1

MINISTERUL EDUCATIEI MONDIAME

SCOALA POSTLICEALA SANITARE FUNDENI

PROECT DE ABSOLVIRE

COORDONATOR:

ABSOLVENT:

BUCURETI
2014

MINISTERUL EDUCATIEI MONDIAME

SCOALA POSTLICEALA SANITARE FUNDENI

TEMA PROECT
INGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER
GASTRO-DUODENAL

COORDONATOR:

ABSOLVENT:

BUCURETI
2014

Motto

" Ce vrednic de dispret ar fi omul daca nu s-ar putea ridica deasupra a tot ceea ce
este omenesc. Oare savarsim noi ceva maret atat timp cat luptam cu propriile noastre
sentimente? Chiar daca izbutim sa ne situam deasupra lor, noi nu am invins decat niste
slabiciuni. Trebuie sa ne ridicam in slavi pentru ca nu suntem la fel cu cei mai rai dintre
oameni? Nu vad de ce s-ar mandri cineva in spital pentru ca este ceva mai zdravan decat
ceilalti bolnavi"

Immanuel Kant

" Viata nu valoreaza nimic, dar nimic nu valoreaza cat viata !!! "

Ambrose Bierce

CUPRINS

Istoricul bolii
Capitolul 1. Notiuni de anatomie si fiziologie a stomacului si duodenului
1.1 Anatomia stomacului si duodenului
.

1.2 Fiziologia stomacului si duodenului

Capitolul 2. Patologie - Ulcerul gastro-duodenal

Cpitolil 3. Rolul AM in ingrijirea pacientilor cu ulcer gastro-duodena
3.1 Rolul AM in profilaxia ulcerului gastro-duodenal
3.2 Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire
3.3 Rolul AM in stabilirea diagnosticului
3.4 Rolul AM si interventii in semiologia bolii
3.5 Rolul AM in aplicarea tratamentului
Capitolul 4. Prezentare de cazuri
4.1 Cazul 1
4.2 Cazul 2
4.3 Cazul 3

Istoricul bolii
.

Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala majora. Ele
provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la suta din oameni in
anumite perioade ale vietii lor, iar in urma unor complicatii severe, ca, de exemplu,
hemoragia, pot constitui, chiar in zilele noastre, cauza unei morti premature.
Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub control
secretia gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui variante. Interventiile
chirurgicale nu erau totdeauna reusite, pacientul ramanand adesea un infirm, incapabil sa
se alimenteze in mod obisnuit.
Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o noua clasa de
medicamente (antagonisti ai receptorilor H2 ai histaminei), care au schimbat viata
suferinzilor de ulcer. Administrate in forma de comprimate, aceste medicamente au putut
controla secretia gastrica acida, determinand disparitia rapida a simptomelor. Totusi,
acestea din urma reapareau daca pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand
incep sa simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau un pahar cu
lapte. Nu isi dau seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte grava.
Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, si anume, Helicobacter
pylori.

Helicobacter pylori
S-a descoperit ca acest
microb este un co-factor de
prima
importanta
in
dezvoltarea
ulcerului.
Tratamentul cu o asociatie
adecvata de antibiotice poate
distruge microbul mentionat,
sterilizand astfel mucoasa
gastrica si determinand cura
radicala a ulcerului. Datorita
faptului ca medicii au aflat
mai multe amanunte despre
rolul acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de ulcer pot fi vindecati o data
pentru totdeauna si nu nu 757e44h mai tinuti sub control.
Cunostintele si intelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au capatat o
extindere rapida si este de presupus ca in urmatorii cativa ani vom fi martorii unei noi
.

revolutii in terapia antiulceroasa.

Helicobacter pylori a fost observat pentru prima oara in 1906, dar, pentru ca nu a
fost inteleasa semnificatia lui, el a fost uitat pana in primii ani ai deceniului al noualea,
cand doi medici australieni, Barry Marshall si Robin Warren, i-au descoperit
importanta. H. pylori este un microorganism in forma de spirala, gasit in mucoasa
stomacului si duodenului, supravietuind in acest mediu acid deoarece secreta o mare
cantitate de enzima numita ureaza.

Secretia de ureaza
La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si amoniac. Aceste
doua substante conlucreaza la neutralizarea aciditatii gastrice, facand ca mediul
stomacului sa devina alcalin, extrem de favorabil pentru supravietuirea microbului. Un alt
mecanism prin care H. pylori alcalinizeaza mediul gastric consta in distrugerea structurii
mucoasei protectoare a stomacului. Aceasta permite ca microbul sa migreze in mucusul
mai putin acid sau chiar in stratul submucos. Isi gaseste astfel o mica nisa, in care este
ferit de acizii gastrici. O data instalat in mucoasa, H. pylori poate produce, cu usurinta,
mai multa ureaza.
Datorita formei sale spiralate si modului de deplasare, microorganismul
penetreaza mucoasa protectoare a stomacului, la acest nivel producand substantele care
slabesc actiunea mucusului si facand ca celulele peretelui gastric sa fie mai susceptibile
fata de efectele agresive ale acidului clorhidric si ale pepsinei. Excesul de acid si alti
factori iritanti din stomac provoaca inflamatia capatului superior al duodenului (bulbul
duodenal). La unii oameni, o asemenea inflamatie de lunga durata determina
.

transformarea celulelor duodenale in celule de tip gastric (asa-numita metaplazie

duodeno-gastrica). Intrucat H. pylori are o deosebita atractie pentru celulele gastrice, el
ataca zonele de metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul inflamator, cu
aparitia ulterioara a unui ulcer.
Descoperirea rolului jucat de H. pylori a modificat radical teoriile privitoare la
cauza ulcerului, conceptia actuala fiind ca acest microb este cauza principala la
aproximativ 95% din cazurile de ulcer duodenal si 75% din cele de ulcer gastric. Totusi,
el nu este singurul factor implicat in geneza ulcerului.
Ulcerul gastro-duodenal a fost descris inca din 1843, de Rutz, iar in 1909
Akerbund a efectuat prima statistica a cazurilor publicate in literatura de specialitate.
Prima observatie a unui ulcer gastric infantil a fost facuta de Goldberry (1951). In
decursul anilor, numerosi oameni de stiinta au incercat prin metode farmacologice, fizice,
chirurgicale, carentiale si mixte, sa produca ulcerul gastric la diferite specii de animale.
Rezultatele obtinute din aceste experiente au imbogatit cunostintele de pana atunci
privind etiologia bolii, mecanismul ei de producere, metode chirurgicale folosite, etc.
In ceea ce priveste aportul medicinei romanesti la studiul si elucidarea
problemelor dificile aparute in boala ulceroasa, putem aminti contributia lui Daniel
Danielopolu,

Prof. Daniel Danielopolu

care a imaginat o metoda
originala in studiul tubului
digestiv
metoda
viscerografica. Cercetarile
de gastroenterologie in tara
noastra s-au desfasurat intre
anii 1944-1970, in clinicile
de medicina interna din
centrele
universitare
Bucuresti,
Cluj,
Iasi.
Dezvoltarea si diversificarea
explorarilor
radiologice,
endoscopice, histologice, biochimice au determinat noi posibilitati de cunoastere si mai
ales de adancire a fiziologiei si fiziopatologiei digestive.
Un real progres in clinica si patologia gastro-intestinala a fost realizat prin
cercetarea chimica a secretiilor normale si patologice ale stomacului si intestinului, prin
utilizarea sondelor stomacale si duodenale. Folosita inca din secolul al XVI-lea in scopuri
terapeutice (spalaturi gastrice, introducere de medicamente), sondele gastro-intestinale
capata in a doua jumatate a sec. al XIX-lea si inceputul sec.XX un rol important in
.

examinarea in scop diagnostic a tubului digestiv. In anul 1909, Max Einhorncu ajutorul
sondei care-i poarta numele, reuseste sa cerceteze sucul duodenal prin colectarea acestuia
prin aspiratie.
In ultimele decenii, cercetarile au fost indreptate spre folosirea mijloacelor
moderne de explorare a tubului digestiv, de mare utilitate in diagnosticul precoce si in
aplicarea unui tratament eficient. Explorarea radiologica minutioasa cu substanta baritata,
endoscopia sau endobiopsia au intrat tot mai des in cercetarile gastroenterologice.

Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie
a stomacului si duodenului

1.1 Anatomia stomacului si duodenului

Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este

digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul,
stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv
cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia
alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal
seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca marime, structura si functie.

10

Tubul digestiv
Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra
stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din
stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si
portiunea ejectiva, formata din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.

Stomacul
Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si
duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon
transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica.

Stomac

Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru

si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic,
stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala,
orientata spre dreapta.
Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:

11

fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan

frontal.

marginile stomacului - dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre

dreapta si superior, stanga sau marea curbura, cu convexitatea spre stanga si
inferior.

extremitatile stomacului - superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul

piloric prin care se continua cu duodenul.

Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni:

verticala sau digestiva care se imparte in:
-

fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care

trece prin cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care
nu se umple cu alimente.
corpul stomacului - pana la incizura angulara.
orizontala sau de evacuare care cuprinde:

antrul piloric

canalul piloric

Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si

depresiunea data de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine vizibila in
.

12

orice imprejurare la examenul radiologic, iar cea de-a doua este o depresiune functionala,
realizata din actiunea fibrelor musculare oblice ale stomacului. Portiunea verticala este
mai voluminoasa, saculara si cuprinde aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea
orizontala este mai ingusta, tubulara si cuprinde 1/3 din stomac.
Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25 cm,
latime maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi pereti 8 cm.
Capacitatea mijlocie a stomacului este de 1300cm3. In anumite imprejurari, mai ales in
stari patologice, capacitatea sa se poate modifica - un obstacol la nivelul cardiei va
ingreuna patrunderea alimentelor in stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii
acestuia, iar un obstacol la nivelul regiunii pilorice va impiedica evacuarea chimului
gastric in duoden si astfel va determina cresterea capacitacii gastrice.
Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau
prin presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin structura
anatomica de continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculonervosi, prin diferite structuri peritoneale care-l leaga de organele invecinate si prin
aderenta fetei posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului.
Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:

seroasa - reprezentata de peritoneul visceral

musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi:
longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza
sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului imprima peretilor acestuia
doua tipuri de miscari:
-

peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se

dispun in straturi
peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.

submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul

nervos vegetativ Meissner.

mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de

aproximativ 2 mm.

13

Tunicile stomacului
Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand
stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis
cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei.
Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele
epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici;si
din glande gastrice, situate in profunzimea mucoasei.
Glandele gastrice se impart in:
v

glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:

-

principale sau zimogene care secreta pepsinogenul (profermentul pepsinei),

se gasesc si la nivelul corpului stomacului.

parietale care secreta HCl

accesorii, care secreta factorul intrinsec Castle sau antianemic.

14

glande
cardiale
care
secreta
mucus,
la
nivelul

orificiului cardia.
v

glande pilorice - care predomina la nivelul micii curburi si a canalului piloric,

secreta mucus.

glande Brunner - asemanatoare celor din duoden.

Va
scularizati
a

15

stomacului
arteriala - este data de ramurile trunchiului celiac (artera gastrica stanga,
artera splenica, artera hepatica) care formeaza 2 arcade vasculare, una pentru curbura
mare si una pentru curbura mica.
venoasa - este tributara venei porte.
Inervatia stomacului
parasimpatica - prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor
simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.

Vascularizatia
inervatia stomacului

si

Plexul celiac

Aceste doua
sisteme, simpatic si
parasimpatic, formeaza
plexul nervos submucos
.

16

Meissner si plexul nervos din musculara Auerbach.

Duodenul

Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de peretele posterior
al abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal. Are o
lungime de 25 - 30 cm. Duodenul are forma unei potcoave, in care este cuprins capul
pancreasului.
Duodenului i se descriu 4 portiuni:

superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al

ulcerului duodenal (D1).

descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid:
canalul coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2).

portiunea orizontala sau prevertebrala (D3).

portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).

Portiunea
ascendenta se continua
prin unghiul sau flexura
duodeno-jejunala
cu
jejunul. Duodenul este
un organ retroperitoneal,
.

17

acoperit de peritoneu. El se proiecteaza pe:

-

coloana vertebrala - intre L1-L4

peretele abdominal anterior - in epigastru si regiunea ombilicala

Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici caracteristice tubului

digestiv: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica musculara este formata din
fibre netede musculare dispuse intr-un strat:
-

longitudinal extern

circular intern

Tunicile duodenului
Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner.
Vascularizatia duodenului
.

18

arteriala - este reprezentata de ramuri din

mezenterica superioara.

artera

gastroduodenala

si

artera

venoasa - care se varsa in vena porta.

Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric.
1.2 Fiziologia stomacului si duodenului
In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai
exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv si anume pancreasul si
ficatul.
Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul exocrin
este o glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie sunt enzimele digestice (tripsina,
steapsina,etc). Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid in canalul excretor
principal. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans, insule celulare
raspandite in pancreas, inconjurate de o retea capilara sinusoidala, in care se varsa
produsul de secretie, hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic.
Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale:

canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap. Se

uneste cu canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden la
nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul
Oddi.

canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la nivelul

papilei mici.

Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa glanda a
organismului. Produsul de secretie externa al ficatului este bila. Secretia biliara a ficatului
este continua, dar evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In
perioadele interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de
aproximativ 20 de ori, prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este
situata pe fata inferioara a ficatului. Este un organ cavitar.

Digestia reprezinta
totalitatea proceselor
de transformare pe
care alimentele le
suporta in trecerea
prin tractul digestiv
pentru
absorbtie.
.

19

Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de

faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol
alimentar. Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a polizaharidelor. Dintre
enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza salivara sau ptialina care degradeaza
amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai mici.
Digestia gastrica
Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp
indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma
acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor
stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden. Transformarile pe care
alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul:
-

actiunii enzimelor din sucul gastric

miscarilor stomacului

Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si absent sau
foarte scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un
lichid clar, incolor sau usor opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-1,5). Este format
in cea mai mare parte de HCl. HCl este secretat de celulele parietale sau oxintice ale
glandelor gastrice. In afara de HCl. Sucul gastric contine si enzime:

pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este secretata sub
forma inactiva de pepsinogen, eliberat de celulele principale sau zimogene care se
gasesc in toata mucoasa gastrica - si in duodenul proximal (bulbul duodenal).
Transformarea pepsinogenului in pepsina are loc sub influenta HCl. Pepsina
transforma proteinele in substante mai simple - polipeptide sau peptone.

labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei rumegatoare.
Labfermentul transforma cazeinogenul solubil din lapte in cazeina insolubila, in
prezenta Ca++. Are importanta la sugar, impiedicand trecerea rapida a laptelui din
.

