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Revisin

J. Montaner
J. lvarez-Sabn

La escala de ictus del National

Institute of Health (NIHSS)
y su adaptacin al espaol

Neurologa 2006;21(4):192-202

Unidad Neurovascular
Servicio de Neurologa
Hospital Universitario Vall d'Hebron
Barcelona

192

Introduccin. En los ltimos aos la escala de ictus del

NIH (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) se ha
convertido en la escala ms utilizada para valorar el estado
neurolgico inicial y final de los pacientes neurovasculares
que reciben medicaciones experimentales. Uno de los problemas que plantea su uso en Espaa es la cuestin del idioma, por lo que se hace indispensable la adaptacin de esta
escala al espaol.
Objetivo. Obtener una versin espaola de la NIHSS y
comprobar que presenta las mismas ventajas y utilidades
que la versin original.
Mtodos. Se obtuvo una traduccin al espaol de la
versin original de la NIHSS. La versin espaola final de los
diferentes tems fue consensuada por todo el equipo de la
unidad neurovascular, as como las instrucciones para llevar
a cabo cada uno de los tems. Los listados de palabras y las
frases, as como las lminas de los objetos y la empleada para valorar extincin visual se obtuvieron del test de afasia
de Boston (adaptado previamente a nuestro idioma). Una
vez adaptada la versin espaola de la NIHSS se han correlacionado las puntuaciones obtenidas durante la fase aguda
del ictus con el volumen del infarto cerebral y con la localizacin de la oclusin arterial.
Resultados. Como era previsible, existe una buena correlacin entre la situacin neurolgica del paciente
(NIHSS) y la presencia de una oclusin de la arteria cerebral
media valorada por doppler transcraneal. Se relaciona de
forma significativa (p = 0,001) la situacin del doppler basal, de 12, 24 y 48 h con la NIHSS en cualquier momento.
Existe una buena correlacin entre la puntuacin de la
NIHSS y el volumen del infarto cerebral medido mediante
tomografa computarizada (n = 72; r = 0,794; p < 0,0001) y
mediante difusin por resonancia magntica (n = 38; r = 0,674;
p < 0,001).

Correspondencia:
Joan Montaner
Laboratorio de Investigacin Neurovascular
Edifici Institut de Recerca
Hospital Vall dHebron
Passeig Vall dHebron, 119-129
08035 Barcelona
Correo electrnico: 31862jmv@comb.es

Recibido el 19-12-05
Aceptado el 3-3-06

Conclusin. Esta adaptacin de la NIHSS al espaol

permitir una mayor difusin de la misma, as como su uso
rutinario en las unidades de ictus.
Palabras clave:
Ictus. Unidad de ictus. Oclusin arterial.

Neurologa 2006;21(4):192-202

NIH stroke scale and its adaptation to Spanish

Introduction. In recent years, the NIH stroke scale
(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) has
become the most popular used scale to assess the initial
and final neurological status of stroke patients who receive experimental drugs. One of the problems with this
scale in our country is the language question, making
mandatory to adapt it into Spanish.
Objective. To obtain a Spanish version of the NIHSS
and verify that it has the same advantages and utilities
as the original version.
Methods. A Spanish translation of the original version of NIHSS was obtained. The final Spanish version for
the different items and the instructions to carry out each
one of the items were decided by consensus by the neurovascular unit team. The word list and sentences and the
drawings of objects and that used to assess visual extinction were obtained from the Boston aphasia test (adapted
previously to our language). Once adapted to the Spanish
version, the NIHSS, scores obtained during the acute stroke phase were correlated with the cerebral infarct volumes
and with the location of the arterial occlusion.
Results. As predictable, there is a good correlation
between the neurological situation of the patient (NIHSS)
and the presence of middle cerebral artery occlusion assessed by Transcranial Doppler. Doppler situation at baseline, 12, 24 and 48 hours was significantly related
(p = 0.001) with the NIHSS at any time. There is a good
correlation between the NIHSS score and cerebral infarct
volumes measured by computed tomography (n = 72; r =
0.794; p < 0.0001) and by magnetic resonance diffusionweighted image (n = 38; r = 0.674; p < 0.001).

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La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al espaol

Conclusion. This adaptation of the NIH stroke scale

to Spanish will allow wider availability and routine use
in the stroke units.
Key words:
Stroke. Neurovascular unit. Arterial occlusion.

INTRODUCCIN
El objetivo principal de una escala neurolgica es trasladar el conjunto de alteraciones neurolgicas presentes en
cada paciente a una puntuacin global (cuantificacin del
dficit) en cada exploracin sucesiva de forma que permita
valorar objetiva y dinmicamente la intensidad del dficit
neurolgico. Se disean con dos finalidades fundamentales:
describir la situacin neurolgica inicial del paciente con el
fin de predecir su evolucin y cuantificar la mejora en el
dficit neurolgico para poder establecer comparaciones1.
Este ltimo punto es de gran relevancia por el empleo de
estas escalas en los ensayos clnicos de patologa cerebrovascular aguda.
En los ltimos aos la escala de ictus del NIH (National
Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) se ha convertido no
slo en la escala ms utilizada para valorar la situacin neurolgica inicial y final de los pacientes que reciben medicaciones experimentales en ensayos clnicos, sino tambin en
una herramienta muy til para la monitorizacin neurolgica
en la prctica clnica habitual de nuestras unidades de ictus2.
El desarrollo de las escalas y su aplicacin han ido en paralelo con la implantacin del concepto de que una actuacin
sistematizada en el paciente que ha sufrido un ictus, dentro de
A

