Cap 3

Semiologa de los trastornos motores deficitarios. Dr. Conrad Stephens K.

Semiologa de los trastornos

motores deficitarios
Dr.Conrad Stephens K.

Muchas afecciones del sistema nervioso

tienen
como
manifestacin
importante
o
fundamental de su cuadro la disminucin o prdida
de la capacidad de moverse en forma normal. A la
disminucin de la fuerza se la llama paresia , y a la
imposibilidad total de moverse se la denomina
plejia.
La disminucin o prdida de las fuerzas
(PARESIA O PLEJIA) puede ser causada por
afecciones de diversa etiologa, y puede ser porque
esta enfermedad altere el funcionamiento de las
articulaciones y los huesos, o los msculos, o la
parte motora del sistema nervioso.
En el caso de que la causa de la
alteracin motora sea consecuencia de una
enfermedad osteoarticular, lo caracterstico es; la
rigidez, la deformidad y frecuentemente la presencia
de dolor en el segmento corporal afectado, tanto al
palparlo, como al intentar movilizarlo.
Si se trata de una enfermedad del
sistema nervioso hay dos modalidades diferentes de
acuerdo al tipo de neurona motora afectada. Asi,
hablamos de:
a- Sindrome de primera motoneurona si
esta alterarada la neurona piramidal , ya sea en su
soma , que se encuentra en la quinta capa de la
corteza cerebral de las reas motoras, o en el axon,
que se extiende desde la corteza, por el tracto
corticoespinal (o piramidal) hasta el ncleo
segmentario somatomotor de la mdula espinal, en
el caso de los segmentos corporales del tronco y
extremidades; o por el tracto corticobulbar, hasta
los ncleos somato y branquio-motores en el caso
de los segmentos cervico-ceflicos.
b- Sindrome de segunda motoneurona si
la enfermedad altera el funcionamiento de la
neurona motora cuyo soma se encuentra en el asta
anterior de la mdula espinal, en el caso de los
segmentos corporales de tronco y extremidades, o
de los ncleos somato y branquio-motores del
tronco cerebral, en el caso del segmento cervicoceflico, y cuyo axon sale del sistema nervioso
central formando parte de los nervi os craneales o de

los nervios raqudeos, segn corresponda.

El sindrome de segunda
motoneurona se reconoce por:
1- paresia; disminucin de las fuerzas de
los msculos que estn inervados por las neuronas
afectadas (la distribucin de esta paresia sera
miomrica, radicular, troncular o de una rama
nerviosa distal segn que la afeccin sea en el
ncleo ,o en la raz, o en un nervio o nervios, o en
una o en varias de sus ramas).
2- hipotona; caractersticamente el tono
est claramente disminuido en el segmento
partico.
3- hiporreflexia; los reflejos miotticos ( u
osteotendineos) del o los segmentos enfermos
estan disminuidos o abolidos, como consecuencia
de la alteracin de la va eferente del reflejo.
4- amiotrofia; los msculos inervados por
las neuronas afectadas, quedan sin la influencia
trfica de estas neuronas, y luego de un perodo de
latencia de unas dos o tres semanas, se atrofian
rpidamente, llegando en algunos meses a la atrofia
total, quedando solo una banda fibrosa donde antes
hubo un msculo.
5- faciculaciones; son unos movimientos
anormales e involuntarios que se pueden ver en
algunos casos de pacientes con sindrome de
segunda motoneurona y son unas rpidas
sacudidas de partes de los msculos afectados, en
forma asincronica y aleatoria.
6- fibrilaciones; este fenmeno no es
visible, sino que solo apreciable con un instrumento
electrnico, llamado electromigrafo (EMG). Se
inserta un electrodo de aguja dentro del msculo
afectado y se registran unos potenciales anormales,
que corresponden a potenciales de accin de fibras
musculares aisladas.
7- finalmente es necesario recalcar que la
calidad del movimiento que el paciente es capaz de
realizar est en directa proporcion a la cantidad de
fuerzas perdidas.

