Nefrologa

al da

Captulo 11
Trastornos del calcio, el fsforo
y el magnesio
Mariano Rodrguez Portillo

1.

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DEL CALCIO SRICO

1.1. Hipercalcemia
1.2. Hipocalcemia
2.

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DE FSFORO SRICO

2.1. Hipofosfatemia
2.2. Hiperfosfatemia
3.

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DE MAGNESIO SRICO

3.1. Hipomagnesemia
3.2. Hipermagnesemia
4.

BIBLIOGRAFA REDOMENDADA

1. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DEL CALCIO SRICO

Un adulto tiene 1,4 kg de calcio, y el 99% se encuentra en el hueso. La

concentracin de calcio plasmtico se sita entre 8,9 y 10,3 mg/dl, pero
dentro de la clula es 10.000 veces menor. El 40% del calcio plasmtico
est unido a protenas, principalmente albmina (por 1 gm/l de descenso de
albmina, el calcio srico total disminuye 0,9 mg/dl); el 6% est unido a
fosfatos, citrato y bicarbonato, y el 54% es calcio inico. Los valores normales de calcio inico se sitan entre 4,6 y 5,1 mg/dl, y es importante recordar
la equivalencia: 1 mMol = 2 mEq/l = 4 mg/dl de calcio.
Los niveles de calcio son regulados principalmente por la accin de la hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D (el calcitriol, 1,25(OH)2D3, es el meta-201-

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bolito ms activo) y la calcitonina. Los rganos responsables en la regulacin del calcio son el hueso, el intestino y el rin:
Hueso: la PTH libera calcio del hueso. La calcitonina disminuye la liberacin de calcio del hueso, pero en seres humanos influye poco en el mantenimiento de los niveles de calcio. Los metabolitos de la vitamina D tienen
una accin permisiva en el hueso sobre el efecto calcmico de la PTH.
Intestino: el calcio se absorbe en el duodeno y el yeyuno por dos mecanismos distintos: uno pasivo, por gradiente qumico y elctrico, y uno
activo, dependiente de calcitriol. Una dieta normal debe contener 1 g
de calcio/da; en condiciones normales se absorben 0,2-0,3 g, y 0,70,8 g se eliminan en las heces.
Rin: el calcio plasmtico no unido a protenas se filtra, y el 60% se reabsorbe en el tbulo proximal. La reabsorcin aumenta en estados de
deplecin de volumen, y viceversa. Un 20% del calcio filtrado se reabsorbe en el asa de Henle; la administracin de furosemida disminuye la
absorcin de calcio a este nivel siempre que no haya deplecin de volumen. Un 10% se reabsorbe en el tbulo contorneado distal, y las tiazidas y la PTH aumentan la reabsorcin a este nivel. El 3-10% se reabsorbe en el tbulo colector, y esta cifra aumenta por la accin de PTH,
calcitriol, calcitonina y estados de deplecin de volumen extracelular.

1.1. Hipercalcemia
Presenta hipercalcemia un 0,05-0,6% de la poblacin general y el 0,6-3,6%
de los enfermos hospitalizados. La causa ms frecuente en la poblacin
general es el hiperparatiroidismo primario (54%), y en enfermos hospitalizados, la neoplasia (50%).

1.1.1. Etiologa
1.1.1.1. Aumento de la reabsorcin sea
Se observa aumento de la reabsorcin sea en las siguientes circunstancias
Neoplasias: un 10-20% de los enfermos con neoplasia tienen hipercalcemia. sta puede producirse por dos mecanismos distintos: por metstasis osteoltica (cncer de mama, mieloma, linfoma) y por factores
humorales liberados por clulas tumorales, como el pptido relacionado
con la parathormona (PTHrP), que acta sobre los mismos receptores
de la PTH nativa y que puede cuantificarse mediante radioimmunoanlisis especifico, factores de crecimiento tumoral y prostaglandinas. La hipercalcemia humoral es ms frecuente en el carcinoma escamoso de
pulmn, y en tumores de cabeza, cuello, esfago, rin, vejiga y ovario.
Merece especial atencin el aumento de la reabsorcin sea en pacientes con mieloma, en los que se presenta como la complicacin metablica ms frecuente, debida al incremento de ostelisis osteoclstica.
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Pueden darse casos de crisis hipercalcmicas, que requieren intervencin mdica urgente.
Hiperparatiroidismo primario: el exceso de PTH, adems de liberar
calcio del hueso y disminuir la excrecin renal, aumenta la produccin
renal de calcitriol, que aumenta la absorcin intestinal de calcio. En la
hipercalcemia grave la filtracin glomerular de calcio supera la reabsorcin tubular y se produce hipercalciura.
El 85% de los enfermos con hiperparatiroidismo primario presentan
adenomas; el 15%, hiperplasias, y el 1%, carcinomas. El hiperparatiroidismo primario puede asociarse a otras alteraciones endocrinas (enfermedades hereditarias autosmicas dominantes), como la adenomatosis endocrina mltiple, que se clasifica en tipo I, asociado a tumores
pituitarios y pancreticos, y tipo II, asociado a feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides. El hiperparatiroidismo primario se observa
con frecuencia en enfermos que han recibido radioterapia en el cuello.
Inmovilizacin: el mecanismo no es totalmente conocido; parece que
se produce porque la velocidad de resorcin sea es mayor que la de
formacin de hueso.
Hipertiroidismo: posiblemente la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) estimulen directamente el la resorcin sea.
Intoxicacin por vitamina A o de su anlogo, el cis-retinoico.
Postransplante renal: Puede observarse si mantienen niveles elevados de PTH.
Feocromocitoma: El exceso de catecolaminas estimulan la secrecin
de PTH y aumentan directamente la resorcin sea. Adems, enfermos
con feocromocitoma pueden producir PTHrP.
Litio: en presencia de niveles elevados de litio se necesitan concentraciones ms altas de calcio para inhibir la secrecin de PTH.

