DISEO DE UN SISTEMA DE INFORMACIN HCE  HISTORIA CLINICA ELECTRNICA

Rodolfo Enrique Chvez Snchez

Universidad Distrital Francisco Jose de Caldas and
Ingenieria en Telecomunicaciones

Tutor:

Ing.

Frank Nixon Giraldo

Contents

I. INTRODUCCIN

II. MARCO TERICO Y ESTADO DEL ARTE

1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

2. PROGRAMACIN SQL

3. NORMALIZACIN

4. PROYECTOS ANTERIORMENTE DESARROLLADOS

11

III. JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA

13

IV. DEFINICIN DEL PROBLEMA

14

V. OBJETIVOS

14

A. GENERAL

14

B. ESPECFICOS

14

VI. ALCANCES Y LIMITACIONES

15

15

VII. RESULTADOS ESPERADOS

VIII. METODOLOGA

15

IX. CRONOGRAMA

16

X. PRESUPUESTO

17

17

XI. REFERENCIAS

I.

INTRODUCCIN

A necesidad de ofrecer nuevas tecnologas de informacin en algunas de las redes

hospitalarias de la ciudad con la necesidad de la internet o (CloudComputing) se hace
vulnerable a la capacidad de estos centros de atencin donde da tras da se hace negligente,
es necesario plantear una nueva metodologa estructurada para el diagnostico de pacientes
que traigan benecios como la alerta temprana, avisos warning, kit de ayudas, rapidez en
la bsqueda y diligenciamiento de la informacin, ademas de la preescripcin u overwrite
en documentacin interna.

El tiempo y la mala prctica de los medicos en un hospital hacen que afecte directa o indirectamente la salud de los usuarios de cualquiera de los centros medicos
del pas, la necesidad de ser atendido implica largas las y espera para la Universidad
Distrital Francisco Jose de Caldas entrega de documentos solicitados con anterioridad o
registro que certique su aliacin o el turno en cualquier proceso medico, esto hace de
esta actividad una tarea tediosa al usuario, adems de una psima atencin. El tiempo dedicado a un paciente se disminuye por la prioridad de los documentos para ser atendido

El error medico (EM) se convierte todos los das en una excusa mas para sustentar
la vida de un ser humano, el diagnstico oportuno y la disponibilidad de la informacin
actualizada de un paciente cualquiera que sean sus condiciones es relevante en el momento
de salvar vidas. Con HCE todos los hechos relacionados pueden ser adquiridos con un par
de click, poder tener acceso a mucho ms de una persona a la vez y la reduccin de tiempo
en la movilidad de cada miembro medico para acceder a la informacin de un paciente.

II.

MARCO TERICO Y ESTADO DEL ARTE

1.

HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

La historia clnica es fundamental en cuanto a la informacion caracteristica de una

persona para un sistema cualquiera, los datos de un paciente sin importar sus condiciones
se hace igual al de los demas usuarios y ademas se convierte en una herramienta para

Figura 1: Sistemas de Informacin

la investigacin biomdica.

Algunos modelos de historia clnica, como la orientada a

problemas, han sido considerados especialmente adecuados para los usos cientcos de la
historia clnica electrnica (HCE). Los avances en las tecnologas de la informacin y las
necesidades de gestin clnica estn favoreciendo un continuo uso cada vez ms extendido
de historias clnicas en formato electrnico.

De esta forma surgen nuevas oportunidades

para la utilizacin de los datos que se guardan en el interior de todo un sistema, como en
estos entornos, educativos y de investigacin.

La implantacin de la HCE est teniendo

impactos en la investigacin clnica, en la investigacin farmacutica (ensayos clnicos,

farmacoepidemiologa) y en la investigacin en salud pblica (informe electrnico de casos,
bases de datos poblacionales). Esto se debe a la creacin de copias y resguardos de datos de
investigacin que comienzan a estar integrados con la HCE de cada paciente, facilitando el
desarrollo y la implementacion de nuevas herramientas de soporte a la toma de decisiones
de los profesionales en la salud o guas de prctica clnica, que contribuyen al ejercicio de
una medicina basada en el ensayo y error.

Hasta ahora, gran parte del desarrollo en la linea clnica y epidemiolgica se ha estado
basando en el uso de los registros informatizados del servicio de admisin de los hospitales o
los certicados, al no disponer de otras fuentes de datos bien estructurados en los servicios
clnicos.