lo que hoy en da conocemos como unidades de ictus, es muy

beneficiosa. Estas unidades aportan atencin en la fase aguda;
en ellas es importante el control evolutivo cuantitativo de los
pacientes a intervalos regulares utilizando una gradacin clnica (escalas), lo cual ayuda a detectar la aparicin de deterioros y a monitorizar el curso del paciente.
Al igual que otras escalas neurolgicas la NIHSS pretende y permite: transformar el lenguaje clnico en datos numricos, lo que hace posible el manejo estadstico de los datos y el intercambio de informacin con otros profesionales
de la salud (fig. 1); conocer mejor la historia de la enfermedad vascular cerebral y poder dar un pronstico de supervivencia y de recuperacin funcional; monitorizar la evolucin clnica durante la fase aguda del ictus, y, finalmente,
identificar aquellos pacientes que pueden beneficiarse ms
de tratamientos mdicos especficos.
El mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad vascular cerebral ha permitido la aparicin de frmacos con posibilidades de ser eficaces en la fase aguda. Estas posibilidades necesitan ser evaluadas dentro
de ensayos clnicos con metodologa rigurosa, con instrumentos de medida fiables y estandarizados para valorar la
eficacia de estos tratamientos. En este contexto nace la
NIHSS, que se ha empleado para valorar la eficacia del tratamiento tromboltico en ensayos ya clsicos como los del
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
(NINDS) y European Cooperative Acute Stroke Study
(ECASS). Actualmente se utiliza en casi todos los ensayos
clnicos, emplendose en ocasiones para hacer clculos del
tamao muestral y tambin como criterio de inclusin en
los mismos, as como en la toma de decisin de qu enfermos se benefician ms de un determinado tratamiento segn su NIHSS de entrada al ensayo3,4.
B

30

200

NIHSS (48 h)

Media MMP-9

20
150

50
0
50

50

100 150 200 250 300

350 400 450 500

Mejora

Estabilidad

Empeoramiento

MMP-9 ng/ml (Media)

55

Figura 1
En estudios experimentales la escala de ictus del NIH puede ser manejada con diversos tests estadsticos.
A) Correlacin entre un parmetro biolgico medido en plasma y la situacin neurolgica de pacientes afectos de un ictus isqumico (test de Spearman). B) Relacin entre ese mismo parmetro y la situacin neurolgica ahora agrupada por la evolucin temporal de la NIHSS para recibir otro tipo de anlisis (ANOVA). Datos tomados de las referencias 38 y 39. MMP: metaloproteasa de matriz.

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La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al espaol

LA NIHSS: UNA JOVENCITA CON 16 AOS

DE VIDA Y UNA GRAN EXPERIENCIA
Los padres de esta escala fueron T. Brott y su equipo en
el Hospital de Cincinatti5, y aunque la primera publicacin
de la escala por este mismo autor contiene tems como la
valoracin de los reflejos fotomotor y cutaneoplantar, la
versin actual es ya la validada por Goldstein ese mismo
ao6.
Si bien es cierto que actualmente estamos acostumbrados a trabajar con la medicina basada en la evidencia, no
suceda lo mismo hace ms de 10 aos cuando nace esta escala. Asplund acababa de publicar un artculo en que revisaba mltiples trabajos aparecidos en la revista Stroke en la
dcada de 1980 acerca de estudios clnicos en que se haca
referencia al uso de escalas y encontraba asombrado que de
16 escalas neurolgicas empleadas en esos trabajos ninguna
haba sido validada7. Hay que entender por tanto la importancia que supona validar la NIHSS y la garanta que iba a
dar para ser utilizada desde entonces como medida de valoracin en prcticamente todos los grandes ensayos clnicos
realizados a partir de aquel momento en el campo de la patologa vascular cerebral.

Neurologa 2006;21(4):192-202

La validez de una escala implica que sta mide aquello

para lo que fue diseada. Se establece por su capacidad para predecir la cuestin analizada en una determinada situacin o plazo de tiempo. Una de las formas de hacerlo fue
confirmar que la puntuacin de la NIHSS tiene una buena
correlacin con el tamao del infarto en la tomografa
computarizada (TC) craneal. La validacin de esta y otras escalas neurolgicas nos da a los neurlogos especializados en
patologa cerebrovascular un lenguaje comn con el que
comunicarnos sin problemas. Sabemos realmente qu significa que uno de nuestros pacientes ha mejorado mucho tras
una tromblisis si aadimos que ha pasado de una puntuacin de 20 a una de 5 en la NIHSS. En la fase aguda del ictus
consideramos que un paciente presenta una mejora o empeoramiento cuando en la escala de ictus de la NIH se produce una disminucin o un aumento en la puntuacin respecto al valor basal de 4 puntos (fig. 2).

