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DISFUNO ERTIL
Marcelo Cabrini
Definio
O consenso do National Institutes of Health (NIH) sobre Impotncia (1992) definiu disfuno ertil como a incapacidade
de obter ou manter uma ereo suficiente para um desempenho sexual satisfatrio (IMPOTENCE, 1992).
Uma vida sexual satisfatria e normal essencial ao bem-estar do homem e, consequentemente, ao de sua parceira. A
disfuno ertil (DE) representa uma questo de sade mundial que afeta cerca de metade dos homens acima de 40 anos. Embora
no seja uma ameaa vida, no deve ser considerada uma desordem benigna, j que pode afetar negativamente o relacionamento
interpessoal e comprometer a qualidade de vida do indivduo (MONTAGUE, 1996).
Epidemiologia
Questes culturais e religiosas, bem como certa subjetividade na anlise qualitativa da ereo e a dificuldade de padronizao
dos dados, sempre foram uma barreira para a precisa definio epidemiolgica da disfuno ertil.
Recente reviso da literatura sugere que 5 a 20% dos homens tm DE de moderada a severa (KUBIN et al., 2003). Doenas
neurolgicas, vasculares, Diabetes Melito e depresso esto entre as doenas crnicas mais associadas.
Quatro dcadas aps os primeiros estudos serem realizados, foi publicado em 1994 um dos mais importantes estudos
epidemiolgicos de disfuno ertil. O Massachussetts Male Aging Study (MMAS) avaliou 1.790 homens. Os resultados mostraram
que 52% apresentavam algum grau de disfuno ertil, sendo 10% completa, 25% moderada e 17% mnima. Considerando a
estratificao por faixa etria, o estudo confirmou disfuno ertil completa em 5% dos homens com 40 anos e em 15% dos
homens com mais de 70 anos. Entre a quinta e a sexta dcada de vida, a probabilidade de DE completa triplicou, passando de 5,1
para 15% (FELDMAN, 1994).
Diversos estudos populacionais sucederam-se, com achados de variaes significativas na prevalncia de DE, que podem
representar desde variaes geogrficas reais de incidncia a discrepncias de metodologia e do conceito de disfuno ertil.
Estudos nacionais estimam que, no Brasil, cerca de 25 milhes de homens com mais de 18 anos sofram algum grau de DE, e
que aproximadamente 11 milhes tenham disfuno moderada ou severa. Um estudo prospectivo demonstrou que a incidncia de
DE em homens brasileiros foi de 2,5 vezes maior do que no Massachusetts Male Aging Study (26/1.000 pessoas-ano) e aumentou
conforme idade, menor escolaridade, diabetes, hipertenso e hiperplasia prosttica benigna. A taxa de incidncia da disfuno ertil
em homens brasileiros foi de 65,6 casos por 1.000 pessoas/ano. A identificao de fatores de risco mdicos e comportamentais
para a disfuno ertil essencial para determinar quais os fatores que poderiam ser modificados para os esforos de preveno. A
projeo de um milho de novos casos anualmente no Brasil demonstra que a disfuno ertil deve ser considerada um problema
de sade pblica (MOREIRA, 2003).
Fisiologia e fisiopatologia
O processo de ereo tem por base o relaxamento das fibras musculares lisas dos corpos cavernosos, o que permite um
maior fluxo sanguneo arterial aos espaos lacunares, com concomitante vasodilatao das artrias cavernosas. Essa distenso dos
espaos lacunares comprime o plexo venoso subalbuginial contra a rgida tnica albugnea, diminuindo assim o retorno venoso
(mecanismo venoclusivo). A presso intracavernosa se eleva, promovendo a rigidez peniana.
O xido ntrico o principal neurotransmissor perifrico que promove o relaxamento da musculatura lisa dos corpos
cavernosos, e sintetizado pela enzima xido ntrico sintetase. Esse neurotransmissor atua nas clulas da musculatura lisa,
promovendo aumento da concentrao intracelular de GMP cclico, um segundo mensageiro que induz a dissociao do complexo
actina-miosina, diminuindo a concentrao intracelular de clcio e promovendo o relaxamento das fibras musculares lisas.
