Ovario Poliquistico PDF

E 145-A-10
Recomendaciones para
el diagnstico y el seguimiento
del sndrome de ovarios
poliqusticos
L. Thron-Grard, I. Cdrin-Durnerin, J.-N. Hugues
El sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ) consiste en una disfuncin ovrica asociada
a frecuentes anomalas metablicas. Se debe a una alteracin multignica, por lo que a
menudo tiene carcter familiar. Para establecer el diagnstico de SOPQ se necesita la
presencia de al menos dos de los tres criterios siguientes: oligoovulacin o anovulacin,
hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio e imagen ecogrfica de OPQ. A menudo se
asocia tambin resistencia a la insulina. La prevalencia de la obesidad es mayor en estas
pacientes. El SOPQ se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de diabetes tipo 2 y de
enfermedades cardiovasculares. El objetivo del tratamiento es corregir las anomalas
metablicas y el hiperandrogenismo. En cuanto a la esterilidad, el arsenal teraputico es
variado; el citrato de clomifeno es el frmaco de primera eleccin que se utiliza
clsicamente. La metformina es eficaz para el restablecimiento de los ciclos ovulatorios
de las pacientes con resistencia a la insulina. Como tratamiento de segunda lnea puede
proponerse la estimulacin ovrica con gonadotropinas o la perforacin ovrica. Si estos
tratamientos fracasan, se plantear la fecundacin in vitro o la maduracin in vitro.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Ovarios poliqusticos; Oligoanovulacin; Hiperandrogenismo;

Resistencia a la insulina; Citrato de clomifeno; Metformina; Gonadotropinas;
Perforacin ovrica
Plan
Introduccin
Definicin: criterios diagnsticos y diagnstico

diferencial
Criterios diagnsticos: consenso de Rtterdam
Diagnstico diferencial
1
1
3
Caractersticas metablicas y cardiovasculares.

Riesgo a largo plazo
Resistencia a la insulina
Obesidad
Intolerancia a los carbohidratos y diabetes tipo 2
Hipertensin arterial y disfuncin endotelial
Enfermedad coronaria y vascular
Sndrome de apnea del sueo
Enfermedades cancerosas
3
3
3
3
4
4
4
4
Tratamiento
Trastornos del ciclo menstrual
Hirsutismo y acn
Resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa
Tratamiento de la anovulacin
4
4
4
4
5
Perspectivas
Introduccin
La primera descripcin del sndrome de ovarios
poliqusticos (SOPQ), realizada en 1935, se debe a Stein
Ginecologa-Obstetricia
y Leventhal [1]. Este sndrome produce alteraciones tanto

metablicas y vasculares como en el eje gonadtropo, y
constituye uno de los trastornos hormonales ms
frecuentes en la mujer. Se calcula que afecta al 5-10% de
las mujeres [2-5], aunque su prevalencia vara segn las
poblaciones dependiendo probablemente del origen
tnico y de factores ambientales [6, 7]. La heterogeneidad
de sus sntomas y su variabilidad en el tiempo dificultan
el establecimiento del diagnstico de este sndrome.
Los objetivos del tratamiento mdico no son slo el
hirsutismo y a la esterilidad, sino tambin los riesgos a
largo plazo asociados a la resistencia a la insulina.
Definicin: criterios
diagnsticos y diagnstico
diferencial
Criterios diagnsticos: consenso
de Rtterdam
En 1990 se celebr una conferencia patrocinada por
el NIH (National Health Institute) para definir los
criterios diagnsticos del SOPQ en la se establecieron los
siguientes (Cuadro I):
existencia de hiperandrogenismo clnico y/o de
laboratorio;
y anovulacin crnica;
despus de haber excluido los dems diagnsticos [8].
E 145-A-10 Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos
Cuadro I.
Criterios diagnsticos del sndrome de ovarios poliqusticos
(SOPQ).
Criterios del NIH (1990)
Se exigen dos criterios:
Anovulacin crnica
sndrome, mientras que antes se exiga el criterio de

anovulacin para poder hacer el diagnstico. La nueva
definicin incluye pues a los SOPQ con ovulacin. El
criterio de hiperandrogenismo tampoco es indispensable
si la paciente tiene oligo o anovulacin con una imagen
ecogrfica caracterstica de SOPQ [10]. Es decir, se admite
el diagnstico de SOPQ sin hiperandrogenismo.
Hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio

Ms exclusin de las dems etiologas
Oligo y/o anovulacin
Criterios de la conferencia de consenso de Rtterdam

(2003).
La anovulacin se manifiesta casi siempre con espanomenorrea (reglas con intervalos superiores a 6 semanas) o a veces con amenorrea (ausencia de reglas
durante ms de 3 meses). En otros casos, los ciclos
parecen regulares pero son anovulatorios, tal y como
demuestra la ausencia de desfase trmico (evidenciada
con la curva de temperatura) o una progesteronemia <
3 ng/ml en la fase lutenica.
Se exigen 2 de los 3 criterios:

Oligoovoluacin y/o anovulacin
Hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio
Imagen ecogrfica de OPQ
Ms exclusin de las dems etiologas: hiperplasia suprarrenal
congnita, tumores secretores de andrgenos y sndrome de
Cushing
NIH: National Health Institute; OPQ: ovarios poliqusticos.
Cuadro II.
Criterios diagnsticos del sndrome metablico.
Al menos 3 de los 5 criterios siguientes:
Cintura > 88 cm
Triglicridos 150 mg/dl
C-HDL < 50 mg/dl
Presin arterial sistlica 130 y/o diastlica 85 mmHg
Intolerancia a los carbohidratos
1,10 g/l < glucemia en ayunas < 1,26 g/l
y/o 1,40 g/l < glucemia a los 2 horas de una HSOG < 1,99 g/l
HSOG: hiperglucemia por sobrecarga oral de glucosa.
Figura 1. Imagen ecogrfica de ovarios poliqusticos.
Estos criterios han permitido normalizar mejor el

diagnstico y se han utilizado en numerosos estudios
clnicos aleatorizados y multicntricos. Sin embargo, un
grupo de expertos europeos y americanos reunidos en
2003, consideraron que faltaba aadir criterios ecogrficos y evaluar los riesgos largo plazo relacionados con el
SOPQ, es decir, lo que constituye el consenso de Rtterdam bajo los auspicios del ESHRE/ASRM [9]. Las conclusiones de estos expertos fueron que el SOPQ es una
enfermedad primitivamente ovrica y que para establecer su diagnstico es necesaria y suficiente la presencia
de dos de los tres criterios siguientes (Cuadro II):
oligo y/o anovulacin;
hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio;
imagen ecogrfica de OPQ.
Adems, hay que excluir los siguientes diagnsticos:
hiperplasia suprarrenal congnita, tumores secretores de
andrgenos y sndrome de Cushing (Fig. 1).
Los criterios establecidos por el grupo de Rtterdam
son menos restrictivos que los que se utilizaban antes:
se considera que una paciente con ciclos ovulatorios,
hiperandrogenismo e imagen ecogrfica de OPQ tiene el
Hiperandrogenismo
En cuanto al hiperandrogenismo clnico, el criterio
principal es la presencia de hirsutismo [4, 9], cuya intensidad se valora mediante la puntuacin de Ferriman. El
acn se considera como un sntoma de hiperandrogenismo, a pesar de la controversia que sobre este aspecto
existe en la literatura [11].
Los mtodos disponibles para la determinacin de los
andrgenos plasmticos son imprecisos, y los valores
considerados como normales varan segn la tcnica
que se utilice. Adems, su variabilidad en la poblacin
normal es grande, sobre todo la relacionada con la edad
y el ndice de masa corporal (IMC) [12, 13]. Los expertos
de la conferencia de Rtterdam consideraron que los
mtodos ms sensibles para valorar el hiperandrogenismo son la medicin de la concentracin de testosterona libre o del ndice de testosterona libre. Para
determinar la concentracin de testosterona libre, los
expertos recomendaron utilizar la tcnica de dilisis en
equilibrio, el clculo de la testosterona libre a partir de
la medicin de la globulina de unin a la hormona
sexual (SHBG) y la testosterona total o el mtodo de
precipitacin con sulfato de amonio. Desaconsejaron
medir la androstendiona para diagnosticar el hiperandrogenismo debido a la ausencia de normas establecidas
y a la falta de datos clnicos.
Las concentraciones de hormona luteinizante (LH) y
la relacin LH/FSH (hormona foliculoestimulante) son
significativamente ms altas en las pacientes con
SOPQ [14] que en las mujeres sanas de la misma edad.
En relacin con la mayor amplitud y frecuencia de los
pulsos de LH [15], la elevacin de esta hormona no es
necesaria para establecer el diagnstico ya que, en
realidad, sus posibles efectos negativos sobre la esterilidad son muy discutibles.
Imagen ecogrfica de OPQ

Es un criterio diagnstico esencial del SOPQ que se
define como la presencia de al menos 12 folculos de
2-9 mm de dimetro en cada ovario y/o un volumen
ovrico 10 ml [16] (volumen ovrico = longitud anchura profundidad 0,523) (Fig. 1). La sensibilidad y
la especificidad de estos criterios para definir el SOPQ
son buenas. El aumento de volumen del estroma y su
ecogenicidad no forman parte de los criterios de definicin [17], ya que la medicin del volumen ovrico, ms
sencilla, refleja el aumento del volumen del estroma [18].
Si slo uno de los ovarios presenta estas caractersticas
ecogrficas, el criterio se considera vlido.
Los expertos de la conferencia de Rtterdam insistieron en las recomendaciones tcnicas siguientes: si es
posible, la ecografa debe hacerse por va vaginal, sobre
todo en las pacientes obesas; el material utilizado debe
ser reciente y el ecografista debe tener una formacin
adecuada, y la ecografa debe efectuarse entre el 3.er y el
Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos E 145-A-10
5. da del ciclo si los ciclos son regulares. En los casos