194

Otros puntos de corte han resultado muy interesantes

en esta escala ya que permiten categorizar la gravedad neurolgica del paciente en varios grupos. Una funcin normal
sin dficit se punta como 0 y en un ictus grave la puntuacin supera los 20 puntos (1: dficit mnimo; > 1-5: dficit
ligero; > 5-15: dficit moderado; > 15-20: dficit importante, y > 20: dficit grave).
Adems esta escala es tambin un buen instrumento
pronstico ya que la puntuacin de la NIHSS al inicio del ictus (NIHSS basal) se relaciona muy bien con el pronstico 8.
As, en la fase aguda los ictus con una NIHSS basal < 7 tienen una gran probabilidad de tener una recuperacin excelente y cada incremento de un punto en la NIHSS disminuye
la probabilidad de un muy buen pronstico al sptimo da

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2

10

NIHSS variacin

Figura 2
Los incrementos o decrementos de la
NIHSS son muy tiles para comparar respuestas a diversas
estrategias teraputicas. En el ejemplo observamos la mejora neurolgica de un grupo de pacientes que recibieron
trombolticos (blanco) frente a la de controles histricos con
una misma NIHSS basal que no recibieron t-PA (negro).

en un 24%9. En pacientes con fibrilacin auricular puntuaciones de la NIHSS basal > 17 tienen un valor predictivo positivo del 96% de muy mal pronstico10.
De igual forma esta escala se relaciona muy bien con el
pronstico funcional a largo plazo ya que se encuentran correlaciones significativas (r= 0,79; p < 0,0001) entre la
NIHSS y escalas de incapacidad como la Functional Independence Measurement (FIM) valoradas al mes del ictus11 o
con otras escalas funcionales12.
Tambin es muy til saber que la puntuacin de dicha
escala se puede obtener a partir de los datos de la exploracin recogidos en la historia clnica del paciente, con las
ventajas que ello supone para trabajos de investigacin retrospectivos13,14.
Esta escala presenta, como es obvio, algunas limitaciones; una de las que nos parece ms importante es que los
infartos del territorio de la arteria cerebral media (ACM) izquierda puntan ms que los del territorio derecho. As, por
ejemplo, para pacientes con un ictus hemisfrico izquierdo
con una puntuacin de la NIHSS de 16 a 20 a las 24 h del
inicio de los sntomas la mediana del volumen del infarto
cerebral fue de 48 ml (rango intercuartil: 14 a 111 ml)
comparado con infartos de 133 ml (rango intercuartil: 81 a
208 ml) en el caso de pacientes con un ictus hemisfrico derecho (p < 0,001)15. Ello es debido a la mayor puntuacin de
las alteraciones corticales del hemisferio izquierdo en comparacin con las del derecho. Tambin en estudios con resonancia magntica (RM) se ha podido comprobar que para
una determinada puntuacin de la NIHSS el volumen de ictus hemisfricos derechos es superior al volumen de los de
localizacin izquierda16. Adems es cierto que no se trata de
una buena escala para su empleo en ictus del territorio vertebrobasilar17.
Otra de las dudas que crea la NIHSS entre algunos colegas es el hecho de que pueda consumir mucho tiempo al

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La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al espaol

aplicarla en la prctica clnica habitual. No obstante, se ha

comprobado que el tiempo medio empleado para su cumplimentacin es de tan slo 7 min. Pensamos que este tiempo se
reduce cuando se utiliza habitualmente o en la evolucin de
un mismo paciente al que se le ha pasado previamente. Esto
requiere sin duda un mnimo de entrenamiento18, como
puede ser el hacer alguna sesin con el vdeo de entrenamiento e incluso acreditar que sabemos pasarla adecuadamente, algo que a menudo nos exigen los promotores de
ensayos clnicos y para lo que hay que pasar un vdeo de
examen y en ocasiones hay que realizar un segundo examen
de recuerdo con otro vdeo en el que aparecen nuevos casos19.

Basal

12 h

24 h

La escala de ictus del NIH es til para predecir la probabilidad de una oclusin arterial durante la fase aguda del
ictus isqumico. La presencia de trombo en una arteria cerebral principal est directamente relacionada con la puntacin de la NIHSS en pacientes con ictus isqumico en fase
aguda. Un estudio que realizaba arteriografas en fase hiperaguda y en el que se observ que 22 de 34 pacientes presentaban algn tipo de oclusin arterial en las primeras 3 h
demostr que todos los pacientes con una puntuacin igual
o superior a 15 tenan un trombo; sin embargo, esto slo
suceda en un 44% de los pacientes con NIHSS de 10-14 y
en un 36% de los pacientes con NIHSS de 5-920.

48 h

Los defectos medidos mediante TC por emisin de fotn

nico (SPECT) en la fase aguda del ictus tambin se correlacionan con la puntuacin de la NIHSS22. Otra relacin interesante es la que presenta la escala de ictus de la NIH en relacin al parnquima cerebral isqumico. En 72 pacientes
consecutivos afectos de un ictus en el territorio de la ACM
(36 previos al inicio de la tromblisis en nuestro centro y 36
que recibieron tromblisis) pudimos comprobar una buena
correlacin entre la puntuacin de la NIHSS en distintos
tiempos con el volumen final del infarto medido mediante
TC a las 24-48 h del inicio de los sntomas (tabla 2). Es inte-

Relacin entre la situacin

de la arteria cerebral media (ACM)
y la situacin neurolgica
del paciente (escala de ictus
del NIH)

