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O B J E T I V O D E D E S A R R O L L O D E L M I L E N I O
Reducir
la mortalidad en
la infancia
Mapa 5
Grfico 16
100
80
60
69
108
93
93
72
68
79
69
62
58
40
32
20
85
78
60
80
70
54
47
40
27
47
34
33
Ucayali
Tumbes
Tacna
San Martn
Puno
Piura
Pasco
Moquegua
Madre de Dios
Loreto
Lima-Callao
Lambayeque
La Libertad
Junn
Ica
Hunuco
Huancavelica
Cusco
Cajamarca
Ayacucho
Arequipa
Apurmac
52
Ancash
Amazonas
Meta 5
Reducir la mortalidad de los nios y las nias
menores de 5 aos en dos terceras partes entre
1990 y el 2015.
Cuadro 9
Mortalidad en la infancia
Razn de mortalidad infantil 1
Razn de mortalidad de nios
y nias menores de 5 aos
1986-1996
1990-2000
Meta al 2015
50
43
17
68
60
23
Cuadro 10
1992
n.d.
2000
93,0%
Meta al 2015
95,0%
74%
71,9%
95,0%
SITUACIN ACTUAL
Mortalidad en la infancia
En un contexto de disminucin sostenida de la mortalidad en la infancia, diversos estudios publicados en la
dcada de 1990 enfatizan la persistencia de las brechas
entre las clases socioeconmicas en el pas2. Un anlisis exhaustivo de la evidencia disponible muestra que
las razones de mortalidad infantil y de los nios y nias menores de 5 aos3 as como indicadores complementarios como razn de mortalidad perinatal, proporcin de menores de 6 meses con lactancia materna
exclusiva, prevalencia de desnutricin crnica en me-
La informacin sobre las razones de mortalidad infantil y de la niez se recopila para los 10 aos anteriores a la fecha de la encuesta. De esta
manera, las encuestas realizadas en el 2000 recogen informacin para el perodo 1990-2000. La informacin consignada en el cuadro 9 corresponde al ao medio del perodo de 10 aos contemplado. As, 1990 es el ao medio para la encuesta realizada en 1996, mientras que 1995 se aproxima
a la media de la encuesta realizada en el 2000.
2
Vase, por ejemplo, MINSA (1995) Anlisis de la situacin de salud del Per (ASIS 1995), Informe Tcnico N 1; Vallenas, O.G. (1997) Per:
Estimaciones de la mortalidad infantil en los distritos, Lima, INEI; UNICEF e INEI (1997) Per 1997. La salud de la niez. Una evaluacin de los niveles de
exclusin, Lima.
3
Cf. Valdivia, M. y J. Mesinas (2002) Evolucin de la equidad materno infantil en el Per, Lima, INEI.
1
53
ESTADSTICAS
El Per ha avanzado significativamente en la cantidad y la calidad de la informacin en salud, particularmente en lo referido a las encuestas nacionales ENDES y ENAHO y el sistema de Anlisis de la Situacin
de Salud del Per (ASIS) del MINSA. El anlisis de la informacin disponible indica, sin embargo, que los
sistemas de informacin estn rezagados en su rol de interactuar recprocamente con las polticas. Si bien
tericamente la buena informacin y la poltica pblica son aliados naturales, a menudo van por caminos
diferentes. Algunas dificultades son las siguientes:
54
Grfico 17
Grfico 18
< 5 aos
Otras
26%
100
Enfermedad perinatal
38%
80
60
Desnutricin
3%
40
Enfermedades
congnitas
8%
Enfermedades
diarricas agudas
3%
20
Superior
Secundaria
Primaria
Sin educacin
Total
Accidentes
8%
Fuente: MINSA
55
CONTEXTO INSTITUCIONAL
La proteccin del nio y la nia es un mandato constitucional del Estado peruano, y sus principios, reglas y
lineamientos estn incluidos en una serie de normas
de diversa jerarqua. La Constitucin Poltica establece
que el Estado est obligado a proteger la salud de la
poblacin y particularmente la del nio (Art. 4). Reconoce, adems, el derecho universal y progresivo a la
seguridad social y el libre acceso a las prestaciones de
salud (Arts. 11 y 12).
El objetivo de reduccin de la mortalidad infantil
y la mortalidad de los menores de 5 aos se encuentra
recogido en 7 de las 29 Polticas de Estado del Acuerdo Nacional. Las Polticas de Estado X, XI, XII y XIX
estn referidas a diversos aspectos relacionados con el
bienestar de la poblacin; la XIII, al acceso universal a
los servicios de salud y a la seguridad social; la XV, a la
promocin de la seguridad alimentaria y la nutricin; y
la XVI, al fortalecimiento de la familia y a la proteccin y promocin de la niez, adolescencia y juventud.
