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Alopecias: avaliao inicial

Alopecias: initial assessment

Fabiane Mulinari-Brenner
Dermatologista. Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Mestre em Medicina Interna. Professora de Dermatologia da Universidade Federal do Paran.
Correspondncia:
Av. Vicente Machado, 1907
Batel - Curitiba - PR
Tels.: (41) 3016-0344 / 8801-1818
E-mail: fmbrenner@ufpr.br
RBM Ago 12 V 69 Especial Dermatologia e Cosmiatria 3

Unitermos: dermatologia, semiologia, dermatoscopia, alopecia, eflvio telgeno.

Unterms: dermatology, semiology, dermoscopy, alopecia, telogen effluvium.

Numerao de pginas na revista impressa: 4 12

Resumo
A queda de cabelo pode adquirir diversos aspectos clnicos. Detalhes sutis no exame fsico e na dermatoscopia do couro cabeludo
podem ser teis no diagnstico diferencial e interferir na conduta e resultados teraputicos. Este artigo apresenta uma discusso
prtica dos aspectos fisiolgicos do folculo piloso correlacionados abordagem do paciente com alopecia, considerando dados da
histria clnica, exame fsico e dermatoscpico. A anlise cuidadosa dos aspectos clnicos pode no dirimir completamente as
dvidas diagnsticas e a bipsia de couro cabeludo pode permitir a distino entre grupos de doenas, mesmo quando o diagnstico
final no for possvel. Uma reviso objetiva das principais alteraes clnicas e microscpicas, observadas nas formas mais comuns
de alopecia, ser apresentada.
Introduo
A queda de cabelo est entre as causas mais frequentes de visita ao dermatologista, especialmente em mulheres e adultos jovens.
A importncia psicossocial dos cabelos se reflete na ansiedade e sofrimento, muitas vezes desproporcional, referidos pelos
pacientes. O cabelo uma das caractersticas humanas mais variveis, caracterizando diversas raas, religies e aspectos polticos e
etrios. Os relatos bblicos de Sanso e suas longas tranas j relacionavam o cabelo fora. Sua modelagem est relacionada
seduo e moda, determinando padres de beleza.
Desde os estudos de Hipcrates (460 a.C.), observando que crianas e eunucos no desenvolviam calvcie, muito se desenvolveu no
reconhecimento e caracterizao clnica das diversas formas de alopecia. Os estudos do ciclo do cabelo de Kligman, nos anos 50,
foram a base para determinar os padres do tricograma.1 A compreenso e o reconhecimento dos aspectos histolgicos do couro
cabeludo ganharam fora com a avaliao de cortes histolgicos transversais de amostras de couro cabeludo, por Headington na
dcada de 802. Nos ltimos anos a dermatoscopia do couro cabeludo valorizou os aspectos clnicos e trouxe novos dados para a
prtica diria do consultrio.
Neste artigo sero discutidos aspectos bsicos do couro cabeludo, alm de critrios de avaliao clnica e mtodos complementares
na prtica diria do dermatologista.
Anatomia e fisiologia do cabelo
O nmero total de folculos em todo o corpo, em adultos, estimado em 5 milhes (3). Cerca de 1 milho est na cabea e 100 mil
no couro cabeludo. A densidade de cabelos no couro cabeludo varivel, de 175 a 300/cm, dependendo da rea, sexo e idade do
indivduo (3). A reduo da densidade com o envelhecimento significativa em todas as regies do couro cabeludo, com perda de
cerca de 30% da segunda a oitava dcada (4). O crescimento normal dos fios terminais de pouco mais de 1 cm por ms e 100 a
150 hastes so eliminadas diariamente.3 Essas hastes so substitudas de forma cclica, a partir de clulas germinativas do bulge
(regio mediana drmica do folculo). O folculo piloso um dos poucos tecidos humanos ricos em clulas germinativas, alm disso
possui queratincitos e melancitos, fundamentais na reparao da epiderme.
Reconhecer as caractersticas normais do cabelo fundamental para compreender as causas de queda de cabelo. A unidade
pilossebcea, uma estrutura morfolgica fundamental no couro cabeludo, possui folculos (velo e terminal), glndula sebcea e
msculo eretor do pelo. Estas estruturas participam do ciclo do cabelo e suas alteraes histolgicas podem fornecer dados para
definir o diagnstico das alopecias. Os pelos velo so finos, sem medula, despigmentados e com at 2 cm de comprimento. J os
pelos terminais so longos, grossos, pigmentados e restritos ao couro cabeludo, sobrancelhas e clios at a puberdade. Por estmulo
hormonal andrognico o pelo velo se transforma em terminal nas axilas e pube de ambos os sexos e na face dos homens.
As hastes capilares so compostas por uma cutcula de clulas imbricadas pelo crtex e medula. A cutcula normal lisa, permitindo
a reflexo da luz e conferindo aparncia brilhante s hastes. O crtex responsvel pela maior parte das propriedades mecnicas
das hastes capilares, com queratincitos compactados. O principal componente do pelo a queratina e os aminocidos associados a
ela, como cistena, arginina e citrulina. As cadeias de queratina se ligam por pontes entre as molculas de enxofre (pontes
dissulfeto), conferindo resistncia haste. Estas ligaes so modificadas nos tratamentos qumicos da haste, como tinturas e