Doppler-TC

LA ESCALA DE ICTUS DEL NIH REFLEJA

LA SITUACIN DEL VASO Y DEL PARNQUIMA

Nuestro grupo ha corroborado dichos resultados mediante tcnicas no invasivas en un grupo de pacientes afectos de ictus cardioemblico. Como era previsible, existe una
buena correlacin entre la situacin neurolgica del paciente (NIHSS) y la presencia de una oclusin de la arteria cerebral media valorada por doppler transcraneal. Se relaciona
de forma significativa (p = 0,001) la situacin del doppler
basal de 12, 24 y 48 h con la NIHSS en cualquier momento.
En la tabla 1 se muestran algunas de las correlaciones ms
representativas entre la situacin del doppler y los valores
de la NIHSS. Construyendo una curva ROC encontramos que
un punto de corte de 15 en la NIHSS basal del paciente predeca con una sensibilidad del 90% y con una especificidad
del 88% la presencia de una oclusin de la ACM en su porcin proximal en dicha cohorte21.

57

Tabla 1

ACM

NIH 48 h

Normal
Asimetra
Oclusin
Normal
Asimetra
Oclusin
Normal
Asimetra
Oclusin
Normal
Asimetra
Oclusin

5
7
18
2
15
20
3
18
20
7
19
21

p < 0,001 para todas las situaciones mostradas en cada tiempo.

resante observar que en el nico tiempo en que no existe

una correlacin significativa entre puntuacin de la NIHSS y
volumen del infarto es en el tiempo basal de los pacientes
que reciben t-PA a diferencia de lo que ocurre en los no tratados debido a que el tratamiento modifica la evolucin de

Tabla 2

Correlaciones entre el volumen

del infarto cerebral medido
en la TC craneal a las 24-48 h
en 72 pacientes afectos de un ictus
de la arteria cerebral media
y la situacin neurolgica del
paciente (escala de ictus
del NIH) en diversos tiempos
Volumen del infarto

NIHSS

Basal
12 h
24 h
48 h

No t-PA
(n = 36)

Si t-PA
(n = 36)

Todos
(n = 72)

r = 0,631
p < 0,001
r = 0,700
p < 0,001
r = 0,805
p < 0,001
r = 0,796
p < 0,001

r = 0,076
p = 0,640
r = 0,754
p < 0,001
r = 0,817
p < 0,001
r = 0,826
p < 0,001

r = 0,424
p < 0,001
r = 0,712
p < 0,001
r = 0,794
p < 0,001
r = 0,793
p < 0,001

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Se indica si el paciente recibi tratamiento con t-PA o no (control histrico).

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la enfermedad al salvar tejido destinado a infartarse en los

pacientes tratados.

una lesin irreversible, por lo que algunos autores la identifican con el core del infarto.

Actualmente las tcnicas de difusin-perfusin por RM

nos permiten diferenciar zonas en el interior de la lesin isqumica que reflejan la evolucin fisiopatolgica del infarto. El defecto de perfusin corresponde a aquella zona en
que el flujo sanguneo no llega de forma correcta o lo hace
de forma enlentecida y por tanto no satisface las necesidades metablicas del parnquima cerebral hipoperfundido. La
lesin de difusin traduce la presencia de edema citotxico
y en humanos implica con gran probabilidad que se trata de

Dichas reas podran influir de forma diferente en la situacin neurolgica del paciente. En un estudio preliminar
de nuestro grupo en que se midieron los volmenes de difusin y perfusin en pacientes con oclusiones emblicas de la
ACM hallamos que exista una mejor correlacin entre la situacin neurolgica valorada por la puntuacin de la NIHSS
y el defecto de perfusin que con el defecto de difusin.
Otros autores tambin encuentran mayor correlacin entre
el defecto de perfusin que la que se produce con el defec-

Anexo 1

Nivel de conciencia

Preguntas LOC

rdenes LOC

Mirada

Campos visuales

Parlisis facial

Brazo izquierdo

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Brazo derecho

Versin espaola simplificada de la escala de ictus del NIH con algunas ayudas para pasarla
en espaol (la gradacin del dficit motor aparece como la empleamos habitualmente)
Alerta
Somnoliento
Estuporoso
Coma
Responde ambas correctamente
Responde una correctamente
Incorrecto
Realiza ambas correctamente
Realiza una correctamente
Incorrecto
Normal
Parlisis parcial de la mirada
Desviacin oculoceflica
Sin dficit campimtricos
Cuadrantanopsia
Hemianopsia homnima
Hemianopsia homnima bilateral,
ceguera
Movimientos normales y
simtricos
Paresia ligera
Parlisis parcial
Parlisis completa
No claudica. BM 5
Claudica. BM 4
Algn esfuerzo contra gravedad.
BM 3
Sin esfuerzo contra gravedad.
BM 2-1
Ningn movimiento. BM 0
No claudica. BM 5
Claudica. BM 4
Algn esfuerzo contra gravedad.
BM 3
Sin esfuerzo contra gravedad.
BM 2-1
Ningn movimiento. BM 0

