de voz serio y profesional
Abstraccin. Evitar sesgos
RELLAMADORES
Habituales del servicio

Se presentan personalmente
Dependencia psquica
25
26
Neurologa
Neurologa
27
28
Neurologa
Neurologa
Coma y estupor
R. Gmez Vzquez, J. A. Daz Vzquez, M. F. Lpez Crecente
1. INTRODUCCIN
Coma: slo es el extremo de una gama continua de alteraciones del estado mental, del
que no se puede despertar. Un amplio grupo de patologas de diversa etiologa son capaces de producirlo, siendo til la divisin entre trastornos txicos y metablicos por un lado
y las enfermedades estructurales, focales, por otro, debido a su implicacin teraputica
segn el tratamiento sea mdico o quirrgico.
Definiciones:
a. Somnolencia: tendencia al sueo, respuesta adecuada a rdenes verbales simples y
complejas, as como, a estmulos dolorosos.
b. Obnubilacin: respuesta a rdenes verbales simples y estmulos dolorosos, no a rdenes verbales complejas.
c. Estupor: falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales, pero reacciona a estmulos
dolorosos.
d. Coma: ausencia a todo tipo de rdenes y estmulos.
El sncope y la muerte son iguales, salvo que del primero se despierta (Annimo).
e. Coma psicgeno: estado de falta de reactividad voluntaria o involuntaria.
Neurologa: coma y estupor
29
Estado confusional agudo: fluctuacin del nivel de conciencia y alteracin de la conducta (inhibida o agitada), la persona malinterpreta los estmulos externos. No hay depresin
del nivel de conciencia.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
En pacientes inconscientes, se tendr clara la respuesta adecuada desde el momento en
el que se confirma el estado de inconsciencia.
En el resto de las alteraciones de la conciencia (somnolencia, obnubilacin, etc.) puede

continuarse el resto del protocolo segn los casos, teniendo siempre en cuenta la posible
progresin a inconsciencia.
En cuanto a la anamnesis es importante el contacto con las personas del entorno, testigos
que hagan una descripcin clara del episodio, existencia de episodios previos similares o
algn acontecimiento que originase el episodio actual.
2.2. Interrogatorio
30
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
*Solicitadas por el teleoperador. Se confir-
Confirmar inconsciencia
1. Abre los ojos? Habla? Se mueve?
mar por el mdico
Respuesta a rdenes verbales. Se sugerir

pellizco o palmada en la cara
2. Respira? Cmo? (frecuencia y caractersticas)

3. Tiene pulso?
Solo si hay un profesional sanitario
4. Desde cundo?
Es importante el tiempo de evolucin
5. Ha tenido algn golpe?
TCE, accidente
Puede orientar hacia la causa. Las pregun6. De qu padeca el paciente? (AP)

tas especficas no se harn. Solo son a t Signos de haber bebido/drogas?
Convulsion, espumacin por boca, tulo informativo para el mdico
se orin?
Padeca del corazn/circulacin?
Padeca de TA, dislipemia, DM, tiroides?
Padeca de los bronquios, O2 domiciliario?
Padeca del hgado, alcohlico o rindilisis?
Tena algn tumor/cncer? y en dnde?
Padeca de los nervios?
1. Espuma por la boca, movimientos Crisis epilptica, encefalopata heptica

tnico-clnicos, rigidez, cianosis, incontinencia
2. Dolor torcico opresivo, disnea, cortejo IAM, arritmias, fallo cardaco
vegetativo
3. Sntomas de focalidad: ojo con hemo- ICTUS (en isqumicos, en general, no alterragia cerebelosa o pontina
racin de la conciencia, s en hemorragias)
4. Disnea, sibilancias, dolor torcico, som- Encefalopata hipercpnica: reagudizacin
nolencia, tos
de EPOC (por aumento agudo CO2)
5. Fiebre
Meningitis, encefalitis
6. Nerviosismo, intranquilidad, disestesias, Crisis de ansiedad, histeria, trastorno de

hiperventilacin
conversin
Sintomatologa acompaante previa
31
Instauracin, precipitantes, circuns- No es una pregunta a realizar, ya que en

general viene referido por el teleoperador
tancias (orientativas)
1. Dnde?
Bar
Habitacin cerrada
Incendio, escape de gas, garaje, motor
en marcha
Trabajo, industrias, fbricas
Construccin
Domicilio particular
2. Cmo?
Haba alrededor jeringuillas, botellas,
pastillas
Armas/seales de violencia...
Calor, dolor, Valsalva, ejercicio
Fro ambiental, semiahogado, intemperie
Intoxicacin etlica, drogas, agresin...

Sobredosis, suicidio, intoxicacin por CO
Intoxicacin por CO
Txicos industriales, traumatismos

Traumatismos
Ingesta de productos txicos, quemaduras
Sobredosis, intoxicaciones (alcohol,

BZD...)
Agresin, reyerta
Sncope vasovagal...
Hipotermia
3. RECOMENDACIONES
3.1. Medidas generales:
a. Si hay TCE, debe presuponerse lesin cervical mientras no se demuestre lo contrario,
por lo que se aconsejar no movilizar al paciente.
b. Posicin lateral de seguridad: decbito lateral izquierdo.
c. Se retirarn las prtesis dentarias (si posee).
d. Se aflojar la ropa que pueda comprimir, sobre todo a nivel cervical.
3.2. Medidas especficas (segn los protocolos especficos):

a. PCR: se indicarn maniobras de RCP Bsica.
32
b. Convulsin:
- Se dejar convulsionar al paciente sin sujetarlo.
- Se retirarn los objetos prximos con los que pudiese daarse.
c. Si se sospecha una intoxicacin etlica o una sobredosis, se colocar al paciente en posicin
lateral de seguridad, prestando especial atencin al ABC (va area, ventilacin y circulacin).
d. Si se sospecha una intoxicacin por CO, se abrirn las ventanas y ventilar el lugar y
se retirar a la vctima del lugar de exposicin. Una vez retirado, se colocar en posicin
lateral de seguridad valorando siempre el ABC.
e. Ante la sospecha de hipotermia se actuar con las medidas generales, sin olvidarse de
abrigar al paciente.
g. En el resto, se actuar segn la sospecha etiolgica y sntomas acompaantes (ej. disnea, mareo...). Siempre se tendr en cuenta el ABC.
4. RESPUESTA
Independientemente de la etiologa que produce la disminucin del nivel de conciencia, en
general, el paciente debe ser valorado por personal facultativo.
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
Todo paciente con coma y estupor constatado
VISITA DOMICILIARIA
Todo paciente en estado estuporoso previo

con agravamiento de su situacin basal
CONSULTA
En principio no debera cerrarse una ficha

como consulta mdico telefnica en coma
y estupor, salvo que el alertante quiera hacer
una consulta sobre medicacin, sobre algn
procedimiento especfico, etc. Con lo cual, la
consulta debera codificarse con su cdigo
especfico y no con el de coma y estupor
f. Ante una agresin o un paciente precipitado, se aconsejar no movilizar al paciente.
33
5. BIBLIOGRAFA
34
Kessler Siz, P.; Prdida de conciencia transitoria. En: Medina Asensio, J.; Manual de
Urgencias Mdicas, 12 de Octubre. Ed. Daz de Santos, SA. 2 edicin 1997; 217222.
Ruiz Morales, J.; Sndrome Confusional Agudo (delirium). En: Medina Asensio, J.;
Manual de Urgencias Mdicas, 12 de Octubre. Ed. Daz de Santos, SA. 2 edicin
1997; 233-240.
Kessler Siz, P.; Coma. En: Medina Asensio, J.; Manual de Urgencias Mdicas, 12 de
Octubre. Ed. Daz de Santos, SA. 2 edicin 1.997; 241-247.
Caldern de la Barca Gzquez, J. M. et al.; Manejo urgente del paciente en coma.
En: Jimnez Murillo, L. y Montero Prez F. J.; Protocolos de actuacin en Medicina de
Urgencias. Ed. Mosby/Doyma, Madrid 1996; 99-103.
Gregory L. Henry; Coma y otras alteraciones de la conciencia. En Judith C-Tintinalli,
Ernest Ruiz, Ronald L. Krome; Medicina de Urgencias. Volumen 1. 4 edic. Ed. Mc
Graw-Hill Interamericana, New YorK. EUA. 1996, 276-287.
Jimnez Murillo, L. et al.; Coma hiperosmolar. En: Jimnez Murillo, L. y Montero Prez
F. J.; Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. Ed. Mosby/Doyma, Madrid
1996; 87-89.
Perales Pardo, R. et al.; Sncope. En Cabrera Sol, R., Pealver Pardines, C.; Urgencias en Medicina, diagnstico y tratamiento. Barcelona; 75-79.
Andrew G. Wilson, J. R.; Sncope. En Judith C-Tintinalli, Ernest Ruiz, Ronald L. Krome;
Medicina de Urgencias. Volumen 1. 4 ed. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, New York.
EUA. 1.996 262-266.
Lucas Imbernn et al.; Manejo urgente del paciente en coma. En Cabrera Sol, R.,
Pealver Pardines, C.; Urgencias en Medicina, diagnstico y tratamiento. Barcelona;
179-184.
Lucas Imbernn et al.; Sndrome confusional agudo. En Cabrera Sol, R., Pealver
Pardines, C.; Urgencias en Medicina, diagnstico y tratamiento. Barcelona; 199-201.
El paciente inconsciente. En: Mervyn Singer, Andrew R. Webb; Algoritmos en Medicina
de Urgencias. Ed. J. and C. Edic. Mdicas SL, 1.998. 114-115.
Mi
Minuto
t s
Minutos
AM o
AA+mdico
AA y/o mdico
Garaje, lugar
cerrado, sospecha
de intoxicacin por CO
Hemorragia previa
Fro ambiental
Jeringas, pastillas,
botellas alrededor
Industrias
Incendio
Trfico
Valorar circunstancias
No sabe
Ventilar el lugar
Retirar a la vctima
Compresin manual
de la zona sangrante
Abrigar al paciente
Dependiendo de la
patologa
Dependiendo de la
patologa
No entrar hasta la
llegada de los bomberos
Quitar llaves de contacto

Sealizar la zona
Enviar mdico
para confirmar
Seguir
ventilando
Comprobar
pulso
2 insuflaciones
efectivas
Masaje
ventilacin
No
o
Paro respiratorio
Personal sanitario
o entrenado para
realizar RCP
bsica presente
Masaje
cardaco
No
xitus
Horas
Desde cundo?
No
Respira?
No abre los ojos, no contesta
Compresin manual
de zona sangrante
Posicin lateral
de seguridad
Posicin
semiincorporada
Posicin
semiincorporada
Posicin lateral de seguridad

Colocar objeto entre dientes
Retirar objetos de alrededor
Posicin lateral
de seguridad
Seguir algoritmo
de disnea
Mal
AA y/o mdico
Hemorragia de
cualquier localizacin
Dolor torcico
Cefalea brusca
Disnea, sibilancias,
tos, somnolencia
Convulsiones
Espuma por boca
Incontinencia
Herida cabeza
Focalidad
Sntomas acompaantes
previos a la inconsciencia
Bien
Cmo respira?
Algoritmo: coma
y estupor
35
36
Neurologa
Neurologa
Cefalea
R. Gmez Vzquez, A. Aneiros Daz
Se define la cefalea como un dolor localizado entre la regin suboccipital y la regin orbitaria.
Generalmente, el motivo de consulta por cefalea suele ser benigno pero, a veces, puede
ser debido a patologas subyacentes potencialmente graves, en las que el diagnstico
precoz es vital para el paciente.
En la mayora de los nios el dolor de cabeza es debido a cefaleas de tensin y migraas.
No obstante, los trastornos intracraneales graves tambin deben ser descartados.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
En los casos de cefalea es importante dirigir el interrogatorio, es decir, que a partir del sntoma gua (cefalea) se debe establecer un criterio de gravedad y valorar las circunstancias
mdicas que rodean estos sntomas.
El diagnstico etiolgico de las cefaleas es clnico en la mayora de los casos, por lo que la
realizacin de una buena historia clnica puede ser crucial.
Neurologa: cefalea
1. INTRODUCCIN
37
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
ORIENTACIN DIAGNSTICA
Desde cundo est con dolor de cabeza?

Hemorragia subaracnoidea, hematoma
Agudo (min. a 1 hora)
epidural, meningitis, glaucoma
Paulatina:
Irritacin menngea
Das, semanas
Arteritis de la temporal
Semanas, meses
Tensional (aparece y desaparece de hora a
Meses, aos
hora o da a da)
*(Recurrente)
38
Cmo es el dolor? Es nuevo?

Es la primera vez que se presenta o es Puede significar el sntoma inicial de una
similar a la de otras ocasiones (cambio de enfermedad grave: hemorragia subaracnoidea, meningitis, proceso expansivo craneal
caractersticas, refractario a analgesia)?
1. S
- Recurrente:
2. No.
- El aumento de frecuencia o intensidad
No indicativo de gravedad
Migraa, cefalea tensional, cefalea en racimo, neuralgia del trigmino, tumorales,
sinusitis, procesos expansivos
Nos har sospechar de una lesin expansiva intracraneal (hematoma subdural, tumor
o aneurisma)
- No mejora con la toma de medicacin Podra indicar mayor severidad

Cmo es la intensidad del dolor?
Es el peor dolor de cabeza que ha te- Es un criterio de gravedad
nido?
El dolor le impide moverse o le pro- Es un criterio de gravedad
duce agitacin y ganas de golpearse la
cabeza?
Le despierta un dolor muy intenso por Es un criterio de gravedad
la noche?
Neurologa: cefalea
Patologa cervical
Patologa intracraneal
Patologa ORL
Patologa oftalmolgica y orbitaria
Sntomas acompaantes
Obnubilacin, focalidad neurolgica
Rigidez de nuca
Signos de gravedad
Irritacin menngea, contractura muscular
En general, signo de gravedad (migraa, hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefalitis)
En general, signo de gravedad (tumores, neuropata diabtica, aneurismas,
arteritis de la temporal)
Procesos febriles (el ms probable),
meningitis, arteritis de la temporal, hemorragia subaracnoidea
Nuseas y vmitos persistentes desde

el inicio
Prdida de visin o visin doble
Fiebre, malestar generalizado, artro-

mialgias
Antecedentes patolgicos
Traumatismo craneoenceflico reciente
Antecedentes de neoplasia
Antecedentes de ciruga craneal, odo
o dental reciente
Frmacos
Neurologa: cefalea
Hematoma intracerebral, hematoma

subdural (si est anticoagulado, criterio
de mayor gravedad)
Descartar metstasis
Criterio de gravedad (descartar patologa ORL o meningitis)
Cualquier vasodilatador cerebral en
general, antihistamnicos H2, simpaticomimticos, corticoides, estrgenos,
anovulatorios, anfetaminas, teofilina,
inhibidores de la monooxidasa (el abuso de analgsicos y AINE pueden perpetuar los sntomas)
Dnde se localiza el dolor?

Cuello
Crneo
Cara y odo
Ojos y rbita
39
3. RECOMENDACIONES
3.1. Generales:
Se recomendar al paciente un ambiente tranquilo y oscuro.
Se le aplicarn apsitos hmedos sobre la frente.
Vida ordenada y metdica, evitando los desencadenantes: trasnochar, dietas, frmacos, estimulacin sensorial intensa, insolacin, sobrecarga psquica, alcohol, etc.
3.2. Especficas:
a. Tratamiento de la crisis. Se iniciar lo antes posible.
40
- Ibuprofeno (si lo tiene en casa, lo ha tomado en otras ocasiones y le ha sentado

bien) a dosis oral: 200-400 mg/4-6 horas o 600 mg/6-8 horas
- Paracetamol. Ser el analgsico de eleccin que recomendaremos desde la Central
de Coordinacin. Dosis: en adultos 650 mg cada 4-6 horas. En nios la dosis ser de
15 mg/kg de peso/6 horas.
- Metamizol magnsico a dosis de:
En nios de 1-3 aos: 1/2 supositorio infantil cada 8 horas.
En nios de 3-11 aos: 1 supositorio infantil cada 6-8 horas.
En nios mayores de 12 aos y adultos: 1 supositorio de adulto cada 8-12
horas o una cpsula cada 6-8 horas o 1/2 ampolla cada 8-12 horas.
Neurologa: cefalea
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
Cefalea de comienzo brusco con alteracin del estado de conciencia
DERIVACIN A CENTRO DE
URGENCIAS
(*) (**)
Cefalea aguda o subaguda con signos

de focalidad neurolgica
Cefalea aguda o subaguda con signos
de irritacin menngea
Cefalea aguda o subaguda con dolor
ocular, ojo rojo o alteracin de la visin
Cefalea dentro de un sndrome febril
que no evoluciona paralelo a la fiebre
Cefalea en pacientes con antecedentes de neoplasia, neurociruga o ciruga
de odo con fiebre
Cefalea con cambios en la frecuencia,
intensidad o que incapacita para conciliar el sueo
Cefalea sin ninguna otra enfermedad,
aunada a fiebre, nusea y vmito
Cefalea sin causa evidente
VISITA A DOMICILIO
Pacientes con la patologa anterior,

pero que no es posible derivarlos
CONSULTA
Si no remite o la evolucin no es buena,
se rellamar o se le indicar rellamar al
paciente
Cefalea dentro de un sndrome febril

que evoluciona paralela a la fiebre
Cefalea episdica, no paroxstica, que
no vara la forma de presentacin
Cefalea en racimos, ya diagnosticada y
que no vara la forma de presentacin
Algias craneofaciales, ya diagnosticadas y que no vara la forma de presentacin
(*) Se valorar, segn el estado del paciente y la sospecha diagnstica, el envo de un recurso
4. RESPUESTA
medicalizado.
(**) Se les enviar la ambulancia si no es posible derivarlo por sus medios.
Neurologa: cefalea
41
5. BIBLIOGRAFA
42
Calero Muoz, S.; Cefalea por abuso de analgsicos. En: Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Ed. Doyma. Vol. 6, Suplemento 10, 1999; 60-66.
Castillo Obeso, J.; Cefalea crnica diaria. En: Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Ed. Doyma. Vol. 6, Suplemento 10, 1999; 50-59.
Copeti Fanlo, S.; Cefalea tensional episdica. En: Formacin Mdica Continuada en
Atencin Primaria. Ed. Doyma. Vol. 6, Suplemento 10, 1999; 43-49.
Escamilla Crespo, C.; Snchez Alonso, P.; Cefalea. En: Moya, M. S.; Actuacin en
Urgencias de Atencin Primaria. Madrid. 1995, 363-367.
Garca Fernndez, M. L.; Migraa en situaciones especiales. En: Formacin Mdica
Continuada en Atencin Primaria. Ed. Doyma. Vol. 6, Suplemento 10, 1999; 39-42.
Garca-Monco, J. C.; Actitud ante un paciente con cefalea. En: Garca-Monco Carra,
J. C. y cols.; Manual del Mdico de Guardia. 3 edicin. Ed. Daz de Santos. 1993.
Pg. 116-123.
Gwendolyn L. Hoffman; Cefalalgia y dolor facial. En: Tintinalli, J. E. et al.; Medicina de
Urgencias. 2 edicin en espaol. Ed. Mc Graw Hill. 1997. Pg. 1241-1248.
Kevin Farrell; Cefalea. En: Gregory A. Baldwin. Manual de Urgencias Peditricas. Ed.
Salvat Editores, S. A. Barcelona. 1991; 362-365.
Lpez-Contreras, J.; Cefaleas. En: Lloret, J. et al.; Protocolos teraputicos de Urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 3 edicin. Ed. Springer-Verlag Ibrica.
1997. Pg. 46-55.
Maurice Kraytaman, M. D.; Cefalea. En: Maurice Kraytaman, M. D.; El diagnstico a
travs de la historia clnica. 2 Edicin. Ed. IDEPSA. Madrid. 1991; 317-326.
Neil H. Raskin; La migraa y el sndrome de la cefalea en racimos. En: Fauci, A. S.,
Braunwald, E., et al.; Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed. Mc
Graw Hill. 1998. Pg. 2623-2627.
Ortiz de Galesteo, E. V.; Cefaleas secundarias. En: Formacin Mdica Continuada en
Atencin Primaria. Ed. Doyma. Vol. 6, Suplemento 10, 1999; 76-86.
Ortiz de Galesteo, E. V.; Otras cefaleas primarias. En: Formacin Mdica Continuada
en Atencin Primaria. Ed. Doyma. Vol. 6, Suplemento 10, 1999; 67-75.
Perpia Zarco, C.; Cefalea y algias craneofaciales. En: Medina, J.; Manual de Urgencias Mdicas. 2 Edicin. Ed. Daz de Santos, SA. Madrid. 1997; 43-49.
Roquer Gonzlez, J. Cefaleas. En: Martn Zurro, A.; Cano Prez, J. F.; Atencin Primaria, Conceptos, organizacin y prctica clnica. Ed. Harcourt Brace. Madrid, 1999,
1.197-1.202.
Ruiz Alarcn, E.; Cefalea aguda. En: Malagn-Londoo, G., y cols.; Manejo integral de
Urgencias. 2 edicin. Ed. Panamericana. 1997. Pg. 288-290.
Neurologa: cefalea
Titus Alvareda, F.; Lafuente Rodes, A.; Cefalea. En: Carrasco Jimnez, M. S. et al.;
Tratado de Emergencias Mdicas. 1 Edicin. Ed. Aran. Madrid, 2000, 1017-1045.
Titus F.; El migraoso y su patonoma, En: Migraa y otras cefaleas vasculares. Ed.
Titus MCR Barcelona 1990; 5: 84-115.
Urbano-Mrquez, A. et al.; Cefalalga. En: Farreras Rozman; Medicina Interna. 13 Edicin. Ed. Doyma SA. 1996; 1352-1356.
Vzquez Andre, M. L.; Prez Trulln, J. M.; Neuralgia del trigmino. En: Medicina Integral. Vol. 35, n 9, Mayo 2000, 393-397.
Neurologa: cefalea
43
Algoritmo: cefalea
Cefalea
Comienzo agudo (minutos)

S
No
Alteracin del estado de conciencia
S
No
Focalidad neurolgica
S
No
Signos irritacin menngea
S
Cefalea con fiebre que no

evoluciona paralela a fiebre
S
No
Cambios en la frecuencia,
intensidad o que incapacitad
para conciliar el sueo
No
Dolor ocular, ojo rojo o
alteracin de la visin
No
Nuseas y vmitos
persistentes desde inicio
No
Cefalea sin causa evidente
Derivacin
a urgencias
44
No
AA+Mco
Derivacin
a urgencias
No
Consejo mdico telefnico
y rellamada si precisa
Neurologa: cefalea
Neurologa
Mareo y vrtigo
R. Gmez Vzquez, A. Aneiros Daz
El problema que se le plantea al mdico a travs de la consulta telefnica es establecer

lo que significa mareo para cada paciente y a la vez hacer la distincin entre mareo y
vrtigo. El mareo suele describirlo de una forma un tanto confusa como de debilidad,
inestabilidad o andar flotando y el vrtigo el paciente suele describirlo como sensacin de
giro de objetos, imposibilidad de tenerse de pie, etc. Es conveniente distinguir tambin la
posibilidad de que sea debido a un estado sincopal o presincopal (sensacin de/o prdida
inminente de conocimiento).
Ante todo hemos de destacar que el vrtigo es un sntoma, no una enfermedad.
Bajo nuestro punto de vista el mareo lo clasificaremos en 4 categoras:
Desvanecimiento o sncope: cuadro de prdida de conocimiento.
Vrtigo: alucinacin de movimiento del entorno o del propio cuerpo del paciente, con
ms frecuencia una sensacin de giro.
Sensaciones de mareo inespecfico.
Trastornos de la marcha: algunos trastornos de la marcha presentan sensacin de

mareo a pesar de la ausencia de vrtigo.
Neurologa: mareo y vrtigo
1. INTRODUCCIN
45
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El principal problema para un paciente con mareo y/o vrtigo es definir los sntomas, por
lo que no se debe sugerirle los sntomas, ya que el paciente puede utilizar las palabras que
utiliza el mdico para definirlo. Por tanto, se le dar tiempo para que l exprese con sus
palabras dicha sensacin, intentando que sea descrita por l mismo y no por un familiar
siempre que sea posible.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
46
OBSERVACIONES
Habla, abre los ojos, est conscien- Descartar cuadro sincopal: hipotensin
ortosttica, crisis vasovagal, bajo gasto o
te? Ha perdido el conocimiento?
hiperventilacin
Est de pie, acostado, pierde fuerza, Buscar focalidad neurolgica
tuerce la boca?
Cmo es el mareo?
Si el paciente no lo define, se har la

siguiente pregunta: Tiene sensacin
de vrtigo -giro de objetos-?
Tiempo de evolucin?
Brusco
Vrtigo posicional benigno, Mnire,

neuronitis vestibular, laberintitis, frmacos, otoesclerosis, lesin del nervio esteotoacstico, fstura perilinftica, TCE
Migraa basilar, insuficiencia vertebrobasilar, patologa cerebelosa, tumores
de la fosa posterior, vrtigo cervical,
siringobulbia, epilepsia o esclerosis
mltiple
Insidioso
Alteracin respiratoria?
Cortejo vegetativo? (nuseas, vmi-

tos, palidez, sudoracin)
Hipoacusia?
Acfenos?
Cefalea intensa, afectacin de pares

craneales, alteracin del habla e inestabilidad?
Fiebre?
Mareo con escasa sensacin de mo-
vimiento, cefalea tensional, disestesias,
debilidad, etc.?
Maniobras con las que aumenta o

disminuye?
Mejora con el reposo
No mejora claramente
Cardiopata isqumica. Se pasar a su

protocolo
Taquipnea o disnea. Se pasar a su
protocolo
Perifrico benigno, neuronitis vestibular, migraa basilar (intenso en el vrtigo perifrico)
Vrtigo perifrico (Mnire, laberintitis
por frmacos, otoesclerosis, lesin del
nervio esteatoacstico, fstula perilinftica (buceo, sonarse) o infecciones)
Vrtigo perifrico (Mnire, laberintitis
por frmacos, lesin del nervio esteatoacstico)
Vrtigo central (migraa basilar, insuficiencia vertebrobasilar, patologa cerebelosa (isquemia, tumores), tumores
de fosa posterior, esclerosis mltiple,
epilepsia)
Procesos infecciosos
Vrtigo psicgeno
Pensar en vrtigo perifrico

Pensar en vrtigo de origen central
Sntomas acompaantes:
Dolor torcico?
47
Antecedentes personales:
ORL?
Frmacos?
Infecciones?
TCE previo?
Episodios previos similares?
Otitis, otorragia o ciruga del odo

Antibiticos: aminoglucsidos, eritromicina, minociclina:
- Diurticos: furosemida, cido etacrnico, bumetamida o manitol
- AINE: AAS, ibuprofeno, naproxeno,
indometacina, etc.
- Sedantes: diacepn, fluracepn, clordiacepxido, etc.
- Citotxicos: vinblastina, cisplatino,
mostaza de nitrgeno, bleomicina, etc.
- Anticonvulsivantes: fenitona, barbitricos, carbamacepina, etoxusimida, etc.
- Drogas: alcohol, cocana, etc. Hipotensores (mareo)
- Otros: quinina, cloroquina, etanol,
metanol, propilenglicol
Vas areas superiores, parotiditis, meningitis, sfilis, etc.
Nos puede orientar a una patologa
previa diagnosticada
Orienta a vrtigo perifrico
3. RECOMENDACIONES
3.1. Medidas generales
En un cuadro de mareo con dolor torcico asociado nos remitiremos al protocolo de dolor
torcico.
En un cuadro de mareo con focalidad neurolgica se recomendar colocar al paciente en
posicin de decbito lateral. Si el paciente es portador de dentadura postiza, se le recomendar su extraccin.
48
En un cuadro de mareo con TCE previo se recomendar colocar al paciente en posicin

de decbito lateral (posicin lateral de seguridad), salvo sospecha de lesin cervical, que
se le indicar no movilizar al paciente.
En el vrtigo agudo se le indicar al paciente que permanezca en la cama en decbito
supino, sin moverse, en una habitacin sin ruidos y en penumbra. Si adems, presenta
acfenos, se le indicar que apoye la cabeza sobre el odo que tiene el acfeno.
Se evitarn los lavados del conducto auditivo, as como la aplicacin de cualquier tipo de
medicacin local en forma de gotas, y los taponamientos compresivos.
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN AL PAC
Cuadro de vrtigo agudo, paroxstico,

sin cortejo vegetativo y que mejora con
el reposo
Cuadro de vrtigo agudo y con sospecha de vrtigo producido por frmacos
Cuadro de vrtigo o mareo con hiperventilacin (sospecha de vrtigo psicgeno)
Cuadro de mareo o vrtigo con migraa, antecedentes previos de cuadro
similares y BEG
Cuadro de mareo o vrtigo con antecedentes de patologa cervical.
Cuadro de vrtigo agudo, paroxstico
con cortejo vegetativo
Cuadro de vrtigo o mareo con hiperventilacin (vrtigo psicgeno) con entorno no colaborador o que no remite
tras las medidas indicadas
Cuadro de mareo o vrtigo, cefalea y
MEG
4. ACTITUD A SEGUIR
49
VISITA A DOMICILIO
En los casos anteriores cuando no es

posible trasladarle (encamado, negativa del entorno)
DERIVACIN A CENTRO DE URGENCIAS
Cuadro de mareo o vrtigo con signos

de focalidad neurolgica y el enfermo
est consciente
Cuadro de mareo o vrtigo con antecedentes neoplsicos
Antecedentes de TCE en das previos
EMERGENCIA O VALORACIN POR UN

RECURSO MEDICALIZADO
Cuadro de mareo o vrtigo cuando el

enfermo est estuporoso o inestable
5. BIBLIOGRAFA
50
Little, N.; Vrtigo y Mareo. En: Tintinalli, J. E. et al.; Medicina de Urgencias. Ed. Mc
Graw-Hill Inteamericana. 4 Edicin. Mxico 1997, 1257-1263.
Perpi Zarco, C.; Mareo y vrtigo. En: Medina, J.; Manual de urgencias mdicas. Ed.
Daz de Santos, SA. 2 Edicin. Madrid, 1997, 175-178.
Marco Algarra, J.; Orts Alborch, M.; Equilibrio y vrtigo. En: Curso de vrtigo y trastornos del equilibrio en Atencin Primaria. Ed. Tecnobo. Grupo Almiral. Unidad didctica
1, 4-25.
Sanabria Gmez, F.; Etiologa del vrtigo. En: Sanabria Gmez, F.; Vrtigo orientaciones clnicas. Ed. EMISA. Madrid, 1983.
Costa Isen, S.; Serrano Munuera, C.; Sndrome vertiginoso. En: Lloret, J. et al.; Protocolos teraputicos de Urgencias. Ed. Spinger-Verlag Ibrica. 3 edicin, Barcelona
1997, 70-76.
Daroff, R. B.; Martin, J. B.; Desvanecimiento, Sncope, Mareo y Vrtigo. En: Fauci, A.
S. et al.; Principios de Medicina Interna. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana; 14 edicin.
Madrid, 1998, 114-121.
Rivas Correa, J. A., et al.; Vrtigo. En: Malagn-Londoo, G. y cols.; Manejo integral de
urgencias. 2 Edicin. Ed. Panamericana. Bogot, 1997, 301-303.
Roquer Gonzlez, J.; Problemas neurolgicos. En: Martn Zurro, A.; Cano Prez, J.
F.; Atencin Primaria, Conceptos, organizacin y prctica clnica. Ed. Harcourt Brace.
Madrid, 1999, 1202-1206.
No
No
Cuadro de mareo y dolor torcico de perfil isqumico
Vrtigo o mareo con antecedentes neoplsicos
Vrtigo o mareo con hiperventilacin (sospecha vrtigo psicgeno),

con entorno no colaborador o si no remite tras medidas indicadas
Vrtigo o mareo, cefalea y MEG
Vrtigo agudo, paroxstico con cortejo vegetativo
Vrtigo o mareo con AP de patologa cervical
Vrtigo o mareo, migraa con antec. previos similares y BEG
Algoritmo de dolor torcico
Derivacin a
urgencias o
visita domiciliaria
Rellamada si
precisa
Algoritmo de ictus
Reposo en
cama con ojos
cerrados
Fisioterapia
Derivacin
al PAC
Pierde fuerza
Tuerce la boca
Vrtigo o mareo con hiperventilacin (sospecha vrtigo psicgeno)
Vrtigo agudo y sospecha de inducido por frmacos
Vrtigo agudo, paroxstico, sin cortejo y mejora con reposo
Sensacin vertiginosa
Algoritmo de inconsciente
Est consciente?
Algoritmo: mareo
y vrtigo
51
52
Neurologa
Neurologa
Accidente
cerebrovascular
(ictus)
J. M. Flores Arias, A. Aneiros Daz
Los pacientes con ictus en fase aguda son grandes usuarios de este sistema, tanto por lo
brusco y aparatoso de la presentacin del cuadro, como por la dificultad de traslado del
paciente. Por todo ello, se decidi la elaboracin de un interrogatorio telefnico dirigido a
la poblacin usuaria y especficamente encaminado al diagnstico del ictus.
Se han definido una serie de conceptos como: el rea de penumbra (zona en la que se
mantiene un flujo residual y donde el tejido es recuperable en funcin, entre otros factores,
de lo precoz de la instauracin del tratamiento) y la ventana teraputica (tiempo durante
el cual la aplicacin de medidas teraputicas adecuadas permitir evitar la extensin del
infarto, siendo sta inferior a tres horas).
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio comenzar con la gua de sntomas mal definidos, descartando previamente otras posibles causas y en el momento que se estime una aproximacin diagnstica se pasar al especfico de ictus.
El interrogatorio ir destinado a realizar una aproximacin diagnstica telefnica lo ms
fiable posible ante la presentacin de un ictus, para as minimizar el tiempo de evolucin
desde la aparicin de los primeros sntomas hasta la confirmacin mdica del diagnstico
y el inicio del tratamiento en el lugar con medios e infraestructura para ello.
Neurologa: ictus
1. CONCEPTO
53
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Interrogatorio de signos mal definidos

Est consciente?
1. Habla, le entienden lo que dice
2. Abre los ojos

Respira? Cmo? Hace ruidos al respirar? Se fatiga al hablar? Cianosis?
Est de pie, sentado, acostado?
Puede mantenerse en pie sin ayuda?
Puede mover las extremidades?
1. Tetraplejia
2. Hemicuerpo (hemiplejia)
3. Piernas (paraplejia)
4. Un miembro aislado (monoplejia)
Tuerce la comisura bucal, desva la mirada
Dificultad para hablar (afasia, disartria)
Prdida de visin: Dirige la mirada, les
mira?
Interrogatorio especfico de ictus

Desde cundo le not as? Menos de
3 horas
Cundo ocurri? A qu hora le vio
bien por ltima vez? El paciente se
despert as o le ha visto desplomarse
bruscamente?
Existe disminucin del nivel de conciencia?
Dolor de cabeza de comienzo brusco y
vmitos desde el inicio
Antecedentes personales
HTA, cardipata, DM
54
Precisar nivel de conciencia y descartar estupor/coma. Aproximacin de la

gravedad
En general mejor pronstico
Descartar parada respiratoria y valorar
disnea
Valorar prdida de la funcin motora
(plejia). Localizacin grosera del ictus
1. Mayor gravedad
2. En general, supratentorial
3. Menor gravedad
Pensar en ictus
Pensar en ictus
Pensar en ictus
Pensar en fibrinolisis
Posibilidad de entrar en el protocolo de

fibrinolisis
Orienta a un ictus ms extenso o grave
Orienta a patologa ms grave (hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa)
Factores de riesgo para sufrir un ictus

Neurologa: ictus
Se tranquilizar a la familia, explicando la sospecha mdica telefnica y la decisin

mdica de forma breve y comprensible.
Recomendaciones de posicionamiento en funcin del estado de consciencia del paciente (valorar posicin lateral de seguridad). Si est con nuseas o vmitos, posicin
lateral de seguridad, en los dems casos se recomendar reposo en cama con la
cabecera incorporada 30.
Extraccin de prtesis dentales.
Se evitar la administracin de frmacos por parte de la familia.
Si tiene convulsiones, se indicar a la familia que no sujeten al paciente, que retiren los
objetos que estn alrededor del paciente y que le aflojen la ropa. Una vez que finalice
la crisis se indicar que le coloquen acostado sobre el lado izquierdo (posicin lateral
de seguridad).
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
VISITA DOMICILIARIA
DERIVACIN A SERVICIO
DE URGENCIAS (*)
Paciente que la familia no acepta la derivacin

Paciente encamado o con varios episodios de ictus
Siempre que no exista inestabilidad

para el traslado
DERIVACIN EN RECURSO MEDICALIZO
Inconsciencia con Glasgow indicativo

de intubacin orotraqueal
Inestabilidad hemodinmica
Estuporoso con cefalea previa de comienzo brusco o vmitos o rigidez de nuca
3. RECOMENDACIONES
(*) Habitualmente en ambulancia asistencial, a no ser que la clnica presentada lo haga subsidiario
de transporte medicalizado; independientemente del tipo de recurso, el transporte ha de hacerse
siempre de forma prioritaria.
Neurologa: ictus
55
5. BIBLIOGRAFA
56
Ginsberg, M. D.; Pulsinelli, W. A.: The ischemic penumbra, injury thresholds and the
therapeutic window for acute stroke. Ann Neurol, 1994; 36: 553-554.
Lpez-Pousa S.; Vilalta J.; Llinas J. Prevalencia de la enfermedad vascular cerebral en
Espaa: estudio en una rea rural de Girona. Rev. Neurol. 1995; 23 (123): 1081-1086.
Bermejo F., Gabriel R., Morales J. M.: Stroke and TIA in old people in four districts of
Madrid, Spain: data from a population based study. Neuroepidemiology 1993;12:121.
Principales causas de muerte en Espaa 1994. Bol Epidemiol Semanal 1997, vol. 3
N 7: 60.
Libro del ao: Neurologa 1999; coord. por Hugo Liao.
Betz, A. L.: Therapeutic window. Stroke, 1993; 24 (suppl. I): 38-40.
E. Dez Tejedor, M. Alonso de Leciana. Fisiopatologa de la isquemia cerebral. El
dao de isquemia-reperfusin. En F. Barinagarrementera y C. Cant (Eds.) Enfermedad Vascular Cerebral. Mc Graw-Hill Interamericana, 1998: 13-27.
Dvalos A., Castillo J., Martnez Vila E., for the Cerebrovascular Disease Study Group
of the Spanish Society of Neurology. Delay in neurological attention and stroke outcome Stroke.1995; 26: 2233-2237.
Lara M., Dez Tejedor E., Tatay J., Barreiro P. Duracin y objetivos del ingreso hospitalario en unidades de ictus. Rev Neurol 1997;25: 1113-1115.
Adams H. P., Brott T. G., Furlan A. J., Gmez C. R., Grotta J., Helgason C. M. et al.
Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for
the management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 1996; 27:1711-1718.
Castillo J., Chamorro A., Dvalos A., Dez-Tejedor E., Galbn C., Matas-Gui J., Mill
J., Murillo F., Romero F. J., Vzquez-Mata G., Zarranz J. J. Atencin multidisciplinaria
del ictus cerebral agudo. Med. Cln. (Barc.) 2000; 114:101-106.
Neurologa: ictus
Algoritmo: ictus
Sospecha de ictus
Alteracin del nivel de conciencia
Alteracin del lenguaje
Desviacin de la comisura bucal
Disminucin de la fuerza en extremidades
Respiracin soplante
S
Paciente inconsciente y/o inestable hemodinmicamente
S
No
Antecedentes de ictus previos
y/o paciente encamado
S
No
Tiempo de evolucin
< 3 horas
Descartar criterios de
exclusin de fibrinolisis
Visita domiciliaria
> 3 horas
No
N
Derivacin a Servicio
de Urgencias
S
Activacin de
Cdigo Ictus
Derivacin a Servicio de
Urgencias Hospitalarias
Neurologa: ictus
Derivacin a hospital en
recurso medicalizado
57
58
Neurologa
Aparato
cardiorrespiratorio
Aparato cardiorrespiratorio
59
60
Aparato
cardiorrespiratorio
Dolor torcico
R. Gmez Vzquez, J. A. Castro Trillo
El dolor torcico es uno de los sntomas principales de la atencin en urgencias, cuyo

diagnstico correcto requiere a menudo la bsqueda de un equilibrio inestable entre la
interpretacin subjetiva que el paciente tiene del dolor y los prejuicios del examinador.
Se han ideado protocolos y algoritmos que evalan el dolor torcico, cuya aplicabilidad
prctica, sin embargo se ve limitada por la bsqueda de la identificacin del infarto agudo
de miocardio sin tener en cuenta que otras patologas referidas como dolor torcico son
potencialmente mortales al igual que la cardiopata isqumica (diseccin de la aorta, embolia pulmonar, neumotrax espontneo y rotura esofgica).
La clasificacin de grupos etiolgicos del dolor torcico abarca: patologa cardiovascular (enfermedad coronaria, diseccin artica, valvulopata artica, pericarditis, estenosis/
prolapso mitral, miocardiopata hipertrfica...), pulmonar (neumotrax, neumomediastino,
pleuritis, neumona, embolia pulmonar), digestiva (esofagitis, reflujo o espasmo esofgico, perforacin de vscera hueca, lcera, pancreatitis, colecistitis...) y un grupo de procesos heterogneos que van desde estado de ansiedad, costocondritis, hernia discal,
fibrositis, espasmo muscular... En cualquier caso, el paciente con dolor torcico agudo
debe recibir prioridad en su evaluacin y tratamiento.
Aparato cardiorrespiratorio: dolor torcico
1. INTRODUCCIN
61
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
La anamnesis ha de ser minuciosa, pues sin duda y dentro de sus limitaciones es la
herramienta ms importante para el diagnstico de dolor torcico. Por su inters, adems de la investigacin de sus propias caractersticas habr de valorarse con precisin
la repercusin general asociada (estado de consciencia, datos sugestivos de repercusin
hemodinmica y/o dificultad respiratoria).
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
62
OBSERVACIONES
1. Est consciente? Le habla? Abre los

ojos?
Descartar inconsciencia (si est inconsciente o estuporoso pasar a su

protocolo especfico)
2. Cmo respira? Se sofoca al hablar?
Evaluacin indirecta de dificultad respiratoria

Orientativo de sintomatologa vegetativa: palidez (junto con sudoracin sudor fro, nuseas, vmitos...) o bien
cianosis por intensa disnea
Qu tal aspecto le ve? Est plido, azu-

lado?
3. Cundo le empez? Cunto tiempo

lleva?
Inicio sbito
Inicio agudo
Progresivo
4. Le pas esto alguna vez o lo achacan

a algo?
Tiene alguna enfermedad?

Toma algn tratamiento?
Diseccin artica, TEP, neumotrax

Cardiopata isqumica, pleuritis, osteocondritis
Pericarditis, lcera, esofagitis
AP de cardiopata isqumica, etc. Puede orientar a una patologa previa
Viriasis, herpes zoster, HTA, DM, ciruga previa, etc.
Frmacos gastroerosivos, hepatotxicos, etc.
A punta de dedo
Submamario
Cardiopata isqumica, esofagitis

Cardiopata isqumica, aneurisma artico
Patologa condrocostal, muscular,
pleuritis
lcera gastrointestinal, colecistitis,
pancreatitis
6. Se le va hacia algn lado?

Brazos, cuello, mandbula
Espalda
Cuello
Cardiopata isqumica
Diseccin de aorta
Esofagitis
7. Cmo es el dolor?
Opresivo
Quemante
En pualada
Desgarrante
Pinchazos
Superficial
Cardiopata isqumica, pericarditis

Esofagitis
Pericarditis, pleuritis
Diseccin artica
Cuadros de ansiedad
Herpes zoster, osteocondritis
8. Le alivia de alguna manera?

Nitritos
Anticidos
Flexin ventral del tronco
Cardiopata isqumica, patologa esofgica

Patologa ulcerosa
Pancreatitis, colecistitis, pericarditis
9. Empeora de alguna manera?

