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APARATO REPRODUCTOR

tero
En la mujer no embarazada, el tero pesa aproximadamente 70 g y es casi slida, con
excepcin de una cavidad de 10 ml o menos. Durante el embarazo, el tero se transforma en
un rgano muscular de pared relativamente delgada de la capacidad suficiente para acomodar
el feto, la placenta y el lquido amnitico. El volumen total de los contenidos en las medias
plazo de aproximadamente 5 L, pero puede ser 20 L o ms. Al final del embarazo, el tero ha
alcanzado una capacidad que es de 500 a 1000 veces mayor que en el estado no embarazada.
El incremento correspondiente en el peso uterino es tal que, por trmino, el rgano pesa casi
1.100 g.

Durante el embarazo, la ampliacin uterina implica estirar y marcada hipertrofia de las clulas
musculares, mientras que la produccin de nuevos miocitos es limitado. Acompaando el
aumento en el tamao de los miocitos es una acumulacin de tejido fibroso, en particular en la
capa muscular externa, junto con un aumento considerable en el contenido de tejido elstico.
Esta red aade fuerza a la pared uterina.
Aunque las paredes del corpus vuelto considerablemente ms gruesa durante los primeros
meses de embarazo, luego comienzan a adelgazar gradualmente. Por trmino, el miometrio es
slo de 1 a 2 cm de espesor. En estos ltimos meses, el tero se transforma en un saco
muscular con paredes delgadas, suaves y fcilmente indentable a travs del cual el feto
normalmente puede palparse.
Hipertrofia uterina temprano en el embarazo probablemente es estimulada por la accin del
estrgeno y la progesterona tal vez. La hipertrofia de las primeras etapas del embarazo no se
produce por completo en respuesta a la distensin mecnica de los productos de la
concepcin, ya que los cambios uterinos similares se observan con el embarazo ectpico (cap.
19, p. 379). Pero despus de aproximadamente 12 semanas, el aumento de tamao del tero
est relacionado principalmente a la presin ejercida por los productos en expansin de la
concepcin.
Ampliacin uterino es ms marcada en el fondo de ojo. En los meses de embarazo precoz, las
trompas de Falopio y los ligamentos redondos de ovario y se adhieren slo ligeramente por
debajo de la cspide del fondo de ojo. En meses posteriores, se encuentran ligeramente por
encima de la media del tero. La posicin de la placenta tambin influye en el grado de
hipertrofia uterina. La porcin del tero que rodea el sitio de la placenta aumenta ms
rpidamente que hace el resto.
Arreglo miocitos
La musculatura uterina durante el embarazo est dispuesto en tres estratos. La primera es una
capa hoodlike exterior, que se arquea sobre el fondo de ojo y se extiende hacia los diversos
ligamentos. La capa intermedia est compuesta por una densa red de fibras musculares
perforados en todas las direcciones por los vasos sanguneos. El ltimo es una capa interna,

con fibras del esfnter como alrededor de los orificios de las trompas de Falopio y orificio
cervical interno.
La mayor parte de la pared uterina est formada por la capa intermedia. Cada clula en esta
capa tiene una doble curva de modo que el entrelazado de dos cualesquiera da
aproximadamente la forma de una figura de ocho. Este acuerdo es crucial porque cuando el
contrato de las clulas despus de la entrega, que se contraen los vasos sanguneos que
penetra y por lo tanto actuar como ligaduras (Fig. 2-11, p. 27)

Uterino tamao, forma y posicin


Durante las primeras semanas, el tero mantiene su piriforme o pera forma original. Pero, a
medida que avanza el embarazo, el cuerpo y fondo se vuelven ms globular y casi esfrica de
12 semanas de gestacin. Posteriormente, los rganos aumenta ms rpidamente en longitud
que en anchura y asume una forma ovoide. Al final de 12 semanas, el tero se ha convertido
en demasiado grandes para permanecer enteramente dentro de la pelvis. A medida que el
tero se agranda, contacta la pared abdominal anterior, desplaza los intestinos lateralmente y
superiormente, y en ltima instancia llega casi hasta el hgado. Con ascenso uterina de la
pelvis, por lo general gira a la derecha. Este dextrorrotacin probable es causada por el recto y
colon sigmoide en el lado izquierdo de la pelvis. A medida que el tero se eleva, la tensin se
ejerce sobre los ligamentos anchos y redondos.
Con la mujer embarazada permanente, el eje longitudinal del tero corresponde a una
extensin del eje de entrada de la pelvis. La pared abdominal soporta el tero y, a menos que
sea bastante relajado, mantiene esta relacin entre el eje largo del tero y el eje de la entrada
de la pelvis. Cuando la mujer embarazada est en posicin supina, el tero vuelve a caer al
resto de la columna vertebral y los grandes vasos adyacentes.

contractilidad uterina
Comenzando a principios del embarazo, el tero sufre contracciones irregulares que
normalmente son indoloros. Durante el segundo trimestre, estas contracciones pueden ser
detectados mediante un examen bimanual. Debido a que la atencin se llam primero a este
fenmeno en 1872 por J. Braxton Hicks, las contracciones han sido conocidos por su nombre.
Tales contracciones aparecen imprevisible e intermitente y generalmente no rtmico. Su
intensidad vara entre aproximadamente 5 y 25 mm Hg (Alvarez, 1950). Hasta las ltimas
semanas de embarazo, estas contracciones de Braxton Hicks son poco frecuentes, pero su
nmero aumenta durante la ltima semana o dos. En este momento, el tero puede contratar
tan a menudo como cada 10 a 20 minutos y con un cierto grado de ritmicidad.
Correspondientemente, los estudios de la actividad elctrica del tero han demostrado los
patrones de baja y no coordinadas temprano en la gestacin, que se vuelven progresivamente
ms intenso y sincronizado por plazo (Garfield, 2005). Al final del embarazo, estas
contracciones pueden causar algunas molestias y cuenta para el llamado falso trabajo de parto
(cap. 21, p. 409).

Flujo sanguneo tero-placentario


La entrega de la mayora de sustancias esenciales para el crecimiento fetal y de la placenta, el
metabolismo y la eliminacin de desechos depende de una adecuada perfusin del espacio
intervellosa placentaria (cap. 5, p. 96). El clculo preciso del flujo sanguneo tero-placentario
real es tcnicamente difcil. Perfusin placentaria depende del flujo sanguneo uterino total y
la medicin simultnea de tero, de ovario, y los vasos colaterales Actualmente no es posible,
incluso mediante la angiografa por resonancia magntica (Pates, 2010). El uso de medidas
indirectas, como las tasas de eliminacin de androstenediona y xenn-133, fue encontrado el
flujo sanguneo tero-placentario para aumentar progresivamente durante el embarazo. Las
estimaciones varan entre 450 y 650 ml / min a corto plazo (Edman, 1981; Kauppila, 1980).
Estas estimaciones son muy similares a los obtenidos con mtodos invasivos-500 a 750 ml /
min (Assali, 1953; Browne, 1953; Metcalfe, 1955). Poner este notable velocidad del flujo
sanguneo en su contexto, se recuerda que el flujo de sangre en toda la circulacin de una
mujer no embarazada es de aproximadamente 5000 ml / min.
Los resultados de estudios realizados en ratas por pgina y colegas (2002) muestran que las
venas uterinas tambin se adaptan de manera significativa durante el embarazo.
Especficamente, su remodelacin incluye redujo el contenido de elastina y la densidad de los
nervios adrenrgicos. Esto crea un mayor calibre venoso y la distensibilidad. Lgicamente,
estos cambios son necesarios para acomodar el aumento masivo del flujo sanguneo teroplacentario.
El estudio de los efectos del trabajo sobre el flujo sanguneo tero-placentario, Assali y
colaboradores (1968) colocaron sondas de flujo electromagnticos directamente en una
arteria uterina en ovejas y perros a trmino. Encontraron que las contracciones uterinas, ya
sea espontnea o inducida, provocaron una disminucin en el flujo sanguneo uterino que era
aproximadamente proporcional a la intensidad de la contraccin. Tambin mostraron que una
contraccin tetnica provoc una cada en picado de flujo sanguneo uterino. Harbert y
asociados (1969) hizo una observacin similar en monos embarazadas. En los seres humanos,
las contracciones uterinas parecen afectar a la circulacin fetal mucho menos (Brar, 1988).
Uteroplacentario Blood Flow Reglamento. Flujo sanguneo materno-placentaria aumenta
progresivamente durante la gestacin, principalmente, por medio de la vasodilatacin. Palmer
y colaboradores (1992) demostraron que el dimetro de la arteria uterina se duplic en 20
semanas, y que significa concomitante velocimetra Doppler se multiplic por ocho.
Recordemos que el flujo de sangre dentro de un vaso aumenta en proporcin a la cuarta
potencia del radio. Por lo tanto, un ligero aumento de dimetro en la rtery uterino produce un
tremendo flujo de sangre aumentar la capacidad (Guyton, 1981). Como revisado por Mandala
y Osol (2011), los vasos que irrigan el cuerpo uterino se ensanchan y alargan, preservando la
funcin contrctil. En contraste, las arterias espirales, que suministran directamente la
placenta, se ensanchan pero pierden completamente la contractilidad. Se supone que esto
resulta de la invasin del trofoblasto endovascular que destruye los elementos musculares
intramuros (cap. 5, p. 93).

La vasodilatacin durante el embarazo es al menos en parte la consecuencia de la estimulacin


de estrgenos. Por ejemplo, 17-estradiol se ha demostrado que la promocin de la
vasodilatacin de la arteria uterina y reducir la resistencia vascular uterina (Sprague, 2009).
Jauniaux y sus colegas (1994) encontraron que el estradiol y la progesterona, as como la
relaxina, contribuyen a la cada de aguas abajo de la resistencia vascular en mujeres con el
avance de la edad gestacional.
La cada de aguas abajo de la resistencia vascular conduce a una aceleracin de la velocidad de
flujo y la tensin de cizallamiento en los vasos aguas arriba. A su vez, la tensin de
cizallamiento conduce a crecimiento de los vasos circunferencial, y el xido ntrico, un potente
vasodilatador-parece desempear un papel clave en la regulacin de este proceso (. P 61). De
hecho, el estrs de cizallamiento endotelial, estrgenos, factor de crecimiento placentario
(PlGF), y el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), una promotora de la
angiognesis-todo aumentar la sintasa de xido ntrico endotelial (eNOS) y la produccin de
xido ntrico (Grummer, 2009; Mandala, 2011 ). Como un importante lado, la sealizacin de
VEGF y PlGF es atenuada en respuesta a exceso de secrecin placentaria de su receptor soluble
soluble en FMS-como la tirosina quinasa 1 (sFlt-1). Como se detalla en el Captulo 40 (p. 735),
el aumento de sFlt-1 maternas niveles inactivan y disminuyen las concentraciones circulantes
de VEGF y PlGF y han demostrado ser un factor importante en la patognesis de la
preeclampsia.
El embarazo normal se caracteriza tambin por la refractariedad vascular a los efectos
presores de la angiotensina II infundido y la norepinefrina (p. 61). Esta insensibilidad sirve
tambin para aumentar el flujo sanguneo tero-placentario (Rosenfeld, 1981, 2012). Estudios
recientes tambin sugieren que la relaxina puede ayudar a mediar en el cumplimiento de la
arteria uterina (Vodstrcil, 2012). Por otra parte, Rosenfeld y colaboradores (2005, 2008) han
descubierto que los canales de potasio de gran conductancia expresadas en el msculo liso
vascular uterina tambin contribuyen a la regulacin del flujo sanguneo tero-placentario a
travs de varios mediadores, incluyendo el estrgeno y el xido ntrico. En contraste, el flujo
sanguneo uterino y la perfusin placentaria en ovejas disminuyen significativamente
siguientes infusiones de nicotina y de catecolaminas (Rosenfeld, 1976, 1977; Xiao, 2007). La
perfusin placentaria disminuir probablemente el resultado de una mayor sensibilidad
uteroplacentario lecho vascular a la epinefrina y de norepinefrina, comparada con la de la
vasculatura sistmica.

Cervix
Ya en 1 mes despus de la concepcin, el cuello uterino comienza a sufrir ablandamiento
pronunciada y cianosis. Estos cambios son el resultado de aumento de la vascularizacin y
edema de todo el cuello uterino, junto con hipertrofia e hiperplasia de las glndulas cervicales
(Straach, 2005). Aunque el cuello del tero contiene una pequea cantidad de msculo liso, su
componente principal es el tejido conectivo. Reordenamiento de este tejido conectivo rico en
colgeno es necesaria para permitir funciones tan diversas como el mantenimiento de un
embarazo a trmino, dilatacin para ayudar a la entrega, y la reparacin despus del parto
para que un embarazo exitoso se puede repetir (Timmons, 2007; Word, 2007). Como se detalla

en el Captulo 21 (p. 410), el proceso de maduracin cervical implica la remodelacin del tejido
conectivo que disminuye las concentraciones de colgeno y proteoglicanos y aumenta el
contenido de agua en comparacin con el cuello uterino no gestante. Este proceso parece
estar regulada en parte por el estrgeno y la progesterona localizada metabolismo (Andersson,
2008).
Como se muestra en la Figura 4-1, las glndulas cervicales se someten a una marcada
proliferacin, y por el final del embarazo, que ocupan hasta la mitad de toda la masa cervical.
Esto contrasta con la ms bien pequea fraccin en el estado no embarazada. Estos cambios
normales inducidos por el embarazo representan una extensin, o eversin, de las glndulas
endocervicales columnares proliferantes. Este tejido tiende a ser de color rojo y aterciopelado
y sangra incluso con traumas menores, como por ejemplo con el muestreo Papanicolaou.

FIGURA 4-1 Cervical eversin del embarazo tal como se ve a travs de un colposcopio. La
eversin representa epitelio columnar en el portio del cuello uterino. (Foto aportada por la
doctora Claudia Werner.)
Las clulas de la mucosa endocervical producen mucosidades tenaces copiosas que obstruyen
el canal cervical despus de la concepcin. Como se discute en la pgina 56, este moco es rica
en inmunoglobulinas y citoquinas y puede actuar como una barrera inmunolgica para
proteger el contenido contra la infeccin uterinas (Hein, 2005). En el inicio del trabajo de
parto, si no antes, este tapn de moco es expulsado, lo que resulta en un espectculo

sangriento. Por otra parte, la consistencia del moco cervical cambia durante el embarazo.
Especficamente, en las mujeres embarazadas ms, como resultado de la progesterona,
cuando el moco cervical se extiende y se seca en un portaobjetos de vidrio, se caracteriza por
la mala cristalizacin, o rebordear. En algunas mujeres, una arborizacin de cristales, o ferning,
se observa como resultado de fugas de lquido amnitico (Fig. 4-2).

FIGURA 4-2 arborizacin del moco cervical o helecho. (Fotografa contribuy por el Dr. James
C. Glenn.)

Durante el embarazo, las clulas basales cerca de la unin escamoso es probable que sean
prominente en tamao, forma, y las cualidades de tincin. Estos cambios se consideran
estrgeno inducida. Adems, el embarazo se asocia con hiperplasia de la glndula endocervical
y hipersecretora apariencia-el Arias-Stella-reaccin que hace que la diferenciacin de estas
clulas glandulares atpicas y en prueba de Papanicolaou particularmente difcil (Connolly,
2005).

