UNIVERSIDAD*METROPOLITANA*

FACULTAD*DE*CIENCIAS*Y*ARTES*
ESCUELA*DE*PSICOLOGA*
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U2S Buenos Aires

DEVOLUCIN:
sntesis
de un
proceso
CRISTINA FERNANDEZ
LILIANA GUERRERO de VARN

SERIE
MONOGRFICA 1

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PROLOGO
El tema entrevista de devolucin se sita en una encrucijada que afecta un sinnmero de concptualizaciones. Estas
a su vez nos remiten a momentos histricos y marcos sociales determinantes de la produccin cientfica.
En nuestro medio, el abordaje de aspectos tericos y
tcnicos del psicodiagnstico discriminado como una situacin dinmica diferente a la sumatoria de diversos tests, da
cuenta de una paradoja peculiar.

Diseo de tapa: Lus Vassallo

De un lado las alusiones conceptuales metaf'orizadas con

una terminologa propia de las guerras finiseculares, denotan
un paradigma de propiedad territorial: tcticas y estrategias
se entrecruzan con resistencias y defensas en tanto permanece enmascarado o escasamente cuestionado ese "objetoterritorio "cuyo deslinde resultara por dems necesario. As
la pregunta qu le "falta"a un psicodiagnstico para "ser'*
una psicoterapia?, desplaza y obtura otra que slo en apariencia puede resultar redundante: qu le ufalta* a un diagnstico para "ser" un psicodiagnstico? Desde esta perspectiva visualizamos uno de los trminos de la paradoja ya que
la delimitacin territorial aqu comienza el "objeto del psicodiagnstico" y un poquito ms all el "objeto teraputico" encubre la ausencia de una delimitacin epistemolgica.

Editorial Roca Viva

Gnosos Ltda.
Ed. Acevedo951
Montevideo - Uruguay

Se termin de Imprimir en enero de 1989 en los talleres grficos de

ALTAMIRAS.R.L- Durazno 1528 -Montevideo.
Comisin del Papel - Art. 79 - Ley No.13.349-D. Legal 239.450/89

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S bien durante un largo perodo nos hemos eximido de

este cuestionamiento, aliviados por la justificacin de las urgencias en torno al hacer clnico o el quehacer docente, la
proliferacin de instrumentales esquemas y modelos exige
un abordaje que pueda dar cuenta del substractum terico
e ideolgico que se pone en juego tras la aparente inocencia de un conjunto de entrevistas y tests.
Por otro lado, la praxis psicodiagnstica propiamente dicha, nos reenva de inmediato y casi en forma refleja al "mbito clnico". Este calificativo enuncia la impronta de un
origen ubicado en "Otras disciplinas" que a su vez se hacen
tributarias de un conjunto de saberes ante los que el diagnstico psicolgico ingresa mediante un peculiar peaje: en
el circuito de la interconsulta encuentra la validacin de un
discurso cuya cientifieldad tendra que partir de sus postulados.

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ta medicin y cuantificacin erigen los ttem de baremos y
escalas, muestras y normas con respecto a las que el sujeto
es meramente un accidente de las funciones establecidas por
los tests que, as concebidos, son artilugios. Para obtener un
pasaporte "cientfico" se elide todo aquello que molesta a
sus concepciones.
Dentro de este panorama el trabajo de Cristina Fernandez y Liliana Guerrero se inscribe como un hito estimulante y polmico.
De entrada admiten la implicancia quepan la construccin de la identidad del psiclogo, su insercin social, rol y
funcin, posee el tema abordado. Partiendo de la teora Psicoanaltica las autoras abren numerosos interrogantes en
torno a temas tan espinosos y discutibles como la interpretacin, el sealamiento y la explicitacin en la entrevista de
devolucin.

Ambos polos de la paradoja evanescencia del objeto y

"soberana" acrtica de las clnicas, tensan una estructura
de parentesco donde el lugar social otorgado por los propios
psiclogos a este conjunto diagnstico, sera equiparable al
de un pariente pobre: se le requiere para funciones escasamente calificadas es prctico, barato y breve en tanto se
le autoriza un existir buclico. As vemos cohabitar en un
mismo marco, conceptualizaciones muchas veces antagnicas: "las facultades" con "lo inconsciente", "las aptitudes"
con "la transferencia*'... "Dime como percibes y te dir
quin eres" ironiza Starobinski para mostrarnos las consecuencias de una asimilacin de categoras tan discmiles como las que se refieren a la percepcin y la identidad.

"Ya es tiempo de liberarnos de esa ilusin ntegramente

creada por los funcionalistas que toman los lmites prcticos en que los encierra el tipo de estudios que preconizan
por propiedades absolutas de los objetos a los cuales los aplican " seala Claude Lvi-Strauss.

Acantonados en un territorio contiguo, se ubican los testadores cuyo aggiomamiento tecnolgico no logra disimular
las carencias tericas y metodolgicas. Emblematizados en

Sin confundir los lmites prcticos con las propiedades

absolutas las autoras transitan por una rica ejemplificacin
que nos contacta con la puesta en clnica de los conceptos,
en el interjuego de consultante y consultado.

El planteo que elaboran posee la virtud de dialectizar el

psicodiagnstico como proceso que tiende a rescatar la unicidad de dialectos creados entre consultante y consultado.
Enmarcada en esta concepcin la devolucin deja de ser un
apndice para ubicarse en la direccin y sentido de un trabajo en l se implican dos sujetos.

Slo mediante la investigacin podremos dar lugar a una

^elaboracin de las paradojas sealadas y aqu radica uno de
Jos mayores aportes de este trabajo que propone concepta*
\lizaciones abiertas desarticulando todo aquello que porfc'tico resulte mecnico y alienante.
En un estilo discursivo que trasunta una praxis docente
-y clnica rica por lo vital y dinmica, las autoras nos recuerx
-dan, en todo momento, que conocer.e investigar en torno
a los mtodos y tcnicas que utilizamos constituye uno de
los componenetes esenciales de los postulados ticos.

INTRODUCCIN
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Ms el doctor no saba
que hoy es siempre todava"
Antonio Machado. Proverbios y cantares

Raquel Lubartowski Nogara

El objetivo de este trabajo es conceptualizar una serie de
ideas que surgen a partir de la clnica en el proceso psicodagnstico de lo que es devolucin.
El concepto de devolucin que vamos a manejar se articula con una concepcin de qu es un diagnstico.
Diganosticar implica escuchar, percibir en el paciente lo
que ha sido, lo que'an no es pero que de alguna manera va
a ser (pronstico). No es entonces recolectar datos y saber
de este ser humano, sino sobre el proyecto, el futuro, no en
tanto tiempo perdido, sino en lo que an no es, que nos permite tener un proyecto. En tanto percibimos el proyecto del
paciente sabremos por qu se enferm, porque si se enferma
ser para que algo pase.
Es por esto que el psicodiagnstico implica movimientos
dialcticos a saber: un momento estructural: que sera ver la
repeticin y !a diferencia; un segundo momento que implicara la posibilidad de ordenar y diseminar dentro del material y un tercer momento, de evaluar entre lo sido y lo que
ser el paciente.

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Para que todo esto sea posible importa la manera en que

nos acercamos a una escucha, a un discurso, as psicodiagnosticar es tambin aprender a habitar dentro de un discurso.
Entonces nos surgen estas preguntas podemos hablar de
entrevista de devolucin como una instancia separada?, a
quin se le devuelve?.
En el presente trabajo ponemos en tela de juicio el trmino devolucin, ya que la palabra misma anula y condiciona el acto, dado que implica la pasividad de uno de los integrantes del vnculo; el paciente, quien recibe, el psiclogo
quin da. Pero nosotros pensamos que ese movimiento constante que se produce en el vnculo con el paciente, implica
un mutuo intercambio, donde ambos son plausibles de modificarse.
Por ltimo intentamos acercar y mostrar algo de nuestra
experiencia recogida en estos aos como psiclogas clnicas
y docentes, sin mayores expectativas que mostrar un perfil
y una forma de trabajo, que si bien no es la nica puede ser
un aporte que permita dar cuenta del acontecer de nuestra
labor psicolgica, sabiendo desde ya que no es posible llegar
a dar respuesta a todas las interrogantes que se generan en la
clnica.
Queremos agradecer a nuestros docentes, alumnos, a
nuestros supervisores, a nuestros supervisandos, a nuestros
pacientes, y a nuestros tratamientos la posibilidad de poder
conceptualizar y trasmitir con este trabajo, que consideramos que por s mismo es una devolucin de la experiencia
que recogimos en estos aos, en estas diferentes instancias
de formacin.

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DEVOLUCIN
"SNTESIS DE UN PROCESO"
Hablar de la entrevista de devolucin, es hablar de nuestra identidad como Psiclogos. En este devenir, desde una
seudo id entidad apoyada en la funcin de operadores de
tests, a "cumplidores" de demandas de otros profesionales,
procurando hacer una ruptura con esas identidades prestadas para pasar a tener un rol de Psiclogos, con una identidad definida de nuestro quehacer profesional. Creemos que
habremos ganado un nuevo lugar donde inscribir el qu
somos, qu hacemos, para qu estamos. Desde esta perspectiva se crea una nueva modalidad, donde ya no somos psicodiagnosticadores,psicotcnicos, sino que pasamos a conquistar la condicin de Psiclogos clnicos, lo que implica
operar en un proceso psicodiagnstico, con una escucha hacia el paciente, con una identidad profesional que nos pertenece, donde estamos implicados como sujetos en la tarea
y donde la demanda no es de un tercero, sino que es un encuentro con el paciente, con su historia, su sintomatologa.
En un primer momento la entrevista de devolucin era
manejada en trminos de informe psicolgico, informe que
el tcnico derivante deba realizar otorgndole, por falta
de una identidad clara, una funcin estrictamente psicolgica a aquellos que no deberan tenerla.
As cuando logramos re-ubicarnos desde una perspectiva ms madura de nuestra tarea, surge la entrevista de

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Desde esta conceptualizacin la entrevista de devolucin es

parte del proceso y la sntesis final, no es algo alienado del
sujeto, sino un entender dialctico que se va dando en y desde el paciente y el psiclogo. Nos preguntamos si una entrevista de devolucin con una estrategia de abordaje que no haya tenido en cuenta estos aspectos dinmicos, no oficiara ms
de dicotomizante que de integradora.
Esto es slo posible en tanto el psiclogo se sepa variable interviniente y se incluya como constitutivo del campo,
articulndose en dos niveles: a nivel consciente, con sus conductas y aptitudes y a nivel inconsciente, con las vicisitudes
de la diada transferencia-contratransferencia.

EL PROCESO PSICODIAGNOSTICO
Delimitado el campo del estudio psicolgico, parece
importante articular el campo del psicodiagnstico como
proceso.
Mara Siquier de Ocampo y sus colaboradores definen el
psicodiagnstico: "Es una situacin bipersonal (psiclogo,
paciente o grupo familiar) de duracin limitada, cuyo objetivo es lograr una descripcin o comprensin ms profunda
y compleja que sea factible de la personalidad total del paciente o del grupo familiar".
El concepto de psicodiagnstico se articula con otro
concepto al cual est ntimamente ligado, que es el de proceso, por lo que nosotros pensamos que hablar de psicodiagnstico es hablar de viscistudes que transcurren en
aquello que definiremos como proceso. Entendemos ste
como una sucesin de elementos articulados en s mismos,
donde uno va determinando el otro, y no como situaciones
estancas por lo que podramos conceptualizar el tiempo no
como crogolgico, sino como aquel de explicitar, revivir,
percibir, escuchar, tiempo del paciente y de su historia. Proceso no es una sucesin de momentos, en nuestro concepto,
sino articulacin y es as que ste va cobrando una identidad
en s mismo, por lo que cada proceso va a ser nico, particular, sellado por la historia del encuentro, y tiene de general,
en relacin a todos los procesos, su carcter de dinmico,
flexible, dialctico.
En tanto entendemos que el psicodiagnstico es un proceso, estamos rescatando que el sujeto mismo es un proceso
que abarca su historia, su pasado, su presente, s futuro y es
una sntesis de sus vivencias histrico-familiares. Este mismo
permite una comprensin mis profunda y dinmica de este
paciente inserto en su historia y en el mundo.
No escotomizaremos al paciente y su material sino que
abogaremos por una integracin del cuadro total del caso.

EL ROL DEL PSICLOGO

EN EL PROCESO PSICODAGNOSTICO
Si entendemos el psicodiagnstico como un proceso
cul es la especificidad del rol del psiclogo? Si bien es parte del proceso, tambin su presencia est sustentada por una
tcnica y una teora.
Entonces como expresa Ulloa: se "tratara de conceptualizar una prctica y no de practicar una teora, porque,
como sabemos, la teora debe quedar muda cuando hay una
escucha hacia el paciente. Si esto no ocurre se reemplaza el
drama personal por uno impersonal, habla la teora".
Por tanto el psiclogo debe estar en un movimiento dialctico para poder ser operante. Hacemos referencia al concepto de Bleger de disociacin instrumental, en que el psiclogo permanece como una variable, siendo sensible a la escucha, pero siendo capaz de tomar distancia con ese yo observador para lograr la movilidad entre el siento, creo y pienso. De otra forma sera caer en una ruptura de nuestra escucha psicolgica, que intenta oir, detrs del sujeto que habla,

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aqul que est presente en un deseo que por medio de la angustia se oculta y se muestra al mismo tiempo.
As la escucha posibilitara el re-velar lo oculto. Eso es
slo posible si escuchamos atentamente y no actuamos directamente frente al pedido del paciente en relacin a lograr
la desaparicin o el aplacamiento del sntoma de forma mgica.
La especificidad de nuestra escucha es que por sisla resignifica los contenidos histricos del paciente, en tanto el
psiclogo no juzga, ni da razn, slo recepciona y debe tener la posibilidad de continentar al paciente.
En esta apertura de nuestra escucha nos resonarn el
contenido latente del discurso del paciente, dando lugar a
ana comprensin y acercamiento al drama histrico del mismo.
La especificidad de la escucha va a actuar como un llamado a una verdad distinta de la que trae a travs de su sntoma el paciente. Un llamado a develar lo latente, ese discurso que est entre lneas, del cual muchas veces el paciente
poco sabe aunque convive con l; lo habla pero slo no tiene
la posibilidad de escucharlo.
Esta escucha en un proceso psicodiagnstico tiene que
ver con la comprensin de la situacin ms que con la cura,
que implicara una segunda instancia, claramente delimitada
y definida, como sera un proceso teraputico, pero ste se
vera facilitado, entre otras cosas por la especificidad de
escucha del psiclogo en su acercamiento al discurso del paciente.
Esta especificidad de escucha va a estar determinada por
la tcnica, la teora, por la experiencia personal del psiclogo de haberse sentido escuchado y tener internalizada la posibilidad analtica, lo que le permitir moverse plsticamente
en su mundo fantasmtico y conectarse con el mundo del paciente.
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ESTRATEGIA CLNICA:
Por tanto, continentar y sostener a un paciente nada tiene que ver con calmar el sntoma sino con la posibilidad de
que juntos puedan re-significarlo y hablarlo sin temor, escucharlo en un contexto diferente. Esto se articula con el concepto de proceso. Por tanto, entendido esto, vemos que despus de lograr una escucha deberemos instrumentar una estrategia clnica especfica para cada paciente.
En tanto la estrategia clnica tendr que ver con este su. jeto y esta situacin nica e irrepetible.
El concepto de clnica nos viene legado del terreno mdico, donde "lo clnico" est en el ver la sintomatologa
de un paciente y en base a eso formar un diagnstico. En
nuestro caso la actitud clnica reside en la escucha de lo que
el paciente dice a travs de las palabras que tratan de esconder sus dolencias: develar, correr el velo. Escuchar lo que
habla atrs de lo que calla es lo que va a definir al psiclogo
en una actitud clnica como pscodiagnosticador, teniendo
como eje su escucha.
Por tanto nuestra clnica parte del supuesto de que en
el discurso del paciente van a haber dos niveles y de que nos
corresponde decifrar un discurso no consciente. Lo clnico va a estar directamente enlazado con un abordaje del caso y esto nos vinculara con los tres momentos que Ulloa
plantea en relacin a la estrategia: el siento, creo y pienso,
que se articularn de.una forma dialctica en nuestro trabajo. As frente a un paciente, lo que siento, creo y pienso corresponde a la clnica, a la vez que la estrategia se refiere a
cmo instrumentamos esto.
El abordaje clnico del proceso psicodiagnstico hace
resignificar el lugar y el sentido del material de tests. As no
vamos a contar con una secuencia rgida de aplicacin, sino
que la secuencia va a estar dada por una serie de variables
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que vamos a tomar en cuenta para poder abordar y entender

a este paciente.
Desde esta perspectiva las tcnicas dejan de tener un valor en s mismas, no son un fin, sino un medio que nos
permite comprender al paciente. As los tests ya no son un
examen, como una tomografa computada por donde pasamos al paciente y recibimos datos de l, sino que usaremos
los tests tambin como una forma de instrumentar el vnculo con el paciente. As un Bender puede cobrar diferentes
significaciones, puede ser una tcnica paxa investigar la psicomotrocidad, como tambin una tcnica que permita vehiculizar aspectos de la transferencia.

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La secuencia que usemos va a tener que ver con:

la estructura defensiva
el nivel psicopatologico
tipo de transferencia
el motivo de consulta latente y manifiesto
el nivel de angustia
los aspectos sanos del yo que nos permitirn o no hacer una alianza de trabajo con el paciente.
Siguiendo la lnea de pensamiento que estamos desarrollando, la entrevista de devolucin no puede ser considerada
algo estanco dentro del proceso psicodiagnstico, por el
contrario, es un elemento que comienza desde el pre-texto
mismo. Descartando la visin habitual de algo que empieza
donde las tcnicas terminan.
Ubicarla en esa posicin sera dilatar, postergar una instancia del proceso psicodiagnstico que, entre otras cosas,
pensamos es la ms ansigena para el psiclogo, dado que
all se juega su rol y su actitud clnica como primera instancia. As trabajamos con lo que hemos podido captar, entender, conceptualizar de un paciente lo que se entrelaza
con nuestra historia, que nos permite entender desde una
postura como pisclogos y como seres humanos al otro que
nos consulta, Pero tambin hemos podido ver cmo en esta
instancia de devolucin, quizs ms que en otras, pueden
aparecer los aspectos omnipotentes, de creer que todo lo
sabemos, las reparaciones manacas, la fantasa de que todo
lo podemos solucionar-modificar, que somos poseedores
de una verdad, una verdad que cura, que espanta la patologa. Pero eso es un aspecto resistencial que nos hace caer en
una situacin ilusoria, mgica, de nuestro quehacer profesional. An ms, estos aspectos internos del psiclogo muchas veces se ven reforzados por elementos externos: es el
paciente quien deposita en nosotros todas las posibilidades
de saber y sanar, como si furamos el padre y la madre de 1:
infancia, todopoderosos, y justamente por eso, intensamen-^

Muchas veces las tcnicas ms estructuradas son a veces

las ms proyectivas, en tanto el sujeto se puede sentir tranquilizado por una tcnica pautada y bajar el nivel defensivo y
dejar aflorar aspectos ms regresivos.
Tambin como ejemplo nos surge la situacin de los grficos, que son muy movilizantes en los adultos, quienes en
general se han distanciado del trabajo grfico, la creatividad,
en el dibujo y el ocupar con su historia un papel en blanco, los
inquieta. La tcnica final en un proceso psicodiagnstico va
a tener sentido de acuerdo a cmo queramos preparar la situacin para la entrevista de devolucin. Es muy distinto
plantearnos una entrevista de devolucin puntual, que plantearnos una entrevista de devolucin dinmica.
La tcnica final puede facilitar as la apertura de un
campo por la movilizacin que creamos.
Por ejemplo, el TAT, que es una tcnica netamente dinmica que moviliza contenidos histricos y vinculares, favorecer la instrumentacin de una entrevista de devolucin
'dinmica. Un Weschler, a diferencia de esto, puede cerrar un
campo secuencial. Dentro de la tcnica misma (T.A.T. por
ejemplo) va a importar tambin la secuencia de lminas y la
lmina con la cual terminamos la administracin.
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te persecutorios. Desde esta perspectiva omnipotente slo

vamos a lograr que el paciente se sienta como ese hijo-maloenfermo que no puede entender-comprender lo que le pasa
y una madre-padre psiclogo que todo lo sabe, pero que no
le da la instancia de saberse, de conectarse y re-significarse.
Los aspectos ansigenos del psiclogo estn en funcin
de la expectativa de la entrevista de devolucin, expectativa
que trasciende los lmites de sta, donde se siente la necesidad de que el paciente entienda todo, elabore todo y no se
visualizan los elementos limitantes que tiene un proceso psicodiagnstico, dado ya por el corto tiempo de trabajo, y por
las caractersticas del mismo. Tambin juegan los lmites del
paciente, para elaborar y seguir trabajando internamente
una idea, recordando que no todo puede tolerar.
Hay aspectos resistenciales del paciente que podemos y
debemos respetar, porque aquello que ha tenido que quedar
fuera, tan separado, tan poco conocido por el paciente, por
su fuerza, porque causa angustia, conflicto, no podemos
mostrarlo masivamente, porque no va a ser integrado, sino
que va a quedar como adherido a algunas de las instancias
del aparato psquico. Por eso debemos seleccionar y dosificar el material de la devolucin. Muchas veces consideramos
un proceso como fracasado porque el paciente no es capaz
de entenderlo "todo'*, sintiendo nuestro narcisismo muy
desvalido y que esto invalida el proceso psicodiagnstico, e
incluso al mismo psiclogo, sin poder valorar el hecho que el
paciente entienda algo, que para l es mucho, porque le da
una perspectiva distinta de un aspecto de su vida, y esto ya
es importante.
Debemos entender lo que denota y motiva que el paciente hoy est ac, que seguramente tiene que ver con su
historia, pero tambin con lo que le pasa hoy, lo que para l
hoy es un conflicto, dndole un sentido a lo actual desde un
registro histrico.

As por ejemplo, una paciente trae en su discurso con intensa angustia, llorando casi permanentemente, que siente
que no puede enfrentar la operacin de su hija, de que ella
no la pueda cuidar bien, y de la posibilidad de que se muera
en la misma.
A travs de las entrevistas vemos que tiene una historia
abandnica, divorcio de los padres, muerte del padre y posterior radicacin de la madre en el extranjero, quedndose
ella ac. A la psicloga la llama la atencin la intensa angustia y temor frente a una operacin tan simple, hasta que
puede conectar que el llanto era por su propia madre a
quien ella necesitaba como modelo y como continente para
sta situacin. En la devolucin se pudo trabajar este aspecto, que lo que motivaba el llanto y la depresin no era tanto
la intervencin sino el reclamo por un apoyo de su propia
madre, para as sostener ella como madre a su hija.
Cuando se elabora este aspecto de cmo se senta desvalida, la paciente expresa "pero lloro", a lo que se le responde: la diferencia tal vez est en que ahora sabe porqu
llora. Lo significativo es cmo en la segunda entrevista de
devolucin la paciente llega mucho ms calmada y manifiesta "qu importante ha sido para m darme cuenta de por
que he estado llorando y verme ms calmada para acompaar a mi hija".
Con este ejemplo, lo histrico y lo actual se articulan,
y esto no implica una situacin de elaboracin ms profunda sino el haberle mostrado lo sola que se senta, hecho que
le permiti re-dimensionar la situacin. Esto, que parece tan
simple, para la paciente estaba muy lejos y era imposible de
conectar.
Muchas veces el poder ubicar al paciente frente a su con-^
flictiva es tranquilizador para l, porque de alguna forma la ~"
localiza.

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En otro ejemplo, un adolescente, presenta como motivo O
de consulta el no poder rendir el primer ao del liceo, sien-"

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do que sali abanderado en 6to. de escuela, para lo cual no

logra encontrar una explicacin. En la entrevista relata que
tiene que viajar para poder concurrir al liceo, ya que en la
localidad donde vive no lo hay, que se tiene que poner un
uniforme y que falta a clase porque no tiene ganas de entrar.
Sustituyndolo por quedarse en una cantina. Se le aplicaron diferentes tcnicas, entre ellas el TAT, donde en la lmina 6VH relata: "El padre le est diciendo a su hijo que es
viejo y que le hubiera gustado estudiar pero que no pudo
por ser su familia muy pobre y slo complet primaria".
En la devolucin se trabaj cmo el no poder rendir tena que ver con el ser adulto-crecer (usar uniforme, viajar
slo) y que esto se enlazaba con la figura del padre y el deseo de no ser ms que l. La culpa lo llevaba a no tener ms
que 6to. ao de escuela, y por eso faltaba al liceo, haciendo
una transaccin; llegaba (creca, era ms que la figura pater-,
na) pero no entraba (se quedaba chiquito) y con ganas, igual
que el padre. Se trabajaron estos aspectos de lo que era su
conflictiva actual, pero que estaba enlazada con la vivencia
de un padre que no poda, que era pobre (en conocimientos,
en posibilidades). Esto le permiti darle un sentido a su dificultad. Entendemos que se podra haber trabajado tambin la lnea de la rivalidad y hostilidad, la competencia, etc.
pero esto tal vez no era lo que el paciente poda entender y
abordar y tampoco lo que estaba buscando.
Encontramos entonces que la entrevista de devolucin
tiene una estrategia que le es propia y merece una elaboracin, donde vamos a jerarquizar aspectos supuestamente enfermos, supuestamente sanos y a dejar otros de lado. Muchas veces, hasta una pregunta en una primera entrevista
puede estar generando el campo de la entrevista de devolucin. Veamos un ejemplo, en una consulta un matrimonio
expresa las dificultades de integracin entre el grupo de pares de su nico hijo de 5 aos. Tambin expresan que es
muy agresivo en la casa y que no se puede confiar en lo que

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dice porque miente mucho. En el transcurso de esta primera

entrevista la entrevistados observa que entre los padres no
hay un buen vnculo. Que uno de ellos desconoce datos
o sucesos que han ocurrido, sin embargo, siguen hablando
de su hijo. Se evala que la problemtica del nio es una forma de expresar el conflicto de la pareja y se plantea una segunda entrevista, a lo que preguntan quin viene?. Y se le
responde que queda en ellos el decidir quin o quines
concurrirn. Esa intervencin, esa decisin que recae en los
consultantes ya es de por s una devolucin, en tanto no se
centra en ver al nio, se centra en una interrogante quin?.
A la segunda entrevista concurre uno de los miembros de la
pareja y expresa, entre otras cosas, el ocultamiento (correlato de la mentira en el nio) de una relacin extramatrimonial, que induca a separaciones con el otro cnyuge de una
semana de duracin, utilizando como excusa ciertas caractersticas del trabajo que desempeaba.
FUNDAMENTOS TERICOS
DE LA TCNICA
EN LA ENTREVISTA DE DEVOLUCIN
La entrevista de devolucin es tambin un mbito particular dentro del proceso psicodiagnstico donde hay que delimitar los elementos tcnicos. El psicodiagnstico, ai no poseer una teora propia como marco rcferencial, se apoya en
la teora psicoanaltica y su tcnica para el anlisis y devolucin del material. Pero entonces es importante poder delimitar el campo especfico, diferente a la cura, por la cual
cursa la entrevista de devolucin.
Debemos tener claro los conceptos de interpretacin,
construccin, explicitacin o sealamiento.
La interpretacin es una hiptesis que se elabora y que
en general va a tener que pasar por tres momentos, el actual,
el transferencial y el histrico.
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La interpretacin es el inscrumento de la cura en tanto

"saca a la luz las modalidades del conflicto defensivo y
apunta en ltimo trmino al deseo que se formula en toda
produccin del inconsciente" (Interpretacin, Diccionario
de La plae he y Pontalis).
Consideramos que una interpretacin en la cura psicoanaltica debe tener presente para ser eficaz el timing del paciente y que haya un trasfondo suficiente de transferencia
positiva que sostenga la formulacin develada. Tambin una
cura debe pasar por la interpretacin de las resistencias, as:
"podrn aparecer los impulsos instintivos reprimidos que alimentan las resistencias" (Freud. Recuerdo, elaboracin y
repeticin).
As la interpretacin sera aquel recurso "tcnico que slo tendra sentido cuando hay un proceso de transferencia-y
contratransferencia que permita el decurso del tratamiento,
en tanto la situacin misma del tratamiento es un proceso
que no termina con la interpretacin sino que da lugar a la
elaboracin. Elaboracin en trminos de profundizacin que
debe realizar el paciente despus de integrar las interpretaciones recibidas. Para que sto sea posible debe mediar el
anlisis de las resistencias. En psicoanlisis lo que cura es
hacer consciente lo inconsciente y para ello es necesario la
interpretacin. Pero la esencia es la disolucin de las resistencias a travs del conocimiento.

