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AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Es el trabajo de parto que se presenta de las 20.1 a 36.6 semanas de


embarazo (259 das despus de la fecha de ultima menstruacin o 245
despus de la concepcin)

Es responsable del 75% de las muertes neonatales que no son debidas a


malformaciones congnitas y es de los problemas obsttricos ms
importantes en la actualidad
El 50% de todas las muertes perinatales ocurren en nios nacidos antes de
las 33 semanas.

SUBCLASIFICACIN

Pretermino tardo: 34 a < 37 semanas


Pretermino moderado: 32 a < 34 semanas
Muy pretermino: < 32 semanas
Extremadamente pretermino: < 28 semanas.

Sirve para detectar el pronstico de vida


CLASIFICACIN POR PESO AL NACER

Bajo peso al nacer menos de 2500g


Muy bajo peso al nacer menos de 1500g (200 veces ms
probabilidades de morir y de presentar dao neurolgico)
Extremadamente bajo peso al nacer menos de 1000g

No todos los recin nacidos de bajo peso son prematuros, algunos son
pequeos para la edad gestacional mientras que otros son prematuros y
pequeos para la edad gestacional.
Restriccin del crecimiento: mala salud fetal
EPIDEMIOLOGIA
La frecuencia se ha incrementado, al parecer, por 3 factores

Incremento en embarazos mltiples por tcnicas de reproduccin


asistida
Cambios en la conducta obsttrica en las 34 y 36 semanas de
gestacin (Ruptura de membranas)
Incremento en las intervenciones obsttricas a edades tempranas
de la gestacin

Se dan por complicaciones derivadas del naciendo de un producto de


pretermino
A medida que la edad gestacional progresa, existe una disminucin de la
morbi/mortalidad perinatal a corto plazo.
Los riesgos principales al nacer son:

Muerte
Sndrome de dificultad respiratoria (Principal causa de muerte, se
puede prevenir el 70% de los casos se pueden prevenir con el uso
de corticoides)
Hemorragia intraventricular
Displasia broncopulmonar
Permeabilidad del conducto arterioso
Hipotermia
Hipoglucemia
Enterocolitis necrotizante
Ictericia
Infeccin
Retinopata del prematuro

FACTORES DE RIESGO
Se debe identificar durante el embarazo y antes de la concepcin
Antecedentes de:

Nacimientos pretermino previo


Perdidas gestacionales en el segundo trimestre

Aborto habitual
Anomalas uterinas
Intervenciones quirrgicas cervicales

Anteparto

Embarazos mltiples
Polihidramnios
Ruptura prematura de membranas
Hemorragia anteparto
Ciruga intraabdominal
Infecciones de vas urinarias
Infeccin materna severa
Trauma fsico emocional

ETIOLOGA

Infecciones maternas (Infeccin de vas urinarias, cervicovaginitis)


Vaginosis es la causa ms comn de parto pretermino.
Sangrado uterino
Embarazo mltiple e hidramnios
Anormalidades uterinas
Crvix incompetente
Enfermedades medicas maternas (Hipertensin, diabetes,
Pielonefritis)
Ruptura prematura de membranas, corioamnioitis
Restriccin del crecimiento fetal
Anomalas fetales genticas

Factores epidemiolgicos

Edad materna (Extremos de la vida reproductiva)


Intervalo gestacional corto
Talla y peso bajo
Estado socioeconmico bajo
Raza negra

Control prenatal deficiente


Tabaquismo positivo
Factores psicolgicos
Relaciones sexuales
Historia obsttrica previa (Antecedentes de parto pretermino,
multiparidad)
Embarazo no deseado

Factores iatrognicos
Causas desconocidas.
En aproximadamente el 70 al 80% de los embarazos se presenta de forma
espontanea.
La ruptura prematura de membranas se asocia al 20 al 30%.
CONDICIONES DEL TRABAJO DE PARTO

Activacin del eje hipotalmico-pituitaria adrenal materno o fetal


Inflamacin decidual y amniocorinica e infeccin
Hemorragia decidual
Sobre distencin uterina (embarazos mltiples y polihidramnios)

PREDICCIN
Fibronectina fetal
Es el ms utilizado con la secrecin cervical.
Esta se encuentra en la decidua basal adyacente al especio intervelloso.
Se encuentra en las secreciones cervico-vaginales en las primeras 22
semanas de gestacin y re aparece al final de la gestacin.
Por lo que no se encontrara entre las 24 y 34 semanas de gestacin
Si esta presente en el crvix o vagina despus de la semana 22 del
embarazo, indicara disrupcin de la superficie de adhesin de las

membranas fetales a la decidua, por lo que una prueba es positiva


(50ng/ml) de fibronectina fetal entre las 22 y 37 semanas.

