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LA BIOLOGA Y EL FUTURO
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tencia. Es posible que deban producirse cambios a ambos lados de la actual lnea
divisoria que separa la filosofa de la mente: la aceptacin del conjunto mentecerebro como entidad nica que puede investigarse desde distintas perspectivas,
la sustitucin de un modelo informatizado por una complejidad no lineal, y la
total aceptacin de la enorme influencia del entorno y de las alteraciones moleculares sobre las conductas sociales complejas.
El mundo del psicoanlisis se ha visto muy afectado por su aislamiento del
contexto universitario. Por lo que s, en ninguna escuela de psicoanlisis se da
prioridad a la investigacin cientfica emprica, como es habitual en las facultades de medicina. Pocas escuelas de psicoanlisis cuentan con los recursos necesarios para que sus alumnos se inicien en el campo de la investigacin. La International Psychoanalytical Association ha hecho un gran esfuerzo y ha logrado incorporar y reclutar y formar a investigadores, y ahora se est intentando
mejorar las investigaciones psicoanalticas empricas en reas como el desarrollo
de la mentalizacin, los efectos de una armonizacin precoz entre madre e hijo,
las consecuencias de distintos modelos de apego y los estudios de resultados de
las psicoterapias dinmicas a corto plazo, entre otras muchas. No obstante, falta
mucho camino por recorrer y sigue habiendo muchos centros que se sienten
satisfechos con su experiencia clnica, aunque su eficacia no se haya comprobado. Los formadores en psicoanlisis deben conseguir lo que a la formacin en
medicina le cuesta tanto: inculcar el reduccionismo necesario del pensamiento
cientfico al tiempo que se preserva el humanismo necesario para permitir una
comprensin emptica de la experiencia ajena.
Por todos estos motivos, las ideas de Kandel han sido rechazadas de pleno
por algunos psicoanalistas, y ha recibido el apoyo ferviente de otros. Preveo
que en un futuro prximo cuando exista una mayor cooperacin entre el psicoanlisis y la neurociencia, la interpretacin podr acompaarse de tcnicas de
diagnstico por la imagen que pongan de manifiesto diferencias entre una y otra
va de interpretacin, y podr comprobarse la existencia de avances en el mbito del psicoanlisis a partir de los cambios cerebrales. Asimismo, habr un mejor
conocimiento de lo que debe cambiar si se trata satisfactoriamente la patologa.
Sera parecido al uso que hace un internista de los descubrimientos llevados a
cabo en el laboratorio para comprobar el progreso de un tratamiento. Inicialmente, muchos psicoanalistas consideraron que la aparicin de sustancias farmacolgicas para tratar la depresin, la ansiedad, los tics y los sntomas obsesivos, por mencionar tan slo unos pocos sndromes, interfera y obstaculizaba el
curso de los estudios psicoanalticos. Con el tiempo, se ha constatado que estas
sustancias sirven a menudo para poder someter a psicoanlisis a pacientes cuyo
predominio de sntomas supera la capacidad de libre exploracin asociativa de
sus vidas emocionales. El alivio de la ansiedad, la depresin o la obsesin abre la
posibilidad de lograr una mejor comprensin de la propia mismidad o de reconstruirla, y puede ocurrir lo mismo con los antecedentes personales y la toma de
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C A P T U L O
LA BIOLOGA Y EL FUTURO
DEL PSICOANLISIS1
Revisin para un nuevo marco intelectual
para la psiquiatra
Eric R. Kandel, M.D.
1
Este artculo se public inicialmente en el American Journal of Psychiatry, 1999, volumen 156, nmero 4, pgs. 505-524.
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Sigmund Freud,
Introduccin al narcisismo (1914-1957).
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der. Cien aos despus de su creacin, se han producido pocos avances en el mtodo de conocimiento que consiste en escuchar atentamente a cada paciente. Es
necesario reconocer que, en este momento del estudio moderno de la mente, en
el contexto de una disciplina en la que caben tantas interpretaciones distintas
por parte del observador, la observacin clnica del paciente no proporciona una
base suficiente a la ciencia de la mente.
Esta visin es compartida incluso por las figuras ms importantes de la comunidad psicoanaltica. De hecho, Kurt Eissler (1969) escribi: la menor importancia actual de las investigaciones psicoanalticas no se debe a factores subjetivos de los psicoanalistas, sino a hechos histricos de mayor relevancia: el
psicoanlisis ya ha dado de s todo lo que poda dar. Se han reducido sus posibilidades de investigacin, por lo menos en lo que respecta a la posibilidad de
crear nuevos modelos.
En segundo lugar, a medida que se clarifican estos argumentos, aunque histricamente los objetivos del psicoanlisis han sido cientficos, sus mtodos raramente lo han sido; en todos estos aos no se han podido someter sus hiptesis a
experimentos comprobables. En realidad, tradicionalmente el psicoanlisis ha generado hiptesis, ms que comprobarlas. Como resultado de ello, no ha podido
evolucionar como lo han hecho otros campos de la psicologa y la medicina.
La preocupacin de la ciencia conductual moderna por controlar los sesgos
en sus investigaciones mediante experimentos a ciego no ha existido entre la
mayora de psicoanalistas (excepciones importantes de ello son Dahl, 1974; Luborsky y Luborsky, 1995; Teller y Dahl, 1995). Salvo escasas excepciones poco
frecuentes, los datos que se recogen en las sesiones de psicoanlisis son privados:
los comentarios, las asociaciones, los silencios, las posturas, los movimientos y
otras conductas del paciente son confidenciales. De hecho, la privacidad de la
comunicacin es esencial para la confianza bsica generada en la situacin psicoanaltica. Y ste es precisamente el problema. En casi todos los casos, slo se
dispone de la informacin subjetiva del psicoanalista sobre lo que cree que ha
ocurrido. Como ha defendido durante mucho tiempo el psicoanalista Hartvig
Dahl (1974), este tipo de testimonio basado en lo que ha dicho otro no se acepta como dato objetivo en la mayor parte de contextos cientficos. No obstante, a
los psicoanalistas raramente les preocupa que su visin de lo que ha ocurrido en
una sesin de terapia est sesgada o sea subjetiva.
Como consecuencia de ello, lo que Boring (1950) escribi hace prcticamente 50 aos todava sigue siendo vigente: Podemos afirmar, sin desdear en
absoluto todo lo que se ha conseguido hasta el momento, que el psicoanlisis
ha sido precientfico. Ha carecido de experimentos, y no ha elaborado tcnicas
de control. La ausencia de control al detallar las descripciones impide diferenciar
entre la especificacin semntica y los hechos.
De hecho, en el futuro, los centros formadores en psicoanlisis deberan luchar para que por lo menos una parte de todos los anlisis supervisados fueran
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disponibles para este tipo de escrutinio. Esto es importante no slo para el psicoanlisis, sino tambin para otras reas de investigacin. Los conocimientos obtenidos en las sesiones teraputicas han inspirado en gran medida otros tipos
de investigacin ajenos a la situacin psicoanaltica. Un buen ejemplo de ello es
la observacin directa de los nios y el anlisis experimental del apego y la interaccin entre padres e hijos. Si los futuros anlisis experimentales se basan en los
conocimientos obtenidos a partir de la situacin psicoanaltica, es fundamental
optimizar la fiabilidad cientfica de estas situaciones.
