Abordagem

Clnica e

Preventiva

Realizao:

Em parceria com:

COPYRIGHT SALUS PAULISTA, 2002

COLEO VENCENDO A DESNUTRIO

(3) Abordagem Clnica e Preventiva
Organizadores da Coleo: Gisela Maria Bernardes Solymos e Ana Lydia Sawaya
Coordenao Editorial: Isabella Santana Alberto
Projeto Grfico e Diagramao: Estdio 39 e DLippi Arte Editorial
Ilustraes: Raffaella Zardoni e Anna Formaggio
Fotos: Ana Paula Sawaya MacArthur
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Fernandes, Benedito Scaranci
Vencendo a Desnutrio: abordagem clnica e preventiva /
Benedito Scaranci Fernandes, Maria Teresa Bechere Fernandes,
Elizabeth Maria Bismarck-Nasr, Maria Paula Albuquerque. -- 1. ed. -So Paulo ; Salus Paulista, 2002. -- (Coleo Vencendo a Desnutrio)
Bibliografia.
1. Antropometria 2. Desnutrio 3. Desnutrio Preveno
4. Desnutrio infantil 5. Desnutrio infantil Preveno
6. Sade pblica I. Fernandes, Maria Teresa Bechere. II. Bismarck-Nasr,
Elizabeth Maria. III. Albuquerque, Maria Paula. IV. Ttulo. V. Srie
02-3415

CDD-614
ndices para catlogo sistemtico

1. Desnutrio infantil : Abordagem clnica e preventiva : Sade pblica

Todos os direitos reservados

Editora Salus Paulista
Rua das Azalas, 244 Mirandpolis
04049-010 So Paulo SP
Tel/Fax: (11) 5071-7890 e (11) 5584-6674
e-mail: crenprojetos@uol.com.br
www.unifesp.br/suplem/cren
Tiragem: 5.000 exemplares

614

Abordagem
Clnica e

Preventiva
Autores:

Benedito Scaranci Fernandes

Pediatra, Doutor em Medicina, Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais, Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, Coordenador do Servio de
Pediatria do Hospital Universitrio So Jos da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais.

Maria Teresa Bechere Fernandes

Pediatra, Mestre em Pediatria, Universidade Federal de So Paulo.

Elizabeth Maria Bismarck-Nasr

Nutricionista, Centro de Recuperao e Educao Nutricional.

Maria Paula Albuquerque

Pediatra, Centro de Recuperao e Educao Nutricional.
Colaboradores:

Juliana Dellare Calia: Nutricionista, Centro de Recuperao e Educao Nutricional.

Marco Antonio Mattos Bragana: Pediatra, Cooperao para o Desenvolvimento e Morada Humana/
Associao Voluntrios para o Servio Internacional Belo Horizonte (MG).

Maria Helena do Nascimento Souza: Enfermeira, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Miriam Izabel Simes Ollertz: Nutricionista, Centro de Recuperao e Educao Nutricional.
Paula Andra Martins: Nutricionista, Universidade Federal de So Paulo.

 PREFCIO UM TRABALHO EM REDE

A Palavra do BNDES 8

ndice

A Palavra da AVSI 10
APRESENTAO

12

PARTE 1 IMPORTNCIA DA PREVENO

E DO CONTROLE DA DESNUTRIO
ENERGTICO-PROTICA PARA A SADE
INFANTIL SUA PREVALNCIA E SUAS
CONSEQNCIAS

15

PARTE 2 UMA QUESTO DE

MTODO: AGIR NA PREVENO E
NO CONTROLE DA DESNUTRIO
ENERGTICO-PROTICA PARTINDO
DA REALIDADE ENCONTRADA

21

 PARTE 3 DIAGNSTICO E
AVALIAO DA DESNUTRIO
ENERGTICO-PROTICA

27

1. Antropometria 28
1.1 Principais classificaes e ndices
antropomtricos 28
1.2 O acompanhamento do crescimento 39
1.3 O seguimento do crescimento do
recm-nascido baixo peso: pequeno
para a idade gestacional e prematuro 40
1.4 Baixa estatura: um marcador da
desnutrio 44
1.5 O seguimento do crescimento da
criana com baixa estatura 45
a avaliao do estado nutricional 46
a) Peso
b) Estatura
2. Anamnese alimentar 49
3. Quadro clnico 51
3.1 Principais aspectos relacionados com o
exame fsico 51
3.2 Marasmo e Kwashiorkor: diferenas
clnicas, adaptativas e metablicas 55

3.3 Alteraes hormonais na criana

desnutrida 59
a) Eixo hormnio do crescimentosomatomedina-c
b) Somatomedina-c como marcador do
estado nutricional
c) Hormnios Tireoidianos
d) Metabolismo da glicose e insulina
e) Funo adrenocortical
f) Hormnios reprodutivos

ndice

1.6 Como obter as medidas necessrias para

4. Quadro laboratorial 60
4.1 Avaliao protica 61
a) Albumina srica
b) Transferrina srica
c) Pr-albumina
d) ndice Creatinina Altura
e) Balano nitrogenado
f) IGF-1 (fator de crescimento insulinasmile tipo 1)
4.2 Testes Laboratoriais 64
5. O desenvolvimento neuropsicomotor, outros
aspectos da histria e o exame fsico 65
5.1 Condies de vida da criana: a

PARTE 4 PREVENO E CONTROLE DA

DESNUTRIO ENERGTICO-PROTICA

condio socioeconmica e as
caractersticas familiares 66
5.2 Desenvolvimento neuropsicomotor
da criana 67
5.3 Outros dados da anamnese e exame
fsico 68

6. Alimentao 72
6.1 O aleitamento materno 72
6.2 Como amamentar? 74
6.3 At quando amamentar a criana? 76
6.4 O desmame 77
6.5 A orientao alimentar 78
6.6 Higiene ambiental e alimentar 79
6.7 A alimentao da criana desnutrida 79
6.8 Erro alimentar, uma causa importante de
desnutrio 81
6.9 Educao alimentar: um desafio frente aos
novos hbitos alimentares. O respeito s
diversas culturas 82

71

associadas DEP 84
7.1 Desnutrio e infeco 85
7.2 Imunizao e doenas
imunoprevenveis 87
7.3 Infeces respiratrias agudas 87
7.4 Doenas diarricas agudas
e desidratao 89
7.5 Diarria persistente, diarria crnica
e enteropatia ambiental 92
7.6 Parasitoses 92
7.7 AIDS 93
7.8 Anemia ferropriva 93
7.9 Deficincias de vitaminas 94
a) Deficincia de vitamina A
b) Deficincia de vitamina D
c) Deficincia de vitaminas do
complexo B
d) Deficincia de vitamina C
7.10 Tratamento das anemias carenciais
e das hipovitaminoses associadas
desnutrio 96

8. Medidas para o controle da DEP 96

8.1 A relao com a comunidade 98
a) Pressuposto a ateno necessria
b) Interveno na comunidade
c) Visita Domiciliar (VD)
d) Mutires antropomtricos (ou censos
antropomtricos)
8.2 O atendimento ambulatorial 106
8.3 A importncia da Creche 110
8.4 O atendimento em Centro de Recuperao
Nutricional 111
A abordagem ambulatorial 112
O atendimento em regime de
semi-internato 118
A ajuda da equipe interdisciplinar no
trabalho de cada profissional de sade 120
8.5 Hospitalizao 121
Tratamento inicial ou fase aguda do
tratamento 122
Reabilitao ou a fase da recuperao 126
Estimulao fsica e emocional 127
ANEXOS

129

BIBLIOGRAFIA

149

ndice

7. Preveno e controle das doenas mais

Prefcio
Um trabalho em rede
A PALAVRA DO BNDES
O Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social BNDES, atravs
da rea de Desenvolvimento Social, vem aplicando parte dos recursos de seu Fundo
Social em projetos da rea da sade materno-infantil. Nesse contexto, o Banco
apoiou a difuso do Mtodo Canguru de tratamento de prematuros e, no mbito do
Programa de Apoio a Crianas e Jovens em Situao de Risco Social, vem
financiando instituies que prestam ateno extra-hospitalar a crianas com
cncer e outras patologias graves.
O primeiro contato do Banco com a problemtica da desnutrio infantil
deu-se atravs da demanda por recursos do Fundo Social de algumas instituies
que lidam com o assunto. Os tcnicos do Banco passaram, ento, a buscar maior

conhecimento sobre o tema e entender o contexto no qual se insere a doena,

para ento definir qual seria sua melhor contribuio. Nesta fase, foram visitadas
vrias instituies com atendimento relevante nas respectivas regies. Observouse neste processo a complexidade dessa doena e as diversas formas

encaminhar seu tratamento, alm de sua pouca visibilidade, uma vez que
raramente ela diagnosticada como tal, e sim como outras doenas mais
conhecidas, como pneumonia, etc. Aprendeu-se, ainda, sua correlao com a
pobreza e seus reflexos na vida adulta, que torna a pessoa mais propensa
hipertenso, diabetes e cardiopatias, entre outras perturbaes.
4

de

A partir desse conhecimento o BNDES optou por continuar acompanhando o assunto e apoiar a formao de uma rede que permita a troca de
experincias e faa circular conhecimentos especficos no campo do combate

desnutrio infantil. Nesse contexto, apoiou o Centro de Recuperao e

Educao Nutricional (CREN) na construo de uma nova unidade de
atendimento. Ainda como parte desse apoio, o BNDES disponibilizou recursos
para a criao da Rede de Combate Desnutrio Infantil, tendo em vista a expe-

rincia acumulada pelo CREN na interveno, instituio da metodologia,

ensino e pesquisa nessa rea.
O embrio dessa rede ser o lanamento do Portal Vencendo a Desnutrio,
coordenado pelo CREN com o apoio tcnico do Ministrio da Sade e em parceria
com a Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, a Pastoral da Criana e a AVSI
Associao Voluntrios para o Servio Internacional.
Ao lado dessa atividade, o BNDES apoiou a elaborao, produo e distribuio
da presente Coleo Vencendo a Desnutrio, voltada para os profissionais
que lidam com a questo em seu cotidiano, como os educadores das creches e

dos centros de educao infantil, os agentes comunitrios de sade e

os profissionais de sade mdicos, enfermeiros, psiclogos, nutricionistas,
pedagogos, etc. Essa coleo traz tambm folders educativos para as mes
enfocando temas como a gravidez, a higiene e a amamentao.
A partir do fortalecimento do CREN e da Rede de Combate Desnutrio
Infantil, o BNDES espera estar contribuindo para a melhoria da qualidade da
prestao dos servios de combate desnutrio infantil no Brasil.

BEATRIZ AZEREDO
DIRETORA DO BNDES
REA DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL
REA DE INFRA-ESTRUTURA URBANA

5
9

A PALAVRA DA AVSI
A AVSI Associao Voluntrios para o Servio Internacional uma ONG
fundada na Itlia na dcada de 1970, atualmente presente em mais de trinta pases do mundo. Atua em vrios estados do Brasil com projetos de desenvolvimento
social desde o incio da dcada de 1980. A partir de 1996 a AVSI tornou-se membro
do Conselho Econmico e Social da ONU.
O encontro com o CREN nasceu da condiviso de uma percepo que no
permaneceu terica, mas se colocou em ao. O mesmo amor pela pessoa e a paixo pelo
seu destino que movia a ao do CREN, movia a minha ao com a AVSI.
Fiquei fascinado pela idia de que a desnutrio no seja somente um problema

de distribuio e de acesso, mas sim uma questo de educao da pessoa a amar a si

mesma e aos outros, principalmente as crianas, e que este amor no verdadeiro se no
colocado em movimento. E, ainda, que este movimento que muda o mundo.
No aceitvel que ainda hoje se sofra com a fome. Esta reivindicao
permanece rida, ou um modelo ideal e violento se no se torna conhecimento
verdadeiro e ao concreta.
Dessa forma, a AVSI comeou um trabalho juntamente com o CREN, com a
certeza de que o amor, que tambm se transmite atravs da comida, muda a vida das pessoas e o
modo de enfrentar as situaes.
Educao nutricional como veculo de civilizao: este o desafio que
estamos enfrentando junto com o CREN, conscientes de que isto representa um
servio pblico pessoa e no um simples gesto de assistncia.
No Brasil, a AVSI tem se empenhado na construo de uma rede de centros
educativos que buscam responder necessidade mais urgente do contexto social de hoje, que a educao, construindo lugares onde crianas e adolescentes possam ser reconhecidos como pessoas e, por isto, olhados em todos os seus aspectos
constitutivos.
10

O CREN faz parte desta rede, desenvolvendo um trabalho com crianas desnutridas,
suas famlias e comunidades em So Paulo, evidenciando que a carncia nutricional no
causada simplesmente pela baixa renda, mas por um conjunto de situaes desfavorveis,
que chega at forma de tratamento da pessoa, em particular, da criana.
Aquilo que mais chama a ateno no trabalho do CREN exatamente o fato de
que a criana no olhada parcialmente, ou seja, definida pelo pro-

blema da desnutrio, mas vista como pessoa e, por isto, como ser
nico e irrepetvel, com laos fundamentais, sendo o principal deles a
famlia. A educao alimentar e a educao aos cuidados com a criana investem a famlia no seu conjunto. Nesse contexto, a tarefa dos pais valorizada, a fim de restituir solidez ao ncleo familiar e figura do adulto.

A criana e sua famlia so acolhidas em um lugar que as ajuda a reconstruir os traos de sua humanidade destruda. Elas so acompanhadas na
aventura da vida por educadores que tm a responsabilidade e o desafio de despertar a exigncia de um significado para a vida e para a realidade, que permita a retomada da
conscincia do prprio eu.
Estes anos de trabalho compartilhando a vida de cada criana encontrada, levaram o CREN e a UNIFESP, atravs do patrocnio do BNDES, em parceria com o
Programa Adotei um Sorriso da Fundao Abrinq pelos Direitos da Criana e do
Adolescente e do Instituto Ayrton Senna , a Parmalat do Brasil S/A, e com o apoio
tcnico da AVSI, a lanar a presente Coleo Vencendo a Desnutrio como
instrumento metodolgico eficaz e de fcil compreenso para o enfrentamento do
grave problema da desnutrio. Este um sinal de que o empenho com as ne-

cessidades encontradas pode se tornar uma resposta com fundamentao cientfica e relevante do ponto de vista social.
ALBERTO PIATTI
DIRETOR EXECUTIVO DA AVSI

11

Apresentao
Qualquer trabalho social no Brasil deve partir de questes fundamentais como Quem a pessoa
em situao de pobreza? ou Como combater a pobreza?. Embora a transferncia de recursos

para os mais pobres tenha crescido nos ltimos 40 anos, a distncia entre pobres
e ricos no diminuiu, mas aumentou. Para reduzir essa distncia, so necessrios embora no bastem a transferncia de renda, a construo de moradias, a distribuio de alimentos e a eliminao da
repetncia escolar. hoje cada vez mais conhecida a fora da impotncia, do fatalismo, da solido

e do isolamento que acompanham a situao de pobreza.

A efetividade de uma ao de combate pobreza pode ser prejudicada por problemas simples,
como: dificuldade para tirar documentos, transporte, dificuldade de comunicao entre a pessoa em
situao de pobreza e os profissionais da sade, alm do desconhecimento dos servios disponveis
devido ao isolamento. Vrios estudos tambm tm demonstrado que a descon-

tinuidade e a m administrao dos programas podem ser as grandes vils do

fracasso de uma ao social, levando pulverizao e ao desperdcio de grandes somas de recursos.
A presente coleo nasce do trabalho do Centro de Recuperao e Educao Nutricional (CREN) com crianas
desnutridas e suas famlias e tem por finalidade oferecer a um pblico multiprofissional uma viso abrangente
dos problemas e das solues encontradas no combate desnutrio e, conseqentemente,
no combate pobreza uma vez que a desnutrio o mais potente marcador da pobreza.
Para responder quem a pessoa em situao de pobreza e como combater a pobreza, a experincia

do CREN parte de trs grandes pilares metodolgicos: o realismo, a racionalidade

e a moralidade. Sinteticamente, o realismo procura favorecer uma observao insistente
e apaixonada do real; a racionalidade pede um olhar para todos os fatores envolvidos
e a busca de metodologia adequada ao objeto em questo (na prtica, valoriza o trabalho
interdisciplinar); enquanto a moralidade (no confundir com moralismo!) privilegia o amor
realidade, sem preconceitos. Por que importante essa preocupao metodolgica? A falta de
conhecimento real da pessoa em situao de pobreza e de todos os fatores presentes nessa situao
outro grande vilo para a ineficincia das aes nessa rea.
12

O CREN parte do reconhecimento da pessoa em situao de pobreza, caracterizada

no somente pela ausncia de bens materiais, mas por toda a sua exigncia de felicidade
e de sentido para a vida. A pessoa conhecida por suas potencialidades e por seu patrimnio (o que ela
e o que j tem), e no por aquilo que ela no tem. O trabalho de interveno realizado no CREN
procura, ento, reforar o patrimnio, o que tem se revelado um mtodo de abordagem
eficiente e duradouro.
A partir desses pressupostos, a desnutrio ser abordada em seu aspecto social, familiar, psicolgico, pedaggico e biolgico. A coleo oferece 2 volumes para comunidades e
entidades que trabalham com crianas: 1 - Vencendo a Desnutrio na Famlia e na Comunidade, 2 - Sade e
Nutrio em Creches e Centros de Educao Infantil; 4 volumes sobre as abordagens: 3 - Clnica e Preventiva, 4 - Social,
5 - Pedaggica e 6 - Psicolgica; alm de 1 Livro de Receitas e 17 folhetos explicativos sobre aes preventivas e cuidados com as
crianas que so dirigidos s mes e responsveis: 1 - Quais os cuidados necessrios durante a gravidez, 2 - Como o beb se
desenvolve na gravidez, 3 -Como se preparar para o Aleitamento Materno, 4 - Aleitamento Materno, 5 - Como cuidar do crescimento
da criana, 6 - Desenvolvimento Infantil, 7 - Vacinas, 8 - Como preparar a papinha para o beb, 9 - Como alimentar
a criana de 6 a 12 meses de idade, 10 - Alimentao Infantil, 11 - Como cuidar da higiene dos alimentos, 12 - Como
cuidar da higiene do nosso ambiente, 13 - Sade Bucal para crianas de 0 a 6 anos, 14 - Como evitar piolhos e
sarnas, 15 - Verminoses, 16 - Como tratar de resfriados, gripes, dores de ouvido e garganta, 17 - Desnutrio.

Quem somos
O Centro de Recuperao e Educao Nutricional
(CREN) iniciou suas atividades em 1994 a partir de um
projeto financiado pela AVSI. Ele nasceu do trabalho rerea da sade e nutrio da Universidade Federal de So

So atendidas crianas de 0 a 71 meses e suas atividades

acontecem de 2 a 6, das 7:30h s 17:30h, em 5 mbitos:

Paulo/Escola Paulista de Medicina.

atendimento criana desnutrida em regime ambulato-

O CREN pauta sua ao a partir de trs objetivos gerais:

rial; hospital-dia para desnutridos moderados e graves;

promover a retomada do crescimento e desenvolvimen-

atendimento s famlias; superviso e treinamento de pro-

to de crianas desnutridas, criar mtodos de tratamento

fissionais e entidades para a preveno e combate da des-

e formar recursos humanos especializados para o traba-

nutrio; e atendimento direto comunidade atravs de

lho com a desnutrio.

visitas domiciliares e censos antropomtricos.

alizado com comunidades carentes por profissionais da

13

Sade

Parte 1

A B O R D A G E M

14

C L N I C A

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

, quando iniciamos o novo milnio a

PNDS Pesquisa Nacional sobre Demografia

de Sade (1996)6.
Nos trs estudos, a forma crnica da DEP
(alterao da estatura em
relao idade) foi a mais

prevalente. As taxas nacionais

encontradas para esse tipo de
desnutrio foram 32,0% em
1974, 15,4% em 1989 e

10,5% em 19967.
Essa reduo nas taxas
de desnutrio indica que as

No Brasil a
forma crnica
da DEP
(alterao da
estatura em
relao idade)
a mais
prevalente

transformaes de ordem

Nacional de Sade e Nutrio (1989) e a

Despesa Familiar (1974)4, a PNSN - Pesquisa

res de 5 anos: o ENDEF Estudo Nacional da

prevalncias da desnutrio em crianas meno-

No Brasil, trs estudos nacionais avaliaram as

e 70 milhes severamente desnutridas1, 3.

milhes so crianas moderadamente desnutridas

crnicos em todo o mundo. Destes, 200

torno de 800 milhes de desnutridos

sade pblica, pois deve haver atualmente em

ceu como um dos mais importantes problemas da

desnutrio energtico-protica (DEP) permane-

nutricional

1, 2, 3

Segundo estimativas mundiais sobre a condio

Importncia da preveno e do controle

da Desnutrio Energtico-Protica
para a sade infantil sua prevalncia
e suas conseqncias

15

econmica, social e demogrfica pelas quais

C L N I C A

secundria quando causada por doenas nonutricionais, como as cardiopatias, as nefropatias e

outras doenas crnicas.

A forma primria da DEP a mais prevalente

nos pases pobres ou nos setores pobres dos pases,
ou seja est vinculada substancialmente s baixas
condies socioeconmicas dessas populaes. Um

exemplo dessa afirmao pode ser encontrado nos

dados do ENDEF, onde a proporo de crianas com
desnutrio aumenta medida que diminui o poder
aquisitivo da famlia12. A PNSN mostra dados que

apontam na mesma direo, pois na populao

brasileira menor de 10 anos de idade a DEP concentra-se nas famlias cuja renda mensal inferior a dois
salrios mnimos11. Assim, por expressarem a condi-

o de pobreza das famlias das crianas, os ndices

de desnutrio na populao infantil constituem
indicadores sensveis da situao social do pas14, 15.
A pobreza no constitui, porm, uma situao

homognea. Seus efeitos so mltiplos e diferenciados, vinculados tanto educao, sade e ao

trabalho, quanto alimentao e a caractersticas
individuais5. a interao entre a pobreza (condi-

o socioeconmica e familiar), a sade e a

alimentao da criana que conduz ao estado

nutricional. A figura 1 apresenta os diferentes

rada primria quando de origem nutricional, e

De acordo com sua etiologia. a DEP conside-

Parte 1

Sade

ros do que nos segundos12.

prevalncia da DEP 2,6 vezes maior nos primei-

brasileira com os 20% mais ricos, v-se a

comparam os 20% mais pobres da sociedade

com menor poder aquisitivo10, 11. Quando se

o crnica permanecem altos nas populaes

o de forma desigual, pois os nveis de desnutri-

Alm disso, a melhora ocorrida atingiu a popula-

renda das grandes cidades da regio Sudeste8, 9.

Situao similar encontrada em reas de baixa

nas regies Norte (16,2%) e Nordeste (17,9%)7.

prevalncia da desnutrio crnica permanece alta

quando se considera o aspecto regional8, 9, pois a

nutricionais em nosso meio, h discrepncia

cias decrescentes nas prevalncias de dficits

nacional, regional e municipal, mostrarem tendn-

desses e de outros estudos realizados nos nveis

Outro aspecto a ser considerado que, apesar

percentuais de 1989 a 19967.

percentuais de 1974 a 1989 e apenas 4,9 pontos

prevalncia da forma crnica caiu 16,6 pontos

forma igual durante todo o perodo, pois a

populao. Porm, essa mudana no ocorreu de

afetaram consideravelmente o perfil nutricional da

passou a sociedade brasileira nas ltimas dcadas

A B O R D A G E M

16

fatores causais da DEP.

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

FIGURA 1 - Etiologia da Desnutrio Energtico-Protica

17

C L N I C A

- tem relao com o desenvolvimento

neuro-psico-motor19, e, em funo disso,
gera conseqncias significativas para a

qualidade da vida das crianas.

Tal prioridade fica mais clara se considerarmos

prioridade em termos de pesquisa e interveno.

populao brasileira, a desnutrio tem alta

principalmente nas condies de pobreza da

Devido a sua elevada prevalncia no pas,

A B O R D A G E M

Alm das repercusses da desnutrio na

dlares em ateno mdica. As intervenes

necessrias, para evitar ou enfrentar, precocemente o problema, tm custo muito mais baixo

16

do que o tratamento das conseqncias da

desnutrio, em termos da internao hospitalar

e dos medicamentos14, 16.

Um exemplo dessa afirmao o diagnstico
da desnutrio, medida fundamental para a
preveno e controle da DEP. A tomada de

medidas antropomtricas, o mtodo mais utilizado no diagnstico das alteraes do estado

nutricional das crianas, tem custo baixo, associado alta preciso e praticidade14, 16.

Em funo dessa alta prioridade da desnutri-

o em termos de sade coletiva, necessrio

identificar estratgias eficazes para sua preveno

do Banco Mundial14;

nutrio na infncia, conforme informes

Parte 1

Sade

ciada quando se melhora o nvel de

- a mortalidade diminui de forma pronun-

anos de vida14;

principalmente, nos primeiros cinco

freqente do bito em crianas18,

- a causa direta ou associada mais

sendo que:

est associada mortalidade infantil,

repercusses importantes sobre a altura11;

quando persiste de modo prolongado, tem

ponderal ;

tem como primeira manifestao o dficit

um todo16, 17;

evita, posteriormente, gasto de dezenas de

social e produtiva da sociedade como

que cada dlar usado em educao alimentar

esfera biolgica, mas tambm a esfera

custo. H pelo menos quatro dcadas se discute

no desenvolvimento, afetando no s a

sade infantil, outro dado a ser considerado seu

conduz a amplas conseqncias na sade e

que a DEP:

18

e controle. Para que essas propostas se viabilizem

D E S N U T R I O

nutricional, devem-se estabelecer medidas de

preveno e controle em todos os nveis: nas
comunidades, nas unidades bsicas de sade e

identificando as populaes em maior risco

desnutrio na comunidade. Em segundo lugar,

amplo possvel, o diagnstico e a avaliao da

preciso em primeiro lugar fazer, do modo mais

V E N C E N D O

19

creches, e nas unidades de referncia e hospitais.

Sade

Parte 2

A B O R D A G E M

20

C L N I C A

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

principal preocupao deste livro no ser

quem a pessoa responsvel por ela. Isto implica

em responder a perguntas como:

Quem essa pessoa?

A que contexto pertence?
Tem famlia, amigos, vizinhos, parentes ou
instituies ao seu redor?

O que a move?
O que deseja?
Que experincias vive?
Como interpreta a realidade que experi-

compreender quem a criana a ser tratada e

algo. O primeiro passo necessrio deste caminho

Todo mtodo indica um caminho em direo a

e novas situaes.

adequados para enfrentar problemas inesperados

atentamente, bem como lhe oferece instrumentos

profissional de sade olhar para a realidade mais

veno na realidade. Este mtodo permite ao

indicar um mtodo de conhecimento e de inter-

s crianas com desnutrio e suas famlias, mas

fornecer frmulas prontas para um trabalho junto

Uma questo de mtodo: agir na

preveno e no controle da
Desnutrio Energtico-Protica
partindo da realidade encontrada

21

menta?

C L N I C A

pode implicar uma atitude de abertura do profissional para alterar suas rotinas de trabalho e mudar
algo previamente considerado como o melhor

para aquela situao.

A racionalidade indica que para se dar conta
da realidade da criana e de sua famlia o profissional necessita de um mtodo, um caminho

racional. O mtodo ser racional se considerar a

totalidade dos fatores

tenha em mente, mas procure

cia a nenhum esquema que j

nal de sade no d prefern-

doena ou sade, o profissio-

compreender sua situao de

cuidar de uma criana para

O realismo exige que ao

e moralidade20, 21, 22.

relacionados com a situao

da criana, sem excluir

nenhum deles21. Por isso,

para a preveno e controle
da DEP, muito importante
o trabalho em equipe

interdisciplinar e a interven-

A racionalidade
considera a
totalidade dos
fatores
relacionados
com a situao
da criana

o junto famlia da
criana desnutrida, diretamente na comunidade
atravs de visitas domiciliares.

A moralidade no conhecimento a atitude

de abertura do profissional a quem ele cuida, a
observao e a compreenso da realidade da vida
da pessoa no determinada pelos seus preconcei-

tos22. Mais do que qualquer outra patologia, a

DEP requer uma ateno metodolgica para um

efetivo controle e preveno por parte do profissi-

no podem ser cuidadas de maneira igual. Isso

rentes, pertencem a famlias diferentes, ento

Parte 2

Sade

tenham o mesmo problema, so pessoas dife-

Por exemplo, as crianas desnutridas, embora

ou das que todos acreditavam estar presentes.

brir circunstncias diferentes das que supunha

problema, pois pode surpreender-se por desco-

imagens ou idias que j possui a respeito do

encontro no deve deixar-se influenciar pelas

circunstncias em que elas se encontram. Nesse

e sua famlia em seu ambiente, para conhecer as

profissional ir ao encontro da criana desnutrida

realismo implica, por exemplo, a necessidade do

No trabalho de combate desnutrio o

ser conhecida20.

global, apaixonada e insistente da realidade a

realizar uma observao

O realismo
exige uma
observao
global,
apaixonada e
insistente da
realidade a
ser conhecida

to: realismo, racionalidade

Trs so as condies para esse conhecimen-

A B O R D A G E M

22

onal da sade. Em sntese, o realismo refora a

D E S N U T R I O

Condividir quer dizer acompanhar a pessoa e

seu nvel de problemtica, e no olhar de fora.
Condividir no quer dizer viver a mesma condi-

o, recriar em ns a condio de vida da

pessoa, mas sim ser uma companhia que permite
assumir e penetrar em sua situao23.
A condiviso com as pessoas amplia o horizon-

te do profissional e o ajuda a no se fixar em

pretenses excessivas e

elementos possveis; e a

o maior nmero de

pede para se considerar

liar. A racionalidade

realizando visita domici-

caso de necessidade,

anamnese clnica, e em

irreais, possibilitando uma

postura mais livre e,

portanto, mais criativa e

empreendedora em
relao s propostas de
interveno e preveno.

Condividir quer
dizer ser uma
companhia que
permite assumir
e penetrar na
situao do outro

Tal postura constri laos

de confiana mtua que permitem a adeso das
mes e das famlias atendidas aos ensinamentos e
tratamentos da equipe. Presente no cotidiano do

CREN, este fato contradiz os relatos que afirmam que a falta de adeso ao tratamento uma
dificuldade intransponvel no relacionamento
entre o profissional de sade e a populao

menos favorecida.
Esse mtodo levar percepo de que tanto
no diagnstico como nas propostas de controle

conhecer a pessoa e suas necessidades.

condiviso. Esse o melhor mtodo para

uma experincia de compartilhamento,

mas dando ateno pessoa e vivendo, assim,

a preocupao primeira de fazer uma anlise,

o trabalho escutar a experincia do outro sem

Um outro ponto de mtodo importante para

coleo trata especificamente deste tema.

das. O volume Abordagem Psicolgica desta

experincia vivida das mes de crianas desnutri-

fazer, etc. importante conhecer a estrutura da

conceitos: ela no entende mesmo, no vai

dificuldades, sem ser determinado por pr-

escutar a me procurando entender as suas

s opinies que j temos sobre ela, por exemplo,

amor verdade da situao maior do que o apego

moralidade pede um

A moralidade no
conhecimento
a atitude de
abertura do
profissional no
determinada por
preconceitos

fazendo uma boa

situao da criana e seu contexto, por exemplo,

importncia de uma observao atenta da

V E N C E N D O

23

o ponto de partida no a carncia, aquilo que

C L N I C A

Compreender o trabalho em sade a partir do

patrimnio implica uma abertura a uma realidade
mais ampla, que transcende a dificuldade em si,

no se restringindo aplicao de solues

previamente concebidas. Tal compreenso
permite o gradativo aumento do patrimnio da
pessoa em situao de pobreza. Em outras

presena dos vizinhos parte

do patrimnio de Gilda.