de espanomenorrea grave, la ecografa se realiza a los
3-5 das despus de la menorragia inducida por un
progestgeno, con independencia de cul sea el da del
ciclo.
Diagnstico diferencial
Hiperandrogenismo
El SOPQ es un diagnstico de exclusin. Por tanto,
para establecerlo es necesario descartar la hiperplasia
suprarrenal congnita, los tumores secretores de andrgenos y el sndrome de Cushing por los datos clnicos
y/o de laboratorio.
Azziz et al demostraron que la sensibilidad y la
especificidad de las determinaciones de 17 hidroxiprogesterona son suficientes para detectar un dficit de
21 hidroxilasa, de forma que una concentracin
< 2 ng/ml al comienzo de la fase folicular elimina ese
diagnstico [19].
Ante la sospecha clnica de sndrome de Cushing hay
que hacer una determinacin de cortisol en la orina de
24 horas.
Si la concentracin sangunea de testosterona es
> 1,2 ng/ml y/o la concentracin srica de D4-androstendiona es > 5 ng/ml, es necesario descartar la posibilidad
de un tumor ovrico o suprarrenal.
Oligo o anovulacin
El SOPQ pertenece al grupo IIb de la clasificacin de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (anovulacin normogonadtropa normoestrognica). En estos
casos es fcil eliminar el diagnstico de hipogonadismo
hipogonadtropo (insuficiencia hipotalmica o hipofisaria: grupo I de la clasificacin de la OMS) y el de
insuficiencia ovrica prematura (grupo III) midiendo las
concentraciones sricas de FSH y estradiol (E2).
En los casos de oligo o anovulacin se efecta una
determinacin sistemtica de la prolactinemia. Sin
embargo, en las pacientes con SOPQ sta se encuentra
a menudo en los valores superiores de la normalidad. La
mayora de los estudios demuestran que, en estas
pacientes, la hiperprolactinemia es funcional en casi
todos los casos. Si se confirma una hiperprolactinemia
franca en dos anlisis, hay que proceder a la realizacin
de estudios complementarios.
Caractersticas metablicas
y cardiovasculares. Riesgo
a largo plazo
Las pacientes con SOPQ pueden tener anomalas
metablicas y desarrollar complicaciones cardiovasculares. Estas anomalas son ms parecidas a las del sndrome metablico cuanto ms intensa es la resistencia
a la insulina.
Resistencia a la insulina
Se define como una disminucin de la utilizacin de
la glucosa inducida por la insulina. Es frecuente en las
pacientes con SOPQ (hasta en el 50%) y afecta tanto a
las a las mujeres obesas como a las delgadas [20]. Dunaif
et al [21, 22] demostraron que la resistencia a la insulina
era ms importante en las pacientes con SOPQ que en
las controles de igual IMC, masa magra y proporcin de
grasa. En estas pacientes se ha confirmado una alteracin especfica en la va de sealizacin de la insulina
en los adipocitos y en el msculo esqueltico [22, 23].
Sin embargo, los expertos de la conferencia de Rtterdam no recomendaron medir el grado de resistencia a la
insulina. En realidad, los mtodos sencillos de medicin

de la resistencia a la insulina como la relacin entre la
glucemia en ayunasy la insulinemia [24] o el HOMA
(homeostasis model assessment, valoracin del modelo de
homeostasis) [25], carecen de precisin en comparacin
con el mtodo de referencia, la pinza euglucmicahiperinsulnica [26] , una tcnica invasiva que no se
realiza en la prctica habitual. La disminucin de la
SHBG plasmtica es un signo potencial de resistencia a
la insulina porque la hiperinsulinemia reduce la produccin heptica de SHBG con el consiguiente aumento
de la fraccin de andrgenos libres circulantes (los
andrgenos unidos a la SHBG carecen de actividad
biolgica) [27].
La resistencia a la insulina es un factor clave en el
desarrollo del sndrome metablico, cuya prevalencia
aumenta en el SOPQ. La conferencia de consenso de
Rtterdam recomend la deteccin del sndrome metablico en las pacientes obesas con SOPQ. El sndrome
metablico se define por la presencia de al menos tres
de los cinco criterios siguientes:
cintura > 88 cm;
triglicridos 150 mg/dl;
C-HDL < 50 mg/dl;
presin arterial (PA) sistlica 130 o PA diastlica
85 mm Hg;
intolerancia a los carbohidratos:
C glucemia en ayunas entre 1,1-1,26 g/l, y/o:
C glucemia a las 2 horas de una hiperglucemia por
sobrecarga oral de glucosa (HSOG) de 1,4-1,99 g/l.
Obesidad
La obesidad se define por un IMC 30 y se encuentra
en al menos el 3% de las pacientes con SOPQ, aunque
su prevalencia alcanza el 75% en algunos estudios
estadounidenses. En realidad, el IMC de las mujeres
estadounidenses es en general ms alto que el de las
europeas. El aumento de grasa, sobre todo de la grasa
visceral (calculada por una cintura > 88 cm o por un
cociente talla/caderas elevado) es un marcador fiable de
resistencia a la insulina. La intolerancia a la glucosa, la
dislipidemia y el hiperandrogenismo son ms frecuentes
en las mujeres obesas con SOPQ [28].
Intolerancia a los carbohidratos

y diabetes tipo 2
El 30-40% de las mujeres con SOPQ tiene intolerancia
a la glucosa, y un 20% desarrolla diabetes tipo 2 a partir
de los 40 aos [21, 29, 30] El riesgo de desarrollar una
diabetes tipo 2 es 3-7 veces mayor que en las mujeres de
la misma edad sin SOPQ. Sin embargo, la resistencia a
la insulina no explica por s sola la predisposicin y el
desarrollo de una diabetes tipo 2. La mayora de las
pacientes con SOPQ pueden compensar la resistencia a
la insulina, pero en una pequea proporcin la respuesta de las clulas b del pncreas es insuficiente e
ineficaz durante las comidas o durante la prueba de
sobrecarga de glucosa [31, 32]. El factor de riesgo ms
importante para el desarrollo de una diabetes tipo 2 es
un antecedente familiar de primer grado de diabetes [33];
los otros factores son la anovulacin y la obesidad [34].
La deteccin selectiva de la intolerancia a la glucosa
se justifica debido a su gran prevalencia y al riesgo de
diabetes, que a su vez se asocia a una morbilidad
importante. Las determinaciones de la glucemia y la
insulinemia en ayunas no son suficientes para detectar
una intolerancia a la glucosa, por lo que se recomienda
efectuar una prueba de HSOG que consiste en medir la
glucemia en ayunas y a las 2 horas de la administracin
de una sobrecarga oral de 75 g de glucosa. Los expertos
de Rtterdam recomiendan efectuar la prueba de la
HSOG slo en las mujeres con SOPQ y un IMC > 27.
En cuanto al riesgo de diabetes gestacional, se decuplica en relacin con el de las mujeres sin SOPQ [35].
Hipertensin arterial y disfuncin

endotelial
Algunas mujeres con SOPQ desarrollan una hipertensin arterial [36, 37] antes de la menopausia, pero tambin puede aparecer ms tarde [38, 39]. Varios estudios
han demostrado una disminucin de la distensibilidad
vascular y una alteracin de la funcin endotelial [40,
41]que no pueden explicarse slo por la obesidad porque, en las mujeres obesas sin SOPQ, el grado de disfuncin vascular es menor.
Enfermedad coronaria y vascular

Varios grupos han descrito una predisposicin a las
macroangiopatas y a la trombosis [42, 43] en las pacientes con SOPQ. La resistencia a la insulina es un factor
de riesgo de enfermedad coronaria. La hipertrigliceridemia, el aumento de las lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL), de las LDL y la disminucin de las
lipoprotenas de alta densidad (HDL) son frecuentes en
el SOPQ, y tambin predisponen a las enfermedades
cardiovasculares [44]. La resistencia a la insulina y el
hiperandrogenismo favorecen este perfil lipdico atergeno. Sin embargo, los estudios epidemiolgicos publicados hasta el momento no han demostrado un
aumento de la mortalidad por enfermedades coronarias
y vasculares [45-47] , aunque el seguimiento es an
insuficiente para que puedan establecerse conclusiones
definitivas. En las cohortes estudiadas, la media de edad
de las pacientes era de 55 aos.
Sndrome de apnea del sueo

La prevalencia de este sndrome en las mujeres con
SOPQ es mayor y no puede explicarse slo por la
obesidad [48-50]. Parece que la resistencia a la insulina es
un mejor factor predictivo del sndrome de apnea del
sueo que la edad, el IMC o las concentraciones plasmticas de testosterona [48].
Enfermedades cancerosas
La prevalencia de hiperplasia y cncer de endometrio
es mayor en esta poblacin [51, 52], lo que se explica por
la estimulacin constante del endometrio por los estrgenos (esencialmente por la estrona) y por la ausencia
de progesterona que, en condiciones normales, se opone
a la proliferacin y a la diferenciacin del endometrio.
Adems, la obesidad y la diabetes tipo 2 son otros
factores de riesgo para el carcinoma endometrial.
Algunos estudios han mostrado un aumento de la
frecuencia de los cnceres de mama y de ovario en estas
pacientes [52]. Sin embargo, son varios los factores de
confusin que deben considerarse, como la obesidad, la
anovulacin y la esterilidad y su tratamiento hormonal.
Tratamiento
Trastornos del ciclo menstrual
Como la anovulacin crnica incrementa el riesgo de
hiperplasia y de carcinoma endometriales, la administracin secuencial de progestgenos durante la terica
fase lutenica o de un tratamiento combinado de estrgenos y progestgenos permite inhibir la proliferacin
endometrial. Sin embargo, el uso de los anticonceptivos
es discutible en las pacientes con SOPQ, ya que pueden
aumentar el riesgo de anomalas metablicas que favorecen la resistencia a la insulina, la intolerancia la
glucosa y las dislipidemias, as como el riesgo de trombosis (a travs de una hipercoagulabilidad) [53] . Por
tanto, antes de iniciar un tratamiento con anticonceptivos orales es necesario efectuar un estudio metablico
y controlar la glucemia y los lpidos mientras se
administra.
Hirsutismo y acn
El objetivo de los tratamientos farmacolgicos del
hirsutismo y del acn es reducir las concentraciones de
andrgenos (disminuyendo su produccin y potenciando su unin a la protena SHBG) u oponerse a su
accin en los tejidos efectores.
Antiandrgenos
El acetato de ciproterona inhibe de manera competitiva la unin de la testosterona y de la dihidrotestosterona (DHT) al receptor de andrgenos. Adems posee
una potente actividad antigonadtropa [54]. La carencia
de estrgenos inducida por este frmaco debe corregirse
aadiendo uno, en la mayora de los casos el
17 b-estradiol (1-2 mg) por va oral, salvo que exista una
contraindicacin metablica, en cuyo caso se opta por
la va percutnea.
La espironolactona es un antagonista de la aldosterona utilizado inicialmente como antihipertensivo.
Tambin se une al receptor de la testosterona y de la
DHT produciendo una inhibicin competitiva de la
unin de estas hormonas a sus receptores. De esta
forma, la espironolactona utilizada en dosis altas combate eficazmente los sntomas de hiperandrogenismo en
alrededor del 50% de las pacientes en las que se administra sola. Debido al riesgo terico de repercusin sobre
la masculinizacin de un feto masculino en caso de
embarazo, se recomienda asociarla a un anticonceptivo
oral. Una semana despus de iniciar el tratamiento hay
que controlar el ionograma sanguneo debido a su
efecto antimineralcorticoide.
La flutamida es un antiandrgeno no esteroideo que
acta tambin mediante una inhibicin competitiva
sobre el receptor de los andrgenos, con lo que se logra
reducir el hirsutismo. Sus graves efectos secundarios
hepatocelulares y su teratogenicidad potencial limitan
su utilizacin [55].
Combinaciones de estrgenos
y progestgenos
Las combinaciones de estrgenos y progestgenos
(anticonceptivos orales) tambin pueden utilizarse para
tratar el hirsutismo y el acn en las pacientes con SOPQ.
El etinilestradiol posee un efecto antigonadtropo
suprimiendo la secrecin de LH y, por tanto, la produccin de andrgenos. Adems, los estrgenos aumentan
la produccin heptica de SHBG, con lo que disminuye
la fraccin libre de testosterona en el plasma. La eleccin del anticonceptivo es importante porque la mayora de los progestgenos tienen efectos andrognicos. El
norgestimato y el desogestrel carecen de esta accin. La
drospirenona es un anlogo de la espironolactona con
efectos antimineralcorticoides y antiandrognicos.
Asociada a etinilestradiol, la drospirenona puede utilizarse para tratar el hiperandrogenismo clnico [56]. Sin
embargo, como ya se ha dicho, debido a sus contraindicaciones metablicas no siempre es posible utilizar los
anticonceptivos orales.
Resistencia a la insulina e intolerancia