0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2

Pierna izquierda

Pierna derecha

Ataxia de miembros

3
0
1
2
3
0
1

Sensibilidad

Lenguaje
2
3
4
0
1

Disartria

Extincin
2
3
4

No claudica. BM 5
Claudica. BM 4
Algn esfuerzo contra gravedad.
BM 3
Sin esfuerzo contra gravedad.
BM 2-1
Ningn movimiento. BM 0
No claudica. BM 5
Claudica. BM 4
Algn esfuerzo contra gravedad.
BM 3
Sin esfuerzo contra gravedad.
BM 2-1
Ningn movimiento. BM 0
Ausente
Presente en una extremidad
Presente en dos extremidades
Si est presente se localiza en:
Brazo derecho (1: s; 0: no)
Brazo izquierdo (1: s; 0: no)
Pierna derecha (1: s; 0: no)
Pierna izquierda (1: s; 0: no)
Normal
Hipoestesia ligera a moderada
Hipoestesia severa o anestesia.
Normal, sin afasia
Afasia ligera a moderada
Afasia severa. Broca, Wernicke
Afasia global o mutismo
Articulacin normal
Ligera a moderada
Severa o anartria
Sin anormalidad
Parcial (slo una modalidad
afectada)
Completa (ms de una
modalidad)

0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2

0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2

BM: balance motor.

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Anexo 2

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La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al espaol

Consenso de la versin traducida al espaol de la NIHSS

1.A

Nivel de conciencia. El investigador debe elegir una

respuesta, aunque obstculos como la intubacin, barreras
lingsticas o traumas/vendajes orotraqueales impidan una
evaluacin completa. Se punta un 3 slo si el paciente no
hace ningn movimiento (a excepcin de posturas reflejas)
en respuesta a la estimulacin dolorosa.

0: Alerta, vigil. Nivel de conciencia normal

1: Somnoliento. Se despierta y responde a estmulos verbales
2: Estuporoso. Se despierta y responde slo frente a estmulos
dolorosos o repetitivos
3: Responde slo con reflejos motores o efectos autonmicos o no
responde en absoluto, flcido, arreflctico

1.B

Preguntas LOC. Se le pregunta al paciente el mes y su edad.

La respuesta debe ser correcta; no hay puntuacin parcial
por aproximarse. Los pacientes afsicos y estuporosos que
no comprenden las preguntas puntuarn 2. A los pacientes
incapaces de hablar a causa de intubacin endotraqueal,
traumatismo orotraqueal, disartria severa de cualquier
causa, barreras lingsticas o cualquier otro problema no
secundario a afasia se les da un 1. Es importante que slo la
respuesta inicial sea valorada y que el examinador no ayude
al paciente con apuntes verbales o no verbales.

0: Responde ambas preguntas correctamente

1: Responde una pregunta correctamente
2: No responde ninguna pregunta correctamente

1.C

rdenes LOC. Se le pide al paciente que abra y cierre los

ojos y luego que apriete y afloje la mano no partica.
Sustituirlo por otra orden sencilla si no puede utilizar las
manos. Punta si hace el intento, pero no lo completa por
debilidad. Si el paciente no responde a la orden se le
muestra la tarea a realizar (pantomima) y se punta el
resultado (sigue dos, una o ninguna orden). A los pacientes
con traumatismos, amputacin u otro impedimento fsico se
les darn rdenes sencillas que se adapten a su situacin.
Se punta slo el primer intento.

0: Realiza ambas tareas correctamente

1: Realiza una tarea correctamente
2: No realiza ninguna tarea correctamente

2.

Mirada. Slo se explorarn movimientos horizontales. Se

puntan movimientos oculares voluntarios o reflejos
(oculoceflicos), pero no se realizarn pruebas calricas. Si el
paciente tiene una desviacin conjugada de la mirada que
puede ser vencida por actividad voluntaria o refleja la
puntuacin ser 1. Si el paciente tiene una paresia perifrica
aislada (nervio craneal III, IV o VI) la puntuacin ser 1. La
mirada es valorable en todos los pacientes afsicos. A los
pacientes con traumatismo ocular, vendajes, ceguera
preexistente u otra alteracin de la agudeza visual o de los
campos visuales se les explorar con movimientos reflejos y
segn la preferencia del investigador. Establecer contacto ocular
y moverse de un lado a otro del paciente clarificar
ocasionalmente la presencia de una parlisis parcial de la mirada.

0: Normal
1: Parlisis parcial de la mirada. Esta puntuacin se da cuando la
mirada es anormal en uno o ambos ojos, pero no estn
presentes la desviacin oculoceflica o la parlisis total
de la mirada
2: Desviacin oculoceflica o parlisis total de la mirada que no se
vencen con maniobras oculoceflicas

3.

Visual. Los campos visuales (cuadrantes superiores e

inferiores) se exploran por confrontacin, utilizando contaje
de dedos o amenaza visual segn se considere adecuado. El
paciente debe hacerlo de forma correcta, pero si mira
claramente al lado en que se mueven los dedos se punta
como normal. Si existe ceguera o enucleacin unilateral se
puntan los campos visuales en el otro ojo. Se punta 1 si se
encuentra una ntida asimetra o una cuadrantanopsia. Si el
paciente es ciego por cualquier causa se punta 3. En este
punto se realiza una doble estimulacin simultnea; si hay
extincin el paciente recibe un 1 y los resultados se utilizan
para el apartado 11.

0: Sin dficits campimtricos

1: Hemianopsia parcial, cuadrantanopsia
2: Hemianopsia homnima
3: Hemianopsia homnima bilateral, ceguera (incluyendo ceguera
cortical)

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Anexo 2

4.