La HCE demuestra que es posible superar estas limitaciones porque permite a

cualquier integrante de una red el acceso a la informacion y asi poder disponer de datos
clnicos de ms calidad y precisin (menor redundancia de informacin, validacin de datos,
bases de datos integradas) y, ademas, posibilita el planteamiento de nuevos interrogantes
que pueden responder las bases de datos de forma inmediata.[1]

En totalidad, para la mayoria de instituciones hospitalarias, la historia clinica se maneja

en formato de papel, con los inconvenientes que genera su llenado, almacenamiento y
conservacin, al punto que, en las ltimas dcadas y para facilitar su conservacin, las
instituciones como los hospitales, centros clinicos y demas, han empleado las historias
ambulatorias, como ocurre en el caso de los mdicos de familia (atencin primaria), donde el
paciente es quien se encarga de conservar y almacenar dichas historias. Lamentablemente,
este documento pierde sus caractersticas de consulta y mantiene todos los inconvenientes
que una historia clinica normal en cualquier institucion. Por muchas razones, en las que, de
hecho, prevalece el avance de las nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin, el
desarrollo de la historia clnica electrnica (HCE) ha encontrado un espacio de desarrollo y
debate.

La creciente demanda de informacin adecuadamente estructurada, en combinacin con

el marcado desarrollo de la ciencia computacional, ha permitido el desarrollo de la HCE.
Las computadoras permiten mejorar la legibilidad, la accesibilidad y la estructura de la
informacin, aunque demandan cuidados especiales en la recogida de datos, ademas de la
seguridad y proteccion de dicha informacion para la integridad de cualquier persona. Los
primeros pasos de las HCE se dieron en ambientes hospitalarios y estuvieron dirigidos hacia
aquellos campos faciles de distribuir y estructurar: diagnsticos, exmenes de laboratorio y
tratamientos medicados. La narrativa clnica (antecedentes, examen fsico) ha resultado por
el contrario, mucho ms difcil de recoger en forma estructurada. Para la conversin de la
historia clinica normal a formato digital deben cumplirse algunos requisitos o condiciones,
como consecuencia de los conceptos establecidos a escala internacional por el Instituto
de Medicina de los Estados Unidos.

Asi de manera relacionada se denen cuatro niveles

previos de automatizacin hospitalaria a la creacin y mantenimiento de la HCE.[2]

Nivel I
se reere al ms elemental, donde la institucin hospitalaria posee una o varias reas
automatizadas. [3]

Nivel 2
Se alcanza con la tecnologa utilizada y permite una recuperacin visual de la informacin

Nivel 3
Se considera a partir de la implantacin de redes automatizadas en la institucin
dependen de si solas, sistema de seguridad

Nivel 4
Recoge los datos habituales, toda aquella informacin procedente del rea de la atencin
primaria, secundaria u otros niveles de atencin, donde se registran los datos aportados
incluso por las especialidades como areas especializadas en salud.

Ello presupone la existencia de una comunicacin entre diferentes niveles institucionales

de salud, e implica un estudio en cuanto al uso de sistemas, codicadores, software, etc...
Asi, un estado ms complejo, abarca mucho ms informacin:

datos de salud, hbitos,

antecedentes en la atencin primaria y en la atencin en entidades donde se practica la

medicina alternativa, a la que ha recurrido el paciente.
Si se compara el estado de las instituciones de salud de los pases del tercer mundo, en
sus diferentes niveles, vemos la ambiguedad con que todo se interelaciona.

Es necesario

divulgar la informatizacin de la atencin mdica, digitalizar y sistematizar es una solucion

al impotente error medico y al tiempo de espera para prestar un buen servicio en cualquier
institucin sin poner en riesgo la vida de ningun ser humano, la creacin de una HCE hace
la automatizacion de un sistema obsoleto de recoleccion de informacion.

