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CAPITOLO

11
La promozione
della salute
INTRODUZIONE

L. C ANC IAN I, P.L. STRUZZO


egli ultimi anni, la promozione della salute diventata una scienza vera e propria, con le sue
regole, i suoi metodi di ricerca e le sue pubblicazioni scientifiche. La promozione della salute
studia i fattori che permettono il mantenimento della salute
nonostante la presenza di rischi (salutogenesi), la prevenzione studia le cause e la genesi delle malattie (patogenesi).
Sono prevalentemente i Paesi Anglosassoni che la stanno
sviluppando ed applicando in ogni ambiente. Le continue
modificazioni della societ hanno favorito il suo adattamento in molti contesti (ambientale, culturale, politico) ed anche
a tante specialit mediche. Da strumento di salute pubblica,
infatti, si trasformata in risorsa fondamentale per potenziare lefficacia e migliorare la qualit del lavoro del medico sia igienista, di medicina generale o internista.
La Carta di Ottawa, promossa dallOrganizzazione
Mondiale della Sanit nel 1986, definisce la promozione
della salute come il processo che consente alle persone di
esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di
migliorarla. Questa definizione implica:
la creazione di ambienti che offrano un adeguato supporto alle persone per il perseguimento della salute.
il rafforzamento dellazione delle comunit locali per
permettere ai cittadini di poter effettuare scelte di salute
autonome.
il potenziamento delle capacit individuali, attraverso
linformazione e leducazione alla salute in modo da
permettere alle persone di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute ed effettuare scelte sane.

il ri-orientamento dei servizi sanitari nella logica di renderli pi adeguati ad interagire con gli altri settori, in
modo tale da svolgere unazione comune per la salute
della comunit di riferimento.
La promozione della salute mira soprattutto a raggiungere luguaglianza nella salute nella societ attraverso il lavoro integrato con tutte le figure professionali che
hanno responsabilit sulla salute delle persone. Il suo intervento si prefigge di ridurre le differenze evidenti
nellattuale stratificazione sociale, offrendo a tutti eguali
opportunit e risorse per conseguire il massimo potenziale di salute possibile. Questo comprende: un saldo radicamento in un ambiente accogliente, laccesso alle informazioni, le competenze necessarie alla vita, la possibilit di compiere scelte adeguate per quanto concerne la
propria salute.
La salute , infatti, un bene essenziale per lo sviluppo
sociale, economico e personale ed un aspetto fondamentale della qualit della vita. I fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici
possono favorirla cos come possono lederla.
La promozione della salute non una responsabilit
esclusiva del settore sanitario, deve coinvolgere anche gli
altri settori che influiscono sulla salute stessa con un approccio definito intersettoriale che preveda, cio, lintervento, la collaborazione e il coordinamento di settori diversi dalla societ (istruzione, cultura, trasporti, agricoltura,
turismo, ecc.) per realizzare iniziative in grado di migliorare lo stato di salute della popolazione.

SEZIONE I - N O Z I O N I G E N E R A L I

La salute
La malattia influenza sicuramente la qualit della vita: il mal
di testa o di stomaco possono, ad esempio, non permettere il
raggiungimento di tutti gli obiettivi della vita di una persona.
Anche la relazione inversa altrettanto interessante: avere un
senso generico di star male aumenta il rischio di contrarre
una malattia (Bjorner, 1996) mentre un buon bilanciamento
psico-sociale potenzia le capacit di una persona di resistere
alla malattia (Sternberg, 1997). Molti studi confermano che
persone con reti sociali fragili (Orth-Gomer, 1994) o affette
da depressione (Frasure Smith, 1995) hanno un rischio maggiore di ammalare o di morire prematuramente. Tipico
lesempio della persona anziana che vive sola e che, al momento di una banale influenza, pu contare sui vicini di casa
che vengono a vedere come sta. Questa persona avr buone
probabilit di superare la malattia rispetto a quella che non ha
nessuno e che ha paura di non farcela. La ricerca scientifica
sugli stress (classificabili in positivi e negativi) ha confermato i meccanismi fisici che legano il sentirsi bene con il rischio
di contrarre malattie. Lo stress psico-sociale ha chiari effetti
sul sistema immunitario misurato in termini di cortisolo,
adrenalina e cellule immunitarie (Brunner, 1996). I soggetti
con stress di tipo positivo sono ottimisti, sono sicuri di s, ammalano raramente e superano meglio le malattie rispetto ai
soggetti sottoposti a stress eccessivi o insicuri e timorosi, con
poche risorse personali, che hanno anche maggiori probabilit di contrarre malattie. Ecco che da concetti filosofici si arriva alla medicina e alla scienza, tradizionalmente intesa.
Nel considerare i problemi alla salute, oltre ai batteri, ai
fattori di rischio da stili di vita, bisogna anche considerare
che ci sono dei fattori che vengono prima delle cause di
malattia, che sono determinanti per lo sviluppo della salute e che non sono riconducibili allambito sanitario propriamente detto. Questi rientrano nella sfera sociale, economica, culturale, ambientale e si modificano con gli aspetti organizzativi che le societ si danno.
Affrontare queste tematiche riguarda la comunit locale e
tutti i sui membri. Medici e servizi sanitari non devono risolvere questi problemi ma dovrebbero, perlomeno, contribuire
alla loro identificazione come causa di sintomi medici e allo
sviluppo di forme di collaborazione interdisciplinare con tutte le figure istituzionali interessate al problema. Lo sviluppo
della salute e di nuove strategie politiche riguarda tutti gli
amministratori locali, non solo come gestione/amministrazione delle risorse finanziarie esistenti, ma anche come sviluppo di strategie politiche innovative e pi efficaci e mirate.
Alcuni dati
Accreditati studi internazionali (WHO, 2008) hanno effettuato una stima quantitativa dellimpatto di alcuni fattori
sulla longevit delle comunit. I fattori socio-economici e
gli stili di vita, contribuiscono per il 40-50%, lo stato e le
condizioni dellambiente per il 20-33%, leredit genetica
per un altro 20-30% e i servizi sanitari per il 10-15%.

