UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU"
DEPARTAMENTUL PEDIATRIE

Teze curs

PARTICULARITILE MORFO-FUNCIONALE ALE

NOU-NSCUTULUI. METODELE DE EXAMINARE I
APRECIERE CLINIC ALE NOU-NSCUTULUI.
STRILE DE TRANZIIE ALE NOU-NSCUTULUI.
NGRIJIREA NOU-NSUTULUI"

Conf.univ.Dr. A. Donos

CHIINU 2012

Calcularea volumului alimentar n perioada de nou-nscut

In cazurile alimentaiei mixte sau artificiale e nevoie de a cunoate
volumul alimentar zilnic pentru organizarea corect a alimentaiei.
Volumul zilnic de amestec lactat la nou-nscut n primele 10 zile se apreciaz:
1. Dup Zaiev-Filchinstein x = 2% din masa la natere x n, unde n" - este vrsta
copilului n zile.
2. Dup Tur x = 70 sau 80 x n, unde n" - este vrsta copilului n zile,
70 - coeficient n caz dac masa la natere a fost sub 3200 g,
80 - coeficient n caz dac masa la natere a fost mai mare de 3200 g.
Pentru nou-nscuii mai mari de 10 zile volumul alimentar se apreciaz dup
metoda volumetric i constituie 1/5 din masa corpului.

Necesitile n ingrediente alimentare de baz pentru copiii nou-nscui la

diferite tipuri de alimentaie
Ingrediente

Tipul de alimentaie

natural
2,0-2,5

alimentare

Proteine g/kg

mixt
3,0 - folosind amestecuri
adaptate
3,5 - folosind amestecuri
neadaptate

Lipide
Glucide
Energie

6,5-6,0
12,0-14,0
120-125

6,5-6,0
12,0-14,0
120-130

artificial
3,5 - folosind
amestecuri
adaptate
4,0 - folosind
amestecuri
neadaptate
6,5-6,0
12,0-14,0
120-130

1-3 zi - 30-60 kkal/kg/24 ore

7-10 zi - 70-80 kkal/kg/24 ore
11- 14 zi - 100-120 kkal/kg/24 ore
Factorii de risc pn Ia concepie (Quilligan E. et al 1981)
Factorul
De ordin medical:
- anemie carenial feripriv i carena de
vitamina B12
- diabetul zaharat

Riscul

- boli ereditare
- patologii renale i cardiace

- cistofibroz pulmonar, ileus meconial

- toxemie, insuficien cardiac la mam,
mortalitate matern i infantil crescut

- obezitate
- altitudine nalt

- hipertensiune, bazin disproporional

- prematuritate, hipotrofie intrauterin

- hipertensiune, preeclampsie, toxemie, fatgigant, malformaii congenitale, intervenie
cezarian

- greutate mic la natere

2

De ordin obstetrical:
- toxemie, avort, malformaii congenitale
- vrsta mamei < 16 i > 40 ani
- risc crescut pentru copil
- prima natere la vrst mare
- hemoragii ante- i postnatale
- nateri multiple
- copii nscui mori anterior sau cu hipotrofie - risc pentru ft
nnscut, sarcin multipl

Factorii de risc n timpul sarcinii (Quilligan E. et al 1981)

Factorul
Infectarea cu virusuri a ftului:
- rubeola, I trimestru al sarcinii

Riscul

- rubeola n trimestrul II i III

- citomegalie
- varicela
Infecii bacteriene:
- sifilis
- tuberculoz
- infecie renal cu Ech. coli
Protozoare:
- toxoplazmoz

- hepatit, trombocitopenie
- hepatit la nou-nscut, encefalopatie
- varicela nnscut

- malarie
Factori neinfecioi:

- viciu cardiac congenital, cataract,

surditate, afectarea oaselor, persistare
ndelungat a infeciei

- avort, lues congenital

- tuberculoz transplacentar
- prematuritate, infecie neonatal
- afectarea ochilor, SNC,
hepatit, microcefalie,
trombocitopenie
- malarie nnscut

- hipertensiune i boli cardiovasculare

- prematuritate, poziie incorect a

ftului

- hipertireoz

- gu la nou-nscut,
tireotoxicoz
- rezisten la tratament

- miastenie
- preeclampsie, nefrit, hipertensiune,
tabacism
- tratament deosebit al mamei, narcomanie
- nivel sczut al estriolei n urin

- prematuritate, greutate mic la

natere, hipotrofie nnscut
- malformaii congenitale, autism
infantil precoce
- insuficien placentar

Factorii de risc la natere (Quilligan E. et al 1981)

Factorul
De ordin obstetrical:
- prezentaie anormal

Riscul
- prematuritate, malformaii
congenitale, intervenie cezarian
3

- decolarea precoce a placentei

- preeclampsie
- modificri ale ritmului cardiac la fit
- nateri multiple
- lichid amniotic puin

- asfixia ftului, anemie, moarte

-perinatal
patologii i moarte a ftului
- stare de suferin a ftului,
tahicardie paroxismala
- copii hipotrofi, prematuritate,
transfuzie feto-fetal, mortalitate
perinatal precoce
- supramaturitate, malformaii,
afeciuni renale la ft

- lichid amniotic mult (excesiv)

- atrezia esofagului, intestinului,

anomalii ale SNC, hidrocele, mielocele

- natere rapid

- traum a cerebelului, asfixia nounscutului

- natere ndelungat

- asfixia nou-nscutului,
traum craniocerebral
a ftului

- sensibilizare dup factorii Rh iABO

- sindrom edemic la ft,

hiperbilirubinemie, anemie la nounscut, encefalopatie bilirubinic,
hipoglicemie
- asfixia ftului

- fisura uterin
- evacuarea precoce a apelor perifetale (cu 48
ore nainte de natere)
- bradicardia ftului dup contracii

- infecie

- hipertermia mamei

- prematuritate, infecie neonatal

- prezena meconiului n lichidul perifetal

- asfixia ftului, pH-ul sngelui

periferic al capului ftului mai mic
de 7,2

- asfixia ftului

Simptoamele hipotrofiei intrauterine la nou-nscut

Simptoamele
Masa corporal i talia
-raport
Modificri trofice ale
tegumentelor
Stratul adipos
subcutanat diminuat

Gradul
I (forma uoar)
P25-P10

P.0-P3

moderat de palide, palide, uscate, cu

cu elasticitate
descuamare
sczut
moderat
pronunat, conturare
moderat a coastelor,
articulaiilor

Scderea turgorului
esuturilor

moderat

Modificri funcionale

moderate

Dereglarea
homeostaziei
Modificri ale
reactivitii imunologice

II (gravitate medie)

pronunat, pliuri
cutanate flaxe pe
membre, gt

III (grav)
mai mici de P3
zbrcite,
palide, cu
descuamare,
foarte
pronunat,
fisuri
cu conturare
vdit a coastelor,
articulaiilor
foarte pronunat,
pliuri cutanate
atrnnd pe tot
corpul

hiporeflexie, hipotonie hiporeflexie

muscular
evideniat,
distonie
muscular
Excitabilitate neuro-reflectorie ridicat
Sporirea hematocritului, hipoglicemie, hipocalciemie
Disimunoglobulinemie, diminuarea nivelului IgG i
capacitii funcionale a limfocitelor i neutrofilelor

Criteriile de diagnostic ale prematuritii nou-nscutului

1. Naterea la termenul de 28-37 sptmni de sarcin cu greutatea sub 2500
g, talia sub 47 cm, PC sub 34 cm, PT sub 33 cm.
2. Incapacitate funcional a sistemelor vitale ale organismului, SNC,
respirator, cardiovascular (hipotonie muscular, hiporeflexie, hipotermie,
pneumopatii etc.)
3. Diminuarea raportului lecitin/sfingomielina n lichidul perifetal, aspiratul
bronial i gastric.
4. Simptoame exterioare (tegumente subiri cu desen vascular pronunat,
subdezvoltarea cartilajului pavilioanelor urechilor, lanugo" rspndit pe tot
corpul, criptorhism etc.)
5. Insuficien funcional a proceselor de autoreglare i homeostaz.
6. Nivelul crescut al a-fetoproteinei.
7. Incidena crescut a sindromului edemic n primele zile de via
(pn la 40%), distress-sindrom (pn la 60-70%), hemoragiilor
intracraniene, hiperbilirubinemiei conjugaionale pronunate i
ndelungate.
INCIDENTE FIZIOLOGICE N PERIOADA DE NOU-NSCUT
1) Scderea fiziologic n greutate. Are loc ntre prima i a cincea zi de via, n
mediu 6% cu limite extreme ntre 3 i 10%. Proporia scderii este n funcie de:
- instalarea secreiei lactate la mam
- ngrijirile acordate n primele zile
- starea de sntate
5

Se explic prin :
pierderea de ap prin suprafaa corporal relativ mare respiratorie
eliminarea de miconii i urin
foamea i setea din primele zile
scderea edemului iniial
nlturarea de vernix caseosa
Greutatea iniial se recupereaz pn la a 10-15 zi.
2) Icterul fiziologic. In a 2-a zi, a 3-a zi de via poate aprea o nglbenire a pielii
i a mucoaselor care se accentueaz pn n ziua a 4-a, a 5-a i dispare n 1-3
sptmni. Cnd coloraia galben este mai pronunat copilul este somnolent i
suge mai greu. Icterul este determinat de creterea bilirubinei din serul sanguin
n rezultatul substituiei hemoglobinei fetale cu cea matur i hemolizei
globulelor roii. Conjugarea bilirubinei sufer din motivele insuficienei
enzimatice a ficatului.
3) Criza genital. Este exteriorizat prin modificri ale glandelor mamare, ct i a
celor genitale i se explic prin trecerea unor hormoni materni la copil,
aproximativ la 40% dintre nou-nscui se ntresc, se mres n dimensiuni
atingnd uneori 3-4 cm n diametru; la apsare se scurge un lichid lptos
asemntor colostrului. Mrirea glandelor mamare se poate menine de la cteva
zile pn la cteva sptmni sau luni. Aceast stare nu necesit tratament.
Sngerrile i secreiile vaginale la fetie i mrirea testicolelor la biiei au
acelai substrat hormonal.
4) Descuamarea fizilogic. Poate fi discret sub form de fii mici (furfuroase),
sau extrem de pronunate n fii mari (descuamaie lamelar), mai ales pe
trunchi, palm i tlpi. Copilul este prelucrat cu ulei Beby sau floareasoarelui fiert. Se fac bi cu mueel sau alte ierburi.
5) Eritemul alergic. Apare n primele zile de via la unii dintre copii. Este
constituit din erupii variate - macule, papule, vezicule, cruste. Dispar spontan
fr tratament n cteva ore sau zile. Se pot aplica pulberi inerte (talc).
6) Febra de sete. Corespunde n timp cu punctul maxim al scderii greutii. Se
nregistreaz creteri ale temperaturii corporale pn la 38 C maximum 39 C i
dureaz 24-48 de ore. Unii copii sunt agitai, plng rguit, alii snt somnoleni
i fr via, n cazurile grave copii devin palizi cu ochii nfundai n orbite.
Febra se explic prin pierderea de lichide ce are loc dup natere i prin greeli
de ngrijire (supranclzirea salonului sau aport insuficient de lichide).
Administrarea corect de lichide permite febrei de sete s dispar.
7) Scaunele de tranziie. Apar ntre a 3-a i a 5-a zi de via i sunt n numr de
5-6 n 24 ore de culoare verzuie, uneori cu mucus, grunjoase i explozive. Dac
nu sunt nsoite de o modificare a strii generale, iar mirosul lor rmne acidacrior, nu se va lua nici o msur de tratament calificndu-le ca norm.
EXAMINAREA NOU-NSCUTULUI
In majoritatea cazurilor graviditatea se termin cu naterea unui copil
sntos. Cu toate acestea e necesar depistarea factorilor de risc perinatal i
neonatal major pentru ft i nou-nscut. n sarcina cu termenul mai mic de
32 sptmni de gestaie naterea va fi primit dup posibilitate n
materniti dotate cu cele necesare pentru ngrijirea i terapia intensiv a
nou-nscuilor prematuri.