La informacin clnica y de salud atrae conceptos, funciones y caractersticas. Una HCE

brinda la identicacin de las personas, al lograr una historia nica y compartida, una historia de cada centro y aislada, de cada centro y accesible desde otros centros; la historia de
cada centro y la historia de salud con informacin originada en todos los centros sanitarios,
sabremos generalizar toda la vida clinica de un usuario. Se puede organizar o estructurar la
informacin clnica, la arquitectura de la informacin ademas de la integracin de la informacin en: laboratorios, farmacia, diagnstico por imagen y otras areas de un mismo centro
de diagnostico, como los sistemas clnico-administrativos. La integracin de la informacin

procedente de sistemas complementarios al clnico, como los de salud laboral, salud pblica
y prestaciones complementarias. La informacin gentica y genmica. Los estndares de la
informacin.. La seguridad y condencialidad de la informacin es un factor interesante al
ver las inferencias del sistema de informacin clnica.
Identicar al paciente es el objetivo principal, ademas de una correcta formulacin, por
ser la llave de entrada, y por lo tanto, el elemento fundamental en la codicacin, debido
al carcter condencial de la informacin recogida en la HCE, de esta manera el acceso
a la informacin debe estructurarse por niveles segn las necesidades para proteger la
informacin de cada paciente.[4]

2.

PROGRAMACIN SQL

Hoy en da, existen muchos sistemas diferentes de bases de datos relacionales que utilizan
SQL como el principal medio para acceder y manipular datos. Cuando el American National
Standards Institute (ANSI) public una norma para el lenguaje SQL en 1989, que establece
un estndar universal para que los proveedores de base de datos pudieran agregarse. Ms
tarde, en 1992, ANSI publico una actualizacin para el estndar SQL, conocido como SQL92. Las normas ayudaron a formalizar muchos de los comportamientos y las estructuras de
la sintaxis de SQL. El estndar ANSI cubierto de un montn de detalles importantes en
relacin con la consulta y la manipulacin de los datos. La sintaxis se formaliz de muchas
rdenes, algunos de ellos son SELECT, INSERT, UPDATE, DELETE, CREATE y DROP.
Por desgracia, las normas no se reri a todas las facetas de la programacin de una base
de datos relacional. Para satisfacer las necesidades de sus propias comunidades de usuarios,
los proveedores de bases de datos comenz a extender el lenguaje SQL con capacidades que
el aumento de la funcionalidad bsica de SQL. El lenguaje Transact-SQL se introdujo por
Sybase para responder a las necesidades del usuario para las extensiones de programacin en
SQL - extensiones que permite el procesamiento condicional, el control de errores, variables
declaradas, procesamiento de las, y muchas otras funciones.

Incluso algunas de las ms

simples operaciones, como la creacin de un ndice o realizar una operacin condicional, son
extensiones del lenguaje SQL.
Adems, muchos productos de base de datos relacional haba estado en el mercado por

algn tiempo antes de que un estndar de cualquier tipo se hubiera publicado.

Como

resultado, muchos desarrolladores empezaron a implementar sus propias extensiones al

lenguaje SQL. En la mayora de los casos, estas extensiones a SQL eran incompatibles de
un proveedor a otro. Un programa escrito en el dialecto de SQL de Oracle, por ejemplo, no
se ejecutaba correctamente en Sybase o DB2 y viceversa, a menos que slo si este contena
simples instrucciones SQL ANSI estndar.[5]

A. Modelo Relacional
En la actualidad, los sistemas de base de datos relacional (RDBMS) como SQL Server y
Sybase son los motores principales de los sistemas de informacin en todas partes - el cliente
particular y sistemas de computacin de servidor. Aunque RDBMS son lo sucientemente
comunes.
La teora relacional de datos fue propuesto por primera vez por EF Codd en 1970
su papel a la ACM, titulado "Un modelo relacional de datos para grandes bancos de
datos compartidos." Poco despus, Codd aclar su posicin en el documento de 1974 a
la Conferencia de Texas en sistemas de computacin titulado "El enfoque relacional de
gestin de bases de datos:. Un panorama" Fue en este documento que Codd propuso el ya
legendario 12 Principios de bases de datos relacionales. Si el producto de un proveedor de
bases de datos no cumpla 12 tems de Codd prueba de fuego, entonces no era miembro
del club.

La buena noticia es que las reglas no se aplican al desarrollo de aplicaciones;

". Relacionales" ms bien, estas reglas determinan si el motor de base de datos se puede
considerar verdaderamente Hoy en da, la mayora de RDBMS - incluyendo Microsoft y
Sybase variantes de SQL Server - pasar la prueba.[6]

1. Reglas de Codd para un sistema de base de datos verdaderamente relacional

Informacin se representa de forma lgica en tablas.