Secondo i dati dellOrganizzazione Mondiale della Sanit, l86% dei decessi, il 77% della perdita di anni di vita in
buona salute e il 75% delle spese sanitarie in Europa e in Italia sono causati da alcune malattie croniche (malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie,
problemi di salute mentale e disturbi muscolo-scheletrici)
che hanno in comune fattori di rischio modificabili, quali il
fumo di tabacco, lobesit e sovrappeso, labuso di alcol, lo
scarso consumo di frutta e verdura, la sedentariet, leccesso di grassi nel sangue e lipertensione arteriosa. Tali fattori
di rischio sono responsabili da soli del 60% della perdita di anni di vita in buona salute in Europa e in Italia.
Nel nostro Paese, essi si distribuiscono in maniera molto differente nella popolazione, sono molto pi diffusi tra le
persone delle classi socio-economiche pi basse, le quali
hanno una mortalit e una morbosit molto maggiori rispetto a chi, socialmente ed economicamente, si trova in
posizione pi privilegiata. Un altro importante fattore di discriminazione nel nostro Paese il significativo gradiente
tra Nord e Sud Italia. Per quanto riguarda, ad esempio, obesit/sovrappeso le regioni meridionali hanno una prevalenza maggiore (28,7%) rispetto a quelle del Nord (19,3%).
Leccesso ponderale una condizione pi diffusa nella popolazione adulta con basso titolo di studio e riguarda sia gli
uomini sia le donne in qualsiasi fascia det.
A perdere rapidamente il proprio patrimonio di salute sono soprattutto gli immigrati, a causa delle condizioni di vita
in cui spesso si trovano in Italia. Tali condizioni, inoltre, pur
influenzate da comportamenti individuali, sono fortemente
sostenute dallambiente di vita e da quello sociale. I comportamenti salutari, infatti, sono resi sempre pi difficili dallorganizzazione e dal disegno urbano delle citt, dallautomatizzazione, dai prezzi a volte pi elevati degli alimenti pi sani e dai condizionamenti del marketing. Ne consegue che i
soggetti pi esposti a questi rischi sono quelli pi vulnerabili: i bambini e le famiglie pi povere. Negli ultimi anni, per
effetto di strategie adottate in Italia e nel mondo, si sono potuti osservare alcuni cambiamenti nella giusta direzione (si
pensi alla tutela dal fumo passivo), ma permangono anche
andamenti negativi per certi fattori e in sottogruppi di popolazione. Lobesit in aumento nellinsieme della popolazione e nei bambini, i giovani continuano a essere attratti dal fumo di tabacco, le classi economiche pi disagiate sono ancora le pi esposte ai rischi del fumo, dellabuso di alcol, della
sedentariet, di una alimentazione scorretta.
Le conseguenze per la salute derivanti da stili di vita incongrui rappresentano un rilevante problema di sanit pubblica, in costante ascesa in tutto il mondo: il fumo di tabacco
e labuso di alcol rappresentano le prime due cause di morte
evitabile mentre il sovrappeso e lobesit stanno aumentando anche in Italia, soprattutto nei bambini (ISTAT, 2001).
Molti programmi nazionali di prevenzione si basano sullepidemiologia dei singoli fattori di rischio, ovvero sul contare i problemi causati alla salute delle persone dal consumo
di alcol, tabacco, da una dieta incongrua o dalla mancanza
di attivit fisica. Negli ultimi anni, per, sono aumentati gli
studi scientifici che considerano questo approccio utile ma

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insufficiente per lapplicazione di strategie efficaci per la effettiva protezione della salute (Marmot, 1975).
Del resto, gli stili di vita sono responsabili solo per circa il 40-50% dellaumento della mortalit riscontrata negli
anni recenti, mentre una grossa fetta sicuramente imputabile ad altri fattori che stanno alla base della salute, che ne
costituiscono i pre-requisiti e che la determinano, ovvero ai
determinanti della salute.
Che cosa centra il medico in tutto questo e come pu operativamente contribuire a migliorare questa situazione? Si
portati a credere, anche per formazione accademica, che basti
informare la gente sui rischi a cui va incontro, perch questa
cambi il proprio atteggiamento e migliori la propria salute.
Ecco il proliferare di azioni di informazione ed educazione sanitaria nelle scuole, con la popolazione generale,
con gruppi a rischio. Non cos facile, per, dopo aver individuato le persone con rischi per la salute, ottenere dei
cambiamenti, non basta dare solo informazioni, seppur corrette e precise, bisogna anche sapere se darle, quando darle
e come darle.
Per aumentare la nostra efficacia bisogna soprattutto
conoscere le condizioni che determinano i rischi e quindi
conoscere i determinanti della salute e tarare il nostro intervento di conseguenza.
I determinanti della salute
Risulta chiaro che la salute delle persone influenzata dalle condizioni nelle quali vivono. La povert, lesclusione
sociale, la disoccupazione e le scadenti condizioni delle
abitazioni sono in grado di influenzare la salute, contribuiscono a creare disuguaglianze tra la gente e spiegano per-

ch le persone indigenti muoiono prima e si ammalano di


pi di quelle che vivono in condizioni privilegiate. Sono
stati proposti tanti modelli per cercare di raffigurare questi
concetti per applicazioni pratiche.
Dahlgren e Whitehead hanno proposto il modello riportato in Figura 11-1 che servito a sviluppare la politica dellOMS sulla salute per tutti per lanno 2000. Il modello rappresenta i principali determinanti della salute come una serie di archi concentrici intorno allindividuo che ha i fattori genetici (et, sesso e genetica) caratteristici di ogni persona e non modificabili.
Gli archi vanno dalle condizioni sociali pi generiche,
attraverso le reti sociali e di comunit fino agli stili di vita
individuali.
Gli archi pi vicini alle persone sono quelli maggiormente influenzabili dai singoli comportamenti umani,
mentre quelli pi lontani non lo sono e richiedono il coinvolgimento di tutte le istituzioni e forze della comunit.
Forze sociali che agiscono a livello collettivo plasmano
la biologia dellindividuo, i suoi comportamenti a rischio,
le esposizioni ambientali e laccesso alle risorse che promuovono la salute. Esiste una relazione graduale tra la posizione sociale e lo stato di salute che riguarda tutta la popolazione. I programmi di salute pubblica, tradizionalmente intesi, non riescono a controllare e migliorare queste forze. Laumento della comprensione di questi determinanti
cruciale per ridurre le disparit esistenti nella salute della
popolazione. Per spiegare al meglio questi concetti seguono alcuni esempi. Bench laspettativa di vita alla nascita
sia aumentata di molto nellultimo secolo, ci sono ancora
delle differenze tra persone con diversi livelli di educazione, reddito, con diversi lavori e tra persone che abitano in
aree di citt caratterizzate da una diversa distribuzione dei

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Servizi
sanitari

Alimentazione

Et sesso e fattori
costituzionali

Abitazione

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

Fig. 11-1. I determinanti della salute (Dahlgren e Whitehead, 1991).