1.1.1.2. Aumento de la absorcin intestinal de calcio

Se observa aumento de la absorcin intestinal de calcio en las siguientes
situaciones:
Intoxicacin vitamina D.
Granulomatosis: los macrfagos del granuloma contienen la enzima
1-hidroxilasa, que convierte el 25(OH)2D3 en calcitriol, lo que causa
hipercalcemia. Las enfermedades granulomatosas que ms a menudo
se asocian a hipercalcemia son la sarcoidosis (v. cap. 7) y tuberculosis.
La hipercalcemia puede observarse tambin en la histoplasmosis, la
beriliosis, la coccidioidomicosis, la lepra, la candidiasis diseminada y en
pacientes con implantes de silicona.
Sndrome de leche y alcalinos: se debe a la ingesta de gran cantidad
de calcio (> 5 g/da) y alcalinos, lo que puede ocurrir en enfermos con
lcera pptica.
Acromegalia: niveles elevados de hormona del crecimiento estimulan
la produccin de calcitriol.
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1.1.1.3. Mutaciones del sensor de calcio extracelular

Se observan mutaciones del sensor de calcio extracelular en las siguientes
enfermedades:
Hipercalcemia-hipocalciuria familiar: es una enfermedad autosmica
dominante que se debe a una mutacin del receptor de calcio a nivel
renal y de las paratiroides. En estos enfermos se observa un aumento
de la reabsorcin tubular de calcio y un defecto de inhibicin de la secrecin de PTH en situacin de hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo grave del neonato: es la forma homocigtica de
la hipercalcemia-hipocalciuria familiar. El recin nacido afecto presenta
hiperparatiroidismo grave que requiere paratiroidectoma.

1.1.1.4. Otras
Puede producirse hipercalcemia como consecuencia de la movilizacin del
calcio previamente depositado en tejidos blandos. ste es el caso de la hipercalcemia que se observa durante la recuperacin de la insuficiencia renal
aguda por rabdomilisis, sobre todo si los pacientes han recibido calcio
durante el perodo de insuficiencia renal.

1.1.2. Manifestaciones clnicas

El espectro de sntomas es amplio, desde no haber manifestacin clnica
alguna hasta producirse un coma con peligro inminente de muerte. En general depende de la rapidez con la que se ha incrementado el nivel de calcio
srico y del grado de hipercalcemia.
Sistema nervioso central: depresin, alteraciones del comportamiento y de la memoria, disartria, confusin, convulsiones e incluso coma.
Sistema nervioso perifrico: debilidad muscular y disminucin de los
reflejos.
Sistema cardiovascular-pulmonar: acortamiento del espacio QT; hipertensin arterial porque aumenta el tono del la musculatura lisa del
vaso. Si la hipercalcemia es crnica pueden producirse calcificaciones
valvulares, as como en pulmn y arterias.
Sistema renal y alteraciones electrolticas: aumentan las prdidas
renales de sodio y agua, produciendo disminucin del volumen extracelular, que, a su vez, disminuye el filtrado glomerular. El calcio
tambin disminuye el filtrado glomerular directamente porque disminuye el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular. Es importante tener presente que cuando el filtrado glomerular disminuye,
se filtra menos calcio y los niveles de calcio plasmtico se incrementan an ms.
La disminucin del volumen extracelular inducida por hipercalcemia da
lugar a alcalosis metablica con hipopotasemia. Cuando la hipercalcemia es debida al aumento de PTH puede producirse un descenso moderado del bicarbonato plasmtico, ya que el exceso de PTH disminuye
la absorcin proximal de bicarbonato.
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La hipercalcemia aumenta la excrecin renal de magnesio y favorece la

hipomagnesemia. La hipercalcemia aguda puede producir focos de necrosis tubular. La hipercalcemia crnica produce nefrocalcinosis y litiasis
renal. La nefrocalcinosis produce diabetes inspida nefrognica, nefropata perdedora de sal y acidosis tubular renal, y favorece la progresin de
la insuficiencia renal.
Sistema digestivo: estreimiento, nuseas y vmitos como consecuencia de la disminucin de la motilidad intestinal. Se observa pancreatitis con relativa frecuencia en las hipercalcemias agudas, debido al
depsito de calcio en los conductos pancreticos.
Los niveles elevados de PTH producen ostetis fibrosa y anemia. Tambin puede observarse artralgias y condrocalcinosis.

1.1.3. Tratamiento
1.1.3.1. Aumentar la excrecin renal de calcio
Restaurar el volumen extracelular: asegurarse de que el volumen
extracelular no est disminuido. La infusin de suero salino fisiolgico
(0,5-1 l/h y despus reducir a 0,3 l/h) debe ser el primer paso en el
tratamiento de la hipercalcemia. Es conveniente monitorizar el volumen
infundido y el de orina; durante las primeras 24 horas debe conseguirse un balance positivo de 1,5-2,5 l. Hay que recordar que en estos
enfermos el sodio urinario puede que no sea un buen indicador del
grado de deplecin del volumen extracelular, ya que debido a la hipercalcemia la reabsorcin tubular de sodio est disminuida y slo en los
casos extremos de deplecin de volumen extracelular se observar
una disminucin de la fraccin de excrecin de sodio.
Mantener la diuresis y la excrecin renal de sodio: mantener una
infusin de suero salino de 250 ml/h, vigilando que la diuresis sea
adecuada y evitando la sobrecarga de volumen. Los diurticos de
asa (furosemida o torasemida) producen un aumento de la excrecin
renal de calcio; nunca hay que utilizar tiazidas, ya que disminuyen la
excrecin renal de calcio. Los diurticos deben utilizarse sobre todo
si la hipercalcemia es grave y existe peligro de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardaca. No se debe iniciar la administracin de
diurticos antes de reponer el volumen extracelular, ya que lo disminuyen aun ms, con lo que empeora la hipercalcemia. Siempre que
se utilicen diurticos es necesario mantener un registro cuidadoso
de las prdidas urinarias de sodio y agua, y reemplazarlas cada
1-2 horas. Es necesario monitorizar los niveles de electrolitos cada
12 horas, y reponer el potasio y el magnesio si los niveles sricos
descienden.
Dilisis: en situaciones de hipercalcemia asociada a insuficiencia renal que no responden a la infusin de suero salino es necesario extraer el calcio mediante hemodilisis o dilisis peritoneal.
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1.1.3.2. Disminuir la salida de calcio del hueso