A sincronizao da resposta ao estmulo de relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernos que acontece na ereo
se deve transmisso intercelular de ons clcio e GMPc que ocorre por meio de conexes intercelulares chamadas gap junctions.
Diversas reas do sistema nervoso central so associadas sexualidade. No que tange ereo, as reas mais estudadas so o
ncleo paraventricular, os ncleos paragigantocelularese e o hipocampo. Os principais neurotransmissores centrais excitatrios so
a dopamina, a acetilcolina e o pepitdeo vasointestinal (VIP). Os neurotransmissores inibitrios mais importantes so a endotelina
e peptdeos opioides, relacionados noradrenalina.
A detumescncia peniana que se segue ao estado de ereo resultado da parada ou diminuio da liberao de xido
ntrico pelas fibras no adrenrgicas/no colinrgicas, pela atividade simptica resultante da ejaculao e pela inativao do segundo
mensageiro (GMPc) pela ao da fosfodiesterase.
Entre os onze tipos de fosfodiesterase existentes nos humanos, a fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) a principal enzima
responsvel pela hidrlise do GMPc e pelo retorno do pnis ao estado flcido.

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Durante o estado de flacidez do pnis, o fluxo das artrias cavernosas para os espaos lacunares minimizado, permitindo
fcil passagem de sangue pelo plexo subalbuginial.
Independentemente do fator etiolgico, acredita-se que na disfuno ertil haja um problema bsico, que o desequilbrio
entre contrao e relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso. Pode ser classificada em trs grandes grupos:
Psicognica;
Orgnica;
Mista.
As causas psicognicas geralmente esto relacionadas a estresse emocional, coero pr-puberal, coero sexual, problemas
de relacionamento (conflitos conjugais e separaes), problemas com emprego e financeiros, depresso e insatisfao com a vida.
As causas orgnicas podem ser divididas de acordo com o tecido afetado:
Arterial: obstruo arterial crnica ou traumtica que leva diminuio do aporte sanguneo aos sinusoides, podendo
reduzir a qualidade da ereo;
Neurognica: qualquer doena ou disfuno que afete o crebro, a medula ou a inervao perifrica do pnis pode
induzir a disfuno ertil;
Endcrina: hormnios modulam no somente a libido, como tambm a ereo peniana. Hipogonadismo,
hiperprolactinemia e distrbios no perfil hormonal tireoidiano podem interferir negativamente na ereo.
Tecidual: aumento de fibras colgenas e diminuio de fibras elsticas e do percentual de fibras musculares lisas nos
corpos cavernosos, que podem ocorrer com o processo de envelhecimento e em doenas degenerativas disfuno
venoclusiva;
Medicamentosa: efeitos colaterais de medicaes que podem promover desde distrbios de libido, disfunes
ejaculatrias e disfuno ertil, sendo este ltimo relacionado principalmente a medicaes que atuam no sistema
nervoso central, como ansiolticos, antipsicticos e antidepressivos. Alguns anti-hipertensivos (principalmente
diurticos e beta-bloqueadores) e drogas de ao antiandrognica tambm podem piorar a qualidade da ereo.
Diagnstico
Como a DE no doena que necessita obrigatoriamente de tratamento especfico, a modalidade teraputica desejada pelo
paciente, a idade e as condies clnicas devem ser consideradas no plano propedutico.
Segundo tais tendncias, a proposio atual o emprego da avaliao bsica, menos invasiva e de menor custo, orientada
pelas probabilidades de melhora do desenvolvimento sexual e pelo desejo do paciente. O advento dos medicamentos orais, com
ndices expressivos de respostas teraputicas, originou uma nova tendncia, que incluir na avaliao inicial o teste de medicao
oral com a finalidade de dimensionar a resposta j na primeira visita.