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servizi o della ricchezza. In certe zone della citt di Torino,


ad esempio, laspettativa di vita alla nascita di otto anni
inferiore alla media degli Stati dellUnione Europea e di altre zone di Torino stessa (WHO, 2004).
Lo stato socio-economico misurato comunemente con
tre indicatori chiave: il livello di educazione scolastica, la
posizione nel mercato del lavoro (compresi i disoccupati) e
il livello di reddito. Questi indicatori sono usati in maniera
complementare in quanto sottolineano le diverse fasi del
corso della vita delle persone. Per basso livello socio-economico ci si riferisce a persone che occupano posizioni nella scala sociale caratterizzate da educazione scolastica elementare, lavori manuali o a quelli che appartengono al 2040% pi povero della popolazione.
Se lintensit delle malattie varia al variare della classe
sociale, anche i fattori socio-economici e ambientali hanno
influenze dirette sul rischio di sviluppare una malattia in
futuro. Si visto, ad esempio, che persone appartenenti a
classi sociali basse hanno una vita pi breve, sopportano un
peso maggiore dato dalle malattie e riferiscono di avere un
peggior stato di salute. Le cause sono prevalentemente dovute allambiente famigliare, a quello psico-sociale e al
modo in cui le persone vivono la propria vita.
Neanche leducazione agisce da sola. Una serie di studi
scientifici dimostra come lesposizione alla deprivazione
sociale o materiale durante let adulta agisca riducendo le
probabilit per gli uomini e le donne di smettere di fumare
e di restare astinenti o di ridurre il bere. Uno studio europeo
ha dimostrato che la dipendenza dal fumo dipende dal reddito indipendentemente dalleducazione (Huisman, 2004).
Anche persone che subiscono svantaggi multipli durante i periodi pi delicati della vita quali ladolescenza e la
giovane et adulta possono correre rischi maggiori di diventare dipendenti da tabacco e alcol.
Basse condizioni socio-economiche influenzano gli stili di vita incongrui durante tutta la vita delle persone attraverso molti fattori. Nelladolescenza i giovani di classi sociali pi basse hanno pi probabilit di iniziare a fumare,
bere e diventare dipendenti. Nellet adulta uomini e donne
con poca educazione scolastica e basso reddito hanno una
probabilit maggiore di continuare a fumare o di riprendere a fumare. Le basse condizioni socio-economiche influenzano gli stili di vita incongrui anche attraverso altri
meccanismi quali ad esempio i ridotti meccanismi di difesa
e di rifiuto di comportamenti a rischio o aumentato stress
psico-sociale. Gli insuccessi delle tecniche per smettere di
fumare o di bere sono s dovuti alla dipendenza da nicotina
o alcol ma anche ad altri fattori come un aumentato stress
psico-sociale e la mancanza di strumenti di supporto sociali o personali.
Le disuguaglianze nello smettere di fumare o bere o
modificare la dieta non sono solo in funzione delle disuguaglianze nei livelli di motivazione o della dipendenza,
ma anche di altri fattori come una ridotta autostima e autoefficacia nelle proprie capacit di smettere. Inoltre le conseguenze negative dello smettere di fumare, come ad esempio laumento di peso, vengono percepite maggiormente

come vincolanti. I poveri possono ricevere meno aiuti in


quanto possiedono meno reti sociali e hanno ambienti pi
permissivi dei rischi. Un lavoratore addetto a mansioni manuali che va al lavoro in stato di ebbrezza alcolica rischia
una serie di conseguenze peggiori di quanto non succeda se
al lavoro in stato di ebbrezza alcolica ci vada un medico o
un avvocato. A questi ultimi viene probabilmente offerto
aiuto e un invito a curarsi senza rischi effettivi per il posto
di lavoro.
Le differenze socio-economiche esistono in tutta lEuropa meno che nelle generazioni pi anziane in alcuni stati.
Solo il Regno Unito e lItalia hanno dimostrato un calo di
fumatori superiore nei gruppi con meno educazione rispetto a quelli con pi educazione (Giskes, 2004).
Nel caso del fumo di sigarette, consumo di alcolici o di
una alimentazione incongrua, un periodo critico della vita
sicuramente ladolescenza, in cui il rischio di iniziare a fumare o bere e di sviluppare dipendenze strettamente correlato alle esperienze e allo sviluppo educativo dellindividuo.
Un altro periodo critico della vita la giovane et adulta, quando i fumatori e i bevitori dei gruppi pi svantaggiati hanno un rischio aumentato di non riuscire a smettere, di
diventare fumatori persistenti o alcolisti. Basse condizioni
socio-economiche in giovent e in adolescenza influenzano questi comportamenti attraverso una serie di meccanismi come il possedere pochi strumenti protettivi per rifiutare le pressioni dei pari e/o di fronteggiare uno stress psico-sociale aumentato. Scarsi successi nello smettere di fumare o bere non si spiegano solo dalla dipendenza alla sostanza ma anche da un aumentato stress psico-sociale e
mancanza di strumenti di aiuto e supporto per controbilanciarlo. Gli alti tassi di inizio di consumo di sostanze tossiche e di continuazione delle classi socio-economiche basse
non possono essere spiegati solo da comportamenti irresponsabili. A questo proposito la ricerca scientifica non
concorda nel biasimare le vittime di questi rischi e chiama
in causa i fattori sociali ed economici nella genesi delle malattie legate a stili di vita.
Lanalisi dei dati epidemiologici tradizionali ha dimostrato che gli stili di vita incongrui non sono distribuiti uniformemente nella popolazione. Molti studi hanno evidenziato, per esempio, che il fumo di tabacco pi alto negli
uomini e nelle donne con basso livello di educazione scolastica, basso reddito e basso livello lavorativo (Faggiano,
2001). Inoltre, gruppi specifici di persone svantaggiate, come madri sole e disoccupati, fumano pi e pi spesso. Questa tendenza stata osservata in tutti gli Stati dove lepidemia di tabagismo matura, specialmente nel Nord Europa.
Bisogna, quindi, cambiare non solo la strategia delle
politiche di salute ma anche la modalit di raccolta
dei dati esistenti e dellapproccio medico. Accanto allidentificazione dei soggetti con problemi alla salute bisogna anche indagare sulla distribuzione del rischio allinterno dei gruppi della popolazione studiata e sulle condizioni
generali di vita che hanno permesso lo sviluppo di malattie.
Bisogna, quindi, indagare sulle condizioni che determinano