a la glucosa
Medidas higienicodietticas
Las medidas higienicodietticas son indispensables
para reducir el riesgo de desarrollo de una diabetes tipo
2. Si existe sobrepeso, estas medidas y la actividad fsica
son las primeras acciones indispensables [57, 58].
El adelgazamiento permite disminuir la resistencia a

la insulina y el hiperandrogenismo [59] . Adems, el
equipo de Goodyear demostr un efecto beneficioso del
ejercicio fsico sobre la mejora de la resistencia a la
insulina que no depende del adelgazamiento [60].
En caso de anovulacin, el adelgazamiento, incluso
modesto (2-7%), mejora el perfil hormonal, la regularidad menstrual y los porcentajes de ovulacin y de
embarazo [57, 58]. En la prctica, aunque estas medidas
son esenciales, resultan difciles de aplicar y a menudo
hay que recurrir a un especialista en diettica y a un
apoyo psicolgico.
Frmacos que aumentan la sensibilidad

a la insulina
Estudios recientes han demostrado que las medidas
higienicodietticas y la metformina pueden retrasar la
progresin hacia la diabetes [61] . Sin embargo, para
prevenirla, en la prctica habitual slo se recomiendan
las medidas higienicodietticas. Para la diabetes tipo
2 ya establecida se ha aprobado ya la comercializacin
de frmacos que aumentan la sensibilidad a la insulina.
Su uso en los casos de anovulacin se tratar ms
adelante.
Tratamiento de la anovulacin
Existen varias opciones teraputicas entre las que las
medidas higienicodietticas ocupan la primera lnea. El
algoritmo de tratamiento convencional consiste en la
prescripcin inicial de citrato de clomifeno; si fracasa, se
administran gonadotropinas y, en ltimo lugar, se
recure a la fecundacin in vitro (FIV). Sin embargo, esta
estrategia clsica ha sido cuestionada recientemente. Se
expondrn primero las distintas opciones teraputicas
disponibles y a continuacin se plantear la estrategia
teraputica.
Citrato de clomifeno
El citrato de clomifeno (CC) es el tratamiento clsico
de primera lnea en la estrategia de estimulacin en las
pacientes en las que la anovulacin se debe a un SOPQ.
Es un tratamiento sencillo, que se administra por va
oral, barato, con escasos riesgos y que produce pocos
efectos secundarios. Su principal inconveniente es el
riesgo de embarazos mltiples.
Mecanismo de accin
Los principales efectos del CC son antiestrognicos,
derivados de su capacidad para unirse al receptor del
estradiol. Acta en distintos puntos del eje hipotalamohipofisario: en el hipotlamo su efecto antiestrognico
acelera la frecuencia de los pulsos de GnRH, lo que
favorece la secrecin de LH y FSH. De esta forma,
simulando un estado de carencia de estrgenos inducido
por la lutelisis, el CC reproduce en alguna medida la
elevacin intercclica de la FSH. Por el contrario, en el
ovario, el CC tiene un efecto de tipo estrognico sinrgico con la accin de la FSH sobre la aromatasa. Su
efecto sobre la secrecin de moco cervical y sobre el
endometrio es antiestrognico, disminuyendo el volumen y la filancia del moco y modificando el grosor del
endometrio a travs de la alteracin de su vascularizacin.
se produce ovulacin, se aumenta la dosis a 100 mg/da

durante 5 das y, si tampoco se logra la ovulacin, a
150 mg/da de nuevo durante 5 das.
El SOPQ constituye un terreno peculiar en el que
existe el riesgo de que la respuesta sea multifolicular y,
por tanto, se produzcan embarazos mltiples. Esto
justifica una vigilancia ecogrfica sistemtica el 12. y
14. da del ciclo, al menos durante el primer ciclo de
tratamiento. La ecografa permite valorar el nmero de
folculos preovulatorios e intermedios y descubrir un
posible efecto negativo del CC sobre el endometrio. Para
detectar un posible efecto del CC sobre el moco cervical
debe hacerse una prueba de Huhner; si el resultado de
esta prueba es negativo se recomienda contrarrestar el
efecto antiestrognico del CC aadiendo estrgenos o
una combinacin de estrgenos y progestgenos.
Eficacia
Un metaanlisis de la base de datos Cochrane [62]
demostr que el CC multiplica por 7,5 las probabilidades de ovulacin y por 6 las de gestacin. El porcentaje
acumulado de ovulacin es del 60-80% por paciente y
el de gestacin del 15-25% por ciclo y del 40-80% por
paciente. Sin embargo, depende tambin de otros
posibles factores de esterilidad asociados.
Imani et al [63] identificaron los factores predictivos
de resistencia al CC, definida por la ausencia de ovulacin con una dosis de 150 mg/da. Estos factores de
resistencia son amenorrea, volumen ovrico elevado,
hiperandrogenismo, hiperinsulinismo y, sobre todo,
sobrepeso, que aparece como el factor con mejor correlacin con la dosis eficaz [64, 65].Existen adems otros
factores que se asocian a la ausencia de concepcin a
pesar de que se consiga la ovulacin. La edad elevada y
la amenorrea con los factores predictivos del fracaso del
CC.
Tratamientos complementarios
Existen tratamientos complementarios [62] que parecen tiles y cuyo objetivo principal es reducir el hiperandrogenismo. El bloqueo previo con una combinacin
de estrgenos y progestgenos permitira aumentar la
eficacia del CC, frenando el hiperandrogenismo ovrico [66]. El uso de corticoides (dexametasona) para frenar
el hiperandrogenismo suprarrenal tambin parece eficaz,
pero el peligroso efecto metablico de los corticoides,
sobre todo en cuanto al peso, impone limitar su uso a
los verdaderos bloqueos enzimticos suprarrenales. Por
otra parte, la adicin de bromocriptina para frenar la
hiperprolactinemia funcional moderada, que a menudo
se observa en el SOPQ, es ineficaz y no debe utilizarse.
Los fracasos del CC, relacionados con su ineficacia
para restablecer la ovulacin en alrededor del 25% de
los casos o para obtener un embarazo despus de
6 ciclos ovulatorios (alrededor del 40% de las pacientes),
han cuestionado recientemente su lugar como tratamiento de primera lnea del SOPQ. Adems, el CC no
tiene efecto alguno sobre el componente metablico del
sndrome.
Frmacos que aumentan la sensibilidad

a la insulina
La resistencia a la insulina y la obesidad son frecuentes en las pacientes que no responden al CC, y en esta
situacin pueden utilizarse los frmacos que aumentan
la sensibilidad a la insulina.
Posologa y modo de administracin
Metformina
El umbral de sensibilidad al CC difiere de unas

pacientes a otras, sobre todo debido al IMC. Por tanto,
el CC se prescribe con una posologa progresiva que se
inicia con una dosis de un comprimido al da (50 mg)
durante 5 das en las pacientes no obesas. La administracin comienza entre el 2. y el 5. da del ciclo. Si no
Modo de accin. La metformina es una biguanida

que se utiliza desde 1957 en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Su mecanismo de accin consiste en un
aumento de la sensibilidad a la insulina en el hgado y
el msculo esqueltico [67]. Este tratamiento no estimula
la secrecin pancretica de insulina y no expone al
riesgo de hipoglucemia. Mejora la tolerancia a la glucosa

y en las pacientes con hiperinsulinemia la respuesta
insulnica no se modifica o incluso disminuye. Reduce
la oxidacin de los cidos grasos en un 10-20%. Aunque
recientemente se ha demostrado que la metformina
puede tener un efecto directo de inhibicin de la
produccin de andrgenos en las clulas de la teca [68,
69] , es probable que el mecanismo principal de la
disminucin de las concentraciones de andrgenos que
se observa de manera inconstante sea un efecto a travs
de la insulina. La metformina inhibe la gluconeognesis
heptica, disminuye la insulinemia y, por tanto, es
probable que tambin reduzca la produccin de andrgenos porque la insulina refuerza la accin de la LH
sobre las clulas de la teca. Por tanto, el tratamiento con
metformina disminuye la insulinemia en ayunas y la
testosterona total y aumenta la SHBG. Por el contrario,
no mejora el IMC ni la relacin talla/caderas. Es posible,
sin embargo, que el adelgazamiento consecuencia de un
mejor tratamiento nutricional explique los efectos
beneficiosos observados en distintos estudios [70].
Sus efectos secundarios son reversibles y benignos y
consisten en nuseas y diarrea. Si se soportan mal,
pueden ser la causa de un cumplimiento inadecuado del
tratamiento, por lo que hay que informar a las pacientes
y aconsejarles que introduzcan el tratamiento de
manera progresiva, y que tomen el medicamento
durante o despus de las comidas. En pases de nuestro
entorno su uso slo est aprobado para la diabetes tipo
2. La metformina est contraindicada en la insuficiencia
renal y heptica y en las enfermedades cardiovasculares
importantes o en la hipoxia, debido al posible desarrollo
de una acidosis lctica. La posologa habitual es de
500 mg 3 veces al da u 850 mg por la maana y por la
noche.
Eficacia. Dos metaanlisis recientes en los que se han
reunido los estudios aleatorizados han valorado la
eficacia de la metformina. En el primero [71] se concluy
que la metformina indujo la ovulacin en el 50% de las
pacientes y que su eficacia era significativamente
superior a la del placebo (RR = 1,5). El segundo metaanlisis [72] demostr que la metformina cuadriplicaba el
porcentaje de ovulacin en relacin con el placebo. En
estos dos metaanlisis, el ndice de embarazos no fue
significativamente mayor en las pacientes tratadas con
metformina que en las que recibieron un placebo. Sin
embargo, el ndice de embarazos no era el criterio de
valoracin principal de los estudios, el nmero de
pacientes fue bajo y la duracin de los estudios limitada.
En todo caso, la metformina puede restablecer un ciclo
espontneo sin provocar un desarrollo multifolicular
como sucede con el CC.
Por el momento slo se ha publicado un estudio
prospectivo y aleatorizado en el que se haya comparado
la efectividad de la metformina con la del CC [73]. El
estudio se hizo en 92 pacientes anovulatorias no obesas
(IMC < 30) que recibieron metformina o CC durante
6 meses. No hubo diferencias significativas en los
porcentajes de ovulacin entre los grupos de metformina (62,9%) y CC (67%). Sin embargo, el porcentaje
de embarazos evolutivos por ciclo (15,1 frente a 7,2%)
y el de embarazos acumulados (68,9 frente a 34%)
fueron significativamente superiores en las pacientes
tratadas con metformina, mientras que el porcentaje de
abortos espontneos fue menor en estas pacientes
(9,7 frente a 37,5%). Por tanto, la metformina puede
proponerse como tratamiento de primera lnea, sobre
todo en las pacientes con un IMC elevado o con hiperandrogenismo, factores predictivos de ineficacia del
CC.
En lo que se refiere a la eficacia de la metformina
respecto al peso, se ha demostrado que es eficaz en las
pacientes obesas [74]. Sin embargo, este frmaco tambin
aumenta el porcentaje de ovulacin y disminuye el
hiperandrogenismo en las mujeres no obesas y sin