CLNICA

Esto se asocia a un incremento de riesgo de parto pretermino,


particularmente en pacientes asintomticos
Si est presente la fibronectina es ms de 40 a 60% la prediccin de un
trabajo de parto.
Medicin de la longitud cervical
Se realiza mediante ultrasonido.
El riesgo incrementa cuando la longitud cervical disminuye.
El uso rutinario de la sonografa no es recomendable
Es poco probable si el crvix es mayor a 30mm, pero deber considerar en
pacientes con contracciones uterinas si el crvix es menor de 30mm.
An ms en mediciones de menos 15 a 20mm
Se suele combinar la fibronectina con el ultrasonido
Su prediccin suele ser menor en pacientes con menos de 35 semanas de
gestacin.
Medicin de longitud cervical a partir de las 24 semanas
Si el cerviz se va borrando, la probabilidad es ms grande de embarazo
pretermino.
Se realiza en mujeres de riesgo

Se puede predecir la posibilidad de inhibir el trabajo de parto de


pretermino mediante el ndice tocoltico.
Segn el puntaje que probabilidad hay de detener el parto pretermino,
ndice tocoltico. A mayor puntuacin menor probabilidad de detenerlo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

100%
90%
84%
38%
11%
7%
0%

Cuadro clnico que puede predecir el trabajo de parto pretermino es:

Contracciones irregulares (ms de 4 por hora)


Retortijones
Presin plvica
Exceso de flujo vaginal
Dolor abdominal bajo y de espalda

Sirve para determinar la justificacin de utilizar antibiticos


Cultivo cervicovaginal
Gonorrea y chlamydia
Fibronectina fetal
Sobre todo si la longitud del crvix es de 20 a 30mm

DIAGNOSTICO
PREGUNTAS
Contracciones uterinas regulares que se presentan a intervalos de 10 min o
menos, con una duracin mnima de 30 seg.
Contraccin con frecuencia de 4 a 20 min, o 8 en 69min, y se acompaan
de:
Ruptura de membranas
Dilatacin cervical de ms de 2cm
Borramiento cervical de ms del 50%
Cambios en la dilatacin y borramiento cervical detectados en varia
exploraciones cervicales en forma seriada.

Est verdaderamente la paciente en trabajo de parto?


Si se ha establecido el diagnostico, Qu posibilidades existen de detenerlo?
OBJETIVOS BSICOS
Retrasar el embarazo por lo menos 48hrs para permitir que los corticoides
puedan alcanzar su mximo efecto.
La administracin de corticoides reduce el riesgo de muerte neonatal,
sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y
enterocolitis necrotizante en neonatos prematuros.
Valorar a la paciente y al neonato, para proporcionar el apoyo necesario.

Borramiento y dilatacin cervical progresivos en un periodo de 30 a 60 min


o la presencia de un crvix con dilatacin de 2cm o ms y un borramiento
de ms del 80%.
La efectividad del tratamiento disminuye conforme progresa el trabajo de
parto
MANEJO DEL RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
Cultivo de orina
Bacteriuria y Pielonefritis
Cultivo cervicovaginal para Estreptococo del grupo B

Detectar y tratar una condicin auto limitante que puede causar trabajo
parto pretermino.
BASES
Evaluacin de trabajo de parto verdadero

Actividad uterina
Ruptura de membranas
Sangrado vaginal
Presentacin fetal
Dilatacin y borramiento cervical
Altura de la presentacin

Confirmar la edad gestacional


Investigar factores y causas precipitantes

Considerar:

Terapia tocoltica intravenosa (Edad gestacional, causas del trabajo


de parto y contraindicaciones)
Uso de corticoides (Betametasona 12mg IM c/24hrs 2 dosis, valorar
su uso de las 24 a 34 semanas).
Terapia con antibiticos si se identifica un agente en especifico
Derivar a tercer nivel

DETECCIN TEMPRANA DEL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO


Es la clave para un manejo eficaz.
Una vez que el trabajo de parto se ha establecido, el uso de agentes
tocolticos rara vez son efectivos para detenerlo.