De acuerdo con la Ley General de Salud (Ley N
26842, 1997), el Estado es responsable de vigilar, controlar y atender los problemas del nio/a, as como de
promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la poblacin.
Por otra parte, los Lineamientos de Poltica del Sector
Salud 2002-2012 del Ministerio de Salud (2002) establecen, dentro de los objetivos estratgicos para el perodo 2002-2006, la reduccin sustancial de la morbi-
Utilizando una metodologa de recordacin de la madre y/o presentacin del carnet de vacunacin.
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ley provee las guas para coordinar el proceso de aplicacin de la poltica nacional de salud. En armona con
el empoderamiento de lo regional y lo local, se crea el
Consejo Nacional de Salud rgano consultivo del
MINSA que coordina el sistema en su conjunto y
los Consejos Regionales y Provinciales de Salud. Se
considera que este nuevo proceso es atractivo para la
introduccin de procesos de planificacin participativa que permitan mejorar la focalizacin del gasto social en salud y fortalecer el compromiso de los actores
locales.
El establecimiento del Seguro Integrado de Salud
(SIS) en el 2000 es un paso importante en los esfuerzos para reducir las inequidades en la prestacin de
servicios de salud a la madre y al nio. Sin embargo,
investigaciones recientes muestran problemas de focalizacin (la afiliacin al SIS tiende a concentrarse en
los quintiles poblacionales de mayores ingresos)6 y fil-
Cf. Vera, LTJ. (2003) Cobertura y financiamiento del Seguro Integral de Salud en el Per, Serie Cuadernos de Trabajo, Lima, Foro Salud (julio).
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tracin7. Por otra parte, su expansin relativamente acelerada, sin contar con los recursos necesarios, ha llevado a grandes dficits presupuestales y a dificultades en
la gestin local de las intervenciones, lo cual hace difcil que se alcancen los objetivos previstos en el corto
plazo8. El incremento sostenido de la cobertura de atencin de parto institucional es un supuesto que no se
ajusta a las observaciones de estudios desarrollados en
el perodo9.
Entre las polticas sociales complementarias a las
polticas de salud, el PRONAA establecido en la dcada de 1990 alivi el hambre de muchas familias,
pero no tuvo beneficios nutricionales para los nios
pequeos. A partir de 2000, este programa ha sido modificado progresivamente para tratar de convertirlo en
Cf. Vsquez, E. (2003) Cun lejos estamos de los pobres? En: Vsquez, E. y Q.D. Winkelried (ed.) [Buscando el bienestar de los pobres] Cun lejos
estamos?, Lima, Universidad del Pacfico.
8
Vase por ejemplo Anderson, J. (2001) Tendiendo puentes. Calidad de atencin desde la perspectiva de las mujeres rurales y los proveedores de los servicios de salud,
Lima, Movimiento Manuela Ramos; Tejada, P.D. (2003) Marco general y elementos bsicos para la accin defensorial en el ejercicio del derecho a la salud,
Informe de Consultora, Lima, Defensora del Pueblo (setiembre); Yamin, A.E. (2003) Castillos de arena en el camino hacia la modernidad. Una
perspectiva desde los derechos humanos sobre el proceso de reforma del sector salud en el Per (1990-2000) y sus implicancias en la muerte materna, Lima (julio).
9
Vicua, O.M., S.J. Ampuero y J.P. Murillo (2000) Anlisis de la demanda potencial y su relacin con el modelo de gestin de de los establecimientos de salud del primer nivel de atencin, Serie de Informes Tcnicos N 5, MINSA, Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin.
El trabajo de Vicua, Efecto de las intervenciones del estado en la utilizacin de los servicios de salud maternos en el Per, 1991-2000: cambios
y factores asociados, Lima (octubre 2002), por ejemplo, se basa en ENDES para demostrar que, a pesar de los enormes esfuerzos y recursos
movilizados en el perodo 1992-2000, los avances en la cobertura del parto institucional (de 58,3% en 1992 a 63,8% en el 2000) son mnimos y que
la velocidad de los cambios en los segmentos excluidos es un proceso muy lento.
7
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DESAFOS
Inversin social en salud
Para lograr un nivel ptimo de crecimiento y desarrollo en la infancia, los servicios de salud deben contar con el presupuesto suficiente para
atender la demanda adecuadamente y satisfacer
las necesidades de las poblaciones excluidas.