resistencia a la insulina [75]. Un grupo ha demostrado
recientemente en una muestra pequea que la metformina sola es ms eficaz respecto a los ndices de ovulacin y embarazo en las pacientes no obesas (88% de
ovulacin y 65% de embarazo) que en las obesas (29%
de ovulacin y 18% de embarazo) [76]. Esta observacin
debe confirmarse en estudios ms amplios. Otro estudio
demostr tambin una tendencia a una mejora en los
ndices de embarazos por ciclos de FIV/microinyeccin
intracitoplsmica (ICSI) en las pacientes de peso normal
en relacin con las que tenan sobrepeso [77].
Algunos grupos han propuesto asociar la metformina
con el CC, sobre todo en los casos de resistencia a este
ltimo. El metaanlisis de Lord [72] demostr que el
porcentaje de ovulacin se multiplica por 4,5 con la
asociacin de metformina y CC en comparacin con las
cifras obtenidas con CC solo. El ndice de embarazos
tambin se multiplica por 4,5. El metaanlisis de
Kashyap [71]mostr porcentajes de ovulacin 3 veces
mayores y de embarazos 3,5 veces superiores con la
asociacin de metformina y CC que con CC solo.
Metformina y abortos espontneos. En las pacientes
con SOPQ se ha valorado el ndice de abortos espontneos (AE) precoces, que segn distintas series es del
30-50%, es decir, una incidencia tres veces superior a la
de la poblacin general. Los mecanismos propuestos son
los efectos nocivos del hiperandrogenismo y/o de la
resistencia a la insulina, lo que ha llevado a proponer la
administracin de metformina con objeto de disminuir
la incidencia de AE. Los estudios publicados, realizados
en muestras pequeas, tienden a demostrar una disminucin de los ndices de AE precoces cuando se administra metformina durante el 1. er trimestre del
embarazo [78, 79]. Aunque la metformina no se considerada teratgena en animales, su uso en la mujer embarazada plantea el problema de que su inocuidad no est
demostrada. En el estado actual de nuestros conocimientos, su uso no se recomienda durante el embarazo.
Tiazolidinedionas
Son frmacos antidiabticos, de los que en este
momento estn disponibles la rosiglitazona y la pioglitazona. Estos medicamentos, que se unen al receptor
PPAR c, disminuyen la resistencia perifrica a la insulina. Las tiazolidinedionas potencian la accin de la
insulina en el hgado, el msculo esqueltico y el tejido
adiposo. Como la metformina, actan directamente
sobre la formacin de esteroides pero, como se ha
demostrado in vitro [80, 81], la disminucin de la produccin de andrgenos se debe tambin a la reduccin
de las concentraciones de insulina. Uno de los efectos
secundarios no deseables de las tiazolidinedionas es la
ganancia de peso, sobre todo en las pacientes que ya
tienen sobrepeso, un efecto que no se observa con la
metformina.
La troglitazona mejora la resistencia a la insulina, el
hiperandrogenismo y la intolerancia a la glucosa en las
pacientes obesas con SOPQ [81]. En un estudio prospectivo, aleatorizado y doble anonimato, los porcentajes de
ovulacin fueron significativamente mayores en las
pacientes tratadas con troglitazona [82]. Sin embargo,
este frmaco ha sido retirado del mercado debido al
desarrollo de necrosis hepticas graves, lo que obliga a
mantener una vigilancia peridica de las transaminasas
durante los tratamientos con tiazolidinedionas.
Los estudios en que se han utilizado pioglitazona y
rosiglitazona han mostrado los mismos efectos beneficiosos que los observados con la troglitazona; la rosiglitazona aumenta el porcentaje de ovulacin espontnea
y mejora la resistencia a la insulina y la tolerancia a la
glucosa en las pacientes obesas con resistencia grave a la
insulina [83]. En las pacientes no obesas y sin resistencia
a la insulina, la rosiglitazona tambin es eficaz: aumenta
la frecuencia de las ovulaciones y disminuye el

hiperandrogenismo [84-86]. No obstante, las tiazolidinedionas se utilizan poco en la prctica habitual ya que no
se han aprobado para esta indicacin.
Inhibidores de la aromatasa
Estos frmacos se han propuesto recientemente como
inductores de la ovulacin. Los inhibidores de la aromatasa reducen la produccin de estrgenos a partir de los
andrgenos bloqueando la accin de esta enzima, que
es el paso limitante de esta va sinttica. De esta forma
estimulan la liberacin de FSH endgena, pero mantienen el retrocontrol negativo del estradiol sobre la FSH,
lo que limita el desarrollo de varios folculos en el
mismo ciclo. No poseen efectos antiestrognicos perifricos propios, por lo que, en teora, no poseen los
efectos perifricos negativos sobre el moco cervical y el
endometrio que se observan con el CC. Los estudios
publicados sobre su eficacia en pacientes anovulatorias
son escasos. Sin embargo, se ha demostrado la eficacia
del letrozol en la induccin de la ovulacin en las
pacientes que no han quedado embarazadas tras la
administracin de CC [87]. Las dosis administradas han
variado segn los estudios de 2,5 a 7,5 mg/da entre el
3. er y el 7. da del ciclo. Sin embargo, un informe
reciente sobre la evolucin de 150 lactantes nacidos tras
el tratamiento con letrozol solo o letrozol y gonadotropinas mostr que la incidencia de malformaciones del
aparato locomotor y de cardiopatas congnitas era
mayor que en el grupo control. Por tanto, se impone la
mxima prudencia y se requieren estudios complementarios para evaluar su potencial teratgeno. En este
momento, la industria farmacutica ha emitido una
advertencia sobre su uso en la induccin de la
ovulacin.
Estimulacin con gonadotropinas

Tras seis ciclos de fracaso o resistencia al CC sin lograr
un embarazo, la recomendacin clsica es el recurso a
un tratamiento de segunda intencin que consiste en la
estimulacin con gonadotropinas. Esta estimulacin
puede asociarse a un riesgo importante de complicaciones como la hiperestimulacin ovrica y, sobre todo, de
embarazos mltiples, que alcanzan un porcentaje de
alrededor del 10% [88]. Adems, el coste es ms elevado
que el del CC. Por tanto, conviene encontrar un buen
equilibrio entre el aumento de las probabilidades de
concepcin y la reduccin del riesgo de complicaciones.
Eficacia
La estimulacin ovrica con gonadotropinas permite
obtener ciclos ovulatorios en el 60-70% de los casos. Los
ndices acumulativos de embarazos despus de 7 ciclos
de tratamiento son del orden del 55% [89]. La dificultad
para obtener una estimulacin uni o bifolicular hace
que el tratamiento deba ser especialmente prudente en
las pacientes con SOPQ.
Distintos protocolos de estimulacin
Para evitar el riesgo de desarrollo multifolicular, es
importante tener en cuenta el umbral individual de
respuesta a las gonadotropinas. Es esencial evaluar el
umbral de FSH que permite obtener los folculos ms
sensibles del conjunto, pero esto es difcil en el primer
ciclo de estimulacin. En realidad, el umbral de FSH
depende de la edad, el IMC y la magnitud del conjunto
de folculos. Las dosis de FSH que permiten el desarrollo
de un folculo seleccionado suele oscilar entre 75 y
100 UI, salvo en las pacientes con sobrepeso o resistencia a la insulina, en las que suelen ser ms altas. Imani
et al [90] encontraron varios factores predictivos del
umbral de FSH como son el IMC, la resistencia al CC,
la concentracin plasmtica de IGF1 y la concentracin
de FSH. Por tanto, para determinar la dosis inicial
(50-75 UI), que por prudencia debe situarse algo por

debajo del valor del umbral calculado para la FSH, es
esencial hacer una valoracin individual de cada
paciente.
Hoy est demostrado que la forma de conducir la
estimulacin es un factor esencial para prevenir una
posible respuesta multifolicular. En la actualidad son
varios los protocolos que se utilizan.
El protocolo step-up (ascendente) consiste en administrar dosis progresivamente crecientes de FSH hasta que
aparezcan uno o varios folculos reclutados, identificables en la ecografa por su dimetro de alrededor de
10 mm. Esta dosis umbral de FSH se mantiene entonces
hasta que se produce la ovulacin. En la prctica,
debido a la farmacocintica de la FSH, la dosis inicial se
prescribe durante un mnimo de 5-7 das antes de llevar
a cabo el primer control. Si en la ecografa no se identifica un folculo de 10 mm, se mantiene esta dosis
inicial 14 das antes de aumentarla en un 50%: ste el
protocolo chronic low dose (dosis baja crnica). En una
revisin de 11 estudios [91] en los que se utiliz este
protocolo se observ que en el 70% de los casos se
obtiene una ovulacin multifolicular y que el porcentaje
de embarazos por ciclo es del 20%; tanto el ndice de
embarazos mltiples (5,7%) como el de hiperestimulacin grave (0,14%) son bajos.
El protocolo step-down (descendente) consiste, por el
contrario, en administrar una dosis inicial de FSH
elevada, superior al umbral de la mayora de los folculos del conjunto, lo que conduce a un reclutamiento
multifolicular. A continuacin se disminuye la posologa
de FSH a la mitad con el fin de reducir el nmero de
folculos en crecimiento y favorecer la atresia de los de
tamao intermedio. Esta estrategia de disminucin
secundaria de las dosis de FSH se recomienda sobre todo
cuando se ha superado el objetivo deseado y el nmero
de folculos seleccionados es demasiado grande.
Un estudio multicntrico reciente [92] en el que se
compararon los protocolos step-up y step-down revel
que el primero permita un mayor desarrollo monofolicular que el segundo (68,2 frente al 32%) y que este
ltimo expone a un mayor riesgo de hiperestimulacin
(36 frente al 4,7%). Parece pues que el protocolo step-up
es ms prudente a pesar de que la duracin de la
estimulacin es claramente superior a la del protocolo
step-down.
El protocolo secuencial [93] consiste en una estrategia
inicial de tipo step-up chronic low dose que permite
esperar al umbral de FSH, seguida de una estrategia de
tipo step-down una vez seleccionado el folculo dominante. En comparacin con un protocolo step-up chronic
low dose, el nmero de folculos de tamao intermedio
es significativamente menor y lo mismo sucede con la
concentracin sangunea de estradiol en el momento de
la activacin.
En la prctica clnica, parece que se recomienda optar
por un enfoque de tipo step-up en el primero ciclo de
estimulacin, lo que permite determinar el umbral
individual de FSH. A continuacin, puede proponerse
un enfoque de tipo step-down eligiendo una dosis inicial
algo superior a la dosis umbral de FSH determinada en
el 1.er ciclo.
Entre los factores predictivos de la respuesta ovrica a
la FSH, existe una asociacin significativa entre las
concentraciones plasmticas elevadas de LH, testosterona y D4-androstendiona y el riesgo de desarrollo
multifolicular [89].
En cuanto al nmero de folculos preovulatorios, el
objetivo de la estimulacin debera ser la obtencin de
un solo folculo en las pacientes jvenes (<35 aos) y
cuando existe una contraindicacin para el embarazo
mltiple (malformacin uterina, anomala cromosmica,
etc.). Despus del fracaso de varios ciclos previos de