El insight entonces no sera slo hacer consciente lo incosciente, sino que el insight implica todo un movimiento
seriado y progresivo que comienza con la disminucin de la
resistencia, la aceptacin de las interpretaciones y la consiguiente elaboracin-insight que permite cambios sustanciales en el paciente.
Como plantea Freud en su artculo "Recuerdo, elaboracin y repeticin", queda claro que el slo revelar al pacien-

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te un contenido inconsciente no promueve la cura, sino que

es necesario que transcurra un tiempo para que se llegue a
una elaboracin, por eso, para que haya insight deben darse ciertas condiciones: suficiente transferencia positiva, ansiedades depresivas y un encuadre que permita el margen de
timpo necesario para ahondar.
Esto nos lleva a plantearnos los diferentes niveles que
posee la interpretacin: el dinmico: que habla de las fuerzas internas que estn en lucha, su aspecto econmico, o sea
qu es lo ms importante interpretar en ese momento, y su
aspecto estructural, que se refiere al yo, ello y super-yo.
Tambin, como plantea Freud debera realizarse una interpretacin que partiera de la superficie para llegar a lo ms
profundo, en la lectura estructural que partiera del yo y sus
mecanismos de defensa para luego referirse al ello y al superyo.

Como expresa Racker, la interpretacin debe ser dada

cuando el analista sabe lo que el analizado cree no saber,
necesita saber y es capaz de saber.
Seguidamente podremos ver en un ejemplo una interpretacin que si bien puede ser conectada a la comprensin
de la situacin, no toma en cuenta el tipo de transferencia
que est en juego en ese momento, ni la poca solidez del
vnculo dado en un encuadre con tiempo limitado; que no
respeta al timing de esta paciente lo que desde, la formulacin anula el lazo asociativo, en tanto es vivido como una
formulacin nvasora y persecutoria.
Adolescente de 16 aos que vive con el padre, la madre, la abuela materna. Es la menor de 3 hermanos. Presenta dificultades para vincularse con su grupo de pares y en su
ncleo familiar, alegando que no la entienden "que todo el
mundo est como en otra cosa", "que no puede decir lo que
le pasa", "que en su casa nadie habla entre s". Participa de
un grupo que tiene como objetivo la solidaridad y realizar
tareas en conjunto, donde no logra integrarse.
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22

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En la primera entrevista la paciente pone a.la vista las

dificultades de comunicarse, debiendo el psiclogo intervenir, haciendo preguntas, ya que queda en silencio y contesta muy puntualmente, sin desarrollar una temtica. Es
-una paciente que repite el sntoma desde la situacin de entrevista, donde no habla. Al finalizar la primera entrevista la
psicloga tiene el sentimiento de haber intervenido mucho,
de no haber podido conocer a travs de la palabra a la paciente, sus dificultades. Se fija una segunda entrevista, a la
cual la adolescente concurre puntualmente, dndose en un
inicio nuevamente la situacin del silencio, de no poder
decir lo que le pasa. Contratransferencialmente no slo se
sienten los aspectos persecutorios, sino que tambin en el silencio de la paciente la psicloga se da cuenta de que aquella no puede expresar de ninguna otra forma qu es lo que le
pasa. o hay palabras para nominar lo que le ocurre; viene
con su sntoma. A partir de ah es que se le propone la posibilidad de encontrar otra manera de comunicarse como para
poder entender lo que le pasa. Se le propone si quiere dibujar o si a ella se le ocurre alguna otra manera, e inmediatamente toma la hoja y se pone a dibujar (dibujo nmero 1).
Lo realiza con mucho detenimiento, llevndole bastante
tiempo, ya que lo repasa sombrea. Al terminar se lo muestra
a la psicloga y se le pregunta qu es, a lo cual la paciente
se queda callada. Se le dice entonces si le resultara ms
fcil escribir, por lo cual pasa a hacerlo (No. 2). Se le pide
que lea lo que escribi y luego se le solicita que elija con
cul de esas opciones se quedara y dice "con un rbol". Se
le pide que dibuje cmo se imagina el rbol (dibujo No, 3) y
que hable de l. "Es un rbol sin hojas, que est en una playa solitaria, que es el nico rbol que est en la playa y que
es un da de sol". Se le pregunta si ese rbol no tendra que
ver con ella, si ella no se sentira as. La paciente mira a la
psicloga y dice "puede ser".

Se le pregunta como piensa que se podra ayudar a este rbol y a continuacin realiza un dibujo (No. 4) al lado
de ese rbol, dos rboles, uno a cada lado. Se le dice "Ud.
necesita pedir cosas (brol abierto) pero siente que al lado
(rboles de los costados) tiene rboles que no la podran entender o darle lo que necesita". La paciente mira y expresa
"puede ser". Se vuelve al dibujo No. 1 y se le expresa que
tal vez ella pide las cosas de esta manera (dibujo No. l),d e
una forma tan peculiar que tal vez el otro no logra entender
lo que necesita.
All expresa la paciente "Claro, pero si yo pido algo que
necesito tal vez de esta manera que Ud, dice y no me lo dan
no quedo en blanco". Se le dice que sta es la forma de ella
de defenderse de no ser lastimada, herida". En tanto que si
se la entiende, si se la comprende, si se le da, esto implica
el compromiso afectivo, la puesta en marcha de sus deseos.
Parecera que la paciente prefiere no ser entendida por un
mundo de injustos, a ser comprendida y que quede al descubierto su dificultad de brindarse, darse y comunicarse.
Despus de esta entrevista, la paciente, se confude de
da y hora. Se le da una nueva hora llegando en esa oportunidad 5 minutos antes de terminar la hora. Despus de esto no se sabe ms de ella.
Reflexionando sobre este ejemplo podemos visualizar
varias conclusiones: Vemos que la interpretacin muestra
que se ha comprendido lo que pasaba, pero estaba fuera del
tiempo de la paciente. Este desfasaje, provoca que sienta
descubierto un mecanismo muy necesario en ese momento
de su vida. Y vemos ms all del timing de la paciente, que
se careca tambin de un timing en el encuadre, en tanto se
estaba en un proceso picodiagnstico y esto implica un
tiempo cronolgico limitado.
Otra conclusin que podemos abordar es que, dada la actuacin contratransferencial, la paciente vuelve a constatarque tampoco es entendida, porque ser entendida quizs era-;:

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Por qu siempre hay que buscarle un

significado a las cosas?
Para m por ejemplo, podra ser una cara, para otros, un pjaro, un rbol, un
planeta. Yo no sabra decir qu es en
realidad. A lo mejor es por la falta de
costumbre de verlo (2).

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citamente. Por tanto, con el sealamiento podemos poner

en palabras aspectos o sentimientos que el paciente trae a la
consulta sin poder explicitarlo. Y es el sealamiento el que
permite resignificario desde otro lugar. A esa palabra hueca,
a ese sentimiento no visualizado darle un sentido pleno.
Llenar esta palabra hace al aqu y ahora de la situacin
de consulta. En tanto la ampliacin de consciencia re-ubicara, re-enlazara trazos que ya estn en la conciencia pero
que toman una dimensin distinta en tanto se los teje.

que se le iera tiempo, fot eso podemos concluir que algo

que puede ser correcto encuanto a lo que le est pasando al
paciente, descuida la globalidad de la situacin.
CONSTRUCCIN
"Es una elaboracin del analista ms extensa y ms distante del material que la interpretacin, y destinada esencialmente a reconstruir en sus aspectos tanto reales como
fantaseados una parte de la historia infantil del sujeto".
Como plantea Freud en el artculo "Las construcciones
en el anlisis** 1937.
"El analista-elabora verdaderas construcciones y se las
propone al paciente, lo que por lo dems en los casos favorables (cuando la construccin es precisa y es comunicada ai
paciente en el momento en que ste se halla preparado para
recibirla) puede hacer resurgir el recuerdo o los fragmentos
de recuerdos reprimidos".
Desde esta postura de lo que es la construccin queda
claramente delimitado el contexto al cual pertenece, en tanto para que sea posible su comunicacin al paciente y que
sta sea operativa, se necesita un contexto que de sentido
y sostn a lo construido, que intenta abrirse a lo reprimido, y por tanto a la cura.
Es un instrumento tcnico propio del campo teraputico, y ser a veces posible de llegar a enunciarlo y construirlo entanto el terapeuta posea diferentes fragmentos de la
historia del paciente que en un momento pueden articularse dando cuenta de un hecho o una fantasa del mismo.

Vamos a ejemplificarlo:
Una paciente, adulta joven, fue derivada por el psiquiatra con la indicacin de que se le realizara un pstcodagnstico. El sntoma que le preocupa y actualmente ocupa gran
parte de sus intereses es la imposibilidad de rendir una materia a nivel de Facultad. En esto ella centra toda su problemtica y hace un largo relato de toda la situacin en torno a esto que considera eje de toda su vida. Es casada hace un ao,
con una historia familiar sumamente compleja, ha intentado
fallidamente iniciar un tratamiento teraputico y dice querer hacer esto como un camino intermedio. Se le plantea
una segunda entrevista para esclarecer ms la situacin, a la
cual comienza diciendo "no se ms de qu hablar, he dicho
tantas veces el cuento". Ac se le seala cul ser el cuento
que ella se est haciendo en relacin al motivo por el cual
consulta". Se trabaja a partir de ac las resistencias a querer
saber realmente acerca de sus dificultades, abandonando el
"cuento" y viendo realmente dnde est el problema.
En este caso la estrategia clnica que surge a partir de la
segunda entrevista est dada por las caractersticas de la
consulta y por tanto ya implica ir devolviendo al paciente
aspectos que hacen justamente a la comprensin de la situacin, apelando al sealamiento como instrumento tcnico;
sino todo esto sera un "cuento". Trabajndose a partir de
ese momento en entrevistas, manteniendo la derivacin psicoteraputica ya anteriormente hecha.

SEALAMIENTO
Es un recurso.tcnico por el cual en la situacin clnica
explicitamos en palabras algo que es dicho o sentido impl-

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Segundo ejemplo:
Un hombre de 30 aos de edad, consulta porque presenta mareos, ahogos en el pecho y una preocupacin excesiva por su cuerpo. El psiquiatra notndole muy deprimido
decide derivarlo. Desde la primera consulta habla dess necesidades de tratamineto y en el curso de la misma logra
traer recuerdos de la infancia que permiten esclarecer su situacin, Pero llama la atencin como el paciente por un lado muestra aspectos propios y en otros momentos no los
puede retomar.
Se realiza todo un psic o-di agnstico, incluyendo tcnicas para dar cuenta de un diagnstico diferencial, que permitan evaluar el peso de los elementos hipocondracos.
AI llegar a la instancia de la entrevista de devolucin
propiamente dicha el paciente expresa en el curso de la misma sus deseos de tratarse, de cambiar, de ver cosas. Plantea
que no puede seguir as y que est dispuesto a todo, que l
es un "reaccionario" (por revolucionario). Cuando se le seala el lapsus "reaccionario" por revolucionario se muestra
el otro aspecto del paciente, aquel que no quiere cambiar,
no quiere modificar, o sea los elementos resistenciales frente al simultneo pedido de comenzar un tratamiento.
Entendemos entonces que el sealamiento es la tcnica
ms pertinenete al proceso psicodiagnstico, sin descartar
el uso de la interpretacin, siempre que sea para preservar
al proceso y tenga en cuenta el timng del paciente y el nivel
de profundidad que se puede abordar desde el psicodiagnstico.
El momento del cierre del proceso, no es una instancia
ajena a todo el proceso y por eso creemos que la posibilidad
de resolver ste vnculo va a tener que ver con varios factores: la claridad del rol del psiclogo y cul es su quehacer en
esta instancia, que el encuadre con el que trabajemos se
mantenga claro y se ajuste a lo pensado y explicitado al
paciente. A la posibilidad que tenga el tcnico de elaborar y
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aceptar la separacin con y del paciente y su material. Porque en la clnica vemos, en ocasiones que si bien aparentemente se termina el proceso de psicodagnostico , aunque se
da por finalizado, el psiclogo sigue pensando sobre el paciente, sigue plantendose hiptesis a veces hasta con caractersticas obsesivas, volviendo y volviendo sobre el material,
sobre lo que se hizo o dijo.
Esta dificultad de separacin, de dejar que el paciente
siga su curso, siga creciendo, de que no podemos hacer todo, ni hacer por l. Esta finitud desde el encuadre, desde el
rol, desde ser humano, si el psiclogo tiene analizado stos
aspectos y logra retomar sus elementos de identificacin
proyectiva con el paciente, entonces podr dar por finalizado su trabajo.
Asimismo sucede que algunos pacientes a los cuales se le
ha explicitado que somos psiclogos, que trabajamos en el
campo de psicodiagnstico y que no somos terapeutas, en
la entrevista de devolucin manifiestan que desean comenzar un tratamiento con dicho psiclogo. Esto no debemos
entenderlo como un halago narcisista sino que debemos conceptualizarlo como una resistencia y la aceptacin del psiclogo de dicho pedido o sea la actuacin del psiclogo, si
la hay, como una contra resistencia.
As como entendemos qu, del paciente, por esa caracterstica de nico e irrepetible, no todo lo podemos entender, ni explicar todo lo que pasa, as tambin en este trabajo
que pretende mostrar una modalidad clnica de abordaje de
la devolucin, tampoco podemos dar cuenta de todo lo que
ocurre en ste encuentro tan peculiar, nico e irrepetible
con cada uno de los pacientes con que uno se encuentra.

Ps. Cristina Fernndez

Ps. Liliana Guerrero de Varn.
*"-

BIBLIOGRAFA
1. AMY, A.: Sobre conocimiento, teora y tcnica con referencia a
los psicodiagnsticos. Revista de APUU Tomo III No. 2.
2. FIORNI, H.: Teora y tcnica de psicoterapias. Ed. Nueva Visin.
3. FREUD, S.: Sobre la dinmica de la transferencia. 1912. Vol. XII
: Amorrortu.
4. FREUD, S.: Puntualizachnes sobre el amor de trasferencia,,
Vo!. X. Amorrotu.
5. FRED, S.: Construcciones en el anlisis". 1937. Vo. XXIII. Ed.
Amorrortu.
6. FREUD, S.: Repetir, recordar, elaborar.
7. LAPLANCHE-PONTALIS: Diccionario de Psicoanlisis.
8. LUBARTOWSKI, R.: Acerca de la devolucin. Revista de APUU
Tomo III. No.2.
9. MANNONI, M.: La primera entrevista con el psicoanalista. Ed.
:; Gedis:*
10. RACKER, H.: Estudios sobre tcnica psicoanaltica. Ed. Paids.
11; .SIQUIER DE .OCAMPO, M. y colaboradores: Las tcnicas proyectivas y el proceso psicdiagnstko. Cap. IX. Ed. Nueva Visin.
12. SOBRADO, E.: Psicodiagnstico y rol del psiclogo. Revista de
APUU. Tomo m . No. 2.
13. ULLOA, F.: Clases sobre Psicologa Clnica. Editorial Sigia.
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Captulo 10. Casos con ausencia de diagnstico

335

Captulo 11. Deficiencia mentaL

338

Apndices

343

Bibliografa

387

ndice

391

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>

INTRODUCCIN
Et estudio psicolgico implica la utilizacin de una serie de tcnicas de la
psicologa clnica que incluyen la entrevista del paciente y de sus familiares, cuando se considere necesario; la utilizacin de datos autobiogrficos,
de pruebas de inteligencia, inventarios de personalidad y tcnicas proyectivas.
Esta obra es producto de la experiencia obtenida a travs de la prctica profesional en hospitales para enfermos mentales y en la consulta privada. Cuando iniciamos esta labor, hace ya algunos aos, lejos estbamos de
comprender las implicaciones que encierran la administracin de pruebas
y la entrevista clnica, y el gran valor que tiene la integracin del estudio
de personalidad para la comprensin de la estructura psicolgica del ser
humano. Lejos estbamos de darnos cuenta de los finos procesos que se
suceden en la interrelacin examinador-examinado. Ha sido poco a poco, a
travs del trabajo diario, que hemos llegado a captar estas realidades.
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El examen psicolgico a que nos referimos en esta obra no slo COIK.
siste en obtener datos similares a los suministrados por la anamnesis &C
paciente y evaluar dicho material por medio de mtodos cuantitativos. \$y
slo es lograr que el examinado ejecute ciertas labores y valorar su modo.

de ejecucin de manera cuantitativa sino tambin considerar la forma en la

que el examinado experimenta la situacin de prueba. El hecho de que el
examinador de 1 examinado una tarea imprime un carcter especfico a la
reunin de ambas personas. El elemento constante dentro de esta situacin de prueba es, que de la interpretacin usual del examinado a travs de
la cual el examinador llegar a conclusiones relacionadas con l, estar de
acuerdo con el modo en que resuelva o maneje la tarea que le ha sido encomendada. Las personas tienen ideas muy diferentes en cuanto al tipo de
conclusiones a que llegar el examinador, acerca del significado que un estudio psicolgico tiene para ellos y, naturalmente, diversas actitudes respecto al examinador, de acuerdo a la manera como definan tanto las entrevistas como la situacin de prueba. Dentro de las cualidades especficas
de la tarea, el clnico debe recordar que para el examinado la situacin de
prueba puede ser una vivencia muy importante por la novedad o extraeza
frente a ella, por la relativa falta de reglas y por la solicitud del examinador de que responda a los estmulos en la forma que prefiera. Es decir, al
examinado se le solicita una tarea diferente a otras pruebas a las que ha sido sometido en su vida, por ejemplo, como estudiante.
El que las personas tomen la situacin de las entrevistas y de las pruebas con seriedad tiene un significado psicolgico especial, mucho ms
complejo si se atiende a cmo el examinado percibe la personalidad del
examinador. Para muchas personas el papel de autoridad en su vida, ejerce
una influencia muy importante en su propia percepcin del estudio que
reali2a y en sus reacciones de conducta en general. Por ejemplo, puede
observarse que el examinado experimenta miedo de, sumisin a, admiracin: por o rebelin contra; los que percibe como autoridad, es decir, en
la situacin de examen psicolgico tienen lugar las distintas formas que
adopta la dependencia interna frente a la autoridad irracional; en general
con efecto profundo y visible en la forma en que los examinados experimentan esa situacin. El examen acta como una especie de magneto o
cristalizador que atrae e invita a la actividad de una persona frente a la
autoridad. La razn de esta situacin se encuentra en los elementos objetivos de la experiencia, en la presentacin de estmulos o interrogantes que
tienden a activar las luchas, necesidades y temores de una persona frente a
una figura, de autoridad. En la literatura de la psicologa clnica se discute
con frecuencia el problema de la autoridad irracional adscrita por el examinado al examinador a quien recurre en busca de ayuda. La persona que
busca ayuda psicolgica con facilidad se inclina a investir a la persona en
quien la busca, atributos de algn tipo de autoridad o poder irracional y
reacciona no tanto a la persona que est frente a l, sino a los atributos
con que le ha investido, en forma consciente e inconsciente. Es por ello
que el examinador debe tener especial cuidado en tomar en cuenta su relacin con el examinado, tratando de mostrarle un respeto autntico por
su integridad y personalidad.

'

Introduccin

Introduccin

En cuanto a !a evaluacin de la personalidad en s, es importante sealar que muchos psiclogos, al asumir la situacin de expertos en el rea de
las relaciones humanas, se convierten en individuos que presumen tener
experiencia ilimitada al trabajar con toda clase de problemas de la vida,
por sutiles y complejos que stos sean. Estos sentimientos son muchas veces difciles de valorar ya que por una parte es halagador para el psiclogo
el hecho de que alguien confie en l o en su buena voluntad y discrecin
para confiarte secretos muy personales, y por otra, el psiclogo teme que
se le sobreestime cuando en realidad sabe, por su propia experiencia, cules son sus limitaciones. No obstante, existen muchos colegas que no parecen darse cuenta de lo que implica el que una persona como los pacientes
que buscan ayuda confe en nosotros. En la actualidad debido a las numerosas corrientes psicoteraputicas que existen, algunos psiclogos y psiquiatras no se toman el trabajo de comprender la naturaleza del problema
antes de iniciar el procedimiento psicoteraputico, incurriendo en el error
de aceptar a pacientes en forma altamente estereotipada. Esta se establece
en algunas corrientes psicoanalticas a partir de la formulacin de un conjunto de ideas condicionadas en relacin a la sntomatologa de trastornos
sexuales, de reaccin conversiva, de rituales convulsivos o de problemas
matrimoniales, etc. Es decir, que al encontrarse con una sntomatologa
determinada evitan ia necesidad de la historia clnica, de las pruebas psicolgicas y de entrevistas psicodiagnsticas que ofrezcan una adecuada evaluacin de la personalidad del paciente; el tratamiento consiste entonces,
en una serie de sesiones similares una a la otra, con una serie de persuasiones o de interpretaciones estereotipadas que se realizan con la esperanza
de reconocer los principios psicodinmicos de una determinada escuela,
pero sin la suficiente comprensin del paciente y sin darle importancia a
su existencia original y nica.
Otra estereotipia se encuentra en orientaciones "centradas en el cliente", en las cuales la necesidad de la evaluacin psicolgica no es aceptada,
ya que se asume que a! ofrecer el clima adecuado existe la posibilidad de
lograr la informacin que se obtendra del estudio psicolgico y que sera
de enorme importancia en el tratamiento. El psicoterapeuta cree que al
ofrecer "condiciones incondicionalmente positivas" acompaadas de conducta sonriente, se vencern las resistencias del paciente. El hecho es que
el refuerzo condicionado de actitudes paternalistas no favorece la solucin
de los problemas cuando no se tiene una comprensin adecuada de ellos.
Esta tcnica a la que se le da mucha validez fue lograda dentro de un medio de estudiantes universitarios, evitando la necesidad de la evaluacin
ideogrfica completa y en donde el psicoterapeuta centra ms su atencin
en la tcnica misma y no en lo que en realidad est sucediendo en la
estructura psquica de! paciente.
Las psicoterapias basadas en las teoras del aprendizaje tambin pueden caer en a estereotipia mencionada, ya que el psicoterapeuta al apegar-

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Introduccin

se al marco de referencia de dichas teoras tambin carece de metas en el

procedimiento psicoteraputico. Estos psicoterapeutas indican que las
metas sean establecidas por el paciente, como puede ser el caso de algunos
rogerianos; tampoco sealan como algunos psicoanalistas, que la respuesta
se encuentra en l a un nivel intrapsquico o intrapersonal, ms bien formulan una serie de manifestaciones de conducta preestablecidas como socialmente aceptables, adaptativas y "normales" y su postura es obtener
cambios en la conducta del paciente con el propsito de que obtengan
conformidad con las normas sociales. Deliberadamente utilizan tcnicas
verbales condicionadas que refuerzan la conducta que es considerada como deseable y extinguen por medio de castigos o indiferencia, las respuestas que son consideradas superfinas o inadaptadas. Como en otras corrientes discutidas, en esta orientacin, este tipo de procedimiento obscurece la
necesidad de la evaluacin ideogrfica, por medio del estudio psicolgico y
aunque existen en este tipo de psicoterapia, metas especficas, las metas
no son establecidas por el paciente, sino por el psicoterapeuta. La insatisfaccin del paciente con la forma en que se comporta, sus propios valores,
las respuestas que busca de los dems y sus debilidades y fortaleza no son
tomadas-en consideracin.
Lo que deseamos enfatizar es el hecho de que existen algunos terapeutas de estas tres grandes corrientes ps ico teraputicas que en la actualidad
consideran que !a evaluacin es superflua en la psicoterapia. Hace algunos
aos, el psiclogo dedicado a la evaluacin de la personalidad era relegado
o l mismo se relegaba a una posicin inferior en el status del poder jerrquico de las profesiones de salud mental. Los que slo diagnosticaban,
eran considerados menos importantes que los que se dedicaban al tratamiento. Es interesante ver que a pesar de que los psiclogos clnicos con
frecuencia toman a la medicina como modelo, en el caso del diagnstico
va/i en contra de la orientacin mdica. El especialista mdico que realiza
un diagnstico exacto es altamente apreciado por sus colegas ya que el
'tratamiento, en la actualidad, consiste en la prescripcin de medicamentos, en la observacin de los efectos de dicha medicamentacin y esto es
considerado como un arte trivial que puede ser realizado por el mdico
general, no especializado. En realidad io que sucede es que los psiclogos
clnicos no nos hemos identificado tradicionalmente con la medicina, sino
con la psiquiatra. Las tcnicas diagnsticas utilizadas por los psiquiatras
son un modelo muy pobre para los psiclogos clnicos. Es conveniente
escuchar a las personas, al pblico que recibe los resultados tanto de psiquiatras como de evaluadores do la personalidad para darnos cuenta de la
imagen que cada quien se ha formado. El psiquiatra dedica muy poco
tiempo al paciente, utilizando tcnicas poco formales y confiables, sin
normalizar y llegando a afirmaciones que son de manera innecesaria dogmticas y pretensiosas. Los estudios de los psiclogos clnicos, en contraste cuando estn basados en entrevistas intensas, pruebas aplicadas a!