Comparado con el resto de Amrica Latina, en
el Per el Gobierno Central asigna muy poco de
su inversin (5% promedio) al sector salud. De
acuerdo con algunos estudios sobre el tema de
la niez, el volumen de la inversin en salud en
la infancia alcanz los US$ 100 millones en el
2002, equivalente a poco menos del 15% de la
inversin total en el sector.
Grfico 19
12
11
10
10
8
6
6
5
4
2
0
Chile
Ecuador
Bolivia
Brasil
Per
Fortalecimiento institucional
Las polticas descritas son una evidencia de que a pesar de que existe un marco institucional importante en
materia de salud infantil, esto no ha sido suficiente para disminuir la mortalidad en la infancia. En efecto, la
salud de los nios no es necesariamente bien servida por una poltica de salud adecuadamente formulada o
negociada, a menos que sus intereses sean protegidos por regulaciones y mecanismos claros de los organismos pblicos y privados que participan en la formulacin. La historia del progreso del pas en temas como
la reduccin acelerada de la mortalidad infantil, la eliminacin virtual de los desrdenes por deficiencia de
yodo y el incremento significativo de la infraestructura de servicios de salud, indica que cuando las polticas
estn acompaadas de metas especficas que responden a necesidades concretas de la poblacin excluida,
los logros pueden ser posibles.
Dentro de este contexto, es imperativo que se analice cuidadosamente las caractersticas comunes del
sector: polticas fluctuantes en el tiempo guiadas por una percepcin inconstante de su efectividad y factibilidad; dbil focalizacin de las intervenciones y ausencia de especificidad de los mecanismos a travs de
los cuales son entregadas a la poblacin de menores recursos; alta rotacin del personal; y baja capacidad de
los trabajadores para entender el contexto sociocultural en el cual trabajan. Este anlisis debe partir de una
mayor comprensin de aspectos particulares que generan los problemas de salud: cambios rpidos ocurridos en las circunstancias que rodean la gestacin, nacimiento y crecimiento de los nios; incremento de los
hogares cuya cabeza es la mujer; incremento en la proporcin de madres adolescentes; e incremento de
nios que viven en hogares pobres.
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xito de la estrategia de rehidratacin oral y las campaas intensivas de vacunacin. Proyectando a futuro el
mismo ritmo de disminucin de la mortalidad (13,8% por quinquenio), se esperara una razn de mortalidad de nios y nias menores de 5 aos de 34,4 por mil nacidos vivos en el ao 2015, lo cual corresponde
al 72% de la meta de reduccin propuesta, esto es, dos tercios del indicador al inicio del perodo. Puesto
que el uso de las tecnologas de rehidratacin oral y vacunacin ha rendido ya su mximo beneficio, mantener la tendencia de reduccin e incluso lograr el 100% de la meta propuesta implicara reducir los factores de riesgo que tienen ms peso en la mortalidad y que an enfrentan las poblaciones que viven en la
pobreza. Estos riesgos estn principalmente asociados a las condiciones sanitarias (agua potable y alcantarillado), la seguridad nutricional y el acceso a servicios de salud de calidad en igualdad de oportunidades, dando prioridad a los perodos que son ms crticos como el embarazo, el nacimiento y los primeros
tres aos de vida.
Si bien algunos de los cambios requeridos son estructurales y demandan una cantidad sustancial de
recursos adicionales difciles de obtener en el corto y mediano plazo, hay otros que son factibles y viables
con los recursos disponibles pero que requieren una reforma en las decisiones del Estado para priorizar y
focalizar las polticas y las intervenciones en las poblaciones donde se concentra la mortalidad en la infancia. Esta reforma debe tener como punto de partida una mejor comprensin de las tendencias en la salud
de los nios y de que sus necesidades y la forma de satisfacerlas no son exclusivamente temas mdicos sino
que tienen que ver tambin con el complejo contexto social y ambiental de la pobreza. Especficamente, la
reforma necesaria para alcanzar la meta de reduccin propuesta implicara, entre otras cosas, lo siguiente:
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Voluntad poltica manifiesta de reducir las desigualdades en la prestacin de salud y servicios complementarios y de mejorar la naturaleza, la calidad y la disponibilidad del acceso. Adems del marco legal,
la poltica debe estar acompaada de los marcos econmico/presupuestal y tcnico con la especificidad necesaria.
Reasignacin de recursos, identificando las provincias o bolsones donde se concentran las razones
ms altas de mortalidad en la niez y de los indicadores complementarios.