Prolapso de rganos plvicos


Como resultado del prolapso apical, el cuello uterino, y de vez en cuando una parte del cuerpo
uterino, puede sobresalir de forma variable de la vulva durante el embarazo temprano. Con un
mayor crecimiento, el tero por lo general se eleva por encima de la pelvis y puede extraer el
cuello del tero con ella. Si persiste el tero prolapsado en su posicin, los sntomas de
encarcelamiento pueden desarrollar a las 10 a 14 semanas. Como medida de prevencin, el

tero puede ser sustituido al comienzo del embarazo y se mantiene en posicin con un pesario
adecuado.
En contraste, la atenuacin de apoyo fascial entre la vagina y la vejiga puede conducir a un
prolapso de la vejiga dentro de la vagina, es decir, un cistocele. Estasis urinaria con un cistocele
predispone a la infeccin. El embarazo tambin puede empeorar la incontinencia urinaria de
esfuerzo asociada debido a presiones de cierre uretral no aumentan suficientemente para
compensar el aumento de presin de la vejiga progresivamente (Iosif, 1981). Atenuacin de los
resultados de la fascia rectovaginal en un rectocele. Un gran defecto puede llenarse de heces
que en ocasiones puede ser evacuadas slo manualmente. Durante el parto, un cistocele o
rectocele pueden bloquear el descenso fetal a menos que se vacan y empujados fuera del
camino. En casos raros, un enterocele de tamao considerable puede complicar el embarazo.
Si hay sntomas, se debe reemplazar el saliente, y la mujer mantiene en una posicin reclinada.
Si la masa interfiere con la entrega, debe ser empujado hacia arriba o se mantiene fuera del
camino.
ovarios
La ovulacin cesa durante el embarazo, y la maduracin de nuevos folculos se suspende. El
nico cuerpo lteo que se encuentra en las mujeres embarazadas funciones al mximo
durante los primeros 6 a 7 semanas de embarazo-4 a 5 semanas postovulation-y,
posteriormente, contribuye relativamente poco a la produccin de progesterona. Estas
observaciones han sido confirmadas por la extirpacin quirrgica del cuerpo lteo antes de 7
semanas 5 semanas-postovulation. Resultados de la eliminacin en una rpida cada de los
niveles de progesterona srica materna y aborto espontneo (Csapo, 1973). Despus de este
tiempo, sin embargo, la extirpacin del cuerpo lteo normalmente no causa el aborto, y la
ooforectoma bilateral, incluso a las 16 semanas no causa la prdida del embarazo (Villaseca,
2005). Curiosamente, en esos casos, los niveles de la hormona folculo-estimulante (FSH) no
llegan a los niveles de la perimenopausia hasta aproximadamente 5 semanas despus del
parto.
Una reaccin decidual extrauterino en y debajo de la superficie de los ovarios es comn en el
embarazo y se observa por lo general en el parto por cesrea. Estos parches elevados de tejido
sangran con facilidad y pueden, a primera vista, se parecen a las adherencias recin
arrancadas. Reacciones deciduales similares se observan en la serosa uterina y otra plvica, o,
rganos abdominales, incluso extraplvico (Bloom, 2010). Estas reas se derivan de
mesnquima subcoelomic como resultado de la estimulacin de progesterona e
histolgicamente similar a aparecer progestina estroma endometrial estimulada intrauterina
se describe en el Captulo 5 (p. 86) (Russell, 2009).
El enorme calibre de las venas ovricas vistos en el parto por cesrea es sorprendente.
Hodgkinson (1953) encontr que el dimetro del pedculo vascular ovrico aument durante el
embarazo de 0,9 cm a aproximadamente 2,6 cm a trmino. Una vez ms, recordar que el flujo
en una estructura tubular aumenta exponencialmente a medida que el dimetro aumenta.
La relaxina

Como se discuti en el Captulo 5 (p. 105), esta hormona protena es secretada por el cuerpo
lteo, as como la decidua y la placenta en un patrn similar a la de la gonadotropina corinica
humana (hCG). Tambin se expresa en una variedad de tejidos no reproductivos, incluyendo
cerebro, corazn y rin. Se menciona aqu porque su secrecin por el cuerpo lteo parece
jugar un papel clave en la facilitacin de muchas adaptaciones fisiolgicas maternas (Conrad,
2013). Una de sus acciones biolgicas parece ser la remodelacin del tejido conectivo del
conducto reproductor para acomodar el parto (Park, 2005). La relaxina tambin parece
importante en la iniciacin de la hemodinmica renal aumentada, disminucin de la
osmolaridad del suero, y un mayor cumplimiento de la arteria uterina asociada con el
embarazo normal (Conrad, 2011a, b). A pesar de su nombre, los niveles de relaxina en suero
no contribuyen a aumentar la laxitud de la articulacin perifrica durante el embarazo
(Marnach, 2003).

Teca-lutena Quistes
Estas lesiones resultan de ovario benignos exageradas folculo fisiolgica luteinalis
hyperreactio estimulacin denominado. Estos quistes ovricos generalmente bilaterales son
moderadamente a masivamente ampliada. La reaccin generalmente se asocia con niveles
sricos marcadamente elevados de hCG. Por lo tanto no es sorprendente que los quistes tecalutena se encuentran frecuentemente con la enfermedad trofoblstica gestacional (cap. 20, p.
398). Tambin son ms propensos encontraron con una gran placenta como en la diabetes, la
aloinmunizacin anti-D, y gestaciones mltiples (Tanaka, 2001). Quistes teca-lutena tambin
se han reportado en la insuficiencia renal crnica como resultado de la reduccin en el
aclaramiento de hCG y en el hipertiroidismo como resultado de la homologa estructural entre
hCG y la hormona estimulante de la tiroides (Coccia, 2003; Gherman, 2003). Sin embargo,
tambin se encuentran en mujeres con embarazos de otro modo no complicadas y se cree que
son el resultado de una respuesta exagerada de los ovarios a niveles normales de hCG
circulante (Langer, 2007).
Aunque por lo general asintomtica, hemorragia en los quistes pueden causar dolor abdominal
(Amoah, 2011). Virilizacin materna puede verse en hasta un 30 por ciento de las mujeres, sin
embargo, la virilizacin del feto an no se ha descrito (Kanova, 2011). Hallazgos maternos
incluyendo calvicie temporal, hirsutismo, y clitoromegalia estn asociados con niveles elevados
masivamente de androstenediona y testosterona. El diagnstico normalmente se basa en los
hallazgos ecogrficos de los ovarios agrandados bilaterales que contienen mltiples quistes en
los entornos clnicos apropiados. La condicin es autolimitada, y la resolucin siguiente
entrega. Su gestin fue revisado por Phelan y Conway (2011), y se discute con ms detalle en
el Captulo 63 (p. 1228).

trompas de Falopio
Musculatura trompa de Falopio sufre poco hipertrofia durante el embarazo. Sin embargo, el
epitelio de la mucosa tubrica se convierte en algo aplanada. Clulas deciduales pueden

desarrollar en el estroma de la endosalpinx, pero una membrana decidual continuo no est


formado. En raras ocasiones, el aumento del tamao del tero grvido, especialmente en la
presencia de quistes ovricos o paratubrico, puede resultar en la trompa de Falopio de
torsin (Batukan, 2007).
La vagina y el perineo
Durante el embarazo, aumento de la vascularizacin y la hiperemia se desarrollan en la piel y
los msculos del perineo y la vulva, con reblandecimiento del tejido conectivo subyacente
abundante. Adems, los quistes del conducto de la glndula de Bartholin de tamao de 1 cm
son comunes (Berger, 2012). Incremento de la vascularidad prominente afecta la vagina y los
resultados en el caracterstico color violeta de Chadwick signo. Las paredes vaginales se
someten a cambios notables en la preparacin para la distensin que acompaa el parto. Estos
cambios incluyen un aumento considerable en el grosor de la mucosa, el aflojamiento del
tejido conectivo, y la hipertrofia de clulas del msculo liso. Las papilas del epitelio vaginal se
someten a la hipertrofia para crear una multa, la apariencia hobnailed. Los estudios en ratones
embarazadas han demostrado que los resultados de distensin vaginal en aumento de la
degradacin de la fibra elstica y un aumento de las protenas necesarias para la nueva sntesis
de fibras elsticas. En ausencia de esta sntesis, la rpida progresin de prolapso de la pared
vaginal se produce (Rahn, 2008a, b).
El aumento considerable del volumen de las secreciones cervicales dentro de la vagina durante
el embarazo consiste en una descarga poco espesa, blanca. El pH es cido, variando de 3,5 a 6.
Esto resulta del aumento de la produccin de cido lctico a partir del glucgeno en el epitelio
vaginal por la accin de Lactobacillus acidophilus. Como se discuti en el Captulo 65 (p. 1276),
el embarazo se asocia con un 10 a 20 veces aumento de la prevalencia de la candidiasis
vulvovaginal (Farage, 2011).
PECHOS
En las primeras semanas de embarazo, las mujeres a menudo experimentan sensibilidad en los
senos y parestesias. Despus del segundo mes, los senos aumentan de tamao, y delicadas
venas se hacen visibles bajo la piel. Los pezones se vuelven considerablemente ms grande,
ms profundamente pigmentada, y ms erctil. Despus de los primeros meses, un grueso,
lquido amarillento-calostro-puede a menudo ser expresada de los pezones por un masaje
suave. Durante los mismos meses, las areolas se convierta ms amplia y profundamente
pigmentada. Dispersos a travs de la areola son una serie de pequeas elevaciones, las
glndulas de Montgomery, que son glndulas sebceas hipertrficas. Si el aumento de tamao
del pecho es extensa, estras similares a los observados en el abdomen pueden desarrollar. En
raras ocasiones, la ampliacin de mama puede llegar a ser tan patolgicamente extensadenominado gigantomastia como se muestra en la Figura 4-3, que requiere intervencin
quirrgica posparto (Antevski, 2011; Pasrija, 2006; Shoma, 2011; Vidaeff, 2003).

FIGURA 4-3 Gigantomastia en una mujer cerca del trmino. (Foto aportada por la doctora
Patricia Santiago-Muoz
Para la mayora de los embarazos normales, antes del embarazo de tamao del pecho y el
volumen de la produccin de leche no se correlacionan (Hytten, 1995). Los cambios
histolgicos y funcionales de las mamas inducidos por el embarazo y la lactancia se discuten en
el Captulo 36 (p. 672).
FIGURA 4-3 Gigantomastia en una mujer cerca del trmino. (Foto aportada por la doctora
Patricia Santiago-Muoz
Para la mayora de los embarazos normales, antes del embarazo de tamao del pecho y el
volumen de la produccin de leche no se correlacionan (Hytten, 1995). Los cambios
histolgicos y funcionales de las mamas inducidos por el embarazo y la lactancia se discuten en
el Captulo 36 (p. 672).
PIEL
Hay varios cambios en la piel durante el embarazo. Estos a veces son notables y pueden
provocar ansiedad en algunas mujeres. Cambios en la piel son comunes, y Rathore y
colaboradores (2011) llevaron a cabo un examen dermatolgico detallado de 2,000 mujeres
asintomticas seleccionados al azar para asistir a una clnica prenatal en la India. Ellos
encontraron al menos un cambio cutnea fisiolgica en 87 por ciento de las mujeres.
pared abdominal
A partir de la mitad del embarazo despus, rojizo, rayas ligeramente deprimidas desarrollan
comnmente en la piel del abdomen y, a veces en la piel sobre los senos y los muslos. Estos se
llaman gravdica estras o estras. En las mujeres multparas, adems de las estras de color
rojizo de la presente embarazo, brillantes, lneas plateadas que representan las cicatrices de

las estras anterior con frecuencia se ven. En un estudio de 110 pacientes primparas, Osman y
sus colegas (2007) reportaron que el 48 por ciento desarroll gravdica estras en su abdomen;
25 por ciento en sus pechos; y el 25 por ciento en sus muslos. Los factores de riesgo asociados
ms fuertes fueron el aumento de peso durante el embarazo, la edad materna ms joven, y la
historia familiar. La etiologa de gravdica estras es desconocida, y no existen tratamientos
definitivos (Soltanipoor, 2012).
Ocasionalmente, los msculos de las paredes abdominales no resisten la tensin a la que estn
sometidos. Como resultado, los msculos rectos se separan en la lnea media, la creacin de
diastasis de rectos de extensin variable. Si es grave, una parte considerable de la pared
uterina anterior slo est cubierto por una capa de piel, la fascia atenuada, y el peritoneo para
formar una hernia ventral.
La hiperpigmentacin
Esto desarrolla en hasta el 90 por ciento de las mujeres. Se suele ser ms acentuada en
aquellas personas con una tez ms oscura (Muallem, 2006). La lnea media de la pared
abdominal de la piel-linea anterior alba-toma sobre la pigmentacin marrn-negro oscuro para
formar la lnea negra. De vez en cuando, parches marrones irregulares de diferentes tamaos
aparecen en la cara y el cuello, dando lugar al cloasma o melasma gravdico-la llamada
mscara del embarazo. La pigmentacin de la areola y la piel genital tambin puede
acentuarse. Estos cambios pigmentarios suelen desaparecer, o al menos una regresin
considerablemente, despus de la entrega. Los anticonceptivos orales pueden causar
pigmentacin similar (Sheth, 2011).
Poco se sabe de la etiologa de estos cambios pigmentarios. Sin embargo, los niveles de la
hormona estimulante de melanocitos, un polipptido similar a la corticotropina, se elevan
notablemente durante el embarazo. El estrgeno y la progesterona tambin se inform de que
los efectos estimulantes de los melanocitos.
Vascular Cambios
Los angiomas, llamadas araas vasculares, se desarrollan en aproximadamente dos tercios de
las mujeres blancas y aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres negras.
Particularmente comn en la cara, cuello, parte superior del pecho y los brazos, se trata de
minutos, elevaciones rojas en la piel, con radculas ramificacin de una lesin central. La
condicin es a menudo designado como nevus, angiomas o telangiectasias. Se encontr
eritema palmar durante el embarazo en aproximadamente dos tercios de las mujeres blancas y
un tercio de las mujeres negras. Estas dos condiciones son de importancia clnica y
desaparecen en la mayora de las mujeres poco despus del embarazo. Lo ms probable es la
consecuencia de hiperestrogenemia.
Adems de estas lesiones discretas, aumento del flujo sanguneo cutneo en el embarazo sirve
para disipar el exceso de calor generado por el aumento del metabolismo.

Cambios metablicos
En respuesta a las crecientes demandas del rpido crecimiento del feto y la placenta, la mujer
embarazada sufre cambios metablicos que son numerosas e intensas. Ciertamente, ningn
otro evento fisiolgico induce tales alteraciones metablicas profundas. Para el tercer
trimestre, la tasa metablica basal materna se incrementa en un 10 a 20 por ciento en
comparacin con el de la no embarazada. Esto se incrementa en un 10 por ciento adicional en
las mujeres con un embarazo gemelar (Shinagawa, 2005). Visto de otra manera, un anlisis
realizado por la Organizacin Mundial de la Salud (2004) estima que la demanda de energa
total de embarazos adicionales asociados con el embarazo normal es de aproximadamente
77.000 kcal o 85 kcal / da, 285 kcal / da, y 475 kcal / da durante la primera, segundo y tercer
trimestre, respectivamente (Tabla 4-1). Adems de los correspondientes aumento de las
necesidades calricas, Lf (2011) encontraron que el aumento de la demanda de energa
tambin se compensaron, en parte, por las mujeres embarazadas normales que gravitan a
actividades menos exigentes fsicamente.
TABLA 4-1. Las demandas adicionales de energa durante el embarazo normal.

Aumento de peso
La mayor parte del aumento normal de peso durante el embarazo es atribuible al tero y su
contenido, los pechos, y el aumento de volumen de la sangre y el lquido extracelular
extravascular. A menores resultados fraccin de las alteraciones metablicas que aumentan la
acumulacin de agua celular, grasas y protenas-llamadas reservas maternas. Hytten (1991)
inform que el promedio de ganancia de peso durante el embarazo es de aproximadamente
12,5 kg o 27,5 libras (Tabla 4-2). Aspectos maternales de la ganancia de peso se consideran con
mayor detalle en el captulo 9 (p. 177).

Metabolismo Hdrico
El aumento de la retencin de agua es una alteracin fisiolgica normal del embarazo. Se est
mediada, al menos en parte, por una cada en la osmolalidad del plasma de aproximadamente
10 mOsm / kg inducidos por una puesta a cero de los umbrales osmticos para la sed y la
secrecin de vasopresina (Heenan, 2003; Lindheimer, 1995). Como se muestra en la Figura 4-4,
este fenmeno est funcionando por el embarazo temprano.

Figura 4-4 Valores medios (lnea negro) desviaciones estndar (lneas azules) de la
osmolaridad del plasma (Posm) medidos a intervalos semanales en nueve mujeres desde la
preconcepcin hasta 16 semanas. LMP = ltimo perodo menstrual; MP = perodo menstrual.
(Reproducida de Davison, 1981, con autorizacin.)
Al trmino, el contenido de agua del feto, placenta y el lquido amnitico se aproxima a 3,5 L.
Otro 3,0 L acumula de los aumentos en el volumen de sangre materna y en el tamao del
tero y las mamas. Por lo tanto, la cantidad mnima de agua extra que la mujer promedio se
acumula durante el embarazo normal es de aproximadamente 6,5 L. edema picaduras
claramente demostrables de los tobillos y las piernas se ve en mujeres ms embarazadas,
sobre todo al final del da. Esta acumulacin de lquido, que puede ascender a un litro o
menos, es causado por el aumento de la presin venosa por debajo del nivel del tero como
consecuencia de la oclusin parcial de la vena cava. Una disminucin en la presin osmtica
coloide intersticial inducida por el embarazo normal tambin favorece edema tarde en el
embarazo (ian, 1985).
Los estudios longitudinales de la composicin corporal han demostrado un aumento
progresivo en el agua corporal total y la masa de grasa durante el embarazo. Tanto el peso
materno inicial y el peso ganado durante el embarazo estn altamente relacionados con el
peso al nacer. No est claro, sin embargo, el papel que la grasa de la madre o el agua tienen en
el crecimiento fetal. Los estudios realizados en mujeres bien alimentadas, sugieren que el agua
corporal de la madre, en lugar de grasa, contribuye ms significativamente al peso al nacer
(Lederman, 1999; Mardones-Santander, 1998).
metabolismo de las protenas
Los productos de la concepcin, el tero, y la sangre materna son relativamente ricos en
protenas en lugar de grasa o carbohidratos. Al trmino, el feto y la placenta en conjunto pesan
cerca de 4 kg y contienen aproximadamente 500 g de protena, o alrededor de la mitad del
incremento total del embarazo (Hytten, 1971). El 500 g restantes se aade al tero como
protena contrctil, a los senos, principalmente en las glndulas, y a la sangre materna como
protenas de hemoglobina y de plasma.
Las concentraciones de aminocidos son ms altos en el fetal que en el materno
compartimento (Cetin, 2005; van den Akker, 2009). Este aumento de la concentracin est
regulada en gran medida por la placenta. La placenta no slo se concentra aminocidos en la
circulacin fetal, pero tambin participa en la sntesis de protenas, la oxidacin y la
transaminacin de algunos aminocidos no esenciales (Galn, 2009).
Mojtahedi y asociados (2002) midieron el equilibrio de nitrgeno en todo el embarazo en 12
mujeres sanas. Se aument con la edad gestacional y por lo tanto sugiere un uso ms eficiente
de la protena diettica. Tambin encontraron que la excrecin urinaria de 3-metilhistidina no
cambi, lo que indica que la degradacin muscular materna no est obligado a cumplir con las
demandas metablicas. Ms apoyo que el embarazo se asocia con la conservacin de
nitrgeno proviene de Kalhan y colaboradores (2003), quienes encontraron que la tasa de
rotacin de la serina no esencial se reduce a travs de la gestacin. Los requerimientos diarios
de ingesta de protenas de la dieta durante el embarazo se discuten en el Captulo 9 (p. 179).