Partir da falta seria ficar esperando a obten-

estabeleceram na sua histria de vida.

nexos que essas pessoas e essas comunidades

dade significa considerar as potencialidades e os

problema de moradia. A

patrimnio26 da pessoa, da famlia e da comuni-

vizinhos para resolver seu

Estruturar uma interveno a partir do

reforma e solicitou a ajuda dos

de, familiares, comunitrios e institucionais25.

material de construo para a

como relacionamentos de vizinhana, de amiza-

algumas entidades, ganhou o

moradia e habilidades pessoais e relacionais,

de contatos do CREN com

recursos compem-se de trabalho, sade,

e a me, desabou. Gilda, atravs

suas necessidades e as de seus familiares. Tais

CREN, que mora com dois filhos

Aconteceu...

patrimnio entende-se um

criana em tratamento no

patrimnio 24. Por

O barraco de Gilda, me de uma

ou seja, o seu

algo que a famlia possui,

portanto, algo positivo,

qual as pessoas podem dispor para enfrentar

Sade

nesse processo.

partida da interveno,

conjunto de recursos do

Parte 2

princpio que estimula a participao da famlia

super-las. O ponto de

Partir do
patrimnio
significa
considerar as
potencialidades
e os nexos
existentes

palavras, a ao nasce do que existe, e esse o

lidades de enfrent-las e

de privao, sendo ajudada a famlia tem possibi-

verifica que mesmo submetida a circunstncias

elas so mais do que suas carncias. A equipe

relao com a criana e sua famlia percebe que

veno resposta a algo que falta, porque na

no pode ter como perspectiva reduzir a inter-

falta famlia. A atuao da equipe de sade

A B O R D A G E M

24

o de recursos financeiros para a reconstruo

D E S N U T R I O

A seguir ser exposta a aplicao, por equipes de sade na ateno a crianas

desnutridas ou em risco de desnutrio, desse mtodo realista, razovel e com

moralidade, apoiado na condiviso e partindo do patrimnio das famlias. Este livro far

a apresentao de experincias de trabalho com a DEP que nasceram dessa abordagem.

As consideraes tericas apresentadas, alm de sua fundamentao na literatura

cientfica da rea da sade, foram avaliadas tendo como critrio essa experincia.

25

Concluso

caso de Gilda.

mas tendo em conta seu patrimnio, como no

provoca a me a assumir os prprios proble-

parado. Essa atitude do profissional de sade

existem, encontrar um caminho e no ficar

buscando encontrar os recursos que nela

patrimnio permite olhar para essa situao

que no pode ser resolvido. Partir do

carncia extrema, nos sentimos diante de algo

desinteressada da sua situao econmica de

criana desnutrida, da sua me que parece to

um imobilismo. Tantas vezes, diante de uma

da casa. Na maioria das vezes isso conduz a

V E N C E N D O

Sade

Parte 3

A B O R D A G E M

26

C L N I C A

DE S NUT R I O

VENCENDO

freqentemente, a me vem a um servio de

sade com seu filho j tendo buscado ajuda em
diversos locais e tendo j ouvido muitas orientaes. Seu problema principal que ela no
percebe como seguir as indicaes que recebeu
sobre os cuidados que deve prestar a seu filho

dentro das suas condies de vida. Por exemplo,

como higienizar a mamadeira para evitar infeces se no tem acesso direto gua ou que
alternativas alimentares pode oferecer ao seu

profissional deve ter presente que,

Diante dos problemas com que se depara, o

valorizar e interagir com aquela me e sua criana.

mostrem a abertura necessria para conhecer,

avaliao da DEP, mas que concomitantemente

de metodologias adequado ao diagnstico e

profissionais de sade utilizem no s o conjunto

controle. Em sua ao importante que os

passo para tomar medidas de preveno e

energtico-protica (DEP) constituem o primeiro

O diagnstico e a avaliao da desnutrio

Diagnstico e Avaliao
da Desnutrio
Energtico-Protica

27

filho no lugar da carne ou do ovo a que igualmen-

C L N I C A

So eles:
antropometria;
anamnese alimentar;

exame clnico;
exames laboratoriais;
condies socioeconmicas e caractersticas
familiares;
desenvolvimento neuropsicomotor;

1. ANTROPOMETRIA

1.1 PRINCIPAIS CLASSIFICAES E

NDICES ANTROPOMTRICOS
A identificao da criana desnutrida pelo
mtodo da antropometria utiliza, fundamentalmente, a aferio do peso e da estatura. Outras
medidas so o permetro ceflico, o permetro

braquial e as pregas cutneas27, 28.

So trs os procedimentos bsicos para a
utilizao do peso e da estatura na classificao da
DEP: porcentagem de adequao, percentil e

escore Z dessas medidas29.

A porcentagem de adequao obtida pela

diviso de uma medida observada (peso ou estatura encontrada) por uma medida esperada (a maior

no diagnstico e avaliao da desnutrio.

DEP, realando sua importncia e seus limites

Parte 3

Sade

freqentemente utilizados para o diagnstico da

aspectos de cada um dos mtodos mais

fundamental, apresentaremos os principais

Tendo em conta esse ponto de partida

mas ter essa ateno enquanto as realiza.

no s conhec-las e sua adequada aplicao,

diagnstico e a avaliao da DEP implica, ento,

Utilizar as metodologias disponveis para o

desta questo.

gem Social desta coleo trata especificamente

adequada para aquele caso. O volume Aborda-

possvel delinear uma proposta de interveno

o, atravs da escuta e da condiviso, ser

Partindo do conhecimento real daquela situa-

habilidades, motivaes e recursos que possui.

dificuldades que encontrou e, principalmente, as

outros aspectos da histria e do exame fsico.

solues que ela j buscou para ajudar o filho, as

condividir a sua realidade, a fim de entender as

desnutrio preciso envolver-se com a me e

Sendo assim, para tratar adequadamente a

estiver atento a ela e a sua situao de vida.

imobilismo se o profissional que a atenda no

com o servio de sade poder reforar esse

ao e tudo o que ocorrer no seu novo contato

te no tem acesso. Nesses casos ela fica sem

A B O R D A G E M

28

parte das vezes a mediana da medida).

DE S NUT R I O

centmetros constitui o percentil 50 (mediana). Isso

significa que 50% dos meninos tm uma estatura
menor ou igual a esse valor e, 50%, maior ou igual a

esse valor. Do mesmo modo, 10% dos meninos tm

uma estatura igual ou menor que o percentil 10, o
que, na figura, corresponde estatura de 97,5 cm.
Se distribuirmos os dados antropomtricos (peso

referncia (100%), ordenadas de acordo com a

relao a todas as medidas da populao de

percentil refere-se posio do valor medido em

sistema de classificao em percentis. Um

normal da populao de referncia, chamado

de um indivduo em relao a uma distribuio

O percentil fixado mediante a comparao

VENCENDO

ou estatura) de uma populao, a curva obtida

magnitude (ver figura 2).

Freqncia

Esta curva simtrica, ou seja, abaixo e acima da

mdia esto 50% das medidas observadas nessa
populao e, assim, mdia e mediana so o mesmo
ponto central.

Percentil 50 = 102,9 cm
P50

chamada de curva de Gauss (gaussiana) ou normal.

O escore Z atribui a cada criana afastamentos

da mediana em unidades de desvio-padro30. O
desvio-padro indica a que distncia a criana est

95

100

105

110

115

da mediana de peso ou estatura em termos de

quilogramas ou centmetros, respectivamente. Por

exemplo, uma criana com um ano de idade

pesando 9,1 kg apresenta um escore Z de -1, ou
seja, est um desvio-padro abaixo da mediana31,
pois nessa idade a mediana 10,2 kg e o desvio-

padro do peso 1,1 kg. Assim, o escore Z pode ser

calculado da seguinte forma:

percentis. Nesta figura, uma estatura de 102,9

aos quatro anos de idade ilustrando o uso de

freqncias acumuladas de estatura de meninos

A figura 2 apresenta uma distribuio de

Figura 2: Distribuio de freqncias acumuladas de estatura de

meninos aos 4 anos de idade.

90

Estatura (cm)

Percentil 10 =
97,5 cm
P10

Valor individual medido - Valor da mediana do padro de referncia

Desvio-padro da populao de referncia

Escore Z =

29

C L N I C A

esperado para a estatura (o percentil 50 para

a estatura nas tabelas e grficos que relacio-

nam o peso e estatura). Nesse caso deve-se

proceder como no exemplo do Grfico 1:

o peso em relao

peso e da estatura so:

construdos a partir do

antropomtricos

Os principais ndices

Compara-se o peso observado com o peso

12

10

Percentil
P50

em relao estatura.

relao idade e o peso

idade, a estatura em

Peso (kg)

obtido pela comparao do peso observado

O ndice peso em relao idade

Para lembrar

A B O R D A G E M

56

60

64

68

72

52

Estatura (cm)

Grfico 1: Distribuio de peso para estatura.

se essas tabelas e grficos no estiverem

disponveis, o ndice peso/estatura poder ser

calculado a partir da idade estatura. A idade/

estatura a idade que a criana teria se sua
estatura estivesse no percentil 50. Comparase, ento, o peso observado ao peso esperado
para a idade/estatura (o percentil 50 para a

ra pode ser calculado diretamente deles.

estiverem disponveis, o ndice peso/estatu-

Parte 3

Sade

diretamente o peso e a estatura observados

se tabelas e grficos que relacionam

observados de duas maneiras:

obtido comparando-se o peso e a estatura

O ndice peso em relao estatura

(o percentil 50 para a idade cronolgica).

da e a estatura esperada para a idade cronolgica

obtido pela comparao entre a estatura observa-

48

O ndice estatura em relao idade

(o percentil 50 para a idade cronolgica).

com um peso esperado para a idade cronolgica

(o que foi encontrado como medida da criana)

30

idade/estatura) e no para a idade cronolgica, como no caso do ndice peso/idade.

DE S NUT R I O

Exemplo:

VENCENDO

Grfico 2: Percentis de Comprimento para idade e peso para idade

0 a 36 meses: Meninos

Grfico 2.

quilos, como pode ser observado no

referncia para 6 meses que 7,9 (B)

(peso observado) com o peso de

peso/idade: comparam-se 6,0 quilos (A)

calculam seus ndices antropomtricos?

quilos, medindo 60 centmetros, como se

Para uma criana com 6 meses, pesando 6

+D
E

+B

+F

Fonte: National Center for Health Statistics em colaborao com National

com o peso de referncia para 2/3

comparam-se 6 quilos (peso observado)

5,6 quilos (F).

o peso de referncia para 2/3 meses

meses.

a idade/estatura dessa criana 2/3

Assim,

no percentil 50 2/3 meses (E).

idade que corresponde a 60 centmetros

achar a idade/estatura: verifica-se que a

para o peso/estatura o primeiro passo

meses, que 67 centmetros (D).

com a estatura de referncia para 6

centmetros (C) (estatura observada)

estatura/idade: comparam-se 60,0

Center for Chronic Disease prevention and Health Promotion, EUA (2000).

meses, que 5,6 quilos.

31

C L N I C A

A B O R D A G E M

esperados para a idade cronolgica/estatura e

O termo esperado usado nas definies dos

depois multiplicando-se por 100), ou estabelecen-

ndices antropomtricos significa uma referncia

do-se o percentil ou o escore Z.

para o clculo e no deve ser confundido com

peso ou estatura ideal.

crianas hospitalizadas, usando como referncia

Esses ndices so utilizados para classificar a

Em 1956, Gomez32 fez um estudo com

uma populao bem nutrida de Harvard. Foi o

DEP segundo os trs procedimentos citados

primeiro a classificar a desnutrio utilizando a

acima: calculando-se uma porcentagem de

porcentagem de adequao do peso em relao

adequao em relao mediana (dividindo-se os

idade, cuja frmula de clculo a seguinte:

pesos/estaturas observados pelos pesos/estaturas

% peso/idade = 100 x (peso observado/peso esperado para a idade cronolgica e sexo)

termos de risco de mortalidade. O quadro 1

Nesse estudo, Gomez props trs nveis de

corte para classificar a desnutrio de acordo

Gomez:

com a gravidade observada naquele servio em

apresenta a classificao de acordo com

QUADRO 1 - Classificao da desnutrio de acordo com Gomez32

Classificao

> 90

Eutrofia (normal)

76 - 90

Desnutrio leve

61 - 75

Desnutrio moderada

< ou = 60

Desnutrio grave

Categoria do estado
nutricional
Eutrofia
Desnutrio de 1 grau
Desnutrio de 2 grau

Parte 3

Sade

Peso esperado para a

a idade (P/I) - em %

32

Desnutrio de 3 grau

DE S NUT R I O

Essa classificao no leva em conta a deficincia em estatura. A desnutrio conduz, em primeiro lugar, reduo do ganho de peso e, se o proces-

so continuar, ocorre uma reduo no crescimento

linear, na estatura, ou seja, essa alterao indicar
um processo a longo prazo, crnico. Como a
classificao de Gomez no leva em considerao a
estatura, o peso da criana poder estar inadequado

tanto por causa de uma desnutrio atual quanto

por uma alterao crnica, no sendo possvel
nesse caso essa diferenciao.

Cada um dos trs ndices antropomtricos tem

um significado diferente. O ndice peso/estatura

indica um processo agudo de desnutrio,
enquanto o estatura/idade um processo

peso/idade expressa alteraes agudas e

crnicas33. Por isso, para a avaliao nutricional

da criana pela antropometria ser completa

fundamental medir tanto o peso quanto a

Gomez

desnutrio tanto do ponto de vista da

gravidade (desnutrio leve, moderada e grave)

desnutrida de 1o grau ou leve segundo

estaturra, compreendendo o processo de

Concluso: a criana do exemplo

cronolgica e o sexo) = 76%

7,90 (peso esperado para a idade

Gomez = 100 x (6,00 (peso observado)/

33

quanto da cronicidade (agudo ou crnico).

Para lembrar

pregresso ou em longo prazo (crnico). O ndice

Clculo de Gomez da criana exemplo

6 meses desnutrida, conforme clculo abaixo:

A criana do exemplo acima com 6 kg e

desnutrio severa, ou de 3 grau.

peso esperado para a sua idade, tem

se a criana estiver com 60% ou menos do

desnutrio moderada, ou de 2 grau;

peso esperado para a sua idade, tem

se a criana estiver com 61% a 75% do

desnutrio leve, ou de 1 grau;

peso esperado para a sua idade, tem

se a criana estiver com 76% a 90% do

eutrfica, ou seja, normal;

peso esperado para a sua idade, ela

se a criana estiver com mais de 90% do

Como entender a classificao:

VENCENDO

C L N I C A

A B O R D A G E M

Em 1976, Waterlow34 criou outra classificao, que toma em considerao a estatura esperada para a

idade e sua relao com o peso. Essa classificao est apresentada no quadro 2:

QUADRO 2 - Classificao da DEP segundo Waterlow34

Peso esperado para a estatura
(P/E) - em %

Eutrofia

> 90

Desnutrio atual

< ou = 90

Desnutrio crnica

< ou = 90

Desnutrio pregressa

> 90

Estatura esperada para a

idade (E/I) - em %

Estado nutricional

> 95

>95

< ou = a 95

menos da estatura esperada para sua

idade;
a criana estar com desnutrio pregressa
se estiver com mais de 90% do peso esperado para sua estatura e com 95% ou menos
da estatura esperada para sua idade.

A criana do exemplo anterior, com 6 kg,

60 cm e 6 meses apresenta-se com desnutrio
pregressa segundo Waterlow, conforme o clculo

esperado para a estatura e com 95% ou

Parte 3

Sade

se estiver com 90% ou menos do peso

a criana estar com desnutrio crnica

da estatura esperada para sua idade;

rado para a estatura e com mais de 95%

estiver com 90% ou menos do peso espe-

a criana estar com desnutrio atual se

esperada para sua idade;

estatura e com mais de 95% da estatura

mais de 90% do peso esperado para a

a criana estar normal se estiver com

Como entender a classificao:

Fonte: Adaptado de 35

< ou = a 95

34

a seguir:

DE S NUT R I O

Clculo de Waterlow da criana exemplo

VENCENDO

sexo)] = 107%

Waterlow P/E = 100 x [6,00 (peso observado)/ 5,6 (peso esperado para a idade/estatura e

cronolgica e sexo)] = 89,5%

Waterlow E/I = 100 x [60,0 (estatura observada)/ 67 (estatura esperada para a idade

classificar uma criana menor de um ano e um

escolar.
Em nvel clnico, nas unidades de sade, a
utilizao do percentil til para o acompanhamento nutricional de lactentes e de pr-escolares, porque permite uma interpretao imedia-

ta. Dois percentis muito utilizados em nosso

meio como critrios de classificao so o 10 e
o 3 (como aproximao do percentil 2,3).
Enquanto o primeiro inclui muitas crianas
normais entre os desnutridos (falsos positivos),

o segundo deixa de fora os desnutridos leves,

classificando exclusivamente as formas moderadas e graves (falsos negativos). O atual carto
da criana, utilizado nas unidades bsicas de

Essas medidas tm o mesmo significado ao

ticas que no variam com a idade e a estatura.

percentil ou o escore Z, que so medidas estats-

classificao da desnutrio utilizando-se o

Em funo disso criaram-se outros modos de

que para um escolar.

muito mais grave para um menor de um ano do

menor que 80% significa nvel de desnutrio

idades diferentes29. Assim, um peso/idade

acarreta diferentes riscos entre crianas de

corte (80%) varia com a idade e a estatura. Isso

ou peso/estatura), o significado de um ponto de

caso, que, para um mesmo ndice (peso/idade

observada (peso e estatura). O problema, nesse

gem da mediana como medida da desnutrio

Essas duas classificaes utilizam a porcenta-

Concluso: a criana do exemplo desnutrida pregressa

35

sade, apresenta os dois percentis (10 e 3)

C L N I C A

Como no varia com a estatura e a idade o

escore Z est sendo mais utilizado atualmente. A
Organizao Mundial de Sade em 1995 props o

nvel de corte de -2 escore Z para a classificao de

desnutrio energtico-protica33. Ele muito til
para estudos populacionais nos pases em desenvolvimento, pois diminui os riscos de falsos positivos,
identificando as crianas com maior probabilidade

de serem desnutridas (as formas moderadas e

graves da DEP)36. A separao entre as formas
moderadas e as graves pode ser feita utilizando o
ponto de corte -3 escore Z33.
Na prtica clnica e na atuao na comunidade

importante, por outro lado, que o profissional

identifique as crianas com desnutrio leve ou
em risco nutricional. A dificuldade da utilizao
do -2 escore Z, como seu equivalente, o percentil
2,3 (ou 3 como no caso do carto da criana),

que ele no identifica a desnutrio leve. Pesquisas sobre efeitos em longo prazo da desnutrio
mostram que a identificao das crianas com
DEP leve importante, pois ocorrem conseqn-

cias deletrias tambm nesse nvel de desnutrio28. Para identificar a forma leve pode-se utilizar

o ponto de corte -1 escore Z (percentil 16 ou 15)37.

Considerando esses trs pontos de corte teremos

de uma suposio no-verdadeira.

direita28. Nesse caso, o uso do percentil partiria

Parte 3

Sade

mas a curva da distribuio se desloca para a

que o peso corporal no tem distribuio normal,

antropomtricos de acordo com o sexo mostram

Algumas observaes da distribuio de dados

somente mediana.

percentil 50 no corresponde mdia, mas

dados com uma distribuio no-normal, o

como para a mediana. Por outro lado, para

percentil 50 o mesmo tanto para a mdia

ocorre com a estatura para a idade, o valor do

um dado tem distribuio gaussiana, como

estatura) sempre tm distribuio gaussiana. Se

ao pressuposto de que essas medidas (peso e

Outro problema a ser considerado quanto

torna menos acurada essa classificao29.

ndices abaixo de percentis extremos, o que

grande parte da populao pode apresentar

a prevalncia de desnutrio grave alta, porque

o antropomtrica no recomendado quando

O uso do percentil como critrio da classifica-

criana.

concluir quanto ao estado nutricional da

antropomtrica no conjunto dos dados clnicos,

profissional de sade, analisando a avaliao

como limite inferior do grfico. Cabe ento ao

A B O R D A G E M

36

a seguinte classificao:

DE S NUT R I O

VENCENDO

QUADRO 3

Leve

Moderada

Severa

-1,1 a -2Z

-2,1 a -3Z

< -3Z

-1,1 a -2Z

-2,1 a -3Z

< -3Z

Normal

Classificao da intensidade da desnutrio atual (emagrecimento) e pregressa ou crnica (retardo

do crescimento) baseada nos critrios peso para estatura (P/E) e estatura para idade (E/I)

+1,0 a -1,0Z*

P/E
emagrecimento

- 1Z

E/I
retardo do crescimento

* Desvio-padro da mediana do NCHS

Fonte: 36

Na prtica do CREN, utilizam-se nveis de corte mais sensveis38:

- P5 que equivale a -1,645 escore Z para internao no Centro de Recuperao (desnutrio modera

da e grave) e

- P15 (aproximao do percentil 16) que equivale ao -1 escore Z para vigilncia e acompanhamento

ambulatorial (desnutridos leves).

70%
X

10%

10%

5%

-1
15

-1,6
5

+1
85

+1,6
95

+3
100

DESVIO PADRO -3
PERCENTIL 0

5%

* Figura 3: Esquematizao da relao estatstica entre escores Z e percentis propostos38.

37

C L N I C A

A B O R D A G E M

Assim, utilizamos a classificao em escore Z com os nveis de corte apresentados a seguir no quadro 4:

QUADRO 4:

Classificao do estado nutricional de crianas de acordo com peso para idade, peso para a
estatura e estatura para a idade em relao ao padro de referncia do NCHS, de acordo
com os nveis de corte propostos por Frisancho38.
Peso/Idade (ou Peso/Estatura)

- 1.645
+ 1.645
( percentil 5 a
percentil 95)

> + 1.645
(> percentil 95)

Desnutrio
Pregressa

Sobrepeso
com desnutrio
pregressa

Eutrofia

Sobrepeso

- 1.645
( percentil 5)

Desnutrio
aguda

Desnutrio
crnica

referncia do NCHS) serviriam para a

populao brasileira. A OMS, reconhecendo

que a principal alterao do crescimento, em
menores de cinco anos, o estado nutricional,
recomendou a utilizao do padro do NCHS/
197739. Em funo disso, o atual carto da

criana do Ministrio da Sade brasileiro foi

construdo utilizando essa referncia. A

vantagem do uso de um padro internacional a

possibilidade de comparabilidade dos dados de

norte-americana (como o do padro de

do padro gentico, os dados de uma populao

O principal questionamento se, em funo

Parte 3

Sade

de dados de outras populaes?

podem servir como referncias para comparao

normal e por isso seus dados antropomtricos

de sade e nutrio, pode ser considerada

Essa populao, em funo de suas condies

estatura foram medidos em qual populao?

padro de referncia, ou seja: os dados de peso e

Um ltimo aspecto a ser abordado o do

< - 1.645
(< percentil 5)

< - 1.645
(< percentil 5)

Estatura/Idade

38

vrias populaes entre si.

DE S NUT R I O

contribuio ao diagnstico e avaliao

nutricionais o fato de ser um dado objetivo,
simples, de baixo custo, fornecendo
informaes sobre a gravidade e
cronicidade da desnutrio. Seu maior
limite est em que a avaliao transversal
(uma nica medida da criana) no pode
ser conclusiva. Para corrigir esse problema
recomenda-se a avaliao longitudinal do

crescimento, ou seja, o acompanhamento

da evoluo pndero-estatural da criana.

classe mdia do sudoeste de Ohio. Essa populao

1.2 O ACOMPANHAMENTO DO
CRESCIMENTO
Um modo de tornar mais preciso o dado
antropomtrico o acompanhamento da evoluo pndero-estatural. Desse modo, a avaliao
do estado nutricional feita pelo acompanhamento do crescimento, porque o principal fator de
alterao desse a DEP. Independentemente da

classificao inicial da criana, observa-se sua

curva em relao s curvas de percentis do
grfico, chamada de canal do crescimento27, 31, 41.

padro multinacional.

enquanto no existe um

maior diversidade tnica,

a sua amostra maior e a sua

melhoramento matemtico,

(encarte) devido ao seu

o do NCHS/2000

Recomendamos a utiliza-

O Epiinfo um pacote
estatstico do CDC (responsvel
pelos padres NCHS) que
permite a classificao do
estado nutricional. de uso
pblico e pode ser encontrado,
em ingls, no site
www.cdc.gov/epo/epi/
epiinfo.htm. O EPIINFO 2000
permite classificar o estado
nutricional de crianas e
adolescentes (at 20 anos)
disponibilizando as duas curvas
de referncia de 1977 e 2000).

sobrepeso que a verso anterior apresentava 40.

NCHS/2000 buscou corrigir as altas prevalncias de

racial das vrias naes. Outro aspecto que o

no reflete, portanto, a diversidade cultural e

alimentadas com leite artificial e pertencentes

etria um estudo feito com crianas caucasianas

meses. O padro de 1977 utilizou para essa faixa

respeito s curvas para a faixa etria de 0 a 36

das maiores diferenas entre esses padres diz

NHANES II, em 1980 e NHANES III, em 1990. Uma

Examination Survey - NHANES I, em 1970,

39

Para ela ser vlida so necessrios no mnimo trs

Concluso

nos Estados Unidos: National Health and Nutrition

com base em trs inquritos nutricionais feitos

aspectos. As curvas do NCHS/2000 foram traadas

2000, que difere do NCHS/1977 em vrios

A antropometria apresenta como principal

Recentemente, iniciou-se o uso do padro NCHS/

VENCENDO

C L N I C A

A seguir sero apresentados os principais

aspectos do baixo peso ao nascimento e da baixa

curva do crescimento da criana. Geneticamente,

medidas, de tal modo que seja possvel traar-se a

A B O R D A G E M

estatura, por estarem essas duas importantes

alteraes da antropometria das crianas

freqentemente relacionadas com a DEP.

crescimento, cuja causa mais freqente em nosso

de sade a preocupao quanto a distrbios de

crescimento devero determinar no profissional

do crescimento. As alteraes nesse canal de

percentil na curva da estatura, que o seu canal

as crianas normais seguem determinado

Outro modo de se realizar esse acompanha-

meio a DEP41.

1.3 O SEGUIMENTO DO
CRESCIMENTO DO RECM-NASCIDO
BAIXO PESO: PEQUENO PARA A
IDADE GESTACIONAL E PREMATURO42
Entende-se por recm-nascido de baixo

27, 28

. Ela permite avaliar a resposta

peso (RNBP) qualquer criana com peso de

crescimento

mento atravs do clculo da velocidade do

nascimento inferior a 2500 gramas, independente-

mente da idade gestacional.

crianas desnutridas pela mudana nas taxas do

teraputica ou a recuperao nutricional de

O peso de nascimento pode, ainda, ser classifi-

crescimento. A velocidade do crescimento

cado de acordo com a idade gestacional atravs do

uso de curva do crescimento intra-uterino de

Lubchenco43. Trs categorias foram definidas:

pequeno para idade gestacional (PIG),
quando o recm-nascido tiver seu peso ao
nascer abaixo do percentil 10 da curva citada;

adequado para idade gestacional

(AIG), quando seu peso estiver entre o
percentil 10 e 90;

grande para idade gestacional (GIG),

quando seu peso estiver acima do

populaes sirvam para a populao brasileira28.

funo do padro gentico, os dados dessas

dificuldade em sua utilizao a dvida de que, em

Parte 3

Sade

internacionais, um americano e o outro ingls. A

os intervalos anuais. H dois padres de referncia

velocidade do crescimento 6 meses, sendo ideais

O menor intervalo de medida para o clculo da

x = peso ou estatura medida; t= tempo de observao

t2 - t1

x -x

Velocidade do crescimento =

calculada de acordo com a seguinte frmula:

40

percentil 90.

DE S NUT R I O

VENCENDO

Portanto, o grupo do recm-nascido de baixo

peso pode ser heterogneo. Este paciente pode
ser ou uma criana a termo com o peso pequeno
para idade gestacional (PIG) ou uma criana
prematura com o peso adequado para Idade
Gestacional (AIG), ou ainda um recm-nascido
pr-termo e pequeno para idade gestacional (PIG).
Na prtica clnica o termo PIG utilizado para
designar crianas que sofreram desnutrio intrauterina. Sendo assim, PIG e baixo peso no so
sinnimos, pois uma pequena porcentagem dos
recm-nascidos que se encontram abaixo do

Semanas de gestao

s uma variao biolgica individual.

Condies socioeconmicas desfavorveis,

desnutrio energtico-protica materna e
doenas crnicas maternas que levam insuficidessas crianas pequenas para idade gestacional.

Dependendo da natureza da agresso e do

momento da gestao em que esses danos

Mais intensas sero as repercusses no

comprimento, peso e permetro ceflico se fatores

Gestante sendo pesada

42 semanas.

desnutrio podem variar.

gestacional acima de

aconteceram, o grau e as caractersticas da

ps-termo, com idade

37 a 42 semanas;

idade gestacional entre

a termo, quando tiver

ncia tero-placentria ocasionam o nascimento

de 37 semanas;

idade gestacional abaixo

pr-termo, quando tiver

maturidade, sendo:

ser classificado por sua

desnutrio intra-uterina, mas seu peso constitui

O recm-nascido pode

percentil 10 nas curvas do peso no sofreu

Fonte: 42

Gramas

Percentis de Peso Intrauterino

meninos
meninas

41

adversos j atuarem durante a primeira metade

C L N I C A

No crescimento ps-natal do recm-nascido de

baixo peso so reconhecidas quatro fases45, que
dependem da idade gestacional, da intensidade e

da durao das intercorrncias na fase pr-natal:

Perda fisiolgica de peso corresponde
s modificaes na distribuio da gua e
eletrlitos, que clinicamente se traduzem em
perda de peso. Quanto menores forem a

idade gestacional e o peso do nascimento,

maiores sero a restrio nutricional e a
durao das intercorrncias clnicas dessa fase.
Fase de estabilizao perodo em que
as intercorrncias so controladas.

Crescimento acelerado ocorre crescimento rpido do peso, do comprimento e do

permetro ceflico, superior ao da populao
normal, de tal modo a permitir ao RN
alcanar seu canal de crescimento.

Fase de equilbrio em que ocorre

crescimento em velocidade semelhante da
populao normal.

Tem-se observado que RNBP pr-termo AIG

tem evoluo mais satisfatria tanto em relao

ao peso quanto ao comprimento, quando comparados com os RNBP a termo PIG, demonstrando

dficit mantido por mais tempo.

recuperao. No caso das nossas populaes esse

Parte 3

Sade

por isso essas crianas tm maior chance de

intercorrncia mais freqente em pases ricos e

intercorrncias obsttricas. Esse tipo de

estatural do que aqueles que so baixo peso por

baixo peso que apresenta pior evoluo pndero-

te desnutrio fetal, leva a um recm-nascido de

desnutrio materna primria, com a conseqen-

consenso entre diversos autores que a

to desses pacientes no suporte nutricional44.