Movimientos corporales
Presin en la zona
Inspiracin profunda
Tras la ingesta (postpandrial)
5. Dnde es el dolor?
Retroesternal
Interescapular
Dolor osteomuscular, pleuritis, pericarditis

Costocondritis y patologa muscular
Pleuritis, pericarditis y patologa osteomuscular
Esofagitis, ulcus, cardiopata isqumica
3. RECOMENDACIONES
Si est inconsciente, se le indicar que le coloquen en posicin lateral de seguridad. Le

quitarn la dentadura postiza (si tiene) y le aflojarn la ropa.
63
Si tiene disnea, se le indicar que intenten incorporarlo, sentarlo en la cama, en una

silla o al lado de una ventana abierta y desabotonarle la ropa que oprima el cuello. Si
tiene oxgeno en domicilio, valorar, mantener o modificar la dosis.
Si la patologa sugiere algn antecedente significativo, se puede indicar medicacin

que tenga nitritos sublinguales (hasta 3 dosis con un intervalo de 5-10 minutos). Se
recomendar tambin la ingesta de media aspirina.
No es aconsejable mencionarle al paciente que posee una patologa grave (puede

tener un infarto) cuando se intente derivar. Sera mejor indicar los beneficios de que
puedan verlo en un centro hospitalario para que puedan realizarle ms pruebas complementarias.
Analgsicos habituales (si sospechamos patologa urgente menor) o ansiolticos (si

lo reconoce como una crisis de ansiedad similar a episodios previos con medicacin
prescrita por dicha patologa).
4. RESPUESTA
64
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
Alteracin del estado de conciencia

Disnea
Sintomatologa vegetativa acompaante
Sensacin opresiva/desgarro
Inicio sbito/agudo
Localizacin retroesternal, interescapular
No acompaado de alteracin de conciencia, ni severa dificultad respiratoria

ni sntomas vegetativos acompaantes
Dolor torcico no filiado
Dolor de caractersticas similares a episodios previos que no mejoran con la
medicacin disponible
Evolucin progresiva/subaguda
Sensacin de quemazn, pualada,
pinchazo,a punta de dedo, submamario
VISITA DOMICILIARIA
Ancianos o adultos cuya situacin funcional o basal dificulta su movilizacin

y que el dolor presenta las siguientes
caractersticas:
- Inicio subagudo/progresivo
- Dolor superficial/pinchazos
- Empeora con presin en zona o con
inspiracin profunda
- Mejora con analgesia habitual o anticidos (***)
RELLAMADA
Dolor torcico ya filiado o que el paciente reconoce como el similar a cuadros

previos diagnosticados, sin cambio en
sus caractersticas y con adecuada
colaboracin del paciente y la familia.
En cualquier caso para resolver desde
consulta asegurar que se han descartado patologas graves
(**) Derivacin por sus medios o en ambulancia segn limitacin funcional del paciente. A valorar
en el interrogatorio.
(***) Informar en cualquier caso del perjuicio que resulta de la valoracin en domicilio, sobre todo
si se sospecha patologa grave en la que el traslado inmediato supondra un gran beneficio para
el paciente.

(**)
65
5. BIBLIOGRAFA
66
Beltrn Pineda, R.; Dolor torcico. En: Malagn-Londoo, G. y cols.; Manejo integral
de Urgencias. 2 edicin. Ed. Panamericana. 1997. Pg. 136-141.
Castilla Castellanos, V., Satu Bartolom, J. A.; Dolor torcico. En: Carnevali Ruiz, D. y
cols.; Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Departamento de Medicina Interna, Hospital 12 de Octubre. 3 edicin. 1994. Pg. 129-134.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Catlogo de Especialidades
Farmacuticas. 1999. Pg. 648-659.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Gua de Prescripcin. 7
edicin. 1994. Pg. 391-408.
De la Torre, M. M., Alonso, J.; Actitud inicial ante el dolor torcico en Urgencias. En:
Fernndez-Avils, F. y cols.; Guas de actuacin de las enfermedades del corazn.
Servicio de Cardiologa del Hospital Universitario de Valladolid. Ed. Doyma. 1997. Pg.
27-36.
Falk, J. L., OBrien, F.; Dolor torcico. En: Tintinalli, J. E. et al.; Medicina de Urgencias.
2 edicin en espaol. Ed. Mc Graw Hill. 1997. Pg. 229-237.
Goldman, L.; Dolor torcico y palpitaciones. En: Fauci, A. S., Braunwald, E., et al.;
Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed. Mc Graw Hill. 1998. Pg.
67-74.
Juncadella Garca, E., Vilardell Tarrs, M.; Patologa Cardiovascular. En: Martn Zurro,
A., Cano Prez, J. F. y cols.; Atencin Primaria. Conceptos, Organizacin y Prctica
Clnica. 4 edicin. Ed. Harcourt Brace. 1999. Pg. 874-875.
Ruiz Hidalgo, D.; Dolor torcico. En: Lloret, J. Et al.; Protocolos teraputicos de Urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 3 edicin. Ed. Springer-Verlag Ibrica.
1997. Pg. 8-12.
Seplveda, S. y cols. Gua prctica de medicina de urgencias prehospitalarias. Ed.
FTN. Asociados. 1994. Pg 65-68.
Zabaleta Murguiondo, M. A.; Dolor Torcico. En: Garca-Monco Carra, J. C. y cols.;
Manual del Mdico de Guardia. 3 edicin. Ed. Daz de Santos. 1993. Pg. 155-161.
No
NTG sl.
1/2 AAS
Reposo
Analgesia
Calor seco
local
Inspiracin
aire
espirado
Dolor de caractersticas
condrocostales
Osteocondritis
Mal def. local submamaria

Izq. o precord. Duracin
min-30
Asoc. ansiedad parestesias
Perfil psicgeno
Mejora?
No
AA y/o
mdico
AM o AA
y/o mdico
Evitar movimientos
Paracetamol
Limitar actividad
hasta que ceda dolor
Flexin ventral del
tronco
Posicin
semisentada
Anticidos o ingesta
de agua o alimentos
Se valorar la resolucin mdica telefnica
Semiincorporado
inhaladores
(si disnea)
Superficial punzante
costal al respirar, tos, asocia
tos, fiebre no vara a pres.
Perfil pleurtico
Opresivo precordial irradia brazo izq. espalda, cuello

Dura 2 min a 1 h. Cortejo
Perfil isqumico
Punzante,
precordial frec.
Larga duracin con
intermitencias
con movimiento
de caja torcica
Perfil osteomuscular
Mixto entre pleurtico,

opresivo o punzante,
retroesternal o precordial
Alivia al inclinar hacia
adelante
Perfil pericrdico
Urente (puede oprimir)

retroesternal
e hiopogastrio
Duracin min-h. Relac.
bebidas fras, AAS, alcohol
Perfil esofgico
Cmo es el dolor?
Cmo es el dolor?
Desde cundo le duele?
Progresivo
Agudo
No
Est consciente?
AM o AA
y/o mdico
Valorar signos de
gravedad:
Cortejo vegetativo
Signos de bajo
gasto
Estupor
Disnea
Brusco
Dolor torcico
Algoritmo: dolor
torcico
67
68
Aparato
cardiorrespiratorio
Sncope
J. Puente Hernndez, M. Caamao Arcos
Se define el sncope como la prdida brusca y transitoria de conocimiento que se acompaa de incapacidad para mantener el tono postural y que se recupera espontneamente,
sin secuelas, en un plazo corto de tiempo. El estado premonitorio del sncope se llama
presncope, en el que el paciente presenta sensacin de mareo, nuseas, sudoracin,
prdida de visin y sensacin de prdida inminente de conocimiento.
Las causas del sncope se pueden dividir en:
Sncope por alteracin del control circulatorio (hipersensibilidad del seno carotdeo,
frmacos, sncope ambiental e hipotensin ortosttica).
Alteracin de la funcin cardaca (cardiopatas con obstruccin al flujo de salida, arritmias y cardiopata isqumica).
Causas neurolgicas (isquemia cerebral transitoria, aumento de la presin intracraneal,

sndrome del robo de la subclavia).
Causas metablicas (hipoglucemia, intoxicacin por drogas o alcohol, y la hiperventilacin).
Causas psiquitricas (estados de ansiedad o pnico, histeria, consumo de drogas).
1. INTRODUCCIN
La etiologa del sncope es importante, ya que el pronstico es peor en los sncopes de

causa cardaca.
Aparato cardiorrespiratorio: sncope
69
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio inicial deber ir dirigido a la situacin actual del paciente, con especial
nfasis en las constantes vitales (respira, tiene pulso, etc.). Se deber establecer si el
paciente est en fase de presncope, sncope o postsncope, ya que las medidas a tomar
sern diferentes en cada caso.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
70
OBSERVACIONES
1. Habla, abre los ojos o se mueve? Est

consciente?
En el sncope la prdida de conciencia

es breve, por lo que el estado del paciente puede variar mientras realizamos
el interrogatorio. Se intentar definir si
es un cuadro presincopal, sincopal o
postsincopal
2. Respira? Est ciantico?
Descartar parada respiratoria y, en su

caso, aplicar el protocolo correspondiente
3. Est de pie, sentado, acostado?
La prdida de tono muscular es una

caracterstica del sncope, el paciente
no mantiene la bipedestacin ni la sedestacin sin ayuda
4. Presenta movimientos anormales su-

gestivos de convulsin? Presenta incontinencia urinaria o fecal?
La convulsin no se considera un cuadro sincopal, pero debemos tener en

cuenta que un sncope prolongado
puede desencadenar un episodio convulsivo. En este caso, se seguir el protocolo de convulsiones
5. Presenta prdida de fuerza, desviacin

de la comisura bucal, alteracin del lenguaje o desviacin de la mirada?
Descartar focalidad neurolgica. Por

definicin, el sncope cursa con recuperacin completa, la presencia de focalidad neurolgica postsincopal debe
hacer pensar en un ICTUS
El sncope vasovagal es de inicio lento

(habitualmente el paciente nota la situacin de presncope) y recuperacin
rpida. El sncope de inicio y recuperacin rpidos sugiere causa cardaca. El
sncope de inicio rpido y recuperacin
lenta sugiere causa neurolgica, mientras que el de inicio y recuperacin lentos sugiere causa metablica
7. Se ha golpeado en la cada?
Sospecha de TCE o traumatismo
8. Circunstancias en que se produce el sncope:

Situacin de estrs (dolor, visin de
sangre, etc.) o ansiedad
Durante la realizacin de un esfuerzo
Con movimientos cervicales (al afeitar-

se o peinarse, al girar la cabeza hacia
atrs)
Con la bipedestacin, ambiente calu-
roso
Con la miccin, tos, deglucin o la de-
fecacin
Con esfuerzos braquiales
Posibilidad de un sncope vasovagal o

de causa psiquitrica
Causa cardiolgica de tipo obstructivo: estenosis artica, miocardiopata
hipertrfica, hipertensin pulmonar,
mixomas o trombos auriculares
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Hipotensin ortosttica, ms frecuente

en ancianos
Sncope reflejo o neuralgia del glosofarngeo. El sncope tusgeno se produce
en el 90% de los casos en EPOC fumadores
Sndrome del robo de la subclavia
6. Ha sido bruscamente?
71
9. Sntomas previos:
Dolor torcico de caractersticas isqumicas
Palpitaciones
Dolor torcico de caractersticas no isqumicas
Tos
Cefalea
Dolor abdominal
10. Antecedentes personales:

Diabetes
72
Cardiopata isqumica
Estenosis artica, miocardiopata hi-
pertrfica, HTP, mixomas
Arritmias
Otras causas de insuficiencia auton-
mica: sncope por alteracin del control
circulatorio
11. Frmacos:
Diurticos, nitratos, betabloqueantes,
antagonistas del calcio
Digital
Hipoglucemiantes
Txicos o drogas
Cardiopata isqumica, se pasar al

protocolo correspondiente
Arritmias, ansiedad
Pensar en aneurisma disecante o embolia pulmonar
Sncope tusgeno, sobre todo en EPOC
fumadores
Causa neurolgica, pensar en hemorragia subaracnoidea
Aneurisma diseante de aorta o embarazo ectpico
Hipoglucemia o neuropata autonmica, que produce sncopes por alteracin del control circulatorio
Posible IAM
Origen cardiolgico
Origen cardiolgico. Pensar en sndrome de Stokes-Adams
DM, amiloidosis, alcoholismo, GuillainBarr, lupus, porfiria, dficit de B12,
sfilis, VIH, tumores SNC, sndrome de
Shy-Drager, enfermedad de Parkinson
Actan por depleccin de volumen o
alteracin del tono vascular
Produce arritmias
Sncope por hipoglucemia
3. RECOMENDACIONES
El tratamiento del sncope, al tratarse de una entidad autolimitada, se limita a medidas
posturales. Se debe indicar a los alertantes que coloquen al paciente en decbito supino
y eleven los miembros inferiores. Es esencial descartar la parada cardiorrespiratoria. Si el
paciente ha vomitado con el episodio, se ladear la cabeza para evitar la aspiracin. Se
debe aflojar la ropa del paciente, prestando especial atencin a todo aquello que pueda
comprimir estructuras cervicales. En todo caso, se debe sealar al alertante que no incorpore al paciente aunque ste recupere el conocimiento, pues podramos reproducir el
sncope. Se tendr en cuenta que los sncopes prolongados pueden inducir convulsiones,
en cuyo caso se seguir el protocolo de convulsin.
Si se sospecha sncope por hiperventilacin, se indicar al paciente que respire el aire

espirado en una bolsa.
Es importante explicar posteriormente al paciente o a sus familiares medidas de prevencin de los sncopes:
Miccionales: orinar sentado.
Hipotensin ortosttica: evitar cambios posturales bruscos.
Hipersensibilidad del seno carotdeo: evitar movimientos cervicales bruscos.
Sndrome de robo de la subclavia: evitar esfuerzos braquiales.
Si se sospecha sncope de origen metablico por hipoglucemia, se administrar azcar

por va oral.
73
4. TIPO DE RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA (AM o RTSU y mdico) (*)
Sospecha de IAM, arritmias, miocardiopata hipertrfica y otras causas

cardiolgicas
Sospecha de aumento de presin intracraneal (hemorragia subaracnoidea)
Sospecha de hipoglucemia
Presencia de convulsin
Sncope en el que se sospecha alteracin del control circulatorio en paciente
no desplazable por su limitacin funcional

(*)
Sncope recuperado en el que se sospecha alteracin del control circulatorio
VISITA DOMICILIARIA
Sncope en el que se sospecha causa

psiquitrica si el paciente contina ansioso
(*) En aquellos casos en que el paciente recupera espontneamente y se sospecha alteracin del
control circulatorio se podr derivar al paciente por sus medios.
5. BIBLIOGRAFA
74
Asensio Asensio, L. Prdida de conciencia. En: Gua de actuacin en Atencin Primaria. 2 ed. Barcelona: SEMFYC; 2002, p. 539-546.
Ferrer i Garca, S. et al.; Sncope. En: Lloret, J. Et al.; Protocolos teraputicos de Urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 3 edicin. Ed. Springer-Verlag Ibrica.
1997. Pg. 16-22.
Hernndez Madrid, A. Moro Serrano, C. Protocolo diagnstico del sncope. Medicine
2002 2143-2145.
Ortega Marcos, J.; Hernndez Madrid, A. Sncope. Nuevos conceptos clnicos. Medicine 2002 2149-2157.
Algoritmo: sncope
Sncope
Parada cardiorrespiratoria
S
No
N
Medidas posturales:
Decbito supino y
elevacin de miembros
superiores
Aflojar ropas y liberar
compresiones a nivel
cervical
Presencia
de vmitos
Focalidad
neurolgica
Sospecha de
convulsin
(antecedentes, aura,
incontinencia esfnteres)
Sospecha de
cardiopata isqumica
(antecedentes, dolor
torcico previo, inicio
brusco)
Ladear la
cabeza
Posicin
lateral de
seguridad
Protocolo de
convulsiones
Protocolo de
cardiopata
isqumica
Administracin
de azcar oral o
sublingual
Sospecha de
hipoglucemia (diabtico,
ingesta de frmacos
hipoglucemiantes)
Respirar aire
espirado en una
bolsa
Sospecha de
hiperventilacin o
ansiedad (antecedentes,
situacin de estrs)
Protocolo de parada
cardiorrespiratoria
75
76
Aparato
cardiorrespiratorio
Disnea
R. Gmez Vzquez, J. Ricoy Gabaldn
Se define la disnea como la sensacin subjetiva de falta de aire. Los pacientes lo pueden
expresar de diversas formas: fatiga, no puede coger aire, no le llega el aire al fondo del
pulmn, sensacin de ahogo, etc.
Existen situaciones en las que la respiracin puede parecer dificultosa y que se pueden
confundir con disnea, aunque sta no exista, como puede ser la hiperventilacin.
Para valorar la disnea es importante considerar la condicin fsica previa del paciente, sus hbitos y el grado de disnea con respecto a la situacin respiratoria previa (ndice de gravedad).
Desde el punto de vista prctico es importante distinguir si el comienzo de la disnea es
agudo o crnico. Se pueden distinguir diferentes perfiles de disnea: respiratorio, cardaco
y psicgeno.
Desde nuestro punto de vista, lo ms importante es el tipo de respuesta que le ofreceremos al paciente y decidir si su disnea es una emergencia o no.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
1. INTRODUCCIN
El interrogatorio ir dirigido a reconocer signos o sntomas de gravedad en el paciente,

valorando el estado general y el esfuerzo que necesita para respirar, ms que los ruidos
Aparato cardiorrespiratorio: disnea
77
que emite el paciente (ya que la ausencia o disminucin de sibilancias puede significar un
empeoramiento).
2.2. Interrogatorio
78
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Antecedentes (edad, sexo)?
Solicitado por teleoperador
2. Habla, contesta? Si contesta se le pre-

guntar si:
Habla seguido o entrecortado?
Si est inconsciente, se seguir el interrogatorio de coma y estupor

Indica el grado de disnea
3. Forma de inicio? Desde cundo est

as?
Aguda: neumotrax, TEP, EAP, asma,

edema de glotis, inhalacin humos,
ansiedad, atragantamiento, broncoaspiracin
Crnica: ICC, derrame pleural, derrame
pericrdico, bronquitis crnica, enfisema, obesidad, embarazo
4. Qu coloracin tiene?
Indica gravedad de disnea
5. Dolor torcico?
Pleurtico: empeora al respirar
Opresivo
Fugaz, en varias localizaciones
Neumotrax, infeccin respiratoria, derrame pleural

IAM con ICC o TEP
Perfil psicgeno
6. Ortopnea, DPN, nicturia, edemas?
Fallo cardaco
7. Tos, sibilancias?
Asma, enfermedad pulmonar intersticial (tos crnica)
8. Fiebre, escalofros, sntomas de vas

respiratorias altas, dolor torcico?
Perfil infeccioso
9. Crisis emocional, disestesias, temblor,

palpitaciones?
Perfil ansioso
10. Uso de frmacos, drogas?
11. Antecedentes personales: asma, EPOC,

cardiopata, enfermedades neuromusculares, inmunosupresin, O2 domiciliario
Enfermedad intersticial: amiodarona,

betabloqueantes, penicilina, sulfamidas, nitrofurantoina, quimioterpicos
EAP: herona, metadona, hidroclorotiacida, contrastes, propoxifeno
Asma: AINE, betabloqueantes, colinrgicos, penicilina, cefalosporinas
Pueden apoyar un diagnstico especfico
Tranquilizar al paciente y familiares.
Colocar al paciente en posicin semiincorporada.
Evitar posibles precipitantes: humo, tabaco, polvo, polen, perfumes, etc.
Si tiene O2 domiciliario, se recomendar no variar el volumen de administracin

previo.
3.2. Medidas especficas
Si el paciente es asmtico y est con una crisis aguda que l mismo relata como la de
otras ocasiones, se le indicar que se coloque con el tronco elevado y, si es posible,
sentado y con los brazos apoyados (facilita la utilizacin de la musculatura respiratoria).
Si dispone de inhaladores (simpaticomimticos 2), se le dir que administre un par de
inhalaciones. Si el paciente no es capaz de inhalar el aerosol, se le puede indicar que
utilice un vaso de papel o una botella de plstico cortada a la mitad, colocando en la
boca la parte ms ancha y el inhalador en la boca de la botella.
Si se sospecha fallo cardaco, se le indicar que permanezca sentado y, si es posible,

con las piernas colgando.
3. RECOMENDACIONES
79
Si se sospecha patologa isqumica cardaca, se recomendar permanecer sentado y en reposo. Al mismo tiempo, se indicar la administracin de nitroglicerina sublingual y medio comprimido de aspirina.
Ante disnea tras traumatismo torcico, se recomendar colocar al paciente con el

tronco elevado, indicando que sea movilizado lo menos posible.
Ante disnea por sospecha de atragantamiento, se incitar al paciente a que tosa.

Si esto no es posible, se explicar la maniobra de Heimlich. Si el paciente est sentado o de pie, se indicar al alertante que se site por detrs del enfermo colocando
sus manos unidas en el epigastrio (lnea media algo por encima del ombligo, en la
llamada boca del estmago) lejos del xifoides y del reborde costal, para ejecutar
varias compresiones o movimientos rpidos dirigidos de abajo a arriba en direccin al
diafragma.
Otra maniobra similar a la anterior si est sentado: nos colocaremos por detrs del
paciente, se pasarn los brazos por debajo de las axilas, se unirn las manos en el
epigastrio (ya indicado) y a continuacin se inclinar hacia delante e intentar levantar
al paciente bruscamente de la silla. En pacientes tumbados, el alertante se situar de
rodillas con las piernas separadas sobre el paciente y ejecur varias compresiones
como se ha indicado. En pacientes obesos o embarazadas la maniobra se efecta
situando el puo en el tercio medio del esternn presionando hacia atrs.
A pacientes con hiperventilacin psicgena se les recomendar que respiren su

propio aire en una bolsa (inspiracin de aire espirado).
80
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
VALORACIN POR
RECURSO MEDICALIZADO
DERIVACINA CENTRO
DE URGENCIAS
(*) (**)
VISITA A DOMICILIO
Paciente con patologa crnica reagudizada de comienzo agudo o subagudo y que impresiona de gravedad
Crisis asmtica que no mejora con medicacin habitual, habla entrecortado y
est ciantico
Paciente con disnea y dolor torcico
opresivo
Paciente con disnea y alteracin del estado de conciencia
Paciente con sospecha de atragantamiento
Paciente con disnea psicgena que no
mejora con las medidas indicadas
Crisis asmtica que no mejora con medicacin habitual
Paciente con patologa crnica (paciente no terminal) reagudizada de
varias horas de evolucin y sin mejora
significativa
Paciente con patologa crnica (paciente terminal) reagudizada de varias horas
de evolucin y sin mejora significativa,
que no impresiona de gravedad
Paciente con disnea, fiebre y sntomas
de vas respiratorias altas
Negativa de la familia o el paciente al
traslado pese a las recomendaciones
de la CCUS y cuya patologa aconseje
ser vista por un mdico
Ancianos o adultos cuya situacin funcional o basal dificulta su movilizacin
4. RESPUESTA
81
RELLAMADA
Paciente con hiperventilacin psicgena (perfil ansioso), adecuadamente vigilado y con entorno colaborador
(*) Si el paciente es trasladable y si el desplazamiento por sus medios supone un beneficio evidente (isocrona larga), podemos proponer conseguir un vehculo particular para el traslado.
(**) El transporte se realizar en ambulancia cuando cumple el criterio de derivacin al centro de
urgencias y su estado basal o capacidad funcional impide el traslado por otros medios, o siempre
que sea necesaria la administracin de oxgeno.
5. BIBLIOGRAFA
82
Lucero Ocaa, M. J.; Disnea. En: Moya, M. S.; Actuacin en Urgencias de Atencin
Primaria. Madrid. 1995, 181-184.
Maurice Kraytaman, M. D.; Disnea. En: Maurice Kraytaman, M. D.; El diagnstico a
travs de la historia clnica. 2 Edicin. Ed. IDEPSA. Madrid. 1991; 40-46.
Gonzlez Gmez, C.; Disnea. En: Medina, J.; Manual de Urgencias Mdicas. 2 Edicin. Ed. Daz de Santos, SA. Madrid. 1997; 279-287.
lvarez Martnez, C.; Insuficiencia respiratoria aguda. En: Maurice Kraytaman, M. D.;
El diagnstico a travs de la historia clnica. 2 Edicin. Ed. IDEPSA. Madrid. 1991;
409-421.
Snke Mller; Asma bronquial. En: Snke Mller; Urgencias en Atencin Primaria. 1
Edicin. Ed. GRASS. Barcelona. 1993; 116-117.
lvarez Fernndez, J. A. et al.; Soporte vital avanzado. En: Ruano, M.; Perales, N.;
Manual de Soporte Vital Avanzado. Ed. MASSON, SA. Barcelona. 1996; 13-30.
Rose, D.; Insuficiencia respiratoria. En: Kravis, T.; Warner; C.; Urgencias Mdicas. 14
Edicin. Ed. Mdica Europea. Valladolid. 1992; 973-980.
Rodrguez Roisin, R. Insuficiencia respiratoria. En: Farreras Rozman; Medicina Interna.
13 Edicin. Ed. Doyma SA. 1996; 719-727.
Brown, J. L.; Respiracin asmtica. En: Jefrey L. Brown. Pediatra por telfono. 2 Ed.
Barcelona. Prous Science. 1995, 89-96.
No
AA y/o
mdico
AM o AA
+mdico
Fugaz, pinchazos
en paciente joven
Perfil psicgeno
Pleurtico
Perfil neumotrax
Opresivo
Perfil isqumico
Cmo es el dolor?
Mejora?
No
AA y/o
mdico
AM y/o
AA+mdico
No
Inspiracin de
aire espirado
MGD
MGD
Antitrmicos
MGD
Beta2: 2 inhalados
MGD
Sentado y con
piernas colgando
Tiene dolor torcico?
Se valorar la resolucin telefnica
Inspiracin de
aire espirado
MGD
NTG sl.
1/2 AAS
Alteracin emocional,
disestesias, palpitaciones
Perfil psicgeno
Uso de frmacos o drogas

Enf. interstical: peni, betabloqueantes
EAP: herona, metadona
Asma: AINE, pen, betabloqueantes
Fiebre, escalofros, tos,

expectoracin verdosa
Perfil infeccioso
Tos, sibilancias
Perfil asmtico
Ortopnea, DPN,
nicturia edemas...
Perfil insufic. cardaca
Cmo es la respiracin?
Medidas Generales de la Disnea (MGD):

Tranquilizar al paciente y su entorno
Colocar al paciente en posicin semiincorporada
Si tiene O2 domiciliario, el mdico coordinador valorar la variacin del volumen pautado
Subagudo o crnico
No
Valorar signos de
gravedad:
Cianosis
Ms de 30 rpm
Ms de 120 lpm
Aleteo nasal
Tiraje
MGD
Agudo
S
Desde cundo respira mal?
Est consciente?
Disnea
Algoritmo: disnea
83
84
Aparato
cardiorrespiratorio
Tos
R. Gmez Vzquez, A. Rodrguez Rivera
La tos es una espiracin explosiva de rbol traqueobronquial, que acta como mecanismo
de limpieza y consecuentemente como protector, facilitando la expulsin de secreciones
y material extrao del mismo.
La tos es un motivo de consulta habitual en nuestro servicio y el sntoma respiratorio ms
frecuente, y aunque no representa una urgencia por s sola, s representa una razn de
consulta al mdico por las molestias que ocasiona, como irritacin del rbol traqueobronquial o interferencia con el sueo.
2. ACTITUD A SEGUIR
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Cundo comenz?
Das, hasta 3 semanas
Ms de 3 4 semanas
Aos
Aparato cardiorrespiratorio: tos
Procesos infecciosos agudos, laringotraqueobronquitis vricas, inhalacin de

sustancias irritantes
Infeccin por mycoplasma (hasta 3 meses). Procesos con tendencia a cronificarse como TB, tumores pulmonares,
reflujo gastroesofgico, goteo nasal
Asmticos, fumadores, bronquitis crnica, bronquiectasias
1. INTRODUCCIN
85
2. Cmo es la tos? (Arranca?, Expectora?)
No productiva:
- Irritante y espasmdica
- Perruna
- Breve, repetitiva
- Paroxstica
86
Productiva:
- Esputo claro
- Infeccin vrica, estmulos irritantes,

algn caso de carcinoma
- Infeccin pulmonar o traqueobronquial
- Edema pulmonar
- De mineros de carbn (bronquitis crnica)
- Bronquiectasias, TB, neoplasia pulmonar, infarto pulmonar
- TB, neoplasia pulmonar, infarto pulmonar
- Verdoso o amarillo
- Rosado, espumoso
- Negruzco, como holln
- Hilitos de sangre
-Sanguinolento
3. Cmo se desencadena?
Cambios de posicin
Acostado, de noche
Cambios bruscos de T
Con o tras la comida
Humos, irritantes, ejercicio

Animales
Barnices, plsticos
En tto. con IECA
Estmulos irritantes, TB e insuficiencia

cardaca en estadios iniciales, compresin extrnseca traqueal, fibrosis pulmonar, ansiedad, irritacin de conducto
auditivo externo o timpnica (cerumen,
cuerpo extrao, etc.)
- Insuficiencia cardaca izquierda (nocturna ms frecuente)
- Laringitis
- Vas areas superiores
- Tosferina (con estertores), bronqutico
crnico tras extenuacin
Bronquiectasias, absceso pulmonar

Insuficiencia cardaca izquierda (mejora
si se sienta), bronquiectasias, rinorrea
posterior, asma, reflujo gastroesofgico
Bronquitis crnica
Divertculo esofgico, fstula traqueoesofgica
Asma, bronquitis crnica
Psitacosis
Neumonitis por hipersensibilidad
Por la noche
Todo el da
5. Sntomas acompaantes
Disnea, ortopnea
Fiebre, artromialgias, escalofros
Dolor farngeo, rinorrea

Cefalea que destaca sobre los dems
sntomas
Sudoracin nocturna
Dolor torcico de caractersticas pleu-
rticas
Prdida de peso
Ronquera
Diarrea
6. Antecedentes personales
Bronquitis crnica, bronquiectasias,

rinorrea posterior, sinusitis crnica,
asma
Insuficiencia cardaca izquierda, asma
bronquial
Proceso subyacente o persistente todava no diagnosticado
Insuficiencia cardaca
Infeccin aguda: proceso gripal, neumona, bronquitis aguda
Infeccin de vas areas superiores
Infeccin por mycoplasma, psitacosis,
en SIDA: infeccin por cryptococo, nocardia
TB, linfoma
Generalmente por procesos infecciosos. Puede producir fracturas costales
en ancianos o en otros pacientes con
ciertas enfermedades subyacentes
(metstasis seas, mieloma mltiple,
osteoporosis)
TB, infecciones en paciente con SIDA,
carcinoma broncognico
Laringotraqueobronquitis vrica, compresin del nervio recurrente (por arteria
pulmonar o aurcula izquierda dilatada),
carcinoma broncognico
Infeccin por mycoplasma o legionella
Orienta a patologa previa (enfermedades previas conocidas, tratamientos,
trabajo, irritantes)
4. Momento del da
Por la maana al levantarse
87
3. RECOMENDACIONES
Se puede tratar la tos seca con hidratacin.
Se respirar en un ambiente hmedo: humidificador, vapor de agua, etc., sin aadirle

eucalipto u otras sustancias, ya que en ocasiones llega a ser irritante.
Se evitar el aire acondicionado, ya que reseca ms el ambiente.
Se evitarn los cambios bruscos de temperatura (desencadenante de tos en bronquticos crnicos).
Se colocar al paciente en posicin incorporada o semiincorporada.
Si la tos es seca e irritativa, se pueden recomendar frmacos antitusivos (en pacientes

jvenes sin patologa previa):
- Dextrometorfano a dosis de 15 mg, 4 veces al da.
- Codena, a dosis de 15 mg, 4 veces al da. Este frmaco no lo recomendaremos
telefnicamente en pacientes con tos y dificultad respiratoria, ya que puede producir
un cuadro de depresin respiratoria.
No recomendaremos suprimir la tos productiva, ya que se evitara la eliminacin de la

expectoracin, con la consecuente acumulacin en los bronquios que facilitara as las
infecciones bronquiales.
Si la causa es la reactividad bronquial, suele responder al tratamiento con betaadrenrgicos inhalados.
Si la causa es por agentes exgenos (animales domsticos, humo del tabaco, etc.), se
recomendar evitar la exposicin a la misma.
Si la sospecha es por insuficiencia cardaca izquierda, se recomendar colocar al paciente en posicin semiincorparada.
88
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
Persistencia o empeoramiento de la tos

Aparicin de nuevos sntomas
Intranquilidad de la familia o del paciente
Siempre que asocie un buen estado
general, no presente sntoma alguno de
gravedad y la familia colabore
Tos que se desencadena por la exposicin a sustancias irritantes y que mejora
tras la retirada del agente causal
Tos que se desencadena con el ejercicio
y mejora tras el reposo
Tos asociada a dolor farngeo y rinorrea
VISITA DOMICILIARIA
Ancianos o adultos cuya tos aconseje

la derivacin a su consulta ambulatoria
y cuya situacin funcional o basal dificulta su movilizacin
DERIVACIN A SERVICIOS
DE URGENCIAS (*)
Tos no productiva paroxstica con estertores

Tos asociada a fiebre, artromialgias y
escalofros (sospechosa de procesos
infecciosos) que no remite tras consejos y rellamada
Por inhalacin de sustancias irritantes y
que no remite tras supresin del agente
causal
Paciente cardipata con tos irritante,
espasmdica que mejora al incorporarlo
Tos con expectoracin sanguinolenta
Tos asociada a dolor pleurtico
Tos con disnea
4. RESPUESTA
89
DERIVACIN A CONSULTA
AMBULATORIA
Tos asociada a prdida de peso importante en las ltimas fechas

Tos asociada a ronquera de larga evolucin
Tos asociada a sudoracin nocturna
Tos que dura todo el da, de ms de 3
semanas de evolucin y no diagnosticada
(*) El transporte se realizar en ambulancia cuando cumple criterio de derivacin a centro de urgencias y su estado basal o capacidad funcional lo impide.
5. BIBLIOGRAFA
90
Salgado Marques, R.; Tos. En: Moya Mir, M. S.; Guas de actuacin en Urgencias. 1
Edicin. Ed. Mc Graw-Hill- Interamericana de Espaa, SAU. Madrid, 1999, 119-121.
Steven E. Weinberger; Braunzwald, E.; Tos y hemoptisis. En: Fauci, A. S., Braunwald,
E., et al.; Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed. Mc Graw Hill Interamericana de Espaa SAU. Madrid 1998; 223-227.
Escarrabill Sanglas, J. et al.; Enfermedades respiratorias: Otros problemas neumolgicos. En: Martn Zurro, A., Cano Prez, J. F. y cols.; Atencin Primaria. Conceptos,
Organizacin y Prctica Clnica. 4 edicin. Ed. Harcourt Brace. Barcelona; 1999; 931932.
Patrick H., Patrick F. Chronic cough. Med Clin North Am 1995; 79: 361-373.
Diego Dami A. et al. Tos crnica. Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol 2002; 38;
236-245.
Algoritmo: tos
Anamnesis
Desde cundo la tiene?
Cmo es la tos?
Cmo se desencadena?
Sntomas acompaantes?
AP
Si la tos es seca, hidratacin abundante

Se respirar en un ambiente hmedo
Se evitar: aire acondicionado y cambios bruscos de T.
Si la tos es irritativa, frmacos antitusivos
Respuesta
Rellamada
Persistencia o empeoramiento
Aparicin de nuevos
sntomas
Intranquilidad de familia
o paciente
Desencadenada por
irritantes
Tos desencadenada con
ejercicio y que mejora con
reposo
Dolor farngeo y rinorrea
Urgencias
Derivacin a
consulta ambulatoria
No productiva paroxstica
con estertores
Fiebre, artromialgias, fiebre
y escalofros que no remite
tras consejos mdicos
Por inhalacin de irritantes
que no remite tras supresin
del agente causal
Cardipata con tos irritante,
espasmdica que mejora al
incorporarlo
Con expectoracin sanguinolenta
Con dolor pleurtico
Con disnea
Prdida de peso importante en ltimas fechas

Ronquera de larga evolucin
Sudoracin nocturna
Tos de varias semanas y no
diagnosticada
Recomendaciones
91
92
Aparato
digestivo
Aparato digestivo
93
94
Aparato digestivo
Aparato
digestivo
Dolor abdominal
E. Prez Meirio, J. Gamallo Aller, J. M. Mndez Casares
El dolor abdominal indica un trastorno intraabdominal, pero puede ser una manifestacin
de patologa extraabdominal. Puede ser secundario a un amplio abanico de etiologas. Por
su origen y caractersticas se clasifica en tres tipos:
1. Dolor visceral: habitualmente sordo y mal localizado, aunque suelen percibirlo en la
lnea media. El origen est en las vsceras intraabdominales. Puede ser de tipo clico
(con remisiones y exacerbaciones). Una causa frecuente es la obstruccin, suele ser
una manifestacin temprana de diversos padecimientos, incluidos apendicitis, colecistitis, obstruccin intestinal y clico renal.
2. Dolor somtico o parietal: agudo, intenso y bien localizado. Se agrava con movimientos y obliga al enfermo a una posicin de quietud (caracterstico de irritacin
peritoneal).
3. Dolor referido: se percibe en el abdomen porque ste comparte segmento neuronal
sensorial, aunque la etiologa es de causa extraabdominal. Cardiopata isqumica, pericarditis, embolia pulmonar, neumona, pleuritis, esofagitis, rotura esofgica, orquitis,
prostatitis, espondilitis, artrosis, tumores...
Aparato digestivo: dolor abdominal
1. CONCEPTO
95
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio ir dirigido a identificar signos o sntomas de gravedad e identificar aquellos pacientes que son subsidiarios de exploracin abdominal.
Debemos tener en cuenta:

En general el dolor abdominal que no ceda espontneamente en una hora implica
evaluacin mdica.
No se administrarn antiespasmdicos/analgsicos en aquellos dolores no filiados,

pues enmascaran el cuadro clnico y retardan su diagnstico.
La presencia de estado febril asociado implica un cuadro infeccioso que requiere valoracin mdica.
La aparicin de cortejo vegetativo: sudoracin, palidez, taquicardia, palpitaciones,

nuseas se asocian a procesos intra y extraabdominales severos y deben ser evaluados de forma urgente.
2.2. Interrogatorio
96
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Antecedentes (edad, sexo)?
Solicitado por teleoperador
2. Cundo empez?
Aparicin sbita (segundos)
Aparicin rpida (minutos-horas)
Aparicin gradual (das-semanas)
Caracterstico de ruptura de vscera, isquemia aguda, diseccin artica

Asociado a sntomas de tipo inflamatorio; colecistitis, pancreatitis, embarazo
ectpico
Generalmente asociado a lesiones tumorales, patologa vascular abdominal,
apendicitis
Patologa del tracto biliar

Patologa pancretica
Dolor periheptico
Hay que descartar patologa coronaria
4. Sntomas acompaantes:
Anorexia, nuseas, vmitos
Acompaan con tanta frecuencia que

son poco tiles para diagnsticos etiolgicos
Neumona, TEP, alteraciones esofgicas
Sugestivo de infeccin de vas urinarias
Disnea, dolor torcico

Disuria, polaquiuria, tenesmo
5. Circunstancias que agravan o alivian el

dolor:
Alivio con alimentacin e ingesta de an-
ticidos
Si empeora con alimentacin
Incrementa en decbito supino y se alivia al inclinarse hacia delante

Alivia con defecacin
Alivia en bipedestacin y empeora en
decbito
Se agrava con el movimiento, inspiracin profunda, tos, estornudo
6. Episodios previos de similares caracte-

rsticas
lcera duodenal
Sugestivo de patologa oclusiva, isquemia intestinal, afectacin pancretica
Patologa pancretica
Orienta a trastornos del colon
Dolor originado por reflujo gastroesofgico
Dolor de origen peritoneal se agrava
con el movimiento, inspiracin profunda, tos, estornudo
Orientan a una patologa previa
3. Localizacin del dolor e irradiaciones

Irradia a escpula derecha
Irradia a espalda
Irradia a hombro derecho
Localizacin en hemiabdomen superior
97
7. Antecedentes mdico-quirrgicos
Ante la ingesta de corticoides, AINE

posibilidad de lcera
Los analgsicos, inmunosupresores,
antibiticos pueden enmascarar un abdomen agudo
Con antecedentes de intervencin quirrgica abdominal hay que tener en
cuenta la posibilidad de bridas y por
consiguiente cuadros oclusivos
Mujeres en edad frtil FUR, caractersticas ciclo menstrual, existencia DIU,
posibilidad de embarazo
3. RECOMENDACIONES
3,1. Generales:
Adoptar posicin antilgica, con extremidades inferiores flexionadas.
Ayuno mientras persiste dolor.
Se valorar la aplicacin de calor seco local.
Controles peridicos de temperatura.
3.2. Especfico:
Cuando el dolor abdominal es sugestivo de gastroenteritis aguda, con buen estado

general, indicaremos hidratacin y medidas dietticas de carcter astringente.
En reagudizaciones de gastritis sin complicaciones, medidas dietticas y anticidos.
En episodios compatibles con dismenorrea el analgsico que tolere la paciente.
98
4. RESPUESTA
REPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
VISITAS A DOMICILIO
DE URGENCIAS
(**)
Dolor abdominal que persiste ms de

una hora de evolucin sin alivio y sugestivo de exploracin
Cuando se acompaa de vmitos persistentes, diarrea de abundantes deposiciones, afectando al estado general
Ancianos cuya situacin funcional o
basal dificulta su movilizacin y requieren valoracin mdica
De inicio brusco, de intensidad mxima
al comienzo, o el dolor despierta al paciente
El dolor que inicialmente est bien localizado en un rea del abdomen y posteriormente se generaliza
Acompaado de vmitos de coloracin
negruzca o con sangre fresca
Con presencia de fiebre, ictericia
Cuando se acompae de sintomatologa extraabdominal
Dolor abdominal sin otros sntomas

con BEG
Coincidiendo con cuadros de gastroenteritis, indicando medidas dietticas
En episodios de estreimiento de corta
evolucin
Episodios similares de iguales caractersticas por patologa banal
99
EMERGENCIA
Sospecha de riesgo inmediato para la

vida:
Aneurisma de aorta abdominal
Rotura esplnica
Embarazo ectpico
IAM
(**) Se valorar, segn estado y sospecha diagnstica valoracin por recurso medicalizado.
5. BIBLIOGRAFA
Irazusta, M. Abdomen agudo. En: Marco Garde, P. et al.; Master en Urgencias y Emergencias Mdico Quirrgicas. 2 edicin. Ed. Jarpyo. Madrid. 1998, 559-570.
Argello de Andrs, J. M. Abdomen agudo. En: Audibert Mena et al.; Gua teraputica
para residentes. Hospital Universitario San Carlos. 2 edicin. Ed. IDEPSA. Madrid.
1990, 254-263.
Silen, W. Dolor abdominal. En: Fauci, A. S. et al.; Harrison Principios de Medicina Interna. 16 edicin. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. 2005, 95-98.
Nieto Silva, J. Dolor abdominal agudo. En: Malagn-Londoo, G. et al.; Manejo integral
de urgencias. 2 edicin. Ed. Panamericana. Bogot. 1997; 169-172.
Fales, W. D.; Overton, D. T. Dolor abdominal. En: Tintinalli, E. J. et al.; Medicina de
Urgencias; 4 edicin. Ed. McGraw-Hill Interamericana. Mxico 1997; 266-270.
Jorba Martin, R. y cols. Abdomen agudo. En Gmez J. A. y cols.; Pautas de actuacin
en Medicina de Urgencias. Ed. Mosby. 1996, 419-432.
100

