Marco Ignacio Pereira Flores - Ciruga II

Diabetes
- Enfermedad crnica caracterizada por una disminucin de la capacidad de utilizar la glucosa
- Se produce un estado de hiperglicemia crnica, lo cual produce un deterioro de varios sistemas del organismo
- Mas frecuente en hombres, mas frecuente 45-65 aos.

Islotes de Langerhans
-

Clulas Alfa producen glucagn (20%)

Clulas Beta producen insulina (68%)
Clulas Gamma producen somatostatina (10%)
Protenas plasmaticas (2%)

Insulina
-

Regula la glicemia en el organismo

Aumenta la velocidad de transporte de la glucosa hacia el interior de determinadas clulas del organismo
Regula el transporte de glucosa y aminocidos a travs de las membranas celulares
Permite la formacin de glucgeno en el hgado y msculos esquelticos
Permite la conversin de glucosa en triglicridos
Sntesis de cidos nucleicos
Sntesis de protenas

Homeostasis de la Glicemia
Eje que mantiene el equilibrio
Cuando Aumenta la Glicemia
-

Aumenta la liberacin de insulina

Disminuye la produccin de glucagn.
Aumenta la captacin de glucosa en la sangre
Disminuye la produccin heptica de glucosa
Finalmente disminuye la glicemia

Cuando Disminuye la Glicemia (feedback)

- Disminuye la produccin de insulina
- Aumenta la produccin de glucagn
- Aumenta la neo glucognesis

Sndrome
Metablico
Vascular
Neuroptico

Hiperglicemia, glucosauria, polidipsia, polifagia, poliurea, alteracin del

metabolismo de lpidos y protenas
Mico y macro angioptico (corazn, cerebro, riones, retina)
Autnomo, perifrico

Diagnostico
Sntomas Clsicos de diabetes + glicemia

> a 200 mg/dl

Glicemia en ayunas

> a 126 mg/dl

Dos horas despus de PTGO, glicemia mayor o igual a

> a 200 mg/dl

Intolerancia a la Glucosa (Pre-Diabetes)

- No siempre termina en diabetes
- Entre 100 y 126 en ayunas en dos das y dos tomas distintas
- Entre 140 y 200 a las 2 horas post-carga, en dos das diferentes

Clasificacin
1. DM Tipo 1 - 10% - Idioptico y autoinmune
2. DM Tipo 2 - 90% - Mayoria de los pacientes
3. Otros tipos

Marco Ignacio Pereira Flores - Ciruga II

4. Gestacional
Tipo 1

Tipo 2

Origen

- Gentico
- Autoinmune
- Factor ambiental

- Tipo de alimentacin
- Obesidad
- Falta de actividad fsica
- Tambin hay factores genticos asociados
(ID 50%; NID100%)

Accin

- Destruccin de clulas beta del pncreas

- Resistencia a la Insulina
- Aumenta la produccin heptica de glucosa
- No hay destruccin de clulas beta

Principalmente

- Nios y adolescentes

- Adultos mayores de 40 aos

Caracteristicas

- Aumenta la cetoacidosis
- Aumentan los aminoacidos en la sangre
- Aumenta la glucosa en la sangre

- Difcil diagnostico
- Incremento en la tolerancia a la glucosa,
comienzan a fallar las clulas beta
- Generalmente no son insulino-dependientes

Cuadro Clnico

- Poliuria
- Polidipsia
- Polifagia
- Astenia
- Enuresis

Diabetes Gestacional
- Cuando hay una compensacin de la regulacin de la glicemia
- Es casi siempre reversible
- Es de alto cuidado puede provocar alteraciones en el desarrollo del feto
Problemas de la Diabetes Gestacional
Madre
- Preclampsia: Proteina en la orina e hipertensin inducida
por el embarazo
- Problemas cardio-respiratorios
- Aumento de infecciones urinarias y micticas
- Trauma en el parto
- Aumento de incidencia de cesreas

Complicaciones

Feto
- Disminucin en el crecimiento y desarrollo del feto
- Crecimiento excesivo del feto, parto prematuro

