2010/2011

Slvia Monteiro da Silva

Ictercia Neonatal

Abril, 2011

Slvia Monteiro da Silva

Ictercia Neonatal

Mestrado Integrado em Medicina

rea: Neonatologia

Trabalho efectuado sob a Orientao de:

Prof. Dra. Maria Herclia Guimares

Segundo a revista: Acta Mdica Portuguesa

Abril, 2011

Ictercia Neonatal
Neonatal Jaundice

Silva S.*, Guimares H.**

* Aluna do 6 Ano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

**MD, PhD, Professora de Pediatria na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Presidente

da Sociedade Europeia de Neonatologia e Perinatologia, Membro do Conselho Executivo da Fundao
Europeia para Cuidados dos recm-nascidos, Ex-Presidente da Sociedade Portuguesa de Neonatologia,
Orientadora do Projecto Opo Mestrado Integrado em Medicina.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

m05095@med.up.pt

Projecto Opo Mestrado Integrado em Medicina

Ictercia Neonatal
Resumo

A ictercia neonatal a manifestao visvel, na pele e esclerticas, de nveis sricos

de bilirrubina superiores a 5 mg/dL. Ocorre na maioria dos recm-nascidos (60%).
No Hospital de So Joo, dos 419 recm-nascidos admitidos no Servio de
Neonatologia em 2010, h registo de 148 casos de ictercia neonatal, o que corresponde a
35.22% dos recm-nascidos admitidos no Servio.
Geralmente a ictercia neonatal resulta de: 1) aumento da sntese de bilirrubina, devido
ao maior nmero de eritrcitos e menor semi-vida destes nos recm-nascidos; 2) diminuio
da capacidade de ligao e transporte da bilirrubina, pelo facto das concentraes sricas de
albumina nos recm-nascidos serem mais baixas; 3) captao heptica prejudicada devido aos
nveis diminudos de ligandina; 4) aumento da absoro da bilirrubina atravs da circulao
entero-heptica uma vez que o intestino do recm-nascido tem beta-glucuronidase, a enzima
responsvel pela converso da bilirrubina conjugada em no conjugada, mais facilmente
absorvida pela mucosa intestinal e 5) conjugao e excreo hepticas menos eficazes devido
a um atraso na maturao do fgado e dos seus sistemas enzimticos.
Na maioria dos casos esta condio benigna, contudo, devido toxicidade potencial
da bilirrubina, os recm-nascidos devem ser monitorizados para identificar aqueles que
podem vir a desenvolver uma hiperbilirrubinemia severa e, nalguns, encefalopatia aguda ou
kernicterus, uma sequela permanente da toxicidade neurolgica da bilirrubina.
A ictercia considerada patolgica quando: 1) evidente nas primeiras 24 horas; 2)
se a bilirrubina total srica exceder os 5 mg/dL no primeiro dia de vida, 10 mg/dL no segundo
dia, ou mais de 13 mg/dL nos dias seguintes; 3) se os nveis de bilirrubina aumentarem mais

de 5 mg/dL/dia; 4) ou se o recm-nascido apresentar sinais e sintomas sugestivos de

doena grave.
Os principais objectivos a atingir nestes doentes so excluir as causas patolgicas de
hiperbilirrubinemia e iniciar tratamento adequado para prevenir a neurotoxicidade da
bilirrubina.
de extrema importncia prevenir esta situao, pelo que se recomenda aos clnicos:
1) promover e apoiar uma correcta amamentao; 2) realizar uma avaliao clnica
sistemtica antes da alta do recm-nascido, complementada com o doseamento de bilirrubina
sempre que necessrio; 3) fornecer seguimento precoce baseado na avaliao de risco de
hiperbilirrubinemia grave e, 4) quando indicado, tratar os recm-nascidos, com fototerapia ou
exsanguneotransfuso para prevenir o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave e,
possivelmente, encefalopatia por hiperbilirrubinemia (kernicterus).

Palavras-chave: ictercia neonatal; hiperbilirrubinemia; kernicterus; encefalopatia; toxicidade

da bilirrubina; recm-nascido; causas de ictercia neonatal; diagnstico de ictercia neonatal;
tratamento da ictercia neonatal; fototerapia.

