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Condutas no edema agudo de pulmo

Autores: Dr. Elias Knobel e Dr. Marcos Knobel

1. Introduo

O edema agudo de pulmo (EAP) uma sndrome clnica que pode resultar
de causas diversas (Tabela 1).
As alteraes fisiopatolgicas finais so semelhantes e decorrem do acmulo
de fluidos nos espaos intersticiais e alveolares dos pulmes, resultando em
hipoxemia, complacncia pulmonar diminuda, trabalho respiratrio
aumentado e relao ventilao-perfuso anormal.

2. Etiologia
O EAP est freqentemente associado insuficincia cardaca aguda ou crnica
decorrente de:

Emergncias hipertensivas.
Cardiomiopatias (isqumica, hipertensiva, valvar, idioptica etc.).

Sndrome coronria aguda com ou sem elevao de ST.

Taquiarritmias.

Sobrecarga hdrica.

Tabela 1: Classificao etiolgica do edema agudo de pulmo


1. Causas hemodinmicas

Insuficincia ventricular esquerda

Obstruo da valva mitral (estenose mitral, mixoma de trio esquerdo,


trombose de trio esquerdo)

Arritmias cardacas

Hipervolemia

2. Permeabilidade vascular pulmonar alterada

Endotoxemia

Infeco (viral, bacteriana) pulmonar

Afogamento

Aspirao pulmonar

Anafilaxia

Sndrome do desconforto respiratrio agudo

3. Presso onctica plasmtica diminuda

4. Excesso de presso intrapleural negativa

Reexpanso de pneumotrax

5. Miscelnea

Edema pulmonar neurognico aps traumatismo craniano

Edema pulmonar de altitude

Embolia pulmonar

3. Fisiopatologia
As foras que governam as trocas de fluidos atravs da membrana capilar esto
demonstradas na Figura 1. Essas foras so regidas pela equao de Starling
(Tabela 2) e incluem as presses hidrostticas capilar e intersticial, alm das presses osmticas geradas pelas protenas plasmticas, principalmente pela albumina
e pelo fluido intersticial que circunda o capilar.

Tabela 2: Equao de Starling


Qf = Kf (Pc - Pi) Kp (pc - pi)

Qf = taxa de filtrao de fluidos


Kf = coeficiente de transporte de gua
Pc = presso hidrosttica capilar
Pi = presso hidrosttica intersticial
Figura 1 Foras principais que atuam
em nvel da membrana alvolo-capilar. Kp = coeficiente de transporte de protenas
pc = presso coloidosmtica capilar
pi = presso coloidosmtica intersticial

4. Edema agudo de pulmo tipos


4.1. Cardiognico

Ocorre elevao da presso hidrosttica capilar em decorrncia do aumento


da presso diastlica final do ventrculo esquerdo por falncia desse
ventrculo.
O denominador comum a todas etiologias o aumento da presso hidrosttica capilar alm de 25 mmHg, da o termo edema agudo cardiognico.

4.2. No-Cardiognico

Relacionado a um aumento da permeabilidade da membrana endotelial do


capilar pulmonar, causando um incremento do fluxo de protenas do capilar
para o espao intersticial.
H uma leso do endotlio vascular impedindo que este mantenha sua
funo de membrana semipermevel, acarretando uma diminuio no
coeficiente de transporte de protena.

5. Diagnstico
Quadro clnico

5.1. Histria

Inicia-se com taquipnia e taquicardia, podendo progredir para dispnia


franca e tosse com expectorao rsea.

5.2. Exame Fsico

Constata-se palidez, sudorese fria, cianose de extremidades, utilizao de


musculatura respiratria acessria com respirao superficial e ruidosa.
ausculta pulmonar, encontram-se sibilos, estertores crepitantes e
subcrepitantes at os pices dos pulmes.

A ausculta cardaca fica prejudicada pelo quadro respiratrio, mas, s vezes,


podem-se detectar ritmo de galope ou sopros cardacos.

A presso arterial pode estar elevada, como em emergncias hipertensivas,


ou baixa, como no choque cardiognico.

6. Exames Laboratoriais
6.1. Gasometria arterial

O padro gasimtrico depende do estgio evolutivo em que se apresenta o


EAP.
Nos casos de instalao progressiva, encontra-se hipoxemia com hipocapnia
devido ao aumento da freqncia respiratria.

Com a evoluo do quadro, h acentuao da hipoxemia e elevao dos


nveis de CO2.

Em casos de instalao sbita, a hipoxemia correlaciona-se com o nvel de


presso capilar pulmonar e pode ocorrer hipercapnia mais precocemente.
Em estgios avanados pode-se verificar cidose mista.

6.2. Marcadores de necrose miocrdica

A dosagem sequencial da frao MB da creatinofosfoquinase (CKMB) e


troponina (T ou I) de fundamental importncia para a excluso ou
confirmao de um infarto do miocrdio, principalmente quando o ECG no
for diagnstico.