Introduccin

paciente y en la informacin obtenida por medio de entrevistas con los

familiares son comprensivos, apropiadamente modestos, meditados, manejan probabilidades y no certidumbres y estn basados en sistemas de revisin, de hiptesis que involucran la utilizacin de varios tipos de datos
que aseguran mayor precisin y objetividad. En el rea de la psicoterapia
es difcil demostrar alguna diferencia sistemtica entre psiquiatras y psiclogos clnicos. Existe mucha coincidencia en las escuelas tericas, la
experiencia individual y las tcnicas para manejar a los pacientes. La
identificacin de algunos psiclogos con este tipo de psiquiatras, debido
probablemente a lo que consideran su prestigio mdico, ios conduce a seguir estas orientaciones psiquitricas en forma ciega. Esta es la razn por
la cual ignoran el diagnstico o lo formulan a medida que realizan el tratamiento. Es decir, en este mtodo no existe un entendimiento del paciente al inicio del tratamiento y ei plan teraputico debe ser modificado con
frecuencia durante la etapa inicial del mismo. Es importante sealar que
por desconocimiento del paciente se le puede causar mucho dao. Podran formularse condicionamientos inadecuados y las interpretaciones
que se le hagan ser perturbadoras y quebrantar su salud mental, favoreciendo la aparicin de reacciones negativas en detrimento de su autoestima. Como psiclogos clnicos debemos preocuparnos por no imitar ese
modelo psiquitrico y evitar un lderazgo desorientado en cuanto al psicodiagnstico.
Una razn ulterior en la planeacin de la psicoterapia sin evaluacin,
es sencillamente mercenaria.
Un gran nmero de psiclogos clnicos ejercen en prctica privada. En
muchos aspectos la prctica privada tiene sus atractivos y sus sacrificios.
Entre los atractivos se encuentra el ejercicio de responsabilidad al enfrentarse a problemas clnicos en forma directa con el paciente y naturalmente, el aspecto de beneficios econmicos. Los pacientes que se presentan
ante el psiclogo clnico que ejerce en prctica privada, con frecuencia se
muestran impacientes ante la dea de someterse a procedimientos diagnsticos. Sienten que ya comprenden sus propios problemas y buscan a! psiclogo para resolverlos y no para evaluarlos. La tentacin de someterse
a las exigencias del paciente y comenzar de inmediato con la intervencin
psicoteraputica pareciera inevitable. Sin embargo, no es posible que por
medio de una llamada telefnica de una persona el psiclogo se entere del
problema que afecta a] paciente, ni tampoco se sabe s se es capaz de, o
competente para, tratar ese problema, tampoco si el paciente y el psicoterapeuta son capaces de colaborar efectivamente, juntos, y por ltimo se
desconoce la existencia de problemas latentes que pueden ser enormemente complejos. El psicoterapeuta puede llegar a estas conclusiones despus
de una evaluacin intensa del problema por medio de la historia clnica,
las pruebas psicolgicas y toda la informacin que se pueda obtener de los
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introduccin

Introduccin

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determinantes de la conducta, por esta razn no es conveniente ignorarlas.

Este nivel es con facilidad evaluado por medio de pruebas: la Lista de'
Adjetivos a que nos hemos referido, los Inventarios de Personalidad, las
Frases Incompletas, el ego ideal, y el cmo expresa las imgenes que los
dems tengan de l, que se obtiene tambin por medio de la Lista de Adjetivos (una vez que el paciente se ha autoevaluado, se le pide que diga cul
seria el ideal de s mismo, cmo le gustara ser y, tambin por medio de la
Lista de Adjetivos, seale cul es la impresin que l causa en los dems).
De esta forma se logra que el individuo comunique muchas caractersticas
importantes de las que es consciente. Gran parte de la informacin que se
encuentra en los resultados de las pruebas, puede ser utilizada en entrevistas posteriores. El propsito de encontrar informacin acerca del ego ideal
implica el encontrar cules son las metas e ideales del paciente. Las metas
del paciente y las que el psicoterapeuta formule implcita o explcitamente deben ser consideradas para lograr la colaboracin efectiva del procedimiento psicoteraputico.

familiares del paciente. De esta manera el psicoterapeuta es capaz de formular consideraciones que creemos bsicas y evitar muchos momentos difciles y perturbantes.
La segunda interrogante que surge, se refiere al tipo de evaluacin que
debe considerarse bsica y necesaria y qu aspectos de la evaluacin deben
ser considerados opcionales excepto en ciertas situaciones. La evaluacin
apropiada debe tomar en consideracin diferentes niveles del funcionamiento, de la personalidad, cada uno de los cuales debe integrarse en este
procedimiento. El primer nivel es la imagen pblica o la comunicacin interpersonal Despus de todo las experiencias negativas del paciente son el
resultado de la manera en que los dems lo perciban. La mayora de los
pacientes que buscan psicoterapia se encuentran afectados por una pobreza en relaciones interpersonales que les es difcil comprender; este
problema, en mi experiencia de tres dcadas como psiclogo clnico, se
manifiesta en el paciente como una dificultad para vivir en comunidad.
Muchas de las tcnicas tradicionales de evaluacin utilizadas por psiclogos clnicos no toman en consideracin este nivel. Es decir, ni las entrevistas, ni las pruebas proyectivas en'la forma tradicional en que se utilizan
' ofrecen informacin precisa acerca de la imagen que muestra el paciente
ante los dems; el nivel de la imagen pblica. Esta es la razn por la cual es
conveniente obtener informacin de personas que conozcan al paciente,
como mencionbamos. Si esas personas no se encuentran, es conveniente
preguntarle al paciente ya sea por medio de entrevistas o de las pruebas
(como las Listas de Adjetivos -vase Apndice) que nos ofrecen una estimacin cercana de la imagen que tienen del examinado, personas importantes en su vida. Otra informacin valiosa en este nivel, es la impresin
que elexamnador tenga del pctente; es de esperarse en este sentido que
el psiclogo clnico se de cuenta de su propia imagen para que pueda existir objetividad en las interpretaciones que se formule del paciente. Es muy
difcil evaluar las relaciones interpersonales de ste tanto al inicio de la psicoterapia, como despus si no se ha logrado esta informacin desde el comienzo cualquiera que sea la tcnica psicoteraputica utilizada. Es esencia!
obtener esta informacin ya que precisamente las relaciones interpersonales pueden ser el problema principal del individuo.

El grupo de pacientes a los que se les denomina "no motivados", quiz

se deba a una caracterstica de rigidez del psicoterapeuta basada en la estructura de sus propias metas. Por ejemplo, si el psicoterapeuta establece
como meta "slo un cambio de personalidad total", o una "introspeccin total", los pacientes pueden presentar poca motivacin en el curso
del tratamiento porque sienten esas metas lejanas o ajenas a la situacin
existencia! que enfrentan en el presente. El paciente a su vez, puede formularse metas grandiosas, y llegar a pensar que en pocas horas, con unas
pocas sesiones de tratamiento, ser una persona feliz, sana y sabia. Las metas pueden ser realistas para ambos siempre y cuando el psicoterapeuta
descubra cules son las metas del paciente. En este sentido la evaluacin
de la discrepancia del ego ideal puede ser un buen inicio del procedimiento
psicoteraputico.
El tercer nivel de inters para el psicoterapeuta es cmo el paciente
presenta la naturaleza de sus problemas. Este nivel es difcil de lograr a
menos que se utilicen tcnicas proyectivas. La alternativa sera la interpretacin de sueos que tienen grandes mritos, pero la interpretacin de sueos en la actualidad no se encuentra normalizada y por esa razn no es tan
til como lo son el Psicodagnstico de Rorschach y el TAT para ese propsito. A menos que el psicoterapeuta se encuentre plenamente convencdo de que las motivaciones inconscientes no son importantes y pueden ser
ignoradas en la planeacin del tratamiento,'necesitar alguna informacin
de esa naturaleza al inicio del procedimiento psicoteraputico. La mayora
de los psicoterapeutas consideran que la conducta inadaptada o inadecuada del paciente no puede explorarse sin que el psicoterapeuta la reconozca, sin que sepa la intensidad, su origen y adems qu otros tipos de
conflicto pueden surgir si el sntoma se modifica. El material proyecttvo

El segundo nivel que debe tomarse en consideracin es la conciencia

que el paciente tenga de s mismo. Aunque muchos psicoterapeutas toman
en consideracin los sentimientos del paciente, existen muchos de la corriente psicodinmica que le dan poca importancia a loque ste comunica.
En lugar de ello, asumen ciegamente que su propia comprensin y capacidad de darse cuenta de la vivencia interior es mejor que la del individuo,
puesto que estos psicoterapeutas piensan en funcin de smbolos y defensas y no consideran las comunicaciones explcitas del mismo. Estas comunicaciones explcitas son una parte esencial de la personalidad del sujeto y

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Introduccin

puede lograrse examinando la conducta de! paciente al enfrentarse con

estmulos ambiguos o por medio de otras tcnicas proyecttvas.
Las discrepancias en varios niveles son de gran importancia para determinar el plan que se seguir en el transcurso de la psicoterapia. La diferencia entre la imagen pblica que tiene el paciente y su concepto de s mismo con frecuencia ofrecen informacin acerca de los procesos bsicos y
las implicaciones negativas involucradas. Es sorprendente ver con que frecuencia ios pacientes tienen la seguridad de que ofrecen cierta impresin
a las dems personas cuando en realidad presentan otra. La discrepancia
entre los niveles conscientes y los proyectivos son tradicionalmente importantes ya que ofrecen datos acerca de las reas de motivacin que el paciente desconoce y que pueden continuar influyendo su conducta sin que
ie sea posible controlarla. Las metas y los valores morales del paciente en
general son similares a los de ias personas que no presentan problemas. Sin
descubrir cules son en realidad los valores del paciente, podemos llegar a
conclusiones que contrasten grandemente con la realidad y crear dificultades innecesarias en el proceso psicoteraputico.
Lina de las interrogantes relacionadas con la evaluacin, es la de si es
conveniente que el psicoterapeuta comparta la informacin obtenida con
el paciente sin mantenerla como un misterio, discutiendo lo que se piensa
hacer y lo que se ha llegado a comprender por medio de! estudio. De nuevo aqu se presenta la identificacin mdica dentro de la profesin de Psicologa Clnica. Muchos mdicos sienten que debido a la ignorancia de sus
pacientes en relacin a la terminologa tcnica de la medicina, no se les debe ofrecer ninguna informacin acerca del diagnstico y pronstico de su
malestar puesto que los pacientes no tienen conocimientos apropiados. Esta actitud es seguida sin ninguna objecin por algunos psiclogos clnicos
y psiquiatras sin examinar en forma detenida este procedimiento. En
realidad existen muchas introspecciones e implicaciones que al ser comunicadas al paciente en un momento inadecuado, crearan perturbaciones y
'. mayor ansiedad en ste pero existen otros datos, planes, metas e introspecciones que le pueden ofrecer sentimientos de seguridad, alivio y tranquilidad al paciente que en general se encuentra asustado, angustiado, inseguro
y con sentimientos ambivalentes debido a su carencia de estructura. A
menos que el clnico crea que debe mantener una actitud misteriosa para
poder ayudar a su paciente, bien puede compartir sus hallazgos e informacin acerca de la naturaleza de los problemas del mismo, quien es su colaborador en el proceso que se va a emprender si en el tratamiento el paciente, e considerado como colaborador y no como vctima sujeta a cambiar.
., El psiclogo clnico posee, debido a su entrenamiento, mayores posibilidades pscodagnsticas que ningn otro profesional dentro del campo
de la salud mental; dispone de tcnicas de evaluacin que son valiosas y
eficaces en la prediccin clnica que puede indicar en trminos de probabi-

Introduccin

lidades. La psicoterapia es una interaccin humana en extremo importante

en la que el psicoterapeuta debe utilizar todos sus conocimientos en favor
del paciente, constructivamente en el proceso teraputico, en la medida en
que sus posibilidades frente al misterio de la conducta humana puedan
continuar como tales, de manera indefinida. Los psiclogos clnicos han
demostrado habilidad para servir a la sociedad en el campo de la salud
mental; si alguno no utiliza ai mximo sus habilidades y conocimientos no
est comportndose como profesional y por ello no estar cumpliendo las
ms altas metas a las que puede aspirar.

Rafael Nez

El estudio del caso clnico

de psicopatologa y el manejo del DSM lll pubticado'por la Sociedad Norteamericana de Psiquiatra; conocimiento de la Clasificacin Internacional
de Enfermedades Mentales (ICD-9), y naturalmente los libros clsicos de
psiquiatra como Fundamentos de Psiquiatra del Dr. Agustn Caso Muoz
(1980); El Manual de Psiquiatra Norteamericana de Arieti, {1959); el texto de Mira y Lpez, E. Psiquiatra, el libro de Lews M.D.C. Outlines for
Psychiatric Examatons del Departamento de Higiene Mental, Albany,
Nueva York, etc. Es, sin embargo, el trabajo cotidiano lo que da la experiencia necesaria para poder integrar en forma adecuada los estudios que
constituyen el llamado "caso clnico" o "informe psicolgico" que determinar la conducta teraputica a seguir, y es en este sentido como est
estructurado el presente trabajo.
Se pretende, a travs de este trabajo, presentar primero diferentes
ejemplos de cuadros de personalidad y trastornos de conducta, ya que
tanto en los cursos de psicologa clnica en s como en los de psicopatologa, se requiere el estudio de material de casos clnicos. Lo ideal sera que
el alumno estudiara directamente con pacientes en hospitales, clnicas,
reclusorios, etc., pero ante la imposibilidad de que esto se realice, la presentacin de casos puede reemplazar esta necesidad. Por desgracia, los
tipos de sndromes que en la actualidad se observan son numerosos y adems, la variedad dentro de cada sndrome es muy amplia. Podramos haber
reunido diferentes casos slo de trastornos de personalidad, neurosis,
esquizofrenia, o de cualquier otro grupo que se considere homogneo,
pero en funcin de las necesidades que observamos en el estudiantado, tratamos de cubrir un amplio nmero de casos de sintomatotogfa diversaEste trabajo ha sido preparado para clnicos y se pretende mostrar los
instrumentos que se encuentran tiles para estudiar pacientes y poder
comunicarse acerca de los mismos con otros colegas. Los casos han sido
seleccionados para ser publicados; lo que hicimos fue buscar en nuestros
archivos aqullos que consideramos de mayor utilidad para el psiclogo
clnico; se revisaron y en ciertos casos se reelaboraron aquellas partes que
nos parecieron poco didcticas; tratamos de agregar en algunos de ellos los
criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de tos Trastornos Mentales,
el DSM III, publicado por la American Psychiatric Association en 1983,
Este Manual nos parece de tal importancia para el clnico, que incluimos
un captulo sobre Diagnstico nosolgico, con datos del DSM III. No se
presentan las respuestas que dieron tos pacientes en forma completa, sino
que el material se basa en las mismas, algunas observaciones y finalmente,
la integracin del estudio basada en inferencias obtenidas de los datos.

CAPITULO

1
EL ESTUDIO
DEL CASO
CLNICO
El propsito de esta obra es enriquecer el material de enseanza en psicologa clnica, con la presentacin de casos clnicos. AI reunir estos casos
se pens en presentar ejemplos de las perturbaciones de personalidad que
con ms frecuencia hemos encontrado en Mxico, y orientar a la vez al
estudiante en la manera de estructurar los informes de los estudios psicolgicos.
Los cursos que ofrecen a nivel de licenciatura, maestra y doctorado en psicologa clnica requieren que el estudiante entreviste a pacientes
y les'administre pruebas psicolgicas para, finalmente, integrar el estudio
psicolgico. Aunque la mayor parte de los textos de psicopatologa, psicologa clnica y psiquiatra incluyen historias clnicas, existen diferencias en
la forma'en que stas deben presentarse. Nuestra intencin es mostrar mtodos de presentacin de casos, utilizando los instrumentos de que dispone el psiclogo clnico. Obviamente la lectura de este texto implica que el
alumno haya estudiado, por separado, Teora y Tcnica de la Entrevista,
Tcnicas Psicomtricas como: Wechsler-Bellevue, Raven, Stanfond-Binet,
etc., y<tcnicas proyectivas como: el TAT, Psicodiagnstico de Rorschach,
Frases Incompletas, Machover, la Prueba de Catigor, Asociacin de Palabras, etc.; adems es absolutamente necesario un adecuado conocimiento

Es de esperarse que en el futuro el escrutinio de casos como los que se

presentan en esta obra, conducir a la seleccin de mejores instrumentos
clnicos y formulaciones acerca de la personalidad estudiada, mayor comprensin de la naturaleza de las pruebas utilizadas, y posiblemente por me-

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El estudio del caso clnico

(Captulo I)

dio de tcnicas de normalizacin al investigar dichas pruebas en nuestro

medio, logremos modificar ia naturaleza de nuestros estudios psicolgicos
en el rea de la psicologa clnica.
Para delinear el rea de la psicologa clnica se ha hecho nfasis tanto
en el estudio del individuo como en el de grupos de individuos, considerndose necesario hacer las siguientes observaciones: como disciplina cientfica, la psicologa clnica contempornea consiste principalmente en la
investigacin de grupos. La revisin de libros o de revistas que publican investigaciones, revelan ^que slo una pequea fraccin de la investigacin en
este campo se refiere al individuo.
Como profesin y como disciplina aplicada, la psicologa clnica contempornea le presta una enorme atencin al individuo en s. El tratamiento psicolgico da servicio al individuo en diversas instituciones donde se
interna at paciente, pero tambin en consulta externa. En la prctica se
hace nfasis en el tratamiento de la persona, en general basado en el estudio del caso, y el llamado rigor*cientfico se sacrifica. En contraste, la investigacin en psicologa clnica, por lo general, se caracteriza por el rigor
de la experimentacin en laboratorios o en lugares donde se aplica la investigacin, que se realiza con grupos.
A pesar del compromiso de la psicologa clnica de estudiar el caso individual en teora, de manera tradicional existe una divisin entre el estudio de un caso y la investigacin emprica en el campo. La divisin se establece en gran parte a partir de las discrepancias de metodologa de estas
dos orientaciones, al evaluar las variables que sustentan la conducta. El
estudio de un caso de modo usual consiste en observaciones no controladas de la persona, en anto que la experimentacin consiste en la evaluacin cuidadosa de los grupos de individuos.
Aun cuando la investigacin en psicologa se ha orientado en grado
in>portante el estudio de grupos de personas, los adelantos cientficos
esenciales se han logrado con el estudio cuidadoso del individuo. Las ilustraciones se pueden obtener casi de todo campo de la psicologa donde el
individuo ha ofrecido informacin bsica acerca de ios procesos humanos
en general. Los estudios profundos de personas, realizados en base al caso
clnico han originado un gran nmero de investigaciones en diversas reas
de la psicologa, como: las de la memoria, conducta animal, desarrollo
cognoscitivo de los nios, lenguaje y psicopaologa.
La. psicologa clnica se diferencia de otros campos de psicologa dado
que tiene como una de sus metas comprender ai individuo. De manera tradicional, la psicologa hace nfasis en la experimentacin con grupos de individuos y ha logrado conclusiones acerca de las variables importantes en
relacin a diferencias de grupo. Las leyes basadas en el anlisis de grupos
ofrecen afirmaciones generales que se aplican a muchos individuos, pero

El estudio del caso clnico

13

refirindose al promedio de stos. Es decir, las leyes se basaron en las investigaciones del grupo y tienden a realizarse en base a la individualidad de
cada uno de los miembros del mismo. En contraste, las leyes que se derivan del estudio de un individuo, tienen como propsito caracterizar la
conducta de una persona, y las variables de sta son una funcin. Se entiende por funcin, en estadstica, una cantidad que vara en alguna forma
con otra cantidad.
En psicologa clnica, el estudio de la persona y no el del grupo fue enfatizado por Allport. terico de !a personalidad, recomend el estudio especial del individuo, estudio al que denomin orientacin idiogrfica, como suplemento del estudio de grupos, al que denomin orientacin
nomottica. Seal que debera corregirse ia postura de la psicologa cientfica, que no considera, no incluye, ni le da un lugar predominante al esdio especial del individuo. El estudio de una sola caracterstica del individuo no implica que no puedan aplicarse leyes generales de la conducta.
Ms bien, Allport seala que las leyes generales por s solas son incompletas. Otros investigadores clnicos (Chassan, 1967, Shapro, 1966), e investigadores experimentales (Skinner, 1957), han apoyado el estudio del
individuo en lugar de o adems del estudio de grupos de personas,
La definicin de psicologa clnica ha sido formulada de manera explcita, como el estudio del individuo, y la aplicacin de principios y tcnicas
psicolgicas para la comparacin de sus problemas y tratamiento, para
comprender sus relaciones interpersonales y la gran rea social en la que
est inmerso. Un gran nmero de variables convergen para explicar la conducta de una persona dada y pueden ser relevantes para lograr cambios en
dicha conducta.
El estudio de un paciente, en general llamado "caso clnico" o "informe de un caso", ha tenido un papel importante en la psicologa clnica.
"El caso" es tambin un punto de partida til para introducir la metodologa experimental en la investigacin clnica. Los informes de casos se utilizan para estimular muchas ideas que pueden ser sometidas a investigacin.
Los estudios de casos se utilizan tambin para derivar inferencias acerca de
las relaciones entre vivencias de una persona y su conducta posterior. En el
grado en que esas inferencias se deriven, el estudio de casos se asemeja a la
investigacin experimental que se dirige a la bsqueda aislada de relaciones
causales, aunque es de notar que este mtodo que interfiere con la derivacin de conclusiones vlidas, presenta problemas que la metodologa de la
investigacin cientfica trata de superar. El estudio de un caso es, en muchas formas, el primer paso hacia la comprensin fenomenolgica de la
conducta humana porque se inicia con una descripcin de la personalidad
y de la conducta como se presentan a los psiclogos.
El inters de la psicologa clnica por el estudio individual es evidente
en los informes de casos clnicos. El caso clnico en psicologa se define

La investigacin por medio de casos clnicos de un individuo o de un

grupo de individuos no utiliza controles experimentales. La falla de control experimental implica que es difcil excluir otras interpretaciones que
podran considerarse como conductas del paciente.
En la investigacin experimental el tipo de relaciones causales puede
derivarse porque las variables que influyen la conducta se manipulan en
forma directa, y en condiciones de control adecuadas, se puede llegar al
acuerdo de un papel causal en el cambio de la misma. Naturalmente en
algunas Investigaciones, la manipulacin experimental de las condiciones
no es posible ni permisible debido a restricciones prcticas de tipo tico
o debido a la naturaleza de la variable independiente. En estas situaciones,
las tcnicas estadsticas (por ejemplo anlisis correlaciona!) con frecuencia
ayudan de descartar interpretaciones alternativas. El caso omite los controles experimentales o estadsticos y por lo tanto ofrece informacin que se
debe interpretar con ambigedad.

en su forma ms sencilla, como el informe de las observaciones acerca de

una persona. El estudio en general se basa en experiencias que se derivan
de las entrevistas a un paciente que puede haber recibido ya un diagnstico y estar en tratamiento. Las experiencias se informan en gran detalle, de
manera que la descripcin muestre tanto como sea posible las caractersticas personales y la situacin del caso. Los estudios de casos representativos de problemas psicolgicos y su tratamiento, con frecuencia se presentan en forma detallada. Las teoras acerca del origen de los trastornos
psicolgicos y en realidad de la conducta general, han avanzado en gran
medida por medio del estudio de casos individuales. Por ejemplo, el psicoanlisis tanto en teora como en mtodo teraputico, se desarroll en
funcin de los casos que Sigmund Rreud vio en su consulta privada. La
teora psicoanaitica se bas en un pequeo nmero de casos, que condujeron a Freud a determinar los procesos psicolgicos y las etapas especificas del desarrollo de la personalidad, por los cuales, pens, deban pasar
todos los individuos. Las extensas descripciones de cada caso incluan material elaborado de experiencias pasadas, fantasas y sueos presentados
por el paciente y una serie de interpretaciones detalladas acerca de todo
ese material. E! anlisis profundo de los casos condujo a Freud a descubrir lo que l consider procesos universales de la constitucin y dinmica de la personalidad. Se conocen la importancia y desarrollo de sus teoras en el campo de la psicologa, en los aspectos que perduran, y en los
que han sido abandonados, reinterpretados o modificados. Tal vez ms
que en ninguna otra rea dentro de la psicologa clnica, el desarrollo
especfico de tcnicas teraputicas se ha basado en casos clnicos. La historia de la mayor parte de las tcnicas teraputicas se puede trazar en funcin de uno o algunos casos estudiados durante el inicio de la tchica. As
sucedi con las tcnicas teraputicas que variaron a partir del psicoanlisis,
como la terapia centrada en el cliente, hipnotetapia, psicoterapia gestltica, racional emotiva, dirigida, terapia conductua!, psicoterapia cognoscitiva, etc. El material de los casos todava se utiliza para apoyar la orientacin terica o la prctica actual de nuevas tcnicas en psicoterapia.

La ambigedad es siempre un asunto de grado en la experimentacin,

y^ es fcil concebir informes que varan en grado de subjetividad. Por ejemplo, en un extremo est el caso en que un individuo recibe tratamiento y
despus de ste se considera en la opinin del terapeuta mejorado, quien
atribuye esta mejora al tratamiento especfico. En el otro extremo se encuentra el caso en que se han realizado medidas objetivas de la conducta
del paciente en diferentes ocasiones, antes, durante y despus del tratamiento y se tiene una informacin precisa acerca del grado de cambio,
Aunque todava puede existir ambigedad en relacin a si el cambio se
debe al tratamiento, la demostracin se acerca ms a la experimentacin,
Desde un punto de vista metodolgico, el estudio de un caso ofrece
varios problemas debido a que no existen suficientes controles tcnicos experimentales para detectar qu es lo que determina en realidad la conducta
del paciente. Por esta razn e! caso clnico a veces se considera como una
manera particular de obtener informacin en la que el papel de las variables especficas de la conducta no puede quedar aislado. Recurdese que
el trmino ambiguo, del latn ambiguus -estar en discusin- puede interpretarse de varios modos y ser por esto motivo de confusin.
A veces el informe puede incluir varios casos que se utilizan para derivar conclusiones acerca de la conducta. Aunque cada caso se estudia de
manera individual, la informacin puede aumentarse en un intento por revelar relaciones que se extienden ms all .del caso individual. El examen
de muchos casos ha conducido a desarrollos importantes en psicologa clnica y psiquiatra. Por ejemplo, al considerarse el desarrollo del diagnstico psiquitrico, que es la identificacin de un trastorno psicolgico en
especial, !a clasificacin de individuos en diferentes categoras diagnsticas
ha tenido un enorme impacto en la investigacin y tratamiento.

Como se mencion, el caso en psicologa se considera un estudio intensivo de un paciente. En psicologa clnica tste estudio en general se
considera en el contexto del tratamiento. El estudio del caso ofrece una
elaborada descripcin del individuo. Las inferencias acerca de factores
del pasado y presente se derivan, y se anticipan otros acerca del futuro,
basados en la conducta actual. La informacin de la que se deducen esas
inferencias generalmente gira alrededor del tipo anecdtico y se refiere
a impresiones, juicios o interpretaciones del paciente o del terapeuta. La
caracterstica de estas informaciones es que son evaluaciones subjetivas
o interpretaciones y pueden diferenciarse de medidas ms objetivas como
los cuestionarios normalizados o de observaciones directas de la conducta.

