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FIEBRE DE ORIGEN INCIERTO

ponsables de FOD en el 28,8%, 21,6% y

20%, respectivamente, de las colagenosisvasculitis.

F. Guerrero Snchez, F. Brun Romero y C. Rodrguez Leal

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.

Introduccin
La fiebre es un signo presente en la mayora de los procesos infecciosos y en porcentajes variables de procesos no infecciosos. Se define como la elevacin de
la temperatura corporal por encima
de 37,5 C.
Nos referimos a fiebre de origen incierto
(FOI) ante aquellos casos sin una etiologa
obvia inicial. La FOI abarca un campo ms
extenso que la definicin clsica de fiebre
de origen desconocido (FOD) acuada
por Petersdorf y Beeson 1 como fiebre
38,3 C, tomada en varias ocasiones, de
ms de tres semanas de duracin y que
permanece sin diagnosticar despus de
una semana de estudio hospitalario. Definiciones posteriores2-4 han intentado adaptarse al cambio de espectro de esta enfermedad a lo largo de estos 40 aos, ante
la posibilidad de que la evaluacin del paciente pueda realizarse de forma ambulatoria5 y debido a la posible presentacin
de esta entidad en situaciones especiales
que incluyen fiebre nosocomial, asociada
a inmunodepresin, neutropenia e infeccin por VIH, incluyendo la fiebre episdica recurrente descrita recientemente 6
(tabla 1).

Epidemiologa

Tuberculosis

logas menos prevalentes a causa del desarrollo de las tcnicas radiolgicas; la laparotoma exploradora ha dado paso a las
biopsias guiadas por imagen; el desarrollo del diagnstico microbiolgico mediante mtodos de biologa molecular ha
contribuido al cambio de la prevalencia
etiolgica de la FOI.

Fiebre de origen
desconocido clsica
Las causas de mayor prevalencia incluyen
las infecciones, neoplasias y enfermedades sistmicas de patogenia autoinmune8.
En nuestro medio, las infecciones son la
causa ms frecuente (41,2%) de FOD, seguidas por las neoplasias (19,2%) y colagenosis-vasculitis (13,7%). La entidad infecciosa ms frecuente es la tuberculosis,
seguida de brucelosis y abscesos. La mitad de las neoplasias responsables de FOD
son linfomas. El lupus eritematoso sistmico (LES), la panarteritis nodosa (PAN) y
la arteritis de clulas gigantes son res-

Es la infeccin aislada ms comn como

causa de FOD, si exceptuamos los grupos
de edad infantil y ancianos. Las formas de
presentacin que se escapan a una primera valoracin son las formas extrapulmonar, miliar o bien la pulmonar que
asienta sobre lesiones torcicas previas.
Las baciloscopias de esputo son positivas
en una cuarta parte de los casos y la prueba de Mantoux es positiva en menos
del 50% de pacientes con tuberculosis y
FOD, generalmente debido a un estado de
anergia9.
Las tcnicas ms recientes para el aislamiento de M. Tuberculosis incluyen los
hemocultivos y deteccin por reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR); ambos mtodos permiten el diagnstico en unos 15
das, pero la PCR es ms sensible y especfica. A veces se precisa biopsia de adenopatas, mdula sea o hgado. Debido a
que la mortalidad puede ser muy elevada
(especialmente en el anciano e inmunodeprimido), es importante recurrir a las
pruebas invasivas e incluso al tratamiento emprico en enfermos sin un cuadro clnico orientativo, situacin epidemiolgica
predisponente y deterioro del estado general.