Calcitonina: disminuye la resorcin sea y aumenta la excrecin renal
de calcio. Su accin hipocalcemiante se observa en pocas horas, pero
su efecto dura slo 24-72 horas. Se administra en dosis de 4-8 UI/kg
por va intramuscular y se repite la misma dosis 12 horas ms tarde. El
efecto de la calcitonina es corto, por lo que debe aadirse otro agente,
como pamidronato o esteroides.
Bifosfonatos (pamidronato): es un anlogo de pirofosfato que inhibe la
resorcin sea. Debe administrarse lentamente, 60-90 mg en 0,5 l de
suero salino durante 4 horas, y repetir la dosis cada da durante
4-5 das. Los niveles de calcio deben descender progresivamente en
24-48 horas y mantenerse descendidos durante 10-15 das. Puede
aparecer hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, por lo que
deben medirse diariamente los niveles de calcio, magnesio y fosfato. El
pamidronato es bastante efectivo en el tratamiento de la hipercalcemia
inducida por enfermedades malignas. Existen otros bifosfonatos adems del pamidronato, con diferente potencia y perodo de accin, que
se pueden utilizar en el tratamiento de la hipercalcemia.
La plicamicina (mitramicina) y el nitrato de galio han sido de utilidad en el
tratamiento de la hipercalcemia, pero en la actualidad raramente se usan.

1.1.3.3. Disminuir la absorcin intestinal de calcio

Glucocorticoides: disminuyen la absorcin intestinal de calcio y aumentan algo su excrecin renal. Estn indicados en la hipercalcemia
secundaria a intoxicacin por vitamina D, la sarcoidosis, la enfermedad
de Hodgkin, los linfomas, las leucemias y el mieloma mltiple. Se utilizan dosis altas (prednisona: 40-200 mg/da).
Otras medidas teraputicas:
Restriccin del aporte oral o parenteral de calcio.
La administracin intravenosa de fsforo produce un rpido descenso de los nives de calcio, pero no es una buena estrategia porque no
elimina el calcio, sino que lo deposita en tejidos blandos, lo que provoca la formacin de calcificaciones; adems, puede producirse una
hipocalcemia grave con consecuencias fatales. En la actualidad el
fsforo intravenoso prcticamente se ha dejado de usar para el tratamiento de la hipercalcemia.
Tratamiento especfico, dirigido a tratar la enfermedad que causa la
hipercalcemia.

1.1.3.4. Estrategia recomendada para el tratamiento de la hipercalcemia

Si los niveles de calcio son inferiores a 12 mg/dl: restaurar el volumen
extracelular y mantener la diuresis salina mediante la infusin de suero
salino y la administracin de dosis bajas de furosemida.
Si los niveles de calcio son superiores a 12 mg/dl: restaurar el volumen
y mantener una diuresis salina ms agresiva mediante infusin de suero
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Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio

salino y la administracin de furosemida (es necesario monitorizar el

estado de hidratacin del enfermo). Siempre que existan sntomas de
hipercalcemia est justificado utilizar calcitonina para que desciendan
los niveles de calcio a corto plazo e iniciar tratamiento con bifosfonatos.
Se utilizan esteroides si se sospecha un aumento de absorcin intestinal de calcio.

1.2. Hipocalcemia
La causa ms frecuente de la disminucin de la concentracin plasmtica
de calcio total es la hipoalbuminemia, por lo que antes de diagnosticar una
hipocalcemia es necesario medir el calcio inico o corregir los niveles de
calcio para la concentracin de albmina. Cuando existe alcalosis el calcio
total es normal, pero la fraccin de calcio inico est descendida.

1.2.1. Etiologa
1.2.1.1. Disminucin de la produccin o actividad de la PTH
Los enfermos en los que se observa una disminucin de la produccin de
PTH tienen, adems de hipocalcemia, hiperfosfatemia. Aunque la hipocalcemia estimula la produccin de calcitriol, los niveles de ste no estn elevados porque la elevacin de las cifras de fsforo y el descenso de la PTH
actan disminuyendo la sntesis de calcitriol.

1.2.1.1.1. Hipoparatiroidismo
El hipoparatiroidismo puede ser hereditario:
Idioptico.
Asociado al desarrollo anormal del timo (sndrome de DiGeorge).
Asociado a un trastorno hereditario autoinmune con afectacin de las
glndulas suprarrenales y ovario, alopecia, vitligo, anemia perniciosa y
candidiasis mucocutnea.
Tambin puede ser adquirido:
Quirrgico: por extirpacin o lesin inadvertida de las glndulas paratiroides durante la ciruga de tiroides; tambin puede ser causado por la
extirpacin de excesiva cantidad de tejido paratiroideo en la ciruga del
hiperparatiroidismo. En enfermos con hiperparatiroidismo secundario y
primario con ostetis fibrosa, la disminucin de los niveles de PTH despus de paratiroidectoma puede producir hipocalcemia incluso si los
niveles de PTH han descendido a un rango normal. En estos casos la
hipocalcemia es debida a que la gran cantidad de calcio que est siendo incorporada al hueso es mayor que la que se absorbe por el intestino.
Radiacin de las glndulas paratiroides en enfermos con hipertiroidismo tratados con yodo radiactivo.
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Hemosiderosis o hemocromatosis de las glndulas paratiroides: es una

causa infrecuente de hipoparatiroidismo, al igual que la posible afectacin de las paratiroides por metstasis generalizadas.
Hipomagnesemia e hipermagnesemia: la hipomagnesemia grave
(< 1 mg/dl) produce un defecto de secrecin de PTH y una disminucin
de la respuesta del hueso a la accin calcmica de la PTH. Esto parece
paradjico, ya que en sujetos sanos una disminucin aguda de los niveles de magnesio estimula la secrecin de PTH. Posiblemente la hipomagnesemia crnica produce una deplecin intracelular de magnesio
que interfiere con la secrecin de PTH y con la respuesta de las clulas
del hueso a la PTH. La reposicin de magnesio corrige el problema con
rapidez. La hipermagnesemia tambin produce disminucin de la secrecin de PTH.
Pancreatitis: induce hipocalcemia por precipitacin de calcio en las
reas de necrosis.