Neonatal Jaundice

Abstract

Neonatal jaundice is the visible manifestation, in skin and sclera, when serum
concentrations of bilirubin exceed 5 mg/dL. Occurs in most newborn infants (60%).
At the Hospital So Joo, among the 419 newborns admitted in Neonatology in 2010,
there are 148 cases of neonatal jaundice, which represents 35.22% of infants admitted to the
Service.
The main causes for jaundice are: 1) increased bilirubin synthesis due to increased
number of erythrocytes with diminished life-span in newborns; 2) less effective binding and
transportation of bilirubin because of the low serum albumin concentrations in newborns; 3)
impaired hepatic uptake of bilirubin due to diminished levels of ligandin; 4) enhanced
absorption of bilirubin via the enterohepatic circulation since newborns gut have betaglucuronidase, an enzyme responsible for converting conjugated bilirubin into unconjugated
bilirubin, easily absorbed by the intestinal mucosa and 5) less effective conjugation and
excretion generated by a delay in the liver maturation and enzyme systems.
Most jaundice is benign, but because of the potential toxicity of bilirubin, newborn
infants must be monitored to identify those who might develop severe hyperbilirubinemia
and, in some cases, acute bilirubin encephalopathy or kernicterus, the permanent sequel of
neurologic toxicity of bilirubin.
Jaundice is considered pathologic if: 1) is present within the first 24 hours after birth;
2) the total serum bilirubin concentration exceed 5 mg/dL on the first day of life, 10 mg/dL on

the second day, or 13 mg/dL thereafter; 3) if the total serum bilirubin level rises by more than
5 mg/dL per day; 4) or an infant has signs and symptoms suggestive of serious illness.
The main goals to be achieved in these patients are to exclude pathologic causes of
hyperbilirubinemia and initiate treatment to prevent bilirubin neurotoxicity.
It is of extreme importance to prevent this situation, recommending that clinicians: 1)
promote and support successful breastfeeding; 2) perform a systematic clinical evaluation
before discharge, complemented with the determination of bilirubin levels as needed; 3)
provide early and focused follow-up based on the risk assessment of severe
hyperbilirubinemia and, 4) when indicated, treat newborns with phototherapy or exchange
transfusion to prevent the development of severe hyperbilirubinemia and, possibly, bilirubin
encephalopathy (kernicterus).

Key words: neonatal jaundice; hyperbilirubinemia; kernicterus; encephalopathy; bilirubin

toxicity; newborn; causes of neonatal jaundice; diagnosis of neonatal jaundice; treatment of
neonatal jaundice; phototherapy.

ndice

1 - Introduo....7
2 - Metabolismo da bilirrubina....8
2.1- Produo da bilirrubina................8
2.2- Transporte da bilirrubina.....8
2.3- Conjugao e excreo da bilirrubina.....9
3 - Diagnsticos diferenciais de ictercia neonatal......9
4 - Manifestaes clnicas de hiperbilirrubinemia no conjugada grave.......11
5 - Factores de risco de hiperbilirrubinemia grave......12
6 - Abordagem diagnstica de ictercia neonatal.....13
6.1 - Informao significativa no diagnstico de ictercia neonatal....13
6.1.1 - Histria familiar...........13
6.1.2 - Histria materna..........13
6.1.3 - Histria do parto .13
6.1.4 - Histria do recm-nascido...13
6.2 - Exame fsico do recm-nascido..13
6.3 - Exames auxiliares de diagnstico..14
7 - Preveno da hiperbilirrubinemia grave.14

8 - Tratamento da ictercia neonatal.....15

8.1 - Fototerapia...........15
8.2 - Imunoglobulina humana....16
8.3 - Exanguneotransfuso .......16
8.4 - Outros ......17
9 - Concluso........17
10 - Agradecimentos....19
11 - Bibliografia...20
12 - Legendas.......22
13 - Figuras..23
14 - Quadros25
15 - Anexos...26

1 Introduo

A ictercia definida como colorao amarela da pele e das esclerticas, quando os

nveis de bilirrubina total srica (pigmento amarelo alaranjado) excedem os 5 mg/dL (1, 2, 3).
Embora seja conhecida desde o tempo de Hipcrates e Galeno, a ictercia foi
mencionada pela primeira vez como ictercia neonatal em 1943, por Bartholomeus Metlinger
(1)

.
A ictercia neonatal continua a ser um tema actual e de grande importncia pela

elevada incidncia desta patologia entre os recm-nascidos (60%)

(4)

e por se tratar de uma

situao clnica potencialmente grave (1, 3).