RCIU. Esse escore serve para o acompanhamen-

moles (pregas cutneas, dobras) e que classifica o

num escore feito a partir da avaliao das partes

idade gestacional. Essas propostas baseiam-se

sem se basear s nas curvas do peso em relao

melhor avaliar clinicamente a desnutrio fetal,

RN PIG, alguns autores preconizam formas de

dade da massa gorda e das partes moles nestes

Como so verificadas diminuies da quanti-

tipo 2, ou desproporcionado.

atuaram no ltimo trimestre, causando RCIU do

geralmente os fatores que causaram este retardo

que o permetro ceflico ou o comprimento,

nado. Quando a desnutrio afeta mais o peso do

intra-uterino (RCIU) do tipo 1, ou proporcio-

da gestao. o retardo do crescimento

A B O R D A G E M

42

o efeito negativo da desnutrio intra-uterina na

DE S NUT R I O

populao a termo. Para contornar este problema

utilizamos um artifcio na avaliao
antropomtrica: a correo do peso para a idade

gestacional. Para avaliar um recm-nascido

prematuro at completar 40 semanas de vida psnatal deve-se utilizar curvas do crescimento
curvas do peso e estatura da populao a termo

intra-uterino; aps 40 semanas deve-se utilizar

descontando as semanas da vida ps-natal.
Assim, um RN de 30 semanas s ir utilizar as
curvas do crescimento da populao a termo
quando alcanar 10 semanas de vida. Essa

correo deve ser feita para o peso at a criana

completar 24 meses aps o termo, para o comprimento at 42 meses e para o permetro ceflico
at 18 meses45.

baixo peso, sendo prematuros ou

para a desnutrio energtico-protica

futura e, portanto, devem ser

rigorosamente acompanhados tanto no

peso existentes so baseadas em dados de uma

nascidos prematuros difcil, pois as curvas de

aspecto nutricional quanto nas

A avaliao pndero-estatural desses recm-

freqentemente apresenta.

funo das intercorrncias clnicas que ele

de risco para processos infecciosos e

nutricional, o que nem sempre possvel em

portanto, da instalao precoce de suporte

desnutridos intra-uterinos, so pacientes

maior depsito de gordura. Ele necessita,

43

intercorrncias infecciosas.

Para lembrar

De forma geral, os recm-nascidos de

no terceiro trimestre da gestao que ocorre um

com baixas reservas de energia, uma vez que

O RN pr-termo, seja AIG ou PIG, nasce

devido maior atividade.

havendo maior consumo de oxignio no-

RN com RCIU tem sido documentado,

adequado. Relativo hipermetabolismo nos

180 kcal/kg/dia para o crescimento

a necessidade de aproximadamente

dia, sendo ele a termo e AIG. No RN PIG

dia e a necessidade hdrica de 150 ml/kg/

Para lembrar

primeira semana de vida de 120 kcal/kg/

A necessidade energtica do RN na

seqelas do ponto de vista nutricional.

tendo o RN um RCIU do tipo 1, maiores so as

mais precoce a instalao da desnutrio fetal,

vida ps-natal. Observa-se tambm que quanto

VENCENDO

C L N I C A

Historicamente, tem-se observado uma tendncia

progressiva para o aumento na estatura de indivduos que habitam em pases industrializados e em

alguns pases em desenvolvimento. As taxas mdias,

nas populaes europias, variam conforme a idade e
o estrato socioeconmico, alcanando
em torno de 1,0 a 1,3 cm / dcada para crianas
entre 5 e 10 anos; de 1,9 a 2,5 cm / dcada durante a

adolescncia e de 0,6 a 1,0 cm / dcada no incio da

idade adulta48.
No Brasil, a estatura dos adolescentes aumentou
ao redor de 8 cm entre 1975 e 1989, porm ainda
permanece com um dficit de aproximadamente 10 cm

em relao aos adolescentes norte-americanos49.

A interferncia do fator gentico na determinao

nutricional no for relevante. Em uma anlise

estratificada no Chile observou-se que o dficit de
estatura materna foi associado a um risco 2 vezes

maior de dficit de estatura na criana no nvel

socioeconmico baixo. No estrato social mais
elevado esse risco subiu para 4, significando que
quando o fator nutricional no preponderante, a
estatura dos pais pode ser um preditor da estatura

econmica. 47

final dos filhos50.

No Brasil, um trabalho realizado com base nos

um indicador da iniqidade socio-

adultos tambm poderia ser usado como

desprivilegiadas, o dficit de estatura em

Em populaes economicamente

mdio de seus cidados

46

pblica de um pas e o estado nutricional

de forma acurada o estado de sade

durante os anos de crescimento refletem

As taxas de mudanas na estatura

Parte 3

Sade

da estatura final deve ser considerada quando o fator

tura final dos indivduos do que dos fatores genticos:

rncia dos fatores ambientais (desnutrio) na esta-

nidade. Relatos cientficos evidenciam maior interfe-

cional prvia, seja a qualidade da vida de uma comu-

A estatura indicar ento, seja a condio nutri-

de sade e de nutrio de uma populao.

acompanhar as mudanas nos padres econmico,

sociais. Assim, possvel, atravs de sua medida,

linear est vinculado s suas condies econmicas e

populao, pois sendo um indicador do crescimento

parmetro para se avaliar a qualidade da vida de uma

A estatura considerada um importante

1.4 BAIXA ESTATURA: UM

MARCADOR DA DESNUTRIO

A B O R D A G E M

44

dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio

DE S NUT R I O

baixa estatura - a criana tem sua estatura

abaixo do percentil 3 (ou 2,3) (abaixo do -2
escore Z).

No trabalho do CREN tem sido utilizado

de 11,0 comparando-se com as famlias do estrato

17,2 e com a baixa renda familiar com um risco

materno com uma estimativa do risco relativo de

crianas est relacionado com o analfabetismo

(PNSN) mostrou que o dficit de estatura das

VENCENDO

um nvel de corte mais sensvel para o

diagnstico da baixa estatura percentil 5
ou -1,6 escore Z (ver quadro 4).

principal causa de alterao do crescimento em

estar associada s precrias condies de vida a

social mais elevado . Assim, a DEP primria por

51

Aps a avaliao clnica, o passo seguinte no

da idade ssea e a elaborao de um perfil do
crescimento. Esse perfil do crescimento pode ser

esclarecimento do diagnstico da BE a solicitao

calculado pela comparao da idade ssea com a

idade cronolgica, a idade/peso (idade que a

criana teria se o seu peso estivesse no percentil

importante lembrar que a avaliao da baixa

estatura no poder ser feita exclusivamente pela

antropometria, sendo fundamentais a avaliao

da situao socioeconmica da famlia e a
realizao da uma anamnese alimentar de maneira
adequada, conforme sero comentadas em itens

uma situao de risco para baixa estatura;

escore Z). Estas duas situaes indicam

percentis 10 e 3 (ou 2,3) (entre -1,3 e -2

a criana tem sua estatura entre os

zona de vigilncia de crescimento (ZVC) -

percentis;

tambm chamadas de idade somtica53.

consultas sua estatura caiu em termos de

cronolgica e entre a idade/peso e a idade/estatura,

do 10 (-1,3 escore Z), mas entre as ltimas

desnutrio, a idade ssea est abaixo da idade

criana tem seu percentil de estatura acima

50) com a idade/estatura. No caso da BE por

desacelerao da curva do crescimento - a

seguintes situaes

41, 52, 53

estatura da criana pode ocorrer uma das

No acompanhamento da evoluo da

1.5 O SEGUIMENTO DO
CRESCIMENTO DA CRIANA COM
BAIXA ESTATURA

nosso meio

42, 52, 53

45

especficos a seguir.

C L N I C A

prato, e a balana peditrica eletrnica,

porttil com boa sensibilidade e capacidade para
15 kg e variaes de 5 gramas, na qual acoplado

Balana peditrica
eletrnica

paralelo ao percentil 3.

cujo canal de crescimento inicialmente era

mesmo em crianas que nasceram PIG ou

permitido a recuperao da estatura

e variaes de 5 gramas, na qual acoplado um

peditrica manual com capacidade para 15 kg

Parte 3

Sade

0 a 2 anos de idade so utilizadas a balana

Para a aferio do peso de crianas de

a) Peso:

em centmetros), a idade (meses) e o sexo.

(quilogramas), a estatura (comprimento ou altura

estado nutricional pela antropometria so o peso

As variveis coletadas para a avaliao do

1.6 COMO OBTER AS MEDIDAS

NECESSRIAS PARA A AVALIAO
DO ESTADO NUTRICIONAL

No CREN, a interveno alimentar tem

baixa estatura est dissociada da pobreza.

ser considerado mesmo para as crianas em que a

um bero de acrlico.

pode-se pensar em BE no nutricional. Isso deve

(condio socioeconmica e anamnese alimentar)

meio a DEP, somente depois dessa avaliao

Como a causa mais importante de BE em nosso

A B O R D A G E M

46

Balana peditrica manual.

DE S NUT R I O

VENCENDO

Acima de 2 anos de idade

usada a balana

capacidade para pesar

do tipo plataforma com

crianas e adultos

at 150 kg e a

balana

Balana tipo
gancho.

com boa sensibilidade

eletrnica porttil

180 kg.

crianas e adultos at

e capacidade para pesar

Em situaes de avaliao

Balana eletrnica
porttil.

nutricional ou de acompanha

mento de crianas em nvel comunitrio

podero ser utilizadas as balanas tipo gancho.

Essas balanas tm capacidade para 25 kg e

diviso da rgua de 100 g. Seu comprimento

de 785 mm e seu peso de 2.880 g.

Nunca se deve pesar crianas com

fraldas, roupas pesadas, segurando

objetos, com pulseiras, presilhas ou

adereos no cabelo e pescoo. Tambm

fundamental que a superfcie onde a

balana esteja apoiada seja a mais reta

cada medida.

possvel, e a balana seja tarada a

Balana tipo
plataforma.

47

C L N I C A

nha a balana antropomtrica. Pode-se utilizar

tambm antropmetro de madeira especialmente construdos para essa finalidade. Outra

possibilidade a utilizao de uma fita mtrica com divises em centmetros e subdivises

em milmetros. Esta fita mtrica fixada em
uma parede, sendo que esta no deve ter
rodaps e ser plana. As costas da criana devem

ser apoiadas no local onde a fita mtrica est

fixada e em seguida desliza-se um esquadro de
madeira com ngulo de 90 sobre a fita, at que
ele toque a cabea.
O vrtice do esquadro

que toca a fita marca a

altura da criana.
Tomar as medidas at
que duas delas no sejam
diferentes entre si em

mais de 0,5 cm.

Em todos os casos, a

devem estar esticados e os

criana deve permanecer

com os braos estendidos

ao longo do corpo, os ps
juntos e os calcanhares,

os glteos e os ombros
tocando a superfcie

altura com o antropmetro vertical que acompa-

Para crianas maiores de 2 anos mede-se a

Parte 3

Sade

sejam diferentes entre si em mais de 0,5 cm.

Tomam-se as medidas at que duas delas no

encontre bem apoiada contra os calcanhares.

cima, para que a parte mvel do medidor se

dedos dos ps apontando para

Infantmetro.

pernas e os ps. Os joelhos

cabea da criana e outra, as

ra. Uma pessoa deve segurar a

permitir a leitura de sua estatu-

ajustada aos ps da criana para

criana. A outra mvel,

qual ser encostada a cabea da

fixa, com a marca zero, com a

ngulos de 90. Uma delas

graduada em cm, formando

acopladas rgua de madeira,

plataformas de madeira

entre as placas de madeira do medidor. H duas

dura e a criana colocada deitada

colocado sobre uma superfcie firme e

chamado infantmetro. Este medidor

res de 2 anos utiliza-se um medidor

Antropmetro
horizontal de
madeira, com fita
mtrica de 102 cm
e escala de 5 mm.

Para obter o comprimento de crianas meno-

b) Estatura (comprimento e altura):

A B O R D A G E M

48

da parede.

Fita mtrica.

 mtodo do inventrio - mais simples que o

anterior, consiste em pesar os alimentos
existentes no primeiro e no ltimo dia do

oramento familiar - consiste na obteno de

informaes sobre os gastos familiares com
alimentao e sobre a quantidade e qualidade
dos alimentos adquiridos semanalmente,

freqncia do consumo dos alimentos - utiliza

como instrumento de investigao a relao de
todos os alimentos bsicos que formam o
padro alimentar do pas, regio ou localidade, resultando em informaes qualitativas
sobre o consumo dirio, semanal e mensal;

tcnicas combinadas de inqurito diettico

por exemplo, o mtodo do inventrio e registro
dirio do consumo alimentar.

oferecido e do que sobrou;

dos atravs da pesagem direta do que foi

quantidades de alimentos a serem consumi-

consiste em registrar minuciosamente as

pesos e medidas recomendado pela FAO,

ou pelo responsvel por ele;

consumo alimentar pelo prprio indivduo

consiste no registro quantitativo dirio do

registro dirio de o consumo alimentar

Outros mtodos so54:

familiar por um dia.

tivas sobre o consumo alimentar individual ou

consistindo na obteno de informaes quantita-

recordatrio 24 horas freqentemente utilizado,

Entre os mtodos de anamnese alimentar, o

consumo e hbitos alimentares do indivduo.

informaes qualitativas e quantitativas sobre o

quinzenalmente ou mensalmente;

tindo na obteno de

atividade de rotina, consis-

utilizada como

uma alimentao deficiente.

principal fator de risco, que

indicao da presena do

perodo investigado;

avaliao nutricional a

Para a anamnese
alimentar, um
bom mtodo a
coleta da histria
e freqncia
alimentares

contribuio ao diagnstico e

A anamnese alimentar tem como principal

2. ANAMNESE ALIMENTAR

DE S NUT R I O

VENCENDO

49

Atendimento ambulatorial.

C L N I C A

juntas; ou ainda porque o que se levanta a respeito

da alimentao da criana no dia anterior pode no

meio dos instrumentos inqurito sobre a

mais eficiente a anamnese alimentar por

criana durante o perodo em que no estiveram

Na experincia do CREN tem-se mostrado

A B O R D A G E M

aplicado a cada 6 meses aproximadamente, com o

intuito de completar as informaes obtidas por
meio da Histria Alimentar.
alguns possveis erros alimentares que logo em
seguida recebero as orientaes para correo.
Dependendo da idade da criana a

Se a criana tiver at 2 anos e meio as

perguntas giram em torno de como
foram o aleitamento materno, o

desmame, se precoce ou tardio, e a

introduo de novos alimentos.
Se for maior de 3 anos foca-se a ateno
no comportamento alimentar, se a criana

se faz suas refeies com a famlia, etc.

Outros aspectos a abordar na anamnese e que

se relacionam com a alimentao: hbito intesti-

ou ento no sabe efetivamente o que foi dado

tem dificuldade para lembrar o que foi oferecido,

recordatrio 24 horas, pois muitas vezes a me

Parte 3

Sade

Estas fichas substituem o inqurito

livre e relate a real histria alimentar da criana.

come em frente TV, se come sozinha,

a pessoa em atendimento para que ela se sinta

tante o envolvimento do profissional de sade com

Ao aplicar esses questionrios muito impor-

(Anexo 3).

Questionrio de freqncia alimentar

(Anexo 2),

Histria alimentar consumo habitual

Histrico nutricional (Anexo 1),

50

nal da criana; queixas relacionadas com a

Para lembrar

anamnese diferenciada.

instrumentos de inqurito:

Para isso so preenchidos os seguintes

comportamento alimentar da criana.

Atravs desses 3 instrumentos so detectados

fim de avaliar especialmente o

durante a semana e ao fim da semana, a

referentes ao consumo de alimentos

O questionrio da freqncia alimentar

retratar sua alimentao habitual.

buscando informaes

histria alimentar,

Pergunta-se como
costuma ser a
alimentao diria
da criana.

freqncia alimentar e

DE S NUT R I O

3. QUADRO CLNICO

3.1 PRINCIPAIS ASPECTOS

RELACIONADOS COM O EXAME
FSICO

desnimo, fraqueza, cefalia e sudorese intensa55.

apetites e dados gerais, como cansao, palidez,

dos parmetros de crescimento (peso e estatura);

responsvel sobre a evoluo e a situao atual

alimentao ou crescimento; opinio da me ou

VENCENDO

A avaliao clnica do paciente com desnutrio deve ser detalhada e deve procurar
sinais no s de desnutrio, mas tambm de

outras doenas como, por exemplo, doenas

genticas, endcrinas e crnicas de outros
sistemas orgnicos (respiratrias,

A anamnese alimentar tem como principal

cardiovasculares e outras) que

alimentos pela famlia .

55

a situao socioeconmica e a disponibilidade de

em considerao o estado nutricional da criana,

diagnstico da alimentao da criana. Deve levar

Esse conjunto de dados permite elaborar o

tambm podem determinar altera-

contribuio ao diagnstico e avaliao nutricional

o no crescimento da criana.

informaes junto me ou responsvel pela

observar as alteraes associadas a

outros distrbios nutricionais que

anamnese alimentar depende da coleta de

No exame clnico importante

que uma alimentao deficiente. Porm, a

a indicao da presena do principal fator de risco,

podem ou no estar associados

criana, o que muitas vezes pode conduzir a erros

DEP. O Quadro 5 apresenta um

conjunto de sinais ou sintomas

entrevistado. Para contornar essa situao o

especficas, alm da desnutrio.

Apresenta, tambm, outro conjunto de sinais ou sintomas associados

profissional precisa conquistar a confiana da me

ou responsvel, estabelecendo um vnculo e

associados a carncias nutricionais

relacionamento entre o entrevistador e o

lembrana, alm de envolver aspectos subjetivos do

a alteraes nutricionais por

para a recuperao da sade da criana.

fazendo-o entender a importncia dessa atividade

Concluso

por se basear na recordao, sujeita a falhas de

51

excesso de consumo.

C L N I C A

A B O R D A G E M

QUADRO 5: Sinais ou sintomas de deficincias ou excesso de nutrientes

Sinais associados desnutrio

Doena possvel ou

Aparncia Normal

deficincias de
nutrientes

observados no paciente

Firme; brilhante;
difcil de arrancar

Perda do brilho natural; seco e feio; fino

e esparso; despigmentado; fcil de
arrancar (sem dor)

Face

Cor da pele uniforme;

lisa, rsea, aparncia
saudvel; sem edema

Seborria nasolabial (pele estratificada

em volta das narinas)

Associados a
Kwashiorkor e com
freqncia ao
marasmo
Riboflavina

Cabelo

Kwashiorkor

Face edemaciada
Palidez

Anemia

Conjuntiva plida

Vitamina A

Manchas de Bitot
Xerose conjuntival (secura)
Xerose crnea (falta de vida)
Ceratomalacia (crnea adelgaada)

Vermelhido e fissuras nos epicantos

Riboflavina, piridoxina
Arco crneo (anel branco ao redor do olho)

Brilhantes, claros,
sem feridas nos
epicantos; membranas
midas e rseas; sem
vasos sanguneos
proeminentes nem
acmulo de tecido
esclertico

Olhos

Hiperlipidemia

Xantelasma (pequenas bolsas

amareladas ao redor dos olhos)
Lisos, sem edemas
nem rachaduras

Estomatite angular (leses rseas

ou brancas nos cantos da boca)

Lngua

Aparncia vermelha
profunda;
no-edemaciada ou lisa

Lngua magenta (prpura)

Papila filiforme atrofiada ou hipertrofiada

Riboflavina

Riboflavina

cido flico

Glossite

Ulceraes na lngua

Parte 3

Sade

Lbios

52

Niacina

DE S NUT R I O

QUADRO 5: (continuao)

VENCENDO

Sinais associados

Doena possvel ou

Aparncia Normal

deficincias de

observados no paciente

nutrientes

Esmalte manchado

Fluorose

Sem cavidades; sem

dor; brilhantes

Dentes

desnutrio

Acar em excesso

Cries (cavidades)
Saudveis; vermelhas;
no-sangrantes e sem
edema

Esponjosas, sangrando
Gengivas vazantes

Glndulas

Face no-edemaciada

Aumento da tireide (edema de

frente do pescoo)

Vitamina C

Iodo

Gengivas

Bulimia

Aumento da paratireide
(mandbulas ficam edemaciadas)
Sem erupes,
edema ou manchas

Hiperqueratose folicular,
petquias

Unhas

Firmes; rseas

Quebradias e rugosas

Tecido
subcutneo

Quantidade normal
de gordura

Edema

Vitamina K
Riboflavina
Ferro
Kwashiorkor

Pele

Inanio, marasmo

Gordura abaixo do normal

Bom tnus muscular;
um pouco de gordura
sob a pele; pode andar
ou correr sem dor

Desgaste muscular

Sistema
gastrointestinal

Sem rgos ou
massas palpveis

Abdmen globoso (ascite) com

possvel circulao colateral

Inanio,marasmo

Sistema
muscular
esqueltico

Vitamina D

Perna em X

53

Kwashiorkor

C L N I C A

A B O R D A G E M

QUADRO 5: (continuao)

Sinais associados

Doena possvel ou

Aparncia Normal

deficincias de

observados no paciente

nutrientes

desnutrio

Tiamina

Alteraes psicomotoras
Confuso mental
Perda sensitiva
Fraqueza motora
Perda do senso da posio
Perda da sensibilidade
Perda da contrao de punho e
tornozelo
Formigamento das mos e ps
(parestesia)

Estabilidade
psicolgica;
reflexos normais

O exame clnico essencial para

complementar a avaliao antropomtrica

do profissional de sade evitando que eles

se estabeleam ou agindo prontamente

54

na sua resoluo.

Concluso

distrbios nutricionais, ou seja, a atuao

ou forma mista.

forma de desnutrio, se kwashiorkor, marasmo

pois no permite a preveno dos

Esses sinais clnicos variaro de acordo com a

Parte 3

Sade

graves, que so o kwashiorkor ou o marasmo.

e graves e essa sua principal limitao,

infeces, at serem alcanados os quadros mais

carncias agregadas ou intercorrncias, como as

fundamentalmente nas formas moderadas

outros sinais e sintomas surgiro, dependendo das

que a segunda. Est alterado

(estatura). Com o prolongamento do processo,

especfico que a primeira e mais fidedigno

desacelerao ou at parada do crescimento

e a anamnese alimentar por ser mais

alterao nutricional se prolongar haver

corporal para a idade ou para a estatura. Se a

desnutrio a desacelerao ou perda do peso

Em geral, a primeira alterao no incio da

Fonte: Adaptado de 56, 57, 58.

Sistema
nervoso

desnutrio poderiam resultar de um mesmo

tipo e grau de privao diettica; enquanto a

DE S NUT R I O

teoria clssica afirma que kwashiorkor

basicamente uma deficincia protica e o

marasmo uma deficincia energtica. Na
verdade, as diferenas na etiologia podem
ocorrer de acordo com as reas geogrficas,
tipos de comida, idade, ausncia ou presena

de algumas infeces, diarria, etc.

Criana com Marasmo.

autores sugeriram que ambas as formas de

que marcam os pontos finais da DEP. Alguns

kwashiorkor. Elas so vistas como doenas

reconheciddas da DEP: marasmo e

as diferenas das duas sndromes

Ainda existe considervel discusso sobre

3.2 MARASMO E KWASHIORKOR:

DIFERENAS CLNICAS,
ADAPTATIVAS E METABLICAS61

VENCENDO

55

Criana com Kwashiorkor.

C L N I C A

A B O R D A G E M

QUADRO 6:

Principais caractersticas clnicas e laboratoriais que diferenciam as formas graves de DEP

Kwashiorkor
segundo e terceiro anos de vida
+
presente
presente, diminudo
presente
freqentes
muito freqentes
presente
diminudo
++
apatia, desinteresse

Marasmo
primeiro ano de vida
+++
ausente
ausente
presente
menos freqentes
freqentes
ausente
diminudo
++
alerta
(exceto nas formas avanadas)
diminuda
+++
normal ou pouco baixa
aumentada
baixo
freqente
subnutrio, atrofia,
desnutrio global

Achados clnicos e laboratoriais

Idade prevalente
Alteraes do peso e da estatura
Edema clnico
Gordura subcutnea
Hipotrofia ou atrofia muscular
Dermatoses
Alteraes dos cabelos
Hepatomegalia (por esteatose)
Apetite
Retardo do DNPM
Estado mental

muito diminuda
+++
baixa
muito aumentada
muito baixo
muito freqente
desnutrio protica, distrofia
pluricarencial hidropignica

Atividade fsica
Diarria
Albumina srica
gua corporal
Potssio corporal
Anemia
Sinonmia

em 1970 foi proposta a Classificao Wellcome,

que utiliza conjuntamente o dado antropomtrico
com o edema clnico.

No marasmo predomina a perda de peso

acentuada, enquanto no kwashiorkor predomina
o edema. Em funo dessas duas caractersticas,

Fonte adaptado de 59, 60

Edema
Ausente

Presente

Kwashiorkor

Subnutrio

60-80% de adequao

Marasmo-kwashiorkor

Menos de 60% de adequao

Fonte 59

Parte 3

Sade

Dficit de peso/idade
em porcentagem da mediana

QUADRO 7: Classificao Wellcome,1970

56

Marasmo

DE S NUT R I O

VENCENDO

adiposo. Desta quebra vo surgir os aminocidos,

No marasmo ocorre perda muscular marcante

principalmente a alanina e o glicerol proveniente

e depleo de gordura subcutnea, na tentativa

da degradao da gordura. Essas substncias vo

de proteger parcialmente os rgos vitais, como o

crebro, o corao e as vsceras, custa de

mais importantes substratos da neoglicognese

tecidos como o msculo esqueltico e adiposo

pela circulao para o fgado, onde se tornam os

heptica, via que tem como produto final a

para manuteno do equilbrio do organismo

produo de glicose. Esse mecanismo essencial

como fonte de energia para o crebro, que se

do a degradao da protena que est no mscu-

O hormnio cortisol entra em ao promoven-

(Quadro 8).

criana muito magra.

Fome

lo, e contribui para a degradao do tecido

alimenta preferencialmente de glicose. Por isso a

Cortisol

Insulina

Perda de
tecidos corporais

Perda de gordura
subcutnea

Perda de
tecido muscular

Quadro 8: Marasmo: adaptao

metablica a um regime de economia

Liberao de
aminocidos
essenciais

Liberao de
cidos graxos

Liberao
de glicose

Sntese de protenas
essenciais para
homeostase

Fornecimento de
energia para o
sistema nervoso

57

Produo
de energia

A B O R D A G E M

A mudana metablica mais importante

No kwashiorkor ou desnutrio edematosa

C L N I C A

uma reduo na concentrao de protenas

(Quadro 9), a perda de peso geralmente menos

plasmticas, produzidas pelo fgado, entre

severa do que no marasmo, embora se mostre

elas a albumina, levando a um padro

a idade, mesmo aps a perda do edema. O

baixo peso enquanto outras tm peso normal para

muito varivel, sendo que muitas crianas tm

reduo do nvel de aminocidos essenciais,

mas com valores normais ou at elevados
de aminocidos no-essenciais; esse meca-

malidades bioqumicas, que podem ser observadas

kwashiorkor est associado a uma srie de anor-

alterado de aminocidos no sangue, com

nismo parece ser a causa principal do edema.

Dieta Pobre

KWASHIORKOR

Suprimento de
aminocidos

Glicemia
Ps-prandial

com acumulao de gordura.

mantm o equilbrio desse rgo,

uma perda dos mecanismos que

Relao protena:
energia

mente afetado e, em conseqncia, ocorre

O Fgado gorduroso. O fgado particular-

muito antes do aparecimento do edema, como:

1 mensagem:
Insulina
Ativar processos anablicos

Hipotlamo
2 mensagem:
Falta substrato
para anabolismo

Preservao da massa
muscular e tecido
adiposo

Composio distorcida
de aminocidos plasmticos
(essenciais/no essenciais)

Mensagens confusas

Fornecimento de
aminocidos, cidos graxos,
glicerol para o fgado

Produo de
beta-lipoprotena

Fgado gorduroso

Edema

Quadro 9: Kwashiorkor: desadaptao metablica provocada por um

excesso relativo de carboidratos em relao protena ingerida

foram detectados.

Parte 3

Sade

mais elevados de insulina

numa fase pr-edema, nveis

Produo de albumina

cortisol so observados e,

Nelas, nveis mais baixos de

da massa muscular.

por isso ocorre preservao

funo dos rgos essenciais,

musculatura, para manter a

os estoques de protena de sua

Essas crianas no mobilizam

58

DE S NUT R I O

VENCENDO

As principais diferenas metablicas entre kwashiorkor e marasmo esto apresentadas no quadro 10:

MARASMO

AMINOCIDOS PLASMTICOS

FGADO

CORTISOL

FGADO

INSULINA

MSCULO

KWASHIORKOR

AMINOCIDOS PLASMTICOS

MSCULO

A dosagem dos nveis sangneos de

b) Somatomedina-c ou IGF-I
somatomedina-c e de sua protena
carregadora (IGFBP-3) utilizada como
indicadora do estado nutricional em crianas
desnutridas.

c) Hormnios Tireoidianos
Na desnutrio, a atividade dos hormnios
tireoidianos est diminuda. Esse um
potente mecanismo de economia de energia.

d) Metabolismo da glicose e insulina

Hipoglicemia severa um sinal geralmente encontrado em casos terminais, mas,
em geral, os indivduos desnutridos

baixa estatura.

reduzida. Esse um dos motivos para a

estarem elevados, a somatomedina-c est

desnutridas, apesar dos nveis de GH

fgado, por estmulo do GH. Em crianas

insulina-smile tipo I (IGF-1) e produzida no

conhecida como fator do crescimento

somtico a somatomedina-c, tambm

tante no estmulo do crescimento

somatomedinas, dos quais o mais impor-

mediada por peptdeos conhecidos como

produzido pela glndula hipfise. Sua ao

O hormnio do crescimento (GH)

somatomedina-c

a) Eixo hormnio do crescimento-

3.3 ALTERAES HORMONAIS NA

CRIANA DESNUTRIDA61

Quadro 10. Diferenas metablicas entre kwashiorkor e marasmo

(fonte dos aminocidos plasmticos = dieta + degradao de protenas endgenas)

59

possuem nveis baixos de glicemia de

jejum acompanhados por insulina baixa.

C L N I C A

suficiente para o diagnstico e a avaliao

descrito tambm um certo grau de

A B O R D A G E M

nutricionais, algumas vezes se faz necessrio o

investigao (tanto em carter de monitorizao,

como diagnstico).

As mudanas que ocorrem na desnutri-

tambm afeta a funo reprodutiva.

A desnutrio, de acordo com a gravidade,

f) Hormnios reprodutivos

dos nas crianas desnutridas em geral.

por isso os nveis de cortisol esto aumenta-

e as infeces so potentes fatores de stress,

pelo controle do stress no organismo. A fome

uso de mtodos laboratoriais para uma melhor

O cortisol o principal hormnio responsvel

e) Funo adrenocortical

intolerncia glicose.