Los datos deben ser lgicamente accesible en la tabla, la clave principal, y la columna.
Los valores nulos deben ser tratados de manera uniforme como "informacin no
disponible", no como cadenas vacas, espacios en blanco, o ceros.
Metadatos (datos sobre la base de datos) deben ser almacenados en la base de datos as
como regular de los datos es.

Figure 2: Diagrama de ujo

Un solo idioma debe ser capaz de denir los datos, opiniones, restricciones de integridad,
la autorizacin, las operaciones y manipulacin de datos.
Puntos de vista deben mostrar las actualizaciones de sus tablas base y viceversa.
Una sola operacin debe ser capaz de recuperar, insertar, actualizar o borrar datos.
Las operaciones por lotes y los usuarios nales son lgicamente independiente de almacenamiento fsico y mtodos de acceso.
Las operaciones por lotes y el usuario nal puede cambiar el esquema de base de datos
sin tener que volver a crearla o aplicaciones construidas sobre ella.
Las restricciones de integridad deben estar disponibles y se almacena en los metadatos,
no en un programa de aplicacin.
El lenguaje de manipulacin de datos del sistema de relaciones, no debera importar
dnde o cmo los datos fsicos se distribuye y no debe requerir la modicacin si los datos
fsicos es centralizado o distribuido.
Todo tratamiento la hecho en el sistema debe obedecer las reglas de integridad misma
y las limitaciones que las operaciones de tratamiento conjunto de tareas.
Sabiendo todo lo anterior, el sistema en base de datos SQL es un sistema autonomo que
inicia desde el diagrama de ujo mas sencillo hasta la implementacin de todo un sistema
de seguridad que rige desde un servidor.[7]

3.

NORMALIZACIN

Cuando hablamos de normalizacin, se reere, en principio, al uso de normas. Una norma

es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades,

leyes, medidas, acuerdos, es la regulacin para la implementacion de nuevas tecnologias de

informacin.
El desarrollo o adaptacin de un sistema de HCE implica el estudio de las normas
existentes al respecto, sobre todo las normas ISO. Conceptos a tener en cuenta en la
regulacin son los contenidos y estructura, es decir su arquitectura, la representacin de
datos clnicos o codicacin, la comunicacin o formatos de mensajes, la seguridad de los
datos y la condencialidad y autenticacin de la informacin; que entre otras cosas se
rigen a la normatividad de cada pais.

El viejo concepto de telemedicina, asociado nicamente a la utilizacin de las telecomunicaciones para mejorar la calidad de la atencin sanitaria en zonas decientemente atendidas
como consecuencia de su distancia geogrca con respecto a los recursos sanitarios, comienza
a no ser vlido en las demandas de globalidad e interoperabilidad que impone la sociedad de
la informacin. Las soluciones para servicios de medicina a distancia son inseparables de las
que se necesiten para otros servicios como la gestin de los datos clnicos y administrativos
de un rea clinica.

OSI (Open Systems Interconnection)

CORBA (Common Object Request Broker Architecture)
GEHR (Good European Health Record)
HL7-CDA (Clinical Document Architecture)
openEHR
XML/Ontologa
ISO TC215

Desarrollada en un conjunto de estndares sobre los requerimientos de la arquitectura

de referencia de la HCE. El proyecto ha conducido a la Especicacin Tcnica ISO 18308
"Requirements for an Electronic Health Record Reference Architecture". Conviene recalcar
que el estndar no contiene requisitos funcionales para un sistema de HCE, como dice
el propio estndar, es:

"(. . . )

un conjunto de requisitos clnicos y tcnicos para una

arquitectura de HC que soporta usar,

compartir e intercambiar registros electrnicos

entre. . . diferentes sectores de salud, pases y modelos de asistencia sanitaria".

10

Figure 3: Seguridad de SQL Server

En estos momentos, el Comit Tcnico ISO TC215 trabaja en varias lneas, entre las que
cabe destacarse: ISO CD 21549-01 Patient HealtHistoria Clnicaare data: General structure.
ISO CD 21549-02 Patient HealtHistoria Clnicaare data: Common objects. ISO CD 2154901 Patient HealtHistoria Clnicaare data: Limited Clinical Data.[8]

4.