Marco Ignacio Pereira Flores - Ciruga II

Agudas

Cronicas

1. Hiperglicemicas
- Cetoacidosis: Subproductos del metabolismo de las
grasas se acumulan en el cuerpo (250 y 600) (Nauseas,
vmito, taquicardia, dolor abdominal, glucosuria, aliento
cetonico)
- Coma Hiperosmolar: Alteracin del metabolismo
lipidico, hay una hiperosomolaridad, deshidratacion
celular, hipotension e hipovolemia (600 y 1200)
- Acidosis lactica

- Neuropatia (Parestesias)
- Nefropatia (Engrosamiento a nivel de las mb basales
en el glomrulo, aumenta la presion capilar,
insuficiencia renal)
- Microangiopatia
- Cardiacas
- Aterosclerosis (Alteraciones coronarias)
- Retinopatia (Micro aneurismas)
- Pie diabtico

2. Hipoglicmicas
- Coma Hipoglicmico: Mas grave

Tratamiento
Tipo 1

Insulina

Tipo 2

Sulfonilureas: Estimulantes de clulas Beta (Glibenclamida, clorpropamida)

Biguanidinas: Sensibilizador de Insulina (Metformina)
Inhibidores de la alpha-glicosidasa: Retardador de absorcin de glucosa (Pioglitazona)
Tiazolidinadionas: Sensibilizador de Insulina (Acarbosa)

Conducta Teraputica en Personas DM2 y Peso Normal (IMC20-25)

1. Dieta + Act. Fsica
2. Sulfonilureas
3. Sulfonilureas + Metformina
4. Insulina sola o hipoglicemiantes orales
5. A. Especialista

Manifestaciones Orales
-

Sndrome de boca urente

Ardor en la boca
Candidiasis
Herpes
Caries
Gingivitis
Glosodinea
Liquen Plano
Periodontitis
Disfuncin Salival
Sequedad de boca
Abcesos Periodontales
Cicatrizacin Retardada

Manejo del Paciente Diabtico

Paciente No Insulino Dependiente
- Puede hacerse todos los tratamiento dentales
- Complicaciones agudas y crnicas de la diabetes

Paciente Insulino Dependiente

-

Puede realizarse todos los tratamientos odontologicos

Consultas Matutinas: Cortisol - Insulina (accin inmediata)
Dosis habitual de insulina y comidas normales
HGT

Marco Ignacio Pereira Flores - Ciruga II

- Los anestsicos locales podran tener un poco de incidencia en el aumento de la glucosa, tendran accin opuesta a
la insulina
- La cantidad de adrenalina del tubo es insignificante
- Siempre usar anestesia al 2%

Profilaxis Antibitica
- No es necesario ni se justifica el uso de profilaxis ATB en aquellos pacientes diabticos compensados
- Solo en situaciones que se requiera
- En pacientes descompensados con infeccin odontogena de urgencia en que la concentracin de glucosa alcanza
los 250 mg/dl
- Si no hay urgencia, los pacientes con glucemia elevada deben ser diferidos y no deben ser sometidos a ciruga
hasta que la insulina estabilice su glicemia

Tratamiento
- Diabeticos compesados, (ASA II), no necesitan cuidados especiales
- Diabeticos Descompensados se debe realizar procedimiento bajo profilaxis y si es posible compenzar previemente
por un mdico.

En la Clnica
- Pacientes compensados pueden ser atendidos con un hemoglucostest de HASTA 180
- Descompensados no se atienden, se mandan a que compensen su glicemia, y de ah profilaxis ATB
- Urgencia se hospitaliza, medicamentos y tratamiento ATB

Procedimientos Intraorales Moderados

-

Sedacin intravenosa
Complicaciones renales
Dieta postquirurgica
Concentracin de glucosa inferior a 140 mg/dl
Se suspenden los hipogliceminates orales el da previo al procedimiento y se inicia el protocolo de manejo de
insulina e infusiones de dextrosa al 5% segn consideracin

- La prevalencia de alveolitis en estos enfermos es comparable a grupos de pacientes sanos, pero la prevalencia de
celulitis en el territorio maxilo-facial es mayor.

