Clinical review
Examen clínico.
Revisión quincenal.
Tratamiento De La Epilepsia
Morgan Feely, profesor.
Clinical Pharmacology Unit, Division of Medicine, University of Leeds, General Infirmary, Leeds LS1 3EX
mfeely@ulth.northy.nhs.uk
Es aceptado para hablar de una persona con
epilepsia, pero tal vez sea mejor ---especialmente
promover mejor tratamiento contra las drogas--- si
tuviéramos que pensar en términos de uno de la
epilepsia. Una manejo adecuada no sólo requiere
que los médicos diferencien entre epilepsia y otros
ataques similares sino también
correctamente los tipos de convulsiones de los
pacientes y en algunos casos, el síndrome (por
ejemplo, las epilepsias menores). Una discusión
detallada sobre el diagnóstico diferencial está fuera
del alcance de esta revisión. Sin embargo, merece la
pena destacar que el diagnóstico generalmente se
hace a partir de la descripción de los episodios
obtenida de la paciente o testigos presenciales o
ambos. Esta información es a menudo, aunque no
siempre, apoyada o complementada
resultados de la electroencefalografía.
encontrar información sobre el diagnóstico, las
investigaciones y principios generales
tratamiento en los libros de texto,1-2 y vídeos que
ilustran diferentes tipos de convulsiones son ahora
bastante y fácilmente disponibles. Idealmente, el
diagnóstico debe ser hecho o confirmado por un
especialista, que también asesorará
tratamiento. Sin embargo, los médicos que no tienen
un interés de especialista en epilepsia a menudo
será necesario recibir una mano en el tratamiento.
Esta breve reseña está destinada principalmente a
ellos.
Métodos.
Como un farmacólogo clínico con alguna
formación en neurología, he estado haciendo
clínica de la epilepsia durante muchos años.
Resumen de los puntos.
En el tratamiento de la epilepsia, la droga elegida
debe asociarse con el paciente y el tipo de epilepsia
A menudo, el régimen de tratamiento más
adecuado puede establecerse sólo por ensayo y
error
identifican
La amplia gama de tratamientos disponibles ahora
ofrece a la mayoría de los pacientes un buen control
de las convulsiones sin efectos secundarios
inaceptables y ofrece a los pacientes con epilepsia
refractaria una oportunidad de mejor control
Muchos pacientes con epilepsia todavía no parecen
estar obteniendo los tratamientos más adecuados
para ellos
por los Esta revisión se basa en una síntesis de mi
Puede experiencia personal, información de estudios
publicados y opiniones impartidas por otros
de especialistas de epilepsia en publicaciones y en
recientes conferencias. He seleccionado referencias
para apoyar puntos importantes y para
proporcionar acceso a información adicional,
incluyendo la opinión que difiere (en sombra al
sobre menos) de la mi propia.
La elección de un medicamento.
Incluso en esta era de la medicina basada en
evidencia, hay un arte, así como una ciencia para
elegir el mejor tratamiento farmacológico para los
pacientes con epilepsia. La elección de tratamiento
debe asociarse con el paciente ---por ejemplo, si
están embarazadas o potencialmente fértil, ancianos
o sobrepeso--- y los tipos de convulsiones que
tienen (cuadro 1). A menudo, se puede establecer el
tratamiento más adecuado para un individuo sólo
Traducciones 084314400
por un proceso de ensayo y error. La tabla 2 ofrece pacientes pueden quejarse de visión doble
una visión general de los actuales medicamentos transitoria o visión borrosa; pueden ser preparados
usados en el tratamiento de la epilepsia. para hacer frente a esto, siempre que el
Drogas establecidas. medicamento sea eficaz. A menudo se pueden
Carbamazepina mitigar estos efectos adversos por el cambio a la
La carbamazepina se utiliza para los pacientes con modificada versión de formulación de la droga ---
convulsiones parciales, tónico - clónicas aunque entonces existe un mayor riesgo de
generalizadas o ambos. siempre carbamazepina se
3 convulsiones.
introduce gradualmente, la tolerabilidad es Muchos pacientes son alérgicos a carbamazepina y
relativamente buena en niños y adultos jóvenes. Si desarrollan una erupción, pero no son generalmente
además se presentan convulsiones, la dosis se síntomas sistémicos graves. Carbamazepina causa
nomina hacia arriba hasta que las convulsiones son inducción enzimática, que puede resultar en las
controladas o el paciente comienza a tener efectos interacciones de las drogas (por ejemplo, con la
secundarios de inestabilidad o somnolencia que píldora anticonceptiva). Carbamazepina también
puede ser necesario limitar la dosis. Debe puede ser la "víctima" en las interacciones de drogas
determinarse la dosis máxima tolerada por síntomas que surgen mediante la inhibición de la enzima (por
del paciente, en lugar de hacerlo mediante la ejemplo, con eritromicina). La droga tiene efectos
supervisión de la concentración de drogas. Un poco teratogénicos está implicado en la espina bífida.
antes de llegar a la dosis máxima tolerada, los