PROYECTOS ANTERIORMENTE DESARROLLADOS

A continuacin se enuncian los principales Sistemas de Historia Clinica Electrnica que

se han desarrollado a nivel mundial.
.
ARGENTINA SISTEMA ANGEL 2005 El Sistema Integral de Administracin de la Salud

11

ANGEL
Un proyecto desarrollado durante 10 aos y cuya versin actual es la culminacin de un
trabajo multidisciplinario que aspira a cambiar la salud en la Argentina, fue presentado
el pasado 28 de Abril de 2005 por integrantes de las sociedades profesionales de diversas
especialidades mdicas y farmacuticas. El sistema permite que toda decisin o accin
se almacene en un registro mdico electrnico y puede asimismo incorporar datos socioeconmicos y ambientales para focalizar programas de prevencin y asistencia en los sectores
sociales ms necesitados. Es una herramienta que permitir al gobierno decidir sobre bases
de datos epidemiolgicas de millones de casos especcamente formateadas para el anlisis
y la toma de decisiones polticas y sociales.

HISTORIA

CLINICA

AUTOMATIZADA

(Diagnostico

de

riesgo

individual

colec-

tivo, epidemiologia) Medical System Cali - Colombia

La Historia Clnica Automatizada de MEDICAL SYSTEM facilita y fortalece la prctica
mdica. Tiene benecios para el paciente, para el mdico y para la institucin, tales como la
rapidez, la claridad, la seguridad y la comodidad. El mdico puede dedicarle ms tiempo al
paciente, -el que antes destinaba a diligenciar formatos- La HCA se articula con el Sistema
de citas mdicas y con el sistema de Epidemiologa para la Direccin. Facilita la realizacin
de estudios estadsticos, auditora y auto-evaluacin. Contiene un KIT muy completo de
herramientas y ayudas.

Figura 4: Ejemplar Tablets

Modelo de historia clnica electrnica teleconsulta mdica  Tesis Doctoral
Actualmente los sistemas que soportan la teleconsulta entre profesionales sanitarios no

12

forman parte del entorno del propio proceso asistencial, siendo independientes de los
sistemas de informacin, herramientas de trabajo, etc. involucrados en el mismo. Como
consecuencia, los resultados de la teleconsulta, o bien terminan almacenados en el propio
sistema de teleconsulta quedando all aislados, o son incluidos en la historia clnica del
paciente de una forma indirecta, generalmente como anotaciones textuales. Esto supone que
la informacin generada en la teleconsulta, potencialmente de gran valor para el diagnstico
y/o tratamiento del caso, resulte de escasa incidencia en la historia clnica del paciente. El
objetivo central de esta tesis ha sido elaborar una estrategia de integracin que considera
la teleconsulta como una actividad del proceso asistencial, y realizar las aportaciones
necesarias que permitan una integracin efectiva de la teleconsulta entre profesionales
sanitarios en el proceso asistencial cotidiano, en un contexto delimitado por el estado actual
de estandarizacin de la historia clnica electrnica, y el escenario de continuidad asistencial.

.
Migracin a plataforma web de una Historia Clnica Electrnica Hospital Italiano de Buenos
Aires, Argentina
Historia Clnica Electrnica Ambulatoria
Implementada en todo el mbito de la atencin primaria, tanto en la institucin como en
los 20 centros de atencin del prepago
Comenz en 1998 y posee 600 usuarios concurrentes
Centrada en el paciente y orientada a problemas
Repositorio bsico de informacin clnica de los pacientes

III.

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA

El error medico (EM) se convierte todos los das en una excusa ms para sustentar la vida
de un ser humano, el diagnstico oportuno y la disponibilidad de la informacion actualizada
de un paciente cualquiera que sean sus condiciones es relevante en el momento de salvar
vidas.

Existe la necesidad de ofrecer nuevas tecnologias de informacin en cualquier red

hospitalaria con el uso de la internet, (Cloud-Computing). Es necesario plantear una nueva

metodologa estructurada para el diagnostico de pacientes que traigan benecios como la

13

alerta temprana, avisos warning, kit de ayudas, rapidez en la busqueda y diligenciamiento

de la informacin, adems de la preescripcin u overwrite.

IV.