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i rischi. Come conseguenza bisogna proporre delle strategie che affrontino, parallelamente alla prevenzione delle
malattie, anche politiche di promozione della salute della
comunit locale, intesa come analisi e comprensione dei
determinanti sociali ed economici locali.
La salutogenesi e le risorse per la salute
Una delle affermazioni pi imbarazzanti che i pazienti
(utenti) dei servizi sanitari possano fare alloperatore che
cerca di consigliare stili di vita sani ma io sto bene!
mio nonno (o il mio vicino di casa) che ha sempre fumato, mangiato e bevuto vino, contento, sta bene e ha novantadue anni.
Di fronte a una affermazione di questo tipo di solito si
risponde che dipende dalla fortuna o dai geni e che non un
buon motivo perch lo faccia anche lui Si esprime lo
stesso concetto affermando che conosciamo molto bene
perch l80% dei fumatori (o bevitori) ammala o muore,
ma non sappiamo il motivo che permette al restante 20% di
restare sano, pur fumando o bevendo come gli altri.
In termini di salute pubblica, la patogenesi/epidemiologia si pone la domanda quali sono le cause e la distribuzione delle malattie e delle morti precoci in un certo gruppo, comunit o popolazione; mentre la salutogenesi si
chiede quali sono le cause e la distribuzione della salute e
del benessere in un gruppo, comunit o popolazione. Oggi, grazie agli studi iniziati da Aron Antonovsky (Antonovsky, 1984), si sa che ci sono alcuni fattori (risorse) che proteggono le persone dalle malattie anche di fronte ai rischi
che fanno ammalare gli altri. Pur essendo fondamentale
continuare a studiare le cause di malattia, appare chiaro come il versante della salute e delle risorse per la salute non
sia ancora conosciuto a sufficienza. Una risorsa per la salute ogni fattore che aumenta la capacit di individui, comunit, popolazioni, sistemi e istituzioni di mantenere la
salute e il benessere.
possibile identificare delle risorse in tutti i determinanti della salute compresi i determinanti genetici, circostanze sociali, condizioni ambientali, scelte di comportamento e servizi sanitari. A livello individuale queste risorse
comprendono la competenza sociale, le tecniche per resistere agli stimoli negativi (resilienza), limpegno a imparare e studiare, la presenza di valori positivi, lautostima e la
tecnica che individua e massimizza le risorse individuali si
chiama empowerment. Per esempio, nei giovani, una risorsa per la promozione della salute rappresentata dalla
capacit di resistere agli stimoli negativi derivanti dalluso
di droghe, alcolici, violenza o abbandono scolastico. A livello di comunit locale, risorse sono rappresentate dalle
reti delle famiglie e degli amici (di sostegno), dalla solidariet intergenerazionale, dalla coesione sociale, dalla tolleranza religiosa. Tipico lesempio della persona anziana
sola e ammalata che pu contare su una rete di amici che
provvedono ai suoi bisogni primari, rispetto a una persona
anziana che non pu contare su questo tipo di rete.

A livello organizzativo o istituzionale, risorse sono costituite dallambiente per promuovere la salute mentale, fisica e sociale, dalla sicurezza del lavoro, dalle opportunit
per il lavoro di volontariato, da case sane e sicure, dalla democrazia e possibilit di partecipare ad attivit sociali.
Gli interventi per massimizzare queste risorse possono
contrapporsi allazione negativa dei determinanti socioeconomici, specialmente nei gruppi maggiormente vulnerabili. Lavorare con le risorse individuali vuol dire stimolare le persone a dare il meglio di s, stimolarlo a usare le cose che sa fare bene per migliorare la propria salute.
I medici e la gestione dei soggetti a rischio
Lo screening e lintervento breve (Higgins-Biddle, 1996),
in assistenza primaria, sono due metodologie che, se usate
assieme, possono essere un valido aiuto per la prevenzione
e la terapia dei problemi non solo legati al bere incongruo
(Struzzo, 1999), ma anche agli altri stili di vita come il fumo di tabacco, il sovrappeso, lattivit fisica o luso incongruo di farmaci. Se fatto proprio e applicato routinariamente durante lattivit ambulatoriale, permette di identificare
meglio le condizioni che determinano i rischi e le risorse
disponibili da ogni persona favorendo lempowerment individuale.
Lo screening si basa sullidea di identificare precocemente i soggetti a rischio di stili di vita incongrui. Se per il
fumo di tabacco o la dieta non ci sono problemi, visto che
anche una sigaretta nuoce alla salute, sufficiente seguire
lindice di massa corporea (BMI), problemi possono nascere quando si tratta di identificare i soggetti con uso di sostanze alcoliche a rischio, visto che la letteratura scientifica
riporta anche di effetti positivi sulla salute di piccole dosi e
le cose non sembrano essere molto chiare tra i professionisti. Lintervento breve, invece, riguarda il cosa fare dopo
aver identificato i soggetti a rischio e si basa sul counseling
breve (vedi capitolo specifico), ovvero su pochi minuti di
informazione chiara, mirata, effettuata dal medico con una
metodologia empatica, mirata cio a non incrinare il rapporto medico-paziente ma utile a conoscere alcune delle
condizioni che determinano quei rischi. I dati cumulativi
sono impressionanti in termini di costi, efficacia, consistenza e applicazione pratica della metodologia. I risultati
di questi studi sono validi anche in altre culture: lintervento breve comparabile a terapie pi intensive e costose.
Una parte dei medici sembra non avere le conoscenze
sufficienti per permettere loro di individuare e trattare i pazienti con consumi a rischio o gi con chiari danni alla salute, altri hanno le stesse conoscenze della popolazione generale, soprattutto riguardo ai livelli di rischio associati con
i consumi di alcolici (Struzzo, 2003) o stimano a basso rischio limiti giornalieri ben al di sopra dei limiti consentiti.
Qualche medico pensa che questi siano pazienti pi deboli o con meno speranze di altri.
Un riassunto completo sullefficacia dellidentificazione
precoce e intervento breve stato effettuato da Bien (1993)