VD
No
TUD
Patologa previa
incapacitante
Valoracin mdica
No
No
TUD
Rellamada
Entorno colaborador con

potencial mejora con tto.
previo y vigilancia adecuada
Dolor abdominal con buen estado

general sin sospecha de enfermedad
grave:
Gastritis
Aerofagia
Estreimiento
Dismenorrea
Limitacin funcional
Derivacin por
sus medios
Sospecha de:
lcera duodenal
Apendicitis
Neumona
Clico nefroureteral
Hernia inguinal encarderada
Obstruccin intestinal
Clico biliar
Herpes zoster, etc.
AM o RTSU+mdico
Emergencia
Sospecha de riesgo inmediato para

la vida:
Aneurisma de aorta abdominal
Rotura esplnica
Embarazo ectpico
IAM
Dolor abdominal
Algoritmo: dolor
abdominal
101
102
Aparato digestivo
Aparato
digestivo
Diarrea
E. Prez Meirio, S. Cinza Sanjurjo
La diarrea se define como una prdida excesiva de lquido y electrlitos a travs de las
heces o como un aumento en el peso diario de las heces (en adultos la cantidad normal no
excede de 200 g/da), con frecuencia el paciente nos habla de un aumento del nmero de
deposiciones o mayor fluidez de las mismas. La frecuencia intestinal normal, en un adulto,
vara entre tres deposiciones a la semana y tres veces en un mismo da. Mltiples factores
pueden alterar el hbito intestinal normal de una persona, entre ellos se encuentran: variaciones en el contenido de fibra de la dieta, medicamentos ingeridos, ejercicio y estrs.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
En un interrogatorio telefnico intentaremos valorar el grado de afectacin del paciente y
distinguir entre una diarrea banal y otros procesos potencialmente graves para la persona
que puedan cursar con diarrea en sus inicios.
Aparato digestivo: diarrea
1. CONCEPTO
103
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Cundo comenz?
2. Cmo son las heces? Nmero de deposiciones?
Presencia de moco
Presencia de pus
Presencia de heces sanguinolentas
Alternancia entre diarrea y estreimiento
Heces en mermelada de frambuesa o

jalea de grosella
104
Para distinguir entre diarrea aguda (menos de dos semanas) y crnica (superior a 2-3 semanas). Las causas etiolgicas son distintas y la necesidad de
pruebas de laboratorio muy diferentes
Enteropata inflamatoria, tumores de

colon y procesos benignos
Procesos inflamatorios como abscesos o fstulas
En relacin con microorganismos enteroinvasivos, neoplasias
Debemos sospechar un fecaloma (falsa diarrea) o colon irritable
En nio menor de 2 aos debemos
sospechar invaginacin intestinal
Dolor abdominal
Fiebre
Prdida de peso
Erupcin cutnea
4. Qu aspecto tiene el paciente?
Son frecuentes en las diarreas agudas,

pero si vomita todos los lquidos hay
riesgo de deshidratacin
La diarrea que afecta a colon izquierdo se acompaa de tenesmo rectal y
dolor abdominal en FII, hipogastrio o
regin sacra
La diarrea que afecta a intestino delgado o colon derecho se acompaa de
dolor abdominal periumbilical y en FID
La asociacin de edad avanzada, dolor
abdominal agudo y diarrea sanguinolenta obliga a pensar en una enteritis
isqumica
Puede estar presente desde el comienzo o presentarse de forma tarda. No
slo indica un proceso infeccioso, puede ser uno de los sntomas de deshidratacin
Sndromes de malabsorcin, neoplasias
o enfermedad inflamatoria intestinal
Aftas recurrentes Crohn, Behet, celaca
Plido, ojeroso, postracin, sequedad

de boca y mucosas, oliguria, taquicardia, signo del pliegue cutneo
5. Hay otros miembros de la familia afec-

tados?
Aparicin de diarrea aguda que afecta simultneamente a varias personas

tras una comida, sugiere una toxiinfeccin alimentaria y/o etiologa vrica
6. Lo pone en relacin con algo?
Ingesta de pescado, marisco, setas,

metales pesados, viajes recientes, pesticidas
3. Sntomas acompaantes
Nuseas, vmitos
105
Infecciones
Patologa multisistmica
Ciruga previa
Frmacos
Abuso de alcohol
Tumores
SIDA, colitis
Crohn, DM, hipertiroidismo, uremia,
acidosis, enfermedad celaca
Gastrectoma, resecciones intestinales,
vagotoma
En general cualquier frmaco puede
producir diarreas, los ms frecuentes:
antibiticos, anticidos con magnesio
colchicina, digital, diurticos, teofilinas,
colinrgicos, quimioterpicos, quinidina
Recordar el abuso de laxantes tan frecuente en algunas dietas de control de
peso
Implicado en diarreas tanto agudas
como crnicas
Carcinoide, cncer medular de tiroides,
tumor velloso de colon, radioterapia reciente
3. RECOMENDACIONES
3.1. Generales
Los antibiticos no deben administrarse de forma rutinaria, ya que alargan la duracin

y aparicin de portadores crnicos.
El uso de antidiarreicos en general no est indicado. Se contraindican ante la sospecha

de un agente causal invasivo (ya que prolongan la infeccin y aumentan el riesgo de
bacteremia) y cuando se sospecha o existen antecedentes de enfermedad inflamatoria
intestinal (por el riesgo de megacolon txico).
3.2. Especfico
La finalidad del tratamiento en una diarrea aguda incluye:
La reposicin de lquidos y electrlitos.
106
El tratamiento de la causa responsable.
El tratamiento sintomtico de la diarrea y sntomas asociados.
a) Hidratacin y dieta
En el lactante conseguiremos una dieta adecuada rebajando el nmero de cacitos de

leche en la misma cantidad de agua (slo durante un par de das) o pasando a leche
sin lactosa, que algunas madres suelen tener tambin en casa como el O-Lac, estas
leches se preparan en la misma proporcin que la leche habitual.
En los nios no es conveniente prolongar el ayuno ms de 6 horas. Existen preparados

como el Suerooral que se presentan en sobres (un sobre para un litro de agua) que no
slo consiguen la hidratacin, sino tambin el correcto aporte de sodio, potasio y otros
electrlitos. La limonada alcalina vale como reposicin de lquidos, pero el aporte de
electrlitos no es tan preciso; se prepara aadiendo a un litro de agua el zumo de 2-3
limones, 2 cucharadas soperas de azcar, una cucharada pequea rasa de sal comn
y otra de bicarbonato o sal de frutas. Tambin sirven en asociacin para reponer lquidos bebidas como Gatorade, Isostar.
En adultos se puede aceptar un ayuno de hasta 24 horas. En diabticos el azcar se

sustituir por 50-60 g de harina de arroz, maz o trigo o por 200 g de pur de patatas.
Se indicarn controles de glucemia ms habituales y rellamada al mdico.
En cuanto a la dieta de continuacin tanto en nios como adultos es importante:

-Se suprimirn la leche y derivados lcteos (excepto yogurt), frutas frescas, verduras,
caf y sopas.
-Se evitar el uso de fritos y comidas grasas.
-Alimentos recomendados: pollo, carne magra, zanahoria, patata, arroz (preparados
todos ellos en coccin) y frutas, tan slo pltano y manzana.
b) En cuanto al tratamiento de los sntomas asociados:
Siempre que se pueda interesa la rehidratacin oral y un ayuno no muy prolongado. Es

conveniente la suspensin inicial de la leche y los derivados lcteos.
El dolor abdominal no suele precisar tratamiento, se consigue alivio con calor seco
local y dieta.
107
Las molestias perianales mejoran con lavados con algodn empapado en agua, baos
de asiento y en casos muy rebeldes hidrocortisona al 1%.
La fiebre mejora con antitrmicos del tipo del paracetamol. Evitar AAS en caso de dolor
gstrico, ya que puede exacerbarlo.
Los vmitos inicialmente con ingestin de lquidos en sorbos pequeos. Si no ceden,

se puede recomendar un antiemtico por va oral, solamente si disponen del mismo en
el domicilio y si el paciente lo ha tomado en otras ocasiones y no ha producido efecto
adverso alguno.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
VISITA DOMICILIARIA
108
Diarrea aguda donde podemos garantizar la hidratacin oral y los sntomas

asociados, como por ejemplo fiebre, se
controlan con una buena respuesta
Siempre que asocie un BEG, no presente ningn sntoma de gravedad y
sea una familia colaboradora
Cuando se sospecha mal estado general o diarrea con mala evolucin
Fiebre mayor de 39 C, afectacin sistmica, tenesmo, heces sanguinolentas, duracin mayor de 2 semanas o
signos de deshidratacin (piel pastosa,
mucosas secas, ojos hundidos)
Presencia de algn sntoma o signo de

alarma: rectorragia, taquicardia, oliguria, postracin, y/o sntomas de deshidratacin
Cuando no se puede garantizar la hidratacin oral
Diarrea aguda a tratamiento por su
mdico que a pesar de tratamiento correcto no evoluciona bien y que no es
autolimitada
Pacientes con factores que aumentan
el riesgo de bacteriemia: mayores de
50 aos, inmunodepresin, patologa
vascular asociada (aneurismas, valvulopatas...), gastrectomizados
Sospecha de abdomen agudo
(*) Se valorar, segn el estado y la sospecha diagnstica, la valoracin por un recurso medicalizado.
5. BIBLIOGRAFA
Fernndez Vzquez, I. et al. Diarreas agudas y crnicas. En: Carnevali Ruiz, D. et al.;
Manual de diagnstico y teraputica mdica 12 de Octubre. 3 Edicin, Madrid, 1995,
443-454.
James S. Seidel. Diarrea e intoxicaciones alimentarias. En: Tintinalli J. E. et al.; Medicina
de Urgencias. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 4 edicin. Mxico. 1996, 595-603.
Costa y Isern, S. et al. Gastroenteritis aguda. En: Lloret, J. et al.; Protocolos teraputicos de Urgencias. Springer-Verlag Ibrica. 3 edicin. Barcelona, 1997, 617- 624.
Diarrea. En: Consideraciones generales sobre el nio enfermo. En: Behrman, R. E. et
al.; Nelson Tratado de Pediatra. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 14 edicin, Mxico,
1992, 245-247.
Diarrea. En: Transtornos ocasionados por diversos agentes infecciosos. En: Behrman,
R. E. et al.; Nelson Tratado de Pediatra. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 14 edicin,
Mxico, 1992, 800-802.
DE URGENCIAS
(*)
109
Diarrea y estreimiento; Friedman, L. S. et al. En: Fauci, A. S. et al.; Harrison Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 16 Edicin. Madrid, 2005,
254-264.
Sanroma Mendizbal, P. Diarreas agudas. En: Garca-Monco Carra, J. C.; Manual del
mdico de guardia. 3 edicin. Ed. Daz de Santos. Madrid, 1993, 245-250.
110
Derivacin a Servicio de Urgencias
Signos de alarma
No se puede garantizar hidratacin oral
Mala evolucin a pesar de tto. correcto
Aumento de riesgo de bacteriemia
Sospecha de abdomen agudo
VD/TUD
Derivacin por sus medios
No
Limitacin funcional del paciente que impide la derivacin por sus medios
Sospecha de MEG o diarrea con mala

evolucin
Fiebre > 39C, afectacin sistmica,
tenesmo, heces sanguinolentas o signos de deshidratacin
Duracin > 2 semanas
Rellamada si es necesario
Diarrea aguda con buena hidratacin

oral y sntomas asociados bien controlados
Asociada a BEG, sin signos de gravedad y familia colaboradora
Diarrea
Algoritmo: diarrea
111
112
Aparato digestivo
Aparato
digestivo
Nuseas y vmitos
J. V. Carou Fernndez, I. Cenoz Osinaga, J. Lpez Lazcano
Las nuseas y los vmitos son un fenmeno patolgico comn que puede asociarse a
una gran variedad de situaciones clnicas (colelitiasis, infarto de miocardio, tumor cerebral,
embarazo, etc.).
Es de vital importancia la orientacin a travs de los datos clnicos que obtenemos del
paciente para enfocar correctamente el diagnstico.
Se pueden determinar tres estadios bsicos del proceso:
Nuseas: son la sensacin del deseo inminente de vomitar, habitualmente estn referidas a la garganta o al epigastrio.
Arcadas: consisten en contracciones musculares reflejas sin la expulsin del contenido

gstrico.
Vmito propiamente dicho: es la expulsin oral, activa, del contenido gstrico.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
1. CONCEPTO
El interrogatorio debe ser lo ms minucioso posible, dejando constancia grabada de los

aspectos ms destacables del mismo. Ir dirigido a la bsqueda de los sntomas asociaAparato digestivo: nuseas y vmitos
113
dos, de forma que permita aproximarnos al pronstico del conjunto sindrmico. Durante
el interrogatorio se contemplarn la mayora de los posibles diagnsticos, orientndolo
con posterioridad a destacar los sntomas que refiere el paciente sobre un aparato determinado.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Desde cundo tiene vmitos?

Agudo (menos de 48 horas de evolu-
cin)
Crnico (ms de 48 horas de evolu-

cin)
Cmo es el vmito?
Presencia de sangre
Vmito fecaloideo
Alimento no digerido
Vmito bilioso
Relacin del vmito con la comida:

Retraso de 1 hora
Entre 4-6 horas
Matutino (despus del ayuno nocturno)
114
Toxiinfecciones alimentarias, gastroenteritis agudas y vmito secundario a

procesos abdominales agudos, laberintitis, mareos relacionados con
movimiento y vmito de origen farmacolgico. Hipertensin craneal (en escopetazo)
Obstruccin mecnica, alteraciones de
la motilidad, embarazo, hipertensin
craneal, psicgeno
Sugestivo de hemorragia digestiva alta
Posibilidad de obstruccin intestinal
Origen esofgico (divertculo, acalasia)
o gstrico (aquilia gstrica)
Obstruccin distal a la ampolla de Vater
Retencin gstrica por obstruccin
pilrica o por trastorno de la motilidad
del estmago (neuropata autonmica,
estado postvagotoma)
Retencin en la luz esofgica (divertculos, acalasia)
Uremia avanzada, gestacin, alcoholismo crnico, ansiedad
Aparato digestivo: nuseas y vmitos
Sntomas y signos neurolgicos: cefa-

lea, signos menngeos (rigidez de nuca),
signos de hipertensin intracraneal
Dolor abdominal
Diarrea y/o fiebre
Vrtigo, tinnitus
Ictericia
Tensin emocional de paciente y/o en-
torno
Antecedentes personales:
AP enfermedad cardiovascular
Antecedente de trastorno neurolgico
AP ciruga abdominal previa
DM u otra enfermedad sistmica

AP de clico biliar o renal
Medicamentos (*)
Valorar caractersticas isqumicas del

dolor (protocolo dolor torcico)
Sugestivo de trastorno orgnico del
sistema nervioso central
Sugestivo de trastorno del sistema gastrointestinal. Se valorar la epigastralgia
de origen cardaco
Se considerar el diagnstico de gastroenteritis aguda
Afectacin del sistema vestibular
Patologa biliar, heptica o pancretica
El diagnstico de vmito psicgeno
exige la exclusin de cualquier causa
orgnica
Predisposicin a padecer isquemia
mesentrica
Predisposicin a padecer vmito de
origen central
Puede ser causa de vmitos de carcter obstructivo
Puede explicar vmitos recurrentes
Se valorarn sntomas similares
Citostticos, opiceos, digital, L-dopa,
agonistas dopaminrgicos (bromocriptina), sulfato de cobre
Macrlidos, amoxicilina-clavulnico
Analgsicos. Salicilatos, ipecacuana,
aminofilina
Anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos
(*) Los vmitos se considerarn efecto secundario si existe relacin temporal entre el inicio del
Sntomas asociados:
Dolor torcico y sudoracin fra
tratamiento y la aparicin de los vmitos, si estn descritos como posible efecto secundario o si
presenta otros datos de toxicidad del mismo.
115
3. RECOMENDACIONES
Cuando el diagnstico de sospecha de la etiologa de los vmitos es una patologa leve
podemos recomendar:
Tratamiento sintomtico (antiemticos si el paciente los tiene en su domicilio, los ha

tomado en otras ocasiones y no hay antecedentes de reaccin adversa alguna).
Dieta e hidratacin oral (lquidos a pequeos sorbos).
Se seguir la evolucin clnica de forma ambulatoria.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
Sospecha de enfermedad grave: infarto

agudo de miocardio, abdomen agudo, hipertensin intracraneal, meningitis, cetoacidosis diabtica, Mallory-Weiss...
DERIVACIN A CENTRO DE URGENCIAS Sospecha etiolgica de una enfermedad

(*)
no grave (gastroenteritis aguda, efecto secundario de frmacos, clico nefrtico, migraa, embarazo...) y los vmitos impiden
una adecuada hidratacin
VISITA A DOMICILIO
En el caso anterior y cuando los vmitos

no impiden una adecuada hidratacin y/o
complicaciones crnicas
RELLAMADA
Sospecha de gastroenteritis aguda en la

que los vmitos no impiden una adecuada
hidratacin y sospecha de otras etiologas
de vmitos no potencialmente graves (clico nefrtico, vrtigo, migraa) que potencialmente pueden mejorar en el domicilio
con el tratamiento previo del paciente
(*) Se derivar por sus medios o en ambulancia segn la limitacin funcional del paciente, que
se debe valorar durante el interrogatorio.
116
Varios autores; Aparato digestivo. En: Tintinalli, J. E. y col.; Medicina de Urgencias.

McGraw-Hill Interamericana. 4 edicin, Mxico, 1997, 547-639.
Pujol Farriols, R. y Vilar Puig, L.; Patologa digestiva. En: Martn Zurro, A. y Cano Prez,
J. F.; Atencin Primaria: conceptos, organizacin y prctica clnica. Harcourt Brace. 3
edicin, Madrid, 1995, 1253-1281.
Nieto Silva, J. A.; Urgencias en el aparato digestivo. En: Malagn-Londoo y col.; Manejo integral de urgencias. Panamericana. 2 edicin, Bogot, 1997, 169-248.
Varios autores; Enfermedades del aparato digestivo. En: Lloret, J.; Muoz, J.; Artigas,
V.; Allende, L. H. y Anguera de Sojo, I.; Protocolos teraputicos de urgencias (Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau). Springer-Verlag Ibrica. 3 edicin, Barcelona, 1997,
434-516.
Catlogo de especialidades farmacuticas 1999. Consejo general de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Nez Parrilla, M. Madrid, 1999.
Gua de consulta en Atencin Primaria. Crdoba Garca, R.; Franch Nadal, J. y Lpez
Verde, F.
Manual de diagnstico y teraputica 12 de octubre. Carnevali Ruiz, D.; Medina Iglesias,
P.; Pastor Valverde, C.; Snchez Manzano, D. y Sate Bartolom, J. A.
Prakash, C. Nuseas y vmitos. Manual Washington de teraputica mdica. Carey,
Ch.; Lee, H. y Woeltje, K. Ed. Mc Graw-Hill. Buenos Aires, 2001, 372.
Actuacin en Urgencias de Atencin Primaria. Moya Mir, M.S.
5. BIBLIOGRAFA
117
Algoritmo: nuseas
Nueva valoracin
Nuseas y/o vmitos
Sospecha de
enfermedad grave
y vmitos
Sospecha etiolgica de vmitos

no es una enfermedad grave
Tolera los vmitos?
No
118
Derivacin a
centro de urgencias
Limitacin funcional
del paciente que impide la
derivacin por sus medios
No
S
Paciente encamado
No
Emergencia
TUD
Derivacin por sus medios
Rellamada
Aparato
digestivo
Hematemesis
S. Cinza Sanjurjo, O. Prado Comesaa
Se define la hematemesis como la emisin de sangre por la boca, procedente del tracto
digestivo, a partir de estructuras adyacentes que vierten su contenido en un punto situado
entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treiz del intestino.
Existen situaciones en las que el sangrado no procede del tracto digestivo, siendo necesario distinguir entre otra clase de etiologas como sangrados orofarngeos, nasales,
hemoptisis...
Desde nuestro punto de vista, lo ms importante es el tipo de respuesta que le ofreceremos al paciente y la decisin de si su hemorragia es una emergencia o no.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio ir encaminado a reconocer la procedencia del sangrado, signos y sntomas de gravedad en el paciente, valorar la situacin hemodinmica y el estado general.
Aparato digestivo: hematemesis
1. INTRODUCCIN
119
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
PRESUNCIN DIAGNSTICA
Origen del sangrado:

El sangrado es nasal o por lesiones
orales
Expulsin de sangre precedida de tos,
expectoracin o dolor torcico
Hemorragia precedida de nuseas, v-

mitos
Ha tenido previamente epstaxis, ex-
traccin dental, traumatismo facial
Ingesta de colas, caf, vino tinto, to-
mate, aceitunas negras, cerezas, hierro
oral
Caractersticas de la hemorragia:
1. Intensidad de la hemorragia
Palidez , sudoracin
Se marea al incorporarse? (Sncope)
2-Color de la sangre:
Roja
Rojo oscuro, marrn o negro
Rojo brillante y espumoso
120
Sugiere patologa nasal o nasofarngea

La sangre viene del tracto respiratorio y
no de nasofaringe ni del tracto gastrointestinal. Sugiere hemoptisis
Sugiere hematemesis
La sangre puede ser deglutida y vomitada posteriormente
Pseudohematemesis (aspecto de posos de caf)
Orienta a la gravedad
Manifestaciones clnicas de hipotensin,
hemorragia aguda de ms de 500 ml
Significa una prdida sangunea de al
menos 1.000-1.500 ml de sangre
Hemorragia reciente: hemorragia localizada por encima del ploro, lesin
esofgica
Vmitos tardos (sangre alterada por el
contenido gstrico)
Sangre que procede del pulmn
Dolor abdominal
Disminucin de peso en las ltimas se-

manas
Diarrea tras el sangrado
Factores iatrognicos:
Tratamientos con AINE
Tratamientos anticoagulantes
Alcoholismo
Origen pulmonar, EPOC, absceso...

Sndrome de Mallory-Weiss
Lesin esofgica: inflamatoria, ulcerosa
o neoplsica
Enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias de colon, fstula aortointestinal,
vasculitis
Carcinoma
Habitual en la hemorragia gastrointestinal
Gastritis erosiva, gastroduodenitis, lcera pptica y hemorragia
Enfermedad gastrointestinal subyacente
Sangrado por varices, gastritis alcohlica, lcera pptica
3. RECOMENDACIONES
Si est consciente y presenta alteracin del estado hemodinmico (palidez, taquicardia),
se acostar al paciente con elevacin de los miembros inferiores.
Si est estuporoso, se colocar en posicin lateral de seguridad.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
Con alteracin del estado hemodinmico

Con patologa asociada: cardiopata isqumica, ICC, insuficiencia renal
Otros sntomas acompaantes:

Tos y expectoracin
Vmitos intensos previos sin sangre
Pirosis
121
DE URGENCIAS
Ante duda diagnstica (sospecha de

pseudohematemesis)
Confirmada y sin alteracin del estado
hemodinmico
5. BIBLIOGRAFA
Herreras Gutirrez, J. H.; Senz Sols, R. Hemorragia digestiva. Valoracin, diagnstico y tratamiento. En: Carrasco Jimnez, M. S. et al.; Tratado de Emergencias Mdicas,
Ed. Aran; Madrid, 2000:805-817.
Marn Martnez, J. M. Hematemesis. En: Espinas Boquet. J. Gua de Actuacin en
Atencin Primaria; SEMFYC Barcelona, 2 Ed., 2003682-684.
Pujol Farrilols, R.; Vilar Puig, L.; Hemorragia digestiva alta. En: Martn Zurro, A.; Cano
Prez, J. F. Atencin Primaria. Ed. Harcourt Brace; Barcelona 1998:1253-1281.
Gastroenterologa. En: Hope, R. A. et al. Oxford Medicina Interna. Marban, 2000: 447451.
122
Algoritmo: hematemesis
Con alteracin del estado

hemodinnico
Con patologa asociada: cardiopata
isqumica, ICC, insuficiencia renal
Estuporoso
No estuporoso
Posicin lateral
de seguridad
Acostado con
piernas elevadas
AM o AA+mdico
Ante duda diagnstica (sospecha

de pseudohematemesis)
Confirmada y sin alteracin del
estado hemodinmico
Derivacin a urgencias
Hematemesis
123
124
Aparato digestivo
Aparato
digestivo
Dolor bucodental
R. Gmez Vzquez, M. Pereira Carnero, G, Hawkins Gonzlez
De todas las afecciones de la cavidad oral la caries es la que proporciona mayor nmero
de consultas.
Por lo general, suele tratarse de urgencias diferidas, en las que se debe tratar el dolor
inicialmente, pudiendo diferirse la intervencin de un odontlogo a las 24-48 horas para
los casos de odontalgia.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
No es fcil a travs del interrogatorio telefnico distinguir la patologa odontolgica, ya que
el diagnstico se realiza fundamentalmente por el aspecto visual de las lesiones y por los
sntomas acompaantes.
Deben descartarse causas no odontgenas del dolor facial y bucal (alteraciones de la
articulacin temporomaxilar, etc.) y considerar la cardiopata isqumica en el adulto, como
puede ser la irradiacin de un dolor torcico coronario a localizacin de maxilar inferior.
Aparato digestivo: dolor bucodental
1. CONCEPTO
125
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Desde cundo le duele?

Agudo o subagudo
Crnico
Dnde localiza el dolor?

Dental
Mucosa oral
Mandbula
Cmo es el dolor dental?

Aumenta o lo desencadena el fro, ca-
lor, dulce, cido
Aumenta al abrir o cerrar la boca
Se desencadena al tocar alguna zona

de la cara
El dolor irradia?
Inframandibular o cuello
126
Odo
Cara
Cardiopata isqumica, pulpitis aguda,

absceso
Pulpitis crnica
Pulpitis, abscesos y flemones, hipersensibilidad dentaria
Gingivitis, estomatitis mecnica, leucoplasia, herpes, muguet, liquen, herpangina, reacciones alrgicas, viriasis,
imptigo, patologa sistmica
Cardiopata isqumica con irradiacin
mandibular, disfuncin de la articulacin temporomandibular
Patologa dental o periodontal (hipersensibilidad dentaria, pulpitis, absceso
pulpar), lesiones de la mucosa oral
Disfuncin de la articulacin temporomandibular, arteritis de la arteria temporal
Neuralgia del trigmino (idioptica o
secundaria a tumores, esclerosis mltiple)
Descartar cardiopata isqumica, tumores
Procesos ticos, tumores
Procesos sinusales, neuralgias, tumores
Ampollas
Tiene otros sntomas?

Cortejo vegetativo
Hinchazn local
Fiebre
Cefalea
Hemorragia bucal
Clics al abrir la boca
Muguet o candidiasis
Leucoplasia, liquen plano
Estomatitis mecnicas (prtesis, mordisqueo, cepillado agresivo), estomatitis por contacto (AAS, nitrato de plata,
colutorios), aftas, herpes, liquen erosivo, estrs, alergias (marisco, frutas,
quesos, chocolate, leche), herpes,
enfermedades sistmicas (EII, Behet,
sida), medicamentos
Pnfigos, penfigoides, gingivitis necrosante aguda
Cardiopata isqumica (ms signos caractersticos), migraas, arteritis de la
temporal
Absceso o flemn dental
Absceso o flemn dental, proceso
ORL, arteritis temporal, enfermedades
sistmicas, tumores
Migraa, cefalea en racimos, arteritis
de temporal, polimialgia reumtica
Extraccin dental, enfermedad periodontal, traumatismos, ingesta de anticoagulantes, dficits de la coagulacin
Patologa de la articulacin temporomandibular
Tiene lesiones visibles en la boca,

lengua, encas o el paladar?
Blanquecinas que se desprenden al
rasparlas
Blanquecinas que no se desprenden al
rasparlas
lceras o erosiones
127
Antecedentes
Ha sufrido algn traumatismo facial/
oral?
Se ha sometido recientemente a ma-
nipulacin dental? (1-3 das tras la extraccin)
Enfermedades sistmicas
Frmacos que toma
Est sometido a radioterapia
Fractura dental, alveolar, subluxacin o

avulsin dental
Fibrinolisis del cogulo tras exodoncia
(dolor), utilizacin de analgsico con
vasoconstritor, comunicacin orosinusal (paso de lquido de la boca a la
nariz)
Behet, EII, colagenopatas, artritis, artrosis, vasculitis
AINE, sales de oro, antipaldicos, antibiticos, metildopa, anticonvulvantes,
tiacidas, furosemida, captopril, corticoides
Tras 15 das
3. RECOMENDACIONES
Higiene oral: cepillado dental con cepillo de cerdas blandas y enjuagues con antispticos orales o soluciones salinas tibias.
Evitar desencadenantes: bebidas muy fras o calientes, dulces o cidos.

a. Si hay dolor
Analgsicos habituales y antiinflamatorios habituales ya descritos.
No est indicada la colocacin de cido acetilsaliclico sobre la mucosa vecina para

evitar una posible lesin de la mucosa por efecto custico.
128
b. En lesiones de la mucosa oral
Enjuagues con clorhexidina al 0,12%. Bencidamida (Tantum verde), antispticos (clorhexidina, soluciones gliceradas de borato sdico).
c. En rotura dental
Cubrir temporalmente el diente con apsito de papel de aluminio, analgesia y consulta

con dentista lo antes posible.
d. Movilidad dental
La avulsin completa constituye una verdadera urgencia dental, debiendo devolverse
al alvolo a la mayor brevedad posible.
e. Hemorragias
Hemorragias leves. Suelen responder a enjuagues bucales con perxido/clorhexidina

y presin local con compresas de gasa.
Hemorragia 2 a extraccin: suele controlarse si muerde una gasa con presin sostenida. Si no cede, realizar limpieza de cogulos grandes y ejercer de nuevo presin con
una gasa. En estos casos se evitarn los enjuagues.
f. Dolor mandibular
AINE (ya especificados). Siempre y cuando los haya tomado previamente el paciente y
no le hayan producido efecto secundario alguno.
Ejercicios de fisioterapia, que consistirn en apertura y cierre de la boca suavemente.
129
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
Planteable en cualquiera de las situaciones, siempre que se precise

O A ATENCIN PRIMARIA
Ante dolor refractario persistente

Ante traumatismo importante en el que
se sospeche fractura dental y/o avulsin dentaria
Hemorragia persistente que no cede
con las medidas indicadas
Absceso dental/peridental
Dolor irradiado a odo o cara
Lesiones en la mucosa oral
Cualquier dolor con cualquier sintomatologa sobreaadida
EMERGENCIA
Cuando se trate de un dolor coronario

referido a maxilar inferior en el contexto
de cardiopata isqumica
Sospecha de arteritis de la temporal
6. BIBLIOGRAFA
James T. msterdam. Urgencias odontolgicas generales. En Judith C-Tintinalli, Ernest Ruiz, Ronald L. Krome; Medicina de Urgencias. Volumen 2. 4 ed. Ed. Mc GrawHill Interamericana, New York. EUA. 1.996 1354-1361.
Gmez Bezares P. y Vzquez Doval F. J. Dermaclinic. En Formacin Mdica Continuada, Volumen 6, n 8, Octubre 1999.
Vials Iglesias H. y Rodrguez de Rivera, M. E. En: Formacin Mdica Continuada,
Volumen 6, n 10, Diciembre 1999.
130

VD
TUD
Derivacin por
sus medios
No
Limitacin funcional
Asociado a malestar general, fiebre y

otros sntomas
Dolor persistente a pesar de analgesia
Traumatismo con posible lesin dental
Hemorragia que no cede con medidas
locales
AM o
AA+mdico
Emergencia
Sospecha de enfermedad grave

(cardiopata, arteritis de la temporal...)
Odontalgia

y rellamada si procede
No asociado a otros sntomas

Buena respuesta analgsica
Traumatismo leve sin afectacin dental
Hemorragia leve que cede con medidas
locales
Algoritmo: dolor bucodental
131
132
Aparato digestivo
Aparato
musculoesqueltico
Aparato musculoesqueltico
133
134
Aparato
musculoesqueltico
Dolor de espalda
V. Carpente Montero, E. Redondo Martnez, M. P. Menndez Parras
El dolor de espalda, sobre todo a nivel cervical y lumbar, constituye uno de los ms frecuentes motivos de consulta mdica. Se calcula que el 60-80% de la poblacin tendr, al
menos, un episodio de lumbalgia a lo largo de su vida, siendo la edad ms frecuente de
aparicin entre los 25 y 45 aos.
Se debe destacar la gran variabilidad individual en el umbral del dolor, influenciada por
factores psicolgicos, as como por la posibilidad de exageracin interesada por parte
del paciente (absentismo laboral).
El 90% de los casos son de tipo mecnico, muchas veces con un factor desencadenante claro. La mayora de las ocasiones es debido a la afectacin de estructuras blandas
paravertebrales (msculos, ligamentos, cpsulas articulares y fascias) como consecuencia de esfuerzos, posturas inadecuadas o microtraumatismos recurrentes (lumbalgia
inespecfica).
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Adems del dolor de origen mecnico, otras posibles causas son el dolor inflamatorio, el
dolor radicular (ej. hernia discal) y el dolor visceral, que puede ser extremadamente grave
(ej. IAM, rotura de aneurisma artico).
Aparato musculoesqueltico: dolor de espalda
1. INTRODUCCIN
135
Lo que pretendemos a travs del interrogatorio es tratar de concretar el tipo de dolor y,

sobre todo, identificar signos de alarma:
Traumatismo previo.
Primer episodio de dolor en < 18 aos o > 55 aos.
Fiebre > 38 C.
Angor, disnea, mareos
Masa abdominal pulstil.
Cefalea, rigidez de nuca, vmitos.
Dficits neurolgicos asociados.
Incontinencia de esfnteres.
Dolor no mecnico.
Antecedentes personales: neoplasia, osteoporosis, ADVP, inmunosupresin.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Desde cundo lo nota?

Ya le haba ocurrido antes?
136
Valorar el tiempo de evolucin y reagudizaciones de dolor crnico (artrosis,

osteoporosis, artropatas inflamatorias)
Inicio insidioso
3. En qu zona se inicia el dolor?Se irra-

dia? Hacia dnde?
Hacia el trax
Hacia el abdomen
Hacia la regin inguinal

Hacia extremidad superior
Hacia extremidad inferior
Dolor impreciso, difuso
4. Factores que modifican la intensidad del

dolor:
Dolor que empeora con el movimiento
y alivia en reposo
Dolor que persiste durante el reposo

(incluso le despierta)
Dolor que empeora al toser o con inspiracin profunda
Dolor que empeora con maniobras de
Valsalva
Puede caminar de talones (L5) o de
puntillas (S1)?
Investigar siempre si hubo antecedente

traumtico
Traumatismos, esfuerzo fsico, IAM, rotura de aneurisma artico, diseccin,
clico renal, infecciones
Dolor de tipo mecnico (ej. artrosis) o
dolor inflamatorio (ej. espondilitis anquilosante)
Generalmente a nivel lumbosacro o
cervical
Patologa cardiorrespiratoria: IAM, neumona, derrame pleural, diseccin artica (interescapular)
Ulcus perforado, clico biliar, pancreatitis, dismenorrea
Clico nefrtico
Cervicobraquialgias, Pancoast, costilla
cervical
Lumbociatalgias (por debajo del hueco
poplteo)
Fibromialgia
Dolor mecnico (lumbalgia o cervicalgia

inespecfica, contracturas musculares,
artrosis). Si es de origen radicular,
empeora con sedestacin y alivia en
bipedestacin
Dolor inflamatorio u oncolgico
Pleurtico (neumona, derrame pleural)

Dolor de origen radicular
Sugestivo de dolor radicular
2. Cmo empez?
Inicio sbito
137
Disnea, mareos, cortejo vegetativo
Sndrome febril
Cefalea
Nuseas o vmitos
Rigidez matutina
Dficit motor y/o sensitivo y/o inconti-

nencia de esfnteres
Diarrea crnica
Disuria, coluria, hematuria
Lesiones cutneas y/o oculares y/o de

otras articulaciones
Prdida de peso reciente

Astenia, depresin, ansiedad, trastor-
nos del sueo
138
IAM, rotura de aneurisma artico, diseccin artica

Virasis, osteomielitis, pancreatitis, clico biliar
Meningismo, migraas
Dolor de origen visceral
Artropatas de tipo inflamatorio (espondilitis anquilosante, Reiter, artritis reumatoide, artritis enteropticas)
Dolor radicular: hernia discal, fractura
vertebral, artrosis severas, sndrome de
la cola de caballo
Enfermedad inflamatoria intestinal
Clico renal, pielonefritis, sndrome de
Reiter
Artropatas inflamatorias
Neoplasias
Fibromialgia
Anomalas congnitas o adquiridas del

caquis
Patologa reumatolgica
Patologa metablica
Patologa oncolgica
Patologa digestiva
Patologa urolgica
Patologa cardiovascular
Patologa ginecolgica
Perfil psicolgico
Orienta hacia patologas previas del paciente y el tratamiento de las reagudizaciones de dolor crnico
Cifosis, escoliosis, espina bfida, espondilolistesis
Artrosis, artropatas inflamatorias, discopatas
Osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo, Paget
Neoplasias, metstasis seas, mieloma
Colelitiasis, ulcus pptico, Crohn
Nefrolitiasis, prostatitis
Cardiopata isqumica, aneurisma de
aorta, anticoagulados (riesgo de hemorragia retroperitoneal)
Dismenorrea, endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica
Fibromialgia, neurosis, depresin, somatizaciones, simuladores
3. RECOMENDACIONES
3.1. Informar y tranquilizar al paciente:
En general, buen pronstico: el 80-90% de los dolores de espalda son de tipo mecnico y la mayora se resuelven espontneamente en 4-6 semanas.
Advertirle de la frecuente lenta evolucin a pesar del tratamiento farmacolgico.
Vigilar los signos de alarma.
Evitar la inmovilizacin prolongada y el abuso de analgsicos.
Tratamientos usados por el paciente
(ej. analgsicos)
139
3.2. Aclarar falsos mitos:
Actualmente no se recomienda el reposo absoluto en cama, excepto en dolor de origen radicular (ej. lumbociatalgia) donde puede ser til los primeros 3-7 das.
No son necesarias las pruebas complementarias para realizar el diagnstico inicial. Se

reservan slo si hay signos de alarma o si hay mala evolucin del dolor tras 4 semanas.
Salvo situaciones de mal control en dolores de tipo radicular o de tipo inflamatorio, no

est demostrada la eficacia de los corticosteroides (orales o im). Muy dudosa eficacia
tambin de los AINE tpicos.
Reposo relativo, con movilizacin lentamente progresiva, evitando movimientos de

flexin y extensin de la columna vertebral, bipedestacin prolongada y sobreesfuerzos.
Puede ser til aplicar calor local a intervalos de 15-20 minutos, varias veces al da.
Su uso est contraindicado en pacientes con artroplastias metlicas, con trastornos
vasculares o de la sensibilidad.
En dolor de tipo radicular, aconsejar reposo en decbito sobre una superficie dura, colocando una almohada por detrs de las rodillas (se pretende as flexionar las rodillas,
lo cual contribuye a relajar la musculatura paravertebral).
Despus de varios das (en general, despus de 1-2 semanas), se recomienda comenzar con ejercicio suave tal como paseo, natacin, bicicleta esttica...
Las escuelas de espalda (reeducacin postural, tcnicas de manejo de cargas y

ejercicios de fortalecimiento de la musculatura paravertebral) no estn indicadas en el
manejo del dolor agudo.
En cervicalgias, valorar la posibilidad de inmovilizacin con collarn blando (no ms de

4 semanas).
140
3.4 Frmacos:
Paracetamol como primera eleccin. Es recomendable asociar un relajante muscular la

primera semana y tambin vitaminas del complejo B.
Si no es suficiente, aadir un opioide dbil o un AINE, siempre y cuando no existiesen

contraindicaciones y ya los hubiesen utilizado anteriormente.
En situaciones de dolor crnico (persistencia durante ms de 6 meses) se recomiendan los antidepresivos tricclicos.
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
DE URGENCIAS (*)
VISITA DOMICILIARIA
RELLAMADA Y/O DERIVACIN

A CONSULTA AMBULATORIA
Dolor de espalda con afectacin del

estado general (cortejo neurovegetativo, disnea, mareos)
Traumatismo con sospecha de fractura
y/o de lesin medular
Signos de alarma: cefalea, obnubilacin, fiebre, dficits motores y/o sensitivos, incontinencia de esfnteres
Primer episodio de dolor, que no cede
con analgsicos del primer escaln
Cambio en las caractersticas del dolor
Mal control del dolor crnico
Mismos supuestos, pero en pacientes

con imposible derivacin
Dolor oncolgico
Reagudizacin de dolor crnico

Dolor tipo inflamatorio
Fibromialgia. Contractura muscular
4. RESPUESTA
(*) El transporte se realizar en ambulancia cuando el estado basal o la capacidad funcional del
paciente impidan la derivacin por sus medios.
141
5. BIBLIOGRAFA
Maurice Kraytman. Dolor lumbar-Dolor de espalda. En: El diagnstico a travs de la

historia clnica. 2 edicin. Madrid: Idepsa; 1991. p. 225-233 y 388-398.
J. Cruz Martnez. Cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia. En: Manual de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. 2 edicin. Madrid: Doyma; 1996.
p. 264-283.
Ellen OConnor. Dolor de cuello y espalda. En: Kenneth Epstein. Manual de prctica
clnica. 1 edicin. Barcelona: J&C; 1997. p. 134-145.
W. Calmbach. Trastornos de la espalda y del cuello. En: Robert B. Taylor. Medicina de
familia. 4 edicin. Barcelona: Springer-Verlay; 1996. p. 842-851.
M. Casademont. Sintomatologa dolorosa troncular. Barcelona: Doyma; 1991.
Cornell University Medical Collage, New York. Dolor cervical y dolor lumbar. En: Manual
de reumatologa y trastornos ortopdicos ambulatorios. 2 edicin. Salvat; 1989. p
111-117 y 143-152.
P. Castro Dono, F. Prieto Formoso et al. Lumbalgia. Monoartritis y poliartritis. En: Gua
para la consulta de Atencin Primaria. 2 edicin. La Corua: Casitrides S. L.; 2004.
p. 767-776.
S. Jimnez Basallote. Dolor de espalda. En: El Mdico, 17-2-06, 62-64.
M. Jos Cabello Herranz. Manejo de la lumbalgia en A. P. En: El mdico, 23-XI-01,
78-80.
M. Segu Daz y J. Gervs. El dolor lumbar. En: SEMERGEN 2002; 28 (1):21-41.
Robert Cohen et al. Valoracin del dolor lumbar agudo y crnico en Atencin Primaria.
En: Modern Geriatrics (Ed. Espaola) vol. 14, n 4: 103-109.
142
No

S
No
No
Sntomas
neurolgicos?
No
Primer
episodio
Dolor
mecnico o
inflamatorio
Reagudizacin
de patologa
crnica
Inflamatorio
Mecnico
Consejo mdico
telefnico
Sospecha de
fractura y/o lesin
medular?
Traumatismo
o sobreesfuerzo
fsico previo?
Sospecha de
fractura y/o lesin
medular?
AA y/o mdico
Urgencias o visita
domiciliaria
No mejora
Recomendaciones y/o
derivacin a consulta
ambulatoria
Mejora
AA y/o mdico
Algoritmo: dolor
de espalda
143
144
Aparato
musculoesqueltico
Dolor de miembros
inferiores
V. Carpente Montero, J. D. Ferreira Pardo, M. J. Garca Martn
El dolor de miembros inferiores puede proceder de alteraciones en la piel (ej. lceras), en

los vasos sanguneos (ej. claudicacin intermitente), en los nervios perifricos (ej. polineuropatas), en los msculos (ej. calambres musculares), en el periostio (ej. metstasis seas)
y articulaciones (ej. artritis).
En la prctica puede resultar difcil localizar el dolor. Muchas veces los propios pacientes
utilizan el trmino dolor para referirse a sensaciones tales como malestar, calambres,
pesadez de piernas, rigidez, hormigueos
El componente subjetivo del dolor es especialmente importante en el dolor crnico, ya
que las alteraciones psicolgicas del paciente estn implicadas en las reagudizaciones e
incluso en el propio origen del dolor (fibromialgia).
2. ACTITUD A SEGUIR
2,1, Introduccin
El interrogatorio telefnico debe ir encaminado fundamentalmente a descartar causas potencialmente graves (sobre todo isquemia arterial aguda y trombosis venosa profunda),
donde el factor tiempo juega un papel primordial.
1. INTRODUCCIN
Otro aspecto a investigar siempre es la posibilidad de un antecedente traumtico como

responsable del dolor (fracturas, luxaciones, esguinces, meniscopatas).
Aparato musculoesqueltico: dolor de mienbros inferiores
145
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Cunto tiempo lleva con el dolor?