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El estudio del caso clnico

(Captulo l)

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El estudio del caso clnico

(Captulo 1)

Los diagnsticos modernos de la psiquiatra comenzaron con el anlisis de casos individuales. Kraepeling (1855-1926), psiquiatra alemn,
identific entidades de "enfermedad" o trastornos psicolgicos reuniendo
sistemticamente miles de estudios de casos de pacientes psiquitricos hospitalizados. El describi en la historia de cada paciente, el origen del padecimiento, cuadro clnico y pronstico. A partir del estudio de este material clnico tan extenso, elabor varios tipos de enfermedades mentales y
ofreci un modelo general para la clasificacin contempornea de diagnsticos psiquitricos.
Cuando los casos individuales se agrupan el tipo de informacin resultante puede ser ms convincente que la obtenida de un solo caso. Las
conclusiones que se derivan de varios casos pueden descartar la posibilidad
de que los resultados sean slo idiosincrticos de una persona. Sin embargo, el grado de validez de la informacin que se obtiene a partir de la
combinacin de casos puede depender de factores como la forma de las
observaciones realizadas (anecdticas o por medio de sistemas de medida
rigurosa e imparcial), el nmero de casos, determinar la relacin entre ellos
o la posibilidad de que los individuos estudiados se hayan escogido al azar.
En general ia acumulacin de casos ofrece bases mucho ms slidas para la inferencia que el caso individual, pero aun as, es posible que no se
logre el xito en la demostracin de la relacin entre variables, que se logra
por medio de la investigacin experimental.
' En ocasiones, un grupo de sujetos se trata como una unidad en lugar
de varios casos individuales. As, la mejora de varios pacientes que participan en terapia de grupo, se estudia a medida que avanza el proceso teraputico. De la misma manera el progreso de los estudiantes en una clase o
escuela, o los problemas de criminalidad y desempleo en una comunidad.
La investigacin en grupo se equipara a veces al estudio de un caso. Aunque la profundidad del estudio de una persona es obvio que difiere del
de un grupo de individuos, se puede decir que las inferencias que se derivan de cualquiera de estos mtodos tienen la misma validez cientfica y
por otro lado las conclusiones que se derivan de un grupo de sujetos pueden ser tan ambiguas como las del caso individual.
Por ejemplo, puede considerarse un informe acerca del tipo de informacin que se proporciona a un grupo de sujetos a quienes se les dio
placebos (o se les van a dar). La interrogante es: cmo afectara la eficacia de una medicina cuando al ser administrada se les dijera a los pacientes que es un placebo? Se asume que la administracin de placebos se
hace diciendo a los pacientes que han recibido una medicina verdadera. En
la investigacin se administr a 15 pacientes neurticos de consulta externa una gragea placebo (de azcar). Se les dijo que las grageas los podan
ayudar, aunque no tenan medicamento y se les dio un frasco con el instructivo de que tomaran una despus de cada comida. Una semana despus

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El estudio del caso clnico

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se tomaron varias medidas acerca de la mejora sintomtica valorada tanto

por cada paciente como por los terapeutas. El propsito del informe de este estudio fue evaluar si el decirle a los pacientes que la gragea en realidad
era un placebo, influa en la eficacia de ste. Los resultados mostraron que
tos pacientes que saban que la substancia era inerte, mejoraron de todas
formas.
La demostracin lleva en s muchas de las caractersticas y sufre muchas de las ambigedades del estudio de un caso. Los controles que
podran permitir al investigador derivar conclusiones acerca de su responsabilidad en los cambios despus de un tiempo dado, fueron omitidos.
Todos los pacientes recibieron el mismo tipo de intervencin en forma simultnea de manera que no se puede sealar nada acerca de qu fue lo que
favoreci los cambios en ese periodo. Es posible que el cambio ocurrido
pudiera haberse presentado sin la gragea y sin el instructivo. La interrogante original experimentalmente requerira controlar varios factores especficos. La forma ms adecuada de hacerlo sera usar grupos de control. Aunque se pudieran incluir varios grupos adicionales de sujetos, lo mnimo
deseable sera incluir un grupo con la gragea y con el instructivo de que la
gragea es una medicacin activa, o tal vez slo sta sin instructivo. Si
los autores lo desearan, hubiera sido importante incluir un grupo al que no
se le administraran grageas. Con estos ltimos grupos se podran haber derivado conclusiones acerca de la influencia del instructivo.
Como se muestra, se deduce que el dar el instructivo no elimina la mejora. No obstante, es por completo incierto, si la presencia o ausencia
del instructivo ofrece alguna diferencia. Cualquier conclusin acerca de los
efectos de los instructivos no puede derivarse, sin ambigedad, a menos
que las comparaciones experimentales se presenten de manera que varen
el instructivo.
De la misma forma, el estudio de casos tradicionales puede ser criticado por la informacin ambigua que proveen. No obstante, el us de grupos
de sujetos no mejora de manera necesaria la aclaracin de la informacin
que ofrecen. En realidad, aunque se ofrezca una demostracin cientfica
aceptable, esto no depende de manera necesaria del estudio de un grupo o
de un caso.
Existen diseos experimentales para derivar relaciones causales que involucran a un individuo o a un grupo de individuos. De manera que el problema en lo que se refiere a estudios sin control de casos y de grupos no
es tan slo en razn de su nmero. En cambio, la forma en que se llevan a
cabo los tratamientos y el tipo de datos que obtienen, pueden ser causa de
crticas negativas en un gran nmero de estudios de casos clnicos.
En ios estudios de casos individuales o de grupos es posible reunir datos a partir de las diversas medidas que se pueden.administrar, incluyendo

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El estudio del caso clnico

inventarios de tipo MM, California, etc., o de observaciones y comparaciones de grabaciones de audio o videocintas, apreciacin de conducta
manifiesta, etc. Estas medidas se pueden utilizar para evaluar la conducta,
en diferentes momentos, durante el proceso de un tratamiento, por ejemplo. La utilizacin de medidas que hayan sido consideradas como confiables y vlidas mejora la confianza en las afirmaciones que se puedan
elaborar o sealar acerca de si ha ocurrido o no un/cambio en la conducta.
Por ejemplo, s estas medidas indican cambio, es posible que se descarten
fuentes de parcialidad que afecten a aquellos tipos de medicin que dependen por completo del juicio subjetivo. No obstante, la utilizacin de dichas mediciones no altera sino ms bien confirma la naturaleza del caso
como capaz de ofrecer informacin causal entre otras muchas posibilidades
acerca de qu fue \o que condujo al cambio. La forma en que la conducta
se observa o evala es independiente def tema del diseo experimental. La
experimentacin requiere ms que apreciacin objetiva, si las interpretaciones alternativas de los resultados se van a excluir. Los estudios de caso,
tradicionalmente han intentado interpretaciones alternativas de los resultados.
El estudio de un caso cumple varias funciones especiales en psicologa
clnica. Las funciones se derivan de manera directa de aquellas caractersticas del estudio que lo hacen metodolgicamente db. La carencia de
condiciones de control, mediciones de conducta que se obtienen de manera objetiva, y de "rigor cientfico" han limitado el estudio de un caso como instrumento de investigacin, no obstante, paradjicamente, sus caractersticas naturales y la carencia de control permiten que el caso individual
concreto sea una fuente de informacin que complementa y corrobora o
no la investigacin experimental.
En realidad el valor del estudio de un caso es su contribucin en la
bsqueda de variables, en lo que se refiere al desarrollo de la conducta para sugerir una hiptesis. El estudio intensivo del individuo tiende a ampliar
los detalles acerca de una persona que de otra manera se perderan y que
pueden ser relevantes para la comprensin total de su conducta. Los detalles pueden sugerir eventos o fuentes de influencia en el pasado del individuo que es probable que contribuyan a la conducta que ste presenta en
el momento actual. Este conocimiento o conocimientos que se obtienen
del estudio de un caso individual puede llevar de modo directo a hiptesis
acerca de las causas de su conducta.
Las principales teoras psicolgicas acerca del desarrollo y tratamiento
de los trastornos clnicos se han basado en informes de casos. Freud utiliz sus casos como ncleo de su teora del desarrollo del psicoanlisis. Un
cas citado con frecuencia es el de Juanito (1933), nio de 5 aos con
fobia a los caballos. El padre de Juanito asista a las conferencias que dictaba Freud, y condujo el psicoanlisis de Juanito consultando e informan-

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El estudio del caso clnico

(Captulo 1)

do a Freud acerca del proceso del caso de su hijo. Este caso fue interpretado en tal forma que ofreci apoyo directo a la nocin psicoanaltica de
que el complejo de Edipo como expresin de sexualidad infantil ocupa un
papel definitivo en el desarrollo de la personalidad.
Inferencias previas acerca de la sexualidad infantil se haban derivado
del anlisis de adultos que confiaban a Freud sus recuerdos de eventos infantiles. El caso de Juanito fue visto como una corroboracin importante
de la teora que poda ser verificada de modo directo durante el curso del
desarrollo infantil.
Desde una orientacin diferente, un caso sobre el desarrollo infantil
relacionado con el miedo fue el de J. Watson y Rayner, que ha tenido
implicaciones clnicas importantes. Desarrollaron temor en un nio de 11
meses llamado Alberto, quien haba sido educado dentro de un ambiente
de hospital. De manera preliminar las pruebas probaron que Alberto no
presentaba temores a diversos estmulos, incluyendo animales pequeos
como conejos, perros y monos. Watson y Rayner se interesaron en determinar si el miedo poda se^ aprendido por medio del condicionamiento
clsico. Para condicionar el miedo, escogieron una rata blanca como estmulo neutral, porque no le haba producido miedo a Alberto cuando se la
haban presentado. Se desencaden el miedo presentando la rata junto con
un sonido (martillazo en un pedazo de barra de hierro). El sonido condujo
a una reaccin de sorpresa con llanto, temblor y cada al suelo. Se repiti
la presentacin de la rata y el ruido siete veces, despus de las cuales la sola presentacin de la rata hizo que Alberto, llorando, gateara alejndose de
ella. Esta reaccin de temor a la rata se extendi a otros estmulos, en grados similares, como un conejo, un perro, un pedazo de algodn, una mscara de Santa Claus y otros. En contraste, no hubo miedo al presentar
otros objetos inanimados que no tenan parecido a la rata, como cubos de
madera y otros. El resultado de este caso indic que el miedo poda ser
condicionado y que estas reacciones se generalizaban mas all del estmulo original, al que el nio haba sido condicionado.
Ambos casos, el de Juanito y el de Alberto, son importantes porque
sugirieron nociones tericas acerca de cmo se originan el miedo y la
angustia. Ninguno de los casos estableci en forma indiscutible que las
relaciones con los padres tengan algn tipo de relacin simblica con la
aparicin de la reaccin de miedo, ni tampoco sealan cmo se originan
las situaciones cotidianas. Sin embargo, el estudio de ambos casos establece importantes hiptesis acerca de las teoras del desarrollo de la personalidad y de a conducta como tambin ideas que pueden ser probadas en investigaciones bajo control experimental.
Estudios de casos como los mencionados, con frecuencia sirven como
una fuente de ideas acerca de tcnicas teraputicas especficas. El origen
de las conductas puede sugerir medios por los cuales stas pueden ser alte-

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El estudio del caso clnico

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(Captulo I)

radas. Una ilustracin dramtica de esto se present directamente despus

del informe sobre Alberto, ya que por desgracia abandon el hospital despus de que su miedo se desarroll, de manera que los investigadores no
pudieron explorar tcnicas especficas para eliminar su miedo adquirido.
Un caso subsiguiente muy parecido a los problemas producidos de modo
artificial en Alberto, favoreci una secuela natural a la exploracin de los
efectos devanas prcticas teraputicas. Como la demostracin del pequeo
Alberto sugiri que los miedos podan ser aprendidos, se trabaj con stos
basndose en que podan ser eliminados ofreciendo experiencias de aprendizaje.
Un caso que se deriva de trabajo inicial, en el condicionamiento de
temores, ilustrado en el caso de Alberto y de as ideas de Watson acerca
del desarrollo de la conducta en general, fue el presentado por J.C. Jones
(1924) quien bajo la supervisin de Watson, intent eliminar los temores
de un nio llamado Pedro, de 2 aos y 10 meses. A travs de pruebas de
laboratorio, se comprob que Pedro tena miedo a diversos estmulos incluyendo ratas blancas, algodn, lana y en especial a un conejo blanco. Se
utilizaron 'diferentes procedimientos para desarrollar una reaccin sin temor, ante la presencia del conejo. Pedro era alimentado justo cuando el
conejo estaba presente. Se coloc al conejo en una caja y se le trajo at
cuarto mientras Pedro coma, acercndolo tanto como era posible sin provocarle miedo, e impidiendo el que Pedro comiera. Se introdujo tambin
al cuarto a otros nios que no tenan miedo a los conejos.
El procedimiento, combinado de modo gradual llev a acercar ai conejo hasta que Pedro finalmente lleg a jugar con ste; y a la vez la presencia
de nios que no tenan miedo, ofrecan modelos apropiados de interaccin para eliminar el temor de Pedro. El resultado sugiri que los temores
podran ser eliminados ofreciendo experiencias de aprendizaje directo que
desarrollaban respuestas sin temor. Aunque el procedimiento especfico
del cambio no puede ser determinado a partir de este informe, los resultados estimularon otros intentos para disminuir temores de pacientes fbicos en terapia.
Tan importantes como las nociones del desarrollo del aprendizaje de la
conducta y la generacin de tcnicas son las exigencias prcticas del tratamiento individual en psicoterapia. En la prctica clnica el psiclogo puede
originar procedimientos en su intento por lograr cambios teraputicos y de
manera ocasional tropezar con mtodos efectivos como Breuer que en
1880 encontr que era teraputico en apariencia, permitirle a un paciente
neurtico hablar de sus problemas como en el caso de Anna O.

CAPITULO

2
EL INFORME
PSICODIAGNOSTICO
Es importante comprender la estructura de un informe a partir de las secciones que lo integran. Aunque estas secciones parecen reflejar aspectos
diversos de la personalidad, sirven para integrar los datos de manera que se
presente un cuadro comprensivo de la persona que se evala.
A veces es difcil integrar los datos de las pruebas psicolgicas al inr
forme clnico psicolgico, debido a que el psiclogo al elaborarlas lo hace
sin referirse a la persona que se estudia. Esta apariencia de fragmentacin
puede disminuirse s se recuerda que cada aspecto de la personalidad y cada seccin correspondiente de un informe psicolgico se refieren a una
persona en especial. Aunque cada seccin del informe es un anlisis de un
aspecto diferente de la personalidad, el informe debe ser lgico y coherente de manera que se relacione y refleje la personalidad total estudiada.
Aun cuando se encuentre una alteracin manifiesta, sta no se percibe aislada del paciente, sino como parte de su desarrollo existencial.
Cuando un estudiante o un profesional 6e encuentre con el trabajo de
integrar un estudio, debe organizar los datos de manera que la persona
estudiada sea visible, en forma ntegra aunque los diferentes aspectos de su
personalidad total, sus respuestas y sus formas de relacionarse se perciban
21

firmar las hiptesis iniciales, invalidarlas o modificarlas por medio del escrutinio que se realiza en funcin de! aumento de datos que surgen a medida que avanza el anlisis.
Un objetivo esencial de la entrevista clnica es, por lo tanto, la observacin directa y la evaluacin del estilo personal del paciente. Las oportunidades para observar la forma de responder, la direccin de el comportamiento y la orientacin existencial del paciente surgen del modo como
interacta con el entrevistados Estos rasgos psicolgicos del paciente, en
la forma como impactan al clnico, constituyen datos esenciales para evaluar y analizar las respuestas y reacciones de aqul en el contexto de su
existencia, situaciones sociales, trabajo y actividades en general.
Las reacciones del paciente a los estmulos de las pruebas psicolgicas,
as como sus comentarios espontneos, son tambin material importante y
significativo que puede ser utilizado en el anlisis del comportamiento del
mismo. La seccin de la entrevista clnica es adems de los apartados mencionados, datos de identificacin y exposicin del problema que origina el
estudio, una discusin de la manera como se comporta el paciente y de su
estilo para establecer relaciones interpersonales. Esta informacin es bsica para la comprensin del problema o problemas que presenta el paciente.
La seccin que se presenta a continuacin se refiere a la forma en que
el paciente percibe la realidad externa. Esta seccin del estudio se refiere
directamente al tema de la prueba de la realidad y al medio en que el paciente se involucra, es decir el funcionamiento cognoscitivo.

a distintos niveles en varias secciones del informe. A continuacin se presentan las secciones que en general integran el informe diagnstico.
En la redaccin de un informe es de gran utilidad seguir una gua, con
la cual podrn evitarse visiones fragmentadas y discusiones a veces interminables. El informe se inicia con los datos de la entrevista clnica, en seguida se presentan los estudios que se realizaron y los resultados obtenidos,
en una tercera parte se establecen el diagnstico y el pronstico, y finalmente, cuando es pertinente se dan sugerencias para el tratamiento. En el
informe de las diferentes reas estudiadas es importante tener presente que
cada seccin corresponde aun tema central del funcionamiento de la personalidad y que en conjunto integran una secuencia lgica. A veces es conveniente sealar los ttulos de las secciones con el propsito de explicar la
presentacin, con datos obtenidos de personas cercanas y ayudar al lector
a quien se dirige el informe.

LA ENTREVISTA

CLNICA

Esta primera seccin del estudio se refiere a la evaluacin que se realiza a

partir de la observacin de la conducta del paciente que puede ser directa
o a travs de las personas que estn relacionadas con l. En primer lugar, y
despus de los datos de identificacin equiparables a los contenidos en un
pasaporte, la primera parte de! informe se refiere al problema que condujo
ai paciente al estudio psicolgico. En general se trata de un problema que
produce malestar al paciente, altera su comportamiento, y en consecuencia la relacin con las personas cercanas a L Es importante considerar que
la observacin del psiclogo, tanto en la entrevista como en la situacin de
prueba es una fuente bsica en la informacin que se presenta. La conducta que el clnico observa es una muestra de la conducta total del paciente,
y puede mostrar los problemas que lo llevaron a la entrevista y al estudio
psicolgico.

ORGANIZACIN COGNOSCITIVA Y
PRUEBA DE LA REALIDAD

Una de las consideraciones fundamentales de la conducta se refiere al grado en que se es realista y por lo tanto sta es del mejor inters para la persona. Si la conducta no se relaciona en forma lgica a la realidad externa,
entonces el paciente tendr dificultades para lograr sus metas e intereses, e
ir desarrollando problemas de mayor o menor importancia, en el manejo
y enfrentamiento de la amplia esfera de circunstancias que en su vida se le
presenten.
Examinar la conducta con la prueba de la realidad, significa que dicha
conducta puede ser analizada para determinar si la realidad externa es
comprendida y evaluada por el paciente en estudio. De esta forma, el psiclogo al estructurar su estudio necesita evaluar la conducta del pctente
en forma amplia, en trminos de si respeta los lmites de estructura externa o si dicha conducta se deriva de fuentes ms subjetivas e idiosincrtteas.
Esta es una determinacin de si la prueba de la realidad del paciente es ina-

La situacin de prueba refleja el funcionamiento conductual cotidiano

del paciente. Por lo tanto, la conversacin entre el psiclogo y el paciente
tiene un propsito especial; no es una comunicacin vaga y sin sentido.
Tanto la entrevista como los estmulos de las pruebas favorecen respuestas del paciente, y su anlisis ofrece una apreciacin y comprensin de los
conflictos internos del mismo y de los problemas que tenga para establecer
relaciones interpersonales. La entrevista, por lo tanto, es un diseo para basar las primeras hiptesis acerca de la estructura particular del paciente.
Estas hiptesis iniciales que se originan del material de la entrevista se
relacionan con las caractersticas bsicas o fundamentales de la personalidad, surgen en forma constante y son susceptibles de ser consideradas y
evaluadas a travs de varias secciones de! estudio; adems, permiten con-

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(Capitulo 2)

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El informe psicodiagnstico

(Captulo 2)

El informe psicodiagnstico

siderarse en forma aislada, en este sentido, el cociente intelectual y los

componentes de la estructura cognoscitiva, as como sus implicaciones en
relacin a la prueba de la realidad, deben presentarse en el informe, integrados, profundizando y ampliando los temas dentro de las hiptesis del
desarrollo de la personalidad en estudio. Por ejemplo, se pueden evaluar
de manera independente la memoria, organizacin del juicio, tolerancia
a la frustracin, capacidad de abstraccin, razonamiento y e! grado de empatia; pero todos estos componentes necesitan ser integrados para la comprensin bsica del funcionamiento psicolgico del paciente y de sus dificultades.

Por otra parte fos factores que se relacionan con el proceso del pensamiento, como lgica, juicio, memoria, abstraccin y organizacin racional
al ser explorados en su funcionamiento, fundamentan el diagnstico de la
estructura intelectual del paciente. Esta estructura se manifiesta en el anlisis de los resultados de las pruebas de inteligencia, que son de tal importancia en el anlisis global del funcionamiento cognoscitivo, que se hace
necesario discutirlo en una seccin diferente.

LA NATURALEZA DE LA ANSIEDAD

La prueba de inteligencia es una medida especial que se utiliza principalmente para evaluar los rasgos del rea cognoscitiva. La forma en que los
rasgos cognoscitivos funcionan deben ser formulados de acuerdo con las
necesidades diagnsticas del paciente, el grado de perturbacin en lo que
se refiere a la prueba de la realidad se refleja con frecuencia en los resultados globales tanto cualitativos como cuantitativos de ta prueba total de inteligencia, y.finalmente, en las puntuaciones de alguna de sus subpruebas.
Un resultado importante de la utilizacin de la prueba de inteligencia, ser aqul en el que el anlisis cognoscitivo tenga el mismo o mayor valor
diagnstico que la cantidad numrica del cociente intelectual. No existe
ningn rea de los datos de la evaluacin de la inteligencia que pueda con-

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decuada, como sucede en el paciente psctico, y si es as, determinar el

grado de irrealidad.
Al hacer esta valoracin, se puede determinar tambin el grado en que
la conducta es problemtica. Para la determinacin del grado de objetividad del paciente, el psiclogo se basa en el anlisis de varios aspectos de
los procesos cognoscitivos, incluyendo el de la habilidad que tenga el paciente para diferenciar las condiciones entre el mundo subjetivo y el objetivo, ya que es bsico determinar la capacidad que tenga ste para mantener contacto con la realidad y para controlar su conducta irracional. Es
necesario tambin que el psiclogo evale las condiciones perceptivas de
las estructuras externas que caracterizan al paciente, ya que la percepcin
se encuentra intensamente Ugada al contenido del pensamiento y por ello
refleja ia estructura ms profunda de la cognicin. El psiclogo estudia la
naturaleza de la percepcin a partir del material que se obtiene durante la
entrevista y por la forma en que el paciente formula sus respuestas; se evala la capacidad de juicio, la lgica, el grado de objetividad en el paciente
y aun su capacidad para establecer empatia. La presentacin de la estructura cognoscitiva en la etapa inicial del estudio, es lgica e importante porque la prueba de la realidad determina el significado de los problemas que
se presentan para establecer de manera tentativa el diagnstico diferencial entre un cuadro psctico y uno que no lo es.

FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL

Un aspecto de gran importancia es el que se refiere a la ansiedad dentro de la estructura de la personalidad, ya que las habilidades cognoscitivas e intelectuales son altamente sensibles a la influencia de sta. Por ello,
el prximo paso en la elaboracin del estudio es la evaluacin de la ansiedad y sus vicisitudes, debido a que con frecuencia la ansiedad origina el
problema de conducta que presenta el paciente, y la determinacin de la
naturaleza de la ansiedad, su cualidad y magnitud que son de gran importancia para comprender tanto el problema inmediato como ia existencia o
no de problemtica en la estructura cognoscitiva.

De la, misma forma en que la ansiedad puede perturbar el funcionamiento

cognoscitivo e intelectual, tambin puede interferir con la manera en que
una persona vive sus problemas. Este hecho relata el papel central que tiene
la ansiedad en el funcionamiento de la personalidad y principalmente en la
relacin que tiene con padecimientos sintomticos. Si la ansiedad se somatiza, por ejemplo, el paciente se preocupa por problemas de salud fsica. Si
la ansiedad afecta la conducta del paciente, lo puede conducir a desarrollar
problemas sociales como los que con frecuencia se encuentran en el medio
escolar. Si la ansiedad no puede canalizarse, conduce a cuadros de pnico',
perturbacin extrema que trastorna la experiencia personal, dando origen
a cuadros de conducta fbica o de ansiedad flotante. Por otra parte, la ansiedad intensa, difusa o global, puede ser una vivencia relacionada con a
fragmentacin de la personalidad como se observa en episodios pscticos.
Al estructurar un informe psicolgico es importante aclarar la naturaleza,
intensidad de la ansiedad y la forma en que se maneja; este anlisis facilita la formulacin de hiptesis acerca de la personalidad del paciente que
surgen a medida que el estudio psicolgico contina elaborndose. El estudio de la ansiedad es un punto de apoyo en esta parte del informe porque conecta y relaciona las secciones que tienen que ver con la cognicin,
las que se refieren a otros aspectos de la personalidad, como los mecanismos de defensa y las emociones. Por lo tanto, la seccin sobre la ansiedad

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El informe psicodiagnstico

26

y, por lo tanto, en las consideraciones diagnsticas. Las discusiones ms detalladas que se derivan del anlisis de estos temas, forma una amplia base
para el diagnstico diferencial que se relaciona con la prueba de la realidad
y la posible existencia de un cuadro psictico.
Dentro de la secuencia de las secciones del informe, se observa un refinamiento en la comunicacin acerca de detalles significativos.de la estructura esencial de la persona estudiada, comenzando con el problema de
conducta que origina el estudio para lograr una elaboracin clara y extensa del ambiente en que se encuentra dicha conducta. Como puede observarse, este anlisis y por tanto el informe permiten que la conducta vaya
presentando un contexto y un significado. Es obvio que las manifestaciones de conducta extraa y tas experiencias bizarras pueden explicarse por
medio de pasos interpretativos a travs de la secuencia que se presenta en
el estudio.

se presenta antes de discutir ia psicodinamia de la personalidad, las emociones y los mecanismos de defensa establecidos.
La secuencia del estudio que hace nfasis en la conducta del paciente
durante la entrevista clnica, el grado de contacto con la realidad y su organizacin cognoscitiva, conduce a la consideracin de la importancia que
tiene la ansiedad en su conducta. La discusin de la naturaleza de la ansiedad y et manejo que el paciente hace de ella, crea una oportunidad para
evaluar problemas relacionados con el impulso y el control de tas emociones, mecanismos de defensa y estructura intrapsquica.
En trminos ms amplios, la siguiente seccin del estudio deber ayudar a determinar el grado de equilibrio dentro de la personalidad, entre
los impulsos y el control. Este equilibrio se encuentra ntimamente ligado
a los temas de conducta y ansiedad.