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che ha analizzato sette studi controllati e randomizzati. Tutti


hanno dimostrato una riduzione significativa delluso di alcol
negli individui che ricevevano il counseling dal loro medico
di fiducia. Anche lo studio dellOMS ha dimostrato lefficacia di cinque minuti di counseling nel ridurre del 29% la frequenza di apporto alcolico. ben diverso ladulto che consuma giornalmente pi della dose di alcol consentita, ma sotto
forma di vino ai pasti, che non presenta alterazioni ematochimiche o patologie n problemi sociali, famigliari ed felice,
dal soggetto adulto che consuma sempre pi della dose considerata a rischio di vino, ma ha un lavoro manuale logorante
o frustrante o ha qualche problema di relazione in famiglia o
qualche diverbio con i vicini di casa. Il consiglio che il medico dar sar sempre di ridurre o abolire la dose di alcolico assunto, ma la comprensione delle dinamiche che stanno alla
base far s che linformazione/consiglio avr due valenze diverse che dovranno essere ben note al medico. La prima riguarda un soggetto probabilmente con maggiori risorse o che
vive in un ambiente poco o per nulla stressante, il secondo
che ha una serie di problematiche, magari latenti, che possono provocare un aumento della dose o lutilizzo della sostanza a fini anti-stress o tamponanti situazioni conflittuali. A
parit di condizioni fisiche di partenza, il secondo soggetto ha
maggiori probabilit di sviluppare sindromi da dipendenza,
obesit o altri effetti dannosi per la salute. Inoltre, dare consigli, informazioni senza tenere in considerazione questi aspetti sottopone il medico a un insuccesso sicuro, il rispetto delle
dosi soglia nel primo sicuramente importante ma il comunicare, anche analogicamente, al secondo che si sono capiti i
suoi possibili motivi di stress o insoddisfazione, sicuramente molto pi utile del richiedere il rispetto delle dosi soglia, rischiando di non vedere pi lutente. Per riuscire a tarare lintervento il MMG ha bisogno di sapere (o condividere) una serie di informazioni che non sempre possiede.
Affinch una persona decida di cambiare il proprio atteggiamento e migliorare la propria salute necessario fornire agli operatori impegnati nellassistenza sanitaria primaria gli strumenti teorici e pratici per agevolare e supportare il processo di cambiamento e la creazione di nuove
possibilit. Non sufficiente fornire informazioni sui rischi
legati ad alcuni comportamenti, ma necessario sapere
quando e come dare queste informazioni, partendo dal presupposto che allorigine del cambiamento pu solo esserci
la persona. La chiave per aprire le porte a stili di vita sani
quindi nelle mani dellindividuo stesso; il ruolo delloperatore quello di osservare e comprendere se, quando e quanto la persona pronta e disponibile a cambiare, utilizzare
lintervista motivazionale breve attraverso gli stadi del
cambiamento ed il modello C.A.M.B.I.A. (Tab. 11-1).
Conclusioni
La promozione della salute, intesa come nuova scienza
con proprie regole e strategie definite, sicuramente uno
strumento di lavoro importante per i professionisti della
salute. Si differenzia dalla prevenzione perch tarata

Tab. 11-1. Consigli per il colloquio


motivazionale (C.A.M.B.I.A.).
C.A.M.B.I.A.
Controlla
Lo studio del cambiamento in cui si trova anche nel follow-up
La disponibilit al cambiamento:
Se non disponibile dai un congedo informato
Se disponibile:
a. Importanza (scala numerica 0-10)
b. Autoefficacia (scala numerica 0-10)
Assumi atteggiamenti non confrontazionali
Ripetendo, riassumendo, affermando, usando altre parole e
domande aperte
Evita confronto diretto
Dai consigli solo se richiesto e/o chiedi il permesso,
non fare educazione sanitaria, non affermare il tuo ruolo
di medico, non avere fretta
Massimizza le sue risorse (per ogni rischio)
Dai consigli personalizzati analizzando le risorse di cui dispone,
le sue priorit di vita i fattori protettivi (amici, reti sociali)
Potenzia le sue capacit
Aiutando a costruire le sue motivazioni al cambiamento
Barriere e bisogni
Identifica le barriere sociali, finanziarie, ambientali
Analizza preoccupazioni e bisogni
Verifica i pro e i contro di un cambiamento,
come definiti dal paziente
Intervieni
Con il feed-back o con i consigli solo se ti viene richiesto,
senza dirgli cosa fare ed eventualmente concordando gli obiettivi
Afferma e riassumi quanto detto
Finisci leventuale intervista stabilendo delle priorit con un
riassunto del piano futuro e fissando un eventuale appuntamento
di follow-up

sulla salute e sui fattori che la mantengono anche in presenza di rischi da stili di vita incongrui. Lavorando con la
salutogenesi propone modelli di lavoro positivi, che massimizzano le risorse individuali e utilizza approcci intersettoriali, sicuramente pi efficaci dellintervento del singolo medico. A livello locale aiuta a definire le priorit e
gli obiettivi per portare un miglioramento reale ma
anche una risorsa importante nelle mani del medico clinico. Se associata allintervento breve, la promozione della salute permette di entrare nel merito delle condizioni
che determinano i rischi delle persone e di tarare al meglio il momento ed i consigli che eventualmente devono
essere dati. Per aumentare lefficacia del proprio intervento il medico dovr, poi, raccordarsi con le altre figure
professionali (assistente sociale, infermiera, responsabili
degli Enti Locali) al fine di verificare la possibilit di migliorare le condizioni socio-economiche dei pazienti e
permettere la riduzione delle disuguaglianze in salute e un
miglioramento effettivo della qualit della vita. Nello
stesso tempo anche la qualit del lavoro del medico migliora sensibilmente: comprendendo se e quando dare
consigli, risparmier del tempo prezioso ed eviter di entrare in conflitto con il proprio utente/paziente.