1.2.1.1.2. Pseudohipoparatiroidismo
Es hereditario. Consiste en un defecto de la unin de la PTH a su receptor
y/o defecto en la protena G del receptor que impide la transmisin de las
seales intracelulares. Los niveles de PTH estn elevados. Estos enfermos
presentan estatura baja, cara redonda y anomalas esquelticas (braquidactilia).

1.2.1.1.3. Hipocalcemia del neonato

Se atribuye a retraso del desarrollo de las glndulas paratiroides, aunque
tambin suelen influir otros factores, como hipoalbuminemia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia o deficiencia de vitamina D.

1.2.1.2. Disminucin de vitamina D

Adems de hipocalcemia, la deficiencia crnica de vitamina D produce raquitismo en nios, y osteomalacia y reduccin de la densidad sea en adultos. Si se acompaa de niveles muy elevados de PTH (p. ej., en la insuficiencia renal) se produce ostetis fibrosa.
Insuficiencia renal: la hipocalcemia y el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario se debe principalmente a dos factores: aumento de los
niveles de fsforo y disminucin de la produccin de calcitriol
(v. cap. 27).
Hiperfosfatemia grave: precipita calcio e inhibe la produccin de calcitriol, producindose hipocalcemia. Esto puede observarse en situaciones de destruccin celular importante, como en la rabdomilisis y el
tratamiento de ciertas enfermedades malignas linfoproliferativas.
Deficiencia nutricional de vitamina D: se observa cuando existen factores predisponentes, como en prematuros, en fases de rpido crecimiento seo, en caso de falta de exposicin a la luz, malabsorcin o
ciruga intestinal, y en la enfermedad hepatobiliar.
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Tratamiento con agentes anticonvulsivos: los anticonvulsivos aumentan la capacidad de la clula heptica de convertir los metabolitos
activos de la vitamina D en inactivos. El problema suele solucionarse
administrando suplementos de vitamina D (50.000 U de vitamina D y
1 g de calcio al da).
Raquitismo dependiente de vitamina D: existen dos tipos. El tipo I es
una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, en la que se observa
un defecto en la actividad de la enzima 1-hidroxilasa en el rin responsable de la conversin de 25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3 (calcitriol). Adems de hipocalcemia se aprecia prdida renal de fsforo con hipofosfatemia, hiperparatiroidismo y raquitismo con elevacin de la fosfatasa
alcalina. Estos enfermos necesitan tratamiento con calcitriol. El tipo II
consiste en un defecto del receptor de vitamina D; los niveles de calcitriol son elevados, pero no ejercen su accin sobre las clulas diana.
Malabsorcin: la vitamina D es liposoluble y se absorbe en la porcin
proximal del intestino delgado; las sales biliares son necesarias para su
absorcin. Diferentes estados de malabsorcin producen deficiencia de
vitamina D e hipocalcemia: gastrectoma con gastroyeyunostoma,
bypass duodenal, eliminacin de grasa en la dieta, enfermedad hepatobiliar, insuficiencia pancretica, espre, reseccin intestinal para el tratamiento de la obesidad mrbida, enfermedad de Crohn y diarrea crnica. En estas situaciones suele producirse hipomagnesemia, que
empeora la hipocalcemia.
Alcoholismo crnico: debido a que los niveles de calcitriol estn descendidos, puede presentarse hipomagnesemia, hipoalbuminemia, malabsorcin intestinal, alcalosis y pancreatitis aguda. Adems, la intoxicacin aguda por alcohol disminuye la secrecin de PTH.
Sndrome nefrtico: se observan prdidas de la protena srica que
transporta la vitamina D.
Tambin puede producirse hipocalcemia cuando se administra gran cantidad de sangre con citrato, que se le aade para su preservacin, debido a
que el citrato se une al calcio.

1.2.2. Manifestaciones clnicas

La gravedad de los sntomas est en relacin con el grado de hipocalcemia
y la rapidez con que se produjo.
Sistema neuromuscular y sistema nervioso central. Las manifestaciones clnicas son consecuencia de la irritabilidad neuromuscular que
causa la hipocalcemia: tetania, signos de Chvostek (contraccin de los
msculos faciales en respuesta a la percusin del nervio facial con los
dedos) y de Trouseau (espasmo carpopedal despus de mantener inflado el manguito de presin arterial durante 3 minutos por encima de la
presin sistlica), aunque estos dos signos no son especficos. En casos extremos de hipocalcemia puede producirse espasmo larngeo.
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Otros sntomas son: debilidad de msculos proximales, aumento de la

presin intracraneal con papiledema, convulsiones, manifestaciones
extrapiramidales, depresin, ansiedad, inestabilidad emocional, confusin y psicosis.
Sistema cardiovascular: la hipocalcemia grave puede afectar la contraccin del msculo cardaco y producir insuficiencia cardaca congestiva. Adems, en situacin de hipocalcemia la digoxina es menos efectiva. En el electrocardiograma se observa una prolongacin del
intervalo QT, cambios inespecficos de la onda T y arritmias. Puede producirse paro respiratorio.
Sistema gastrointestinal: dolor abdominal (retortijones) y malabsorcin crnica.
En nios con hipoparatiroidismo se puede observar hipoplasia dental, cataratas bilaterales, piel seca y eccema.