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El sindrome de primera
motoneurona se caracteriza por:
1- paresia; disminucin de las fuerzas en
proporcin a la extensin del dao. La dsitribucin
de la paresia depender tambin de la extensin y
localizacin de la lesin, cosa que analizaremos
ms adelante.
2- hipertona espstica; hay en este caso
un aumento del tono. No aparece en forma
inmediata en una lesin aguda, sino que despus
de algunos das o 2 o 3 semanas. Pero si la
alteracin es de instalacin progresiva, s aparece a
medida que la enfermedad progresa. Esta hipertona
tiene dos hechos muy caractersticos que permiten
reconocerla; a- el fenmeno de resorte o "muelle de
navaja" que consiste en que al mover pasivamente
un segmento corporal con respecto de otro, por ej.
el brazo, flectando y extendiendo el codo, se nota
una resistencia que va en aumento y que luego en,
forma brusca, cede completamente. Y b- esta
hipertona no es uniforme y no afecta a todos los
msculos en forma pareja, sino que tiene una
distribucin muy particular, dependiendo sta de la
extensin y de la localizacin de la lesin, y de la
indemnidad o alteracin concomitante de otros
sistemas que participan en la funcin motora ( por
ej. estructuras extrapiramidales). Generalmente en
las piernas predomina o es solamente detectable en
los msculos extensores, y en los brazos es de
predominio en los flexores de la mano y brazo, y en
los pronadores y aductores.
3-hiperreflexia; debido a que el haz
corticoespinal ejerce una influencia moduladora
sobre la actividad del centro segmentario, al
disminuir esta influencia, el reflejo miottico se
exalta. Es evidente la existencia de hiperreflexia
cuando se aprecian algunos o todos los fenmenos
siguientes:
a- disminucin del umbral; se precisa de un
estmulo menor para obtener la respuesta.
b- respuesta ms amplia.
c- respuesta ms rpida y muchas veces
repetitiva, pudiendo hacerse incluso contnua , a lo
que se llama "clonus".

d- difusin de la respuesta. Normalmente el

reflejo miottico, es muy selectivo y solamente
responde el msculo estimulado, pero en este
caso, al desaperecer o disminuir la influencia
moduladora del haz piramidal, participan en la
respuesta otros msculos del mismo segmento
(difusin intrasegmentaria), o msculos de otros
segmentos vecinos (difusin intersegmentaria), o
incluso de segmentos contralaterales (difusin
contralateral).
Es necesario recalcar que la hiperreflexia,
al igual que la hipertona espstica, no aparece de
inmediato en una lesin aguda, sino despues de un
perodo de latencia variable de algunos das a unas
3 semanas, pero generalmente antecede a la
espasticidad. En el caso de una alteracin
progresiva, se va desarrollando paralelamente a
sta.
4- desaparicin o disminucin de reflejos
cutneos; normalmente al pasar rpidamente por el
abdomen un objeto romo, se produce una
contraccin de la pared abdominal de ese lado. Este reflejo cutneo-abdominal requiere de la
indemnidad del sistema piramidal para funcionar; si
est alterado,
desaparece o disminuye
proporcionalmente a la alteracin. Lo mismo ocurre
con el reflejo cremasteriano, que es la contraccin
del cremster al estimular por roce la piel del muslo
cercana a la ingle, y que disminuye o desaparece si
hay una lesin piramidal. Finalmente el reflejo
cutneo plantar.
Normalmente al pasar un objeto romo por la
parte externa de la planta del pi, y desde atrs
hacia adelante, se flectan los dedos del pi . Al
haber una alteracin de primera motoneurona; no
responde (se hace "indiferente"), o contrariamente,
el dedo gordo se extiende y los otros ortejos se
separan abducindose, a lo que se llama "signo de
Babinski".
5- sincinesias anormales. Cuando hacemos
un movimiento principal, hay una serie de
movimientos accesorios, que acompaan a esa
accin. Por ej.: si tomamos una hoja de papel de la
superficie de una mesa, movemos la mano y los
dedos para hacerlo, pero la posicin del brazo, de la
cabeza, del tronco y las piernas se acomodan a
esa accin. Al conjunto de todos esos movimientos

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que "acompaan" al movimiento principal se les