No Hospital de So Joo, dos 419 recm-nascidos admitidos no Servio de
Neonatologia em 2010, h registo de 148 casos de ictercia neonatal, o que corresponde a
35.22% dos recm-nascidos admitidos no Servio.
Durante a vida intra-uterina a bilirrubina atravessa a placenta e excretada pela me.
Aps o nascimento o recm-nascido tem de activar os seus prprios sistemas excretores,
ocorrendo geralmente um atraso na sua maturao, o que se traduz na ictercia fisiolgica, que
aparece por volta do terceiro ao quinto dias de vida (1, 5).
Se a bilirrubina total srica exceder os 5 mg/dL no primeiro dia de vida, 10mg/dL no
segundo dia, mais de 13mg/dL nos dias seguintes, ou se os sinais clnicos de ictercia
persistirem para alm de uma semana pode-se excluir a ictercia fisiolgica como diagnstico
(2)

, sendo necessrio investigar outra possvel causa de hiperbilirrubinemia no recm-nascido

(2)

A bilirrubina um antioxidante que pode ser benfico no recm-nascido com

deficincia de substncias antioxidantes, como a vitamina E e a catlase, mas, quando os
nveis sricos se apresentam elevados, pode provocar toxicidade no sistema nervoso central
do recm-nascido (hiperbilirrubiemia no conjugada)

(6, 7)

ou ser um sinal clnico de doena

heptica ou sistmica graves com necessidade de avaliao adicional (hiperbilirrubinemia

conjugada) (8).
A toxicidade do sistema nervoso central (Kernicterus) pode ser evitada ao promover
uma amamentao eficaz (mais de 10 vezes por dia), identificar os factores de risco de
hiperbilirrubinemia grave, monitorizar os recm-nascidos com ictercia, promover o
seguimento dos que tiveram alta antes das 72 horas de vida

(9)

e fornecer o tratamento

adequado (10).

2 Metabolismo da bilirrubina

O metabolismo da bilirrubina ocorre em trs fases, esquematizadas na figura 1 em

anexo e desenvolvidas em seguida.
2.1- Produo da bilirrubina: a bilirrubina o produto final do catabolismo do heme, que
tem origem maioritariamente na hemoglobina circulante

(10)

. Na fase inicial, no sistema

retculo-endotelial, ocorre oxidao do heme em biliverdina pela heme-oxignase

(1)

e,

posteriormente a biliverdina rapidamente reduzida a bilirrubina pela biliverdina-reductase

(11)

2.2- Transporte da bilirrubina: o transporte da bilirrubina para o fgado faz-se atravs da

sua ligao reversvel albumina

(1)

. Este complexo transportado atravs da membrana dos

8

hepatcitos para a bilirrubina no conjugada se ligar s ligandinas

transportada para o retculo endoplasmtico liso

(10)

e posteriormente ser

(11)

. Se os locais de ligao albumina

estiverem saturados ou, se ocorrer deslocao da bilirrubina dos seus locais de ligao, como
acontece com o uso de certos medicamentos (estreptomicina, gentamicina, furosemida e
vitamina K) ou com a diminuio do pH, a bilirrubina livre no conjugada pode atravessar a
barreira hematoenceflica e provocar toxicidade central (Kernicterus) (1, 8).
2.3- Conjugao e excreo da bilirrubina: no retculo endoplasmtico liso a bilirrubina
conjugada sob aco da uridina difosfato glicuronil tranfrase, tornando-se hidrossolvel,
sendo posteriormente excretada na bile para o duodeno

(10, 11)