Es la primera vez que le ocurre?
Inicio sbito (horas)
Inicio gradual (das)
Inicio insidioso
2. Coloracin y temperatura de la piel:

Piel plida y fra
Piel enrojecida y caliente
Piel edematosa, caliente y violcea
146
Postraumtico, isquemia arterial aguda, rotura de tendn aquleo, crisis de

gota
Tendinitis, bursitis, osteomielitis, artritis
inflamatorias, TVP
Insuficiencia venosa perifrica, isquemia crnica de MMII, artrosis, fibromialgia
Isquemia arterial (aguda o crnica). En la
aguda, la analgesia es signo de mal pronstico para la viabilidad del miembro
Procesos inflamatorios agudos: brotes
de artritis, celulitis, tromboflebitis superficiales
Trombosis venosa profunda (estos
sntomas clsicos slo aparecen en el
50% de los casos)
Haremos referencia a las localizaciones

ms frecuentes del dolor:
Artrosis, artropatas inflamatorias (sobre
Cadera-muslo
todo espondilitis), claudicacin intermitente (nalgas), polimialgia reumtica,
neoplasias
Dolor irradiado: lumbalgia inespecfica, apendicitis, hernia inguinal, hernia
discal (L3-L4), clico ureteral, aneurisma o trombosis en aorta abdominal o
en ilacas
Tendinitis, bursitis, meniscopatas,
Rodilla
esguinces, artrosis, artritis inflamatorias (ej. pseudogota, Reiter), quiste de
Baker (hueco poplteo)
Isquemia arterial aguda, insuficiencia
Pantorrilla
venosa perifrica, TVP, lceras, calambres musculares, eritema nodoso, neuropata perifrica
Tendinitis, esguinces, lceras, artritis
Tobillo-pies
reumatoide, gota, artrosis, fascitis plantar, hallux valgus, isquemia arterial
Dolor lumbar irradiado a nalga y pierna Dolor radicular (discopata L4-L5-S1)
por debajo de la rodilla
3. Localizacin:
147
4. Factores desencadenantes y/o modificadores del dolor:
Traumatismo previo
Empeora a la palpacin?
Empeora con el movimiento y alivia

con el reposo?
- Al subir o bajar escaleras, o al sentar-
se o levantarse
- Durante la deambulacin
No alivia con el reposo?
Empeora con las maniobras de Val-

salva?
Elevacin del miembro?
Sentado con las piernas colgando?
148
Fractura, luxacin, derrame articular

Reumatismos de partes blandas (tendinitis, bursitis)
Artrosis de cadera y/o rodilla

Isquemia arterial crnica; estenosis de
canal medular
Artropatas inflamatorias, dolor oncolgico
Dolor de origen radicular
Isquemia arterial crnica (empeora); insuficiencia venosa crnica (alivia)
Isquemia arterial crnica (alivia); insuficiencia venosa crnica (empeora)
Rigidez articular matutina
Signos inflamatorios locales
Poliartritis
Sndrome febril
Debilidad muscular
Sntomas oculares y/o genitourinarios
Lesiones cutneas:
- Ulceraciones
- Ndulos rojos y calientes
- Otras
Fractura, luxacin, derrame articular,

hallux valgus
En artropatas inflamatorias es ms
prolongada (> 1hora) que en la artrosis
(< 30 minutos)
Artritis agudas (ej. gota, artritis infecciosas), celulitis, tromboflebitis
Artropatas inflamatorias (AR, EA).
La afectacin de la cintura escapular
orienta a polimialgia reumtica
Virasis, artritis infecciosas, osteomielitis
aguda
Isquemia arterial. Si se acompaa de
disestesias, sugiere radiculopatas,
polineuropata perifrica (alcoholismo,
diabetes)
Sndrome de Reiter (habitualmente, poliartritis asimtrica de grandes articulaciones)
Isquemia arterial crnica, insuficiencia
venosa crnica, HTA
Eritema nodoso (infecciones, sarcoidosis). Se acompaa de artralgias en el
50% de los casos
LES, Reiter, enfermedad inflamatoria
intestinal
5. Sntomas asociados:
Deformidad
149
Edad
Factores de riesgo para TVP
Traumatismo o sobreesfuerzo fsico re-

ciente
Tratamientos utilizados por el paciente
Patologa oncolgica
Patologa metablica
Patologa digestiva
Perfil psicolgico
En nios: dolores del crecimiento, osteomielitis aguda

Ciruga reciente, inmovilizacin prolongada, ancianos, obesidad, embarazopuerperio, ICC, neoplasias, insuficiencia venosa crnica
Fracturas, luxaciones, esguinces, mialgias
Utilidad ante reagudizaciones de dolor
crnico.
Posible yatrogenia: TVP (anticonceptivos orales), mialgias (estatinas, fibratos), polineuropatas (amiodarona, colchicina), eritema nodoso (penicilinas,
anticonceptivos orales)
Aterosclerosis, HTA, fibrilacin auricular
Artropatas inflamatorias, artrosis, colagenosis
Metstasis seas
Diabetes mellitus (isquemia crnica,
polineuropata distal simtrica), gota,
alcoholismo crnico (polineuropata,
calambres musculares), hiponatremia
Enfermedad inflamatoria intestinal (artralgias de rodillas y/o tobillos en el
25% de los casos)
Fibromialgia
3. RECOMENDACIONES
Ante dolor postraumtico, las medidas iniciales sern evitar la movilizacin de las articulaciones implicadas y aplicar fro local.
150
Cuando el dolor se origina en partes blandas (ej. tendinitis, bursitis, esguinces) se aconsejar reposo con el miembro elevado y fro local (hielo durante 15 minutos unas seis veces
al da, las primeras 48 horas). Tambin pueden ser tiles los vendajes compresivos y los
analgsicos (incluso tpicos).
En el dolor de tipo mecnico (ej. artrosis) se recomendar la aplicacin de calor local a intervalos, analgsicos y el empleo de un bastn en el lado contrario al miembro afectado.
En cuanto a los analgsicos, no aconsejamos el empleo de AINE por va oral hasta tener
un diagnstico de la patologa que presenta el paciente. De entrada, preferimos paracetamol (mximo 4 g al da), codena (30 mg/4-6 h) o dextropropoxifeno (150 mg/12 h).
TIPO DE RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
DERIVACIN A SERVICIOS DE
URGENCIAS (*)
VISITA DOMICILIARIA
Traumatismo con afectacin del estado

general
Isquemia arterial aguda
Dolor de tipo vascular en pacientes con
factores de riesgo para TVP
Traumatismo reciente (sospecha de fractura, luxacin, esguince)
Dolor articular con fiebre
Sntomas neurolgicos sugestivos de
radiculopata lumbo-sacra
Brote de dolor crnico con pobre respuesta a analgesia
Primer episodio de dolor inflamatorio
o de dolor mecnico que no cede con
analgsicos del primer escaln
Tromboflebitis superficial con extensin
por encima de la rodilla
4. RESPUESTA

Dolor oncolgico
151
RELLAMADA Y/O DERIVACIN A CON-

SULTA AMBULATORIA

Calambres musculares nocturnos
Fibromialgia
5. BIBLIOGRAFA
Maurice Kraytman. Dolor en miembros inferiores. En: El diagnstico a travs de la historia clnica. 2 edicin. Madrid: Idepsa; 1991. p. 99-410.
N. Gmez Rodrguez y J. Ferreiro. Exploracin de articulaciones perifricas. En: Manual
de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. 2 edicin.
Madrid: Doyma; 1996. p. 0-84.
C. Osorio y C. Armas. Reumatismos de partes blandas. En: Manual de enfermedades
reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. 2 edicin. Madrid: Doyma;
1996. p. 747-756.
J. Rotes Querol. Reumatologa. En: Rozman. Semiologa y mtodos de exploracin en
medicina. Barcelona: Salvat; 1986. p. 293-303 y 354-358.
J. Jurado. Angiologa. En: Rozman. Semiologa y mtodos de exploracin en medicina.
Barcelona: Salvat; 1986. p. 157-167 y 186-191.
Keith L. Stanley. Trastornos de la extremidad inferior. En: Medicina de familia. Robert B.
Taylor. Ed. Springer-Verlay, 4 edicin, Barcelona, 1996. 862-873.
J. Spandorfer, B. Ziring y E. OConnor. Reumatologa. En: Kenneth Epstein. Manual de
prctica clnica. 1 edicin. Barcelona: J&C; 1997. p. 107-130 y 152-162.
Geno J. Merli. Enfermedad vascular. En: Kenneth Epstein. Manual de prctica clnica.
1 edicin. Barcelona: J&C; 1997. p. 165-181.
A. Rozadilla et al. Patologa de cadera. En: Formacin mdica continuada en Atencin
Primaria. Junio 1997; vol. 4(6):368-379.
J. Fitzer et al. Dolor en rodilla. En: Formacin mdica continuada en Atencin Primaria.
Mayo 1997; vol. 4 (5):301-311.
152
AA y/o
mdico
No
Mejora
AA y/o
mdico
Agudo
(horas, das)
Angor, disnea,
embolismo arterial
No
Crnico
(semanas)

o visita a domicilio
No mejora
Sntomas
neurolgicos?
Dolor inflamatorio
Primer
episodio
Dolor mecnico
Reagudizacin de
patologa crnica
Dolor mecnico o
inflamatorio?
Recomendaciones y/o derivacin

a consulta ambulatoria
Sospecha de
fracturas, luxacin?
Traumatismo previo o sobreesfuerzo fsico reciente?
Algoritmo: dolor
en los miembros inferiores
153
154
Aparato
musculoesqueltico
Dolor de miembros
superiores
V. Carpente Montero, C. Daz Jullien, M. E. Guzmn Sez
El dolor de miembros superiores puede estar originado en cualquiera de las diferentes estructuras anatmicas que lo componen (piel, articulaciones, msculos, tendones, huesos,
nervios y vasos sanguneos). Se calcula que, descartando la etiologa de tipo traumtico,
el 90% del total son de origen extra-articular (tendinitis y bursitis).
Adems, debemos tener presente la posibilidad del dolor de tipo radicular (irradiado desde la columna cervical) y el dolor referido (sndrome coronario agudo, pericarditis, clico
biliar).
2. ACTITUD A SEGUIR
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Cunto tiempo lleva con el dolor?

Ya le haba ocurrido antes?
Aparato musculoesqueltico: dolor de mienbros superiores
Valorar el tiempo de evolucin y posible

reagudizacin de dolor crnico
1. INTRODUCCIN
155
2. Cmo empez?
Inicio sbito (horas)
Inicio gradual (pocos das)
Inicio insidioso (semanas)
3. Dnde localiza el dolor?

Se irradia hacia algn lugar?
Regin del hombro
Siempre investigar si hubo traumatismo

previo
Fractura, luxacin, desgarro, angor,
gota, embolia arterial
Tendinitis, bursitis, brotes de artropatas
inflamatorias (ej. artritis reumatoide), artritis spticas
Fibromialgia, artrosis, neoplasias, tnel
carpiano
Regin del codo (suele irradiar hacia el

antebrazo)
Mano/dedos
Punta de los dedos

Dolor irradiado por todo el miembro
superior
Difuso (sobre todo en espalda)
156
Dolor local (periarticular, articular,

seo): tendinitis del manguito de rotadores, capsulitis adhesiva (hombro
congelado), artropatas (ej. AR, gota,
polimialgia reumtica), neoplasias
Dolor referido: angor, pericarditis,
tumor de Pancoast, TEP, clico biliar,
absceso subfrnico, rotura de vscera
abdominal...
Epicondilitis, epitrocleitis, bursitis, artropatas (sobre todo, gota)
Artritis reumatoide: simtrica, sobre
todo metacarpo-falngicas e interfalngicas proximales. Tnel carpiano:
palma mano, 1, 2, 3 y mitad radial
del 4 dedo. Otras: rizartrosis, tendosinovitis de De Quervain
Fenmeno de Raynaud
S. coronario agudo (generalmente, por
cara interna), radiculopata cervical,
sndrome del estrecho torcico
Fibromialgia
Dolor que mejora en reposo y empeora

con la actividad
Dolor que empeora a la presin regin
nterolateral del hombro (ej. al acostarse sobre ese lado)
Dolor que empeora con movimientos
del cuello
Dolor que empeora con movimientos
de pronacin o supinacin de la mueca
Tendinitis del manguito de los rotadores
Patologa de columna cervical (ej. hernia discal)

Epicondilitis (dolor a la extensin o a
la supinacin de la mueca). Epitrocleitis (dolor a la flexin o a la pronacin de
la mueca)
Sndrome del tnel carpiano (suele empeorar por la noche y con la actividad.
Parestesias frecuentes)
Rizartrosis. Tendosinovitis de De Quervain
Fenmeno de Raynaud (cambios en
la coloracin de la piel: palidez-cianosis-enrojecimiento)
Dolor que empeora al sostener un ob-

jeto en la mano durante cierto tiempo y
mejora al sacudir la mano
Dolor con maniobra de la pinza

Dolor en contacto con agua fra en los
dedos
Artritis reumatoide, gota, artrosis severas, dolor oncolgico

Tendinitis. Osteomielitis
4. Factores que modifican las caractersticas del dolor:
Dolor articular en reposo
157
Dolor torcico, disnea
Cortejo neurovegetativo, mareos, hipotensin

Palidez y frialdad
Dolor abdominal, nuseas
Sndrome febril
Signos inflamatorios locales (calor,

rubor, tumefaccin e impotencia funcional)
Rigidez, disminucin de la movilidad de

la articulacin
Deformidad
Hormigueos, alteracin de la sensibili-
dad, debilidad muscular en el miembro
superior
Traumatismo o sobreesfuerzo reciente
Analgsicos utilizados por el paciente
(ttos. previos)
Patologa oncolgica
Perfil psicolgico
S. coronario agudo, TEP, neumotrax,

pleuritis...
S. coronario agudo, diseccin artica,
rotura de vscera abdominal
Embolia arterial aguda
Clico biliar, absceso subfrnico
Artritis infecciosas, osteomielitis agudas
Articulares (ej. incapaz de sacarse el
anillo o de llevar reloj): gota, artritis reumatoide, artritis infecciosas
Extra-articulares: celulitis, flebitis, tendinitis
Artritis reumatoide, tendinitis, calcificaciones
Fracturas, luxaciones
Radiculopata cervical, compresin de
nervio perifrico (ej. sndrome del tnel
carpiano)
Fracturas, luxaciones, desgarros
Utilidad ante reagudizaciones de dolor
crnico
Artropatas inflamatorias, colagenosis
(LES, dermatomiositis, Raynaud), artrosis, gota
Neoplasias, metstasis, mieloma
Cardiopata isqumica, fibrilacin auricular (embolismo arterial)
Fibromialgia, hipocondra
3. RECOMENDACIONES
Seguiremos bsicamente las indicadas en el protocolo de dolor de miembros inferiores.
Es fundamental evitar factores desencadenantes y favorecer el reposo de la articulacin
afectada (ej. brazo en cabestrillo), aunque en el caso del hombro se desaconseja la inmovilizacin prolongada por riesgo de provocar capsulitis adhesiva.
158
Ante la sospecha de tendinitis, bursitis o procesos inflamatorios agudos se recomienda la

aplicacin de fro local y AINE (salvo que existan contraindicaciones para su empleo).
4. RESPUESTA
TIPO DE RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
DE URGENCIAS (*)
VISITA DOMICILIARIA
RELLAMADA Y/O DERIVACIN A CON-

SULTA AMBULATORIA
Dolor postraumatismo reciente (descartar fracturas o luxaciones)

Dolor articular con fiebre
Dolor de etiologa desconocida o mal
controlado
Brote de dolor crnico con pobre respuesta a analgesia
Sntomas neurolgicos en miembro superior sugestivos de afectacin radicular a nivel cervical
Dolor oncolgico
Dolor de miembro superior sugestivo
de sndrome del tnel carpiano
de fenmeno de Raynaud
de fibromialgia

de sndrome coronario agudo
de embolismo arterial
Traumatismos con afectacin del estado general
159
5. BIBLIOGRAFA
Maurice Kraytman. Dolor de cuello y hombro. Dolor de miembros superiores. En: El

diagnstico a travs de la historia clnica. 2 edicin Madrid: Idepsa; 1991. 411-426.
E. Ucar Angulo, J. Aramburu, J. Marzo y B. Rivas. Reumatismos de partes blandas.
En: Manual de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa.
2 edicin. Madrid: Doyma; 1996. p. 735-746.
N. Gmez Ramrez y J. Ferreiro. Exploracin de articulaciones perifricas. En: Manual
de enfermedades reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. 2 edicin.
Madrid: Doyma; 1996. p. 75-80.
Barry Ziring. Reumatologa. En: Kenneth Epstein Manual de prctica clnica.1 edicin.
Barcelona: J&C; 1997. p. 118-123 y 130-133.
Prieto Formoso. Monoartritis y poliartritis. En: Gua para la consulta de Atencin Primaria. 2 edicin. La Corua: Ed Casitrides SL; 2004. p. 771-776.
M. Beln Arnalich Jimen. Hombro doloroso. En: Gua para la consulta de Atencin
Primaria. 2 edicin. La Corua: Ed Casitrides SL; 2004. p. 761-766.
Carlos Rodrguez Pago. Tnel carpiano. En: Gua para la consulta de Atencin Primaria. 2 edicin. La Corua: Ed Casitrides SL; 2004. p. 797-799.
Ted Chaffer. Trastornos de la extremidad superior. En: Robert B. Taylor. Medicina de
familia. 4 edicin. Barcelona: Springer-Verlag; 1996. p. 853-861.
160
AA y/o
mdico
No
Mejora

o visita a domicilio
No mejora
Dolor inflamatorio
Primer
episodio
Dolor mecnico
Dolor mecnico o
inflamatorio?
Reagudizacin de
patologa crnica
Recomendaciones y/o derivacin

a consulta ambulatoria
Sospecha de
fractura o luxacin?
Traumatismo previo o sobreesfuerzo fsico reciente?
AA y/o
mdico
Angor, disnea,
embolismo arterial
No
Algoritmo: dolor
de miembros superiores
161
162
Aparato
urinario
Aparato urinario
163
164
Aparato urinario
Aparato
urinario
Disuria
R. Gmez Vzquez, H. Rodrguez Nez
El volumen de orina producido a lo largo del da depende de varios factores entre los que
destacan: las necesidades fisiolgicas de cada individuo, la funcin renal y la ingesta de
lquidos. La capacidad normal de la vejiga de un adulto es de 400 a 500 ml, pero la inflamacin o el dolor disminuyen su capacidad. La causa ms frecuente de disuria son las
infecciones de las vas urinarias. Un adulto normal orina de 5 a 6 veces al da, no ms de
una por la noche y con un volumen de unos 300 ml.
2. INTERROGATORIO
2.1. Introduccin
La miccin es indolora, fcil, completa, diurna y controlada.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Desde cundo est as?

Agudo (1 2 das)
Paulatino (varios das)
Aparato urinario: disuria
Infeccin bacteriana
Prostatismo, infeccin por clamydia
1. INTRODUCCIN
165
2. Cuntas veces orin en el ltimo da?

Ninguna
Ms frecuente de lo normal y poca can-

tidad y por el da
3. Cundo tiene ms molestias?

Al principio del chorro
Al final del chorro
4. Caractersticas de la miccin
Pequea cantidad, ms frecuente y sin
dolor (polaquiuria)
Pequea cantidad, ms frecuente y
con dolor
Gran cantidad y sin dolor (poliuria)
Ganas de orinar exageradas
Le cuesta iniciar la miccin
5. Tiene prdidas de orina?

Intervalos frecuentes y en pequea
cantidad
Continuas, ms frecuente al levantarse
o sentarse
Con esfuerzos, al toser

6. Caractersticas de la orina
Roja u oscura
Incolora
Turbia o lechosa
Verdosa
166
Retencin urinaria (con dolor suprapbico)

ITU
Uretritis
Prostatitis, cistitis
Hipertrofia prosttica, ansiedad, vejiga
neurgena
Infeccin de vas urinarias, prostatismo
DM, diabetes inspida, potomana, IRC,
diurticos
Infeccin, neo de vejiga, tto. por RT o
QT, disfuncin neurgena de la vejiga
(enf. del SNC)
Patologa prosttica, vejiga neurgena
Por rebosamiento, al estar demasiado
llena
Hipertrofia o neo de prstata. Neuropata diabtica. Fstula vesculovaginal
Prdidas por estrs, incontinencia
postmenopusica
Hematuria (ver gua correspondiente),
mioglobinuria
DM, diabetes inspida, alcohol, diurticos, IR avanzada, ingesta elevada de
lquidos, potomana
Piuria, quiluria, cristales de fosfato
Infeccin por bacilo piocinico
7. Sntomas asociados
Fiebre, dolor suprapbico
Fiebre, dolor costolumbar
Sinusitis crnica, artromialgias
Sordera
Cistitis (febrcula), prostatitis aguda

Pielonefritis, clico nefrtico
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Alport
Clculos renales o vas urinarias
Patologa prosttica
Trauma o ciruga genitourinaria
DM o enfermedad neurolgica
Nefrolitiasis, pielonefritis
Retencin urinaria, prostatitis
Incompetencia del esfnter urinario
Vejiga neurgena
Hidratacin abundante.
Miccin postcoital.
Eliminar irritantes: tabaco, alcohol, caf, comidas con picantes o muy condimentadas.
Instar al paciente a que orine frecuentemente.
Poner calor local a nivel hipogstrico y en fosa renal.
El lavado perineal se har de delante hacia atrs (fundamentalmente mujeres).
Administracin de vitamina C (acidifica la orina), siempre y cuando no se sospeche o

tenga antecedentes de nefrolitiasis.
Si el paciente es o est ansioso, se le indicarn medidas para disminuir dicha ansiedad.
Si el paciente est sondado:

- La persona que manipula la sonda deber lavarse las manos previamente.
- La bolsa de drenaje se mantendr siempre por debajo del nivel de la vejiga.
- Ingesta abundante de lquidos.
3. RECOMENDACIONES
167
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA

(*)
Sntomas de disuria en paciente monorreno

Retencin urinaria
Fiebre
Dolor costovertebral
Traumatismo abdominoplvico o tras
ciruga de aparato genitourinario o abdominoplvico previo
VISITA DOMICILIARIA
Los pacientes del apartado anterior

salvo el primero que se derivar a urgencias
Pacientes cuya situacin funcional o
basal lo impida
ATENCIN PRIMARIA
Disuria y/o polaquiuria y/o tenesmo

Dificultad para el inicio de la miccin
Prdidas de orina
(*) Se derivar en ambulancia a los pacientes que necesiten acudir a un centro de urgencias y
no puedan ir por sus medios.
5. BIBLIOGRAFA
Asensio Lahoz, L. A.; Infecciones agudas del tracto urinario. En: Garca-Monco Carra,
J. C. y cols.; Manual del Mdico de Guardia. 4 edicin. Ed. Daz de Santos. 1998.
Pg. 422-429.
Castieiras Frnandez, J. et al., Protocolo diagnstico-teraputico del dolor miccional.
En: Medicine 1996; (63): 2967-2968.
Clemente Milln, M. J. et al.; Infecciones urinarias: cistitis, prostatitis y pielonefritis
aguda. En: Jimnez Murillo, L.; Medicina de urgencias: gua diagnstica y protocolos
de actuacin. 2 Edicin. Ed. Harcourt, Barcelona, 1988, 477-482.
168
Mensa Pueyo, J.; Infecciones de las vas urinarias. En: Farreras Valenti, P. et al.; Medicina Interna. 12 Edicin, Ed. Harcourt Brace, Madrid 1995, 927-931.
Philippe E. Zimmern, Disfuncin de la miccin, incontinencia y dolor vesical. En: Fauci,
A. S., Braunwald, E., et al..; Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed.
Mc Graw Hill. 1998. Pg. 299-302.
169
Algoritmo: disuria
Disuria, polaquiuria, tenesmo
Lavar bien las

manos antes de
manipular la sonda
vesical
Bolsa de drenaje
siempre por debajo
del nivel de la vejiga
Ingesta abundante
de lquidos
Indicaciones en
paciente con
sonda vesical
IVU
Recomendaciones
Otros sntomas:
Fiebre
Retencin urinaria
Dolor costolumbar
No
Derivacin a consulta ambulatoria
170
Hidratacin
abundante
Eliminar irritantes:
alcohol, caf
Instar al paciente
a que orine
frecuentemente
Calor local en
hipogastrio y/o fosa
renal
Calmar la
ansiedad si existe
S
Aparato
urinario
Oligoanuria
M. L. Chayn Zas, C. Mirs Bello, H. Rodrguez Nez
Se define la oligoanuria como la disminucin o casi ausencia de secrecin urinaria (oliguria

como volumen urinario menor de 400 ml/da y anuria como volumen urinario menor de 50
ml/da). Esta diferenciacin es muy importante porque la anuria es una urgencia urolgica
y como tal hay que tratarla lo antes posible.
Es importante conocer si este cuadro es brusco, es decir, se ha desencadenado hace unas
horas (agudo) o si por lo contrario, ya es un proceso frecuente en el paciente (crnico).
Desde el punto de vista fisiopatolgico existen tres mecanismos por los que puede producirse la disfuncin renal: fracaso renal, prerrenal o funcional (55-60%), en el que existe
una inadecuada perfusin renal con el parenquima renal ntegro; fracaso renal estructural o
parenquimatoso (35-40%), en el que se afecta el propio parenquima renal; y fracaso renal
postrenal u obstructivo (< 5%), en el que existe una interrupcin en el curso de la orina a
travs de la va excretora.
Es importante distinguir uno de otro porque el tratamiento va a ser completamente distinto,
as como la derivacin del paciente.
Aparato urinario: oligoanuria
1. INTRODUCCIN
171
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Las causas de este cuadro son variadas y el interrogatorio debe ir encaminado a valorar
el estado y la afectacin del paciente, as como tratar de distinguir si la causa es prerrenal,
renal o postrenal porque la actuacin es completamente distinta.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Cunto orina. Puede calcular la cantidad

de orina al da
Nada
Menos de lo habitual
Alterna periodos de ms volumen de lo
normal y otros de menos
La uropata obstructiva es lo ms frecuente. Tambin oclusin bilateral de

arteria o vena renal, glomerulonefritis
aguda
Insuficiencia renal crnica evolucionada
La uropata obstructiva parcial es lo
ms frecuente
2. Forma de inicio? Desde cundo?

Aguda
Perfusin insuficiente (hipovolemia,

ICC, cirrosis, sepsis...), obstruccin de
la va excretora, GNA, NTA...
IRC
3. Cmo es la orina
Con sangre
Turbia
Pasa a gua de hematuria

Infeccin urinaria
Afectacin del estado general (dolor)
Disnea, ortopnea, edemas
Sangrado
Fiebre, clnica urinaria
Diarrea, vmitos...
Dolor articulaciones, mancha por la piel
Edema prpados, cara, piernas...
Globo vesical
ICC
Hipovolemia, tto. con anticoagulantes
Infeccin urinaria (pielonefritis...)
Deshidratacin (IR prerrenal)
Colagenopatas (LES, ES...)
Gomerulonefritis, IRC
172
Crnica
Ayudan al diagnstico
Obstruccin de va urinaria
Uropata obstructiva, nefropata gotosa
Uropata obstructiva
Prostatitis
Glomerulonefritis aguda (2-3 semanas
despus)
Necrosis tubular aguda por contrastes
Pruebas de imagen con contraste

Tratamientos?
- Antibiticos: cefaloridina, nitrofuran-
toina, trianterene
- Diurticos: espironolactona
Necrosis tubular aguda, nefritis intersticial...

Nefritis intersticial, fallo renal agudo
prerrenal
3. RECOMENDACIONES
3.1. Generales
Tranquilizar al paciente y a la familia.
3.2. Especficas
a. Si se sospecha etiologa prerrenal:
Si se sospecha IC, colocar al paciente sentado y, si es posible, con las piernas colgando.
Si es una hemorragia, que el acompaante tape con un pao limpio la zona sangrante.
b Si se sospecha etiologa renal o postrenal:
Ante sospecha de clico renal: hidratacin abundante, calor local y analgesia.
Ante sospecha de IRC moderada: restriccin de ejercicio violento o que cause fatiga.
Se recomendar un reposo nocturno de al menos 9 horas, evitar el tabaco, restriccin
de protenas en la dieta y balance de lquidos.
Sonda urinaria
Gota
Patologa prosttica
IVU
Infeccin farngea o vricas
173
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A AP
Paciente con patologa crnica adecuadamente vigilado y con entorno colaborador, siempre que est filiada su
oligoanuria
DE URGENCIAS (*)
Anuria
Paciente con patologa crnica reagudizada de varias horas de evolucin y
sin mejora significativa
Sospecha de clico nefroureteral
VISITA DOMICILIARIA
Paciente con patologa crnica reagudizada de varias horas de evolucin y

sin mejora significativa
Negativa de la familia o del paciente al
traslado pese a las recomendaciones
de la CCUS y cuya patologa aconseje
ser vista por un mdico
Para cambio de sonda urinaria
Pacientes en que por alguna circunstancia, no sea posible la movilizacin o
ancianos con situacin basal muy limitada que precisan valoracin
5. BIBLIOGRAFA
Acedo Gutirrez, M. S.; Fracaso renal agudo. En: Manual de diagnstico y teraputica
mdica. 12 de octubre. 4 edicin 2000, 549-561.
Ferri; Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal crnica. En: Consultor clnico. Diagnstico y tratamiento en Medicina Interna. Edicin 1999-2000, 312-313.
Manual Merck. Intoxicacin renal aguda. 10 edicin, 1847-1854.
174
Algoritmo: oligoanuria
Oligoanuria
Aguda
Crnica
Es portador de
sonda vesical?
S
No
Paciente encamado?
S
No
Visita
domiciliaria
Se derivar
a AP o a PAC
segn horario
Derivacin a
Servicio de
Urgencias
Derivacin a
consulta
ambulatoria
Desde cundo la presenta?
175
176
Aparato urinario
Aparato
urinario
Hematuria
R. Gmez Vzquez, P. Rivadulla Barrientos, H. Rodrguez Nez
La hematuria se define como la presencia de dos o ms eritrocitos por campo de gran

aumento y se puede detectar mediante tiras reactivas. Las causas habituales de hematuria
aislada son: clculos, neoplasias, tuberculosis, traumatismos y prostatitis. La hematuria
macroscpica con cogulos de sangre casi nunca es indicativa de hemorragia glomerular,
sino de origen postrenal del sistema colector.
2. INTERROGATORIO
2.1. Introduccin
La posibilidad de que la hematuria sea la manifestacin inicial de una enfermedad maligna
obliga a considerarla un sntoma importante que debe investigarse rpida y minuciosamente. En general, la importancia de la hematuria no depende de su intensidad, sino de
la causa que la produce.
Aparato urinario: hematuria
1. INTRODUCCIN
177
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Desde cundo la tiene?

Es la primera vez
Episodios repetidos
2. Cundo tiene la hematuria?

Toda la miccin
Al principio de la miccin
Al final de la miccin
Independiente de la miccin
3. Cmo es la hematuria?
Marrn oscuro como la Coca-Cola
Rojo brillante
Verde parduzco
4. Cmo se desencadena?
Tras esfuerzo o ejercicio
178
Tras exposicin al fro

Por las maanas
Pseudohematurias
Traumatismos, manifestacin inicial de

cualquier patologa del aparato genitourinario
En sujetos jvenes: glomerulonefritis Ig
A
Origen intravesical o por encima de la
vejiga
Lesin distal a cuello vesical o en uretra
Lesin prosttica, uretra posterior o en
cuello vesical
Lesin en la uretra distal
Origen en vas urinarias superiores
Hipertrofia prosttica, litiasis renal, origen vesical
Pigmentos procedentes de la destruccin de hemates (menor importancia)
Debida al ejercicio. Puede ocurrir en
sujetos normales
Hemoglobinuria paroxstica a frgore
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Alimentos (remolacha, judas, ruibarbo,
mora) y frmacos (rifampicina, fenotiacinas, amitriptilina, salicilatos, meticilina, sulfamidas), hemorragia vaginal,
mioglobinuria (ejercicio violento)
Edema en cara, prpados o pies

Nuseas, vmitos
Dolor de espalda, costolumbar o ab-

domen
Expectoracin sanguinolenta
Exantema, dolor articular
Disminucin de peso ltimamente
Clculos renales o vas urinarias
Patologa prosttica
Gota
DM o enfermedad neurolgica
Hbitos sexuales
Fumador
Trabajador de industrias qumicas, cue-
ro, caucho, tintes
ITU, glomerulonefritis a., prostatitis,

neoplasia renal
Glomerulonefritis agudas
Glomerulonefritis agudas o crnicas
(uremia)
Nefrolitiasis, ITU, neoplasia del aparato
urinario, infarto renal, embolia o trombosis renal
Granulomatosis de Wegener, sndrome
de Goopasture
Colagenopatas (PAN, LES), reaccin
medicamentosa
Neoplasias
Nefrolitiasis
Prostatitis
Nefrolitiasis por cido rico
Vejiga neurgena
Orina oscura en varones homosexuales
orienta a hepatitis
Neoplasia de vejiga
Neoplasia de vejiga
3. RECOMENDACIONES
Hidratacin abundante a ser posible ms de 3 litros por da.
Eliminar irritantes: tabaco, alcohol, caf, comidas con picantes o muy condimentadas.
Instar al paciente a que orine frecuentemente.
Si el paciente es o est ansioso, se le indicarn medidas para disminuir dicha ansiedad.
Fiebre
179
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS (*)
VISITA DOMICILIARIA
Hematuria en pacientes con alteraciones de la coagulacin o que tomen anticoagulantes

Hematuria importante que provoque
retencin aguda de orina
Hematuria franca tras traumatismo recienteHematuria en pacientes con sospecha
de anemia o que est confirmada
Hematuria en paciente con insuficiencia renal
Hematuria tras ciruga del aparato genitourinario o abdominoplvico
Adultos en los que no es posible la derivacin
Ancianos cuya situacin funcional o
basal lo impida
EMERGENCIA
Hematuria cuantiosa con repercusin

del estado hemodinmico
ATENCIN PRIMARIA
Cualquier caso de hematuria que no se

encuadre en los apartados anteriores
5. BIBLIOGRAFA
Bradley M. Denker et al.; Principales manifestaciones de la enfermedad renal. En: Fauci, A. S., Braunwald, E., et al.; Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed.
Mc Graw Hill. 1998. Pg. 294-299.
Castieiras Fernndez, J. et al.; Urgencias urogenitales. En: Carrasco Jimnez, M. S.
et al.; Tratado de Emergencias Mdicas. Arn, Madrid 2000, 1853-1866.
180
Grossfeld, G. D. et al.; Asymatic microscopc hematuria in adults: summary of the

AVA best practice policy recomendations. Am. Fam. Physiciam. 2001 mar 15, 63 (6)
1145-54.
Chartard J. C. et al.; Anemia and iron deficiency in athletes. Practical recommendation
for treatment. Sport Med 1999 Apr, 27 (4): 229-40.
Prieto Castro, R. et al.; Hematuria. En: Jimnez Murillo, L. et al.; Medicina de Urgencias:
gua diagnstica y protocolos de actuacin. Harcourt. 2 ed., Madrid 1999, 469-472.
181
Algoritmo: hematuria
Hematuria
No
Repercusin hemodinmica
Alteraciones de la coagulacin o
en tratamiento con ACO
Retencin aguda de orina
Traumatismo reciente
Sospecha de anemia
Con insuficiencia renal
Ciruga del aparato genitourinario o
abdomino-plvico
No
Derivacin a
consulta ambulatoria
182
S
Derivacin a
Servicio de Urgencias
Ambulancia
Mdico
Aparato
urinario
Sndrome escrotal
agudo
P. Rivadulla Barrientos, H. Rodrguez Nez
El sndrome escrotal agudo es un cuadro de dolor intenso y aparicin brusca o gradual

debido a la afectacin del contenido escrotal y/o de sus cubiertas, asociado en la mayora
de las ocasiones a un aumento del tamao del mismo.
La etiologa es variada, siendo las condiciones ms frecuentes la torsin testicular o del
cordn espermtico, la torsin de apndices testiculares, la epididimitis aguda/orquioepididimitis/orquitis aguda aislada y los traumatismos testiculares.
La torsin testicular puede ser extra e intravaginal. La torsin extravaginal es tpica del periodo neonatal, con escasas posibilidades de recuperacin. La torsin intravaginal aparece
en el nio y adolescente, principalmente entre los 8 y 15 aos, y en el adulto con aparicin
progresivamente decreciente con la edad.
Los apndices testiculares son remanentes de las estructuras embrionarias que pueden
sufrir crisis de torsin aguda.
La epididimitis puede afectar tambin al conducto deferente (deferentitis) y testculo (epididimoorquitis) y su etiologa puede ser bacteriana, abacteriana, qumica (por ejemplo,
frmacos antiarrtmicos -amiodarona, bloqueador beta-) y traumtica.
La orquitis aislada es de etiologa vrica.
Aparato urinario: sndrome escrotal agudo
1. INTRODUCCIN
183
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Aunque no representa riesgo vital, s se trata de una urgencia urolgica, fundamentalmente
si es debido a un compromiso vascular del contenido escrotal que obliga a un tratamiento
precoz para preservar la funcin testicular.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Edad del paciente
2. Tiene dolor?
Aparicin del dolor?
- Gradual
- Agudo
- Agudo/Gradual
Dnde es el dolor?
- En hemiescroto afecto y puede irradiar a regin suprapbica, inguinal o
fosa lumbar
- En polo superior del testculo, con
irradiacin menos frecuente que en la
torsin
- En hemiescroto afecto y se puede
irradiar haca regin inguinal ipsilateral
10-14 aos: torsin de apndices

11-18 aos: torsin testicular
Varn postpuberal: epididimitis/orquitis
Epididimitis/Orquitis
Torsin testicular
Torsin de apndices
- Torsin testicular
- Torsin de apndices
- Epididimitis/Orquitis
3. Tiene nuseas y vmitos?

Muy frecuente
Menos frecuente
Torsin testicular
Torsin de apndices
4. Tiene fiebre?
Epididimitis/Orquitis (frecuente)
5. Afectacin del estado general?
6. Tiene sntomas miccionales?
184
- Normal
Situacin del escroto:
- Elevado y horizontalizado (signo de
Gouverneur) con signo de Prehn(*) (-)
- Normal con signo de Prehn (+)
Aspecto escroto:
- Enrojecido y muy inflamado
- Retrado y con dolor intenso
- Gota azul (hidtide ciantica a travs
de piel) y pequeo ndulo doloroso en
polo superior del testculo
- Epdididimitis/Orquitis y en torsin testicular

- Torsin testicular
- Epididimitis/orquitis y torsin de apndices
- Epididimitis/orquitis
- Torsin testicular
(*) Signo de Prehn (+): la elevacin del testculo hacia snfisis pbica no disminuye la sensacin
lgida.
3. RECOMENDACIONES
La torsin testicular constituye una urgencia urolgica dado que la viabilidad testicular se
encuentra en ntima relacin con la duracin de la torsin. La viabilidad testicular alcanza
el 85-100% cuando se resuelve en las 6 primeras horas, el 70% entre las 6 y 12 horas y
el 20% a las 12 horas. Despus de 24 horas de instaurado el cuadro, su recuperacin es
prcticamente inviable. Por tanto, el tratamiento es quirrgico urgente.
La torsin de apndices testiculares se resuelve en una semana aproximadamente, por un
proceso de autoinfarto, con tratamiento sintomtico para el dolor. Slo ciruga ante la duda
de torsin testicular o si la sintomatologa es persistente.
Tras el diagnstico de epididimitis/orquioepididimitis se debe instaurar un tratamiento emprico, sin esperar a los resultados de los cultivos, con antibiticos (si se sospecha etiologa
bacteriana), antiinflamatorios y analgsicos. Se recomienda, para aliviar los sntomas, reposo en cama o actividad fsica limitada, utilizacin de suspensorio testicular y aplicacin
de hielo local.
7. Escroto
Tamao escroto:
- Aumentado
185
4. RESPUESTAS
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A AP O CENTRO
DE URGENCIAS
Epididimitis/orquioepididimitis
DERIVACIN A URGENCIAS
HOSPITALARIAS (*)
Torsin testicular
Torsin de apndices testiculares
VISITA DOMICILIARIA
Pacientes en los que no es posible la

derivacin
Pacientes cuya situacin funcional o
basal lo impida. Normalmente pacientes con pluripatologa, encamados y
que precisen valoracin urgente
(*) El transporte se realizar en ambulancia cuando cumple criterios de derivacin a centro de

urgencias y su estado basal o capacidad funcional lo impide o no es posible derivarlo por sus
medios.
5. BIBLIOGRAFA
Aproximacin diagnstica al sndrome escrotal agudo. Aula Acreditada. Avances en

Urologa. El Mdico 23/1101 pg. 58-60.
San Jos Manso, L. A. et al. Protocolo de actuacin clnica ante el dolor escrotal agudo. Medicine 2003, 8 (115): 6189-6193.
Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Servicio de Urologa de la Fundaci
Puigvert. Ed. J. Vicente. Pulso Ediciones.1995.
186
Algoritmo: sndrome
escrotal agudo
Instauracin
gradual
Instauracin
aguda
Afectacin del
estado general
Fiebre
Clnica miccional
Signo de Prehn +
Alta sospecha de
torsin testicular
S
Sospecha de
orquioepididimitis
No
Sospecha de
torsin testicular
Derivacin a AP o PAC
Derivacin a
Servicio de Urgencias
Dolor escrotal agudo
187
188
Aparato urinario
Aparato
genital
Aparato genital
189
190
Aparato genital
Aparato
genital
Amenorrea
V. Gonzlez Lpez. C. Prado Pico, M. C. Ameijeiras Bouza
La duracin del ciclo menstrual normal oscila entre 3-4 semanas. La menstruacin normal debe durar entre 2 y 7 das, y el perodo intermenstrual debe ser superior a 18 das
e inferior a 35. El volumen de la prdida menstrual oscila entre 30-40 ml, y se considera
anormal cuando la prdida es superior a 80 ml por ciclo menstrual. Se calcula que la mujer
emplea 10-15 tampones o compresas por ciclo normal. Sin embargo, el dato ms seguro
para valorar la cuanta de la hemorragia menstrual es el anlisis de sangre: hematocrito,
recuento de hemates, hemoglobina y sideremia.
La amenorrea es la ausencia temporal o permanente de la menstruacin.
La ausencia de menstruacin es fisiolgica en los siguientes estados:
Antes de la pubertad (la menarquia aparece entre 10-14 aos)
Embarazo
Lactancia (duracin variable)
Menopausia (aparece entre los 45-55 aos)
No requieren tratamiento alguno.
Amenorrea primaria: cuando a los 16 aos no ha tenido la menarquia o cuando a los 14
aos no ha iniciado el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
1. INTRODUCCIN
Amenorrea secundaria: cuando una mujer ha tenido la regla durante cierto perodo de
tiempo y posteriormente deja de tenerla (fallo superior a los 3 meses).
Aparato genital: amenorrea
191
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Interrogatorio
DURACIN DE LA AMENORREA
OBSERVACIONES
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Cundo tuvo la ltima regla?
Nunca ha tenido reglas?

Amenorrea primaria
Antes de los 40 aos?

Amenorrea secundaria
Cuntas reglas han faltado?
FACTORES PRECIPITANTES
192
En mujeres sin alteraciones anatmicas

del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico y
sin alteraciones emocionales: anovulacin crnica hipotalmica
Fracaso ovrico prematuro (menopausia prematura): cuando se debe a anticuerpos ovricos puede formar parte
de un fracaso poliglandular con insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y
otras enfermedades autoinmunes
Entre 4 y 6: precisa estudio
OBSERVACIONES
Existe alguna posibilidad de que est

embarazada?
Ha tenido recientemente:
- Estrs emocional, cambios en la familia, el colegio, el trabajo o en las relaciones sociales
- Una prdida de peso importante
Debe excluirse el embarazo antes de

realizar ninguna prueba diagnstica
Malformaciones del aparato genital,
enfermedades hipotlamo-hipofisarias,
insuficiencia ovrica, disgenesia gonadal, deficiencia de 17 alfa-hidroxilasa
Causa ms frecuente de amenorrea

secundaria
- Los sucesos estresantes pueden producir anovulacin en mujeres jvenes
(alteracin funcional del hipotlamo o
centros superiores)
- La prdida de peso, especialmente si
se asocia a ejercicio extenuante, es una
causa frecuente de amenorrea
OBSERVACIONES
Depresin, ansiedad
Prdida de visin
Cefalea, nuseas, vmitos
Episodios cclicos, precedidos de dolor

abdominal
Episodios de metrorragias irregulares o

profusos
Exudacin de leche por los pezones
Aumento evidente del vello en la cara,

brazos, piernas o espalda
Prdida de vello axilar y pbico
Intolerancia al calor, nerviosismo

Intolerancia al fro
Estras violceas en la piel, hematomas
frecuentes
Debilidad, cansancio fcil
Deterioro del olfato
Prdida de peso importante
Aumento de peso
Sofocos, sudacin profusa, sudores

nocturnos
La amenorrea es frecuente en los trastornos depresivos

Defectos del campo visual: compresin de
los nervios pticos por un tumor hipofisario
Hipertensin intracraneal: tumor hipofisario
Pueden aparecer en la amenorrea por
malformaciones anatmicas con acmulo de sangre menstrual detrs de la
obstruccin
Menometrorragia: enfermedad poliqustica
Galactorrea, hiperprolactinemia funcional sin evidencia de tumor hipotalmico
Hirsutismo: sobreproduccin de andrgenos, tumores masculinizantes de
ovario, enfermedad poliqustica
Insuficiencia suprarrenal, sndrome de
Sheehan
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Sndrome de Cushing
Sndrome de Cushing, enfermedad de
Addison, panhipopituitarismo, neoplasias, enfermedades sistmicas crnicas,
cuadros depresivos
Anosmia con amenorrea primaria: sndrome de Kallmann
Enfermedad de Addison, hipertiroidismo,
diabetes mellitus, enfermedades crnicas, neoplasias, anorexia nerviosa con
anovulacin crnica (prdidas del 1015% del peso corporal suelen producir
amenorrea)
Sndrome de Cushing, mixedema, acromegalia, enfermedad poliqustica
Menopausia, amenorrea premenopusica
SNTOMAS ACOMPAANTES
193
FACTORES YATRGENOS
OBSERVACIONES
Le han tratado con quimioterapia o

radioterapia?
Ha dejado de tomar ACO reciente-

mente?
Producen alteraciones ovricas transitorias (meses o algunos aos) o permanentes

Los ACO pueden producir atrofia de
endometrio, con hipomenorrea y amenorrea
ANTECEDENTES PERSONALES
OBSERVACIONES
Meningitis o encefalitis
Una fractura de la base del crneo
Un aborto
Un legrado (exagerado), una endome-

tritis, radiacin en ovarios, histerectoma u ovariectomia
Enfermedad o dao del mesencfalo

que produzca alteraciones de la funcin hipotalmica
Necrosis isqumica de la hipfisis anterior: sndrome de Sheehan
Pueden quedar cicatrices o sinequias
endometriales (sndrome de Asherman)
Amenorrea ovrica con sobreproduccin de estrgenos y progestgenos
3. RECOMENDACIONES
Tranquilizar al paciente y familiares.
En caso de sospecha de embarazo: derivar a su mdico de cabecera para confirmacin.
Ante sospecha de estrs, anorexia, depresin o ansiedad se evitarn los factores precipitantes y si no remite, se derivar a su mdico.
194
Tras tratamiento con radioterapia o quimioterapia o tras el abandono reciente de anticonceptivos orales se tranquilizar a la paciente y si tras una temporada persisten los
sntomas, se derivar a su mdico.
En el resto de los casos se derivar a su mdico.
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
DERIVACIN A SU MDICO
Existencia de factores estresantes,

anorexia, ansiedad o depresin
Tras el tratamiento de quimioterapia o
radioterapia
Tras el abandono reciente de anticonceptivos orales
El resto de los casos deben ser derivados a la consulta ambulatoria
5. BIBLIOGRAFA
Espinas Boquet, Jordi. Amenorrea. Guas de ayuda al diagnstico en Atencin Primaria. SEMFYC. Barcelona, 2005, 60-61.
Gmez Marcos, M. A.; Diagnstico y tratamiento de la amenorrea en Atencin Primaria. Revista de Actualizacin en Medicina de Familia. 1 Edicin. SEMFYC, Barcelona,
2007, 531-537.
Gonzlez-Merlo, J. Amenorrea. Tratado de Ginecologa. Masson, 7 Edicin. Barcelona, 1997, 163-177.
Kraytman, M. Amenorrea. El diagnstico a travs de la historia clnica. Idepsa. 2 Ed.,
Madrid, 1991, 262-269.
4. RESPUESTA
195
Algoritmo: amenorrea
Amenorrea
Desde hace cunto tiempo?
Nunca ha tenido
menstruaciones
196
Test embarazo
positivo
Dolor abdominal
importante
Signos de
hipovolemia, shock
o infeccin
Mal estado general
Derivacin a
consulta
Ginecologa/
Obstetricia
Derivacin a
urgencias
Ginecologa/
Obstetricia
Test embarazo
negativo
En los
dems
casos
Amenorrea
> 3 meses
Derivacin a
consulta
Ginecologa/
Obstetricia
Amenorrea
< 3 meses
Derivacin
a AP
Aparato
genital
Anticoncepcin
E. Castro Balado, V. Gonzlez Lpez
Cuando en la consulta telefnica se nos plantea la demanda de anticoncepcin de emergencia por parte de la mujer debemos intentar asesorar sobre sus indicaciones, las diferentes opciones, cul es la ms adecuada en cada situacin y la va de acceso.
En la actualidad, en Espaa existen tres opciones de anticoncepcin de urgencia: pldora
combinada de estrgenos y progestgenos, pldora de progestgenos y DIU de cobre.
La pldora de progstgenos (0,75 mg levonorgestrel en dos dosis separadas en 12 horas) es el mtodo ms utilizado dado su alto porcentaje de proteccin frente al embarazo
(85% en las 72 horas postcoito), su baja tasa de efectos secundarios y su ausencia de
contraindicaciones.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Cual es la fecha de la ltima regla?