Marco Ignacio Pereira Flores - Ciruga II

Endocrino

Glandulas Suprarrenales
-

Se ubican en el polo superior de cada rion, constituyendo cada una dos glndulas distintas bien diferenciadas
Pesa 5 a 6 gr. cada una
El 90% del peso corresponde a la corteza de la glndula y el 10% a la mdula
La mdula sintetiza, almacena y secreta Catecolaminas, dentro de ella la adrenalina
La corteza sintetiza las hormonas esteroidales.
El precursor de las hormonas esteroidales es el colesterol, el cual se obtiene principalmente de las lipoproteinas de
baja densidad (LDLP)
La produccin de estas hormonas esta regulado por un feedback, un eje hipotalamo-hipofisis-suprarenal
El nivel de cortisol no es igual durante el da, tiene un ritmo circadiano, el nivel mximo se alcanza en la maana,
a las 12 de la noche el mnimo
El resto del da la concentracin permanece estable
En una situacin extrema se produce corticoides extremamente

EJE-HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARENAL
- La glandula secreta cortisol y mantiene por lo general un concentracin de 20 mg/dl de sangre
- Cuando el organismo necesita mas secrecin, via feedback se activa un mecanismo en el HIPOTALAMO y el
hipotalamo secreta CORTICOTROPINA (CRH)
- La CORTICOTROPINA (CRH) estimula la HIPOFISIS para que secreta CORTICOTROFINA (ACTH)
- La CORTICOTROFINA (ACTH) estimula a la glndula a aumentar su secrecin

Corteza, se distinguen 3 capas:

Parte

Sintetiza

Especialmente

Accin

Zona
Glomerular

Externa

Mineralocorticoides

Aldosterona

Regula el metabolismo salino y

est en intima relacin con la
presin arterial
(Retencin y salida de Sodio y
mantiene la Normopotasemia)

Zona
Fascicular

Media

Glucocorticoides

Cortisol

Acta en el mecanismo de los

hidratos de carbono, proteinas y
de lpidos.
Su principal funcin es en las
situaciones de estres o de
emergencia

Zona
Reticular

Interna

Androgenos

Dehidroepiandrosterona

Hipofuncin Cortico-Suprarrenal
- Cuando hay una diminucin del cortisol se denomina insuficiencia suprarenal lo que conlleva a una hipofuncin de
la glndula suprarrenal

Insuficiencia Suprarrenal Primaria

-

Enfermedad de Addison
Nula funcin de la glandula
La glndula comienza a destruirse, a disminuir notablemente su secrecin
Es ms frecuente en adultos
Cuando se est produciendo, la hipofuncin pasa casi desapercibida, hasta cuando la destruccin estotal

La Glndula Puede estar destruida por

- Enfermedades auto inmunes
- Enfermedades infecciosas

Marco Ignacio Pereira Flores - Ciruga II

- Metstasis
- Procesos inflamatorios crnicos, vasculares o defenerativos

Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

- Mucho ms frecuente
- Producida por un tratamiento prolognado con glucocorticoides
- Funcin alterada en el eje Hipotlamo e hipfisis
- Se da por enfermedades auto inmunes donde le organismo rechaza sus propias clulas, se administra de forma
sintetica cortisona o corticoides.
- El nivel de corticoides en la sangre es alto, por lo que se activa el feedback, el hipotalamo estimula a la hipofisis y la
hipofisis le dice a la suprarrenal que no secrete, la glandula no secreta y se empieza a atrofiar.
Enfermedades Auto-Inmunes tratadas con glucocorticoides
- Enfermedad Reumatodea
- Lupus
- Enfermedad de Crohn
- Artritis Reumatodea
- Enfermedad de Siegrn
- Pnfigo
- Transplante de rganos
- Paciente que requiere inmunosupresin

Clnica de la Insuficiencia Suprarrenal

Sntomas
-

Sintomatologia de aparicion lenta y progesiva

Debilidad muscular generalizada
Inapetencia progresiva
Hiperpigmentacin de piel y mucosas
Hipotensin
Anorexia
Prdida de Peso
Disminucin de la capacidad para tolerar el stress (quirurgico, infeccioso)
Mala capacidad para cicatrizar

Crisis Adrenal
- Urgencia mdica, se manifiesta con la exacerbacin de los sntomas, hipotensin, nauseas, vmitos, debilidad,
cefalea, deshidratacin e hiperpirexia
- La toma de presin es fundamental