No CREN, os pacientes atendidos em regime

de semi-internato so submetidos a exames de
monitorizao e/ou diagnstico. Hemograma
completo com ferro srico, ferretina,

rotina semestralmente, em carter de

transferrina e reticulcitos nos mostram a

anamnese alimentar e ao exame clnico, seja

Embora a antropometria, associada

Parte 3

Sade

4. QUADRO
LABORATORIAL 62, 63

das gnadas, ou hipogonadismo.

nos adultos ocorre deficincia da funo

na puberdade;

gonadotrofinas (FSH e LH)

atraso no aumento das

de Tanner;

atraso no estgio puberal

atraso da menarca;
Pesquisador ingls, definiu
cinco estgios de
desenvolvimento puberal
para ambos os sexos, a
partir do desenvolvimento
das mamas, plos pubianos
e tamanho do pnis.

o so:

60

presena de anemia ferropriva, bem como a

DE S NUT R I O

alcana todos os requisitos necessrios.

Portanto, necessria uma anlise em conjunto
dos dados disponveis.

As tcnicas de avaliao nutricional so baseadas em testes para anlise da composio corporal. O objetivo desses testes identificar o paciente desnutrido e controlar sua resposta ao suporte
nutricional. Essa avaliao tradicionalmente

realizada pela antropometria, balano

nitrogenado, dosagem srica de protenas incluindo albumina, transferrina entre outras.
Bioimpedanciometria e Espectroscopia por
ressonncia magntica so mtodos mais aplica-

dos na rea de pesquisa.

Embora fiquem restritos ao uso hospitalar,
principalmente como acompanhamento da
resposta ao suporte nutricional (nutrio enteral
ou parenteral) aqui sero apresentados os princi-

pais exames com o objetivo de informao ao

leitor, ainda que provavelmente nunca venham ser
utilizados em suas atividades profissionais.

4.1 AVALIAO PROTICA

Algumas protenas plasmticas podem ser
usadas para a avaliao nutricional. Nveis baixos
de protenas sricas podem teoricamente refletir

A utilizao isolada de um nico mtodo no

execuo, no ser invasivo e ter baixo custo.

sensibilidade e alta especificidade, ser de fcil

aplicabilidade na clnica rotineira, tendo alta

e/ou micronutrientes. O mtodo deve possuir

permitem avaliar o grau de depleo de macro

H um grande nmero de tcnicas que

apresentar.

paciente desnutrido pode eventualmente

acordo com as patologias associadas que o

Outros exames se fazem necessrios de

associao com baixa estatura.

TSH) e idade ssea so solicitados quando h

te. Funo tireoidiana (T3, T4 livre e

protica sero melhor detalhadas posteriormen-

Proteinograma e outros formas de avaliao

nos lactentes jovens, ainda em uso de fraldas.

urocultura so particularmente importantes

esta patologia pode provocar. Urina tipo I e

na populao e aos quadros disabsortivos que

amostras devido a alta incidncia de verminoses

Protoparasitolgico pedido em 3

por exemplo, o raquitismo.

doenas sseas que afetam o crescimento, como

alcalina so solicitados para o diagnstico de

aos pacientes. Clcio, fsforo e fosfatase

resposta suplementao de ferro administrada

VENCENDO

61

uma sntese heptica reduzida por falta de

C L N I C A

b) Transferrina srica
A transferrina srica tem vida mdia de 8
dias, sendo til no diagnstico da desnutri-

o subclnica. detectada por tcnica de

imunodifuso radial ou capacidade de
ligao do ferro total. Tem desvantagem
como marcador bioqumico na avaliao
nutricional por sofrer influncia de patologi-

as ou processos carenciais. Nas hepatopatias,

neoplasias e anemias hemolticas seus nveis
esto reduzidos. J na anemia ferropriva sua
concentrao est aumentada refletindo a
tentativa de otimizao do transporte de

ferro ps-absortivo.
c) Pr-albumina
a protena transportadora da vitamina A e
da tiroxina. sintetizada no fgado e

metabolizada nos rins. Sua vida mdia de

dois dias e no significativamente influenciada por flutuaes no estado de hidratao e
talvez menos afetada nas alteraes da

funo renal ou heptica que outras protenas. Na literatura h relatos de estudos onde

a pr-albumina se mostrou mais eficiente

como marcador da recuperao nutricional

protica aguda.

onde seria um bom indicador de desnutrio

Parte 3

Sade

para pacientes em estados hipercatablicos,

marcador tardio de desnutrio no vlido

risco de mortalidade. A idia de que um

pacientes hospitalizados para avaliao do

protico rpido ela tem sido utilizada em

Como permite o diagnstico do consumo

intestinal diminuem seu nvel srico.

reduzem a sntese, e a perda renal e/ou

processos inflamatrios. Doenas hepticas

hidratao, da variao circadiana e de

nvel srico sofre interferncia do estado de

crnica e a estimativa do prognstico. Seu

avaliao da gravidade da desnutrio

de 20 dias, restringindo sua aplicao para a

bioqumico da desnutrio. Sua vida mdia

aminocidos. Foi o primeiro marcador

coloidosmtica, alm de ser reserva de

de hormnios e a manuteno da presso

A albumina tem como funo o transporte

a) Albumina srica

refletir uma desnutrio protica aguda.

meia vida da protena, tanto mais fidedigna para

na sntese dessas protenas. Quanto menor a

substrato. Porm outros fatores podem interferir

A B O R D A G E M

62

que a albumina ou transferrina, refletindo

DE S NUT R I O

considerado anormal, sendo

que se esse ndice estiver de
80% a 60% ocorre uma
moderada depleo da
massa muscular, e quando
for abaixo de 60% a
depleo severa.

Para lembrar

ndice abaixo de 90%

e) Balano nitrogenado

A excreo de nitrognio urico pode ser

utilizada para estimar o balano
nitrogenado. Em um perodo de 24 horas a
excreo urinria do nitrognio urico
constitui 93% da perda total do nitrognio

urinrio. O balano nitrogenado expressa o

balano metablico do paciente, isto , o
equilbrio entre a incorporao
(anabolismo) e a destruio protica
(catabolismo). O anabolismo implica em

balano nitrogenado positivo, incorporao

de nitrognio em reservas de protena. O
catabolismo implica em balano
nitrogenado negativo, isto , perda das

e infeces.

em processos como febre, trauma, estresse

aumento natural da excreo da creatinina

dieta pode alterar o resultado e h um

coleta deve ser realizada em 24 horas, a

valores locais para pacientes peditricos, a

A desvantagem desse mtodo que no h

criana eutrfica o ndice prximo de 1.

uma criana normal da mesma altura. Numa

de creatinina do paciente pela excreo de

do dividindo a excreo urinria em 24 horas

normal. O ndice creatinina-altura calcula-

marcador a necessidade de funo renal

balano nitrogenado. Uma limitao desse

muscular relativa e uma medida indireta do

da creatina e esta um indicador da massa

A creatinina o produto final da degradao

d) ndice Creatinina - Altura

reduzem o nvel srico da pr-albumina.

o, trauma cirrgico, cirrose e hepatite

5 mg/dl, depleo severa. Estresse, inflama-

a 10 mg/dl, depleo moderada e abaixo de

de 10 a 15 mg/dl indicam depleo leve, de 5

normalidade so de 15 a 36 mg/dl. Valores

por imunodifuso radial e seus valores de

ingesto protica recente. determinada

VENCENDO

63

reservas corpreas de protena.

C L N I C A

ndice no estado nutricional e no controle da

resposta terapia nutricional. Est associada ao anabolismo, reteno de nitrognio.

transferrina ou a contagem de linfcitos. A

IGF-1 parece ser mais sensvel depleo
protica que uma simples restrio calrica.
A magnitude das variaes dos nveis
circulantes de IGF-1 em resposta a uma
terapia nutricional mais intensa que as

pr-albumina ou da protena ligada ao

retinol. Seus nveis sricos independem da
presena de doena renal e/ou heptica. Os
nveis de referncia laboratorial so amplos,

processo da desnutrio.

4.2 TESTES LABORATORIAIS

A desnutrio afeta de forma negativa o

sistema imunolgico, inibindo a produo de

imunoglobolinas, reduzindo a funo fagocitria e
a atividade dos complementos, bem como diminu-

indo o nmero de linfcitos e a resposta da

sensibilidade cutnea. Estas alteraes so

outro marcador srico utilizado como

smile tipo 1)

Parte 3

Sade

f) IGF-1 (fator de crescimento insulina-

47% do peso molecular da uria.

horas) por 0,47, o nitrognio corresponde a

se a uria urinria (em gramas em urina de 24

nitrognio urico medido multiplicando-

diariamente pela pele, fezes e urina. O

gramas de nitrognio no-urico que se perde

dificultando a identificao do incio do

porque 4 uma quantidade constante em

soma do nitrognio urico mais o valor 4,

O nitrognio perdido fornecido pela

nitrognio.

gramas de protena fornecem 1 grama de

observadas nas dosagens da transferrina, da

6,25. Divide-se por 6,25 porque 6,25

protenas em gramas e em 24 horas, por

dividindo-se o aporte protico, ingesto de

O nitrognio recebido calculado

(Nitrognio urico em urina 24hs + 4)

pela desnutrio que a albumina, a

Aporte protico (gramas)/6,25 -

Os nveis de IGF-1 podem ser mais afetados

Balano Nitrogenado =

Nitrognio recebido - Nitrognio perdido

Balano Nitrogenado =

A B O R D A G E M

64

conseqncias tardias da desnutrio. O dficit

DE S NUT R I O

Os testes laboratoriais no
tm aplicao no diagnstico

formas leves e moderadas,

que so as mais freqentes,
nem nas formas graves na

avaliadas com o exame clnico.

Sua utilizao restringe-se ao
paciente hospitalizado

ao acompanhamento da
resposta terapia nutricional.

5. O DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR
OUTROS ASPECTOS
DA HISTRIA E O EXAME
FSICO

metablica.

ndices estticos de avaliao

Os itens reunidos neste tpico no so menos

importantes que os anteriores, mas so menos

suplementar os tradicionais

eventualmente iro

instrumentos que

poder prover novos

molecular e da fisiologia

bioengenharia, da biologia

tecnolgico nos campos da

Para lembrar

nutricional. O progresso

que realizam o suporte

necessidades dos profissionais

responde totalmente s

mortalidade) e principalmente

atualmente disponveis

(avaliao do risco de

Nenhuma das tcnicas

do tipo tardio.

Concluso

medida que essas so bem

contribuir para avaliao da imunidade celular

porm em crianas acima de 4 anos eles podem

validade desses testes cutneos para lactentes,

hipersensibilidade cutnea tardia. Discute-se a

e avaliao da DEP nas suas

diminuio dos tecidos linfides e diminuio da

linfcitos T, alterao na relao T4/T8,

precocemente observado com diminuio dos

da imunidade celular o mais freqente e

VENCENDO

65

especficos em relao ao diagnstico e avaliao da DEP. Trazem novas contribuies aos

C L N I C A

Os fatores ligados condio socioeconmica

e caractersticas familiares so itens significativos
na anamnese clnica, principalmente na avaliao
da desnutrio.
Para uma avaliao completa da situao
familiar, sugerimos a utilizao de um question-

da DEP, pois so fundamentais na determinao

rio para avaliao socioeconmica da famlia

(Anexo 4), que levanta dados sobre a renda
familiar; a instruo e ocupao dos pais (se
empregados, o tipo de emprego); quem cuida da
criana; etc.

fundamental que a me
sinta-se vontade e
encontre no profissional
de sade um aliado no
combate desnutrio
do seu filho.

A lista de possveis fatores de risco mencionados64 na literatura bastante grande, incluin-

Parte 3

Sade

questionrio

Para lembrar

Durante a aplicao do

5.1 CONDIES DE VIDA DA

CRIANA: A CONDIO
SOCIOECONMICA E AS
CARACTERSTICAS FAMILIARES

DEP), sendo, por isso dados complementares.

alimentar, dados de exame clnico sugestivos de

tpicos anteriores (antropometria, anamnese

A B O R D A G E M

66

do caractersticas da criana, como o peso ao

DE S NUT R I O

mento do Crescimento e Desenvolvimento do

Ministrio da Sade67.

internaes prvias da criana e outros. Neste

nascimento, o pr-natal, as doenas e

VENCENDO

O desenvolvimento entendido como aquisio

de capacidade de realizar funes cada vez mais

complexas no ocorre sem o crescimento normal
da criana. Sua principal contribuio no
tanto para o diagnstico da DEP, onde um dado

mente, como dado fundamental no acompanhamento da recuperao da desnutrio.

H vrios instrumentos para o acompanha-

mento do desenvolvimento: desde modelos

onais especializados. De modo

geral trabalha-se ou com as

alterao do DNPM deve-se

minuciosa com uma escala de

proceder a uma avaliao mais

desenvolvimento. Caso haja

Por exemplo a
de Denver ou
a de Gesell.

se sempre realizar uma avaliao mais minuciosa.

suspeita de que a criana esteja desnutrida deveNa realizao do exame clnico pode-se
completar essa abordagem do DNPM, obser-

programada, segundo a proposta de Acompanha-

avaliados em conjunto de forma sistemtica e

desenvolvimento global da criana. Devem ser

e o crescimento so faces da mesma moeda: o

O desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)

5.2 DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR DA
CRIANA65,66

idades-chave. Frente a alguma

Por exemplo, idade

em que sentou ou
falou) ou com fichas
simplificadas de
avaliao do
desenvolvimento
(como a do carto
da criana).

na avaliao e diagnstico.

geralmente so de uso de profissi-

em funo das concluses a que se chegue

simplificados at modelos mais complexos, que

efetiva qualquer providncia a ser tomada

do patrimnio das mesmas e tornaro mais

famlia e na comunidade, as quais so parte

compreenso de capacidades presentes na

repercusses na sade da criana, e principal-

conduzir o profissional de sade

complementar, mas para a avaliao das suas

levantamento das condies de vida pode

Outro aspecto a ser considerado que o

Para lembrar

profissionais de sade.

muitas vezes eles passam despercebidos pelos

ligados s condies de vida da criana, porque

item quer se chamar a ateno sobre fatores

67

vando-se o relacionamento da me com a

C L N I C A

5.3 OUTROS DADOS DA ANAMNESE

E EXAME FSICO

Em princpio qualquer item da anamnese e do

exame fsico pode trazer uma contribuio ao

diagnstico e avaliao da DEP, o importante

que o profissional de sade esteja atento a isso.
Itens como a histria vacinal, os antecedentes
perinatais, de doenas e internaes so funda-

mentais para explicar possveis alteraes no

estado nutricional atual.

A observao clnica cuidadosamente realizada pelo profissional de sade de modo sistemti-

da no crescimento.

deve-se proceder mesma correo menciona-

Parte 3

Sade

Para uma avaliao adequada de um prematuro

considerando-se as escalas de desenvolvimento.

prematuro desenvolve-se de modo atrasado

gestacional ao nascimento, pois sabido que o

fundamental a ser considerado a idade

Frente a um DNPM alterado, outro dado

padres de DNPM humano.

aquela criana, que tem o seu ritmo dentro dos

esto avaliando um processo que ocorre com

os familiares entendam que

que os profissionais de sade e

lembrana fundamental para

tronco aos membros. Essa

inicia-se pela cabea e vai do

uma direo: cfalo-caudal,

seqncia e ritmo, ele segue

de pessoa para pessoa. Alm da

embora com um ritmo varivel

e invarivel para cada espcie,

mento tem uma seqncia fixa

ter em conta que o desenvolvi-

Nessa avaliao necessrio

que ocorre em sua casa.

consulta expressar, pelo menos parcialmente, o

criana; o modo como ela cuida durante a

A B O R D A G E M

68

co e contnuo ao longo da vida da criana, se

DE S NUT R I O

fundamental enfatizar que tanto essa

avaliao quanto as providncias necessrias
para uma sade adequada no podero ser

preveno e controle desse problema.

cionar a base para uma adequada estratgia de

estado nutricional e de suas alteraes, e propor-

interdisciplinar, conduzir compreenso do

possvel em equipe multiprofissional e

VENCENDO

69

conseguidas sem a participao da famlia e da

comunidade em que a criana esteja inserida.

Sade

Parte 4

ABOR DAGE M

70

C LNIC A

FOTO M37 (SLIDE), NO CONSTA NO CD

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

promoo de sade, mais do que as

curativas;
reconhecimento dos problemas nutricionais

e de seu manejo, principalmente em suas

formas iniciais;
acompanhamento adequado da gestante
para a preveno da desnutrio intra-

uterina;
educao nutricional: incentivo ao aleitamento materno, orientao para uma
alimentao adequada no desmame e

incentivo das prticas preventivas e de

integrao com a comunidade;

importante atravs de:

quadro a equipe de sade tem um papel muito

deficiente e uma sade precria. Dentro desse

das ms condies ambientais - uma alimentao

comunidade e na famlia principalmente atravs

condio socioeconmica. Esta se expressa na

pois o fator etiolgico mais importante a

elevao do padro de vida da populao atingida,

controle s podero ser alcanados atravs da

A DEP uma doena social. Sua preveno e

Preveno e Controle
da Desnutrio
Energtico-Protica

71

demais faixas etrias da criana;

C LNIC A

Devido alta velocidade de crescimento

tpica dos primeiros anos de vida, esse grupo
constitui o mais vulnervel aos erros e deficin-

cias de alimentao.
A prtica alimentar no primeiro ano de vida deve
considerar: as necessidades nutricionais, a defesa
contra infeces, o grau de maturidade funcional

do organismo para os alimentos que sero oferecidos e a capacidade neuromotora, bem como o
aleitamento materno exclusivo at os seis meses e
o desmame adequado no semestre seguinte.

A partir da, o profissional de sade deve

visar a manuteno da adequao da alimentao s necessidades nutricionais tendo em
conta os padres familiares e a condio de
sade da criana.
A seguir sero feitas algumas observaes sobre
os principais itens associados ao fornecimento de
uma alimentao adequada: aleitamento materno,

orientao alimentar para a introduo de alimentos complementares e orientao alimentar para as

demais faixas etrias infantis e condies de vida,
em especial a DEP.

6.1 O ALEITAMENTO MATERNO

O leite humano consiste na melhor opo e na

demais faixas etrias.

mentais referentes ao primeiro ano de vida e s

Parte 4

Sade

orientaes alimentares so possveis e funda-

o adequada a pobreza. Porm, algumas

o. O principal fator limitante de uma alimenta-

melhor forma de prevenir e controlar a desnutri-

de vida da pessoa, em especial da criana, a

A alimentao adequada idade e condio

6. ALIMENTAO

criana desnutrida.

uma proposta de organizao de ateno

alimentao, controle e preveno de doenas, e

preveno da DEP em trs grandes itens:

A seguir apresentaremos o controle e a

nutricionais.

preveno e controle das deficincias

as respiratrias e as diarricas;

sas, principalmente as imunoprevenveis,

preveno e controle das doenas infeccio-

ABOR DAGE M

72

maneira mais saudvel de alimentar a criana nos

D E S N U T R I O

as respiratrias, otite mdia, doena

celaca, doena de Crohn, diabetes, cncer,

suas necessidades. Entre os inmeros benefcios

primeiros 6 meses de vida, pois atende todas as

V E N C E N D O

entre outras, e problemas ortodnticos em

que oferece, destacamos:

bebs amamentados, quando comparados

com os alimentados artificialmente, principalmente entre aqueles pertencentes a
comunidades de baixo nvel socio-

e minerais nos primeiros seis meses de vida;

carbono, protenas, gorduras, gua, vitaminas

garante um aporte adequado de hidratos de

os nutricionais:

econmico69, 72, 73. No Brasil, tambm se

verificou a diminuio na prevalncia da
morte por diarria em bebs amamentados
durante o primeiro ano de vida74;

o aleitamento materno previne a

enterocolite necrotizante em prematuros;

por este motivo deve ser o alimento de

escolha para essa populao: bebs que

alcanaram pelo menos 34 semanas

gestacionais mostram-se fisiologicamente
capazes de sugar o leite aps o parto,
enquanto as crianas com menor idade

gestacional devem receb-lo j ordenhado

at que consigam mamar sozinhos75;
benefcios para as mes:
estudos epidemiolgicos demonstraram que

mulheres que amamentaram apresentaram

menor predisposio para o desenvolvimento
de cncer de mama, sendo que quanto maior

morbidades, como diarria, anemia, doen-

na mortalidade e na ocorrncia de

pesquisas internacionais indicam a reduo

leite bovino ;

71

potencialmente alrgenos, como o caso do

devido ao retardo na exposio a alimentos

proteo contra alergias alimentares,

aspecto importante a ser considerado a

direto do seio para a boca do beb. Outro

alimentao artificial, uma vez que vai

contaminao quando comparado com a

o leite humano apresenta menor risco de

a preveno de doenas:

entre seus corpos.

68, 69, 70

recm nascido, permitindo maior contato

para amamentar a me precisa abraar seu

entre me e filho, devido ao fato de que

aps o parto, pois, colabora para o vnculo

a amamentao deve ser encorajada logo

os afetivos:

73

o tempo de aleitamento, menor o risco71;

C LNIC A

Em nosso pas, importante ressaltar que muitas

crianas so desnutridas devido ao desmame inadequado (precoce ou tardio). O desmame precoce (a

interrupo do aleitamento materno exclusivo antes

dos seis meses) est associado a vrios fatores, como:
no realizao do pr-natal;

falta de orientao s gestantes no pr-natal

quanto aos benefcios da aleitamento materno;
aumento na incidncia de cesreas;
prematuridade;

demora em levar o RN ao peito ao nascer;

falta de apoio da famlia e do pai da criana;

71, 73

introduo de chupetas e mamadeiras de

chs e/ou gua.

6.2 COMO AMAMENTAR?

76

Durante o pr-natal, a gestante deve receber

orientaes referentes s tcnicas da amamentao

para evitar os problemas que mais freqentemente

ocorrem: dor, formao de fissuras no mamilo e
mastite. O aleitamento deve ocorrer em posio
confortvel para a me e o beb; importante

alternar as posies entre uma mamada e outra para

no machucar o seio materno70, 71

Dentre as posies mais comuns, destacam-

primeiro trimestre71.

7 latas no segundo ms e 8 a partir do

Parte 4

Sade

alimentar um beb no primeiro ms de vida,

so necessrias 6 latas de leite em p para

mais econmico: estimativas indicam que

limpar os utenslios. Amamentar tambm

pois no precisam preparar as refeies nem

maior tempo livre para cuidar de seus bebs,

as mes que amamentam desfrutam de

recuperao do peso pr-gestacional ;

humano uma importante ferramenta na

que amamentam devido produo do leite

o aumento no dispndio energtico de mes

tero ao tamanho pr-gestacional

los contraes uterinas para involuo do

lacionados com a lactao, por meio de estmu-

induzida pela ocitocina, um dos hormnios re-

a reduo na hemorragia aps o parto

chances de uma nova gestao71, 73,75;

mulher volta a menstruar, aumentam as

inicia a introduo de novos alimentos ou a

da prolactina sobre os ovrios. Quando se

me permanece amenorrica devido ao

criana recebe apenas o leite materno e a

meses aps o parto em situaes em que a

contraceptivo durante os primeiros seis

a amamentao funciona como mtodo

ABOR DAGE M

74

se aquelas em que: a me abraa o beb,

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

to do seio. Mes que no receberam informaes

acomodando-o sobre o seu corpo; me e beb

adequadas referentes a este assunto durante a

encontram-se deitados, um de frente para o

gestao podem apresentar dificuldades para

outro; a me segura a cabea da criana com

amamentar, introduzindo mamadeiras precoce-

as mos, acomodando o corpo da criana

mente e colaborando ainda mais para a diminuio

embaixo de seus braos como se estivesse

na produo do leite73, 76.

segurando uma bola de futebol americano.

O ingurgitamento das mamas pode ocor-

Essa posio interessante para lactantes que

rer devido produo excessiva de leite e conse-

sofreram cesariana

71, 75

qente inchao e aquecimento desse local. Nestes

O volume de leite produzido pela me

casos, recomenda-se o esvaziamento manual de

depende, basicamente, do estmulo decorrente

parte das mamas para permitir que o beb consiga

da suco do beb e/ou da remoo do leite

por meio da ordenha manual. Portanto, a falta

freqncia e sempre que o beb manifesta vontade

de leite relaciona-se com a reduo na

abocanh-las. Mes que amamentam com

dificilmente passaro por essa experincia75,76.

freqncia das mamadas e no ao esvaziamen-

Ao amamentar, importante:

verificar se o beb abocanhou grande parte da arola e se o seu brao encontra-se colocado ao

que o lbio inferior esteja virado para fora;

que a boca da criana permanea bem aberta;

redor da cintura da me, para que no fique entre os dois corpos;

visualizar maior poro da arola na parte superior boca do beb;

que a me no sinta dor ao amamentar e que o beb fique satisfeito aps a mamada 71;

que a me segure o seio com os dedos em forma de C;

que ocorra o contato direto entre a barriga da me e a do beb;

que o queixo da criana toque o seio da me e suas ndegas e costas estejam bem apoiadas 70,71.

Para lembrar

que me e filho vistam roupas confortveis;

75

inadequada desses alimentos e utenslios73;

as infeces decorrentes da higienizao

Parte 4

Sade

tos introduzidos;

de da criana criar alergias aos novos alimen-

no leite materno e o aumento na probabilida-

a diminuio da absoro do ferro; contido

produo;

conseqente prejuzo na sua

a reduo do consumo de leite humano e

materno;

nutricionais da criana apenas com o leite

o suprimento de todas as necessidades

imunolgica de seu organismo;

a pequena maturao fisiolgica e

meses de idade, devido a inmeras razes, como:

desvantajosa para o beb com menos de seis

A introduo precoce de alimentos

complete 2 anos73, 77.

lo, na medida do possvel, at que a criana

complement-lo com outros alimentos e mant-

contra doenas. A partir dessa idade deve-se

nutricionais dessa faixa etria e oferece proteo

mostra compatvel com as necessidades

mantido at o sexto ms de vida, uma vez que se

O aleitamento materno exclusivo deve ser

6.3 AT QUANDO
AMAMENTAR A CRIANA?

ABOR DAGE M

76

C LNIC A

D E S N U T R I O

o estabelecimento de dficit nutricional

pela utilizao insuficiente de alimentos
(quantidade e/ou densidade calrica),

levando a um aporte calrico e protico

insuficiente para a criana;
alta incidncia de diarria, decorrente
da administrao de alimentos no-

adequados.

quantidade, quanto na consistncia

dos alimentos utilizados;

os novos alimentos introduzidos

respeitem os hbitos alimentares da

famlia e a disponibilidade local dos

o manuseio, a estocagem, o preparo

e a administrao dos alimentos

sejam bem cuidados, diminuindo os

sejam oferecidas dietas de elevada

densidade calrica e com quantidade

adequada de protenas de boa

pode haver:

o de elevado risco para a criana, pois nela

O perodo do desmame uma fase de transi-

pelo seu amplo uso entre os profissionais de sade.

manteremos a terminologia tradicional (desmame)

riscos de contaminao;

materno e no sua complementao. Neste texto

seja compreendida como substituio do leite

ao do desmame, para evitar que a recomendao

prefere-se o termo alimentos complementares

mesmos (alimentos da poca, preos);

completa do aleitamento materno. Atualmente

introduo desse novo alimento e a supresso

de desmame o perodo compreendido entre a

seja gradual tanto na qualidade e

exclusivo. Dessa maneira, denomina-se perodo

importante que:

encontrava em regime de aleitamento materno

alimento na dieta da criana que at ento se

Desmame a introduo de qualquer tipo de

6.4 O DESMAME

Durante o processo de desmame

aumentando o risco de aspirao78.

em recm-nascidos de termo saudveis,

a alta prevalncia do refluxo gastro-esofgico

ingesto;

mentares prejudica sua aceitao e

a introduo precoce de alimentos comple-

primeiros meses de vida; por esse motivo,

que anteriorizado durante os quatro

o reflexo da extruso (induo de vmito)

V E N C E N D O

77

qualidade.

C LNIC A

Com a mudana das cores das hortalias,

varia a oferta de vitaminas e minerais;
variedade de alimentos: uma alimentao

saudvel requer oferta constante de diversos tipos de alimentos. Garante-se maior

diversidade na oferta de vitaminas e minerais, conforme se modifica a freqncia

com a qual se oferece determinado tipo de

preparao ou alimento. Alm das hortalias, deve-se alterar a oferta dos tipos de
carnes, leguminosas (todos os tipos de

feijes, lentilha, gro-de-bico, etc.), leite e

derivados (queijos, iogurtes), frutas

e alimentos ricos em carboidratos.

Chamar a ateno para o uso dos

Farinhas, pes,
macarro, arroz,
aveia, milho, trigo,
entre outros).

leos vegetais, que so preferveis.

Para uma complementao de informao
quanto orientao alimentar ver o modelo de
alimentao saudvel para crianas no anexo 5.

cem quando estiver planejando o cardpio.

variedade de cores que as hortalias ofere-

Parte 4

Sade

com a mesma colorao, aproveitar a

estimula sua aceitao. Evitar preparaes

no apetite, e uma alimentao colorida

pr- escolar tendem a apresentar reduo

cor das preparaes: crianas em idade

entre a textura das preparaes;

ou muito duro; procurar manter equilbrio

parecida: por exemplo, tudo muito pastoso

a oferta de alimentos com consistncia

crianas que no so mais lactentes. Evitar

muito importante, principalmente em

lembrando que o estmulo mastigao

grau de desenvolvimento da criana,

os alimentos em consistncia adequada ao

responsvel que ela deve procurar oferecer

textura dos alimentos: explicar me ou

refeio;

de alimentos que devem compor cada

composio do cardpio: cuidar dos tipos

rar a aceitao pela criana:

responsveis so muito importantes para melho-

da famlia. Algumas orientaes para as mes ou

dieta adequada dentro dos padres alimentares

Com 12 meses uma criana deve receber uma

6.5 ORIENTAO ALIMENTAR

ABOR DAGE M

78

Que tal um rabanete-ratinho?

D E S N U T R I O

manipulao e preparo de um novo

alimento antes de um processo de limpeza,
e assim contaminando-o;

atravs do prprio manipulador dos

alimentos que se tiver hbitos de higiene
pessoal inadequados tambm levar
microrganismos aos mesmos.

O anexo 6 apresenta um roteiro de orientaes quanto aos cuidados para a higiene

ambiental e alimentar para entidades que trabalhem com crianas.

6.7 ALIMENTAO DA CRIANA

DESNUTRIDA

tridas muito importante para a garantia de um

adequado fornecimento de nutrientes e para a

contaminao cruzada, ou seja, us-los na

utenslios sujos que podem resultar em

O planejamento da dieta para crianas desnu-

presena de insetos e roedores;

higiene;

ambiente de preparo em ms condies de

atravs das seguintes veiculaes:

alimento, ocasionando doenas na criana,

Os microrganismos podem chegar at o

mente o surgimento de doenas.

o das pessoas que os ingerirem e conseqente-

devem seguir cuidados para evitar a contamina-

limpa. Os alimentos que ali sero manipulados

deve ser agradvel, organizada e principalmente

de vida da criana, em especial cozinha, que

te aos alimentos, mas tambm a todo ambiente

Essa orientao no deve restringir-se somen-

preparo da alimentao.

creches, por exemplo, quanto higiene no

responsveis pelo cuidado de crianas em

Por isso fundamental orientar mes e

so uma causa importante de DEP em crianas.

gastro-intestinais. As doenas gastro-intestinais

podendo ser um importante veculo de doenas

qualidade, mas tambm no seu preparo,

A alimentao pode ser inadequada na sua

6.6 HIGIENE AMBIENTAL E

ALIMENTAR

V E N C E N D O

79

recuperao nutricional.