Tabla 1. Opciones para el tratamiento precoz de los tipos más comunes de epilepsia
Tipo de convulsión.
Convulsiones parciales.
Generalizadas las
convulsiones tónico-clónicas
(gran mal):
secundario a las
convulsiones parciales
Con ausencias y / o las
convulsiones.
Sin evidencia de otros tipos
de convulsiones o aparición
focal.
Convulsiones de ausencia
(ausencias).
* Algunos estudios18 (pero no todos 19) sugieren que la carbamazepina es algo más efectiva que el valproato para las
Drogas (s) de elección. Drogas alternativo Razones para utilizar (ejemplos)
(s).
Carbamazepina * o Valproato Pacientes ancianos mujer temando
valproato. píldora anticonceptivos
carbamazepina "fallas".
Lamotrigina? . Carbamazepina. Valproate fallas de pacientes obesos.
Lamotrigina. Carbamazepina o valproato no
adecuadas mujeres de partos.
En cuanto a las Como anteriormente. Como anteriormente.
convulsiones parciales.
Valproato. Lamotrigina. Valproato no adecuadas mujeres de
partos.
Valproato § o El otro o lamotrigina. Como para los pacientes con
carbamazepina. convulsiones parciales (arriba).
Lamotrigina? Como para los pacientes con
convulsiones parciales (arriba).
Valproato. Ethosuxemide o
lamotrigina.

convulsiones parciales.
Especialistas, familiarizados con la droga, ahora (a veces) usan lamotrigina como primera opción.
El EEG puede ser normal o mostrar una anomalía que sugiere la epilepsia "generalizado de primaria".
§ La mayoría de los especialistas elegiría valproato para las convulsiones de gran-mal debido a la epilepsia "generalizado

de primaria"
Valproato.
Valproato es eficaz en convulsiones tónico-clónicas
generalizadas y convulsiones parciales y puede
usarse para tratar una más amplia gama de tipos de
convulsiones que la carbamazepina . El valproato es
3 Lamentablemente,
un fármaco de elección para las ausencias y las
convulsiones. Aunque no hay que construir
gradualmente a una dosis terapéutica, la dosis deba
ser aumentada de acuerdo con la respuesta del
paciente. El extremo superior de la gama de dosis
recomendada es de 3 g/día, pero los pacientes es
probable que se quejen de efectos indeseados
secundarios como la sedación, aumento de peso o
temblor antes de llegar a esta dosis. Una ventaja del
valproato es que no causa inducción enzimatica. Es
un inhibidor de la enzima, un hecho importante
cuando lamotrigina se utiliza de forma simultánea.
el valproato también es
teratogénico y está implicado en la espina bífida. El
valproato es un fármaco de elección para las
convulsiones en los ancianos.4 Una fórmula de
liberación modificada (Epilim Chrono) ofrece la
comodidad de una sola dosis diaria, pero pueden
ser exageradas exigencias que esto mejora el
cumplimiento de las normas en comparación con un
régimen de dos veces al día.