En tercer lugar, a diferencia de otras reas de la medicina universitaria, el
psicoanlisis tiene un grave problema de ndole institucional. Los centros autnomos de formacin psicoanaltica que han persistido y proliferado a lo largo del
ltimo siglo han elaborado sus propias estrategias de investigacin y formacin, que han permanecido aisladas de otros tipos de investigacin. Con notables excepciones, estos centros no han proporcionado a sus alumnos o a su facultad el contexto universitario adecuado para cuestionar la investigacin emprica y universitaria.
Para sobrevivir como fuerza intelectual en el mbito de la medicina y la neurociencia cognitiva, as como en el conjunto de la sociedad, el psicoanlisis debe
adoptar nuevos recursos intelectuales, nuevas metodologas y una nueva estructura institucional que permitan llevar a cabo sus investigaciones. Varias disciplinas mdicas han crecido incorporando las metodologas y conceptos de otras
disciplinas. Por lo general, el psicoanlisis no lo ha hecho porque an no se ha
reconocido a s mismo como una rama de la biologa, no ha incorporado a la
perspectiva psicoanaltica de la mente el enorme bagaje de conocimientos acerca de la biologa del cerebro y el control de la conducta aparecida en los ltimos
50 aos. Evidentemente, cabe preguntarse por qu el psicoanlisis no ha sido
ms receptivo hacia la biologa.
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En mis numerosos encuentros con Reiser, nunca me pareci que tuviera dificultades para relacionar el pensamiento con el cerebro. No obstante, he citado
diversas veces a Edelson porque su punto de vista es representativo de la de un
nmero sorprendentemente elevado de psicoanalistas, e incluso coincide con el
de algunas de las ltimas obras de Freud. Esta perspectiva, a la que a menudo
se hace referencia como hermenutica en contraposicin a la visin cientfica del
psicoanlisis, refleja una postura que ha impedido a los psicoanalistas seguir creciendo intelectualmente (Roth, 1998; Shapiro, 1996).
Si quisiramos, podramos dejar que el psicoanlisis descansara en los laureles
de la hermenutica. Podra seguir explicando las notables contribuciones de
Freud y sus alumnos, as como los conocimientos acerca de los procesos mentales y las motivaciones inconscientes que nos convierten en individuos complejos
y psicolgicamente matizados (Bowlby, 1960; Erikson, 1963; A. Freud, 1936;
S. Freud, 1933 [1932]/1064; Hartmann, 1939/1958; Klein, 1957; Kohut, 1971;
Spitz, 1945; Winnicott, 1954/1958). En realidad, teniendo en cuenta estas contribuciones, pocos negaran que Freud fue el gran pensador moderno de las motivaciones humanas o que nuestro siglo se ha visto permanentemente marcado por la
profunda comprensin de Freud de cuestiones psicolgicas que histricamente
han ocupado el pensamiento occidental desde Sfocles a Schnitzler.
Pero si el psicoanlisis tiene que basarse en logros anteriores, es necesario que
siga siendo una filosofa de la mente, tal como Jonathan Lear (1998) y otros in-
No veo ninguna razn para abandonar la postura adoptada por Reiser, a pesar de
su creencia confesada en la existencia de una unidad funcional formada por la
mente y el cuerpo, cuando tiene en cuenta la relacin cuerpo-mente:
La ciencia de la mente y del cuerpo recurren a distintos lenguajes, distintos
conceptos (con distintos niveles de abstraccin y complejidad) y distintos tipos de
herramientas y tcnicas. El estudio psicolgico y fisiolgico simultneo y paralelo de un paciente que se halla en un intenso estado de ansiedad da lugar forzosamente a dos tipos separados y diferenciados de resultados descriptivos, medidas y
formulaciones. Ambos tipos no pueden unificarse en un lenguaje comn ni por referencia a un marco conceptual compartido, ni tampoco se dispone de conceptos
puente que permitan establecer relaciones entre ellos y sean coherentes con ambos. Entonces, con fines prcticos, tratamos la mente y el cuerpo como dominios
separados; en teora, todos los datos psicofisiolgicos y psicosomticos son fundamentalmente datos de covariancia, a partir de los cuales se demuestra una coincidencia entre los acontecimientos que en ambos dominios tienen lugar dentro de
intervalos de tiempo concretos y a una frecuencia superior a la probable (Reiser,
1975, pg. 479).
Creo que es por lo menos posible que, a largo plazo, los cientficos lleguen a la
conclusin que lo que Reiser describe no refleja simplemente el estado actual de la
cuestin sino que, al contrario, representa algo que es lgico o conceptualmente necesario, algo que ni la evolucin prctica ni la conceptual podrn mitigar (Edelson,
1984).
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En el psicoanlisis es bsica la idea de que desconocemos una parte importante de nuestra vida mental. Gran parte de lo que experimentamos, percibimos,
pensamos, soamos y fantaseamos no es directamente accesible para el pensamiento consciente. Tampoco podemos explicar qu es lo que motiva a menudo
nuestras acciones. La idea de los procesos mentales inconscientes no slo es
importante en s misma, sino que es fundamental para entender la naturaleza del
determinismo psquico. Dada la centralidad de los procesos psquicos inconscientes, qu puede ensearnos sobre ellos la biologa?
En 1954, Brenda Milner hizo un descubrimiento notable a partir de los estudios del paciente amnsico H. M.: el lbulo temporal medial y el hipocampo
contribuyen a lo que ahora se denomina almacenaje en la memoria declarativa
(explcita): el recuerdo consciente de las personas, los objetos y los lugares (Scoville y Milner, 1957). En 1962, Milner descubri que aunque H. M. no recordara de forma consciente recuerdos nuevos sobre personas, objetos y lugares, era
perfectamente capaz de aprender nuevas habilidades motoras y de percepcin
(consltese una revisin reciente en Milner y cols., 1998). Estos recuerdos lo
que ahora se denomina memoria procedimental o implcita son totalmente inconscientes y slo son evidentes cuando se ejecuta una accin que los trae a la
consciencia, y no mediante la evocacin consciente.
Lo normal es que los dos sistemas de memoria funcionen al mismo tiempo.
Estos dos sistemas se superponen y normalmente se utilizan juntos, de modo
que en muchas de las experiencias de aprendizaje estn implicados ambos.
En realidad, la repeticin constante puede transformar la memoria declarativa en memoria de tipo procedimental. Por ejemplo, para aprender a conducir un
automvil es necesario en primer lugar el recuerdo consciente, pero a la larga la
conduccin se convierte en una actividad motora inconsciente y automtica. La
memoria procedimental es en s misma un conjunto de procesos en los que intervienen distintos sistemas cerebrales: la sensibilizacin o estimulacin previa,
es decir, el priming o reconocimiento inmediato de los estmulos presentados
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Procedimental (implcita)
Hechos
Acontecimientos
Lbulo medial
temporal, diencfalo
Respuestas Musculatura
emocionales esqueltica
Cuerpo
estriado
Vas
reflejas
Declarativa (explcita)
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conscientes, defensas y conflictos y, de hecho, es similar al inconsciente dinmico del ello. En este inconsciente dinmico, se evita que la informacin sobre
conflictos e impulsos llegue a la conciencia mediante potentes mecanismos de
defensa como la represin.
En segundo lugar, adems de las partes reprimidas del ego, Freud afirm
que exista otra parte del ego que era inconsciente. A diferencia de las partes inconscientes del ego que se hallan reprimidas y, por tanto, se parecen al inconsciente dinmico, la parte inconsciente del ego que no est reprimida no se relaciona con los impulsos inconscientes o los conflictos. Adems, a diferencia del
inconsciente preconsciente, esta parte inconsciente del ego no es accesible a la
conciencia, ni tan siquiera cuando no est reprimida. Puesto que este inconsciente se relaciona con hbitos y habilidades motoras y de percepcin, se cartografa sobre la memoria procedimental. De hecho, tendra que referirme a la misma como inconsciente procedimental o procedural.