C LNIC A

invs da idade cronolgica a utilizao da idade/

estatura, que a idade que a criana teria se a sua
estatura estivesse no percentil 50, e ao invs do

peso esperado para a idade, o peso esperado para a

estatura. Como pode ser visto no quadro 11,
calculando-se desse modo, a oferta protica e
energtica ser maior do que se utilizassem como

referncia o peso atual e a idade cronolgica.

Conforme ocorre a recuperao do estado
nutricional da criana, os valores estimados para

referncia para o clculo dessas estimativas ao

motivo, um grupo de especialistas79 props como

recuperao do estado nutricional. Por este

protena para crianas desnutridas o objetivo a

No clculo das necessidades de energia e

como sexo, idade, atividade fsica, peso e estatura.

nutricional e deve levar em considerao variveis

como objetivo principal a manuteno do estado

protenas para uma populao saudvel tem

O clculo das necessidades de energia e

ABOR DAGE M

QUADRO 11:

Necessidade total (necessidade por

kg multiplicada pelo peso em kg)

Cronolgica

101

Idade/estatura

105

1,37

Idade/estatura

1,15

Cronolgica

Peso real
(9,0 kg)
(9,8 kg)

Peso esperado
para estatura
(12,6 kg)

Peso esperado
para a idade

10,4

11,3

14,5

12,3

13,4

17,3

910

990

1270

950

1030

1320

Necessidade
por kg de
acordo com
a idade

Fonte: 79

Energia
em kcal/kg

Parte 4

Sade

Necessidade
de protena
em g/kg

Idade usada
para o clculo

Exemplo do clculo das necessidades de energia e protena para crianas desnutridas

segundo a proposta da OMS/FAO para uma criana de 24 meses pesando 9,0 kg e
medindo 74 cm. Sua idade/estatura 12 meses, o peso esperado para a idade/estatura
9,8 kg e o peso esperado para a idade cronolgica 12,6 kg

80

D E S N U T R I O

6.8 ERRO ALIMENTAR, UMA CAUSA

IMPORTANTE DA DESNUTRIO
Embora na realidade do nosso pas a DEP

primria esteja vinculada fundamentalmente

pobreza, sabe-se que hbitos inadequados de
alimentao, mesmo em nveis socioeconmicos
menos desfavorecidos, podem tambm favorecer a

desnutrio. cada vez mais comum que as

crianas ingiram guloseimas como salgadinhos,
balas, chocolates e refrigerantes no horrio das
refeies, o que reduz proporcionalmente a

ingesto de hortalias, frutas e carnes. Na faixa

etria de dois a quatro anos, quando a criana est
formando seus hbitos alimentares, essencial
trabalhar a educao nutricional para que elas

possam chegar vida adulta com mais sade.

A tarefa rdua, j que os meios de comunicao
tm uma forte influncia muitas vezes negativa

e Educao Nutricional80,81.

domiclio e no Centro de Recuperao

seja, o que foi consumido em seu

ra a ingesto alimentar total/dia, ou

respectivamente, quando se conside-

necessidades de energia e protenas,

80% e mais de 200% de adequao em relao s

que em mdia essas crianas alcanam cerca de

Recuperao e Educao Nutricional verificaram

tar de crianas que freqentam o Centro de

criana. Estudos referentes ao consumo alimen-

corresponde, necessariamente, aceitao da

dirio refere-se ao que oferecido por dia e no

importante lembrar que o valor nutricional

Nutricional nos anexos 5 e 7.

no Centro de Recuperao e Educao

Ver o modelo do cardpio oferecido s crianas

ofeream maiores quantidades de nutrientes.

oferta de alimentos que com menor volume

sua aceitao alimentar, portanto sugere-se a

gstrica dessas crianas um fator limitante para

s crianas desnutridas. Sabe-se que a capacidade

de nutricional dos alimentos que sero oferecidos

Ateno especial deve ser dedicada densida-

faixa etria.

recomendados para crianas eutrficas da mesma

a energia e a protena devem aproximar-se dos

V E N C E N D O

81

na formao dos hbitos alimentares.

C LNIC A

comestvel como funo biolgica tem uma forte

orientao social. Nesse aprendizado, ensina-se a

Nesse momento a distino comestvel/no-

gostar do alimento ou a recus-lo82, 83.

A mudana de hbito alimentar torna-se difcil
quando em idades posteriores, por isso uma alimentao equilibrada importante para que a criana

forme uma prtica alimentar adequada, que se

prolongue por toda a vida. Muitos so os estudos
que evidenciam a relao causal entre alimentao
e doenas crnico-degenerativas, que so as

maiores causas de morte e incapacitao 82, 84.

Para muitos pais, o momento da alimentao dos
filhos constitui uma experincia de grande ansiedade, e a refeio adquire um contexto de interao

desagradvel e de presso igual para os pais e as

crianas. Esse conflito produz uma briga sobre o
alimento, que pode estender-se alm do territrio da
alimentao e afetar a relao pai-filho82, 83.

As crianas, principalmente na idade pr-escolar,

so comumente relutantes a experimentar novos
alimentos, sendo comum dizer que no gostam de
determinado alimento sem que nunca o tenham

experimentado82, 85. O cenrio ambiental em que se

realiza a refeio um fator contribuinte na formao de preferncias alimentares; para a criana mais

sabores e texturas, aprendendo o que alimento.

de vida, a criana passa a conhecer diferentes

Parte 4

Sade

tambm um aprendizado. Durante o primeiro ano

Comer, alm de ser uma necessidade,

ser iniciada neste perodo.

por esse motivo que a educao alimentar deve

na fase da introduo dos alimentos (desmame) e

interao da criana com o alimento acontece j

que a criana inicia o processo de escolha. A

entre a criana e o alimento. o momento em

perodo pr-escolar ocorre a relao mais forte

relacionados com a educao alimentar. No

Os hbitos alimentares esto diretamente

distantes das necessidades nutricionais bsicas.

maioria dos hbitos alimentares parecerem

cultura, pode transformar tais hbitos, a ponto de a

como estilo de vida, condies socioeconmicas e

etc.). Esse fator associado s mudanas do meio,

(propagandas nas rdios, TV, revistas, outdoors,

sempre mais fortemente influenciado pela mdia

pela famlia. Atualmente esse comportamento

suas bases fixadas na infncia, sendo transmitido

Normalmente o comportamento alimentar tem

6.9 EDUCAO ALIMENTAR: UM

DESAFIO FRENTE AOS NOVOS
HBITOS ALIMENTARES. O RESPEITO
S DIVERSAS CULTURAS

ABOR DAGE M

82

nova, ou seja, nos primeiros anos de vida (1 a 2 anos),

D E S N U T R I O

Repetidas exposies da criana ao alimento

podem reduzir a resposta neofbica aos alimentos, o que particularmente importante para
crianas pequenas no estabelecimento de padres
de aceitao de alimentos e formao de hbito
alimentar85, 86.
Quando pequena, a criana come quando
sente fome; mais tarde, prximo idade escolar, o
ato de se alimentar fica mais complexo e fatores
fisiolgicos, psicolgicos, sociais e culturais
passam a interferir e se tornam componentes da
alimentao83, 85, 86.
Os aspectos sensoriais do alimento tambm
regem sua aceitao, uma vez que as pessoas
comem alimentos e no nutrientes. O paladar e o
olfato contribuem para a determinao do sabor,
regulando a quantidade do alimento ingerido85, 86.
Estudos demonstram que h rejeio inata do
ser humano pelos sabores amargo e azedo e que

parece haver uma preferncia inata pelo sabor

doce86, 88, 89.
Sabemos tambm que no s pelo doce, mas
tambm por aqueles alimentos que contm grande

quantidade de gordura. a gordura que d maior

palatibilidade ao alimento, e assim, se este rico
neste nutriente, ter uma melhor aceitao. Vemos

deixam de oferec-lo82, 86.

cia como averso da criana pelo alimento e

informao e pacincia, interpretam essa relutn-

sade, pois os pais, muitas vezes por falta de

para apoiar o crescimento e a manuteno da

estabelecimento de uma dieta variada, necessria

Essa relutncia pode tornar-se barreira para o

pelos pais e sem atrativos.

alimentao passa a ser uma atividade imposta

alimentao em segundo plano, uma vez que a

tendem a valorizar as atividades sociais deixando a

. J na idade pr-escolar, as crianas

social

82, 83, 85

comer tende a ser uma ocasio de interao

V E N C E N D O

83

que alimentos como salgadinhos, biscoitos rechea-

C LNIC A

aquilo que poder de alguma forma lhe proporcionar

prazer, como por exemplo o salgadinho que come
em companhia dos amigos, o brigadeiro que come

em festas de aniversrio, a bolacha recheada de

chocolate que come quando volta da escola, etc.

importante do desenvolvimento.

principalmente nessa fase

crianas deveriam ingerir,

refeies saudveis que as

substituem erroneamente as

7. PREVENO E CONTROLE
DAS DOENAS MAIS
ASSOCIADAS DEP
Apresentaremos a seguir os principais aspectos
relacionados s doenas mais associadas DEP,

mostrando como elas esto associadas entre si e

como deve ser feita sua preveno e controle.

DEP so:

as imunoprevenveis: sarampo e

as respiratrias agudas;
as diarricas agudas;

as parasitoses;
a sndrome da imunodeficincia
adquirida (AIDS).
as diarrias persistente e crnica;

futuras patologias.

como fator preventivo de

conseqentemente funciona

hbitos alimentares e

na formao dos

tem um importante papel

A educao alimentar

Concluso

Sade

Parte 4

tuberculose;

84

as deficincias nutricionais.

Para lembrar

as doenas infecciosas;

desagradvel para a criana, levando-a a comer

As principais patologias associadas

represso podem tornar a refeio um momento

expectativas para a criana comer e ameaas de

experincias de prazer do ser humano, altas

Uma vez que o alimento uma das primeiras

processo de aprendizagem86, 88, 90, 91.

ou seja, as preferncias so criadas atravs de um

alimentar influenciam na preferncia por sabores,

indicaes de que a famlia e a experincia

H, porm, uma srie de

As preferncias
so criadas
atravs de um
processo de
aprendizagem

crianas e que muitas vezes eles

maior quantidade na alimentao diria das

dos e chocolates, so os alimentos que esto em

ABOR DAGE M

D E S N U T R I O

nutricional, levando desnutrio, principalmente se a alimentao oferecida no for suficiente

para suprir os gastos energticos durante o

processo infeccioso. As repercusses de uma

infeco sobre o organismo dependem de uma
srie de condies. Em primeiro lugar, dependem
do estado nutricional prvio e da presena ou

no de outras doenas. A idade, o sexo e a

resistncia geneticamente condicionada parecem interferir como fator de suscetibilidade, ou
seja, de imunidade parcial. Relacionadas com o

agente esto a virulncia, intensidade e durao

da infeco, bem como sua evoluo ou no
para cronicidade.
Os mecanismos pelos quais a infeco leva

desnutrio so:
a anorexia;

interrompido, agrava cada vez mais a desnutri-

associao forma um crculo vicioso que, se no

desnutrio na maioria das crianas. Esta

ingesto de alimentos a causa primria de

atualmente que o binmio infeco-baixa

ciosas, incluindo as parasitoses . reconhecido

92

preocupao crescente com as doenas infec-

mas tambm nos eutrficos, levou a uma

nutrio e sade, no somente nos desnutridos,

a infeco tem um claro efeito negativo sobre a

algum nutriente especfico. A observao de que

determinada pela carncia de alimentos ou de

alimentos, que estabelecia que a DEP era

infeces. Predominava o paradigma dos

sade atribuam pouca importncia ao papel das

At as dcadas de 50-60 os profissionais de

7.1 DESNUTRIO E INFECO

V E N C E N D O

o catabolismo;
a substituio de alimentos slidos com

baixo teor energtico, dieta baixa em

protenas;
a absoro de nutrientes diminuda, como
resultado de diarria e parasitoses

intestinais;
as perdas aumentadas pela urina de

infeces respiratrias agudas e de doenas

freqente da imunodeficincia. A incidncia de

de citoquinas. A desnutrio a causa mais

concentraes de IgA secretria e na produo

fagocitria, no sistema complemento, nas

vo prejuzo na resposta imune celular, na funo

A desnutrio est associada a um significati-

o da criana, levando morte.

nitrognio, potssio, magnsio, zinco,

Por sua vez, as infeces alteram o estado

diarricas agudas est aumentada .

93

85

fosfatos, enxofre e vitaminas A, B e C94.

C LNIC A

ABOR DAGE M

O ambiente de vida da criana fundamental na inter-relao das doenas infecciosas com o estado

Freqncia
de infeco

Capacidade de
recuperao

Cozimento
inadequado de
alimentos

Exposio a agentes
infecciosos

Suprimento
inadequado de gua

Saneamento
precrio

Ambiente
contaminado

nutricional da criana, como est indicado na Figura 4:

Durao e gravidade
da infeco

Falha temporria
do crescimento

Falha permanente
do crescimento

BITO

Virulncia e exposio
prvia ao agente
infeccioso

Falta de cuidados
com a criana

Figura 4: Esquema mostrando a inter-relao entre o meio ambiente, o agente infeccioso e o estado nutricional da criana95.

Parte 4

Sade

Estado
nutricional inicial

86

D E S N U T R I O

ocorre uma resposta satisfatria de anticorpos nas

populaes com alto ndice de desnutrio, mesmo
nas crianas portadoras de kwashiorkor94.

7.3 INFECES RESPIRATRIAS

AGUDAS96
As infeces do trato respiratrio so as

doenas mais freqentes na infncia, independentemente do nvel socioeconmico e do

estado nutricional. So elas: as rinofaringites, as

faringo-amigdalites, as otites, as sinusites, as

laringites, as traqueobronquites, as bronquiolites
e as pneumonias.
Os agentes mais freqentes so os agentes
virais: rinovrus, influenza, parainfluenza,

coxsackie, echovrus, vrus sincicial respiratrio

(VSR) e adenovrus. Dependendo da localizao,
os agentes bacterianos tornam-se importantes:
entre eles o estreptococo beta hemoltico do

grupo A, o pneumococo, o hemfilo e a

moraxella. No caso das crianas desnutridas, em
funo das alteraes da imunidade celular,
adquirem maior importncia os estafilococos, as

bactrias gram-negativas e a micobactria

tuberculosis, que levam a maior mortalidade
devido agressividade desses agentes e menor

vacina contra o sarampo, demonstraram que

Central e Panam (INCAP), em 1965, com a

Estudos do Instituto de Nutrio da Amrica

haver efeito supressivo sobre a imunidade humoral.

desnutrio, na maioria dos pacientes no parece

Ministrio da Sade. Exceo para casos graves de

bsico do Programa Nacional de Imunizao do

vacinadas normalmente segundo o calendrio

As crianas desnutridas podem e devem ser

de crianas desnutridas.

o sarampo, que so associadas alta mortalidade

infecciosas, como a tuberculose (formas graves) e

crianas a melhor forma de prevenir doenas

mente o aleitamento materno, a imunizao das

Alm de uma alimentao adequada, principal-

7.2 IMUNIZAO E DOENAS

IMUNOPREVENVEIS

sinais incaractersticos.93

Muitas doenas evoluem com poucos sintomas e

devido s respostas anormais do desnutrido.

diagnstico clnico muitas vezes dificultado

resistncia esto deprimidos. Alm disso, o

desnutrido so maiores porque os mecanismos de

que a incidncia e gravidade da infeco no

desnutrio-infeco apresentado na Figura 4

Outro aspecto a ser considerado no binmio

V E N C E N D O

87

capacidade de defesa dessas crianas.

C LNIC A

deve-se proceder internao e se h suspeita

de estafilococo a indicao Oxacilina por via
endovenosa. A criana desnutrida deve ser

medicada como a criana em eutrofia, salvo em

casos mais graves e crianas hospitalizadas.
Embora no seja doena infecciosa,
importante lembrar da Asma brnquica, que

motivo freqente de procura de servios de

sade e internao nessa faixa etria. Se a
criana for acometida de forma moderada ou
grave, ou se seu tratamento no for bem

conduzido, ela ser internada muitas vezes e

poder apresentar quadro de pneumonia
bacteriana, o que certamente contribuir para
agravar o estado nutricional. Nesses casos,

no h diferenas no tratamento da criana

desnutrida.
fundamental manter a criana alimentada.
Como ocorre anorexia, deve-se oferecer a

alimentao habitual em menores quantidades e

em maior nmero de vezes. Salientar para a
famlia que necessrio que a criana se alimente para que no se estabelea uma alterao do

estado nutricional. Este procedimento tem de

ser feito com muita pacincia, para no ocasionar averso aos alimentos oferecidos, posterior-

indicada a penicilina. Nos casos mais graves,

principal agente bacteriano o estreptococo, a

Parte 4

Sade

trimetoprim. No caso das amigdalites, como o

indicada a Amoxicilina ou Sulfametoxazol-

respiratrias agudas. Para a maioria estar

com os agentes mais freqentes nas infeces

deve-se associar um antimicrobiano, de acordo

Quando h suspeita de agentes bacterianos

desnecessria.

indiscriminado de antibiticos e internao

crianas desnutridas est associado ao uso

dos mais importantes fatores de risco para

antimicrobianos preventivos nesses casos. Um

no h nenhuma indicao para o uso de

fisiolgico. muito importante salientar que

obstruo nasal fazer vaporizao e usar soro

mente num desnutrido. No caso de ocorrer

somente agravar o quadro clnico, principal-

expectorantes, que na maioria das vezes

medicamentos antitussgenos ou

casos. No est indicada a utilizao de

tratamento para a tosse que existe nestes

e analgsicos comuns. A hidratao o melhor

Para a febre e a dor pode-se usar antitrmicos

na maior parte das vezes os agentes so vrus.

da hidratao e do uso de sintomticos, pois

O tratamento feito, basicamente, atravs

ABOR DAGE M

88

mente, quando o quadro melhorar.

D E S N U T R I O

tm o comprometimento do estado geral, e aos

casos graves de clera97. Nesses casos, devido
resistncia antimicrobiana recomenda-se a
utilizao de cido nalidxico99.
So absolutamente contra-indicados os
inibidores do peristaltismo e os adsorventes
intestinais, pois eles no trazem nenhum benefcio
ao tratamento. Quanto aos antipirticos e aos
antiemticos, sero desnecessrios na maior
parte dos casos.100
Quanto alimentao, deve ser mantida de
acordo com o hbito da criana. Os perodos
prolongados de jejum, ainda muitas vezes utilizados, esto associados piora do estado
nutricional da criana. Deve-se oferecer uma ou

mais refeies ao dia de alimentos habituais, para

compensar as perdas em funo da diarria, at a
recuperao do estado nutricional prvio. O noseguimento dessas orientaes alimentares est

associado ao estabelecimento da desnutrio.

Na sndrome diarrica, as perdas

fecais de gua e eletrlitos esto

aumentadas. A desidratao ocorre

Sdio, cloro,
potssio,
bicarbonato, etc.

quando estas perdas no so compensadas

adequadamente. Assim, desde o incio de um
processo de diarria aguda, antes que o paciente

nas fezes (disenteria) e aps a reidratao man-

para os casos de diarria que apresentem sangue

em crianas desnutridas. Esses ficam reservados

indicao para o uso de antimicrobianos, mesmo

Como uma doena autolimitada, no h

agentes virais sobre os bacterianos.

etiologia infecciosa, com predominncia dos

parte das vezes, os quadros diarricos agudos tm

funcionais no trato gastrointestinal 98. Na maior

persistente devido s alteraes morfolgicas e

exacerba a DEP e que esta predispe diarria

desnutrio sabe-se que a diarria precipita e

Na interao entre doena diarrica aguda e

7.4 DOENAS DIARRICAS AGUDAS

E DESIDRATAO97,99

V E N C E N D O

89

apresente desidratao, recomenda-se a oferta

C LNIC A

Plano C criana com diarria com sinais de

desidratao grave (choque) recomendada a
hidratao endovenosa para a fase rpida ou de

expanso; TRO com SRO para a fase de

manuteno.
O esquema completo pode ser obtido no
Manual do Ministrio da Sade - Assistncia e

Controle das Doenas Diarricas97.

A criana desnutrida deve ser tratada do
mesmo modo. O principal cuidado na avaliao
clnica dos sinais de desidratao na desnutrio

grave, pois muitos desses no so confiveis,

dificultando a deteco do distrbio hidroeletroltico, bem como a da sua gravidade.
Considerar principalmente a histria da diarria,

sede, hipotermia, olhos encovados, pulso radial

fraco ou ausente, extremidades frias e fluxo da
urina. No so confiveis o estado mental, a
umidade da boca e da lngua, a presena de
Para crianas gravemente desnutridas

lgrimas e a elasticidade da pele99.

tem-se proposto a utilizao de uma

Peso/estatura
< -3 escore Z.

SRO com menos sdio e mais potssio

(ReSoMal), pois essas crianas tm nveis

anormalmente altos do primeiro e so deficientes

Reidratao Oral (TRO) com SRO;

Parte 4

Sade

desidratao recomendada a Terapia de

Plano B criana com diarria com sinais de

o recomendado apenas aumento de lquidos;

Plano A criana com diarria sem desidrata-

estabelecem-se trs planos teraputicos:

Conforme a avaliao feita no quadro 12

apresentado adiante.

OMS e do Ministrio da Sade do Brasil,

reidratao baseado nas recomendaes da

idade, ser empregado esquema teraputico de

desidratao em crianas menores de 5 anos de

de Reidratao Oral (SRO). No tratamento da

tos e outros lquidos para oferecer apenas Sais

desidratao instalada, no suspender os alimen-

Nos pacientes com diarria aguda sem

preferncia acompanhada por outros alimentos.

traes de eletrlitos. A gua pode ser dada, de

carbono, alta osmolaridade e baixssimas concen-

por conterem quantidades elevadas de hidratos de

leite e iogurte. Devem ser evitados os refrigerantes,

sopas, chs, sucos, gua do cozimento do arroz,

hidroeletrolticas anormais. Podem ser utilizadas

cobrir as necessidades basais e repor as perdas

que normalmente consumida, no intuito de

de uma quantidade maior de lquidos do que a

ABOR DAGE M

90

do segundo100.

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

QUADRO 12:

Classificao do estado de hidratao segundo os critrios propostos pela OMS para

crianas com diarria aguda ou persistente

COMO AVALIAR O ESTADO DE HIDRATAO DO SEU PACIENTE

1. OBSERVE
Bem, alerta

OLHOS

Normais

LGRIMAS

Presentes

BOCA E LNGUA

midas

SEDE

Bebe normalmente

Irritado, intranqilo

Comatoso, hipotnico

Fundos

Muito fundos

Ausentes

Ausentes

Secas

Muito secas

Sedento, bebe rpido

e avidamente

Bebe mal ou no
capaz (*)

CONDIO

Cheio

ENCHIMENTO
CAPILAR #

Normal
(at 3 segundos)

PULSO

Desaparece
rapidamente

Desaparece
lentamente

Desaparece muito
lentamente (*)

Rpido, dbil

Muito dbil ou
ausente (*)

Prejudicado
(de 3-5 segundos)

Muito prejudicado
(> 5 segundos)

SINAL DA PREGA

2. EXPLORE

Se apresentar 2 ou
mais sinais: TEM
DESIDRATAO

Com 2 ou mais sinais:

tem DESIDRATAO;
incluindo pelo menos
1 SINAL (*): tem
DESIDRATAO
GRAVE

No tem sinais de
desidratao

3.DECIDA

Use Plano B

Use Plano C

Use Plano A

4. TRATE

# Para avaliar o enchimento capilar, a mo da criana deve ser mantida fechada e comprimida por 15 segundos. Abrir a mo da criana e
observar o tempo em que a colorao da palma da mo voltou ao normal. A avaliao da perfuso perifrica muito importante,
principalmente em desnutridos em quem a avaliao dos outros sinais de desidratao (elasticidade da pele, olhos, etc.) muito difcil.96

91

C LNIC A

diarria crnica associada desnutrio de

Enteropatia Ambiental, que consiste em

Convencionou-se chamar o quadro da

um conjunto de alteraes inespecficas

morfolgicas e funcionais do intestino delgado,
com ou sem manifestaes clnicas reversveis
espontaneamente aps a mudana do indiv-

duo para um ambiente com condies adequadas de salubridade. Os mesmos mecanismos

presentes e citados acima na diarria persistente esto presentes aqui.

O tratamento nesses casos basicamente

diettico.

7.6 PARASITOSES

As parasitoses tm alta prevalncia em

nosso meio devido s ms condies de vida
da nossa populao, que esto tambm
associadas desnutrio e diarria. O

mecanismo bsico nesses casos a falta ou

inadequao das moradias em termos de
saneamento bsico, ocasionando a contaminao oral-fecal.

As parasitoses intestinais mais comumente

associadas desnutrio tambm provocam

diarria. A giardase o agente mais importan-

vicioso entre a diarria e a desnutrio.

pobreza. Estabelece-se, assim, um crculo

Parte 4

Sade

alimentares durante episdio de diarria aguda e

diarria, uso de antimicrobianos, restries

desmame precoce, internaes prvias por

o: baixo peso ao nascimento, pequena idade,

de risco esto tambm associados desnutri-

da diarria aps a fase aguda. Os outros fatores

diarria persistente, ou seja, no prolongamento

tantes no estabelecimento de um quadro de

A desnutrio um dos fatores mais impor-

tncia por mais de quatro semanas.

semanas, e a diarria crnica como a persis-

quadro de diarria que persiste por mais de 2

Define-se a diarria persistente como o

bacteriano.

da IgA secretria) e supercrescimento

barreira imunolgica (principalmente diminuio

mento da permeabilidade epitelial, quebra da

processo so: baixa atividade da lactase, au-

alterados. Os mecanismos envolvidos nesse

mecanismos de defesa da mucosa intestinal

cronificao de quadros diarricos, por terem os

Os desnutridos tm predisposio

7.5 DIARRIA PERSISTENTE,

DIARRIA CRNICA E ENTEROPATIA
AMBIENTAL101

ABOR DAGE M

92

te, podendo levar sndrome de m-absoro

D E S N U T R I O

7.7 AIDS
Crianas com AIDS freqentemente apresentam desnutrio grave. O cuidado dessas

crianas igual ao das crianas HIV negativas.

Pelo fato dessa associao ter se tornado cada
dia mais freqente, o CREN pesquisa o HIV
rotineiramente em crianas desnutridas. A

suspeita de AIDS deve ocorrer independentemente do estado nutricional da criana100.

7.8 ANEMIA FERROPRIVA

A anemia ferropriva considerada a anemia

nutricional mais prevalente em todo o mundo,
verificada principalmente em pr-escolares,
adolescentes e gestantes, ou seja, em etapas da

vida responsveis por intenso crescimento e

que necessitam de maior suprimento desse
mineral. De modo geral, ela acarreta
comprometimento do sistema imunolgico e a

diminuio da capacidade cognitiva e produtiva

dos indivduos.
Recm-nascidos a termo nascem com uma
reserva de ferro capaz de suprir suas necessida-

des durante os primeiros seis meses de vida. A

partir dessa idade, a oferta de ferro por meio da
alimentao constitui um aspecto importante

para essas crianas, famlias e comunidades.

estado nutricional e melhor condio de vida

tomarem nesse sentido conduziro a um melhor

ambiental e de alimentos, as medidas que se

te, como interferiro com a contaminao

verso, embora defendido por muitos. Certamen-

O efeito do controle das parasitoses contro-

presentes na sua comunidade.

acordo com as condies e possibilidades

procura de solues de saneamento bsico de

o cuidado no preparo dos alimentos e para a

para a prtica da higiene pessoal e familiar, para

caso um paliativo, deve-se orientar a famlia

Alm do tratamento especfico, que nesse

tem quase s essas crianas102.

obstruo intestinal da ascaridase que acome-

hepatoesplenomegalia da esquistossomose e a

prolapso retal e a enterorragia da tricurase, a

desnutridos so: a anemia da ancilostomase, o

Outras manifestaes das parasitoses em

diarria colnica102.

tricocefalase e a balantidase so causadoras de

o. A amebase, a esquistossomase, a

que com menor freqncia levam m-absor-

estrongiloidase, a necatorase e ancilostomase,

levam a quadros de diarria crnica so a

nos quadros macios. Outros parasitos que

V E N C E N D O

93

para a preveno da anemia.

C LNIC A

prejudica a absoro do ferro.

Por isso deve ser evitada a
oferta de bebidas como caf,

principalmente durante as
refeies, para no prejudicar
a absoro do ferro presente

nos alimentos.

7.9 DEFICINCIAS DE VITAMINAS

As vitaminas so nutrientes essenciais ao
organismo. Sua carncia geralmente relaciona-se
com uma alimentao montona, decorrente

tanto da dificuldade ao acesso, quanto da escolha

inadequada de alimentos. Dentre as hipovitaminoses comumente associadas desnutrio
infantil, destacam-se as carncias de vitamina A,

D e C e as do complexo B (principalmente o
cido flico) .
a) Deficincia de vitamina A

Acarreta problemas oculares como ceguei-

ra noturna e xeroftalmia, alteraes na

pele, inibio do crescimento, anorexia e

de anemia ferropriva em pr-escolares.

de da dieta so importantes aliados na preveno

Parte 4

Sade

A educao nutricional e a melhoria da qualida-

aumento de sua absoro, como frutas ctricas.

juntamente com alimentos que promovem o

ferro (por exemplo, carnes e leguminosas)

de alimentos complementares com alto teor de

os primeiros seis meses de vida e a introduo

manuteno do aleitamento materno durante

Como medida preventiva, sugere-se a

alimentos semi-slidos com alto teor de ferro.

em refeies nas quais a criana deveria receber

materno por leite de vaca, bem como sua oferta

tares inadequadas, como a substituio do leite

tares, verificam-se com freqncia prticas alimen-

Durante a introduo de alimentos complemen-

leite.

ricos em ferro e alto consumo de

pequena ingesto de alimentos

ocorrncia de parasitoses intestinais;

ch preto, mate e refrigerante,

desmame precoce;

baixo nvel socioeconmico;

de anemia em crianas so:

responsveis pela alta prevalncia

Para lembrar

A ingesto de algumas bebidas

Os principais fatores que so

ABOR DAGE M

94

infeces freqentes. Como preveno

D E S N U T R I O

em alimentos como leite, ovos, carnes

(bovina, ave, peixe e midos, entre outras),
leguminosas, vegetais folhosos, farinhas

integrais, cereais, etc. So vitaminas que

participam no metabolismo energtico e nos
processos enzimticos. A carncia de
algumas vitaminas resulta em sndromes

especficas, como a carncia da vitamina B1

acarreta beriberi (problemas cardiovasculares
e neurolgicos); a da vitamina B6 causa
problemas na pele, neurolgicos e

hematopoiticos; a da vitamina B12, anemia

perniciosa; a do cido flico compromete o
crescimento e causa problemas no trato
gastrointestinal, anemia megaloblstica e

d) Deficincia de Vitamina C
A vitamina C participa de forma importante

na preveno de infeces e age como

agente antioxidante; sua carncia prolongada
acarreta escorbuto, caracterizado pela
ocorrncia de hemorragias na pele e mucosas

bem como sintomatologia dolorosa nos

ossos. As principais fontes de vitamina C so
as frutas ctricas (laranja, limo, maracuj,

vitaminas. Elas geralmente so encontradas

mente ocorre carncia de apenas uma destas

de grupos de alimentos semelhantes, dificil-

e cido para-amino-benzico. Como derivam

colina, inositol, cido flico, B12 (cobalamina)

B6 (piridoxina), cido pantotnico, biotina,

(tiamina), B2 (riboflavina), cido nicotnico,

Participam deste grupo as vitaminas B1

c) Deficincia de vitaminas do complexo B

e a gema do ovo.

outras alteraes hematolgicas.

como, por exemplo, a manteiga, o fgado

desta vitamina na forma de colecalciferol,

animal apresentam grandes quantidades

pele luz solar; alguns alimentos de origem

absoro de vitamina D a exposio da

suportam o peso corporal. A maior fonte de

do baixa estatura e ossos fracos, que no

mineralizao da matriz orgnica, acarretan-

formao ssea decorrente de inadequada

Causa o raquitismo, que consiste na m-

b) Deficincia de vitamina D

cor amarelo-alaranjada.

cor verde escura e hortalias e frutas de

leite, gema de ovo, hortalias folhosas de

deve-se consumir alimentos como fgado,

V E N C E N D O

95

goiaba, acerola, morango, kiwi, etc).