Duracin, intensidad de sangrado?
La fecha de aparicin fue normal?
Aparato genital: anticoncepcin
1. INTRODUCCIN
197
2. Por qu cree que necesita anticoncep-
cin de emergencia?
(Indicaciones)
Fallo de dispositivos barrera

No se ha utilizado mtodo anticonceptivo alguno (incluyendo coito interruptus)
Eyaculacin en genitales externos
Olvido de la toma de ACO
Coito bajo los efectos de drogas o alcohol
Expulsin del DIU
Exposicin a teratgenos
Violacin
3. Fecha y hora de la relacin no protegi-

da
Riesgo de embarazo tras exposicin a

mitad del ciclo es del 10-30% y es inferior al 10% en otras fases. El riesgo es
mayor entre los das 7-17
4. Ha sido violada?
Debe realizarse exploracin ginecolgica, recogida de muestras para forense

y profilaxis de ETS
Tto. ACO
Portadora de DIU
Otros tratamientos (es necesario au-

mentar la dosis de anticonceptivo)
No existe contraindicacin mdica

para el uso de ACO dado que se utilizan dosis bajas en un corto periodo
de tiempo
Las de su uso como anticonceptivo
(embarazo, enfermedad inflamatoria
plvica...)
Antiepilpticos, rifampicina, espironolactona, clordiacepoxido, clorpromazina, diacepam, antihistamnicos, griseofulvina
6. Ha utilizado ACO de urgencia durante

este ciclo
198
Menor efectividad y mayor frecuencia

de aparicin de efectos secundarios
No constituye una razn para negar la
anticoncepcin de emergencia hormonal
3. RECOMENDACIONES
Tranquilizar a la paciente o a la pareja, refiriendo que no es una urgencia, que hay un tiempo limitado para solucionar el problema.

Los ACO tienen 95% de eficacia dentro de las primeras 24 horas, 85% entre las siguientes
24-48 horas y 58% si se emplea entre las 48 y las 72 horas.
El DIU es efectivo dentro de las primeras 120 horas.
Aunque no se recomienda como consejo mdico telefnico a los pacientes, ya que son
importantes las visitas de seguimiento, s incluimos algunos frmacos recomendados para
consultora de facultativos.
Administracin de 2 comprimidos, el primero despus de haber mantenido la relacin y el
segundo 12 horas despus de la primera dosis o en su defecto los 2 comprimidos juntos.
Tras su utilizacin se recomienda utilizar un mtodo de barrera (preservativo, diafragma)
hasta el inicio del siguiente ciclo menstrual. Su utilizacin no contraindica la continuacin
de la anticoncepcin hormonal regular.
Vmitos tras tomar la pldora del da despus: si es dentro de las 3 primeras horas de
la toma, la paciente deber tomar otro comprimido inmediatamente.
Si no tolera la pldora por va oral, se le administrar la misma dosis por va vaginal.
Si aparecen tras la toma otros sntomas como cefalea, tensin mamaria o dolor abdominal, se indicar tratamiento sintomtico.
a. Pldora del da despus:
b. Mantenimiento de una nueva relacin durante el tratamiento: la prevencin del embarazo puede no ser eficaz.
199
c) Adelanto o retraso en el perodo menstrual: se puede alterar en algunos das con

respecto a la fecha prevista.
d) Ausencia de menstruacin: si no aparece la menstruacin, en caso de anticoncepcin hormonal normal, en el prximo perodo libre de medicacin tras la administracin
del anticonceptivo de emergencia debe descartarse un posible embarazo (test de embarazo).
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A CENTRO DE
SALUD/CENTRO DE PLANIFICACIN
FAMILIAR
DERIVACIN A SERVICIO DE
URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIO
DERIVACIN HOSPITALARIA
Dentro de sus horarios de atencin al

paciente siempre que la derivacin no
demore la administracin de la anticoncepcin que preferentemente debe ser
administrada en las primeras 24 horas
tras el coito.
El centro de planificacin ser de preferencia en caso de haber transcurrido ms de 72 horas tras el coito o se
prefiera el DIU de cobre como mtodo
anticonceptivo
Cuando suponga un retraso no aceptable por parte de la paciente

En caso de que su centro de salud permanezca cerrado en las prximas 48
horas (festivos, fines de semana, etc.)
Sospecha o consumacin de violacin
5. BIBLIOGRAFA
R. Snchez Borrego, O. Martnez Prez. Gua prctica en anticoncepcin oral. Emisa

2003.
200
Algoritmo: anticoncepcin
Posible gestacin no deseada
Sospecha o consumacin de violacin

S
No
< 72 horas
> 72 horas
Derivacin al COF
Si est cerrado
Derivacin al CS
o PAC (si CS est
cerrado ms de 48 h)
Derivacin al COF
Tiempo transcurrido
desde la relacin
201
202
Aparato genital
Aparato
genital
Hemorragia
gestacional
R. A. Devesa Gonzlez, M. Rosa Parcero Oubia, M. C. Vzquez Lema
Desde el punto de vista etiopatognico, diagnstico y teraputico, las hemorragias gestacionales se deben diferenciar entre aquellas que se presentan antes de la semana 20 de
gestacin y las que se producen a partir de sta. Se puede hacer mencin tambin a los
sangrados que tienen lugar durante el puerperio.
El primer paso debe ser entonces determinar de manera clara que existe gestacin (informarse, de manera que conozcamos cul ha sido el mtodo diagnstico del mismo
y quin lo ha realizado, as como la edad gestacional) y asegurarse de que el sangrado
efectivamente proviene del nivel genital alto. Descartando, por tanto, el origen urolgico o
anorrectal del sangrado, as como el sangrado procedente de genitales externos.
Una vez valorado este aspecto, se dividirn en hemorragias de la 1 mitad del embarazo
y hemorragias de la 2 mitad del embarazo. El interrogatorio telefnico y actitud posterior
variar considerablemente, dependiendo de una u otra situacin, sobre todo las que corresponden al tercer trimestre del embarazo, incluso existiendo o no afectacin del estado
general.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
1. INTRODUCCIN
El interrogatorio ir encaminado a reconocer la edad gestacional, la cuanta del sangrado,

la existencia de sntomas acompaantes y los signos de gravedad en la paciente, valoranAparato genital: hemorragia gestacional
203
do el estado general y la existencia o no de controles previos por parte del especialista,

que orientarn en la respuesta.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Antecedentes: edad, embarazos pre-

vios, otras enfermedades concomitantes,
edad gestacional
Solicitados o no por el teleoperador,

debemos confirmarlos
2. Desde cundo est sangrando?

Ha tenido ya otras prdidas?
Importante valorar la existencia de controles previos por parte del especialista,

pueden orientar a patologas ya conocidas
3. Valoracin del estado general: mareo,

nmero de compresas que ha manchado,
sangre con flujo, sangrado ms o menos
abundante que en una regla normal, palidez, taquicardia
Orientan para la valoracin de la cuanta del sangrado, independientemente

de la edad gestacional. Es recomendable hacer que lo compare con lo que
suele ser su regla normal
204
Aparato genital: hemorragia gestacional
(Suelen ocurrir durante el primer trimestre)

Embarazo ectpico accidentado
Aborto
Mola hidatdica
Descartamos de entrada el embarazo

ectpico y la mola. Aborto en cualquiera de sus fases evolutivas
Sangrado de origen cervical postmanipulacin
Exploracin o ecografa vaginal recien-

te, relaciones sexuales previas, sangrado no abundante y de sangre roja
Existencia de hemorragia de pequea
cuanta en los das prximos a la regla
esperada o justo despus
Hemorragia de implantacin (proceso

fisiolgico)
4. Hemorragia de la 1 mitad del embarazo

Dolor abdominal agudo o signos de hipovolemia, sangrado menor que el que
cabra esperar por la afectacin de su
estado general
Dolor plvico, de tipo dismenorreico y
hemorragia intensa, expulsin de cogulos o restos ovulares (la paciente lo
suele referir como expulsin de pellejos o trozos de hgado)
Crecimiento uterino exagerado, hiperemesis, HTA, esputo sanguinolento,
dificultad respiratoria, dolor torcico,
expulsin de pequeas vesculas similares a uvas
Ecografa previa de su embarazo, referida por la paciente como normal
205
5. Hemorragia de la 2 mitad del embarazo

Hemorragia vaginal escasa, signos de
hipotensin, dolor abdominal, palpacin de partes fetales a travs de la pared, antecedentes de cesrea
Sangre roja y recurrente, sin dolor, tero blando, multiparidad, historia de legrados o cesreas previas
Dolor abdominal fijo y punzante, metrorragia, lquido amnitico con sangre,
contractura uterina tipo hipertona
Sangre escasa mezclada con moco,
contracciones
Tacto vaginal reciente, relaciones
sexuales previas
(Suelen ocurrir durante el tercer trimestre)

Rotura uterina (muy poco frecuente
en pacientes que no se encuentran en
franco trabajo de parto)
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Expulsin de tapn mucoso e inicio de

trabajo de parto
Sangrado cervical de origen no obsttrico
6. Hemorragia en el puerperio
Parto reciente, fiebre, sangre malolien-
te
Parto reciente, sangrado profuso, te-
ro aumentado de tamao en relacin a
das previos
Parto hace al menos un mes, sangrado
que aparece tras el cese de las prdidas postparto, lactancia artificial
Retencin de restos placentarios

Atona uterina
Menstruacin
3. RECOMENDACIONES
3.1. Generales
Tranquilizar a la paciente y familiares.
3.2. Especficas
En el primer trimestre, recomendaremos reposo absoluto en decbito supino.
En el tercer trimestre, recomendaremos reposo absoluto en decbito lateral izquierdo.
206
Si es necesario y ante sospecha de signos de hipovolemia, recomendaremos colocar

a la paciente las piernas elevadas (Trendelemburg).
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A SU MDICO
DE CABECERA/GINECLOGO

(*) (**)
Hemorragia en tercer trimestre ante

sospecha de expulsin de tapn mucoso o sangrado de origen cervical,
indicando que ante la persistencia de
contracciones acuda al hospital
Paciente con sangrado mnimo, de primer trimestre, sin repercusin hemodinmica, es decir, sin afectacin del
estado general y sin patologas acompaantes, adecuadamente vigilada y
con entorno colaborador
Paciente con sangrado mnimo, sin repercusin hemodinmica, es decir, sin
afectacin del estado general, con patologas acompaantes que puedan agravar el estado de salud y el sangrado
Paciente con sangrado moderadoabundante en primer trimestre
Cualquier sangrado en el tercer trimestre a excepcin de los derivados a su
mdico de cabecera o a su gineclogo
Cualquier situacin de sangrado ante
embarazo de alto riesgo (1)
4. RESPUESTA
207
VALORACIN POR RECURSO

MEDICALIZADO
Paciente con embarazo de alto riesgo

o no y cuyo sangrado o estado basal
impresione de gravedad, independientemente de la edad gestacional
Sangrado de primer trimestre ante la
sospecha de embarazo ectpico
Paciente en tercer trimestre de embarazo, con sangrado profuso y cuyo
traslado hasta el centro hospitalario se
prev de larga duracin
(*) Si la paciente es trasladable y si el desplazamiento por sus medios supone un beneficio evidente (isocrona larga), podemos proponer conseguir un vehculo particular para el traslado.
(**) El transporte se realizar en ambulancia cuando cumple criterio de derivacin a centro de

urgencias y su estado basal impide el traslado por otros medios.
(1)
Consideramos embarazo de alto riesgo:
Edad de 35 aos o ms.

Intervalo intergensico inferior a 2 aos.
Abortos previos.
Antecedentes de eclampsia-preeclampsia en embarazos anteriores.
Multigrvida (3 o ms embarazos, incluyendo el actual).
Hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
Antecedentes de cesrea previa.
Antecedentes de malformaciones congnitas en la pareja.
Antecedentes de muerte fetal en embarazos anteriores.
Antecedentes de prematurez.
Antecedentes de cardiopata congnita adquirida.
5. BIBLIOGRAFA
Protocolos asistenciales en obstetricia y ginecologa. Tomo primero. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
Protocolos de procedimientos diagnsticos y teraputicos. Tomo cuarto. Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
Manual del Residente de Obstetricia y Ginecologa. Tomo I y tomo II.
208
Tratado de Ginecologa de Novak. 11 Edicin. Interamericana. McGraw-Hill.

Serie Manuales Clnicos para Licenciatura y Residencia-Licenciatura Ginecologa. Masson-Salvat Medicina.
Protocolos de Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Dexeus. 2 Edicin. Masson-Salvat Medicina.
Progresos de Obstetricia y Ginecologa. Revista oficial de la Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia. Ed. Doyma.
Enciclopedia Mdico-Quirrgica de Ginecologa y Obstetricia.
209
210
Sangrado
vaginal
(embarazo +)

Puerperio
Despus de
la semana 25
Antes de la
semana 25
Despus de 1 mes
Antes de 1 mes
Expulsin tapn mucoso

y contracciones
Exploracin o ECO
vaginal reciente
Relaciones sexuales
previas
No
No
Parto inminente
Comienzo del
trabajo de parto
Menstruacin
Tranquilizar y seguir
protocolo de parto
Reposo absoluto en
decbito supino y vigilancia
Algoritmo: hemorragia
gestacional
Aparato
genital
Hemorragias
genitales
E. Castro Balado, V. Gonzlez Lpez
Hablamos de patrn menstrual normal cuando el sangrado tiene una duracin mnima de
2 das y mxima de 7 (media 4 das), con una intensidad de prdida entre 30 y 80 ml, y
un ciclo de 21 das mnimo y 35 mximo, con un tiempo libre de hemorragia mayor de 18
das y menor de 35 das.
Cuando se altera podemos definir siete patrones de sangrado uterino anormal:
Oligomenorrea: ciclos superiores a 35 das.
Polimenorrea: ciclos inferiores a 21 das.
Polimenorragia: ciclos inferiores a 21 das con intensidad de sangrado y duracin

anormal.
Menorragia o hipermenorrea: sangrado anormal tanto en cantidad, como en duracin,

de aparicin cclica.
Metrorragia: sangrado irregular de duracin prolongada que pierde su carcter cclico.

Si la intensidad de sangrado es excesiva se denomina menometrorragia.
Hemorragia intermenstrual: sangrado de intensidad variable entre reglas normales. si

es mnimo (manchas) se denomina spotting.
Opsomenorrea: menstruaciones de escasa intensidad, con duracin normal.
Aparato genital: hemorragias genitales
1. INTRODUCCION
211
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogativo telefnico de una hemorragia vaginal anormal debe ir encaminado en primer lugar a descartar una emergencia ginecolgica (hemorragia exanguinante y/o abdomen agudo). Despus debemos precisar las caractersticas del episodio y dirigir las
preguntas hacia las patologas ms frecuentes en cada grupo de edad. As conseguiremos
una presuncin diagnstica que nos permita decidir la respuesta adecuada en el menor
tiempo posible.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Fecha de la ltima regla?

Frmula menstrual?
Los sangrados irregulares orientan a

oligo o anovulacin, mientras que un
sangrado cclico suele ser ovulatorio.
Menstruaciones anormales previas o
amenorrea orientan hacia posible embarazo
2. Cree que puede estar embarazada? Descartar complicaciones del embarazo:

ectpico, hemorragia de implantacin,
Utiliza algn mtodo anticonceptivo?
amenaza o aborto en curso
Frecuente hipermenorrea. Riesgo de
DIU
perforacin uterina
ACO: toma incorrecta, dosis estrog- Pueden dar lugar a la aparicin de
spotting, hemorragias por disrupcin y
nicas bajas, patologa intercurrente e
hemorragias intermenstruales. Frmainteracciones farmacolgicas
cos (hidantoinas, carbamacepina, penicilina y derivados, griseofulvina)
Otros embarazos normales y extrau- La hiperplasia endometrial crnica. Tratamientos con estrgenos o progestterinos, abortos (espontneos e IVE)
genos. Leiomiomas. Tumores producy partos. Alteraciones previas de la
tores de estrgenos o andrgenos
menstruacin y su tratamiento, legrados y cirugas ginecolgicas
212
- Sangrado subagudo
- Hemorragia cclica
- Sangrados irregulares
Cuntas compresas ha cambiado en
la ltima hora? Cogulos grandes?
Ha manchado la ropa?
Sntomas acompaantes
- Palpitaciones, mareo, sudoracin,
nuseas, vmitos
- Sangra con facilidad o con traumas
mnimos, hematomas frecuentes
- Presenta sntomas habituales en su

regla normal: tensin mamaria, cambios de humor...
Puede orientar a patologa previa

- Patologa aguda (complicacin de
embarazo, rotura de quistes ovricos,
torsin anexial)
- Complicaciones de ciruga ginecolgica, trastornos de la coagulacin, infecciones, cuerpos extraos vaginales
- Lesiones orgnicas
- Anovulacin
Cuantifica el sangrado, no es muy valorable, es una aproximacin del interrogatorio mdico telefnico al sangrado.
Los sangrados de origen orgnico pueden ser ms intensos que los de origen
funcional
- Indica gravedad del sangrado o de la
causa que lo provoca
- Trastornos hematolgicos: enfermedad de Von Willebrand, anemia de Fanconi, dficit de protrombina, leucemia,
prpura trombocitopnica
- Ausencia de dismenorrea o sndrome premenstrual habitual indica ciclos
anovulatorios o sangrado no relacionado con la menstruacin
3. Caractersticas del sangrado

Cunto tiempo lleva sangrando? Le
ha ocurrido en otras ocasiones?
- Sangrado nico y agudo
213
Subagudo y crnico
Relacin con menstruacin:

- Aumenta antes y durante la menstruacin
- Aparece horas antes o al inicio del
sangrado y persiste 48-72 horas
- Aparece dos semanas antes de la
menstruacin y puede persistir tras su
cese
- Slo aparece con la orina
4. Dolor en abdomen inferior

Agudo
214
- Slo aparece con deposiciones

- Sangrado con las relaciones sexuales
- Lesiones en genitales externos
- Prurito vaginal, flujo anmalo maloliente

- Fiebre
- Fatiga, estreimiento reciente, prdida de pelo, piernas hinchadas, dolor de
cabeza frontal, prdida de visin lateral,
secrecin de leche por pezn
- Estras en mamas y abdomen, vello
excesivo, aumento de la zona posterior
del cuello, piel grasa y acn
- Nota mucha sed, tiene ms apetito y
orina con ms frecuencia
Embarazo ectpico (ver hemorragias

en embarazo)
Infecciones (EPI puede provocar dolor
agudo por descarga purulenta, pero es
ms tpico subagudo e incluso crnico
en infecciones por clamydia trachomatis, mycoplasma o gonococco). Dolor
crnico puede aparecer en neoplasias
- Endometriosis
- Dismenorrea primaria
- Dismenorrea secundaria
- Descartar patologa urinaria (gua de

hematuria)
- Descartar sangrado de origen digestivo
- Patologa orgnica en genitales externos y crvix (plipos, tumores, malformaciones) o infecciones
- Traumatismos, cuerpos extraos, violacin, tumores, lesiones dermatolgicas (herpes, condilomas, leucoplasias,
dermatitis)
- Infecciones vaginales fngicas y bacterianas, endometritis y cuerpos extraos
- EPI, infecciones y abortos retenidos
- Patologa tiroidea (sobre todo hipotiroidismo), tumores de silla turca y prolactinomas.
- Sndrome de Cushing y ovario poliqustico
- Se asocia a desarrollo de resistencia
a la insulina
Frmacos y tratamientos
Estrs, cambios bruscos de peso, die-

tas drsticas, ejercicio fsico intenso
6. Edad
Neonatos
Nias premenarqua, vello en pubis o

axilas, pezones abultados o desarrollo
mamas
Adolescentes
Mujeres en edad frtil
Perimenopausia
Menopausia
Hepatopatas, IRC, endocrinopatas, insuficiencia suprarrenal, diabetes, trastornos del eje hipotlamo-hipfisis-ovario,
LES, EPOC, IC descompensada, HTA
Fenotiacidas, testosterona, corticoterapia, anticoagulantes, antidepresivos
mayores, terapia hormonal sustitutiva,
hemodilisis, metoclopramida, metildopa, antihistamnicos
Son causas de anovulacin
Sangrados vaginales secundarios a estimulacin del endometrio por estrgenos placentarios

La pubertad precoz es la causa ms
frecuente de sangrado en esta edad, el
90% son idiopticas
Tras la menarqua hay anovulacin que
puede persistir hasta tres aos
Descartar vulvovaginitis no especficas
(alrgicas, irritativas, agentes fsicos
o qumicos, cuerpos extraos o traumatismos) o especficas (oxiuros, patgenos entricos, ETS, etc.) y otros
(plipos, enfermedades sistmicas,
enfermedades cutneas de la vulva,
psicosomticas)
El embarazo y sus complicaciones son
la causa ms frecuente de hemorragia
vaginal anormal. Menos del 20% tienen
origen funcional
Anovulacin por folculos viejos e insensibles, patologa tumoral
Descartar cncer de endometrio antes
de considerar otras patologas causantes de sangrado
Enfermedades diagnosticadas
215
3. RECOMENDACIONES
a. Generales:
Tranquilizar a la paciente y su entorno.
Si el sangrado es intenso y hay sntomas de bajo gasto, indicar que la acuesten y le

levanten las piernas.
Si hay disminucin del nivel de conciencia o inconsciencia, indicar decbito lateral

izquierdo.
b. Especficas
En usuarias de anticonceptivos de baja dosis estrognica de nuevo comienzo, con

aparicin de spotting o hemorragia intermenstrual leve (tras comprobar la constancia
de la toma, la ausencia de procesos intercurrentes y las interacciones farmacolgicas)
se explicar la causa, la desaparicin frecuente en tres meses y la conservacin de la
actividad anticonceptiva. Si persiste ms de tres meses, deber valorar con su mdico
el cambio a un anticonceptivo de mayor dosis estrognica o el cambio de mtodo, tras
descartar organicidad.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
216
Datos de hemorragia masiva con alteracin del nivel de conciencia o signos

de bajo gasto
Sntomas de abdomen agudo
Hemorragia y focalidad neurolgica
Embarazo de 2 y 3er trimestre
Sospecha de traumatismos, cuerpos

extraos o abuso sexual
Antecedentes personales o familiares
de alteracin de la coagulacin o sntomas sugestivos
Secrecin vaginal anmala, fiebre y
molestias abdominales
Sospecha de amenaza o aborto en
curso en el 1er trimestre
Dolor abdominal
Hemorragia moderada que precisa tratamiento
Neonatos por preocupacin de los padres o sangrado no leve
VISITA DOMICILIARIA
En los mismos casos descritos anteriormente y que la paciente no pueda

desplazarse
DERIVACIN A CONSULTA
AMBULATORIA
Hemorragias leves
Hemorragias en perimenopausia y menopausia
Realizar test de embarazo
Usuarias de DIU
Sospecha de interacciones farmacolgicas
Usuarias de anticonceptivos orales tras
tres meses de spotting o hemorragias
intermenstruales leves
Sntomas sugerentes de enfermedad
orgnica
Neonatos con sangrado leve
5. BIBLIOGRAFA
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS
Caete Palomo, M. L. Metrorragia en la edad adulta. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM. Albacete, 1003, 475-490.
217
Gonzlez- Merlo, J. Hemorragias uterinas anormales. Masson, 7 Ed.; Barcelona 1997,

178-184.
Kraytman, M. Sangrado vaginal anormal. El diagnstico a travs de la historia clnica.
Idepsa. 2 Ed., Madrid, 1991, 253-261.
Yuste Izquierdo, A.; Mateos Hernndez, J.; Rodrguez Zapata, M.; Algoritmos clnicos
en Medicina. Grnenthal. Madrid 2003, 1027-1033.
218

Bueno
Malo
Valorar
la causa
Hemorragias leves
Hemorragias en perimenopausia
Usuarias de DIU
Sospecha de interacciones
farmacolgicas
Usuarias de ACO tras tres meses de
hemorragias intermenstruales leves
(spotting)
Sntomas sugerentes de enfermedad
orgnica
Neonatos con sangrado leve
Sospecha de traumatismos,
cuerpos extraos o abuso sexual
AP o AF de alteraciones de la
coagulacin
Secrecin vaginal anmala, fiebre
y molestias abdominales
Hemorragia moderada que precisa
tratamiento
Dolor abdominal
Neonatos por la preocupacin de
los padres
Datos de hemorragia masiva con

alteracin del nivel de conciencia o
signos de bajo gasto
Sntomas de abdomen agudo,
hemorragia y/o focalidad neurolgica
Valorar
estado
hemodinmico
Descartar
embarazo
Hemorragia
genital
Derivacin a AP
Derivacin a
urgencias
Emergencia
Algoritmo: hemorragias
genitales
219
220
Aparato genital
Aparato
genital
Parto
M. C. Gonzlez Gonzlez, M. R. Parcero Oubia
Se denomina parto el proceso fisiolgico que pone fin al embarazo, determinando que el
feto y sus anejos abandonen el tero y salgan al exterior.
Definiramos un parto normal como aquel que se desencadena a trmino (37-40 semanas), es un solo feto, en presentacin ceflica y se desarrolla de forma espontnea, tanto
en su inicio como en su evolucin y dura no menos de 3 horas y no ms de 18.
A su vez, ser muy importante tambin diferenciar entre parto y trabajo de parto. Se considera que una mujer est en trabajo de parto cuando tiene contracciones regulares que
ms o menos sern 3 en 10 minutos. Estas contracciones a su vez suelen ser dolorosas,
van acompaadas de un pequeo sangrado y son capaces de actuar sobre el cuello uterino y dilatarlo hasta unos 3 cm. Debemos tener en cuenta que no es necesario que pierdan
liquido amnitico para estar de parto o para parir.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio ir dirigido a reconocer signos y sntomas que nos indiquen si la paciente
est de parto franco y necesitar ayuda inmediata de la persona que est en ese momento
con ella o bien tenemos el tiempo suficiente para que la paciente pueda ser trasladada a
un centro hospitalario para su atencin, bien sea por un familiar o por la ambulancia segn
la situacin lo requiera.
Aparato genital: parto
1. INTRODUCCIN
221
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Cul es la fecha de su ltima regla?

Cul es su fecha probable de parto?
Puede indicar si es un parto prematuro, a trmino o bien un aborto. Aspecto

muy importante a valorar para la inmediata atencin tras el parto y la actuacin durante el mismo
2. Nota contracciones? Cmo son?

Con qu frecuencia?
Si va acompaado de contracciones,
dependiendo de las caractersticas de
stas, nos har sospechar el inicio del
trabajo de parto
Es importante concretar qu es lo que
se asoma por la vagina: puede ser una
mano, un pie, el cordn umbilical, la
placenta... pues la actuacin ser completamente diferente
Nota con cada contraccin sensacin

como de ir al bao a defecar o bien una
necesidad imperiosa de empujar?Cuando
empuja ven parte de la cabeza fetal o bien
algn otro miembro (nalgas)?
3. Nota prdidas de lquido? En caso afir-
mativo: A qu hora comenz a notarlas?
De qu color es el lquido?
Es un signo que por s solo indica que

la paciente debe ir al hospital
4. Es su primer embarazo, ha presentado Har pensar en las complicaciones que se

algn problema durante este embarazo o pueden presentar durante el parto:
Preeclampsia-convulsiones
anteriores?
Placenta previa-hemorragia
Diabetes-distocia de hombros
5. Presenta vmitos? Diarrea? Fiebre?
Orina con frecuencia y va acompaado
de dolor?
Vmitos y diarrea suelen aparecer durante el trabajo de parto y no revisten

mayor importancia. No es as cuando
van asociados a fiebre, etc., lo que nos
har diferenciarlos de problemas que
aparecen durante el embarazo y que
requieren tratamiento
6. Est tomando alguna medicacin?

Drogas?
Servir para valorar si puede ser un

efecto de lo que est tomando o bien
un mal ajuste de la medicacin o un
mal uso de la misma
222
7. Quin est con usted? Dnde se en-

cuentran?
Ser muy importante para valorar los

medios de que disponen y el nmero
de personas que pueden ayudar
3. RECOMENDACIONES
Tras el interrogatorio tendremos una idea de cul es la situacin de la mujer embarazada.
Nos podemos encontrar los siguientes casos:
Tranquilizar a la embarazada y a los acompaantes.
La embarazada debe tumbarse sobre una superficie limpia y plana (si est en casa,
en una cama; si es un coche, en el asiento trasero y si no hubiera ninguna de stas,
se elegira una silla lo mas ancha posible. Si no nos quedase otra opcin, sobre el
suelo encima de una manta, sbana o prendas de vestir, pero eso s, lo ms limpias
posibles).
Buscar un sitio lo ms aislado posible del fro y las corrientes de aire (si es un lugar
cerrado en el que hay ventanas y puertas, alejarse en lo posible de las mismas o bien
cerrarlas si nos diera tiempo a ello). Si hace fro, se conectar el radiador, de forma que
se alcance una temperatura agradable.
Deber coger dos toallas grandes o sbanas limpias que se han de calentar si disponemos de una fuente de calor para cubrir al recin nacido.
Intentaremos localizar algo para utilizar como sustitutivo de la pinza de cordn como
un par de cordones de zapatos, cordel de la ropa, goma elstica que se utiliza para los
pantalones del pijama, etc.
3.2. Especficas
Son las acciones concretas, que nosotros indicaremos telefnicamente, y que van a ser
realizadas por las personas presentes durante el parto.
3.1. Medidas generales ante parto inminente
223
a. Indicaciones a la embarazada
Cuando venga la contraccin y note esas ganas de empujar irreprimibles, llene el pecho
de aire, agarre con cada mano una rodilla y tire de ellas hacia el abdomen, doblando los
codos, de manera que haga fuerza como si estuviera en el bao muy estreida.
Los pujos se harn con cada contraccin, varias veces, y siempre cogiendo aire entre uno
y otro. Si cuando ha acabado de empujar la primera vez la contraccin ha desaparecido,
no empujar ms hasta la siguiente contraccin. Entonces respirar profundamente y despacio dos veces para seguir despus con la respiracin normal hasta la siguiente contraccin. Debemos evitar la hiperventilacin, pues provoca mareos y calambres musculares,
as como una mala oxigenacin para el feto.
La embarazada realizar los pujos hasta que haya salido completamente el recin nacido.
b. Indicaciones al acompaante
El acompaante deber agarrar la cabeza y el abdomen del recin nacido una vez que
salgan por la vagina.
Una vez que el beb est en el exterior proceder a clampar el cordn umbilical con los
materiales citados anteriormente (cordn de zapato, trozo de cordel de extender la ropa...)
para ello anudar, al menos, cuatro veces el cordel sobre el cordn a unos 6 cm del recin
nacido y, nuevamente, otros cuatro nudos a unos 6 cm del anterior. Despus cortar el
cordn, en medio de ambos nudos, con unas tijeras limpias. Es importante que en todo
este proceso el beb se mantenga a la altura de la madre, nunca por encima ni puesto en
el abdomen, hasta que se corte el cordn umbilical.
Primero, tapar al recin nacido con las toallas secas y lo secar bien. Si el recin nacido
llora espontneamente y tiene buena vitalidad, no ser necesario hacer nada ms y esperaremos tranquilamente a que llegue la ambulancia, aunque siempre con el recin nacido
envuelto en una toalla seca para evitar la prdida de calor. Si no tiene buena vitalidad,
limpiaremos las secreciones bucales y nasales del recin nacido.
Si la mujer sangrara abundantemente despus de pasados unos minutos del parto, deberemos indicarle que le d un masaje consistente con la mano justo por encima del ombligo.
Notar algo duro o a lo mejor notar que se va endureciendo cuando comenzamos a dar
el masaje: esto es el tero. Si cesa el sangrado, no har nada ms, pero si no cesa, le
indicaremos que realice una fuerte presin donde estuvo dando el masaje y observaremos
224
si sale la placenta. Si esto ocurre, seguir unos minutos dando un masaje hasta que cese
el sangrado, y si no la expulsa, pero el sangrado se detiene, no ser necesario realizar
nada ms.
RESPUESTA
SNTOMAS
DERIVACIN A HOSPITAL
DERIVACIN EN RTSU
EMERGENCIA
(ambulancia y mdico)
Embarazada que pierde lquido, pero

no est de parto
Embarazada que est probablemente
en trabajo de parto, pero no de parto
inminente. Si est fuera de control o
tiene un dolor que no le permite moverse, enviaremos la ambulancia
Embarazada que est en trabajo de
parto, pero el parto no es inminente
Embarazada que est en trabajo de
parto
Embarazada que est en perodo expulsivo, empujando con cada contraccin, y que a su vez puede estar con la
cabeza fetal, asomando por la vagina
5. BIBLIOGRAFA
Usandizaga, J. A.; de la Fuente, P.; Tratado de Ginecologa y Obstetricia; Mcgraw-Hill

Interamericana. Madrid 1997.
Fabre Gonzlez, E.; Manual de asistencia al embarazo normal; 1993.
Cunningham y cols.; Obstetricia de Williams; Masson, Barcelona, 1997.
Gonzlez Merlo, J.; del Sol, J. R.; Tratado de Obstetricia; Masson 1992 (4 edicin).
Carrera, J. M.; Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal; Masson, Barcelona
1996 (3 edicin).
4. RESPUESTA
225
Algoritmo: parto
Amenaza de parto
Nota contracciones: inicio de trabajo de parto

S
No
Parto inminente:
empuja con cada
contraccin, ve cabeza fetal
S
Nota prdidas de lquido
No
No
Recomendaciones
Tranquilizar al paciente y familia
Acostarla en superficie plana
Aislar del fro
Coger toallas limpias
Buscar sustituto de pinza
Indicar cmo debe empujar
Indicaciones al acompaante
Emergencia
(ambulancia
y mdico)
226
Derivacin
a hospital
(en ambulancia)
Derivacin
a hospital
(en ambulancia)
Derivacin
a AP
Psiquiatra
Psiquiatra
227
228
Psiquiatra
Psiquiatra
Alteraciones
de la conducta
R. Gmez Vzquez, M. C. Garca Maha
Se trata de describir los principios del interrogatorio psiquitrico y orgnico que realiza un
mdico a travs del telfono en el caso de pacientes con alteraciones del comportamiento.
La anamnesis es una herramienta efectiva para evaluar estos trastornos. Es importante
recordar que los pacientes psiquitricos pueden sufrir patologas orgnicas y en ocasiones
alteraciones de la conducta secundarias a las mismas.
El interrogatorio ir dirigido fundamentalmente a reconocer signos o sntomas de gravedad
en el paciente, valorando el estado general y, una vez descartados estos signos, es cuando orientaremos el interrogatorio hacia una posible patologa psiquitrica. Son fundamentales las tres primeras preguntas para orientarnos en el interrogatorio.
Si tras este interrogatorio logramos identificar signos que nos orienten hacia una patologa
psiquitrica especfica, pasaremos a su interrogatorio correspondiente.
Psiquiatra: alteraciones de la conducta
1. INTRODUCCIN
229
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Si se habla con el propio paciente, se intentar mostrar inters y establecer buen contacto
o empata con el mismo.
Una forma es repitiendo parte de la informacin que trasmite al teleoperador que atiende la
llamada para confirmarle al paciente que el mdico percibe su problema y al mismo tiempo
establecer una relacin de empata.
Se intentar decir frases empticas como: comprendo cmo se siente.
El interrogatorio se comenzar preguntndole por aspectos generales para pasar posteriormente a aspectos ms delicados si colabora.
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
Desde cundo est as?

Brusco (son pocas las conductas psi-
quitricas que surgen bruscamente)
Paulatino (horas-das)
A qu atribuye esta conducta o situacin

o qu lo ha desencadenado?
230
Infecciones del SNC, hipoglucemia,

abstinencia por alcohol y estupefacientes, intoxicaciones, hemorragia intracraneal, crisis comicial, TCE, hipoxia,
insuficiencia aguda de un rgano. No
se debe descartar una patologa psiquitrica
Puede orientar tanto a patologa psiquitrica como orgnica. Sndrome
confusional agudo (flucta en el da)
Puede orientar el interrogatorio desde
el principio. Ver si el paciente ha tenido
episodios similares otras veces
Estado cardaco
- Taquicardia, palpitaciones
- Fiebre, hipertiroidismo, TEP, insuficiencia cardaca, neumona, ansiedad,

psicosis
- Hipertensin intracraneal (ms frecuente), hipotiroidismo, Stokes-Adams
- Bradicardia
Fiebre, acidosis metablica, TEP, insuficiencia cardiaca, neumona, crisis de

ansiedad
Temperatura
- Fiebre
- Meningitis, crisis tirotxica, vasculitis, abstinencia por sedantes y alcohol,

procesos inflamatorios e infecciosos
- Alteraciones endocrinas con hipofuncin, intoxicaciones, patologa dermatolgica, sepsis, disfuncin del SNC
- Hipotermia
Ha sufrido algn golpe?
Frecuentes y desapercibidos en agitados, lesiones craneoenceflicas
Contracciones o sacudidas?
Lesin neurolgica, crisis de histeria,

trastornos disociativos. Extrapiramidalismo. Hay que descartar el resto de
patologa orgnica citada
Le entienden las palabras que pronuncia?

Se le ha paralizado algn miembro?
Pueden orientar a un problema neurolgico, delirium y todas sus causas,

trastorno conversivo
En lugar, tiempo y espacio

Valoracin de orientacin
Sabe en dnde est, conoce a sus Demencia, delirium, amnesia psicgena, fuga psicgena, y como siempre se
familiares, qu da es?
descartarn cuadros orgnicos como
intoxicaciones
Valoracin signos vitales

Estado respiratorio
- Taquipnea
231
Valoracin del afecto

Qu sentimientos tiene?
- Ansiedad
- Tristeza
- Euforia, irritable, excitado
Valoracin del pensamiento

Alteracin del curso
Alteracin del contenido:
- Delirios
232
Valoracin de la percepcin:
- Alucinaciones
Cualquier patologa orgnica antes citada

puede producirlo
- Cuadro de ansiedad (pnico, ansiedad
generalizada, fobias, estrs postraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo)
- Trastornos afectivos (depresin mayor, trastorno bipolar, distimia, trastorno esquizoafectivo)
- Episodio manaco, trastorno esquizoafectivo, psicosis
Desestructurado, incongruente
- Delirio o alucinaciones visuales: ms
frecuentes en cuadros orgnicos. Cuadro psictico, enf. SNC (neoplasia,
demencia, vasculitis, epilepsia...), patologa endocrina (hipo-hipertiroidismo,
Cushing, Addison...), metablicas (hipoglucemia, encefalopata heptica,
urmica, hipoxia, hipercapnia), frmacos (digital, corticoides, AINE, antibiticos, cimetidina, estimulantes, simpaticomimticos...), drogas (alcohol,
cannabis, cocana, anfetaminas...)
- Alucinaciones auditivas: ms frecuente en la esquizofrenia
- Alucinaciones olfativogustativas: ms
frecuente en epilepsia
- Ilusin o distorsin de formas: ms frecuente tras la ingesta de alucingenos
- Hormigueo, disestesias: cuadros de
ansiedad
- Insectos por la piel: intoxicacin por
cocana, delirium tremens
Antecedentes familiares y sociales perso-

nales
VIH+
Patologa neurolgica: cualquier cambio previo indica patologa orgnica
Exposicin a txicos, metales pesados,
u otros peligros laborales
Patologa cardiorrespiratoria
Medicamentos que toma: fundamentalmente incidir en sedantes e hipnticos,
psicotrpicos, anticolinrgicos, antiparkinsonianos, salicilatos, antipaldicos,
diurticos, antihistamnicos, antihipertensivos, antimicrobianos o bromuros
pueden producir delirio o un cuadro
psictico. Patologa psiquitrica
Pueden identificar las causas desencadenantes del estrs en el medio en que
se desenvuelve el paciente
3. RECOMENDACIONES
3.1. Si el paciente presenta alteraciones en la orientacin
Si se sospecha demencia, se intentar que el paciente no permanezca a oscuras, que
tenga puntos de referencia habituales (reloj, calendario) y se le indicar haloperidol, 4-10
mgr (40-100 gotas, 2-5 cc).
Si se sospecha delirium, el paciente deber permanecer acompaado de otra persona
en todo momento. Se adoptarn medidas de proteccin (retirar objetos con los que pueda
hacerse dao y si es necesario, se proceder a la contencin mecnica del paciente) y se
intentar que el paciente no permanezca a oscuras, que tenga puntos de referencia habituales (reloj, calendario) y se le indicar haloperidol, 4-10 mgr (40-100 gotas, 2-5 cc).
Si se sospechan trastornos disociativos (fuga psicgena, amnesia psicgena), se procurar un ambiente seguro y estable.
Se ayudar al paciente a elaborar los episodios dolorosos de su pasado hasta alcanzar las
razones por las que mantiene la disociacin.
233
3.2. Si el paciente presenta un trastorno afectivo
a. En el caso de trastorno de ansiedad se debe facilitar la relajacin, acostando al sujeto

en la camilla, consiguiendo un ambiente tranquilo, invitndolo a que cierre los ojos, respire
profundo y lento y no piense en nada.
Se deben promover maniobras de distraccin, como centrar la atencin en otras cosas: preguntarle por datos personales, cuntos aos tiene, de dnde es, etc.
El paciente debe ser informado de que sufre una crisis de ansiedad y de que no hay
peligro para su vida; es conveniente explicarle lo que es una crisis de ansiedad y el
grado de malestar que puede llegar a ocasionarle, pero evitando decir que no tiene
nada, pues, adems de no ser cierto, equivale a no tomrselo en serio y eso aumentar el nivel de angustia.
Si hay hiperventilacin, es til poner una bolsa sobre la nariz y la boca a fin de que respire en ambiente hipercpnico y reducir as la hipocapnia y alcalosis secundaria a la hiperventilacin. Hay que descartar previamente por anamnesis que el paciente padezca
cualquier enfermedad que favorezca de base la hipoxemia o la hipercapnia crnicas,
que contraindicaran la maniobra. Debe evitarse el cubrir totalmente la cabeza y el usar
bolsas opacas que impediran ver si el paciente se pone ciantico.
Medicacin ansioltica para el episodio agudo: lo mejor es indicar benzodiacepinas

de vida media corta. No obstante se indicar una que tenga en el domicilio, que haya
tomado previamente y que no le sentara mal. Se puede utilizar el alprazolam, 0,5-1 mg
sl o vo pudindose repetir la dosis a los 15-20 minutos si es preciso.
Psicoterapia de apoyo: realizar un inventario de las situaciones que producen ansiedad

y analizar con el paciente las sensaciones asociadas a las mismas. Explicar el significado de sus sntomas y ayudar al paciente a interpretar de un modo ms benigno las
vivencias y sensaciones fsicas molestas asociadas a su ansiedad. Si presenta contracturas musculares, utilizar tcnicas de relajacin.
b. En la reaccin por duelo, el paciente se beneficia de la verbalizacin y escucha de la

pena, expresando los sentimientos que en su momento no pudo expresar. Se le harn preguntas como: qu tal acepta la prdida?, cree que lo ha superado? etc. Posteriormente
se modificar la memoria del fallecido con preguntas como: recuerda algn momento
feliz con el fallecido?, recordando recuerdos positivos. Finalmente, se concienciar al pa-
234
ciente para que asuma las responsabilidades habituales o nuevas de la vida como: se ha
dado cuenta de lo que le necesitan sus hijos o padres, etc.?
c. Trastorno depresivo: psicoterapia de apoyo. Se le transmitirn al paciente mensajes
como: padece usted una enfermedad que se llama depresin que cursa con sntomas
como (citar los sntomas del paciente) y necesita al menos 15-20 das para notar algo
de mejora. Recordarle que es muy importante la toma constante del tratamiento. Se
destacarn los pequeos logros que vaya consiguiendo.
Se informar a la familia del proceso y no se le presionar para la toma de decisiones. Al
mejorar se le estimular para la reincorporacin sociolaboral.
3.3. Si el paciente presenta trastornos del pensamiento

a. Lo ms frecuente es que se produzcan por alteraciones orgnicas, por lo que las
recomendaciones sern las de tratar el cuadro orgnico propiamente dicho y se le puede
administrar haloperidol, 4-10 mgr (40-100 gotas, 2-5 cc).
b. En el caso de esquizofrenia se tratar de actuar sobre la familia para que apoye al
paciente (educacin con respecto a la naturaleza de la enfermedad, recomendndoles que
eviten discutir con el paciente los contenidos del pensamiento). Al mismo tiempo, intentarn disminuir al mximo el estrs ambiental. Si es necesario, se reajustar la medicacin
durante las crisis.
c. En la epilepsia, si el paciente est convulsionando, se intentar colocarle algn objeto
entre los dientes, evitando sujetarle y tratando de protegerlo para que no se golpee contra
los objetos circundantes; cuando la convulsin haya cesado, se recomendar colocar al
paciente en posicin lateral de seguridad.
d. En casos sugestivos de delirium tremens se procurar que el paciente permanezca
en un entorno seguro, actitudes tranquilizadoras y la administracin de BZD (diacepan 5
mg vo) y traslado inmediato a un centro hospitalario.
d. En los casos de psicosis o mana se har el mismo planteamiento que en la esquizofrenia.
e. En el caso de intoxicaciones se tranquilizar al paciente y acompaantes a travs del

telfono, manteniendo al paciente en un lugar seguro, relajado y con un acompaante
tranquilo.
235
Si el paciente est estuporoso, se colocar en posicin lateral de seguridad. Si el txico es conocido, se intentar inducir el vmito mediante estimulacin orofarngea digital
o con un objeto romo (excepto en intoxicaciones por cidos, lcalis, derivados del
petrleo, anticonvulsivantes o en pacientes con disminucin del nivel de conciencia).
Si el paciente convulsiona, se recomendarn benzodiacepinas y si el paciente est

agitado, se recomendar haloperidol o benzodiacepinas.
Si se enva un mdico, se monitorizar al paciente con mantenimiento de las constantes hemodinmicas.
Si el txico es desconocido, se administrar O2 a alto flujo (salvo intoxicacin por paraquat), glucosa 20-30 mg/iv (Glucosmon R-50), naloxona 0,01 mg/kg/iv, tiamina 1-2
mg/kg/iv y flumacenil 0,2-0,3 mg/iv.
Si el txico es conocido, se aplicarn las medidas especificas segn el txico (ver manejo inicial de las intoxicaciones en Manual de urgencias prehospitalarias 061). Algunas
a destacar son: Intoxicacin por CO2 administrar O2; en intoxicacin por opiceos, naloxona; por benzodiacepinas, flumacenil; por organofosforados, atropina; por atropina,
fisostigmina y por alucingenos, sintomtico.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
236
Demencia senil a tratamiento con agitacin leve en los que se puede hacer
pequeas modificaciones de medicacin, con entorno familiar colaborador
Agitacin, disestesias, ansiedad con
entorno colaborador
VISITA DOMICILIARIA
EMERGENCIA
Conducta que entrae peligro

Dificultad para el manejo del paciente
Familia no colaboradora que no pueda
garantizar el control del paciente
Cualquier alteracin de la conducta
que sugiera patologa orgnica leve
Patologa que no remite tras la rellamada
Tras la ingesta de frmacos o estupefacientes
Adultos o ancianos cuya situacin basal impida el traslado
Pacientes que no puedan o no acepten
la derivacin
Situaciones en las que se considere
ms adecuada la atencin in situ dentro del entorno del paciente (demencia
descompensada, duelo intenso, etc.)
Cualquier alteracin de la conducta que
sugiera patologa orgnica grave
Cortejo vegetativo
Dificultad respiratoria
Manchas en la piel de aparicin brusca
Sospecha de intoxicacin
Convulsiones
Traumatismo previo
Delirium tremens
Conducta que pueda entraar peligro
para el propio paciente o para los que
le rodean
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS (*)
237
5. BIBLIOGRAFA
Cruz Jentoft, A. J. et al.; Presentacin atpica de enfermedades. En: Rivera Casado, J.