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alisamentos definitivos. Outras ligaes importantes na manuteno da estrutura da haste so as de hidrognio, elas so
modificadas no processo de umidificao e subsequente secagem para modelagem temporria dos fios (5). Quando molhados os
fios aumentam sua elasticidade e podem ser esticados em de seu comprimento dificultando a quebra no pentear.
O desenvolvimento e a multiplicao das clulas da matriz folicular seguem um padro cclico, alternando fases de crescimento,
repouso e queda. As alteraes que caracterizam essas fases se do na poro inferior do folculo e ocorrem de forma independente
e assincrnica entre os folculos. A fase angena ou de crescimento dura entre 2 e 7 anos e se caracteriza por intensa atividade
mittica na matriz, quando o pelo apresenta sua estrutura completamente desenvolvida (5). A durao da fase de crescimento
diretamente proporcional a espessura do pelo, com o envelhecimento esta fase sofre um encurtamento progressivo.
A fase catgena, tambm denominada fase de regresso ou involuo, um perodo de transio de cerca de duas semanas, entre
a fase de crescimento e a de repouso1. As clulas matriciais param de se dividir e a estrutura do folculo diminui em um tero. A
fase subsequente dura aproximadamente trs meses e se denomina telgena ou de repouso, quando o pelo se separa da papila
drmica e facilmente destacado (5). Sua poro inferior est queratinizada em forma de clava pela deposio adicional de
queratina. No final desta fase um trato fibroso pode ser observado na regio previamente ocupada e uma nova fase angena ali se
desenvolver. Entre a queda do folculo telgeno e a nova fase angena um perodo de total repouso folicular observado: a fase
quengena (5). Em geral, de curta durao, ela parece ser mais duradoura na alopecia androgentica (AAG), colaborando para a
rarefao observada (6).
No couro cabeludo normal 85% a 90% dos fios esto na fase angena, 10% a 15% na telgena e 1% na fase catgena3. Na
infncia normal 8% dos folculos apresentam a fase quengena que pode durar cerca de dois meses (6).