DEFINICIN DEL PROBLEMA

Licencias anuales a un costo elevado, inalcanzable para muchos hospitales, adems de

grandes almacenamientos de archivos que con el pasar de los aos generan deterioro;
la necesidad de agilizar procesos de documentacion, disponibilidad de la informacion en
cualquier momento sin esperar largas horas para encontrar la historia de un paciente el
sistema HCE se convierte en una herramienta asistencial, una herramienta de gestin administrativa y una herramienta de gestin sanitaria.

V.

OBJETIVOS

A.

GENERAL

Disear un sistema nico de informacin que integre los datos administrativos y clnicos
de un paciente a travs de una red que interconecte las diferentes reas de un hospital.

B.

ESPECFICOS

Contribuir a la prctica mdica ecaz y disminuir el error mdico en los pacientes de

los hospitales.

Desarrollar un software que permita el almacenamiento de registros mdicos electrnicos (EMR) y abarque diferentes reas de un hospital.

Informar y alertar a la red hospitalaria acerca de los procedimientos mdicos de cada

paciente, facilitando la movilidad de los integrantes de la red hospitalaria.

Fomentar la apropiacin tecnolgica y el desarrollo de tecnologas de la informacin y

las comunicaciones.

14

VI.

ALCANCES Y LIMITACIONES

El sistema de historia clnica electrnica contribuye a la mejora de el tiempo y la mala

prctica de los mdicos, en un hospital hacen que afecte directa o indirectamente la salud
de los usuarios, especialmente aquellos centros que no cuentan con ningn sistema de informacin; la necesidad de ser atendido implica largas las y espera para la entrega de un
documento o registro que certique su aliacin o el turno en cualquier proceso hospitalario,
esto hace de esta actividad una tarea tediosa al usuario, adems de una psima atencin.
El tiempo dedicado a un paciente se disminuye por la prioridad de los documentos para ser
atendido, con HCE se podr tener acceso con un par de click, poder ingresar ms de una
persona a la vez y la reduccin de tiempo en la movilidad de cada mdico para acceder a la
informacin de un paciente.

VII.

RESULTADOS ESPERADOS

Un nuevo sistema de informacin que pretende ahorrar tiempo en movilidad y disminuir

el error mdico para la intervencin desde la expedicin de un documento hasta la intervencin del mdico. La proyeccin que tiene este sistema de Historia Clnica Electrnica es
retroalimentable con las nuevas tecnologas que se dan a conocer, en este caso, en el mundo
de la medicina; saldr un nuevo enfoque y un nuevo inbox al cual asignar una tarea, es
un sistema de analizar, experimentar y resolver inconformidades en el centro mdico. Este
enfoque vendr con nuevas herramientas administrativas y plataformas, donde el mdico se
conecta a travs de un tablet pc a cada habitacin, y pueda encontrar toda la informacin
necesaria de cada uno de los miembros de la habitacin y de esa manera no depender de
otras reas.

VIII.

METODOLOGA

El desarrollo del proyecto implica el proceso de investigacin y el desarrollo del software

o entorno de visualizacin.

15

Tabla 1.

IX.

CRONOGRAMA

16

X.

XI.

PRESUPUESTO

REFERENCIAS

[1] Lan Entralgo P. La historia clnica. Historia y teora del relato patogrco.
Madrid: Triacastela, 1998.
[2]

Snchez

Historias

AA,

clnicas

Iglesias
en

JL,

Cuba,

Perdomo

quimera

G,

Hernndez

posibilidad

real.

JL,

Mendoza

D.

Disponible

en:

http://www.cecam.sld.cu/pages/rcim/revista_1/articulos_pdf/r0100a05.pdf
[Consultado: 22 de marzo de 2011].
[3] Rey RN, Rinessi AJ. Fichas mdicas e historia clnica. Mayo 2005
[4] Gimnez JC. De la historia clnica a la historia de salud electrnica
[5] Transact-SQL Programming. By Kevin Kline, Lee Gould & Andrew Zanevsky
1st Edition March 1999

17

[6] Snchez AA, Iglesias JL, Perdomo G, Hernndez JL, Mendoza D. Historias
clnicas en Cuba, quimera o posibilidad real.
[7] Transact-SQL Programming. By Kevin Kline, Lee Gould & Andrew Zanevsky
1st Edition March 1999
[8] Monteagudo JL, Hernndez C. Estndares para la historia clnica electrnica
[monografa en Internet].

Disponible en:

[Consultado: 24 de marzo de 2011].

18

http://www.seis.es/informes/2003/