Metodele de investigaie
Factorii de risc perinatali i neonatali sunt prezentai n tabelul.
Tabelul
Factorii de risc perinatali i neonatali
Factorii de risc
Materni:
vrsta mai mare de 35 ani

Patologia nou-nscuilor
anomalii cromozomiale,
reinere n dezvoltarea
intrauterin

vrsta mai mic de 16 ani

prematuritate

starea social-economic joas

prematuritate, infecii, reinere n

dezvoltarea intrauterin
nou-nscut cu GMN (greutate mic a
nou-nscutului), vicii congenitale de
dezvoltare, mortnatalitate
reinere n dezvoltarea intrauterin
(RDIU), mortalitatea perinatal nalt

sterilitate
fumatul
ntrebuinarea alcoolului i drogurilor

RDIU (reinere n dezvoltarea

intrauterin), sindrom alcoolic fetal,
sindromul de suprimare, sindromul
mortalitii infantile subite

diabetul zaharat

mortnatalitatea, boala membranelor

hialine, vicii congenitale

maladiile glandei tireoide

maladiile renale

hipotireoz, tireotoxicoz
RDIU (reinere n dezvoltarea
intrauterin), mortnatalitate
RDIU (reinere n dezvoltarea
intrauterin), mortnatalitate,
prematuritate
RDIU (reinere n dezvoltarea
intrauterin), mortnatalitate, asfixie

maladiile cardiace i pulmonare

hipertensiune arterial, preeclampsie

anemie

RDIU (reinere n dezvoltarea

intrauterin), mortnatalitate, asfixie

izoimunizare (incompatibilitate
dup antigenii eritrocitari)

mortalitate, anemie, icter

izoimunizare (incompatibilitate dup

antigenii trombocitari) trombocitopenie

mortalitate, hemoragii mortalitate,

hemoragii

hidroamnion

vicii de dezvoltare:
SNC (anencefalie)
tractului digestiv (ocluzia intestinal)
sistemului reno-urinar
RDIU (reinere n dezvoltarea
intrauterin), mortnatalitate

nivelul sczut al estriolului n urin

hemoragie n termenii precoce a sarcinii anemie, prematuritate, mortnatalitate

hemoragie n trimestrul III a sarcinii

anemie, prematuritate, mortnatalitate

7

 ruperea precoce a membranelor fetale

infecie intrauterin

infecii specifice

avort spontan, anomalii de

dezvoltare, mortnatalitate

naterile precedente - nou-nscui cu

icter, boala membranelor hialine i vicii
de dezvoltare
administrarea remediilor
medicamentoase
Fetali:
sarcin multipar
RDIU (reinere n dezvoltarea
intrauterin)
prezentare anomal a ftului

risc nalt de dezvoltare a acestor maladii

la nou-nscui

dereglarea ritmului cardiac

acidoz
La natere:
natere prematur
natere postmatur (cu 2 i mai
multe sptmni de termen)
natere ndelungat

vezi fia-adnotare la medicamentele

corespunztoare
prematuritate, transfuzie feto-fetal,
asfixie
asfixie, mortnatalitate, vicii congenitale
de dezvoltare
traum, hemoragie, vicii congenitale de
dezvoltare
asfixie, insuficien cardiac, dereglri de
conductibilitate
asfixie, boala membranelor hialine
asfixie, boala membranelor hialine
mortalitate, asfixie, aspiraie de meconiu
mortnatalitate, asfixie

apele meconiale, colorate cu meconiu mortalitate, asfixie, aspiraie de meconiu

prolabarea anselor ombilicale

asfixie

hipotensiune arterial la mam

mortnatalitate, asfixie

natere rapid

Traum

administrarea analgeticilor narcotice

inhibarea respiraiei, hipotonie arterial

Din partea nou-nscutului:

scorul Apgar jos

hemoragie intracranian, boala

membranelor hialine, encefalopatie
hipoxic-ischemic, sindromul aspiraiei
infecie intrauterin
lichidului
amniotic

miros neplcut de la nou-nscut, apele

fetale sau membrane
Anomaliile placentei:
reducerea dimensiunilor placentei

RDIU (reinere n dezvoltarea

intrauterin)

placenta praevia, decolarea precoce a

oc neonatal (hipovolemic), anemie
placentei normal inserate
La prezena unuia din factorii enumerai e necesar:
1. Determinarea vrstei gestationale (se face, de obicei, de obstetrician).
Pentru evaluarea vrstei gestationale se folosesc urmtoarele date:
data ultimei menstruaii (din prima zi a ultimei menstruaii se numr
napoi 3 luni i se adaug 7 zile)
data primei micri a ftului, micrile ftului sunt percepute de
la 16 - 18 sptmni de sarcin
data primei nregistrri a btilor cordului fetal (de la 10 - 12
sptmn prin cercetarea Doppler, de la 20 sptmni - stetoacustic)
8

testele cantitative ale sarcinii

dimensiunile uterului
CUS (control ultrasonor)
data conceperii, fecundrii.

2. Determinarea gradului de maturitate a ftului (dup nivelul fosfolipidelor

n lichidul amniotic).
3. Scanarea ultrasonor:
a) termenul 16-22 sptmni permite depistarea viciilor de dezvoltare
(anencefalie, meningocele, vicii congenitale cardiace, renale, a tractului
digestiv), ascitei, hidropsului fetal, dereglrilor de dezvoltare
b) determinarea dimensiunilor ftului i tempului lui de cretere
c) aprecierea strii ftului prin urmtoarele metode:

4.
5.
6.
7.

testului nelegat de stres - modificarea frecvenei cardiace a ftului ca

rspuns la contraciile uterine dup administrarea oxitocinei
profilul biofizic:
- se apreciaz n puncte, de la 0 la 2.
Se determin urmtorii parametri:
frecvena respiraiei, tonusul muscular, activitatea motorie,
frecvena cardiac (testul nelegat de stres), volumul apelor amnionale
- interpretarea: mai puin de 3 puncte - e indicat intervenia urgent
4 -7 puncte - suspectarea hipoxiei fetale
8 puncte - norma.
Amniocenteza - cercetarea apelor fetale, sngelui i esuturilor fetale,
depistarea maladiilor cromosomiale, infeciei intrauterine.
Monitoringul electronic al FC (frecvena cardiac) fetal intranatal (evaluarea
hipoxiei intrauterine).
Determinarea pH sngelui scalpului fetal.
Analiza cromosomial i analiza ADN - pentru diagnosticul maladiilor ereditare.

Examinarea primar a nou-nscutului are ca scop:

1. Determinarea vrstei gestaionale a nou-nscutului i corespunderii acestei
vrste
2. Detectarea strilor patologice ale nou-nscutului
3. Stabilirea prezenei anomaliilor congenitale de dezvoltare.
Condiiile pentru examinarea nou-nscutului:
1. copilul se examineaz n primele ore dup natere
2. temperatura ncperii unde se afl nou-nscutul va fi 24-26 C
3. examenul se efectueaz n incubator sau pe msu cu surs de nclzire,
nou-nscutul trebuie s fie uscat
4. copilul se examineaz la lumina zilei sau la lumina lampelor de zi
5. minile examinatorului trebuie s fie uscate
6. timpul binevenit pentru examinare - ntre hrniri (de obicei dup 30 min.
dup hrnire).
Vrsta gestaional a copilului se estimeaz n baza urmtoarelor date:
ultima menstruaie
timpul apariiei primelor bti ale cordului fetal
prima micare a ftului
nlimea fundului uterului
scanarea ultrasonor.
9