M. et al.; Geriatra en Atencin Primaria. Ed. Uriach. Barcelona 1997; 27-33.
Daroff, R. B. et al.; Desvanecimiento, sncope, mareo y vrtigo. En: Fauci, A. S. et al.;
Harrison Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
Madrid. 1998, 114-116.
Ferrandiz Santos, J. et al.; Frmacos que pueden causar sntomas psiquitricos. En:
Formacin Mdica Continuada. Ed. Doyma. Vol. 7, Nmero 10, Diciembre, 2000; 702713.
Fuentes Vigil, J. et al. Aprendiendo a ser emptico. En: Formacin Mdica Continuada.
Ed. Doyma. Vol. 7, Nmero 8, Octubre, 2000; 538-539.
Jeffery C. Hutzler, Douglas A. Rund; Trastornos de conducta: valoracin y estabilizacin en la sala de urgencias. En: Tintinalli, J. E. et al.; Medicina de Urgencias. 2 edicin
en espaol. Ed. McGraw Hill. 1997. Pg. 1628-1634.
Jimnez Arriero M. A. y Sartorius Calamai N.; Valoracin y tratamiento del enfermo
psiquitrico; En: Jess Medina Asensio; Manual de urgencias mdicas; 12 de Octubre;
Editorial Daz de Santos SA.; Madrid; 1998: 253-277.
Martn lvarez, M. et al. Deterioro cognitivo en el anciano. En: Formacin Mdica Continuada. Ed. Doyma. Vol. 7, Nmero 6, Junio-Julio, 2000; 388-394.
Victor I. Reus, Trastornos mentales. En: Fauci, A. S., Braunwald, E., et al.; Harrison,
Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed. Mc Graw Hill. 1998. Pg. 2831-2849.
Alison J. Whelan y Sunita Muthua; Cuidados del Paciente en Medicina Interna; Captulo
1; En: Charles F. Carey y col.; Manual Washington de Teraputica Mdica; Masson, SA;
10 Edicin; Barcelona; 1999: 1-28.
Roper A. H.; Traumatismos craneales y de la columna vertebral. En: Fauci, A. S.,
Braunwald, E., et al.; Harrison, Principios de Medicina Interna. 14 edicin. Ed. Mc
Graw Hill. 1998. Pg. 2720-2730.
Jonathan N. Adler y col.; Urgencias Psiquitricas; Captulo 15; En: Medicina de Urgencia, NMS, Manuales Clnicos; McGraw-Hill Interamericana, editores, SA; Mxico;
2000: 189-193.
238
Algoritmo: alteraciones
de la conducta
Alteraciones conductuales
Desde cundo est as?

Brusco
Paulatino
Alt. resp.
Gral./ pat. orgnica,

aunque no se debe
descartar pat. psiquitrica
Alt. cardivasc.
Alt. de la T.
Ha sufrido algn golpe?
Protocolo
especfico
Convulsiones?
Disartria, paresia?
Demencia
Valorar
Valoracin
orientacin
Dnde est? Conoce a
familiares? Qu da es?
Antec. personales
Antec. familiares
Rellamada
Demencia senil, agitac.
leve que precisa pequea
modif. tto. Agitacin,
disestesias, ansiedad
Entorno colaborador
Valorar
2. T. Afectivos
3. Mana,
Psicosis
Consejo
Entorno de apoyo, estrategias de recuperacin de memoria
C
Co
Consejo
Consejo
Maniobras relajac., ventilac. aire espirado, Trankimazin sbl.

Depresin: soporte psicolgico, contactar con familiares
Duelo: psicoterapia de ventilacin (idea suicida: proteccin especf.)
Actuar sobre familia, no discutir el contenido de pensamiento
estrs ambiental, se valorar reajuste
de la medicacin en crisis
Consejo
Valorar
Esquizofrenia
Frec. orgnico
Epilepsia
Alucingenos
Transt. ansiedad
Valorar
F. sensoriales
anormales
- Disestesia
- Formicacin
1. T. Ansiedad
Delirium tremens
Intoxicaciones
Orienta
Valoracin
pensamiento
Estructurado, congruente
- Alucinaciones visuales
- Alucinaciones auditivas
- Aluc. olfativogustativas
- Ilusin
Habitacin con luz, puntos de referencia, haloperidol gotas
Delirium
T. disociativos
Valoracin
del afecto
1. Ansioso
2. Triste, llanto
3. Eufrico, irritable
Consejo
- Patologa previa
- Desencad. situac.
Consejo
Consejos especificos de pat. causal (si identifica), haloperidol
Consejo
Posicin lateral seguridad, objeto entre dientes, evitar golpes
Consejo
En gral. el de las intox., si se enva un mdico: control de ctes., O2

Si convulsiones, BZD. Si agitacin, haloperidol o BZD
Consejo
Ya visto
Consejo
Consejo
- Infec. SNC, TCE

- Hipoglucemia, hipoxia
- Abstinencia drogas, intox.
- Hemorragia iC, epilepsia
- No descartar pat. psiquitrica
Actitud y entorno tranquilizador, BZD

Posicin seguridad (si estupor), si se enva un mdico
Tox. desconocido: control ctcs., O2, glucosa, tiamina, flumacenil
Tox. conocido: CO2-O2 opiceos-naloxona, BZD-flumacenil, organofos-atropina, atropina-fisostigmina, alucinog.-sintomtico
Derivacin Servicio Urgencias

Jvenes, adultos o ancianos si no lo impide
circunstancia alguna Conducta que entrae peligro
Dificultad manejo del paciente Alt. conducta que
sugiera pat. orgnica leve Pat. que no remite tras
rellamada Tras ingesta de frmacos
o estupefacientes Entorno no colaborador
Visita
domiciliaria
Adultos en que no es posible
derivacin Ancianos cuya situacin
basal lo impida Pacientes que no
puedan o no acepten la derivacin
Emergencia
Alt. conducta q. sugiera pat. orgnica
grave Alt. nivel de conciencia Cortejo
vegetativo Dificultad respiratoria
Manchas en piel de aparicin brusca
Sospecha intox. grave Convulsiones
Traumatismo previo, delirium tremens
Valoracin
signos
vitales
239
240
Psiquiatra
Psiquiatra
Traslado involuntario
R. Gmez Vzquez, J. Fernndez Hierro
Es frecuente que el mdico de urgencias sea requerido para atender enfermos mentales
que no colaboran en la exploracin y/o no acceden a ser trasladados a un centro sanitario.
Es decir, no prestan su consentimiento a la actuacin mdica.
Pero, cmo se actuar en estos casos? Se trata de proporcionar al paciente la ayuda
mdica que precisa, respetando los derechos civiles. Debemos tener claro que el paciente
tiene un dficit grave de la competencia para prestar su consentimiento a la asistencia
sanitaria que requiere.
Si conocemos previamente la existencia de una Autorizacin Judicial para el ingreso del
enfermo, la situacin se simplifica notablemente.
2. CUESTIONES GENERALES ACERCA DE LOS

INGRESOS INVOLUNTARIOS
2.1. Quin puede ser internado por razn de trastorno psquico
Patologa psiquitrica grave que implica riesgo para el paciente o para terceros en la que
el facultativo considere que el paciente es incapaz para decidir.
Psiquiatra: traslado involuntario
1. INTRODUCCIN
241
2.2. Quin puede solicitar el internamiento
Cnyuge o quien se encuentre en una situacin de hecho asimilable (por analoga de

art. 757).
Ascendientes, descendientes, hermanos, etc.
Cualquier persona puede poner en conocimiento del Ministerio Fiscal hechos que pueden ser determinantes de internamiento.
2.3. Quin puede decidir el internamiento

El juez de Primera Instancia.
2.4. Procedimientos
No urgente: la medida la adopta el juez tras una serie de trmites legales.
Urgente: la medida la adopta el mdico que lleva a cabo el ingreso urgente. Debe comunicar dicha medida al juez (plazo mximo de 24 horas). El tribunal, una vez que tenga
conocimiento de la noticia y en un mximo de 72 horas deber ratificar el ingreso. Si
deniega la autorizacin para el ingreso, el paciente debe ser dado de alta hospitalaria
inmediatamente.
2.5. Ejecucin de internamiento involuntario

El juez adoptar su decisin en forma de auto. En el caso de una orden judicial, el facultativo deber proceder al ingreso del paciente y no podr darle el alta en tanto no lo autorice
el juzgado.
En el caso de una autorizacin judicial se permite a los facultativos decidir el ingreso del
paciente an en contra de su voluntad. A pesar de la existencia de una autorizacin judicial, los mdicos pueden no llevar a cabo el ingreso si no lo creen indicado. En los ingresos
por autorizacin judicial, el mdico puede decidir el momento de cese del internamiento,
dando de alta al enfermo y comunicndolo inmediatamente al juzgado competente.
El 24 de febrero del ao 2004 se firm el Protocolo Xeral sobre traslados e ingresos non
voluntarios e urxentes de persoas con enfermidade ou trastorno mental en Galicia entre la
Conselleria de Sanidad, la Delegacin del Gobierno en Galicia y la Consellera de Xustiza,
242
Interior y Administracin local (ver anexo 1). En l se consensa, entre las distintas administraciones implicadas, el traslado involuntario urgente del paciente psiquitrico.
3. GUA DE ACTUACIN
Si conocemos previamente la existencia de una autorizacin judicial para el ingreso del
enfermo, la situacin se simplifica notablemente. Que probablemente no sea competente
para consentir su traslado y/o ingreso es algo que de forma implcita se contempla en la
intervencin judicial. Adems se contar y se valorar la presencia de las fuerzas y cuerpos
de seguridad.
Si no tiene autorizacin judicial previa, se valorar si el traslado es de carcter urgente.
Si el traslado es de carcter urgente, la primera medida a tomar es la contencin psquica

(llamar al paciente por su nombre y presentarnos, actuar sin prisas, actitud firme y tranquilizadora, no hablarle en voz alta y agresiva, disminuir en lo posible el nmero de personas
presentes, intentar la comunicacin verbal y escuchar al paciente con atencin y ayudarle
a expresar sus sentimientos, obviar las discusiones baldas, etc).
Si accede al traslado, se proceder al mismo. En caso contrario se intentar sedacin
farmacolgica voluntaria.
Si colabora, se trasladar al hospital.
Si no colabora, se proceder a la contencin fsica para lo que solicitaremos el auxilio de
las fuerzas y cuerpos de seguridad (protocolizado por acuerdos institucionales).
Una vez sujetado el paciente se proceder a administrarle tratamiento farmacolgico iv
o im.
Como alternativas proponemos diferentes vas de administracin y frmacos que dependern de diversos factores como el grado de agitacin, frmacos disponibles, manejo
teraputico, etc.
Si no lo es, se derivar a su mdico de cabecera o a su especialista de rea.
243
Por va oral proponemos haloperidol gotas: 4-10 mg (40-100 gotas, 2-5 cc) y/o levomepromazina 40-60 mg (40-60 gotas, 1-1,5 cc) u olanzapina velotab 10 mg o diacepam:
10-20 mg o lorazepam 1 mg.
Por va intramuscular proponemos haloperidol 5 mg y/o levomepromazina 25 mg y biperideno 5 mg o diacepn: 2,5-10 mg o midazolam: 0,3 mg/Kg, repetir segn respuesta.
Por va intravenosa proponemos haloperidol 5 mg 5-10 mg lentamente cada 30 min
hasta sedacin o diacepam 2 mg/ml hasta un mximo de 20 mg o midazolam 0,1-0,3
mg/kg/iv, repetir segn respuesta obtenida.
4. BIBLIOGRAFA
Dordil F.; El Sndrome de Agitacin Psicomotriz; En: Urgencias en Psiquiatria; Hospital

Clnico Universitario de Zaragoza; Editorial Edos; Barcelona; 1993: 45-52.
Robert Y. Simon, M. D.; Ley y Psiquiatra; Captulo 41; En: Robert E. Hales y col.; Tratado de Psiquiatra; Editorial Masson; 3 Edicin; Barcelona; 2000:1489-1526.
Busto del Prado, F. y col.; Urgencias Psiquitricas, Intervenciones en crisis y Violencia;
Captulo 10; En Enfermera y Urgencia; Arn Ediciones; SA; Madrid; 2001: 209-231.
244
Algoritmo: traslado
involuntario
Tiene orden judicial?

S
No
Es urgente?
Proceder al traslado
Valorar FOP
S
No
Contencin psquica
Mejora?
S
No
Sedacin
farmacolgica
voluntaria
Colabora?
S
No
Contencin fsica (si es
necesario, se solicitar FOP)
Sedacin farmacolgica im o vi
Traslado a hospital
Derivacin a su
mdico o
especialista de rea
245
246
Psiquiatra
Psiquiatra
Psicosis
R. Gmez Vzquez, I. Gmez-Reino Rodrguez
Debe dejarse un primer momento de entrevista abierta, en el que el paciente pueda explicarse sin que confrontemos ideas y opiniones.
A continuacin se le debe dar a la entrevista un cariz mdico, preguntando por antecedentes mdicos para introducirse poco a poco en los antecedentes psiquitricos.
Posteriormente se orientar la entrevista a una recogida de sntomas de menos a ms
especficos.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Presenta algn signo de psicosis?

Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatnico o desorganizado
Psiquiatra: psicosis
Si no los presenta, pasaremos al protocolo de alteraciones de la conducta

Si presenta alguno de los anteriores signos, pasaremos a la siguiente pregunta
1. INTRODUCCIN
247
2. Bsqueda de factores desencadenantes:

Txicos
Alcohol
Frmacos
Puede orientar el interrogatorio desde

el principio
3. Existen alteraciones de memoria u orientacin

Alucinaciones visuales
Presenta alucinaciones auditivas, ideas
delirantes (control, adivinacin de pensamiento)
Demencia
Delirium
Causa orgnica
Esquizofrenia y diagnsticos relacionados
4. Valoracin de sntomas manacodepre-
sivos
Depresin psictica
Mana
3. RECOMENDACIONES
a. En el caso de ingesta de txicos, alcohol o frmacos se tranquilizar al paciente y
acompaantes a travs del telfono, manteniendo al paciente en un lugar seguro y relajado
con un acompaante tranquilo.
Si el paciente est estuporoso, se colocar en posicin lateral de seguridad. Si el

txico es conocido, se intentar inducir el vmito mediante estimulacin orofarngea
digital o con un objeto romo (excepto en intoxicacin por cidos, lcalis, derivados del
petrleo, anticonvulsivantes o en pacientes con disminucin del nivel de conciencia).
Si el paciente convulsiona, se recomendarn benzodiacepinas y si el paciente est agitado, se recomendar haloperidol o benzodiacepinas.
Si se enva un mdico, se monitorizar al paciente con mantenimiento de las constantes vitales.
Si el txico es desconocido, se administrar O2 a alto flujo (salvo intox. por paraquat),

glucosa 20-30 mg/iv (glucosmn R-50), naloxona 0,01 mg/kg/iv, tiamina 1-2 mg/kg/iv
y flumacenil 0,2-0,3 mg/iv.
Si el txico es conocido, se aplicarn las medidas especificas segn el txico (ver

manejo inicial de las intoxicaciones en Manual de urgencias prehospitalarias 061). Al-
248
gunas a destacar son: intoxicacin por CO2, O2; por opiceos, naloxona; por benzodiacepinas, flumacenil; por organofosforados, atropina; por atropina, fisostigmina y por
alucingenos, sintomtico.
b. Si se sospecha demencia se intentar que el paciente no permanezca a oscuras, que
tenga puntos de referencia habituales (reloj, calendario) y se le indicar haloperidol 4-10
mgr (40-100 gotas, 2-5 cc).
c. Si el paciente presenta alucinaciones auditivas, ideas delirantes o signos manaco-depresivos, interrogaremos al paciente sin prisas, estableciendo una buena relacin,
escuchndole sin interrupciones y parafraseando lo que dice de vez en cuando. Intentaremos evitar interpretaciones negativas y bromear sobre el tema, no corregir ni apoyar el
delirio. Se le har saber que comprendemos sus sentimientos ofrecindole ayuda.
Si el paciente est agitado, ver algoritmo de agitacin psicomotriz.
Si llegamos a una presuncin diagnstica, trataremos de ajustar la medicacin que el

paciente tiene en su domicilio o que estaba tomando previamente.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
Paciente que no toma correctamente el

tratamiento
Crisis con precipitante claro y que se
pueda indicar la toma de ansioltico
Entorno colaborador
Si se sospecha delirium, el paciente debe permanecer acompaado de otra persona en

todo momento, se adoptarn medidas de proteccin (retirar objetos con los que pueda
hacerse dao y si es necesario se atar al paciente) y se intentar que el paciente no permanezca a oscuras, que tenga puntos de referencia habituales (reloj, calendario) y se le
indicar haloperidol 4-10 mgr (40-100 gotas, 2-5 cc).
249

(**)
Dificultad manejo paciente

Crisis sugerente de patologa orgnica (*)
Primer episodio
Entorno no colaborador
Cuadro que no remite tras consejo mdico telefnico
VISITA DOMICILIARIA
Pacientes que requieren valoracin

mdica y no es posible derivacin
EMERGENCIA
Cuadro psictico con:

Gran cortejo vegetativo
Convulsiones
Conducta hetero o autoagresiva
(*) Se consideran crisis sugerentes de patologa orgnica:

- Mayor de 40 aos.
- Ausencia de acontecimientos significativos que preceden o exacerban los sntomas.
- Respuesta escasa a tratamientos previos.
(**) Se derivar en ambulancia a los pacientes que necesiten acudir a un centro de urgencias y
5. BIBLIOGRAFA
Galindo Ortiz de Landzuri, J. et al.; Agitacin e insomnio en pacientes demenciados.

En: Formacin Mdica Continuada. Ed. Doyma. Vol. 7, Nmero 7, Agosto-Septiembre,
2000; 473-482.
Lpez-Ibor Alio, J. J.; Psicosis aguda, delirium y agitacin psicomotriz. En: Carrasco
Jimnez, M. S. et al.; Tratado de Emergencias Mdicas. 1 Edicin. Ed. Arn. Madrid,
2000, 1737-1742.
Barranza Daz, E. y col.; Psicosis; Captulo 48; En: Guzmn Delgado, C. C. y col.;
Manual de Urgencias Mdico Quirrgicas; McGraw-Hill Interamericana; Mxico; 1998:
385-390.
Sarro Martn, B. y col.; Agitacion Psicomotriz; Captulo 14 B; En: Pere Antoni Soler
y Josep Gascon; Recomendaciones Teraputicas en Trastornos Mentales; Editorial
Masson; 2 Edicion; Barcelona; 1999: 273-279.
250

S
Depresin psictica
Mana
Esquizofrenia y
diagnsticos
relacionados
Puede orientar a
patologa concreta
Demencia
Delirium
Causa orgnica
Txicos, alcohol
frmacos
Interrogar al paciente sin prisas

Establecer buena relacin
Escuchar sin interrupciones
Parafrasear lo que dice
Evitar interpretaciones negativas y
bromear sobre el tema
No corregir ni apoyar el delirio
Haga saber que comprende sus
sentimientos
Ofrecerle la ayuda del 061
Si est agitado, ver algoritmo de
agitacin psicomotriz
Si presuncin diagnstica, ajuste de
medicacin disponible
Si estupor, posicin de
seguridad
Si convulsiones, BZD
Si agitacin, haloperidol
o BZD
(pasar a protocolo
especfico)

Gran cortejo vegetetivo
Convulsiones
Conducta hetero o autoagresiva
Emergencia
Pacientes que requieren valoracin mdica y no es

posible derivacin
Visita domiciliaria

Crisis sugerente de pat. orgnica*
Primer episodio
Rellamada
Paciente que no toma correctamente el tto.

Crisis con precipitante claro y se puede iniciar toma
de ansioltico
Entorno colaborador
Protocolo de alteraciones de la conducta
No
* Mayor de 40 aos
aos, ausencia d
de acontecimientos significativos que preceden
eden o exacerban los sntomas
sntomas, respu
respuesta escasa a ttratamientos
t i t previos
i
Valoracin de
sntomas manacosdepresivos
Alucinac. auditivas
Ideas delirantes (control,
adivinacin de
pensamiento)
AP o familiares
Antec. de conducta
violenta
Existen alteraciones de
memoria u orientacin
Alucinaciones visuales
Buscar factores
desencadenantes
a
Respuesta
Presenta uno o ms items de psicosis?

Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatnico o desorganizado
Consejo
Cons
ejo
j
Consejo
Consejo
j
Respuesta
Algoritmo: psicosis
251
252
Psiquiatra
Psiquiatra
Depresin
M. C. Garca Maha, A. M. Seijas Torre, R. Gmez Vzquez
La depresin es uno de los trastornos psquicos ms comunes en la consulta de urgencias. Aproximadamente el 20% de la poblacin general sufre un episodio depresivo en
algn momento de su vida; sin embargo, muchas veces no se detecta y se trata incorrectamente.
El suicidio constituye un serio peligro en los pacientes con depresin; por ello siempre
deber realizarse evaluacin relativa al suicidio en este tipo de pacientes.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Debe dejarse un primer momento de entrevista abierta, en que el paciente pueda explicar
sin que confrontemos ideas y opiniones.
A continuacin se le debe dar a la entrevista un cariz mdico, preguntando por antecedentes mdicos para introducirse poco a poco en los antecedentes psiquitricos.
Posteriormente se orientar la entrevista a una recogida de sntomas de menos a ms
especficos.
Psiquiatra: depresin
1. INTRODUCCIN
253
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Sntomas depresivos
Tristeza, tendencia al llanto
Insomnio, disminucin del apetito
Dificultad de concentracin, etc.
Orienta a trastornos depresivos
2. Est agitado?
Si est agitado, pasar a protocolo de

agitacin.
3. Presenta ideacin suicida?
Si lo presenta, pasar al protocolo de

riesgo de autolisis.
4. Presenta sntomas psicticos?
Si los presenta, pasar a protocolo de

psicosis.
5. Bsqueda de factores desencadenantes

Txicos, frmacos
Patologa orgnica
Problemas psicosociales
Puede orientar hacia la etiologa y tratamiento del problema concomitante

(adems del tratamiento de depresin).
Si no se encuentran sntomas desencade-

nantes
Protocolo de trastorno depresivo
3. RECOMENDACIONES
Se interrogar al paciente sin prisas y estableciendo buena relacin.
Se escuchar al paciente sin interrupciones.
Se le informar sobre su enfermedad que es depresin, cuyos sntomas son...
Se le har saber que comprendemos sus sentimientos.
Se le indicar que procure estmulos positivos y ofrecerle nuestra colaboracin.
254
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA

(*)

No toma el tratamiento
Falta de apoyo social
Si sintomatologa intensa: inhibicin,
rechazo a los cuidados
VISITA DOMICILIARIA

mdica y no es posible la derivacin
DERIVACIN A AP

Primer episodio
5. BIBLIOGRAFA
Barreira P. J.; Depresin. En S. E. Imn y G. E. Tesar. Manual de Urgencias Psiquitricas 3 edicin. Ed. Masson 1996. Pg. 133-145.
Kaplan H. I. y Sadock B. J. Depresin. En Manual de Psiquiatra de Urgencias. 1 edicin. Ed. Panamericana.1996. Pg. 198-202
Civeira M., Prez A., Corbera M. Urgencias en Trastornos del Estado de nimo. En
Urgencias en Psiquiatra. Ed. Grafimac. 1 edicin. 2003. Pg 59-66.
Paciente que no toma correctamente el

tratamiento
Entorno colaborador
255
256
Psiquiatra
Psiquiatra
Ideacin suicida
E. Castro Balado, T. Angosto Saura
En toda consulta en la que encontremos factores de riesgo para la conducta suicida debemos preguntar al paciente si en algn momento ha pensado en acabar con su vida, sin miedo a ser inductores de ningn tipo de conducta e intentando que verbalice su idea suicida.
A partir de ese momento debemos lograr empatizar lo suficiente con el paciente para
lograr explorar su grado de intencionalidad y que acepte nuestro ofrecimiento de ayuda a
travs de una entrevista clnica abierta que le permita la expresin de sus sentimientos.
Como la comunicacin se establece a travs de un telfono, debemos asegurar la posibilidad de acceso del equipo asistencial si fuera necesario.
Son factores de riesgo para la conducta suicida:
Sexo masculino.
Edad mayor de 45 aos.
Historia de abuso de alcohol y drogas.
En paro o jubilado, aislamiento social, inmigracin, falta de expectativas, prdida de

categora profesional.
Soltero/a, viudo/a o divorciado/a, mujeres sin hijos (situaciones de soledad), prdida o

separacin reciente.
Psiquiatra: ideacin suicida
1. INTRODUCCIN
257
Enfermedad fsica o psquica grave, diagnstico reciente, descompensacin psictica

actual con alucinaciones auditivas, ideas delirantes de perjuicio, persecucin o ruina.
Historia de abuso fsico o psquico tanto actual como pasado.
Intentos de autolisis graves previos.
2. ACTITUD A SEGUIR
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Cul cree que es la causa de esta

situacin?Se encuentra en situacin de
crisis y/o al lmite?Se siente slo?
Las prdidas recientes, la desesperanza, la soledad, el desempleo sin expectativas de resolucin... como hemos
visto son factores de riesgo importantes para la conducta suicida
2. Cul es su situacin laboral actual?
Es tan importante la situacin de desempleo reciente sin expectativas o de

larga duracin como la disminucin de
categora profesional o el acoso laboral
(mobbing) con gran implicacin emocional
3. Ahora est acompaado?
Aumenta el riesgo si el paciente se

encuentra aislado sin posibilidades de
ayuda de manera rpida, porque indica
un mayor grado de intencionalidad
4. Ha consumido alcohol y/o drogas?
Al disminuir el autocontrol aumenta el

riesgo de suicidio
5. Tiene alguna enfermedad que le preocu-

pe actualmente? Se la han diagnosticado
recientemente?Toma algn tratamiento?
Sufre dolor intenso que le incapacita para
sus actividades diarias?
La patologa orgnica o psquica grave

es un importante factor de riesgo, as
como el diagnstico reciente de enfermedad grave o invalidante
258
Valorar la existencia de planes y expectativas que puedan indicar por un

lado bajo riesgo de suicidio y, por otro
lado, nos permite tener argumentos de
disuasin
7. Ha pensado en morir en algn momen-

to de su vida?
Si el paciente lo niega pero detectamos

factores de riesgo de suicidio o poca
conviccin en la respuesta, debemos
continuar con la entrevista, intentando
que a lo largo de ella verbalice las posibles ideas de suicidio
8. Ha pensado cmo llevarlo a cabo?
Mayor riesgo en pacientes con ideas

persistentes, que ha pensado un mecanismo de alta letalidad (ahorcamiento, precipitacin...)
9. Usa, colecciona o guarda en casa algn

tipo de arma?Tiene acceso a venenos,
tranquilizantes, antidepresivos, drogas...?
A mayor facilidad de acceso, mayor es

el peligro
10. Ha escuchado voces que otras per-

sonas no pueden or? Le piden su vida?
Preguntar en caso de sospecha de

descompensacin psictica o cuadro
delirante
11. Alguna vez intent suicidarse? Hay

antecedentes en su familia o entorno de
conducta suicida?
Interrogar sobre nmero de intentos,

mtodos empleados y consecuencias.
Aumenta el riesgo en intentos graves
propios o del entorno prximo
3. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN AL CENTRO
DE URGENCIAS DE AP (**)
Paciente con riesgo leve
VISITA DOMICILIARIA
Pacientes con riesgo leve que no aceptan derivacin
6. Qu piensa hacer en un futuro prxi-

mo?
259
EMERGENCIA
(mdico AP+ ambulancia 061+ fuerzas de

seguridad )
Paciente con riesgo moderado-grave

(*)
Intento autoltico consumado
(*) Riesgo moderado-grave:

- Patologa orgnica y/o psiquitrica grave.
- Consumo de alcohol y/o drogas.
- Manifestacin explcita de desesperanza, percepcin de no poder ser ayudado ni poder luchar
contra los problemas.
- Ideas recurrentes de suicidio, planificacin exhaustiva con acceso al mecanismo de lesin de
alta mortalidad y sin posibilidad de rescate.
- Conductas autolticas graves recientes.
(*)Valorar sobre todo la triada:
- Manifestacin explcita de desesperanza.

- Percepcin de no poder ser ayudado.
- Incapacidad percibida para luchar contra los problemas.
(**) Se derivar en ambulancia a los pacientes que necesitan acudir a un centro de urgencias y
no puedan acudir por sus medios SIEMPRE CON LA SEGURIDAD DE QUE IRN ACOMPAADOS.
4. RECOMENDACIONES
a. Alertante diferente al paciente:
No abandonar en ningn momento al paciente.
La persona que acompae al paciente debe tener su confianza, estar tranquila y no

recriminar ni intentar convencerlo. En caso de agitacin o conductas histrinicas debe
permanecer tranquilo y mantener al paciente en un ambiente controlado.
Retirar frmacos, alcohol, drogas, armas... de los sitios donde el paciente tenga fcil
acceso.
Si se va a trasladar al paciente en coche dar un nmero de telfono mvil a la Central

de Coordinacin del 061 y mantenerlo disponible.
260
Indicar que vuelvan a llamar al 061 ante cualquier eventualidad durante el traslado o
hasta la llegada del equipo asistencial.
El mdico coordinador del 061 debe tener claro que si el alertante es el propio paciente
se trata de una demanda de ayuda.
Debe intentar empatizar con el paciente y que perciba su intencin de ayuda, permanecer tranquilo y con actitud no crtica, permitiendo que el paciente hable libremente,
verbalice la idea suicida y exprese sus sentimientos, procurando interrumpir slo en
aquellas ocasiones donde se deba dirigir la entrevista al aparecer algn indicio que
deba ser explorado (por ejemplo ideas de ruina).
No utilizar argumentos tales como no hay motivos que justifiquen su conducta, sino
que debemos intentar trasmitir esperanza y mensajes positivos (lo que le pasa es una
enfermedad y tiene cura, para solucionar un problema transitorio busca una solucin
eterna...).
Intentar que el paciente aporte el nmero de telfono de alguien cercano que pueda
acompaar al paciente.
Averiguar el nmero de telfono fijo si llama desde telfono mvil.
En casos de alto riesgo y paciente slo, mantener el contacto telefnico continuo hasta
la llegada de asistencia.
Tratar de conseguir identificar el nombre del psiquiatra u hospital de referencia donde

haya estado ingresado como posible medio de localizacin o para conocer los antecedentes personales.
c. Recomendaciones de actuacin para el mdico asistencial

En situaciones de ideas de suicidio no sistematizadas ni recurrentes con componente manipulativo claro, sin factores de riesgo y buen soporte social y familiar se puede valorar por
el mdico asistencial la asistencia in situ y la derivacin a la USM a travs de los circuitos
establecidos.
b. Alertante el propio paciente
261
Criterios de derivacin urgente al psiquiatra:
Tentativa de suicidio seria.
Alta letalidad del plan suicida.
Conductas autolticas graves recientes.
Trastorno psictico.
Depresin severa.
Incremento en la seriedad del pensamiento suicida.
Circunstancias socio-familiares de alto riesgo: soledad...
5. BLIBLIOGRAFA
Jonathan Wasserberger, M. D. y col.; Manejo del Paciente violento, Captulo 115; En:
Markovchick Vicent, J.; Secretos de la Medicina de Urgencias; McGraw-Hill Interamericana, editores SA; Mxico; 2000: 562-564.
Kenneth Tardiff, M. D.; Violencia; Captulo 37; En: Robert E Hales y col.; Tratado de
Psiquiatra; Editorial Masson; 3 Edicion; Barcelona; 2000: 1401-1420.
Prez Moreno; R. y col.; El paciente agresivo; En: Moya Mir, M. S.; Gua de Actuacin
en Urgencias; Editorial McGraw-Hill-Interamericana, 1 Edicin; Madrid; 1999: 308310.
Hyman S. E; El paciente violento; Captulo 5; En: Manual de Emergencias Psiquitricas;
Edit. SALVAT; 2 Edicin; Barcelona;1990: 27-35.
262
Algoritmo: ideacin
suicida
Entrevista clnica abierta que permita al paciente expresar

sus sentimientos y verbalizar la idea suicida
Riesgo moderado-grave:
Soledad
Patologa orgnica y/o psiquitrica grave
Dolor crnico que incapacita para las actividades de la
vida diaria
Consumo de alcohol y/o drogas
Manifestacin explcita de desesperanza, percepcin de
no poder ser ayudado ni poder luchar contra los problemas
Ideas recurrentes de suicidio, planificacin exhaustiva
con fcil acceso a mecanismos de lesin de alta mortalidad
y sin posibilidad de rescate
Conductas autolticas graves recientes
S
EMERGENCIA
Derivacin a AP en ambulancia 061
Si no acepta derivacin, mdico
de AP+ ambulancia 061+ fuerzas de
seguridad
No
DERIVACIN A AP (valorar necesidad de traslado en ambulancia)
VISITA si no acepta, traslado
Si no aporta direccin, intentar mantener el contacto

telefnico mientras se intenta localizar al paciente a travs
de archivos propios y/o de cuerpos y fuerzas de
seguridad, tarjeta sanitaria, hospitales...
Deteccin de factores de riesgo y estratificacin
263
264
Psiquiatra
Psiquiatra
Ansiedad
R. Gmez Vzquez, A. Gonzlez Garca, A. Gonzlez Blanco
Los trastornos de ansiedad constituyen el grupo ms frecuente de trastornos psiquitricos. La ansiedad es un estado caracterizado por un sentimiento de miedo acompaado
de signos somticos que indican hiperactividad del sistema nervioso autnomo.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Padece de los nervios?
Si no padece, pasar al protocolo alteraciones de la conducta
2. Presenta alguna enfermedad mental

severa?
Si es un trastorno psictico, pasar al

protocolo correspondiente
Si es otra patologa, pasar al protocolo de alteraciones de la conducta
3. Ha ingerido alcohol, drogas o frma-

cos?
Orienta a factores desencadenantes
4. Preguntar por los antecedentes perso-

nales o por su situacin social personal
Puede orientar a alguna patologa especfica. Si hasta el momento no hemos encontrado diagnstico, valoraremos los trastornos de ansiedad
Psiquiatra: ansiedad
1. INTRODUCCIN
265
6. Sensacin de agobio, ansiedad, vivencia

de muerte, descarga vegetativa.
Ansiedad paroxstica episdica
7. Miedo desproporcionado a algo concre-

to
Fobias
8. Sentimiento de duelo, ansiedad genera-

lizada
Otros trastornos de ansiedad
3. RECOMENDACIONES
3.1. En general
Si el paciente est estuporoso, se colocar en posicin lateral de seguridad.
Si tiene convulsiones, se indicar la administracin de benzodiacepinas iv (indicacin

a un mdico).
Si est agitado se indicar haloperidol o benzodiacepinas vo (si las tiene en casa y

las ha tomado en otras ocasiones) o por otras vas en caso de mdico asistiendo al
paciente.
3.2. Tratamiento especfico
Se facilitar la relajacin y se conseguir un ambiente tranquilo.
Se informar al paciente de que sufre una crisis de ansiedad.
Si hiperventila, se le indicar la inspiracin de aire espirado.
Si se trata de un sentimiento de duelo, verbalizacin y escucha.
Se le puede indicar un ansioltico de vida media corta (el que tenga en domicilio y haya
tomado en otras ocasiones). En general alprazolam o loracepam por va sublingual.
266
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS (**)

Crisis sugerente de patologa orgnica (*)
Primer episodio
Ansiedad que no remite tras consejo
mdico telefnico
VISITA DOMICILIARIA

mdica y no es posible derivacin
EMERGENCIA
Crisis de ansiedad con:

Prdida de conocimiento
Convulsiones
(*) Se consideran crisis sugerentes de patologa orgnica:

-Mayor de 40 aos.
-Ausencia de acontecimientos significativos que preceden o exacerban los sntomas.
-Respuesta escasa a tratamientos previos.
(**) Se derivar en ambulancia a los pacientes que necesiten acudir a un centro de urgencias y
Crisis en pacientes que ya estn con

tratamiento, pudiendo hacer pequeas
modificaciones en ste
Crisis con precipitante claro y que se
pueda indicar toma de ansioltico
Entorno colaborador
267
5. BIBLIOGRAFA
Eric Legome; Agitacin y Psicosis; Captulo 1; En: Davis, Mark A. y col.; Signos y sntomas en Medicina de Urgencias; Harcourt SA; Barcelona; 1999: 1-10.
Prez Blanco, J.; Prez Sol, V.; Ansiedad. Crisis de ansiedad. En: Lloret, J. et al.;
Protocolos terapeticos de Urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 3 edicin.
Ed. Springer-Verlag Ibrica. 1997. Pag. 926-930.
Trastornos de ansiedad. En Kapaln-Sadock, Psiquiatra clnica. Waverly Hispnica S.
A.; 3 Ed.2003: 160-175
268
S
Txicos, alcohol
frmacos
Puede orientar a
patologa concreta

Respuesta
Prdida de conocimiento
Convulsiones
Emergencia
Visita domiciliaria
Pacientes que requieren valoracin mdica y no es

posible derivacin

Crisis sugerente de pat. orgnica*
Primer episodio
Ansiedad que no remite tras consejo mdico telefnico
Rellamada
Crisis que estn a tto. pudiendo hacer pequeas

modificaciones en el tto.
Crisis con precipitante claro y se pueda indicar toma
de ansioltico
Entorno colaborador
Protocolo de alteraciones
de la conducta
No
*M
Mayor d
de 40 aos,
ausencia
i d
de acontecimientos
t i i t signifi
i ificativos
ti
que preceden o exacerban los sntomas, respuesta escasa a ansiolticos
i lti
previos
i
Otros trastornos
de ansiedad
Fobias
Miedo desproporcionado a algo concreto
Sentimiento de duelo
Ansiedad generalizada
Ansiedad paroxstica episdica
Descarga vegetativa,
agobio, ansiedad,
vivencia de muerte
Falicitar relajacin
Conseguir ambiente tranquilo
Informar al paciente que sufre una
crisis de ansiedad
Si hiperventila, inspiracin de aire
espirado
Si duelo, verbalizacin y escucha
Ansioltico de vida media corta (el
que tenga en domicilio y haya tomado
en otras ocasiones)
Alprazolan o loracepan sbl.
Si estupor, posicin
seguridad
Si convulsiones, BZD
Si agitacin, haloperidol
o BZD
(pasar a protocolo
especfico)
Protocolo de trastorno psictico
Situacin que le
ha puesto nervioso
No
Valorar trastornos de ansiedad
Antec. personales
Situacin social pnal.
Buscar factores
desencadenantes
N
o
No
Enf. mental severa
Padece de los nervios?
Le ha ocurrido esto alguna vez?
Consejo
Consejo
j
Consejo
S
Algoritmo: ansiedad
269
270
Psiquiatra
Otros
Otros
271
272
Otros
Otros
Fiebre
R. Gmez Vzquez, A. M. Gmez Iglesias
Se define la fiebre como la elevacin de la temperatura axilar mayor de 37,2 C. Si la

determinacin es rectal o bucal, se considera 0,5 C ms.
La fiebre es un signo inespecfico de etiologa mltiple. Desde nuestro punto de vista es
secundario llegar a un diagnstico de certeza, en cambio es importante descartar aquellas
que pueden tener un mal pronstico a corto plazo y comprometer la vida del paciente
(sepsis, meningitis), aunque lo ms frecuente es que la fiebre se deba a enfermedades
comunes (con presentacin atpica a veces). No obstante, hay una gran alarma social ante
la fiebre, existiendo la creencia de que puede ocasionar lesiones graves, a pesar de ser
sta un elemento defensivo ante la infeccin.
Los pacientes con insuficiencia renal, hipotiroideos, ancianos y aquellos tratados con inmunosupresores o corticoides suelen cursar con fiebre menos elevada. En estos debe
prestarse ms atencin a pequeas variaciones de temperatura o a la presencia de otros
signos o sntomas, aun en ausencia de fiebre.
El interrogatorio debe ser minucioso, dejando constancia grabada de los aspectos ms
destacables del mismo. ste ir dirigido a los sntomas asociados, de forma que permita
aproximarnos al pronstico del conjunto sindrmico. Se mantendr una actitud que contemple la mayora de los posibles diagnsticos, orientado posteriormente a destacar los
sntomas que refiere el paciente sobre un aparato determinado.
1. INTRODUCCIN
Tambin se valorar la posibilidad de complicar enfermedades crnicas potencialmente

graves como pueden ser la diabetes o la insuficiencia cardaca.
Otros: fiebre
273
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
En este interrogatorio no contemplamos la fiebre de origen desconocido (3 semanas de
evolucin, temperaturas mayores de 38 C en varias ocasiones y que no se ha llegado al
diagnstico tras una semana de estudio).
En ancianos, nios, insuficiencia renal, heptica crnica o tratamiento con corticoides, la
hipotermia puede ser un signo de infeccin grave.
En nios pequeos y ancianos se preguntar por el estado general, alteraciones del comportamiento (letargia, irritabilidad, llanto inconsolable) o del apetito. En nios, se valorar si
mueve el cuello (toca el pecho con la barbilla).
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
1. Cunta fiebre tiene?
No indica nada especfico
2. Desde cundo tiene fiebre?
Cuanto mayor es el tiempo de la fiebre,

menor es la probabilidad de origen infeccioso
3. Rigidez de nuca, vmitos, manchas en

la piel (petequias)?
Meningitis
4. Sensacin de distermia (sensacin de

fro) o escalofros (tiritona)?
La tiritona orienta a infeccin bacteriana y la distermia a vricas
5. Congestin nasal, rinorrea, cefalea

frontal?
Sinusitis, infeccin de vas areas superiores
6. Tos, expectoracin, disnea (fatiga), do-

lor costal?
Infeccin de vas areas inferiores
7. Dolor farngeo, odinofagia?
Faringoamigdalitis, absceso
8. Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdo-

minal, consumos alimentarios, viajes?
Gastroenteritis aguda
9. Disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor hi-

pogastrio?
Infeccin de vas urinarias
274
Otros: fiebre
Enfermedades vricas
11. Respuesta clnica a tratamientos uti-

lizados?
Peor pronstico si no responde a medidas antitrmicas
12. Antecedentes personales? Alergias,

intervenciones quirrgicas. Descartar inmunosupresin: VIH, oncolgicos en tratamiento con quimioterapia o radioterapia,
etc.
Pueden apoyar un sndrome
13. Uso de frmacos (isoniacida, fenito-

na, alfametildopa, neurolpticos), drogas
o vacunas (DTP, sarampin...)?
Suele comenzar de 1-10 das despus.