. A degradao da bilirrubina

pelas bactrias intestinais produz urobilinognio, que maioritariamente reabsorvido pelo

intestino e entra na circulao entero-heptica, uma fraco mnima filtrada atravs dos
glomrulos renais e excretada na urina e outra parte oxidada em estercobilina, um produto
no absorvvel, que contribui para a colorao normal da urina e das fezes

(11)

. Os recm-

nascidos tm um aumento da circulao entero-heptica da bilirrubina pelo facto de

possurem na mucosa intestinal a enzima beta-glucuronidase, que hidrolisa a bilirrubina
conjugada em no conjugada, tornando-a reabsorvvel e tambm por no existirem bactrias
no lmen intestinal dos recm-nascidos, ficando, deste modo, comprometida a degradao da
bilirrubina conjugada em estercobilina (1).

3 Diagnsticos diferenciais de ictercia neonatal

A ictercia neonatal pode aparecer nas primeiras horas de vida ou ao fim de alguns dias
aps o nascimento (3, 4, 5, 6, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16).

Quando ocorre nas primeiras 24 horas a ictercia geralmente resulta de hemlise, a

forma mais grave de ictercia neonatal, que pode progredir rapidamente para toxicidade do
sistema nervoso central (4, 12).
Aps as 24 horas, durante os primeiros 10 dias de vida, a maioria dos recm-nascidos
apresenta ictercia fisiolgica, uma traduo da dificuldade de adaptao do fgado do recmnascido vida ps-natal

(11)

, considerada clinicamente benigna e etiologicamente no

patolgica, com pico de bilirrubina entre o terceiro e o quinto dia de vida (2).
A ictercia fisiolgica um diagnstico de excluso (15) e geralmente deve-se a cinco
situaes: 1) aumento da sntese de bilirrubina por aumento do nmero de eritrcitos e
diminuio da semi-vida destes

(2)

; 2) diminuio da capacidade de ligao da albumina

bilirrubina e transporte menos eficaz, uma vez que os recm-nascidos tm nveis de albumina
plasmtica baixos

(2)

; 3) conjugao e excreo menos eficazes, por atraso da maturao

heptica e dos sistemas enzimticos (2); 4) aumento da circulao entero-heptica uma vez que
o intestino do recm-nascido estril e no tem capacidade de hidrolisar a bilirrubina em
estercobilina e tambm devido presena da beta-glucuronidase, que transforma a bilirrubina
conjugada em no conjugada, facilmente absorvida pela mucosa intestinal

(2)

; e pela 5)

deficiente captao heptica da bilirrubina, resultante de nveis de ligandina diminudos (11).

Depois dos primeiros 10 dias de vida a ictercia neonatal pode dever-se a patologias j
existentes ou patologias de novo, como por exemplo uma spsis (2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 14, 16, 17).
Outros diagnsticos diferenciais de ictercia neonatal encontram-se no quadro I em
anexo.

10

4 Manifestaes clnicas de hiperbilirrubinemia no conjugada grave

A ictercia definida como colorao amarela da pele e esclerticas, quando os nveis

de bilirrubina srica total (pigmento amarelo alaranjado) excedem os 5 mg/dL

(1, 2, 3)

e pode

manifestar-se logo ao nascimento ou em qualquer altura durante o perodo neonatal, com

incio geralmente na face, progredindo caudalmente com o aumento dos nveis de bilirrubina
(8)

.
A bilirrubina no conjugada consegue difundir-se atravs das membranas celulares e

fixar-se nos gnglios da base e ncleos do tronco cerebral, interferindo com a fosforilao
oxidativa a nvel mitocondrial, inibindo a sntese proteica e levando perda de neurnios

(8,

11)

.
Os efeitos da toxicidade da bilirrubina no sistema nervoso central (Kernicterus) so

devastadores e irreversveis

(3)

, manifestando-se geralmente entre o terceiro e o sexto dia de

vida (11).
O Kernicterus manifesta-se, precocemente, por letargia, diminuio da suco durante
o aleitamento, choro agudo e hipotonia e, tardiamente, por irritabilidade, hipertonia,
convulses, apneia, opistonus, febre e choro agudo (3).
A maior parte dos doentes com progresso para sinais neurolgicos severos morre
(75%) e, os sobreviventes, geralmente apresentam leses neurolgicas irreversveis (8).
Cronicamente, ocorre perda de audio, displasia do esmalte, atraso mental e
coreoatetose (3).