Avaliao clnica
Uma srie de fatores est envolvida no desenvolvimento das alopecias que est apresentada resumidamente na Tabela 1. O
diagnstico correto pode ser complexo e requer uma histria clnica detalhada, especialmente focada nos meses que antecederam a
queda. Caractersticas epidemiolgicas como idade e sexo so importantes. Crianas possuem incidncia maior de alopecia areata
(AA), tricotilomania (TM) e tinea capitis. Mulheres so mais sucetveis a queda de cabelo, normalmente percebendo precocemente
alteraes discretas. Elas so mais acometidas pelo padro central ou difuso de alopecia androgentica e pelas alopecias cicatriciais
linfocticas.
A anamnese deve abordar o incio, a durao e a natureza da queixa. Queda, rarefao e quebra precisam ser definidas na histria.
Familiares com AAG, alteraes nas hastes ou doenas autoimunes podem influenciar o diagnstico. Outras doenas, como cncer
de mama ou de prstata na famlia, podem impactar na deciso teraputica: o uso crnico de antiandrgenos na mulher aumenta o
risco de neoplasias mamrias; bem como a finasterida que, apesar de no interferir na incidncia de cncer de prstata, pode
retardar o seu diagnstico. Modificaes no peso devem ser observadas. A obesidade aumenta a transformao perifrica de
andrgenos e reduz a globulina transportadora de hormnios sexuais (SHBG), aumentando a testosterona livre e agravando
alopecia androgentica (7). Dietas restritas ou crnicas para emagrecimento podem levar a deficincias proteicas e minerais,
facilitando um eflvio telgeno (ET)8. Anormalidades endcrinas, enfermidades sistmicas, cirurgias recentes, uso de medicamentos
podem ser um gatilho para queda. Assim como ocorre com medicamentos, vitaminas, compostos homeopticos e outros
suplementos alimentares. Tricodnea (sensao de ardncia no couro cabeludo) ou prurido pode estar associado queda ou
dermatite seborreica (8). Em mulheres a histria deve incluir a data da ltima menstruao, gestaes e abortos, infertilidade,
galactorreia, menopausa, terapia de reposio hormonal e uso ou suspenso de anticoncepcionais orais. Irregularidade menstrual e
hipermenorreia podem correlacionar-se a alteraes hormonais e deficincia de ferro. O desejo de engravidar pode interferir na
deciso teraputica, j que os antiandrgenos devem ser sempre acompanhados de anticoncepo. Doenas sistmicas e infeces,
como a sfilis, devem ser excludas. Ainda que a sfilis no couro cabeludo normalmente seja manifestao de secundarismo,
associada a outras leses dermatolgicas, a queixa principal pode ser de alopecia.
Com a popularizao de diversos tratamentos estticos capilares fundamental questionar o paciente quanto aos hbitos
de cuidados com os cabelos. A exposio a estes tratamentos est enserida no desenvolvimento de algumas alopecias cicatriciais.
Tinturas e alisamentos facilitam a quebra e podem intensificar o problema bsico. A frequncia da lavagem e os produtos utilizados,
os tratamentos qumicos no ltimo ano e sua frequncia, alm do uso de calor para secar ou modelar os fios, podem interferir na
qualidade da haste.
Exame clnico
Durante o exame se deve classificar o acometimento do couro cabeludo como localizado ou difuso, alm de avaliar outras reas
pilosas, como sobrancelhas e pelos corporais, as quais podem evidenciar leses associadas. Manifestaes de hiperandrogenismo
como acne, seborreia, acantose nigricante, hirsutismo e alteraes no timbre da voz devem ser observadas. O exame das unhas
pode auxiliar no diagnstico da AA, lquen plano pilar (LPP) e no diferencial entre psorase e dermatite seborreica. Alteraes
dentrias podem associar-se a alopecia nas displasias neuroectodrmicas. A presena de sinais de inflamao do couro cabeludo,
secreo ou cicatrizes foliculares com stios ausentes remetem ao diagnstico de alopecia cicatricial (Figura 1) e so sinais de alerta
para uma possvel bipsia.

Figura 1 - Descamao, eritema e hiperceratose caractersticas correlacionadas ao lpus eritematoso discoide, uma forma de

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alopecia cicatricial linfoctica.

O incio do exame clnico deve avaliar o couro cabeludo como um todo e incluir aspectos da pele (como descamao e eritema) e da
haste do cabelo (colorao, resistncia, espessura e extremidades distais). Variaes de densidade podem caracterizar as alopecias
difusas. Repartir o cabelo da linha frontal at a nuca o ponto inicial para o exame. No eflvio telgeno (ET), apesar da queda, a
densidade homognea; AA difusa e AAG de padro feminino podem apresentar diferenas importantes na densidade do couro
cabeludo (Figura 2).
O teste da trao suave do cabelo uma tcnica simples, envolvendo delicada trao de um grupo de cerca de 50 fios da base
extremidade distal. O ideal que o paciente no tenha lavado o cabelo desde o dia anterior consulta (Figura 3). Desprendimento
de mais de 10% no nmero de fios tracionados anormal. Na queda normal e no ET so desprendidas hastes telgenas,
identificadas por sua poro intraepidrmica, a qual lembra uma ponta de cotonete (Figura 4). A queda espontnea de fios
angenos anormal e pode ser observada na AA, no eflvio angeno (EA) e na sndrome da queda angena. A trao nas bordas
das leses de LPP e lpus eritematoso discoide (LED) costuma revelar fios angenos, reconhecidos pelo bulbo pigmentado e envolto
na bainha radicular.