20

stomac in intestin.

lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface grasimile

fin emulsionate (din lapte si galbenus de ou).
lizozimul
factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia vitaminei B12.
Lipsa lui apare in carenta de vitamina B12.
mucina are rol protector al mucoasei gastrice.
Reglarea secretiei gastrice se face nervos si umoral.

Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie) si fibre
parasimpatice (cu actiune stimulatoare).
Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta
secretata de celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag).
Gastrina stimuleaza formarea de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului.

Stimul
area
de
HCl
Digestia intestinala
Controlul
secretiei gastrice poate
fi divizat in 3 faze:
v

faza cefalica:
contactul
alimentelor cu
mucoasa
bucala
declanseaza reflex o crestere a secretiei gastrice. De asemenea stimulii olfactivi,
vizuali sau auditivi, pot determina o crestere a secretiei gastrice. A foast
demonstrata de Pavlov, prin experienta pranzului fictiv sau micului stomac.

faza gastrica: este declansata de patrunderea alimentelor in stomac. Dureaza 3-4

ore, timp in care alimentele raman in stomac si are loc digestia gastrica.

faza intestinala: este produsa de prezenta chimului gastric in duoden. Volumul

secretiei gastrice este foarte redus si sarac in acid.

21

Inhibitia secretiei gastrice este determinata prin: - mecanism de autoreglare, cand

pH-ul sucului gastric scade sub 2; - eliberarea de catre mucoasa duodenala a unei
substante numita enterogastron; - prostaglandinele E (prostaglandinele sunt acizi grasi
nesaturati).
Explorarea secretiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj
gastric cu sonda Einhorn. Recoltarea se face "a jeun" timp de 30-60 minute, prin aspirare
la intervale de 15 minute. Apoi se injecteaza histamina si se continua aspirarea
continutului gastric inca 60-120 minute tot la interval de 15 minute. Aciditatea si volumul
fiecarei probe se inscriu pe un grafic si arata dinamica secretiei gastrice.
Motricitatea gastrica
Functia principala a stomacului este de a depozita alimentele ingerate si de a
asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat ritmic in duoden
datorita miscarilor produse de musculatura gastrica. Umplerea stomacului cu alimente
(intre anumite limite) determina doua feluri de contractii:
tonice sau peristolice, ale fundului si corpului stomacului, prin care alimentele se
disperseaza si sunt amestecate cu sucul gastric.
peristaltice (sunt unde de contractie si de relaxare), prin care continutul gastric
inainteaza spre pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantitati mici
de chim in duoden.

Peristaltism
Motilitatea gastrica
este
coordonata
nervos-vegetativ prin
nervul
vag
care
stimuleaza
peristaltismul si prin
fibrele simpatice care
inhiba peristaltismul si
umoral de catre enterogastron (eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile
din chimul gastric), care inhiba peristaltismul gastric.
Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului
dupa administrarea unei substante de contrast (bariu).
Digestia intestinala
Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata,
.

22

finisata, in intestinul subtire. La digestia intestinala participa:

sucul pancreatic

bila

sucul intestinal propriu-zis

Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in

duoden prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul pancreatic are un
bogat continut enzimatic care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide,
lipide, proteine); cele mai importante sunt:

tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide.

Tripsina este secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza.

lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea

descompune grasimile in glicerina si acizi grasi.

amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara,

descompunand si amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii asupra
functiei pancreatice ( N=8-32 unitati Wolgemuth).

Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul

stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si umoral prin:
-

secretina

pancreozimina

colecistokinina, acestea stimul secretia de suc pancreatic.

Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv
propriu-zis, pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila
este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 37 0C). Bila mai
contine:

saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor

biliare: - emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); activeaza lipazele din intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi.

pigmenti biliari, care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel

hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se
descompune in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare
verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-aurie). Bilirubina circula in
sange sub forma neconjugata, insolubila numita bilirubina indirecta sau

23

neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul glicuronic si

formeaza bilirubina directa sau conjugata. Pigmentii biliari sunt reprezentati de
bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea pigmentilor biliari
in tesuturi, da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter.

colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este

mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare
scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari.

Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie

proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de glandele
duodenale), nervul vag. Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice.

Desi bila este

secretata
continuu,
eliminarea ei in intestin
este
ritmata
de
perioadele digestive. In
perioadele
interdigestive, bila se
acumuleaza in vezica
biliara.
Nervos,
evacuarea bilei este
stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea este stimulata de
colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).

Fibre preganglionice ale nervului vag

24

Capitolul 2
Ulcerul gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor ulceratii la

nivelul mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa anastomotica a
stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis mucosa. Clinic se
manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg organismul.

Ulcer gastroduodenal
Prevalen
ta acestei boli in
Romania este
de
8-10%.
Raportul
barbati/femei
este de 1,5
pentru ulcerul
gastric si 2,2
pentru ulcerul
duodenal.
Clasificare - formele uzuale de ulcer:
ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul
duodenal);
ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);
ulcer de stress.
Etiopatogenie
Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:
mucus - strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra celulelor gastrice;
.

25

stratul epitelial - participa la aparare prin: membrana apicala; glutation; excretia

ionilor de H+, difuzati pasiv in celula, prin transportori bazolaterali.
circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.
Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de
refacere a mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin
acoperirea spatiilor libere de catre celulele adiacente; replicarea celulelor epiteliale;
vindecarea clasica prin tesut de granulatie, angiogeneza si prin remodelarea membranei
bazale.
Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei
gastrice.Studiile cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze de ulcer
sunt infectia cu Helicobacter pylori si consumul de AINS, in absenta carora ulcerul este
foarte rar.
Infectia cu Helicobacter pylori
Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei infectati
fac ulcer. Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica predominant antrala.
Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt:
-

prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii, se realizeaza o

crestere a gastrinemiei;

s-a observat ca pacientii infectati cu H.pylori au o secretie scazuta de

somatostatina, ceea ce determina o hipersecretie de gastrina ca raspuns la
stimuli alimentari (33% dintre bolnavii cu ulcer duodenal au hiperaciditate).

Ulcer gastro-duodenal
- determinat de H.
pylori
Dar, pe langa
efectul H.pylori in
producerea
hiperaciditatii,
mai
intervin si alti factori
predispozanti.
Consumul

de

AINS
Este cea de-a
.

26

doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste medicamente pot afecta mucoasa
gastrica prin contact direct, pe cale sistemica sauprin circuit enterohepatic.
Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de
prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea endoperoxizilor
din acidul arahidonic derivat din fosfolipidele membranei celulare. In consecinta, este
afectat mecanismul de aparare si reparatie al mucoasei gastrice dependent de
prostaglandine.
Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii:
-

leziuni superficiale - eroziuni si petesii (hemoragii punctiforme

intramucoase);

"ulcer endoscopic" - evidentiat la 10-25% dintre consumatorii de AINS;

"ulcer clinic" - care se manifesta prin hemoragie, perforare sau obstructie,

intalnit la aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS.

Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice, probabil din

cauza consumului crescut de AINS la acest grup de varsta.

Ulcerul duodenal
Etiopatogenie
In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de agresivitate a
mucoasei gastrice). Astfel sunt:
masa celulelor parietale crescuta;
creste eliberarea de gastrina la diferiti stimulenti;
creste sensibilitatea celulei parietale la stimuli normali (histamina, gastrina,
alimente);
creste concentratia pepsinogenului I.

27

Factori ulcerogeni
Se produce
astfel
o
hipersecretie
de
acid
clorhidric
(atat bazala
cat
si
stimulata).
Acestor
conditii li se asociaza
urmatorii
factori
patogeni: factorul
genetic,
fumatul
(creste secretia de
acid
clorhidric,
scade secretia de mucus, inhiba secretia prostaglandinelor, scade secretia de bicarbonat
din pancreas, stomac si duoden, scade presiunea sfincterului piloric), infectia cu H.pylori
(considerata factorul primordial al producerii ulcerului duodenal).
Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima portiune a
dupdenului, majoritatea fiind unice.
Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica. Majoritatea
pacientilor cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni de duodenita. La
nivelul duodenului se descriu leziuni de metaplazie gastrica, Helicobacter pylori
colonizand doar mucoasa de tip gastric.

Ulcer duodenal
Clinic
Durere
a

abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula intensa, ca o senzatie
.

28

de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de arsura, de roadere sau de

sfredelire. Apare la 90-180 minute postprandial, deseori trezeste bolnavul din
somn, cel mai adesea la orele 1-2 noaptea. Sediul durerii este, in general, in
epigastru inferior cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este cuprinsa intre
30-60 minute. Durerea este calmata de ingestia alimentara sau de administrarea de
antiacide. Se descrie o periodicitate sezoniera, crizele dureroase aparand mai ales
primavara si toamna, si dureaza aproximativ 2 saptamani.Se insoteste uneori de o
simptomatologie conexa ce cuprinde eructatii, regurgitatie acida, pirozis, greturi
si/sau varsaturi.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite:
cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la
administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer
penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand
reatia inflamatorie a pancreasului); cand durerea este accentuata de alimente si este
insotita de varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand
intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate
peritoneala.

29

Ulcer

duodenal perforat in cavitatea peritoneala

Examenul fizic ne ofera urmatoarele semne:

abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si paraombilical drept;

perforatia in marea cavitate abdominala determina aparitia contracturii

musculaturii abdominale, cu durere difuza a intregului abdomen, iar
auscultatiapoate decela initial o accentuare a zgomotelor intestinale;

30

obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj;

paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica;

decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia unei

hemoragii acute.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic precum:
durerea abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si prezenta eventualilor
factori agravanti (fumatul si antecedentele heredocolaterale de ulcer).
Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin mijloace
paraclinice, respectiv endoscopic si radiologic.
Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic, care
deceleaza doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu contrast marind sensibilitatea
metodei la 90% (deci aproape similara cu a endoscopiei).
La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast care
depaseste conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca o opacitate
rotunda inconjurata de o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu pliuri convergente
(nisa vizualizata in imagine directa). Pot aparea imagini false de ulcer din cauza pliurilor
mucoasei duodenale sau a bariului insuficient fluidizat.
La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme si
dimensiuni, acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina.
Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a
ulcerului duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:
radiologic nu se detecteaza ulcer duodenal la pacienti cu simptome tipice;
pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat;
se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea superficial pentru a fi
detectat radiologic;
in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza ulcer duodenal drept
cauza.

Duodenoscopie
Pentru ca
ulcerul gastric este
benign, nu este
.

31

indicata efectuarea biopsiei de mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul

tratamentului. De mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o justificare
utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si radiologica) pentru
diagnosticarea ulcerului duodenal.
Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.
Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de gastrinom
sau la condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.
Teste de evidentiere a Helicobacter pylori sunt invazive (pe cale endoscopica testul rapid cu ureaza - CLO-test, CP-test, Jatrox-HP test; culturi; histologic - coloratii
HE, Giemsa, impregnare argentica) sau neinvazive (Quick office test; test respirator cu
14
CO2 sau 13CO2 - bun pentru diagnostic si control, dar cel cu 13CO2 este foarte scump).

H.pylori coloratie
Giemsa
Tratamen
t
Obiective
:
ameliorarea durerii;
-

vindecarea ulcerului;

prevenirea recidivelor;

prevenirea complicatiilor;

tratamentul complicatiilor.

Regim de viata si igieno- dietetic: renuntarea la fumat; reducerea

consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu
administrarea de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele - poliartrita, spondilita);
dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile, tocaturile, carnatii, mezelurile,
conservele, condimentele si acriturile.
Tratamentul medical: durerea in ulcerul duodenal este datorata atat
tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea
durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente:
.

32

antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm - acestea amelioreaza

simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc recurentele), antagonisti H2
(Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina - sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in
vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina,
Telenzepina - sunt mai rar utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele
interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol,
Lansoprazol - sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H +-K+ a membranei
celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei prostaglandine (Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de mucus
gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica,
stimuleaza refacerea mucoasei) - agenti activi topici(Sucralfat - Carafate - la pH acid
devine polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga
si inactiveaza pepsina si acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film
protector pe suprafata craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune
intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor
din mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza sinteza
de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare:
retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina,
Metronidazol, Claritromicina - se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului
antisecretor).
Tratamentul chirurgical - indicatiile
acestuia
sunt:
esecul
tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale, semne
radiologice sau endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii, persistenta infectiei cu
H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare, se recomanda interventie chirurgicala
radicala pentru aceste doua situatii - vagotomie cu bulbantrectomie si excizia ulcerului);
tratamentul chirurgical ca o alternativa a celui medical (exista o categorie de pacienti care
sunt greu de tratat medical si de urmarit pentru evaluare - vagotomie supraselectiva
laparoscopica).

33

Vagotomie

Gastroduodenostomie

Ulcerul gastric

Apare mai frecvent dupa a 6-a decada a vietii. Ulcerul gastric se aseamana cu
ulcerul duodenal, dar este inconjurat de leziuni intinse de gastrita. Ulcerul benign este
situat distal de jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa care secreta acid, cea mai
frecventa localizare fiind la nivelul micii curburi in portiunea verticala.
Forma ulcerului este rotunda sau ovalara, cu margini net conturate si dimensiuni
variabile, pana la 3-4 cm diametru.
Aproape intotdeauna ulcerul gastric este insotit de leziuni de gastrita antrala.

34

Ulcer
gastric

Etiopatogenie
Ulcerul gastric este caracterizat prin urmatoarele modificari:
Capacitatea secretorie este normala sau redusa;
Rezistenta mucoasei gastrice este diminuata;
10-20% din ulcerele gastrice sunt insotite de ulcer duodenal, avand un profil
secretor similar cu cel al ulcerului duodenal.
Ca factori patogeni ai ulcerului gastric, putem aminti: refluxul continutului
bilioduodenal, spasmul piloric, consumul de AINS care inhiba sinteza de
prostaglandine.
Clinic
Cel mai frecvent simptom al ulcerului gastric este durerea epigastrica, ce este
mai putin tipica fata de cea din ulcerul duodenal. Debutul durerii este la 30-60 minute
postprandial, iar durerea poate sa nu fie calmata de ingestia alimentara si chiar sa se
accentueze postprandial. Sediul durerii este in epigastrul mediu si iradiaza catre
hipocondrul stang.

Durere epigastrica
Alte simptome insotitoare ale durerii abdominale sunt greata si varsatura, care
apar in ulcerul gastric chiar fara obstructie la evacuarea gastrica (spre deosebire de
ulcerul duodenal).
.