11

Esta neurotoxicidade desenvolve-se em um tero dos recm-nascidos com doena

hemoltica no tratada, ou com nveis de bilirrubina srica que excedem os 25-30mg/dL

(8)

sendo mais passvel de acontecer em recm-nascidos com factores de risco, nomeadamente

asfixia, hipertermia, septicemia, hipoalbiminmia, acidose, privao calrica, prematuridade,
baixo peso ao nascimento e hemlise excessiva (7).

5 Factores de risco de hiperbilirrubinemia grave

A presena de nveis de bilirrubina srica total na zona de alto risco data de alta,
ictercia nas primeiras 24 horas aps o parto, incompatibilidade ABO e teste de Coombs
positivo, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, irmo que tenha necessitado de
fototerapia, idade gestacional entre as 35 e 36 semanas, presena de cefalohematoma, raa
asitica e aleitamento materno exclusivo so factores de risco major para hiperbilirrubinemia
grave (9, 10).
A idade gestacional entre as 37 e 38 semanas, irmo com histria de ictercia, ictercia
observada antes da alta, nveis de bilirrubina srica total na zona de alto risco ou de risco
intermdio, recm-nascido macrossmico de me diabtica, idade materna superior a 25 anos
e sexo masculino so factores de risco minor (9, 10).
Os recm-nascidos de termo, com nveis de bilirrubina srica total na zona de baixo
risco, alimentao exclusiva com frmula, raa negra ou alta hospitalar aps as 72 horas tm
risco diminudo de desenvolver hiperbilirrubinemia grave (10).

12

6 Abordagem diagnstica de ictercia neonatal

6.1- Informao significativa

6.1.1- Histria familiar: a histria de ictercia neonatal em um dos pais ou irmos a favor
de anemia hemoltica causada, por exemplo, por esferocitose. A presena de um irmo que j
teve ictercia neonatal poder orientar-nos para o diagnstico de isoimunizao (11, 18).
6.1.2- Histria materna: a existncia de uma patologia materna aguda durante a gravidez
pode sugerir uma infeco congnita do recm-nascido. O desenvolvimento de diabetes
durante a gravidez aumenta a incidncia de ictercia neonatal (11, 18).
6.1.3- Histria do parto: um parto traumtico ou induzido por oxitocina pode provocar
respectivamente, hiperbilirrubinemia por desenvolvimento de cefalohematoma e aumento da
hemlise. Um atraso na laqueao do cordo umbilical e um baixo ndice de Apgar tambm
aumentam o risco de hiperbilirrubinemia (11, 18).
6.1.4- Histria do recm-nascido: num recm-nascido com dejeces pouco frequentes ou
vmitos persistentes necessrio suspeitar de aumento da circulao entero-heptica devido,
por exemplo, a estenose do piloro, atrsia intestinal ou doena de Hirschsprung. Uma
diminuio do aporte calrico tambm causa hiperbilirrubinemia por aumento da circulao
entero-heptica (11, 18).
6.2- Exame fsico do recm-nascido
O exame fsico do recm-nascido ictrico deve ser feito sob luz natural (11).
A tonalidade ictrica da pele no notria at que os nveis de bilirrubina srica sejam
superiores a 5 mg/dL e a sua progresso cafalocaudal, podendo estimar-se os nveis de
13

bilirrubina sricos atravs da progresso caudal (face corresponde a 5 mg/dL, tronco proximal
a 10 mg/dL, abdmen a 12 mg/dL e palmas das mos e plantas dos ps a mais de 15 mg/dL),
embora no seja um mtodo fivel (2, 3).
No exame fsico tambm importante verificar a presena de sinais que justifiquem a
ictercia neonatal, tais como a presena de cefalohematoma ou onfalite (11, 18).
6.3- Exames auxiliares de diagnstico
Os procedimentos diagnsticos que so geralmente utilizados na avaliao da ictercia
neonatal encontram-se em anexo na figura 2 (19).