Educar a la paciente para detectar el trabajo de parto


1. Dolor bajo de espalda intermitente
2. Presin plvica rtmica
3. Contracciones uterinas regulares con o sin dolor
4. Clicos intestinales con o sin diarrea o indigestin
5. Flujo vaginal aumentado o expulsin de moco
6. Frecuencia urinaria incrementada
Monitorizar a la paciente (Exmenes cervicales semanales)
1. Dilatacin cervical interna y externa
2. Borramiento o reblandecimiento cervical y cambio de
posicin (anterior o posterior)
3. Cambios en la estacin fetal de la parte que se presenta
Recomendarse reposo en decbito lateral izquierdo

TRATAMIENTO
Medidas generales

Reposo en cama e hidratacin (Disminuye la contractibilidad y el


flujo sanguneo uterino, baja la oxitocina y antidiurtica)
No de rutina, de preferencia solo en las que haya deshidratacin
Tocolticos

Se tienen pocos resultados cuando se inicia el manejo despus de que el


crvix se ha dilatado a ms de 3cm. Y ms del 50% del borramiento.
Para su uso se debe proporcionar una buena hidratacin materna.
Frmacos ms usados

Agentes Beta adrenrgicos


Sulfato de magnesio
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas
Antagonistas de Oxitocina (Atosiban/Tractocile)
Verapamilo y Nifedipino

Agentes B adrenrgicos
Son los ms utilizados.
Se utilizan en infusin dosis a dosis respuesta.
No son efectivos si el crvix esta dilatado ms de 4cm.

Terbutalina
Orciprelina
Isoxsuprina
Salbutamol
Fenoterol
Etiniladrianol/Effortil (Ms usado)

Se puede valorar su uso va oral en casos leves o despus del ataque


intravenoso inicial.
Mecanismo de accin: Actan estimulando los receptores B2 del musculo
liso, causando una relajacin y cesacin de las contracciones.
Maternos
Taquicardia
Hipotensin
Hiperglucemia
Hipocalcemia
Palpitaciones
Nerviosismo
Vomitos
Cefalea
Acidosis metablica
Edema pulmonar

Fetales
Taquicardia
Hipotensin
Hipoglucemia
Hipocalcemia

Contraindicaciones
Cardiopatas
Hipertensin pulmonar
Hipertiroidismo
Diabetes descompensada
Hepatopatas maternas
Asociacin con Xantinas e
Hipersensibilidad al
medicamento.

Inhibidores de prostaglandinas
Se usa mucho la Indometacina a dosis de supositorio de 100mg va rectal
cada 12hrs.
Solo se usa antes de las 34 semanas (20 a 24 semanas).
Tambin naproxeno y el cido acetilsaliclico.
tiles cuando los B-mimticos estn contraindicados.
Mecanismo de accin: Inhiben la sntesis de prostaglandinas E2 y F2 alfa.

2 a 3g por hr IV en infusin. Cuidar intoxicacin por magnesio

Fetales
Cierre de conducto arterioso
Hipertensin pulmonar
Muerte perinatal
Mas riesgo conforme se acerca el
embrazo.

Mecanismo de accin: Afecta la propagacin de la despolarizacin,


excitacin y contraccin de la clula muscular. Esto disminuye el calcio
intracelular, disminuyendo la contraccin.

OTROS

Sulfato de magnesio
til cuando estn contraindicados los B mimticos

Maternos
Bochornos
Nuseas y vomitos
Mareos
Perdida de reflejo
rotuliano
Conduccin A-V
prolongada
Insuficiencia
respiratoria
Paro cardiaco

Fetales
Depresin
Efectos similares en
la madre.