TABLA 1
Criterios diagnsticos de FOD
FOD clsica
Fiebre 38o C determinada en varias ocasiones.
Evolucin 3 semanas
Sin diagnstico despus de un estudio de 3 das de hospitalizacin o 3 visitas extrahospitalarias

La prevalencia de la FOI vara en funcin

del rea geogrfica, tipo de poblacin estudiada, recursos sanitarios, husped y
factores microbiolgicos. El porcentaje
de etiologa no diagnosticada ha pasado de un 75% en los aos 30 a alrededor
de un 10% en la poca actual7. Los avances tcnicos y cientficos han facilitado el
diagnstico diferencial y etiolgico de la
FOI: as, el grupo de enfermedades sistmicas colgeno-vasculares se ha beneficiado del desarrollo de la inmunologa; los
abscesos abdominales y tumores son etio-

FOD nosocomial
Fiebre 38,3o C en pacientes hospitalizados en unidad de agudos
Ausencia de infeccin o incubacin al ingreso hospitalario
Sin diagnstico despus de 3 das de hospitalizacin con investigaciones apropiadas que incluyen 2 das
de incubacin de cultivos microbiolgicos

Medicine 2002; 8(72): 3881-3886

FOD: fiebre de origen desconocido; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

FOD en la infeccin VIH

Fiebre 38o C determinada en varias ocasiones
Evolucin 4 semanas en estudio ambulatorio y > 3 das en paciente hospitalizado.
Infeccin comprobada por VIH
Sin diagnstico despus de 3 das de hospitalizacin con investigaciones apropiadas que incluyen 2 das
de incubacin de cultivos microbiolgicos

FOD en neutropnicos
Fiebre 38 oC determinada en varias ocasiones
< 500 neutrfilos/mm3 o riesgo de disminucin en 24-48 horas
Sin diagnstico despus de 3 das de hospitalizacin con investigaciones apropiadas que incluyen 2 das
de incubacin de cultivos microbiolgicos
FOD episdica recurrente
FOD clsica
Intervalos afebriles 2 semanas

3881

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XII)

Abscesos

Neoplasias

La localizacin oculta y la sintomatologa escasa e inespecfica que presentan

obliga a considerarlos como causa de
FOD. Las condiciones predisponentes
para la formacin de abscesos son las
enfermedades o terapias inmunosupresoras, tratamiento esteroideo, ciruga
reciente, cirrosis heptica y diabetes
mellitus10.
Generalmente se localizan en abdomen o
pelvis. El absceso plvico usualmente procede de enfermedad del tracto biliar o
proceso supurativo previo abdominal
como apendicitis o diverticulitis. El absceso renal o perirrenal suele ser secundario a infecciones del tracto urinario, aunque los cultivos de orina pueden ser
negativos o positivos de forma intermitente.
Otras localizaciones de abscesos implicados en la FOD incluyen fondo de saco de
Douglas, retroperitoneo, espacio subfrnico y vsceras11.

Las neoplasias constituyen la segunda

causa de FOD y entre ellas las ms frecuentes son los linfomas, seguidos por
leucemias, carcinoma renal, metstasis
hepticas o hepatocarcinoma.
Los cnceres pueden producir fiebre al generar el propio tejido neoplsico o los leucocitos del paciente pirgenos endgenos,
o como consecuencia de complicaciones
infecciosas asociadas13.
Los sndromes mielodisplsicos ocasionalmente presentan fiebre y las formas
aleucmicas y sobre todo los estados preleucmicos de las leucemias agudas constituyen un motivo relativamente frecuente de FOD. El diagnstico debe realizarse
mediante biopsia de mdula sea.
El carcinoma renal se presenta con fiebre
en el 20% de los casos y se considera una
causa clsica de FOD. Otros adenocarcinomas son causa de fiebre, a menudo,
pero no invariablemente, en presencia de
metstasis hepticas.
Entre los tumores benignos destaca el mixoma auricular como otra causa clsica de
FOD, actualmente con menor frecuencia
que antao debido al uso extendido del
ecocardiograma.