Vrsta gestaional a nou-nscutului se bazeaz pe criteriile neurologice i

morfologice exprimate n puncte (scorul Ballard, Dubovitz). Particularitile
morfologice sunt fixate ndat dup natere, cele neurologice - se mai repet peste
48 ore dup natere.
Variantele vrstei gestaionale:
a) nou-nscut matur (nscut ntre 37 i 41 sptmni)
b) nou-nscut prematur (nscut pn la 36 sptmni de sarcin)
c) nou-nscut postmatur (nscut dup 41 sptmni dup sarcin)
Nou-nscut imatur (dismatur) - copil, nscut la termen (dar cnd vrsta
biologic nu corespunde cu cea de gestaie), cu particulariti morfologice i
funcionale caracteristice prematurului.
Corespunde copilul vrstei sale gestaionale?
SGA - mic pentru vrsta gestaional dat (indicele maturitii morfologice ntrzie
cu 2 devieri standarde sau constituie mai puin de 10 percentile a greutii pentru
vrsta de gestaie).
Variantele SGA:
1. Hipotrofic - nou-nscutul la termen marcheaz greutate mic la natere.
Deficitul ponderal se datoreaz aciunii factorilor patologici la sfritul sarcinii
(trimestrul III). Cauzele de baz - gestoza sever, sindromul insuficienei
placentare.
2. Hipoplastic - deficit al indicilor pondero-staturali (< 10 percentile). Factorii
vulnerabili pentru ft au acionat n trimestrul II de sarcin. Cauzele principale predispoziie la greutate mic la natere, sarcin multipar, deficiene alimentare
puin grave, mam - adolescent, etc.
3. Displastic - retard al dezvoltrii intrauterine asociat cu dereglarea
dezvoltrii ftului: formarea viciilor, disproporii ale corpului, stigme de
disembriogenez.
LGA - mare pentru vrsta gestaional dat (copil cu indicele maturizrii morfologice
mai mult de 2 devieri standarte sau mai mult de 90 percentile pentru vrsta lui
gestaional).
Examenul analitic al nou-nscutului pe sisteme i organe:
1. Evaluarea strii generale: satisfctoare, medie-grav, grav, extrem de grav,
agonal.
2. Indicii de baz a vitalitii:
a) temperatura corpului (n fosa axilar cu 0,1 C mai joas dect n cavitatea
bucal, iar cea rectal cu 0,1 C mai mare ca n cavitatea bucal).
b) frecvena respiraiei la nou-nscutul sntos variaz n limitele 40-50
/minut
c) tensiunea arterial la nou-nscutul la termen n primele 12 ore de via este
60/35 - 80/40 mm col. Hg, iar la prematuri 42/25-45/30 mmcol.Hg
d) frecvena cardiac 100 - 160 bti / min. (de obicei 120-150/min)
3. Perimetrul capului, talia i greutatea corpului:
perimetrul fronto-occipital constituie 32 -37 cm
talia 48 -53 cm
greutatea corpului n mediu 2500 - 4200 g
macrosomia este caracteristic pentru copiii cu fetopatie diabetic, cei
suprapurtai i cu sindromul Becuit
Greutatea mic la natere - cauzele:
gestoz sever n trimestrul II
10

 subalimentarea gravidei
anomaliile de dezvoltare a ftului (atrezia esofagian)
maladiile cromosomiale (sindromul Edwards, Ptau)
infeciile intrauterine.
4. Aspectul exterior:
a) Habitus - aspect exterior caracteristic, ce presupune maladia Down,
Edvards,
Ptau, osteogeneza imperfect
b) Expresia feii - linitit, nemulumit, dureroas, hipo- i amimic,
"speriat"
c) Strigtul copilului - se apreciaz intensitatea (puternic, slbit,
lipsete), durata (scurt, ndelungat), modularea ("cefalic", afonic, nazonat,
"de frecven nalt"), emoionalitatea
- strigtul "emoional" adecvat
apare la aplicarea excitantului i se ntrerupe n scurt timp dup aciunea
lui
d) Mirosul - "de oarece" (la fenilcetonurie), "sirop de mesteacn" (la dereglarea
metabolismului valinei, leucinei), etc.
5. Activitatea motorie:
- sczut
afectarea SNC
maladii somatice
- intens
unele infecii
lipsa controlului zonelor corticale superioare ale analizatorului
motor.
Semnele:
1) Tremorul n primele 3 zile de via, de obicei, nu este semn de afectare la SNC.
Tremorul ndelungat n perioada de linite, asociat cu alte dereglri neurologice
cu debut din primele zile de via se consider un semn de afectare al SNC.
Tremorul ndelungat, asociat cu micri fibrilare ale limbii, orienteaz spre un
prognostic nefavorabil pentru dezvoltarea formei hiperchinetice a paraliziei
cerebrale infantile (PCI)
2) reflexul Moro spontan
3) tremurturi spontane ale corpului
4) simptomul Ilpo
5) clonusul plantar indus
6) convulsii ce se dezvolt n:
traum natal intracranian
infecii (meningoencefalit)
afectarea toxic a nucleelor creierului cu bilirubin ("icterul nuclear")
dereglri metabolice (hipoglicemie, acidoz patologic, hipomagneziemie,
hipocalciemie)
dereglri ereditare ale metabolismului (fenilcetonuria, galactozemia)
6. Tonusul muscular
Pentru nou-nscutul matur sntos e caracteristic hipertonia muscular
fiziologic.
Scderea tonusului:
prematuritate
imaturitate
la prematuri, n cazul:
- hipoxiei grave " hemoragiei subdurale

11

- insuficientei suprarenale acute

- hipoglicemiei, acidozei
- maladiilor cromosomiale
- endocrinopatiilor
Creterea tonusului muscular:
hemoragie subarahnoidian
meningit purulent
icter "nuclear"
infecii intrauterine cu afectarea SNC
7. Poziii patologice:
A. Poziia "broscuei" - e fiziologic pentru prematurii de gradul III - IV.
La nou-nscuii maturi e urmare a hemoragiei intraventriculare, subdurale,
afectrii segmentelor cervicale superioare ale mduvei spinrii.
B. Opistotonus:
meningit purulent
hemoragie subarahnoidian
encefalopatie bilirubinic
C. Poziia "scrimenilui" se manifest n trauma natal intracranian.
D. Poziia meningean n cazul meningitei purulente.
B. Poziie asimetric:
dup hemitip:
- hemoragie intracranian localizat supratentorial
- afectarea segmentelor cervicale superioare ale mduvei spinrii
paraplegia:
- extremitilor superioare - afectarea segmentelor cervicale
- extremitilor inferioare - afectarea la nivelul segmentelor lombar
monotip:
- afectarea segmentelor corespunztoare ale mduvei spinrii
8. Poziii patologice ale minii:
A. Mina n form de "ghear" - afectarea SNC
B. "Min balan" - afectarea segmentelor cervicale inferioare ale mduvei
spinrii (Dejerin-Cliumpche)
C. Mina de "maimu" (Aran-Duchenne, atrofic) - afectarea perinatal a SNC
de diferit genez
D.Poziie patologic ale degetelor minii - II-IV n sindromul Ptau, III - IV n
sindromul Edwards.
9. Poziia patologic a plantei:
A. Varus - devierea medial a plantei de la axa piciorului
B. Valgus - devierea lateral a plantei de la axa piciorului
C. "Picior calcanean" - flexia dorsal a plantei
D. Picior balant - afectarea mduvei spinrii la nivelul segmentelor lombare sau
afectarea trunchiurilor nervoase ce pleac din aceste segmente.
Punctele A i B pot fi semne att ale patologiei ortopedice, ct i manifestarea
afectrii neurologice.
10.Examinarea tegumentelor i esutului adipos subcutanat:
Pielea nou-nscutului e cald la palpare, fin, catifelat.
Particularitile pielii, care nu sunt patologice:
milia - punctele albe-glbui, situate pe vrful nasului i narine, mai rar n
regiunea triunghiului nasolabial.
milia cristalina - vezicule punctiforme, cu coninut lichid transparent, sunt
localizate pe fa, se ntlnesc relativ rar.

12

hemoragii peteiale n cantiti mici - se localizeaz n pielea prii

prezentate. Prezena hemoragiilor sclerotice poate ateniona de existena traumei
natale.
teleanghiectazii - puncte vasculare roii-cianotice. La apsare dispar (semn
diagnostic - diferenial cu hemangiomul).
lanugo - puf, mai des se localizeaz pe fa, brae, spate. Creterea abundent
se ntlnete la copiii prematuri.
pete mongoloide - de culoare cianotic, situate n regiunea sacrului i pe fese,
mai rar pe coapse.
nev pigmentar congenital - de obicei de culoare cafenie, ns se ntlnesc i
cianotic roietice; e necesar de difereniat cu hemangiomul i teleanghiectazia.
Situarea lor nu are loc de predilecie.
Culoarea tegumentelor
n primele minute dup natere tegumentele pot fi cianotice sau se observ
cianoza perioral sau acrocianoz. Dup toaleta igienic a tegumentelor apare
coloraia roie-aprins a ei (eritemul fiziologic). Mai rar copilul se nate cu
tegumentele roze. Icterul fiziologic - coloraia icteric a pielii (doar minile i
plantele, de asemenea sclerele i mucoasele pstreaz culoarea obinuit) se
ntlnete la 60 - 70% nou-nscui. Apare n a 3-a zi de via i e legat de unele
particulariti ale metabolismului bilirubinei. Dureaz la nou-nscuii maturi
pn la 2 sptmni, iar la prematuri - pn la 3 sptmni.
Schimbrile patologice ale culorii tegumentelor
A. Cianoza general de caracter central (la asfixie, traum natal
intracranian, trauma regiunii cervicale a mduvei spinrii, hipoglicemie,
infecii intrauterine cu afectarea SNC), de origine pulmonar (la pneumonii,
pneumopatii, pneumotorax, hernie diafragmal, etc.) i de origine cardiac
(VCC (viciu cardiac congenital) de tip "albastru", persistena comunicrilor
vasculare i cardiace fetale)
B. Cianoza periferic - e caracteristic pentru methemoglobinemie
C. Acrocianoza - poate aprea la scderea temperaturii copilului, e caracteristic
pentru copilul de abia nscut. Acrocianoza stabil e un semn pentru hipovolemie
sau maladie de origine cardiac.
D. Simptomul arlechin" - coloraia periodic roie-aprins de hemitip a feii,
trunchiului i extremitilor unilateral i paloarea prii opuse a trunchiului. E un
variant al normei pentru prematuri, iar la nou-nscuii maturi denot
coarctaia aortei, persistena circulaiei fetale, dereglarea regulaiei centrale a
tonusului vaselor n cazul hemoragiilor intracraniene.
E. Paliditatea tegumentelor - mai des e semnul hipoxiei grave ("asfixie alb").
E caracteristic de asemenea pentru:
traum natal intracranian
afectarea regiunii cervicale a mduvei spinrii
sindromul anemic (n cazul BHN (boala hemolitic a nou-nscutului) i alte
anemii hemolitice, transfuzii feto-fetale i feto-materne)
infecie perinatal
insuficiena suprarenal acut
unele anomalii congenitale cardiace
F. Ten suriu (pmntiu) - caracteristic pentru acidoza metabolic, dezvoltat n
urma evoluiei grave a infeciilor perinatale
G. Icterul patologic - caracterizeaz boala hemolitic a nou-nscutului, infecia
intrauterin, patologia hepatic, a cilor biliare i a altor maladii de caracterul
crora depinde durata, tenul i intensitatea icterului.
13