Metabolismo de los Carbohidratos


El embarazo normal se caracteriza por hipoglucemia leve ayuno, la hiperglucemia postprandial,
y la hiperinsulinemia (Fig. 4-5). Este aumento de nivel basal de insulina en plasma en el
embarazo normal se asocia con varias respuestas nicas a la ingestin de glucosa. Por ejemplo,
despus de una comida oral de glucosa, las mujeres grvidas demuestran hiperglucemia
prolongada y la hiperinsulinemia, as como una mayor supresin de glucagn (Phelps, 1981).
Esto no puede explicarse por un aumento del metabolismo de la insulina debido a su vida
media durante el embarazo no se cambia (Lind, 1977). En su lugar, esta respuesta es coherente
con un estado inducida por el embarazo de la resistencia perifrica a la insulina, el propsito
de los cuales es probable que garantizar un suministro sostenido de la glucosa postprandial
para el feto. De hecho, la sensibilidad a la insulina al final del embarazo normal es de 45 a 70
por ciento menor que la de las mujeres no embarazadas (Butte, 2000; Freemark, 2006).

FIGURA 4-5 cambios diurnos en la glucosa plasmtica y la insulina al final del embarazo normal.
(Reproducida de Phelps, 1981)
El mecanismo (s) responsables de la resistencia a la insulina no es totalmente conocido. La
progesterona y los estrgenos pueden actuar, directa o indirectamente, para mediar esta
insensibilidad. Los niveles plasmticos de lactgeno placentario aumenta con la gestacin, y
esta hormona proteica se caracteriza por el crecimiento de la accin de tipo hormonal. Los
niveles ms altos pueden aumentar la liplisis y la liberacin de cidos grasos libres (Freinkel,
1980). El aumento de la concentracin de cidos grasos libres circulantes tambin puede
ayudar una mayor resistencia de los tejidos a la insulina (Freemark, 2006).
La mujer embarazada cambia rpidamente de un estado postprandial caracterizado por niveles
elevados sostenidos de glucosa y a un estado de ayuno se caracteriza por la disminucin de la
glucosa en plasma y algunos aminocidos. Simultneamente, las concentraciones plasmticas
de cidos grasos libres, triglicridos, y colesterol son ms altos. Freinkel y colegas (1985) se han

referido a este interruptor inducida por el embarazo en los combustibles a partir de glucosa a
los lpidos como la inanicin acelerada. Ciertamente, cuando el ayuno se prolonga en la mujer
embarazada, estas alteraciones son exageradas y cetonemia aparece rpidamente.
Metabolismo de las grasas
Las concentraciones de lpidos, lipoprotenas y apolipoprotenas en plasma aumento
apreciable durante el embarazo (Apndice, p. 1291). Aumento de la resistencia a la insulina y
la estimulacin de estrgenos durante el embarazo son responsables de la hiperlipidemia
materna. Como revisado por Ghio y colaboradores (2011), el aumento de la sntesis de lpidos
y la ingesta de alimentos contribuyen a la acumulacin de grasa materna durante los dos
primeros trimestres. En el tercer trimestre, sin embargo, la disminucin de almacenamiento y
el cese de la grasa. Esto es una consecuencia de la actividad lipoltica mejorada, y disminucin
de la actividad de la lipoprotena lipasa reduce la captacin de triglicridos circulantes en el
tejido adiposo. Esta transicin a un estado catablico favorece el uso materno de los lpidos
como fuente de energa y ahorra glucosa y aminocidos para el feto.
La hiperlipidemia materna es uno de los cambios ms consistentes y sorprendentes del
metabolismo de los lpidos durante el embarazo tardo. . Niveles de triglicridos y colesterol en
en lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), lipoprotenas de baja densidad (LDL) y
lipoprotenas de alta densidad (HDL) se incrementaron durante el tercer trimestre en
comparacin con los de las mujeres no embarazadas. Durante el tercer trimestre, el promedio
de colesterol srico total, LDL-C, HDL-C y triglicridos son aproximadamente 267 30 mg / dl,
136 33 mg / dl, el 81 17 mg / dL y 245 73 mg / dl, respectivamente (Lippi, 2007). Despus
del parto, las concentraciones de estos lpidos, as como las lipoprotenas y apolipoprotenas,
disminuyen. Lactancia acelera el cambio en los niveles de muchos de estos (Darmady, 1982).
La hiperlipidemia es tericamente una preocupacin porque se asocia con la disfuncin
endotelial. A partir de sus estudios, sin embargo, Saarelainen y colaboradores (2006)
encontraron que las respuestas de vasodilatacin endotelio-dependiente en realidad mejoran
a travs del embarazo. Esto fue en parte debido a un aumento de las concentraciones de
colesterol HDL probablemente inhiben la oxidacin de LDL y por lo tanto protegen el
endotelio. Sus hallazgos sugieren que el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en
las mujeres multparas puede estar relacionado con factores distintos de la
hipercolesterolemia materna.
La leptina
En los seres humanos no embarazadas, esta hormona pptido es secretado principalmente por
el tejido adiposo. Desempea un papel clave en la grasa corporal y la regulacin del gasto
energtico. La deficiencia de leptina se asocia con anovulacin e infertilidad, sin embargo, el
embarazo en una mujer con una mutacin del receptor de leptina se ha informado (Maguire,
2012; Nizard, 2012).
Suero materno niveles de leptina aumentan y pico durante el segundo trimestre y la meseta
hasta el trmino de las concentraciones de dos a cuatro veces ms altos que los de las mujeres
no embarazadas. Este aumento se debe slo en parte a la ganancia de peso durante el

embarazo, ya que la leptina tambin se produce en cantidades significativas por la placenta


(Maym, 2011). Por otra parte, y como se explica en el Captulo 5 (p. 106), peso de la placenta
se correlaciona significativamente con los niveles de leptina se miden en la sangre del cordn
umbilical (Pighetti, 2003).
Hauguel-de Mouzon y colaboradores (2006) han planteado la hiptesis de que el aumento de
la produccin de leptina puede ser fundamental para la regulacin de un aumento de la
demanda de energa materna. Como se discuti en el Captulo 48 (. P 961), la leptina y la
adiponectina, una citoquina implicada con la homeostasis de la energa y el metabolismo
lipdico-pueden tambin ayudar a regular el crecimiento fetal (Henson, 2006; Karakosta, 2010;
Nakano, 2012). Como revisado por Miehle y sus colegas (2012), los niveles anormalmente
elevados de leptina se han asociado con preeclampsia (cap. 40, p. 729) y la diabetes
gestacional (cap. 57, p. 1136).
La grelina
Este pptido es secretado principalmente por el estmago en respuesta al hambre. Coopera
con otros factores neuroendocrinos, tales como la leptina, en la modulacin de la homeostasis
energtica. Tambin se expresa en la placenta y probablemente tiene un papel en el
crecimiento del feto y la proliferacin celular (cap. 5, p. 105). Suero materno niveles de grelina
aumento y pico en la mitad del embarazo y luego disminuyen hasta el trmino (Fuglsang,
2008). Esto es explicable en se sabe que los niveles de grelina que se redujo en otros estados
resistentes a la insulina, como el sndrome metablico y la diabetes mellitus gestacional
(Baykus, 2012; Riedl, 2007). Muccioli y colaboradores (2011) han proporcionado una excelente
revisin de las muchas funciones de la ghrelina en la regulacin de la funcin reproductiva.
Electrolitos y Metabolismo Mineral
Durante el embarazo normal, casi 1,000 mEq de sodio y 300 mEq de potasio son retenidos
(Lindheimer, 1987). Aunque se aumenta la filtracin glomerular de sodio y potasio, la
excrecin de estos electrolitos es sin cambios durante el embarazo como resultado de la
reabsorcin tubular mejorado (Brown, 1986, 1988). Y aunque hay un aumento de las
acumulaciones totales de sodio y potasio, sus concentraciones sricas se disminuyeron
ligeramente a causa de volumen expandido plasma (Apndice,. P 1289). Sin embargo, estos
niveles se mantienen muy cerca del rango normal para las mujeres no embarazadas (Kametas,
2003a).
Total de los niveles de calcio en suero, que incluyen calcio ionizado y no ionizado tanto,
disminuyen durante el embarazo. Esta reduccin sigue redujo las concentraciones de albmina
plasmtica y, a su vez, la consiguiente disminucin en la cantidad de calcio que circula unida a
protenas no ionizada. Suero niveles de calcio ionizado, sin embargo, siguen siendo los mismos
(Power, 1999). El feto en desarrollo impone una demanda importante en la homeostasis del
calcio materna. Por ejemplo, el esqueleto fetal acrece aproximadamente 30 g de calcio por
plazo, 80 por ciento de los que se deposita durante el tercer trimestre. Esta exigencia se
cumple en gran parte por la duplicacin de la absorcin intestinal de calcio mediada por la
madre, en parte, por la 1,25-dihidroxivitamina D3 (Kovacs, 2006). Adems, la ingesta diettica
de calcio suficiente es necesario para evitar el exceso de agotamiento de la madre (Tabla 9-6,.

P 179). Esto es especialmente importante para las adolescentes embarazadas, en los que los
huesos todava estn desarrollando (Repke, 1994).
Los niveles de magnesio en suero tambin disminuyen durante el embarazo. Bardicef y colegas
(1995) llegaron a la conclusin de que el embarazo es en realidad un estado de agotamiento
del magnesio extracelular. En comparacin con las mujeres no embarazadas, encontraron que
ambas concentraciones totales y magnesio ionizados fueron significativamente ms bajos
durante el embarazo normal. Los niveles de fosfato en suero se encuentran dentro del rango
no embarazada (Kametas, 2003a). El umbral para la excrecin renal de fosfato inorgnico es
elevada en el embarazo debido a un aumento de los niveles de calcitonina (Weiss, 1998).
Necesidades de yodo aumentan durante el embarazo normal por varias razones (Leung, 2011;
Zimmermann, 2012). En primer lugar, el aumento de la tiroxina materna (T4) de produccin
para mantener el eutiroidismo materno para transferir la hormona tiroidea para el feto
temprano en la gestacin antes de la tiroides fetal est funcionando (cap. 58, p. 1147). En
segundo lugar, el feto aumenta la produccin de hormonas de la tiroides durante la segunda
mitad del embarazo. Esto contribuye a un aumento de los requerimientos de yodo maternos
porque yoduro atraviesa fcilmente la placenta. En tercer lugar, la ruta principal de excrecin
de yodo es a travs del rin. Comenzando en el embarazo temprano, la tasa de filtracin
glomerular yoduro aumenta en un 30 a 50 por ciento. Por lo tanto, debido al aumento de la
produccin de la hormona tiroidea, el requisito de yodo del feto, y un mayor aclaramiento
renal, los requisitos de yodo en la dieta son ms altos durante la gestacin normal. Adems,
Burns y colaboradores (2011) han informado de que la placenta tiene la capacidad de
almacenar yodo. Si las funciones de yodo placentarios para protege al feto de yodo en la dieta
materna inadecuada, sin embargo, se desconoce actualmente. La deficiencia de yodo se
discute ms adelante en este captulo (p. 69), as como en el captulo 58 (p. 1155).
Con respecto a la mayora de otros minerales, embarazo induce poco cambio en su
metabolismo distinto de su retencin en cantidades equivalentes a las necesarias para el
crecimiento (cap. 7, p. 134 y cap. 9, p. 179). Una excepcin importante es el requisito
aumentado considerablemente para el hierro, que se discute posteriormente.
CAMBIOS HEMATOLGICOS
Volumen sanguneo
La hipervolemia conocido asociado con promedios embarazo normal de 40 a 45 por ciento por
encima del volumen de sangre no embarazada despus de 32 a 34 semanas (Pritchard, 1965;
Zeeman, 2009). En las mujeres individuales, la expansin vara considerablemente. En algunos
slo hay un modesto aumento, mientras que en otros, el volumen de sangre casi se duplica. En
un feto esto no es esencial porque el aumento de volumen de sangre se desarrolla en algunas
mujeres con mola hidatiforme.
Hipervolemia inducida por el embarazo tiene varias funciones importantes. En primer lugar, se
ajusta a las demandas metablicas del tero aumentado de tamao y su sistema vascular
considerablemente hipertrofiado. En segundo lugar, proporciona abundantes nutrientes y
elementos para apoyar el rpido crecimiento de la placenta y el feto. El aumento del volumen

intravascular tambin protege a la madre, y a su vez el feto, contra los efectos nocivos del
deterioro del retorno venoso en las posiciones supina y erecta. Por ltimo, se protege a la
madre contra los efectos adversos del parto asociada la prdida de sangre.
El volumen de sangre materna comienza a aumentar durante el primer trimestre. Por 12
semanas menstruales, el volumen de plasma se expande en aproximadamente un 15 por
ciento en comparacin con la de antes del embarazo (Bernstein, 2001). Como se muestra en la
Figura 4-6, el volumen de sangre materna se expande ms rpidamente durante el segundo
trimestre. A continuacin, se eleva a un ritmo mucho ms lento durante el tercer trimestre de
meseta durante las ltimas semanas de embarazo .

FIGURA 4.6 Cambios en el volumen total de la sangre y sus componentes (plasma y volmenes
de glbulos rojos) durante el embarazo y despus del parto. (Reproducida de Peck, 1979, con
autorizacin.)
El volumen de sangre resultados de expansin de un aumento tanto en plasma y eritrocitos.
Aunque ms de plasma que los eritrocitos se suele aadir a la circulacin materna, el aumento
de volumen de eritrocitos es considerable y promedios 450 ml (Pritchard, 1960). Hiperplasia
eritroide moderado est presente en la mdula sea, y el recuento de reticulocitos est
ligeramente elevada durante el embarazo normal. Como se discuti en el Captulo 56 (p.
1101), estos cambios son casi con seguridad relacionados con un nivel de eritropoyetina
plasmtica materna elevada. Hay un pico temprano durante el tercer trimestre y
corresponden a la produccin mxima de eritrocitos (Clapp, 2003; Harstad, 1992).
Concentracin de Hemoglobina y Hematocrito

Debido a la gran aumento de plasma, la concentracin de hemoglobina y el hematocrito


disminuyen ligeramente durante el embarazo (Apndice,. P 1287). Como resultado, la
viscosidad de sangre entera disminuye (Huisman, 1987). La concentracin de hemoglobina en
trmino promedio es de 12,5 g / dl, y en aproximadamente el 5 por ciento de las mujeres, est
por debajo de 11,0 g / dl (Fig. 56-1, p. 1102). Por lo tanto, una concentracin de hemoglobina
por debajo de 11,0 g / dl, especialmente al final del embarazo, debe considerarse anormal y
por lo general debido a la deficiencia de hierro en lugar de hipervolemia embarazo.
Metabolismo del hierro
Almacenamiento de Hierro
El contenido total de hierro de las mujeres adultas normales oscila desde 2,0 hasta 2,5 g, o
aproximadamente la mitad que se encuentra normalmente en los hombres. La mayor parte de
este se incorpora en la hemoglobina o mioglobina, y por lo tanto, las reservas de hierro de las
mujeres jvenes normales son de aproximadamente 300 mg (Pritchard, 1964).
Los requerimientos de hierro
De los aproximadamente 1000 mg de hierro necesaria para el embarazo normal,
aproximadamente 300 mg son transferidos activamente al feto y la placenta, y otros 200 mg se
pierden a travs de diversas vas de excrecin normales, principalmente el tracto
gastrointestinal. Estas son las prdidas obligatorias y se devengarn an cuando la madre es
deficiente de hierro. El aumento promedio en el total de eritrocitos circulantes volumen
alrededor de 450 ml-requiere otros 500 mg. Recordemos que cada uno 1 ml de eritrocitos
contiene 1,1 mg de hierro. Porque la mayor parte del hierro se utiliza durante la segunda
mitad del embarazo, la necesidad de hierro se hace grande despus de la mitad del embarazo
y los promedios de 6 a 7 mg / da (Pritchard, 1970). En la mayora de las mujeres, esta cantidad
por lo general no se dispone de las reservas de hierro. As, sin suplemento de hierro, el
aumento ptimo en volumen de eritrocitos materna no desarrollar, y la concentracin de
hemoglobina y el hematocrito caer considerablemente cuando aumenta el volumen de
plasma. Al mismo tiempo, la produccin de glbulos rojos del feto no se ve afectada debido a
la transferencia placentaria y hierro, incluso si la madre tiene anemia severa por deficiencia de
hierro. En los casos graves, se han documentado valores de hemoglobina materna de 3 g / dl, y
al mismo tiempo, los fetos tenan concentraciones de hemoglobina de 16 g / dl. Los complejos
mecanismos de transporte de hierro de la placenta y la regulacin han sido recientemente
revisado por Gambling (2011) y Lipioski (2013) y todos sus compaeros de trabajo.
De ello se desprende que la cantidad de hierro en la dieta, junto con el movilizado en las
tiendas, no ser suficiente para satisfacer las demandas medias impuestas por el embarazo. Si
no se le da a la mujer embarazada no anmicos suplementos de hierro, las concentraciones de
hierro y ferritina en suero luego declinan despus de la mitad del embarazo. Los aumentos
tempranos del embarazo en el hierro srico y ferritina son probablemente debido a las
demandas de hierro primeros mnimos combinados con el saldo positivo de hierro de la
amenorrea (Kaneshige, 1981).
El puerperio