35

Anorexia, insotita de scadere ponderala este mult mai frecventa la bolnavii cu

ulcer gastric, din cauza anxxietatii acestora fata de durerea provocata sau accentuata de
alimentatie.
Nu s-a observat o concordanta clinico-lezionala, multe cazuri fiind asimptomatice.
Examenul obiectiv poate decela:
facies ulceros - supt, cu pometii proeminenti;
la palparea abdomenului, durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra
ombilicului
Se mai pot decela semne si simptome care sugereaza o complicatie, cum ar fi:
hemoragia digestiva, care este destul de frecventa in ulcerul gastric (la circa 25%
dintre pacienti), perforatia gastrica (apare mai rar decat hemoragia), obstructia
evacuarii gastrice apare in ulcerele cu localizare pilorica.

Hemoragie digestiva

Ulcer perforat in
cavitatea
abdominala

Diagnostic
Diagnosticul clinic se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul,
evolutia), fenomene insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastric se efectueaza prin mijloace
paraclinice:
-

Radiologic: prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ 80%

dintre cazuri, cu urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste conturul
gastric, delimiatre neta, este inconjurata de pliuri convergente spre craterul
ulceros. Se mai pot constata semne indirecte: incizura spastica (pe marea curbura),
hiperperistaltism gastric, hipersecretie. Localizarea cea mai frecventa a nisei in
ulcerul gastric este la nivelul micii curburi, in portiunea verticala. Imaginea
radiologica a nisei in ulcerul gastric trebuie diferentiata de nisa maligna a
cancerului gastric, care are urmatoarele caracteristici: margini neregulate ale nisei,
infiltratie evidenta in jurul nisei - "ulcer in lacuna" care nu depaseste conturul

36

gastric, pliurile sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa. Ulcerele produse de

consumul de AINS sunt rar identificate radiologic, fiind superficiale.

Rx -bariu
-

Endoscopia digestiva
superioara
permite
vizualizarea craterului
ulceros acoperit de o
membrana alb-sidefie de
fibrina. La pacientii
varstnici, ulcerul gastric
apare mai frecvent in
portiunea superioara a
corpului stomacului, in fundul stomacului sau cardia. La nivelul ulcerului se poate
vizualiza un vas de sange (cu potential hemoragic), iar pliurile mucoasei gastrice
sunt convergente catre crater.

Endoscopie
-

Spre
de

deosebire
ulcerul
duodenal,
in
ulcerul gastric
este imperativ
necesar sa se
recolteze biopsii multiple (din marginea ulcerului, periulceros si din baza
ulcerului), precum si sa se repete examenul endoscopic dupa 8-12 saptamani de
tratament medical, pentru confirmarea benignitatii si, respectiv, a vindecarii
ulcerului gastric.
-

Chimismul gastric se practica foarte rar astazi. Eventuala aclorhidie in ulcerul

gastric, evidentiat radiologic sau endoscopic pledeaza pentru malignitate.

37

Determinarea
secretiei gastrice
de acid clorhidric
-

Testele
pentru

evidentierea H.pylori - se foloseste testul rapid la ureaza cu examinare histologica,

mai ales ca aproximativ 70% dintre pacientii cu ulcer gastric sunt infectati cu
H.pylori. Biopsiile vor fi luate de la nivelul antrului si de la 1-2 cm de marginea
ulcerului.
Tratament
Obiective:
-

ameliorarea durerii

vindecarea ulcerului;

prevenirea recidivelor;

prevenirea complicatiilor;

tratamentul complicatiilor.

1 Regim de viata si igienico-dietetic: renuntarea la fumat, reducerea consumului de

alcool, interzicerea AINS, sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine,
dieta va exclude alimentele care produc dureri: condimente, acrituri.

38

Piramida
alimentara
Trata
mentul
medical - se
utilizeaza
aceleasi
clase
de

medicamente ca si in cazul ulcerului duodenal, punandu-se accent pe tratamentul

concomitent al infectiei cu H.pylori, daca aceasta exista. In tratamentul ulcerului
gastric cu H.pylori pozitiv se incepe cu scheme duale (doua medicamente asociate):
Omeprazol+Amoxicilina 1,5 g x 2/zi, Omeprazol+Tetraciclina 1,5 g x 2/zi, Anti
H2+Amoxicilina. Tratamentul antisecretor si cel antibacterian se incep simultan, cel
antimicrobian intrerupandu-se dupa 7 zile, iar cel antisecretor continuand inca 3
saptamani.
Tratamentul chirurgical - indicatiile tratamentului chirurgical sunt: lipsa de
raspuns la tratamentul medical aplicat corect timp de 6-8 saptamani; reaparitia
ulcerului in timpul tratamentului de intretinere; suspiciune de malignitate din cauza
modificarii simptomelor sau ca urmare a examenului endoscopic si histologic;
aparitia complicatiilor - hemoragie, perforatie, penetrare, scleroza periulceroasa sau
mediogastrica; malignizare. Se utilizeaza rezectia mai mult sau mai putin extinsa, la
care se adauga: vagotomie (in ulcere prepilorice cu hiperaciditate); sutura
perforatiei; injectari hemostatice; gastroenteroanastomozaasociata cu vagotomie (la
tineri este folosita mai frecvent "ansa in Y" - gastrojejunoanastomoza a la Roux).

Antrectomie rezectia zonei

antrale

Hemostaza cu
electrocauter

39

Hemostaza cu injectie salina

Complicatiile ulcerului gastro-duodenal
Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului sunt:
2 Hemoragia - incidenta hemoragiei digestive superioare (HDS) majore este de
150:100000, iar peste 80% dintre acesti bolnavi relateaza un istoric de boala ulceroasa
simptomatica. Mortalitatea in HDS se mentine ridicata, in ciuda imbunatatirii
spectaculoase a mijloacelor de diagnostic, de tratament si de ingrijire a bolnavilor.
Dintre bolnavii cu ulcer, 15-20% prezinta aceasta complicatie in decursul evolutiei
bolii. Clinic - peste 95% dintre bolnavi se prezinta cu HDS evidenta prin:
hematemeza (varsatura cu sange proaspat rosu sau in "zat de cafea"); melena (scaun
moale, lucios, de culoare neagra - "ca pacura", urat mirositor); hematemeza si
melena. Alte simptome si semne asociate care apar sunt: astenia fizica, sincopa, setea,
transpiratiile, socul. Principalele etape de interventie in caz de HDS sunt:
-

prevenirea exsanguinarii este de prim ordin: resuscitarea - inainte de stabilirea

cauzei hemoragiei; internare in sectia de terapie intensiva; consult terapeutic
endoscopic si chirurgical cat mai repede; tratament specific cauzei de hemoragie.
Nu se practica endoscopie de diagnostic!!!

echilibrarea hemodinamica - instalarea unei linii venoase, introducerea rapida

de ser fiziologic 0,9%, transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl
(nu ne orientamdupa hematocrit!!).

localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin

anamneza (istoric sau simptome sugestive de ulcer) si endoscopie. In caz de
sangerare activa, cheag aderent si vas sangvin vizibil, se efectueaza tratamentul
endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori
adrenalina sau prin electrocauterizare.

Fotocoagulare
hemoragie digestiva

3 Perforatia
apare de 4-8
mai frecvent
barbati decat
femei. Consta
perforarea
.

ori
la
la
in

40

peretelui gastric de catre craterul ulceros, cu deschiderea acestuia in cavitatea

peritoneala si eliminarea continutului gastric la acest nivel. Clinic - se prezinta de cele
mai multe ori ca un abdomen acut, fiind o urgenta chirurgicala. Pacientul sta
nemiscat in pat, cu respiratii superficiale. Abdomenul este intens dureros,
predominant in epigastru, cu spasm al musculaturii abdominale pana la contractura.
Paraclinic analizele de sange indica leucocitoza, uneori amilazemie. Radiografia
abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul. Tratamentul este chirurgical, de
obicei cu sutura simpla a perforatiei si vagotomie selectiva.

Ulcer perforat

Sutura
perforatiei si
vagotomie
4 Penet
rarea
consta in
perforarea
de
catre
craterul
ulceros a
peretelui
gastric sau
duodenal, cu
penetrarea sa intr-un organ parenchimatos: pancreas sau ficat. Clinic - se manifesta
prin durere intensa, persistenta, de obicei extraabdominala (durere posterioara in
ulcerul penetrant in pancreas), care se modifica cu pozitia bolnavului. Tratament daca terapia medicala nu produce vindecarea, se intervine chirurgical.

Ulcer
penetrant in
pancreas
5 Obstr
uctia
reprezinta
obstructia
evacuarii
gastrice,
in
90%
.

41

dintre cazuri, provocata de ulcerul duodenal. Factorii cauzali ai obstructiei sunt:

inflamatia periulceroasa, spasmul muscular asociat si stenozarea prin fibroza. Clinic se manifesta prin varsaturi recurente, abundente, de obicei la sfarsitul zilei, continand
alimente ingerate cu mai mult de 6 ore inainte. Mai apar balonare postprandiala si
inapetenta. Prin prelungirea acestor simptome se produc scadere ponderala, alcaloza
si deshidratare.

Obstructie prin
stenoza
pilorica

Tratament medical - echilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, terapie cu

blocanti H2, terapie concomitenta a infectiei cu H.pylori, dilatatii endoscopice cu
balonas.

Capitolul 3
Rolul AM in ingrijirea pacientului cu
ulcer gastro-duodenal

3.1 Rolul AM in profilaxia ulcerului gastric

Greutatile pe care le intampina oamenii de stiinta in descoperirea tuturor cauzelor

.

42

de imbolnavire, precum si elaborarea de noi substante care sa distruga aceste cauze au

dus la dezvoltarea unor mijloace de prevenire a bolilor. N eputem feri de boala ulceroasa
numai daca sunt cunoscute cauzele care o pot determina.Acestea se impart in: cauze
determinante, favorizante si predispozante.
Cauzele determinante constau in:
-

traumatism psihic grv si de lunga durata

emotii puternice, viata agiata

suprasolicitari fizice si psihice

Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

alimentatie neigienica, nesatisfacatoare calitativ si cantitativ

medicatie iritanta

focare de infectii in organism

ingestia de substante caustice

boli ale SN si ale arterelor

O viata ordonata, lipsita de incordare nervoasa, de suprasolicitare fizica si psihica

reprezinta importante masuri pentru inlaturarea cauzelor mentionate. Fiecare persoana dea lungul existentei sale si-a stabilit un anumit program de masa, stomacul fiind solicitat in
acest fel sa-si indeplineasca functiile sale de digerare a alimentelor la anumite ore.
Regimul alimentar - desi exista prea putine dovezi ca mancarea poate provoca
aparitia unui ulcer, nu incape indoiala ca o data ce acesta a aparut, anumite mancaruri pot
ameliora sau agrava evolutia acestuia. Numerosi oameni care sufera de ulcer banuiesc sau
se plang ca mancarurile condimentate sau fierbinti le accentueaza simptomele. De fapt,
nu exista dovezi clinice ca asemenea mancaruri ar influenta evolutia ulcerului, dar daca o
persoana cu ulcer are dureri si o stare de disconfort abdominal dupa ce le consuma, este
preferabil sa renunte la ele. Se considera ca laptele si produsele lactate pot captusi
stomacul, inlaturand durerea ulceroasa. Totodata, se considera ca laptele poate neutraliza
aciditatea gastrica si ca un pahar cu lapte usureaza orice durere, mai ales pe aceea care
apare noaptea. In urma unor cercetari efectuate, s-a ajuns la concluzia ca un consum
sporit de alimente cu continut de celuloza, paine integrala, cereale, fructe si legume, poate
contribui la prevenirea recidivei ulcerului duodenal.
Alcoolul - ingestia de alcool poate intensifica durerile ulceroase. Alcoolul lezeaza
ulcerul deschis, care este o rana, provocand astfel durerea specifica.
.

43

Pericolele consumului de alcool

De asemenea, este recomandat sa se evite ingrasarea pentru a nu suprasolicita
organismul.
Fumatul este de asemenea foarte periculos, acesta incetinind procesul de inchidere
a ulcerului. Aceasta se constata chiar la pacientii care iau medicamente antiulceroase
eficiente, de exemplu, H2-antagonisti. Fumatul creste si riscul recidivarii ulcerului. Studii
recente au demonstrat ca fumatorii sunt mai receptivi la infectia cu Helicobacter pylori,
despre care se stie ca este responsabil de aparitia marii majoritati a ulcerelor.
Un alt factor in determinarea ulcerului este si stres-ul, care poate intensifica
durerile ulceroase sau poate provoca o indigestie asociata cu ulcerul. De aceea, in
profilaxia acestei boli este foarte importanta o viata normala, echilibrata, cu evitarea
stresului, a eforturilor fizice precum si educarea pacientilor pentru evitarea factorilor
favorizanti, cum este fumatul si alcoolul.
3.2 Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire
.

44

Boala duce la pierderea calitatii vietii, modifica relatiile sociale la nivel de

familie, profesional, timp liber si genereaza anumite probleme sociale, motive care
impun asistentei medicale si celorlalte cadre medicale un efort deosebit in realizarea unui
mediu de ingrijire optim.
Intr-un spital, indiferent de sistemul de constructie - pavilionar / monobloc,
functioneaza mai multe servicii (sectii) in raport cu structura acestuia.
Sectia de gastroenterologie are o structura speciala care confera o functionalitate
aparte si cuprinde : saloane cu paturi, sala de tratamente, cabinete pentru investigatii
paraclinice,anexe strict necesare pentru desfasurarea activitatii - iar unele spitale avand
chiar bloc operator si sala de terapie intensiva la nivelul sectiei pentru a se putea interveni
in cazul unei urgente majore, cum este hemoragia digestiva, sau pentru a evita transferul
pacientului pe sectia de chirurgie, lucru care poate creea o stare majora de teama si
anxietate acestuia.

Sectie
spital
A
tunci
cand
sectia are
in

componenta bloc operator, acesta trebuie sa reprezinte compartimentul specific si de

baza al sectiei fiind o unitate functionala aparte - el fiind izolat de restul sectiei, avand
circuite separate pentru septic si aseptic - construit din materiale ce pot fi dezinfectate
usor.
Structura blocului operator trebuie sa cuprinda mai multe incaperi care sa-i asigure
functionalitatea:
camera "filtru" in care personalul medical se dezbraca de tinuta de spital si
imbraca alta curata si sterilizata.
.