Endocarditis bacteriana
La disponibilidad del ecocardiograma y la
posibilidad de la tcnica transesofgica
permite el diagnstico de endocarditis en
el 90% de los casos que se presentan
como FOD. Los resultados falsos positivos
pueden deberse a anormalidades anatmicas o vegetaciones no infectadas; los
falsos negativos son debidos al escaso tamao de las vegetaciones o a dificultades
tcnicas (mala ventana acstica, fundamentalmente).
Entre el 2% y el 5% de los pacientes con
endocarditis tienen hemocultivos negativos; la causa ms frecuente es el uso
de tratamiento antibitico previo12; otras
posibilidades incluyen microorganismos
difciles de aislar en cultivos habituales
tales como Coxiella burnetii, Tropherima
whippelii (que no crecen en medios libres de clulas), Brucella, Mycoplasma,
Chlamydia, Histoplasma, Legionella, Bartonella (necesitan medios y tcnicas especiales), Haemophilus spp. Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella y Kingella
(grupo HACEK) que deben incubarse
entre una y tres semanas. De ah que
ante la sospecha de esta entidad debe
comunicarse al laboratorio para cultivo en medios especiales y tiempo suficiente.
3882

Enfermedades inflamatorias
sistmicas
Las vasculitis y colagenosis forman el tercer grupo de enfermedades responsables
de FOD (entre 5% y 29% segn las series). Aunque como grupo etiolgico son
cada vez menos frecuentes a causa del desarrollo de las pruebas inmunolgicas de
valor diagnstico, dos entidades se mantienen actualmente como causas frecuentes de FOD: la arteritis de la temporal en
el anciano y la enfermedad de Still en el
joven.

Frmacos
Se considera fiebre por frmacos a la que
ocurre como consecuencia de la administracin de un determinado frmaco, desaparece con la retirada de ste y no existe otra causa evidente de fiebre tras un
exhaustivo examen e investigacin de laboratorio14.
Los mecanismos de fiebre por frmacos
son mltiples y en algunos casos poco co-

nocidos. La mayora de los autores los relacionan en 5 categoras: reacciones de hipersensibilidad, mecanismos alterados de
la termorregulacin, relacin directa con
la administacin del frmaco, efecto propio del frmaco y reacciones idiosincrsicas 15,16. Las drogas que ms frecuentemente causan fiebre se indican en la
tabla 2.
Aunque cualquier droga puede producir
fiebre mediada por hipersensibilidad, 5 tipos son los implicados habitualmente:
anticonvulsivantes, especialmente carbamacepina y fenitoina 17; minociclina 18;
antibiticos, fundamentalmente betalactmicos, sulfamidas y nitrofurantona 19;
halopurinol20 y heparina21.
El diagnstico de fiebre por drogas es un
diagnstico de exclusin: se demuestra
con un ensayo teraputico, suspendiendo
y eventualmente cambiando la droga administrada. La mayora de los pacientes
responden con la desaparicin de la fiebre a las 72-96 horas, aunque a veces el
perodo febril puede persistir semanas.

Causas menos comunes de

fiebre de origen desconocido:
enfermedades miscelneas
En este apartado incluimos otras entidades no mencionadas en los apartados anteriores 22-24 (tabla 3).
La fiebre ficticia puede presentarse como
fiebre simulada por manipulacin del termmetro o como fiebre inducida por la
autoinoculacin de sustancias nocivas.
La hepatitis alcohlica presenta signos y
sntomas caractersticos que incluyen fiebre, generalmente menor de 38,3 C, hepatomegalia, ictericia y anorexia. La anomala de laboratorio orientativa es el
aumento de la concentracin srica de
TABLA 2
Frmacos ms frecuentemente implicados
en la fiebre por drogas
Antiarrtmicos
Antibiticos (sulfonamidas, penicilinas,
nitrofurantona, antipaldicos)
Antiepilpticos (barbitricos y fenitona)
Antihipertensivos (hidralazina y metildopa)
Antihistamnicos (antiH1 y antiH2)
Antiinflamatorios no esteroideos, incluidos salicilatos
Antitiroideos
Yodo