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La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al espaol

Consenso de la versin traducida al espaol de la NIHSS (continuacin)

Parlisis facial. Pedir al paciente que ensee los dientes,

levante las cejas y cierre los ojos (verbalmente o
utilizando pantomima). Puntuar la simetra de la mueca a
estmulos dolorosos en pacientes poco reactivos o que no
comprenden. Si la cara est tapada por vendajes, tubos
orotraqueales u otras barreras fsicas se deberan retirar
en la medida de lo posible.

5 y 6. Motor. Brazo y pierna. La extremidad se sita en la

posicin correcta: extender los brazos (con las palmas
hacia abajo) 90o si el paciente est sentado y 45o si est
en decbito supino y la pierna 30o (siempre explorado en
decbito). Claudica si el brazo cae antes de 10 s o la
pierna antes de 5 s. Al paciente afsico se le insiste
verbalmente y con pantomima, pero no con estmulos
dolorosos. Exploramos cada extremidad empezando
por el brazo no partico. Slo en caso de amputacin
o fusin articular en hombro o cadera se punta 9
y el examinador debe escribir claramente la explicacin
de porqu punta 9.

0: Movimientos normales y simtricos.

1: Paresia ligera (borramiento del surco nasolabial, asimetra al
sonrer)
2: Parlisis parcial (parlisis total o casi total de la cara
inferior)
3: Parlisis completa de uno o ambos lados (ausencia de
movimientos faciales en cara inferior y superior)
0: No claudica. La extremidad se mantiene a 90o (o 45o)
durante los 10 s. Balance muscular (BM): 5
1: Claudica, la extremidad se mantiene a 90o (o 45o), pero
claudica antes de los 10 s; no golpea la cama u otro soporte.
BM: 4
2: Algn esfuerzo contra gravedad, la extremidad no puede llegar
o mantenerse (si fue ayudado) a 90o (o 45o) grados, claudica
hacia la cama, pero hace algn esfuerzo contra la gravedad.
BM: 3
3: No hace esfuerzo contra la gravedad, la extremidad cae.
BM: 2-1
4: Ningn movimiento. BM: 0
9: Amputacin, fusin articular. Explicacin:
5 a. Brazo izquierdo
5 b. Brazo derecho
0: No claudica. La pierna se mantiene a 30o durante 5 s.
BM: 5
1: Claudica. La pierna cae al final del perodo de 5 s, pero no
golpea la cama. BM: 4
2: Algn esfuerzo contra gravedad; la pierna cae a la cama
en los 5 s, pero hace algn esfuerzo contra la gravedad.
BM: 3
3: No hace esfuerzo contra la gravedad; la pierna cae
inmediatamente a la cama. BM: 2-1
4: Ningn movimiento. BM: 0
9: Amputacin, fusin articular. Explicacin:
6 a. Pierna izquierda
6 b. Pierna derecha

Neurologa 2006;21(4):192-202

7.

198

8.

Ataxia de miembros. Este tem pretende descartar la

existencia de una lesin cerebelosa unilateral. Se explora
con los ojos abiertos. En caso de dficit visual debemos
asegurarnos de que la prueba se realiza en el campo visual
intacto. Las pruebas dedo-nariz y taln-rodilla se realizan
en ambos lados y se punta la ataxia slo cuando es
desproporcionada a la debilidad. No hay ataxia (ausente)
en un paciente que no comprende o est paralizado. Slo
en caso de amputacin o fusin articular se punta 9, y el
examinador debe escribir claramente el porqu. En caso
de ceguera explorar tocando la nariz desde la posicin
de brazo extendido.

0: Ausente
1: Presente en una extremidad
2: Presente en dos extremidades

Sensibilidad. Valoramos la sensacin o muecas ante el

pinchazo y la retirada a estmulos dolorosos en el paciente
estuporoso o afsico. Slo punta la prdida de

0: Normal. Sin disminucin de la sensibilidad

1: Ligera a moderada disminucin de la sensibilidad. El paciente
nota que el pinchazo es menos intenso o ms apagado en el

Si est presente se localiza en:

Brazo derecho: 1: S; 0: No; 9: amputacin o fusin
articular, explicacin
Brazo izquierdo: 1: S; 0: No; 9: amputacin o fusin
articular, explicacin
Pierna derecha: 1: S; 0: No; 9: amputacin o fusin
articular, explicacin
Pierna izquierda: 1: S; 0: No; 9: amputacin o fusin
articular, explicacin

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Anexo 2

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La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al espaol

Consenso de la versin traducida al espaol de la NIHSS (continuacin)

sensibilidad atribuida al ictus y deben explorarse tantas

reas corporales como sean necesarias para confirmar la
hemihipoestesia (brazos [no manos], piernas, tronco, cara).
Una puntuacin de 2 severo o total deber darse slo en
caso de que una prdida de sensibilidad severa o total pueda
ser claramente demostrada. Por tanto pacientes
estuporosos y afsicos recibirn probablemente una
puntuacin de 1 o 0. El paciente con un ictus de tronco que
presenta una prdida de sensibilidad bilateral puntuar un 2.
Si el paciente no responde y est cuadriplgico puntuar
un 2. A los pacientes en coma (tem 1a = 3) se les da
arbitrariamente un 2 en este apartado.

lado afecto; o hay una prdida de dolor superficial con

el pinchazo, pero el paciente se da cuenta de que est siendo
tocado
2: Severa a total prdida de sensibilidad. El paciente no se da
cuenta de que est siendo tocado en la cara, brazo y pierna

9.