O objetivo inicial do diagnstico distinguir DE de origem psicognica, orgnica e mista. A histria clnica deve ser obtida
de maneira criteriosa, com informaes sobre as situaes sexual, psicolgica, social e mdica. Deve ainda fornecer dados sobre
fatores de risco, como hipertenso arterial, tabagismo, drogas relacionadas, medicamentos, diabetes, hiperlipidemia, doena
arterial coronariana, distrbios vasculares perifricos, bem como antecedentes de radioterapia, cirurgias, traumas perineais ou
plvicos. Histria sexual, incluindo relato sobre qualidade, frequncia e durao das erees, assim como alteraes na libido, no
orgasmo e na ejaculao, so fundamentais nessa anlise.
O exame fsico deve ser geral e especfico, incluindo anlise de caracteres sexuais secundrios (sinais de hipogonadismo) e
dados que forneam informaes sobre a integridade dos sistemas vascular, nervoso e endcrino.
Na primeira consulta, sugere-se o teste oral (domiciliar) com inibidores da PDE5, obedecendo a critrios de contraindicaes
e desejo do paciente. fundamental orient-lo sobre a forma de administrao e os mecanismos de ao dos inibidores de PDE5
(sildenafila, tadalafila, vardenafila e iodenafila). As doses recomendadas para a sildelafina, por exemplo, so de 50 mg, no excedendo
uma vez ao dia e, no mnimo, quatro tentativas. Tal posologia pode ser aumentada para o mximo 100 mg em casos de respostas
no significativas. Efeitos adversos considerados significativos indicam interrupo dos testes orais, independentemente do frmaco
utilizado.
A avaliao vascular pelo teste da ereo frmaco-induzida (TEFI) com papaverina ou prostaglandina E1 ou associaes
de medicamentos merece destaque por ser realizada na maioria dos pacientes, que, por qualquer motivo, no realizaram ou no
responderam aos testes farmacolgicos orais.
Semiologia vascular tecnicamente mais sofisticada, como ultrassonografia (US) com Doppler e arteriografia, deve ser
indicada em situaes de dvida quanto interpretao do TEFI quando houver desejo do paciente de conhecer sua situao
vascular e nos casos em que o tratamento cirrgico das anormalidades for passvel de cura.

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Testes de tumescncia noturna (Rigiscan) so teis nos casos duvidosos de componentes psicolgicos, cujas informaes obtidas
na anamnese forem inconclusivas. Realizam-se testes especiais de avaliao neurolgica em situaes especficas, quando existe forte
suspeita de envolvimento do sistema nervoso central.
Tratamento
O tratamento da DE pode ser dividido em:
Primeira linha: inibidores da PDE5 (tratamento oral) e/ou psicoterapia;
Segunda linha: autoinjeo intracavernosa;
Terceira linha: implante de prtese peniana.
Tratamento oral
Inibidores da PDE5, que so vasodilatadores, agem impedindo que essa enzima, presente no corpo cavernoso,
transforme o GMP cclico em GMP, mantendo o estado da ereo. So indicados na terapia oral sob demanda em
homens portadores de DE de causa orgnica, psicognica e mista; a associao com nitratos contraindicada.
Sildenafila: A ingesto de alimentos ou de bebidas alcolicas em excesso prxima da administrao de sildenafila
pode interferir em sua absoro. Sua meia-vida plasmtica de aproximadamente 3 a 5 horas, e seu efeito clnico
pode se estender por at cinco horas.
Tadalafila: O efeito clnico pode se estender por aproximadamente 36 horas. A ingesto de alimentos ou de
bebidas alcolicas no interfere na absoro e na ao da medicao.
Vardenafila: Sua meia-vida plasmtica de aproximadamente 4 a 5 horas, e o efeito clnico pode se estender por
aproximadamente dez horas. A absoro da vardenafila pode sofrer interferncia com a ingesto de alimentos e de
bebidas alcolicas.
Iodenafila: Sua ao se d aps 17 a 20 minutos, e seu tempo de durao de at 18 horas. Sua eficcia no
influenciada pela ingesto de alimentos ou de lcool.
Autoinjeo intracavernosa de drogas vasoativas
A prostaglandina E1 tem sido bastante eficaz, alcanando sucesso em 79% dos casos, independentemente da etiologia.