H. Aspect marmorat - ca urmare a imaturitii hipotalamice la prematurii de

gradul III - IV. Apare n urmtoarele stri patologice:
scderea temperaturii corpului (hipotermia)
hipovolemia
maladia Down, trisomia - XVII
plegia obstetrical (extremitatea afectat marmorat)
sepsis
I. Macerarea pielii - denot sarcina suprapurtat sau afectarea sistemului
vegetativ al SNC.
J. Temperatura tegumentelor:
hipotermie:
suprarcirea copilului (des se asociaz cu sclerem sau scleredem)
hipertermie:
defecte ale ngrijirii ("febra de incubator")
dereglarea regimului de hrnire
infecii perinatale
hemoragii intracraniene
encefalopatia bilirubinic
K. Edemul tegumentelor i esutului subcutanat
forma edematoas a bolii hemolitice a nou-nscutului
infecie intrauterin
unele anomalii cardiace congenitale
talasemie
sclerem
scleredem
L. Scderea turgorului
hipotrofie
deshidratare
infecie perinatal
hipotireoz congenital
11. Examenul copilului
Forma (brahi-, dolicocefalic, asimetric, craniu "n turn" - oxicefalic)
Configuraia (ca urmare a parcurgerii cilor de natere)
Perimetrul cranian - de obicei msoar 34 - 37 cm i e cu 2 - 3 cm mai mare
dect perimetrul toracic. Mrimea perimetrului capului ne poate vorbi despre
microcefalie sau hidrocefalie.
Palparea capului - determinm integritatea oaselor craniene, prezena
bosei sero-sanguinolente sau cefalohematomului, hemoragiei
subaponeurotice, herniilor cerebrale, infiltratelor, abceselor.
Percutarea palpatorie:
hidrocefalie - simptomul pozitiv Macewen ("de oal spart")
hematom epi-, subdural - submatitate deasupra zonei cu hemoragie
Determinarea strii suturilor i fontanelelor
- fontanelele laterale - deschise numai la prematuri;
- fontanela mic - la nou-nscuii maturi, de obicei, e nchis;
- fontanela mare - dimensiunile individuale (1-3 cm), se afl la nivelul oaselor
craniene. Proeminena fontanelei n timpul plnsului nu trebuie caracterizat ca
patologic.
Proeminena permanent e caracteristic pentru:
sindromul hipertensiv-hidrocefal
hemoragii intracraniene
14

Depresiunea fontanelei se ntlnete n:

exicoz
meningit purulent (rar)
12.Examinarea feei
De obicei, faa nou-nscutului e relativ simetric. Asimetria e legat de:
hipoplazia unei pri a feii
dacriocistit congenital
osteomielita maxilar
afectarea nervilor cranieni (perechea V, VII)
13.Examinarea ochilor
Pentru nou-nscutul sntos sunt caracteristice:
simetria fantelor palpebrale
corneea transparent, vie
reacie vie la lumin
poate fi strabism convergent i nistagmus orizontal nestabil
exoftalmie nepronunat la prematuri
conjunctiva neted, roz, strlucitoare
fixeaz privirea la a doua sptmn de via
Simptomatologia ocular patologic:
ptoz
nistagmus vertical i rotator, nistagmus orizontal stabil
lagoftalm
strabism convergent i divergent stabil
simptomul Graefe
simptomul "apus de soare"
pareza privirii
simptomul "ochi de ppu"
mioz, midriaz, anizocorie
lipsa reaciei pupilelor la lumin (pn la 32 sptmni de gestaie variant a
normalului)
Schimbri patologice:
Pupilele - colobome - la toxoplasmoz; deformarea pupilelor, mioz i anizocorie
n sindromul Robertson (lues congenital).
Sclera - dereglarea transparenei (n toxoplasmoz), culoare albastr (n
osteogeneza imperfect)
Conjunctivit - la gonoblenoree, de alt etiologie infecioas (clamidii, stafilococ,
etc.), reactiv
14.Examinarea gtului
poziia capului i palparea muchiului sterno-cleido-mastoidian (excluderea
torticolisului)
determinarea integritii claviculelor
prezena chisturilor i fistulelor
"gt pterigoidian" n sindromul Shershevski-Tumer
15.Examinarea cavitii bucale
La nou-nscutul sntos mucoasa e roz, curat, uor vulnerabil, bogat
vascularizat. La majoritatea nou-nscuilor (85%) se depisteaz granulele
Eptein - puncte galbene ce dispar spontan n decursul ctorva luni. Atragem
atenie la prezena anomaliilor de dezvoltare:
micro-, macroglosia
macroglosia relativ n sindromul Pierre-Robin (are loc subdezvoltarea
mandibulei - micrognatie)
15

 heiloschizis (dehiscena buzei superioare, "buza de iepure")

palatoschizis (dehiscena palatului dur, "gur de lup")
16.Examinarea cutiei toracice
Normal cutia toracic a nou-nscutului e de form conic, simetric. Stri
patologice sunt considerate: asimetria cutiei toracice, cutia toracic cuneiform
sau n form de plnie, prezena ghebusului cardiac.
Palparea cutiei toracice - creterea rigiditii n pneumonie, pneumopatie,
hernie diafragmatic. Se poate constata fractura coastelor - rezultatul msurilor
de reanimare.
Percuia - se determin limitele cordului (devierea n hemo-, pneumotorax,
hernie diafragmatic), percuia relativ a plmnilor.
Scurtarea sunetului percutor e caracteristic pentru:
pneumonie
pneumopatie
hernie diafragmatic
pio-, hemotorax.
Auscultaia cutiei toracice:
Cordul: la nou-nscutul sntos zgomotele sunt clare, ritmice.
Intensificarea sonoritii zgomotelor se ntlnete n cazul:
hipoxiei de grad uor
hipertermiei
Atenuarea zgomotelor denot:
hipoxia grav
acidoz
miocardit infecioas
diselectrolitemia
anomalii cardiace congenitale
Suflu sistolic:
n primele ore de via se consider ca variant a normalului
semn al hipertensiunii n circuitul mic (SDR - sindromul detresei respiratorii,
pneumonie)
dac apare n ziua 3 - 4 i are tendina spre cretere - denot VCC (viciu cardiac
congenital).
Tahicardia (mai mult de 160/min) - poate aprea la copilul sntos n timpul
plnsului, strigtului, hrnirii. Ca semn patologic apare n cazul:
VCC (viciu cardiac congenital)
maladiilor pulmonare
hipoxiei
dereglrii hemodinamice Bradicardia: (mai puin de 100 bti/min)
hipoxie grava
traum natal intracranian
encefalopatia bilirubinic
Plmnii. La nou-nscutul sntos se auscult respiraie pueril (inspiraia e
mai ndelungat dect expiraia), transmis simetric n ambele hemitorace.
Pentru prematuri e caracteristic respiraia uor diminuat, legat de prezena
fiziologic a atelectaziilor pulmonare.
1) Respiraie diminuat. Cauzele pulmonare:
atelectazie
pneumonie
aspirarea, cu obstrucia bronhiilor mari
Cauzele extrapulmonare:
duet nazal ngustat
edemul mucoasei n traumatisme (de ex: msurile de reanimare)
16

2) Ralurile - n primele minute la ascultaie la majoritatea nou-nscuilor, legate de

prezena n plmni a lichidului pulmonar intrauterin rezidual. Abundena
ralurilor de diferit calibru ne indic prezena sindromului de aspirare. Cantitatea
mic de raluri pe fondul respiraiei diminuate e caracteristic pentru pneumonie.
3) Respiraie zgomotoas - cea inspiratorie se ntlnete n stridor, iar cea
expiratorie - n pneumonii i pneumopatii.
4) Tahipnee - intensificarea frecvenei respiratorii peste 60/min. Mai des e de
genez pulmonar.
5) Bradipnee - micorarea frecvenei respiratorii mai puin de 30/min. ne indic
dereglarea profund a mecanismelor de reglare a respiraiei; mai des se asociaz
cu leziunile perinatale ale sistemului nervos central.
6) Dereglarea ritmului respirator - apnea i respiraiei-gasping sunt legate de
imaturitatea mecanismelor de reglare la prematuri, iar la nou-nscuii maturi
apar ca urmare a traumei regiunii cervicale a mduvei spinrii sau a SNC.
Apneea ndelungat rar bradicardie se consider un echivalent al convulsiilor
(predominant la prematuri).
17. Examenul abdomenului (anomaliile de dezvoltare ale peretelui
abdominal, herniile). La nou-nscutul sntos abdomenul e de form rotunjit,
regulat, particip activ la actul respiraiei, esutul adipos subcutan e dezvoltat
bine.
Balonarea abdomenului:
supraalimentare
meteorism
obstrucia intestinal inferioar (ocluzie)
maladia Hirschsprung
enterocolita ulceronecrotic
ileusul meconial
formaiune tumoral n abdomen
peritonita.
Excavarea abdomenului (abdomen suplu):
obstrucie intestinal superioar (ocluzie)
deshidratare
anemia posthemoragic
Asimetria abdomenului - hernia diafragmatic (suplu de partea erniei)
Schimbarea coloraiei tegumentelor - roz-aprins, lucitoare - n peritonita,
enterocolita ulceronecrotic
Palparea abdomenului - mpstarea peretelui abdominal anterior n caz de:
prematuritate
proces inflamator al cavitii abdominale
sclerodermie
anomalii de dezvoltare ale rinichilor
criz hormonal (mpstare nepronunat n regiunea pubian)
Ficatul - normal poate proiemina pn la 2 cm pe linia medioclavicular.
Este mrit n:
infecii intrauterine
asfixie perinatal
vicii cardiace congenitale
maladii metabolice ereditare
boala hemolitic a nou-nscutului i alte ictere
traumatismul ficatului
17