Se puede tratar de comprender an ms la dinamia del impulso-control

y la forma como se relaciona con la conducta, en trminos de la cognicin,
la prueba de la realidad, y la ansiedad, por medio del anlisis de los sistemas de defensa caractersticos, especficos, que permiten el funcionamiento de dicha dinamia.

IMPULSO VS. CONTROL

La consideracin del tema del impulso en relacin con el control permite
presentar el problema de conducta desde una nueva perspectiva. Este
punto de vista ofrece una elaboracin de las fuerzas psicodinmicas del paciente por medio del anlisis y la discusin de la interaccin entre impulsos y control de emociones. Por lo tanto, las conclusiones de la seccin sobre la cognicin y la prueba de la realidad pueden unirse con reas ms
amplias de la personalidad del individuo estudiado. Por ejemplo, los
problemas relacionados con temas del juicio, de la percepcin del pensamiento pueden relacionarse con las tensiones que existen en el equilibrio
relativo entre la expresin de impulsos y el grado de control de esas expresiones. Los resultados en relacin a la manera en que la ansiedad opera en
el funcionamiento de la personalidad, pueden entonces ser aplicados tambin a la comprensin de los mecanismos de defensa que regulan los
impulsos. Los elementos cognoscitivos, la ansiedad y el control de los impulsos constituyen una valiosa secuencia en la comprensin del conflicto
que subyace en los problemas, manifestaciones de conducta y experiencias del paciente.

SISTEMA DE MECANISMOS DE DEFENSA

Los mecanismos de defensa en la personalidad se emplean para controtar
la emotividad y la ansiedad. El estudio de funcionamiento de los mecanismos de defensa es importante para determinar el grado de control en trminos de adaptacin al medio y desarrollo del propio paciente.
En las formulaciones psicodagnsticas, el inters usual del psiclogo
clnico se refiere a las defensas que entran enjuego, el control de los conflictos emocionales y el anlisis de la estructura de los mecanismos de defensa que conduce a una mejor comprensin de la personalidad global.
El anlisis del sistema defensivo permite entender la conducta involucrada
en la molestia inicial del paciente, y el proceso evaiuativo de los mecanismos de defensa implica un anlisis especfico del conflicto emocional.
Un segundo elemento de gran importancia es la manifestacin de los
principales mecanismos de defensa relacionados con el carcter de la persona estudiada. El carcter es ms que una consideracin de las defensas
individuales, implica la configuracin de ios rasgos de personalidad del
individuo. El carcter es la huella digital de la personalidad nica, que refleja este patrn de rasgos; es una configuracin duradera, y aunque pueda
ser un patrn patolgico e inadaptado, se resiste al cambio y es consistente.

. Otro aspecto importante en el informe del anlisis de la naturaleza de

la interrelacin psicodinmica entre impulsos y control, se refiere al nivel
de- maduracin de la estructura caracterstica de la personalidad. Por
ejemplo, los controles empobrecidos en extremo que permiten a impulsos
fuertes iniciar secuencias de conducta inmediata, reflejan un nivel de maduracin relativamente primitivo; por otra parte, la presencia de fuertes
inhibiciones implica otra clase de caractersticas clnicas. La relacin caracterstica entre impulso-control y aspectos de maduracin de la personalidad tambin tienen influencia directa en el funcionamiento intrapsquico

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El informe psicodiagnstico

(Captulo 2)

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El informe psicodlagnstico

(Capitulo 2)

Los mecanismos de defensa se analizan en trminos tanto de las caractersticas individuales como de los patrones defensivos que inevitablemente se encuentran ligados a la conducta manifiesta. Aunque las defensas individuales no puedan detectarse con facilidad debido a a relacin sutil
de la emocin con las caractersticas y patrones de conducta, son sin embargo, de manera consistente visibles en todas las esferas de la personalidad.
Una de las caractersticas de los diversos mecanismos de defensa es que
estin relacionados en forma sistemtica con los rasgos de carcter y,
por lo tanto, los ncleos de los mecanismos de defensa tienden a relacionarse con un cuadro psicodiagnstico especfico. De manera que, en esta
seccin del estudio, el anlisis de la estructura defensiva de la persona investigada ofrecer datos bsicos en relacin con la informacin psicodagnstica.
La forma ms dramtica en que las operaciones defensivas y los rasgos
de carcter se revelan, es en las funciones individuales y en las relaciones
interpersonales. Por lo tanto, la comprensin y descripcin de las reacciones, manifestaciones de conducta y la manera de relacionarse con uno mismo y con el ambiente, son necesarias en el proceso del estudio psicolgico.
La siguiente seccin del informe incluye el anlisis del desarrollo psicosexual y el proceso de identificacin.
IDENTIDAD Y CONDUCTA EN LAS RELACIONES
INTERPERSONALES
Despus de obtener los datos acerca de la conducta sintomtica observada
en el paciente durante la entrevista, las relaciones interpersonales, incluyendo la prueba de la realidad, funcionamiento cognoscitivo, control de
impulsos y mecanismos de defensa, es importante determinar el impacto
que este material tiene en el paciente, en su vida y en su comportamiento.
Es decir, si los conflictos internos de la personalidad se deben considerar
en relacin a la manera como afectan las relaciones con las dems personas, tambin es necesario considerarlos en relacin a la organizacin intrapersonalTambin deben tomarse en cuenta dos caractersticas en esta parte del
estudio, la primera se refiere a los problemas de la imagen de s mismo, la
autoestima y la identificacin sexual; la segunda se refiere a la naturaleza
de las necesidades personales durante el proceso del desarrollo y la evaluacin que se utiliza para la comprensin de los conflictos interpersonales.
La primera consideracin acerca del estudio de la identidad se refiere
a la identificacin psicosexual de la persona, y el grado de maduracin de
la personalidad determina sus identificaciones.

El informe psicodiagnstico

29

Para valorar las consecuencias que se derivan de la madurez e identidad

en el rea psicosexual es necesario estudiar el mayor o menor grado de dependencia, el impulso y la actividad sexual (homosexual o heterosexual),
la naturaleza y manejo del nivel de tolerancia a la frustracin, la habilidad
para sublimar impulsos con propsitos constructivos, y la forma en que la
ambicin, el logro, el dominio y la gratificacin se realizan. Es necesario
tomar en cuenta que la identidad se refiere a la naturaleza de las identificaciones paternas y a la forma en que stas se han internalizado y aceptado.
Cuando el sujeto no acepta la ntemazacin, se presentan problemas
psicos^xuales.
La naturaleza de la identidad de una persona es parte integral de su
ego. El estudio que describe la estructura del ego de un paciente y su identidad, deber tambin describir la fuerza de ste, as como si es rgido, frgil, flexible, etc.; esta descripcin acerca del ego conduce a comprender los
problemas del paciente con respecto a su autoimagen y autoestima.
Todos estos temas relacionados con el ser y la fuerza del ego del paciente son determinantes en las relaciones interpersonales y constituyen e!
punto en que se entrecruzan lo intrapersonal con lo interpersonal, es decir,
los rasgos de identidad intrapersonal y el ego pueden ser conceptualizados
de acuerdo como se expresan interpersonalmente.
Los conflictos interpersonales del paciente y sus deficiencias conducen o mejor dicho corresponden a problemas intrapersonales. En los prrafos anteriores del estudio se pueden ya haber sealado en su forma global
implicaciones intrapersonales, al discutir el nivel de tolerancia a la frustra-,
cin, el control de impulsos, nivel de maduracin y la prueba de la realidad existente.
En esta seccin del estudio psicolgico se consideran las implicaciones
acerca de la conducta interpersonal previamente discutida, las implicaciones que puedan ser confirmadas necesitan ser elaboradas, y las que necesiten revisin sern exploradas en mayor detalle. En base a las caractersticas de los mecanismos de defensa, la ansiedad y la naturaleza del ego se
puede entender con mayor facilidad la conducta interpersonal que se refiere en general al buen manejo de cualquier relacin interpersonal, como
las matrimoniales, relaciones con empleados, maestro-alumno o las sexuales.
Los rasgos ms importantes que se incluyen en el informe acerca de las
relaciones interpersonales, son la evaluacin del grado en que las relaciones
se mantienen y profundizan, si el paciente puede adaptarse a las necesidades de los dems, o si, cuando se encuentra bajo tensin, se vuelve explosivo, deprimido o aislado. Al analizar estas situaciones, el psiclogo clnico
para ampliar la comprensin de estos problemas, puede hacer referencia a

El informe psicodiagnstico

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El informe psicodiagnstico

(Capitulo 2)

padres de familia, tienen que ser diferentes en varios aspectos importantes,

al que se te enva a un psiquiatra, psicoanalista o a otro psiclogo clnico
que solicite et informe. Un aspecto que debe considerarse al formular un
estudio, dirigido por ejemplo a padres de familia o educadores, son las consecuencias dramticas a que puede conducir enunciar un diagnstico formal. Ser necesario tomar en cuenta ta conveniencia de sugerir posibles
recomendaciones de manejo, evaluaciones neurogicas, consideraciones
de tratamiento, de separacin del nio del medio familiar, de educacin o
de tratamiento especial. Debe utilizarse un lenguaje adecuado, de acuerdo
con la persona a quien se dirige. Es obvio que en el estudio dirigido a.un
juez, o a un educador, no deben incluirse frases tcnicas cuya comprensin
sea slo para especialistas.

las discusiones previas acerca de la prueba de ta realidad del paciente, a su

sentido de identidad y a ios mecanismos de defensa a que recurre.
A un nivet ms detallado, es posible describir la conducta en las relaciones interpersonales en forma concreta en trminos de los rasgos de conducta manifiestos, ya que la forma caracterstica que asume el paciente en
sus relaciones interpefsonales, puede tener consecuencias muy especficas
en relacin a la duracin y a la manera en que las realiza.
Los rasgos de conducta pueden ser seductores, autcratas, pasivos,
obedientes, dependientes, agresivos, depresivos, etc. El punto bsico no es
sencillamente ofrecer una lista interminable de adjetivos acerca del paciente, sino ms bien darse cuenta de sus formas caractersticas de relacin en
funcin de las posibles necesidades del mismo. Ejemplos de esas necesidades bsicas en realidad no muy numerosas son el poder, la seguridad y el
control de emociones como desencadenantes de las conductas manifiestas.
Las relaciones interpersonales del paciente se encuentran en las necesidades bsicas que originan los prohemas. Las perturbaciones para resolver esas necesidades con los problemas y sntomas resultantes fueron sin
duda alguna el motivo que condujo al paciente a la consulta, problemas
como depresin, aislamiento, confusin, agresin pueden ser enfocados
desde el punto de vista diagnstico en base a las necesidades internas de
ste.

El psicodiagnstico final es valioso como un resumen e integracin de

la personalidad del paciente, como informacin acerca de algn tipo de
perturbacin existente. El psicodiagnstico se integra entendiendo la personalidad como una sntesis estructural que al mostrar la naturaleza clnica de la alteracin determina reas para la modificacin, el cambio, la mejora, la correccin o la estabilizacin de la conducta del paciente. El psicodiagnstico es un instrumento importante en cualquier tratamiento, o
plan de mejora y ayuda tambin a decidir los medios ms efectivos de tratamiento, entre las alternativas posibles en trminos del pronstico basado
en las caractersticas positivas encontradas.

De esta manera, el anlisis clnico integra un cuadro de a personalidad que incluye conducta, experiencia y determinacin del funcionamiento interno, a partir del cual se pueden formular conclusiones diagnsticas,
y pronosticas.
El enfoque diagnstico y pronstico resultante representa la esencia de
una clara comunicacin del psiclogo clnico, que se puede utilizar por l
mismo o por otro tipo de profesional con ftnes teraputicos o de investigacin. Cuando el estudio se realiza a peticin de otra persona, es conveniente que el psiclogo clnico tenga muy en cuenta quin es la persona
que solicita el estudio, para formularlo de acuerdo a la experiencia del
solicitante. No es lo mismo redactar los resultados de un estudio psicolgico a un padre de familia, que a un maestro, mdico general, orientador vocacionai psiquiatra, psicoanalista, juez, etc. Las personas que solicitan
estudios, son obviamente individuos con una gran variedad de entrenamientos, y en muchos casos no es conveniente realizar un estudio psicodiagnstico completo. Es decir, el clnico debe tener en cuenta no slo las
diferencias de los grupos que solicitan estudios, sino tambin la forma en
que s puede interpretar y utilizar dicho estudio, ya que cada grupo tiene
diferentes orientaciones y lo solicita para distintos fines. Los estudios que
se dirigen a maestros, orientadores vocacionales, directores de escuetas o

El psicodiagnstico consiste en una discriminacin fina entre diferentes posibilidades, la primera consideracin es si et funcionamiento del paciente implica perturbaciones orgnicas, psicticas, trastornos del carcter
o neurosis. Una vez que se establece el rea amplia de perturbacin, se
puede evaluar el diagnstico especfico dentro del cuadro clnico general
al que se agregar la mencin de otras perturbaciones encontradas que,
pueden ser secundarias o paralelas al cuadro clnico. Lo anterior implica la
elaboracin de un sistema de niveles psicodiagnsticos amplios, que se
utilizan para aumentar la comprensin del cuadro clnico principal a dimensiones profundas, latentes, es decir, el psicodiagnstico ya desde la
descripcin del problema de la conducta que se puede especificar, hasta el
psicodiagnstico y pronstico de un sndrome clnico, alrededor de por
ejemplo, fobias, perturbaciones sexuales o manifestaciones compulsivas. Si
existen manifestaciones de ansiedad asociadas a estos sntomas se puede
especificar el nivel de dificultad neurtica como neurosis de ansiedad o
neurosis obsesivo-compulsiva Bajo este nivel.se encuentra la formacin de
carcter en que los sntomas flotan; en este punto del psicodiagnstico, se
menciona la organizacin del carcter que favorece la manifestacin del
cuadro sintomtico; si existe un patrn inadaptado, profundamente arraigado, se puede diagnosticar un trastorno de personalidad, por ejemplo, el
cuadro de personalidad esquizoide o de personalidad pasivo-agresiva

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32

El informe psicodiagnstico

(Captulo2)

Cuando se encuentra presente un cuadro psictico ya sea manifiesto

o latente, se debe especificar otro nivel psicodiagnstico; este nivel es
importante cuando la estructura de carcter es dbil y se manifiesta un nivel de perturbacin ms profundo.
Si se han encontrado manifestaciones neurolgicas aparentes, ese cuadro permite el diagnstico del nivel bsico de perturbacin orgnica. El
proceso diagnstico de este plan multidimensional presenta en forma ntegra la complejidad de la personalidad y ofrece una evaluacin ms adecuada de las posibilidades de tratamiento que presenta el paciente. El pronstico se basa en la valoracin caracterolgca, nivel de patologa y los
rasgos positivos de la personalidad previa o mejora de la sintomatologa
que perturba al paciente, y que se relaciona en forma directa con el problema que origin la consulta. Uno de los principales objetivos de un estudio que siga esta secuencia es que revela la esencia original del paciente,
cmo encuadra en su personalidad total y las fuerzas que se utilizan para
modificar su perturbacin actual.

CAPITULO

TCNICA DE LA
ORGANIZACIN
DEL ESTUDIO
DE UN CASO
PSIQUITRICO

En este captulo se exponen las sugerencias que ofreca el Dr. Starke R.

Hathaway en sus seminarios sobre Psicologa en la Clnica Mayo, Hospital
de la Universidad de Minnesota, como fueron tomadas por el autor durante su asistencia a dichos seminarios.
INTRODUCCIN
I. Cuando se examina un enfermo mental, en general se observan:
A. Una serie de sntomas y manifestaciones de conducta que son la
reaccin hacia:
B. Varias circunstancias estresantes, que pueden ser: (1) De naturaleza ambiental. (2) Resultado de perturbaciones orgnicas. (3)
Estas circunstancias son de tensin porque:
C. El paciente presenta tipos de personalidad relativamente rgidos,
los cuales lo hacen incapaz de enfrentarse a nuevas situaciones de
tensin sin manifestar sntomas. Este se origina por:
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Tcnica de la organizacin

(Captulo 4)

D. Una combinacin de factores: (1) Constitucionales. (2) Debidos

al aprendizaje o a condicionamiento que tuvo lugar en especial en
la infancia y niez.
II. La forma ms productiva de examinar a un enfermo mental es obtener datos acerca de cada uno de los puntos mencionados.
A. Por este mtodo se le da mayor importancia al aspecto esencial
y as se ie permite al examinador detenerse en cualquier punto
del examen.
Cuando no se cuenta con demasiado tiempo en la realizacin
de ste, debe recordarse que la parte importante de la organizacin del caso en cuestin es describir y clasificar el tipo de reaccin mental, ya que es vital para el tratamiento. Esta parte del
estudio analiza interrogantes como las siguientes: a) el paciente es suicida? b)es un enfermo peligroso? c)requiere hospitalizacin? d)es importante un estudio psiquitrico completo?
B. De esta manera se llega en forma lgica a un planteamiento ms
detallado en la atencin del paciente, siempre que el psiclogo
clnico, psiquiatra y equipo mdico en general tengan el tiempo y
la forma de atender ios aspectos sutiles del caso.
SNTOMAS Y PERTURBACIONES PRINCIPALES
I. Definiciones y conceptos bsicos.
A. Todos los sntomas y perturbaciones pueden considerarse como
conducta. Sntoma: se define como cualquier caracterstica o
cambio que indica la presencia o inicio de un estado patolgico.
(Sndrome: es un grupo de sntomas).
1. Conducta es, en un sentido muy amplio, toda respuesta, manifiesta o implcita, muscular o grandular, de un organismo.
(Handbook of Psychological Terms, por Philip L. Littlefield.
Adams and Co., Tutowa, N.J. 1969).
2. La conducta se expresa de diferentes maneras, ya sea en forma sencilla o compleja y complicada:
a. Percepcin: forma en que el paciente percibe su mundo,
por ejemplo: con alucinaciones puede sealar que escucha voces que le llaman "joto".
b. Pensamiento: puede manifestarse en la forma de expresin del individuo, que comunica que desea suicidarse.
c. Sentimiento: es posible observar esta conducta en la
manera de hablar de la persona, en sus actitudes fsicas;

Tcnica de la organizacin

75

cuando dice que est deprimido, puede observarse la

lentitud de sus reacciones, movimientos, expresin facial, etc.
d. Actividad o conducta motora: el paciente puede haber
intentado suicidarse al ingerir una cantidad excesiva de
barbitricos.
B. Los sntomas y padecimientos son formas de conducta molestos
y peligrosos para el paciente y las personas cercanas al mismo.
C. Los sntomas son tipos de conducta acerca de los que el enfermo
o sus allegados se quejan o sufren por ellos. Por ejemplo:
(1) El paciente se queja de insomnio. (2) La esposa o familiares
de que se pasa la mitad de la noche oyendo msica, lo que
impide dormir a los dems.
D. Los padecimientos son tipos de conducta observados por el mdico o psiclogo clnico durante la entrevista oel-examen mdico;
por ejemplo, el paciente se muestra tenso o inquieto, se levanta
del asiento y camina intranquilo en tanto contesta al examinador;
se sienta y vuelve a levantarse inquieto y excitado, cuando habla.
E. Los sntomas principales y los padecimientos esenciales son los
que el psiclogo clnico observa de inmediato en un estudio sistemtico.
1. El psiclogo clnico siempre debe buscar estos sntomas y
padecimientos.
2. Su presencia sugiere:
a. Que debera realizarse un examen completo.
b. Que quiz haya cierto tipo de reacciones.
Los sntomas y reacciones guan el examen psicolgico.
3. La presencia de estos sntomas no demuestra necesariamente que exista un trastorno mental. El diagnstico psiquitrico
debe basarse en el estudio completo del caso.
F. Despus se presentarn los sntomas y padecimientos principales.
1. Cada resultado ser discutido con una lista de reacciones tpicas con la que suele relacionarse el diagnstico.
*':;
2. Esta lista de trastornos mentales no incluye todas las perturfj:,
baciones diferentes que existen.
c >
3. Si se presenta cierto tpo de padecimiento en un paciente:
a. Las condiciones usuales en ese trastorno son las que s
pueden observar con ms frecuencia.

Tcnica de la organizacin

76

(Capitulo 4)

77

Tcnica de la organizacin

b. Es muy probable que haya otro tipo de condiciones perturbantes.

c. El diagnstico definitivo se lograr slo en base a las perturbaciones y los sntomas observados.
EL Sntomas fsicos que en general se encuentran en relacin a trastornos mentales.
A. Sntomas fsicos sin base orgnica, reconocible. Indican que la
estructura ha sido inadecuada.
1. No debe hacerse un diagnstico psiquitrico al incluir estos
sntomas.
2. Dichos sntomas se observan con mayor frecuencia en los siguientes casos:
a. Trastornos psiconeurticos.
b. Reacciones afectivas (en especial depresiones).
, c. Algunas reacciones psicticas involutivas (depresivas).
d. Algunos trastornos de la personalidad (en especial en
adictos).
B, Los sntomas fsicos no son por necesidad "fisiolgicos", es decir, no pueden explicarse en trminos relacionados con los principales datos anatmicos yfisiolgicosya conocidos.
1. Por ejemplo, la anestesia de tipo "guante".
2. Estos sntomas son muy probables en trastornos psiconeurticos (en especial en tas reacciones conversivas).
, C. Sntomas fsicos raros.
i. Por ejemplo, el paciente dice: "mi estmago se est pudriendo poco a poco".
2. Se observan con bastante frecuencia en reacciones esquizofrnicas.
D. Sntomas fsicos mltiples, es decir que involucran muchos sistemas. Este tipo de sntomas suelen observarse en las siguientes
reacciones:
1. Psiconeurticas (en especial depresivas).
2. Afectivas (en particular depresivas).
3. Trastornos de la personalidad (especialmente adicciones). .
E. Sntomas y perturbaciones fsicas que suelen tener base pstcofisiolgica.
l. Las bases psicofisiolgicas son ms probables si los sntomas
y perturbaciones incluyen los de ansiedad moderada y aguda.

2. Algunas de estas enfermedades que, por lo general, tienen bases psicofisiolgicasson:

a. Drmicas.
b. Musculoesquelticas como: dolor de espalda, algunas
mialgias y cefaleas por tensin.
c. Respiratorias como: asma e hiperventilacin.
d. Cardiovasculares como hipertensin.
e. Gastrointestinales como lcera pptica y colitis ulcerada.
f. Genitourinarias como alteraciones menstruales, disuria y
enuresis.
g. Trastornos convulsivos.
3. Este tipo de sntomas se observan con ms frecuencia en trastornos:
a. Psiconeurticos.
b. Psicofisiolgicos.
III. Alteraciones de la percepcin.
A. Perturbaciones de la conciencia (confusin, estupor, coma).
1. Enfermedades cerebrales agudas.
2. Reacciones esquizofrnicas (estupor catatnico).
B. Perturbaciones de la orientacin (en tiempo, espacio y persona).
Suele observarse en trastornos agudos.
C. Ilusiones y alucinaciones.
1. Definiciones:
a. Ilusin: error de los sentidos o del entendimiento que
hacen tomar las apariencias por la realidad. Por ejemplo,
un paciente ve una sombra en la pared pero la interpreta
como si fuera un enemigo que va a herirlo.
b. Alucinacin: error de la imaginacin producido por vanas
apariencias o una percepcin errnea sin ningn estmulo
externo observable. Por ejemplo, un paciente sentado en
un cuarto donde no se perciben sonidos, dice que escucha
a sus enemigos hablar o hacer planes para matarlo. Se clasifican en visuales, auditiva^, etc., segn el sentido involucrado.
2. Se observan con frecuencia en:
a. Trastornos cerebrales agudos, principalmente ilusiones y
alucinaciones visuales.
b. Reacciones esquizofrnicas; en especialauditivas.

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Tcnica de la organizacin

(Capitulo 4)

IV. Perturbaciones del pensamiento observadas al escuchar el lenguaje del

paciente.
A. Hiper o hipoactividad del pensamiento con el mismo significado
de las perturbaciones de la conducta motora (Ver Va y VIb).
B. Perturbaciones de la memoria.
1. Deficiencia generalizada de la memoria a hechos recientes,
remotos, o ambos, observables en:
a. Perturbaciones causadas o relacionadas con, enfermedades cerebrales agudas y crnicas.
b. Deficiencia en la memoria por experiencias perturbadoras
en general asociadas con trastornos psiconeurticos
disociativos.
C. Alteraciones en el proceso del pensamiento.
1. Pueden observarse vario tipos, en forma aislada o en combinaciones.
a. Perturbaciones en e! proceso asociativo: las ideas se presentan en forma aislada o en combinaciones.
b. Bloqueo: el pensamiento progresivo se detiene en forma
repentina,
c. Neologismos: el paciente acua nuevas palabras que no
tienen significado o usa palabras reales en un contexto sin
significado.
d. Ensalada de palabras: las palabras se presentan de una forma que no tienen ningn significado.
e. Circunstancialidad: trastorno del pensamiento caracterizado por una excesiva atencin en detalles relacionados
en forma distinta de la dea central. Puede ignorarse el
punto central de la secuencia de un pensamiento, ya que
el paciente se pierde en infinidad de detalles.
2. Estas perturbaciones suelen observarse en los siguientes padecimientos mentales:
a. Reacciones esquizofrnicas.
b. Trastornos cerebrales crnicos (slo en forma circunstancial).
D. Pensamiento ritualista o repetitivo:
Tiene las mismas implicaciones que la actividad ritualista (ver
VIc).
E. Ideas de referencias: creencias, ideas falsas o errneas que no pueden modificarse por el razonamiento o la demostracin de !os

Tcnica de la organizacin

79

hechos (del lat. delusio-engafloso), por ejemplo, un paciente

puede pensar que estn planeando secuestrarlo agentes de un
poder extranjero. Las personas cercanas a l, familiares y amigos,
no pueden confirmar su idea.
1. Los tipos de delirio son:
a. Ideas de referencia: cree que otros hablan de l o que sus
actividades se refieren en alguna forma a l.
b. Ideas de persecucin: siente que otras personas quieren
daarlo.
c. Ideas de grandeza: se considera una persona muy importante.
d. Ideas o sentimientos de culpa: cree que ha cometido un
pecado imperdonable.
2. Suele observarse en;
a. Reacciones esquizofrnicas.
b. Algunas psicticas involutivas (en especial ideas de persecucin).
c. Reacciones paranodes.
d. Reacciones depresivas psicticas.
e. Algunos sndromes cerebrales.
V. Perturbaciones de los sentimientos detectados por las expresiones
verbales y actividades observadas.
A. Definiciones.
1. Afecto: Es sinnimo de "tonalidad del sentimiento".
2. Emocin: Se refiere a los cambios autonmicos que acompaan a un afecto: por ejemplo, taquicardia, sudacin y pueden percibirse por una persona. Ambos aspectos quiz no
pueden separarse, la ideacin y percepcin que acompaan
a los cambios autonmicos son parte de la experiencia total.
3. Estado de nimo: Sentimiento relativamente duradero que
acompaa al pensamiento y actividad del paciente durante
un periodo ms o menos prolongado.
B. Ansiedad y miedo: Afecto o estado de nimo, depende de la duracin de aprensin, por lo general, acompaada de malestar fsico
como: aprensin, sudacin, pupilas dilatadas, temblores en las
manos, inquietud, preocupacin poco realista de que ocurra algo
malo a uno mismo o a personas queridas, taquicardia, miccin
frecuente, etc.

c:

(Capitulo 4)

Tcnica de la organizacin

80

C.
D.

E.