C LNIC A

sobre as condies de vida da populao. Depende, ento, da adoo de polticas sociais eficazes

social. Sua resoluo ltima depende de atuar

na reduo da pobreza. Assim, so necessrias

uma atuao governamental e a participao de
todos os setores da sociedade.

com freqncia ocasionaro anemias carenciais,

As condies de vida que determinaram a DEP

7.10 TRATAMENTO DAS

ANEMIAS CARENCIAIS E DAS
HIPOVITAMINOSES ASSOCIADAS
DESNUTRIO

ABOR DAGE M

Colocada essa questo de fundo, a primeira

principalmente ferropriva e hipovitaminoses,

reao que surge para a maioria dos profissionais

de sade, que se para a desnutrio ser realmente enfrentada se exigem polticas sociais adequa-

De modo geral, deve-se considerar no

das, ento ela no um problema de sade.

suplementao com ferro (4 mg/kg/dia de

tratamento do desnutrido a

problema de sade na medida em que a maior

parte das suas conseqncias se expressaro em

presente, e o fornecimento de vitaminas A

sulfato ferroso) se a anemia estiver

Em primeiro lugar, a DEP tambm um

alteraes biolgicas e psquicas.

(2500 U/dia) e D (800 U/dia) se houver

Em segundo lugar, aos servios e profissionais de sade que essas pessoas, as crianas

incio da recuperao nutricional

65, 100, 103

suplementao deve ser iniciada s aps o

suspeita de carncia especfica. Essa

desnutridas e suas mes, levaro seus problemas.

Sendo assim, frente ao panorama social da

DEP, a pergunta a ser feita pelo profissional de

sade como participar dele. Em primeiro lugar,
como cidado. Mas tambm como agente de

sade: agindo na promoo da sade, na preveno e controle dos problemas que quotidiana-

mente encontrem em seu trabalho, como a

DEP, independentemente de onde se d sua

exclusivamente de sade, mas principalmente

reconhea que a DEP no um problema

Parte 4

Sade

importante que o profissional de sade

8. MEDIDAS PARA O
CONTROLE DA DEP

contendo as Vitaminas A, Complexo B, C, D e E.

No CREN utiliza-se complexo polivitamnico

Para lembrar

especialmente A e D.

96

atuao profissional.

D E S N U T R I O

As medidas e atividades a serem promovidas

para o controle da DEP variam na dependncia
do local onde se daro: comunidade, ambulatrio

(centros de sade), outros servios da comunidade (creches e escolas), unidade de cuidados

dirios (centro de recuperao nutricional) e
hospitais. De qualquer modo, duas so as preocu-

paes fundamentais para que estas medidas

sejam eficazes:
que as pessoas cuidadas (mes e crianas)
no sejam somente simples receptoras;

que haja integrao dos profissionais numa

equipe e entre servios de sade e destes com
outros servios de diferentes reas sociais,

e educao alimentar realista e eficaz.

infeces respiratrias agudas);

mente as doenas diarricas agudas e as

patologias e agravos associados (principal-

identificao e tratamento precoce das

conforme calendrio do PNI;

incentivo imunizao das crianas,

o sobre a alimentao para o desmame;

incentivo ao aleitamento materno e orienta-

desenvolvimento;

acompanhamento do crescimento e do

interdisciplinar;

trabalho em equipe multiprofissional e

integrao com a famlia e a comunidade;

ateno pessoa (criana desnutrida) e

como estratgias fundamentais:

O programa de controle da desnutrio tem

mente aceitveis.

a prpria comunidade, solues viveis e social-

comunidade (creches, escolas), e, principalmente,

participantes, equipe de sade, outros servios da

magnitude social, buscam junto com todos os

limites da sua ao frente a um problema dessa

ncia de profissionais que reconhecendo os

A proposta que vem a seguir nasce da experi-

V E N C E N D O

97

principalmente educao e assistncia social.

C LNIC A

em CRN ou UCD. Cada nvel de ateno ser

dispensado procurando levantar os principais
aspectos de sua atuao. A referncia ser os

pontos apresentados anteriormente:

diagnstico e avaliao: devero ser
centrados na antropometria, principalmente como o acompanhamento do crescimen-

to, a anamnese alimentar e o exame clnico

(sinais de risco de desnutrio);
educao nutricional adequada s
condies de sade e de vida daquela

criana e famlia;
controle das principais patologias e agravos
associados desnutrio (doenas infecciosas e nutricionais).

8.1 A RELAO COM A

COMUNIDADE
A equipe de sade deve ter como ponto de

partida conhecer quem so as pessoas com

quem est trabalhando:
a criana: a que famlia pertence?
a famlia: a que comunidade pertence?

a comunidade: como est inserida na

cidade?
As respostas a essas questes devem condu-

depois da alta, as crianas devem ser cuidadas

de servio deve ser o mais curto possvel e,

Parte 4

Sade

hospitais, o perodo de permanncia nesse tipo

Caso haja necessidade de internao em

(CRN) ou unidades de cuidados dirios (UCD).

secundrio, centros de recuperao nutricional

ser-lhes prestada em ambulatrios de nvel

rao mais rpida, e, por isso, a assistncia deve

funo do seu maior risco exigem uma recupe-

As crianas com formas graves de DEP, em

e escolas).

primria sade) e outros servios (creches

de organizao ambulatorial da ateno

dade, dos centros de sade (ou outras formas

moderados, deve-se atuar ao nvel da comuni-

crianas em risco de DEP, desnutridos leves e

Assim, para a grande maioria, que so as

acordo com o estado nutricional da criana.

a necessidade de que as medidas estejam de

Essa proposta foi elaborada tendo em conta

a ser estimuladas.

outras experincias existentes ou que venham

apresent-la colocar-se em dilogo com

considerar esses dois aspectos. O objetivo de

uma experincia profissional que tentou

delinear os principais aspectos que nascem de

A proposta colocada a seguir procurar

ABOR DAGE M

98

zir ao diagnstico:

D E S N U T R I O

Todos os profissionais de sade j perceberam

como as solues que se propem esbarram
sempre na questo social. Essa limitao em

nossa experincia, no nasce simplesmente pela

amplido dos problemas de sade, mas tambm
pela falta desse envolvimento.
A ateno dos profissionais de sade com a

me da criana desnutrida, que muitas vezes

parece impenetrvel ou distante, torna-a mais
envolvida com seus prprios problemas e com
os do seu filho. o efeito benfico da condiviso

de partida para que a distncia que muitas

vezes percebemos possa ser vencida.

Em nossa experincia compreendemos que

essa distncia acontece porque essas pessoas

superficial e no ser

permanecer num nvel

capaz disso

sade que no seja

mundo. Uma ao de

interesse por ela e pelo seu filho o ponto

vivem sob condies que esmagam e escondem

suas necessidades, gerando nelas um fatalismo
diante da insatisfao dos desejos como ter

soluo desse problema.

capaz de prestar uma real contribuio para a

A relao com a
comunidade implica
relacionar-se
com as pessoas,
aproximar-se delas

delas, entrar no seu

relacionar-se com as pessoas, aproximar-se

seu ambiente de vida, a percepo do nosso

A relao com a comunidade implica

atentos aos detalhes, a nossa presena no

a) Pressuposto a ateno necessria

A interveno de outros profissionais mais

carter acadmico ou restrito e, portanto, ineficaz.

comunidade, pois dessa maneira ela teria apenas

efetivada sem que se estabeleam laos com a

nutrio. Essa atuao diagnstica no pode ser

(ver pgina 23).

to dos principais fatores de risco para a sade e

Esse diagnstico dever permitir o conhecimen-

vizinhana e de parentesco importantes).

famlia est vinculada, quais os laos de

e ainda os recursos informais (a quem a

outros como igrejas e associaes de bairro,

centros de sades e creches, mas tambm

dos recursos existentes: no s servios como

das condies socioeconmicas;

principais doenas naquela comunidade) e

das condies de sade (quais so as

V E N C E N D O

99

uma casa, trabalho, comida e lazer. A possibili-

C LNIC A

novas possibilidades, antes no vistas, e melhor

adeso ao tratamento.
b) Interveno na comunidade

A presena de uma equipe de profissionais ou

de lideranas leigas preocupadas com a sade das
crianas de uma comunidade de grande importncia, pois permite:

tem a coragem de afirmar

possvel quando algum

afirmado. Um caminho s

aro, porm um EU foi

ro, as dificuldades continu-

promover a sade da famlia atravs da

educao em sade realizada com base no
conhecimento das condies ambientais e
familiares;

realizar o acompanhamento do crescimento

das crianas, identificando as desnutridas e
propondo medidas de interveno;
fortalecer o vnculo da comunidade com os

servios de assistncia social e sade locais.

O trabalho destes profissionais e das lideranas
com a comunidade pode contribuir tambm para
a melhoria das condies de
vida daquela populao. De um
lado, estimula a mobilizao das
lideranas; do outro, as famlias
que recebem orientaes sobre
a sade constituem-se em

multiplicadoras do conhecimento para outras que residem na

Parte 4

Sade

namentos de confiana, a abertura da me a

abordagem permite o estabelecimento de relacio-

e na comunidade (ver pgina 24). Este tipo de

o, partindo do patrimnio existente na famlia

possveis solues para o problema da desnutri-

e realizao humana) e juntos procuram as

EU da pessoa (ambos desejo infinito de felicidade

Nesse sentido, o EU do profissional encontra o

volume Abordagem Psicolgica desta coleo).

um EU (ver a respeito o

Um caminho s
possvel quando
algum tem a
coragem de
afirmar um EU

que os problemas continua-

bem valorizadas pelo humano que so. claro

dade de um novo incio vem quando se perce-

ABOR DAGE M

100

mesma comunidade.

D E S N U T R I O

comunidade e explicar os objetivos do trabalho a

ser feito. Esse o momento em que a

contato com a liderana

comunidade dever colocar suas necessidades e

em que conhecer quais delas podero ou no

ser atendidas atravs do trabalho proposto. Para
poder ter continuidade, a proposta de trabalho
deve ser esclarecida e aceita por todos. Em

seguida, os lderes so convidados a colaborar

com a divulgao da proposta entre todas as
famlias da comunidade.
Quando outros grupos atuam na comunidade

como voluntrios, diretores de creches e de

outras entidades , importante estabelecer

representante local. Assim, a equipe deve realizar

entidades como o

Prefeitura ou outras

junto aos rgos da

representante que atua

de moradores ou um

possuem uma associao

as favelas e os cortios

pequenas comunidades,

local. Geralmente, as

O primeiro passo
para iniciar um
trabalho de
ateno ao
desnutrido na
comunidade o
contato com a
liderana local

ateno ao desnutrido na comunidade o

O primeiro passo para iniciar um trabalho de

V E N C E N D O

contatos com eles e convid-los para a primeira

reunio, a fim de haver uma integrao entre

todas as atividades promovidas.

comunidade, para conhecer as necessidades da

identificados ou com as pessoas mais antigas da

uma primeira reunio com os lderes

A interveno na comunidade para o combate desnutrio tem como principal instrumento o

mtodo da busca ativa . A busca ativa essencial para o combate desnutrio,

porque os desnutridos no chegam aos servios, especialmente os servios bsicos

de sade, e quando o fazem, freqentemente h descontinuidade do tratamento.

Identificao
da criana
desnutrida na
comunidade.

So comuns os relatos de profissionais de sade sobre a dificuldade de manter esta

esvaziamento do servio.

populao vinculada ao servio. Os ndices de absentesmo so altos, chegando a ocasionar o

A busca ativa pode se dar atravs das visitas domiciliares e dos mutires antropomtricos.

101

C LNIC A

ocasio privilegiada para se estabelecer e/ou

fortalecer o vnculo da equipe de sade com as
pessoas atendidas pelo servio e com os membros
de sua famlia. O profissional da sade , por
excelncia, tambm, um educador (ver Abordagem Pedaggica desta coleo)
A prtica da VD est baseada em trs
pressupostos:
1. os pais/responsveis so geralmente as
pessoas mais importantes e aquelas que
dispensam maiores cuidados aos filhos,

durante a maior parte da vida destes. Isso

acontece especialmente se eles contam com
o apoio, o conhecimento e as habilidades
necessrias para faz-lo;

2. os pais/responsveis podem aprender

maneiras positivas e efetivas de responder
s necessidades de seus filhos se lhe forem
oferecidos o apoio, o conhecimento e as

habilidades para tanto. Alguns pais/

responsveis podem ter menos acesso a um

transporte, debilidade fsica ou

servios como: falta de

obstculos de acesso aos

com famlias. Ela reduz os

modelo e a uma experincia positiva de pai

do que outros. Ajud-los a fazer tal experi-

ncia poder ter um efeito muito positivo no

desenvolvimento de seus filhos;

3. para que os pais/responsveis possam

rar os servios oferecidos. Trata-se de uma

tindo ao servio de sade personalizar e aprimo-

Parte 4

Sade

familiar, de seus recursos e necessidades, permi-

obteno de informaes acerca do ambiente

A VD fornece uma oportunidade nica para a

doena, e baixa motivao.

A VD reduz
os obstculos
de acesso
aos servios

tempo por oferecer vantagens nicas no trabalho

ar tem sido encorajada e promovida ao longo do

famlia na casa desta. A prtica da visita domicili-

profissional ou a pessoa que a realiza auxilia a

A VD definida como o processo pelo qual o

c) Visita Domiciliar (VD)

ABOR DAGE M

102

responder efetiva e positivamente s neces-

D E S N U T R I O

O profissional deve se preparar para essa

atividade, tendo claros os motivos que o levaram
a realizar aquela visita e os objetivos que gostaria

de alcanar com ela. claro que tais objetivos

podem ser modificados durante a prpria visita,
dependendo do seu desenrolar e das (novas)
necessidades que a famlia lhe apresentar.

a famlia pessoalmente, por escrito ou por

agendamento aumenta a receptividade visita

(que poderia ser encarada negativamente pela
famlia, como uma ao de fiscalizao e no

A visita domiciliar o encontro do outro em

seu espao; uma aproximao, uma

ocasio de estreitamento de vnculos,

que se d sempre dentro do respeito
pelo tempo de cada um. A ateno
com a pessoa, a considerao do

contexto familiar e de suas dificulda-

A visita
domiciliar
o encontro
do outro em
seu espao

des, o respeito para com o seu

processo de amadurecimento trazem transforma-

e se recuse a participar das atividades propostas.

no reconhece o valor das orientaes oferecidas

receptivos, sendo raros os casos em que a famlia

fornecidas. Em geral, os moradores so bem

confiana nela e aceite as atividades e orientaes

para que a populao conhea a equipe, adquira

comunidade junto equipe. Tal fato importante

res, necessria a presena de um membro da

Especialmente nas primeiras visitas domicilia-

uniforme da instituio qual pertence.

identifique claramente, usando um crach e/ou

de cada membro da famlia.

durante o dia. importante que o profissional se

de ajuda), alm de respeitar a individualidade

duas pessoas da equipe, preferencialmente

As visitas domiciliares devem ser feitas por

der s necessidades de suas crianas.

telefone , esclarecendo sua finalidade. O

que lhes esto tornando mais difcil respon-

veis sejam ajudados a resolver os problemas

Para lembrar

A visita precisa ser agendada previamente com

criana, necessrio que os pais/respons-

objetivo da visita seja o cuidado com a

outras pessoas. Portanto, mesmo que o

geralmente tm dificuldade para cuidar de

seguinte, vivendo problemas emocionais,

com onde morar ou o que comer no dia

responsveis desempregados, preocupados

sidades precisam ser respondidas. Os pais/

sidades de seus filhos, suas prprias neces-

V E N C E N D O

103

es: mudam o modo como a pessoa se percebe e

C LNIC A

mensurao do peso e da estatura de todas as

crianas da comunidade. importante que ele
seja realizado em parceria com os profissionais

de sade e com as demais entidades que nela

fazem algum trabalho.
No censo antropomtrico so realizadas as
seguintes etapas:
1. Levantamento de todas as crianas meno-

d) Mutires antropomtricos (ou censos

para outras da mesma comunidade.

tornam-se multiplicadoras daquele conhecimento

famlias que recebem orientaes sobre sade

primeiras sementes de uma ao educativa e as

as. Esse o terreno frtil onde so lanadas as

mais tranqila e confiante, mais aberta a mudan-

como ela se relaciona com os outros. Ela se torna

ABOR DAGE M

res de cinco anos residentes na comunidade. Este levantamento realizado pelos

lderes comunitrios em conjunto com a
equipe de sade. Consiste em perguntar, em
todas as casas da comunidade, o nome do
responsvel pela criana, nome e idade das
crianas que ali residem e o perodo em que
se encontram no domiclio. No caso de uma
favela, til contar com um mapa dos
domiclios para facilitar o retorno s casas

aps a realizao das antropometrias;

2. Em dia previamente agendado de acordo
com o melhor momento que as crianas e
seus responsveis se encontram em casa, a

equipe realiza a mensurao do peso e da

estatura de todas as crianas que mamam
e das pr-escolares, em um local dentro da

Consiste na

uma populao.

estado nutricional de

determinao do

custo e eficaz na

simples, de baixo

o mtodo mais

o mtodo mais
simples, de baixo
custo e eficaz na
determinao
do estado
nutricional

Parte 4

Sade

O mutiro antropomtrico na comunidade

antropomtricos)

104

comunidade.

D E S N U T R I O

j nesse momento, na curva do

crescimento.
5. Os dados do mutiro antropomtrico

podem ser avaliados individualmente (a

partir do grfico da criana) ou atravs de
um programa de computador - por exemplo, o Epiinfo - para identificar o grau de

nutrio da criana (ver pg. 107).

De acordo com a classificao nutricional
observada no mutiro antropomtrico (eutrofia,

necessita de cuidados nutricionais, desnutrio ou

sobrepeso), as crianas devero receber
tratamentos diferenciados.
As crianas cujas medidas (peso e estatura) se

encontrem abaixo do percentil 15 (< -1 escore Z),

precisam de acompanhamento freqente e em
caso de doenas precisam de tratamento
adequado. Elas necessitam de vigilncia mensal

quanto ao peso e estatura para que sejam feitas

as intervenes necessrias, evitando que elas
atinjam o grau de desnutrio mais grave.
As crianas cujas medidas (peso e estatura)

encontram-se abaixo do percentil 5 (< -1,645

escore Z), so mais frgeis, precisam ser
acompanhadas mais freqentemente e precisam

dos valores de peso e estatura colocados,

criana, a partir da visualizao grfica

as condies de sade e nutrio da

orientaes aos responsveis conforme

Duas pessoas responsveis por fornecer

na ficha e no grfico da criana ;

da estatura e marcao dessa informao

Duas pessoas responsveis pela aferio

e no grfico da criana;

te) e marcao dessa informao na ficha

eletrnica, uma pessoa pode ser suficien-

aferio do peso (no caso de balana

Uma ou duas pessoas responsveis pela

crianas;

dados sobre as condies de sade das

preencher uma ficha com identificao e

Duas ou mais pessoas responsveis por

divididas:

4. As equipes de trabalho devem ser assim

quatro equipes de trabalho;

responsveis das crianas medidas, e

nos e meninas para serem dados aos

criana, grficos do crescimento de meni-

o e sobre as condies de sade da

mtrica e infantmetro, fichas de identifica-

seguintes instrumentos: balanas, fita

3. No dia do mutiro so necessrios os

V E N C E N D O

105

de cuidados mdicos imediatos e de

C LNIC A

Neste nvel de ateno est a maior parcela

do problema DEP: crianas em risco
nutricional e com desnutrio leve e moderada.

Essas crianas podem ou no apresentar outras

complicaes, como doenas infecciosas
agudas (respiratrias e diarricas), anemias
carnciais, principalmente ferropriva,

parasitoses intestinais, diarria crnica, focos de

infeco crnica e alterao do DNPM. Esse
diagnstico inicial mudar o modo e o local
onde as aes sero realizadas.

Toda a base dessa proposta que exista um

sistema de vigilncia nutricional funcionando

como base do servio, de preferncia com

medidas promovidas na prpria comunidade por
agentes de sade; se existe uma equipe de sade
da famlia ou algum tipo de ao comunitria,
como a pastoral da criana. Nestes casos,
fundamental que essas aes estejam integradas
ao restante do sistema e no sejam entendidas
pela equipe que atua nos demais nveis do
mesmo como algo paralelo ou de menor importncia. Esta vigilncia nutricional e de sade
identificar crianas e situaes de risco que

devero se avaliadas pela equipe interdisciplinar.

Cada profissional de sade da equipe dever

Parte 4

Sade

8.2 O ATENDIMENTO
AMBULATORIAL 103, 104

sade local existente.

comunidade, ou de uma insero no sistema de

(ateno s mes e famlias), da ligao com a

estar desvinculado do pressuposto colocado

preveno e controle da DEP que no pode

A seguir ser apresentado um sistema de

Recuperao Nutricional.

acompanhamento em um Centro de

da gravidade do caso, podero ser enviadas para

primeira avaliao e posteriormente, dependendo

Nos Servios de Sade elas podero receber uma

complementao do diagnstico de desnutrio.

ABOR DAGE M

106

cumprir seu papel dentro das trs providncias

D E S N U T R I O

se a equipe de sade estiver em processo de

preparao de uma proposta prpria,
algumas indicaes podero ser feitas:

o atualmente, o mais indicado seria

utilizar o padro do NCHS 2000 (conforme grficos na bolsa em anexo) e
como limites crticos propomos os -1 e

-1,645 escores Z (ou percentis 15 e 5).

Esse padro de referncia e as curvas
esto disponveis no programa Epiinfo
2000, que um programa com livre

acesso no endereo www.cdc.gov/epo/

epi/epiinfo.htm;
o mais importante ter uma atividade de
acompanhamento do crescimento e

desenvolvimento, independentemente do
padro e nvel de corte utilizados;
as principais preocupaes devem ser:
a comparabilidade dos meus dados

com outras populaes;

as providncias a serem tomadas
desencadeadas com essa definio.
Obs.: dependendo do recurso disponvel

o nvel de corte poder ser mais sensvel

(diagnosticar mais casos de desnutrio
e tambm mais falsos positivos) ou mais

nveis crticos os percentis 10 e 3;

referncia do NCHS, de 1977, e como

do Ministrio da Sade utiliza o padro de

o. Em 2002, a curva do carto da criana

do a curva que estiver disponvel no servi-

acompanhamento do crescimento utilizan-

o fundamental que sejam feitos como

antropometria poder-se-ia dizer que:

dos na avaliao do crescimento pela

Em relao aos parmetros a serem utiliza-

outras doenas e agravos sade.

associadas;

as doenas infecciosas e nutricionais

o desenvolvimento neuropsicomotor;

os fatores de risco sociais e familiares;

os sinais clnicos de desnutrio;

a anamnese alimentar;

a antropometria;

Nesse primeiro contato devero ser avaliados:

sade da famlia e na Unidade Bsica de Sade.

se d a organizao dessa proposta na equipe de

mdico ou pelo enfermeiro dependendo de como

O primeiro contato poder ser feito pelo

doenas e agravos associados.

nutricional, educao alimentar e controle das

bsicas afirmadas acima: diagnstico da condio

V E N C E N D O

107

especfico (diagnosticar menos crianas

C LNIC A

fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional no diagnstico do DNPM.

Esse aprofundamento tornar possvel uma

interveno mais ampla. Onde no for possvel, a
equipe existente ter de cuidar de todos esses
aspectos num nvel inicial; os casos mais graves, ela

dever encaminhar para um recurso de nvel

secundrio para observao especializada.
Com base nessas avaliaes dever ser estabelecido um plano de cuidado para essa criana, sua

me e sua famlia, que implicar a montagem de

um cronograma de consultas e demais atividades
que se fizerem necessrias. Esse plano dever
determinar as funes dos diferentes componentes

da equipe, de tal modo que todos sejam utilizados

do melhor modo o possvel.

Social desta coleo);

de vida (ver o volume sobre Abordagem

Parte 4

Sade

assistente social - na descrio das condies

sobre Abordagem Psicolgica desta coleo);

demais relaes familiares (ver o volume

relacionados com o vnculo me/filho e

psiclogo - no diagnstico de problemas

es para corrigir os problemas detectados;

palmente a anamnese alimentar e as orienta-

nutricionista - na questo nutricional, princi-

inicial poder ser aprofundada:

sionais de sade na equipe, essa avaliao

Onde for possvel, se existirem outros profis-

clnicos estabelecidos.

outros exames conforme outros diagnsticos

urina tipo I;

hemograma, exame parasitolgico de fezes e

a avaliao clnica o fator essencial:

disponibilidade dos mesmos, na medida em que

realizar exames bsicos, na dependncia da

Depois da avaliao clnica inicial pode-se

ar as medidas que se fizerem necessrias.

disponibilidade de recursos para desencade-

vos). Essa deciso depende de haver

como desnutridas e menos falsos positi-

ABOR DAGE M

108

Educadora dando refeio a criana pequena.

D E S N U T R I O

Quanto s vitaminas, sua suplementao na

desnutrio leve discutvel se no h alguma
carncia especfica. Na recuperao ela pode ser

necessria se a dieta no fornecer as necessidades63.

As complicaes da DEP assumem importncia em nosso meio: diarrias, parasitoses e infeces
respiratrias. Elas devem ser devidamente tratadas

para reduzir ao mnimo sua repercusso no estado

nutricional. A cada agravo infeccioso deve-se, alm
de tratar a doena, fazer-se vigilncia estreita do
ganho ponderal ou estatural, quando esse estiver

alterado, at que ocorra o retorno destes ao canal do

crescimento. Um aspecto fundamental a orientao
alimentar durante os episdios infecciosos, pois ela
pode prevenir parte do comprometimento do estado

nutricional que ocorre nessas situaes.

Independentemente da existncia de alterao
do DNPM, a me (famlia)
precisa ser orientada sobre a

necessidade de estimulao
adequada da criana de acordo
com a sua situao nutricional e
faixa etria. Esse procedimento

to importante quanto a oferta de

O objetivo
principal que
a me se torne
o agente
principal da
interveno

uma dieta adequada criana.

O objetivo principal dessas

infeces associadas.

parece diminuir significativamente o risco das

comprometem desnutridos. A suplementao no

fornecimento e grande nmero de patologias que

esto: diluio intra-familiar, irregularidade no

parcial dos programas de suplementao alimentar

alimentar. Entre os motivos para a eficcia

funo da sua baixa eficcia, a suplementao

se oferecem srias resistncias, principalmente em

parte das propostas de controle da DEP, mas qual

Uma medida que tem sido promovida na maior

79 e anexo 7).

(ver Alimentao da Criana Desnutrida, pgina

item especfico sobre alimentao neste volume

ser feita tendo em vista o que foi comentado no

A orientao alimentar dessas crianas deve

exemplo de clculo no Quadro 11).

leves essa adaptao desnecessria (ver

adaptados sua idade cronolgica. Nas formas

recuperao nutricional, esses clculos sero

idade/estatura). Progressivamente, com a

estatura e peso/estatura (percentil 50 para a

ma e, assim, da dieta, sero feitos pela idade/

necessidades de energia e protena por quilogra-

riormente, nas formas graves o clculo inicial das

sempre com a dieta. Como comentado ante-

A primeira preocupao desse plano ser

V E N C E N D O

109

medidas orientar a me sobre qual a condio de

C LNIC A

sade (ver esse assunto tambm no volume

sobre Abordagem Social desta coleo).

8.3 A IMPORTNCIA DA CRECHE

As creches como estruturas de educao e da
rea social podem exercer importante papel na

promoo da sade das crianas. Nesse sentido,

elas so parte importante do patrimnio.
A integrao da equipe de sade das UBS com
as creches existentes em sua rea de abrangncia

pode ser um importante instrumento dentro da

interveno para controle da DEP em uma
comunidade. Pode-se organizar para as crianas
atendidas pela creche, juntamente com os

profissionais que trabalham naquela instituio:

um sistema de vigilncia nutricional e de

ateno s principais doenas que ocorrem

controle da DEP nessa comunidade.

outros temas que considere fundamentais no

Parte 4

Sade

trabalho poder utilizar esses grupos para trabalhar

Alm disso, a equipe, em funo da proposta de

as noes de higiene, de sade e alimentao.

Entre os assuntos que podem ser abordados esto

laos da equipe com as famlias e a comunidade.

truir um trabalho educativo e de fortalecer os

oferecem uma excelente oportunidade de cons-

fundamental a dos grupos operativos. Estes

Nesse mesmo sentido, outra metodologia

ligao de toda a equipe com a comunidade.

nitrios de sade que com sua atuao facilitam a

atividade reala a importncia dos agentes comu-

da interveno, quando necessria, in loco. Essa

equipe de sade com as famlias e a possibilidade

110

nessa faixa etria;

Para lembrar

para a efetivao de qualquer proposta de

anteriormente. Elas permitem a aproximao da

atual. Esse o ponto de partida mais realista

visitas domiciliares, como j foi comentado

recursos que ela tem disponveis no momento

Um mtodo de trabalho altamente eficaz so as

famlia e comunidade, ou seja, quais os

j existe.

condies que tem, partindo do positivo e do que

entender qual o patrimnio daquela

respeitar e favorecer aquilo que ela dentro das

operativos e visitas domiciliares, a equipe deve

responsvel pela criana). O profissional deve

mento de crianas e mes como nos grupos

mental o acolhimento daquela pessoa (me ou

sade. Como comentado anteriormente funda-

Tanto nas consultas e atividades de atendi-

principal da interveno e no os profissionais de

seu filho, de tal modo que ela se torne o agente

ABOR DAGE M

D E S N U T R I O

Alm disso, essas atividades podem ser, tanto

para crianas que freqentam a creche, como
para suas famlias, uma ferramenta de educao

de sade e nutrio.
Um aspecto importante montar um trabalho visando manuteno de um ambiente
saudvel na creche. O anexo 6 contm uma
ambiental que podero ser utilizadas pelas
equipes de sade da UBS que tenham trabalho
integrado com creches.
Todas essas observaes podem ser estendidas
s escolas e outro tipos de equipamentos sociais ou
de educao existentes na rea de abrangncia da
UBS. Em relao s escolas importante observar
que ser possvel atuar em outras faixas etrias,
escolares (de 7 a 10 anos) e adolescentes (de 10 a
18 anos), em que os problemas nutricionais no
so menos importantes.