Splina - normal se afl la marginea rebordului costal. In cazul bolii hemolitice a

nou-nscutului, infecii intrauterine, sferocitoz ereditar determinm mrirea
ei.
Rinichii - normal se palpeaz numai rinichiul drept. Posibilitatea palprii
ambilor rinichi, suprafaa lor rugoas denot prezena anomaliilor de
dezvoltare. Percutarea abdomenului - determinm prezena lichidului liber
n cavitatea abdominal.
18. Examinarea organelor genitale externe.
La fetie - cercetarea fantei vaginale (eliminri mucoase sau
sangvinolente, neabundente n criza hormonal.
La biei - examinarea scrotului (lipsa testiculelor la prematuri, pigmentarea n
sindromul adrenogenital, forma Na-deficitar, hidrocele),penisul
(hipoepispadie).
19.Examinarea regiunii lombare i feselor:
hipertrihoz n reglarea formrii coloanei vertebrale
asimetrie n cazul hemoragiei suprarenalelor
simptomul de "mingei perforate" la afecta-rea regiunii lombare a mduvei
spinrii.
20. Examinarea membrelor:
vicii de dezvoltare grave (lipsa membrelor, degetelor, etc.)
sin-, polidactilie
articulaiile coxofemurale - normal abducia nu e limitat i marginea
lateral a genunchilor nu atinge msua de examinare
Limitarea abduciei - displazia coxofemural sau afectarea SNC.
Motilitatea patologic - se determin la prematuri i la traumatizarea mduvei
spinrii.
Amplitudinea excesiv a micrilor - n artrogripoz i maladia Down.
Examinarea neurologic a nou-nscutului
1. Strile de comportament
somn profund - ochii nchii, respiraia regulat, lipsa micrilor oculare i
micrilor spontane ale extremitilor
somn superficial - ochii nchii, respiraie neregulat, micri nensemnate ale
extremitilor, micri rapide oculare
stare somnolent - ochii deschii sau seminchii, micri line ale extremitilor
stare de veghe linitit - ochii deschii, privirea vie, activitatea motorie minimal
stare de veghe activ - ochii deschii, privirea vie, activitatea motorie nsemnat
strigtul - ochii deschii sau nchii
2. Reacia la excitanii vizuali. Normal la luminarea ochilor cu ajutorul lanternei
are loc nchiderea pleoapelor, contractarea muchiului orbicular i micri de
aprare a copilului (reflexul Peiper). De la a 5-6 zi apare urmrirea cu ochii a
excitantului. La prematurii cu termenul de gestaie 30 sptmni putem observa
fixarea privirii, iar de la 32 sptmni - ntoarcerea capului i ochilor n direcia
excitantului luminos.
3. Reacia la excitani auditivi. Normal de la 27 - 28 sptmni de gestaie copilul
la aciunea excitantului auditiv rspunde prin reflexul cohleopalpebral, tresrire,
micri n membre, ncetinirea respiraiei i btilor cardiace.
4. Tonusul muscular:
la 30 sptmni de gestaie - se determin tonusul muscular flexor n picioare
la 36 sptmni - tonusul muscular flexor n mini

18

Atitudinea normal a membrelor - semiflectate n abducie moderat

Poziie n extensie - n prezentaia podalic
Deflexia capului - la natere n prezentaie frontal, facial sau podalic
5. Reflexele necondiionate (tabelul 2).
- Reflexul oro-palmar (Babkin) - reflexul flasc se determin n afectarea SNC.
Poate lipsi n plegia periferic a minii de partea afectat. Restabilirea rapid a
reflexului e un semn prognostic favorabil la copiii ce au suportat traum natal. La
vrsta de 3 luni se observ doar unele componente. In afectarea SNC la copiii mai
mari de 2 luni reflexul nu are tendin la scdere, dar, contrar, se intensific i
apare chiar la atingerea uoar a palmelor, sub form de micri pasive ale minii.
- Reflexul labial ("de tromp") - normal se determin pn la 2 - 3 luni, stingerea
lui la copii cu afectarea sistemului nervos.
- Reflexul de cercetare (Kussmaul - Henler) - asimetria reflexului apare la
afectarea nervului trigemen.
- Reflexul de aprare - poate lipsi n afectarea SNC, iar la copiii cu paralizie
cerebral se observ susinerea ndelungat a capului i chiar retropulsia capului.
- Reflexul de sprijin i mers automat - la nou-nscuii cu traum natal
intracranian, nou-nscuii n asfixie n primele sptmni de via, de regul,
lipsete. De asemenea lipsete n maladiile neuro-musculare congenitale din cauza
hipotoniei musculare pronunate. La copiii cu afectarea SNC reflexul mersului
automat const n ncruciarea picioarelor la nivelul 1/3 inferioare a gambelor.
Acest fapt e determinat de contractarea mai pronunat a adductorilor care este
fiziologic pentru aceast vrst.
- Reflexul de "trire" (Bauer) - e inhibat sau lipsete la copiii nscui n asfixie,
de asemenea, n cazul hemoragiilor intracraniene, trauma mduvei spinrii.
Asimetria reflexului se determin n mono- i hemiplegie. La afectarea SNC
micrile de "trire" se pstreaz pn la 6 - 12 luni, ca i alte reflexe
necondiionate.
- Reflexul de prehensiune i reflexul Robinson - lipsesc sau sunt diminuate n
pareza mnuelor. La copiii inhibai reacia de asemenea e atenuat, la cei excitai,
contrar intens. Prezena reflexului dup 4-5 luni denot afectarea sistemului
nervos.
- Reflexul Galant - la afectarea SNC poate fi diminuat sau lipsi n decursul primei
luni de via. La afectarea mduvei spinrii reflexul lipsete ndelungat. La afectarea
SNC aceast reacie poate fi observat chiar i njumtea a II a primului an de
via.
- Reflexul Peres - inhibarea reflexului n perioada neonatal i ncetinirea evoluiei
reversibile (normal la 3 - 4 luni) se observ la copiii cu afectarea SNC.
- Reflexul Moro la copiii cu traum intracranian n primele zile poate lipsi. n
hemipareze, pareze obstetricale ale mnuelor se observ asimetria reflexului. In
cazul
hipertoniei pronunate se observ numai I faz a reflexului. In afectarea SNC
reflexul
se menine mult timp, are prag mic de declanare, adesea apare spontan la
excitarea
copilului, diferite manipulri.

19

Reflexele necondiionate
Reflexele/
28
30
Termenul de
sptm sptm
cstatie
ni
ni

32
spt
mni

34
sptm
ni

36
sptm
ni

38
sptm
ni

40
spt
mni

De cutare
(Kussmaul)

Lipsete
Perioad latent
ndelungat R

Se provoac
R. devine mai intens

Oro-palmar
(Babkin)

Se declaneaz

De apucare
superior

Flexia degetelor Formeaz pumnior

De apucare
inferior

Se
declaneaz

Reflexul devine mai intens

Reflexul Moro

Adducia

Apare abducia minilor) I faz ~ = II faz Adducia,

extensia braelor, apoi
abducia lor complet

Se poate declana R. Robinson

minilor (I faz)
(II faz) dup adducia
Reflexul de
aprare

Se declaneaz

Reflexul de sprijin

Slab i de durat scurt

Reflexul de sugere

Perioad latent
ndelungat, slab.
Micrile de sugere se
provoac, dar
coordonarea cu
deglutiia i respiraia
poate fi nedesvrit

Perioada latent la prematuri 3 - 5 sec

Reflexul devine mai pronunat
Reflexul se
declaneaz.
Micrile de
sugere mai
intense,
sincronizate cu
deglutiia i
respiraia

Maturizarea reflexului de
sugere

20

6. Sindromul de inhibare.
Determinm urmtoarele grade de inhibiie a SNC:
letargie
obnubilare
sop
or
com
Letargia. E caracteristic stingerea treptat a reflexelor: la nceput de cercetare,
Moro, aprare, mers automat i, n ultimul rnd, de sprijin. Reflexele de
prehensiune superior i inferior, de obicei, se pstreaz. Reflexul de sugere este
diminuat sau lipsete. Nou-nscutul se afl permanent n stare de somnolen,
n timpul examenului se trezete i la terminarea examenului adoarme ndat.
Obnubilarea. La excitani rspunde prin grimas scurt. Se declaneaz
uor simptomul "ochilor de ppu", clar - BabinsRi. Dintre reflexele necondiionate
sedeclaneaz numai reflexul de prehensiune superior.
Sopor. Copilul reacioneaz numai la excitani dureroi. Se observ
"poziia broscuei", dispare tonusul flexor la picioare. Sunt pstrate reflexele la
nivelul trunchiului cerebral (comean, oculocefalic). Simptomul Babinski - clar.
Coma. Coma I - sunt pstrate reflexele de la nivelul trunchiului,
reflexele osteotendinoase, simptomul Babinski, repulsia piciorului la
excitarea tlpii. Se poate pstra reflexul de prehensiune superior.
Coma II - lipsesc unele reflexe ale trunchiului cerebral.
Coma III - reflexele dispar complet, pupilele dilatate, fixe, sunt inhibate
reflexele osteotendinoase, Babinski i de prehensiune superior.
7. Sindromul de hiperexcitare neuroreflectorie
La examinare sau spontan apar:
strigt excitat cu tonalitate nalt
agitaie motorie
tresrire
tremorul extremitilor i brbiei
reflexul Moro
poate avea loc inhibarea reflexelor neonatale
reflexul Babinski spontan
8. Examinarea nervilor cranieni.
a) Afectarea nervului oculomotor sau a nucleelor lui:
strabism convergent, mai rar divergent
anizocorie stabil
ptoz
b) Afectarea nucleelor vestibulare ale trunchiului cerebral fasciculului longitudional
posterior:
nistagmus grav permanent
c) Pareza central a inimicii. Partea superioar a feii e intact, se observ:
coborrea buzei inferioare i a unghiului gurii pe partea sntoas
grimas asimetric a feei
actul de sugere e dificil
d) Pareza periferic a mimicii. Sufer partea superioar i inferioar a feei. Alturi
de
semnele caracteristice parezei centrale se observ i urmtoarele simptoame:
nu are loc nchiderea total a pleoapelor
mijirea diminuat
reflexul supraorbital e diminuat sau lipsete