7 Preveno da hiperbilirrubinemia grave

Para prevenir a hiperbilirrubinemia grave importante: 1) promover o aleitamento

materno com uma frequncia superior a 10 vezes por dia; 2) estabelecer protocolos para
identificar e avaliar a hiperbilirrubinemia; 3) determinar os nveis de bilirrubina em todos os
recm-nascidos com ictercia nas primeiras 24 horas aps o parto; 4) reconhecer que a
estimativa visual dos nveis de bilirrubina inadequada, particularmente em recm-nascido de
raa negra; 5) interpretar os nveis de bilirrubina de acordo com a idade do recm-nascido em
horas; 6) proporcionar uma avaliao minuciosa para todos os recm-nascidos em risco antes
da alta; 7) proporcionar informao verbal e escrita sobre ictercia neonatal aos pais; 8)
identificar recm-nascidos pr-termo e proporcionar monitorizao seriada, tendo em conta o
seu maior risco de desenvolver hiperbilirrubinemia grave; 9) tratar com fototerapia e
exsanguneotransfuso quando necessrio e 10) proporcionar seguimento adequado aos
recm-nascidos (9, 10).
14

8 Tratamento da ictercia neonatal

O tratamento da ictercia neonatal baseia-se no tratamento da patologia de base.

Nos casos em que ocorre hiperbilirrubinemia no conjugada, situao mais prevalente
e com maior frequncia na primeira semana de vida, o tratamento consiste em:
8.1- Fototerapia
Geralmente usa-se o espectro de luz azul-verde (450nm) porque tem maior penetrao
na pele, tornando mais rpida a descida dos nveis de bilirrubina (4).
A

fototerapia

em

recm-nascidos

de

termo

sem

factores

de

risco

de

hiperbilirrubinemia grave deve inicia-se quando os nveis de bilirrubina s 24-48 horas forem
superiores a 15 mg/dL, superiores a 18 mg/dL s 49-72 horas e superiores a 20 mg/dL depois
das 72 horas (3, 8, 18, 20). Se o recm-nascido tem factores de risco como hemlise, policitemia,
hipoxmia, spsis e acidose, a fofoterapia inicia-se quando a bilirrubina srica s 24-48 horas
superior a 7 mg/dL, superior a 12 mg/dL s 49-72 horas e superior a 15 mg/dL aps as 72
horas (21).
Para a realizao de fototerapia necessrio: 1) despir o recm-nascido, expondo a
maior rea corporal possvel; 2) ajustar a hidratao; 3) prestar ateno irritao da pele
provocada pelas fezes; 4) proteger as gnadas; 5) mudar o recm-nascido de posio de duas
em duas horas; 6) avaliar sinais vitais de quatro em quatro horas; 7) proteger os olhos do
recm-nascido; 8) dosear a bilirrubina total de 12 em 12 horas e seis horas aps a suspenso
de fototerapia (11) e 9) colocar as luzes entre 10 a 15 cm do recm-nascido (3).

15

A fototerapia no incua e pode complicar-se com diarreia, desidratao e rash

maculopapular (8, 11). Pode aumentar as perdas insensveis de gua, provocar leses da retina, a
sndrome do beb bronzeado, obstruo nasal pelos protectores oculares

(8)

, queimaduras por

exposio aumentada e trombocitopenia (11).

8.2- Imunoglobulina humana
A imunoglobulina humana reduz a necessidade de exsanguneotransfuso na doena
hemoltica isoimune

(16)

, sendo administrada na dose de 0.5 a 1 g/kg, duas horas aps o

nascimento e, se necessrio, repetida aps 12 horas (6, 8, 9).