1.2.3. Tratamiento
1.2.3.1. Tratamiento agudo
Si existen sntomas de hipocalcemia se debe administrar calcio por va intravenosa: dos viales de gluconato clcico (u otra sal de calcio), que suele
contener 90 mg de calcio elemento, durante un perodo de al menos 10 minutos con el fin de evitar arritmias, sobre todo si el enfermo est tratndose
con digoxina. Despus, hay que mantener la infusin de calcio diluido en
dextrosa al 5% (no mezclar nunca con bicarbonato porque precipita) en
dosis de 1-2 mg/kg/h, y monitorizar los niveles de calcio srico cada 6 horas. Se trata de hacer desaparecer los sntomas ms que corregir totalmente la hipocalcemia. Es necesario reponer el magnesio en los casos de hipomagnesemia y corregir la hiperfosfatemia si existe. En caso de hipocalcemia
en enfermos con insuficiencia renal aguda debido a rabdomilisis es necesario ser cauto en la correccin de la hipocalcemia, ya que el calcio administrado se deposita en el tejido muscular lesionado; cuando se recupera la
funcin renal se produce hipercalcemia debido a la movilizacin del calcio
que previamente se haba depositado.

1.2.3.2. Tratamiento crnico

Debe intentarse incrementar los niveles de calcio a cifras que estn en el
rango bajo de la normalidad (9 mg/dl) para prevenir la hipercalciuria y el
peligro de nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
Calcio oral (carbonato clcico): 2 g/da; aumentar si es necesario.
Compuestos de vitamina D: la mayora tardan semanas en normalizar
los niveles de calcio y su efecto no desaparece hasta semanas despus de haber cesado su administracin. Sin embargo, el calcitriol oral
acta en das y su efecto calcmico tambin desaparece despus de
3-6 das. Se puede empezar con una dosis de 0,5 g/da de calcitriol,
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Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio

medir el calcio srico despus de varios das y aumentar la dosis si es

necesario. Rara vez se requieren dosis mayores de 1,5-2 g/da. La
excrecin de calcio en orina debe medirse cada 4-6 meses, y no debe
superar los 250 mg/24 horas. Si existe hipercalciuria a pesar de que los
niveles de calcio srico son bajos, conviene utilizar tiazidas, que disminuyen la excrecin renal de calcio. Se administra vitamina D (25[OH]D3)
si se observa deficiencia.

2. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DE FSFORO SRICO

La cantidad total de fosfato en el organismo es de aproximadamente 700 g.

El 85% se encuentra en el hueso, el 15% en tejidos blandos y slo un 0,1%
en el espacio extracelular. La concentracin normal en plasma es de
3-4,5 mg/dl, algo mayor en nios y en mujeres posmenopusicas. La concentracin de fosfato no siempre refleja la cantidad total en el organismo.
La dieta normal contiene aproximadamente 1 g de fsforo al da. El fsforo
se absorbe principalmente por el yeyuno, donde el calcitriol estimula su
absorcin. Se excreta por el rin bajo la influencia de la PTH, que disminuye su reabsorcin tubular. El factor de crecimiento fibroblstico 23 (FGF-23),
que es producido por los osteocitos, tiene un efecto fosfatrico potente y
disminuye la produccin renal de calcitriol. La hipofosfatemia estimula la
sntesis de calcitriol, y la hiperfosfatemia la disminuye. La hiperfosfatemia
estimula la secrecin y sntesis de PTH. Es conveniente recordar que una
concentracin de fsforo de 3,1 mg/dl equivale a 1 mM.

2.1. Hipofosfatemia
La incidencia de hipofosfatemia en enfermos hospitalizados es del 0,4%, y
puede observarse hipofosfatemia grave (< 1 mg/dl) en el 0,1-0,2% de ellos.

2.1.1. Etiologa
2.1.1.1. Disminucin de la absorcin intestinal de fsforo
Se puede observar en casos de deficiencia de vitamina D, malabsorcin
intestinal, esteatorrea, vmitos y por el uso de grandes cantidades de anticidos ligantes de fosfato. La hipofosfatemia debida nicamente a una disminucin de la ingesta de fsforo es infrecuente.
En el raquitismo hipofosfatmico dependiente de vitamina D (tipos I y II, con
defecto de produccin de calcitriol y defecto del receptor de vitamina D,
respectivamente), la hipofosfatemia es secundaria al defecto de vitamina D y
al aumento de la fosfaturia.
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2.1.1.2. Desplazamiento del fsforo del espacio extracelular al intracelular

Puede observarse desplazamiento del fsforo del espacio extracelular al
intracelular en las siguientes situaciones:
Alcalosis respiratoria: puede producir hipofosfatemia grave. El incremento de pH intracelular estimula la gluclisis, que induce un aumento
de la produccin de compuestos fosforilados, que originan mayor incorporacin de fsforo a la clula.
Insulina-glucosa: la insulina produce desplazamiento de fsforo al interior de la clula.
Hiperalimentacin del enfermo malnutrido y crecimiento celular
rpido: son dos situaciones en las que los requerimientos de fsforo
intracelular aumentan y puede producirse hipofosfatemia.
Aumento de la mineralizacin sea: despus de la paratiroidectoma
en pacientes con ostetis fibrosa aumenta la incorporacin de fsforo al
hueso.
Catecolaminas: estimulan el paso de fsforo a la clula.

2.1.1.3. Aumento de prdidas renales de fsforo

Puede apreciarse un aumento de las prdidas renales de fsforo en las siguientes situaciones:
Hiperparatiroidismo: la PTH aumenta la fraccin de excrecin de fsforo.
Alteraciones en la funcin tubular: la hipofosfatemia se produce por
defecto de la resorcin tubular de fsforo, lo se puede dar en las siguientes afecciones: sndrome de Fanconi; raquitismo hipofosfatmico
ligado al cromosoma X, en el que existe hiperfosfaturia y calcitriol suprimido por aumento de los niveles de FGF-23; raquitismo hipofosfatmico con hipercalciuria, en la que la hiperfosfaturia produce hipofosfatemia, que a su vez estimula la produccin de calcitriol; trasplante de
rin, y necrosis tubular en fase de recuperacin.
Hipofosfatemia oncognica: puede observarse en enfermos con
tumores de origen mesenquimatoso; se produce un aumento de la
fraccin de excrecin de fsforo y existe un defecto de la sntesis de
calcitriol. Esto est causado por el aumento de la hormona fosfatrica FGF-23, tambin llamada fosfatonina. El FGF-23 se produce en el
hueso (osteocitos) y est elevado por un defecto en su escisin (cleavage).
El aumento del volumen extracelular y la diuresis incrementan la
excrecin renal de fsforo.