Tabla 2 introducción de tratamientos actuales de drogas para la epilepsia

Fenitoína. problemas básicos con fenitoína. Efectos

Fenitoína ha caído en infortunio debido a sus secundarios como hirsutismo, hipertrofia de goma y
efectos secundarios son más de un problema que agravación de acné se producen durante el uso
con la carbamazepina o valproato. Que no se ha
3 crónico incluso en pacientes cuya concentración de
demostrado ser menos eficaz que esas drogas o las fenitoína está en el rango terapéutico. El segundo
nuevas drogas de epilepsia más especialistas problema es la intoxicación de fenitoína: debido a
británicos ahora se inclinan a probar primero. A ajustes de dosis producen desproporcionadamente
riesgo de simplificación excesiva, hay dos grandes cambios en las concentraciones de sangre y
su metabolismo varía considerablemente entre los
individuos, muchos pacientes muestran síntomas y
signos de intoxicación en algún momento. Esto es
más probable que ocurra después del ajuste de
dosis imprudente.
Para el tratamiento óptimo de la fenitoína, las
concentraciones de fenitoína en sangre del paciente
deben controlarse en algún momento. De hecho,
una dosis inicial estándar (por ejemplo de 300
mg/día en un adulto) tiene el potencial para
producir una concentración que es demasiado alta o
demasiado baja en más de la mitad de la población.
Por lo tanto, es conveniente verificar la
concentración de fenitoína en sangre unas dos
semanas después de iniciar el tratamiento.
Si bien pocos especialistas británicos recomiendan
fenitoína hoy en día, es todavía ampliamente
utilizado, y muchos médicos probablemente
encontrará a los pacientes que lo toman . Los 5 tratamientos más antiguos.14 Obtener información
médicos todavía necesitan saber suficiente acerca de
fenitoína para poder ajustar la dosis correctamente.
No abandonemos fenitoína. Todavía puede tener un
lugar en epilepsia severa "más amable" cuando
otros tratamientos han fallado, y sus efectos sobre la
apariencia física son menos evidentes en los
ancianos, entre los cuales parece ser tan bien
tolerado como valproato . Fenitoína también es
4 Una de las principales ventajas de lamotrigina es
teratogénica; sus efectos incluyen defectos cardíacos
y labio o paladar leporino.
Nuevas drogas.
Cuatro nuevos medicamentos para la epilepsia
(vigabatrina (Sabril),6-8 lamotrigina (Lamictal),6 7 9
gabapentina (Nexium), 6-7,10,11 y topiramato
(Topamax) 6 7 12 ) se han autorizado en el Reino Unido
en los últimos 10 años. (Otro nuevo medicamento,
tiagabina (Gabitril), acaba de entrar en el mercado6.)
Todas las cuatro drogas fueron autorizadas como
tratamientos "añade en" y resultan aún utilizadas
como tal, pero lamotrigina ahora tiene autorización
como una monoterapia. Aunque hay algunas
diferencias entre estos fármacos con respecto a los
tipos menos común de epilepsia, 6 y 7 que todos están
compitiendo por un mercado compartir en el
tratamiento de pacientes con convulsiones parciales,
con o sin convulsiones tónico - clónicas
secundariamente generalizadas, que no han
respondido a las drogas tales como carbamazepina
y el valproato.
Ninguno de estos nuevos fármacos es mejor en
todos o la mayoría de los casos; cualquiera de ellas
puede funcionar en casos donde otros no tienen y
en muchos casos de epilepsia severa que ninguno
será satisfactoria. No ha habido ningún ensayo de
cabeza a cabeza comparando estos fármacos, y no
existe ninguna base científica para que explique que
uno es más eficaz que el otro.13 Que no quiere decir
que experimentados especialistas de epilepsia
consideran como prácticamente lo mismo. Brodie ha
producido un “sistema de clasificación por
estrellas” que cubre las nuevas drogas y también los
adicional, incluyendo muchos puntos prácticos
sobre el uso de estas nuevas drogas, puede
encontrarse en un artículo reciente. 7
Lamotrigina.
La Lamotrigina ha estado en el mercado por cerca
de siete años.6,7,9 El tiempo anterio esra prescrita por
los especialista, a veces como el primer tratamiento.
que causa poco deterioro cognitivo o sedación
abierta en comparación con otros tratamientos.6,9 A
veces tiene un despertar o efecto de alerta. En
algunos pacientes, principalmente a los ancianos,
esto puede manifestarse como agitación no deseada.
Lamotrigina tiene un amplio espectro de actividad.
El principal inconveniente es el riesgo de reacciones
alérgicas. Se producen menos a menudo de lo que
sucede con carbamazepina, pero más a menudo son
graves y puede ser potencialmente mortal, aunque
esto es poco común.
La Introducción gradual de lamotrigina es una de
las claves para reducir la frecuencia y la severidad
de las reacciones alérgicas. Los pacientes que toman
ya valproato, que inhibe el metabolismo de la