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FIEBRE DE ORIGEN INCIERTO

TABLA 3
Causas menos comunes de FOD
Fiebre facticia
Enfermedad granulomatosa
Sarcoidosis
Granulomatosis heptica
Enfermedades hepticas
Hepatitis alcohlica
Cirrosis heptica
Enfermedades endocrinolgicas
Tiroiditis subaguda
Hipertiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Trastornos hipotalmicos
Feocromocitoma
Enfermedades digestivas
Enfermedad intestinal inflamatoria crnica
Diverticulosis de colon
Colelitiasis
Enfermedades hematolgicas
Mielofibrosis
Sndrome mielodisplsico
Anemia hemoltica
Neutropenia cclica
Agammaglobulinemia
Linfomatosis intravascular
Enfermedades cutneas
Eritema nodoso
Eritema exudativo multiforme
Paniculitis
Enfermedades pulmonares
Tromboembolismo pulmonar
Alveolitis fibrosante criptogentica
Enfermedades sistmicas
Fiebre mediterrnea familiar
Espondiloartropata
Hemocromatosis

ta recientemente como causa de FOD. Simula un proceso linfoproliferativo que

afecta a uno o ms gnglios linfticos de
una o ms regiones26.

Fiebre de origen incierto

en la Unidad de Cuidados
Intensivos
La fiebre, de origen infeccioso o no infeccioso, es un problema frecuente en los
pacientes en UCI (tabla 4). La presencia
de fiebre frecuentemente determina la
realizacin de pruebas diagnsticas que
encarecen los costes mdicos y exponen
al paciente a procedimientos invasivos
y a un uso incrementado y a veces innecesario de antibiticos. La neumona,
sinusitis y bacteriemia son las causas
ms frecuentes de fiebre de origen infeccioso27.

Fiebre de origen incierto

recurrente episdica
Se define como la FOD clsica con perodos apirxicos de al menos dos semanas. No se consigue un diagnstico etio-

Enfermedad inflamatoria sistmica seudotumoral

Enfermedad de Kikuchi (adenitis histioctica
necrotizante)
Hematomas ocultos
FOD: fiebre de origen desconocido.

transaminasas (aunque con valores menores de 500 UI/l), con una mayor elevacin de GOT que de GPT: un cociente
GOT/GPT mayor de 2 es habitual en esta
entidad, pero no en otras patologas hepticas25.
La enfermedad de Kikuchi o adenitis histioctica necrotizante se presenta como
causa de FOD cuando las adenopatas estn ausentes.
La linfomatosis intravascular es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por la proliferacin intravascular de
clulas linfoides, de estirpe B en la mayora de los casos, pequeas vnulas y
arterias, pudindose encontrar ocasionalmente diseminacin extravascular
focal, especialmente en estadios terminales.
La enfermedad inflamatoria sistmica seudotumoral es una entidad benigna descri-

TABLA 4
Causas de fiebre en el paciente ingresado
en la unidad de cuidados intensivos
Causas no infecciosas
Sndrome de abstinencia de alcohol o drogas
Fiebre postquirrgica (48 horas)
Fiebre postransfusional
Fiebre por frmacos
Reaccin a la inyeccin intravenosa de contraste
Hemorragia o infarto cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Infarto agudo de miocardio
Flebitis y tromboflebitis
Trombosis venosa profunda
Embolismo pulmonar
Hematomas
Isquemia intestinal
Pancreatitis
Colecistitis alitisica
Cirrosis heptica
Neumonitis por aspiracin
Sndrome del distrs respiratorio del adulto
Insuficiencia adrenal
Embolismo graso
Rechazo de trasplante
Gota o pseudogota
Fiebre neoplsica
Causas infecciosas
Neumona asociada a ventilacin mecnica
Sinusitis
Sepsis relacionada con catteres
Septicemia primaria por grmenes gramnegativos
Diarrea por Clostridium difficile
Sepsis abdominal
Infecciones de heridas complicadas
lcera de decbito

lgico en el 50% de los casos. Las infecciones, neoplasias y enfermedades sistmicas representan el 20% de las causas. Debido a que su diagnstico es
generalmente clnico y su pronstico
es bueno en la mayora de los casos, debe
evitarse someter al paciente a la realizacin de numerosas pruebas diagnsticas 28. En nuestro medio, as como en
otras reas de prevalencia alta, debe considerarse la terapia emprica antituberculosa29.