Por ltimo, Freud se refiri al trmino de manera descriptiva, en un sentido
ms amplio el inconsciente preconsciente para designar a casi todas las actividades mentales, la mayor parte de pensamientos y todos los recuerdos que forman parte de la conciencia. De acuerdo con Freud, una persona no es consciente de la mayora de los acontecimientos del proceso mental, aunque haciendo un
esfuerzo tenga acceso consciente a muchos de ellos. Desde este punto de vista,
gran parte de la vida mental es inconsciente durante la mayor parte del tiempo
y slo se vuelve consciente como percepcin sensorial: palabras e imgenes.
De estos tres procesos mentales inconscientes, slo el inconsciente procedimental, la parte inconsciente del ego que no est en conflicto ni reprimida, se
cartografa en lo que los neurocientficos denominan memoria procedimental
(consltense argumentos parecidos en Lyons-Ruth, 1998). Esta importante correspondencia entre la neurociencia cognitiva y el psicoanlisis se mencion por
primera vez en un artculo muy bien acogido de Robert Clyman (1991), que
enmarc la memoria procedimental en el contexto de la emocin y de su importancia en la transferencia y el tratamiento. Esta idea fue elaborada con posterioridad por Louis Sander, Daniel Stern y sus colaboradores en el Boston Process of Change Study Group (1998), quienes destacaron que muchas de las alteraciones que ayudan a que avance el proceso teraputico durante un anlisis
no forman parte del conocimiento consciente sino del conocimiento y la conducta procedimental inconscientes (no verbales). Para fundamentar esta idea,
Sander (1998), Stern (1998) y sus colaboradores elaboraron la hiptesis que
existen momentos de significado en la interaccin entre paciente y terapeuta que
representan el logro de un nuevo conjunto de recuerdos implcitos que permiten
el avance de las relaciones teraputicas. Este avance no depende de conocimientos conscientes; no requiere, por as decirlo, que el inconsciente se vuelva
consciente. Ms bien al contrario: los momentos de significado conduciran a
cambios en la conducta que aumentan las estrategias procedimentales del pa-
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ciente para hacer y ser. El crecimiento en estas categoras de conocimiento genera estrategias para actuar que se reflejan en las distintas formas de interaccin de
una persona con otra, entre las que se incluye el modo en que contribuye a la
transferencia.
Marianne Goldberger (1996) ha ampliado esta lnea de pensamiento insistiendo en que el desarrollo moral tambin es estimulado por medios procedimentales. Esta investigadora afirma que las personas generalmente no recuerdan, de manera consciente, bajo qu circunstancias asumieron las reglas morales que rigen su conducta; estas reglas se adquieren prcticamente de un modo
automtico, como las normas gramaticales de la lengua materna.
Deseara reflejar clara esta diferencia entre memoria procedimental y memoria
declarativa establecida por la neurociencia cognitiva para resaltar la utilidad para
el pensamiento analtico de un conocimiento fundamentalmente neurobiolgico.
Pero, adems, quisiera aadir que, aplicados al psicoanlisis, estos conceptos biolgicos son slo hiptesis. La biologa brinda al psicoanlisis la oportunidad de
dar un paso importante en relacin con estas hiptesis. Ahora sabemos un poco
ms sobre la biologa de este conocimiento procedimental, incluidos algunos de
sus pilares moleculares (Milner y cols., 1998).
La interesante convergencia entre psicoanlisis y biologa en el problema de
la memoria procedimental nos enfrenta a la tarea de comprobar estas hiptesis
de una forma sistemtica. Tendremos que examinar, desde un punto de vista tanto psicoanaltico como biolgico, la serie de fenmenos que hemos englobado
bajo el trmino memoria procedimental y ver cmo se cartografan en distintos
sistemas neuronales. Para ello, deberemos examinar mediante estudios de diagnstico por la imagen, observacionales y conductuales hasta qu punto los distintos elementos de un momento de significado determinado o de los distintos
momentos de este tipo emplean uno u otro subsistema anatmico de memoria
procedimental.
Como dejan claro estos argumentos, una de las primeras limitaciones del estudio de los procesos psquicos inconscientes fue que no exista ningn mtodo
para observarlos directamente. Todos los mtodos de estudio de los procesos
inconscientes eran indirectos. De hecho, una contribucin clave de la biologa
sera la modificacin de la base del estudio de los procesos mentales inconscientes gracias a la capacidad de imaginar procesos mentales y a la de estudiar a los pacientes con lesiones en distintos elementos de la memoria procedimental pasando de una inferencia indirecta a una observacin directa. De esta
forma, podramos determinar cul de los sistemas corticales relacionados interviene en los aspectos psicoanalticamente importantes para la memoria procedimental. Adems, los mtodos de diagnstico por la imagen tambin nos permiten diferenciar qu sistemas cerebrales intervienen en los otros dos tipos de
memoria inconsciente: la inconsciencia dinmica y la inconsciencia preconsciente.
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Antes de empezar a hablar del inconsciente preconsciente y de su posible relacin con la corteza prefrontal, deseara abordar en primer lugar su relacin con
otros tres procesos: el determinismo psquico, los procesos mentales conscientes
y la experiencia temprana.
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dos. De acuerdo con este planteamiento, al estmulo condicionado le sigue en todos los casos un estmulo de refuerzo o no condicionado y se refuerza la conexin neuronal entre el estmulo y la respuesta o entre uno y otro estmulos hasta que, finalmente, esta conexin es lo suficientemente slida como para modificar la conducta. Estos psiclogos crean que la nica variable importante en la
determinacin de la fuerza del condicionamiento era el nmero de emparejamientos entre el estmulo condicionado y el estmulo no condicionado. En 1969,
Leon Kamin realiz el que se considera mayor descubrimiento emprico sobre
condicionamiento desde los primeros resultados de Pavlov: que los animales
aprenden algo ms que contigidad; aprenden contingencias. No slo aprenden
que el estmulo condicionado precede el estmulo no condicionado, sino que el
estmulo condicionado predice el estmulo no condicionado (Kamin, 1969). De
hecho, el aprendizaje asociativo no depende de un nmero relevante de emparejamientos entre estmulo condicionado y no condicionado, sino en la fuerza con
que el estmulo condicionado predice un estmulo no condicionado biolgicamente importante (Rescorla, 1988).
Este tipo de aprendizaje explica por qu los animales y las personas adquieren tan rpidamente el condicionamiento clsico. Probablemente, el condicionamiento clsico y, quizs, todos los tipos de aprendizaje asociativo, evolucionaron para que los animales aprendieran a diferenciar entre los fenmenos que
normalmente se producan al mismo tiempo y aquellos que slo se asociaban
de forma aleatoria. En otras palabras, parece que el cerebro ha desarrollado un
mecanismo simple que tiene sentido independientemente de los fenmenos
del entorno, al asignar una funcin de prediccin a algunos fenmenos. Qu
condiciones ambientales habran conformado o mantenido un mecanismo de
aprendizaje comn a una gran variedad de especies? Es imprescindible que todos los animales sean capaces de identificar y evitar el peligro; es necesario
que busquen recompensas como alimentos nutritivos y que eviten los alimentos en mal estado o venenosos. Una manera eficaz de adquirir estos conocimientos es siendo capaces de detectar relaciones regulares entre estmulos o entre la conducta y los estmulos. Es posible que si analizamos esta relacin en
trminos celulares biolgicos, estemos describiendo en el mecanismo elemental del determinismo psquico.