CAPITOLO 11 - L A P R O M O Z I O N E D E L L A S A L U T E

LA PREVENZIONE NELLA DONNA


R. Michieli, A. Toselli
La donna non un uomo in miniatura solo perch rispetto alluomo mediamente 10 cm pi bassa e pi leggera di 12 kg. Fino a pochi anni fa le donne, nelle ricerche farmacologiche, venivano considerate come piccoli uomini:
Lazione e lutilizzo dei farmaci erano uguali nei due sessi,
solo con una semplice diminuzione della posologia.
Nel 2002, presso la Columbia University di New York
nato un settore specializzato nella medicina, riservato e dedicato alle donne, chiamato medicina di genere. Questa
permette la distinzione in campo medico delle ricerche e
delle cure in base al genere di appartenenza, non solo da un
punto di vista anatomico, ma anche secondo differenze biologiche, funzionali, psicologiche e culturali. Non rappresenta quindi solo la medicina che studia le malattie che colpiscono prevalentemente le donne rispetto agli uomini, ma
la scienza che studia linfluenza del sesso (accezione biologica) e del genere (accezione sociale) sulla fisiologia, fisiopatologia e clinica di tutte le malattie per giungere a decisioni terapeutiche basate sullevidenza anche nella donna.
Esiste quindi una differenza di genere nellespressione dei
vari aspetti della medicina, dalla prevenzione alla terapia.
Chi attua la prevenzione e quando?
La Medicina Generale costituisce il punto chiave della prevenzione primaria; secondo lAmerican Board of Family
Practice, una forma di assistenza medica in cui assumono particolare importanza il contatto primario e la responsabilit continuativa nei confronti del paziente, sia nella
prevenzione sia nella terapia.
Anche gli Italiani sono daccordo: secondo unindagine
Eurisko del 2007 il medico di riferimento per la prevenzione il Medico di famiglia, grazie al contatto personale e
continuo, spesso di lunga data, con il paziente. Quando attuare la prevenzione?
Non esiste un momento specifico per fare prevenzione.
Il medico generale dovr utilizzare tutti i contatti con la
donna di qualsiasi et per aiutarla ad affrontare problemi di
salute e scelte terapeutiche per le quali importante che sia
responsabile e consapevole di ci che va a intraprendere.
Perch fare prevenzione
La prima importante arma di difesa dalle malattie
unattenta prevenzione, primaria, secondaria e terziaria.
Lattenzione per la prevenzione oncologica ha fatto la differenza negli ultimi anni, nella battaglia ad esempio contro il
tumore al seno. Questo tipo di neoplasia, che fino a qualche
decennio fa era sinonimo di mutilazione della femminilit e
di condanna, oggi grazie alle nuove tecniche diagnostiche e
chirurgiche, pu essere affrontata con convinzione e ottimismo e con interventi meno invasivi proprio per gli screening

mammografici che individuano il tumore quando ancora


di dimensioni ridotte. Nessuna donna, certamente, sentendosi sana, vorrebbe scoprire di essere malata (e di avere un
cancro). Eppure il medico deve attuare tutte le strategie per
convincere la donna a sottoporsi agli screening al fine di curare in modo precoce tumori molto invalidanti.
Altro aspetto importante della prevenzione rappresentato da cambiamenti dello stile di vita (quali fumo, alcool,
sedentariet, ecc.) che permettono di migliorare lo stato di
salute secondo i vari studi di EBM.
La donna grande frequentatrice
degli ambulatori
Sta al medico cogliere le tante occasioni dincontro con le
donne. Sono le maggiori frequentatrici degli ambulatori (dati di Health Search 58% degli accessi ambulatoriali sono
femminili): le donne sono capaci di leggere i sintomi e pi
attente alla salute dei familiari, di cui spesso si fanno carico
anche a danno della propria. Usano di pi i servizi sanitari
ma non hanno voglia di eseguire gli esami di prevenzione.
Secondo unindagine Eurisko del 2009, le donne vivono pi a lungo, anche se non cos bene, perch si ammalano di pi. Nonostante la salute sia per 7 donne su 10 in cima alla lista delle priorit (l83% ritiene utili i controlli medici e il 44% si dice disposto a maggiori controlli), le italiane disertano gli appuntamenti con il medico. Il 64% delle intervistate ritiene difficoltoso eseguire esami e controlli. Quali sono le motivazioni? Il 30% ha paura di risultati
spiacevoli (62% teme un tumore), il 23% si dichiara troppo
impegnata e il 18% ritiene gli esami troppi costosi. Cos per
il Pap test, unitaliana su tre non si mai sottoposta allesame (sottoutilizzo), mentre un altro 30 per cento lo fa con
cadenza annuale (sovra utilizzo). Il Medico Generale dovrebbe intervenire con le donne per discutere sulle motivazioni che portano alla non adesione agli screening.
Anche ladolescente frequenta
lambulatorio medico?
Contrariamente a quanto si pensa, ladolescente frequenta
lo studio medico. Secondo unindagine Health Search condotta nellanno del 2007 ben il 72,2% va dal medico generale: il 47% ha da uno a tre contatti lanno, il 24,2% ha da 4
fino ad oltre 10 contatti lanno. I momenti di incontro ci sono ma non sembrano efficaci: secondo una ricerca condotta
dal Sistema Sanitario Californiano nel 2003 (1) pare che i
dottori non siano sufficientemente attenti a dialogare con le
proprie pazienti adolescenti circa i giusti comportamenti da
adottare per mantenersi in salute e al riparo dalle malattie.
Le adolescenti hanno bisogno di particolare comprensione e attenzione da parte dei loro medici curanti e pur essendo spesso esitanti nel rivolgersi ad una persona che in
fondo un adulto, hanno la grande capacit di apprezzare
un atteggiamento comprensivo.