Generalmente, no todo el hierro materno aadido en la forma de hemoglobina se pierde con


el parto normal. Durante el parto vaginal y los primeros das despus del parto, slo
aproximadamente la mitad de los eritrocitos agregados se pierden de la mayora de las
mujeres. Estas prdidas son normales desde el punto de implantacin de la placenta, la
episiotoma o laceraciones, y loquios. En promedio, los eritrocitos maternos correspondiente a
aproximadamente 500 a 600 ml de sangre entera antes de la entrega se pierden con el parto
vaginal de un solo feto (Pritchard, 1965; Ueland, 1976). La prdida de sangre promedio
asociado con parto por cesrea o con el parto vaginal de mellizos es de aproximadamente
1.000 ml (Fig. 41-1, p. 781).
Funciones inmunolgicas
El embarazo se cree que est asociada con la supresin de diversas funciones inmunolgicas
humorales y mediadas por clulas para acomodar el injerto fetal semiallogeneic "extrao"
(Redman, 2014; Thellin, 2003). Esto se explica en el Captulo 5 (p. 97). En realidad, el embarazo
es tanto una condicin proinflamatoria y antiinflamatoria, dependiendo de la etapa de la
gestacin. De hecho, Mor y sus colegas (2010, 2011) han propuesto que el embarazo se divide
en tres fases distintas inmunolgicos. En primer lugar, el embarazo precoz es proinflamatoria.
Durante la implantacin y placentacin, el blastocisto debe romper el tero revestimiento
epitelial de la cavidad para invadir el tejido endometrial. Trofoblasto debe entonces
reemplazar el endotelio y msculo liso vascular de los vasos sanguneos maternos para
asegurar un suministro adecuado de sangre para la placenta (cap. 5, p. 90). Todas estas
actividades crean un "campo de batalla" verdadero de la invasin de las clulas, las clulas que
mueren, y la reparacin de las clulas. Y, se requiere un ambiente inflamatorio para asegurar
la remocin de escombros celular y la reparacin adecuada del epitelio uterino. En contraste,
la mitad del embarazo es antiinflamatorio. Durante este perodo de rpido crecimiento y
desarrollo fetal, la funcin inmunolgica predominante es la induccin de un estado
antiinflamatorio. ltima, el parto se caracteriza por una afluencia de clulas inmunes en el
miometrio para promover recrudecimiento de un proceso inflamatorio.
Un componente antiinflamatorio importante de embarazo parece implicar la supresin de Thelper (Th) 1 y T citotxico (Tc) de las clulas 1, lo que disminuye la secrecin de la
interleucina-2 (IL-2), interfern-, y factor de necrosis tumoral (TNF-). Tambin hay
evidencia de que una respuesta Th1 suprimida es necesaria para la continuacin del embarazo.
Tambin puede explicar la remisin relacionada con el embarazo de algunos trastornos
autoinmunes como la artritis reumatoide, la esclerosis mltiple y la tiroiditis de Hashimoto-que
son las enfermedades mediadas por Th1 (kumru, 2005). Como se discuti en el Captulo 40 (p.
733), la insuficiencia de la supresin inmune Th1 puede estar relacionada con el desarrollo de
preeclampsia (Jonsson, 2006).
En contraste con la supresin de las clulas Th1, existe la regulacin positiva de las clulas Th2
para aumentar la secrecin de IL-4, IL-6, e IL-13 (Michimata, 2003). En el moco cervical, los
niveles mximos de inmunoglobulinas A y G (IgA e IgG) son significativamente ms altos
durante el embarazo mismo modo, la cantidad de interleuquina-1 se encuentra en el moco
cervical y vaginal durante el primer trimestre es aproximadamente diez veces mayor que en
mujeres no embarazadas (Anderson , 2013).

Los leucocitos
A partir del segundo trimestre del embarazo y durante todo el embarazo, algunas quimiotaxis
de leucocitos polimorfonucleares y funciones de adherencia se deprimen (Krause, 1987).
Aunque no del todo comprendidas, esta supresin actividad puede ser en parte relacionado
con el hallazgo de que la relaxina afecta la activacin de neutrfilos (Masini, 2004). Es posible
que estas funciones de los leucocitos deprimidos tambin representan, en parte, para la
mejora de algunos trastornos autoinmunes.
Como se muestra en el Apndice (p. 1287), los rangos de recuento de leucocitos durante el
embarazo son ms altos que los valores no embarazadas, y los valores superiores se acercan a
15.000 / l. Durante el parto y el puerperio inmediato, los valores pueden ser significativamente
elevada, alcanzando niveles de 25 000 / l, o incluso ms. Sin embargo, los valores promedio de
14.000 a 16.000 / l (Taylor, 1981). La causa de este aumento marcado no se conoce, pero la
misma respuesta se produce durante y despus del ejercicio vigoroso. Probablemente
representa la reaparicin de leucocitos previamente conectado en derivacin de la circulacin
activa.
Adems de las variaciones normales en el recuento de leucocitos, la distribucin de los tipos
de clulas se altera significativamente durante el embarazo. Especficamente, durante el tercer
trimestre, los porcentajes de los granulocitos y los linfocitos T CD8 se incrementan
significativamente, junto con una reduccin concomitante en los porcentajes de linfocitos y
monocitos T CD4. Adems, leucocitos circulantes sufren cambios fenotpicos importantes
incluyendo, por ejemplo, la regulacin al alza de ciertas molculas de adhesin (Luppi, 2002).
Marcadores de inflamacin
Muchas pruebas realizadas para diagnosticar la inflamacin no se pueden utilizar de forma
fiable durante el embarazo. Por ejemplo, los niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria se
utilizan para evaluar los trastornos mieloproliferativos y se incrementan empezando al
principio del embarazo. La concentracin de protena C-reactiva, un reactante de fase aguda
de suero, se eleva rpidamente en respuesta a un trauma o inflamacin del tejido. Anderson
(2013), Watts (1991), y todos sus colaboradores midieron los niveles de protena C-reactiva en
todo el embarazo y encontraron que los valores medios fueron ms altos que para las mujeres
no embarazadas. En este ltimo estudio, tambin se encontraron niveles para ser elevado an
ms durante el parto. De mujeres que no laboran, 95 por ciento tena niveles de 1,5 mg / dl o
menos, y la edad gestacional no afect los niveles sricos. Otro marcador de la inflamacin, la
velocidad de sedimentacin globular (VSG), se aumenta en el embarazo normal a causa de las
globulinas elevadas en plasma y el fibringeno (Hytten, 1971). Los factores del complemento
C3 y C4 tambin se elevan significativamente durante el segundo y tercer trimestres del
embarazo (Galera, 1981; Richani, 2005). Por ltimo, los niveles de procalcitonina, un precursor
normal de calcitonina, aumentan al final del tercer trimestre y a travs de los primeros das
despus del parto (p. 70). Niveles de procalcitonina son elevados en las infecciones bacterianas
graves, pero siguen siendo bajos en las infecciones virales y la enfermedad inflamatoria
inespecfica. Basado en su estudio longitudinal, Paccolat y colegas (2011) llegaron a la
conclusin de que un umbral de 0,25 mg / L se puede utilizar durante el tercer trimestre del
embarazo y periparto para excluir la infeccin.

Coagulacin y la fibrinlisis
Durante el embarazo normal, tanto la coagulacin y la fibrinlisis se aumentan pero
permanecen equilibrados para mantener la hemostasia (Apndice, p. 1288). Son an ms
mejorado en la gestacin mltiple (Morikawa, 2006). Evidencia de activacin incluye
concentraciones de todos los factores de la coagulacin aument excepto factores XI y XIII
(Tabla 4-3). El tiempo de coagulacin de sangre entera, sin embargo, no difiere
significativamente en mujeres embarazadas normales. Teniendo en cuenta el aumento
fisiolgico sustantiva en el volumen de plasma en el embarazo normal, el aumento de dichas
concentraciones representan una produccin notablemente aumentada de estos
procoagulantes (Kenny, 2014). En un estudio longitudinal de 20 mujeres nulparas sanas, por
ejemplo, McLean y colaboradores (2012) demostraron un aumento progresivo en el nivel y la
tasa de generacin de trombina durante toda la gestacin. Estos volvieron a los niveles
preconcepcional por 1 ao despus del embarazo.

En las mujeres no embarazadas normales, el fibringeno plasmtico (factor I) es de 300 mg /


dL y oscila entre 200 a 400 mg / dl. Durante el embarazo normal, la concentracin de
fibringeno aumenta aproximadamente 50 por ciento. En el embarazo tardo, que promedios
450 mg / dl, con un intervalo de 300-600 mg / dl. El porcentaje de fibringeno de alto peso
molecular no se ha modificado (Manten, 2004). Esto contribuye en gran medida a la notable
aumento en la tasa de sedimentacin de eritrocitos como se discuti previamente. Algunos de
los cambios inducidos por el embarazo en los niveles de los factores de coagulacin puede ser
duplicado por la administracin de estrgeno ms progestina pastillas anticonceptivas para las
mujeres no embarazadas.

El producto final de la cascada de coagulacin es la formacin de fibrina, y la funcin principal


del sistema fibrinoltico es para eliminar el exceso de fibrina. Activador del plasmingeno
tisular (tPA) convierte el plasmingeno en plasmina, lo que provoca la fibrinlisis y produce
productos de fibrina de degradacin tales como D-dmeros. Los estudios sobre el sistema
fibrinoltico en el embarazo han producido resultados contradictorios, pero la mayor evidencia
sugiere que la actividad fibrinoltica se reduce realmente en el embarazo normal (Kenny,
2014). Por ejemplo, la actividad tPA disminuye gradualmente durante el embarazo normal. Por
otra parte, el inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1) y tipo 2 (PAI-2), que
inhiben tPA y regular degradacin de la fibrina por la plasmina, aumentan durante el embarazo
normal (Hui, 2012; Robb, 2009). Como revisado por Holmes y Wallace (2005), estos cambiosque pueden indicar que el sistema fibrinoltico est deteriorado-se contrarrestada por el
aumento de los niveles de plasmingeno y los niveles de otro inhibidor de la plasmina,
antiplasmina 2 disminuy. Estos cambios sirven para garantizar el equilibrio hemosttico
durante el embarazo normal.
Las plaquetas
El embarazo normal tambin implica cambios en las plaquetas. En un estudio de casi 7.000
mujeres sanas a trmino, Boehlen y colegas (2000) encontraron que el recuento de plaquetas
promedio se redujo ligeramente durante el embarazo para 213.000 / l en comparacin con
250 000 / l en el control de las mujeres no embarazadas. La trombocitopenia definido como
debajo del percentil 2,5 corresponda a un recuento de plaquetas de 116.000 / l. Disminucin
de la concentracin de plaquetas se deben en parte a los efectos hemodilutional. No es
probable que tambin se incrementa el consumo de plaquetas, dando lugar a una mayor
proporcin de plaquetas ms jvenes y por lo tanto ms grandes (Valera, 2010). Ms apoyo a
este concepto, Hayashi y colaboradores (2002) encontraron que a partir de la mitad del
embarazo, pro duccin de tromboxano A2, que induce la agregacin plaquetaria, aumenta
progresivamente. Debido a la ampliacin del bazo, tambin puede haber un elemento de
"hiperesplenismo" (Kenny, 2014).
Las protenas reguladoras
Hay varios inhibidores naturales de la coagulacin, incluyendo protenas C y S y antitrombina.
Se hereda o deficiencias de estos y otros reguladores naturales adquiri protenascolectivamente denominado trombofilia-cuenta por muchos episodios tromboemblicos
durante el embarazo. Se discuten en detalle en el captulo 52 (p. 1029).
La protena C activada, junto con la protena S y cofactores factor V, funciona como un
anticoagulante mediante la neutralizacin de los procoagulantes factor Va y el factor VIIIa (Fig.
52-1, p. 1030). Durante el embarazo, la resistencia a la protena C activada aumenta
progresivamente y se relaciona con una disminucin concomitante en la protena S libre y
aumento en los niveles del factor VIII. Entre los primero y tercer trimestre, los niveles de la
protena C activada disminuyen 2,4 a 1,9 U / ml, y de la protena S libre de concentraciones
disminuyen 0,4 a 0,16 U / mL (Walker, 1997). Los anticonceptivos orales tambin disminuyen
los niveles de protena S libre. Los niveles de antitrombina se mantienen relativamente
constantes durante toda la gestacin y el puerperio (Delorme, 1992).

Bazo
Al final del embarazo normal, el bazo aumenta de tamao hasta en un 50 por ciento en
comparacin con el que en el primer trimestre (Maymon, 2007). Adems, en un estudio de 77
gestantes recientemente entregados, Gayer y colaboradores (2012) encontraron que el
tamao del bazo era 68 por ciento mayor en comparacin con la de los controles no
embarazadas. La causa de este esplenomegalia es desconocida, pero puede seguir el aumento
del volumen sanguneo y / o los cambios hemodinmicos del embarazo, que se analizan
posteriormente. Ecografa, el aspecto ecognico del bazo permanece homognea durante toda
la gestacin.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Durante el embarazo y el puerperio, el corazn y la circulacin sufren adaptaciones fisiolgicas
notables. Los cambios en la funcin cardaca se ponen de manifiesto durante las primeras 8
semanas de embarazo (Hibbard, 2014). El gasto cardaco se incrementa ya en la quinta semana
y refleja una resistencia vascular sistmica reducida y un aumento del ritmo cardaco. En
comparacin con las mediciones antes del embarazo, la presin arterial sistlica braquial, la
presin arterial diastlica y la presin arterial sistlica central son significativamente menores
de 6 a 7 semanas desde la ltima menstruacin (Mahendru, 2012). La tasa aumenta pulso en
reposo de aproximadamente 10 latidos / min durante el embarazo. Entre las semanas 10 y 20,
la expansin de volumen de plasma comienza, y se aumenta la precarga.
Rendimiento ventricular durante el embarazo est influenciada tanto por la disminucin de la
resistencia vascular sistmica y los cambios en el flujo arterial pulstil. Mltiples factores
contribuyen a esta funcin hemodinmica alterada global, que permite a las demandas
fisiolgicas del feto que debe cumplir y mantener la integridad cardiovascular materna
(Hibbard, 2014). Estos cambios durante la ltima mitad del embarazo se forma grfica
resumen en la Figura 4-7. Tambin se ilustran los efectos importantes de la postura de la
madre sobre la hemodinmica.

FIGURA 4-7 Efecto de la postura materna en la hemodinmica. PP = posparto. (Reproducida de


Ueland, 1975)
corazn
Cuando el diafragma se eleva progresivamente, el corazn se desplaza hacia la izquierda y
hacia arriba y se hace girar en su eje largo. Como resultado, el vrtice se mueve un poco
lateralmente desde su posicin habitual y produce una silueta cardiaca mayor en las
radiografas de trax (Fig. 4-8). Adems, las mujeres embarazadas normalmente tienen algn
grado de derrame pericrdico benigna, que puede aumentar la silueta cardiaca (Enein, 1987).
La variabilidad de estos factores hace que sea difcil de identificar con precisin grados
moderados de cardiomegalia por estudios radiogrficos simples. Embarazo normal induce
cambios electrocardiogrficos caractersticos distintos a la ligera desviacin del eje izquierdo
debido a la posicin del corazn alterado.

Figura 4-8 Cambio en contorno radiogrfico cardiaco que se produce en el embarazo. Las
lneas azules representan las relaciones entre el corazn y el trax de la mujer no embarazada,
y las lneas negras representan las condiciones existentes en el embarazo. Estos se basan en
los hallazgos radiolgicos en 33 mujeres. (Reproducida de Klafen, 1927).
Muchos de los sonidos cardacos normales se modifican durante el embarazo. Cutforth y
MacDonald (1966) utilizan fonocardiografa y documentar: (1) una divisin exagerada del
primer ruido cardaco y aumento de volumen de ambos componentes, (2) no hay cambios
definidos en los elementos artica y pulmonar del segundo ruido, y (3) un tercer sonido fuerte,
fcil de escuchar (Fig. 49-2, p. 975). En el 90 por ciento de las mujeres embarazadas, que
tambin escucharon un soplo sistlico que se intensific durante la inspiracin en algunas o de
caducidad en los dems y que desapareci poco despus del parto. Un soplo diastlico suave
se observ transitoriamente en 20 por ciento, y soplos continuos que surgen de la vasculatura
de mama en 10 por ciento.
Estructuralmente, el volumen de plasma aumentando visto durante el embarazo normal se
refleja mediante la ampliacin cardiaco sistlico final y dimensiones telediastlicas. Al mismo
tiempo, sin embargo, no hay ningn cambio en el grosor del tabique o en la fraccin de
eyeccin. Esto es debido a los cambios dimensionales estn acompaados por remodelacin
ventricular sustantivo, que se caracteriza por la expansin excntrica masa del ventrculo
izquierdo con un promedio de 30 a 35 por ciento a corto plazo. En el estado no embarazada, el
corazn es capaz de remodelacin en respuesta a estmulos como la hipertensin y el ejercicio.
Dicha plasticidad cardiaca probable es un continuo que abarca crecimiento fisiolgico, como el
que en el ejercicio, as como la hipertrofia patolgica, tales como la hipertensin (Hill, 2008).
Y aunque se cree que existe es la hipertrofia fisiolgica de los miocitos cardacos como
consecuencia del embarazo, esto nunca ha sido absolutamente probado. Hibbard y colegas
(2014) llegaron a la conclusin de que cualquier aumento de la masa no cumple los criterios
para la hipertrofia.
Ciertamente, para fines clnicos, la funcin ventricular durante el embarazo es normal, segn
las estimaciones de la grfica de la funcin ventricular Braunwald muestra en la Figura 4-9.