Fiebre de origen incierto

en el anciano
Las infecciones del anciano, al igual que
otras enfermedades agudas de este grupo
de edad, pueden presentarse de manera
atpica, no clsica 30. La FOI se asocia a
menudo a emfermedades tratables en este
grupo de edad. En un 87%-95% de los
casos de FOI en el anciano se llega a un
diagnstico y en su mayora se debe a una
presentacin atpica de enfermedades comunes. Las infecciones son la etiologa en
el 25%-35% de los casos; la tuberculosis
es ms frecuente que en el joven. Las enfermedades del tejido conectivo como la
arteritis temporal, artritis reumatoide y polimialgia reumtica causan del 25% al
31% de los casos y las neoplasias del 12%
al 23%.

Fiebre de origen incierto

en pacientes
neutropnicos
Los episodios febriles sin focalidad asociados a neutropenia suelen presentarse
con bacteriemia. Las infecciones por hongos sustituyen a las infecciones bacterianas tras el perodo inicial de 7 das. La
fiebre con frecuencia desaparece al resolverse la neutropenia.
El estudio etiolgico de la FOI en estos pacientes se complica, ya que ocurre en el
contexto de una enfermedad de base que
por s misma puede incluir en su cuadro
clnico la fiebre. Adems estos pacientes
reciben mltiples medicaciones, entre las
cuales hay antibiticos, derivados sanguneos, frmacos inmunosupresores y algunos son receptores de trasplantes; todos ellos por s mismos pueden ser causa
de fiebre.
3883

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XII)

Fiebre de origen incierto

en pacientes con infeccin
por VIH
La fiebre y las infecciones oportunistas son
frecuentes en los pacientes con infeccin
por VIH, sobre todo en etapas avanzadas
con inmunodepresin severa. La seroconversin aguda provoca fiebre en el 80%
de los casos como parte de un sndrome
mononucleosis-like. La inmunodepresin
progresiva incrementa el riesgo de infecciones tanto habituales como oportunistas31.
En la mayora de los casos se consigue el
diagnstico etiolgico. En nuestro medio
la tuberculosis, seguida de leishmaniasis
visceral e infeccin diseminada por M.
Avium complex suponen las causas ms
frecuentes. Causas menos frecuentes incluyen los linfomas, principalmente el
linfoma no Hodgkin, neumona por P. Carinii, toxoplasmosis, infeccin por citomegalovirus y sinusitis32-36.
Debido a las caractersticas especiales de
este grupo, la importancia pronstica del
diagnstico etiolgico y la elevada mortalidad en ausencia de ste y de tratamientos adecuados, se propone una estrategia
diagnstica especfica (tabla 5)37. La puncin-biopsia heptica debe ser considerada en estos pacientes cuando presentan
hepatoesplenomegalia y aumento de la
fosfatasa alcalina, al menos en nuestro medio con alta incidencia de tuberculosis y
leishmania.
Debido a que la causa, usualmente infecciosa, puede ser identificada en la mayora de los pacientes, la fiebre prolongada
no debe ser atribuida a la infeccin por
VIH per se. La fiebre por drogas es infrecuente y un ensayo teraputico puede estar justificado, en determinadas circunstancias, y debe basarse en el entorno
epidemiolgico. En nuestro entorno en primer lugar debe ensayarse el tratamiento
antituberculoso.

Estrategia diagnstica
El punto crtico en la evaluacin de un paciente con FOI es la realizacin de una historia clnica detallada y cuidadosa que
debe ser reconsiderada frecuentemente en
funcin del contexto epidemiolgico. Esto
nos marcar un camino a seguir, no errtico, individual para cada paciente, lo que
evitar consumo de recursos y costes in3884