45

camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un spatiu pentru spalarea

mainilor, dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apa sterile, sapun si solutii pentru
sterilizarea mainilor.
camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru operatie, prevazuta cu o masa pe
care se gasesc halate, masti si manusi sterile.
sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de
exterior, climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care sa asigure sterilizarea
aerului, cu o temparatura intre 180-220 si umiditatea de 50-70%.
Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul necesar si va
cuprinde:
-

masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica

mese pentru instrumentele necesare interventiei

mese / polite pentru depozitarea casoletelor cu campuri sterile si a cutiilor cu

instrumentar
aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamente
aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica, aparatul
Roentgen mobil, lampi mobile cu picior, lampi pentru US, electrocauterizator,
taburete rotative

camera de preanestezie si de trezire, in care se face pregatirea anestezica si se

asigura trezirea completa a bolnavului operat.
camera de spalare a instrumentarului folosit in timpul interventiei (de obicei o
camera pentru 2 sali de operatie).
camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatura si instrumentar de
rezerva, grup sanitar, o camera de repaus pentru medici si personal

Sala de tratament serveste la pansarea bolnavilor precum si la efectuarea unor

examene clinice (tusee rectale / vaginale, anoscopii), a unor proceduri speciale (spalaturi
vaginale, clisme, punctii) sau la recoltarea de analize. In principiu trebuie sa fie o sala
aseptica si alta pentru bolnavii septici. Intr-o sala de pansamente trebuie sa existe in mod
obligatoriu o canapea, o masa pentru examinare, caruciorul cu solutii, instrumente,
comprese pentru pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile si nesterile), chiuvete pentru
spalat instrumente, cuve pentru dezinfectia unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete
pentru recoltat produse biologice.
Sala de raport si cancelaria medicilor
Sala asistentelor din tura, unde isi rezolva problemele administrative, de
.

46

supraveghere si tratare a bolnavilor.

Grupuri sanitare pentru bolnavi si personalul medico-sanitar.
Magazia de lenjerie si alte obiecte de inventar se gaseste sub administratia
asistentei sefe.

Sala de
tratamente

Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, in asa fel, pentru a corespunde

cerintelor de ingrijire a acestora. Intr-un salon se gasesc 6-8 paturi, dar ideal ar fi ca un
salon sa nu fie mai mare de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai buna ingrijire a bolnavilor
in raport cu gravitatea bolii. Suprafata pentru un pat de adult este stabilita la 5-6 m 2. In
salon trebuie sa fie asigurata o temperatura de 20 0-220C si umiditate de 40-50% si sa fie
luminoase, pentru a diminua starea de anxietate a bolnavului canceros.

Patul bolnavului
Asistenta
medicala asigura si
mentine
aceste
conditii
si
le
imbunatateste, oferind
un confort optim
bolnavului,
cu
luminozitate buna a
salonului si cu dotari
tehnice moderne.
.

47

Salon
Paturile
trebuie
asezate
astfel incat sa
permita abordul
bolnavului pe trei
laturi,
iar
la
fiecare pat sa
existe lampa de
noapte si sistem
de
semnalizare
pentru asistente.
Pentru bolnavii septici (cu plagi infectate, infectii cutanate, supuratii, gangrene)
trebuie sa existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar bolnavii gravi se izoleaza in
rezerve cu 1-2 paturi, care vor fi dotate cu sisteme de aspiratie, monitorizare si oxigen.
Patul este mobilierul cu cea mai mare importanta din salon, acesta fiind astfel
confectionat incat sa asigure pozitii comode pentru pacient si usurinta in manevrarea de
catre personalul sanitar.
Patul cu somiera mobila, denumit si pat universal este confectionat din mai multe
bucati articulate intre ele, permitand asezarea pacientului in pozitii variate: semisezand,
pozitie cu picioarele flectate, pozitia Trendelenburg, poate fi actionat pana la o inclinatie
de 300, acesta este prevazut si cu roti cauciucate pentru deplasare si cu tampoane pentru
imobilizare - manevrarea facandu-se printr-o pedala. Acest pat este prevazut cu o planseta
proprie, care serveste la servirea mesei, scris sau citit putand fi inclinata in diferite
unghiuri, iar dupa utilizare poate fi introdusa sub somiera.
Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, perna, patura, lenjerie, musama si
aleza.
Salteaua, tinand cont de gravitatea interventiei chirurgicale si de perioada lunga de
spitalizare, tinde sa fie confectionata din plastic cu structura de burete sau umplute cu apa
/ aer, compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba frecvent suprafata de sprijin a
corpului pentru evitarea escarelor de decubit. Se intretin mai usor, deoarece nu absorb
dejectiile si sunt mai usor de curatat.

48

Pat cu
somiera
mobila

Conform normativelor in vigoare, masa bolnavilor se serveste de catre asistenta

medicala, ajutata de infirmiera, respectand regimurile de pe FO pentru fiecare bolnav,
dupa ce a primit aprobarea asistentei sefe sau a medicului de garda - care precizeaza
obligatoriu calitatile organoleptice ale hranei. La bolnavii nedeplasabili, masa se serveste
de catre asistenta medicala la pat, pe o masuta de constructie speciala.
In unele spitale exista sali de explorari imagistice, probe functionale chiar in
incinta sectiei - fiind astfel usurat foarte mult procesul de diagnosticare si evaluare a
rezultatelor terapeutice. In imediata apropiere se asigura butonul soneriei pentru apelarea
asistentei medicale la nevoie, sonerie cu semnal luminos si / sau acustic la camera
asistentelor.
Pentru obtinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medicala trebuie sa
asigure un climat adecvat, sa castige increderea bolnavului, sa dea dovada de o
competenta deosebita, sa acorde importanta asigurarii conditiilor de confort ale
pacientilor, mai ales in cazurile cand acestia sunt imobilizati la pat timp indelungat.
Igiena generala si corporala
Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei
bolnavului, un element primordial referindu-se la:
aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in vedere ca pacientul sa fie
intors cu spatele catre fereastra deschisa, sau va fi bine acoperit cu patura pe spate si
cap); se va evita asezarea in zone expuse curentilor de aer.
mentinerea curateniei riguroase a saloanelor si dezinfectia periodica, aplicand
masuri de asepsie si antisepsie.
curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp - schimbarea ei de cate ori este
nevoie, sau protejarea patului cu musama si aleza. Se urmareste ca lenjeria sa nu fie
stransa si mototolita - favorizeaza escarele de decubit.
.

49

Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete. In
masura in care bolnavul poate fi mobilizat.
Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru ca bolnavii sa
nu fie expusi curentilor de aer.
Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni, descoperindu-se
treptat numai zonele care se spala.
Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos,
descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a
altor substante straine care adera la piele, avand ca efect activarea circulatiei cutanate,
crearea unei satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medicala
trebuie sa aiba in vedere urmatoarele:
-

sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete

sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti bolnavi

sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de raceala

sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat mai

operative

sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte

suferinte si de efort sau oboseala.

Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si

aleza. Daca bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala de dus.
Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea bolnavului,
asigurandu-se o pozitie cat mai comoda (se aseaza un prosop pe marginea patului),
pacientul fiind asezat sprijinit (daca este posibil), fie prin ridicarea patului, fie pe 2-3
perne, pe piept i se aseaza vasul cu mancarea, iar asistenta medicala sta alaturi, il
supravegheaza sau il ajuta.
Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste calm si
rabdare, sa nu incarce lingura prea mult, sa nu il zoreasca pe pacient si de asemenea sa
verifice temperatura alimentelor. Se va avea grija ca firimiturile sa nu se imprastie sub
pacient. Se va supraveghea si efectua aranjarea patului si intinderea lenjeriei - deoarece
favorizeaza formarea escarelor.
Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va avea in
vedere orarul meselor, prezentarea alimentelor cat mai estetic si pe cat posibil va tine cont
de preferintele pacientului, in limita restrictiilor impuse de medic. Asistenta medicala va
respecta numarul de calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat (problemele de tranzit
.

50

fiind prezente in marea majoritate a cazurilor de cancer de colon, precum si evitarea

obezitatii).

Fructe
Pacientul
trebuie educat de catre
asistenta medicala in
privinta
unei
alimentatii sanatoase,
cu rol deosebit de
important in cazul
afectiunilor
canceroase.
Comportarea
personalului fata de
bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se poate de atenta, deoarece acestia sunt anxiosi,
irascibili, capriciosi.
Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o comportare
plina de blandete, calm, sa fie preocupata de programul zilnic, sa-l scoata la aer (cu
caruciorul sau eventual cu patul) - atentia cu care este inconjurat contribuind la intarirea
increderii in personalul sanitar precum si la suportarea cu usurinta a perioadei de
spitalizare de catre bolnav.
In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului igieno-dietetic
are un rol primordial.
Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu toti
factorii nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de pregatire, suficient ca aport
caloric, in functie de varsta pacientului si solicitarile energetice si neuropsihice
profesionale si extraprofesionale ale acestuia.
Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de
fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si repausul
fizic si psihic al pacientului, mai ales postprandial in perioada dureroasa. Inaintea fiecarei
mese intreaba pacientul daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca acestea au
disparut dupa consumul de alimente. Va cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a
observa din timp scaderile in greutate.

51

Alimente permise
Atunci cand
pacietul
prezinta
inapetenta
datorata
simptomelor de greata
si
varsaturi
si
alimentatia si hidratarea
este
afectata
prin
deficit,
asistenta
medicala alimenteaza
pacientul
parenteral
pentru ca acesta sa fie
echilibrat
hidroelectrolitic
si
nutritional,
instituind
perfuzii cu glucoza
5%,10%; hidrolizate de
proteine si amestecuri
de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine si electroliti dupa indicatia medicului.
Aceasta calculeaza numarul de calorii in functie de diferite stari patologice, adaugand
13% pentru fiecare grad de temperatura peste 37 0C; 20-30% pentru agitatie, convulsii,
distructii celulare.
Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de
lichide reci, oderite cu lingurita.
Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale pacientului
si constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea
sanatatii. Face bilantul lichidelor ingerate si eliminate.
Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si
prezentate atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar si
echivalentele calitative si cantitative ale principiilor alimentare, in vederea inlocuirii unui
aliment care declanseaza anumite simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face
asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i scopul interventiilor si incurajand
pacientul.

3.3 Rolul AM in stabilirea diagnosticului

52

Pentru stabilirea dignosticului de certitudine, a cauzei acestuia precum si a

tratamentului necesar, se foloseste :
anamneza
examenul clinic / obiectiv
examenele paraclinice si de laborator
Anamneza sau interogatoriul este deosebit de valoroasa pentru orientarea
diagnosticului etiologic.
Anamneza este metoda de investigatie clinica prin care medicul cunoaste, din relatarile
bolnavului, starea sa de sanatate, suferintele, senzatiile dureroase, tulburarile psihice
precum si istoricul bolii (anamnesis morbi), istoricul vietii (anamnesis vitae) si a
antecedentelor heredocolaterale.
Notiunea de anamneza deriva de la cuvantul grecesc anamnesis care inseamna
aducere aminte.
Anamneza cuprinde, deci, toate informatiile de care bolnavul "isi aminteste" in
legatura cu inceputul, cauzele si evolutia bolii sale, care il determina sa consulte medicul.
Operatia prin care se obtin "datele anamnestice" se numeste interogatoriu. In cadrul
anamnezei obtinem in primul rand informatii de ordin subiectiv - bolnavul relateaza
diferitele tulburari pe care le prezinta, in special ceea ce simte si inainte de toate de ceea
ce sufera.
Ofera datele privind fenomenele care apar brusc si care surprind bolnavul, precum
si debutul bolilor cronice, a stadiilor de evolutie a unor boli cu rol important in conturarea
tabloului clinic si in stabilirea diagnosticului: aparitia si succesiunea diferitelor simptome;
ce simtome au aparut la inceputul bolii, cum au evoluat in timp; ce modificari au
intervenit in intensitatea si durata lor. Anamneza are o mare pondere in "diagnosticul
presimptomatic" al unor stari care preced aparitia unor boli.
In contextul progreselor deosebite ale medicinei contemporane, anamneza isi
pastreaza importanta si valoarea sa inestimabila in elaborarea diagnosticului.
Acumularea de informatii, in scopul intocmirii anamnezei se efectueaza de catre
medicul curant pe parcursul primului contact, de obicei in camera de garda, dar si pe
parcursul internarii.
Rolul asistentei medicale este de a asista la interviu si de a ajuta uneori pacientul
sa inteleaga intrebarea; mai intervine in dirijarea discutiei atunci cand raspunsurile
pacientilor se abat de la subiect.
Medicul inscrie in FO datele culese in rubricile: antecedente personale fiziologice
si patologice, antecedente heredocolaterale precum si conditiile de munca si viata.
.

53

Pe parcursul anamnezei se obtin date despre:

datele biografice ale pacientului - numele, varsta, sexul, ocupatia, starea civila,
adresa
motivele internarii cuprind: simptomele majore care l-au determinat pe bolnav sa
se adreseze medicului (durere, febra, tuse, ameteli,etc). Aceste acuze principale care
reprezinta motivele internarii nu trebuie sa cuprinda termeni de diagnostic sau entitati
de boala. In evaluarea gravitatii bolii este important de a se consemna in FO,
conditiile in care a fost internat bolnavul: din proprie initiativa, la indicatia medicului
de familie sau prin servicul de urgenta-salvare.
istoricul bolii actuale are o imensa valoare diagnostica si incumba o mare
responsabilitate profesionala, acesta va cuprinde descrierea amanuntita si precisa a
tuturor simptomelor si semnelor bolii, de la inceputul ei, din cursul evolutiei si pana
in momentul prezentarii bolnavului la medic.
Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea "izolata" a simptomelor si
semnelor bolii pentru care bolnavul se adreseaza medicului, ci si istoria vietii pacientului,
ca "fiinta sociala" (St. Stanca 1891) in totalitate, cu intreg complexul factorilor de mediu,
cu rolul conditiilor de munca si de viata (familie, ocupatie, probleme socio-economice),
cu rolul "stresului vietii cotidiene", al "stresului psiho-social" in procesul imbolnavirii.
In raport cu caracterele semiologice (frecventa, circumstante de aparitie,
localizare, mod de debut, intensitate) si cu valoarea lor diagnostica, simptomele se
impart, in mod conventional, in:
simptome de ordin general - care nu sunt caracteristice pentru o boala
simptome de ordin local - reprezentate de manifestari clinice bine conturate, cu
anumite particularitati semiologice care le confera calitatea de a fi caracteristice
anumitor boli.
Privind prin aceasta prisma, pentru a valorifica datele anamnestice cat mai
eficient, in elaborarea diagnosticului se va preciza:
-

data inceputului bolii - astfel se disting boli acute / cronice

modul de debut - debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul fracturilor) / debut
lent insidios, caracteristic bolilor cronice (cum este si cazul bolilor canceroase in
perioada asipmtomatica)

localizarea simptomelor

intensitatea simptomelor - orienteaza adeseori asupra gravitatii bolii

evolutia simptomelor - continua, progresiva, intermitenta, ciclica sau regresiva.