llama sicinesias. En el caso de una lesin de la
primera motoneurona, se producen algunas
sincinesias anormales. Las ms importantes son:
a- sincinesia de la marcha; cuando damos
un paso, normalmente el pi se dorsiflecta, se dobla
la rodilla y se avanza la pierna sin dificultad hacia
adelante. En este caso, en el lado afecto, el pi se
extiende, la rodilla no se flecta, sino se mantiene
extendida, y la pierna en vez de avanzar en forma
recta hacia adelante, hace una abduccin y luego
aduccin, de manera que avanza en un movimiento
circular. Adems el cuerpo es inclinado hacia el
lado contrario, para que la pierna extendida pueda
avanzar, apesar de lo lo cual la punta del pi
generalmente roza el suelo.
b- sincinesia del pulgar; cuando a una
persona se le pide que con los dedos flectados,
traccione con fuerza, el pulgar queda un poco en
abduccin y extendido, o con leve flexin. Pero si
tiene una lesin piramidal, entonces el pulgar se
aduce y se flecta, quedando adosado a la palma de
la mano.
6- La calidad del movimiento se altera en
una proporcin mayor que la cantidad de fuerza
perdida. En muchos casos la paresia es moderada,
o muy leve, y sin embargo si el paciente camina
lento, se nota poco una alteracin; pero si se le
exige apurarse, de inmediato se advierte la
sincinesia anormal de la marcha, especialmente en
los primeros pasos. Los movimientos repetitivos
rpidos, que cualquier persona los hace en forma
rtmica y con fluidez, se hacen lentos, arrtmicos y
el paciente evidencia concentracin y esfuerzo para
ejecutarlos. Esto porque la primera motoneurona es
parte del control suprasegmentario del movimiento y
por eso se altera ms la calidad que la cantidad de
movimiento, en cambio en el s. de segunda
motoneurona, la calidad del movimiento se altera
solamente en proporcin a la cantidad de fuerza
perdida, debido a que todos los sistemas de control
segmentario y suprasegmentario estn conservados
(por supuesto que si la enfermedad afecta a otros
sistemas adems del motor, la calidad del
movimiento se percibir ms alterada, pero no como
consecuencia del defecto motor, sino de la
sumatoria de todos los trastornos).

7- se produce una atrofia moderada, en el

caso de paresia severa, por desuso, y en forma
ms lenta.
En los esquemas siguientes damos algunos
ejemplos.
Nomenclatura de acuerdo
a la topografa .
De acuerdo a como se distribuyan las
paresias, se les da la denominacin del modo que a
continuacin sealaremos:
Si la paresia afecta a una sola extremidad
decimos que se trata de una monoparesia.
Si en esa extremidad partica la paresia
predomina en la porcin proximal de ella, diremos
que se trata de una monoparesia proximal . Por el
contrario, si es distal, la llamaremos; monoparesia
distal. Adems debe indicarse el segmento corporal
afectado, as decimos, "monoparesia braquial distal
izq.", en el caso de una paresia de predominio
distal del brazo izq.
En el caso de una persona con una paresia
o plejia que afecte a una mitad completa del cuerpo
(cara, brazo, pierna), decimos que tiene
hemiparesia o hemiplejia . O en el caso que afecte
a una parte importante de un hemicuerpo, por ej.
cara y brazo, o brazo y pierna, igualmente la
llamamos hemiparesia o hemiplejia, pero para que
no haya dudas, indicamos los segmentos
comprometidos con la letras F B C ( F = facial , B =
braquial , C = crural ). Si se afecta la pierna (C).
No siempre la severidad de la hemiparesia
es semejante en todos los segmentos afectados. Si
resulta ser de igual intensidad en todos los
segmentos decimos que es una hemiparesia
armnica , y si es de diferente magnitud en los
distintos
segmentos,
entonces
se
llama
disarmnica y se seala cual es el segmento en
que predomina.
Las cruces indican la intensidad de la
paresia (+ = poca , + + = mediana , +++ = plejia).

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Finalmente puede que haya segmentos

afectados de un lado del cuerpo y otro al lado
contrario, en cuyo caso decimos que es una
hemiparesia alterna para diferenciarla de una
hemiparesia directa , que es cuando todos los
segmentos afectados son de un solo lado.
Ahora es necesario aclarar un hecho
semiolgico muy significativo, y es referente a las
parlisis que afectan a los msculos faciales y que
son inervados por el VII nervio craneal. El nervio
facial inerva todos los msculos faciales, excepto
los oculomotores ( III, IV y VI) y los masticatorios
(V ) . Cuando se afectan el ncleo del facial, que se
encuentra en la parte ventral y baja del tegmento de
la protuberancia, o las fibras del nervio en su largo
recorrido intraxial, rodeando al ncleo de VI par, o
una vez que emerge del neuroeje y antes de que
sus fibras se separen para inervar los sectores que
corresponden a sus ramas, se paralizan todos los
msculoa de un lado de la cara. Se dice que hay
una paresia facial de tipo perifrico cada vez que al
afectarse el ncleo o el tronco del nervio ( segunda
motoneurona ) se paralizan todos los msculos
faciales del mismo lado de la cara. En cambio,
cuando la lesin es de primera motoneurona, o sea,
de la corteza o en el trayecto del axn en el haz
crtico bulbar, solamente se paralizan los msculos
de la mitad inferior de la hemicara, y se dice que
hay una paresia facial de tipo central.

Esquema de las conexiones de los ncleos

faciales.

