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Cdigo:
GCF-FO-315-011
Versin: 0
PERIODO
NUMERO
La encuesta debe ser diligenciada por el coordinador del programa de higiene de manos en la
institucin o por un trabajador de la salud de la institucin. (Ej. Jefe de enfermera quien puede
completar el formato mientras est haciendo la revista por el servicio).
El cuestionario est dividido en dos partes: 1) Preguntas sobre el lavado de manos y las
instalaciones y recursos disponibles en la institucin. 2) Una tabla para evaluar el nmero exacto
de los recursos y productos para la higiene de manos y existentes en el lugar, que se completar
al pie a cada habitacin o zona de atencin del paciente (es decir, el punto de atencin).
Breve glosario:
Frotado de manos: tratamiento de las manos con una solucin para el frotado (formulacin a base
de alcohol).
Institucin: nombre de la institucin donde se est aplicando la estrategia.
Lavado de manos: lavado de manos con agua y jabn antimicrobial.
Sala: divisin, piso o habitacin de un hospital para una categora particular o un grupo de pacientes
(que corresponde a la menor segmentacin de la institucin de salud, un servicio puede incluir
mltiples salas).
Servicio: lugar donde se presta la atencin en salud (Urgencias, hospitalizacin, UCI, etc.).
Soluciones a base de alcohol para el frotado de las manos: preparacin con contenido alcohlico
(liquido, gel o espuma) diseada para la aplicacin en las manos con el fin de eliminar los grmenes
presentes en ellas.
1. Fecha:
2. Institucin:
3. sala:
4. Servicio:
5. Ciudad
6. Pas
Ciruga
UCI
Emergencias
Obstetricia
Pediatra
Rehabilitacin
Consulta externa
Otro
Mdico quirrgico
Coordinador mdico.
Otros
ENCUESTA INFRAESTRUCTURA
ESTRATEGIA HIGIENE DE MANOS
GESTIN CIENTFICA
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Cdigo:
GCF-FO-315-011
Versin: 0
Enfermeras
Mdicos
Personal Administrativo
Siempre
Casi siempre
Rara vez
Nunca
Si
No
Si
No
Casi siempre
Rara vez
Nunca
Casi siempre
Rara vez
Nunca
16. Hay solucin a base de Alcohol disponible en todos los puntos de atencin?
Siempre
Casi siempre
Rara vez
Nunca
Dispensador de pared
No
Casi Siempre
Rara vez
Nunca
No aplica
20. Hay una persona designada responsable de la sustitucin de los dispensadores vacos?
Si
No
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ENCUESTA INFRAESTRUCTURA
ESTRATEGIA HIGIENE DE MANOS
GESTIN CIENTFICA
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Cdigo:
GCF-FO-315-011
Versin: 0
Casi Siempre
Rara vez
Nunca
No aplica
22. Hay carteles que ilustran la tcnica para lavarse las manos junto a cada lavamanos?
Si
No
23. Hay carteles que ilustran la tcnica de frotado de manos cerca de los dispensadores?
Si
No
24. Hay carteles que ilustran las indicaciones de higiene de manos en diferentes reas del
servicio?
Si
No
25. Hay cualquier otro tipo de recordatorio de la higiene de manos disponible en la sala?
Si
No
26. Hay guantes de examen disponibles en la sala?
Nunca
Siempre
Casi Siempre
Rara vez
Cada 2 aos
Menos frecuente
Ahora por favor visite cada uno de los puntos de atencin en salud de la sala
y complete la siguiente tabla.
Ver tabla encuesta infraestructura
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