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Estmulo
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Estmulo
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Condicionamiento diferido
Estmulo
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Estmulo
no condicionado
Condicionamiento de huella
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FIGURA 3-2. Distintas relaciones temporales entre el estmulo condicionado (EC) y el estmulo no condicionado (ENC) para el condicionamiento diferido
y el condicionamiento de huella.
Durante el condicionamiento diferido, se presenta y se mantiene un estmulo condicionado por un tono hasta que se aplica un poco de aire al ojo durante 100 ms (el estmulo no
condicionado), y ambos estmulos terminan al mismo tiempo. Este condicionamiento se
denomina diferido porque hay un intervalo de tiempo entre el inicio del estmulo condicionado y el del estmulo no condicionado (en este ejemplo, aproximadamente 700 ms).
Durante el condicionamiento de huella, el inicio de uno y otro est separado por un intervalo (en este ejemplo, 500 ms) durante el cual no hay estmulo.
(Reimpreso a partir de: Clark RE, Squire LR. Classical conditioning and brain systems: the
role of awareness. Science 1998; 280: 77-81. Reproducido con la autorizacin de la American Association for the Advancement of Science.)
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tmulo no condicionado, de modo que primero es breve y se produce en un intervalo de 500 ms entre la finalizacin del estmulo condicionado y el inicio del
estmulo no condicionado (fig. 3-2). Richard Thompson y sus colaboradores observaron que el condicionamiento de huella depende del hipocampo y que los
animales de laboratorio con lesiones del hipocampo no lo presentan (Kim y
cols., 1995; Solomon y cols., 1986). Clark y Squire (1998) extendieron estos
experimentos a humanos y observaron que el condicionamiento de huella requiere un recuerdo consciente. Durante este condicionamiento, los sujetos normales suelen ser conscientes del intervalo en la relacin entre el estmulo condicionado y el estmulo no condicionado. Los sujetos que no son conscientes
de este intervalo pueden adquirir el condicionamiento de huella. Adems, las
personas que sufren amnesia no dominan esta tarea (debido a la ausencia de memoria declarativa), a causa de las lesiones en el lbulo temporal medial.
En consecuencia, una ligera desviacin en la secuencia temporal transforma un ejemplo de determinismo psquico inconsciente en consciente! Esto confirma que, a menudo, en la realizacin de una misma tarea participan ambos
sistemas de memoria (el procedimental y el declarativo) y se codifican distintos
aspectos del patrn sensorial de estmulos (o del mundo externo) presentes en
el sujeto. En qu lugar del lbulo temporal medial se produce el cambio de un
tipo de almacenamiento en la memoria a otro? Eichenbaum (1998) afirma que
el hipocampo asocia acontecimientos que no son contiguos en el espacio o en
el tiempo. De hecho, en la actualidad sabemos que el condicionamiento de
huella o vestigial requiere la participacin del hipocampo y de los circuitos del
lbulo temporal medial. Qu otras partes de los circuitos hipocmpicos son importantes en el condicionamiento de huella? Intervienen otras regiones? Participa la corteza prefrontal (un rea relacionada con la memoria de trabajo que
podra ser una manifestacin del inconsciente preconsciente) en las asociaciones
entre los recuerdos inconscientes y conscientes que constituyen objeto de anlisis?
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Cuando estudiaba el condicionamiento clsico, Pavlov se dio cuenta enseguida de que el condicionamiento es apetitivo cuando el estmulo no condicionado
es una recompensa, y que la misma intervencin causar un condicionamiento
defensivo cuando el estmulo condicionado sea aversivo. A continuacin, Pavlov
observ que el condicionamiento defensivo proporcionaba un modelo experimental particularmente interesante de seales de ansiedad, un tipo de miedo
aprendido que puede ser ventajoso.
No cabe duda de que, en condiciones naturales, el animal normal debe responder
no slo a estmulos que por s mismos conllevan alguna ventaja o perjuicio inmediatos, sino tambin a otras acciones fsicas o qumicas... que por s mismas slo sealan la proximidad de estos estmulos, pese a que no sea la visin o el ruido del depredador lo que es malo para los animales ms pequeos, sino sus dientes y sus garras.
(Pavlov, 1927, pg. 14.)
Freud hizo una propuesta parecida. Puesto que los estmulos dolorosos se relacionan a menudo con estmulos neutros, simblicos o reales, Freud postul la
posibilidad de que el emparejamiento repetido de estmulos neutros y perjudiciales causara que el estmulo neutro se percibiera como peligroso y crease ansiedad. En un contexto biolgico, el argumento de Freud fue el siguiente:
El individuo conseguir dar un paso importante en su capacidad de autoconservacin si es capaz de prever y esperar una situacin traumtica de este tipo, que implique indefensin, en lugar de simplemente esperar a que ocurra. Tal situacin se denominara situacin de peligro y proporcionara la seal de ansiedad. (S. Freud,
1926/1959, pg. 166; la cursiva no aparece en el original.)
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LeDoux, cuando se produce ansiedad el paciente experimenta la activacin autnoma como la presencia de una amenaza, activacin mediada por la amgdala.
LeDoux atribuye la ausencia de conciencia a una claudicacin del hipocampo
causado por estrs, mecanismo que se comentar ms adelante. Actualmente, se
dispone de excelentes mtodos de diagnstico por la imagen de estas estructuras,
tanto en animales de laboratorio como en humanos, que permiten estudiar cmo
se establecen estos vnculos y, una vez establecidos, cmo se mantienen (Breiter y
cols., 1996; LeDoux, 1996; Whalen y cols., 1996).
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cional: el comportamiento del nio con la madre ejerce asimismo una influencia
considerable en la conducta de la madre. La seguridad que proporciona la madre
fomenta que el nio se sienta cmodo consigo mismo y establece una confianza
bsica en los dems, mientras que una relacin ms insegura entre ambos favorece la ansiedad en el nio.
Una de las primeras ideas clave que surge del estudio cognitivo y neurobiolgico del desarrollo es que estas representaciones internas slo pueden inducirse
durante determinados perodos crticos y precoces de la vida del nio. Slo en
estos momentos, el nio (y su cerebro en desarrollo) deben interaccionar con
un entorno sensible (un entorno de promedio esperable de acuerdo con la terminologa de Heinz Hartmann) para que el cerebro y la personalidad evolucionen satisfactoriamente.
La primera prueba convincente de la importancia de que la relacin precoz
entre los padres y sus hijos sea slida proviene de los estudios de Anna Freud
sobre los efectos traumticos de las alteraciones familiares durante la Segunda
Guerra Mundial (A. Freud y Burlingham, 1973). Posteriormente, Ren Spitz
(1945) analiz la importancia de estos traumas familiares comparando dos grupos de nios separados de sus madres. Uno de los grupos se cri en un orfanato
donde los nios eran cuidados por enfermeras, cada una de las cuales tena
7 nios a su cargo; los nios del otro grupo vivieron en la guardera de una crcel
para mujeres, donde recibieron los cuidados diarios de sus madres. Al final del
primer ao, el rendimiento motor e intelectual de los nios del orfanato era muy
inferior al de los de la guardera; los primeros eran retrados y mostraban poca
curiosidad o alegra.