Alm disso, graas sua rpida metabolizao intracavernosa, a ocorrncia de priaprismo inferior a 1%, e no
frequente o aparecimento de fibrose dos corpos cavernosos causada pela prostaglandina E1. O efeito colateral mais
importante da PGE1 dor no local da sua aplicao, que ocorre em at 40% dos pacientes. De forte intensidade,
essa dor pode durar at trs horas aps a aplicao e a principal causa de abandono do tratamento.
Com o objetivo de aumentar o ndice de sucesso da autoinjeo e reduzir o custo do tratamento, vrias associaes
de medicamentos foram desenvolvidas. A mais utilizada atualmente, conhecida como Trimix, a associao de
PGE1, de fentilamina e de papaverina. Essa associao de medicamentos vasodilatadores e relaxantes do msculo
liso cavernoso permitiu a utilizao de doses muito pequenas de cada um deles, com sucesso superior a 95% nos
casos de DE de qualquer etiologia e praticamente isenta de efeitos colaterais. O priapismo inferior a 0,5% dos
casos, e praticamente no existe fibrose nos corpos cavernosos. Alm disso, essa associao no causa dor peniana.
Implante de prtese peniana
As primeiras prteses penianas utilizadas eram de acrlico rgido, colocadas no tecido subcutneo do pnis, mas esse
mtodo apresentava complicaes graves. Por isso, foram rapidamente substitudas por prteses confeccionadas
com silicone e colocadas dentro dos corpos cavernosos que provocavam erees rgidas e permanentes, porm com
desconforto ao paciente. Somente a partir de 1973, Jonas introduziu as prteses maleveis, utilizadas at hoje, que
consistem num fio de prata revestido por silicone. Esse modelo de prtese malevel mais confortvel, conciliando
ereo plena com bom resultado esttico.
Quase simultaneamente, foram desenvolvidas prteses penianas inflveis, que evoluram de forma ainda mais
marcante que as maleveis. Elas so constitudas por mecanismos hidrulicos contidos por silicone. Os cilindros
dessas prteses expandem-se em dimetro e resultam em ereo plena. Existem dois tipos de prteses inflveis, de
dois ou de trs volumes. As primeiras so compostas dos cilindros e de um reservatrio que tambm funciona como
bomba para ench-los; nas segundas, reservatrio e bomba ficam em compartimentos distintos.
A deciso do tipo de prtese a ser utilizado deve se basear na patologia prvia, na experincia do cirurgio, nos
hbitos e no nvel socioeconmico do paciente.
O ndice de sucesso de implante de prtese peniana muito alto, atingindo 90% com as prteses maleveis e 85% com
as inflveis. As principais complicaes so infeco e extruso das prteses.
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Psicoterapia: a figura a seguir apresenta um esquema de tratamento da disfuno ertil psicognica:

Referncias
FELDMAN, H. A. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates; results of the Massachusets Male Aging
Study. J Urol, n. 151, p. 54-61, 1994.
IMPOTENCE. NIH Consens Statement, n. 10, p. 1, 1992.
KUBIN, M.; WAGNER, G.; FUGL-MEYER, A. R. Epidemiology of erectile dysfunction. Int J Import Res, n. 15, p. 63-71,
2003.
MONTAGUE, D. K. et al. The American Urological Association Erectile Dysfunction Clinical Guidelines Panel
Report on The Treatment of Organic Erectile Dysfunction. Baltimore, MD: American Urological Association, 1996.
MOREIRA, E. D. et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: results from a population-based
cohort study in Brazil. Urology, n. 61, p. 431-436, 2003.
Bibliografia consultada
ABDO, C. H. N.; RUBIO-AURIOLES, E.; KUSNETZOV, J. C. Disfuno Ertil e Distrbios da Ejaculao. In: SLAIS (Ed.).
Consenso Latino Americano de Disfuno Ertil. So Paulo: BG Cultural, 2003.
NARDOZZA, A.; ZERATI FILHO, M.; REIS, R. B. Urologia Fundamental. So Paulo: Planmark, 2010.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA (SBU). II Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil. So Paulo: BG Cultural,
2002.

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