Para las presiones de llenado dadas, hay gasto cardaco adecuado para que la funcin cardaca
durante el embarazo es eudynamic. A pesar de estos resultados, hay controversia sobre la
funcin miocrdica per se es normal, aumentarse o deprimido. En sujetos no embarazadas con
un corazn normal que sufren un estado de alta potencia, el ventrculo izquierdo se remodela
longitudinal, y los ndices funcionales ecocardiogrficas de su deformacin proporcionan
valores normales. En el embarazo, hay en cambio parece ser la remodelacin esfrica, y estos
ndices calculados que miden la deformacin longitudinal est deprimido (Savu, 2012). Por lo
tanto, estos ndices normales son probablemente inexactos cuando se utiliza para evaluar la
funcin en las mujeres embarazadas, ya que no tienen en cuenta la hipertrofia caracterstica
esfrica excntrica del embarazo normal.

FIGURA 4-9 Relacin entre el ventrculo izquierdo ndice de trabajo sistlico (ITSVE), el gasto
cardaco y la presin capilar pulmonar en cua (PCP) en 10 mujeres embarazadas normales en
el tercer trimestre. (Los datos de Clark, 1989)
gasto cardaco
Durante el embarazo normal, la presin arterial media y la disminucin de la resistencia
vascular, mientras que el volumen de sangre y el aumento de la tasa metablica basal. Como
resultado, el gasto cardaco en reposo, cuando se mide en la posicin de decbito lateral,
aumenta significativamente comenzando en el embarazo temprano (Duvekot, 1993; Mabie,
1994). Se contina aumentando y sigue siendo elevada durante el resto del embarazo (Fig. 410) .

FIGURA 4-10 El gasto cardaco durante tres etapas de la gestacin, parto y posparto inmediato
en comparacin con los valores de las mujeres no embarazadas. Todos los valores se
determinaron con la mujer en posicin de decbito lateral. (Adaptado de Ueland, 1975)
Durante el final del embarazo en una mujer en posicin supina, el tero grande y no comprime
constantemente el retorno venoso de la parte inferior del cuerpo. Tambin puede comprimir
la aorta (Bieniarz, 1968). En respuesta, el llenado cardaco puede ser reducido y el gasto
cardaco disminuido. En concreto, Bamber y Dresner (2003) encontraron gasto cardaco a
trmino para aumentar 1,2 l / min-casi el 20 por ciento-cuando una mujer fue trasladada de su
espalda sobre su costado izquierdo. Adems, en la mujer embarazada en decbito supino, el
flujo sanguneo uterino estimado por velocimetra Doppler se reduce en un tercio (Jeffreys,
2006). De nota, Simpson y James (2005) encontraron que la saturacin de oxgeno fetal es de
aproximadamente 10 por ciento ms alto si una mujer trabajadora est en una posicin de
decbito lateral en comparacin con supina. Tras el reposo, el gasto cardiaco cae en el mismo
grado como en la mujer no embarazada (Easterling, 1988).
En los embarazos mltiples, en comparacin con los hijos nicos, el gasto cardaco materno es
aumentada an ms por casi otro 20 por ciento, debido a un mayor volumen de eyeccin (15
por ciento) y la frecuencia cardaca (3,5 por ciento). Dimetro de la aurcula izquierda y el
dimetro diastlico final del ventrculo izquierdo tambin se incrementan debido a la precarga
aumentada (Kametas, 2003b). El aumento de la frecuencia cardaca y la contractilidad
inotrpico implican que reserva cardiovascular se reduce en gestaciones mltiples.
Durante la primera etapa del parto, el gasto cardaco aumenta moderadamente. Durante la
segunda etapa, con esfuerzos de expulsin vigorosas, es apreciablemente mayor (ver Fig. 410). El aumento inducida por el embarazo se pierde despus de la entrega, a veces dependen
de la prdida de sangre.
Funcin hemodinmica al final del embarazo
Para aclarar an ms las variaciones netas de los cambios cardiovasculares normales inducidos
por el embarazo, Clark y sus colaboradores (1989) llevaron a cabo estudios invasivos para

medir la funcin hemodinmica al final del embarazo (Tabla 4-4). El cateterismo derecho se
realiz en 10 mujeres nulparas sanas a los 35 a 38 semanas, y de nuevo en 11 a 13 semanas
despus del parto. Embarazo tardo se asocia con los aumentos previstos en el ritmo cardaco,
volumen sistlico y el gasto cardaco. Vascular sistmica y la resistencia vascular pulmonar
tanto disminuyeron significativamente, as como la presin osmtica coloidal. Presin capilar
pulmonar y presin venosa central no cambi apreciablemente entre final del embarazo y el
puerperio. Por lo tanto, como se muestra anteriormente en la Figura 4-9, aunque el gasto
cardaco aumenta, la funcin ventricular izquierda, medida por el ndice de trabajo sistlico
sigue siendo similar a la no embarazada.

La circulacin y la presin arterial


Cambios en la postura afectan la presin sangunea arterial. Presin de la arteria braquial
cuando est sentado es menor que cuando est en la posicin supina decbito lateral
(Bamber, 2003). La presin arterial por lo general se reduce a un punto ms bajo en 24 a 26
semanas y se eleva a partir de entonces. La presin diastlica disminuye ms de sistlica (Fig.
4-11) .

FIGURA 4-11 cambios secuenciales ( SEM) en la presin arterial durante el embarazo en 69


mujeres en (lneas azules) en decbito supino y posicin decbito lateral izquierdo (lneas
rojas). PP = posparto. (Adaptado de Wilson, 1980).
Presin venosa antecubital se mantiene sin cambios durante el embarazo. En la posicin de
decbito supino, sin embargo, la presin venosa femoral aumenta de manera constante, de
aproximadamente 8 mm Hg temprano en el embarazo a 24 mm Hg a trmino. Wright y
colaboradores (1950) demostraron que el flujo de sangre venosa en las piernas se retarda
durante el embarazo excepto cuando se supone que la posicin de decbito lateral. Esta
tendencia hacia el estancamiento de la sangre en las extremidades inferiores durante el ltimo
embarazo es atribuible a la oclusin de las venas de la pelvis y de la vena cava inferior por el
tero agrandado. La presin venosa elevada vuelve a la normalidad cuando la mujer
embarazada se encuentra en su lado e inmediatamente despus del parto (McLennan, 1943).
Estas alteraciones contribuyen al edema dependiente experimentado con frecuencia y para el
desarrollo de venas varicosas en las piernas y vulva, as como las hemorroides. Estos cambios
tambin predisponen a la trombosis venosa profunda (cap. 52, p. 1035).
hipotensin supina
En aproximadamente el 10 por ciento de las mujeres, la compresin en posicin supina de los
grandes vasos por el tero provoca hipotensin arterial significativa, a veces referido como el
sndrome hipotensivo supino (Kinsella, 1994). Tambin cuando la presin y en posicin supina,
as arterial uterina sangre de flujo es significativamente menor que en la arteria braquial.
Como se discuti en el Captulo 24 (p. 494), esto puede afectar directamente los patrones de
frecuencia cardiaca fetal (Tams, 2007). Estos cambios tambin se observan con hemorragia o
con analgesia espinal (cap. 25, p. 511).
La renina, angiotensina II, y Plasma Volumen
El eje renina-angiotensina-aldosterona est ntimamente involucrado en el control de la
presin arterial a travs de equilibrio de sodio y agua. Todos los componentes de este sistema
se incrementan en el embarazo normal (Bentley-Lewis, 2005). La renina es producida tanto por
el rin materna y la placenta, y el aumento de substrato de renina (angiotensingeno) se

produce tanto por el hgado fetal y materna. Niveles elevados de angiotensingeno resultado,
en parte, del aumento de la produccin de estrgenos durante el embarazo normal y son
importantes en el mantenimiento de la presin arterial en el primer trimestre (agosto, 1995).
Gant y colaboradores (1973) estudiaron la reactividad vascular a la angiotensina II durante el
embarazo. Nulparas que permanecieron normotensas convirtieron y permanecieron
refractarios a los efectos presores de la angiotensina II infusa. Por el contrario, los que en
ltima instancia se convirti en hipertensiva desarrollada, pero luego perdi, esta
refractariedad. Los estudios de seguimiento de Gant (1974) y Cunningham (1975) y sus colegas
indicaron que el aumento de la refractariedad a la angiotensina II se deriva de la refractariedad
buque individual. Dicho de otra manera, el aumento anormal de la sensibilidad fue una
alteracin en la pared de la refractariedad buque en lugar de la consecuencia del volumen de
sangre alterada o la secrecin de renina-angiotensina.
La respuesta vascular a la angiotensina II puede ser la progesterona relacionados.
Normalmente, las mujeres embarazadas pierden su refractariedad vascular adquirida en
angiotensina II dentro de 15 a 30 minutos despus de la entrega de la placenta. Adems, las
grandes cantidades de progesterona intramuscular dan durante el tiempo de trabajo a finales
de esta refractariedad disminuyendo. Y aunque la progesterona exgena no restaura la
angiotensina II refractariedad a las mujeres con hipertensin gestacional, esto se puede hacer
con la infusin de su metabolito principal, 5-dihydroprogesterone.
Cardiaca pptidos natriurticos
Al menos dos especies de pptido natriurtico stos-atrial (ANP) y pptido natriurtico tipo B
(BNP) -son secretadas por los cardiomiocitos en respuesta a la cmara de la pared de
estiramiento. Estos pptidos regulan el volumen de sangre provocando natriuresis, diuresis y la
relajacin vascular del msculo liso (Clerico, 2004). En pacientes no embarazadas y
embarazadas, los niveles de BNP y de amino-terminal pro-pptido natriurtico cerebral (NT
pro-BNP) pueden ser tiles en la deteccin de la funcin sistlica ventricular izquierda
deprimida y determinar el pronstico insuficiencia cardaca crnica (Jarolim, 2006; Tanous
2010 ).
Durante el embarazo normal, ANP en plasma y los niveles de BNP se mantienen en el rango no
embarazada a pesar del aumento del volumen plasmtico (Lowe, 1992; Yurteri-Kaplan, 2012).
En un estudio, Resnik y colaboradores (2005) encontraron niveles medios de BNP ser estable a
travs de embarazo con valores <20 pg / ml. Los niveles de BNP aumentan en preeclampsia
severa, y Tihtonen y colegas (2007) llegaron a la conclusin de que esto fue causado por la
tensin cardaca del aumento de la poscarga. Parecera que las adaptaciones fisiolgicas
inducidas-ANP participan en la expansin del volumen extracelular de fluido y en el aumento
de las concentraciones de aldosterona en plasma caractersticos de embarazo normal una
tercera especie,-pptido natriurtico tipo C (CNP), es secretada predominantemente por los
tejidos no cardacos. Entre sus diversas funciones biolgicas, este pptido parece ser un
importante regulador del crecimiento del hueso fetal. Walther y Stepan (2004) han
proporcionado un examen detallado de su funcin durante el embarazo.

Las prostaglandinas
El aumento de la produccin de prostaglandina durante el embarazo se cree que tiene un
papel central en el control del tono vascular, la presin arterial, y el equilibrio de sodio.
Medular de la sntesis de prostaglandina E2 renal se incrementa notablemente durante el final
del embarazo y se presume que es natriurtico. La prostaciclina (PGI2), la prostaglandina
principal del endotelio, tambin se incrementa al final del embarazo y regula la presin arterial
y la funcin de las plaquetas. Tambin se ha implicado en la caracterstica de resistencia de la
angiotensina embarazo normal (Friedman, 1988). La relacin de PGI2 a tromboxano en la orina
y la sangre materna se ha considerado importante en la patognesis de la preeclampsia (cap.
40, p. 735). Los mecanismos moleculares que regulan las vas de prostaciclina durante el
embarazo han sido recientemente revisado por Majed Khalil (2012).
La endotelina
Hay varias endotelinas generados en el embarazo. La endotelina-1 es un potente
vasoconstrictor producido en clulas de msculo liso endoteliales y vasculares y regula el tono
vasomotor local (Feletou, 2006; George, 2011). Su produccin es estimulada por angiotensina
II, vasopresina arginina, y la trombina. Las endotelinas, a su vez, estimulan la secrecin de ANP,
aldosterona y catecolaminas. Como se discuti en el Captulo 21 (p. 427), hay receptores de
endotelina en miometrio embarazadas y no embarazadas. Las endotelinas tambin se han
identificado en el amnios, lquido amnitico, decidua y placenta (Kubota, 1992; Margarit,
2005). Sensibilidad vascular a la endotelina-1 no se altera durante el embarazo normal. Ajne y
asociados (2005) postularon que los factores vasodilatadores contrarrestar los endotelina-1
efectos vasoconstrictores y reducen la resistencia vascular perifrica.
xido ntrico
Este potente vasodilatador es liberada por las clulas endoteliales y puede tener implicaciones
importantes para la modificacin de la resistencia vascular durante el embarazo. Adems, el
xido ntrico es uno de los mediadores ms importantes de tono vascular placentaria y el
desarrollo (Krause, 2011; Kulandavelu, 2013). Como se discuti en el Captulo 40 (. P 735), la
sntesis anormal de xido ntrico se ha relacionado con el desarrollo de preeclampsia (Baksu,
2005; Tern, 2006).
VAS RESPIRATORIAS
Como se muestra en la figura 4-12, el diafragma se eleva aproximadamente 4 cm durante el
embarazo. El ngulo subcostal ensancha apreciablemente como el dimetro transversal de la
caja torcica se alarga aproximadamente 2 cm. La circunferencia torcica aumenta
aproximadamente 6 cm, pero no lo suficiente para prevenir la reduccin de los volmenes
pulmonares residuales creados por el diafragma elevado. Aun as, la excursin diafragmtica es
mayor en embarazadas que en mujeres no embarazadas.

FIGURA 4-12 mediciones de la pared torcica en no embarazadas (A) y mujeres embarazadas


(B). Con el embarazo, aumenta el ngulo subcostal, al igual que los dimetros anteroposterior
y transversal de la pared torcica y la circunferencia de la pared torcica. Estos cambios
compensar la elevacin de 4 cm de la membrana de manera que la capacidad pulmonar total
no se reduce significativamente. (Reproducida de Hegewald de 2011, con permiso.)
Funcin pulmonar
Los cambios fisiolgicos de la funcin pulmonar durante el embarazo se ilustran en la Figura 413. La capacidad residual funcional (FRC) disminuye en aproximadamente un 20 a 30 por
ciento o 400 a 700 ml durante el embarazo. Esta capacidad se compone de volumen de reserva
espiratorio que disminuye de 15 a 20 por ciento o 200 hasta 300 ml y el volumen-que-residual
disminuye desde 20 hasta 125 por ciento o 200 a 400 ml. FRC y disminucin del volumen
residual debido a la elevacin del diafragma, y reducciones significativas se observan en el
sexto mes con un descenso progresivo en todo el embarazo. La capacidad inspiratoria, el
volumen mximo que puede ser inhalado de FRC, aumenta en un 5 a 10 por ciento o de 200 a
250 ml durante el embarazo. -La capacidad pulmonar total combinacin de FRC y la capacidad
inspiratoria-es invariable o disminuye en menos de 5 por ciento a trmino (Hegewald, 2011).
de Wilson, 1980).

FIGURA 4.13 Los cambios en los volmenes pulmonares con el embarazo. Los cambios ms
significativos son la reduccin de la capacidad residual funcional (CRF) y de sus
subcomponentes, volumen de reserva espiratorio (ERV) y el volumen residual (VR), as como
aumento de la capacidad inspiratoria (CI) y el volumen corriente (VT). (Reproducida de
Hegewald de 2011, con permiso.)