SEZIONE I - N O Z I O N I G E N E R A L I

Se lobiettivo finale la presa in carico delladolescente, questi saranno i compiti:


I Medici devono essere preparati a conoscere le problematiche delladolescente per essere in grado di informarli
Individuare i soggetti maggiormente a rischio
Entrare in contatto con loro soprattutto sapendo ascoltare
Informare sui rischi, le leggi, le opportunit, lo stile di
vita
Facilitare i comportamenti corretti
Supportare in caso di situazione difficili
Interagire con familiari, insegnanti, psicologi..

picco di massa ossea, BMD (Bone Mineral Density) predittivo nellet adulta di tendenza allosteoporosi.
Prende in esame le abitudini voluttuarie (quali fumo, alcool, droghe ed altre dipendenze come cellulare, o video)
per intervenire nel processo di disassuefazione.
Raccoglie lanamnesi per identificare maltrattamenti,
segni e sintomi di allarme per situazioni depressive, stati
dansia ed eventuali tendenze suicidarie; dedica tempo alla
prevenzione degli incidenti domestici, ed altri comportamenti che contengono elementi di auto o etero-distruttivit
come guidare a forte velocit.
Verifica e consiglia sul tema dei vaccini (difterite/tetano, HPV e rosolia).

Il medico generale e ladolescente

La salute riproduttiva della donna

Il Medico di Medicina Generale dovrebbe intervenire per


svolgere una specifica sorveglianza dello stato di salute della paziente adolescente nelle sue fasi evolutive, in modo da
cogliere tempestivamente ogni evento patologico. Purtroppo, nonostante le adolescenti siano una fascia di et a rischio
(per stili di vita, alcool, fumo, abuso di sostanze, turbe psichiche, anoressia, bulimia, malattie sessualmente trasmesse,
gravidanza, depressione, ecc.), lo stato di buona salute e la
convinzione tipica dellet di essere immortali le portano a
sottovalutare alcuni comportamenti tipici di questa fascia di
et. Eppure la loro salute rappresenta il futuro della salute
della donna per tutto il periodo fertile fino alla terza et. Si
evidenzia quindi la necessit di definire strategie di interventi preventivi atti a migliorare la percezione di salute in questa
fascia det sfruttando gli accessi occasionali.

Parlare di salute significa anche parlare di salute riproduttiva. Questo termine comparso circa quarantanni fa
presso lOMS, diffusosi poi dopo con la Conferenza del
Cairo del 1994 sul tema Popolazione e sviluppo. Il documento ne riporta la definizione: Implica che le persone
siano in grado di avere una vita sessuale soddisfacente e
sicura e che abbiano la capacit di riprodursi, se e quando
riprodursi. In questultima condizione implicito il diritto
degli uomini e delle donne di essere informati e di avere
accesso a metodi di pianificazione familiare sicuri, efficaci, disponibili e accettabili secondo la loro scelta cos come altri metodi per la regolazione della fertilit che non
siano contrari alla legge.
Il Medico Generale ha il compito di fornire informazioni, gi alle adolescenti, sulla contraccezione (pillola e profilattico), sulla prevenzione delle gravidanze indesiderate e
laborto non sicuro valutando la loro conoscenza delle malattie sessualmente trasmesse, con particolare attenzione
allAIDS, la sifilide, lepatite B.
Tutte gli interventi sulla salute riproduttiva dovrebbero
essere attuati per tutto il periodo dellet fertile della donna
al fine di influenzare un buon esito di una possibile gravidanza. Per questo motivo il Medico Generale dovrebbe attuare strategie atte a creare consapevolezza degli eventuali
rischi personali sia nei confronti della propria salute sia per
il futuro bambino.

Aree cliniche da approfondire


nelladolescenziale
Il ruolo del medico di MG si esplicita secondo le modalit
sotto esposte.
Monitorizza lo sviluppo delle adolescenti sane; ricerca
ed identifica i problemi di accrescimento e di sviluppo puberale, ne verifica lo stato dellaccrescimento statu-ponderale e controlla lo sviluppo puberale.
Verifica mediante colloquio e analisi del comportamento alimentare, la presenza di disturbi alimentari e in caso di
sospetto di malnutrizione prescrive gli opportuni accertamenti volti a definire lo stato metabolico e nutrizionale. Il
controllo del peso infatti comporta una grande influenza
sulla salute riproduttiva perch le donne sottopeso partoriscono pi frequentemente bambini di basso peso con un aumento di rischio di nati con gastroschisi, mentre quelle sovrappeso (soprattutto quelle con BMI >25-30) hanno un rischio maggiore di aborto spontaneo, diabete gestazionale,
ipertensione arteriosa, episodi trombo embolici, parto pretermine, taglio cesareo, difetti congeniti.
Valuta quindi il peso perch esso importante non solo
come fattore in s, ma anche perch ad esso correlato il

La fase preconcezionale
Affrontare il concetto del concepimento significa misurarsi
con temi caratterizzati dallincertezza dellesito. Ogni donna, ogni coppia che intende avere un figlio, lo desidera sano, senza difetti. Alcune malformazioni sono lievi e non
comportano un problema significativo per la vita futura del
bambino. Altre invece possono essere molto gravi.
Ancora oggi troppe gravidanze con esito avverso potrebbero essere potenzialmente evitabili. Esistono una serie
di interventi preventivi o di promozione della salute, utili a
ridurre la frequenza degli esiti avversi della gravidanza