Este important de a preciza circumstantele si factorii care declanseaza,

54

amelioreaza sau agraveaza simptomele, precum si asocierea altor simptome.

antecedentele heredocolaterale - prezinta un interes deosebit datorita faptului

ca se pot distinge:

boli in care exista o predispozitie ereditara

boli determinate "strict" genetic - bolile ereditare

boli conditionate de o contagiune familiara

antecedentele personale, fiziologice si patologice - obtinem informatii in legatura

cu bolile de care a suferit bolnavul din copilarie si pana in prezent. In contextul
patologiei neonatale si a patologiei endocrino-viscerale a femeii, se vor obtine
informatii referitoare la varsta la care a aparut menstruatia, comportamentul ciclului
menstrual, termenele nasterilor, avorturi spontane sau provocate, copii nascuti morti,
data instalarii climacteriului.
conditiile de munca si viata - vor fi analizate si interpretate in contextul factorilor
de risc si al factorilor stresanti.
factori de risc - stresul, alimentatia, alcoolismul, tabagismul, poluarea mediului
inconjurator, "sindromul general de adaptare".
Examenul clinic / obiectiv - cu toate ca in marea majoritatea cazurilor, datele
anamnestice ne orienteaza si pot sugera existenta unei boli, totusi ele nu sunt suficiente
pentru a elabora un diagnostic.
Intotdeauna se va respecta si aplica, una din legile fundamentale ale clinicei "diagnosticul se elaboreaza numai pe baza anamnezei si a unui examen obiectiv
sistematic, complet, riguros si minutios". Astfel anamneza si examenul obiectiv se
succed, se completeaza , reprezentand o unitate a examenului clinic.
In prima etapa, se va efectua un examen general de ansamblu, care se va orienta
si va premite sa apreciem starea generala a bolnavului: modificari ale starii de constienta,
gradul de slabire - ca marturie a severitatii unei boli, anumite deformatii ale sistemului
osos, prezenta unor cicatrice - orienteaza asupra trecutului patologic al bolnavului
(apendicectomie, colecistectomie, histerectomie).
In a doua etapa a examenului obiectiv detaliat, vom explora in mod sistematic
diferitele aparate si organe: aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv.
Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare semiologica:

inspectia

palparea

55

percutia

auscultatia

Manifestarile de ordin fizic, pe care la constatam la examenul obiectiv, reprezinta

semnele clinice prin care se exteriorizeaza o boala. Semnele clinice puse in evidenta prin
aceste metode ale examenului obiectiv vor fi corelate cu datele anamnestice si
interpretate in raport cu mecanismul lor fiziopatologic, in cadrul procesului de sinteza al
rationamentului clinic.
Examenul obiectiv va fi practicat in conditii adecvate, privind spatiul necesar,
patul / masa de examinare, pentru a evita pozitii incomode care ar putea impiedica
explorarea anumitor regiuni. Este necesar asigurarea unui climat si confort adecvat in ce
priveste buna iluminare si temperatura a camerei.
Rolul asistentei medicale este foarte important in aceasta etapa de diagnostic aceasta ajutand bolnavul sa se dezbrace si explicandu-i acestuia scopul acestui examen, il
ajuta la schimbarea pozitiilor de examinare cerute de medic si il sustine fizic si psihic pe
tot parcursul examinarii.

Dezbracarea
pacientului pentru
consult
De asemenea
AM in serviciul de
gastroenterologie
trebuie sa cunoasca
semnele
si
simptomele
afectiunilor dar si reactiile pacientului in timpul examinarii, incercand sa-l linisteasca, sal incurajeze, stiut fiind ca acesta sub influenta simptomelor bolii este foarte anxios.
Pentru afectiunile digestive, metodele examenului clinic, pot orienta medicul
asupra diagnosticului dar si catre alte investigatii suplimentare care sa dea certitudinea
diagnosticului.
Inspectia reprezinta prima si cea mai simpla metoda obiectiva de investigatie
semiologica. In cadrul inspectiei se vor observa modificarile generale: distensia
abdomenului, faciesul pacientului (daca este palid, incercanat, facies ulceros cu pometii
proeminenti), pozitii antalgice.
Palparea poate evidentia durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra
ombilicului.
.

56

Palparea
abdomenului
Diagno
sticul clinic in
cazul ulcerului
gastroduodenal
se
bazeaza
pe
anamneza:
durerea
(caracterul,
sediul, debutul,
evolutia),
fenoimene
insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastro-duodenal se efectueaza prin
mijloace paraclinice.
Investigatiile paraclinice
Examenele paraclinice imagistice si de laborator completeaza obligatoriu
examenul clinic. Exiata doua tipuri de teste sau investigatii pentru duagnosticul de ulcer:
radiografia dupa administrarea de bariu si endoscopia.
Examen radiologic - este fundamental pentru diagnostic. Examenul radiologic
este cea mai veche si mai frecvent utilizata explorare imagistica. Aparatele moderne de
radiologie efectueaza atat radiografii cat si radioscopii (fluoroscopii) si sunt prevazute cu
intensificator electronic de imagine si un sistem de televizare a acestora. Avantajele
principale tin de imaginile anatomice foarte bune, costul relativ moderat (comparativ cu
alte explorari imagistice), montarea in spatii relativ mici si posibilitatea realizarii sub
forme utilizabile: la patul bolnavului, in sali de operatie, camera de garda ca si existenta
unui numar suficient de specialisti care sa le poata folosi in diferite tipuri de localitati si
aglomerari urbane.
Principalul dezavantaj este reprezentat de radiatia ionozanta la care este expus
bolnavul si personalul tehnic si medical. Radiografia precizeaza forma
anatomopatologica, etiologia si este un mijloc de prognostic prin aprecierea imaginilor in
perspectiva. Este, de asemenea, indispensabila pentru formularea indicatiilor terapeutice
cat si pentru verificarea eficientei acestora, mai ales in ceea ce priveste tratamentul
chirurgical. Permite inregistrarea unor detalii structurale de finete, oferind o mare
cantitate de informatii, iar obiectivarea pe filmul radiologic a imaginii permite urmarirea
evolutiei unui proces patologic. Imaginile obtinute vor fi citite fie direct pe cliseu, fie
.

57

indirect prin masurarea unor parametrii (axe, unghiuri, distante) cu ajutorul unui
goniometru sau a unei rigle.
Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi si in regiunea cardiei si bulbul
duodenal. Semnul de certitudine este nisa, o umbra in plus data de bariul ingerat. In
absenta nisei se cauta semne radiologice indirecte: pliuri convergente ale mucoasei spre
nisa, spasme persistente, tranzit bulbar accelerat.
Daca durerea este semnul clinic cardinal, nisa ca semn direct are aceeasi
importanta in diagnosticul radiologic. Expresie a substantei baritate la nivelul ulceratiei,
nisa poate imbraca aspecte diferite in functie de localizare (curburi, fete), dimensiuni si
profunzime. Localizata cel mai ades pe mica curbura este vazuta din profil "in afara
conturului gastric", ceea ce o diferentiaza de nisa maligna (incastrata, dispusa in conturul
gastric).
Morfologic nisa de profil (curbura) poate sa apara sub mai multe forme: nisa
mica triunghiulara sub forma unui spicul; nisa de talie medie cu sau fara halou clar in
jur; nisa pediculara, care apare ca un diverticul la nivelul micii curburi, legat de stomac
printr-un pedicul subtire (are intotdeauna semnificatia unui ulcer penetrant); nisa
Haudek tipica cu cele 3 nivele (bariu lichid de secretie si aer, proprie numai ulcerului
gastric); nisa giganta, al carui diametru depaseste 5 cm care este de obicei expresia unei
penetratii vechi cu distructia peretelui gastric, astfel incat fundul ulcerului este constituit
din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, regiunea celiaca). Astfel de nise se
intalnesc la oameni varstnici si apar pe fondul unor defecte importante de irigatie (pe
fond ateromatos), ridicand mari probleme de diagnostic diferential cu cancerul.

Rx cu bariu

Sala radiologie
.

58

Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunta

pacientul asupra importantei examinarii si de a-l informa ca este o proba nedureroasa si a
carei reusita rezulta din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog. Este avertizat
asupra necesitatii mentinerii unor pozitii speciale ale membrelor inferioare si corpului, pe
timp limitat, fara a executa miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii
speciale, prin imobilizarea pacientului in pozitia ceruta de medic, cand capacitatea de
intelegere a acestuia este afectata. Asistenta medicala are deci rol in pregatirea psihica si
fizica a pacientului. AM din sectie, asigura transportul si ajuta pacientul la serviciul de
radiologie, in raport cu posibilitatile acestuia de deplasare si mobilizare. Daca acest lucru
nu este posibil, pregateste materialul necesar si radiografia se va executa la patul
bolnavului, cu aparatele portabile, asigurand conditii optime si protejand ceilalti bolnavi
prin folosirea paravanelor.
Transportul se face cu caruciorul / brancarda, in functie de gravitatea afectiunii
sale, trecerea din acestea pe masa de examinare facandu-se cu atentie si blandete pentru a
nu creea alte suferinte bolnavului.
In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi
pastrate in conditii care sa le protejeze de zgarieturi sau deteriorari si atasate la FO a
bolnavului.

Examen radiologic
Cu toate ca
examenul cu bariu
este mai ieftin decat
endoscopia si mai
putin agresiv, el
prezinta
unele
dezavantaje
importante,
ca
instrument
de
diagnostic.
In
primul rand, examenul cu bariu nu furnizeaza date atat de exacte ca endoscopia. Nu este
eficace mai ales in evidentierea unor ulceratii foarte mici, nici pentru precizarea
dimensiunii si a profunzimii unui ulcer. Durata iradierii depinde de tipul de ulcer
suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura nu va depasi 10-15 minute. Deoarece
sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic administrarea de
laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros pentru a evita
constipatia si ingerarea unor cantitati mai mari de lichide.
Endoscopia digestiva superioara - introducerea si extinderea endoscopiei au vizat
in primul rand diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metoda care permite
vizionarea directa a diferitelor zone interioare ale corpului. Se foloseste pentru diagnostic
.

59

si, uneori, in scop terapeutic.

Endoscop

Endoscopie
Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul acestora,
endoscopul este prevazut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest cip trimite
retrosemnale spre monitor, unde acestea se transforma in imagini ale interiorului gastric
sau duodenal, pe care le poate vedea specialistul.
Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medicala va
administra anestezicul, va pozitiona pacientul pe masa de examinare, va pregati
materialele si instrumentele sterile, va efectua clisma evacuatorie in seara precedenta
examenului.
Endoscopia utilizata astazi si la noi mai frecvent este practic explorarea
indispensabila in ulcerul gastric, din urmatoarele ratiuni:
ingaduie examinarea directa (vizualizarea) leziunii, oferind pretioase informatii
asupra morfologiei leziunii, a peretelui si a pliurilor gastrice din vecinatate;
permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile si fundul ulceratiei;
face posibila explorarea in intregime a stomacului chiar si a pilorului cu bulbul
duodenal, relevand astfel o serie de leziuni asociate sau concomitente.
.

60

Explorarea bolnavilor ulcerosi a castigat foarte mult in ultimele decenii prin

introducerea procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat (95%) cu posibilitatea
vizualizarii leziunilor superficiale, obtinerea unui diagnostic rapid in conditii de urgenta
ca si posibila asociere a unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic sa fie considerat
de multi clinicieni ca primordial in explorarea bolnavilor cu o suferinta gastro-duodenala.

Indiferent de afectiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt

obligatorii pentru completarea examenului clinic si aprecierea exacta a starii de sanatate a
pacientului: HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urina.
Examinarile de laborator efectuate produselor biologice si patologice completeaza
simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimand modificarile aparute in
morfologia, fiziologia si biochimia organismului. Aceste elemente confirma / infirma
diagnosticul clinic, reflecta evolutia bolii si eficacitatea tratamentului, confirma
vindecarea sau semnaleaza aparitia unor complicatii.
Utilitatea si obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de
recoltare al produselor care se analizeaza si de modul cum se efectueaza examenul.
Recoltarea produselor este efectuata de asistenta medicala, in majoritatea
situatiilor. Pentru a se realiza in conditii optime, asistenta medicala trebuie sa respecte
urmatoarele norme generale:

orarul recoltarilor

efectuarea pregatirii psihice si fizice a bolnavului

pregatirea instrumentarului si materialelor necesare pentru recoltare

tehnica recoltarii propriu-zise si interventiile in cazul accidentelor si

incidentelor

completarea buletinului de trimitere la laborator si etichetarea produsului

recoltat

respectarea
regulilor
de
asepsie.

Recoltarea prin
.

61

punctie venoasa

3.4 Rolul AM si interventii in semiologia bolii

Cel mai important semn al ulcerului gastro-duodenal este durerea sau

epigastralgia. Este localizata in epigastru, este intensa si insotita de arsuri, uneori poate
iradia in spate. Intensitatea este mai mare in ulcerele vechi care intereseaza si seroasa.
Caracterul cel mai pretios este periodicitatea (durerile apr in perioade de 1-3 saptamani,
separate prin perioade de liniste, in care bolnavul nu se plange de dureri, chiar daca nu
respecta regimul alimentar. Cel mai adesea apar toamna si primavara, dar pot apare si in
alte sezoane pe masura ce se cronicizeaza si, devin mai lungi si mai dese).
Durerea care survine in momentul cand stomacul este gol, se numeste "foame
dureroasa", ea in general este calmata odata cu ingerarea alimentelor neiritabile si
neacide.
Foamea dureroasa sau durerea pe gol este caracteristica pentru ulcerul duodenal
(daca apare mai ales noaptea intre orele 0-4).
Aparitia durerii are un orar relativ fix, in legatura cu masa:
Durerea precoce - imediat dupa masa, la 1-1,5 ore, in ulcerul gastric si se
calmeaza inainte de masa urmatoare; este numita durere in 4 timpi: masa - calm durere - calm.
Durerea semitardiva - la 1-2 ore dupa masa
Durerea tardiva - la 2-3 ore dupa masa si dureaza, in mod obisnuit pana la
masa urmatoare; durerea in 3 timpi: masa - calm - durere.
Durerea hipertardiva - foamea dureroasa, la 4-5 ore dupa masa.
In perioada dureroasa, asistenta medicala asigura repausul fizic si psihic al
pacientului mai ales postprandial, educa pacientul si asigura dieta de protectie gastric,
administrand 5 mese pe zi.
Alimente permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub
forma de ochiuri romanesti, carne de vitel, pasare fiarta sau la gratar, paine veche de o zi,
supe de zarzavat, legume, fructe.
Alimente interzise: lapte batut, iaurt, carne grasa, legume tari, cafea, ciocolata,
supe de carne, sosuri sau prajeli, alimente reci sau fierbinti, conserve.
.