La frecuencia respiratoria es esencialmente sin cambios, pero el volumen corriente y la


ventilacin minuto en reposo aumento significativamente a medida que avanza el embarazo.
En un estudio de 51 mujeres embarazadas sanas, Kolarzyk y colaboradores (2005) reportaron
significativamente mayores volmenes-0.66 marea media a 0,8 L / ventilaciones-10.7 min-y
descansar minutos a 14,1 L / min en comparacin con los de las mujeres no embarazadas. El
aumento de la ventilacin minuto es causada por varios factores. Estos incluyen una mayor
impulso respiratorio debido principalmente a la accin estimuladora de la progesterona, bajo
volumen de reserva espiratorio, y compensados alcalosis respiratoria, que se discute con ms
detalle posteriormente (Wise, 2006).
En cuanto a la funcin pulmonar, Grindheim y colaboradores (2012) encontraron en 75
mujeres embarazadas sanas que las tasas de flujo espiratorio mximo aumentan
progresivamente a medida que la gestacin avanza. El cumplimiento de pulmn no se ve
afectada por el embarazo. La conductancia de las vas respiratorias se incrementa y la
resistencia pulmonar total reducido, posiblemente como resultado de la progesterona. La
capacidad mxima de la respiracin y la capacidad vital forzada o temporizada no se alteran de
forma apreciable. No est claro si el volumen-el volumen pulmonar crtica de cierre en la que
las vas respiratorias en las zonas dependientes del pulmn comienzan a cerrar durante la
espiracin-es ms alta en el embarazo (Hegewald, 2011). Los mayores requerimientos de
oxgeno y quizs el mayor volumen crtica de cierre impuestas por el embarazo hacen que las
enfermedades respiratorias ms graves.
McAuliffe y asociados (2002) compararon la funcin pulmonar en 140 mujeres con un
embarazo nico con que en 68 mujeres con gemelos. No encontraron diferencias significativas
entre los dos grupos.
oxgeno Entrega
La cantidad de oxgeno que llega a los pulmones por el aumento del volumen corriente excede
claramente los requerimientos de oxgeno impuestas por el embarazo. Por otra parte, la masa
total de hemoglobina, y, a su vez, la capacidad total de transporte de oxgeno, aumenta
sensiblemente durante el embarazo normal, al igual que el gasto cardaco. En consecuencia, se
reduce la diferencia arteriovenosa de oxgeno materna. El consumo de oxgeno aumenta
aproximadamente un 20 por ciento durante el embarazo, y que es de aproximadamente 10
por ciento mayor en gestaciones mltiples. Durante el parto, el consumo de oxgeno aumenta
de 40 a 60 por ciento (Bobrowski, 2010).
Equilibrio cido-Base

Una mayor conciencia de un deseo de respirar es comn incluso al principio del embarazo
(Milne, 1978). Esto puede ser interpretado como la disnea, que puede sugerir alteraciones
pulmonares o cardiacas cuando no existe ninguno. Esta disnea fisiolgica, que no debe
interferir con la actividad fsica normal, se cree que el resultado de un aumento de volumen
corriente que baja la PCO2 arterial ligeramente y, paradjicamente, provoca disnea. El
esfuerzo respiratorio aumentado durante el embarazo, y a su vez la reduccin de la PCO2, es
probable que induce en gran parte por la progesterona y en menor grado por el estrgeno. La
progesterona parece actuar centralmente, donde se reduce el umbral y aumenta la
sensibilidad de la respuesta quimiorreflejo a CO2 (Jensen, 2005).
Para compensar la alcalosis respiratoria resultante, los niveles de bicarbonato en plasma
normalmente disminuyen de 26 a aproximadamente 22 mmol / l. Aunque el pH de la sangre se
incrementa slo mnimamente, que hace desplazar la curva de disociacin de oxgeno a la
izquierda. Este cambio aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno de la madre-la
Bohr disminuir efecto de este modo la capacidad de liberacin de oxgeno de la sangre
materna. Esto se compensa porque el ligero aumento de pH tambin estimula un aumento en
2,3-difosfoglicerato en eritrocitos maternos. Esto desplaza la curva hacia la derecha (Tsai,
1982). Por lo tanto, la reduccin del dixido de carbono PCO2 ayudas hiperventilacin materna
(residuos) transferencia desde el feto a la madre y al mismo tiempo ayudar a la liberacin de
oxgeno para el feto.
SISTEMA URINARIO
rin
Varios cambios notables se observan en el sistema urinario, como resultado del embarazo
(Tabla 4-5). Tamao del rin aumenta aproximadamente 1.5 cm (Bailey, 1971). Tanto la tasa
de filtracin glomerular (TFG) y aumento del flujo plasmtico renal temprano en el embarazo.
El TFG aumenta hasta en un 25 por ciento en la segunda semana despus de la concepcin y el
50 por ciento a comienzos del segundo trimestre. Esta hiperfiltracin parece ser el resultado
de dos factores principales. En primer lugar, la hemodilucin inducida hipervolemia-reduce la
concentracin de protena y la presin onctica del plasma de entrar en la microcirculacin
glomerular. En segundo lugar, aumenta el flujo plasmtico renal en aproximadamente el 80
por ciento antes de que finalice el primer trimestre (Conrad, 2014; Cornelis, 2011). Como se
muestra en la Figura 4-14, elevacin de la TFG persiste hasta el trmino, a pesar de que el flujo
plasmtico renal disminuye durante el final del embarazo. Principalmente como consecuencia
de esta elevacin de la TFG, aproximadamente el 60 por ciento de las mujeres informan de la
frecuencia urinaria durante el embarazo (Sandhu, 2009).
TABLA 4-5. Los cambios renales en el embarazo normal

FIGURA 14.4 Los cambios relativos en las medidas de tasa de filtracin glomerular (TFG), el
flujo de efectivo renal plasma (FPRE), y la fraccin de filtracin durante el embarazo normal.
(Reproducida de Davison, 1980, con autorizacin.)

Durante el puerperio, un FG marcada persiste durante el primer da despus del parto


principalmente de la presin onctica capilar glomerular reducida. La reversin de la
hipervolemia y hemodilucin gestacional, siendo evidente en el primer da despus del parto,
eventa por la segunda semana posparto (Hladunewich, 2004).
Los estudios sugieren que la relaxina puede ser importante para mediar tanto el aumento de la
TFG y el flujo sanguneo renal durante el embarazo (Conrad, 2014; Helal, 2012). La relaxina
incrementa la endotelina y la produccin de xido ntrico en la circulacin renal. Esto conduce
a la vasodilatacin renal y la disminucin aferente renal y la resistencia arteriolar eferente, con

un aumento resultante en el flujo sanguneo renal y la TFG. La relaxina tambin puede


aumentar la actividad gelatinasa vascular durante el embarazo, lo que conduce a la
vasodilatacin renal, hiperfiltracin glomerular, y la reduccin de la reactividad miognica de
las pequeas arterias renales (Conrad, 2005).
Al igual que con la presin arterial, la postura de la madre puede tener una influencia
considerable en varios aspectos de la funcin renal. Al final del embarazo, por ejemplo, el flujo
urinario y la excrecin de sodio promedio menos de la mitad de la tasa de excrecin en la
posicin supina en comparacin con el que en la posicin de decbito lateral. El impacto de la
postura de la TFG y el flujo plasmtico renal es ms variable.
Una caracterstica inusual de los cambios inducidos por el embarazo en la excrecin renal es
los importes incrementados notablemente de varios nutrientes que se pierden en la orina. Los
aminocidos y vitaminas solubles en agua se excretan en cantidades mucho mayores (Hytten,
1973; Powers, 2004).
Pruebas de funcin renal
Los cambios fisiolgicos en la hemodinmica renal inducidos durante el embarazo normal
tienen varias implicaciones para la interpretacin de las pruebas de funcin renal (Apndice,. P
1,292). Los niveles de creatinina en suero disminuyen durante el embarazo normal desde una
media del 0,7 a 0,5 mg / dl. Los valores de 0,9 mg / dL o ms sugieren enfermedad renal
subyacente y debe conllevar una evaluacin adicional.

El aclaramiento de creatinina en los promedios de embarazo 30 por ciento ms que de 100 a


115 ml / min en mujeres no embarazadas (Lindheimer, 2000). Esta es una prueba til para
estimar la funcin renal, a condicin de que la recogida de orina completa se realiza durante
un perodo cronometrado con precisin. Si bien se hace de forma incorrecta, los resultados
son engaosos (Lindheimer, 2010). Durante el da, las mujeres embarazadas tienden a
acumular agua en forma de edema dependiente, y por la noche, mientras reclinada, movilizan
este lquido con la diuresis. Esta inversin de la no embarazada patrn diurno habitual de flujo
urinario provoca nocturia, y la orina es ms diluida que en mujeres no embarazadas. El fallo de
una mujer embarazada a excretar orina concentrada despus de la retencin de lquidos
durante aproximadamente 18 horas no necesariamente significar dao renal. De hecho, el
rin en estas circunstancias normalmente funciona perfectamente mediante la excrecin de
lquido extracelular moviliza de relativamente baja osmolalidad.
Anlisis de orina
La glucosuria durante el embarazo puede no ser anormal. El aumento apreciable de la TFG,
junto con una alteracin de la capacidad de reabsorcin tubular de glucosa filtrada, representa
para la mayora de los casos de glucosuria (Davison, 1974). Por estas razones, Chesley (1963)
calcula que alrededor de un sexto de las mujeres embarazadas deben derramar la glucosa en
la orina. Dicho esto, aunque es comn durante el embarazo, cuando se identifica glucosuria, la
posibilidad de la diabetes mellitus no debe ser ignorada.

La hematuria es a menudo el resultado de la contaminacin durante la recogida. Si no es as, lo


ms a menudo sugiere enfermedad del tracto urinario. La hematuria es comn despus de un
parto difcil y el parto a causa de un traumatismo en la vejiga y la uretra.
La proteinuria se define tpicamente en pacientes no embarazadas como una tasa de excrecin
de protena de ms de 150 mg / da. Debido a la hiperfiltracin antes mencionada y la posible
reduccin de la reabsorcin tubular, proteinuria significativa durante el embarazo se define
generalmente como una tasa de excrecin de protena de al menos 300 mg / da
(Hladunewich, 2011). Higby y colaboradores (1994) midieron la excrecin de protenas en 270
mujeres normales durante el embarazo (Fig. 4-15). La media de la excrecin de 24 horas para
los tres trimestres fue de 115 mg, y el lmite superior de confianza del 95 por ciento fue de 260
mg / da sin diferencias significativas por trimestre. Estos investigadores tambin demostraron
que la excrecin de albmina es mnimo y vara de 5 a 30 mg / da. Curiosamente, sin embargo,
Cornelis y colaboradores (2011) observaron que la proteinuria es mayor en la segunda mitad
del embarazo, que no corresponde precisamente a la cima antes de la TFG (ver Fig. 4-14). Las
explicaciones alternativas pueden incluir alteraciones en la capacidad de reabsorcin tubular o
la presencia de otro material protenico que podra ser detectada en la orina de mujeres
embarazadas. Un estudio reciente en gestantes normales tambin mostr niveles de
proteinuria superior a los umbrales establecidos (Phillips, 2014).

FIGURA 4-15 Diagrama de dispersin de las mujeres que muestran las 24 horas la excrecin
urinaria de protenas totales. La media y los lmites de confianza del 95 por ciento se
describen. (Reproducida de Higby de 1994, con el permiso.
Medicin de protenas en orina
Los tres mtodos ms comnmente empleados para la evaluacin de la proteinuria son la
varilla de nivel cualitativo clsico, la recogida cuantitativa de 24 horas, y el cociente albmina /
creatinina o la relacin protena / creatinina de una sola muestra de orina anulados. Las
trampas de cada enfoque han sido recientemente revisado por Conrad y sus colegas (2014). El
problema principal de la evaluacin es que la varilla de medicin de concentracin renal o
dilucin de la orina no se contabiliza. Por ejemplo, con poliuria y extremadamente diluir la

orina, una tira reactiva negativa o traza en realidad podra estar asociada con excesiva
excrecin de protenas.
La recoleccin de orina de 24 horas se ve afectada por la dilatacin del tracto urinario, que se
discute posteriormente. El tracto dilatada puede conducir a errores relacionados tanto con
retencin cientos de mililitros de orina restantes en el tracto-y para-tiempo la orina restante
dilatada puede haber formado horas antes de la recogida. Para minimizar estos riesgos,
Lindheimer y Kanter (2010) recomiendan que el paciente primero se hidrata y se coloca en
decbito lateral-los definitivos no obstructivas postura-de 45 a 60 minutos. Despus de esto,
se le pide que anular, y este ejemplar se descarta. Inmediatamente despus de este vaco,
comienza su recoleccin de 24 horas. Durante la ltima hora de recogida, el paciente se coloca
de nuevo en la posicin de decbito lateral. Pero, al final de esta hora, la orina recogida final se
incorpora en el volumen recogido total.
La relacin protena / creatinina es un enfoque prometedor ya que los datos se pueden
obtener de forma rpida y se evitan errores en la recoleccin. El inconveniente es la cantidad
de protena por unidad de creatinina excretada durante un perodo de 24 horas no es
constante, y hay varios umbrales que han sido promulgadas para definir anormal. Los
nomogramas para relaciones microalbumin y creatinina urinaria durante embarazos sin
complicaciones han sido desarrollados por Waugh y colaboradores (2003).
Los urteres
Despus de que el tero se eleva por completo fuera de la pelvis, que se apoya en los urteres,
que se desplaza lateralmente y los comprime en el borde de la pelvis. Por encima de este nivel,
el aumento de los resultados Tonus intraureterales (Rub, 1968). Dilatacin ureteral es
impresionante, y Schulman y Herlinger (1975) encontr que era mayor en el lado derecho en el
86 por ciento de las mujeres (Fig. 4-16). Dilatacin desigual puede resultar de amortiguacin
proporciona el urter izquierdo por el colon sigmoide y quizs de mayor compresin ureteral
derecha que ejerce el tero dextrorotated. El complejo de la vena ovrica derecha, que se
dilata notablemente durante el embarazo, se encuentra de forma oblicua sobre el urter
derecho y puede contribuir de manera significativa a la derecha dilatacin ureteral.

FIGURA 4-16 La hidronefrosis. Pelcula A. Llano de la imagen de 15 minutos de una pielografa


intravenosa (IVP). Hidronefrosis moderada a la derecha (flechas) y la hidronefrosis leve a la
izquierda (puntas de flecha) son normales para este 35 semanas de gestacin. B. axial de
resonancia magntica (MR) Imagen de un estudio realizado para una indicacin fetal.
Hidronefrosis moderada a la derecha (flecha blanca) y suave de la izquierda (flecha negro) son
hallazgos incidentales.
La progesterona es probable que tambin tiene algn efecto. Van Wagenen y Jenkins (1939)
describen continua dilatacin ureteral despus de la eliminacin del feto mono pero con la
placenta dejado in situ. El inicio relativamente brusco de dilatacin en las mujeres en la mitad
del embarazo, sin embargo, parece ms coherente con la compresin ureteral.
Alargamiento ureteral acompaa a la distensin, y el urter se lanza con frecuencia en curvas
de diferentes tamaos, el ms pequeo de los cuales pueden ser un ngulo muy agudo. Estos
llamados torceduras estn mal llamada, porque el trmino connota obstruccin. Por lo general
son curvas simples o dobles que, cuando se ve en una radiografa tomada en el mismo plano
que la curva, pueden aparecer como angulaciones agudas. Otra exposicin en ngulo recto casi
siempre identifica que sean curvas ms suaves. A pesar de estos cambios anatmicos, Semins y
asociados (2009) llegaron a la conclusin, basndose en su opinin, que las tasas de
complicaciones asociadas con la ureteroscopia en pacientes embarazadas y no embarazadas
no difieren significativamente.
vejiga
Hay pocos cambios anatmicos significativos en la vejiga antes de las 12 semanas. A partir de
ese momento en adelante, sin embargo, el aumento de tamao del tero, la hiperemia que
afecta a todos los rganos de la pelvis, y la hiperplasia del msculo de la vejiga y los tejidos
conectivos elevar el trgono y causa un engrosamiento de su posterior, o intraureteric, margen.
La continuacin de este proceso para el final del embarazo produce profundizacin marcada y
ensanchamiento del trgono. No hay otros cambios en la mucosa que un aumento en el
tamao y tortuosidad de sus vasos sanguneos.
Usando uretrocistometra, Iosif y colegas (1980) informaron de que la presin de la vejiga en
primigestas aument de 8 cm H2O al comienzo del embarazo hasta 20 cm H2O a trmino. Para
compensar la disminucin de la capacidad de la vejiga, la uretra longitudes absolutas y
funcionales se incrementaron en un 6,7 y 4,8 mm, respectivamente. Al mismo tiempo, la
presin intrauretral mxima aument desde 70 hasta 93 cm de H2O, y por lo tanto se
mantiene la continencia. An as, al menos la mitad de las mujeres experimentan algn grado
de incontinencia urinaria en el tercer trimestre (van Brummen, 2006; Wesnes, 2009). De
hecho, esto siempre es considerado en el diagnstico diferencial de la rotura de membranas.
Hacia el final del embarazo, en particular en las nulparas en los que la parte que se presenta a
menudo se involucra antes del parto, toda la base de la vejiga es empujado hacia adelante y
hacia arriba, la conversin de la superficie convexa normal en una concavidad. Como resultado
de ello, las dificultades en los procedimientos de diagnstico y teraputicos se incrementan en
gran medida. Adems, la presin de la parte de presentacin deteriora la sangre y la linfa de

drenaje de la base de la vejiga, a menudo haciendo que el rea edematoso, fcilmente


traumatizada, y posiblemente ms susceptibles a la infeccin.
TRACTO GASTROINTESTINAL
Durante el embarazo, las encas pueden convertirse en hiperemia y ablandado y pueden
sangrar cuando traumatizado ligeramente, al igual que con un cepillo de dientes. Esta gingivitis
del embarazo normalmente desaparece despus del parto. Una inflamacin focal, altamente
vascular de las encas, una llamada hipermesis pulis, es un granuloma pigeno que
ocasionalmente se desarrolla, pero normalmente remite de manera espontnea despus de la
entrega. La mayora de la evidencia indica que el embarazo no incita la caries dental.
Medida que el embarazo progresa, el estmago y los intestinos son desplazados por el tero
aumentado de tamao. En consecuencia, los hallazgos fsicos en ciertas enfermedades se
alteran. El apndice, por ejemplo, generalmente se desplaza hacia arriba y un poco
lateralmente como el tero se agranda. A veces, se puede llegar al flanco derecho Pirosis
(acidez estomacal) es comn durante el embarazo y es muy probablemente causado por el
reflujo de las secreciones cidas en el esfago inferior (cap. 54, p. 1072). Aunque la posicin de
estmago alterado probablemente contribuye a su frecuencia, el tono del esfnter esofgico
inferior es tambin disminuy. Adems, las presiones intraesofgicas son ms bajos y
presiones intragstricas mayor en las mujeres embarazadas. Al mismo tiempo, la peristalsis
esofgica tiene menor velocidad de la onda y la amplitud inferior (Ulmsten, 1978).
Tiempo de vaciado gstrico parece ser sin cambios durante cada trimestre y en comparacin
con las mujeres no embarazadas (Macfie, 1991; Wong, 2002, 2007). Durante el parto, sin
embargo, y especialmente despus de la administracin de agentes analgsicos, el tiempo de
vaciado gstrico podra ser considerablemente ms prolongado. Como resultado, uno de los
peligros de la anestesia general para la entrega es regurgitacin y aspiracin de cualquiera
cargados de alimentos o contenido gstrico altamente cidas (cap. 25, p. 519).
Las hemorroides son comunes durante el embarazo (Avsar, 2010). Son causadas en gran
medida por el estreimiento y la presin en las venas por debajo del nivel del tero agrandado
elevados.
hgado
A diferencia de algunos animales, no hay aumento en el tamao del hgado durante el
embarazo humano (Combes, 1971). Arterial heptica y el flujo sanguneo venoso portal, sin
embargo, aumentar sustancialmente (Clapp, 2000). La evaluacin histolgica de biopsias de
hgado, incluyendo el examen con el microscopio electrnico, no ha mostrado distintos
cambios morfolgicos en las mujeres embarazadas normales (Ingerslev, 1946).
Algunos resultados de las pruebas de laboratorio de la funcin heptica se alteran durante el
embarazo normal, y algunos se consideran anormales para las pacientes no embarazadas
(Apndice, p. 1289). La actividad total de fosfatasa alcalina casi se duplica, pero gran parte del
aumento se debe a las isoenzimas de fosfatasa alcalina de placenta-estables calentar. Los
niveles de transaminasas en suero aspartato (AST), alanina transaminasa (ALT), -glutamil