6.3. Peptdeo natriurtico cerebral tipo B (BNP)

Importante instrumento para o diagnstico diferencial entre dispnia de


origem cardaca e no cardaca, alm de auxiliar em diagnstico,
prognstico e monitorizao teraputica dos casos de insuficincia cardaca
descompensada, conforme tabela a seguir:
Graus de recomendao e nveis de evidncia para o uso de bnp na
insuficincia cardaca descompensada

Condio

Grau de recomendao

Nvel de evidncia

Diagnstico diferencial

II A

Acompanhamento
teraputico

II A

Avaliao prognstica

II A

6.4. D-dmero

Tem importncia no diagnstico e, principalmente, na excluso de processos


trombticos agudos, quando normal. Nesse caso, permite o diagnstico
diferencial entre EAP e tromboembolismo pulmonar

7. Exames Complementares
7.1. Eletrocardiograma
No EAP, o ECG pode revelar anormalidades como:

Bradiarritmias e taquiarritmias
Alteraes isqumicas nas sndromes coronrias agudas, como
desnivelamentos do segmento ST, alteraes da onda T e aparecimento de
ondas Q

Outras alteraes podem ser observadas em condies especficas:

Emergncias hipertensivas: alteraes crnicas da cardiopatia hipertensiva,


como sobrecarga de cmaras esquerdas e alteraes da repolarizao
ventricularCardiomiopatias: bloqueios de ramo, sobrecargas de cmaras e
reas eletricamente inativas
Valvopatias: sobrecargas atriais e ventriculares, alm de fibrilao e flutter
atrial

7.2. Radiografia

e tomografia computadorizada de torax

De fundamental importncia no diagnstico do EAP. Nos campos


pulmonares, o edema intersticial geralmente precede o alveolar
Pode ser tambm constatado acmulo de lquido em outros locais e
estruturas

Edema intersticial

Sinal radiolgico mais precoce: cefalizao da trama vascular, resultante da


hipertenso venocapilar pulmonar com redistribuio do fluxo sangneo
para o pice dos pulmes

Com o aumento progressivo da presso hidrosttica do capilar pulmonar:


transudao de lquido para o espao intersticial, principalmente na regio
peri-hilar e nas bases pulmonares, causando espessamento das linhas
septais intersticiais (linhas A e B de Kerley)

B
Figura 2 Tomografia computadorizada de trax de paciente com congesto
pulmonar. (A) Observar edema intersticial (correspondente imagem asa de
borboleta). (B) Espessamento septal (correspondente s linhas A e B de Kerley
observadas na radiografia de trax). (Clique nas imagens para ampli-las)
Espessamento das fissuras interlobares e derrame pleural so encontrados
quando o edema intersticial est mais acentuado
7.3. Edema alveolar

Quando a presso capilar pulmonar ultrapassa 25 mmHg, h


extravasamento de lquido para o espao alveolar, acomentendo
principalmente a regio peri-hilar (Figura 2)
O padro radiolgico denominado asa de borboleta corresponde a edema
alveolar de distribuio predominantemente peri-hilar (Figura 3)

Em outras situaes, o infiltrado alveolar forma opacificaes de contornos


regulares que podem simular a presena de uma neoplasia pulmonar,
imagem denominada pseudotumor ou tumor fantasma e que regride
com a melhora clnica do paciente (Figura 4)

Aps a regresso do EAP, o padro radiolgico pode levar de 12 a 24 horas


para voltar condio anterior

Figura 3 Imagem em asa de


borboleta num paciente com EAP.
(Clique na imagem para ampli-la)

Figura 4 Paciente com insuficincia


cardaca: presena de
congesto pulmonar mais derrame pleural
direita e pseudotumor
no campo mdio do pulmo direito.
(Clique na imagem para ampli-la)

7.4. Ecocardiograma

Permite a avaliao da contratilidade miocrdica global e segmentar, neste


caso avaliando comprometimento isqumico
A funo sistlica do ventrculo esquerdo quantificada pela frao de
ejeo e porcentagem de encurtamento

A avaliao da funo diastlica importante, j que cerca de 40% dos


pacientes com sinais de insuficincia cardaca apresentam funo sistlica
normal

Detecta e quantifica disfunes valvares primrias e secundrias dilatao


ventricular

Permite diagnosticar complicaes mecnicas do infarto agudo do miocrdio


(disfuno ou rotura de msculo papilar, aneurisma ventricular, comunicao
interventricular e rotura da parede livre do ventrculo)

7.5. Cateter de artria pulmonar


Indicado nos casos de EAP cardiognico agravado por:

Deteriorao clnica e hemodinmica


Uso de altas doses de nitroglicerina e nitroprussiato de sdio

Necessidade de drogas vasoativas, como dopamina e dobutamina, para


estabilizao das condies hemodinmicas

Dvida diagnstica quanto causa do edema agudo de pulmo

8. Tratamento
O tratamento do edema agudo de pulmo pode ser dividido em suportes geral,
hemodinmico e ventilatrio (Figura 5).