Sarampin 5-10 das
3. RECOMENDACIONES
a. Se tranquilizar al paciente y familiares.
b. Se evitarn comentarios sobre las convulsiones febriles, siempre y cuando no lo comente la familia, ya que suele generar ms angustia que beneficio.
c. Se mantendr una temperatura ambiente ms bien fresca, desarropar al paciente, ste
vestir ropa ligera y no ajustada que permita la transpiracin. Si tiene escalofros, se le
arropar con una manta ligera.
d. Dieta ligera e hidratacin abundante (aumenta la evaporacin).
3.2. Medidas especficas:

a. Antitrmicos:
Paracetamol. Ser el antitrmico de eleccin, ya que no posee efecto antiinflamatorio,
evitndose el enmascaramiento del cuadro sindrmico.
Dosis: en adultos 0,5-1 g/4-6 horas, hasta un mximo de 4 g/da.
En nios la dosis ser de 10-15 mg/kg repetibles a intervalos de 4-6 horas, hasta un
mximo de 60 mg/kg/d sin exceder de 4 g/da.
Otros: fiebre
10. Exantemas, ppulas (manchas en la

piel)?
275
cido acetilsaliclico. 500 mg cada 4-6 horas. Se evitar en transtornos de la coagulacin, sndrome de Reye y en nios con varicela y enfermedades del tipo de la influenza.
En nios la dosis ser de 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, hasta un mximo de 4
g/da.
Ibuprofeno a dosis de 1,2-2,4 g/da repartidos en 4-6 dosis, con alimentos; hasta un
mximo de 2,4 g/da. En nios la dosis ser de 5-10mg/kg/dosis cada 6-8 horas,
hasta un mximo de 2,4/da.
Metamizol magnsico a dosis de 500 mg/6-8 h. En nios la dosis ser de 10-40 mg/
kg/6-8 h. Tambin puede prescribirse:
- En nios de 1-3 aos: 1/2 supositorio infantil cada 8 horas.
- En nios de 3-11 aos: 1 supositorio infantil cada 6-8 horas.
- En nios mayores de 12 aos y adultos: 1 supositorio de adulto cada 8-12 horas o
una cpsula cada 6-8 horas o 1/2 ampolla cada 8-12 horas.
b. Medidas fsicas. Se recurrir a ellas cuando no descienda por los medios antes indicados:
Colocacin de paos hmedos y tibios en frente, axilas e ingle.
Introduccin del paciente en un bao de agua a 25-27 C de 10 a 20 minutos o hasta

que descienda la temperatura rectal a 38,5 C.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
RELLAMADA
276
Persistencia o empeoramiento de los

sntomas
Aparicin de nuevos sntomas
Intranquilidad de la familia o paciente
Otros: fiebre
VISITA A DOMICILIO
Fiebre muy alta que no remite tras medidas indicadas

Nio menor de 3 meses con fiebre
Nio con fiebre que est irritable o con
mal estado general (*)
Aparicin de erupciones en forma de
sangrado cutneo o equimosis
Paciente con mal aspecto y/o familia
muy intranquila o ansiosa
Paciente VIH, inmunodeprimido u oncolgico con quimioterapia o radioterapia
Son las misma indicaciones que en la
derivacin a urgencias, pero con las
premisas de la edad, es decir, adultos o
ancianos en que la situacin funcional
o basal impide desplazar al paciente
(*) Consideramos un lactante con mal estado general:

- Gemido dbil, llanto agudo.
- Llanto continuo, no responde o llora a intervalos.
- Rostro ansioso, inexpresivo, sin llanto o alerta breve.
- Se duerme, no se despierta o le cuesta despertar.
- Piel pastosa, mucosas secas y/u ojos hundidos.
5. BIBLIOGRAFA
Coto Lpez A. Sndrome febril. En: Medina Asensio J. Manual de Urgencias Mdicas.
2 Edicin. Madrid. Daz de Santos, SA. 1996; 87-92.
Lpez-Contreras J. et al. Sndrome febril. En: Lloret J. et al. Protocolos teraputicos de
Urgencias. 3 Edicin. Barcelona. Springer-Verlag Ibrica. 1997; 100-109.
Berkowitz C. D. Fiebre. En Tintinali. Medicina de Urgencias. 3 Edicin. Mxico DF.
Interamericana. McGraw-Hill. 1993; 191-194.
Arvalo Serrano J. et al. Sndrome febril. Transtornos de la regulacin de la temperatura. En: Carnevali Ruiz D. et al. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 5 Edicin.
Madrid. 1994; 67-78.
Otros: fiebre
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS
277
Scheifele D. Fiebre. En: Gregory A. Baldwin. Manual de Urgencias Peditricas. Ed.

Salvat Editores, SA. Barcelona. 1991; 313-315.
Fiebre. Brown J. L. En Jefrey L. Brown. Pediatra por telfono. 2 Ed. Barcelona. Prous
Science. 1995, 55-61.
Galbe J. et al. Seales de alarma ante un nio con fiebre. FMC-Formacin Mdica
Continuada en Atencin Primaria. Vol. 3 N 3 Marzo 1996; 174-179.
Offringa M. Moyer V. A. Evidence based paedriatics: Evidence based management of
seizures associated with fever. BMJ 2001: 323: 1111-1114.
Robert J. et al. El sndrome febril sin foco: Un reto diagnstico en Urgencias. En Revista Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. Vol. 10 Extraordinario N1.
Madrid, Saned. Junio 1998; 209-210.
278
Otros: fiebre
Otros: fiebre
Infeccin vas
areas inferiores
Sinusitis, infeccin
vas areas superiores
Faringoamigdalitis,
absceso
Enf. virales
GEA
Infeccin vas
urinarias
Tos, expectoracin,
disnea, dolor costal
Congestin nasal, rinorrea
Dolor farngeo, odinofagia
Exantema, ppulas
Nuseas, vmitos, diarrea,

consumo alimentos, viajes
Disuria, polaquiuria
tenesmo, dolor hipogstrico
Meningitis
Fiebre origen
desconocido
Rigidez nuca, mancha en

piel (petequias), vmitos
Horas, das?
Semanas?
Desde cundo?
Qu T. tiene?
Antitrmicos
Antitrmicos
Antitrmicos
Antitrmicos
Antitrmicos
Ver guas especficas
Derivacin a su mdico si
no responde o rellamada
Derivacin a su mdico
Si disnea, derivar a hospital
Derivacin a hospital
AA + mdico
Algoritmo: fiebre
279
280
Otros
Otros
Otalgia
O. Dosil Daz, S. Cinza Sanjurjo, P. Snchez Lloria
La otalgia se define como dolor tico, aunque sera ms correcto reservar la expresin
otodinia para el dolor de origen estrictamente otolgico y emplear otalgia cuando se desee
dar un sentido ms amplio que incluya el dolor reflejo o de causa extratica. El dolor de
origen tico se debe a alteraciones patolgicas de este rgano, mientras que la otalgia
referida o refleja puede ser consecuencia de una gran variedad de procesos. La asociacin
de dolor con otro sntoma tico indica habitualmente una causa otolgica.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio ir dirigido a reconocer signos o sntomas de gravedad en el paciente,
valorando el estado general y los sntomas locales acompaantes.
Los pacientes que consultan por otalgia con mayor frecuencia son los nios y la causa
ms frecuente de dicha otalgia es la otitis media aguda.
Otros: otalgia
1. INTRODUCCIN
281
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Desde cundo? Forma de inicio?

Agudo
Crnico
2. Unilateral o bilateral?
Unilateral (ocasionalmente pueden pre-
sentarse como bilaterales)
Bilaterales
3. Cmo es el dolor:
Sordo, penetrante
Pulstil
Punzante, intermitente
282
Otitis aguda, petrositis, otalgia por irradiacin de afectaciones dentales

Otalgia por lesin de articulacin temporomandibular, tumores de cabeza y
cuello, colesteatoma, aneurismas arteriales, sndrome de Mnire, herpes
zoster
Procesos infecciosos (otitis, petrositis,
mastoiditis, flemn dental), sndrome
de Mnire, neurinoma del acstico,
tumores de cabeza y cuello, colesteatoma, herpes zoster, traumatismo
acsticos
Traumatismo acstico, lesiones de la
articulacin temporomandibular
Otitis media incipiente, petrositis
Otitis media aguda, fornculo del odo
Otalgia por irradiacin en las afecciones
dentarias, de la articulacin temporomandibular, de la partida, en tumores
del suelo de la boca, de las amgdalas,
de la hipofaringe y de la laringe
Otros: otalgia
Exposicin a ruidos intensos

Episodios previos de herpes zoster
Prdida de audicin de semanas o me-

ses
5. Sntomas locales?
Supuracin (otorrea/otorragia)?
Acfenos?
Hipoacusia?
Ampollas en el conducto?
Dolor a la presin sobre trago, mas-
toides?
6. Sntomas generales acompaantes?

Fiebre
Vrtigo
Dolor de otra localizacin (cefalea,

odontalgia)
7. Uso de algn frmaco?
Otros: otalgia
Otitis media aguda

Petrositis o mastoiditis
Lesin de la articulacin temporomandibular o patologa dental
Traumatismo acstico
Neuralgia postherptica o nuevo episodio de herpes zoster
Neurinoma de acstico, patologa del
odo interno, tumores de cabeza y cuello, patologa tubrica
Otitis externa, colesteatoma, otitis media perforada, mastoiditis
Cierre tubrico, otitis media aguda, sndrome de Mnire, hipertensin, aneurisma, tumor glmico
Otitis media, estenosis tubrica aguda,
mastoiditis, lesiones del odo interno
y del nervio auditivo, sndrome de Mnire, neurinoma del acstico, trauma
sonoro
Herpes zoster tico
Otitis externa, otitis media aguda, mastoiditis
Otitis media aguda, mastoiditis
Sndrome de Mnire o neurinoma del
acstico
Procesos dentales, lesiones de la articulacin temporomandibular
Neurinoma del acstico, tumores de
cabeza y cuello
Analgsicos, antibiticos
4. Antecedentes personales?
Cuadro catarral previo
Otitis media aguda
Traumatismo bucal o maxilar previo
283
3. RECOMENDACIONES
Si la otalgia es el nico sntoma del paciente, se le dar tratamiento analgsico oral.
Evitar instilacin de gotas otolgicas.
Evitar mojar los odos.
Si se acompaa de otros sntomas, valoracin y recomendaciones adecuadas a cada

uno de ellos.
Vigilancia de aparicin de sntomas locales o generales acompaantes.
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
CONSULTA
Paciente con otalgia de reciente aparicin como nico sntoma
RELLAMADA
Paciente con otalgia como nico sntoma que no cede o se atena tras tratamiento analgsico o si aparecen otros
sntomas acompaantes
VISITA DOMICILIARIA
Paciente con otalgia acompaada de

otros sntomas de alarma como fiebre
alta, ampollas en el conducto auditivo
externo, parlisis facial y que alguna
circunstancia impide su movilizacin
DE URGENCIAS (*)
Paciente con otalgia intensa que no se

atena con tratamiento analgsico
Paciente con otalgia ms sntomas locales (otorrea, otorragia) o sntomas
generales (mareo, parlisis facial...)
284
Otros: otalgia
5. BIBLIOGRAFA
Becker, W.; Naumann, H. H.; Ptfaltz, C. R. Otorrinolaringologa. Manual Ilustrado. 2

edicin. Ed. Doyma. Barcelona. 1992.
Beers, M. H.; Berkow, R.; El Manual Merk de diagnstico y tratamiento. 10 edicin.
Ed. Harcourt. Madrid. 1999; 669-670.
Cinza Sanjurjo, S.; Nieto Pol, E.; Anca Coya, A. Manejo del dolor neuroptico en Atencin Primaria. Ed. Semergen Galicia. Santiago de Compostela. 2007.
DeWeese, D. D.; Saunders, W. H. Tratado de Otorrinolaringologa. 6 edicin. Ed. Interamericana. Mxico 1986; 265,266, 331.
Abell, P.; Traserra, J.; Otorrinolaringologa. Ediciones Doyma. Barcelona, 1992. 121.
Otros: otalgia
285
286
Consultora
mdica telefnica
De aparicin reciente
sin otros sntomas
Otros: otalgia
Derivacin a
Centro de Salud
No
Visita domiciliaria
Limitacin de la movilidad
Sntomas que no ceden tras consejo

mdico telefnico
Aparicin de otros sntomas (fiebre,
ampollas en conducto auditivo externo)
Otalgia

y rellamada si procede
Otalgia intensa que no se atena con

tratamiento analgsico
Otalgia con sntomas locales (otorragia, otorrea) o generales (mareo, parlisis facial)
Algoritmo: otalgia
Otros
Lesiones oftalmolgicas
M. Gonzlez Cao, A. Regueira Pan, M. Abraldes Lpez Veiga
La patologa ocular no entraa en ninguna ocasin peligro vital. S puede peligrar el pronstico visual del paciente.
Existen una serie de prioridades en Oftalmologa. As, lesiones que deben recibir tratamiento de inmediato son las causticaciones oculares y las oclusiones arteriales retinianas.
Tratamiento urgente (en horas) lo constituiran el glaucoma agudo, celulitis orbitaria, desprendimiento de retina, endoftalmitis, heridas perforantes, lceras corneales, iridociclitis
agudas, cuerpos extraos corneales y heridas palpebrales.
El resto de la patologa ocular sera subsidiario de tratamiento diferido (en el plazo de 2448 horas).
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
Hay dos datos importantes en el interrogatorio:
Descartar la prdida visual.
Distincin de patologas que pueden producir el denominado ojo rojo.
1. INTRODUCCIN
(ver cuadro final de diagnstico diferencial en el apndice)
Otros: lesiones oftalmolgicas
287
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
1. Nota disminucin de la visin? y desde cundo?
Brusca
Paulatina
2. Tiene dolor ocular?
Disminuida en el glaucoma y en la iridociclitis

Oclusin arterial retiniana (prdida brusca de visin e indolora)
Perforacin ocular (hipotona del globo
ocular, alteracin de la forma pupilar)
Hemorragia o vitrea (prdida ms o menos brusca, visin de puntos negros)
Oclusin venosa retiniana, uveitis posterior, hemorragia vtrea
Neuritis ptica (dolor retrobulbar al
mover el ojo. Se descartar esclerosis
mltiple)
Desprendimiento de retina (fotopsias o
miodesopsias, pacientes con miopa)
Glaucoma (intenso, con fotofobia, vmitos, midriasis unilateral e incluso cortejo vegetativo)
Dacriocistitis aguda (inflamacin del
canto interno del ojo)
Orzuelo (bultoma e inflamacin en saco
conjuntival)
3. Tiene el ojo rojo?
Glaucoma, queratitis, epiescleritis, conjuntivitis
4. Picor, lagrimeo?
Conjuntivitis
5. Sensacin de arenilla?
Queratitis, epiescleritis, glaucoma, iridociclitis y puede estar presente en las

conjuntivitis. Es importante descartar
traumatismo o posibilidad de cuerpo
extrao intraocular: perforacin/herida
corneal
288
6. Le molesta la luz? (fotofobia). Ha su-

frido algn golpe?, Estuvo soldando, expuesto al sol?
Quemadura trmica, queratoconjuntivitis actnica, abrasiones oculares
7. Se le ha metido algo en el ojo?
Cuerpos extraos intraoculares
8. Cmo est la pupila?
Midritica en el glaucoma
Mitica en la iridociclitis y epiescleritis
Normal en el resto de la patologa
Tena alguna enfermedad ocular?

Portador de lentes? Intervenciones?
Enfermedad inflamatoria intestinal

Retinopata hipertensiva o diabtica
Enfermedades del colgeno (artritis
reumatoide, enfermedad de Sjogren,
enfermedad de Behcet...)
Orienta a patologa previa. Alteraciones
de la refraccin (miopa, hipermetropa...)
3. RECOMENDACIONES
Ante el ojo rojo, se puede aconsejar la aplicacin de gasas embebidas en agua de

manzanilla o lgrimas artificiales a demanda. Se recomendar proteccin ante la luz
ocular (gafas de sol oscuras) y derivacin.
Ante cuerpo extrao ocular, se tapar el ojo o, al menos, proteccin ante la luz (gafas
de sol) y derivar a un Servicio de Urgencias.
Si tiene contacto con cualquier sustancia, es prioritario para la preservacin visual un

lavado ocular abundante (irrigacin con agua durante 20-30 minutos). Al contrario de
lo que sucede en la piel, tambin se aconseja aunque se trate de sosa custica, debido
a que el ojo es de por s una cavidad hmeda, con secrecin constante de pelcula
lagrimal (secrecin incrementada ante cuerpo extrao intraocular).
Ante prdida visual, se aconsejar evitar esfuerzo y bajar la cabeza.
Fiebre, artromialgias. nuseas, dolor
abdominal, sangre en heces
Padece de TA, DM, enfermedades
reumatolgicas?
289
Ante sospecha de orzuelo o chalazion, debe indicarse la aplicacin de calor local (compresas calientes).
4. RESPUESTA
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
DERIVACIN A ATENCIN PRIMARIA
Conjuntivitis
Patologa palpebral
Ojo rojo sin otra patologa asociada
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS (*)
Sospecha de cuerpo extrao intraocular

Ojo rojo con otros sntomas asociados
Cualquier prdida de visin
Presencia de dolor ocular con asociacin de cualquier otra sintomatologa
ocular o sistmica
VISITA DOMICILIARIA
Pacientes con pluripatologa, encamados y que precisen valoracin urgente
(*) El transporte se realizar en ambulancia cuando cumple criterios de derivacin a centro de

urgencias y su estado basal o capacidad funcional lo impide o no es posible derivarlo por sus
medios.
Apndice: Tabla sobre el diagnstico diferencial del ojo rojo

PATOLOGA
VISIN
SECRECIN
CLNICA
Conjuntivitis
Normal
Variable
Prurito
No fotofobia
Inyeccin conjuntival
Queratitis
Normal o
Variable
Dolor ocular
Fotofobia
Inyeccin ciliar
Pupila normal
290
Epiescleritis
Escleritis
Normal
No
Dolor ocular
Fotofobia
Hiperemia mixta
Glaucoma
No
Dolor ocular
Fotofobia
Nuseas y vmitos.
Inyeccin mixta, midriasis, edema
Hemorragia
subconjuntival
Normal
No
Asintomtico
Huste F., Del Campo Z., Amn M. En Decisiones en Oftalmologa: Algoritmos bsicos
en Atencin Primaria. Ed. DRUG FARMA SL. Madrid 2.000. Pgs 2-40.
Frederic Huste, Gris O., Amn Letrn M., Alemn Martnez R. Patologa del Polo Anterior y Posterior. En Oftalmologa Bsica en Atencin Primaria. Ed. DRUG FARMA SL.
Madrid 1999. Pgs 4-47.
Burton Bentley. Urgencias oculares, Seccin 17, captulo 137. En Manual de Urgencias
Tintinali. David M. Cline, O. John Ma. 4 edicion Mc Graw-Hill Interamericana. Marzo 99
(1 impresin). Pgs 861-869.
Jimnez Parras. Afecciones de la Conjuntiva. Captulo VIII. En Pregrado Oftalmologa.
F. Clement Casado Edic Luzans SA. de Edicons. Madrid 1989. Pgs 101-111.
Clement Fernndez. Afecciones de la Crnea. Captulo X. En Pregrado Oftalmologa. F.
Clement Casado Edic Luzans SA. de Edicons. Madrid 1989. Pgs 125-138.
E. Ordez, Jimnez Murillo, V. Palomar Alguacil. F. J. Montero Prez. Urgencias oftalmolgicas, Capt. 77. En Medicina de Urgencias: gua diagnstica y protocolos de
actuacin. L. Jimenez Murillo, F. J. Montero Prez. Edic. Harcourt SA. Barcelona 2.000
(1 Ed. en 1999). Pgs 629-639.
5. BIBLIOGRAFA
291
Algoritmo: lesiones
Cmo es
la prdida?
oftalmolgicas
Brusca
Derivacin a centro de urgencias
Paulatina
Prdida
de visin?
Dolor
Ojo rojo
No
292
Otros
sntomas?
Clnica
asociada
Derivacin a centro
de urgencias
Sin clnica
asociada
Derivacin a AP
Clnica
asociada
Derivacin a centro
de urgencias
Sin clnica
asociada
Derivacin a AP
Fotofobia
Derivacin a AP
Derivacin a centro
de urgencias
Traumatismo
Conjuntivitis
Patologa palpebral
Derivacin a AP
Otros
Lesiones
dermatolgicas
V. Carpente Montero, R. Gmez Vzquez, T. Cartelle Prez
Las lesiones cutneas pueden ser consecuencia de un proceso local que solamente afecte a la piel o tambin la manifestacin clnica de una enfermedad sistmica (a veces, el
nico sntoma).
Merecen una mencin especial las reacciones medicamentosas por su elevada frecuencia,
pudiendo adoptar muy diversas formas de presentacin: exantemas, urticaria-angioedema, prpuras, vesculas, dermatitis exfoliativa...
2. ACTITUD A SEGUIR
El diagnstico de las lesiones dermatolgicas se lleva a cabo fundamentalmente con la
simple inspeccin. La consulta mdica telefnica pretende fundamentalmente detectar
procesos eventualmente peligrosos para la vida del paciente (anafilaxia, prpuras...) y diferenciarlos de procesos banales, que podran ser valorados en consulta ambulatoria. Para
ello, debemos prestar especial atencin a los sntomas asociados.
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Desde cundo las nota? Ya le haba

ocurrido en otras ocasiones?
Otros: lesiones dermatolgicas
Orienta hacia la existencia de una patologa crnica subyacente y puede indicarnos gravedad
1. INTRODUCCIN
293
2. Localizacin y extensin de las lesiones:
Generalizadas
Localizadas
3. Tipos de lesiones:
Simplemente manchas, no resaltan sobre superficie cutnea (como pecas):
- Difusas
- Confluyentes (como placas, ms o

menos delimitadas)
Sobreelevadas (como granitos):

- Tienen lquido en su interior?
- Sin lquido en su interior?
- Ronchas (como si se ortigase)?
- Descamativas
- lceras cutneas
294
Sugiere procesos de tipo sistmico

(reacciones medicamentosas, infecciones, autoinmunidad...)
Eccemas de contacto, picaduras, herpes...
- Exantemas: morbiliformes (mculas

y ppulas, ej. virasis tpicas de la infancia, fiebre tifoidea...) o escarlatiniformes
(slo mculas, ej. escarlatina)
- Prpuras y petequias: palpables
(vasculitis, meningococemia...) o no
palpables (traumatismo, senil, hemofilias, PTI, PTT, CID, Cushing...).Tias,
dermatitis de contacto, celulitis, erisipela, dermatitis atpica, quemaduras
de 1er grado, eritema nodoso, linfomas
cutneos...
- Enfermedades vesculo-ampollosas:
pnfigos, varicela-zoster, herpes simple,
porfirias... Tambin algunas dermatitis de
contacto, quemaduras de 2 grado, lesiones acneiformes (ej. Cushing)...
- Enfermedades ppulo-nodulares:
LES, fibromas, verrugas, urticarias, sarcoidosis, nevus, picaduras...
- Urticarias: idiopticas, frmacos, fsicas, alrgenos... Pueden acompaarse de angioedema.
- Psoriasis, pitiriasis rosada, tias, dermatitis de contacto...
- Insuficiencia venosa perifrica, HTA,
DM, encamados, Behcet (tambin en
mucosa oral y genital)...
Sndrome febril (suele ser una IVRS)
Dolor
5. Factores desencadenantes:
Contacto o exposicin a alrgenos
(plantas, insectos, alimentos, productos de limpieza, cosmticos)
Ingesta de frmacos
Exantema viral o IVRS previa

Exposicin al sol
Enfermedades y/o tratamientos derma-
tolgicos previos
Enfermedades sistmicas
Reaccin anafilctica
Frecuente en dermatosis crnicas.
Varicela.
Sin lesiones cutneas: colestasis, uremia, linfomas, hipertiroidismo, DM...
Procesos infecciosos (exantemas virales, fiebre tifoidea...)
Autoinmunidad: LES, vasculitis...
PTT, trastornos SNC, fallo renal...
Herpes zoster, quemaduras...
Dermatitis de contacto, urticaria...
Por mecanismo inmunolgico o no:

penicilinas, sulfamidas, AINE, IECAS,
barbitricos, tiacidas...
Nios: sugestivo de PTI
Quemadura solar, fotosensibilidad...
Utilidad ante reagudizaciones de patologa dermatolgica
Patogenia inmunolgica: LES, artritis
reactivas, vasculitis, esclerodermia,
dermatomiositis, sarcoidosis, atopia,
porfirias, Cushing, sndromes paraneoplsicos (orofaringe, esfago, bronquios...)
Alergias conocidas
Disnea, mareos, palpitaciones, angio-
edema
Prurito
295
3. RECOMENDACIONES
a. Generales:
Si existe prurito localizado, comenzaremos aconsejando la aplicacin de compresas

fras durante 30-45 minutos varias veces al da. Tambin pueden ser tiles preparados
de mentol (ej. Sartol locin).
Si el prurito es generalizado, baos en sales de avena (ej. Mede-Baby Avena) o en

soluciones con urea (ej. Nutraplus 4).
Ante rellamada de paciente que no mejorase con las indicaciones anteriores se podra
indicar la administracin de algn antihistamnico que ya hubiera tomado en anteriores
ocasiones y fuese bien tolerado, sedativo (ej. hidroxicina) o no (ej. terfenadina).
Para las molestias asociadas a los exantemas virales (fiebre, dolor...) aconsejaremos
preferiblemente paracetamol.
En general, no recomendamos el uso de corticoides tpicos, ya que podemos enmascarar las lesiones y dificultar un posterior diagnstico.
b. Especficas:
Quemadura solar: la aplicacin de corticoides tpicos no resulta ms eficaz que las

compresas fras para el alivio de los sntomas.
Dermatitis atpicas: hidratacin de la piel por medio de cremas o lociones emolientes.

De usar corticoides tpicos se recomienda aplicarlos despus del bao para favorecer
su absorcin.
Dermatitis de contacto por medusas o picaduras de animales marinos: neutralizar la

toxina con vinagre o amonaco diluidos en agua caliente. Extraer los tentculos con
pinzas y volver a lavar la zona sin frotar.
Picaduras de insectos (reaccin local): extraer el aguijn con pinzas si es posible. Lavar
con agua y jabn y aplicar fro local y seco (es til hielo en bolsa de plstico y cubierto
con un pao).
296
Dermatitis del paal: cambios de paal, lavado meticuloso con agua tibia y jabn suave
y aplicacin frecuente de cremas barrera como pasta al agua (xido de zinc), Natusn,
Mustela
4. RESPUESTA
TIPO DE RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
DE URGENCIAS
Exantemas febriles
Urticaria
Reaccin alrgica en sujetos con buen
estado general
Mal control de los sntomas (prurito,
dolor, fiebre...)
Pobre respuesta al tratamiento
Quemaduras sin riesgo vital inmediato
VISITA A DOMICILIO
Sintomatologa del apartado anterior

cuando las circunstancias basales del
paciente impiden la movilizacin del
mismo
RELLAMADA O DERIVACIN
A CONSULTA AMBULATORIA
Quemaduras leves
Reaccin local a picaduras en pacientes no alrgicos
Reagudizacin de patologa crnica
(brote de LES, vasculitis, atopia)
Lesiones cutneas sin sntomas asociados en paciente con buen estado
general y colaborador
Sospecha de reaccin anafilctica

Picaduras en sujetos alrgicos
Quemaduras extensas y/o compromiso de la va area
Lesiones dermatolgicas con afectacin del estado general (ej. prpuras)
297
5. BIBLIOGRAFA
C. Guilln Barona y col. Manual Janssen de enfermedades de la piel. Ed. Masson,

1996.
Manual Merck, 10 edicin, Ediciones Harcourt, 1999, 783-789.
Thomas J. Lawley. Lesiones cutneas. Principios de Medicina Interna Harrison, 13
edicin, 319-367.
Roman de Gabriel et al.; Enfermedades dermatolgicas en urgencias. En: Lloret et
al., Protocolos teraputicos de urgencias. Springer-Verlag Iberia, 3 edicin, Barcelona
1997, 1130-1158.
298
Algoritmo: lesiones
dermatolgicas
Comienzo de accin
Puede indicar
gravedad
Agudo (min-h)
Eczemas
contacto,
picaduras,
herpes, etc.
Localizadas
Pasa a protocolo
especfico
Crnico (horas-das)
Puede orientar
a patologa
Crnica
subyacente
Sugiere
procesos
sistmicos
Generalizadas
Clnica asociada:
disnea, fiebre,
palpitaciones, dolor
Asociacin de
cuadro agudo
con clnica
Manchas:
no se elevan
sobre la
superficie de la piel
Difusas: exantemas
Confluyentes: prpuras,
tias, celulitis
Con lquido: enf.
vesculoampollosas
pnfigos, herpes, porfirias
Se elevan sobre
la superficie de la
piel
Sin lquido: enf. papulo

nodulares fibromas,
verrugas, urticarias nevus
Ronchas: urticarias:
idiopticas, frmacos,
fsicas, alrgenos
Derivacin
a urgencias
Descamativas
Psoriasis, pitiriasis
rosada, tias
lceras cutneas
HTA, DM, de presin,

insuf. venosa
Lesiones dermatolgicas especficas
299
300
Otros
Otros
Sntomas mal definidos
V. Carpente Montero, R. Gmez Vzquez
El alertante es capaz, habitualmente, de precisar a grandes rasgos cul es el sntoma o

sntomas que ms le preocupan. En un porcentaje variable de los casos no ocurre as, bien
porque el propio paciente no consigue definirlos claramente (ej.: No s qu me pasa, Me
encuentro mal, Me duele todo el cuerpo) o bien porque est incapacitado para hacerlo (lactantes, disminuidos psquicos, estados confusionales, afsicos, mutismo). Ser
entonces una tercera persona la que acte como interlocutor y, por tanto, habr siempre
un cierto grado de prdida de informacin.
Es fundamental interrogar directamente al paciente y, si esto no fuese factible, al familiar o
conviviente ms colaborador, para obtener la mayor informacin posible sobre la situacin
actual y previa (das o semanas anteriores) del paciente.
2. ACTITUD A SEGUIR
2.1. Introduccin
El interrogatorio debe iniciarse investigando las constantes vitales, para asegurarnos de
que el paciente est consciente y respira espontneamente.
A continuacin, solicitaremos dialogar con el paciente y, si no es posible, ser con el propio
alertante para realizar una anamnesis por aparatos que nos permita clarificar la situacin
actual. Si seguimos sin conseguir informacin, continuaramos el interrogatorio con los
antecedentes personales.
Otros: sntomas mal definidos
1. INTRODUCCIN
301
2.2. Interrogatorio
INTERROGATORIO
OBSERVACIONES
1. Est consciente? Puede hablar? Se

mueve? Abre los ojos? Responde a
rdenes verbales? Y a estmulos dolorosos?
Precisar nivel de conciencia y descartar

estupor/coma
2. Respira? Cmo? Ruidos al respirar?

Se fatiga al hablar? Cianosis?
Descartar parada respiratoria y valorar

disnea
3. Desde cundo? Cunto tiempo hace?

Qu estaba haciendo cuando empez?
Ha empeorado desde el inicio del cuadro?
Valorar desencadenantes y evolucin
4. Anamnesis por aparatos:

Est de pie, sentado, acostado?
Puede mantenerse en pie sin ayuda?
Prdida de fuerza en algn miembro?
Desva comisura bucal? Se le entiende
lo que dice? Desviacin de la mirada?
Ha tenido convulsiones o movimientos anormales? Incontinencia urinaria
o fecal?
Reconoce a sus familiares? Sabe en
qu lugar se encuentra y la fecha?
Sangra por algn sitio?
Dolor o malestar torcico?
Dolor o malestar abdominal?
Palpitaciones, mareos, sudoracin
profusa, nuseas, palidez?
Sensacin de distermia o escalofros?
Artromialgias, cefalea?
Tos, expectoracin, disfona, dolor de
garganta?
Dolor o escozor al orinar? Orina menos de lo habitual?
Manchas por la piel?
302
Valorar episodio convulsivo
Investigar orientacin temporoespacial
Valorar hipovolemia, hemorragias

Protocolo correspondiente
Protocolo correspondiente
Valorar cortejo neurovegetativo
Comprobar temperatura corporal
Proceso catarral. Virasis

Faringoamigdalitis
ITU/Oliguria
Enfermedad dermatolgica o manifestacin de enfermedad sistmica

Patologa psiquitrica
Otros: calambres, disestesias, temblor,

ansiedad, rasgos depresivos, astenia
Valorar prdida de tono muscular y mareos

Descartar focalidad neurolgica. Pasar
a gua de ictus
Valorar enfermedades subyacentes
Puede orientar a enfermedad previa

Puede orientar a una patologa especfica
Puede orientar a una patologa especfica

Puede orientar a patologa cardiocirculatoria
Puede orientar a patologa endocrinolgica
Puede orientar a patologa respiratoria
Puede orientar a patologa neurolgica
Puede orientar a patologa neurolgica
Puede orientar a patologa hepatorrenal
Puede orientar a patologa digestiva
Puede orientar a patologa psiquitrica
Intoxicaciones agudas o sndromes de
abstinencia
HTA-dislipemia ? Diabetes? Patolo-

ga tiroidea?
Bronquios/asma?
Trombosis/embolia cerebral?
Epilepsia?
Padece del hgado/rin?
Problemas digestivos?
Tumor/cncer?
Depresin/ansiedad?
Consumo de txicos: alcohol/drogas?
3. RECOMENDACIONES
a. Generales
Se tranquilizar al paciente y/o familiares.
Se colocar al paciente en la posicin ms adecuada segn el signo o sntoma que

hayamos podido identificar.
Si no tenemos clara la patologa que presenta el paciente, evitaremos recomendarle

medicacin alguna.
Se tendrn en cuenta siempre las medidas ABC.
Le haba ocurrido esto en alguna otra
ocasin? Cul fue el diagnstico?
Qu medicamentos toma?
Ha estado hospitalizado alguna vez?
Tiene informes de alta sobre diagnstico o tratamiento?
Padece de corazn /circulacin?
303
b. Especficas
Correspondern al de cada patologa especfica siempre y cuando la consigamos definir y
sern las ya descritas en las guas de actuacin sobre dicha patologa.
4. TIPO DE RESPUESTA
Una vez valorada la situacin actual con el interrogatorio puede ocurrir que lleguemos a
identificar el sntoma ms importante. En este caso aplicaramos el protocolo correspondiente.
Si a pesar de todo, seguimos sin tener claro el estado clnico actual del paciente especialmente en cuadros bruscos o que nos impresionen de gravedad, sera aconsejable la
valoracin por personal facultativo, bien a travs de visita domiciliaria o mediante la derivacin al Servicio de Urgencias, pues no debemos olvidar que por muy buena que sea la
anamnesis no debera sustituir a la exploracin fsica del paciente.
En aquellas situaciones que consideramos no urgentes, debemos asegurarnos de contar
en el domicilio del paciente con un entorno colaborador y preocuparnos de realizar alguna
rellamada para vigilar que su evolucin sea buena hasta que pueda ser valorado por su
mdico en consulta ambulatoria.
RESPUESTA
SINTOMATOLOGA
EMERGENCIA
304
Alteracin del nivel de conciencia: estupor/coma, de comienzo reciente (minutos, horas)

Disnea
Signos de focalidad neurolgica
Crisis convulsivas
Dolor torcico
Signos de cortejo vegetativo
Hemorragias con posibilidad de complicacin aguda (abundante, coagulopatas, tratamiento con anticoagulantes, etc.)
Dolor abdominal inespecfico

Movimientos anormales
Incontinencia de esfnteres
Hemorragias banales
Mareo inespecfico
Cuadros de desorientacin
VISITA A DOMICILIO
Pacientes con la patologa anterior en

los que no es posible la derivacin
Paciente encamado
CONSULTA
Cualquier patologa dentro del contexto de sntomas mal definidos requerir

rellamar al paciente si la respuesta se
queda como consulta para seguir su
evolucin siempre que el entorno sea
colaborador. Si no, se derivar a un
centro de urgencias
5. BIBLIOGRAFA
Lado Lado, F. L. et al. Un paciente con astenia. En: Medicina Integral. Vol. 33, n 2,
Enero 1999, 81-87.
Coto Lpez A. Fatigabilidad. En: Medina Asensio J. Manual de Urgencias Mdicas. 2
Edicin. Madrid. Daz de Santos, SA. 1996; 235-241.
Gonzlez Martnez, Y. Sndrome constitucional. En: 131 motivos de consulta. Manual
Beecham de Atencin Primaria. Ed. Luzan 5, SA. de ediciones 1990, 499-512.
Daz Peromingo, J. A.; Amboage Paz, M. T.; El sndrome de fatiga crnica. En: Medicina Integral. Vol. 36, n 1, Junio 2.000, 3-7.
Kraytman, M. Interrogatorio por aparatos. En: El diagnstico a travs de la historia
clnica. Ed. Idepsa. 2 edicin. Madrid; 1991. p 525-528.
DERIVACIN A CENTRO
DE URGENCIAS
305
306
Gua especfica
Gua especfica
Vrtigo,
arritmias
Viriasis
Gua especfica
Infec. va area
ITU, oliguria
Gua especfica
Gua especfica
Dolor o malestar en
trax
Dolor abdominal
Palpitaciones, mareos,
sudoracin, nuseas
Escalofros, tiritona,
artromialgias, cefalea
Tos, expectoracin,
disfona, dolor farngeo
Disuria, polaquiuria
Orina menos de lo habitual
Manchas por la piel

Patologa psiquitrica
Gua especfica
Epilepsia
Convulsiones, mov.
anormales, incontinencia
Disestesias, temblor,
ansiedad, rasgo depresivo
Ictus
Gua especfica
No
N
Prdida fuerza miembro

Disartria, desva boca
Anamnesis por aparatos
Algoritmo de disnea o PCR
Desde cundo est as?
AA y/o mdico o AM
Tranquilizar al paciente y/o familia

Colocar a paciente segn patologa
Tener en cuenta medidas ABC
Alteracin de conciencia reciente

Disnea
Signos de focalidad neurolgica
Crisis convulsivas
Dolor torcico
Signos de cortejo vegetativo
Hemorragias con posibilidad de
complicacin aguda
EMERGENCIA
Si no se consigue informacin con interrogatorio anterior
Respira y forma?
Est consciente?
Algoritmo del inconsciente
No
Depresin, ansiedad,
txicos
Pat. heptica, renal, dig.
Pat. digestiva
renal
Pat.
psiquitrica
Ictus previos, epilptico
Padece DM, tiroides
Pat.
endocrina
Pat.
neurolgica
Padece de bronquios,
asma
Padece del corazn
Ha estado hospitalizado
alguna vez, informe de alta
Le ocurri en otra ocasin

Cul fue el diagnstico
Le ocurri en otra ocasin

Cul fue el diagnstico
Pat.
respiratoria
Pat. cardiocirculatoria
Orienta a pat.
especfica
Orienta a enf.
previa
Algoritmo: sntomas
mal definidos
Farmacologa
Farmacologa
307
308
Farmacologa
Farmacologa
Diabetes mellitus
J. Sanz Smith, M. Bernrdez Otero
En esta gua de frmacos de la diabetes se intenta explicar de forma sencilla el manejo

de los mismos, haciendo hincapi en que consta de 3 pilares: dieta, ejercicio fsico y frmacos.
Con respecto a la dieta recordaremos que es la misma que para la poblacin general, salvo que se prohibirn los azucares refinados y en la DM tipo 2 con obesidad se propondr
una dieta hipocalrica (500-800 kcal/da).
Con respecto al ejercicio fsico:
Debe practicarse despus de la ingesta y no coincidente con el pico de mxima accin

del hipoglucemiante.
Si es intenso o prolongado, se aportarn hidratos de carbonos suplementarios durante

el mismo.
Disminucin insulina o antidiabticos orales despus del ejercicio. Puede haber hipoglucemia dentro de las 8-10 horas tras finalizacin del ejercicio.
Farmacologa: diabetes mellitus
1. INTRODUCCIN
309
2. FRMACOS
Caractersticas generales de los frmacos utilizados en monoterapia en la DM2
Metformina
Mecanismo de Descenso
accin
HbA1c
de Hipoglucemias
de produccin 1,5 2%
heptica de glucosa
No produce
Cambios en el Efecto en los

peso
lpidos
= o ligera
triglicridos y
LDL
Sulfonilureas (SU) secrecin de 1,5 2%

insulina
Frecuentes (me-
nos con Gliclazida y Glimepirida)
Secretagogos secrecin de Repaglinida:

de accin rpida insulina pospran- 1,5 2%
Nateglinida:
dial inmediata
(Glinidas)
0,5 1%
Menos frecuentes que con

Gibenclamida
(SU)
Tiazolidindionas captacin de la 1 1,5%

(Glitazonas)
glucosa en la clula muscular
No produce
Inhibidores de las Reduccin de la 0,5 1%

alfa-glucosidadas absorcin de hidratos de carbono complejos
No produce
No
triglicridos
Insulina
= Insulina end- 1,5 2,5%

gena
Frecuente
triglicridos y
HDL
Exanatida
secrecin de 0,5 1%
insulina
Ms frecuentes
en asociacin
con SU
Pramlintida
secrecin de 0,5 1%
insulina
Ms frecuentes
en asociacin
con SU
Gliptinas
secrecin de 0,5 1%
insulina
Menos frecuen-
tes que con SU
310
Discreto
No modifican
No modifican
Pioglitazona:
HDL y triglicridos
Rosiglitazona
HDL y LDL
2.1. Antidiabticos orales

Control en DM tipo 2 no controlado con dieta y ejercicio.
a. Biguanidas
Indicacin: frmaco de primera eleccin en DM2
Antecedentes de acidosis lctica
Insuficiencia renal (creatinina > 1,5 ml/dl en el varn y > 1,4 en la mujer)
Enfermedad heptica (anormalidad de pruebas funcionales)
Alcoholismo con posible afeccin heptica
Infeccin grave (con posible disminucin de perfusin tisular)
Enfermedad cardiaca o pulmonar: hipoxia
Frmaco
Nombre comercial
Eliminacin
Accin (horas)
Dosis (mg/da)
Metformina
Dianben
Metformina EFG
Eliminacin renal
8-12
850-3000 (2-3/da)
b. Sulfonilureas
Indicacin: de primera eleccin cuando est contraindicada o intolerancia a metformina
en DM2
Frmaco
Nombre comercial
Eliminacin
renal (%)
Accin (horas)
Dosis (mg/da)
Clorpropamida
Diabinese 250 mg
6-60%
24-72
100-500 (1/da)
Tolbutamina
Rastinon
100%
6-12
500-2000 (1/da)
Contraindicaciones: por producir acidosis lctica (a veces mortal)
311
10-24
2,5-20 (1-2/da)
Amaryl 1, 2 y 4 mg 60%
Roname 1, 2 y 4
mg
EFG Bexal 1, 2 y
4 mg
24
1-4 (1/da)
Gliclazida
Diamicron 80 mg
60-70%
Uni Diamicron 30 mg
10-20
40-320 (1*- 2/da)
Glipizida
Minodiab 5 mg
68%
6-10
2,5-30 (1-2/da)
Gliquidona
Glurenor 30 mg
< 5%
2-12
45-280 (1-3/da)
Glisentida
Staticum 5 mg
Glibenclamida
Daonil 5 mg
Euglucon 5 mg
Gluconon 5 mg
Norglicem 5 mg
Glimepirida
50%
2,5-20 mg/da
Las sulfonil ureas de vida media larga (clorpropamida y glibenclamida) se asocian con mayor
riesgo de hipoglicemias, por lo que se deben evitar en ancianos.
* 1 sola dosis en el desayuno, si dosis > 160 mg, repartir en dos dosis.
c. Secretagogos de accin rpida (Glinidas)

Mecanismo de accin: similar a SU pero a travs de zona de unin especfica distinta.
Inicio de accin 30 min, vida media corta (4 h), debe administrarse 15 min antes de las
comidas. Metabolizacin heptica.
Contraindicaciones: DM1, embarazo y lactancia, insuficiencia heptica severa, CAD, enfermedad pancretica.
Indicaciones:
Alternativa si las SU estn contraindicadas o no se toleran
Si predominan hiperglucemias posprandiales
Ancianos
312
Insuficiencia renal
Pacientes con patrones de alimentacin no regulares
Efecto hipoglucemiante se incrementa con IMAO, bloqueantes no selectivos, IECA,

salicilatos, AINE, alcohol y esteroides anabolizantes y se reduce con anticonceptivos
orales, tiazidas, corticoides, danazol, hormonas tiroideas y simpaticomimticos.
Contraindicado el tratamiento concomitante con frmacos que inhiben el citocromo P-450

(ketoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina) o lo inducen (rifampicina, fenitona)
Frmaco
Nombre comercial
Nateglinida
Repaglinida
Eliminacin
Accin (horas)
Dosis (mg/da)
Stalix 60, 120, 180 Heptico

mg
180/da a 540/8 h
Novonorm 50, 100 Heptico

mg
Pradin 50, 100 mg
50/8 h a 100/8 h
d. Tiazolidindionas (Glitazonas)
Mecanismo de accin: activa el receptor hormonal nuclear PPAR activa trascripcin
de genes responsables de accin celular de la insulina en tejido muscular y graso. No produce hipoglucemia. La absorcin intestinal no se ve afectada por la ingesta de alimentos.
Metabolizacin heptica, se excreta por heces y orina.
Indicaciones: DM2 con contraindicacin o intolerancia a metformina y/o sulfonilureas o en
asociacin a stas cuando no se consigue control glucmico.
Contraindicado con insulina (ICC)
Frmaco
Nombre comercial
Eliminacin
Rosiglitazona
Avandia 4, 8 mg
Pioglitazona
Actos 15, 30 mg
Metabolizacin heptica, eli- 4-8 (1/da)

minacin: digestiva y renal
15-40 mg/da
Dosis (mg/da)
Interacciones:
313
e. Inhibidores de la alfa glucosidasa

Indicaciones: monoterapia en pacientes que presenten principalmente hiperglucemias
postpandriales y glucemias basales no muy elevadas. Se recomienda reservarlos para el
tratamiento combinado.
Frmaco
Nombre comercial
Eliminacin
Accin (horas)
Dosis (mg/da)
Acarbosa
Glucobay 50-100
Glumida 50 100
No absorcin
2-8
50/da a 200/8 h
Miglitol
Diastabol 50-100
Plumarol 50-100
Renal
2-3
50/8h a 100/8 h
f. Frmacos reguladores de las incretinas

Las incretinas son un grupo de hormonas endgenas secretadas tras la ingesta por las
clulas L del intestino delgado y que actan sobre las clulas beta del pncreas, estimulando la secrecin de la insulina.
Las incretinas ms representativas son el Glucagon-Like Pptide-1 (GLP-1) y el Glucose
dependent Inhibitory Peptide (GIP) que son degradadas rpidamente (1-2 minutos) por la
enzima DPP-4.
INCRETN MIMTICOS: pptidos similares a GLP-1, pero con vida media ms larga:
Exenatida (Byetta)
- Multiplica x3 la potencia de la GLP-1.
- Aumenta la secrecin de insulina en condiciones de euglucemia e hiperglucemia,
no afecta en caso de hipoglucemia. Suprime la secrecin postprandial de glucagn y
endentece el vaciado gstrico. Estimula la neognesis de islotes en el pncreas.
- Administracin SC, varias veces/da.
- Efecto secundario ms frecuente: nauseas (30-45%).
Liraglutida en fase III de desarrollo. Similar a Exenatida, pero con una nica dosis
sc al da.
314
POTENCIADORES DE LAS INCRETINAS (inhibidores de la DPP-4)
Sitagliptina (Januvia) 100 mg/da
Vildagliptina (Galvus)
Acetato de pramlintida (Synlin): anlogo sinttico de la hormona amilina, secretada

por clulas pancreticas, cuya funcin es regular el tiempo de liberacin de glucosa
a sangre por disminucin del vaciado gstrico. Solo disponible en EE.UU.
Goma Guar (Fibraguar, Plantaguar) glcido no absorbible de alto peso molecular

que retrasa la absorcin de los glcidos de la dieta.
2.2. Insulina
a. Generalidades
Insulina rpida: en descompensaciones agudas hiperglucmicas (cetoacidosis diabtica y
coma hiperosmolar) y en tratamiento de base asociado a insulina retardada.
Insulina intermedia: tratamiento de base de las glucemias controladas.
Dosis: 0,2-0,3 UI x kg/da de insulina intermedia y ajuste posterior.
Si < 30 unidades 1 sola dosis en el desayuno. Si > 30 unidades 2/3 en desayuno,

1/3 en cena.
Insulina de accin prolongada: inicio ms lento
g. Otros
315
b. Tabla comparativa
100 UI x ml
Perfil de Accin (horas)
Insulina
Inicio
Pico
Duracin
Insulina Aspart (Novarapid Flexpen)

Insulina Lispro (Humalog, Humalog NPL Pen, Humalog Pen)
Insulina Glulisina (Apidra, Apidra Optiset)
10-20
5-15
10-20
1-2 h
/2-1 h
1
/2-1 h
3-5 h
2-5 h
2-5 h
Insulina soluble (Actrapid, Actrapid Inolet, Humulina regular)
2-4 h
5-7 h
1-2 h
5-7 h
12-13 h
12 h
12 h
2,5 h
6-8 h
4-5 h
7-10 h
10-18 h
24 h
18-30 h
Insulina Aspart bifsica : 30 Aspart + 70 aspart protamina insulina de accin 10-20

intermedia (Novomix 30 Flexpen)
1-3 h
24 h
Insulina isofnica bifsica (30 rpida + 70 intermedia)

- Mixtard 30
- Humulina 30/70
2-8 h
14-24 h
10-20
15
1-3
1-8
24 h
Rpidas
/2-1 h
De accin intermedia
Isofnica
- Insulatard, Insulatard Flexpen, Insulatard Innolet
- Humulina NPH, NPH Pen
De accin prolongada
Insulina Detemir (Levemir Flexpen)
Insulina Glargina (Lantus, Lantus Opticlik y Lantus Optiset)
Insulinas zinc (no comercializada en Espaa)
Insulinas bifsicas
/2
Insulina Lispro bifsica: 25 Lispro + 75 lispro protamina (Humalog mix 25 Pen)

Insulina Lispro bifsica: 50 Lispro + 50 lispro protamina (Humalog mix 50 Pen)
*Los anlogos de la insulina no pueden administrarse iv.
c. Pauta de insulina a demanda.