transpeptidasa (GGT), y de bilirrubina son ligeramente inferiores en comparacin con los


valores no embarazadas (Girling, 1997; Ruiz-Extremera, 2005).
La concentracin de albmina srica disminuye durante el embarazo. Por el final del
embarazo, las concentraciones de albmina pueden estar cerca de 3.0 g / dl en comparacin
con aproximadamente 4,3 g / dl en mujeres no embarazadas (Mendenhall, 1970). Los niveles
totales de albmina cuerpo se incrementan, sin embargo, debido al aumento de volumen de
plasma asociada al embarazo. Niveles de globulina en suero son tambin ligeramente superior.
La leucina aminopeptidasa es una enzima del hgado proteoltica cuyos niveles en suero se
puede incrementar con enfermedad heptica. Su actividad est marcadamente elevada en
mujeres embarazadas. El incremento, sin embargo, resulta de una enzima (s) especfica del
embarazo con distintas especificidades de sustrato (Song, 1968). Aminopeptidasa inducida por
el embarazo ha oxitocinasa y la actividad vasopresinasa que ocasionalmente causa diabetes
inspida transitoria (cap. 58, p. 1162).
la vescula biliar
Durante el embarazo normal, la contractilidad de la vescula biliar se reduce y conduce a un
aumento del volumen residual (Braverman, 1980). La progesterona potencialmente afecta la
contraccin de la vescula biliar por inhibicin de la estimulacin del msculo liso mediada por
colecistoquinina, que es el principal regulador de la contraccin de la vescula biliar. Deterioro
de vaciado, la posterior inmovilizacin, y un aumento de la saturacin de colesterol biliar del
embarazo contribuyen al aumento de la prevalencia de los clculos biliares de colesterol en las
multparas.
Los efectos del embarazo sobre las concentraciones de cidos biliares en suero materno se han
caracterizado de forma incompleta. Esto es a pesar de la tendencia a largo reconocido por el
embarazo para causar colestasis intraheptica y prurito gravdico de sales biliares retenidas. La
colestasis intraheptica se ha relacionado con altos niveles circulantes de estrgeno, que
inhiben el transporte de cido biliar intraductal (Simon, 1996). Adems, el aumento de los
niveles de progesterona y los factores genticos han sido implicados en la patognesis
(Lammert, 2000). La colestasis del embarazo se describe adicionalmente en el Captulo 55 (p.
1084).

SISTEMA ENDOCRINO
Algunos de los ms importantes cambios endocrinos del embarazo se discuten en otros
lugares, sobre todo en los captulos 57 y 58.
Glndula pituitaria
Durante el embarazo normal, la glndula pituitaria aumenta en aproximadamente un 135 por
ciento (Gonzlez, 1988). Aunque se ha sugerido que este aumento de tamao puede
comprimir suficientemente el quiasma ptico para reducir los campos visuales, problemas de
visin de esto es raro (Inoue, 2007). La ampliacin de la hipfisis es causado principalmente

por la hipertrofia estimulado por estrgenos y la hiperplasia de las clulas lactotropas (FeldtRasmussen, 2011). Y, como se discute posteriormente, los niveles de prolactina en suero
materno paralelos el tamao cada vez mayor. Gonadotrofos disminucin en el nmero, y
corticotropas y tirotrofos permanecen constantes. Somatotrofos generalmente se suprimieron
debido a la retroalimentacin negativa de la produccin placentaria de la hormona del
crecimiento. Tamao pituitaria pico puede alcanzar los 12 mm en la resonancia magntica
(RM) en el primer da despus del parto, pero las involuciona glndula rpidamente a partir de
entonces y alcanza su tamao normal en un 6 meses despus del parto (Feldt-Rasmussen,
2011). Segn Scheithauer y colaboradores (1990), la incidencia de los prolactinomas pituitarios
no se incrementa durante el embarazo. Cuando estos tumores son grandes antes del
embarazo-un macroadenoma medicin 10 mm, entonces el crecimiento durante el
embarazo es ms probable (cap. 58, p. 1162).
La glndula pituitaria materna no es esencial para el mantenimiento del embarazo. Muchas
mujeres han sufrido hipofisectoma, completado con xito el embarazo, y entr en trabajo de
parto espontneo mientras reciben glucocorticoides compensatorios, hormona tiroidea, y la
vasopresina.

Hormona de Crecimiento
Durante el primer trimestre, la hormona del crecimiento es secretada predominantemente por
la glndula pituitaria materna, y las concentraciones en suero y lquido amnitico se
encuentran dentro de valores no embarazadas de 0,5 a 7,5 ng / ml (Kletzky, 1985). Gestacin a
las 8 semanas, la hormona del crecimiento secretada por la placenta se vuelve detectable
(Lonberg, 2003). Por aproximadamente 17 semanas, la placenta es la fuente principal de la
secrecin de la hormona del crecimiento (Obuobie, 2001). Los valores sricos maternos
aumentan lentamente de aproximadamente 3,5 ng / ml a las 10 semanas de meseta despus
de 28 semanas a aproximadamente 14 ng / mL. La hormona del crecimiento en los picos de
fluido amnitica a las 14 a 15 semanas y poco a poco disminuye posteriormente llegar a los
valores basales despus de 36 semanas.
Hormona de crecimiento placentario-que difiere de la hormona de crecimiento pituitaria por el
cido 13-amino residuos es secretada por sincitiotrofoblasto de una manera no pulstil
(Fuglsang, 2006). Su regulacin y fisiolgicos efectos son totalmente aclarados, pero parece
tener cierta influencia en el crecimiento del feto, as como el desarrollo de preeclampsia
(Mittal, 2007; Pedersen, 2010). Hormona de crecimiento placentario es un determinante
importante de la resistencia a la insulina materna despus de la mitad del embarazo. Y, los
niveles sricos maternos se correlacionan positivamente con el peso al nacer, pero
negativamente con la restriccin fetal crecimiento y la resistencia de la arteria uterina
(Chellakooty, 2004; Schiessl, 2007). Dicho esto, el crecimiento fetal todava avanza en la
completa ausencia de esta hormona. Freemark (2006) lleg a la conclusin de que, aunque no
es absolutamente esencial, la hormona puede actuar en concierto con lactgeno placentario y
otros somatolactogens para regular el crecimiento fetal.
La prolactina

Los niveles plasmticos de prolactina materna aumentan notablemente durante el embarazo


normal, y las concentraciones son generalmente diez veces mayor a trminoaproximadamente 150 ng / ml en comparacin con los de las mujeres no embarazadas.
Paradjicamente, las concentraciones plasmticas disminuyen despus del parto, incluso en
las mujeres que estn amamantando. Durante la lactancia temprana, hay estallidos pulstiles
de la secrecin de prolactina en respuesta a la succin.
La base fisiolgica del aumento del nivel de prolactina marcada antes del parto todava no est
claro. Como se mencion anteriormente, se sabe es que el estrgeno aumenta el nmero de
lactotropos la hipfisis anterior y puede estimular su liberacin de prolactina (Andersen, 1982).
Hormona liberadora de la tiroides tambin acta para el aumento de los niveles de prolactina
en mujeres embarazadas en comparacin con las mujeres no embarazadas, pero esta
respuesta disminuye a medida que avanza el embarazo (Miyamoto, 1984). La serotonina
tambin se cree que aumentar los niveles de prolactina. En contraste, la dopaminaanteriormente conocida como factor inhibidor de prolactina-inhibe su secrecin.
La funcin principal de la prolactina materna es asegurar la lactancia. Temprano en el
embarazo, la prolactina acta para iniciar la sntesis de ADN y la mitosis de las clulas
epiteliales glandulares y clulas alveolares presecretory de la mama. La prolactina tambin
aumenta el nmero de receptores de estrgeno y prolactina en estas clulas. Finalmente, la
prolactina promueve alveolar sntesis de ARN celular mamaria, galactopoyesis, y la produccin
de casena, lactoalbmina, lactosa y los lpidos (Andersen, 1982). Una mujer con deficiencia de
prolactina aislado descrito por Kauppila y colegas (1987) fracas en lactato despus de dos
embarazos. Esto estableci la prolactina como requisito para la lactancia, pero no para el
embarazo.
La prolactina est presente en el lquido amnitico en altas concentraciones. Los niveles de
hasta 10.000 ng / ml se encuentran en la gestacin 20 a 26 semanas. A partir de entonces, los
niveles disminuyen y llegan a su punto ms bajo despus de 34 semanas. Hay pruebas
convincentes de que la decidua uterina es el sitio de sntesis de prolactina se encuentra en el
lquido amnitico (cap. 5, p. 88). Aunque se desconoce la funcin exacta de la prolactina fluido
amnitico, sugerencias son que este prolactina perjudica la transferencia de agua desde el feto
en el compartimento materna, evitando as la deshidratacin fetal.
Un posible papel patolgico se ha propuesto para un fragmento de la prolactina en la gnesis
de la miocardiopata periparto (cap. 49, p. 988) (Cunningham, 2012).
La oxitocina y la hormona antidiurtica
Estas dos hormonas son secretadas por la hipfisis posterior. El papel de la oxitocina en el
parto y la lactancia se discute en los Captulos 21 (p. 426) y 36 (p. 672), respectivamente.
Brunton y Russell (2010) han revisado los complejos mecanismos que promuevan la
quiescencia de los sistemas de oxitocina durante el embarazo. Los niveles de la hormona
antidiurtica, tambin llamada vasopresina, no cambie durante el embarazo. Como se discuti
en el Captulo 58 (p. 1162), la deficiencia de vasopresina se asocia con la diabetes inspida.

Glndula Tiroides
Los cambios fisiolgicos del embarazo hacen que la glndula tiroides para aumentar la
produccin de las hormonas tiroideas en un 40 a 100 por ciento para satisfacer las necesidades
maternas y fetales (Smallridge, 2005). Para lograr esto, hay varios cambios inducidos por el
embarazo. Anatmicamente, la glndula tiroides sufre ampliacin moderada durante el
embarazo causado por hiperplasia glandular y aumento de la vascularizacin. Glinoer y colegas
(1990) informaron que el volumen promedio de tiroides aumentado de 12 ml en el primer
trimestre a 15 ml en el parto. Volumen total fue inversamente proporcional a las
concentraciones sricas de tirotropina. Dicha ampliacin no es patolgico, pero el embarazo
normal no causa tpicamente tiromegalia significativa. Por lo tanto, cualquier bocio se debe
investigar.
Varias alteraciones en la fisiologa y la funcin tiroidea durante el embarazo se resumen en la
figura 4-17. Temprano en el primer trimestre, los niveles de la protena-tiroxina-globulina
(TBG) -aumento principal portador, alcanzan su cenit en unas 20 semanas, y se estabilicen los
valores basales en aproximadamente dobles durante el resto del embarazo. El aumento de las
concentraciones de TBG son el resultado de ambos tipos-debido sntesis heptica superiores a
los estrgenos de estimulacin-y las tasas de metabolismo ms bajos debido a un aumento de
la sialilacin TBG y glicosilacin. Estos elevados niveles de TBG aumentan tiroxina total en
suero (T4) y triyodotironina (T3) las concentraciones, pero no afectan a la T4 libre
fisiolgicamente importante srica y los niveles de T3. Especficamente, el total de los
aumentos de T4 en suero comenzando bruscamente entre 6 y 9 semanas y alcanza una meseta
a las 18 semanas. Niveles sricos de T4 libre se elevan ligeramente y pico junto con los niveles
de hCG, y luego vuelven a la normalidad. El aumento de la T4 total es ms pronunciada hasta
18 semanas y despus de eso, l mesetas. Como se detalla en el Captulo 58 (p. 1147), el feto
depende de la tiroxina materna, que cruza la placenta en pequeas cantidades para mantener
la funcin tiroidea fetal normal. Recordemos que el tiroides fetal no comienza a concentrar
yodo hasta que la gestacin de 10 a 12 semanas. La sntesis y secrecin de hormona tiroidea
por la hormona estimulante de la tiroides pituitaria fetal sobreviene en aproximadamente 20
semanas. Al nacer, aproximadamente el 30 por ciento de la T4 en la sangre del cordn
umbilical es de origen materno (Leung, 2012).

FIGURA 17.4 Los cambios relativos en analitos tiroides asociado maternas y fetales en todo el
embarazo. Cambios maternas incluyen un aumento marcado y principios de la produccin
heptica de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) y la produccin placentaria de
gonadotropina corinica humana (hCG). El aumento de la globulina fijadora de tiroxina
aumenta la tiroxina en suero concentraciones (T4). hCG tiene actividad-como tirotropina y
estimula la secrecin de T4 libre materna. Este aumento transitorio inducido hCG-en los
niveles de T4 en suero inhibe la secrecin de la tirotropina materna. Excepto por mnimamente
aumento de los niveles de T4 libre cuando hCG picos, estos niveles son esencialmente sin
cambios. Niveles fetales de todos los analitos de la tiroides en suero aumentan
incrementalmente a travs de embarazo. Triyodotironina Fetal (T3) no aumenta hasta el final
del embarazo. (Modificado de Madriguera, 1994)
Hormona liberadora de tirotropina (TRH) es secretada por el hipotlamo y estimula thyrotrope
clulas de la pituitaria anterior para liberar la hormona estimulante de la tiroides (TSH) o
tirotropina. Niveles de TRH no se incrementan durante el embarazo normal. Sin embargo, este
neurotransmisor no atraviesa la placenta y puede servir para estimular la hipfisis fetal a
segregar tirotropina (Thorpe-Beeston, 1991).
Curiosamente, T4 y T3 secrecin no es similar para todas las mujeres embarazadas (Glinoer,
1990). Aproximadamente un tercio de las mujeres experimentan hipotiroxinemia relativa, la
secrecin de T3 preferencial, y, si bien lo normal, los niveles de tirotropina en suero
superiores. Por lo tanto, puede haber una variabilidad considerable en los ajustes tiroideas
durante el embarazo normal.
Las modificaciones en los valores de TSH y los niveles de hCG en funcin de la edad gestacional
se muestran en la Figura 4-17. Como se discuti en el Captulo 5 (p. 101), los -subunidades de
las dos glicoprotenas son idnticos, mientras que las subunidades , aunque similares, difieren
en su secuencia de aminocidos. Como resultado de esta similitud estructural, hCG tiene
actividad intrnseca tirotrpica, y por lo tanto, los niveles de hCG en suero de alta causa la
estimulacin de la tiroides. De hecho, los niveles de tirotropina disminuyen en ms de 80 por
ciento de las mujeres embarazadas, mientras que permanecen en el rango normal para
mujeres no embarazadas.
Como se muestra en la figura 4-18, la supresin normal de TSH durante el embarazo puede dar
lugar a un diagnstico errneo de hipertiroidismo subclnico. De mayor preocupacin es el
potencial de la falta de FIGURA 17.4 Los cambios relativos en analitos tiroides asociado
maternas y fetales en todo el embarazo. Cambios maternas incluyen un aumento marcado y
principios de la produccin heptica de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) y la produccin
placentaria de gonadotropina corinica humana (hCG). El aumento de la globulina fijadora de
tiroxina aumenta la tiroxina en suero concentraciones (T4). hCG tiene actividad-como
tirotropina y estimula la secrecin de T4 libre materna. Este aumento transitorio inducido hCGen los niveles de T4 en suero inhibe la secrecin de la tirotropina materna. Excepto por
mnimamente aumento de los niveles de T4 libre cuando hCG picos, estos niveles son
esencialmente sin cambios. Niveles fetales de todos los analitos de la tiroides en suero
aumentan incrementalmente a travs de embarazo. Triyodotironina Fetal (T3) no aumenta
hasta el final del embarazo. (Modificado de Madriguera, 1994)

Hormona liberadora de tirotropina (TRH) es secretada por el hipotlamo y estimula thyrotrope


clulas de la pituitaria anterior para liberar la hormona estimulante de la tiroides (TSH) o
tirotropina. Niveles de TRH no se incrementan durante el embarazo normal. Sin embargo, este
neurotransmisor no atraviesa la placenta y puede servir para estimular la hipfisis fetal a
segregar tirotropina (Thorpe-Beeston, 1991).
Curiosamente, T4 y T3 secrecin no es similar para todas las mujeres embarazadas (Glinoer,
1990). Aproximadamente un tercio de las mujeres experimentan hipotiroxinemia relativa, la
secrecin de T3 preferencial, y, si bien lo normal, los niveles de tirotropina en suero
superiores. Por lo tanto, puede haber una variabilidad considerable en los ajustes tiroideas
durante el embarazo normal.
Las modificaciones en los valores de TSH y los niveles de hCG en funcin de la edad gestacional
se muestran en la Figura 4-17. Como se discuti en el Captulo 5 (p. 101), los -subunidades de
las dos glicoprotenas son idnticos, mientras que las subunidades , aunque similares, difieren
en su secuencia de aminocidos. Como resultado de esta similitud estructural, hCG tiene
actividad intrnseca tirotrpica, y por lo tanto, los niveles de hCG en suero de alta causa la
estimulacin de la tiroides. De hecho, los niveles de tirotropina disminuyen en ms de 80 por
ciento de las mujeres embarazadas, mientras que permanecen en el rango normal para
mujeres no embarazadas.
Como se muestra en la figura 4-18, la supresin normal de TSH durante el embarazo puede dar
lugar a un diagnstico errneo de hipertiroidismo subclnico. De mayor preocupacin es el
potencial falta de identificacin de las mujeres con hipotiroidismo temprano debido a las
concentraciones de TSH suprimida. Para mitigar la probabilidad de tales diagnsticos errneos,
Dashe y colaboradores (2005) realizaron un estudio basado en la poblacin en el Parkland
Hospital de desarrollar TSH especfica la edad gestacional curvas normales para ambos
singleton y embarazos gemelares (cap. 58, p. 1148). Del mismo modo, Ashoor y colaboradores
(2010) han establecido rangos normales para TSH materna, T4 libre y T3 libre a las 11 a 13
semanas.