21

9. Paralizia bulbar (paralizia periferic a nervilor cranieni IX; X; XII):

atrofia muchilor limbii
palatul moale nemicat
lipsete reflexul palatin i faringian
necare la hrnire
laptele se vars pe nas
se asociaz cu dereglri de respiraie i activitate cardiac
10.Paralizia pseudobulbar (dereglarea bilateral a legturilor nucleo-corticale):
lipsete reflexul labial ("de tromp")
prezente cele mandibulare, palatine i faringiene
11. Afectarea nervilor periferici. Cel mai des - paraleziile obsteiricale (DucheneErb, Dejerine-Klumpke). Se diagnostic pe baza asimetriei micrilor, tonusului
muscular i reflexelor. Paralezia diafragmei - respiraie paradoxal,
retracia regiunii epigastrice de partea afectat.
12.Simptomele generale ale dereglrilor cerebrale:
creterea tensiunii intracraniene
hipo- sau hipertonus muscular
creterea excitabilitii neuroreflectorii
diminuarea reflexelor de sugere i glutiie
respiraie superficial neregulat, apnee
ochii larg deschii cu privirea stins
convulsii i echivalentele convulsiilor
diminuarea, lipsa sau intensificarea reflexelor congenitale
asimetria reflexelor
Determinarea unor simptoame neurologice
Stabilirea simptoamelor neurologice izolate la nou-nscui e posibil numai n
complexitatea simptoamelor maladiilor nou-nscutului. Simptomul neurologic
izolat nu ntotdeauna indic afectarea creierului. Totodat, semnele neurologice
luate separat prezint interes dac ele apar pe fondul afectrii SNC.
Lipsa reaciei pupilelor la lumin - coma profund (stadiul II III) la afectarea
poriunii superioare ale trunchiului cerebral.
Dilatarea unilateral a pupilelor (lipsa sau reacia slab la lumin) de partea
hematomului subdural, lezrii grave a emisferelor cerebrale.
Pupila ngustat ce reacioneaz la lumin (sindromul Horner - ptoz, mioz,
enoftalmie) - de partea paraleziei obstetricale a braului (CVu - Thi).
Nistagmus orizontal, mai rar vertical - excitarea structurilor formaiunii
reticulare, excitarea membranelor cerebrale, creterea tensiunii intracraniene.
Simptomul Graefe - semn de cretere a tensiunii intracraniene.
Simptomul "apus de soare" - semn al "icterului nuclear", hemoragiei n poriunile
superioare ale trunchiului cerebral, regiunea tuberculului talamusului,
hipertensiunii intracraniene pronunate, hemoragiei intraventriculare.
Strabismul - dac e stabil i lipsete reflexul oculocefalic (micarea globilor oculari n
direcia opus rotirii pasive a capului) - ne denot afectarea regiunilor superioare ale
trunchiului cerebral.
Simptomul "ochilor de ppu" - prezena reflexului oculocefalic la copiii cu
afectare grav a creierului.
La examinarea nou-nscutului e important de observat atitudinea degetelor
minilor i picioarelor. Degetele strnse n pumnior, cu adducia palmar a
degetului mare, degetele I i II flectate n acelai timp redresarea degetelor III - V, se
apreciaz ca semn prezumtiv al parezei spastice.
22

Reflexul Babinski spontan - se apreciaz ca patologic la nou-nscuii

cu hiperexcitabilitate.
In seciile contemporane de neonatologie e strict necesar efectuarea scanrii
ultrasonore a creierului la nou-nscuii cu dereglri neurologice.
In ncheiere subliniem: examinarea, supravegherea neurologic a copiilor ce au
prezentat n perioada neonatal semnele encefalopatiei trebuie s se prelungeasc
pe parcursul primului an de via.

ngrijirea nou-nscutului asfictic

Strategiile controlului asfixiei la natere
Unele stri ale sarcinii sunt asociate cu un risc sporit de asfixie la natere (de
exemplu naterea nainte de termen, preeclampsia). Unele semne ale asfixiei se pot
manifesta nc din timpul sarcinii (asfixia intrapartum) (OMS, 1997). Au fost
identificate 4 strategii de control ale asfixiei la natere:
1. ndreptarea spre un serviciu sanitar de nivel mai nalt a femeilor supuse unui
risc sporit de asfme.
2. Recunoaterea timpurie a semnelor prenatale ale eventualei asfixii
(lichidul amniotic colorat n meconiu, btile anormale ale inimii
ftului).
3. Conduita nou-nscutului asfictic, n vederea unei resuscitri urgente
i calificate.
*
4. Managementul complicaiilor postasfictice.
Primele dou puncte in de responsabilitatea obstetricenilor i a asistentelor
medicale. Lucrtorii medicali implicai n asistena neonatal trebuie s aib grij
ca aceste intervenii "s fie nsoite de comunicare interprofesional i de colaborare.
1. Semnele clinice i clasificarea asfictiei la nou-nscui.
Se poate folosi un sistem mult mai rapid i mai simplu de identificare a nounscuilor ce au nevoie de o resuscitare imediat, prin verificarea a trei parametri
importani:
Respiraia
Frecvena cardiac
Coloraia tegumentelor
Evaluarea nou-nscutului dup aceti trei parametri permite identificarea rapid a
asfixiei neonatale, moderate sau severe i asigurarea resuscitrii n conformitate cu
tratamentul.
nainte se obinuia s se foloseasc un sistem mai complex - Scorul Apgar
(al crui scop la origine era clasificarea strii copilului expus analgeziei obstetrice
pentru sistematizarea observaiilor asupra vitalitii copilului nou-nscut, n scop
terapeutic i prognostic). Dar acest sistem impune anumite probleme:
Deseori el nu este corect evaluat. Scorul Apgar necesit mai mult timp pentru
evaluare, ceea ce nu se potrivete cazurilor n care este nevoie de o resuscitare i
de o evaluare urgent.
El-nu ofer nici un prognostic (numai scorul Apgar foarte mic, efectuat la 10-20
min dup natere, poate s prezic unele pericole neurologice).
2. Conduita nou-nascutului asfictic

23

Dac copilul are o respiraie neregulat/absent i dac frecvena cardiac <

100 min. n timpul primelor 30 secunde dup natere - trebuie s fie iniiat
ventilarea asistat, iar copilul trebuie s fie reevaluat dup cteva minute.
Nu trebuie s se piard prea mult timp pentru ncercrile de stimulare cutanat
sau de curare a cilor respiratorii.
Oricrui copil care are nevoie de o resuscitare imediat trebuie s i se ligatureze i
s i se taie cordonul de ndat ce copilul a fost pus pe masa de resuscitare.
In cazul unei asfixii moderate, respiraia copilului este lent, neregulat
sau chiar absent. Frecvena cardiac este >100 bti pe min. tonusul
muscular este relativ bun i este prezent cianoza. Copilul trebuie ventilat cu
ajutorul unui sac i a unei mti timp de 1 - 2 min. apoi reevaluat. Dac nounscutul respir regulat i frecvena cardiac este constant >120 bti/min. ci
poate fi nmnat mamei. n cazul n care copilul nu respir regulat, iar frecvena
lui cardiac < 100 bti/min. trebuie s se efectueze intubarea endotraheal i
masajul cardiac extern. Copiii n stri intermediare cu o respiraie neregulat i
un ritm mai >100 bti/min. dar mai mic de 120/min, trebuie s fie ventilai
timp de cteva minute i apoi reevaluai.
Cum se aeaz i cum se folosesc corect sacul i masca? Copilul trebuie s
stea ntr-o poziie culcat, cu capul nclinat puin n jos. Prima respiraie are
nevoie de o presiune nalt de insuflare (30 - 35 cm H2O); prima respiraie trebuie
prelungit cu cel puin 5 sec. Cnd plmnii se destind cu aer, ventilarea lor
devine mai simpl: este nevoie doar de 30 - 4*0 cm H20 i o rat a frecvenei de
60 cicluri/min. Insuflarea neeficient este cauzat sau de o insuflare incorect
sau de o blocare a cilor respiratorii. Este important s se msoare frecvena
cardiac pentru a evalua efectul ventilaiei i pentru a verifica expansiunea
toracelui n fiecare moment al ciclului.
ngrijirea nou-nscutului cu defecte i traume la natere
Defecte la natere
Defectele moderate sau acute la natere apar la 3-4% din copiii nou-nscui;
unele dintre ele pot fi depistate la natere, altele - mai trziu, n timpul
copilriei; a treia categorie niciodat.
Majoritatea deceselor datorate defectelor la natere din perioada perinatal au
loc n urma malformaiilor letale sau n urma celor care necesit intervenii
chirurgicale.
In acest capitol vor fi descrise doar anomaliile congenitale a cror depistare
timpurie permite o tratare simpl i imediat. Anomaliile majore care necesit
asisten specializat la un nivel teriar, ctre care copilul va fi ndreptat.
Dehiscena palatului dur
Este o malformaie relativ frecvent. Gradul ei de severitate este variabil:
implic buza superioar
implic buza i cerul gurii mono- sau bilateral.
Cea mai dificil i urgent problem este dificultatea alptrii. Dac defectul este
mic, alptarea este posibil; dac defectul este mare, mama trebuie s-i stoarc
laptele i s hrneasc copilul cu o linguri sau cu o sering. n spitale poate fi
folosit un tub nazogastric. Copilul poate n consecin s se dezvolte prost.
Atrezia esofagian
24

Este important ca nou-nscutul s nu fie alimentat nainte de transferarea

lui rapid la un centru chirurgical pentru nchiderea fistulei i ndreptarea
esofagului. Esofagul trebuie s fie drenat (eliberat) n timpul transportrii.
Picior plat
Dac piciorul nu poate fi micorat este necesar strngerea lui cu o band.
Dac aceast operaiune este ntreprins de ndat ce copilul a fost nscut, ea
poate da rezultate bune.
Anus imperforat
Unii specialiti includ aceast malformaie n grupul de urgen, dar se poate
atepta o zi sau dou pentru a permite aerului s ajung la captul interior al
rectului, astfel ca razele X s poat determina lungimea atreziei. Unii copii au un
anus acoperit cu piele, dar chiar i n aceste cazuri operaia poate fi amnat
pentru cteva zile.
Traume la natere
Acest termen denot traumele mecanice care pot aprea i care nu pot fi
evitate n timpul travaliului sau naterii. Factorii de predispoziie includ
macrosomia, naterea prematur, disproporiile cefalopelviene, distocia, travaliile
prelungite i prezentaiile fesiere.
Cefalohematomul
Aceast traum la natere reprezint o hemoragie subperiostal care poate fi
mare i bilateral, este delimitat de un os, strict conturat. Sngerarea este
restrns de suturile dintre oase.
Umfltura nu este vizibil timp de cteva ore dup natere, deoarece
sngerarea subperiostal este un proces lent. Sngele din cefalohematom poate
persista timp de mai multe sptmni, astfel prelungind icterul neonatal.
Tulburrile sistemice, cum ar fi defectele de coagulare, nu se refer la traumele
legate de natere. Trauma este o condiie benign i nu necesit un tratament care
ar putea fi periculos n perspectiv, cum ar fi: drenajul, rcirea cu ghea sau alte
proceduri. Contactul dintre mam i copil, alptarea timpurie trebuie s fie
promovate.
Hemoragia subaponeurotic
Este o hemoragie sub aponeuroza epicranian, unde se acumuleaz o cantitate
mare de snge. Umflturile pot s nu fie vizibile la copilul care st ntins pe spate i
are n regiunea occipital o cantitate vscoas de snge. Dup cteva ncercri
repetate de extragere n vacuum poate s se formeze o traum. Tratamentul este
conservativ. Rareori sngerarea este acut i se necesit efectuarea unei transfuzii
de snge.
Fracturarea-claviculei
Se observ mai des dup distocia umrului sau naterea copilului n prezentaie
fesier sau podalic. Fractura poate fi uor palpat. Nu este necesar tratarea ei. Se
aplic pansament. Alte traume cum ar fi paralizia Erb sau hematomul muchiului
stemocleidomastoidian, identificate precoce, pot constitui motivul ndreptrii ctre
un centru fizioterapeutic unde copilul s fie tratat adecvat.