Si la glucemia > 400, con cetonuria y/o hiperosmolaridad, pero sin cetoacidosis ni
alteracin de la conciencia.
316
Inicialmente se pondr insulina rpida va iv (si hay hiperosmolaridad, la va sc no asegura adecuada absorcin)
c.1. Calcular la dosis de insulina rpida en funcin de los ADO (10 UI) o insulina retardada.
(x1,5).
c.2. Distribuir la cantidad calculada en 4 3 dosis, para administrar cada 6 horas (iv) u 8
horas (sc).
Glucemia (mg/ml)
Insulina (UI)
< 80
No administrar*
80-120
=D2
120-160
=D
160-200
=D+2
200-300
=D+4
300-400
=D+6
400-500
=D+8
> 500
= D + 10
Repetir glucemia a las 2 horas, reevaluando la dosis
c.4. La pauta se mantendr hasta obtener glucemias entre 80 y 160 durante 48 horas.
Entonces se calcula la dosis equivalente de insulina intermedia (2/3 de insulina rpida) o
ADO (10 UI = 1 comp). Si dosis de insulina intermedia:
< 30 UI se administra en una sola dosis matutina.
> 30 UI: 2/3 en desayuno, 1/3 en cena.
c.3. Se realizan glucemias digitales antes de cada dosis. La dosis calculada D de insulina
rpida de mantiene si glucemia se mantiene entre 120 y 160 mg/dl, variando de 2 en 2 UI
segn los siguientes intervalos de glucemias.
317
d. Manejo de la insulinoterapia
Normalmente las variaciones se realizan de 2 UI de insulina cada 2-3 das
Glucemia
Actitud
DESAYUNO
ALMUERZO
CENA
Normal
Normal
Normal
Seguir igual
Aumentar dosis
Normal
Normal
Asociar insulina rpida al desayuno
Normal
Normal
Aumentar dosis diurna
Normal
Normal
Control de glucemia a las 4-6 horas de la cena.

Si hipoglucemia dosis nocturna
Si hiperglucemia dosis nocturna
e. Equivalencias de insulinas
1 UI I Rpida = 1,5 UI de I Intermedia / retardada
2 UI de I Intermedia / retardada = 3 UI de I Rpida
1 comprimido de ADO 10 1 UI de I Rpida
7 (6,66) UI de I Intermedia
3. BIBLIOGRAFA
Del Olmo Gonzlez E.; Carrillo Perez M.; Aguilera Gumpert S. Actualizacin del tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitas tipo 2. Teraputica del Sistema Nacional
de Salud Vol 32, n 1, 2008.
Agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios. Gua de Prescripcin Teraputica GPT 1. Edit Pharma editores ISBN 84-95993-11-2 2006.
Aragn Alonso A.; Olivn Palacios B.; Manzano Arroyo P.; Lucas Morante T. Las nuevas insuinas: revisin. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud Vol 28,
n 2, 2004.
Alfaro J., Tratamiento de la diabetes mellitus. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud, Vol 24, n 2, 33-43 2000.
318
Catlogo de especialidades farmacuticas 2002. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Madrid 2002.
Jimnez Murillo J., Montero Prez F. J. Medicina de Urgencias, Gua diagnstica y
protocolos de actuacin. 2 edic. Edit Harcourt 2001. 403-404.
319
320
Farmacologa
Farmacologa
Embarazo y lactancia
J. Sanz Smith, R. Quintns Carballo
En este compendio de medicamentos de urgencias durante el embarazo y la lactancia se

intenta explicar de forma sencilla los datos imprescindibles para un Servicio de Urgencias,
facilitando el manejo en la prctica diaria de los frmacos que manejamos habitualmente
en la consultora mdica telefnica.
Hemos utilizado la categora de riesgo fetal de la FDA (Food and Drug Administration de
EEUU) en cada frmaco.
Esta gua pretende ser dinmica a los posibles cambios que se realicen en un futuro, tanto
en los cambios farmacolgicos como en la retirada o introduccin de nuevos frmacos en
nuestras guas.
2. CATEGORAS DE LA FDA
Categora A
Categora B
En estudios
Sobre animales no hay efecto teratgeno, no demostrado en
humanos
En animales hay cierto potencial teratgeno, no ha podido ser
confirmado en la mujer
Categora C
No riesgo para el feto demostrado en estudios adecuados
1. INTRODUCCIN
En estudios sobre animales hay cierto potencial teratgeno,

an no se ha ensayado en la mujer
An no se han efectuado estudios
Farmacologa: embarazo y lactancia
321
Categora D
Efectos teratognicos sobre feto humano, pero en ocasiones el

beneficio obtenido con su uso puede superar el riesgo esperado (uso en situaciones lmite de posible muerte materna )
Categora X
Medicamentos con capacidad teratognica y los riesgos que

supone su uso superan claramente el posible beneficio
3. FRMACOS EN EL EMBARAZO
3.1. Aparato digestivo y metabolismo
Anticidos
Preferible el uso de derivados alumnicos y magnsicos que

clcicos. Evitar empleo abusivo
No se usar bicarbonato por riesgo de alcalosis y edema
Antiulcerosos
Anti H2 Categora B
Misoprostol (Cytotec): aumenta tono uterino. Categora X
Antiespasmdicos
Anticolinrgicos cuaternarios (Butilescopolamina [Buscapina],

Octatropina [Vapin]) y Glicopirrolato no atraviesan Barrerra
Placentaria (BP) (categora B)
Anticolinrgicos terciarios (Atropina, escopolamina) atraviesan BP
Antiemticos
La clorfenamina (Antihistaminico Llorens), ciclizina (Igril), dexclorfeniramina (Polaramine), dimenhidrinato (Biodramina),

(Cinfamar), doxilamina (Donornyl, Dormidina), meclizina
(Chiclida, Dramine, Marevit) y metoclopramida (Primperan)
s son de categora B
La difenhidramina produce hendidura labial y la prometazina
luxacin congnita de cadera
Laxantes
Dieta rica en fibra es la mejor opcin

Categora B: Metilcelulosa (Muciplasma), psillium
Categora C: Bisacodilo (DulcolaxoN), Sen (BekunisN), dantrona, bisacodilo, fenolftaleina (EmuliquenN), lactulosa (DuphalacN) ni docuato sdico
Antidiabticos
Insulina (categora B)
Antidiabticos orales: sulfonilureas y biguanidas presentan efectos teratognicos en especies animales
322
cido flico (Acfol) o folinato (Lederfolin): indicado por la aparicin de determinadas malformaciones en caso de dficit
Efectos teratognicos en caso de dosis masivas de vitaminas,
especialmente en las liposolubles (A, D, E, K)
Anabolizantes
hormonales
Estanazol, nalondrona, testosterona... (categora X)
Antiagregantes
cido Acetilsaliclico en dosis de hasta 360 mg, es eficaz y

seguro en el tto. preventivo del infarto placentario.
Anticoagulantes
Anticoagulantes cumarnicos, Warfarina (Sintrom) Categora

X
Heparina. No pasa BP. Descritos casos aislados de muerte fetal
y aborto. Preferible a cumarnicos cuando es imprescindible
Antianmicos
No se recomienda Fe2+ durante el 1er trimestre, ya que no hay

aumento de requerimientos en la mujer embarazada
La eritropoyetina (Epopen, Eprex) es segura en animales y
en mujeres
3.2. Terapia dermatolgica

Antipsorisicos
Antiacnicos
Metoxaleno: su utilidad no justifica el potencial riesgo (categora

X)
Retinoides (etrinato) potentes teratognicos (categora X)
Retinoides (isotrertinona [Roacutan Roche]) potente efecto
teratgeno (categora X)
Talidomida: riesgo de malformacin del 20% en los 1os 28 das
3.3. Aparato cardiovascular

Digitlicos
Pasa la BP, pero se considera seguro durante el embarazo,

aunque es obligado un estricto control clnico
Antianginosos
Antagonistas del Ca2+ eficaces en situaciones de emergencia,

pero son fetotxicos y pueden retrasar el parto (categora C)
Los nitratos son admitidos en el tto. de la angina en la embarazada, sobre todo la nitroglicerina
Vitaminas y sales
minerales
323
Antiarrtmico
Lidocana (categora B) a altas dosis puede producir depresin

cardiorrespiratoria neonatal y efectos neurolgicos
Antihipertensivos
Metildopa (Aldomet) de eleccin. En casos asociados a feocromocitoma, fenoxibenzamina, mientras que en los asociados
a preeclampsia y toxemia del embarazo el frmaco de eleccin
es la hidralazina (Hydrapres)
Los IECA estn absolutamente contraindicados. En la placenta
hay gran cantidad de ECA, importante para el suministro de O2
al feto (categora X)
Diurticos
No aconsejables. Uso eventual slo aceptable en tratamiento

corto de estados edematosos graves
Beta-bloqueantes
No es tto. de eleccin para ninguna forma de HTA en el embarazo. El atenolol (Blokium, Tenormin) y propranolol (Sumial)
no presentan riesgo para la madre ni feto, salvo bradicardia y
dificultad para establecer respiracin pulmonar en feto
3.4. Terapia genitourinaria

Tricomonicidas
Metronidazol (Flagyl vaginal, Tricomona B vulos (categora

B). No se han detectado efectos txicos sobre el feto. Debido
a sus efectos mutgenos sobre procariotas, mejor no dar en
el 1er trimestre
Antifngicos
vaginales
Miconazol (Daktarin ginecolgico) y nistatina (Mycostatin vaginal) va vaginal estn aceptados en embarazadas si estn
intactas las membranas
Inhibidores
del parto
La ritodrina (Pre par) (categora X) en la 1 mitad del embarazo. Contraindicado en casos de corioamnionitis, muerte fetal,
preeclamsia o hemorragia materna, as como diabticas o cardipatas
Anticonceptivos
hormonales
Estudios caso control no encuentran asociacin entre uso inadvertido de anticonceptivos y malformaciones
Estrgenos
No tiene utilidad como antiabortivo y s potencial teratgeno

(categora X)
324
Progestgenos
No tiene utilidad clara como antiabortivo y s dudoso potencial

teratgeno
Antiinfecciosos uri-
narios
Se prefiere el uso de penicilinas y cefalosporinas y en alrgicos

los macrlidos. Tambin se aceptan el cido nalidxico (Ac. Nalidixico Prodes) y cinoxamina (categora B). Se admite su uso,
aunque no al final del embarazo por riesgo de anemia hemoltica en caso de dficit de G6PD
Corticosteroides
Indicado en tratamiento de restauracin hormonal. Se prefieren los de baja o media potencia: hidrocortisona (Actocortina), prednisolona (Dacortin H, Normosona), prednisona
(Dacortin) categora B, sobre los de alta potencia: betametasona (Celestone), dexametasona (Decadran, Fortecortin)
categora C y sobre la cortisona (Altesona) categora D
Hormonas
tiroideas
Pasan BP de forma limitada. Se consideran de uso seguro en

el embarazo (categora A)
Antitiroideos
Todos presentan riesgo de producir bocio fetal. Se admite su

uso (categora D) en caso de hipertiroidismo fetal, que es ms
peligroso que los propios medicamentos. El ms preferible es
el propiltiouracilo
3.6. Antiinfecciosos va general

Tetraciclinas
Categora D, pasan BP y se acumulan en huesos y dientes
Cloranfenicol
Concentraciones fetales 50% de las maternas. El feto no est

expuesto al sndrome gris (a diferencia del prematuro). Categora C
Penicilinas
Amplio margen de seguridad. Categora B
Cefalosporinas
Margen de seguridad similar a las penicilinas. Categora B
Macrlidos
Aunque difunden BP, se consideran relativamente seguros. Categora B
3.5. Terapia hormonal (no sexual)
325
Lincosnidos
Clindamicina (Dalacin) y Lincosamina tienen margen de seguridad aceptable. Categora B. Aconsejan restringirlo por riesgo
de colitis pseudomembranosa
Amino glucsidos
Atraviesan BP. Se acumulan. Nefro y ototoxicidad. Menor riesgo con amikacina (Biclin) y gentamicina (Gentamicina EFG).
Categora C
Sulfamidas
Contraindicado en 3er trimestre (categora D) por riesgo de kernicterus. Compite con la bilirrubina por la albmina
Fluor quinolonas
No se han observado efectos teratognicos. Artropatas en animales en fase de desarrollo. Se desaconseja
Rifampicina
Teratgena en roedores. Casos aislados en humanos. Uso

solo justificado ante tuberculosis resistente a la asociacin de
Isoniacida-Etambutol
Isoniacida
Etambutol
Categora B. De eleccin en tratamiento de tuberculosis en

embarazadas
Anfotericina
Pasa BP, No teratognica en animales. Nefrotxica. Categora B
Griseofulvina
Teratgena en animales. Categora C. Contraindicada en embarazadas
Antivirales
La mayora son teratgenos. El uso de Zidobudina en mujeres

VIH+ embarazadas est controvertido
3.7. Aparato locomotor

AINE
326
Al inhibir la sntesis de prostaglandinas, puede producir un cierre prematuro del ductus arterioso en caso de administracin
crnica en 3er trimestre
No parece que el uso ocasional sea responsable de efectos
sobre el feto, pero la administracin prxima al parto podra
reducir la contractilidad uterina
Son preferibles los derivados arilpropionicos y arilacticos: fenoprefeno, ibuprofeno (Espidifen, Saetil), ketoprofeno (Fastum, Orudis), naproxeno (Naproxim), diclofenaco (Voltarn), sulindac (Sulindal) (categora B)
No se recomienda el uso de pirazolonas (fenilbutazona), indometazina o flurbiprofeno (categora C)
Antirreumticos
Antigotosos
Las sales de oro son teratgenos (categora C). Slo se recomiendan ante recrudecimientos intensos
La penicilamina es teratgena. Slo indicada en embarazadas
con enfermedad de Wilson y en las ltimas 6 semanas de embarazo
Probenecid pasa BP, pero es de uso seguro. Categora B

Alopurinol es embriotxico en algunas especies. Categora C
Colchicina es embriocida en varios animales. Categora D
Rinolgicos
Los simpaticomimticos (pseudoefedrina, fenilpropanolamina)

pueden producir taquicardia fetal. Se considera aceptada 1 aplicacin cada 8 horas durante un mx. de 3 das
Antiasmticos
Antitusivos
Cromoglicato (Nebulasma, Nebulcrom) categora B

Broncodilatadores adrenrgicos (fenoterol [Berotec], terbulalina [Terbasmin]) categora B
Se acepta el empleo de aerosoles con corticoides (beclometasona [Becotide, Becloforte]) o ipratropio (Atrovent) Teofilina:
actualmente se acepta su uso en embarazadas, a pesar de la
taquicardia que puede producir
Dextrometorfano (Romilar) es el antitusivo de eleccin en el
embarazo
3.9. Sistema nervioso central

Analgsicos
no opiceos
Analgsicos
opiceos
Tanto el paracetamol como el AAS son considerados relativamente seguros siempre que sea de forma eventual y a dosis
moderadas
Cerca del parto se prefiere paracetamol por inhibir menos la
sntesis de prostaglandinas que el AAS
La morfina y la petidina (Dolantina) se consideran seguros,
evitando tratamientos prolongados. El uso regular produce dependencia fetal
3.8. Aparato respiratorio
327
Antiepilpticos
La mayora de los frmacos son de categora C y D, pero los

riesgos asociados al tratamiento suelen estar muy por debajo
de los que se correran en caso de crisis por falta de tratamiento. Dosis mnimas imprescindibles
Antipsicticos
No se recomienda el uso crnico, sobre todo al final del embarazo

Con el haloperidol se han descrito casos de focomielia, aunque
se acepta el uso eventual en crisis psicticas
Ansiolticos e hip-
nticos
Benzodiacepinas: debe evitarse el uso crnico. Con el diazepam se han descrito malformaciones mltiples
Barbitricos: pasan BP. Estn contraindicados, salvo el fenobarbital cuando es usado como antiepilptico
Buspirona (Buspar, Effiplen, Narol): (categora B) pero la experiencia en embarazo es limitada
Litio, sales
Pasan BP, se han asociado a malformaciones y alteraciones

bioqumicas. Su uso slo es aceptable en los 2 ltimos trimestres y evitando administracin prolongada
Antidepresivos
Evitar el uso por la potencial embriotoxicidad y teratogenicidad

de frmacos de este grupo
Alcoholismo
El alcohol produce el sndrome fetal alcohlico. El disulfiram

(Antabus) est contraindicado por tratarse de un potente teratgeno
Tabaquismo
Est contraindicado el uso de nicotina (chicles y parches)
3.10. Otros
Edulcorantes
328
Sacarina: categora B
Ciclamato: categora C
Aspartama: uso controvertido por el
riesgo potencial de acumulacin fetal
de fenilalanina
4. FRMACOS Y LACTANCIA
Anti-ulcerosos
Cimetidina: evitar, Posible inhibicin de secrecin gstrica en

el lactante y efectos adversos sobre SNC
Anti-espasmdicos
Atropina: posible efectos anticolinrgicos. Los anticolinrgicos pueden inhibir la lactancia
Laxantes
Antraquinonas (cscara sagrada, dantrona), fenolftaleina:

evitar. Con dosis elevadas riesgo de diarrea y erupciones
cutneas
Antidiarreicos
Riesgo de manifestaciones txicas en el lactante
Anfetaminas
Evitar: riesgo de irritabilidad e insomnio en el lactante
Antidiabticos
Sulfonilureas: riesgo de hipoglucemia en el lactante
Vitaminas
Vitamina D: dosis elevadas hipercalcemia en el lactante
Anabolizantes
hormonales
Riesgo de excrecin lctea: desarrollo precoz en nios y virilizacin en nias
4.2. Sangre y rganos hematopoyticos

Anticoagulantes
orales
Riesgo de hemorragia
Antineoplsicos
Evitar la lactancia materna durante tto.
4.3. Aparato cardiovascular

Antiarrtmicos
Amiodarona: evitar. Se excreta hasta un 25%. Riesgo de liberacin de yodo (hipotiroidismio)
Diurticos
Dosis elevadas reducen la produccin de leche
Anti-hipertensivo
Labetalol: riesgo de diarrea e hipotensin en el lactante
4.1. Aparato digestivo y metabolismo
329
4.4. Terapia dermatolgica

Antiporiasicos
Etretinato y Acitretina: evitar. Riesgo de manifestaciones

txicas en el lactante
4.5. Terapia genitourinaria

Hormonas
sexuales
Estrgenos: evitar los anticonceptivos combinados hasta el

destete o 6 meses desde el nacimiento
Progestgenos: pueden inhibir la lactancia
4.6. Terapia hormonal

Corticosteroides
Admitidos en dosis moderadas. Dosis elevadas pueden inhibir

la lactancia
Antitiroideos
Carbimazol: puede interferir con la funcin tiroidea
4.7. Terapia antiinfecciosa

Antibiticos
Tetraciclinas: riesgo de diarrea e hipersensibilidad

Cloranfenicol: riesgo de mielotoxicidad y de diarrea en el lactante
Lincomicina: evitar, riesgo de manifestaciones txicas en el
lactante
Sulfamidas
Evitar: riesgo de ictericia nuclear en los lactantes
Antifngicos
Ketoconazol: evitar por riesgo de kernicterus en el lactante
Antituberculosos
Isoniacida: monitorizar al lactante ante riesgo de neuropata

y convulsiones
Amebicidas
Metronidazol: dosis elevadas dan sabor amargo a la leche
4.8. Terapia osteomuscular

AINE
330
Fenilbutazona: riesgo de hemorragia gstrica y discrasias sanguneas en el lactante
Antirreumticos
Sales de oro: evitar. Riesgo de erupciones cutneas y nefrotoxicidad
Relajantes
musculares
Carisprodol: evitar; riesgo de somnoliencia y diarrea en el lactante
Analgsicos
narcticos
Metadona: uso aceptado a dosis moderadas. En programas

de deshabituacin puede producir dependencia fsica en el
lactante
Antimigraosos
Ergotamina: evitar; Riesgo de diarrea, vmitos y ergotismo en

el lactante. Puede inhibir la lactancia
Antiepilpticos
Fenobarbital: con dosis elevadas hay riesgo de somnoliencia

y ataxia en el lactante
Antiparkinsonianos
Levodopa: evitar. Puede inhibir la lactancia

Dopaminrgicos (Bromocriptina, lisurida, etc.) suprimen la
lactancia
Antipsicticos
Aceptados a dosis moderadas. Riesgo de somnoliencia en el

lactante con clorpromacina
Sedantes/hipnti-
cos
Benzodiazepinas: evitar dosis repetidas, debido a riesgo de

letargo
Bromuros: evitar; riesgo de somnolencia en el lactante
Meprobamato: evitar; riesgo de somnolencia
Psico-estimulantes
Cafena: evitar > 3 tazas/da: irritabilidad e insomnio en el lactante
Alcohol
Concentraciones de > 1 mg/ml reduce el reflejo de eyeccin

de la leche
4.10. Aparato respiratorio

Antiasmtico
Teofilina: riesgo de irritabilidad e insomnio en el lactante. Las

preparaciones retard son ms seguras
4.9. Sistema nervioso central
331
Antihistamnicos
Aquellos que tienen efectos anticolinrgicos pueden inhibir la

lactancia
La clemastina puede producir somnolencia en el lactante
4.11. Otros
Contrastes
radiolgicos
Evitar la lactancia las 24 horas siguientes a la administracin del

contraste
5. BIBLIOGRAFA
Lpez-Herce Cid, J. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y

neonatal. 2 edic. Publimed 2001.
Martn Zurro, A.; Atencin Primaria: Conceptos, organizacin y prctica clnica. Vol. I.
4 edicin Harcourt Brece Libros SA. 1999 Barcelona.
332
Farmacologa
Pediatra
J. Sanz Smith, Mara Cruz Grela Castro
En este compendio de medicamentos de urgencias peditricas se intenta explicar de forma sencilla los datos imprescindibles para un Servicio de Urgencias, facilitando el manejo
en la prctica diaria de los frmacos que manejamos habitualmente en la consultora mdica telefnica.
En la gua se incluyen: nombre farmacolgico, nombre comercial, concentracin, dosis en
mg/kg/da, concentracin en cc/kg/toma y observaciones.
Hemos utilizado el orden alfabtico, as como tablas para que la bsqueda sea ms rpida
y sencilla.
Esta gua pretende ser dinmica a los posibles cambios que se realicen en un futuro, tanto
en los cambios farmacolgicos como en la retirada o introduccin de nuevos frmacos en
nuestras guas.
Farmacologa: pediatra
1. INTRODUCCIN
333
334
30 mg x kg/da
1 cc = 25 / 6.25 mg
1 cc = 25 mg
1 cc = 50 mg
Amoclave 125/31,25 susp. 120 ml

EFG 125/31,25 susp. 120 ml
Amoxyplus 125/31,25 susp. 120 ml
Augmentine 125/31,25 susp. 120 ml*
Burmicin 125/31,25 susp. 120 ml
Clavumox 125/31,25 susp. 120 ml
Duonasa 125/31,25 susp. 120 ml
Nivador 60 cc 125 mg/5 ml
Selan 60 cc 125 mg/5 ml
Zinnat 60 cc 125 mg/5 ml
Nivador 60 250/5 ml
Selan 60 cc 250 mg/5 ml
Zinnat 60 cc 250 mg/5 ml
Amoxi-Clavulnico
* Hay una presentacin de
Augmentine con 100 mg
por ml 4 veces ms concentrado.
Cefuroxima
30 mg x kg/da
50 mg x kg/da
1 cc = 50 mg
EFG 120 ml (250 mg/5 ml)

Ardine 120 ml (250 mg/5 ml)
Britamox 120 ml (250 mg/5 ml)
Clamoxil 120 ml (250 mg/5 ml)
Hosboral 120 ml (250 mg/5 ml)
Amoxicilina
DOSIS (mg) x kg/da
CONCENTRACIN
NOMBRE COMERCIAL
FRMACO
2.1. Betalactmicos
2. FRMACOS
0,3 cc x kg/12 h
0,6 cc x kg/12 h
0,4 cc x kg/8 h
0,4 cc x kg/8 h
DOSIS (cc) x kg/toma
250 en > 25 kg
125 mg en > 8,5 kg
250 mg en > 17 kg
250 en > 20 kg
Ardine 125 > 7,5 Kg

Ardine 250 > 15 Kg
Clamoxyl 500 en > 30kg
OBSERVACIONES
335
Pantomicina Forte 500 mg/100 ml

Bremon (125 ml/5 ml) 100 ml
Klacid (125 ml/5 ml) 100 ml
Kofron (125 ml/5 ml) 100 ml
Golix 200 mg/5 ml
Toraseptol 200 mg/5 ml
Vinzam 200 mg/5 ml
Zentavin 200 mg/5 ml
Zitromax 200 mg/5 ml
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
50 mg x kg/da
15 mg x kg/da
10 mg x kg/da
1 cc = 25 mg
1 cc = 40 mg
DOSIS (mg) x kg/da
1 cc = 100 mg
CONCENTRACIN
9 mg x kg/da
1 cc = 36 mg
NOMBRE COMERCIAL
FRMACO
2.2. Macrlidos
Biocef 180 mg/5 ml

Cedax 180 mg/5 ml
Cefipifran 180 mg/5 ml
Ceftibuteno
8 mg x kg/da
40 mg x kg/da
1 cc = 20 mg
1 cc = 50 mg
Ceclor 250 (250 mg/5 ml) susp. 100

Cefaclor Bexal (250 mg/5 ml) susp. 100
Denvar 100 mg/5 ml susp.
Necopen 100 mg/5 ml susp.
Nocadelin 100 mg/5 ml susp.
1 cc = 25 mg
Ceclor (125 mg/5 ml) susp. 100

Cefaclor Bexal (125 mg/5 ml) susp. 100
Cefixima
Cefaclor
10 mg x kg/24 h 3 das
0,3 cc x kg/12 h
0,15 cc x kg/8 h
0,25 cc x kg/24 h
0,4 cc x kg/24 h
0,3 cc x kg/8 h
0,15 cc x kg/8 h
La jeringuilla mide mg
Fuera de las comidas
250 en > 33,33 Kg
Pantomicina 500 en > 30 k
OBSERVACIONES
Caps 400 mg > 45 kg
Sobres de
100 en > 12,5
200 en > 25 kg
125 mg en > de 9,5 kg

250 mg en > 19 kg
500 mg en > 38 kg
336
Momicine 250 mg/5 ml

Myoxam 250 mg/5 ml
Normicina 250 mg/5 ml
Lomper Solucin 100 mg/5 ml

Mebendan 100 mg/5 ml
Sulfil 100 mg/5 ml
Mebendazol
NOMBRE COMERCIAL
1 cc = 3 mg
Ambrolitic (15 mg/3 ml)
EFG (15 mg/3 ml)
Motosol (15 mg/3 ml)
Mucibron (15 mg/3 ml)
Mucosan (15 mg/3 ml) Naxpa (15 mg/3 ml)
Ambroxol
1,5 mg x kg/da
DOSIS (mg) x kg/da
100 mg/12 durante

3 das
100 mg = 1 cmp = 5 ml
CONCENTRACIN
DOSIS (mg) x kg/da
50 mg x kg/da
CONCENTRACIN
1 cc = 50 mg
FRMACO
2.4. Mucolticos
NOMBRE COMERCIAL
FRMACO
2.3. Antihelmnticos
Dimetil-Dimecamicina
0,25 cc x kg/8 - 12 h
5 ml/12 h - 3 da
0,5 cc x kg/12 h
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
600 mg en > 24 kg
900 mg en > de 36 kg
337
3 mg = 1 ml
Romilar gotas (15 mg/ 1 ml)

Romilar jarabe (15 mg/ 5 ml)
Dextrometorfano
1 mg x kg/dosis
DOSIS (mg) x kg/da
5 mg/da < 30 kg
10 mg/da > 30 kg
1-2 mg x kg/da
DOSIS (mg) x kg/da
20 gotas=15 ml
NOMBRE COMERCIAL
CONCENTRACIN
1 cc = 1 mg
1 cc = 2 mg
CONCENTRACIN
FRMACO
2.6. Antitusgenos
Civeran (5 mg/ 5 ml)

Clarityne (5 mg/ 5 ml)
EFG (5 mg/ 5 ml)
Optimin (5 mg/ 5 ml)
Velodan (5 mg/ 5 ml)
Atarax (10 ml/ 5 mg)
Hidroxicina
Loratadina
NOMBRE COMERCIAL
FRMACO
2.5. Antihistamnicos
0,3 ml x kg/6 - 8 h
1 gota x kg/6 - 8 h
5 cc/da < 30 kg
10 cc/da > 30 kg o 1
comp
0,15-0,3 cc x kg/8 h
1 comp si > 15 kg
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
338
20 mg x kg/da = 1cc x 0.25 - 0.3 cc x kg/6 Dosis mx. 30 cc da

kg/da
-8 h
1 cc = 20 mg
Dalsy (100 mg/ 5 ml)

Advil infantil (100 mg/ 5 ml)
Jinifen (100 mg/ 5 ml)
Oberdol (100 mg/ 5 ml)
Pinarsina (100 mg/ 5 ml)
Ibuprofeno
10 - 15 mg x kg/4 No en varicela (S. Reye)

-6h
AAS infantil 12,5 kg
Termalgin 500 mg- 1/8 h

si >25 kg- 1/6 h si >32
kg
OBSERVACIONES
60 mg xkg/da
0,8 - 0.6 0,4 cc x kg/

cada 8 - 6 - 4 h
0,1 cc x kg/4 - 6 h
100 y 500 mg
AAS
60 mg x kg/da
1 cc = 100 mg
AAS
DOSIS (mg) x kg/da
CONCENTRACIN
Actron, Cupanol, Efferalgan, Febrectal, 1 cc = 25 mg

Panadol, Temperal, Tempra, Termalgin y (125 mg/5ml)
Tylenol solucin
Actron, Apiretal, Auxidor, Dolostop,

Febrectal, Panadol, Tempra, Tylenol gotas
NOMBRE COMERCIAL
Solucin 120 mg/ 5 ml
Paracetamol
Gotas 100 mg/ml
FRMACO
2.7. Antitrmicos
339
325
300
250
150
Termalgin lactante
125
1/8 h
6,25
1/8 h
7,5
1/6 h
8,33
1/6 h
10
1/8 h
12,5
Termalgin Sup. Infantil
Efferalgan infantil
Febrectal infantil 300
Melabon infantil
Gelocatil 250
Cupanol infantil 250
Efferalgan 150
Febrectal lactante
Cupanol lactante 125
Nombre / Peso de nio Kg
mg
Paracetamol supositorios
1/6 h
13,66
1/8 h
15
1/8 h
16,25
1/6 h
20
1/6 h
21,67
340
Eufilina JarabeVent-Retard
Teofilina
1 cc = 16 mg
1 caps = 300 mg
200 mg/aspiracin
1 cc = 0,25-0,5 mg
4 gotas = 1 mg
Berotec Solucin Aerosol

Pulmicort Turbuhaler 200
Pulmicort Solucin Aerosol
4 gotas = 1 mg
0,5 mg/aspiracin
Berotec Jarabe
Terbasmin Turbuhaler
1 cc = 10 mg
Terbasmin Solucin Aerosol
0,1 mg/puff
Ventolin inhal, Airomir

Autohaler, Buto asma.
1 cc = 0,3 mg
1 cc = 5 mg
Ventolin Respirador
Salbutamol Aldobronquial
Terbasmin soluc, Tedipulmo
1 cc = 0,4 mg
CONCENTRACIN
Ventolin, Aldobronquial
NOMBRE COMERCIAL
Budesonida
Fenoterol
Terbutalina
Jarabe (1,5mg / 5 ml)
Solucin Aerosol 10%
Turbuhaler
Salbutamol
Jarabe (2 mg /5 ml)
Solucin Aerosol
0,5% soluc 10 ml)
Cmara Volumatic
FRMACO
2.8. Broncodilatadores y otros antiasmticos
2 aspiraciones/4 - 6 h
1 gota x kg/4 - 6 h
0,3 cc x kg/8 h
2 aspiraciones/4 - 6 h
0,02 cc x kg/4 - 6 h
0,3 cc x kg/8 h
20 mg x kg/da
6 - 10 mg x kg/8 - 12 h
400 - 800 mg/da

0,5 - 1 mg/12 h
0,3 cc x kg/6 h
2 - 6 aspiraciones da
1 - 2 cc/12 h
0,3 mg x kg/da = 1 gota 0,3 gotas x kg/8 h

kg/da
2 gotas/4 - 6 h si < 3 a
3 gotas/4 - 6 h si > 3 a
0,3 mg x kg/4 - 6 h
0,3 mg x kg/da
0,1 mg x kg/4 - 6 h
0,4 mg x kg/da
DOSIS (mg) x kg/da
mx = 34 gotas
mx = 1 cc / min = 0,25
OBSERVACIONES
341
1 0.1 mg x kg
2 0,2 mg x kg
Dosis x kg
10
1 mEq x kg
Diluir 1 Ampolla en 10 cc de SF (0,5 mEq x ml)
Limpiar va tras pasarlo. La adrenalina se inactiva
en soluciones alcalinas
Cloruro
Clcico
Iv a pasar en 10 20 segundos
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Mipermagnesemia
Intox por calcio antagonistas
Ampollas al
10%, 10 ml
Bicarbonato 10 ml, con 1 RCP > 10 min

mEq en 1 ml
PH < 7,10
20 mg x kg (0,2 1
ml x kg)
0,1
Bradicardia sintomtica Intubacin

Bloqueo AV 3
Bradicardia sintomtica 1 mejorar la ventila- 0,02 mg x kg

cin 2 Adrenalina 3 Atropina
Dosis mnima 0,1 y dosis mxima 0,5 mg en nios y 1 mg en adolescentes
1 mg en 1 ml
Atropina
0,5
0,5
0,5
1
5k
20
0,2
1
2
30
0,3
1,5
1,5
1,5
3
40
0,4
2
4
50
0,5
2,5
2,5
2,5
5
60
0,6
3
6
70
0,7
3,5
3,5
3,5
7
10 k 15 k 20 k 25 k 30 k 35 k
Dosis (en ml) por Kg de Peso
A pasar de 5 a 60 minutos
5 mg x kg
Se puede repetir hasta un mximo de 15 mg x kg
Dosis inicial (diluida): 1 ampolla (1ml) en 9 cc de 0,1 mg x kg

SF dilucin 1/10.000
Resto de dosis: sin diluir 1/1.000, salvo en
neonatos, que siempre es diluida
Diluir 1 ampolla en 4 cc de SF
1 dosis: 0,1 mg x kg hasta un mximo de 6
2 dosis: 0,2 mg x kg hasta un mximo de 12
Observaciones
Amiodarona Amp. de 150 Taquicardia QRS

ancho estable
Trandorex mg en 3 ml
RCP
(de eleccin)
1 mg en 1 ml
Adrenalina
Indicaciones
Ampollas de 6 Taquicardia QRS

mg en 2 ml
estrecho estable
Presentacin
Adenosina
Adenocor
Frmaco
2.9. Frmacos de soporte vital avanzado en pediatra
342
Amp. de 2 ml Taquicardia QRS es- iv en bolo lento

con 5 mg
trecho estable (3er
fco) en > 1 ao
Amp. de 200 Estabilizacin hemo- 1-3 gr x kg / min Vasodilatador esplnico

mg en 10 ml
dinmica
3-10 gr x kg / min Inotrpico
> 10 gr x kg / min Intropo y vaso presor
Preparacin: 0,15 ml x n de kg, diluido en 50
ml de SF 1 ml = 1gr x Kg. Aumentar de 3
a 5 gr/min
Dopamina
0,2
5 Kg
5-15
15-50
50
N Kg
1-3 gr x kg/min
3-10 gr x kg/min
> 10 gr x kg/min
100
0,1 mg x kg
Actividad elctrica sin Suero Fisiolgico o Ringer Lactato. (No gluco- 20 ml x kg

sados)
pulso
Pasar lo ms rpidamente posible (< 20 minutos)
Hipovolemia
Lquidos
Verapamil
Manidon
0,3
0,5-1 gr x kg glu- 10
cosado al 25%
20
15 gr x kg
Hipoglucemia docu- 2-4 ml x kg de glucosado al 25%

mentada
Amp. de 0,25 Taquicardia QRS es- Iv en bolo lento

mg en 1 ml
trecho estable (3er
fco.) en < 1 ao
Glucosa
Digoxina
Digoxina
10 Kg
10-30
30-100
100
0,4
200
20
40
0,6
15 Kg
15-45
45-150
150
0,6
300
30
60
0,9
20 Kg
20-60
60-200
200
0,8
400
40
80
1,2
25 Kg
25-75
75-250
250
500
50
100
1,5
30 Kg
30-90
90-300
300
1,2
600
60
120
1,8
35 Kg
35-105
150-350
350
1,4
700
70
140
2,1
343
Analgsico y sedante
Analgsico
Hipntico
Hipntico
Hipntico
Relajante muscular
Relajante muscular
Ketamina
(Ketolar)
Metamizol
(Nolotil)
Midazolam (Dormicum)
Diazepam (Valium)
Propofol
(Propofol Abbot )
Vencuronio(Norcurn)
Suxametonio
(Anectine)
1-2 mg x kg
0,1 mg x kg iv
0,5 3 mg x kg iv
0,2 x 0,3 mg x kg
iv, im, it
0,1-0,3 mg x kg
iv, im, it
0,1 ml xKg (40 mg x kg)

iv, im
1-2 mg x kgiv, im
2-5 gr x kgiv, im
0,1 mg x kgiv, im, sc
Dosis
Efecto rpido (45 seg), Accin corta
Escaso efecto hemodinmico
Efecto rpido y corto
Mayor duracin que midazolam
Efecto rpido y corto
Analgsico intermedio
No deprime la conciencia
Escasa depresin respiratoria,

Broncodilatador
Produce menos hipotensin
Muy potente
Ventajas
Analgsico y sedante
Analgsico y sedante
Morfina
Fentanilo
(Fentanest)
Tipo
Frmaco
2.10. Frmacos para intubacin: analgesia, sedacin y relajacin
Fasciculaciones
Depresin respiratoria
Irritante por va perifrica
Hipotensin
Agitacin. Puede aumentar la presin intracraneal
Hipotensin
Hipotensin
Efectos 2os
3. BIBLIOGRAFA
Lpez-Herce Cid, J. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y

neonatal. 2 edic. Publimed 2001.
344
Farmacologa

Dialnet ManualDeConsultoriaMedicaTelefonicaFundacionPublic 511728

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Dialnet ManualDeConsultoriaMedicaTelefonicaFundacionPublic 511728

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Manual de consultora mdica telefnica

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061

Cuando el tiempo cuenta

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Manual de consultora mdica telefnica

ARANTZA BRIEGAS ARENAS. Responsable de Publicaciones. Urxencias Sanitarias 061.

NDICE DE AUTORES (por orden alfabtico)

Manual de consultora mdica telefnica

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Parcero Oubia, M. Rosa. Mdico adjunto. Servicio de Ginecologa. Hospital do Salns.

Manual de consultora mdica telefnica

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Manual de consultora mdica telefnica

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

AA ................................................................................................ Ambulancia Asistencial

Manual de consultora mdica telefnica

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

HTA ....................................................................................................hipertensin arterial

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

TVP ........................................................................................ rombosis Venosa Profunda

Manual de consultora mdica telefnica

Manual de consultora mdica telefnica

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Coma y estupor .................................................................................. 29

Dolor torcico ..................................................................................... 61

Dolor abdominal ................................................................................. 95

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

1. La comunicacin y el interrogatorio mdico telefnico 15

Dolor de espalda .............................................................................. 135

Manual de consultora mdica telefnica

Disuria .............................................................................................. 165

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Alteraciones de la conducta.............................................................. 229

Fiebre ............................................................................................... 273

Diabetes mellitus .............................................................................. 309

Manual de consultora mdica telefnica

Por todos es conocido que el mundo de la atencin a la urgencia y a la emergencia ha

Manual de consultora mdica telefnica

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Jos Antonio Iglesias Vzquez

Manual de consultora mdica telefnica

La comunicacin y el interrogatorio mdico telefnico

Manual de consultora mdica telefnica

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

Manual de consultora mdica telefnica

La comunicacin y el interrogatorio mdico telefnico

M. Jos Gil Leal, M. Caamao Martinez

La comunicacin y el interrogatorio mdico telefnico

Manual de consultora mdica telefnica

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

1. COMUNICACIN EN LA COORDINACIN MDICA

2. VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN

2.2. Desconocimiento personal.

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia - 061

2.3. Elevada ansiedad.

2.4. Incomunicacin asociada a la conversacin telefnica.

2.5. Objetivos ocultos.