8.4 ATENDIMENTO EM CENTRO DE

RECUPERAO NUTRICIONAL
Os Centros de Recuperao Nutricional
(CRN) so essenciais para o tratamento de
desnutridos moderados e graves que necessitem

proposta de orientaes quanto higienizao

de cuidados dirios para o tratamento das patolo-

desenvolvido na UBS.

a insero dessas crianas no programa

envolver tanto a equipe da creche quanto

seu estado nutricional alterado. Esse

cuidado com as crianas que apresentem

es da creche;

nutricionais das crianas dentro das condi-

um cardpio que atenda s necessidades

V E N C E N D O

111

gias e re-alimentao balanceada e sistemtica.

C LNIC A

e uma forte ao educativa junto famlia. ideal

que os CRNs contem com uma equipe completa
(pediatra, enfermeiro, auxiliar de enfermagem,

nutricionista, psiclogo, assistente social) podendo receber tambm a demanda das UBS que
necessita de uma avaliao mais aprofundada do
estado nutricional ou de agravos associados,

quando o profissional especfico para isso no

estiver disponvel no nvel primrio do sistema.

A abordagem ambulatorial

O ambulatrio a porta de entrada para o

Centro de Recuperao e trata principalmente os

uma atuao interdisciplinar

Os CRN permitem ainda

Parte 4

Sade

CRNs pelo pas.

o atravs da construo de

Chile, erradicaram a desnutri-

Sade. Vrios pases, como o

pela Organizao Mundial de

sua criao ser recomendada

comuns em outros pases e

va, apesar de eles serem

Nutricional no significati-

com Centros de Recuperao

No Brasil, a experincia

promovendo uma interveno duradoura.

internaes hospitalares, evitando a recada e

lham em ambulatrio diminuem o nmero de

experincia comum dos profissionais que traba-

para a recuperao do seu estado nutricional

pois o tratamento ambulatorial no suficiente

outra forma acabariam chegando ao hospital,

contingente de crianas desnutridas que de

Os CRN, alm de absorverem um grande

crianas naquela localidade.

do de 5 a 10 vezes os gastos com a sade das

importante das internaes hospitalares, reduzin-

uma localidade que ele permite uma diminuio

A vantagem principal da presena de CRN em

ABOR DAGE M

112

casos de desnutrio leve, quando a criana se

D E S N U T R I O

de sua vida. Isto pode ser a chave para

entender o porqu da desnutrio.

feita ento a avaliao clnica pelo pediatra e

preenchida a ficha mdica (anexo 10). O pediatra
solicita exames laboratoriais, de acordo com cada
caso, e orienta a me sobre os cuidados bsicos de

sade, partindo daquilo que ela j sabe e procurando orient-la de acordo com seus recursos.
A importncia de realizar estes exames precisa
ser trabalhada com os pais, lembrando-lhes os

riscos da anemia, das parasitoses e de outras

doenas para a sade de seus filhos. Essa
conscientizao d bons resultados e muitos pais
levam seus filhos aos laboratrios indicados pelo

mdico, que normalmente so os laboratrios de

hospitais pblicos conveniados entidade.
Toda orientao precisa ser dada de forma

estado nutricional da criana.

percentual da adequao, bases para classificar o

que gera e indica o percentil e escore Z e o

colocados no programa de computador Epiinfo -

(anexo 9). Os dados de peso e estatura so

chendo assim a ficha de avaliao antropomtrica

Em seguida, ele pesa e mede a criana, preen-

sveis. Esta ficha ser utilizada pelo servio social.

data de nascimento, endereo e dados dos respon-

de identificao (anexo 8) com o nome da criana,

No ambulatrio, o nutricionista preenche a ficha

aps 15 dias ou 1 ms.

rio ter um retorno marcado que poder ocorrer

peso. Se a criana for acompanhada em ambulat-

tratadas at a efetiva recuperao da estatura e

nhadas ao servio de semi-internato, onde sero

sem de internao hospitalar devem ser encami-

113

clara e detalhada, muitas vezes ilustrativa, sempre

Para lembrar

como a famlia est estruturada e a forma

que no apresentem doenas associadas e preci-

verificar o relacionamento me-filho,

As crianas com desnutrio moderada e grave

primeiro contato, por exemplo, possvel

profissionais fixam a periodicidade das consultas.

Levando em conta o estado da criana, esses

precisa estar atento aos detalhes. Nesse

anamnese alimentar e o exame dos sinais clnicos.

postura de observao. O profissional

so realizados exames antropomtricos, a

de coletar informaes, manter uma

conjunta entre o pediatra e a nutricionista, onde

O diagnstico feito aps a primeira consulta

O mais importante nesse processo, alm

em peso para a idade e/ou estatura para a idade .

encontra no percentil 15 ou abaixo de -1 Z escore

V E N C E N D O

C LNIC A

mental. O sucesso dessa primeira etapa essencial

para que o tratamento d resultados, e depende
diretamente da criao de um vnculo de confiana

com a me.

mais da criana do que a me ou o pai,

que esto trabalhando o dia todo.

Se a pessoa que cuida da criana no pode vir

at o ambulatrio, ento, pede-se me/responsvel que repasse as orientaes dadas na consulta.
Nos retornos, especialmente se a criana

freqenta uma creche, feito um inqurito alimentar

da semana e do fim da semana. preenchida a ficha
da histria alimentar (anexo 2), que vai revelar os
bons e os maus hbitos alimentares. A orientao

deve ser pautada sobre o que necessita ser modifica-

do, levando-se em conta a realidade da criana e sua

famlia. Se esse fator no for considerado, a orienta-

O tom informal da conversa com a me funda-

es para a correo dos pontos mais generalizados.

Parte 4

Sade

alimentares, que em seguida recebero as orienta-

instrumentos so detectados alguns possveis erros

alimentao semanal da criana. Atravs desses 2

(anexo 3), para avaliar o perfil qualitativo da

freqncia alimentar, refeita a cada 6 consultas,

alimentar, como explicado anteriormente, e uma

A seguir o nutricionista aplica a anamnese

curva de percentil 10 como nvel de corte (encarte).

1977 no o disponibilizaram. Sugerimos usar a

pois os grficos do NCHS 2000 e/ou NCHS

profissional no poder classificar o percentil 15,

114

o ser v.

Para lembrar

consulta. Essa pessoa muitas vezes sabe

apenas com grficos de percentis. Nesse caso, o

se no estiver presente na primeira

computadores possvel concluir a avaliao

solicitada sua presena ao ambulatrio

pelos responsveis. Na impossibilidade do uso de

compreenso do estado nutricional da criana

irm, irmo ou vizinha, para que seja

grficos NCHS para melhor visualizao e

quem cuida da criana, se a tia, av,

importante confrontar esses dados com os

Um ponto importante procurar saber

para que os pais no se sintam culpados.

questo da desnutrio, sempre tomando cuidado

criana esto prejudicados, e a sim, entram na

como o crescimento e o desenvolvimento da

aos pais o grfico dos percentis, demonstrando

O pediatra e o nutricionista apresentam juntos

a famlia j traz consigo.

respeitando, revendo e ampliando os conceitos que

ABOR DAGE M

D E S N U T R I O

uma ferramenta de grande valia no combate

aos erros alimentares e perpetuao da

nado por trs componentes: o cognitivo, o

afetivo e o situacional:

alimentos e a nutrio e influencia, em

maior ou menor grau, seu comportamento

pessoas podem ser influenciadas pelas

tradies, crenas, mitos, abusos, propa-

percebeu a melhora na alimentao do filho.

mentos corretos sobre a nutrio, as

me aplicou as orientaes recebidas,

alimentar. Quando h falta de conheci-

fosse estimulada a se alimentar. Logo que a

para que ela percebesse a afeio deles e

importncia da famlia comer com a criana

quilo que o indivduo sabe sobre os

As nutricionistas orientaram a me sobre a

Componente cognitivo: corresponde

irmozinho.

sua ateno dividida com o futuro

Aconteceu...

um beb, fazendo com que a criana sentisse

O comportamento alimentar determi-

comportamento era que sua me esperava

desnutrio.

Outro fator que contribua para esse

se repetia, mesmo com a presena dos pais.

estmulo para se alimentar. Em casa a situao

A investigao do comportamento alimentar

sozinha e isso fazia com que ela perdesse o

gostava de comer, mas a deixava na mesa

chegarem. L, a av oferecia o que a criana

a criana ia para a casa da av at os pais

alimentar, descobriram que ao sair da creche

Quando as nutricionistas fizeram a anamnese

pouco.

porm a me relatou que em casa comia

freqentava alimentava-se adequadamente,

determinadas situaes. Na creche que ela

creche, apresentava apetite reduzido em

Uma criana que veio encaminhada de uma

V E N C E N D O

115

gandas e artigos escritos por leigos;

C LNIC A

Componente situacional: diz respeito

aos fatores socioeconmicos que interferem
na alimentao, isto , as normas sociais e

os padres culturais, os apoios estruturais e

a coero social105.
Para que a investigao do comportamento

alimentar seja eficaz necessrio considerar

esses trs componentes.

fisiolgicas, mas tambm as psicolgicas.

deve satisfazer no s as necessidades

do que um veculo de nutrio orgnica; ele

deixadas de lado, porque o alimento mais

sociais, culturais e religiosos, no podem ser

positivas. Uma vez que decorrem dos valores

mentares, que muitas vezes podem no ser

des frente aos alimentos e s prticas ali-

Componente afetivo: corresponde s atitu-

ABOR DAGE M

Uma das nutricionistas do Centro de Recuperao conta a histria de uma me que continuava a

amamentar seu filho at os 3 anos de idade, o que contribuiu diretamente para o quadro de

desnutrio que apresentava. Na primeira consulta a nutricionista forneceu as orientaes quanto

adequadamente, mas sempre considerando a fala da me, tentando entender o contexto da

situao. A me contava que a criana no queria largar o peito e que ela encontrava

dificuldades em interromper a amamentao. Na segunda consulta, depois de algum tempo, a

criana apresentou uma melhora no estado nutricional. A me muito entusiasmada disse que o

desmame foi a melhor coisa que j lhe havia acontecido, pois a criana no ficava mais no peito o

tempo todo, e que a partir daquele momento estava comendo o alimento que ela lhe oferecia, e

por conseqncia estava melhorando. No mesmo dia, outra me trouxe seu filho ao CREN por

causa do mesmo problema. Enquanto a segunda me esperava ser atendida a nutricionista

aconselhou-a a conversar com a primeira e ouvir a experincia que ela estava fazendo.

criana para descobrir o que est implcito

ajuda mapear o comportamento alimentar da

Para o sucesso da interveno de grande

Parte 4

Sade

Aconteceu...

necessidade do desmame, para que ele pudesse no s crescer como se desenvolver

116

naquela situao.

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

Em outro relato uma das nutricionistas conta o caso de uma me que chegou ao ambulatrio com

trs filhos desnutridos.

A mais nova com 1 ano e nove meses, que ainda mamava ao peito, outra com trs anos e o mais

velho com 5 anos.

Na anamnese alimentar a nutricionista verificou que o menino de 5 anos s fazia uma refeio ao

refeio. Ele no tomava nem leite pela manh.

Como o leite de que dispunha no dava para todos, a me o dava menina de 3 anos pois achava

menina, que nem sempre tomava tudo.

que ela necessitava mais de leite que o maior. Ela preparava uma mamadeira de 200 ml para a

Partindo da realidade daquela famlia, a nutricionista orientou a me a dividir o leite da manh

entre o mais velho e a menina de trs anos. J que no havia outros recursos, no introduziu

imediatamente a prtica do desmame para a menor e tambm sugeriu que a me adicionasse

uma colher de ch de leo no almoo e jantar das trs crianas, para aumento do valor calrico

ingerido. Conduta essa que no o padro para todos os casos.

sociais, econmicas e emotivas da famlia,

bem como a formao de um hbito
alimentar saudvel. Mesmo que seja uma

interveno isolada ela deve ser pensada para

longo prazo.
No caso de retorno feita nova avaliao
antropomtrica e exame clnico bem como

possibilidades

imediatas como as

necessidades

considera tanto suas

criana desnutrida

recuperar uma

nutricional para

A interveno

A interveno
nutricional considera
as necessidades
imediatas e as
possibilidades sociais,
econmicas e
emotivas da famlia

Aconteceu...

dia - o almoo, composto basicamente de arroz e feijo. Quando possvel havia carne nessa

117

um reforo sobre as orientaes alimentares.

C LNIC A

Para crianas entre zero e cinco anos e 11

problemas ou seja at com relao

possibilidades dadas como soluo para os

linguagem utilizada, seja com relao s

orientao passada, seja com relao

O atendimento em regime de
semi-internato

muito importante a maneira como a

meses, com diagnstico de desnutrio primria

de peso para idade ou estatura para idade, o
ideal que sejam tratadas em Centros de

doenas, a alimentao e a higiene,

internato, para que com o auxlio de uma equipe

interdisciplinar sejam bem acompanhadas em

ajudam muito nas orientaes.

Recuperao Nutricional em regime de semi-

orientaes. Grficos e desenhos sobre as

organizao na hora de passar as

sua recuperao. O centro oferece tratamento

nutricional, tratamento clnico, programao

pedaggica e estimulao individualizada, alm

do trabalho educativo e do atendimento psicolgico e social dispensado s famlias.

leve, ou ser proposto ao responsvel

de cada caso o pediatra solicita exames

laboratoriais e orienta a me quanto aos cuida-

So indicados os laboratrios de hospitais

pblicos conveniados com o

Centro de Recuperao para a

realizao dos exames:

No Centro de Recuperao
da sade acontece diariamente.

Nutricional o acompanhamento
As crianas so divididas em

oficinas trabalhadas pela equipe interdisciplinar.

atravs do Servio Social e Psicolgico e das

Parte 4

Sade

nutricional e clnico, alm do apoio famlia dado

e jantar), acompanhamento pedaggico,

manh, lanche da manh, almoo, lanche da tarde

reforo alimentar com 5 refeies dirias (caf da

7:30h s 17h15, recebendo alm do

ficar no Centro de Recuperao das

internao significa que a criana

dos bsicos de sade.

desnutrio mais grave. Essa

Valores inferiores
a -1,645 escore Z
de peso para
idade ou estatura
para idade.

a internao da criana em semi-internato para

Quando a criana internada, dependendo

no ambulatrio se for desnutrio

nhamento por consultas peridicas

nutricional, proposto um acompa-

Entre o percentil 15 e
o percentil 5, ou
entre -1,0 e -1,645
escore Z de peso para
a idade e/ou estatura
para a idade.

No final da consulta, dependendo do quadro

Para lembrar

ABOR DAGE M

118

salas de aula por idade, como

Sangue:
hemograma, ferro
srico, ferritina
srica, contagem
dos reticulcitos,
glicemia.
Urina: urina tipo I
e urocultura;
Fezes: exame
parasitolgico de
fezes em trs
amostras.

D E S N U T R I O

a auxiliar de sade quem ministra os medicamentos nos horrios prescritos.

Realiza-se a suplementao de ferro, vitaminas

C, A, D e complexo B nas doses profilticas. Nos

casos de patologias associadas, acrescenta-se a
teraputica especfica, atravs do acompanhamento
do pediatra, alm de outras intervenes mdicas

refeies, observar e referir

tar das crianas durante as

controlar a ingesto alimen-

tambm so incumbidas de

pelos responsveis. Elas

que se fizerem necessrias. No que se refere aos

exames laboratoriais, eles continuam sendo realizados sistematicamente.
Durante todo tratamento, o profissional conti-

nua orientando a me no que se refere normalizao do estado nutricional da criana e acompanha sua evoluo clnico-laboratorial e
antropomtrica. Os pais so solicitados a estar

internados, onde so comunicadas as evolues

do tratamento; esse tambm um momento bom
para tirar suas dvidas e ver o que eles esto
aprendendo sobre a educao alimentar ou os
hbitos de higiene. importante explicar tudo aos
pais, pois mesmo que os nomes sejam difceis eles
so capazes de entender e assim fica mais fcil
relacionar-se com eles. Muitos pais que mantm
seus filhos no CREN so gratos por esse modo

presentes nas consultas peridicas dos semi-

como so olhados e comeam a aprender a cuidar

parasitoses.

vias areas superiores, alm de anemia e

intercorrncias infecciosas, principalmente nas

sempre que solicitado. So comuns as

No CREN o pediatra visita as salas de aula

ou consistncia anormal das fezes.

sintomas como tosse, coriza, vmitos, freqncia

ao pediatra a presena de

No CRN o
acompanhamento
da sade
acontece
diariamente

eventuais queixas referidas

treinadas para receb-las de manh e anotar

em uma creche, e as educadoras responsveis so

V E N C E N D O

119

de si mesmos e de seus filhos.

C LNIC A

que sou pediatra, os dados da famlia da

Relato do pediatra do CREN: No meu caso,

criana e sua residncia, que foram coletados

por assistentes sociais em visitas domiciliares,
esto disponveis quando vou realizar as
consultas das crianas, facilitando que as
propostas que farei s mes sejam adequadas
s suas condies de vida. Essa troca resulta,

os vermes, e a importncia de coletar material

para anlise, entre outros temas. Tudo feito
atravs de jogos e dramatizaes.

Durante uma consulta, percebi que a me de

uma criana estava perdida, fora de si. Ela era

esquizofrnica e o pai, em funo da situao,

estava no seu limite, sem saber como conduzir

res, enfermeiros e psiclogos.

fazer alguma coisa. Ento, decidimos

ao mdico. Essa me retomou o tratamento,

encaminh-la a um psiquiatra. Fomos com ela

est medicando-se corretamente, voltou a

profissional da equipe.

se completam ao agregar a bagagem do outro

psicloga e conclumos que era necessrio

sociais, pedagogos e educado-

a esposa a um tratamento. Conversei com a

o trabalho de assistentes

o acompanhamento da famlia,

o tratamento da criana e para

traz experincias e conhecimentos variados que

Sade

assuntos que envolvem as crianas tais como

fundamental importncia para

Em funo de sua formao, cada profissional

Parte 4

planejamento vrias atividades falando de

passou a ajudar muito, pois incluiu em seu

pediatra e nutricionista, de

interdisciplinar. Alm do

Caracteriza-se pela
intensidade das trocas
entre especialistas, onde
cada um valorizado em
seu universo de saber, e
onde se considera a
interao das disciplinas
cientficas, de seus
conceitos, de sua
metodologia e de seus
procedimentos. A pessoa
passa a ser concebida de
modo unitrio e no
mais fragmentado.

realizado por equipe

coleta dos exames das crianas. A pedagoga

multifatoriais, vem registrando xitos quando

casos mais complicados. Outro exemplo, a

vimos no um problema isolado mas tem causas

muitas vezes, em solues at mesmo de

O combate desnutrio infantil, que como

A ajuda da equipe interdisciplinar

no trabalho de cada profissional
de sade

ABOR DAGE M

120

estudar e a cuidar mais de sua vida.

O manejo da criana com desnutrio grave

dividido em trs fases:

risco de vida e nessecita de tratamento

hospitalar. Deficincias especficas so
corrigidas, as anormalidades metablicas

encurtar o tempo da permanncia no

peso perdido, a estimulao emocional e

fsica so aumentadas, a me ou a pessoa

preparao para a alta da criana. Esta

fase inicialmente feita em hospital, at

criana e a famlia da criana so

acompanhadas para prevenir a recada e

mental da criana. Esta fase totalmente

feita em centro de recuperao

quando volte para a casa.

doena mdica, provvel que a criana recaia

vista somente como

desenvolvimento emocional, fsico e

corrigidos. Se a doena

reconhecidos e

assegurar a continuidade do

social, sejam

121

nutricional.

Para lembrar

Acompanhamento: aps a alta, a

problemas, mdico e

requer que ambos os

Desnutrio
grave uma
desordem
mdica e
social

centro de recuperao nutricional;

gravemente desnutrida

Depois pode ser completada em um

social. O sucesso no manejo da criana

que a criana tenha condies de alta.

Desnutrio grave uma desordem mdica e

percentil >15 ou escore Z > -1).

continuar os cuidados em casa, e feita a

ta (peso/estatura com adequao > 90% ou

que cuida da criana treinada para

facilitar a reabilitao e recuperao comple-

hospital;

dada para recuperar a maior parte do

reduzir o risco da morte;

Reabilitao: alimentao intensa

pacientes com desnutrio grave so:

so revertidas e a alimentao iniciada;

promover a melhor terapia possvel no manejo de

o nutricional. As diretrizes prticas para

internao e para a equipe comear a recupera-

suficiente para tratar a patologia que motivou a

Tratamento inicial: a criana est em

risco de vida. O tempo de internao deve ser

hospitalar de crianas desnutridas tir-las do

O objetivo mais importante do tratamento

8.5 HOSPITALIZAO102, 105, 107

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

C LNIC A

As principais tarefas nesta fase so:

hipotermia;

tratar ou prevenir desidratao e restaurar

o equilbrio eletroltico;
tratar o choque sptico incipiente ou desenvolvido, se presente;

comear a alimentar a criana;

tratar a infeco;
identificar e tratar quaisquer outros problemas, incluindo deficincia de vitamina,

anemia severa e insuficincia cardaca.

Tratamento das complicaes

falha na resposta ao tratamento.

semanas. Se durar mais que 2 semanas indica

Parte 4

Sade

e seu apetite tiver retornado, em geral em 1 a 2

e se estende at quando a criana estiver estvel

Esta fase se inicia com a admisso no hospital

choque sptico e da desidratao grave.

a no ser que sejam essenciais, como no caso do

tes. As infuses intravenosas devem ser evitadas,

Se possvel, devem ser isoladas de outros pacien-

que possibilite seu acompanhamento constante.

doentes. Na admisso devem ficar em uma rea

porque em geral as crianas esto seriamente

mento alguns cuidados devem ser tomados

No tratamento inicial ou fase aguda do trata-

Tratamento inicial ou fase aguda do

tratamento

desidratao, infeces.

complicaes nesses casos: choque sptico,

laboratoriais devem diagnosticar as principais

A histria, o exame fsico e os exames

alimentadas dia e noite.

possam ser observadas, tratadas e

ser internadas em hospital em que

nutricional gravssimo. Elas devem

tratar ou prevenir hipoglicemia e

condio clnica ou um estado

Doena
infecciosa ou
distrbio
hidroeletroltico.

O critrio para internao pode ser uma

ABOR DAGE M

122

agudas

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

crianas devem ser tratadas com antibiticos de

largo espectro.

b) Hipotermia
Se temperatura axilar for menor de 35,0 C
ou a retal for menor de 35,5 C a criana
deve ser aquecida. Deve-se medir a temperatura retal a cada 30 minutos; a axilar no

confivel para reaquecimento. Tratar

simultaneamente hipoglicemia e infeco
sistmica nesses casos.
A maior suscetibilidade hipotermia est

graves.
c) Distrbios hidroeletrolticos e cidos
bsicos
Sempre que possvel a hidratao deve ser
via oral com SRO/OMS. O esquema

antes de morrer a sonolncia.

Freqentemente, o nico sinal

em geral no so.

conscincia. Sudorese e palidez

mo, grandes reas de pele lesadas e infeces

incoordenao e perda de

presente em: menores de 12 meses com maras-

temperatura < 36,5 C, letargia,

So sinais de hipoglicemia:

semelhante aos eutrficos. Os parmetros

dratao so a tenso de fontanela e a

mais confiveis para a avaliao da desipresso arterial.

As contra-indicaes para SRO so: choque
da conscincia e doena grave.

As fases da hidratao so reparao e

comear imediatamente a alimentar. Essas

sonda nasogstrica. Se recuperar a conscincia,

hipovolmico, leo paraltico, alteraes do nvel

a 10% IV, seguida de 50 ml de glicose a 10 % por

estiver consciente, dar 5 ml/kg de peso de glicose

consciente, oferecer glicose via oral. Se no

sem confirmao laboratorial. Se a criana estiver

Na suspeita, iniciar tratamento imediatamente,

Para lembrar

dia e noite.

alimentar no mnimo a cada 2 a 3 horas,

nas ltimas 4 a 6 horas. Para preveni-la,

sistmica sria ou por falta de alimentao

to. Pode ser causada por um infeco

nos primeiros 2 dias de tratamen-

uma importante causa da morte

esto em risco de hipoglicemia

Glicose
sangnea
menor que
54 mg/dl.

Todas as crianas gravemente desnutridas

a) Hipoglicemia

123

manuteno.

C LNIC A

realizada tendo em conta a composio do

lquido perdido.

Correo da hiponatremia
No desnutrido grave ocorre uma hiponatremia
dilucional que em geral no necessita

correo. Se ocorrer hiponatremia severa,

ela deve ser corrigida. A correo deve

Sdio
plasmtico
menor
que 120
mEq/l.

ser lenta, menos de 10 ml/kg/h, evitando-se a

mobilizao rpida da gua do intra-celular e a
intoxicao hdrica.

Correo da acidose metablica

A acidose metablica acompanha a desidratao e mais grave no desnutrido. Essas crianas

no suportam sobrecargas cidas devido a

pequena capacidade renal de excretar excessos
de H+. A correo deve ser cautelosa no DEP.
Dever ser feita nos casos graves, com pH

sangneo menor que 7,20 e bicarbonato de sdio

plasmtico menor que 10 mEq/l107.
Alimentao durante a reidratao

a amamentao no deve ser interrompida;

dar dieta to logo seja possvel, por via oral

ou sonda. Usualmente isso pode ser feito 2 a

quando h manuteno da diarria. Ela deve ser

A fase da reposio corrige as perdas anormais

Parte 4

Sade

tao venosa conforme a forma da desnutrio.

zada por via oral. Quando necessrio, realizar hidra-

intercalada com gua livre. Em geral, pode ser reali-

alimentao, ou seja, nos intervalos das refeies,

SRO. A TRO deve ser oferecida junto com a

A fase da manuteno deve ser feita com

dade de 10ml/kg/h.

venosa com soro 1/1, 50-100/kg IV, veloci-

se no houver melhora, fazer hidratao

passa-se fase da manuteno;

se houver melhora com diurese abundante

0,5 ml/kg/min;

a velocidade da infuso nesse caso 0,25 a

enteral;

horas de incio da TRO, estar indicada a via

agravo dos sinais de desidratao aps 2

quatro em uma hora) ou a manuteno ou

se ocorrerem vmitos persistentes (mais de

oferecer em intervalos curtos (15 a 20 min.);

o volume deve ser de acordo com sede;

mamadeira, etc);

respeitar os hbitos da criana (usar copo,

realiz-la com SRO por via oral se possvel;

so importantes:

Na fase da reparao os seguintes pontos

ABOR DAGE M

124

3 horas aps o incio da reidratao;

D E S N U T R I O

menos de 80 e no mais de 100 kcal/kg de

(2/2 horas) vezes. Se ocorrer vmitos, reduzir

a quantidade de cada refeio e aumentar

progressivamente cada 2 a 3 dias.

Se ocorrer intolerncia ou m absoro

de lactose, corrigir com a retirada da lactose:
fornecer frmulas alimentares isentas de lactose.
de soja; se for protena de soja, usar frmula

Se ocorrer alergia a protena de vaca, usar leite

semi-elementar. Na diarria protrada, fornecer
frmula livre de carboidratos e nutrio
nutrio parenteral central.

parenteral perifrica. Pode ser necessria a

Se no houver intolerncia lactose,
oferecer leite de vaca diludo adequa

mais 5% de acar e 3% de amido.

damente, acrescido de 3% de lipdio,

Triglicrides
de cadeia
mdia ou
leo vegetal.

Para as crianas maiores oferecer leite e dieta

semi-slida em livre demanda respeitando o hbito

aleitamento materno.

Sempre que possvel, estimular e preservar o

hiperosmolar.

aos carboidratos que pode ocasionar diarria

cuidadosa, pois existe certo grau de intolerncia

das dissacaridases. A alimentao oral deve ser

atrofias das vilosidades e normaliza a atividade

realimentao precoce induz recuperao das

que possvel administrar por via oral. Uma

A via endovenosa pode ser necessria, mas assim

mento devem ser imediatamente alimentadas.

As crianas que no requerem outro trata-

Tratamento diettico

aquecida.

cos de largo espectro, e a criana deve ser

Devem ser dados imediatamente antibiti-

edema e sinais de desidratao.

e proticas devem ser aumentadas

de diarria aquosa; hipotermia e hipoglicemia;

a freqncia. A dieta e as ofertas energticas

crianas com sinais de desidratao, sem histria

sptico devem ser tratadas, especialmente

Todas as crianas com sinais de choque

deve ser fracionada em 8 (3/3 horas) ou 12

Tratamento do choque sptico

peso e 1 a 2 g de protena/kg de peso; a dieta

Para lembrar

Recomenda-se como oferta energtica no

se vomitar, oferecer por sonda nasogstrica.

alimentao;

se a criana estiver alerta e bebendo, iniciar a

V E N C E N D O

125

familiar. Se houver baixa ingesto avaliar o uso de

C LNIC A

e reduz a mortalidade. Na suspeita de infeces

bacterianas devem ser prescritos antimicrobianos
de amplo espectro. Essa prescrio dever obser-

var as rotinas estabelecidas para o tratamento de

crianas independentemente do seu estado
nutricional.

Reabilitao ou fase da recuperao

A reabilitao ou fase da recuperao do
tratamento inicia-se quando a criana recuperou
o apetite; ela dura em geral 2 a 3 semanas. A

primeira parte deve ser realizada em hospital,

geralmente 3 a 4 semanas aps admisso. Os
critrios para transferir essas crianas para um
centro de recuperao nutricional esto no

quadro abaixo (Quadro 13):

QUADRO 13:

nutricional alimentao, previne o choque sptico

com antimicrobianos efetivos melhora a resposta

O tratamento precoce de infeces bacterianas

podem responder a essas com apatia e sonolncia.

as crianas desnutridas com infeces graves

detectar. Diferentemente das crianas eutrficas,

examinada, freqentemente eles so difceis de

dosamente investigados quando a criana for

Embora os sinais de infeco devam ser cuida-

Tratamento das infeces

horrio para cada refeio.

o, quantidades oferecidas e ingeridas, data e

registro das seguintes informaes: tipo de refei-

aporte calrico. fundamental a realizao do

sonda nasogstrica ou enteral para garantir o

ABOR DAGE M

* criana comendo bem;

Critrios para a transferncia do hospital para um centro de recuperao nutricional

Fonte: 100

* ganho de peso > 5 g/kg de peso corporal por 3 dias consecutivos.

Parte 4

Sade

* temperatura normal (36,5-37,0C);

* sem vmitos ou diarria;
* sem edema;

* estado mental melhorou: sorri, responde a estmulos, interessada no ambiente;

* senta, engatinha, fica em p ou anda (dependendo da idade);

126

D E S N U T R I O

vitaminas do complexo B.

Para lembrar

(0,3mg/kg/d), de zinco (1mg/kg/d) e de

130 kcal/kg/dia ela no est respondendo.

pela dieta ou por via medicamentosa

200 kcal/kg/dia ou mais. Se for menor que

Pode chegar ingesto mdia de 150 a

ser necessria a suplementao de cobre,

refeio at que a criana deixe resto.

vitamina A (2500U/d) e D (800U/d). Pode

Essa deve ser aumentada em 10 ml a cada

Dever ser realizada a suplementao de

receber dieta cada 4 horas, dia e noite.