FIGURA 4-18 gestacional hormona estimulante de la tiroides (TSH) curvas normales por edad
especfica derivan de 13.599 singleton y 132 embarazos gemelares. Embarazos simples se
representan con lneas azules slidas y embarazos gemelares con lneas discontinuas. Los
valores de referencia no embarazadas de 4,0 y 0,4 mU / L se representan como lneas negras
slidas. rea sombreada superior representa el 28 por ciento de los embarazos nicos con
valores de TSH por encima del umbral percentil 97,5 que no han sido identificados como
anormal basado en el valor de referencia de ensayo de 4,0 mU / l. rea sombreada inferior
representa singleton
embarazos que habran sido (falsamente) identificados como teniendo la supresin de TSH
basado en el valor de referencia de ensayo de 0,4 mU / l. (De Dashe de 2005, con permiso.)

Estas complejas alteraciones de la regulacin de la tiroides no parecen alterar el estado del


tiroides materna, medida por estudios metablicos. Aunque la tasa metablica basal se
incrementa progresivamente hasta en un 25 por ciento durante el embarazo normal, la mayor
parte de este aumento en el consumo de oxgeno se puede atribuir a la actividad metablica
del feto. Si el rea de superficie corporal fetal se considera junto con el de la madre, las tasas
metablicas basales predichos y observados son similares a los de las mujeres no
embarazadas.
yodo Estado
Necesidades de yodo aumentan durante el embarazo normal. En las mujeres con una ingesta
baja o marginal, la deficiencia puede manifestarse como bajo tiroxina y aumento de los niveles
de TSH. Es importante destacar que ms de un tercio de la poblacin mundial vive en zonas
donde la ingesta de yodo es slo marginal. Para el feto, la exposicin temprana a la hormona
tiroidea es esencial para el sistema nervioso, y la deficiencia de yodo es la causa prevenible
ms comn de problemas de desarrollo neurolgico despus de la hambruna (Kennedy, 2010).
La deficiencia severa conduce a cretinismo.

Glndulas paratiroideas
La regulacin de la concentracin de calcio est estrechamente interrelacionado con
magnesio, fosfato, hormona paratiroidea, vitamina D, calcitonina y la fisiologa. Cualquier
alteracin de los niveles de uno de estos posibles cambios a los otros. En una investigacin
longitudinal de 20 mujeres, Ms y asociados (2003) encontraron que todos los marcadores de
recambio seo se incrementaron durante el embarazo normal y no lograron alcanzar el nivel
basal a los 12 meses despus del parto. Llegaron a la conclusin de que el calcio necesario para
el crecimiento fetal y la lactancia puede extraerse al menos en parte del esqueleto materna.

Hormona paratiroidea

Disminuciones agudas o crnicas en calcio plasmtico o disminuciones agudas en magnesio


estimulan la hormona paratiroidea (PTH) de liberacin. Por el contrario, el aumento de los
niveles de calcio y magnesio suprimen los niveles de PTH. La accin de esta hormona sobre la
resorcin sea, absorcin intestinal, y la reabsorcin renal es aumentar las concentraciones de
calcio en el lquido extracelular y disminucin de los niveles de fosfato.
Como revisado por Cooper (2011), la mineralizacin del esqueleto fetal requiere
aproximadamente 30 g de calcio, sobre todo durante el tercer trimestre. Aunque esto
representa slo el 3 por ciento del total de calcio celebrada en el esqueleto materno, el
suministro de calcio sigue siendo un desafo para la madre. En la mayora de circunstancias, el
aumento de la absorcin de calcio materna proporciona el calcio adicional. Durante el
embarazo, la cantidad de calcio absorbido se eleva gradualmente y llega a aproximadamente
400 mg / da en el tercer trimestre. El aumento de la absorcin de calcio parece estar mediada
por las concentraciones maternas elevadas D 1,25-dihidroxivitamina. Esto ocurre a pesar de
disminucin de los niveles durante el embarazo temprano de la PTH, que es el estmulo normal
para la produccin de vitamina D activa en el rin. De hecho, las concentraciones plasmticas
de PTH disminuyen durante el primer trimestre y luego aumentan progresivamente durante el
resto del embarazo (Pitkin, 1979).
El aumento de la produccin de vitamina D activa es probable debido a la produccin
placentaria de cualquiera de PTH o una protena relacionada con PTH (PTH-rP). Fuera de
embarazo y lactancia, PTH-rP es por lo general slo detectable en el suero de las mujeres con
hipercalcemia debido a la malignidad. Durante el embarazo, sin embargo, las concentraciones
de PTH-rp aumentan significativamente. Esta protena se sintetiza en ambos tejidos fetales y
los pechos maternos.

La calcitonina
Las acciones conocidas de la calcitonina en general, se consideran para oponerse a las de PTH y
vitamina D para proteger la calcificacin del esqueleto materno durante momentos de estrs
calcio. Embarazo y lactancia causa estrs profundo de calcio, y en estos tiempos, los niveles de
calcitonina son sensiblemente superiores a los de las mujeres no embarazadas (Weiss, 1998).

Las clulas que secretan calcitonina C se derivan embriolgicamente de la cresta neural y se


encuentran predominantemente en las reas perifoliculares de la glndula tiroides. El calcio y
el magnesio aumentan la biosntesis y la secrecin de calcitonina. Varias hormonas gastrinagstricas, pentagastrina, glucagn, y la ingestin pancreozymin-y la comida tambin aumentan
los niveles plasmticos de calcitonina.

Glndulas suprarrenales
cortisol

En el embarazo normal, a diferencia de sus homlogos fetales, las glndulas suprarrenales


maternas se someten a poco, si alguno, el cambio morfolgico. La concentracin srica de
cortisol circulante se increment, pero gran parte de ella est obligada por transcortina, la
globulina transportadora de cortisol-. La tasa de secrecin adrenal de este principal
glucocorticoide no se incrementa, y probablemente se disminuye en comparacin con la del
estado no embarazada. La tasa de depuracin metablica de cortisol, sin embargo, es menor
durante el embarazo debido a su vida media est casi se duplic en comparacin con la de las
mujeres no embarazadas (Migeon, 1957). La administracin de estrgeno, incluyendo la
mayora de los anticonceptivos orales, causa cambios en los niveles de cortisol en suero y
transcortina similares a los del embarazo (Jung, 2011).

Durante el embarazo temprano, los niveles circulantes de la hormona adrenocorticotrpica


(ACTH), tambin conocida como corticotropina, se reducen notablemente. Medida que el
embarazo progresa, los niveles de ACTH y cortisol libre suben por igual y sorprendentemente
(Fig. 4-19). Esta aparente paradoja no es totalmente conocido. Nolten y Rueckert (1981)
sugieren que los altos niveles de cortisol libre observan en el embarazo resultado de una
"puesta a cero" del mecanismo de retroalimentacin materna a niveles ms altos. Proponen
adems que esto podra ser el resultado de la refractariedad del tejido a cortisol. KellerMadera y Madera (2001) ms tarde afirmaron que estas incongruencias pueden ser el
resultado de una accin antagonista de la progesterona en los mineralocorticoides. As, en
respuesta a los niveles elevados de progesterona durante el embarazo, se necesita una
elevada de cortisol libre para mantener la homeostasis. De hecho, los experimentos en ovejas
preadas demuestran que el cortisol materna elevada y la secrecin de aldosterona son
necesarias para mantener el aumento normal en el volumen de plasma durante el embarazo
tardo (Jensen, 2002).

FIGURA 4-19 aumentos de serie en el cortisol srico (lnea azul) y la hormona corticotropina
(ACTH) (lnea roja) a travs de un embarazo normal. (Reproducida de Carr, 1981, con
autorizacin.)
La aldosterona
Ya en 15 semanas de gestacin, las glndulas suprarrenales secretan maternas aumentaron
considerablemente cantidades de aldosterona, el director de mineralocorticoides. Para el
tercer trimestre, aproximadamente 1 mg / da se secreta. Si la ingesta de sodio est
restringida, la secrecin de aldosterona se eleva an ms (Watanabe, 1963). Al mismo tiempo,
los niveles de renina y angiotensina II sustrato normalmente se incrementan, especialmente
durante la segunda mitad del embarazo. Este escenario da lugar a un aumento de los niveles
plasmticos de angiotensina II, que acta sobre la zona glomerulosa de las glndulas
suprarrenales maternas y representa la secrecin de aldosterona marcadamente elevada. Se
ha sugerido que el aumento de la secrecin de aldosterona durante el embarazo normal ofrece
proteccin contra el efecto natriurtico de la progesterona y el pptido natriurtico atrial. Ms
recientemente, Gennari-Moser y colaboradores (2011) presentaron pruebas de que la
aldosterona puede jugar un papel en la modulacin de crecimiento y tamao trofoblasto
placentario.
desoxicorticosterona
Los niveles plasmticos maternos de este mineralocorticosteroid potente aumentan
progresivamente durante el embarazo. De hecho, los niveles plasmticos de subida
deoxycorticosterone a cerca de 1.500 pg / ml por plazo, un aumento de ms de 15 veces
(Parker, 1980). Esta elevacin marcada no se deriva de la secrecin adrenal pero en su lugar
representa aumento de la produccin renal resultante de la estimulacin de estrgenos. Los
niveles de desoxicorticosterona y su sulfato en sangre fetal son sensiblemente superiores a las
de la sangre materna, lo que sugiere la transferencia de deoxycorticosterone fetal en los
andrgenos compartimiento maternas
En equilibrio, hay un aumento de la actividad andrognica durante el embarazo. Los niveles
plasmticos maternos de tanto androstenediona y la testosterona se incrementan durante el
embarazo. Este hallazgo no est totalmente explicada por alteraciones en su depuracin
metablica. Ambos andrgenos se convierten en estradiol en la placenta, lo que aumenta sus
tasas de aclaramiento. Por el contrario, el aumento de la globulina de unin a hormonas
sexuales en plasma en mujeres embarazadas retrasa despacho testosterona. De este modo, se
incrementan las tasas de produccin de testosterona y androstenediona materna durante el
embarazo humano. La fuente de este aumento de produccin de esteroides C19-es
desconocido, pero es probable que se origina en el ovario. Curiosamente, poco o nada de la
testosterona en el plasma materno entra en la circulacin fetal como la testosterona. Incluso
cuando los niveles de testosterona masivas se encuentran en la circulacin de mujeres
embarazadas, como con tumores secretores de andrgenos, las concentraciones de
testosterona en la sangre del cordn umbilical es probable que sean indetectables. Esto resulta
de la conversin trofoblstica casi completa de la testosterona a 17-estradiol (Edman, 1979).

Suero y orina los niveles maternos de sulfato de dehidroepiandrosterona disminuyen durante


el embarazo normal. Como se discuti en el Captulo 5 (p. 107), esto es una consecuencia del
aumento de la depuracin metablica a travs de extensas heptica 16-hidroxilacin materna
y la conversin de la placenta al estrgeno.
DEL CUERPO
Lordosis progresiva es un rasgo caracterstico de embarazo normal. La compensacin de la
posicin anterior del tero en crecimiento, lordosis desplaza el centro de gravedad hacia atrs
sobre las extremidades inferiores.
El sacroilaca, sacrococcygeal y articulaciones pbicos han aumentado la movilidad durante el
embarazo. Sin embargo, como se discuti anteriormente (p. 49), aumento de la laxitud de la
articulacin durante el embarazo no se correlaciona con el aumento de los niveles sricos
maternos de estradiol, progesterona, o la relaxina (Marnach, 2003). La mayor relajacin se
lleva a cabo en la primera mitad del embarazo. Puede contribuir a alteraciones posturales
materna ya su vez crear malestar lumbar. Aunque algo de separacin de la snfisis probable
acompaa a muchas entregas, los mayores de 1 cm pueden causar dolor significativo (. Fig 420) (Jain, 2005). Dolor, entumecimiento y debilidad tambin de vez en cuando se
experimentan en las extremidades superiores. Esto puede ser consecuencia de la marcada
lordosis y asociado flexin anterior del cuello y la cintura escapular hundimiento, que
producen la traccin en los nervios cubital y mediano (Crisp, 1964).

Fortalecimiento Conjunta comienza inmediatamente despus del parto y suele ser completa a
menos de 3 a 5 meses. Dimensiones plvicas medidos hasta 3 meses despus del parto por la
RM no son significativamente diferentes de las mediciones antes del embarazo (HuertaEnochiano, 2006).

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


memoria
Los cambios en el centro nervioso central son relativamente pocos y sobre todo sutil. Las
mujeres a menudo informan de problemas con la atencin, la concentracin y la memoria
durante el embarazo y el puerperio inmediato. Los estudios sistemticos de la memoria en el
embarazo, sin embargo, son limitadas ya menudo anecdtica. Keenan y asociados (1998) de
memoria longitudinalmente investigado en mujeres embarazadas y un grupo control.
Encontraron declive de la memoria relacionada con el embarazo, que se limitaba al tercer
trimestre. Esta disminucin no es atribuible a la depresin, ansiedad, falta de sueo, u otros
cambios fsicos asociados con el embarazo. Fue transitorios y se resolvieron rpidamente
despus del parto. Henry y Sherwin (2012) tambin informaron que las mujeres embarazadas
en la ltima etapa del embarazo desempeo significativamente peor en pruebas de memoria
verbal y velocidad de procesamiento en comparacin con los controles no embarazadas
emparejados. Curiosamente, Rana y sus colegas (2006) encontraron que mejoraron la atencin
y la memoria en mujeres con preeclampsia recibir sulfato de magnesio en comparacin con las
mujeres embarazadas normales.
Zeeman y colaboradores (2003) utilizaron imgenes de resonancia magntica para medir el
flujo sanguneo cerebral a travs de embarazo en 10 mujeres sanas. Encontraron que significa
el flujo sanguneo en los media y posterior arterias cerebrales disminuido progresivamente
desde 147 y 56 ml / min cuando no embarazada a 118 y 44 ml / min al final del embarazo,
respectivamente. El mecanismo y la importancia clnica de esta disminucin se desconoce. El
embarazo no parece afectar a la autorregulacin cerebrovascular (Bergersen, 2006; Cipolla,
2014).
Ojos
La presin intraocular disminuye durante el embarazo y se atribuye, en parte, al aumento de la
salida de vtreo (Sunness, 1988). La sensibilidad corneal disminuye, y los mayores cambios son
finales de la gestacin. La mayora de las mujeres embarazadas demuestran un aumento
mensurable pero ligero en el espesor corneal, que se considera debida a edema. En
consecuencia, pueden tener dificultad con las lentes de contacto antes confortables.
Opacidades de color marrn-rojo en la superficie posterior de la crnea-Krukenberg-han
husillos tambin han observado con una mayor frecuencia de lo esperado durante el
embarazo. Los efectos hormonales similares a los observados para las lesiones de la piel se
postulan para causar este aumento de la pigmentacin. Aparte de la prdida transitoria de
alojamiento reportado con el embarazo y la lactancia, la funcin visual no se ve afectada por el
embarazo. Estos cambios durante el embarazo, as como las aberraciones oculares patolgicos,
fueron revisados recientemente por Grant y Chung (2013).
Sleep
Comenzando ya en la gestacin como de aproximadamente 12 semanas y que se extiende a
travs de los 2 primeros meses despus del parto, las mujeres tienen dificultad para ir a
dormir, despertares frecuentes, menos horas de sueo de la noche, y la reduccin de la

eficiencia del sueo (Pavlova, 2011). Se inform de la frecuencia y duracin de los episodios de
apnea del sueo que se redujo significativamente en las mujeres embarazadas en comparacin
con los posparto (Trakada, 2003). En la posicin supina, sin embargo, los niveles de PaO2
promedio fueron menores. El mayor alteracin del sueo se encuentra despus del parto y
puede contribuir a la depresin posparto o depresin franca (cap. 61, p. 1205).