8.3-Exsanguneotransfuso
A exsanguneotransfuso continua a ser o tratamento de escolha para prevenir os
danos neurolgicos causados pela hiperbilirrubinemia, quando a bilirrubina srica atinge
valores prximos dos nveis txicos (18).
Este procedimento tem como objectivo substituir a maioria dos eritrcitos circulantes
por eritrcitos de dador sem antignios sensibilizados, sendo o volume de sangue substitudo
cerca de duas vezes superior ao volume de sangue do recm-nascido (4, 18).
A exsanguneotransfuso em recm-nascido de termo sem factores de risco deve
inicia-se quando os nveis de bilirrubina s 24-48 horas forem superiores a 20mg/dL ou
superiores a 25 mg/dL aps as 49 horas

(20, 21)

. Se o recm-nascido tem factores de risco

inicia-se quando a bilirrubina srica for superior a 20mg/dL em qualquer altura

(21)

. Caso

ocorra uma subida de bilirrubina total superior 1mg/dL/hora tambm aconselhvel comear
este tratamento (11).
A exsanguneotransfuso tambm no incua e pode complicar-se com apneia,
bradicardia, cianose, vasoespasmo, hipotermia

(18)

, embolia, enfarte, hipocalcemia,

16

hipercalcemia, hemorragia, perfurao de vasos

(11)

, hipoglicemia

(8)

, trombocitopenia,

arritmias (8,11) e morte em cerca de 1 a 5 % (6).

8.4- Outros
O fenobarbital aumenta a actividade da glucoroniltransfrase, melhorando a
conjugao da bilirrubina (18).
Os inibidores da heme-oxignase (Metaloporfirinas) inibem a transformao da
biliverdina em bilirrubina pela heme-oxignase (8, 18).
Estes tratamentos no so usados de rotina na prtica clnica diria (18).

9 Concluso

Debates e controvrsias continuam a existir para definir o limite normal ou fisiolgico

dos nveis sricos de bilirrubina total em recm-nascidos, tendo em conta que estes so
influenciados pelo peso ao nascimento, estado nutricional, modo de aleitamento, raa,
variaes genticas, localizao geogrfica dos recm-nascidos e factores de risco de
hiperbilirrubinemia grave (2).
A ictercia considerada patolgica quando evidente nas primeiras 24 horas, se os
nveis de bilirrubina aumentarem mais de 5 mg/dL/dia, se o recm-nascido apresenta sintomas
ou sinais de doena sistmica ou se tem nveis de bilirrubina directa superiores a 1.5mg/dL (2,
3)

17

O risco de neurotoxicidade em recm-nascidos maior em situaes associadas com

aumento da produo de bilirrubina do que em condies associadas diminuio da sua
excreo (14).
A hiperbilirrubinemia conjugada nunca fisiolgica, contudo no txica para o
sistema nervoso central do recm-nascido (3).
A preveno da encefalopatia por hiperbilirrubinemia baseia-se na deteco dos
recm-nascidos em risco de desenvolver hiperbilirrubinemia grave e tratamento precoce desta
situao (10, 20).

18

Agradecimentos

Agradeo Professora Doutora Herclia Guimares por todo o empenho e ajuda

disponibilizada desde o incio, pela competncia acadmica e cientfica e pelos ensinamentos
transmitidos.
Agradeo tambm a todas as pessoas que fazem parte da minha vida pelo apoio que
sempre me deram.

19

Bibliografia

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12. WILSON D: Gastrointestinal Problems of the Newborn and Jaundice of the Neonate. In:
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18. MACMAHON J, STEVENSON D, OSKI F: Management of Neonatal
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21

Legendas

Figura 1. Metabolismo da Bilirrubina (Baseado em (4)).

Figura 2. Exames auxiliares de diagnstico realizados em recm-nascidos com ictercia

neonatal (Baseado em (19)).

Quadro I. Diagnsticos diferenciais de ictercia neonatal

22

Figuras

Figura 1.

23

ICTERCIA NEONATAL
Determinar nveis de bilirrubina total e fraces conjugada e no conjugada

Bilirrubina conjugada > 1,5

mg/dL ou >15% do total

Nveis sricos de Bilirrubina

no conjugada aumentados

Ponderar a realizao de bipsia

heptica
e
colangiografia
para
estabelecer
a
etiologia
da
hiperbilirrubinemia
conjugada,
nomeadamente hepatite, deficincia de
-1-antitripsina, colestase, entre outros.

Hematcrito,
contagem
de
reticulcitos, grupo sanguneo, teste
de Coombs, pesquisa de anticorpos
e esfregao de sangue perifrico.