TABLA 5
Estrategia diagnstica de la FOD en la infeccin
por VIH
Primera lnea
Hemograma, bioqumica, anlisis sistemtico
de orina
Hemocultivos convencionales y de micobacterias
Cultivos de esputo, incluyendo tinciones para
Pneumocystis, baciloscopia y cultivos para
micobacterias
Urocultivo y cultivo de micobacterias en orina
Coprocultivo y cultivo de micobacterias en heces
Serologa de citomegalovirus, les, toxoplasma,
leishmania, coxiella, brucella, salmonella
y criptococo
Radiografa de trax y de senos paranasales
Ecografa abdominal
Ecocardiografa
Estudio de fondo de ojo
Segunda lnea
Puncin lumbar
TAC craneal frente a RM craneal
TAC toraco-abdominal
Broncoscopia con lavado broncoalveolar
Investigacin de antgeno de CMV y cultivos
vricos
Biopsia heptica
Biopsia de mdula sea
FOD: fiebre de origen desconocido; VIH: virus de inmunodeficiencia
humana; TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; CMV: citomegalovirus.

necesarios por la realizacin de pruebas

carentes de valor y no exentas de riesgo.
Es ms frecuente la presentacin atpica
de una patologa comn que la presentacin de una patologa rara.

Historia clnica
La historia del paciente debe incluir preguntas sobre localizacin de los sntomas,
domicilio habitual, viajes, profesin, aficiones, exposicin a txicos, consumo de
drogas o frmacos, contacto con animales, hbitos sexuales, contacto con personas infectadas, causas de inmunodepresin e intervenciones quirrgicas.
Asimismo, debe tenerse en cuenta en la
historia clnica los hallazgos sutiles tales
como cambios de comportamiento (meningitis granulomatosa), claudicacin mandibular (arteritis de clulas gigantes), nicturia (prostatitis), los cuales pueden
conducirnos a pistas clave en los casos
difciles38.
La intensidad de la fiebre, la naturaleza de
la curva de evolucin febril, la apariencia
de toxicidad y la respuesta a los antitrmicos no han mostrado suficiente especificidad para guiarnos en el diagnstico de
la FOI. La fiebre puede ser moderada en
pacientes ancianos o bien reducirse por
frmacos antiinflamatorios no esteroideos
o esteroideos.

El examen clnico debe ser exhaustivo y

repetirse con frecuencia. Incluir toda la
superficie corporal, sin obviar cavidades
mucosas, conjuntivas, uas, regin perineal y escroto.

Estudios complementarios
Los estudios complementarios estn dirigidos por la historia clnica del paciente y
no deben marcarse unas directrices generales.
Estudios complementarios de primera
lnea
El estudio debe iniciarse con una evaluacin orientadora inicial que incluye:
hemograma completo, bioqumica elemental incluyendo enzimas hepticas,
bilirrubina, lactato deshidrogenasa (LDH)
y protena C reactiva, sedimento urinario y urocultivo, velocidad de sedimentacin globular (VSG), prueba de Mantoux,
anticuerpos antinucleares (ANA), factor
reumatoideo, hemocultivos seriados (en
tres tiempos), determinacin de anticuerpos anti VIH, serologa de Brucella, Leishmania, C. Burnetti, les, salmonella, citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein Barr
(VEB), radiografa de trax, ecografa abdominal o tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen (tabla 6).
La VSG es un parmetro sensible con poca
especificidad. Una VSG normal indica ausencia de procesos inflamatorios de cualquier origen, aunque hay excepciones. Su
elevacin generalmente orienta hacia infecciones, neoplasias, o colagenosis-vasculitis; procesos como la reaccin de hipersensibilidad a frmacos, el sndrome
nefrtico o la enfermedad tromboemblica pueden cursar con VSG elevada39.

Exploraciones de segunda y tercera lnea

Si las pruebas reseadas no nos orientan a
un diagnstico, se reevaluar de nuevo al
paciente antes de realizar nuevas exploraciones insistiendo en el examen fsico y repetiremos los exmenes bsicos de laboratorio, radiologa torcica y cultivos de
sangre y orina. Las pruebas serolgicas deben repetirse a las tres semanas. Las
exploraciones consideradas de segunda y
tercera lnea se mencionan en la tabla 6.
La TAC de abdomen ha reemplazado a la
laparotoma exploradora en la bsqueda