estimulacin monofolicular, el objetivo debera ser un
ciclo bifolicular.
Un estudio reciente ha demostrado que la adicin de
metformina a un tratamiento con gonadotropinas
permite reducir las dosis de stas y la duracin de la
estimulacin y obtener ms ciclos monofoliculares que
cuando la estimulacin se hace slo con gonadotropinas [94].
Perforacin ovrica
Es una tcnica de ciruga ovrica que se efecta
habitualmente por va laparoscpica [95, 96]. La perforacin ovrica descansa en el principio de la reseccin
cuneiforme de los ovarios por laparotoma con la que se
conseguan porcentajes de embarazo del 60% [1]. Existen
distintas tcnicas: las biopsias mltiples, la multiperforacin con electrocoagulacin monopolar o bipolar, la
vaporizacin con lser y la reseccin ovrica con lser o
con corriente monopolar, pero no se ha demostrado que
la eficacia de ninguna de ellas sea superior a la de las
dems [96]. Recientemente se ha propuesto una nueva
va de acceso quirrgico, la fertiloscopia [97-99], cuya
morbilidad es menor que la de la laparoscopia.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de la perforacin ovrica no
se conoce con exactitud, pero se ha demostrado que las
concentraciones sricas de andrgenos y sobre todo de
testosterona disminuyen tras la perforacin. La LH
plasmtica se reduce y la FSH aumenta, con lo que la
relacin FSH/LH se normaliza. La disminucin de las
concentraciones de estradiol estara relacionada con un
descenso de la actividad aromatasa.
Complicaciones de la perforacin
Las complicaciones intraoperatorias son sobre todo las
de la laparoscopia; el riesgo de adherencias perianexiales
podra dar lugar a una esterilidad mecnica y a dolores
plvicos. Adems, existe el riesgo de formacin de un
hematoma y de desgarro del ligamento uteroovrico.
Siempre quedan dudas sobre los posible efectos peligrosos de la perforacin sobre la reserva ovrica. El elevado
porcentaje de embarazos obtenidos tras la perforacin
ovrica resulta tranquilizador, pero esta ciruga slo
deben practicarla cirujanos expertos.
Resultados obtenidos
El metaanlisis realizado por Farquhar et al [100] (en el
que se incluy el estudio de Bayram et al [101]) abarca
los cuatro estudios aleatorizados publicados hasta esa
fecha y en los que se compar la perforacin ovrica
con la estimulacin con gonadotropinas (3-6 ciclos) en
pacientes que no respondieron al CC. Los porcentajes
de embarazos clnicos, de nacimientos y de abortos
espontneos fueron idnticos con la perforacin y con
la estimulacin con gonadotropinas. Por el contrario,
los ndices de embarazos mltiples fueron significativamente ms altos tras la estimulacin con gonadotropinas. Tras la perforacin, los ciclos se convirtieron en
ovulatorios en alrededor del 70% de las pacientes y el
porcentaje de embarazos posteriores fue de alrededor del
35-50% de los casos en las distintas series. Los factores
predictivos de xito en la perforacin son una edad
inferior a 35 aos, concentraciones elevadas de LH y
una duracin de la esterilidad relativamente corta. Por
el contrario, la obesidad, (IMC elevado) y el tabaquismo
(ms de 10 cigarrillos al da) disminuyen las probabilidades de xito [102] . La efectividad del tratamiento
quirrgico disminuye a largo plazo.
En el metaanlisis realizado por Campo et al [103] se

registraron los porcentajes de embarazo de 1.083 pacientes anovulatorias con SOPQ. En los distintos estudios se utilizaron diferentes tcnicas: reseccin cuneiforme por laparotoma (679 pacientes), electrocoagulacin por laparoscopia (720 pacientes), vaporizacin con lser (322 pacientes) y biopsias mltiples por
laparoscopia (82 pacientes). El porcentaje de ovulacin
fue del 80% y el acumulativo de embarazos a lo largo
de un perodo de 2 aos del 50%. Al contrario que en
el metaanlisis precedente, en ste el ndice de embarazos a los 6 meses del tratamiento quirrgico fue comparable a los observados tras 6 meses de tratamiento
mdico.
En un estudio reciente se ha comparado la eficacia de
la perforacin ovrica con la de la metformina. El
estudio realizado por Palomba et al [104]consisti en una
comparacin prospectiva aleatorizada entre un tratamiento con metformina durante 6 meses (iniciado tras
una laparoscopia diagnstica) o una perforacin ovrica,
en pacientes con sobrepeso y que no haban respondido
al CC. El porcentaje de ovulacin tras el tratamiento
con metformina (durante un mximo de 6 meses) fue
similar al obtenido en los 6 meses siguientes a la
perforacin. Los ndices de embarazos y de recin
nacidos vivos fueron mayores en las pacientes tratadas
con metformina gracias a que el porcentaje de abortos
espontneos fue menor (15 frente al 29%).
Si no se produce un embarazo espontneo en los
6 meses siguientes a la perforacin, puede plantearse un
tratamiento con gonadotropinas. El antecedente de
perforacin ovrica mejora la sensibilidad a las gonadotropinas, aumenta los porcentajes de ovulacin y de
embarazo y disminuye el de abortos espontneos y el
riesgo de hiperestimulacin ovrica en relacin con los
tratamientos con gonadotropinas solas [105].
Fecundacin in vitro (FIV)

La FIV es una alternativa cuando la anovulacin
persiste tras el tratamiento mdico y/o quirrgico. El
inconveniente de esta tcnica es el riesgo de hiperestimulacin ovrica. En un metaanlisis reciente [106] se
compararon los resultados obtenidos tras la estimulacin con los de la FIV en pacientes con y sin SOPQ. El
grupo de control no tena ningn factor masculino de
esterilidad. En cada estudio, ambos grupos de pacientes
se trataron con el mismo protocolo de estimulacin
ovrica. En este metaanlisis se incluyeron nueve
estudios en los que se haban comparado 793 ciclos de
pacientes con SOPQ con 1.116 ciclos de pacientes del
grupo de control. La proporcin de anovulacin era
significativamente mayor en las pacientes con SOPQ. El
nmero de ovocitos obtenidos por puncin fue 3 veces
mayor en los casos de SOPQ. El porcentaje de fecundaciones fue similar en ambos grupos, y lo mismo sucedi
en los porcentajes de embarazos clnicos por ciclo
iniciado. La incidencia de sndromes de hiperestimulacin fue escasa. Por tanto, parece que los resultados de
la FIV en las pacientes con SOPQ son tan buenos como
en las pacientes control, pero el riesgo de complicaciones, sobre todo de hiperestimulacin ovrica, y la
relacin coste/eficacia deben evaluarse mejor.
Un estudio reciente [107] ha revelado un mejor porcentaje de fecundacin con ICSI que con FIV en las
pacientes con SOPQ. Para evaluar un posible beneficio
de la ICSI sobre los porcentajes son necesarios nuevos
estudios complementarios.
Protocolos de FIV
No existen estudios comparativos aleatorizados que
demuestren la superioridad de un protocolo determinado sobre los dems. En cuanto a los agonistas de la
GnRH, se ha propuesto una doble frenada con el fin

de reducir la incidencia de hiperestimulacin; esta
tcnica consiste en una inhibicin prolongada de las
gonadotropinas, que se obtiene por la accin combinada de un tratamiento con estrgenos y progestgenos
y agonistas. La combinacin de estrgeno-progestgeno
permite reducir el episodio de flare-up inducido por el
agonista de la GnRH y reduce la produccin de LH y de
andrgenos [108].
Por el momento no existen datos suficientes que
permitan afirmar una posible superioridad del protocolo
antagonista en lo que se refiere a la prevencin del
riesgo de hiperestimulacin. Se necesitan pues grandes
estudios prospectivos y aleatorizados en los que se
comparen los protocolos agonistas y antagonistas. El
parmetro ms importante en la prevencin de la
hiperestimulacin es la adaptacin de la dosis inicial de
gonadotropinas en funcin del IMC [109].
Si la respuesta ovrica es excesiva, puede ser necesario
el recurso al coasting (parada temporal) que consiste en
suspender las inyecciones de gonadotropinas durante
algunos das cuando la concentracin de estradiol
supera un determinado valor (3.000-5.000 pg/ml segn
los grupos) sin que se hayan alcanzado an los criterios
de activacin.
Maduracin in vitro (MIV)

Consiste en extraer los ovocitos inmaduros de pequeos folculos antrales (2-7 mm) a travs de una puncin
transvaginal dirigida con ecografa y en ausencia de
estimulacin ovrica. A continuacin, los ovocitos se
cultivan durante 24-48 horas en un medio de cultivo
especfico hasta que maduran al estadio de metafase II.
Los ovocitos maduros as obtenidos se fecundan con
ICSI. Al mismo tiempo, la paciente recibe un tratamiento con estrgenos a los que se aade a continuacin progesterona para preparar al endometrio para la
implantacin. Por ltimo, se transfieren dos o tres
embriones. La principal ventaja de esta tcnica es que se
evita por completo el riesgo de hiperestimulacin;
adems el coste del tratamiento es menor que el de la
estimulacin ovrica para una FIV. Los porcentajes de
embarazos por ciclo llegan al 20% [110]. Sin embargo, el
escollo ms importante con el que tropiezan los grupos
que practican la MIV es la baja tasa de implantacin
(10-15% en las mejores series) [111].
Estrategia de induccin de la ovulacin