2.1.1.4. Hipofosfatemia causada por ms de un mecanismo

Acidosis metablica: la acidosis favorece la descomposicin de compuestos intracelulares que contienen fsforo; hay prdida neta de fsforo intracelular que se pierde por la orina; cuando el organismo se recupera de la acidosis se produce hipofosfatemia.
-212-

Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio

Diabetes: la diuresis osmtica (aumenta la excrecin renal de fsforo),

la acidosis metablica por cetoacidosis y administracin de insulina favorecen la hipofosfatemia.
Alcoholismo: la intoxicacin aguda por alcohol y el alcoholismo crnico producen hipofosfatemia con gran frecuencia (30% de los alcohlicos ingresados). Los mecanismos son varios:
Disminucin de absorcin intestinal por malnutricin, diarrea y uso de
anticidos.
Episodios de acidosis metablica.
La administracin de glucosa y la alcalosis respiratoria de los enfermos
con hepatopata crnica inducen movimiento de fsforo a la clula.
El alcohol per se y la hipomagnesemia que a menudo se observa en
los alcohlicos disminuyen la resorcin tubular de fsforo.
Ciruga: sobre todo si es del tracto gastrointestinal y si se sigue de la
administracin de soluciones de glucosa.
Trasplante renal: la excrecin de fsforo est aumentada, lo que puede ser debido a la persistencia de hiperparatiroidismo. Tambin contribuyen la administracin de esteroides y la disminucin de calcitriol en
algunos pacientes.

2.1.2. Manifestaciones clnicas

Slo aparecen si la hipofosfatemia es grave:
Rabdomilisis.
Miocardiopata: disminucin del gasto cardaco y arritmias.
Insuficiencia respiratoria: por falta de contraccin del diafragma. La
hipofosfatemia puede ser la causa de que los enfermos no puedan ser
extubados.
Alteracin de la funcin eritrocitaria: descenso del 2-3-difosfoglicerato (2,3-DPG) del eritrocito, lo que junto a una reduccin de adenosintrifosfato (ATP) produce un aumento de la afinidad del oxgeno por la
hemoglobina, por lo que se reduce la oxigenacin tisular.
Alteracin de la funcin del leucocito: disminucin de la fagocitosis y
de la opsonizacin, con incremento de la susceptibilidad a infecciones.
Osteomalacia: la hipofosfatemia mantenida causa osteomalacia.
Sistema nervioso central: sobre todo si la hipofosfatemia es grave. Se
observa irritabilidad, disartria, confusin, convulsiones, obnubilacin y
coma, parlisis ascendente, oftalmopleja, diplopa, defecto de percepcin de colores y disfagia.

2.1.3. Tratamiento
Para la prevencin de la hipofosfatemia hay que tener en cuenta que el
enfermo puede desarrollar hipofosfatemia durante los primeros das de su
ingreso en el hospital en diferentes situaciones:

1.000 kcal.
-213-

Nefrologa al da

la disminucin del fsforo srico.

potasemia e hipomagnesemia; para prevenirlas, y si la funcin renal es

normal, deben administrarse 20 mMol de fosfato potsico neutro,
20 mEq de cloruro potsico y 16 mEq de sulfato magnsico, todo ello
en 1 litro de dextrosa al 5% con cloruro sdico 0,45 N cada 8-12 horas.
Las concentraciones de estos iones deben ser monitorizadas con frecuencia.

de fsforo para prevenir la hipofosfatemia; sin embargo, se debe administrar fosfato si los niveles de fsforo srico descienden por debajo de 1,52 mg/dl, sobre todo si existe peligro de sepsis o insuficiencia respiratoria.
Antes de iniciar el tratamiento es importante recordar que un nivel bajo de
fsforo puede no reflejar una deplecin intracelular, pero, en general, concentraciones por debajo de 1 mg/dl obligan a administrar suplementos de
fsforo. Lo ideal es administrarlo por va oral, sin embargo, debe utilizarse la
va intramuscular en los casos de hipofosfatemia grave con peligro de muerte, insuficiencia respiratoria, convulsiones, coma, o cuando no se puede
administrar medicacin oral. La dosis inicial de fsforo debe ser de 3 g/da
(fosfato sdico o potsico) e incrementarla si es necesario, pero puede causar diarrea. La leche sin grasa contiene una gran cantidad de fsforo y calcio. La dosis de fsforo intravenoso es emprica, pero es importante administrarlo con cautela. Se puede comenzar con la administracin de 2,5-5 mg
de fsforo elemento (0,08-0,16 mM) por cada kilogramo de peso en 0,5 l de
dextrosa al 5% con ClNa 0,45 N durante 6 horas, y repetirla si es necesario,
pero detener la infusin cuando el fsforo srico sea mayor de 1,5 mg/dl. Es
absolutamente necesario monitorizar los niveles de fsforo para evitar la
hiperfosfatemia, que puede causar hipocalcemia, calcificacin de tejidos,
insuficiencia renal, hipotensin y muerte.

2.2. Hiperfosfatemia
2.2.1. Etiologa
2.2.1.1. Pseudohiperfosfatemia
La hiperlipidemia y la hiperglobulinemia, as como la hemlisis, interfieren
con la medicin del fsforo y pueden medirse valores falsamente elevados.