Harry Harlow hizo una importante aportacin con su modelo animal sobre
el desarrollo infantil (Harlow, 1958; Harlow y cols., 1965). Cuando se aislaba
a monos recin nacidos durante un perodo de 6 meses a 1 ao y, a continuacin, se les incorporaba a los dems monos, su salud fsica era buena pero conductualmente estaban destrozados. Se quedaban acuclillados en un rincn de
la jaula, balancendose atrs y adelante, como hacen muchos nios con alteraciones mentales graves o autismo. No interaccionaban con otros monos, no
se peleaban, no jugaban ni mostraban ningn inters sexual. En cambio, si se
aislaba a un animal ms viejo durante un perodo de tiempo similar, no ocurra
nada. De hecho los monos, como los humanos, tienen un perodo crtico de
desarrollo social. A continuacin, Harlow observ que el sndrome era parcialmente reversible si se proporcionaba al mono aislado una madre sustituta, un
maniqu de madera cubierto con ropa, que permita al mono mostrar su conducta de apego, pero que era insuficiente para que desarrollara una conducta
social completamente normal. El desarrollo social normal slo poda recuperarse si, adems de una madre sustituta, se le permita el contacto diario durante unas horas con una cra de mono normal que viva permanentemente
en la colonia.
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El trabajo de Anna Freud, Spitz y Harlow fue ampliado por John Bowlby,
quien empez a concebir la interaccin del nio y sus cuidadores en trminos
biolgicos. Bowlby (1960, 1969) formul la hiptesis de que el nio indefenso
mantiene la proximidad de su cuidador por medio de un sistema de patrones
de respuestas emotivas y conductuales a las que denomin sistema de apego.
Bowlby describi este sistema como algo innato instintivo o motivacional, ms
parecido al hambre o la sed, que organiza los procesos de la memoria del nio y
lo lleva a buscar la proximidad y la comunicacin con su madre. Desde una perspectiva evolutiva, el sistema de apego aumenta claramente las oportunidades del
nio de sobrevivir, permitiendo al cerebro inmaduro recurrir a las funciones maduras de los progenitores para organizar sus propios procesos. Adems, el mecanismo de apego del nio provoca respuestas emocionalmente sensibles en sus
padres. Estas respuestas paternas amplifican y refuerzan el estado emocional positivo del nio y atenan los estados emocionales negativos, procurndole proteccin cuando se siente desconcertado. Estas experiencias repetidas se codifican en la memoria procedimental como expectativas que ayudan al nio a sentirse seguro.
Convendra sealar que durante los 2 a 3 primeros aos de vida, cuando la
interaccin de un nio con su madre es particularmente importante, el nio
confa principalmente en su sistema de memoria procedimental. Tanto en humanos como en animales de laboratorio, la memoria declarativa se forma ms tarde. De hecho la amnesia infantil, en la que se recuerdan poco las experiencias de
los primeros aos de vida, no slo es evidente en humanos sino tambin en otros
mamferos, como los roedores. Esta amnesia no se produce debido a la potente
represin de los recuerdos durante la resolucin del complejo de Edipo, sino por
el desarrollo lento del sistema de memoria declarativa (Clyman, 1991).
Bowlby separ la respuesta de separacin en dos fases: la protesta y la desesperacin. Los acontecimientos que obstaculizan la proximidad del nio al objeto de apego provocan protesta: apego, seguimiento, bsqueda, llanto y activacin fisiolgica aguda que dura de minutos a horas. Estas conductas sirven para
restablecer la proximidad. Cuando se recupera el contacto, desaparecen las
conductas de apego mediante un mecanismo de retroalimentacin, y se activan
otros sistemas de conducta, sobre todo la conducta exploratoria. Si la separacin
es prolongada, la desesperacin reemplaza gradualmente las primeras respuestas
a medida que el nio reconoce que la separacin puede ser prolongada o permanente, y pasa de la ansiedad y la ira a la tristeza y la desesperacin. Aunque se
cree que la protesta se adapta porque aumenta la probabilidad de que el progenitor y el nio vuelvan a encontrarse, la desesperacin prepara al nio para una supervivencia pasiva prolongada, adquirida mediante la conservacin de la energa
y el alejamiento del peligro.
Por su parte, Levine y cols. (1957, 1962; Levine y cols., 1967), Ader y Grota
(1969) y Hofer (1981, 1994) confirmaron la existencia de tal sistema de apego
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en roedores. Este descubrimiento en roedores, animales ms simples pero mamferos al fin y al cabo, tiene mucha fuerza. Por ejemplo, puede anularse o permitirse la expresin de cada uno de los genes de un ratn, lo que permite relacionar cada uno de estos genes con la conducta correspondiente. Levine observ
que las cras de rata manifiestan una actitud de protesta inmediata ante la separacin, que consiste en la repeticin de un sonido de intensidad elevada, la bsqueda ansiosa y una marcada actitud de desparasitacin. Si la madre no regresa
y la separacin se prolonga, la conducta de protesta desaparece unas horas y es
sustituida por numerosas conductas de aparicin lenta, similares a la desesperacin, se pierde progresivamente la capacidad de alerta y la sensibilidad, y la
temperatura corporal y la frecuencia cardaca disminuyen. Si Harlow fue capaz
de estudiar a fondo los elementos del cuidador que eran esenciales para el desarrollo normal del carcter, Hofer demostr que en las respuestas de protesta-desesperacin de las cras haba tres aspectos distintos desencadenados por tres reguladores ocultos en la interaccin madre-hijo: la prdida del calor, de la comida y de la estimulacin tctil.
Levine y cols. (1967) fueron los primeros en realizar un anlisis molecular,
estudiando cmo afectaba la variacin de los grados de apego infantil a la posterior capacidad del animal para responder ante el estrs. Hans Selye ya haba sealado en 1936 que los humanos y los animales de laboratorio responden ante
experiencias estresantes activando el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. El
producto final de este sistema es la liberacin de hormonas glucocorticoides en
las glndulas suprarrenales, que son los principales reguladores de la homeostasis (el metabolismo intermediario, el tono muscular y la funcin cardiovascular). Junto con las catecolaminas liberadas por el sistema nervioso vegetativo y la
mdula suprarrenal, la secrecin de glucocorticoides es esencial para sobrevivir
al estrs.
De hecho, Levine se pregunt si la experiencia poda modular la respuesta a
largo plazo del sistema hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. Y si era as, era especialmente sensible a las primeras experiencias de la vida? Levine descubri que,
durante las primeras 2 semanas de vida, si se separaba a las cras de sus madres
durante slo unos minutos, manifestaban una mayor vocalizacin y, en consecuencia, aumentaba la atencin materna. Las madres respondan lamiendo a las
cras, cuidndolas y limpindolas y llevndolas a cuestas ms a menudo que si
no las haban apartado de ellas. Este aumento del apego por parte de la madre reduca, durante el resto de la vida del animal, la respuesta hipotlamo-hipfiso-suprarrenal de las cras la concentracin plasmtica de glucocorticoides a distintos factores de estrs. Adems, el miedo de la cra y su vulnerabilidad ante una
enfermedad relacionada con el estrs tambin disminua (Liu y cols., 1997;
Plotsky y Meaney, 1993). Por el contrario, cuando, durante las mismas 2 semanas de vida, se separaba a las cras de sus madres durante perodos de tiempo
ms largos (3-6 h al da durante 2 semanas), se produca la reaccin contraria:
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las madres ignoraban a sus cras. Cuando stas eran adultas, mostraban un aumento de la concentracin plasmtica de corticotropina (ACTH) y de la respuesta de los glucocorticoides al estrs. De hecho, las diferencias en la interaccin de
los nios con su madre, que forman parte de las que ocurren naturalmente en
el cuidado materno, son factores de riesgo cruciales para la futura respuesta del
sujeto ante el estrs. ste es un ejemplo notable de cmo las primeras experiencias vitales alteran una respuesta biolgica ante el estrs.