62

In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite:

cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau

la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la
un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la nivelul
subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului);

cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi,

sugereaza o stenoza pilorica;

o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura

abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate peritoneala

Dureri
abdominale

Varsaturile - sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, in functie de

localizarea ulcerului, fiind determinate de mese copioase, de abateri de la dieta, alcool.
Ele contin alimente, sunt abundente, au miros acid sau contin numai suc gastric.
In functie de starea pacientului, asistenta medicala il aseaza in pozitie semisezand,
sezand sau in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de marginea patului. Il
linisteste din punct de vedere psihic, il ajuta in timpul varsaturii si pastreaza produsul
eliminat, ii ofera un pahar de apa sa-si clateasca gura dupa varsatura.
La indicatia medicului ii administreaza medicatie simptomatica, suprima
alimentatia pe gura si alimenteaza pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoza
hipertona, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine si electroliti.
Pentru ingrijirea pacientilor inapetenti, asistenta medicala trebuie sa urmareasca
cateva aspecte: observarea apetitului pacientului urmareste descoperirea si combatrea
inapetentie sau anorexiei, apetitul putand fi un indiciu in stabilirea diagnosticului unor
afectiuni (bolnavii cu cancer gastric refuza carnea de vaca, in hepatita epidemica faza
preicterica, refuza grasimile, etc.). Pentru combaterea inapetentei, se vor avea in vedere
urmatoarele: se verifica daca inapetenta este totala sau repulsia se manifesta numai fata
.

63

de alimentele din regim in comparatie cu cele preferate; se inlocuiesc in functie de

preferintele bolnavului in cadrul limitelor permise de prescriptia medicala.
Hemoragia digestiva superioara - trebuie sa primeasca o ingrijire deosebita din
partea asistentei medicale. Echilibrarea hemodinamica se realizeaza prin:
instalarea unei linii venoase;
introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%;
transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl;
TA sistolica < 100 mmHg indica o pierdere de cca 20% din volumul sangvin;
Un test Tilt pozitiv, definit prin cresterea TA sistolice cu >10 mmHg sau a
pulsului cu > 20 batai/minut la schimbarea pozitiei din ortostatism in clinostatism
indica o pierdere acuta de sange de cel putin 1 litru.

Masurarea TA
Localizarea
sediului hemoragiei
se realizeaza dupa
stabilizarea
bolnavului,
prin
anamneza
si
endoscopie. In caz
de sangerare activa,
cheag aderent sau
vas sangvin vizibil,
se afectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool, substante
sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare. Daca nu se opreste hemoragia pe
cale endoscopica, atunci este indicata interventia chirurgicala.

64

Electrocoagulare

Dezobstruarea
unui vas de
sange
Alte
masuri:
Introdu
cerea
unei
sonde

nazogastrice;
Administrarea de inhibitori H2 i.v. in perfuzie continua;
Interzicerea alimentarii orale.

Instalarea unei linii

venoase
Pentru a evita
calea de administrare
difestiva in cazul
varsaturilor
se
utilizeaza alimentarea
artificiala, care se
poate realiza prin
urmatoarele procedee:

sonda gastrica sau intestinala

gastrostoma sau fistula
pe cale parenterala (i.v.)
clisma

65

Alimentatia artificiala are ca scop hranirea pacientilor incostienti, cu tulburari de

deglutitie, cu intoleranta sau hemoragii digestive, operatii pe tubul digestiv si glandele
anexe, cu stricturi esofagiene sau ale cardiei, in stare grava, negativism alimentar.

Nutritie parenterala
Alimentarea
parenterala se face cu
substante care au
valoare
calorica
ridicata, pot fi utilizate
direct de tesuturi, nu
au
proprietati
antigenige, nu au
actiune iritanta sau
necrozanta
asupra
tesuturilor.
Pe cale i.v. pot fi introduse solutii izo- sau hipertone (glucoza 10-20-33-40%,
fructoza 20%, solutie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face dupa
calcularea necesarului de calorii pe 24 de ore si a ratiei de lichide in care pot fi dizolvate
principiile nutritive.
Nevoia de lichide este completata cu ser fiziologic sau solutii glucozate si
proteice.
Alimentarea prin gastrostoma:

Sonda de alimentare
3.5

Rolul AM in aplicarea tratamentului

66

Tratamentul are ca obiective:

ameliorarea durerii;
vindecarea ulcerului;
prevenirea recidivelor;
prevenirea complicatiilor;
tratamentul complicatiilor.
Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are medicul,
asistenta medicala doar ajutandu-l pe acesta sau pe pacient, in aplicarea tratamentului
medical sarcina revine aproape in totalitate acesteia.
In cazul ulcerului gastro-duodenal pot fi aplicate urmatoarele tipuri de tratament:
regim de viata si igieno-dietetic
tratament medical
tratament chirurgical
Regim de viata si igieno-dietetic
-

renuntarea la fumat

reducerea consumului de alcool

interzicerea utilizarii de AIND sau asocierea acestora cu administrarea de

prostaglandine - daca nu se poate renunta la ele, cazul poliartritei, spondilitei

dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi, carnati,

mezeluri, conserve, condimente si muraturi.
Tratament medical

Durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si

stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului
pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel,
Calmogastrin, Dicarbocalm - acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc
vindecarea si reduc recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina,
Famotidina - sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in
scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar utilizate
in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia
gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol - sunt cei mai
puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei parietale gastrice, avand
.

67

o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei - prostaglandine (Enprostil,

Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia de
bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) agenti activi topici(Sucralfat - Carafate - la pH acid devine polar si se leaga la suprafata
craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii
biliari; Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata craterului
ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de
prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din mucus, rol bactericid fata de
Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine,
dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina,
hipokaliemie, HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina
- se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al AINS, pentru a
putea efectua educatia pacientului la care ulcerul s-a produs pe fondul consumului
acestora. AINS reprezinta un grup de substante care actioneaza asupra unor etape ale
raspunsului inflamator vizand diminuarea acestuia.
Cele mai frecvente efecte secundare sunt:

digestive

renale

hepatice

hematologice

reactii alergice

Tulburarile digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al PG asupra mucoasei

gastrice. In mod normal PG scad secretia acida si o cresc pe cea de mucus. Inhibitia lor
prin AINS duce la cresterea secretiei acide si la distrugerea barierei de mucus, favorizand
aparitia / reactivarea ulcerului gastroduodenal.
Tulburarile renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de
PG; de aceea, la bolnavii cu flux sangvin renal scazut (insuficienta cardiaca, ciroza
hepatica cu ascita) AINS pot produce IRA.
Tulburarile hepatice sunt reversibile si se manifesta prin cresterea enzimelor (TGP) si
uneori prin cresterea bilirubinei si a timpului de protrombina.
Modificarile hematologice cele mai frecvente sunt: agranulocitoza, anemia aplastica
sau tulburari ale hemostazei, iar cele alergice: rinita, astm, reactii cutanate.
Pot apare si tulburari neurologice: cefalee, vertij.
.

68

Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in functie de:

rapiditatea asimilarii medicamentului de catre organism

resorbtia si metabolizarea medicamentului

interactiuni medicamentoase

compatibilitatea tesuturilor fata de substanta administrata

Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena,

asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere si control a
infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti.

Pregatirea injectiei

Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa participle activ la

administrarea medicatiei, cunoscand foarte bine regulile generale de administrare a
medicamentelor precum si efectele secundare ale acestora, pentru a putea invata pacientul
sa nu se sperie la aparitia lor, fapt care ar putea declansa starea de anxietate a acestuia.
Deosebit de importanta este cunoasterea de catre asistenta medicala a cailor de
administrare a medicamentelor, aceasta putand fi orala sau enterala si parenterala
.

69

(ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si a tehnicilor de efectuare a
tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea regulilor de
asepsie si antisepsie. Va urmari functiile vitale si va nota in FO valorile acestora, pentru a
putea constata efectul medicatiei si diminuarea simptomelor bolii.

Pastrarea
medicamentelor

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a

vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante
minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza
administrata si de calea de administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment,
medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand
rolul de a cunoaste foarte bine prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta
continuta, dozarea si timpul de actiune al acestora.
Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de
dozele de administrare. Se deosebesc:
doza terapeutica - doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit,
fara ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
doza maxima - este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara
fenomene toxice reactionale;
doza toxica - este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie
toxica periculoasa;
doza letala - este doza care produce exitus-ul.
In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca:
efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat,
timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor,
fenomenele de obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.
Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care
.

70

amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor

prin citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor
de administrare, a dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului
pacientului, evitarea incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a
medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor
(solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in
prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea
asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor
nozocomiale.
Caile de administrare ale medicamentelor sunt:

respiratorie,

orala / bucala,

percutana,

rectala,

parenterala,

prin aplicatii locale.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor,

acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi,
uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).
Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat

de acestea;

bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;

medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;

bolnavul este inconstient (coma, are trismus)

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;

medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la

nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului
organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra
.

71

ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi
indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se
mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu
pot fi neglijate:
v

absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;

dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului
digestiv;

medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau

modificate in stomac sau intestin;

se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea

enterala este contraindicata.

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si

administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor
in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si
administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor
in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.
Astfel:

se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au

densitate mica si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca
iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos de sub piele;

Injectia s.c.

recurge
calea

se
la

intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare, daca prin

.

72

stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie sa se

instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia
medicamentului injectat;

calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand

substanta medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare,
nefiind suportata de celulele tesuturilor moi.

Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea

medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte
bine, locurile de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau
i.v.,regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau
incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se
impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta situatie
printr-o aspirare dupa introducerea acului - daca apare sange se retrage sau se introduce
acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita unor
substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate
acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos,
manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a
solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie
sau colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.);
Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu
picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul
necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si
volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.
Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza
functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.

Masurarea pulsului
la carotida si artera radiala
Masurarea TA
Tratament
chirurgical

Numeroase
sunt
consideratiile ce se fac pe
seama tratamentului ulcerului
gastric si mai ales a stabilirii
.

73

indicatiei operatorii. Teoretic instituirea unui tratament medicamentos in cazul ulcerului

gastric necomplicat si verificat endoscopic si biotic este logica si lipsita de risc. Cea mai
corecta atitudine terapeutica este:

toti bolnavii cu ulcer sa fie spitalizati si supusi tuturor explorarilor capabile sa

precizeze diagnosticul de certitudine
in acest timp se incepe tratamentul antiulceros

daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa, transformata sau

chiar maligna se stabileste imediat indicatia operatorie

daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign, se poate continua
tratamentul medicamentos 3-6 saptamani, dar sub urmarire radiologica si
endoscopica la fiecare 3 saptamani.

Ulcerul gastric este indicat sa fie operat, pentru a scoate leziunea si a o cerceta
histologic, in timp ce ulcerul duodenal trebuie tratat medical, cu exceptia formelor
complicate sau rezistente la tratament.
Obiectivele operatiei pentru ulcerul gastric sunt:
ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice
intreruperea lantului patogenic pentru a preveni recidiva
refacerea circuitului digestiv
Indicatiile tratamentului chirurgical pentru ulcerul duodenal:
ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza (indicatii absolute),
hemoragie (indicatii diferentiate in functie de caz).
ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8 saptamani. De
obicei astfel de cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice sau
postbulbare, ulcere endocrine. De mentionat de asemenea rezistenta relativ
frecventa la tratament medical a ulcerului aparut la adultul tanar sau varstnic, sau
in cazurile in care in antecedente exista un episod hemoragic sau perforativ.
O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea bolnavului de a suporta
costul ridicat al unui tratament medical eficient care trebuie sa fie de lunga durata
pentru prevenirea recaderilor.
Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este reducerea secretiei
clorhidropeptice, factor patogenic esential in determinismul ulcerului duodenal. In
masura in care este posibil, operatia va ridica si leziunea ulceroasa.
.

74

Interventia chirurgicala implica - pregatirea preoperatorie si ingrijirile

postoperatorii.

Pregatirea preoperatorie

Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta, tare biologice), de

gravitatea bolii si complexitatea operatiei care va trebui practicata .
Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta pacientului, de afectiunea
pentru care se interneaza si de durata actului operator, bolnavii trebuie pregatiti psihic,
biologic si chirurgical.
Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are drept scop
adaptarea bolnavului la noile conditii de viata, obtinerea increderii in personalul medical
si restabilirea echilibrului sau psihic.
Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului - care este
unul din factorii care ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim - astfel saloanele
vor fi bine aerisite si luminate, cu temperatura de 20 0-220C. Aceasta va cuceri increderea
bolnavului printr-un comportament corect si binevoitor, va calma teama care-l domina la
gandul ca va suferi o interventie chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in
termeni simpli, in ce consta boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va combate
anxietatea acestuia prin administrare de tranchilizante usoare / barbiturice (Fenobarbital,
Diazepam).
Pregatirea biologica difera in functie de varsta, afectiune, stare generala, natura
interventiei si vizeaza atat cercetarea constantelor hemostatice, cat si tratarea unor
eventuale tare biologice, ce ar putea ingreuna evolutia postoperatorie favorabila.
Pregatirea preoperatorie presupune realizarea unui bilant biologic riguros. In afara HLG,
a VSH-ului, a probelor hepatice si a celorlalte constante sangvine, se recomanda si
efectuarea unei radiografii pulmonare si EKG. O urocultura de rutina se va efectua la cea
mai mica suspiciune de infectie urinara.

Recoltare venoasa si
electrocardiograma (EKG)
Examenul fizic si
istoricul
medical
al
pacientului
pot
impune
necesitatea efectuarii unor
teste suplimentare sangvine si de alta natura cum ar fi: grup sangvin si Rh, timp de
sangerare si coagulare, uree sangvina, proteinemie, colesterol, EAB pentru intregirea
investigatiilor si in cazul unei operatii mai mari.
.

75

Evaluarea preoperatorie corecta este importanta si pentru anticiparea

complicatiilor generate de substantele anestezice / alte medicamente, mai ales cand
coexista afectiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia si nivelul
scazut de K trebuie corectate. Medicatia antiinflamatoare trebuie intrerupta cu cateva zile
inaintea interventiei chirurgicale.
Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie generala i.v. /
intubatie orotraheala, dar se poate efectua si anestezie rahidiana / bloc epidural. Alegerea
ii apartine anestezistului si se bazeaza pe existenta unor probleme medicale specifice.

Rahian
estezie
Aparat
generala

anestezie

Pregatirea
chirurgicala
a
bolnavului, presupune
aplicarea unor masuri
care
sa
asigure
desfasurarea
actului
chirurgical
in
conditii
optime.
Igiena
bolnavului
trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face baie generala, apoi acesta va
imbraca rufe curate. De la aceasta regula fac exceptie doar urgentele majore a caror
igiena va fi facuta de asistenta medicala pe portiunea de interes chirugical.
In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie generala,
imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase din zona de interes chirurgical vor fi rase
apoi dezinfectate cu alcool si derivati de iod si pansate steril.
Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara - acelasi efect se poate obtine
prin administrarea cu 12-24 ore inainte de operatie, de laxative usoare cu efect mai putin
brutal si consumativ si cu un mai mic efect psihologic neplacut asupra bolnavului. In
cazul persoanelor de sex feminine se indeparteaza machiajul si lacul de unghii, pentru
observarea corecta si atenta a circulatiei.
Preanestezie-premedicatie
Examenul preanestezic reprezinta momentul contactului direct al anestezistului cu
bolnavul, ocazie cu care ia cunostinta de boala de fond si indicatia operatorie, pe de o
parte, si terenul bolnavului, pe de alta parte.
.