F.
G.

Tcnica de la organizacin

81

1. Por ejemplo, un enfermo puede discutir que el FBI, o la

polica secreta lo espa. "Me buscan para matarme, vine a
este hospital para huir de ellos, pero no tiene solucin, me
andan buscando aqu adentro", y al decir esto comienza a
carcajearse,
2. Esta conducta es caracterstica de las reacciones esquizofrnicas.
H. Irritabilidad: Es una tendencia excesiva a responder a los dems
con hostilidad y agresin excesivas, tanto verbales como fsicas.
Suele observarse en los siguientes casos:
1. Reacciones afectivas (en especial hipomaniacos y maniacos).
2. Algunas reacciones pscticas involutivas.
3. Algunas reacciones esquizofrnicas paranoides.
4. Algunos trastornos de la personalidad (en especial en personalidades paranoides, emocionalmente inestables y pasivoagresivas).
VI. Perturbaciones de conducta motora, o de actividad motora.
A. Actividad excesiva (hiperactividad psicomotora). Muy frecuente
en los casos siguientes:
1. Reacciones afectivas (especialmente hipomaniaca o maniaca).
2. Algunas reacciones esquizofrnicas (excitacin catatnca).
3. Algunas reacciones psiconeurticas (en especial en las de ansiedad),
B. Actividad disminuida (retardo psicomotor).
Suele observarse en los siguientes casos:
1. Trastornos psiconeurticos (por o general, reacciones neurticas depresivas).
2. Reacciones afectivas (en especial depresivas).
3. En algunas reacciones esquizofrnicas (en estupor esquizofrnico).
4. En reacciones psicticas involutivas (depresivas).
C. Actividad ritualista o extraa.
1. Por ejemplo, un paciente al narrar algunos aspectos de su vida
en una entrevista, de repente dej de hablar, meti los labios
entre los dientes, levant los brazos al mximo, los baj hasta
tenerlos frente a l, se levant de la silla, dio una vuelta sobre
s mismo, dijo algunas palabras sin sentido, volvi a sentarse y
continu su narracin.

1. Definiciones.
a. Miedo: sentimiento de inquietud causado por un peligro
real o relacionado con un estmulo extemo observable de
naturaleza peligrosa.
b. Ansiedad: aprensin o inquietud sin estmulos externos
observables, Dura ms que el miedo.
2. En realidad el temor no tiene importancia psiquitrica a
menos que sea irracional. Por ejemplo, estmulos que en general no son amenazantes pueden provocar temores en algunos
neurticos (reacciones fbicas). Motivo principal.
3. La ansiedad origina las teoras psiquitricas puesto que muchos sntomas parecen ser aprendidos o condicionados al
evitarla o controlarla. Por tanto, interviene en forma esencial en muchas alteraciones mentales aunque no haya datos
clnicos. La ansiedad clnicamente observable suele ser importante en las siguientes perturbaciones:
a. Psicofisiolgicas.
b. Psiconeurticas.
c. Reacciones esquizofrnicas (en especial en las primeras
etapas de la enfermedad).
d. Sndromes cerebrales agudos.
Depresin: Estado de nimo caracterizado por desnimo, hipoactividad psicomotora, ideas de desesperanza y sentimientos de
culpa. A veces hay inquietud y agitacin en vez de hipoactividad.
Euforia: Estado de nimo de excesivo optimismo acompaado de
hiperactividad psicomotora y pensamiento rpido y de fcil distraccin.
Suele observarse en:
1. Reacciones afectivas (hipomaniacas y maniacas).
2. Algunos sndromes cerebrales crnicos.
Afecto aplanado: Apata, ausencia de respuesta emocional o
caracterizado por respuestas emocionales menos intensas de lo
que en general se espera. Esta caracterstica suele observarse en
reacciones esquizofrnicas.
Estado afectivo excesivo, respuesta emocional que cambia con
rapidez a menudo sin razn. Se observa con frecuencia en sndromes cerebrales crnicos.
Afecto inapropiado: Es la expresin del sentimiento que no concuerda con los pensamientos que expresan los pacientes en ese
momento.

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82

Tcnica de la organizacin

(Capitulo 4)

2. Se observa con frecuencia en las siguientes reacciones:

a. Psiconeurticas (obsesivo-compulsivo).
b. Esquizofrnicas. Si la actividad es tan extrafla como la del
ejemplo, el diagnstico puede ser de este tipo (esquizofrnica).
D. Conducta incomunicativa y tendencia al aislamiento.
Suele observarse en ios siguientes casos:
1. Trastornos psiconeurticos (reaccin depresiva).
2. Reacciones afectivas (depresiones).
3. Reacciones esquizofrnicas.
4. Alteraciones de la personalidad (esquizoide).
E. Conducta que no se adapta a las normas sociales comunes (pero
no es ritualista).
i. Por ejemplo, agresividad y dependencia exageradas, aberracin sexual, alcoholismo y drogadjccin.
2. Suele observarse en los casos siguientes.
a. Alteraciones de la personalidad.
b. Reacciones esquizofrnicas y afectivas.
F. Anorexia e insomnio (a menudo se acompaa de prdida de peso). Suele observarse en:
1. Enfermedades psiconeurticas (reacciones depresivas).
2. Reacciones afectivas (depresiones).
DIAGNOSTICO CLNICO
(Psicodiagnstico)
I. Introduccin
A Durante el examen psicolgico, se hace una apreciacin preliminar de los sntomas principales presentes y ausentes y de las perturbaciones mentales.
B. Esta apreciacin se basa en uno o ms grupos de reacciones psicopatolgicas.
C. Los principales son.
1. Causados por o relacionados con perturbaciones de ia funcin
del tejido cerebral (mentales orgnicos).

Tcnica de a organizacin

dJ

a. Cerebrales agudos. Alteraciones temporales, reversibtes y

difusas de la funcin cerebral. Los sndromes agudos presentan perturbaciones en las funciones de orientacin e
intelectual, suele haber alucinaciones y delirios temporales. Pueden incluir infecciones intracraneales, generalizadas, intoxicacin por frmacos venosos o alcohol, delirio
por ingestin mnima d alcohol sin psicopatologia
previa, traumatismo (concusin craneal), perturbaciones
circulatorias, trastornos convulsivos, alteraciones metablicas, neoplasias intracraneales (tumores) o causas desconocidas.
b. Cerebrales crnicas. Parecen originarse por perturbaciones
permanentes, difusas de la funcin del tejido cerebral;
pueden ser leves o graves. Involucran cierto grado de perturbacin de la memoria, juicio, comprensin y afecto; a
esto pueden agregarse manifestaciones neurticas, pscticas o reacciones de alteraciones en ta personalidad. El
sndrome crnico incluye sntomas relacionados con anomalas craneales congnitas, sfilis del sistema nervioso
centra!, otros tipos de infeccin intracraneal, intoxicacin
por plomo y monxido de carbono, traumatismo craneoenceflico (concusin craneal) con dao permanente,
arteriesclerosis cerebral, otros tipos de perturbaciones
circulatorias, convulsivas, metablicas, del crecimiento o
nutricionales, degeneracin cerebral senil, neoplasias intracraneales (tumores o causas desconocidas).
2. Deficiencia mental. Incluye a pacientes que presentan bajo nivel en las funciones intelectuales que parece originarse durante el desarrollo fetal y origina una conducta inadaptada. La
clasificacin que se acepta internacionalmente es la siguiente:
a. Leve (CI entre 50 y 70).
b. Moderado (CI entre 35 y 40).
c Grave (C! entre 20 y 34).
d. Profundo (CI entre t y 19).
Conviene sealar que en esta clasificacin se incluyen:
Sndrome de Down, Turner y Klinefelter, trisoma 18,
micro, macro e hidrocefalia, cretinismo, fenilcetonuria,
gargoisrno, enfermedad de Tay-Sach y de NiemaruvPick,
enanismo, etc.

84

Tcnica de la organizacin

(Captulo 4)

3. Trastornos psicgcnos o sin causa fsica definida, o sin cambio en la estructura cerebral.
a. Padecimientos psicticos. Presentan un cuadro de desintegracin de la personalidad con desorientacin en tiempo, persona y espacio. En general se requiere hospitalizar
a estos pacientes.
(i) Reaccin psictica involutiva. Es depresiva y se caracteriza por agitacin, depresin y aprensin, en el periodo invoutivo (de ios 40 a 45 aos en la mujer y de
los 50 a los 65 en el hombre), sin que haya existido
psicosis en etapas anteriores.
(2) Reacciones psicticas afectivas. Se caracterizan por
estados de nimo con perturbaciones graves (nimo,
pensamiento y sentimiento).
a. Reaccin maniaco-depresiva: periodos prolongados de excitacin, depresin o ambos.
b. Reaccin psictica depresiva: depresin muy grave, ideas de referencia y mnusvala, acompaadas
de sentimientos de culpa.

d. Paranoide: ideas delirantes numerosas, mal sistematizadas, pueden ser hostiles y agresivos. Sus
ideas son ilgicas y fantsticas. Hay trastornos en
sus asociaciones y afectividad. Las ideas ms frecuentes son de persecucin pero tambin hay
expansivas, hipocondriacas y depresivas. Ai
aumentar la desorganizacin, sus creencias delirantes son menos lgicas, liberan sus tendencias
agresivas reprimidas al cometer agresiones insospechadas. Son comunes los amaneramientos, la
apata y la incoherencia.
e. Indiferencia crnica. Se caracteriza por sintomatologa mixta que no encuadra en los cuatro tipos
anteriores, con evolucin prolongada.
f. Indiferencia aguda: manifestacin repentina de
los sntomas de esquizofrenia, que bien pueden
desaparecer bajo tratamiento oportuno o desencadenar otros tipos definidos de esquizofrenia.
g. Tipo infantil. Rara vez se presenta antes de los 12
aos de edad, pero se han encontrado muchos
casos a una edad menor. Hay falta de inters y de
contacto espontneo con el medio, prdida de la
curiosidad propia de los nios; fracaso en la obtencin de satisfacciones de los acontecimientos
ordinarios v trastornos en el contacto afectivo

(4) Reacciones esquizofrnicas. Grupo de reacciones caracterizadas por aislamiento de la realidad, perturbaciones en el proceso del pensamiento, distorsin y
aplanamiento afectivo.
Pueden presentarse los siguientes tipos:
a. Simple: apata e indiferencia, irritabilidad e indolencia; sin autismo, alucinaciones o deas delirantes.

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85

b. Hebefrnica: desorganizacin grave de la personalidad, manerismos, alucinaciones, tonteras, incongruencia, risas inmotivadas, inaccesibilidad e
deas delirantes que son fragmentadas y extravagantes.
c. Catatnico: fases de estupor o excitacin; con
notables caractersticas de negatvismo y automatismo. La fase estuporosa es precedida con frecuencia por depresin, descontento o agitacin
emocional. Estos pacientes son silenciosos, estuporosos, con facies rgidas, niegan el mundo, reaccin emocional muy baja, desinters, distensin,
rigidez crea, se resisten a que se es cambie de
actitudes y posiciones peculiares y forzadas que
adoptan, rehusan vestirse y comer (a veces cuando
creen que no son observados comen con voracidad).

(3) Reacciones paranoides: ideas de referencia persistentes, que suelen presentarse sin alucinaciones. En la
conducta y respuesta emocional persisten los delirios,
pero al parecer no hay alteraciones en el nivel y funcionamiento de la inteligencia.
a. Paranoia: ideas de referencia bien estructuradas,
en general el paciente sufre de ideas de grandeza
(megalomana) y persecucin.
b. Estado paranoide: periodos temporales de reacciones paranoides, no bien sistematizadas, sin
presentar la fragmentacin fantaseosa del esquizofrnico paranoide.

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< i

4 < 4 4 4 4 4 4 < 4 4 4 4 < 4 4 < 4 4 4 4

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Tcnica de la organizacin

Tcnica de la organizacin

(Capitulo 4)

con la gente; manifestaciones regresivas como co

profifia y con poca frecuencia se observan ideas
delirantes y alucinaciones.
h. Esquizoafectivo: combinacin de reacciones afectivas y esquizofrnicas.
i. Residual. Se observan sntomas residuales leves
despus de haber sufrido padecimientos esquizofrnicos ms graves.
(5) Trastornos pscofisiolgicos, autonmicos y viscerales
(psicomticos). Son cambios estructurales debidos a
expresiones emotivas con exagerada expresin fisiolgica, la emocin se reprime y descarga a travs del sistema visceral.
Pueden presentarse las siguientes reacciones:
a. Drmicas; dermatitis atpica.
b. Musculoesquelticas: cefalea occipital y tensional.
c. Respiratorias: asma bronquial, sinusitis, bronquitis, etc.
d. Cardiovasculares: hipertensin.
e. Genitourinarias: frigidez, alteraciones menstruales.
f. Endocrinas: ciertos tipos de obesidad.
(6) Trastornos de la personalidad, situaciones de naturaleza temporal. Son sntomas como respuestas agudas
(es decir de corta duracin) a situaciones extraordinarias que una persona bsicamente estable no puede sobrellevar. Puede haber las siguientes reacciones:
a. Estresantes extremas, como combates durante
guerras o catstrofes en una poblacin.
b. De adaptacin en la infancia, morderse las uas,
rasgos neurticos como algunos tics, etc.
c. De adaptacin en la adolescencia: temporales conflictos propios de la adolescencia.
d. De adaptacin en la etapa adulta.
e. De adaptacin en la edad avanzada.
(7) Trastornos psiconeurticos. (Neurosis).
Se caracterizan en especial por ansiedad, hay sntomas que son la reaccin del paciente a la situacin o

96

>

>

17

situaciones que encuentra imposibles de afrontar por

otros medios. Son reacciones a problemas psquicos
situacionaes, a conflictos emocionales como intentos
de reprimir y transformar impulsos rechazados. La
tensin persiste porque los sntomas, como tcnica
de adaptacin, son ineficaces. No hay desorganizacin
de la personalidad, ni prdida de contacto con la realidad. Las reacciones neurticas son las siguientes:
a. De ansiedad: malestar doloroso de la mente, estado de tensin elevada acompaado de temor, sentimiento de desasosiego y aprensin.
b. Disociativa: amnesia, sonambulismo, personalidad
mltiple, el paciente bloquea parte de su vida del
reconocimiento consciente.
c. Fbicas: miedos a pesar de que se percate de su
irracionalidad. La fobia es un miedo intenso y recurrente, relacionado con una idea, objeto o situacin. Ejemplos: agorafobia (lugares abiertos),
acrofobia (a lugares elevados), claustrofobia (a lugares cerrados), hematofobia (a la sangre), nictofobia (a la obscuridad), misofobta (a la contaminacin).
d. Al igual que las reacciones dtsociativas y las conversivas integraban la histeria, las fobias y las
reacciones obsesivoconvulsivas eran y an son clasificadas como psicastenias de reaccin obsesivocompulsiva. Es un tipo de neurosis caracterizada
por pensamientos e impulsos irracionales persistentes, desagradables y angustiosos, repugnantes
a los sentimientos conscientes de moral y esttica,
por ejemplo ideas blasfemas o fantasas de matar
a un miembro querido de la familia. Aunque horrorizado por esos pensamientos el enfermo es
incapaz de liberarse de ellos, pero nunca llegan
a ejecutar actos antisociales o violentos. La conclusin diagnstica se basa en la tendencia morbosa y con frecuencia Irresistible de ejecutar cierto
acto estereotipado y reiterativo; el paciente no
puede dar una explicacin racional del acto.
Reaccin conversiva, es la neurosis en la cual la
ansiedad se convierte en sntoma de la enfermedad. El refugio conversivo en la incapacidad pue-

>

Tcnica de la organizacin

Tcnica de la organizacin

(Capitulo 4)

d. Perturbaciones de personalidad psicoptica, son

incapaces d formar parte de la sociedad por no
aceptar el grado de responsabilidad necesaria para
ese propsito. Pueden subdividirse en: (I) Reaccin antisocial, son impulsivos, no pueden ser
leales a ningn grupo y no se benefician de experiencias obtenidas. (II) Reaccin disocia!, son criminales que se originan en medios anmalos y que
al parecer tienen fuerza del ego adecuada. (III)
Perturbaciones sexuales, personas con una serie de
dificultades de adaptacin sexual, como masoquismo, satiasis, sadismo, exhibicionismo, fetichismo, pedofilia, hebefilia, etc.

de servir para huir de la realidad, es decir el conflicto emocional convertido en un sntoma

especfico ofrece un mecanismo de escape a quien
se enfrenta a un problema al parecer insoluble.
f. Reaccin depresiva, se caracteriza por desnimo,
tristeza intensa, desilusin, sentimientos de soledad, inutilidad, llanto a la menor provocacin y
anorexia. No se encuentra tan incapacitado como
e! psictico depresivo y no presenta el cuadro de
agitacin, ideas de referencia y otros sntomas de
la psicosis. Puede pensar en el suicidio, pero es
menos suicida que el psictico deprimido (es difcil predecir esta conducta y lo mejor es tomar medidas necesarias si hay neurosis depresiva extrema.
(8) Trastornos de la personalidad (dej carcter). Se originan en especial por desarrollo defectuoso y no por
descompensaciones bajo estrs. Se diferencian de tas
neurosis y psicosis en que involucran tipos de conducta inadaptada y no sntomas mentales o emocionales,
los pacientes no expresan o no perciben ningn malestar. A veces los traumatismos, ta epilepsia o el alcoholismo intervienen en forma importante, pero casi nunca hay perturbaciones orgnicas aparentes. Los
trastornos del carcter son los siguientes:

89

c. Adiccin, entre ellas alcoholismo y drogadiccin.

D. La apreciacin cuidadosa de los sntomas y perturbaciones mentales puede indicar que pueden agregarse uno o ms de los principales grupos de la clasificacin a los considerados en el psicodiagnstico de un paciente.
E. La ltima parte del proceso del diagnstico clnico incluye:
1. Eliminar grupos principales de reacciones hasta que quede slo uno.
2. Considerar reacciones especficas del grupo que queda principalmente.
a. Eliminar los tipos de reaccin que no correspondan al
diagnstico.
b. Seleccionar el tipo de reaccin que se preste mejor al t-,
po de sntomas y perturbaciones del paciente.

a. Reaccin de sntomas especiales en los que los

sntomas especficos son la expresin destacada
de la afeccin, como tics, tartamudeo, enuresis,
morderse las uas, apostador compulsivo.
b. Perturbaciones de rasgos de la personalidad, en
personas caracterizadas por inmadurez emocional,
incapaces de mantener equilibrio emocional e independencia bajo las menores circunstancias de
estrs. Pueden observarse perturbaciones como:
(I) personalidad emoconatmente inestable; (H)
pasivo-agresiva; (III) compulsiva, etc.
c. Perturbaciones de tipos de personalidad, entre
ellas personalidades que rara vez pueden ayudarse
bsicamente con psicoterapia y que bajo estrs
tienden a descompensarse en psicosis. En este grupo estn: (I) personalidad inadecuada; (II) esquizoide; (III) ciclotmica y (IV) paranoide.

F. Este proceso de eliminacin requiere conocer con detalle la psicopatologa, es decir sntomas y perturbaciones de los principales
grupos de padecimientos mentales y de reacciones especficas en
cada tipo de reaccin.
1, Este conocimiento conduce la estrategia del psiclogo clnico
cuando obtiene los datos psicodiagnsticos.
2. Slo en raras ocasiones se observar que el psicodiagnstico
seleccionado "encaje" a ta perfeccin con los datos obtenidos.
3. El psicodiagnstico seleccionado como "correcto", "encajar" de acuerdo con los datos mejor que las posibilidades alternativas.

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90

Tcnica de la organizacin

(Capitulo 4)

II. Historia de los sntomas mentales de! paciente estudiado,

A. Origen de los datos obtenidos.
1. Lo ideal es obtener la historia del paciente y por lo menos de
alguien que lo conozca y lo acompae (familiar o amigo).
2. Esto es en especial importante cuando se considera que el
diagnstico puede ser una alteracin orgnica, deficiencia
mental, reaccin psictica o trastorno de la personalidad.
Estos en general se prestan a que et paciente omita o distorsione datos.
B. Deben investigarse por completo todos los sntomas mencionados
por el paciente o los familiares y por el psiclogo,
C. El conocimiento que tiene el psiclogo de la sintomatologa suele
sugerir que los datos no mencionados u observados deberan ser
parte de la configuracin del cuadro psicopatolgico.
Dichos sntomas deben buscarse al interrogar al paciente si es necesario en forma directa.
D. De ser posible debe obtenerse la siguiente informacin de cada
sntoma:
1. Cundo comenz?
2. Lo hizo en forma repentina o gradual?
3. Cules fueron las circunstancias en que se present?
4. Ha cambiado de intensidad? Bajo qu circunstancias?
III. Examen psiquitrico del estado mental.
A. Fuente de informacin.
1. Observacin cuidadosa de la conducta del enfermo al tomar
su historia clnica.
2. Interrogatorio de sntomas que no se observan de inmediato.
B. Procedimiento general.
1. El clnico debe intentar obtener todos los sntomas de acuerdo con el siguiente procedimiento:
2. Dar atencin especial a las perturbaciones que le sean tiles
para incluir o descartar tipos de reacciones que sea razonable
que estn presentes.
C. Gua para examinar el estado mental: Las alternativas que se presentan a continuacin no son mutuas en forma exclusiva.

Tcnica de la organizacin

91

Puede presentarse ms de una,

1. Apariencia y conducta general.
a. Apariencia: (limpia, descuidada, rara).
b. Conducta motora: (normal, hipo o hiperactiva, ritualista,
extraa).
c. Estado de nimo principal: (normal, depresivo, eufrico).
Puede apreciarse con los siguientes mtodos:
(1) Observar la apariencia y actividad del paciente.
(2) Preguntas como las siguientes:
"Cmo se siente Ud. hoy?" "En qu estado de
nimo est usted hoy?"
2. Progresin del pensamiento: (ver: "Perturbaciones en la Progresin del Pensamiento", en: "Sntomas y Perturbaciones
Principales").
a. Manera de hablar: (normal, muy lenta, rpida).
b. Fluidez del lenguaje: (fcil y agradable, variable, bloqueado).
c. Asociaciones: (coherente, incoherente, detallista).
A. Las asociaciones incoherentes se caracterizan por disociaciones, y
a veces bloqueos, neologismos, "ensaladas de palabras".
d. Respuestas a estmulos extemos: (apropiada, muy distrada, inapropiada, sin respuesta).
(1) Esta seccin se refiere a la influencia del medio en relacin con las expresiones del pensamiento de! pactente.
(2) Normalmente un enfermo responder a las preguntas
que se le hagan y a otros estmulos importantes. Ignorar estmulos sin importancia. En este caso su respuesta puede considerarse como apropiada a los
estmulos extemos.
(3) Los pacientes hipomaniacos y maniacos a menudo
parecen incoherentes porque no slo responden a las
preguntas, sino a estmulos irrelevantes y sin importancia. Su respuesta, aunque puede considerarse apropiada a los estmulos ex temos, como percibir una
mosca en la pared, el ruido de una podadora, etc.,
puede calificarse como distrada.

92

Tcnica de la organizacin

mera, parientes o amigos, pueden haber observado al

paciente "escuchar", o "responder" a las voces.
4. Respuesta emocional o afectiva: (apropiada, napropiada,
muy lbil o emotividad apagada). Para revisar las definiciones
ver: "Perturbaciones del Sentimiento", en: "Principales Sntomas y Perturbaciones".
5. Sensorium: En la apreciacin del estado de conciencia, orientacin y otras funciones intelectuales, se requiere un interrogatorio directo, aunque muchas veces para no afectar la
relacin de "rapport" ya establecida, debe hacerse en forma
indirecta por ejemplo: se pueden formular preguntas de la
forma siguiente:
"Esta dificultad afecta su manera de pensar?" "Le importa
si le hago algunas preguntas para aclarar lo que me ha dicho?"
a. Conciencia obnubilada: prdida del estado de alerta acompaada de disminucin de la habilidad para darse cuenta
de lo que sucede en el medio. Quiz se observe dificultad
en la orientacin.
(1) Estupor: es un estado de inconsciencia, en el cual es
difcil que reaccione el paciente, puede sometrsele a
estmulos bastante intensos y lograr que salga de dicho estado.
(2) Coma: sopor profundo, en el que slo hay funciones
vegetativas. El paciente no reacciona ni a estmulos
dolorosos intensos.
(3) Delirante: obnubilacin de la conciencia acompaada .
de inquietud y desorientacin. Se caracteriza por
excitacin, inquietud, incoherencia, ilusiones o alucinaciones.
b. Orientacin: (intacta, desvirtuada en tiempo, lugar y persona).
(1) Orientacin en tiempo: se puede preguntar: "Qu
fecha es hoy?" "Qu da de la semana es hoy?"
"Cundo fue la navidad?, La ltima navidad?"
(2) Orientacin en lugar: "Cmo se llama este lugar?"
"Me puede sealar cmo puede uno salir de aqu?"
"Cmo se llama esta ciudad?".
(3) Orientacin en persona: "Cmo se llama Ud.?"
"Me puede decir quin soy yo?" "Qu es lo'que
hago?"