lamotrigina, se prescriben una dosis más baja que
los pacientes que toman carbamazepina o fenitoína
y los que se dan lamotrigina como monoterapia. A
menudo parece existir la sinergia entre lamotrigina
y el valproato, más allá de que espera de la
interacción farmacocinética. Encuentro que
lamotrigina es muy útil en algunos pacientes de
edad avanzada, en bastante bajas dosis pueden ser
óptimas en este grupo de edad. En el momento de
escribir este artículo, lamotrigina parece llevar un
bajo riesgo de efectos teratogénicos.
Vigabatrina.
La Vigabatrina fue autorizada antes de
lamotrigina.6-8 porque fue la primera en agregarse
como nueva droga, ha sido ensayada con muchos
pacientes con epilepsia desde hace mucho tiempo.
Así como resultando eficaces en algunos de estos
pacientes, es particularmente útil en algunas
epilepsias de infancia y se ha convertido en una
droga de elección para espasmos infantiles.
Informes recientes de vigabatrina causa defectos de
campo visual son un gran revés.15 Sobre la base de
la información actualmente disponible, no sería
adecuado para los médicos a toda prisa a retirar esta
droga de pacientes que se han beneficiado en gran
medida. Sin embargo, los pacientes necesitan ser
revisadas por su especialista para una evaluación de
los riesgos y beneficios, y se requerirá para aquellos
que sigan tomando vigabatrina algún tipo de
pruebas de campo visual. Esto presenta un
problema de los niños y las personas con
dificultades de aprendizaje. Por el momento,
especialmente en donde tratamientos alternativos
están disponibles, parece prudente ser prudentes a
la hora de dar vigabatrina a otros pacientes.
Gabapentina.
La Gabapentina fue promovida inicialmente con un
régimen de dosis estándar de 300 mg o 400 mg tres
veces al día. 6Y7 ha quedado claro, sin embargo, que
muchos pacientes se benefician sólo cuando las
dosis dos o más veces los mencionados se alcancen,
generalmente después de hasta una generación
gradual.10,11 No obstante, la impresión general del
saldo de eficacia y toxicidad, en comparación con
los otros tres medicamentos más recientes, sigue
siendo en gran parte sin cambios: gabapentina
parece menos eficaz, pero también menos tóxicos.
Consuelo para sus fabricantes puede estar en el
hecho de que los pacientes con epilepsia de reciente
aparición requieren un medicamento sin muchos
efectos secundarios desagradables y no necesitan
una muy potente. Gabapentina puede llegar a
utilizase antes y como monoterapia.
Topiramato.
El topiramato ahora en el mercado durante unos
pocos años y sus efectos parecen estar en el otro
extremo del espectro de la Gabapentina ---es decir,
es potente y más tóxicos.6,7,12 Esto es otro
medicamento donde la introducción gradual
durante algunos meses ayuda a reducir los efectos
secundarios. Sin embargo, muchos pacientes son
incapaces de tolerar una dosis efectiva del
topiramato. Los principales problemas son cambios
psicológicos o cognitivas, acompañadas a veces
dificultades para encontrar palabras, que pueden
ser devastadoras para los pacientes confianza en sí
mismo. Además, el topiramato tiene que ser
detenido en algunos pacientes que son en lo
contrario bien tolerarlo, debido a la pérdida de
peso. Para el futuro previsible, topiramato sigue
siendo un tratamiento para ser prescrito por el
especialista experimentado.
Otras drogas.
Barbitúricos.
Hoy en día, fenobarbital (o primidona) es poco
probable que sea usado en el tratamiento y se puede
considerar una droga de último recurso.3 El
fenobarbital es barato, fácil de usar y eficaz, pero es
notorio porque causar deterioro cognitivo, a
menudo con sedación en adultos, y hace a los niños
hiperactivos. Muchos pacientes con epilepsia
todavía están tomando un barbitúrico.4 Algunos de
ellos ya no necesitan tratamiento y otros podrían
estar mejorar tomando un medicamento diferente. eficaz a largo plazo como tratamiento adyuvante.
Los pacientes que toman un barbitúrico deben ser Utilidad de Clobazam generalmente está limitada
revisados por un especialista. Para muchos, por el desarrollo de tolerancia al menos parcial.
especialmente aquellos cuya epilepsia no está Porque la tolerancia toma un poco de tiempo para
controlada o que tienen efectos secundarios, esto desarrollar, sin embargo, clobazam puede ser muy
debe conducir a un cambio en el tratamiento. Para útil en cursos cortos; como tratamiento adyuvante
otros, pacientes especialmente mayores sin en pacientes cuyas incautaciones se producen en
problemas manifiestos, puede ser el mejor Consejo, racimos; para evitar que las exacerbaciones
"Si funciona, no lo arregle." alrededor de menstruación en epilepsia
Clonazepam. catamenial ; y asegurar el control para ocasiones
16