Deficit de Aldosterona
-

Determina la incapacidad para conservar o retener el sodio (Na) y eliminar el potasio (K).
Hipovolemia
Hipercalemia
Acidosis

Hiperadrenalismo
-

Glandula funciona ms de la cuenta

Sindrome de Cushing
Manifestaciones clinicas semajantes a las que se ven pacientes con tratamientos prolongados con corticoides
Aumento de peso corporal
Cara de Luna
Acumulacin de grasa en zonas determinada (parte alta de la espalda, union con el cuello)
Cuello de bfalo
Estras abdominal
Acn
Hipertensin Arterial
Osteoporosis

Marco Ignacio Pereira Flores - Ciruga II

-

Insuficiencia Cardiaca
Depresin o Psicosis
Diabetes Mellitus
Hirsutismo
Melanosis, lupus

Uso de Corticoides en Tratamiento Odontolgico

Indicaciones
-

Lesiones ulcerativas crnicas de mucosa oral (Pnfigo - Liquen Plano)

En endodoncia
Artritis de ATM
En post operatorio de cirugas traumticas
En ciruga bucal y maxilofacial, se busca minimizar los efectos inflamatorios: Edema, dolor, trismus.
Una dosis nica de 4 mg intravenosa, para un operatorio favorable
Tiene un fuerte poder antiinflamatorio pero retarda la cicatrizacin, por lo que se administra un coadyudante
antibioterapia
- Se administran inmediatamente antes o despus de la ciruga
- Debe tenerse en cuenta las contraindicaciones
Compuesto

Potencia

Dosis Equivalente

Cortisol

20

Cortisona

0,8

25

Prenisona

Prednisolona

Metilprednisolona

Triamcinolona

Parametazona

10

Betametazona

25

0,75

Dexametazona

25

0,75

Accin Corta

Accin Intermedia

Accin Prolongada

Contraindicaciones de los Corticoides

- Diabetes Mellitus
- lcera gastroduodenal
- Hipertensin arterial
- Estados psicticos
- Embarazo
- Infecciones
- En infecciones activas

Marco Ignacio Pereira Flores - Ciruga II

Pautas a Seguir
1. Pacientes que toman corticoides en el momento de la intervencin quirurgica no necesitan aumentar la
dosis
- Se debe hacer bajo ptima anestesia local
2. Pacientes que relatan uso regular de corticoides
- Menos de 2 semanas que no toman, se debe administrar una dosis el da de la intervencin
- Mas de 2 semanas que no toman, no es necesario administrar corticoides, solo se controla el dolor y presion.
- Pacientes con corticoides topicos o inhalados no necesitan suplemento
3. En intervenciones quirrgicas muy extensas, o en pacientes extremadamente ansioso o temeroso
- Que estn tomando corticoides en el momento actual: doblar la dosis diaria el da de la intervencin para un ptimo
control del dolor
4. Pacientes con antecedentes de uso regular de corticoides
- Menos de 2 semanas, administrar dosis doble el da de la intervencin
- Ms de 2 semanas, no es preciso administrar corticoides
5. Intervencin con anestesia general
- Administrar 100 mg de Hidrocortizona dos horas antes de la ciruga
- 100 mg ms una hora despus

Disfuncin Tiroidea
Tiroides
- Se encuentra en la cara anterior del cuello, por debajo del cartlago tiroides
- 2 lobulos laterales unidos por itsmo
- Secreta Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3)
- Las paratiroides regulan el metabolismo del calcio y el fosforo
- Tiene un mecanismo de regulacin hipotalamo-hipofisis

EJE HIPOTALAMO - HIPOFISIS - TIROIDES

- El hipotalamo secreta TRH (hormona liberadora de Tirotropina), en respuesta a estmulos extremos como estrs,
enfermedad, demanda metablica, niveles bajos de T3 y T4
- TRH estimula a la Hiposifis a seretar TSH
- TSH estimula a la Tiroides a secretar T3 y T4