Sin un consenso sobre la estrategia para inducir la
ovulacin, nuestro equipo propone las recomendaciones
siguientes:
las medidas higienicodietticas son el primer paso
indispensable en todo tratamiento de pacientes con
sobrepeso;
el CC es el tratamiento de primera lnea;
la eficacia de la adicin de metformina al CC si
fracasa la administracin aislada de ste es an
incierta;
algunos grupos proponen utilizar las gonadotropinas
como tratamiento de primera lnea. Un grupo espaol
ha obtenido mejores ndices de embarazo utilizando
gonadotropinas (43%) en un protocolo step-up chronic
low dose que tras la estimulacin con CC (23%) como
tratamiento inicial [112, 113]. Estos datos deben confirmarse en un estudio multicntrico;
la perforacin ovrica puede plantearse si no se ha
logrado un embarazo tras el tratamiento con CC y
metformina, sobre todo si la LH srica est elevada;
la estimulacin con gonadotropinas se recomienda
como tratamiento de segunda lnea en las pacientes
que no responden al CC o en las que los ciclos siguen
siendo anovulatorios tras la perforacin ovrica. La

realizacin de una perforacin ovrica aumenta la
sensibilidad a las gonadotropinas, el porcentaje de
ovulacin y de embarazos, y disminuye el de abortos
espontneos en comparacin con un tratamiento slo
con gonadotropinas [105]. En estos momentos se est
estudiando el inters de la estimulacin con gonadotropinas como tratamiento de primera lnea;
la adicin de metformina podra aumentar la eficacia
de las gonadotropinas;
la FIV slo se plantea si los dems tratamientos
fracasan. Vale la pena evaluar el inters de la FIV tras
el fracaso del CC en las pacientes mayores de
35 aos.
Perspectivas
Un estudio prospectivo, aleatorizado y multicntrico,
aparecido recientemente [114] , aporta una luz nueva
sobre la importancia respectiva del citrato de clomifeno
y la metformina como tratamientos de primera lnea en
las pacientes en las que la anovulacin se debe a un
SOPQ. Efectuado en Estados Unidos, en este estudio
participaron 626 pacientes que tenan espanomenorrea,
hiperandrogenismo de laboratorio y, en ms del 90% de
los casos, criterios ecogrficos de SOPQ. A diferencia del
estudio de Palomba, las pacientes tenan sobrepeso (IMC
= 34-36). Adems, se distribuyeron de manera aleatoria
en tres grupos: G1, CC en dosis progresivamente crecientes (50-150 mg) y placebo; G2, 2.000 mg de metformina y placebo; G3, asociacin de ambos frmacos. El
seguimiento fue de 6 meses durante los cuales las dosis
de CC podan aumentarse si no se obtena respuesta
ovrica. De esta forma los autores pudieron analizar los
resultados de 3.000 ciclos realizados sin otro control que
el de las concentraciones de progesterona durante la
fase lutenica.
El anlisis de estos datos demuestra que:
el ndice de nacidos vivos fue significativamente
mayor (p < 0,001) en las pacientes tratadas con CC
(22,5%) que en las tratadas con metformina (7,2%).
En el grupo en que se asociaron ambos medicamentos, el porcentaje fue del 26,8% (p = 0,06 frente al CC
solo);
el ndice de embarazos mltiples fue del 6% en las
pacientes tratadas con CC, del 0% en las tratadas con
metformina y del 3,1% en las tratadas con la combinacin de ambos frmacos;
el ndice de abortos precoces fue similar en los tres
grupos;
el ndice de concepcin en las pacientes que ovularon
fue significativamente menor en el grupo de la
metformina (21,7%) que en el del CC (39,5%, p <
0,001) y que en el de tratamiento combinado (46%,
p = 0,002);
es importante sealar que estas conclusiones fueron
vlidas con independencia del IMC.
Este estudio, rigurosamente realizado, permite concluir que la eficacia del CC es mayor que la de la
metformina como tratamiento de primera lnea. La
divergencia con el estudio anterior de Palomba se debe
probablemente al uso de dosis progresivas de CC, tal y
como indican los resultados de un nuevo estudio de
Palomba [115]. La asociacin de dos medicaciones no ha
proporcionado una prueba absoluta de su eficacia en lo
que se refiere a los nacimientos, por lo que se necesitan
datos complementarios para poder llegar a una conclusin. Por todo ello, no parece que la metformina deba
considerarse como el tratamiento de primera lnea en
las pacientes con SOPQ, salvo quiz en las pacientes con
trastornos de regulacin de la glucemia.

.
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
10
Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral

polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935;29:181-91.
Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med
2005;352:1223-36.
Knochenhauer E, Key TJ, Kahsar-Miller M, Waggoner W,
Boots LR, Azziz R. Prevalence of the polycystic ovary
syndrome in unselected black and white women of the
southeastern United States: a prospective study. J Clin
Endocrinol Metab 1998;83:3078-82.
Diamanti-Kandarakis E, Kouli CR, Bergiele AT, Filandra FA,
Tsianateli TC, Spina GG, et al. A survey of the polycystic
ovary syndrome in the Greek island of Lesbos: hormonal and
metabolic profile. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4006-11.
Asuncion M, Calvo RM, San Millan JL, Sancho J, Avila S,
Escobar-Morreale HF. A prospective study of the prevalence
of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian
women from Spain. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:
2434-8.
Kauffman RP, Baker VM, DiMarino P, Gimpel T,
Castracane VD. Polycystic ovarian syndrome and insulin
resistance in white and Mexican American women: a
comparison of two distinct populations. Am J Obstet Gynecol
2002;187:1362-9.
Williamson K, Gunn A, Johnson N, Milsom SR. The impact
of ethnicity on the presentation of polycystic ovarian
syndrome. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:202-6.
Zawadski JK, Dunaif A. Diagnostic criteria for polycystic
ovary syndrome; towards a rational approach. In: Dunaif A,
Givens JR, Haseltine F, editors. Polycystic Ovary Syndrome.
Boston: Blackwell Scientific; 1992. p. 377-84.
Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term
health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS).
Hum Reprod 2004;19:41-7.
Laven JS, Imani B, Eijkemans MJ, Fauser BC. New
approaches to PCOS and other forms of anovulation. Obstet
Gynecol Surv 2002;57:755-67.
Slayden SM, Moran C, Sams Jr. WM, Boots LR, Azziz R.
Hyperandrogenemia in patients presenting with acne. Fertil
Steril 2001;75:889-92.
Bili H, Laven J, Imani B, Eijkemans MJ, Fauser BC. Age
related differences in features associated with PCOS in
normogonadotrophic oligo-amenorrheic infertile women of
reproductive years. Eur J Endocrinol 2001;145:749-55.
Moran C, Knochenhauer E, Boots LR, Azziz R. Adrenal
androgen excess in hyperandrogenism: relation to age and
body mass. Fertil Steril 1999;71:671-4.
Fauser BC, Pache TD, Lamberts SW, Hop WC, de Jong FH,
Dahl KD. Serum bioactive and immunoreactive LH and FSH
levels in women with cycle abnormalities, with or without
PCOD. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:811-7.
Waldstreicher J, Santoro NF, Hall HJ, Filicori M,
Crowley WF. Hyperfunction of the hypothalamic-pituitary
axis in women with polycystic ovarian disease: indirect
evidence of partial gonadotroph desensitization. J Clin
Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D. Ultrasound
assessment of the polycystic ovary: international consensus
definitions. Hum Reprod Update 2003;9:505-14.
Bucket WM, Bouzayen R, Watkin KL, Tulandi T, Tan SL.
(Ovarian stromal echogenicity in women with normal and
polycystic ovaries. Hum Reprod 2003;18:598-603.
Dewailly D, Robert Y, Helin I, Ardaens Y, Thomas P,
Lemaitre L, et al. Ovarian stromal hypertrophy in
hyperandrogenic women. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;41:
557-62.
Azziz R, Hincapie LA, Knochenhauer ES, Dewailly D, Fox L,
Boots LR. Screening for 21-hydroxylase deficient non-classic
adrenal hyperplasia among hyperandrogenic women: a
prospective study. Fertil Steril 1999;72:915-25.
Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB. Female partner. In:
WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge: Cambridge
University Press; 2000. p. 40-67.
[21] Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A. Profound

peripheral insulin resistance, independent of obesity, in
polycystic ovary syndrome. Diabetes 1989;38:1165-74.
[22] Dunaif A, Wu X, Lee A, Diamanti-Kandarakis E. Defects in
insulin receptor signaling in vivo in the polycystic ovary
syndrome (PCOS). Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;
281:392-9.
[23] Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary
syndrome: mechanism and implications for pathogenesis.
Endocr Rev 1997;18:774-800.
[24] Legro RS, Finegood D, Dunaif A. A fasting glucose to insulin
ratio is a useful measure of insulin sensitivity in women with
polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1998;
83:2694-8.
[25] Legro RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting insulin
resistance in polycystic ovary syndrome: purposes and
pitfalls. Obstet Gynecol Surv 2004;59:141-54.
[26] Diamanti-Kandarakis E, Kouli C, Alexandraki K, Spina G.
Failure of mathematical indices to accurately assess insulin
resistance in lean, overweight, or obese women with
89:1273-6.
[27] Nestler JE, Powers LP, Matt DW, Steingold KA, Plymate SR,
Rittmaster RS, et al. A direct effect of hyperinsulinemia on
serum sex hormone-binding globulin levels in obese women
with the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab
1991;72:83-9.
[28] National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third
Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143
(421).
[29] Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL, Cavaghan MK,
Imperial J. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes
Care 1999;22:141-6.
[30] Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A.
Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus
and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome:
a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin
[31] OMeara NM, Blackman JD, Ehrmann DA, Barnes RB,
Jaspan JB, Rosenfield RL, et al. Defects in beta-cell function
in functional ovarian hyperandrogenism. J Clin Endocrinol
Metab 1993;76:1241-7.
[32] DunaifA, Finegood DT. Beta-cell dysfunction independent of
obesity and glucose intolerance in the polycystic ovary
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:942-7.
[33] Ehrmann DA, Sturis J, Byrne MM, Karrison T,
Rosenfield RL, Polonsky KS. Insulin secretory defects in
polycystic ovary syndrome: relationship to insulin sensitivity
and family history of non-insulin-dependent diabetes
mellitus. J Clin Invest 1995;96:520-7.
[34] Norman RJ, Masters L, Milner CR, Wang JX, Davies MJ.
Relative risk of conversion from normoglycemia to impaired
glucose tolerance or non-insulin dependent diabetes mellitus
in polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2001;9:1995-8.
[35] Glueck CJ, Wang P, Kobayashi S, Phillips H, Sieve-Smith L.
Metformin therapy throughout pregnancy reduces the
development of gestational diabetes in women with
polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2002;77:520-5.
[36] Glueck CJ, Papanna R, Wang P, Goldenberg N, SieveSmith L. Incidence and treatment of metabolic syndrome in
newly referred women with confirmed polycystic ovarian
syndrome. Metabolism 2003;52:908-15.
[37] Zimmermann S, Phillips RA, Dunaif A, Finegood DT,
Wilkenfeld C, Ardeljan M, et al. Polycystic ovary syndrome:
lack of hypertension despite profound insulin resistance.
J Clin Endocrinol Metab 1992;75:508-13.
[38] Dahlgren E, Janson PO, Johansson S, Lapidus L, Oden A.
Polycystic ovary syndrome and risk for myocardial infarction:
evaluated from a risk factor model based on a prospective
population study of women. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;
71:599-604.
[39] Dahlgren E, Johansson S, Lindstedt G, Knutsson F, Oden A,