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FIEBRE DE ORIGEN INCIERTO

TABLA 6
Estudios complementarios en la FOI
Exploraciones de primera lnea
Hemograma completo
Bioqumica elemental incluyendo enzimas hepticas, bilirrubina, lactato deshidrogenasa (LDH) y protena C
reactiva
Sedimento urinario y urocultivo
Velocidad de sedimentacin globular (VSG)
Prueba de Mantoux
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Factor reumatoideo
Hemocultivos seriados (en tres tiempos)
Determinacin de anticuerpos anti VIH
Serologa de: Brucella, C. Burnetti, Les, Salmonella, Citomegalovirus (CMV), Virus de Epstein Barr (VEB)
Radiografas de trax
Ecografa abdominal o TAC de abdomen
Exploraciones de segunda lnea
Exploracin ginecolgica
Exploracin otorrinolaringolgica
Determinacin de hormonas tiroideas y TSH
Inmunoelectroforesis en suero y orina
Enzima convertidora de angiotensina
Anticuerpos anti-ADN, anti ENA (antgeno nuclear extrable) y ANCA (anticuerpos anti-citoplasma de
neutrfilos)
Crioglobulinas
Complemento
Serologa de Yersinia, Leptospira, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella y B. Burgdorferi
Hemocultivo con perodo de incubacin prolongado
Baciloscopias y cultivo de micobacterias en sangre y orina
Estudio de parsitos y quistes en heces
Radiografa de senos paranasales y articulaciones sacroilacas, ortopantomografa dental
Ecocardiografa
Ecografa plvica
TAC abdominal y torcica
Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin, sea, con Galio o Indio
Exploraciones de tercera lnea
Serologa de Hepatitis B
Multitests cutneos
Inmunoglobulina D en suero
Puncin lumbar
Biopsia heptica, con estudio anatomopatolgico y microbiolgico (cultivo para bacterias, micobacterias
y hongos) de la misma
Biopsia de cresta ilaca, con estudio anatomopatolgico y microbiolgico (incluyendo cultivo para Brucella
y otras bacterias y micobacterias) de la misma
Biopsia bilateral de arterias temporales
Endoscopia digestiva alta y colonoscopia
Broncoscopia con lavado broncoalveolar
Electromiografa
Enema baritado del colon
Trnsito intestinal
Mamografa
Arteriografa renal y mesentrica
TAC craneal
Resonancia magntica nuclear
Biopsia de ganglios linfticos
Biopsia intestinal, muscular (si hay mialgias), de piel, nervio y msculo (si hay sospecha de vasculitis
sistmica)
FOI: fiebre de origen incierto; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TAC: tomografa axial computarizada.

de abscesos o adenopatas. La utilidad de

la TAC en este proceso es tal que se hace
en prcticamente todos los pacientes con
FOI. La resonancia magntica (RM) se utiliza raramente en la evaluacin inicial de
la FOI40.
Las pruebas de medicina nuclear son las
ms controvertidas para su uso en esta entidad; aunque muy sensibles son poco especficas41. De hecho, la TAC abdominal
se recomienda como parte de la evaluacin rutinaria de la FOI, reservando las
tcnicas de medicina nuclear para casos
en los que esta evaluacin inicial es ne-

gativa y se necesita un estudio del cuerpo

completo.
En general, la gammagrafa con leucocitos marcados con Indio-111 es considerada el estndar oro de las tcnicas de medicina nuclear en la deteccin de la
inflamacin e infeccin, pero se usa poco
por la dificultad de la tcnica y por su bajo
valor predictivo positivo; de ms reciente
incorporacin es la gammagrafa con inmunoglobulinas marcadas con In-111 (InHIG), til incluso en pacientes neutropnicos. Entre estas tcnicas, el citrato de
galio-67 es el marcador ms utilizado en