2.2.1.2. Aumento de la carga exgena de fsforo

Aumento de absorcin intestinal de fsforo: por intoxicacin por vitamina D, consumo de una gran cantidad de leche rica en fsforo o
enemas que lo contienen.
Infusin de soluciones que contienen fsforo.
-214-

Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio

2.2.1.3. Aumento de la carga endgena de fsforo

Se produce por liberacin del fsforo intracelular tras la destruccin celular,
que puede deberse a necrosis tisular, ejercicio intenso, hemlisis aguda, sndrome de lisis tumoral, hipertermia maligna, rabdomilisis (hiperfosfatemia
que acompaa a la hipocalcemia, hiperpotasemia, hiperuricemia e insuficiencia renal, que causa retencin de potasio y agrava la hiperfosfatemia).

2.2.1.4. Disminucin de la excrecin renal de fsforo

Disminucin de la filtracin de fsforo: la hiperfosfatemia empieza a
observarse cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de
25 ml/min (enfermedad renal crnica en estadio 4); en la insuficiencia
renal ms leve, el fsforo srico no aumenta porque existe una elevacin de la PTH y una adaptacin del tbulo que aumenta la fraccin de
excrecin de fsforo compensando la disminucin del filtrado glomerular de fforo. El aumento del FGF-23 puede ser clave para mantener la
fosfaturia y controlar los niveles de fsforo en la insuficiencia renal.
Aumento de la reabsorcin tubular de fsforo:
Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo.
La elevacin de la hormonas del crecimiento y tiroidea aumentan la
resorcin tubular de fsforo, y pueden ocasionar hiperfosfatemia.
La calcinosis tumoral y la hiperostosis son dos enfermedades poco
frecuentes en las que se ha descrito hiperfosfatemia debida al aumento de la resorcin tubular de fsforo.
Los bifosfonatos en altas dosis aumentan la resorcin tubular de fsforo y producen hiperfosfatemia.

2.2.2. Manifestaciones clnicas

Un aumento rpido del fsforo produce precipitacin de sales de fosfato
clcico en tejidos blandos e hipocalcemia (v. el apartado 1.2. Hipocalcemia,
subapartado 1.2.2. Manifestaciones clnicas).
Un aumento crnico de los niveles de fsforo produce hiperparatiroidismo
secundario y osteodistrofia renal (v. cap. 27). La hiperfosfatemia mantenida
causa calcificaciones metastsicas en rin, corazn, pulmn y arterias de
pequeo y mediano calibre que causan isquemia; las lceras necrticas de
piel son una consecuencia de la calcificacin arterial.

2.2.3. Tratamiento
Para la prevencin hay que tener en cuenta que en la hiperfosfatemia secundaria al sndrome de lisis tumoral, el aumento de los niveles de fsforo
es debido no slo a la carga endgena de fsforo, sino a la disminucin del
filtrado glomerular producida por una combinacin de factores, entre los
que destaca la hiperuricemia. La estrategia que se debe seguir consiste en
prevenir la insuficiencia renal con la administracin de alopurinol e hidratar al
enfermo que va a recibir quimioterapia.
-215-

Nefrologa al da

Para el tratamiento hay que tener en cuenta lo siguiente:

Hemodilisis: se requiere cuando coinciden la elevacin severa del
fsforo y la disminucin del filtrado glomerular.
Disminucin de la ingesta de fsforo y administracin de ligantes:
es una medida necesaria en enfermos con insuficiencia renal avanzada.
La restriccin de fsforo no debe comprometer la nutricin del enfermo.
Los tipos y uso de ligantes de fsforo se describen en el captulo 27.

3. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIN
DE MAGNESIO SRICO

El magnesio es el catin divalente intracelular ms abundante. Aproximadamente hay 300 mg de magnesio por cada kilogramo de peso. El 67% forma
parte de la estructura sea, el 37% se encuentra dentro de las clulas y slo
el 1% en el espacio extracelular. La concentracin normal de magnesio es
de 2-3 mg/dl, y 1,4 mg/dl (0,6 mMol) se encuentran en forma inica; el
resto est unido a protenas. La concentracin de magnesio libre dentro de
la clula es de 0,4-0,6 mMol y est en equilibrio con el magnesio unido a
ATP y a otros compuestos orgnicos intracelulares; a su vez, el magnesio
intracelular est en equilibrio con el extracelular. El magnesio intracelular interviene en la transmisin de seales mediadas por la protena G, en todos
los procesos que dependen de ATP y adems regula el flujo de calcio y
potasio a travs de canales inicos especficos de la membrana celular. La
cantidad normal de magnesio de la dieta debe ser de 350-400 mg/da, y en
las embarazadas y nios debe ser algo mayor. El 40% del magnesio ingerido se absorbe en el yeyuno y el leon. La proporcin de magnesio que se
absorbe en el intestino aumenta cuando disminuye su ingesta, y la vitamina
D disminuye su absorcin. El magnesio se filtra por el glomrulo: el 25% se
reabsorbe por el tbulo proximal y el 60% por el asa de Henle. Cuando la
concentracin plasmtica de magnesio disminuye, aumenta la reabsorcin
tubular y disminuye su eliminacin renal (hasta 12-24 mg/da); por el contrario, la excrecin renal de magnesio aumenta cuando su concentracin plasmtica es superior a 2 mg/dl. Los diurticos de asa, la diuresis salina y de
agua y la aldosterona disminuyen la reabsorcin tubular de magnesio.

3.1. Hipomagnesemia
3.1.1. Etiologa
3.1.1.1. Movimiento de magnesio al interior de la clula
Puede observarse durante la alimentacin de enfermos malnutridos.

3.1.1.2. Disminucin de la absorcin intestinal

Se produce en casos de disminucin de la ingesta por malnutricin grave y
de defectos de la absorcin intestinal por esteatorrea, reseccin intestinal,
-216-

Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio

espre, pancreatitis crnica, fstulas biliares o aspiracin nasogstrica prolongada.