Figura 2 - Aspecto do repartido na AAG de padro feminino; 2.a. repartido coronal; 2.b. repartido occipital. O aspecto comparativo
permite evidenciar a rarefao central.
Para identificar queda excessiva pode ser realizada contagem dos cabelos desprendidos diariamente, que normalmente no
ultrapassa 100 fios (Figura 4). Os fios de cabelo so coletados durante sete dias e podem ser analisados ao microscpio e
classificados de acordo com sua fase e dimetro. Somente fios telgenos so observados na queda habitual.
Nos casos em que o paciente se queixa que o cabelo no cresce e ainda nas suspeitas de tricotilomania, uma janela de crescimento
pode ser realizada no local afetado. Raspar o cabelo rente ao couro cabeludo e observar o crescimento emuma semana pode
demonstrar a capacidade de crescimento da haste (Figura 6). Em geral os pacientes que referem falta de crescimento, na realidade
apresentam uma quebra das hastes distais e no um dficit na produo da haste. Na tricotilomania a raspagem da haste impede a
trao, permitindo crescimento homogneo.

Figura 3 - Teste da trao. Uma trao suave em uma mexa de cabelo realizada da raiz at as pontas.

Figura 4 - Amostras da queda espontnea. O volume e as caractersticas das hastes podem ser identificados ao microscpio.

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Figura 5 - Fio telgeno. A extremidade da haste apresenta um ponto branco dilatado que, quando observado ao microscpio,
apresenta aspecto de cotonete.

Figura 6 - Janela de crescimento. A raspagem de uma rea de 2 cm x 2 cm suficiente para evidenciar o crescimento.
Dermatoscopia
A dermatoscopia do couro cabeludo foi incorporada na prtica diria pela sua praticidade e potencial de minimizar a necessidade de
exames invasivos. Ela til em diversas doenas, desde pediculose e anomalias da haste capilar at no diferencial de alopecias
cicatriciais e no cicatriciais. Pode ser realizada atravs do dermatoscpio tradicional ou com luz polarizada, videodermatoscpio
com luz polarizada ou em associao anlise computadorizada dos fios (TrichoScan). Como a maioria dos dermatologistas j
possui o dermatoscpio tradicional de dez aumentos, so os achados nesta modalidade os com maior aplicao prtica no dia-a-dia
de consultrio (Figura 7).
O exame dermatoscpico do couro cabeludo pode ser realizado com a aplicao de gel para evitar a reflexo desorganizada da
superfcie da pele. Entretanto, a dermatoscopia sem imerso tem se mostrado til para analisar caractersticas como descamao,
poros sudorparos, pontos amarelos, secreo sebcea e exsudao (Figura 7.b). Nas reas de alopecia cronicamente expostas ao
sol, a presena de rede pigmentar em favo de mel, melanoses e outros sinais de fotodano podem ser identificados. Diversos
achados foram descritos e correlacionados a determinadas tricoses, poucos so patognomnicos das doenas, mas complementam
os achados clnicos e podem ser utilizados para seguimento destes doentes. A Tabela 2 apresenta os achados mais comuns em
associao s alopecias.

Figura 7 - Exame dermatoscpico do couro cabeludo. Pode ser realizado com ou sem a colocao de gel de contato: A) acoplagem
do aparelho; B) dermatoscopia sem gel; C) dermatoscopia com gel.