Esto es debido, tal como se ve en el

siguiente esquema, a que el ncleo del nervio
facial tiene dos partes una superior que inerva la
mitad superior de la cara, y otra inferior, para la
mitad inferior. Los axones de la primera
motoneurona salen desde la corteza, y envan fibras
a ambas porciones del ncleo facial, pero la parte
superior del ncleo recibe fibras desde ambos
lados. Por esto, si se afectan las fibras de un lado
en la cpsula interna, las del otro lado mantienen
activa la parte superior de la cara , no la inferior, que
solo recibe axones del lado ahora afectado. En
cambio una lesin del ncleo o del tronco del nervio,
afecta a todos los sectores de la hemicara,
excepto, que sea muy perifrica y altere la funcin
de una rama solamente.

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Como se ve a la der. en el esquema, una

lesin en la posicin (1) provocar una parlisis
facial de tipo central der.; una en la posicin (2),
afectando al ncleo ( que es muy pequeo y en que
las partes superior e inferior, aqu puestas
separadas en forma esquemtica, estn muy
prximas en la realidad ), o en la (3) , causarn
parlisis de tipo perifrico der. En la posicin (4)
depender de la rama perifrica afectada. Sin
embargo el diagnstico diferencial en el caso de
una lesin de la rama inferior, con una lesin de tipo
central, no es difcil pues basta comprobar la
existencia de fibrilaciones en el EMG para afirmar
que es una lesin de segunda motoneurona.
Ahora volveremos a la nomenclatura de las
paresias de acuerdo a su distribucin.
Tetraparesia es cuando se afectan las
cuatro extremidades. Pueden ser simtricas de
predominio distal ( caracterstico de las
polineuropatas ), o de predominio proximal ( en que

muy frecuentemente la causa es una miopata ) , o

pueden ser asimtricas o predominar en un brazo o
en una pierna. En cada caso deben ser descritas
estas caractersticas, puesto que no existen
nomenclaturas especiales para cada caso.
Paraparesia se llama a la paresia de dos
extremidades, una de cada lado. Generalmente al
decir simplemente "paraparesia" se entiende que
son las piernas las afectadas, pues una
"paraparesia braquial" es muy infrecuente.
Si una persona tiene una parlisis que
afecta a ambos hemicuerpos, por ejemplo los
msculos de la cara y los brazos y las piernas,
decimos que tiene una hemiparesia doble. Y un
caso muy particular es una hemiparesia doble,
disarmnica, de predominio crural, a la que por
convencin se llama diplejia.

Algunos ejemplos:

1= lesin cortical frontal lateral der.

2= lesin del tronco, protuberancia der.
3= lesin medular aprox. T 7 o T 8
4= lesin en la cpsula interna izq.

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Localizacin
La distribucin de una paresia o plejia nos
orienta a una localizacin de la afeccin. Ya hemos
comentado que una tetraparesia distal, simtrica,
muy probablemente corresponde a una enfermedad
sistmica de los nervios perifricos (polineuropata),
que si es de predominio proximal apunta a una
enfermedad muscular (miopata), y en el caso de
una parlisis facial, que si es de tipo perifrico
orienta a una lesin en el ncleo o en el tronco del
nervio, en el mismo lado de la parlisis, o que si de
tipo central nos indica muy posiblemente una lesin
del hemisferio cerebral contralateral al lado
paralizado.
En el caso de una paraplejia lo ms
frecuente es que la lesin sea medular, y segn el
nivel de la parlisis, se puede determinar el nivel del
segmento medular comprometido, que debe ser
lumbar o torcico. Sin embargo puede ser tambin
una lesin en el canal raqudeo ms bajo que L2,
donde termina la mdula espinal, y ser por una
afeccin de la cola de caballo. O tambin es posible
una lesin cerebral bilateral parasagital.
Una tetraplejia adems de lo mencionado
en prrafos anteriores, con frecuencia es causada
por una enfermedad de la mdula espinal cervical, o
si adems hay compromiso de nervios craneales,
indicara una lesin del tronco cerebral.
La hemiparesia FBC disarmnica es generalmente
por una lesin cortical o subcortical de un
hemisferio cerebral. Por su parte, una hemiparesia
FBC armnica es lo ms probable, consecuencia
de una afeccin en la parte profunda de un
hemisferio cerebral, en, o en las cercanas de la
cpsula interna, donde una lesin de pequeo
tamao puede afectar a las fibras de la pierna,
brazo y cara simultneamente, al estar todas muy
prximas entre s. En cambio, en la corteza las
estructuras motoras estn ms separadas y por
eso se afecta predominantemente un segmento.
Si se trata de una hemiparesia alterna, con
parlisis de un nervio craneal de un lado y de las
extremidades del otro lado, lo ms probable es que
sea una afeccin del tronco cerebral y en el lado del
nervio craneal afectado.

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