Janson PO, et al. Women with polycystic ovary syndrome
wedge resected in 1956 to 1965: a long-term follow-up
focusing on natural history and circulating hormones. Fertil
Steril 1992;57:505-13.
[40] Paradisi G, Steinberg HO, Hempfling A, Cronin J, Hook G,
Shepard MK, et al. Polycystic ovary syndrome is associated
with endothelial dysfunction. Circulation 2001;103:1410-5.
[41] Orio Jr. F, Palomba S, Cascella T, De Simone B, Di Biase S,
Russo T, et al. Early impairment of endothelial structure and
function in young normal-weight women with polycystic
ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4588-93.
[42] Yildiz BO, Haznedaroglu IC, Kirazli S, Bayraktar M. Global
fibrinolytic capacity is decreased in polycystic ovary
syndrome, suggesting a prothrombotic state. J Clin
[43] Orio Jr. F, Palomba S, Spinelli L, Cascella T, Tauchmanova L,
Zullo F, et al. The cardiovascular risk of young women with
polycystic ovary syndrome: an observational, analytical,
prospective case-control study. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:3696-701.
[44] Talbott E, Guzick D, Clerici A, Berga S, Detre K, Weimer K,
et al. Coronary heart disease risk factors in women with
polycystic ovary syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol
1995;15:821-6.
[45] Wild S, Pierpoint T, Jacobs H, McKeigue P. Long-term
consequences of polycystic ovary syndrome: results of a
31 year follow-up study. Hum Fertil 2000;3:101-5.
[46] Talbott EO, Zborowskii JV, Boudraux MY. Do women with
polycystic ovary syndrome have an increased risk of
cardiovascular disease? Review of the evidence. Minerva
Ginecol 2004;56:27-39.
[47] Legro RS. Polycystic ovary syndrome and cardiovascular
disease: a premature association? Endocr Rev 2003;24:
302-12.
[48] Vgontzas AN, Legro RS, Bixler EO, Grayev A, Kales A,
Chrousos GP. Polycystic ovary syndrome is associated with
obstructive sleep apnea and daytime sleepiness: role of insulin
resistance. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:517-20.
[49] Fogel RB, Malhotra A, Pillar G, Pittman SD, Dunaif A,
White DP. Increased prevalence of obstructive sleep apnea
syndrome in obese women with polycystic ovary syndrome.
J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1175-80.
[50] Gopal M, Duntley S, Uhles M, Attarian H. The role of obesity
in the increased prevalence of obstructive sleep apnea
syndrome in patients with polycystic ovary syndrome. Sleep
Med 2002;3:401-4.
[51] Hardiman P, Pillay OC, Atiomo W. Polycystic ovary
syndrome and endometrial carcinoma. Lancet 2003;361:
1810-2.
[52] Balen A. Polycystic ovary syndrome and cancer. Hum Reprod
Update 2001;7:522-5.
[53] Diamanti-Kandarakis E, Baillargeon JP, Iuorno MJ,
Jakubowicz DJ, Nestler JE. A modern medical quandary:
polycystic ovary syndrome, insulin resistance, and oral
contraceptive pills. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:
1927-32.
[54] Golland IM, Elstein ME. Results of an open one-year study
with Diane-35 in women with polycystic ovarian syndrome.
Ann N Y Acad Sci 1993;687:263-71.
[55] Gambineri A, Pelusi C, Genghini S, Morselli-Labate AM,
Cacciari M, Pagotto U, et al. Effect of flutamide and
metformin administered alone or in combination in dieting
obese women with polycystic ovary syndrome. Clin
Endocrinol (Oxf) 2004;60:241-9.
[56] Guido M, Romualdi D, Giuliani M, Suriano R, Selvaggi L,
Apa R, et al. Drospirenone for the treatment of hirsute women
with polycystic ovary syndrome: a clinical, endocrinological,
metabolic pilot study. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:
2817-23.
[57] Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ. Restoration of
reproductive potential by lifestyle modification in obese
polycystic ovary syndrome: role of insulin sensitivity and
luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:
1470-4.
[58] Hoeger KM, Kochman L, Wixom N, Craig K, Miller RK,

Guzick DS. A randomized, 48-week, placebo-controlled trial
of intensive lifestyle modification and/or metformin therapy
in overweight women with polycystic ovary syndrome: a pilot
study. Fertil Steril 2004;82:421-9.
[59] Crosignani PG, Colombo M, Vegetti W, Somigliana E,
Gessati A, Ragni G. Overweight and obese anovulatory
patients with polycystic ovaries: parallel improvements in
anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate
induced by diet. Hum Reprod 2003;18:1928-32.
[60] Goodyear LJ, Kahn BB. Exercise, glucose transport, and
insulin sensitivity. Annu Rev Med 1998;49:235-61.
[61] Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF,
Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of
type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N
Engl J Med 2002;346:393-403.
[62] Beck JI, Boothroyd C, Proctor M, Farquhar C, Hughes E. Oral
anti-estrogens and medical adjuncts for subfertility associated
with anovulation. Cochrane Database Syst Rev 2005(1)
(CD002249).
[63] Imani B, Eijkemans MJ, Te Velde ER, Habbema JD,
Fauser BC. Predictors of patients remaining anovulatory
during clomiphene citrate induction of ovulation in
normogonadotrophic oligomenorrheic infertility. J Clin
Fauser BC. Free, rogen index and leptin are the most
prominent endocrine predictors of ovarian during clomiphene
citrate induction of ovulation in normogonadotrophic
oligomenorrheic infertility. J Clin Endocrinol Metab 2000;
85:676-82.
Fauser BC. Predictors of chances to conceive in ovulatory
patients during clomiphene citrate induction of ovulation in
normogonadotrophic oligomenorrheic infertility. J Clin
[66] Branigan EF, Estes MA. A randomized clinical trial of
treatment of clomiphene citrate-resistant anovulation with the
use of oral contraceptive pill suppression and repeat
clomiphene citrate treatment. Am J Obstet Gynecol 2003;188:
1424-8.
[67] Klip A, Leiter LA. Cellular mechanism of action of
metformin. Diabetes Care 1990;13:696-704.
[68] Mansfield R, Galea R, Brincat M, Hole D, Mason H.
Metformin has direct effects on human ovarian
steroidogenesis. Fertil Steril 2003;79:956-62.
[69] Attia GR, Rainey WE, Carr BR. Metformin directly inhibits
androgen production in human thecal cells. Fertil Steril 2001;
76:517-24.
[70] Crave JC, Fimbel S, Lejeune H, Cugnardey N, Dechaud H,
Pugeat M. Effects of diet and metformin administration on sex
hormone-binding globulin, androgens, and insulin in hirsute
and obese women. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:
2057-62.
[71] Kashyap S, Wells GA, Rosenwaks Z. Insulin-sensitizing
agents as primary therapy for patients with polycystic ovary
syndrome. Hum Reprod 2004;19:2474-83.
[72] Lord JM, Flight IH, Norman RJ. Metformin in polycystic
ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ
2003;327:951-6.
[73] Palomba S, Orio Jr. F, Falbo A, Manguso F, Russo T,
Cascella T, et al. Prospective parallel randomized, doubleblind, double-dummy controlled clinical trial comparing
clomiphene citrate and metformin as the first-line treatment
for ovulation induction in nonobese anovulatory women with
90:4068-74.
[74] Morin-Papunen LC, Koivunen RM, Tomas C, Ruokonen A,
Martikainen HK. Decreased serum leptin concentrations
during metformin therapy in obese women with polycystic
ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2566-8.
[75] Baillargeon JP, Jakubowicz DJ, Iuorno MJ, Jakubowicz S,
Nestler JE. Effects of metformin and rosiglitazone, alone and
in combination, in nonobese women with polycystic ovary
syndrome and normal indices of insulin sensitivity. Fertil
Steril 2004;82:893-902.
11
[76] Kumari AS, Haq A, Jayasundaram R, Abdel-Wareth LO, Al