> 24 Horas

< 24 Horas

Teste
de
Coombs
positivo, diminuio do
hematcrito, aumento
dos reticulcitos e dos
esfercitos e anticorpos
ABO e Rh positivos.
Doenas imunolgicas
(Incompatibilidade
ABO ou Rh severas).

Hematcrito diminudo e
reticulcitos
aumentados.
Medicamentos,
defeitos enzimticos
e da membrana dos
eritrcitos
e
hemoglobinopatias.

Teste de Coombs
negativo, hematcrito
diminudo ou normal e
reticulcitos
aumentados/normais.

Teste
de
Coombs
positivo, diminuio do
hematcrito, aumento dos
reticulcitos
e
dos
esfercitos e anticorpos
ABO e Rh positivos.

Doenas no
imunolgicas,
infeces.

Doenas imunolgicas
(Incompatibilidade
ABO ou Rh severas).

Teste de Coombs
negativo.

Hematcrito
diminudo
ou
normal
e
reticulcitos
aumentados/normais
.
Infeco.

Hematcrito
aumentado
reticulcitos
aumentados/
normais.

Policitemia
e
Hiperviscosidade.

Hematcrito,
reticulcitos
e
esfregao normais.
Ictercia fisiolgica,
ictercia
do
aleitamento materno
e
causas
metablicas.

Figura 2.
24

Quadros
Quadro I.
Ictercia nos primeiros 10 dias de vida
Primeiras 24 horas (4,12)

Ictercia fisiolgica
(prematuridade, hipxia,
hipoglicemia)
(2,3,4,5,6,8,9,11,12,14,16)
;

Incompatibilidade
Rh
(3,4,5,6,8,9,11,12,14,16)
;
Incompatibilidade
ABO
(3,4,5,6,8,9,11,12,14,16)
;

Excesso de produo de
bilirrubina
(cefalohematoma e
hemorragia do sistema
nervoso central,
policitemia, coagulopatia
intravascular disseminada)
(3,6,8,9,11,12,14,16)
;

Doena hemoltica no
imunolgica

dias de vida

Aps as 24 horas

Doena hemoltica
imunolgica

Ictercia aps os primeiros 10

Deficincia de
glicose-6-fosfato
desidrogenase

Hiperbilirrubinemia no
conjugada prolongada

Infeco intra-uterina/
spsis (3,8,9,11,12,15,16);

(3,4,5,6,8,9,11,12,13,14,15,1
6)

(3,6,8,9,11,12,14,15,16)

Hiperbilirrubinemia
congnita no hemoltica

;
Deficincia da
piruvato cnase

Esferocitose e
eliptocitose
hereditrias
(3,4,5,6,8,9,11,12,14,15,16)

Sndrome de
Crigler-Najjar I e II
(3,4,6,8,9,11,12,14,16)

Sndrome de
Gilbert
(3,6,8,9,11,12,14)
;

Spsis (3,4,5,8,9,11,12,14,15,16);
Anemia hemoltica
congnita (12).
Causas metablicas
(galactosemia e
tirosinemia)
(3,5,8,9,11,12,14,15,16)
;

Ictercia do aleitamento
materno
(2,3,4,5,6,8,9,11,12,16,17)
;
Spsis (3,4,5,8,9,11,12,14,15,16);
Aumento da circulao
entero-heptica
(obstruo intestinal,
atrsia do piloro)
(3,5,6,8,9,11,12,14,16)
;
Hemlise persistente
(incompatibilidade Rh,
deficincia de glicose-6fosfato desidrogenase e
piruvato cnase) (1,2,3,5);

Hiperbilirrubinemia
congnita no hemoltica
Sndrome de CriglerNajjar I e II
(3,4,6,8,9,11,12,14,16)
;
Sndrome de Gilbert
(3,6,8,9,11,12,14)
;
Causas metablicas
(Hipotiroidismo,
aminoacidmias,
galactosemias)
(3,5,8,9,11,14,15,16)
;
Hiperbilirrubinemia
conjugada prolongada
(colestase intra e extra-heptica,
infeces congnitas,
cromossomopatias, fibrose
cstica, hapatite e deficincia de
-1-antitripsina. (3,6,12,19);)

25

Anexos

26

27

28

29

30