Los estudios de Charles Nemeroff y Paul Plotsky demuestran que estas primeras experiencias vitales negativas son la causa de una mayor expresin gnica
de corticoliberina (CRF), la hormona que libera el hipotlamo para iniciar la respuesta hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. La separacin diaria de la madre durante las primeras 2 semanas de vida se relaciona en la rata con un aumento marcado y persistente de la expresin del ARNm para la CRF, no slo en el hipotlamo
sino tambin en las reas lmbicas como la amgdala y el ncleo del lecho de la
estra terminal (Meaney y cols., 1991; Nemeroff, 1996; Plotsky y Meaney, 1993).
No obstante, los conocimientos biolgicos sobre la teora del apego no acaban aqu Bruce McEwen, Robert Sapolsky y cols. descubrieron que el incremento de las concentraciones de glucocorticoides posterior a la separacin prolongada tena efectos adversos sobre el hipocampo (McEwen y Sapolsky, 1995;
Sapolsky, 1996). Hay dos tipos de receptores de glucocorticoides: los de tipo 1
(mineralocorticoides) y los de tipo 2 (glucocorticoides). Curiosamente el hipocampo es uno de los pocos lugares del cuerpo donde estn presentes ambos tipos de receptores! De hecho, el estrs repetido (o la exposicin a una concentracin elevada de glucocorticoides durante varias semanas) causa atrofia de las
neuronas del hipocampo, que es reversible cuando se elimina el estrs o se reducen las concentraciones de glucocorticoides. No obstante, cuando se prolonga la
exposicin al estrs o a los glucocorticoides durante varios meses o incluso aos,
la afectacin es permanente y se produce una prdida de neuronas del hipocampo. Tal como podra suponerse dada la importancia del hipocampo en la memoria declarativa, tanto la atrofia reversible como la afectacin permanente causan
una considerable alteracin de la memoria. Esta falta de memoria puede detectarse a nivel celular, y se hace evidente en el debilitamiento de un proceso denominado potenciacin a largo plazo, un mecanismo intrnseco que se considera vital
para el refuerzo relacionado con el aprendizaje de las conexiones sinpticas
(McEwen y Sapolsky, 1995; Squire y Kandel, 1999) (fig. 3-3). De hecho, lo que
inicialmente puede parecer una represin podra ser en realidad una amnesia real:
la afectacin del sistema medial del lbulo temporal del cerebro.
Esta serie de experimentos tiene una enorme importancia en la relacin entre
los primeros procesos mentales inconscientes y los posteriores procesos mentales conscientes. El estrs en las primeras etapas de la vida causado por la separacin de la madre produce una reaccin en el nio que perdura principalmente en la memoria procedimental, el nico sistema de memoria bien diferenciado
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Depresin
CA3
A
CD
Sndrome de Cushing
Duracin
moderada
del estrs
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Concentracin plasmtica
media de cortisol (g/dl)
Volumen
del hipocampo (ml)
ENT
CA1
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7
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TEPT
Ausencia
de TEPT
PP
Estrs
Glucocorticoides
Glutamato
CA3
Estrs
grave y
prolongado
CA3
Atrofia
reversible
y prdida
de espinas
dendrticas
Muerte
neuronal
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40
Meses de exposicin
al combate
FIGURA 3-3. Resumen esquemtico de las acciones de los esteroides suprarrenales que influyen en la funcin del hipocampo y alteran el rendimiento
cognitivo.
Izquierda. Causan atrofia cerebral los glucocorticoides inducidos por el estrs? Relacin
entre el volumen del hipocampo y la duracin de la depresin (arriba) en los sujetos con
antecedentes de depresin mayor, grado de hipersecrecin de cortisol en los pacientes
con sndrome de Cushing (centro) y duracin de la exposicin al combate en los soldados con
o sin antecedentes de trastorno por estrs postraumtico (abajo). Cortisol es un trmino
que designa la hidrocortisona glucocorticoide humana.
Derecha (arriba). Representacin de las conexiones hipocmpicas en la que se muestran algunas de las principales conexiones entre la corteza entorrinal (ENT), el asta de Amn
(A) y la circunvolucin dentada (CD) (f, frnix; vp, va perforante; CA1 y CA3 son subregiones del hipocampo). Derecha (abajo). El estrs de duracin moderada que acta a travs de los glucocorticoides y los aminocidos excitadores (en especial el glutamato) causa
atrofia reversible de las dendritas apicales de las neuronas piramidales de CA3; el estrs grave y prolongado causa prdida de clulas piramidales que es especialmente visible en CA3,
pero que tambin se extiende a CA1. Por ahora, se desconoce el mecanismo que relaciona
la atrofia reversible y la prdida permanente de neuronas, aunque participan tanto los glucocorticoides como los aminocidos excitadores.
([Izquierda]: Reimpreso de: Sapolsky RM. Why Stress is bad for your brain. Science 1996;
273: 749-750. Reproducido con la autorizacin de la American Association for the Advancement of Science. [Derecha]: Reimpreso de: McEwen BS, Sapolsky RM. Stress and cognitive function. Curr Opin Neurobiol 1995; 5: 205-216. Reproducido con la autorizacin de
Elsevier.)
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de que el nio dispone en esta etapa, pero su accin sobre el sistema de memoria procedimental desencadena una serie de cambios que terminan por
afectar al hipocampo y, como resultado, alteran permanentemente la memoria declarativa.
Los estudios con roedores tienen una importancia clnica inmediata. Los pacientes con sndrome de Cushing sintetizan un exceso de glucocorticoides como
resultado de un tumor en la glndula suprarrenal, la hipfisis o la parte del hipotlamo que controla esta ltima. Starkman y cols. (1992) analizaron a estos pacientes y constataron que aquellos que haban sufrido la enfermedad durante
ms de un ao presentaban una atrofia selectiva del hipocampo y de prdida simultnea de la memoria. Al parecer, se trata del mismo tipo de atrofia y prdida
de memoria caractersticas del estrs postraumtico. Bremner y cols. (1995,
1997) observaron que los ex combatientes que padecan TEPT presentaban un
dficit de la memoria declarativa y una reduccin del 8 % del volumen del hipocampo derecho (fig. 3-3). No obstante, en este caso, la atrofia y la prdida de
memoria no se deben a un aumento de la concentracin de glucocorticoides,
sino a otro mecanismo, ya que la concentracin de glucocorticoides de estos
pacientes es inferior a la normal.
En la dcada de 1970, Sachar demostr por primera vez que los pacientes con
depresin presentan fenmenos parecidos en el eje hipotlamo-hipofisario (Sachar, 1976). En ms del 50 % de los pacientes con depresin, la concentracin
de glucocorticoides es estable. En estudios posteriores se ha confirmado que la
concentracin elevada de glucocorticoides est relacionada con una disminucin
del nmero de receptores de glucocorticoides y con la resistencia a la eliminacin de cortisol por parte de la dexametasona. Los pacientes con depresin presentan una reduccin considerable del volumen del hipocampo y una prdida
acusada de la memoria declarativa, lo cual coincide con los datos obtenidos en
roedores.