Haija SA,Alvares M. Metformin monotherapy in lean women
with polycystic ovary syndrome. Reprod Biomed Online
2005;10:100-4.
[77] Kjotrod SB, von During V, Carlsen SM. Metformin treatment
before IVF/ICSI in women with polycystic ovary syndrome:
a prospective, randomized, double blind study. Hum Reprod
2004;19:1315-22.
[78] Jakubowicz DJ, Iuorno MJ, Jakubowicz S, Roberts KA,
Nestler JE. Effects of metformin on early pregnancy loss in
the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab
2002;87:524-9.
[79] Glueck CJ, Phillips H, Cameron D, Sieve-Smith L, Wang P.
Continuing metformin throughout pregnancy in women with
polycystic ovary syndrome appears to safely reduce firsttrimester spontaneous abortion: a pilot study. Fertil Steril
2001;75:46-52.
[80] Seto-Young D, Paliou M, Schlosser J, Avtanski D, Park A,
Patel P, et al. Direct thiazolidinedione action in the human
ovary: insulin-independent and insulin-sensitizing effects on
steroidogenesis and insulin-like growth factor binding
protein-1 production. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:
6099-105.
[81] Dunaif A, Scott D, Finegood D, Quintana B, Whitcomb R.
The insulin-sensitizing agent troglitazone improves
metabolic and reproductive abnormalities in the polycystic
ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:
3299-306.
[82] Azziz R, Ehrmann D, Legro RS, Whitcomb RW, Hanley R,
Fereshetian AG, et al. Troglitazone improves ovulation and
hirsutism in the polycystic ovary syndrome: a multicenter,
double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol
Metab 2001;86:1626-32.
[83] Sepilian V, Nagamani M. Effects of rosiglitazone in obese
women with polycystic ovary syndrome and severe insulin
resistance. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:60-5.
[84] Ghazeeri G, Kutteh WH, Bryer-Ash M, Haas D, Ke RW.
Effect of rosiglitazone on spontaneous and clomiphene
citrate-induced ovulation in women with polycystic ovary
syndrome. Fertil Steril 2003;79:562-6.
[85] Belli SH, Graffigna MN, Oneto A, Otero P, Schurman L,
Levalle OA. Effect of rosiglitazone on insulin resistance,
growth factors, and reproductive disturbances in women with
polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81:624-9.
[86] Romualdi D, Guido M, Ciampelli M, Giuliani M, Leoni F,
Perri C, et al. Selective effects of pioglitazone on insulin and
androgen abnormalities in normo- and hyperinsulinaemic
obese patients with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod
2003;18:1210-8.
[87] Mitwally MF, Casper RF. Use of an aromatase inhibitor for
induction of ovulation in patients with an inadequate response
to clomiphene citrate. Fertil Steril 2001;75:305-9.
[88] Fauser BC, Van Heusden AM. Manipulation of human
ovarian function: physiological concepts and clinical
consequences. Endocr Rev 1997;18:71-106.
[89] Mulders A, Eijkemans MJ, Imani B, Fauser BC. Prediction of
chances for success or complications in gonadotropin
ovulation induction in normogonadotropic anovulatory
infertility. RBM Online 2003;7:170-8.
[90] Imani B, Eijkemans MJ, Faessen GH, Bouchard P,
Guigice LC, Fauser BC. Prediction of the individual folliclestimulating hormone threshold for gonadotropin induction of
ovulation in normogonadotropic anovulatory infertility: an
approach to increase safety and efficiency. Fertil Steril 2002;
77:83-90.
[91] Homburg R, Howles CM. Low-dose FS therapy for
anovulatory infertility associated with polycystic ovary
syndrome: rationale, results, reflections and refinements. Hum
Reprod Update 1999;5:493-9.
[92] Christin-Matre S, Hugues JN, Recombinant FSH Study
Group. A comparative randomized multicentric study
comparing the step-up versus step-down protocol in
polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2003;18:
1626-31.
12
[93] Hugues JN, Cedrin-Durnerin I, Avril C, Bulwa S, Herve F,

Uzan M. Sequential step-up and step-down dose regimen: an
alternative method for ovulation induction with folliclestimulating hormone in polycystic ovarian syndrome. Hum
Reprod 1996;11:2581-4.
[94] Palomba S, Falbo A, Orio Jr. F, Manguso F, Russo T, Tolino A,
et al. A randomized controlled trial evaluating metformin pretreatment and co-administration in non-obese insulinresistant women with polycystic ovary syndrome treated with
controlled ovarian stimulation plus timed intercourse or
intrauterine insemination. Hum Reprod 2005;20:2879-86.
[95] Merchant RN. Treatment of polycystic ovary disease with
laparoscopic low-watt bipolar electrocoagulation of the
ovaries. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;3:503-8.
[96] Li TC, Saravelos H, Chow MS, Chisabingo R, Cooke ID.
Factors affecting the outcome of laparoscopic ovarian drilling
for polycystic ovarian disease in women with anovulatory
infertility. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:338-44.
[97] Gordts S, Campo R, Rombauts L, Brosens IA. Transvaginal
hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility
investigation. Hum Reprod 1998;13:99-103.
[98] Watrelot A, Dreyfus JM, Andine JP. Evaluation of the performance of fertiloscopy in 160 consecutive infertile patients
with no obvious pathology. Hum Reprod 1999;14:707-11.
[99] Fernandez H, Alby JD, Gervaise A, De Tayrac R, Frydman R.
Operative transvaginal hydrolaparoscopy for treatment of
polycystic ovary syndrome: a new minimally invasive
surgery. Fertil Steril 2001;75:607-11.
[100] Farquhar C, Lilford RJ, Marjoribanks J, Vandekerckhove P.
Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation
induction in anovulatory polycystic ovary syndrome.
Cochrane Database Syst Rev 2005(3) (CD001122).
[101] Bayram N, van Wely M, Kaaijk EM, Bossuyt PM, van der
Veen F. Using an electrocautery strategy or recombinant
follicle stimulating hormone to induce ovulation in polycystic
ovary syndrome: randomised controlled trial. BMJ 2004;328:
192.
[102] Amer SA, Li TC, Ledger WL. Ovulation induction using
laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic
ovarian syndrome: predictors of success. Hum Reprod 2004;
19:1719-24.
[103] Campo S. Ovulatory cycles, pregnancy outcome and
complications after surgical treatment of polycystic ovary
syndrome. Obstet Gynecol Surv 1998;53:297-308.
[104] Palomba S, Orio Jr. F, Nardo LG, Falbo A, Russo T, Corea D,
et al. Metformin administration versus laparoscopic ovarian
diathermy in clomiphene citrate-resistant women with
polycystic ovary syndrome: a prospective parallel
randomized double-blind placebo-controlled trial. J Clin
[105] Farhi J, Soule S, Jacobs HS. Effect of laparoscopic ovarian
electrocautery on ovarian response and outcome of treatment
with gonadotropins in clomiphene citrate-resistant patients
with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1995;64:930-5.
[106] Heijnen EM, Eijkemans MJ, Hughes EG, Laven JS,
Macklon NS, Fauser BC. A meta-analysis of outcomes of
conventional IVF in women with polycystic ovary syndrome.
Hum Reprod Update 2006;12:13-21.
[107] Hwang JL, Seow KM, Lin YH, Hsieh BC, Huang LW,
Chen HJ, et al. IVF versus ICSI in sibling oocytes from
patients with polycystic ovarian syndrome: a randomized
controlled trial. Hum Reprod 2005;20:1261-5.
[108] Damario MA, Barmat L, Liu HC, Davis OK, Rosenwaks Z.
Dual suppression with oral contraceptives and gonadotrophin
releasing-hormone agonists improves in-vitro fertilization
outcome in high responder patients. Hum Reprod 1997;12:
2359-65.
[109] Kolibianakis E, Zikopoulos K, Albano C, Camus M,
Tournaye H, Van Steirteghem A, et al. Reproductive outcome
of polycystic ovarian syndrome patients treated with GnRH
antagonists and recombinant FSH for IVF/ICSI. Reprod
Biomed Online 2003;7:313-8.
[110] Child TJ, Phillips SJ, Abdul-Jalil AK, Gulekli B, Tan SL. A
comparison of in vitro maturation and in vitro fertilization for
women with polycystic ovaries. Obstet Gynecol 2002;100:
665-70.
[111] Chian RC, Buckett WM, Tan SL. In-vitro maturation of
human oocytes. Reprod Biomed Online 2004;8:148-66.
[112] Lopez E, Gunby J, Daya S, Parrilla JJ, Abad L, Balasch J.

Ovulation induction in women with polycystic ovary
syndrome: randomized trial of clomiphene citrate versus lowdose recombinant FSH as first line therapy. Reprod Biomed
Online 2004;9:382-90.
[113] Massin N, Galey J, Basille C, Theron-Gerard L, BryGauillard H, Cedrin-Durnerin I, et al. Should infertile women
with polycystic ovarian syndrome be treated with
metformine? Gynecol Obstet Fertil 2003;31:265-74.
[114] Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, Carr BR, Diamond MP,
Carson SA, et al. Clomiphene, metformin, or both for
infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med
2007;356:551-66.
[115] Palomba S, Orio F, Falbo A, Russo T, Tolino A, Zullo F.
Clomiphene citrate versus metformin as first-line approach
for the treatment of anovulation in infertile patients with
polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab
2007;92:3498-503.
L. Thron-Grard.
I. Cdrin-Durnerin.
J.-N. Hugues (jean-noel.hugues@jvr.ap-hop-paris.fr).
Service de mdecine de la reproduction, Hpital Jean-Verdier, avenue du 14 Juillet, 93143 Bondy, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Thron-Grard L., Cdrin-Durnerin I., Hugues J.-N.
Recommandations pour le diagnostic et le suivi du syndrome des ovaires polykystiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gyncologie,
145-A-10, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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E 145-A-10

Palabras Clave: Ovarios poliqusticos; Oligoanovulacin; Hiperandrogenismo;

Definicin: criterios diagnsticos y diagnstico

Caractersticas metablicas y cardiovasculares.

y Leventhal [1]. Este sndrome produce alteraciones tanto

E 145-A-10 Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos

sndrome, mientras que antes se exiga el criterio de

Hiperandrogenismo clnico y/o de laboratorio

Oligo y/o anovulacin

Criterios de la conferencia de consenso de Rtterdam

Se exigen 2 de los 3 criterios:

Figura 1. Imagen ecogrfica de ovarios poliqusticos.

Estos criterios han permitido normalizar mejor el

Imagen ecogrfica de OPQ

Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos E 145-A-10

5. da del ciclo si los ciclos son regulares. En los casos

insulina. En realidad, los mtodos sencillos de medicin

Intolerancia a los carbohidratos

E 145-A-10 Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos

Hipertensin arterial y disfuncin

Enfermedad coronaria y vascular

Sndrome de apnea del sueo

Resistencia a la insulina e intolerancia

Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos E 145-A-10

El adelgazamiento permite disminuir la resistencia a

Frmacos que aumentan la sensibilidad

se produce ovulacin, se aumenta la dosis a 100 mg/da

Frmacos que aumentan la sensibilidad

Posologa y modo de administracin

El umbral de sensibilidad al CC difiere de unas

Modo de accin. La metformina es una biguanida

E 145-A-10 Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos

riesgo de hipoglucemia. Mejora la tolerancia a la glucosa

hiperandrogenismo en las mujeres no obesas y sin

Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos E 145-A-10

la frecuencia de las ovulaciones y disminuye el

Estimulacin con gonadotropinas

(50-75 UI), que por prudencia debe situarse algo por

E 145-A-10 Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos

etc.). Despus del fracaso de varios ciclos previos de

En el metaanlisis realizado por Campo et al [103] se

Fecundacin in vitro (FIV)

Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos E 145-A-10

GnRH, se ha propuesto una doble frenada con el fin

Maduracin in vitro (MIV)

Estrategia de induccin de la ovulacin

siendo anovulatorios tras la perforacin ovrica. La

E 145-A-10 Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos

Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral

[21] Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A. Profound

Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos E 145-A-10

[39] Dahlgren E, Johansson S, Lindstedt G, Knutsson F, Oden A,

[58] Hoeger KM, Kochman L, Wixom N, Craig K, Miller RK,

E 145-A-10 Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos

[76] Kumari AS, Haq A, Jayasundaram R, Abdel-Wareth LO, Al

[93] Hugues JN, Cedrin-Durnerin I, Avril C, Bulwa S, Herve F,

Recomendaciones para el diagnstico y el seguimiento del sndrome de ovarios poliqusticos E 145-A-10

[112] Lopez E, Gunby J, Daya S, Parrilla JJ, Abad L, Balasch J.

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