Funciones de las Hormonas Tiroideas

- Regula el metabolismo de grasas, hidratos de carbono y proteinas
- Estimula el calor gnesis con incremento del consumo de oxigeno
- Estimula el crecimiento seo y el desarrollo del sistema nervioso
- Estimula directamente la contractibilidad del miocardio y su sensibilidad a las catecolaminas
Hipertiroidismo (Tirotoxicosis/Graves)
- Aumento de la produccin de hormonas tiroideas, de evolucin lenta y progresiva
- Al comienzo sintomatologia muy apagada
- Aumento de la contractibilidad del miocardio y su sensibilidad a las catecolaminas
- Aumento de Presin aterial, taquicardia, palpitaciones, insuficiencia cardiaca y muerte
- Aumento de sensacin de calor
- Prdida de peso corporal, sin disminucin del apetito
- Debilidad de musculos respiratorios, disnea
- Debilidad de musculos de piernas y brazos
- Aumento de movimientos intestinales
- Flujo menstrual disminuye
- Labilidad emocional
- Problemas de sueo, irritabilidad, ansiedad
- Exoftalmia o proptosis
- Mixedema pre tibial

Marco Ignacio Pereira Flores - Ciruga II

Manifestaciones Orales
- Osteoporosis de huesos maxilaes
- Caries y enfermedad periodontal
- Desarrollo prematuro de denticin
- Presencia a veces de tejido tirodeo ectpico
Tormenta Tirodea
- Situacin gravsima
- Factores precipitantes: infecciones, traumatismos, urgencias quirurgicas
- Sintomas: Agitacin psicomotora, nauseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre, sudoracin profusa, taquicardia
intensa, edema pulmonar, coma y muerte

Crisis Tiroidea , que Hacer

- Enfriar al paciente con compresas tibias con alcohol, especialmente en zona axilar e inguinal
- Administrar hidrocortisona 100-300 mg via iv o im
- Controlar signos vitales
- Realizar RCP
- Pedir ayuda mdica inmedita
Manejo del Paciente con Tiroxicosis
- Conocer e identificar las principales manifestaciones clinicas de un paciente aun no diagnosticado
- Evitar la presin de una tormenta tiroidea, tomando la presim, no usando vasocontrictor
- Evitar el uso de vasocontrictor
- Evitar el uso de hilos retractores con vasocontrictor
- Derivar a mdico tratante
Hipotiroidismo
- Enfermedad de Carey
- Mixedema en adultos y cretinismo en nios
- Cansancio
- Intelorancia al fio
- Aumento de peso
- Irregularidades menstruales
- Calambres musculares
- Parestesias
- Disminucin de la audicin
- Pulso lento
- Hipertensin diastlica
- Hipotensin sistlica
- Ojos edematosos
- Desaparicin de cejas en tercio externo
- Piel seca
- Lengua grande
Manejo del Paciente Hipotiroideo
- Evitar empleo de sedantes o analgsicos narcticos
Embarazo
- Durante un tratamiento dental es preferible en el segundo trimestre
- El mas peligroso es el primer trimestre
- Todo tratamiento odontolgico de pacientes embarazdas debe asegurar el ptimo desarrollo fetal
- El riesgo durante la terapia dental tiene relacin principalmente con la exposicin a radiacin ionizante y a las
indicaciones farmacolcias
- La mas favorable y menos riegosa Procaina sin vaso contrictor
- Evitar el uso de farmacos durante la lactancia
- Dosis mxima de radiacin permitida: 5-10 cGy
- Lo ideal es evitar el uso de farmacos en el primer trimestre
- Los anestesicos locales y vasocontrictores no son teratgenos
- El oxido nitroso no debe ser administrado por ms de 30 min
- Administrar oxgeno al 50% garantiza oxigenacin adecuada

Marco Ignacio Pereira Flores - Ciruga II

- Evitar exposiciones prolongadas a NO2-O2
- Penicilinas, eritromicina y cefalosporina seguras
- Tetraciclinas estn contraindicadas, decoloan dientes, hipoplasia, inhibe el crecimiento oseo y altera el esqueleto
- Etreptomicina puede lesionar el oido interno y causar sordera
- Cloranfenicol daa al nio recien nacido
- Sulfonamidas administradas al final del embarazo puede causar inctericia en el recien nacido resultando por ello
lesin cerebral