Nemeroff y cols. (revisado en Nemeroff, 1998) observaron que, en los pacientes con depresin, la secrecin de CRF es notablemente elevada. Este hecho dio
lugar a la interesante hiptesis de que las neuronas cerebrales de estos pacientes que secretan CRF son hiperactivas. Cuando se inyecta CRF directamente en
el SNC de mamferos, se producen muchos de los signos y sntomas de la depresin, como la disminucin del apetito, la alteracin de la actividad del sistema nervioso vegetativo, la disminucin de la libido y las alteraciones del sueo.
A la luz de los datos que demuestran que las experiencias desagradables en las
primeras etapas de la vida aumentan las probabilidades de padecer depresin u
otros trastornos de ansiedad en la edad adulta, Nemeroff sugiri que esta vulnerabilidad se deba probablemente a la hipersecrecin de CRF.
Es probable que estos conocimientos tengan varias aplicaciones. En primer
lugar, los modelos animales de los factores que predisponen al estrs y la depresin son cada vez ms detallados. Estos modelos permiten identificar, en ani-
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biolgicos por Joaqun Fuster (1997) y Patricia Goldman-Rakic (1996), quienes sugirieron por primera vez que algunos aspectos de la memoria de trabajo
estn representados en la corteza de asociacin prefrontal y que el recuerdo de
cualquier informacin explcita el recuerdo de preconsciente a consciente
requiere tambin esta memoria de trabajo. Una prediccin de este resultado es
que en el condicionamiento de huella, el estmulo no condicionado podra activar el sistema de la memoria de trabajo de la corteza prefrontal dorsolateral y,
en consecuencia, tambin sus actos, a menudo junto con el hipocampo, para
traer a la conciencia un proceso que, de otro modo, sera de tipo asociativo procedimental. Los estudios clnicos en pacientes con lesiones indican que la corteza prefrontal tambin representara algunos aspectos de los juicios morales y
que controla nuestra capacidad de planificar de un modo inteligente y responsable (Damasio, 1996). Esto posibilitara que el recuerdo de los conocimientos
explcitos dependa de una evaluacin adaptativa y realista de la informacin
que debe recordarse. En este sentido es posible que, tal como sugiri Solms
(1998), la corteza prefrontal participe en funciones de coordinacin que los psicoanalistas atribuyen por un lado a las funciones ejecutoras del ego y, por otro
lado, a las del superego.
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pasar de la fase anal a la genital. Freud no describi de una forma tan clara la homosexualidad femenina, pero la consideraba la imagen especular del proceso
que se produca en los hombres. Por otra parte, Freud observ la existencia de
un elemento homosexual latente en la paranoia, el alcoholismo y la adiccin a
las drogas.
Las ideas de Freud sobre la sexualidad tienen ahora como mnimo 50 aos y,
en algunos casos, 90. Lgicamente, el pensamiento psicoanaltico moderno ha
desechado algunas y todas ellas han sido modificadas. En cualquier caso, no las
comento para responsabilizar a Freud o a los psicoanalistas de defender ideas
obsoletas, sino para ilustrar que es casi seguro que cualquier conocimiento
psicolgico o clnico sobre sexualidad, independientemente de su modernidad,
podr clarificarse mediante una mejor comprensin biolgica de la identificacin de los sexos y la orientacin sexual, aunque de momento sepamos poco
al respecto. A medida que la homosexualidad ha sido ms aceptada por gran
parte de la sociedad, mayor ha sido el inters de la comunidad homosexual, la
comunidad psicoanaltica y la sociedad en general por descubrir hasta qu punto la orientacin sexual es innata o adquirida. Recientemente, se han confirmado las observaciones de Freud y otros analistas de que algunos hombres homosexuales tienden a recordar a su padre como una persona hostil o distante y
a su madre como alguien especialmente cercano (LeVay, 1997). No obstante, en
otros estudios se ha sugerido que existe una influencia gentica en la orientacin sexual.
Este campo es complejo porque el sexo genotpico, el fenotpico, la identificacin de sexos y la orientacin sexual se diferencian entre s pero estn interrelacionados. En realidad, esta complejidad puede hacer que trminos como macho,
hembra, masculino y femenino sean imprecisos y deban a definirse de nuevo (Bell
y cols., 1981).
El sexo genotpico se determina a partir de los genes, mientras que el fenotpico se determina mediante la aparicin de genitales externos e internos (Bell y
cols., 1981; Gorski, 2000; Green, 1985). La identificacin del sexo es ms sutil y
compleja y depende de la preferencia por una u otra pareja sexual. Los factores
que contribuyen a los diversos aspectos del sexo no estn totalmente claros, pero
los analizar debido a su importancia histrica para el psicoanlisis. Adems,
puesto que la biologa ha estudiado considerablemente la dicotoma naturalezacrianza, se trata de un campo en el que esta ciencia podra hacer importantes
contribuciones. Aunque la identificacin del sexo y la orientacin sexual son
complejas y son necesarias caractersticas que son claramente humanas y quizs no posibles en el estudio con animales de laboratorio, numerosos aspectos de
la conducta sexual estn ms relacionados con la conducta de alimentarse y beber, tan esenciales para sobrevivir que se han conservado al mximo en los mamferos y requieren la participacin del cerebro y los sistemas hormonales, e incluso aspectos de la conducta estereotpica. Por esta razn, hemos avanzado
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jores muestras y se mejoran las tcnicas de diagnstico por la imagen podr responderse a estas preguntas.
Allen y Gorski (1992) constataron otra diferencia entre los varones homosexuales y los que no lo son en la comisura anterior, una va que comunica las regiones izquierda y derecha del cerebro que, por lo general, es ms grande en las
mujeres que en los hombres. Allen y Gorski observaron que esta estructura
suele ser ms grande en los hombres homosexuales que en los heterosexuales y
las mujeres (v. tambin Zhou y cols., 1995).
Otra cuestin importante es si la orientacin sexual es heredada o adquirida
(Bailey y Pillard, 1991; Bailey y cols., 1993; Drner y cols., 1991; Eckert y cols.,
1986; Hamer y cols., 1993; Pillard y Weinrich, 1986; Whitman y cols., 1993). En
principio, la orientacin sexual depende de los genes, cuya influencia es, como
cabra esperar, compleja. Adems, tambin existe un componente familiar. Si
un hombre es homosexual, la posibilidad de que su hermano gemelo lo sea aumenta sustancialmente. En el caso de gemelos monocigticos, que comparten
los mismos genes, la concordancia es del 50 %. En los gemelos bicigticos, esta
concordancia es de aproximadamente el 25 %. En cambio, la homosexualidad
masculina en la poblacin general es inferior al 10 %. Por lo que respecta a la homosexualidad femenina, la relacin gentica es dbil: alrededor de un 30 % de las
gemelas monocigticas y cerca de un 10 % de las bicigticas. Estas cifras son
aproximadamente las mismas que las referentes a otros rasgos complejos, lo
que indica que estn implicados importantes factores genticos y no genticos.
Todos estos resultados son prematuros y sigue cuestionndose su validez en
grupos poblacionales, tanto homosexuales como heterosexuales. Sin embargo,
se dispone de los mtodos para determinar las diferencias anatmicas fiables entre personas con distinta orientacin sexual. Tal como he indicado anteriormente, cualquiera que sea el resultado de estos estudios, deberan incorporarse a las
teoras psicoanalticas sobre la dinmica de la orientacin sexual.