El clonazepam fue ampliamente utilizado en la
década de 1970 para tratar la epilepsia que era
difícil de controlar, y todavía puede tener un lugar
como un tratamiento alternativo en algunas de las
epilepsias de la infancia.3 Es bastante sedante y, por
tanto, ha de introducirse gradualmente. Como con
otras benzodiacepinas, también hay problemas de
tolerancia y dependencia. Clonazepam debe
retirarse gradualmente para evitar precipitar las
convulsiones.
importantes tales como vacaciones en pacientes con
epilepsia refractaria.
Todavía se producen errores.
La amplia gama de tratamientos disponibles ahora
ofrece a muchos pacientes control de las crisis sin
efectos secundarios inaceptables y proporciona la
minoría que tiene epilepsia refractaria con más
posibilidades de lograr mejor control. Sin embargo,
experiencia personal, un estudio reciente de
patrones de prescripción, y el testimonio de los 17
5

Clobazam. pacientes parecen indicar que muchas personas con

Clobazam es mucho menos sedante que epilepsia no están obteniendo los tratamientos más
clonazepam y se utiliza por especialistas de adecuados para ellos. Errores comunes y
epilepsia como un "truco de comercio". A menudo
3 potencialmente evitables en tratamiento figuran en
es efectiva a corto plazo y ocasionalmente puede ser el cuadro.

Errores comunes de tratamiento.

• La identificación incorrecta o incompleta de los tipos de convulsiones, resultando en una elección
inadecuado del tratamiento ---por ejemplo, confusión entre breves convulsiones parciales complejas y
ausencias o no reconocer la epilepsia de los menores.
• Un medicamento adecuado para los tipos de convulsión del paciente es elegido, pero no es apropiado para
ese paciente ---por ejemplo, fenitoína para un adolescente o valproato para una mujer con probabilidad de
quedar embarazada.
• El diagnóstico y la elección de drogas son correctos, pero el paciente recibe una dosis demasiado baja (por
ejemplo, se trató de sólo la dosis "inicial") o el paciente recibe una dosis demasiado alta demasiado rápido
(por ejemplo al iniciar carbamazepina).
• La epilepsia es controlada, pero el paciente tiene problemas con los efectos secundarios y no se realiza
ningún cambio en el tratamiento (drogas o dosis).
• El paciente es visto por un especialista y la devolución para el médico general con una recomendación
adecuada con respecto al tratamiento, pero cuando esto resulta ineficaz no buscó más el asesoramiento.