Lenguaje. Valorar la comprensin y expresin del lenguaje

(fluencia, nominacin, repeticin y comprensin). Se
puede obtener mucha informacin acerca de la
comprensin durante el examen de los apartados previos.
A los pacientes intubados se les solicitar que escriban. El
paciente en coma (tem 1a = 3) ser puntuado de forma
arbitraria con un 3 en este apartado. El examinador debe
elegir una puntuacin en el paciente estuporoso o poco
colaborador, teniendo en cuenta que un 3 se utilizar slo
en el caso de que el paciente presente mutismo o no
cumpla ninguna orden sencilla.

0: Normal, sin afasia

1: Afasia ligera a moderada. Errores de nominacin, parafasias y/o
afectacin de la comprensin o expresin. Afasia incompleta.
Prdida obvia de fluencia o de facilidad de comprensin sin
una gran limitacin en las ideas expresadas o en la forma de
expresarlas
2: Afasia severa. Afasia de Broca. Afasia de Wernicke. Afasia
transcortical. Afasia nominal
3: Afasia global o mutismo

10.

Disartria. Slo en caso de que el paciente est intubado o

tenga otras barreras fsicas para emitir lenguaje
puntuaremos este apartado con un 9, dejando claramente
escrita la explicacin de porqu puntuamos as

0: Normal
1: Ligera a moderada. Desde pronunciar mal algunas palabras
a ser entendido con alguna dificultad
2: Severa o anartria. El lenguaje llega a ser incomprensible
en ausencia de afasia (o desproporcionado al grado de sta)
o el paciente est anrtrico

11.

Extincin e inatencin (negligencia). Durante la

exploracin previa se puede obtener informacin suficiente
para identificar negligencia. Si el paciente tiene un severo
dficit visual evitaremos la doble estimulacin simultnea y
si la cutnea es normal lo puntuaremos como normal. Si el
paciente est afsico pero parece atender en ambos lados lo
puntuaremos como normal. No reconocer su propia mano u
orientarse slo en un lado del espacio punta como 2. Como
la anormalidad se punta slo si est presente, no debemos
dejar de explorar este apartado.

0: Sin anormalidad.
1: Inatencin o extincin visual, tctil, auditiva, espacial
o personal. Slo afecta a una modalidad
2: Negligencia o extincin visual, tctil, auditiva, espacial
o personal. Afecta a ms de una modalidad

A.

61

Funcin motora distal. La mano del paciente se levanta

a nivel del antebrazo por el examinador que pide al
paciente que extienda los dedos tanto como pueda. Si no
puede, el examinador le coloca los dedos en extensin
completa y observa cualquier movimiento de flexin en
5 s. Slo se evala el primer intento del paciente.

to de difusin al relacionarlos con la NIHSS empleando tcnicas de medida diferentes23. As por ejemplo, la correlacin
entre la puntuacin de la NIHSS a las 24 h y el volumen de

0: Normal. BM: 5
1: Claudica, aunque vence la gravedad. Paresia de la extensin.
BM: 3-4
2: No vence la gravedad. Plegia de la extensin. BM: 0-2
a. Mano izquierda
b. Mano derecha

la lesin determinado mediante perfusin por RM (r = 0,96;

p < 0,001) o difusin por RM (r = 0,67; p = 0,03) era muy
buena en ambos casos24.

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Apartado adicional, no forma parte de la escala de ictus NIHSS

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La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al espaol

Por tanto cuando en un ictus isqumico territorial obtenemos la puntuacin de la NIHSS estamos obteniendo mediciones indirectas del territorio hipoperfundido. Esto convierte
a la NIHSS en un potente instrumento diagnstico que permite aproximar la cantidad de tejido salvable ante un potencial
tratamiento tromboltico si no disponemos de resonancia25.
Actualmente hay ciertas discrepancias acerca de este punto, y, por ejemplo, cuando en estos estudios incluimos oclusiones de la ACM junto con oclusiones carotdeas, la hipoperfusin
crnica de algunas de estas lesiones carotdeas puede estar falseando el resultado por no presentar traduccin clnica. En estos
casos la lesin en difusin es mucho ms efectiva para predecir
la NIHSS (n = 38; r = 0,674; p < 0,001)26.

ADAPTACIN DE LA ESCALA DE ICTUS

DEL NIH AL ESPAOL
Debido a las ventajas del empleo de la NIHSS en la prctica clnica diaria se hace indispensable contar con una versin
espaola de la NIHSS. Cada vez ms centros espaoles y de
otros pases en que los pacientes se expresan en espaol participan en ensayos multicntricos de patologa cerebrovascular,
para los que se hace indispensable el uso de esta escala.
Uno de los problemas que plantea el uso de la NIHSS en
Espaa es la cuestin del idioma; algo parecido ha ocurrido
en otros pases de habla no inglesa, lo cual ha obligado a
obtener adaptaciones de la escala27,28.