25

ngrijirea nou-nscuilor supui riscului de infecii

Obiectivul principal al lucrtorilor medicali care ngrijesc copiii supui
riscului de infecii neonatale este identificarea tuturor cazurilor poteniale de
infectare bacteriologic i nceperea unui tratament prompt din moment ce infeciile
nou-nscutului se dezvolt foarte rapid. In afara factorilor de predispoziie (ai
mamei i copilului) exist numeroase caracteristici ale copilului care ar fi de ajutor
n determinarea posibilitii de infectare, cum ar fi semnele clinice, datele culturilor
bacteriologice i investigaiile hematologice, examinarea obiectiv i histologic a
placentei, bontului ombilical i a pungii amniotice, apelor fetale.
1.
Factori de predispoziie:
- la copil
igiena deficitar din timpul nopii
asfixia
hipotermia
alimentaia proast
contaminrile reciproce (de la un copil la altul, de la personalul medical la copil)
prematuriatea
greutatea mic la natere
- la mam
ruperea prematur a pungii amniotice, perioda alichidian mai mult de 12 ore
leucocitoz mai mult de 20000 i bacteriurie
igiena i condiiile sanitare rele bolile
transmisibile pe cale sexual
lipsa imunizrii
febra mai mult de 38C nainte i dup natere
patologia inflamator-purulent a cilor urogenitale
2.

Semne periculoase
Exist o varietate de semne clinice, care apar odat cu infeciile neonatale, dar,
din pcate, ele sunt tipice diferitelor probleme legate de sntatea nou-nscutului,
deci prezena lor indic doar dac a aprut "o problem" i c acest copil trebuie s
fie evaluat.
*
De menionat:
hipotermia
alimentaia proast
pierderi de greutate
vom sau diaree
perioade apneice
dispnee (> 60 min)
participarea muchilor auxiliari n actul respirator
3.

Investigaiile paraclinice
Identificarea bacteriilor n snge, lichidul cefalorahidian sau urin reprezint cea
mai specific cale de diagnosticare a sepsisului bacterian i trebuie s fie
ntotdeauna aplicat. Incapacitatea unui singur test de laborator de a asigura o
identificare rapid, precoce i de ncredere a copiilor nou-nscui ce sufer de
sepsis a dus la divizarea panelului de testri-screening ca modalitate de sporire a
celor mai corecte preziceri.
26

Screeningul sepsisului, compus din patru testri de identificare a copiilor cu

apariia precoce a lui, a fost dezvoltat i testat cu succes.

Testul-screening prezint urmtoarele:

numrul leucocitelor < 5000/mmc sau > 20000/ mmc. ILI> 1,4 n prima zi de
via
raportul neutrofilelor imature (mononucleare) la totale (mature, adic celor
polinucleare imature) >0,2, neutropenie
latex pozitiv al proteinelor C-reactive
viteza de sedimentare a eritrocitelor > 15 mm.
Testul-screening este considerat pozitiv dac cel puin 2 indici sunt prezeni.
Semnele generale ale maladiilor la nou-nscui
Diferite maladii ale nou-nscuilor manifest semne clinice asemntoare i n
caz de prezen a lor este indicat o examinare detaliat.
1. Dereglri respiratorii.
Tahipnea n primele minute de via se determin la marea majoritate a nounscuilor. Examinarea detaliat e necesar n caz de tahipnee ndelungat,
respiraie zgomotoas, tirajul poriunilor elastice ale cutiei toracice. Mai jos sunt
indicate cauzele cele mai frecvente ale simptoamelor mai sus enumerate:
reinerea lichidului fetal n plmni
aspiraia lichidului amniotic (curat, cu amestec de snge sau meconiu)
pneumonia
boala membranelor hialine
pneumotoraxul
vicii de dezvoltare (plmnilor, cordului, cilor respiratorii)
2. Cianoza n asociere cu dereglrile respiratorii necesit tratament urgent.
Cianoza poate fi i ca urmare a strilor mai jos enumerate:
eritrocitoz
hipotermie
apnee sau obstrucia cailor respiratorii
vicii cardiace congenitale
3. Apneea Ia copiii nscui la termen - simptom ce merit atenie.
La prematuri apneea se ntlnete destul de frecvent, ns lsnd la o parte acest fapt,
necesit determinarea corect a cauzei lui:
infecii sistemice
meningit
maladia sistemului nervos central (vicii de dezvoltare, hemoragii)
obstrucia cilor respiratorii (aspiraia sau defecte anatomice).
4. Somnolena este caracteristic pentru nou-nscui, ns n caz de
somnolen manifest, este indicat examinarea pentru determinarea cauzei:
sepsis, meningit
dereglri ale metabolismului
dereglri neurologice.
27

ngrijirea copilului cu greutate mic la natere

ngrijirea adecvat a copilului cu greutate mic la natere se va efectua att n
perioada prenatal, ct i n cea postnatal. Aceast seciune va face referin la
perioada de dup natere a acestor copii. Oricum, vrem s oferim cteva indicaii cu
privire la asistena medical antepartum, cu scopul de a-i determina pe lucrtorii
medicali implicai n ngrijirea copilului s promoveze o asisten corespunztoare,
colabornd cu medicii obstetricieni i cu moaele.
1. Asistena antepartum
Naterea nainte de termen
Diagnosticul naterii nainte de termen depinde de estimrile corecte ale
vrstei de gestaie. Dac pn la termen rmn multe sptmni, iar la femeie se
nregistreaz o cretere a numrului de contracii uterine i o durat mai mare a
acestor contracii, rezult c este vorba de o posibil natere nainte de termen.
Descoperirea simptoamelor unei nateri nainte de termen, spre deosebire de acele
creteri treptate ale contraciilor din timpul unei sarcini normale, poate fi realizat
printr-un chestionar.
Presiunea pelvian joas, durerile n partea de jos a spatelui, confirm
posibilitatea unei nateri nainte de termen la femeile cu contracii uterine
suspicioase.
Retardul creterii intrauterine
ndreptare la spital (pentru monitorizarea n caz de urgen)
declanarea naterii sau operaie cezarian.
2. ngrijirea dup natere
A. Clasificarea copiilor cu greutate mic la natere
Nou-nscuii cu greutate mic la natere (GMN) trebuie s fie clasificai n
concordan cu greutatea i cu vrsta lor de gestaie. Cu ajutorul unui grafic
de cretere, unde greutatea la natere este prezentat n raport cu vrsta de
gestaie, pot fi descoperii copiii cu greutatea mic la natere, care a crescut
corespunztor cu vrsta lor de gestaie i care vor fi nscui nainte de termen
i, respectiv, copiii care sunt prea mici pentru vrsta lor de gestaie.
Evaluarea maturitii copiilor cu GMN este deosebit de important i prezint
interes datorit diferenelor dintre copiii nscui nainte de termen i cei MVG
(mic pentru vrsta de gestaie), n ceea ce privete complicaiile i rezultatele.
Evaluarea vrstei de gestaie poate fi ntreprins cu ajutorul:
Datelor menstruale materne
Examenului ecografic
Evalurii clinice a nou-nscutului
Avnd n vedere c datele menstruale nu pot s fie precise sau disponibile, se
recomand folosirea unui sistem de marcaj, care s clasifice maturitatea copilului
n baza a 6 semne fizice i a 6 semne neurologice. Sistemul marcant de maturitate
(sistemu Ballard) este un sistem de ncredere i uor de folosit.

28

Evaluarea, clasificarea i conduita nou-nscutului

NOU- NSCUTUL
USCAREA COPILULUI
EVALUAI:
- Respiraia
- coloraia tegumentelor
- frecvena cardiac
- greutatea la natere / vrsta de gestaie
- dereglri de hemostaz
defecte / traume la natere

Normal
Normal, acrocisnoz
semne de hipoperfuzie
tisular FC>100/min
<2500 gr. /><37 sptmni
sindrom hemoragie

Absente
CLASIFICARE
copil cu GMN
MVG prematur
Dei este vorba de o suprapunere, complicaiile neonatale variaz
conform greutii la natere, vrstei de gestaie i greutii la natere
pentru vrsta gestational.
Consecinele la aceti copii depind de cauzele GMM i de tratarea
complicaiilor care pot s se dezvolte.
Copiii mici pentru vrsta gestational (MVG) sunt supui unui risc
sporit n ceea ce privete:
dificultile respiratorii la natere (asfixia neonatal, aspirarea meconiului)
hipotermia
hipoglicemia
alptarea cu dificulti
infeciile
malformaii congenitale
policitemia
dereglri de hemostaz
Copii nscui nainte de termen riscului de:
dereglri respiratorii dup natere (perioade apneice, boala membranelor hialine)
hipotermie
hipoglicemie
deficit de vit. K
alptare cu dificulti
infecii
hiperbilirubinemie
hipocalcemie
29