(4) El esquizofrnico puede responder los estmulos extemos con pensamientos sin relacin lgica con los
estmulos observados. Su respuesta es inaproptada.
(5) El esquizofrnico tambin puede contestar poco o
nada a estmulos externos.
3. Contenido del pensamiento.
a. Ideas y obsesiones repetidas: (ausentes, presentes). Si
hay, descrbanse.
(1) Una "idea repetida" es un pensamiento que el paciente expresa repetidas veces.
(2) Una "obsesin" es una idea repetida que se manifiesta
aun cuando el enfermo intenta suprimirla, lo que conduce a una ansiedad obvia.
b." Ideas de referencia y delirantes: (ausentes, presentes).
Si hay, descrb.alas.
(1) Para aclarar las definiciones ver: "Ilusiones, Alucinaciones e Ideas Delirantes", en: "Sntomas y Perturbaciones Principales".
(2) Si el paoiente no hace una descripcin espontnea de
sus ideas, puede ser necesario formular preguntas directas, por ejemplo: "H tenido ideas extraas que
no puede explicar?" "Se ha sentido alguna vez diferente a los dems?" "Cmo?" "Saben otras personas algo acerca de ello?" "Habla la gente de usted?"
" Ha observado alguna vez que hagan referencia acerca de usted en los peridicos, la radio o la televisin?"
c. Ilusiones y alucinaciones (ausentes, presentes). Si hay,
descrbanse..
(I).Para revisar las definiciones ver: "Ilusiones, Alucinaciones e Ideas Delirantes", en: "Principales Sntomas
y Perturbaciones,\
(2) Si el paciente no describe en forma espontnea estas
experiencias use preguntas como: "Es creyente?"
"Ha teido alguna vez experiencias religiosas como
visiones b escuchar voces?" "Ha tenido alguna vez
'imaginaciones'?" "Ha escuchado alguna vez voces
que nadie ms escucha?"
(3) Aun.cuando un paciente niegue tener alucinaciones,
puede observarse su presencia. Uno mismo, la enfer-

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93

Tcnica de la organizacin

(Captulo 4)

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94

Tcnica de la organizacin

(Captulo 4)

6. Funcionamiento intelectual.
a. Memoria.
(1) Retrgrada: (distorsin leve, moderada e intensa). Este aspecto puede apreciarse durante ta primera entrevista. Puede e! paciente recordar su fecha y lugar de
nacimiento? Sabe cuntos hermanos y hermanas
tiene? Cuntos aos asisti a la escuela?
(2) Reciente: (distorsin leve, moderada e intensa). Pueden usarse las preguntas siguientes: "Qu noticias
importantes tienen los peridicos en estos das?"
"Qu desayun esta maana?" "Qu tipo de tratamiento est recibiendo aqu?"
b. Clculos matemticos: (distorsin leve, moderada e intensa).
Un mtodo rpido y conveniente para apreciar "a grosso modo" este funcionamiento es la serie de los sietes que
no slo sirve para apreciar la habilidad de calcular sino el
nivel de retencin y atencin.
(1) "Por favor reste 7 de 100 y dme la respuesta. Ahora
reste 7 de! resultado y dme la respuesta, contine
restando 7 de ios resultados".
(2) La mayora de los pacientes sin distorsin terminan
esta prueba en menos de un minuto. Cuando tardan
ms de dos minutos, pueden tenerla.
(3) La mayora de los enfermos sin distorsiones terminan
la prueba en el tiempo mencionado con slo dos
errores o menos. En enfermos con distorsiones parciales se encuentran cuatro, cinco o seis errores, siete
o ms indican que es notoria.
c. Conocimiento general: (adecuado, parcialmente distorsionado, muy distorsionado).
Se pueden usar muchas preguntas para apreciar esta rea.
(1) En general se pregunta acerca de los presidentes de la
repblica: "Me puede usted decir quin es el presidente de la repblica?" "Muy bien, ahora me gustara
que dijera, quin era el presidente anterior a l?"
"contine mencionando hasta donde Ud. recuerde".
(2) Los pacientes que no pueden recordar, o mencionar al
presidente actual pueden considerarse con distorsiones en esta rea.

Tcnica de la organizacin

95

(3).Muchos con un nivel escolar limitado (sin primaria,

por ejemplo), tienen dificultades para mencionar a los
presidentes anteriores al actual, por tanto, bajo estas
circunstancias esa dificultad no debe considerarse distorsin.
FUNCIONAMIENTOS VARIOS
A. Juicio: (normal, distorsin moderada o intensa). Esta funcin
puede apreciarse en la entrevista inicial: Muestra el paciente por
lo menos la mnima discrecin y prudencia para resolver sus asuntos cotidianos?
B. Conciencia de enfermedad: (adecuada, vaga, ninguna).
1. Adecuada: sabe que est enfermo. Reconoce que ciertos aspectos de su cdnducta y sentimientos son anmalos. Muchos
comprenden un poco los factores que contribuyen al origen
de su enfermedad.
2. Vaga: puede en estos casos sealar "me sucede algo malo".
3. Ninguna: niega que se encuentra enfermo.
C. Interpretacin de proverbios: (abstracta, algo concreta, muy
concreta, rara). La habilidad para pensar en forma abstracta est
distorsionada en esquizofrnicos, deficientes mentales y en
trastornos orgnicos (sndromes cerebrales). Una prueba muy
conveniente en relacin a esta funcin es la interpretacin de
proverbios.
1. Se pregunta al paciente ei significado de un proverbio, que
diga lo que significa con sus propias palabras, por ejemplo:
"Perro que ladra, no muerde", "Una golondrina no hace el
verano", "A caballo dado no se le busca diente", etc.
2. El examinador debera usar los mismos proverbios con sus pacientes; as puede lograr sus propias normas para establecer
interpretaciones adecuadas e inadecuadas.
3. Una interpretacin adecuada, es la que se ofrece en trminos
humanos. En sta el paciente usa muy poco los simbolismos
originales del refrn.
4. Ejemplo: "Perro que ladra no muerde".
a. Interpretacin de tipo abstracto: "una persona que amenaza constantemente, por c general no daa a nadie".
b. Interpretacin concreta: "un perro que siempre est ladrando, por lo general, nunca muerde".

sC*

Tcnica de la organizacin

96

(Capitulo 4)

5. Los esquizofrnicos en ocasiones ofrecen interpretaciones extraas que en general tienen muy poca relacin, o ninguna
con el proverbio.
6. Datos suplementarios que pueden integrar la historia de sntomas psiquitricos y el examen del estado mental de un paciente.
a. Resultado de pruebas psicolgicas.
(1) Con frecuencia se utilizan en los hospitales y clnicas
psiquitricas cuando el cuadro diagnstico no est bien
determinado; son muy tiles para resolver preguntas
como las siguientes:
i. El paciente es psictico?
u. Muestra algn tipo de dao cerebral?
Tambin puede ser muy t el estudio de pruebas psicolgicas para comprender la dinmica, evaluar el pronstico y formular el tratamiento.
A. Evaluacin del estudio de trabajo social: el(la) trabajador(a) social obtiene con frecuencia informacin ofrecida por familiares,
amigos o conocidos del paciente, muy til para el equipo psiquitrico, ya que se obtienen datos y se evita el trabajo de buscar a las
personas cercanas al paciente. El conocimiento que tiene la trabajadora social de diferentes agencias de la comunidad, ayuda en el
tratamiento de los pacientes.

Cuadro 41. Informacin especial obtenida por

observacin y al escuchar al paciente

Nutricin y estructura corporal

Normal
Delgado
Obeso
Vista
Mantiene la mirada
Evita mirar frente a frente
Busca a su alrededor en exceso
Estado emocional
Cuantitativo:
Normal
Excesivo
Insuficiente
Cualitativo:
Apropiado
Inapropiado
Tipo Manifiesto:
Depresin
Elacin
Miedo
Enojo
Ansiedad

con frecuencia del examen mdico. El examen mdico debe ser

parte de la evaluacin de todo paciente psiquitrico. Si se sospecha alguna lesin del sistema nervioso central, deben consultarse
especialistas como un neurlogo, radilogo, etc., para determinar
el cuadro, etc.
1. Examen neurolgico: es muy til para diagnosticar o descartar
. lesin del sistema nervioso. Puede haber dao cerebral difuso.
auri cuando el examen neurolgico sea negativo.
a. Examen mental del estado neuropsiquitrico. Se obtiene
por informacin formal o informal. Durante la entrevista
clnica al valorar la manera en que el paciente emplea sus
facultades de audicin, evaluacin, encuesta, observacin
y comprensin, el psiclogo puede obtener informacin
valiosa informal acerca de sus condiciones mentales y de
la relativa integridad de sus funciones corticales (cuadro
4
- 0 - Los datos formales se obtienen con la evaluacin
sistemtica de deficiencias relativas dentro de los niveles
especficos del funcionamiento mental. La Informacin

( i

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Lenguaje
Cantidad (rapidez);
Normal
Excesivo
Muy lento
Cualidad
Elevacin del tono de voz
Articulacin
Precisin
Contenido del lenguaje
Lgico
Ilgico
Deficiencias especficas
Actividad motora
Cuantitativa:
Normal
Hipetactiva
Hipoactiva
Cualitativa:
Normal
Anmala
Cuadros especficos
Cooperacin
Buena
Pobre
Otras
Cognicin general (a grandes

Apariencia general
Vestimenta
Aseo
Comportamiento
Expresiones faciales

B. Datos que sirven para la evaluacin de los pacientes, se obtienen

97

Tcnica de la organizacin

rasgos)

Orientacin
Atencin
Juicio
Memoria
Conciencia de enfermedad

Estado de conciencia
Alerta
No alerta:
Confusin
Obnubilacin
Estupor

informal es cualitativa y la formal es ms cuantitativa.

Puesto que existe una dicotoma conceptual artificial entre las normas de examen psiquitrico y psicolgico del
examen mental y las normas de apreciacin neurolgica
acerca del funcionamiento cortical fino superior, puede
emplearse una unificacin neuropsiquitrica y psicolgica
en el examen mental de las funciones corticales superiores.

4 4

4 4

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98

>

Tcnica de la organizacin

>

(Captulo 4)

En la actualidad no basta indicar que existe slo una lesin

orgnica, el psiclogo clnico con conocimientos de neurologa puede lograr un diagnstico fino. Es necesario referir
al paciente al neurlogo cuando se desee corroborar el
diagnstico o se requieran estudios adicionales para el tratamiento adecuado cuando hay dao cerebral.
2. El examen neuropsicolgco se realiza cuando hay una posibilidad moderada de disfuncin del sistema nervioso central por
lesin de la corteza cerebral. En ausencia de ndices neurolgieos, el examen del estado mental permite determinar ndices
tempranos de demencia y cambios sutiles asociados con el delirio. Puede ofrecer el primer ndice de lesiones localizadas dentro del rea de la corteza denominada "silenciosas", como:
partes del lbulo frontal y temporal, atrofia localizada o difusa, la dilatacin de los ventrculos cerebrales o deterioro de
tipo cortical, disfunciones del metabolismo cerebral. Para
disminuir la posibilidad de no tomar en consideracin afeccin
cerebral orgnica o del metabolismo, el examen mental completo debe realizarse:
a. Cuando el paciente entre 40 y 50 aos de edad muestre
cambios de personalidad repentinos, excentricidades en su
conducta, cefaleas y episodios epileptoides.
b. Cuando el examen neurolgico indique resultados equvocos.

>

>

Tcnica de la organizacin

99

Este examen se indica en:

a. Menores de 40 aos de edad cuya prueba de la realidad, al
parecer intacta, presenta algn trastorno afectivo.
b. Cuando slo se queja de cambios en el contenido del pensamiento (fobias, miedos no bien definidos, obsesiones) y
los describe como molestos, anmalos o perturbantes (este
criterio incluye el delirio).
c. Como conocimiento bsico cuando van a administrarse frmacos que puedan alterar el funcionamiento cerebral, como algunos psicotrpicos, tratamiento electroconvulsvo, u
otro somtico, o buscando cambios que pueda haber producido la teraputica mdica.
3. Los exmenes sanguneos, de lquido cefalorraqudeo, radiografas craneales, y electroencefalograma son muy tiles en el
examen neurolgico.
Formulacin de resultados.
a. En esta seccin se resumen ios tipos de reaccin mental
que ms se ajusten al caso.
b. Tambin pueden resumirse los resultados negativos que
puedan ser tiles para incluir o rechazar otras reacciones en
el psteodiagnstico.
c. En conclusin, en esta seccin, el examinador fundamenta
su diagnstico.

c. Cuando et enfermo presenta molestias en relacin al funcionamiento cognoscitivo como perturbacin de la mernora, amnesia o incapacidad para concentrarse.
d. Cuando hay molestias atribuibles a posibles disfunciones
del lbulo temporal, como auras extraas, distorsiones del
cuerpo (en imagen), olores raros, sentimientos de despersonalizacin, deja v y deja pense ("ya vi eso antes" y "ya
pens eso antes").
e. Cuando muestra perturbaciones en la percepcin de la realidad o alteraciones de conciencia.
f. Cuando presenta drogadiccin y alcoholismo crnicos.
Puede ofrecerse un examen parcial del estado neuromentai
cuando la probabilidad de que exista dao cerebral o fisiologa
anormal es media o baja en relacin al problema que presenta
el paciente.

vi

Apndice

345

12. Con qu frecuencia asiste usted a ios servicios u otras reuniones

religiosas?
EDUCACIN

INFORME D DATOS PERSONALES

13. A qu edad entr al colegio?

14. A qu edad termin su educacin escolar?
15. Cul fue el grado ms elevado que obtuvo en el colegi?
16. Repiti ao? Si es as diga las circunstancias.
17. Tuvo usted algn oficio o entrenamiento tcnico aparte de su educacin escolar. Descrbalo,
18. Cul fue el nivel escolar ms alto que obtuvo su esposo(a) en su
educacin?

Favor de llenar esta forma lo mejor que le sea posible. Todas sus respuestas son confidenciales. Si algunas respuestas requieren ms espacio, favor
de anotar ai reverso de la hoja, incluyendo el nmero que le corresponde.
1. Fecha:
2. Nombre completo:
ApetJido paterno Apellido materno
3. Direccin:.
4. En caso de accidente avisar a:
Nom bre:
Tetfono:.
Direccin:.
5. Telefono: Casa.
Oficina
6. Qu edad tena en su ltimo cumpleaos?

Nombre
OCUPACIN
19. Se encuentra trabajando actualmente?, o se dedica a trabajos
propios del hogar? (subraye).
S
No
20. Describa su ocupacin. Diga exactamente lo que usted hace.
21. Est su esposo(a) trabajando actualmente?
S
No
Trabajos propios del hogar
Soltero
22. Describa la ocupacin de su esposo(a),

HISTORIA CONYUGAL
SERVICIO MILITAR

7. Estado civil (subraye):

Soltero(a) Casado(a) Separado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
8. Ha estado casado antes?
9. Si su respuesta es "s", cuntas veces ha estado casado (incluyendo su actual matrimonio).

23. Si ha estado en el servicio militar favor de dar la siguiente informacin acerca de cada rea.
Rama de servicio:
Fecha del servicio:
Grado ms alto:
Tipo de licencia: _

RELIGIN

FAMILIA

10. Cul es su religin preferida? (d la dominacin especfica).

11. Es usted miembro activo?

24. Ha tenido algn pariente que haya sido alcohlico, con problemas sexuales, enfermedad mental, decaimiento nervioso, perturbacin emocional, nerviosismo extremo, tristeza notoria?

344

4*

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346

>

A p n-dice

>

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>

Enumere a estas personas y de ta informacin requerida. Incluya

parientes como abuelos, tos y primos, padres, Hermanos e hijos.
Nombre:
Sexo:

Edad actual:.
Parentesco con usted:

PADECIMIENTO
25. Describa su mayor molestia actual, sntomas y problemas.
26. Qu personas, situaciones, actividades, etc. cree usted que serviran para mejorar o empeorar estos sntomas?
27. Qu podra mejorar sus sntomas?
28. Ha tenido tratamiento para estos sntomas? Dnde, cundo y
por quin? Describa lo que le fue administrado y los resultados.
29. Alguna vez ha recibido algn otro tratamiento por beber demasiado, tener problemas sexuales, decaimiento nervioso o alguna otra
clase de perturbacin mental o emocional? Si su respuesta es positiva, descrbala.
30. Con quin vive actualmente? De la informacin1 necesaria.
;
Nombre:
' " Sexo
;
FAa:
Parentesco con usted:

>

>

Apndice

>

347

Trate de ofrecer varias respuestas en cada pregunta.

32. Describa su apariencia fsica. Cmo es usted?
33. Qu le gusta? Qu cosas, personas, situaciones o actividades le
proporcionan un verdadero placer?
34. Qu cosas, personas, situaciones o actividades le hacen sentirse
perturbado, incmodo, tenso, ansioso o triste?
35. Qu hace usted cuando se siente perturbado, incmodo, tenso ansioso o triste?
36. Cules son sus cualidades personales? Que' dira una persona que
lo conoce bien, si le preguntaran que describa las cualidades de
usted?
37. Cules son sus limitaciones? Qu dira una persona que lo conoce bien, si le preguntaran que describa sus defectos?
38. Desea hacer algn otro comentario acerca de usted mismo?

RELACIONES INTERPERSONALES
31. Mencione otras personas importantes para usted aparte de tas nombradas en el nmero 30.
Nombre:.
.Sexo:
Edad:
Parentesco con usted:.
BOSQUEJO DE PERSONALIDAD
Simule por un momento que usted es el principal protagonista de una obra
de teatro. Descrbase usted mismo como es ahora, con suficientes detalles
para ver como actuara en una obra de teatro para permitir que un "actor"
haga el papel de usted en forma convincente.
Use el cuestionario como gua.

Apndice

VI

361

1. Descripcin general; Se obtienen los datos generales, como nombre, edad, raza, sexo, estado civil, nmero de hijos en su matrimonio (si es casado), como tambin descripcin de caractersticas fsicas como estatura, peso, compostura, vestimenta y cuidado de s
mismo (peinado, manera de vestirse, etc.).
2. Conducta motora: Marcha, hiperactividad, mirada, movimientos
peculiares que lo identifiquen, tics.
3. Manerismos expresivos: Expresiones verbales y no verbales que parezcan ser caractersticas del paciente (por ejemplo, morderse los
labios, gestos, expresiones como "ya sabe usted", etc.).
4. Actitud del paciente: Se trata de observar datos relevantes de la actitud de paciente hacia el entrevistador y la situacin de entrevista
(por ejemplo, complaciente, defensivo, cooperador, hostil, amistoso, seductor).

VI
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
El examen del estado mental se emplea principalmente en psiquiatra, pero es un instrumento muy til que otros profesionales de las disciplinas
de la salud mental tambinutilizan. El examen consiste en un mtodo organizado de la clasificacin e informe obtenido durante las entrevistas de
psicodagnstico. No es una gua que debe seguirse de un modo rgido durante la entrevista; un procedimiento de esa naturaleza no es el propsito
del examen del estado mental. En la prctica la informacin relevante en
el examen del estado, mental se obtiene durante el proceso de cualquier
buena entrevista. Ciertas hiptesis corno la de esquizofrenia o disfuncin
cerebral se confirman al final de la entrevista, utilizando algunas preguntas en forma directa.

[[. SENSORIUM

Esta clasificacin contiene informacin relevante sobre el funcionamiento

del sistema nervioso central. Cualquier interrogante relacionada con la disfuncin orgnica cerebral debida a alguna causa debe ser investigada en esta rea.
1. Nivel de conciencia: Cualquier perturbacin en general del estado
de alerta, responsividad o conciencia, ya sea consistente o fluctuante.
,
2. Orientacin: Tiempo (mes, da, ao, hora aproximada del da),
lugar (el lugar donde se encuentra el paciente), persona (nombre
de! paciente), y situacin temporal (conciencia,que tenga el paciente de que en ese momento se le est entrevistando). La orientacin no debe ser inferida: se debe examinar directamente interrogando al paciente. El entrevistador no debe sentirse incmodo
cuando le pregunte su nombre completo al inicio de la entrevista.
Las interrogantes acerca de tiempo, lugar, persona y situacin temporal requieren tacto al formularlas, pero son necesarias si se sospecha organicidad.
3. Atencin y concentracin: La atencin normal en general se observa si el paciente atiende a las preguntas y comentarios del entrevistador y no muestra evidencia de distracib1 idad frecuente. El paciente que con frecuencia solicita que se~le repitan las preguntas
no presenta atencin normal. La concentracin se examina .por
medio de la serie de ios siete -se le pide al paciente que reste 7 de
100, y que. contine hacindolo en cada resultadO;vPor; ejemplo,

Aunque el examen del estado mental es muy til en todas las situaciones de entrevista, es esencialmente til cuando se reaJiza una consulta breve en un hospital, con la cul se llega a un diagnstico y a una serie de recomendaciones. En el procedimiento de un entrevistador hbil el examen
del estado mental es til en la exploracin completa de temas relevantes.
El examen del estado mental se aprende mejor cuando se tiene experiencia
y el profesional ha logrado habilidad para entrevistar a una gran variedad
de pacientes con diversas entidades diagnsticas.
Se discutirn las reas diferentes del examen del estado mental para
obtener un informe formulado en forma lgica. La utilizacin del examen
debe obtenerse en orden consistente a medida que se logre la entrevista del
paciente. Esta gua se utiliza con frecuencia en diferentes centros para enfermos mentales, aunque existen varias formas en diferentes instituciones.
Aqu se explica la gua que se presenta en este apndice.
. APARIENCIA Y CONDUCTA
En esta rea se incluye toda la informacin relacionada con la forma en
que el paciente se presenta a la entrevista, incluyendo su conducta y manera de comportarse durante la sesin.
360

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Apndice VI

100, 93, 86, 79; .etc.; es recomendable anotar ios resultados que
proporcione el paciente.
4. Memoria: La memoria debe ser examinada en tres esferas:
a. inmediata: Se examina pidindole a paciente que narre experiencias recientes, visitantes, actividades, o lo que ha comido
en las ltimas 24 h. No debe preguntarse algo que no sea posible verificar como adecuado y evidente.
b. Reciente: Se examina interrogando al paciente acerca de eventos personales (verificables) o nuevas experiencias ocurridas en
las ltimas dos semanas.
c. Remota: Se investiga preguntando a! paciente acerca de eventos que hayan ocurrido ms de dos semanas-antes. Como la fecha en qu el hombre lleg a la luna o en que termin la Segunda Guerra Mundial (el ao). La mayora de los pacientes
* contestan recordando sus actividades personales cuando supieron de esos sucesos.
II. PROCESOS DEL PENSAMIENTO
Tanto la produccin como la continuidad del pensamiento deben considerarse al evaluar el proceso del pensamiento del paciente. Los psicttcos
tienen dificultades para mantenerlo en forma lgica, fluida y es difcil
comprenderlos debido a que el proceso de! mismo no es claro. S observa
en estos casos circunstancialidad, tangencialidad, bloqueo y desocacionismo. La'circunstancialidad se caracteriza por e! hecho de que el paciente se
disgrega en detalles innecesarios y pensamiento inapropiado antes de llegar
a Ja idea central que desea comunicar; el examen detallado del proceso de!
pensamiento es innecesario en los casos en que el lenguaje del paciente
muestra la evidencia de este problema. Los pacientes esquizofrnicos presentan alteraciones en el proceso del pensamiento al presentar tangencialidad, que consiste en una disgregacin del paciente al gradod no poder
comunicar la idea central; por ejemplo, el paciente puede estar' hablando
acerca de su madre y de repente comienza a hablartfobre1 detalles acerca de
su trabajo. El bloqueo consiste en la sbita y pasajera detencin del flujo
verbal, cuya causa-no puede ser comprendida por el enferrao-La disociacin (descrita y estudiada por Bleuler), consiste esencialmente en la separacin de las partes que integran el discurso, de modo que.ste resulta
ininteligible, desorganizado, despedazado y fragmentado. Este trastorno se
encuentra-de modo principal en esquizofrnicos,- involucra las funciones
intelectuales y se manifiesta por'la rrelevancta e incoherencia de las expresiones verbales d.ehpaciente. Vara desde el.bloqueo pasajero y.acircuns-

1 >

Apndice

>

VI

>

363

tancialidad leve hasta la prdida total de asociaciones, como en la ensalada

de palabras.
IV. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Y DEL INTELECTO
Se incluyen varias reas en esta categora, cada una de las cules ofrece
una valiosa informacin acerca de! problema del paciente.
1. Temas y tpicos caractersticos: De qu le gusta hablar al paciente? Qu temas se presentan con frecuencia? Se deben tomar en
consideracin estas reas de inters, conflicto o preocupacin ya
que le proporcionan al entrevistador la manera de averiguar el
contenido del pensamiento del paciente. Existen pacientes que
comienzan a expresarse acerca de lo mal que se sienten cuando
beben demasiado, pero en el transcurso, de !a entrevista pasan la
mayor parte de! tiempo discutiendo problemas matrimoniales,
ofreciendo con ello introspeccin acerca del conflicto matrimonial
que se convierte en a causa del problema del alcoholismo.
2. Contacto con la realidad: Al determinar la naturaleza de la psicosis
de un paciente, es importante evaluar et grado de conciencia que
tiene de la realidad. Debe observarse con especial importancia e!
autismo, pensamiento, delirios y alucinaciones tomando en consideracin el contenido, la forma en que se expresa y la afectividad
verbazada.
3. Formacin de conceptos: El entrevistador debe observar si el paciente presenta o no facilidad para formar generalizaciones y abstracciones. Las preguntas de la Subprueba de Semejanzas y la interpretacin de proverbios de la Escala de Inteligencia de Weschler
para adultos (WAIS) son muy tiles para determinar la formacin
de conceptos. La mayora de los clnicos interpretan las respuestas
bizarras como ndice de psicosis, y las interpretaciones concretas
sugieren proceso orgnico, en tanto que los'bajos niveles de abstraccin revelan deficiencias intelectuales. Por ejemplo, "una naranja y un pltano se parecen en que ambos reflejan luz" (respuesta bizarra); "el pasto del vecino se ve ms verde porque l lo
fertiliz y reg" (respuesta concreta); "la libertad y la justicia tienen que ver con el gobierno" (abstraccin,ppbre). Los temas relativamente sencillos para detectar abstraccin y los proverbios familiares, son ms tiles en la entrevista que los instructivos obscuros,
confusos y demasiado intelectuales.
4. Preocupaciones mrbidas:. Las referencias persistentes o intensas
sobre temas de muerte, suicidio, destruccin; descripciones ho-

U\

>

>

364

Apndice

Apndice

VI

rribles, materia muerta o en destruccin, cuerpos putrefactos y

temas semejantes son ndice de preocupacin psictica o depresin grave. Si el paciente presenta esos temas, el entrevistador
debe estimular la exploracin de ellos para descubrir la naturaleza
de ^preocupacin. La encuesta es necesaria'para determinar si el
tema mencionado es en realidad una preocupacin del paciente.
Los pacientes deprimidos pueden mencionar que en alguna ocasin tuvieron ideas suicidas o que hace algn tiempo soaron con
temas mrbidos perturbantes, pero que en la actualidad no presentan sntomas de preocupaciones sobre esos temas. Si el paciente se
refiere a pensamientos de daarse a s mismo o a suicidio, el entrevistador debe estimular mayor comunicacin sobre ese tema, puesto que muchos pacientes se olvidan de sus intentos suicidas despus de discutirlos en detalle. Tambin es conveniente preguntar
al paciente en que forma ha pensado realizar el suicidio. Los planes
cuidadosamente pensados y los medios para la realizacin del acto
(revlveres o somnferos) con frecuencia indican la gravedad del
riesgo. Los pacientes que sealan que sus amigos y familiares "se
van a arrepentir", en general intentan el suicidio pero no con fines
a realizarlo, porque desean llamar la atencin con el acto. No obstante, estos pacientes presentan mucho riesgo ya que con frecuencia debido a falta de precaucin el suicidio se realiza.
5. Evaluacin general del rea intelectual: La observacin del vocabulario del paciente le permite al entrevistador evaluar si el paciente
se encuentra bajo el promedio, promedio, o superior al promedio
en el rea intelectual Una regla genera! utilizada por muchos clnicos es que la utilizacin de palabras de tres slabas es ndice de
inteligencia promedio. El nivel intelectual es importante para comprender la afeccin de! paciente como tambin el nivel de comprensin que puede tener de su cuadro. Es tambin importante para la formulacin de planes de tratamiento. Puede utilizar el
paciente, o beneficiarse a travs de una psicoterapia verbalmente
orientada? Sera conveniente la utilizacin de b ib lio terapia? O
necesita una orientacin ms concreta, experiencial? Qu metas
deben descartarse en relacin a su estado de autosuficiencia y capacidad para poder trabajar?.
^ .
6.' introspeccin y juicio: La evaluacin de la introspeccin y juicio
es importante en la determinacin del tipo de psicoterapia que
debe utilizarse, del contacto con la realidad, dla conciencia de
enfermedades y de la autosuficiencia. Los pacientes manifiestan introspeccin si se dan cuenta de lo que les pasa. Los que demuestran capacidad de introspeccin niegan problemas aparentes, culpan a los dems de lo que.les sucede, son personasen responsabili-

4 4 |

4 i

4 4 4 4 4 4 i

4 4 4 4 i

VI

365

dad de sus acoi, o creen que sus problemas se deben a radiografas

o causas extra terrestres. Los pacientes que tienen conciencia de lo
que se debe hacer acerca de sus malestares, tienen capacidad de
juicio; el paciente que busca a un psicoterapeuta porque tiene alucinaciones presenta juicio adecuado, pero el paciente que le responde a las voces que escucha (alucinacin auditiva) en lugar de
buscar ayuda, carece de capacidad de juicio.