As crianas menores de 24 meses devem

Estimulao fsica e emocional

A estimulao fsica e emocional deve ser

realizada em todas as fases do tratamento

hospitalar, pois reduz a mortalidade e o tempo da
internao. A ocorrncia de alteraes no DNPM
da criana desnutrida est mais relacionada com a

falta dessa estimulao do que com a falta de

nutrientes na alimentao.
A participao ativa da me no processo da
recuperao da criana deve ser estimulada. Uma

me participante fundamental na recuperao da

criana desnutrida. Nesse sentido, a atuao da
equipe multiprofissional e interdisciplinar torna mais
vivel a obteno dessa participao. A necessidade

de estabelecer uma relao de confiana com a me

(famlia) torna-se ainda mais crucial no ambiente
hospitalar, onde com maior freqncia estabelecem-

flico se a anemia megloblstica estiver associada.

tar. Pode ser necessria a suplementao com cido

sulfato ferroso para fornecer 4 mg/kg de ferro elemen-

na fase da reabilitao nutricional. Deve ser prescrito

correo importante para que ocorra crescimento

Na DEP a anemia carencial freqente. Sua

dia. A alta em geral ocorre em 2 a 4 semanas.

adequao. Pretende-se um ganho de 10 a 15 g por

a um escore Z igual ou acima de -1 ou 90% de

da recuperao que o ndice peso/estatura chegue

A criana deve ser pesada diariamente. A meta

aumento da densidade calrica.

o. A dieta fracionada, com volume reduzido e

intolerncia a carboidratos, aumentar sua concentra-

milho ou soja, depois de prontas. Se no houver

es devem ser acrescidas com 5 ml de leo de

dieta equilibrada em calorias e protenas. As refei-

As maiores de 24 meses devem receber uma

Para lembrar

V E N C E N D O

127

se barreiras entre a equipe e quem cuidado.

Sade

Parte 4

ABOR DAGE M

128

C LNIC A

V E N C E N D O

D E S N U T R I O

ANEXO 1
Atendimento Ambulatorial - Nutrio
HISTRIA NUTRICIONAL
Data:
___/___/____
Nascimento: ___/___/____
N matrcula: ___________

Diagnstico nutricional

Identificao
Nome: ___________________________________________________
Nome do responsvel: _______________________________________

Histria alimentar
Aleitamento materno
Introduziu mamadeira com: ____________________________________________________________
Largou o peito com: _________________________________________________________________
Leite oferecido no desmame (marca/tipo) _______________________________________________________
Introduo de novos alimentos
ch/gua: ( ) meses
fruta amassada: ( ) meses
suco de frutas: ( ) meses
sopinha de legumes: ( ) meses
carnes: ( ) meses
ovo: ( ) meses
arroz/feijo: ( ) meses
Comportamento alimentar
Come em frente TV: ( ) sim ( ) no
Usa mamadeira: ( ) sim ( ) no
Criana come sozinha? ( ) sim ( ) no
Faz as refeies com a famlia? ( ) sim ( ) no
Quem oferece/prepara os alimentos? __________________________________________________________

Distrbios Gastrointestinais e alergias/intolerncias

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaes
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

129

A B O R D A G E M

C L N I C A

ANEXO 2
Atendimento Ambulatorial - Nutrio
HISTRIA ALIMENTAR - CONSUMO HABITUAL

N. matrcula: ___________

Data: ___/___/___

Nome: ___________________

Alimento/Preparao

Horrio

____ latas/ms per capita

Consumo de sal:

____ kg/ms per capita

____ l/dia per capita

Consumo hdrico:

Consumo de acar: ____ kg/ms per capita

Anexos

Sade

Consumo de leo:

Nmero das pessoas que moram na casa:____________

130

Quantidade (g/ml)

V E N C E N D O

D E S N U T R I O

ANEXO 3
Atendimento Ambulatorial - Nutrio
QUESTIONRIO DE FREQNCIA ALIMENTAR

Nome:_______________________________________________ N matrcula:_____________ Data: _____/_____/______

Nome do responsvel: _________________________________________________________________________________
1 x/dia

+ 3 x/dia 2-3 x/dia

leite
caf preto
engrossante
po
margarina/ manteiga
mortadela/frios
bolo
bolacha salgada/ doce
bolacha recheada/ cobertura
iogurte
frutas
sopa
macarro
macarro instantneo
arroz
feijo
carne bovina
carne de frango
carne de peixe
carne de porco/ lingia
vsceras (fgado, corao, moela...)
ovo
salsicha
legumes
verduras
lanche (sanduche) nas refeies
suco artificial
suco natural
refrigerante
frituras/pastelaria
salgadinho
chocolate
bala/chiclete
outros:

Alimento

131

5-6 x/
semana

2-4 x/
semana

1 x/
semana

1-3 x/
ms

nunca

A B O R D A G E M

C L N I C A

ANEXO 4

QUESTIONRIO PARA A AVALIAO SOCIOECONMICA DA FAMLIA

CARACTERIZAO DO DOMICLIO E SANEAMENTO BSICO

I. Caracterizao do Domiclio:

N de Cmodos

Outro
(0)
Especifique:

Tipo de Construo
Mista
Alvenaria
(2)
(3)

II. O piso de todos os cmodos tem revestimento?

( 1 ) sim
( 0 ) no

Madeira
(1)

III. Destinao dos dejetos:

Cu Aberto
(0)

Enterra/queima
(1)

Cu aberto
(0)

Uso do W.C.
( 1 ) Unifamiliar
( 0 ) Coletivo

Fossa
(1)

Esgoto
(2)

Coleta pblica
(2)

IV. Destinao do lixo:

V. Abastecimento de gua:

Rede Pblica

(1)

Domiciliar

( 0 ) Coletiva

(0)

( 3 ) Clorao
( 1 ) Fervura

( 2 ) Filtrao
( 0 ) Nenhum

( 0 ) sim

VI. No ltimo ms faltou gua?

Anexos

Sade

Tratamento da gua

Poo ou Mina

(1)

132

( 1 ) no

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

COMPOSIO FAMILIAR E INSTRUO

Data:___/___/___

Grau do

Data do

parentesco

nascimento

Grau de instruo

Nome dos domiciliados

ordem

N de

**

Srie

Escreve Assina

Situao Curso

nome
S

me

Dia Ms Ano

10

11

** Curso:

( 0 ) Creche/Pr-Escola
( 1 ) 1 Grau

( 9 ) No Sabe

( 4 ) Completo

( 3 ) Cursando

( 2 ) Incompleto

( 1 ) Nunca Freqentou

* Situao Escolar:

12

133

( 2 ) 2 Grau
( 3 ) 3 Grau

A B O R D A G E M

Data:___/___/___

C L N I C A

AVALIAO ECONMICA

Empregado

Registrado

Ocupao (es)

no
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)

sim
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)

sim
no
(1)
(0)
(1)
(0)
(1)
(0)
(1)
(0)
(1)
(0)
(1)
(0)
(1)
(0)
(1)
(0)
(1)
(0)
(1)
(0)
Total
A
p/ Fora do Domiclio B
Disponvel C = (A - B) C

A
B
A
B
A
B
A
B
A
B

N de
Ordem

II. Gastos Globais efetuados pela famlia no ms anterior:

Aluguel: ________________________________________________
Conduo: ______________________________________________
Alimentao: ____________________________________________
gua, luz, gs: ___________________________________________
Prestaes, vesturio e outros: _______________________________
Total: __________________________________________________

sim
( )
( )
( )
( )

Rdio
Geladeira
TV a cores
Aparelho de Som

Anexos

Sade

III. Equipamentos eletrodomsticos:

Doaes recebidas: _______________________________________

(Cesta bsica, tickets leite, outros)

134

Vdeo Cassete
Mquina de Lavar
Carro
Total

sim
( )
( )
( )
( )

Remunerao Bruta
no Ms Anterior
Data ___/___/___

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

ANEXO 5

Modelo de alimentao saudvel para crianas

Cardpio para
crianas de 12 meses

Cardpio para
crianas de 36 meses

1 caneca de leite batido

com fruta (120 ml)
1 un. po tipo bisnaguinha
com gelia

1 caneca cheia de leite

batido com fruta (160 ml)
1 un. po tipo bisnaguinha
com gelia

1 caneca de suco de
maracuj (120 ml)

1 copo de suco de
maracuj (200 ml)

1/2 colher de servir de

arroz
1/2 concha de feijo
2 colheres de sopa de
peito de frango desfiado
1 colher de sopa de
espinafre refogado
1colher de sopa de salada
de acelga/ cenoura
1 un. banana amassada

1 colher de servir de arroz

1/2 concha de feijo
1 un. coxa de frango
assada
2 colheres de sopa de
espinafre refogado
2 colheres de sopa de
salada de acelga/ cenoura
1/2 laranja

1 caneca de leite
caramelizado (120 ml)

1 caneca cheia de leite

caramelizado (160 ml)

1/2 colher de servir de

arroz
1/2 concha de feijo
2 colheres de sopa de
iscas de carne com batata

1 colher de servir de arroz

1/2 concha de feijo
1 colher de servir de iscas
de carne com batata

Alimentos

Refeio

Leite ou derivados
Alimentos ricos em
carboidratos (pes,
biscoitos, bolos, etc)

Colao

Fruta ou suco de fruta

natural

Almoo

Arroz ou macarro
Feijo ou outra
leguminosa
Carne (bovina, ave,
peixe, etc)
Acompanhamento
(hortalias refogadas ou
cozidas em diversos tipos
de preparaes)
Salada
Sobremesa (doce ou
fruta, de preferncia)

Lanche da tarde

Leite ou derivados ou
preparao base do leite
(arroz doce, doce de leite,
pudins, etc)

Jantar

Arroz ou macarro
Feijo ou outra
leguminosa
Carne (bovina, ave,
peixe, etc)
fruta, de preferncia)

Caf da manh

135

C L N I C A

Cardpio para
crianas de 12 meses

Alimentos

Cardpio para
crianas de 36 meses

2 colheres de sopa de
salada de repolho
1 pote gelatina morango

Calorias: 1080,00 Kcal

Protenas: 46,9 g
(16,8% do VET)
Carboidratos: 156,0 g
(56,9% do VET)
Lipdios: 32,3 g
(26,3% do VET)

Calorias: 1650,00 Kcal

Protenas: 62,5 g
(16,8% do VET)
Carboidratos: 209,3 g
(56,5% do VET)
Lipdios: 44,5 g
(26,7% do VET)

Iscas de carne com

batata
1 colher de sopa de salada
de repolho
1 pote gelatina morango

Acompanhamento
(hortalias refogadas ou
cozidas em diversos tipos
de preparaes)
Salada
Sobremesa (doce ou fruta )

Jantar (continuao)

Refeio

A B O R D A G E M

Valor nutricional
do total dirio oferecido

Onde: VET = valor energtico total

Energia: 109,3%
Protena: 301,0%

Anexos

Sade

Cardpio para
crianas de 12 meses

Adequao quanto s necessidades de energia e protena para crianas em fase de recuperao

136

Cardpio para
crianas de 36 meses

Energia: 151,5%
Protena: 371,1%

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

ANEXO 6

HIGIENIZAO AMBIENTAL

Higiene pessoal:

Seguem orientaes importantes a serem dadas ao pessoal responsvel por cuidados com crianas:

Lavar diariamente os cabelos e mant-los penteados, cortados, presos e/ou cobertos por redes ou toucas;

Tirar bigode e/ou barba diariamente com seu prprio aparelho;

Manter as unhas sempre curtas e limpas, sem esmalte nem anis;

No utilizar, pulseiras, relgios ou bijuterias, pois estes acumulam resduos de alimentos;

Tomar banho diariamente;

Manter as roupas e aventais sempre limpos, trocando-os diariamente e sempre que necessrio;

Lavar muito bem as mos com gua e sabo antes de pegar os alimentos; aps o uso do banheiro ou

vestirio; aps ter pego em dinheiro ou objetos sujos; aps tocar o nariz, cabelos, sapatos e cigarro;

Fumar apenas em locais permitidos;

aps tocar alimentos podres e estragados; aps carregar o lixo; ao chegar e deixar o trabalho;

Evitar cantar, conversar, espirrar ou tossir sobre os alimentos.

Em locais onde funciona uma cozinha profissional como creches, escolas, hospitais e empresas, os funcion

rios da cozinha devem usar um uniforme contendo proteo para os cabelos (touca ou rede), aventais de

Utilizar sempre utenslios bem lavados;

Higiene dos equipamentos e utenslios:

plsticos, roupas claras, limpas, sem botes externos e bolsos, sapatos fechados, impermevel e antiderrapantes.

Retirar restos de alimentos existentes em pratos, travessas, panelas, etc;

Antes e aps o uso dos utenslios e equipamentos, lav-los em gua corrente com sabo, detergente e

bucha que no solte fibras, tendo o cuidado de no deixar restos de alimentos e gorduras nos cantos;

137

C L N I C A

A B O R D A G E M

Para evitar a contaminao da esponja importante manter uma ordem para lavagem dos

utenslios: 1. Copos e jarras, 2. Talheres, 3. Pratos e travessas, 4. Panelas;

Lavar sempre os utenslios que carem no cho;

Enxaguar bem em gua corrente, se possvel quente: copos, canecas, talheres e pratos; imergi-los

separadamente (por exemplo: copos com copos, talheres com talheres, etc.) ou banh-los por 2

minutos em gua clorada. Utilizar o utenslio somente 15 minutos aps o contato com a soluo;

Sec-los ao ar, em local apropriado, limpo, em ausncia de insetos e distante de utenslios sujos;

travessas;

Utilizar utenslios diferentes para alimentos crus e cozidos, principalmente facas, tbuas, talheres e

mais resistente.

No utilizar tbuas para carne de madeira, troque-as pelas de altileno, ou seja, um tipo de plstico

Lavar e ferver diariamente os panos que forem utilizados para secar os utenslios e mos aps o uso.

necessrio que haja panos separados para a secagem das mos e dos utenslios. Esses panos

devem ser claros, sempre secos e limpos, trocados quando necessrio;

Antes e aps o uso de equipamentos como batedeira, liqidificador, fritadeira, moedor de carne,

descascador e/ou picador de legumes, desmont-los por completo e lav-los nas partes internas e

Higiene dos alimentos:

externas, tendo o cuidado com as partes eltricas do equipamento, que no devem ser molhadas.

Ter sempre cuidado na escolha dos fornecedores. Visitar os locais para averiguar as irregularidades

tanto de selos de especificaes e qualidade como at mesmo as condies de higiene do local;

Desprezar latas de alimentos que estejam: enferrujadas, vazando, estufadas ou amassadas;

Na entrega dos alimentos, reconhecer a qualidade dos produtos recebidos, como: caractersticas

Higienizao de hortalias e frutas:

Separar folhas, legumes e frutas que estejam danificados;

Anexos

Sade

organolpticas (aparncia quanto cor, odor, etc.) e datas de fabricao e validade;

138

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

Lavar em gua corrente as folhas, folha a folha, correndo os dedos em suas nervuras; e os

legumes e frutas, um a um;

Colocar as folhas, os legumes e frutas inteiras de molho em gua clorada, utilizando produto

especfico para alimentos, por 10 minutos;

Escorrer a gua, eliminando excessos;

Fazer o corte e preparo dos pratos com as mos bem higienizadas;

Caso no utilize toda a quantidade higienizada, acondicion-los na geladeira em sacos plsticos

prprios ou recipientes bem limpos e bem fechados.

Manipulao dos alimentos:

Preparar os alimentos em quantidade suficiente para o consumo imediato. Caso ocorra sobras,

tomar providncias quanto s quantidades preparadas;

Manter refrigerados os legumes e verduras cozidas caso no os utilize no mesmo momento. Lev

los geladeira em recipientes limpos e bem fechados;

Nunca deixe alimentos preparados em temperatura ambiente, caso o consumo no seja imediato ao

preparo. Caso contrrio, deixe a preparao quente em banho maria ou fria em refrigerao at o

consumo;

Evitar o contato dos alimentos crus com os cozidos, seja atravs de utenslios ou outro meio;

Desprezar os alimentos preparados que por qualquer motivo venham a entrar em contato com

superfcies sujas;

Tirar o excesso de calor dos alimentos ou preparaes antes de lev-los geladeira. Para isso,

divida-os em pequenas quantidades e coloque-os em recipiente com gelo para obter um

resfriamento rpido;

Para descongelar as carnes, retire-as do freezer e passe-as para a geladeira um dia antes do preparo.

Lembre-se: a carne no deve ser recongelada;

Nunca as deixe em temperatura ambiente, lave-as em gua corrente ou deixe-as em imerso;

Abrir os recipientes apenas na hora de servi-los;

139

C L N I C A

A B O R D A G E M

Cozinhar muito bem os alimentos;

infecto-contagiosa;

No manipular os alimentos quando voc tiver com ferimentos nas mos ou alguma doena

No falar, assobiar, tossir ou espirrar em cima dos alimentos;

No levar os utenslios utilizados na preparao dos alimentos boca para provar as preparaes;

Higiene do ambiente:

alterados).

No utilizar produtos que com caractersticas de deteriorao (cheiro, cor, sabor, ou consistncia

Manter a cozinha e estoque sempre organizados e limpos;

O estoque deve ter prateleiras feitas de material lavvel e com distanciamento da parede;

Os alimentos guardados no estoque devem estar organizados atravs do sistema PEPS (Primeiro

estar frente na prateleira;

que entra, Primeiro que sai), ou seja, os produtos que tenham vencimento mais prximo devem

Devem ser retirados do estoque: sacos furados, latas enferrujadas ou amassadas;

O estoque deve ser bem ventilado e bem iluminado;

Manter as reas de trabalho sem restos de alimentos;

higienizadas periodicamente;

As paredes do estoque e cozinha devem ser de cores claras e tinta lavvel para que sejam

O piso deve ser antiderrapante e lavvel;

Manter as portas sempre fechadas;

Portas e janelas do estoque e da cozinha devem ser teladas;

O lixo deve ser triturado ou refrigerado; caso o servio no tenha estes recursos, os lates conten-

Ao retirar o lixo, isso no deve ser feito nos horrios de pr-preparo nem de preparo dos alimentos,

ou seja, nos principais horrios de manipulao dos alimentos;

Anexos

Sade

permanecerem fechados;

do lixo devero ser guardados o mais longe possvel da cozinha e lavados diariamente, alm de

140

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

lavar as mos antes de manipular os alimentos;

Os locais de manipulao de alimentos devem ter lavatrios para que os funcionrios se habituem a

Paredes, prateleiras, bancadas e pisos devem ser higienizadas com soluo clorada antes e aps a

manipulao dos alimentos;

Como higienizar pisos, paredes e ralos da cozinha:

Retirar as sujeiras com pano mido e rodo em uma nica direo, trazendo a sujeira para quem est

limpando, nunca no sentido vai-vem;

Lavar com gua e sabo e enxaguar bastante, retirando todo o resduo;

Secar com rodo e panos limpos;

Banhar a superfcie com a soluo clorada e deix-la agir por 2 minutos;

Retirar o excesso de gua com um rodo e deixar secar naturalmente.

Lavar com gua, sabo e esponja;

Remover as sujeiras com pano limpo e mido;

Como higienizar bancadas e prateleiras:

Enxaguar com pano limpo embebido em gua limpa, passando-o vrias vezes at retirar os resduos;

Passar pano limpo para secar, borrifar a soluo clorada e deixar secar naturalmente;

devem ser lavados com freqncia;

Os panos de limpeza devem ser lavados e fervidos aps seu uso. Vassouras, escovas, rodos e baldes

mesas e pias;

Separar os equipamentos utilizados para a limpeza do cho dos que so utilizados para a limpeza de

Higienizar a cada 6 meses as caixas dgua e ved-las muito bem;

Manter em local isolado e apropriado, fechado e longe dos alimentos, os produtos de limpeza e

produtos altamente txicos, como raticidas, inseticidas,etc;

Dedetizar e/ou desratizar o local a cada aparecimento de insetos e roedores.

No utilizar inseticidas nas reas de manipulao de alimentos.

141

C L N I C A

A B O R D A G E M

PREPARO DE SOLUO CLORADA PARA 5 LITROS

Hipoclorito
de Sdio a
1%*

Hipoclorito
de Sdio
a 2,5 %

gua
sanitria
a 2,5 %

Alimento

75 ml ou 1 +
1/2 copo de
caf**

30 ml ou
6 colheres de
sobremesa

No indicado

Mamadeira
(frasco/aces.)

100 ml ou
2 copos de
caf

40 ml ou
8 colheres de
sobremesa

No indicado

Bancadas,
mesas,
equipamentos
de cozinha e
refeitrio

125 ml ou
2 + 1/2
copos de
caf

50 ml ou
1 copo de
caf

50 ml ou
1 copo de
caf

Paredes e
pisos

500 ml ou
1/2 litro

200 ml ou
4 copos de
caf

200 ml ou
4 copos de
caf

Roupas e
prateleiras

500 ml ou
1/2 litro

200 ml ou
4 copos de
caf

200 ml ou
4 copos de
caf

Sanitrios,
banheiros e
penicos

PRODUTO
PURO sem
crscimo de
gua

2000 ml ou
2 litros

2000 ml ou
2 litros

Lavanderia
(pisos, baldes,
tanques)

PRODUTO
PURO sem
acrscimo de
gua

2000 ml ou
2 litros

2000 ml ou
2 litros

Volume de
gua fria

Concentrao
final

Tempo de
exposio
ao produto

Completar
o volume at
5 litros

0,015%

15 minutos

Completar
o volume at
5 litros

0,025%

15 minutos

Completar
o volume at
5 litros

0,025%

2 minutos

Completar
o volume at
5 litros

0,1%

2 minutos

Completar
o volume at
5 litros

0,1%

15 minutos

Completar
o volume at
5 litros

1%

2 minutos

Completar
o volume at
5 litros

1%

2 minutos

Obs: As dosagens foram aproximadas, para facilitar o preparo das solues cloradas e suas respectivas diluies.
* concentrao base (comprada) de hipoclorito de sdio.
** copo de caf = copinho de caf descartvel.

Anexos

Sade

Princpio
ativo do
Cloro
Desinfestao

142

V E N C E N D O

D E S N U T R I O

Almoo

Lanche
da tarde

Jantar

Noite

leite

leite e fruta amassada

leite

leite

leite e fruta amassada

leite

leite

leite e fruta amassada

leite

fruta
amassada
com garfo

papa de legumes com carne

(boi ou frango) bem desfiada
ou gema de ovo bem cozida
amassada

leite

leite

papa de legumes com carne

(boi ou frango) ou ovo bem
cozido em pedaos e arroz
(ou macarro ou fub).
sobremesa: fruta em pedaos

leite

leite

papa de legumes com carne

(boi, frango ou peixe) ou ovo
cozido em pedaos e arroz
(ou macarro ou fub).
sobremesa: fruta em pedaos

leite

leite

papa de legumes com carne

(boi, frango ou peixe) ou ovo
cozido em pedaos e arroz
(ou macarro ou fub).
sobremesa: fruta em pedaos

leite

leite e po
ou biscoitos

refeio igual da famlia

leite

Refeio/ Caf da Lanche

idade
manh da manh

ANEXO 7
CARDPIO ADEQUADO PARA CRIANAS AT 13 MESES

leite

suco de
frutas

sopa de legumes
amassados

5 meses*

leite

suco de
frutas

papa de legumes amassados e

fruta amassada

6 meses

leite

suco de
frutas

papa de legumes amassados

7 meses

leite

suco de
frutas

papa de legumes com creme

(boi ou frango) bem desfiada
ou gema de ovo bem cozida
amassada

8 meses

leite

suco de
frutas

papa de legumes com creme

(boi ou frango) ou ovo bem
cozido em pedaos e arroz
(ou macarro ou fub).
sobremesa: fruta em pedaos

9 meses

papinha
de po
ou
biscoito
com
leite

suco de
frutas

papa de legumes com carne

(boi, frango ou peixe) ou ovo
cozido em pedaos e arroz
(ou macarro ou fub).
sobremesa: fruta em pedaos

10 - 12
meses

leite e
po

suco de
frutas

papa de legumes com carne,

arroz e caldo de feijo.
sobremesa: fruta em pedaos

suco ou
frutas em
pedaos

refeio igual da famlia

A partir de
13 meses

4 meses*

* Para crianas que no esto em aleitamento materno exclusivo.

Obs: Modelo de cardpio utilizado no CREN.

143

C L N I C A

A B O R D A G E M

ANEXO 8

N Famlia:_____________

FICHA DE IDENTIFICAO

Nome do responsvel pela famlia: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Nome da criana: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________
( ) creche__________________________________

( ) centro de sade_____________________

( ) outro ___________________________________

Encaminhada por: ( ) mutiro

Endereo (Rua/N/Bairro/Favela/Referncia/rea: __________________________________________

____________________________________________________________________________________
Telefone: ______________________________
( ) Residencial
( ) Comunitrio

Anexos

Sade

Observaes: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
144

V E N C E N D O

D E S N U T R I O

ANEXO 9
EVOLUO DO ESTADO NUTRICIONAL

N da famlia: ___________

Data de nascimento: ___/___/___

Peso ao nascer: _________ g

IDADE

PESO

ESTATURA

E/I

kg

cm

P/E

P/I

E/I

P/E

P/I

AFERIO MESES

DATA DA

Nome: _____________________________________

145

ESCORE Z ESCORE Z ESCORE Z

C L N I C A

A B O R D A G E M

ANEXO 10

FICHA MDICA:

Nome da criana:
Nmero de ordem:
Queixa principal:

H.P. M.A.:

Outras queixas:

Antecedentes pessoais:

Intercorrncia gestacional:
( 1 ) no
( 0 ) sim ________________________
Uso de medicamentos na gestao:
( 1 ) no
( 0 ) sim Qual(is)?______________________
Ganho de peso gestacional referido: ( 0 ) < 10 kg. ( 1 ) 10 - 15 kg. ( 2 ) >15 kg.
Parto: ( 2 ) normal ( 1 ) frceps ( 0 ) cesrea
Intercorrncias neonatais: ( 1 ) no ( 0 ) sim Qual(is)?__________________________
Comprimento ao nascimento: ____ cm Permetro ceflico:_____ cm
Iniciou com mamadeira com: _____ dias/meses
Largou o peito com: _____dias/meses
Frutas: _____ dias/meses
Sopa: _____ dias/meses
Vacinas: ( 1 ) segue esquema ( 0 ) atrasadas
DNPM: ( 1 ) adequado ( 0 ) atrasado

( 1 ) no ( 0 ) sim Qual(is)? __________________

Uso freqente de medicamentos:

Anexos

Sade

Internaes: ( 1 ) no ( 0 ) sim Por qu?

Doenas Pregressas: ( 1 ) no ( 0 ) sim Qual(is)?

Antecedentes Patolgicos:

146

D E S N U T R I O

V E N C E N D O

Histria Obsttrica da me

N de consultas
de pr-natal

Maturidade
fetal #

Peso ao
nascer

*Produto da
gestao

Data em que
engravidou
ms
ano

N de ordem
da criana

# Maturidade fetal: ( 1 ) termo (>= 37 sem.)

(2) pr-termo (< 37 sem.)

( 1 ) Nativivo
( 2 ) Natimorto
( 3 ) Aborto
( 4 ) Atual

( 1 ) sim

( 2 ) no

Informaes verificadas com o carto da me?

* Produto:

Grau de parentesco

no
( 1 )
( 1 )
( 1 )
( 1 )

sim
0 )
0 )
0 )
0 )

(
(
(
(

Hipertenso
Cardiopatia
Diabetes
Outras:

Antecedentes Familiares:

Exame Fsico:

( ) Env.
( ) Normal
( ) Normal

Cabelos:

( ) Normal

Mucosas:

( ) Normal

Lngua:

( ) Normal

Impresso Geral:
( ) SS/SI
Pele:
Subcutneo:

( ) Alterado
( ) Alterado
(escasso, edema)
( ) Alterado
(escassos, finos, quebradios, opacos, despigmentados)
( ) Alterado
(descoradas, queleitosas)
( ) Alterado
(geogrfica, ulceraes, papilas atrficas ou hipertrficas)

147

A B O R D A G E M

( ) Normais

Olhos:

( ) Normais

Msculos:

( ) Normais

Esqueleto:
Trax:

( ) Normal
( ) Normal

Sist. Nervoso:

( ) Normal

Fontanela:
Ap. Respiratrio:

( ) Normal
( ) Normal

ACV:

( ) Normal

FC:____
Ap. Digestivo:

( ) Normal

Dentes:

( ) Alterado
(hipertrficas, congesto, sangramentos)
( ) Alterado
(manchas, cries)
( ) Alterado
(congesto, fotofobias, manchas)
( ) Alterado
(hipertrficos, hipertnicos)
( ) Deformidades
( ) Alterado
(em quilha, rosrio, alargamento epfises, dor ssea)
( ) Alterado
(irritabilidade, apatia, parestesias)
( ) Alterada
( ) Alterado
(coriza, tosse, dispnia)
( ) Alterado
(sopros)

( ) Normal

Gengivas:

C L N I C A

( ) Normal
( )P
( )M

Anexos

Sade

Observaes:

Conduta:

Hipteses Diagnsticas (escrever o CID):

Exames Complementares:

Ap. Genital:
Tanner:
Outras Alteraes:

( ) Alterado
(distenso, circ. colat., hepatomeg, esplenomeg.)
( ) Alterado
( )G

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Famlias e crianas atendidas pelo CREN.
lvaro Manoel Senior Economist do Fundo Monetrio Internacional (FMI).
Ana Cristina Rodrigues da Costa Economista, rea de Desenvolvimento Social/Gerncia Executiva de
Operaes de Sade (AS/GEOPS) do BNDES.
Enrico Novara Diretor Executivo da Associao Voluntrios para o Servio Internacional (AVSI) no Brasil.
Giuseppina Gallicchio Mdica, Diretora da creche Joo Paulo II (Salvador BA).
Hlio Egydio Nogueira Reitor da Universidade Federal de So Paulo.
Ivone Oliveira Braga Fernandes Enfermeira, Especialista em Sade Pblica.
Jos Zico Prado Deputado Estadual de SP.
Lia Sanicola Assistente Social, Especialista em Rede Social pela Universidade de Paris, Docente da
Universidade de Parma (Itlia).
Luis Gaj Administrador de Empresas, Professor do MBA da Faculdade de Economia e Administrao da
Universidade de So Paulo, Fundador e Diretor do Instituto Gallen.
Marcelo Lucato Publicitrio, Diretor de Criao da MacCann Erickson.
Maria Teresa Gatti Diretora Executiva da Associao Voluntrios para o Servio Internacional (AVSI) para a
Amrica Latina.
Martus Antonio Rodrigues Tavares Diretor para o Brasil no Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).
Thas Linhares Juvenal Gerente Setorial para Produtos Florestais e Bens de Capital da rea de Servios
Produtivos I do BNDES.
Associao USP/MBA EXES.
AVSI Associao Voluntrios para o Servio Internacional.
Companhia das Obras do Brasil.
Comunidade do Boqueiro.
Pia Sociedade So Paulo.
Prefeitura Municipal de So Paulo Secretaria da Assistncia Social.