B. Msurile ce trebuie ntreprinse n cazul copiilor cu GMN:

asigurarea proteciei termice
asigurarea necesitilor calorice
prevenirea i tratarea hipoglicemiei
Alte probleme posibile (infecii, traume, icter) vor fi discutate n seciunile urmtoare.
Asigurarea proteciei termice
Copiii cu GMN sunt supui riscului de hipotermie. Respectiv, lucrtorii
medicali trebuie s fac urmtoarele:
s aplice cu grij principiile "lanului cald"
s foloseasc tehnologiile adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare
sa ia temperatura copiilor, folosind termometrele cu marcaj mic
s nclzeasc copilul hipotermie
Urmtoarele metode de protecie termic duc la nclzirea copilului:
Contactul piele-piele
Saltelele umplute cu ap
nclzitori cu raze
Incubatoare nclzite cu aer
A. Contactul piele-piele
In afara avantajelor pe care le prezint atunci cnd este folosit un timp
ndelungat ca sistem global de asisten a copiilor cu GMN (vezi ngrijirea de tip
Kangur de mai jos), contactul piele-piele poate fi folosit n timpul unor perioade
scurte de timp ca metod de asigurare a proteciei termice sau ca metod de
renclzire a copiilor hipotermici.
Copilul gol este inut lng corpul mamei ntre sni. Mama l acoper cu hainele
proprii sau cu un cearaf, dac dorete. Dac mama e mbrcat, o centur n jurul
sinilor i va fi de ajutor pentru a ine copilul ntr-o poziie bun. Aceast poziie i va
permite mamei s remarce orice micare a copilului i s fie receptiv la necesitile
lui. Aceast metod se recomand copiilor cu o respiraie normal, care nu
manifest semne de cianoz sau dereglri neurologice evidente.
Ali membri ai familiei, ca de exemplu tatl, pot fi ncurajai s practice aceast
metod de nclzire acopilului. Copilul, mama i tata vor avea de ctigat de pe
urma acestui contact, n special din punct de vedere psihologic.
Aceast metod o ajut pe mam sa nceap alptarea pe parcursul primei
jumti de or dup natere. Mama trebuie s aib acces la asisten din partea
personalului, instruit n acest sens, ca de ex: lucrtorii medicali sau consultantul n
domeniul lactaiei. Ea trebuie s cunoasc poziiile corecte ale corpului i tehnicile
de conduit n timpul alptrii.
B. Saltelele umplute cu ap
Saltelele umplute cu ap cald reprezint o metod relativ nou de pstrare a
cldurii copilului. Saltelele sunt puse pe ptucurile copiilor i sunt umplute cu 5
litri de ap. O surs electric de nclzire de pe partea posterioar a saltelei
nclzete apa pn la 36,5 - 37 C. Copilul este situat n ptuc, fiind mbrcat sau
acoperit cu un cearaf. Spre deosebire de alte surse de nclzire, bazate pe
electricitate, salteaua poate fi folosit timp de mai multe ore fr a fi conectat la
30

curent, dup ce a fost nclzit pn la o temperatur optim. Temperatura apei

scade foarte ncet. Aceast metod a fost testat de nenumrate ori; ea funcioneaz
la fel de bine ca i un incubator; deci copilul poate s stea i mbrcat.
C. nclzitorii cu raze
Aceti nclzitori sunt nite elemente care asigur un anturaj cald printr-un
transfer de raze calde n direcia copilului. Se recomand pentru folosirea pe
perioade mici de timp (doar cteva ore). Vom avea nevoie de un nclzitor de 44 W,
situat la 50 cm deasupra copilului. Reflectoarele sau becurile sunt periculoase,
deoarece ele pot cdea sau pot provoca arsuri. ngrijirea de lung durat, bazat pe
nclzitoarele cu raze, este foarte costisitoare i necesit un personal foarte bine
instruit; iat de ce ea se recomand pentru a fi folosit n centrele de asisten
medical la nivel teriar.
D. Incubatoare nclzite cu aer
Ele sunt folosite pe larg pentru asigurarea unui mediu cald i curat, unde s se
poat controla temperatura, umiditatea i furnizarea oxigenului. Umiditatea este
asigurat de un rezervor de ap. Aceste incubatoare permit o examinare adecvat a
copilului gol i o izolare a lui, n caz de necesitate. Modelele mai noi conin un perete
dublu pentru a maximaliza capacitatea incubatoarelor, pentru a menine un mediu
i o temperatur stabil. La dispoziia lucrtorilor medicali se afl dou tipuri
principale de incubatoare nclzite cu aer:
unul dependent de trasmiterea aerului cald pentru a fi distribuit n interior;
curenii de aer sunt produi pe cale natural de ctre nclzitor, fr a recurge la
ventilator.
altul, care mic aerul cald cu ajutorul unui ventilator i al unui element mic de
nclzire din interiorul incubatorului.
O siguran mai mare prezint incubatorul cu reglaj manual (cele automate se
defecteaz mai uor). Incubatoarele cu reglaj manual sunt i mai ieftine. Aceste
incubatoare trebuie s fie folosite doar n spitale, deoarece acolo exist specialiti
care tiu s le manipuleze.
Renclzirea copiilor hipotermici
Diagnosticarea hipotermiei poate fi realizat prin msurarea temperaturii
corpului cu ajutorul unui termometru cu marcaj mic. Dac temperatura este de 32
-36C (hipotermie moderat), atunci copilul poate fi nclzit prin contactul pielepiele, ntr-un ptuc sau ntr-un salon cald, ntr-un incubator eventual. Renclzirea
trebuie s continue pn cnd temperatura copilului ajunge la normal;
monitorizarea temperaturii trebuie fcut o dat la 15 - 30 min.
n cazul unei hipotermii acute (temperatura corpului este mai mic de 32C) exist
cteva opiuni. Un studiu recent a artat c este de preferat ca nou-nscutul cu
hipotermie acut s fie nclzit rapid. Aceasta se realizeaz mai uor prin folosirea
saltelei nclzite i controlate termostatic, stabilit la 37 - 38C, ca adaos la
procedurile de reducere a pierderii de cldur.
Promovarea metodei " Mama-Kangaroo "
Copii cu GMN reprezint o sarcin grea pentru structurile de asisten medical
care duc lips de resurse i materiale. Este bine cunoscut faptul c
supraaglomerarea saloanelor neonatale creeaz un risc nalt de apariie a infeciilor,
31

hipotermiei medicale i inhalaiei laptelui, n special dac perioada de spitalizare se

prelungete.
Chiar mai mult, separarea mamei de copil n primele zile de dup natere
mpiedic procesul de alptare, care este deosebit de preios pentru bun-starea
copilului cu GMN.
Deci, necesitile diverse ale nou-nscutului, mamei i ale ntregii familii pot fi
acoperite printr-o legtur trainic dintre mam i copil n timpul perioadei de
spitalizare i prin ntoarcerea rapid a mamei i copilului acas.
Metoda Kangur reprezint o alternativ eficient pentru o ngrijire convenional
de stabilizare la copiii cu GMN. Ea menine o termoreglare adecvat, faciliteaz
alptarea i permite monitorizarea bunstrii copilului.
Mama (la fel ca marsupialele) ine copilul ntr-un contact strns cu corpul ei,
ntr-o poziie nclinat i vertical (vezi compartimentul "Contactul piele-piele"),
oferind maximum de protecie n timpul perioadei de spitalizare. Cu ct aceast
experien ncepe mai repede, cu att mai eficient ea va fi.
Mai multe studii au demonstrat sigurana i efectul acestei metode.
Avantajele specifice sunt urmtoarele:
risc sczut de hipotermie, care este legat de mortalitatea i morbiditatea
neonatal sporit (n special n cazul copiilor cu GMN)
risc sczut de contactare a bolilor de spital
mbuntirea performanei totale psihomotorii, ca rspuns la stimularea
neurosenzorial a mamei
Copiii ngrijii n acest mod au un somn mai profund i sunt mai vioi, ei plng mai
puin, cresc mai mult n greutate i sunt externai mai repede din spital comparativ
cu copiii ngrijii n mod tradiional.
Totui, nu toi copiii cu GMN sunt gata pentru metoda Kangaroo de ndat ce au
fost nscui.
Criteriile de admitere pentru metoda Kangaroo sunt:
vrsta de gestaie > 30 sptmni
greutatea la natere > 1100 g
condiii satisfctoare ale sntii generale
copilul trebuie s aib cel puin o capacitate parial de a suge.
Organizarea metodei Kangaroo
Avnd n vedere c perioada de spitalizare poate fi foarte mare (de obicei mai
multe sptmni) este important ca s fie organizat anturajul de aplicare a metodei
Kangur, n conformitate cu nevoile specifice ale mamei i copilului.
Zona unde se practic metoda Kangur trebuie s fie situat n sau lng
unitatea neonatal pediatric - gata oricnd s acorde asisten nou-nscutului, n
caz de necesitate, n special copiilor cu GMN mai mic de 1500 g. Disponibilitatea i
prezena asistentelor medicale sunt necesare cel puin ziua. Sarcinile asistentelor
medicale includ operaiunile de rutin i instruirea la nivel nalt a mamelor
(ngrijirea copilului n timpul spitalizrii, igiena postpartum, splarea copiilor, vizite
de
informare
acas,
stabilirea
cerinelor
cu
privire
la
alptare,
depozitarea/pstrarea laptelui), n timpul perioadei de spitalizare mama trebuie s
se bucure de anumite condiii: pat separat, pern, scaun, WC. La spital trebuie s
existe o camer pentru activiti sociale, dotat cu televizor, cri, reviste, condiii de
a citi, scrie sau de a primi vizite. Mama trebuie s se alimenteze la nivel
corespunztor. Ea poate s prseasc copilul pentru perioade scurte de timp. n
32

aceste cazuri, copilul trebuie s fie nfat n cteva scutece din stofa groas,
acoperit cu o plapum i inut ntr-un loc cald.
Toi copiii din spitale trebuie s fie examinai de cel puin 3 ori pe sptmn (de
ex. n zilele pare). Inspecia clinic zilnic (fcut de asistenta medical) poate fi
scurt, dar ea trebuie s includ mereu evaluarea condiiilor generale, msurarea
temperaturii corpului i a greutii.
Criteriile de externare a copiilor
Din motivele menionate mai sus, copiii cu GMN nu trebuie s stea n spital mai
mult dect e nevoie.
Trebuie s fie reinute urmtoarele criterii de externare:
greutatea 1800 - 2000 g sau chiar 1500 g, dac sunt satisfcute urmtoarele
condiii:
condiii de sntate bun
curba greutii s fie n cretere (cel puin pe perioada ultimelor zile)
termoreglare satisfctoare
reflex de sugere satisfctor
capacitatea mamei de a-i ngriji copilul n condiiile de acas.

Bibliografia:
1. "ngrijirea esenial a nou-nscutului" OMS, Biroul Sntii Internaionale
Trieste, Italia, 1997.
2. Lupea "Neonatologia", Cluj-Napoca, 1994.
3. N.P.abalov Neonatologie, Sanct-Petersburg, 1996.
4. Tricia Lacy Gomella, M.Douglas Cunningham Neonatology, Basic Management,
on-col Problems, Diseases, Drugs 88/89.
5. N.P.abalov, Neonatology, 1995.
6. Cursul de la catedr.

33