CAPITOLO 11 - L A P R O M O Z I O N E D E L L A S A L U T E

(EAG). Questo implica unattenzione particolare in primis


alla salute della madre, lambiente naturale dove si svilupper il futuro bambino, poi alla salute della coppia.
Valutare il rischio della donna e della coppia nel periodo preconcezionale ed attuare le misure preventive atte a ridurre il rischio (p. es., il vaccino contro la rosolia) portano
ad una sensibile diminuzione di gravidanze con eventi avversi. Due esempi: il primo lo smettere di fumare prima
dellinizio della gravidanza previene tutti gli effetti dannosi associati al fumo, quali ipo-fertilit, aborti spontanei,
malformazioni, prematurit, restrizione crescita intrauterina, mortalit peri-natale; il secondo lassunzione dellacido
folico durante il periodo periconcezionale, nei sei mesi precedenti la gravidanza, riduce sensibilmente il rischio di
avere un bambino affetto da difetti del tubo neurale (DTN)
quali anencefalia e spina bifida e pu ridurre anche il rischio di altre malformazioni congenite, in particolare alcune cardiopatie, schisi orali, difetti del tratto urinario, ipoagenesie degli arti.
Nonostante la dichiarata programmazione delle nascite,
il 60% circa delle gravidanze insorge inaspettatamente.
Troppo spesso difficile individuare correttamente il periodo preconcezionale e molte donne si rivolgono al medico generale o al ginecologo appena scoperta la gravidanza.
Rendersi conto che lo sviluppo del futuro bambino comincia con il concepimento, che il giorno del concepimento imprevedibile e che il periodo pi critico per la salute
dellembrione e il benessere del futuro bambino proprio
quando la futura mamma non sa ancora di essere incinta.
Ne deriva che latteggiamento di chi desidera una gravidanza deve essere del tutto identico a quello di una donna
che gi in gravidanza, in particolare per gli stili di vita.
Per tutta la vita fertile il Medico Generale dovr prestare particolare attenzione alluso di farmaci, utilizzando
quelli non teratogeni. Dal momento che non sempre possibile conoscere con sicurezza lo stato di contraccezione
della donna, un buon sistema per la terapia soprattutto
estemporanea, quello di considerare tutte le donne in et
fertile come potenzialmente gravide. Se le patologie croniche richiedono farmaci teratogeni (diabetiche od epilettiche) importante educare la donna a pianificare la gravidanza al fine di sostituire la terapia con farmaci sicuri in
gravidanza. Lo stesso discorso applicabile per gli esami
con radiazioni ionizzanti: lattuazione degli stessi dovrebbe
essere effettuata o il primo giorno del ciclo oppure con terapia estro progestinica attiva.
La prevenzione nella donna adulta
Secondo lindagine Istat del 2006 l8,3% delle donne italiane denuncia un cattivo stato di salute contro il 5,3% degli uomini. Le donne sono curate di meno e meno bene.
Importante, nella donna adulta, una valutazione di
genere perch lincidenza delle malattie cardiovascolari
e la mortalit relativa sono in diminuzione nelluomo ma
rimangono stabili nella donna. Esistono poi delle differen-

ze di genere riguardanti le cardiopatie ischemiche: una minor prevalenza di ischemia acuta, ma una maggior prevalenza angina atipica (69%) con un conseguente ritardo
della diagnosi, un trattamento meno aggressivo ed aumento della mortalit intra-ospedaliera.
Il rischio per il genere femminile aumenta dopo i 50 anni, con larrivo della menopausa che priva la donna di una
sorta di protezione ormonale. Il fumo, lobesit, la sedentariet e lipertensione rappresentano gli elementi utili per
identificare le donne a rischio. Il fumo un fattore di rischio coronario pi forte nella donna che porta a maggiori
rischi sul versante cardiovascolare perch nella vita di una
donna pu essere contemporaneo allassunzione di contraccettivi orali.
Un altro dato importante lipertensione che aumenta
con let e nella donna particolarmente evidente dopo la
menopausa. Nonostante il MMG veda circa il 90% delle
sue assistite in 2 anni, poche misurano la PA soprattutto
nelle et pi giovani.
Parlando poi di attivit fisica, molti studi confermano
che le donne sono pi sedentarie degli uomini. A parit di
scarsa attivit fisica, lincremento del rischio di mortalit
nelle donne superiore a quello degli uomini. Questo aiuta
a prevenire anche losteoporosi, in quanto lattivit fisica
regolare associata ad una buona introduzione di calcio e vitamina D permette di tenere sotto controllo deficit postmenopausali.
Il Medico Generale dovrebbe incoraggiare regolarmente le donne a svolgere attivit fisica di moderata intensit,
per un minimo di 30 al giorno, per la maggior parte dei
giorni della settimana, perch il 47% della popolazione
femminile italiana non pratica n sport n attivit fisica.
Infine, le donne diabetiche hanno un aumento della
mortalit cardio-vascolare di 3,5 volte paragonato a donne
non diabetiche, e molto pi alta anche dei maschi diabetici.
Il medico generale dovrebbe essere in grado e dovrebbe
essere motivato ad inserire la sua opera in un contesto medico pi generale che comprenda quindi la valutazione del
rischio cardiovascolare, del rischio tumorale, dellosteoporosi, dellassetto endocrino e delle problematiche della pre
e post-menopausa.
Conclusioni
Nel 2007, lIstituto Superiore della Sanit crea un progetto
salute donna dove si stigmatizza che la vita e la salute
della donna rappresentano dei veri e propri indicatori di
benessere di una societ nel suo complesso.
Il diritto alla salute delle donne diventa quindi un sinonimo di benessere della societ perch promuove e tutela
anche tutti gli altri diritti, sociali, civili, politici. Nel mondo
infatti le donne sono ancora le pi povere, le meno istruite,
quelle con minor reddito e con minori diritti civili. Migliorare il benessere femminile implica costruire una societ
che tuteli i diritti e le libert delle persone, in una comunit
rispettosa delle diversit.

10

SEZIONE I - N O Z I O N I G E N E R A L I

La prevenzione valorizza la donna come individuo e la


donna come anello della catena riproduttiva della specie
umana. Cos, magari, si realizzer la profezia del poeta e
scrittore Francese Louis Aragon del secolo scorso : La
donna lavvenire delluomo.
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