V. PERTURBACIONES PERCEPTUALES
Debe observarse cualquier perturbacin de la percepcin. Se ha encontrado que las alucinaciones auditivas en general se deben a psicosis funcionales y las visuales u olfatorias a psicosis orgnicas o qumicamente inducidas. Los pacientes que descontinan la utilizacin de frmacos pueden
presentar alucinaciones auditivas en forma de sonidos o voces, pero en
contraste con las de esquizofrnicos las experimentan externa y no internamente. Cualquier aberracin en la percepcin de la realidad que presente el paciente es suficiente para formular un proceso psictco. El entrevistador debe hacer todo el esfuerzo posible para diferenciar el tipo de
psicosis que presenta el paciente, funcional, inducida por alcohol o frmacos u orgnica. El diagnstico diferencial en estos casos es de gran importancia para determinar e! tratamiento adecuado.

VI. REGULACIN EMOCIONAL

1. Estado emotivo y disposicin de nimo: Deben observarse los estados de nimo prevalentes del paciente y sus expresiones personales afectivas. Por ejemplo, se puede observar a un paciente al parecer deprimido, pero que se enoja cuando narra la forma en que
fue despedido de su trabajo. Hay que tomar en consideracin las
manifestaciones verbales y las .no verbales, ya que es raro- que los
pacientes expresen en forma directa lo.que sienten. Algunos pacientes niegan abiertamente la afectividad obvia,; El entrevistador
debe estar atento a las disposiciones de anim y de afecto y explorarlas con ms preguntas y observaciones. Existen pacientes que
por ejemplo, narran con voz temblorosa el fallecimiento del padre,
sin manifestar en forma verba! ningn enojo que acompae a la
tristeza, pero al mismo tiempo cierran los puos con fuerza lo
cual indica que sienten algo ms-que tristeza al recordar el suceso.
2. Evidencia subjetiva y objetiva: Ambas deben ser observadas. La
evidencia subjetiva incluye expresiones verbales directas manifestadas por el paciente ("me siento triste"), que se basan en la percep-

4 4 4 4 I

4 4 4 4 i

4 i

4 i

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4 4 V i

5<$<

Apndice

3.

4.

;
5.

>

VI

cin y experiencia de sus propos sentimientos. La evidencia objetiva es la que puede ser identificada por cualquier observador
(llanto, cualidad de i vo2, puos fuertemente cerrados) que denotan la cualidad de algn sentimiento en particular.
Propiedad afectiva: Se observa si el afecto es apropiado o inapropiado segn"el contenido del tema que se discuta. El afecto apropiado se observa por ejemplo, cundo un paciente expresa su
pesar por no haber obtenido un trabajo que deseaba. El afecto
inapropiado se percibe cuando un paciente re en el momento que
narra la muerte de su madre. Es de observarse este fenmeno debido a que la conducta indica el conflicto que precisamente es la
razn de los sentimientos expresados.
Ambivalencia: Se considera este cuadro cuando la presencia de dos
o ms sentimientos conflictivos se experimentan a la vez en relacin al mismo objeto (persona, lugar, situacin). Por ejemplo, un
paciente puede sealar que ama a su padre, a quien describe como
un ser despreciable. No se considera ambivalencia si el paciente indica que ama al padre y posteriormente durante la misma entrevista seala que lo odia. Los sentimientos en conflicto deben ser
' experimentados de manera simultnea, indicando como en el ejemplo anterior la indecisin de sus sentimientos en relacin con el
padre.
Despersonalizacin, desrealizacin: Este cuadro es ndice de conflictos emocionales graves y se observa en la forma especial en que
el paciente los vive, se refieren a la presencia de la percepcin de
que uno no es real, sino una persona que se observa a s mismo
(despersonalizacin), o que el medio ambiente no es real (desrealizacin).

VIL voLreioN
Se formula una evaluacin general de la habilidad del paciente para dirigir
eii forma voluntaria una serie de actos y que tos contine hasta terminarlos 'por-'completo. Por ejemplo, puede el paciente mantener un trabajo
dC'cho horas al da? es capaz de expresar espontaneidad y flexibilidad?
Estos temas son importantes en el Psicodiagnstico, planeacn de tratamiento y! el proces de dar de alta al paciente.

A p ndlce

>

VI

>

367

Se ha observado que la dificultad para dormir es, en general, ndice de

perturbacin aguda, en tanto que el despertarse muy temprano es caracterstica de perturbacin crnica. El paciente a quien le toma ms de 30
minutos dormirse es probable que est padeciendo de un problema temporal del tipo reactivo. El paciente con perturbacin crnica se queja de que
siempre se despierna antes dt que suene ei despertador. La ansiedad y la
preocupacin en general se presentan con la dificultad para dormir, en
tanto que la tristeza y el retardo psicomotor se relacionan con el despertarse muy temprano. Muchos clnicos han encontrado que la dificultad
para despertarse es con frecuencia un sntoma de depresin.
Las dificultades psiquitricas, en especial las de naturaleza aguda, perturban la funciones de la vida cotidiana. Las perturbaciones del apetito
son comunes, especialmente la prdida del apetito, que.son concomitantes
con las fluctuaciones de peso. Algunos pacientes se quejan de que cuando
se deprimen, comen en exceso. Cuando se interrogue aun paciente acerca
del apetito y de otras funciones somticas, ei entrevistador debe tener la
precaucin de formular sus preguntas de manera que no conduzcan al
paciente a una contestacin, "cmo est su apetito?" es mejor pregunta
que, "ha perdido el apetito desde que comenz a sentirse deprimida?";
"cunteme acerca de su manera de dormir" es mejor que, "tiene usted
dificultades para dormir?" Los pacientes que desean exagerar o enmascarar enfermedad pueden captar con facilidad sugerencias relacionadas con
sntomas especficos, basados en preguntas sugestivas. Siempre es mejor
iniciar el interrogatorio con temas de inters preguntando sobre temas
generales, sin sugerencias. Si es necesario las preguntas especficas se pueden dejar para ms tarde.
La prdida de la libido u otras perturbaciones sexuales se presentan
con frecuencia con problemas psicolgicos. Los clnicos novatos, en general exploran esta rea ante la cual los pacientes se muestran renuentes a
discutir. La interrogante: "cunteme de su vida sexual" introduce el tema
si el paciente no lo ha hecho todava. Obviamente se observan respuestas
breves como "muy bien", que no comunican nada ai respecto, por lo cual
se deben formular otras preguntas. Con frecuencia este tema se introduce
con facilidad cuando el paciente se expresa acerca de su vida matrimonial
o noviazgos. En la misma forma que con cualquier instructivo del examen
del estado mental, el entrevistador debe ser flexible, es decir, presentando
el tpico del funcionamiento sexual en cualquier punto de la entrevista
que parezca en la forma ms natural

VIII. FUNCIONES SOMAUCAS

Las perturbaciones del sueo, del apetito, peso o funcionamiento sexual
son-importantes porque con' frecuencia son ndices de alteraciones psicolgicas;

O?

>

Apndice

Vil

369

h. Son observadas malformaciones fsicas^

1. no mayores
3. cifosis

VII

2. escoliosis

i.

4. cifoscoliosis

La postura del pacien te es

1. no notable
2. derecha
3. rgida
Y el paciente camina con paso
no notable

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

j.

4. encerrada
5. grotesca

o marcha.
6. paso largo
2. despacio
7. lenta pesada
3. moderadamente rpida
8. rgida
4. rpida
9. espordica
5. garbosa, elegante
10, atxica
I I. incapaz de caminar
k. La indumentaria del paciente y su apariencia personal
1. sin peculiaridades
8. cuidadosamente desordena2. limpia
da
3. ntida
9. inmadura
4. sucia
10. seductora
5. busca llamar la atencin 11. grotesca
6. desordenada
12. institucional
13.sensual
Con el cabello
1. sin. peculiaridades
6. prematuramente gris
2. descuidado
7. teido
3. largo
8. corto
4. calvo
9. alborotado
5. prematuramente calvo
10. cuidadosamente peinado
El semblante se muestra
1. natractivo
12. deprimido frecuentemente
2. aburrido
13. lloroso
3. sudado
14. afligido
4. atontado
15. enojado
5. emberrinchado
16. hostil
. enfurrtrlado (ceo frun- 17. tenso
ci'do)
18. temeroso
7, perplejo
19. burlesco
8, ansioso
20. malicioso
9, frecuentemente ansioso 21. inusual
10, desconfiado
22. bello'
! I. deprimido
23. encantador
;
24. atractivo-

Fecha:,
[. APARIENCIA Y CONDUCTA
1. Descripcin general
a. El paciente es una persona
.desarrollada
::
l.ben3. inadecuadamente 2. bastante bien
4. muy bien
.4. pobremente nutrido
b. i. obeso
2. bien nutrido
5. enflaquecido (flaco)
3. bastante nutrido
4. indgena
c. .1. blanco
2. negro
5. latino
3. orienta!
2. femenino
d. (.masculino
sufrimiento
e. Quien parece estar en
4. grave
1. muy poco
5. extremadamente grave
2. leve
3. moderado
f. El paciente aparenta edad _
3. mayor que la declarada
1. a la'declarada
2. menor que la declarada
g. Tiene figura ,.^
4. de astnico
1. normal
5. delgada
2. de pcnico
6. fornida
3. de atleta
Esta gua no es para observarse rgidamente mientras se conduce la entrevista, sin embargo, la mayor parte de la informacin
que se indica puede contemplarse durante o a continuacin de
la entrevista.
368

< <

< i

<

<

<

< i

< I

370

Apndice

Vil

n. Y los ojos del paciente.

5. desviaban la mirada directa
1. miraban sin admiracin
6. miraban furtivamente
2. estaban fijos en el exami7. estaban cerrados
nador
8. se mostraban clidos y ami3. estaban fijos en el espagables
cio
4. miraban de 'manera penetrante
o. El paciente
1. no tuvo barreras de comunicacin
2. est ciego (invidente)
3. est sordo
4. est mudo
p. Las enfermedades neurolgicas siguientes fueron notadas.
1. ninguna
5. afasia sema tica
2. afasia verbal
6. astereognosia
3. afasia sintctica
7. anasognosia
4. afasia nominal
8. autolopagnosia
Relacin neurolgica:

a.

El paciente reporta las dolencias fisiolgicas siguientes:

1. ninguna
19, indigestin
2. somatizada
20. dolores menstruales
21. resequedad en la boca
3. mareos
22. dolor de cuello
4. cefaleas
5. dolores en la parte infe- 23. palidez
24. erupcin cutnea (salpullirior de la espalda
6. temblores
do)
7. nusea
25. dolor glandular
26. dolor de garganta
8. vmito
27. fatiga
9. diarrea
28. visin nublada
10. debilidad
11. falta de energa
29. prdida de apetito
12, dolor muscular
30. disfuncin sexual
3 |. menstruacin irregular
13. dolor de pecho
14. dolor abdominal
32. perturbaciones del sueo
(describir en la seccin de
15. escalofros
16. constipacin
comentarios)
17. desvanecimientos
33. sbita prdida o ganancia de
18. cardiologa
peso

Apndice

VI f

371

b. Las que son consideradas de gravedad

3. notoria
1. leve
4. extrema
2. moderada
es reportada
6. utilizacin, de drogas hipn1. ninguna de stas
ticas
2. drogadiccin
7. tabaquismo
3. narcoadiccin
8. abuso de medicamentos pa4. utilizacin de drogas psira la tos
codcas
9. abuso de medicamentos
5. abuso de drogas estimuprescritos o recetados
lantes
10. alcoholismo
significacin
d. Y parece ser de
1. ninguna
3. moderada
2. alguna
4. extrema
Relacin sobre estatus fsico y enfermedad:

2. Aspectos motores de! comportamiento

a. La actividad motora manifiesta una _ manera
t. no notable
6. coordinada
2. espontnea
7. incoordinada
3. relajada
8. poco torpe
4. organizada
9. gesticulante
5. eficiente
b. Durante la entrevista
fueron observados:.
1. ninguno de stos
7. retardo motor
2. sollozos
8. babeo
3. lgrimas
9. movimientos' innecesarios o
4.
risa
sin propsito
5. actos com pusivos
10. sobreactuacin
6. tembloroso
c. >Y
tambin fueron clnicamente manifiestas:
7. pasearse
1. ninguna de stas
8. exitacin
2. signos motores de ten9. susceptible de atacar o
sin
agredir fsicamente
3. actividad maniaca
10. pellizcarse la piel
4. actividad
11. limpindose la nariz
5. intranquilidad
6. imposibilidad para sen- 12. manerismos y posturas
13.tos
tarse inmvil

Ul

Apndice

372

Apndice

Vil

15.confiado
16. entusiasta
17. de fcil trato
18. falta de perseverancia
19. curioso
20. creativo
21. digno
22. complaciente
23. pasivo
24. servicial
25. pasivo-dependiente
g. Lo mismo que
1. asociai
2. intelectualmente provocador
3. cauteloso
4. suspicaz o desconfiado
5. resentido
6. hostil
7. hosco, sombro
8. quejumbroso
9. exigente
10. crtico
11. remilgado
12. fastidioso
13. abotinado
14. testurado

18, flexibilidad
14. falta de autocontrol
15.ecopraxia
19. rigidez
6. actividad motora
20. estupor
17. posturismo
21. tocando a otros
d. E! paciente hablo con una voz T i - :
1. no notable
7. alta
2. gritona
8. dbil
3. de tono elevado
9. temblorosa
4. de tono bajo
10. quejumbrosa
5. de tono variable
1 1. montona
. agradable
3. Amaneramientos expresivos
Los siguientes fueron tambin anotados:
tos
utilizacin de palabras tcniconversacin ntima *
cas
gritos
utilizacin de palabras vulga__utilizacin de palabras pomres
posas
eufemismos
frases repetitivas
4. Actitudes durante la entrevista
a. El paciente estableci
contacto con el entrevistador
1. excelente
3. suficiente
2. bueno
4. pobre
b. Y se manifiesta como un
informante
1, confiable
2. no confiable
c. El entrevistador encontr
para empatizar con el paciente
!. facilidad
2.difcil'
d. El paciente pareci percibir al entrevistador como:
amigable
interesado
e. El comportamiento del paciente pareci
para la ocasin
1. no notable
3. inapropiado :
2. apropiado
f. El paciente se mostr.
1. manipulador;
2. no-cooperativo
3. cooperador
4. clido
5. franco
7. pasivo

< I

26. adhesivo, pegajoso

27. sugestionable
28. distante
29. superior
30. dominante
31. evasivo
3 2. jactancioso
33. pedante
34, ambivalente
35. impredecible
36. impulsivo
15. inaccesible
! 6. agresivo
17. arrogante
18. verbalmente agresivo
19. atemorizado
20. antisocial
21. destructivo
22. apartado
23. caprichoso
24. aturdido
25. preocupado
26. seductor
27. excntrico
28. ritualista

II. SENRORIUM E INTELECTO

1. Nivel de conciencia
a. El paciente manifest:
no existe obnubilacin
obnubilacin continua de
la conciencia
fuga
obnubilacin mnima de
la conciencia

14. alerta

373

rnrtunfarin<:r

8. capaz
9. escrupuloso
10. respondiente
11. confiable
12. seguro
13. accesible

6. encantador

VII

< i

<

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< < <

< <

<

obnubilacin fluctuante
obnubilacin grave
estado onrico o crepuscular
obnubilacin moderada
de la conciencia
-

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i K

> ) ) )

374

Apndice

>

>

>

>

>

>

>

Vil

2. Orientacin
El paciente se encuentra:
1. no desorientado (orientado)
2. desorientado con respecto al tiempo
3. desorientado.con respecto al espacio
4. desorientado con respecto a s mismo
5. desorientado con respecto a los dems
6. desorientado con respecto a la situacin presente
3. Atencin y concentracin
a. La atencin est:
1. inalterada
3. moderadamente alterada
2. un poco alterada
4. seriamente alterada
Y la concentracin est:
3. moderadamente alterada
!. inalterada
1. un poco alterada
4. seriamente alterada
La serie de siete fue ejecutada con
rapidez:
. no fue realizada
3. normal
1. lenta
4. rpida
b. Con
errores
3. muchos
1. cero
1. pocos '
Y el paciente estaba
3. inconsciente de los errores
1. consciente de los errores
2. ansioso por la exactitud
4. indiferentes ante los errores
4.

Memoria
; 1. la memoria se encuentra intacta
1. existe una alteracin general en la memoria reciente
3. se observa-una alteracin general en la memoria remota
4. se observa una alteracin circunscripta de la memoria en relacin con acontecimientos remotos . . .
5. existen alteraciones en los recuerdos inmediatos-'
6. la confabulacin fue manifiesta

5. Evaluacin intelectual general

La inteligencia es estimada como,
1. muy superior
5. normal lento
2. superior
6. mentalmente defectuosa (re3. normal brillante (superior)
tardo)
4. normal
7. escasa.

Apndice

375

Vil

6. introspeccin y juicio
a. 1. no le fue posible al entrevistador evaluar la conciencia de
enfermedad
2. el paciente tiene adecuada conciencia de enfermedad tal
vez satisfactoria para los propsitos de la psicoterapia compartida
3. el paciente tiene muy poca conciencia de enfermedad
4. no tiene conciencia de'enfermedad; niega la enfermedad o
los problemas personales
b. El juicio parece
1. alterado
2. alterado en el rea de las relaciones sociales'
3. alterado en el rea de los asuntos financieros
4. alterado en el rea de las relaciones familiares
5. alterado en el rea de las relaciones sexuales
6. pobre
7. irreal
Comentarios:

III. PROCESOS DEL PENSAMIENTO

I.

2.

Produccin del pensamiento

a. La fluidez del curso, es:
acelerada
retardada
b. Hubo evidencia de:
discurso acelerado
fuga de deas

normal
bloqueo
L retardado

Continuidad del pensamiento

El pensamiento de! paciente es:
_^_ circunstancial
tangencial
prdida de meta directriz
'. irrelevante
incoherente
._ neologismos
.. vago
,
perseveraciones
asociaciones por consonan- _ , , estereotipados
cia
asociaciones desarticuladas

CU

Apndice

3.16

Vil

Apndice

Comentarios:

377

e. Estas ideas delirantes parecen:

1. sintomatizadas
3. encapsuladas
2. no sintomatizadas
f. Ideas de
fueron observadas
l.que no existe ideacin
3. referencia
paranode
4. persecucin
2. influencias del pensamiento

IV. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

a. En relacin a la realidad el con
1. no otras anomalas
2. asociaciones desarticuladas
3. asociaciones por consonancia
4. ecolalia
5. confabulacin
6. bloqueo
7. minuciosidad
8. fuga de deas
9. perseveracn o perseverancia
10. tangencialidad
11. simpleza
12. conclusiones incorrectas
13. religiosidad
b.
deterioro de la prueba de
1. no se observa
2. leve

Vil

ido del pensamiento revela:

. ideas
. ideas de culpabilidad
. pobreza de contenido
. primitivismo
. mezquindad
. consonante, rtmica
. ensalada de palabras
. falta de significado

2. Formacin conceptual/simbolizacin
a. El paciente tiene un a u t o c o n c e p t o _ _ _
1. se observa evaluacin
4. moderadamente irreal
2. realista
5. seriamente irreal
3. ligeramente irreal
b. sentimientos de
estn presentes
1. superioridad
3. superioridad-inferioridad
2. inferioridad
4. ninguna de stas
c. Y el paciente el/ella
1. se sobrevalora
3. tiende a la sobrevaloracin
2. se subvalora
d.
.de culpa son manifiestos
I. proyeccin
2. introyecein
e. El pensamiento abstracto de! paciente es:
- normal.
,
moderadamente deterioraligeramente deteriorado
do
,
gravemente deteriorado
f. Existen evidencias para diagnosticar
pensamiento aurista
pensamiento concreto
percepciones concretas deterioradas,

. fastidio

. aburrimiento
. ideas de irrealidad
. incoherencia
. pensamiento esterotipado
. frases repetitivas
. ideas de omnicencia
. ideas d omnipotencia

c. Ideas delirantes- fueron observadas

7. de ideas nihilistas, ausencia
1. ausentes
de partes del cuerpo
2. de autodepreciacin
3. de imagen distorsionada
8. de referencia
del cuerpo
9. de naturaleza religiosa
10. de identidad sexual
4. de grandeza
1 1. de naturaleza hipocondriaca
5. de persecucin
. de pobreza
12. de naturaleza
13. de naturaleza zootrpica
d. Y stas son expresadas verbalmente
1. infrecuentemente
3. frecuentemente
2. a menudo
4. constantemente

3. Materias y temas (de discusin) caractersticos:

4. Preocupaciones mrbidas
a. La hipocondriasis esta" concentrada en funciones de:
1. ausente
4. sistema cutneo - ''
2. sistema gastrointestinal ' 5. sistema geniourinario
3. sistema cardiovascular
6. sistema respiratorio

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) ) ) > > ) > > ) ) ) > ) ) >

3.78

Apndice

b.

c.

d.

e.
f.
g."
h.

Vil

7. sistema musculoesque-.
9. odo
(etic i
10. gusto
8. vista
.11. olfato
!. No existe ideacin suicida .*-.
2. indicacin suicida pasajera pareci manifestarse
3. el paciente pareci preocupado por.ideasisuicidas
4. ideacin suicida presente acompaada de gesticulaciones
5. el paciente tiene intenciones suicidas intensas
6. el-paciente ha intentado suicidarse
7. el paciente est preocupado p5or ia muerte
Se encuentran tambin presentes:
1': fobias
4. autocondenaciones
2. obsesiones
5-otras
3. compulsiones
Se encuentra deteriorcren e! comportamiento dirigido por metas
. no existe informacin
4- moderado
2. ninguna
5; grave
3. leve
Con
perturbaciones en la eleccin de metas
1. leve
3. grave
2. moderada

Y
deterioro realaobtencin:xle>'objetiv0so metas
. leve3. grav
2. moderada
- ;*..-.
Lasriormastico/morales se manifestaron:
altas

".
bajas
El paciente se manifiesta:
idealista
.
ausent de valores
de valores elevados1

Comentarios:

V. PERTURBACIONES PERCEPTUALES^
Fue/fueron reportadas:
. r.. ?!> no existen . d isto rsiones 3. parestesia?}
..pqrcpUiIe.- ,
4; inadecuada identifica2. anestesia
cin perceptual

Apndice
5. deja-vu
6. jamis-vu
7. despersonalizacin
8. desrealizacin
9. distorsin
10. ilusiones visuales
11. ilusiones auditivas
12. ilusiones olfatarias
13. ilusiones tctiles

Vil

379

14. ilusiones anestsicas

15. el tiempo parece pasar rpidamente
16. el tiempo parece pasar lentamente
17. alucinaciones hipnaggicas
18. alucinaciones tipnopmpicas

Comentarios:

VI. REGULACIN EMOCIONAL

I. Evidencia subjetiva (palabras del paciente).

2. -Evidencia objetiva (observaciones del en (revistador)

a
pupilas dilatadas
palmas sudorosas
enrojecimiento de la cara
deslumbramiento
_ _ puos apretados
.inquietud
b. El afecto predominante man festado durante la entrevista fue
de:
1. no hubo afecto predomi- 14. clera y hostilidad
nante
! 5. fobas
2. ambivalencia
16. amargura
3. suavidad
17. "la bee indiffrence"
4. pnico
18. indiferencia
5. depresin
19. satisfaccin
6. sentimientos de culpa
20. elacin
7. desesperanzado
21. euforia
8. desvanecimiento
22. grandiosidad
9. vergonzoso
23. amistoso
10. solicitud
24. recogimiento emocional
11. desilusin
25. aplanamiento
I 2. frustracin
26. superficialidad
13. impotencia

VIH
ESCALA DE APRECIACIN GLOBAL*
Eva I ese el nivel ms bajo de funcionamiento del paciente esquizofrnico
dentro de la sesin que se le observe o, periodos de observacin, seleccionando el nivel ms bajo que describa su funcionamiento dentro de una
lnea de continuidad hipottica enfermedad-salud mental. Por ejemplo,
una persona cuya conducta est considerablemente influida por delirios
(nivel 2130) se le debe dar una apreciacin en ese nivel aunque tenga como malestar principal en varias reas (nivel 31 -40). Evalesc el funcionamiento actual independientemente de si el paciente est o no recibiendo
ayuda, por medio de algn medicamento o cualquier otra forma de tratamiento, de acuerdo a los siguientes datos:
10
|
l
20

Necesita constante supervisin durante varios das para evitar que se

haga dao o le haga dao a otras personas, o porque no haga ningn
intento de higiene personal.
Necesita supervisin para evitar que se haga dao o se lo haga a otros,
o para mantener la higiene personal mnimo (por ejemplo que por agitacin violenta maniaca, juegue con heces fecales) o muestre grandes
dificultades en comunicarse (por ejemplo, que sea muy incoherente,
11 o permanezca mudo).
30 Incapaz de funcionar en todas o casi todas las reas (por ejemplo, si
permanece en la cania todo el da) si su conducta es grandemente influida por delirios o alucinaciones, o tiene serios problemas de comunicacin (por ejemplo, que a veces sea incoherente, o no responda) o
21 que, en el rea del juicio acte en forma conpletamente inaproptad.a.
40 Perturbacin en varias reas como trabajo, juicio, razonamiento, pensamiento, o estado de nimo (incapaz de arreglar su cuarto)* dificultad
en la prueba de la realidad o incapacidad para comunicarse con los dems, es decir, que su forma de hablar sea a veces incomprensible, ilgi31 ca o irrelevante.
* Spitzer, RX., Gibbon, /.. Endicott J. The Global Asscssment scale, Arch. Gen. Psychatry, VoL 4 (33): 766-771, 1976
381