3.1.1.3. Aumento de la excrecin renal

Se produce un aumento de la excrecin renal de magnesio en los siguientes
casos:
Prdidas inadecuadas de magnesio en la orina, cuando se eliminan
ms de 12 mg (1 mEq) al da.
Los diurticos de asa aumentan las perdidas renales de magnesio, pero
la amilorida y otros diurticos conservadores de potasio y magnesio la
disminuyen.
El cisplatino, la amfotericina y las ciclosporinas producen a menudo
toxicidad tubulointersticial, que causa una disminucin de la reabsorcin de magnesio.
Aminoglucsidos: son txicos en el tbulo proximal, causando un defecto de la reabsorcin de magnesio.
Hipermagnesuria hereditaria: existen varias entidades en las que la hipomagnesemia es el resultado de una prdida renal de magnesio de
carcter hereditario:
Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria: enfermedad autosmica recesiva que se presenta antes de los 6 meses de edad.
Hipomagnesemia autosmica dominante, en la que existe una hipermagnesuria aislada.
Hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis, de carcter
recesivo, causada por una mutacin del gen claudina 16 que codifica
la sntesis de protenas que limitan el transporte paracelular (tight
junctions) de magnesio y calcio.
Hipoparatiroidismo autosmico dominante causado por una mutacin que inactiva el receptor sensor Ca2+/Mg2+.
Sndrome de Gilteman, en el que existe prdida renal de magnesio e
hipopotasemia con alcalosis metablica.
La hipopotasemia y la hipofosfatemia producen una alteracin en la
capacidad renal de conservar magnesio.
El sndrome de Bartter se acompaa de prdidas excesivas de magnesio.
El alcoholismo produce a menudo deplecin de los niveles de magnesio.
La pancreatitis aguda provoca precipitacin de magnesio.

3.1.2. Manifestaciones clnicas

La hipomagnesemia se acompaa a menudo de hipocalcemia, hipopotasemia e hipofosfatemia. Cuando se combinan todas estas alteraciones es difcil
saber si la hipomagenesemia es la nica responsable de los sntomas. La
hipomagnesemia grave se presenta con tetania, signos de Chvostek y
Trouseau positivos y convulsiones (todo ello puede ocurrir incluso en ausen-217-

Nefrologa al da

cia de hipocalcemia), ensanchamiento del complejo QRS, ondas T picudas

y arritmias ventriculares (sobre todo si existe isquemia). Se ha descrito que la
respuesta a los vasopresores est aumentada cuando los niveles de magnesio estn descendidos, lo explicara la presencia de hipertensin arterial.
En cuanto a la relacin entre los valores de magnesio y de potasio, aunque
los mecanismos no estn bien definidos la evidencia clnica indica que la
hipomagnesemia se asocia a deplecin de los niveles de potasio; la combinacin de deplecin de potasio y de magnesio causa prdidas renales
inapropiadas de potasio, y si existe deplecin de magnesio y potasio, la
administracin de potasio no corrige la hipomagnesemia hasta que se reponga el nivel de magnesio.

3.1.3. Tratamiento
Es conveniente recordar las siguientes equivalencias para el magnesio:
24 mg = 1 mMol = 2 mEq; 1 g de MgSO4-7H2O = 97,6 mg de magnesio
elemento.
En cuanto a la prevencin, los enfermos con diarrea crnica, nutricin parenteral, tratamiento diurtico, embarazadas o en perodo de lactancia y
nios en crecimiento tienen predisposicin a la hipomagnesemia, por lo que
debe considerarse la administracin oral o parenteral de 120-600 mg/da
de magnesio, asegurndose antes de que no tienen insuficiencia renal. En
los enfermos que usan diurticos crnicamente, quiz sea suficiente asociar un diurtico ahorrador de potasio.
Para el tratamiento de la hipomagnesemia, si no hay sntomas se administra magnesio por va oral; si existen sntomas se administran 600-1.200 mg
por va intravenosa. En situaciones de urgencia con peligro de muerte, por
ejemplo en caso de arritmias, se administran 150-300 mg en 15 minutos
seguido de 600-1.200 mg/da.

3.2. Hipermagnesemia
3.2.1. Etiologa
Es raro encontrar hipermagnesemia a no ser que exista insuficiencia renal.
Se puede observar en embarazadas que reciben magnesio intravenoso
para la preeclampsia; en enfermos que toman grandes cantidades de anticidos o laxantes que contienen magnesio, y en enfermos con insuficiencia
renal en los que los niveles de magnesio estn aumentados pero se suelen
estabilizar en 2,5 mEq.

3.2.2. Manifestaciones clnicas

Suelen aparecer sntomas cuando la concentracin de magnesio es superior a 4 mEq/l. Los sntomas son: disminucin de los reflejos tendinosos,
-218-

Trastornos del calcio, el fsforo y el magnesio

debilidad, parlisis y letargia; hipotensin, alargamiento del intervalo PR,

complejo QRS e intervalo QT, bloqueo completo, asistolia y paro respiratorio. La hipermagnesemia disminuye la produccin de PTH, por lo que suele
asociarse a hipocalcemia.

3.2.3. Tratamiento
Para el tratamiento de la hipermagnesemia, si no existen sntomas, se retiran los suplementos de magnesio, y si los hay, se administra calcio (1020 ml de gluconato clcico por va intravenosa) que antagoniza temporalmente los efectos de la hipermagnesemia. Si existe peligro de paro
cardiorespiratorio hay que intubar al enfermo y poner un marcapasos mientras se extrae el exceso de magnesio con hemodilisis (casi siempre que se
producec una hipermagnesemia grave el enfermo tiene insuficiencia renal),
y si no existe insuficiencia renal, se induce diuresis salina y se repone el
calcio.

4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Deftos LJ. Calcium and phosphate homeostasis. Disponible en: http://
www.endotext.org/parathyroid/parathyroid2/index.html. Consultado el
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FavusMJ,BushinskyDA,LemannJJr.Regulationofcalcium,magnesium and phosphate metabolism. In: Favus MJ, ed. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 6th ed. Durham: American Society for Bone and Mineral Research; 2006. p. 76-83.

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N Engl J Med 2005;352:373-9.

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