Reconocimientos.
Intereses contrapuestos: durante los últimos cinco años MF ha asistido a reuniones de epilepsia en el
extranjero como invitado de los fabricantes de los cuatro "nuevos" medicamentos actualmente
comercializados en el Reino Unido.
Referencias.
1 Dichter MA. The epilepsies and convulsive disorders. In: Isselbracher KJ,
Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Facui AS, Kasper DL, eds. Harrison's
principles of internal medicine. 13th ed. Vol 2. New York: McGraw-Hill,
1994:2223-33.
2 Richens A, Perucca E. General principles in the drug treatment of
epilepsy. In: A textbook of epilepsy. 4th ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 1993.
3 Brodie MJ, Dichter MA. Established antiepileptic drugs. Seizure
1997;6:159-74.
4 Craig I, Tallis R. Impact of valproate and phenytoin on cognitive function
in elderly patients: results of a single-blind comparative study. Epilepsia
1994;35:381-90.
5 Roberts SJ, Feely M, Bateman DN. Prescribing of anti-epileptic drugs in
the northern and Yorkshire region 1992-1995. Seizure 1998;7:127-32.
6 Dichter MA, Brodie MA. New antiepileptic drugs. N Engl J Med
1996;334:1583-90.
7 Stephen LJ, Brodie MJ. New drug treatments for epilepsy. Prescribers J
1998;38:98-106.
8 Brown TR, Mattson TH, Penry JK, Smith DB, Treiman DM, Wilder BJ, et
al. A multicentre study of vigabatrin for drug-resistant epilepsy. Br J Clin
Pharmacol 1989;27(suppl):95-100S.
9 Brodie MJ, Richens A, Yuen AWC. Double-blind comparison of lamotri-
gime and carbamazepine in newly diagnosed epilepsy. Lancet
1995;345:476-9.
10 UK Gabapentin Study Group. Gabapentin in partial epilepsy. Lancet
1990;335:114-7.
11 The US Gabapentin Study Group No 5. Gabapentin as add-on therapy in
refractory partial epilepsy. Neurology 1993;43:2292-8.
12 Faught E, Wilder BJ, Ramsay RE, Reife RA, Kramer LD, PledgerGW, et al.
Topiramate placebo-controlled dose-ranging trial in refractory partial
epilepsy using 200, 400 and 600 mg daily dosages. Neurology
1996;46:1684-90.
13 Marson AG, Kadir ZA, Chadwick DW. New antiepileptic drugs: a system-
atic review of their efficacy and tolerability. BMJ 1996;313:1169-74.
14 Brodie MJ. Lamotrigine versus other antiepileptic drugs: a star rating sys-
tem is born. Epilepsia 1994;35:S41-6.
15 Committee on Safety of Medicines, Medicines Control Agency.
Vigabatrin (Sabril) and visual field defects. Curr Probl Pharmacovigilence
1998;24:1.
16 Feely M, Gibson J. Intermittent clobazam for catamenial epilepsy:
tolerance avoided. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:1279-82.
17 British Epilepsy Association. The treatment of epilepsy—a patient's viewpoint
(survey results). Leeds: British Epilepsy Association, 1996.
18 Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. A comparison of valproate with car-
bamazepine for the treatment of complex partial seizures and secondar-
ily generalised tonic-clonic seizures. N Engl J Med 1992;327:765-71.
19 De Silva M, McArdle B, McGowan M, Hughes E, Stewart J, Neville BG, et
al. Randomised comparative monotherapy trial of phenobarbitone,
phenytoin, carbamazepine or sodium valproate for newly diagnosed
childhood epilepsy. Lancet 1996;347:709-13