76

Anamneza are rolul de a decela eventualele disfunctii invalidante cardio-vasculare,

pulmonare, hepatice, renale, neuropsihice, metabolice, endocrine, alergii care pot
interfera cu actul anestezic. De asemenea, anamneza se va extinde asupra medicatiei
curente a bolnavului care poate interfera cu drogurile anestezice (neuroleptice, betablocante,etc). Se vor cere informatii asupra eventualelor anestezii si interventii anterioare,
evolutie, modul in care au fost tolerate, noxe profesionale, alcool, fumat.
La sfarsitul consultului preanestezic se prescrie premedicatia.
Premedicatia are doua componente:

premedicatia diferita, compusa din droguri sedative, tranchilizante, eventual

hipnotice, care se aplica in seara premergatoare operatiei, dar poate sa preceada si
cu cateva zile momentul operator si se administreaza de regula oral;

premedicatia imediata (care precede interventia cu cel mult 1 ora) si trebuie

administrata injectabil (la copii si intrarectal). Aceasta premedicatie constituie de
multe ori chiar inceputul anesteziei. Se aplica in vecinatatea blocului operator de
catre personal calificat.

Ea poate avea un caracter superficial / profund si se compune din droguri

tranchilizante, neuroleptice, in asociatie de multe ori cu analgetice opiacee, avand nu
numai rol sedativ ci constituind chiar un fond de analgezie pentru combinatiile anestezice
care vor urma.
Scheme uzuale de premedicatie imediata:
-

Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg

Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg i.m.

Diazepam 10mg i.m. / i.v.

Droperidol 5mg i.m.

Ketamina 8-10mg/kgc i.m. la copil

Midazolam 0,5-2mg i.v.

Dupa sedare asistenta medicala interzice pacientului mobilizarea, rugandu-l sa

ramana la pat. Medicatia este administrata in timpii si etapele prescrise, efectul trebuind
sa se instaleze pana la transportul in sala de operatie.
Transportul pacientului in sala de operatie este efectuat in functie de afectiune,
fiind insotit de asistenta medicala impreuna cu documentatia medicala. Odata preluat de
personalul din sala de operatii, pacientul va fi asezat pe masa de operatie cu multa grija,
.

77

pentru a nu perturba efectul medicatiei preanestezice. Pozitia pacientului este determinata

de cerintele interventiei pentru regiunea anatomica interesata.
Dupa toaleta cu apa si sapun este obligatorie dubla dezinfectie a campului
operator cu tinctura de iod, dupa care aceasta zona este acoperita cu campuri sterile, iar
uneori pentru a impiedica diseminarea florei cutanate, este acoperit cu folie sterila
adeziva transparenta.
Asepsia salii de operatie in care se va efectua artroplastia este cruciala din
urmatoarele motive:
infectiile postoperatorii dupa artroplastii totale sunt catastrofale
contaminarea prin aer / prin contact, a plagii operatorii, poate fi mai grava in
aceste cazuri
in pacient ramane o mare cantitate de material strain implantat
Prin definitie, sursa de contaminare bacteriana endogena o reprezinta chiar
pacientul, de aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie sa fie dubla:

generala, prin detectarea si eradicarea cu cateva saptamani inainte de

interventie a focarelor infectioase (infectii cutanate, stomatologice, ORL,
ginecologice, urinare, digestive)
locala prin spalarea si dezinfectarea pielii, baie, barbierit al zonei operatorii.
Antiseptizarea intregului membru inferior, in momentul interventiei, completeaza
gama masurilor preventive pentru combaterea contaminarii, in acelasi scop se
badijoneaza cu iod sau Betadina.

Sursele de contaminare bacteriana exogena sunt reprezentate de personalul salii

de operatie, instrumentar contaminat, manusi perforate si chiar aerul din sala de operatie.
Sala de operatie se dezinfecteaza cu solutii si metode moderne de antiseptizare si
lampi bacteriostatice si bactericide cu radiatii UV. Rata infectiei postoperatorii s-a redus
la max.1% dupa ca s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilatie a aerului folosind flux
laminar vertical / orizontal si a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip "scafandru".
Un capitol important in anestezie este monitorizarea bolnavului. Se monitorizeaza
obligatoriu functiile: respiratorie, hemodinamica si excretorie.
Clinic se vor urmari:

culoarea tegumentelor
turgescenta jugularelor
dimensiunile pupilei
pozitionarea pe masa de operatie
sangerarea la nivelul plagii
functionarea aparatului de ventilatie, a perfuziei si ritmul solutiilor perfuzate

78

timpii operatori
Substantele utilizate in prezent in anestezie reprezinta un grup destul de mare si
heterogen: gaze, lichide volatile, substante solubile.
Exista mai multe clasificari ale drogurilor anestezice:
substante anestezico-analgetice locale
anestezice generale - inhalatorii volatile (Eter, Halotan, Izofluran, Enfluran,
Sevofluran) si gazoase (Protoxid de azot)
-

i.v. (hipnotice, analgezice majore-opioide, neuroleptice si tranchilizante,

relaxante musculare, droguri cu actiune pe SNC.

Orice anestezie cuprinde urmatoarele etape, la care cadrele medii (asistenta

medicala) participa efectiv:
-

examen preanestezic - premedicatie

inductia anesteziei

mentinere

trezire

postoperator imediat, supravegherea bolnavului si terapia durerii

Inaintea oricarei anestezii asistenta medicala are obligatia de a verifica si pregati:

sursele de oxigen, N2O2, calce sodata, aspiratii, circuit

functionarea respiratorului, vaporizatorului
masa de intubatie: laringoscop, sonde de intubatie, mandren, pipe Guedel, Magyl
reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator
pregatirea drogurilor pentru anestezie (dilutii, etichetaj)

Asistenta medicala efectueaza punctie venoasa si monteaza perfuzia,

monitorizeaza TA, AV, EKG, pulsoximetrie.
Se aproximeaza pierderile sangvine si lichidiene si se inlocuiesc prin perfuzie de
solutii volemice.
La trezire - decurarizare (Miostin + Atropina), la finele anesteziei dupa reaparitia
respiratiei spontane, transport supravegheat catre camera de trezire, unde bolnavul va fi
in continuare urmarit (TA, AV, culoarea tegumentelor, puls, sangerare plaga, etc), terapia
durerii postoperatorii.
.

79

Salon trezire
postoperator
Orice
modificare in
starea generala
a pacientului
este adusa la
cunostinta
medicului
anestezist,
pentru a putea
interveni cat mai rapid pana la instalarea unor complicatii, deoarece se stie ca este mult
mai usor sa previi decat sa vindeci.

Ingrijiri postoperatorii

Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea rapida a pacientului,

prevenirea sau, dupa caz, recunoasterea si tratarea complicatiilor, precum si asigurarea
confortului pacientului pana la externarea sa din spital.
In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol
foarte important in evolutia favorabila a pacientului. Dupa operatie, pacientul va fi
transportat, fie la salonul de trezire, fie la sectia de terapie intensiva sau la salon, in
functie de tipul de interventie chirurgicala si de anestezie la care a fost supus si de tarele
asociate de care sufera. Transportul din sala de operatie se face cu brancardul. Este
indicat ca pe timpul transportului sa fie insotit de medicul anestezist, care sa-i asigure o
ventilatie optima.
Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara
informatii despre tipul de operatie, pierderea de sange estimata, tuburile de dren,
diagnosticul postoperator si complicatiile intraoperatorii.
Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie intensiva, cand
pacientul se afla inca sub efectul anesteziei, este indicat ca acesta sa fie dotat cu bare de
protectie laterala care sa impiedice caderea. In apropierea patului trebuie sa se gaseasca:
tensiometru, stetoscop, aspirator, apasator de limba, pipa impotriva inghitirii limbii, tavita
renala, set de traheostomie, sursa de oxigen.

Pat cu bare de protectie

Pozitia bolnavului in
.

80

pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea secretiilor. Pozitia trebuie sa fie
schimbata obligatoriu odata la maximum 2 ore.
Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea pacientului, valorile
pulsului, TA, temperaturii, drenajului, diurezei precum si despre eventualele alterari ale
semnelor vitale, iar aceste date le va nota in FO.
Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacientul in aceasta faza si sa
semnaleze oricare din modificarile ce pot surveni in starea acestuia. O atentie deosebita
trebuie acordata calmarii durerilor si a agitatiei de dupa trezire, existand acum
posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem (patient control analgezic). Acest
sistem este deosebit de util in primele 6 ore dupa o interventie chirurgicala, putand fi
monitorizata durerea pacientului si efectul analgezicelor administrate.
Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in perioada imediat
postoperatorie, administrarea per os facandu-se imediat ce toleranta digestiva o permite,
in prima zi dandu-i apa, ceai neindulcit, limonada, zeama de compot, iar din a doua zi se
poate da supa de legume strecurata.
Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la operatie,
iar primul scaun trebuie sa apara la 48-72 ore postoperator.
Pentru urmarirea evolutiei pacientului in perioada de convalescenta asistenta
medicala trebuie sa cunoasca o serie de date clinice:

faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos

trebuie sa ridice problema unor complicatii circulatorii sau de alta natura.
limba uscata denota o proasta hidratare.
temperatura moderat crescuta (37,5 0-380) din primele trei zile postoperator,
denota o buna reactivitate a pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa trei
zile de la operatie, poate fi expresia unei infectii la plaga, a unor complicatii
respiratorii, circulatorii sau a unei reactii alergice.
diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand eventualele modificari de
culoare si transparenta, VN fiind de ~ 1500 ml/zi.

PCA sistem
Un rol deosebit de
important
are
asistenta
medicala
in
profilaxia
complicatiilor postoperatorii.
Aceste complicatii pot fi:

precoce (infectia,

81

tromboza venoasa profunda, hemoragia)

tardive

Profilaxia infectiilor in perioada postoperatorie se refera la prevenirea infectiilor

unor aparate si sisteme, cat si la mentinerea asepsiei plagii operatorii. Aceasta se
realizeaza prin mijloace medicamentoase (antibioterapie profilactica cu spectru larg,
intra- si postoperator pentru 3-5 zile) si prin schimbarea pansamentului steril ori de cate
ori acesta este patat cu secretii sau sange. Daca nu apar dureri locale, tumefactie, febra
sau patarea pansamentului acesta nu va fi schimbat in primele 4 zile.
La plagile cu potential septic, pansamentul se schimba zilnic. Infectia poate fi
superficiala sau profunda.
Profilaxia trombozei venoase se realizeaza prin administrarea pre- si
postoperatorie a medicatiei anticoagulante.
Factorii de risc ai TVP la pacientii spitalizati tin de:

pacienti - varsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile,

terapia cu estrogeni in doze mari
boli cu procedee chirurgicale - traumatisme sau operatii pe pelvis, sold,
member inferioare, boli cardiace, durata operatiei mai mare de 30 minute, tipul
anesteziei (anestezia generala este mai trombogena decat cea regionala), AVC,
sindrom nefrotic, disfunctii respiratorii, sepsisul, paralizia de membru inferior.

Se folosesc heparine cu masa moleculara mica (Fraxiparine si Clivarine), care au

ca indicatii utilizarea in profilaxia trombozelor si tromboembolismului venos, precum si
in tratamentul acestora.

Fraxiparine - pentru pacientii cu G=50-70 kg:0,3 ml in preziua operatiei, cu

12 ore inainte si zilele 1,2 si 3 iar apoi 0,4 ml pana in ziua a 10-a postoperator.
Pentru pacientii cu G >70 kg: 0,4 ml in preziua operatiei si zilele 1,2 si 3 iar apoi
0,6 ml pana in ziua a 10-a postoperator.
Clivarine - 0,6 ml incepand din preziua operatiei pana in a 10-a zi
postoperator. In ultimele 3 zile din cele 10 se adauga o tableta Sintrom (ACO), iar
din ziua a 10-a se utilizeaza numai Sintrom in doza optima, tinand cont de INR,
care trebuie sa fie in zona terapeutica de 2,0-3,0, cu monitorizare din doua in doua
saptamani, de catre medicul de familie, dupa externarea bolnavului.

Heparina cu
molecula mica
Profilaxia
hemoragiei - in mod
.

82

obisnuit, folosirea electrocauterului previne aparitia hemoragiei postoperatorii, fiind

posibil, destul de rar, persistenta unor surse apartinand in special arterelor circumflexe. O
alta cauza o poate reprezenta supradozarea medicatiei antitrombotice. In general, prin
repaus sau, dupa caz, reducerea administrarii anticoagulantelor, hemoragia se opreste,
foarte rar necesitand reinterventia in scop hemostatic.
Pe langa aceste complicatii, un rol redutabil prezinta si escarele de decubit urmare a imobilizarii pacientilor un timp mai indelungat.
Pentru prevenirea acestora asistenta medicala detine rolul primordial, cunoscand
rapiditatea lor de aparitie si gravitatea pe care o creaza starii bolnvului.
Escara este o necroza cutanata ce se formeaza in punctele de presiune si de
iritatie ale corpului, la bolnavi imobilizati la pat de multa vreme.

Localizarea escarelor

Distrugerea tesuturilor
in caz de escara
Riscurile de
aparitie a escarelor
sunt in functie de:
starea
nutritionala,
capacitatea
de
mobilizare,
incontinenta de urina
sau fecale, starea cutanata. Cauzele aparitiei escarelor sunt:

determinante /generale - paralizii, pareze, casexie, subnutritie, adinamie

favorizante / locale - lipsa igienei corporale, lenjerie cutata sau umeda,
prezenta firimiturilor in pat, mentinerea indelungata in aceeasi pozitie.
Semnele de escare sunt:

subiective: prurit, usturime, durere

obiective: eritem, flictena, plaga
Ca obiective in prevenirea escarelor, asistenta medicala are:

schimbarea pozitiei la 2-3 ore max., asigurandu-se pozitia care sa nu jeneze cu

nimic bolnavul si sa nu fie afectata zona interventiei chirurgicale. Manevra se

83

executa cu 1-2 persoane, cu multa blandete. Se urmareste aspectul cutanat si de

fiecare data cand se schimba pozitia se face frectie cu alcool si masaj, pentru
reactivarea circulatiei, urmate de pudraj cu talc.
asigurarea confortului si mentinerea bolnavului intr-o stare de igiena optima
(evitarea cutelor lenjeriei de pat si de corp, toaleta locala de cate ori este nevoie,
ungerea pielii expuse umezelii, scuturarea patului dupa fiecare masa sau de cate
ori este nevoie).
folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenire - saltele
speciale antiescare, perne de diferite dimensiuni si forme, colaci de cauciuc.
alimentatie si hidratare echilibrata (alimentatie bogata in proteine - lapte,
branza, oua), hidratarea prin perfuzii - lichid 2l/zi. Se va urmari raportul dintre
lichidele ingerate si cele excretate. Administrare de Vitamina C si A- care au rol
trofic (fortifica pielea)
favorizarea vascularizatiei in zonele comprimate prin masaj, utilizarea
alternativa de cald si rece.