el diagnstico de FOI; sin embargo, la tomografa transaxial con FDG (fluorino-18

2-deoxi-2-fluoro-D-glucosa) realizada con
DHCC (cmara de doble cabeza coincidente) es superior al SPET (tomografa con
emisin de fotones simple) con citrato de
galio-67 en la evaluacin de pacientes con
FOI. Esto se debe a la preferible cintica
del trazador FDG comparado con el citrato de galio, a la menor radiactividad para
el enfermo y a la mejor resolucin espacial del sistema DHCC comparado con el
sistema SPET42.
Se ha comparado el valor clnico de la
gammagrafa con citrato de galio-67 con
la FDG-PET (tomografa de emisin de protones). Ambas pruebas son similares en
cuanto a sensibilidad, pero los resultados
estn disponibles en pocas horas con la
FDG-PET y en das con la gammagrafa
con galio-67. El precio de la FDG-PET es
tres veces mayor que el de la gammagrafa con Ga-6743.
Otro aspecto importante a considerar es
la realizacin de biopsias. En general, las
biopsias son las pruebas de mayor rentabilidad diagnstica y no deben demorarse cuando se consideren indicadas. La
biopsia heptica, sobre todo cuando hay
alteraciones de la bioqumica heptica,
tiene mayor rentabilidad diagnstica que
la biopsia sea, aunque esta ltima es
de gran utilidad para el diagnstico de
neoplasias de estirpe hematolgica e infiltracin por procesos infecciosos o
neoplasias slidas. La puncin aspiracin
con aguja fina (PAAF) de ganglios linfticos puede aportar en ocasiones el diagnstico. La biopsia ganglionar es sencilla
y poco traumtica. La biopsia de la arteria temporal se debe obtener, a ser posible, de ambas arterias temporales y de
varios centmetros de longitud. Puede
estar indicada en una evaluacin ms
inicial en pacientes mayores de 55 aos
con elevacin de la VSG. La biopsia
pleural o pericrdica ayuda en la evaluacin de la tuberculosis extrapulmonar
con alteraciones detectadas en estas
serosas.
Se puede considerar en ltima instancia
la realizacin de laparotoma exploradora,
pero teniendo en cuenta su morbi-mortalidad se debe valorar el riesgo/beneficio y
por supuesto haber realizado previamente ecografa abdominal, TAC de abdomen
y las tcnicas comentadas de medicina nuclear segn la disponibilidad tcnica del
medio44.
3885

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XII)

Actitud teraputica
En general no se aconsejan los ensayos teraputicos antes de establecer un diagnstico etiolgico, debido a que pueden
provocar confusin, dar una falsa sensacin de seguridad, causar efectos txicos,
favorecer sobreinfecciones y en definitiva
enmascarar el cuadro clnico y por tanto
retrasar el diagnstico definitivo.
La capacidad de los glucocorticoides para
enmascarar la fiebre y permitir al mismo
tiempo la diseminacin de la infeccin
obliga a evitar su uso, salvo que se haya
descartado con seguridad el componente
infeccioso y se considere una enfermedad
inflamatoria debilitante. As, por ejemplo,
en ancianos con fuerte sospecha clnica
de arteritis temporal, incluso con biopsia
negativa, se puede ensayar tratamiento esteroideo: una respuesta brillante al mismo
apoya el diagnstico45.
El naproxeno ha sido empleado para diferenciar la fiebre asociada a neoplasias
(que suele responder a este frmaco) de
la debida a otros procesos, aunque su utilidad es discutible.
La antibioterapia emprica (antibiticos de
amplio espectro) no est indicada. En general, la instauracin de tratamientos empricos slo debe hacerse en caso de deterioro rpido del paciente. As, por
ejemplo, y debido a la alta mortalidad, la
administracin de tratamiento antituberculoso estara indicada ante sospecha fundada de tuberculosis miliar, basada en datos clnicos o epidemiolgicos, si existe un
deterioro general y rpido del paciente,
aun antes de haberse obtenido el diagnstico definitivo.
El inicio de un tratamiento emprico no
marca el final del estudio diagnstico, por
el contrario obliga al mdico a efectuar
una reevaluacin completa suficientemente razonada y adecuada.
Cuando tras una observacin prolongada,
mayor de 6 meses, no se identifica la etiologa de la FOD, el pronstico suele ser
bueno, a pesar de la molestia que pueda
causar la fiebre al paciente.

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