Contraindicaciones
Bloqueo cardiaco
Miastenia gravis
Cardiopata
Disminucin de la funcin
renal

Contraindicaciones
Asma
Enfermedad arterial coronaria
Sangrado gastrointestinal
(Activo/Antecedentes)
Oligohidramnios
Insuficiencia renal
Sospecha de anomala fetal cardiaca o
renal

Sulfato de Magnesio IV: antagonismo de calcio intracelular


Terbutalina IV: Simpaticomimtico antagonista de los receptores Badrenrgicos. Disminuye los iones de Ca intracelular libres
Nifedipino VO: Bloqueador de los canales de Ca.
Indometacina Rectal VO: Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas.

Atosiban

INDUCTORES DE MADURACIN PULMONAR

Mecanismo de accin: Es un pptido sinttico, antagonista competitivo de


la oxitocina a nivel de los receptores uterinos de oxitocina.

Los corticoides disminuyen la incidencia de sndrome de dificultad


respiratoria.

Efectos secundarios: Hipersensibilidad y reacciones locales en el sitio de la


inyeccin.

El ms utilizado es la Betametasona y Dexametasona.

No hay contraindicaciones

Se administran a partir de la semana 24 hasta las 34.


Betametasona 12mg IM cada 24hrs 2 dosis

El uso se progesterona no se recomienda, solo que este asociada a otra


terapia en pacientes con trabajo de parto pretermino menor a 34 semanas.

Dexametasona 8mg IM cada 8hrs por 3 dosis

Puede ser natural o sinttica.

Propician la liberacin y produccin de surfactante.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA TOCLISIS

ANTIBITICOS

Cardiopatas grado 3 o 4 de la New York Heart Association


Eclampsia o Preeclampsia severa
Isoinmunizacin o diabetes descompensada
Muerte fetal
Corioamnioitis
Patologa asociada a embarazo que justifique su terminacin
Madurez fetal presente
Riesgo de prdida de bienestar fetal
Anomalas fetales incompatibles con la vida
Inestabilidad hemodinmica materna (Sangrado genital
importante)
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA TOCLISIS

Dilatacin cervical igual o mayor a 5 cm


Hemorragia anteparto sin compromiso materno-fetal
Restriccin del crecimiento fetal
Enfermedad infecciosa materna

Solo justificado ante la identificacin de Estreptococo del grupo B.


Solo como profilaxis no rutinaria

Ampicilina
Cefalosporinas
Eritromicina

EVIDENCIA ACTUAL
Los B-mimticos no sirven como uso profilctico. Aunque reducen la
frecuencia de recurrencia.
Los ms tiles son los agestes B-mimticos y los inhibidores de la sntesis
de prostaglandinas.

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS EXTRAS


Mltiples medicamentos

Producto de 24 a 31 semanas: Incisin corporal, independiente de la


presentacin. Siempre tomando en cuenta las posibilidades de vida en la
unidad hospitalaria.

Es una alternativa ante el fracaso de la uteroinhibicin con un solo


medicamento.

Producto de 32 a 34 semanas:

La combinacin de sulfato de Mg con B-adrenrgicos

Presentacin de vrtice y membranas integras: parto vaginal y episiotoma


amplia.

Otra es B-adrenrgicos con Indometacina.

Si no cesrea.

Tiene menos efectos colaterales al requerir menos dosis.

Producto mayor de 34 semanas

B-mimticos orales profilcticos

Presentacin ceflica en vrtice: manejo de parto a trmino,

Tienen efectos colaterales como nauseas, vomitos, temblor y cefalea.

Presentacin plvica: Cesrea

Cerclaje cervical

No tener relaciones en el ltimo mes

Debe ser de forma individualizada y que no se ha establecido con seguridad


una conducta estandarizada para la incompetencia cervical.

PASOS DEL MANEJO

Pesario cervical
El cierre de crvix mediante un anillo de silicn retirado antes de las 37
semanas de gestacin, no invasivo.
Probiticos
Desplazan y matan a los patgenos, adems de modular la respuesta
inmune interfiriendo con la cascada de la inflamacin que conduce al parto
pretermino.
ATENCIN DEL PARTO PRETERMINO
La va de terminacin depender de la presentacin fetal y de la edad
gestacional.
Feto menor de 24 semanas: Parto vaginal. Mal pronstico para el feto.

Diagnostico
Edad gestacional
Contracciones peridicas verdaderas
Modificaciones cervicales
Se le puede o no agregar ruptura de membranas