Figura 5 Abordagem teraputica do edema agudo de pulmo cardiognico.

9. Suporte geral e hemodinmico


9.1. Medidas gerais

Monitorizar e posicionar o paciente em decbito elevado: visa diminuir o


retorno venoso (pr-carga). O lquido tender a acumular nas bases
pulmonares, melhorando a relao ventilao-perfuso, e a posio sentada
facilita a movimentao diafragmtica, diminuindo o trabalho respiratrio

9.2. Oxignio

O oxignio mais bem administrado por meio de mscara facial tipo Venturi,
que oferece fraes inspiradas de oxignio de at 50%
A correo da hipoxemia causa diminuio da presso arterial pulmonar
mdia e aumento do dbito cardaco

9.3. Diurticos

Diurticos de ala como a furosemida, na dose de 40 a 80 mg administrados


por via intravenosa, tm efeito imediato por aumentar a capacitao venosa
e diminuem a pr-carga antes de induzir diurese

9.4. Sulfato de morfina

Opiceos, como a morfina, so extremamente teis e bem tolerados no


tratamento do EAP
Doses de 2 mg de morfina devem ser administradas em intervalos de 1 a 2
minutos at que a ansiedade provocada pelo desconforto respiratrio seja
aliviada

Reduz a pr-carga e os reflexos pulmonares responsveis pela dispnia

Apesar de bem tolerada, pode provocar broncoconstrio por liberao de


histamina e hipoventilao

O naloxone na dose de 0,4 mg em intervalos de 3 minutos, antdoto especfico de opiceos

9.5. Nitratos

O uso de nitratos sublinguais repetidos a cada 5 a 10 minutos de grande


valor na teraputica inicial do EAP, de etiologia isqumica ou no
Podem ser ministrados antes que se obtenha um acesso venoso. A seguir, se
o paciente no estiver hipotenso, pode-se iniciar nitroglicerina intravenosa
na dose de 0,3 a 0,5 g/kg/min
O nitroprussiato de sdio est indicado em emergncias hipertensivas, em
pacientes cuja resposta com a nitroglicerina foi insatisfatria ou em casos de
insuficincia artica ou mitral aguda. Inicia-se com 0,1 g/kg/min,
titulando-se a dose at resoluo do EAP ou at que a presso sistlica
atinja 90 mmHg

9.6. Drogas vasopressoras

Caso o paciente evolua com deteriorao hemodinmica, sinais de choque


cardiognico ou hipotenso, torna-se necessrio o uso de drogas vasoativas,
como dobutamina, dopamina ou at noradrenalina, visando obter uma
cabea de presso adequada

10. Suporte ventilatrio


Caso a resposta ao tratamento no seja suficiente e o paciente continue a
manifestar sinais de insuficincia respiratria, deve-se iniciar ventilao com
presso positiva, que pode ser oferecida de modo no invasivo, com mscara de
presso positiva contnua nas vias areas (continuous positive airway pressureCPAP).

10.1. CPAP

Tem diversos efeitos demonstrados, diminuindo a necessidade de intubao


orotraqueal e ventilao mecnica no EAP (ver Captulo 43 Suporte
ventilatrio no-invasivo no cardiopata grave)
Atualmente, considerado uma medida teraputica de eleio, sobretudo
em casos graves, e no apenas uma medida de suporte

10.2. Efeitos hemodinmicos


Reduo da pr-carga:

Efeito benfico, pois como esses pacientes apresentam presso venosa


central e presso capilar pulmonar elevadas, com extravasamento de lquido
para os pulmes, a reduo da pr-carga reverte, em parte, estes efeitos

Reduo da ps-carga:

A elevao da presso intratorcica e a conseqente compresso do


corao acarretam diminuio da presso transmiocrdica, reduzindo a pscarga. Em decorrncia dessas alteraes, a presso positiva intratorcica
propicia melhor desempenho da funo contrtil cardaca

10.3. Efeitos respiratrios

Recrutamento de unidades alveolares previamente no-ventiladas e


compresso de capilares pulmonares, acarretando melhora da relao
ventilao-perfuso e das trocas gasosas
Diminuio do trabalho respiratrio por adio de um alto fluxo ao circuito,
auxiliando na inspirao, e por reduo da carga imposta musculatura
respiratria

10.4. Intubao e ventilao mecnica

A colocao de cnula traqueal requer decbito mais baixo, interrupo


momentnea da administrao de oxignio e sedao, alm de ser
procedimento que pode elevar a presso arterial sistmica e a presso
hidrosttica capilar pulmonar
Situaes de grave instabilidade hemodinmica, como choque ou arritmias
graves, requerem pronta intubao, alm das medidas especficas (ver
Captulo 44 Suporte ventilatrio invasivo no cardiopata grave)

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