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hacan al tocar. Del segundo al quinto dedo de la mano izquierda son los que se
mantienen en contacto con las cuerdas y se mueven independientemente,
mientras que los dedos de la mano derecha, con los que se coge el arco, no realizan a cabo un movimiento diferenciado tan evidente. Las cartografas obtenidas por magnetoencefalografa de estos msicos revelaron diferencias entre el
cerebro de un msico y una persona que no lo es. En concreto, la representacin cortical de los dedos de la mano izquierda era mayor en los msicos, y esto
no ocurra con los de la derecha (para una revisin, v. Ebert y cols., 1995;
Squire y Kandel, 1999) (fig. 3-4).
Estos cambios estructurales se adquieren con mayor facilidad en los primeros
aos de la vida. De hecho, Johann Sebastian Bach no era Bach porque hered
los genes adecuados, sino que tambin es probable que hubiera empezado a
Sujetos
control
Msicos de cuerda
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practicar habilidades musicales cuando su cerebro era ms sensible a la experiencia. Taub y sus colaboradores constataron que, en los msicos que haban
aprendido a tocar un instrumento a los 12 aos, la representacin de los dedos
de la mano izquierda, la ms importante para tocar, era mayor que en aquellos
que haban empezado ms tarde (fig. 3-4) (Ebert y cols., 1995).
Estas consideraciones originan una pregunta bsica para el psicoanlisis:
funciona as la terapia? Si es as, dnde se producen estos cambios inducidos
por la psicoterapia? Se producen estos cambios estructurales inducidos por la
psicoterapia en los mismos sitios alterados por el propio trastorno mental o se
trata de cambios compensatorios independientes que se producen en otros lugares?
Los cambios permanentes observados en las funciones mentales causan alteraciones de la expresin gnica (Ebert y cols., 1995; Squire y Kandel, 1999). De
hecho, al estudiar los cambios especficos que subyacen a los estados mentales
persistentes, normales y alterados, debera buscarse la alteracin de la expresin gnica. Cmo origina la expresin gnica modificada una alteracin permanente de un proceso mental? Los estudios con animales sobre alteraciones de
la expresin gnica asociada al aprendizaje indican que tales alteraciones ocasionan cambios en el patrn de conexiones entre las neuronas, en algunos casos
en cuanto al crecimiento y la retraccin de conexiones sinpticas.
Es interesante pensar que, en la medida que el psicoanlisis consigue cambiar
permanentemente actitudes, los hbitos y la conducta consciente e inconsciente, lo logra alterando la expresin gnica que produce los cambios estructurales
del cerebro. Nos enfrentamos a la interesante posibilidad de que la mejora de
las tcnicas de diagnstico por la imagen puede permitir el diagnstico de varias
enfermedades neurticas y, tambin, el control del progreso de la psicoterapia.
Psicofarmacologa y psicoanlisis
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tratamientos farmacolgicos en desarrollo. Asimismo, y por primera vez, los neurocientficos que analizan los complejos problemas relativos a la subjetividad humana
tienen mucho que aprender de un siglo de investigacin analtica. (New York Psychoanalytic Institute, 1999.)
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En este momento de mi vida, no puedo imaginar llevar una vida normal sin tomar
litio y sin las ventajas de la psicoterapia. El litio impide la aparicin de mis seductores
pero desastrosos subidones, reduce mis depresiones, limpia las telaraas de mi
pensamiento alterado, me apacigua, me calma, evita que arruine mi vida profesional
y mis relaciones, me mantiene fuera del hospital, me permite sentirme viva y hace posible la psicoterapia. Pero, sin saber cmo, la psicoterapia cura. Da cierto sentido a la
confusin, domina los pensamientos y sentimientos aterradores, me permite recuperar cierto control y esperanza, as como la posibilidad de aprender de todo ello. Los
medicamentos no pueden hacer que uno vuelva a la realidad ni lo facilitan, slo le
traen a uno de vuelta precipitadamente y con mayor rapidez de lo que a veces puede
resistirse. La psicoterapia es un santuario, un campo de batalla, un lugar en el que he
estado psictica, neurtica, alegre, confundida y desesperada ms all de lo que puede creerse. Pero siempre es el lugar en que he credo o aprendido a creer que un da
sera capaz de luchar contra todo esto.
Ninguna pastilla puede ayudarme a resolver el problema de no querer tomar pastillas; igualmente, aunque la psicoterapia sea ilimitada, por s sola no sirve para impedir mis manas y depresiones. Necesito ambos tratamientos. Es algo extrao, deber
la vida a las pastillas, a mis propias rarezas y tenacidades, y a esta relacin nica, singular y finalmente profunda denominada psicoterapia.
Dados estos avances, por qu la prctica del psicoanlisis no ha seguido evolucionando? Este declive en la aplicacin de la terapia psicoanaltica es atribuible principalmente a causas ajenas a ella: la proliferacin de distintas formas de
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psicoterapia a corto plazo (que proceden casi todas, en mayor o menor grado,
del psicoanlisis), la aparicin de la farmacoterapia y la influencia econmica de
la contencin del gasto sanitario. Pero una causa importante procede del propio
psicoanlisis. Un siglo entero despus de su nacimiento, el psicoanlisis sigue
sin hacer el esfuerzo necesario para obtener pruebas objetivas que convenzan a
una comunidad mdica cada vez ms escptica de que es ms eficaz que el placebo. De hecho, a diferencia de las diversas formas de terapia cognitiva y otras
psicoterapias de las que ahora hay pruebas objetivas convincentes, ya sea como
terapias vlidas por s solas o como importantes complementos de la farmacoterapia, todava no se dispone de pruebas convincentes, aparte de las impresiones
subjetivas, de que el psicoanlisis funcione mejor que la terapia de orientacin
no psicoanaltica o el placebo (Bachrach y cols., 1991; Cooper, 1995; Doidge,
1997; Fonagy, 1999; Kantrowitz, 1993; Roth y Fonagy, 1996; Seligman, 1995;
Weissman y Markowitz, 1994; Weissman y cols., 1979).
La incapacidad del psicoanlisis para proporcionar pruebas objetivas de su
eficacia como terapia ya no puede aceptarse. Es preciso convencer a los psicoanalistas de la necesidad de adoptar la perspectiva realista y crtica formulada
por Arnold Cooper (1995):
Como seala Cooper, numerosos de los principales estudios inicialmente diseados para evaluar el resultado de la terapia, como el estudio de Wallertein (1995) y los
estudios revisados por Kantrowitz (1993) y Bachrach (1995), han abandonado su
objetivo a largo plazo y se han marcado una meta a corto plazo ms asequible y sin
relacin alguna con sus resultados. A pesar de los costes y la complejidad que conllevan, los estudios de resultados rigurosos, comparados con la psicoterapia de orientacin no psicoanaltica y a corto plazo y el placebo, deben constituir la mxima prioridad del psicoanlisis para que siga siendo una opcin teraputica bien aceptada.
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Agradecimientos
En la redaccin de este artculo fueron fundamentales mis conversaciones
con Marianne Goldberger, quien tambin hizo comentarios crticos sobre esbo-
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zos anteriores del original. Adems, recib indicaciones tiles de Nancy Andreasen, Mark Barad, Robert Glick, Jack Gorman, Myron Hofer, Anton O. Kris, Charles Nemeroff, Russell Nichols, David Olds, Mortimer Ostow, Chris Pittenger,
Stephen Rayport, Michael Rogan, James Schwartz, Theodore Shapiro, Mark
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