Tratamentul escarelor, tinand cont de complicatiile acestora (infectia locala a plagii si

septicemia), este:

local, in functie de stadiu:

- masaj, unguent, violet de gentiana (st.I),

-cald si rece, Bioxiteracor (contine AB+Vitamina E si A),
- pansament cald, la diabetici se administreaza insulina (st.II), pansament (st.III si
IV).

general:

- alimentatie bogata in proteine si vitamine

- antibiotice si tratamentul starii generale

Capitolul 4
Prezentare de cazuri:

Cazul 1.

84

Prezentarea general a bolnavului

PacientaCovaci Izabelan vrst de 27 de ani, omer, cstorit, fr
copii, este domiciliat n Bucureti, unde locuiete la cas mpreun cu soul
ei.
Ea neag antecedente patologice, antecedente heredocolaterale i alergii
medicamentoase.
Istoricul bolii
Bolnava cunoscut ulceroas de patru ani, relateaz c n dimineaa
internrii pe data de 9.05. 2014, a acuzat brusc n plin sntate aparent
dureri epigastrice n lovitur de pumnal, nsoite de greuri i vrsturi
alimentare. Ca urmare , bolnava se prezint la camera de gard, cu stare
general mediocr, agitat, palid,cu dureri intense i difuze n tot
abdomenul cu contractur muscular generalizat (abdomen de lemn).
Dup efectuarea unui Rx abdominal se descoper un discret
pneumoperitoneu, motiv pentru care se interneaz direct n ATI, unde se
decide intervenia operatorie.
Intraoperator se descoper un ulcer gastric perforat cu peritonit acut
generalizat secundar pentru care se practic hemigastrectomie i drenaj
multiplu al cavitii peritoneale.

85

Analize reclotate:

Tratament:

hemoglobin = 9,7 g/dl

* Penicilin G

hematocrit = 34%

* Gentamicin

leucocite = 11.000/mm3

* Fenobarbital

glicemie = 90mg/dl

* Algocalmin

uree = 32 mg%

* Dicarbocalm

VSH = 40 mm/60

* Sucralfat

La interval de o sptmn de la intervenia chirurgical, pe data de

16.05.2014 am efectuat culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale i
am nregistrat urmtoarele date:
Doamna Constantin Anghelua are o frecven respiratorie normal,
18resp/min, cu o respiraie profund cu ritm regulat. Are un apetit diminuat
i ine nc regim. Nu consum

buturi alcoolice i se hidrateaz cu

aproximativ 500-1000 ml lichid ( sucuri neacidulate i compoturi de cas),

la care se adaug soluie perfuzabil. n consecin prezint miciuni
fiziologice de 4-5 ori pe zi, scaun normal 1/zi i ciclu menstrual regulat.
Acum se poate deplasa singur avnd ns o micare mai greoaie. Tensiunea
arterial este TA = 120/60, iar alura ventricular AV = 80/min. De obicei
doarme n medie 7 ore pe noapte, ns de la data internrii acuz insomnii. i
place s se mbrace n pas cu moda i prefer apa rece, nu-i place cldura. Se
ngrijete minuios de igiena corporal i este foarte ordonat. Fiind instabil
fizic, evit plimbrile prea dese nefiind prea sigur pe micrile sale. Este o
fire sociabil i comunicativ. Este ortodox i merge la biseric de
srbtorile mari. Fiind omer, acas i rezolv cu plcere treburile casnice
.

86

i i ajut soul n

problemele profesionale. i nelege i accept boala, iar acum ateapt cu

nerbdare vindecare pentru a pleca acas. n spital de delecteaz citind.
Sinteza de dependen
Nevoia perturbat: a dormi i a se odihni
Problema: insomnia.
Manifestri de dependen: modificri ale calitii somnului.
Sursa de dificultate: sociologic.
DG de ngrijire: insomnia legat de temperatura neprielnic a
mediului ambiant i salonul ca dormitor manifestat prin tulburri ale
calitii somnului.
Plan de ngrijire
Obiectiv
n 1-2 zile bolnavul s poat dormi aproximativ 7-8 ore noaptea i s
aib un somn linitit fr ntreruperi.
Aciunile asistentei medicale:
1. Asigurarea unui mediu adecvat naintea culcrii.
2. Aerisirea zilnic a salonului.
3. Pat confortabil.
4. Utilizarea obiceiurilor pacientului.
Evaluare: obiectiv atins.

87

Cazul nr.2
Prezentarea general a bonavului
Pacienta dumitru ioana, n vrst de 64 ani, pensionar, cstorit, mam
a doi biei i bunic a patru nepoi, este domiciliat n Bucureti, unde
locuiete mpreun cu soul dumneaiei, ntr-un apartament de dou camere.
Bolnava menioneaz:
-

antecedente patologice: ulcer gastric (cunoscut de 25 ani),

insuficienaortic, tumor sn stng cunoscut de aproximativ 20
de ani, nemodificat n timp,

neag alergii medicamentoase,

antecedente fiziologice: menopauz de 12 ani, nateri:2, avorturi: 3

Istoricul bolii
Pacienta cu trecut ulceros cunoscut de aproximativ 25 de ani, se

interneaz pe 12.05.2014 pentru dureri epigastrice accentuate neinfluenate

de tratament, vrsturi tardive, relativ abundente, cu resturi alimentare,
scdere ponderal (8 kg n dou luni), se interneaz iniial n Clinica
Medical, apoi n secia Chirurgie.
Examen fibrogastroscopic: esofag lumen liber, cardie permeabil,
.

88

capul gastric normal, antrul deformat, stenozat. Pilor stenozat cu aspect

burjonate, sngernd la atingere. Nu se poate trece n duoden.
Tranzit baritat: aerogastrie, stomac, stomac mult alungit cu staz,
mucus n exces, pliuri edemaiate, spasm piloric, trei imagini de nie mici pe
mica curbur.
Se intervine chirurgical i se descoper un neoplasm gastric
juxtapiloric stenozat pentru care se practic hemigastrectomie. La examenul
anatomopatologic pe multiple seciuni examinate se gsesc aspecte de
adenocarcinom cu infiltarea ntregului perete i depirea seroasei; n
ganglionii gsii la orientarea piesei se afl masive metastaze de
adenocarcinom i metastaze intravasculare.
Postoperator, evoluie favorabil din punct de vedere chirurgical,
dupexternare bolnav fiind luat n evidena Clinicii de Oncologie Fundeni.
Analize :

Tratament:

hemoglobin = 9,5 g/dl

* Gentamicin

hematocrit = 36%

* Algocalmin

leucocite = 14.000/mm3

* Fenobarbital

glicemie = 84mg/dl

* Emetiral

VSH = 17 mm/60

* Calmogastrin

La efectarea culegerii de date pe 17.05.2014 am obinut urmtoarele

informaii, n funcie de cele 14 nevoi fundamentale.
Doamna Teodoru Natalia are o respiraie normal cu frecven
respiratorie de 16/min i regim regulat. Este fost fumtoare. Are un apetit
.

89

diminuat i ine regim de cnd a depistat ca are ulcer 8 n urm cu 25 de ani).

Nu consum buturi alcoolice i hidrateaz corect: 1500-2000 ml pe zi.
Prezint miciuni fiziologice de 5-6 ori/zi, are scaun la dou zile. Se
deplaseaz fr ajutor, are mobilitate articular, dar prezint o uoar
cifoz. Tensiunea arterial este TA = 130/70, iar alura ventricular AV =
68/min. Doarme n medie 8-10 ore pe noapte, i face siesta 1-2 ore pe zi, are
un somn linitit i uor. Poart veminte potrivite anotimpului. Este
friguroas i nu are probleme cu transpiraia. Se spal pe tot corpul o dat
pe sptmn, fiind ajutat de so, acum dup operaie. Are dantura ngrijit
i deine protez dentar. Prul i unghiile sunt curate i ngrijite. Are fcute
toate vaccinrile obligatorii, s-a ngrijit ntotdeauna de sntatea sa i a
respectat prescripiile medicale. Este comunicativ i dornic de dialog. Este
ortodox i obinuiete s mearg mpreun cu soul la biseric.
Citete presa, urmrete programele TV, supravegheaz nepoii. De obicei
este o fire activ, dar acum, o dat cu aflarea diagnosticului de
neoplasmgastric cu metastaze multiple, se simte trist i plictisit.

Sinteza de dependen
Nevoia perturbat : a se recreea
Problema: dezinteres
Manifestri de dependen: impresia dezagreabil i penibil depre
sine, care duce la tristee
DG de ngrijire: dezinteres legat de neadaptarea la boal, manifestri
prin impresie dezagreabil despre sine.
Plan de ngrijire
.

90

Obiectiv
Discuie despre cauza dezinteresului astfel nct n curs de 5-6 zile si revin afectiv.
Aciunile asistentei medicale:
1. Discuie despre boal.
2. Evitarea respingerii ideii de boal incurabil.
3. Discuie cu familia.
Evaluare: obiectiv atins.

Cazul nr.3
Prezentarea general a bolnavului
Pacienta Vvasile Virginia, n vrst de 68 ani, pensionar, vduv,
mam a unei fete i bunica a dou nepoate, domiciliat n Bucureti,
locuiete mpreun cu una dintre nepoate ntr-un apartament cu dou camere
la bloc.
Din anamneza reinem:
- antecedente patologice: nefrectomie dreapta pentru hidronefroz,
uretro-litotomie stng,
- neag alergii medicamentoase,
- antecedente fiziologice : menopauz de 17 ani, o natere, nici un avort.
Istoricul bolii
Bolnava relateaz c simptomatologia durerii epigastrice, grea i
intoleran alimentar, a debutat n urm cu circa doi ani. n urm cu o lun
.

91

s-a internat la clinica medical pentru dureri epigastrice, grea, intoleran

alimentar,cefalee.
Examenul endoscopic depisteaz un caracter ulceros superficial la
nivelul canalului piloric, cu diametrul de 4 mm.
S-a efectuat tratament medical cu antisecretorii, antispastice i
pansamente gastrice. Simptomatologia a cedat parial i bolnava s-a externat.
A urmat n continuare tratamentul prescris, ns simptomatologia iniial a
reaprut i apoi s-a accentuat.

Bolnava se prezint astfel la camera de gard pe data de 30.05.2014 i

este internat la secia Chirurgie, unde dup efectuarea examenelor necesare
se decide intervenia operatorie.
Intraoperator se constat o cicatrice stelat pe versantul gastric
juxtapiloric, la nivelul micii curburi; n dreptul unghiului gastric se constat
un crater de aproximativ 2 cm pentru care se practic hemigastrectomia.

92

Analize :

Tratament:

hemoglobin = 11,2 g/dl

* Metoclopramid

hematocrit = 40%

* Scobutil

leucocite = 8.000/mm3

* Papaverin

glicemie = 86mg/dl

* Algocalmin

fibrinogen = 250 mg%

* Ranitidin
* Sucralfat

Pe data de 21.05.2014 cnd am efectuat culegerea de date pe cele 14

nevoi fundamentale am obinut urmtoarele informaii:
Doamna Niculae Elena nu prezint probleme respiratorii, avnd o
respiraie de frecven 18 resp/min, amplitudine normal i este
nefumtoare. De obicei mnnc bine i are mese regulate. i plac mult
dulciurile de cas i sucurile, n special Coca-Cola. De o lun de zile ine
regim specific pentru ulcer gastric. Se hidrateaz corect: 1500-1500 ml pe zi
de lichide. Bolnava are miciuni fiziologice de 4-5 ori pe zi, ns declar c
este constipat de 5 zile. Se deplaseaz fr dificultate. Tensiunea arterial
este TA = 130/80 i alura ventricular AV = 83/min.

i petrece mare parte a timpului n pat i reuete s aib un somn nocturn

linitit. Nu obinuiete s-i fac siesta. Este o femeie simpl, poart
vemintele simple, specifice vrstei dumneaei. Se ngrijete de igiena
corporal, este mereu curat i foarte ordonat. i plac plimbrile
pe jos, dar acum prefer s se odihneasc. Este o fire sociabil i
comunicativ. Este ortodox i merge regulat la biseric. Acas se ocup cu
treburile casnice, ajutndu-i nepoata. i place s se uite la televizor i s
.

93

citeasc presa. n spital, familia o viziteaz des, primete reviste i nu se

plictisete.
Sinteza de dependen
Nevoia perturbat: a elimina
Problema: constipaia
Manifstri de dependen: dureri abdominale, lipsa scaunului
Sursa de dificultate: fizic- intrinsec
Problema de ngrijire:constipaia
Plan de ngrijire
Obiectiv
n 2-3 zile pacienta s aib scaun normal.
Aciuni ale asistentei medicale
1. Aplicarea cldurii n regiunea inferioar a abdomenului.
2. Efectuarea unor plimbri mai dese.
3. Administrarea unor supozitoare laxative sau purgative.
4. Hidratare i alimentare corect.
Evaluare: obiectiv atins.

Bibliografie

Patologie chirurgicala - Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura Medicala,

Bucuresti - 2000
.

94

Chirurgie - Mircea Constantinescu, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti 1996

Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti 1998
Anatomia si fiziologia omului - I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia IV, Bucuresti 1998
Tehnica ingrijirii bolnavului - Carol Mozes, Editura Medicala, Bucuresti - 1999
Substante medicamentoase - Agenda medicala - 2000
Boli interne - Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Bucuresti - 1998
Patologie chirurgicala - Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius, Bucuresti 1997
Ingrijirea bolnavului - Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti - 1998
Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca,
Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000
Urgente medico-chirurgicale - Lucretia Titirca, Editura medicala, Bucuresti - 1999
Chirurgie - Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu, Editura Medicala, Bucuresti
- 1999
Biologie - Manual pentru clasa a XI-a - I.T. Exarcu, Ileana Ciuhat, Silvia
Gherghescu, Maria Soigan, Editura Ministerului Invatamantului, Bucuresti - 1996
Atlas de anatomie - Trevor Weston
Cursuri de nursing - Profesor instructor Maria Szabo
Manual de ingrijiri speciale acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca,
Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000
Curs de semiologie medicala - I. Petrescu, Editura Didactica si pedagogica,
Bucuresti - 1996
Ingrijirea omului bolnav si sanatos - Chiru Florian, Editura Medicala - 1998