Neurologa 2006;21(4):192-202

Hemos de tener en cuenta que, por un lado, la acreditacin se obtiene con los vdeos de entrenamiento en ingls y,
por otra parte, existen tems de la NIHSS, especialmente
aquellos que exploran el lenguaje, que no han sido validados para su uso en espaol, por lo que actualmente cada
hospital los analiza empleando criterios propios. Nuestra
unidad ha realizado una adaptacin de la escala de ictus del
NIH a nuestro idioma con la finalidad de emplear una misma versin al aplicarla en espaol (anexo 1).

200

Este tipo de estrategias ha dado lugar a la reciente aparicin

de una versin modificada de la escala de ictus del NIH31.
Los tems que se han retirado en la nueva versin son: el nivel de conciencia, la paresia facial, la ataxia y la disartria por
ser redundantes o bien mostrar un bajo grado de concordancia entre observadores. Adems, el tem de la sensibilidad se ha condensado en dos posibles respuestas (alteracin/no alteracin). Con esta medida, adems de simplificar
la escala, se podra reducir el nmero de pacientes necesarios en un ensayo para demostrar la eficacia de un frmaco.
Habr que analizar este tipo de versiones reduccionistas antes de popularizar su uso32.
Posiblemente en el futuro utilizaremos escalas que unifiquen la situacin neurolgica del paciente con la situacin
de la circulacin cerebral o con los niveles de diversos marcadores de isquemia (biomarcadores o marcadores de neuroimagen). Actualmente ya sabemos que aadiendo parmetros de resonancia a la NIHSS obtenemos una gran
sensibilidad (0,77) y especificidad (0,88) para predecir la recuperacin del paciente a las pocas horas de haber sufrido
un ictus33. Con esta nueva escala predecimos el riesgo bajo
(puntuacin 0-2), medio (puntuacin 3-4) o alto (puntuacin 5-7) de que el paciente se recupere (tabla 3).

Anexo 3

Lminas utilizadas para la

exploracin del lenguaje, del habla
y de la extincin visual. Estas
lminas han sido previamente
validadas al espaol ya que forman
parte del test de afasia de Boston29

Para ello se obtuvo una traduccin al espaol de la versin

original de la NIHSS. La versin espaola final de los diferentes
tems fue consensuada por todo el equipo de la unidad neurovascular de nuestro hospital as como las instrucciones para llevar a cabo cada uno de los tems (anexo 2). Los listados de palabras y las frases, as como las lminas de los objetos y la
empleada para valorar extincin visual (anexo 3) pertenecen al
test de afasia de Boston y dicho test en su globalidad haba sido
adaptado previamente a nuestro idioma29, por lo que hemos
empleado los subapartados del mismo que constan en la NIHSS.
En la actualidad se est procediendo a la validacin de la misma.

EL FUTURO DE LA NIHSS
Es posible que se siga diseccionando el contenido de esta escala30 y que se corrijan las imperfecciones que posee.

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Tabla 3

La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al espaol

Escala de tres tems para predecir

la recuperacin tras el ictus a la
llegada del paciente. Para utilizar
la escala, el clnico debe calcular la
puntuacin de la NIHSS, el tiempo
transcurrido desde el inicio de los
sntomas a la realizacin
de la resonancia y el volumen de
la lesin de difusin (DWI)
de cada paciente
Factor

Volumen de la lesin de DWI (ml)

14 1
> 14 1

Puntos asignados

1
0

Puntuacin de la NIHSS
3
4-15
> 15

4
2
0

Tiempo desde el inicio (h)

3
3a6
>6
Puntuacin total

0
1
2
0-7

Con esta escala predecimos el riesgo bajo (puntuacin 0-2), medio (puntuacin 3-4) o alto (puntuacin 5-7) de que el paciente se recupere. Escala tomada de la cita 33.

Algo similar ocurre aadiendo parmetros de la situacin del vaso a la puntuacin de la NIHSS y a la situacin
del parnquima en pacientes que reciben tratamientos
trombolticos34. Quizs en el futuro podemos cumplimentar
la escala de ictus del NIH cuando el paciente est an en su
domicilio para decidir si es un buen candidato para recibir
tratamientos de reperfusin35. Tambin sera deseable que
el empleo de esta escala se difundiese a otros integrantes
del equipo de ictus como personal de enfermera, rehabilitadores y sanitarios del servicio de urgencias extrahospitalarias36,37.
Esperamos que esta adaptacin de la escala de ictus del
NIH al espaol permitir una mayor difusin de la misma y
que en el futuro los neurlogos dedicados a la patologa
neurovascular empleen de forma rutinaria esta escala para
comprobar la mejora de los pacientes ingresados en sus
unidades de ictus.

AGRADECIMIENTOS

63

Al doctor Carlos Jacas por la versin espaola del test

de afasia de Boston. A los doctores lex Rovira y Juan Are-

nillas por la obtencin de los volmenes de la difusin y

perfusin. Al doctor Carlos Molina por los datos de doppler
transcraneal. A los residentes mayores de Neurologa del
Hospital Vall dHebron de Barcelona porque sus exploraciones detalladas y meticulosas permitan obtener la NIHSS de
forma retrospectiva y a los nuevos porque ya plasman en
sus historias el valor de la NIHSS de forma rutinaria.

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19.

20.

21.

22.
23.

24.

25.

26.

27.

La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptacin al espaol

equal for patients with right- and left-hemisphere ischemic

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