Exame microscpico
O exame microscpico das hastes obtidas por corte ou queda espontnea pode fornecer caractersticas pouco evidentes na clnica e
so importantes, especialmente nas formas congnitas de alopecia (tricotiodistrofia, moniletrix). Cabelos quebradios podem
representar tricorrexe nodosa, invaginata, moniletrix ou simplesmente tricosquise10. Alteraes adquiridas como cabelo bolhoso e
tricorrexe nodosa podem ser consequncia de hbitos inadequados uso de secadores muito quentes e dano qumico da haste so,
respectivamente, as causas mais frequentes destas alteraes. A Tabela 3 apresenta esquematicamente as alteraes da haste mais
frequentemente observadas microscopia ptica.
Investigao laboratorial
Em geral, poucos exames laboratoriais podem colaborar no diagnstico das alopecias. Investigaes extensas devem ser evitadas e
os exames devem ser relacionados s queixas do paciente. Dosagens sricas de TSH, ferro srico e ferritina podem ser teis, pois
alteraes nesses exames podem associar-se a um ET.
Tabela 3 - Aspecto das diversas formas de anormalidades das hastes

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Anemia causa frequente de queda de cabelo, entretanto estados subclnicos de deficincia de ferro parecem ter alguma influncia
em ET, especialmente em mulheres jovens. preciso lembrar que cerca de 1 bilho de pessoas so deficientes de ferro no mundo,
sem correlao com queda de cabelo e que diversos fatores interferem na hematopoiese11. Um estudo avaliou 200 mulheres com
eflvio telgeno crnico e encontrou 96% delas com ferritina abaixo de 70 ng/dl12. Apenas 11% apresentavam hemoglobina baixa.
Deficincia de vitamina B12 e folato foram raras, 2% e 0,5%, respectivamente12. A reposio de ferro pode ser orientada de
acordo com a ferritina srica, pois esta parece ser a mais relacionada com os nveis de ferro na medula ssea. A ferritina uma
prova de atividade inflamatria e pode elevar-se de forma inespecfica, portanto uma medida da velocidade de hemossedimentao
(VHS) deve ser obtida para afastar falsos resultados. Diversos autores sugeriram nveis adequados de ferritina. Comumente
avaliada em laboratrios como normal acima de 15 ng/ml, nas alopecias valores de 30 a 70 ng/ml tm sido citados como alvo na
reduo de eflvio telgeno. Dosagens de ferritina menores que 60 ng/ml apresentam sensibilidade de 69,6% e especificidade de
97,1% para deficincia de ferro13. Outro ndice menos importante a saturao de ferro, que deve ser considerada normal quando
acima de 7%13. Baixos nveis de ferritina tambm foram encontrados em alopecia androgentica feminina, mas sem correlao
clnica (14).
Outros minerais so explorados na correlao com diversas formas de alopecia, entretanto poucas so as evidncias demonstradas.
A deficincia de zinco foi associada queda de cabelo ps-gastroplastia, entretanto nestes casos outros nutrientes tambm so
depletados pela perda de peso, apesar de a reposio isolada de zinco apresentar reduo do eflvio telgeno nestes pacientes.
Pacientes com alopecia areata (AA) podem apresentar selnio baixo e uma relao cobre/zinco invertida (valores normais so de
0,7 a 1) (15). Cobre aumentado foi observado em pacientes com formas crnicas de alopecia areata (alm de outras doenas
crnicas) nas formas total e universal15. J o zinco foi depletado em AA extensa ou resistente ao tratamento (16).
Nas mulheres com manifestaes clnicas de hiperandrogenismo, dosagens hormonais fazem parte da investigao e devem ser
solicitadas de maneira individualizada, j que menos de 40% das mulheres com AAG apresentam alterao laboratorial e estes
exames no parecem interferir na conduta teraputica17. A anlise dos nveis sricos de testosterona til para a excluso de
neoplasias ovarianas e adrenais, quando podem estar marcadamente elevadas. O marcador para andrgenos da glndula adrenal
o sulfato de de-hidroepiandrosterona (DHEA-S) e o marcador ovariano a androstenediona. Nas pacientes com irregularidade
menstrual, os hormnios folculo estimulante (FSH) e luteinizante (LH) devem ser avaliados no perodo menstrual. A relao LH/FSH
> 3 sugere o diagnstico de sndrome dos ovrios policsticos (SOP)14. Em pacientes com alopecia cicatricial, a presena de FAN
positivo pode iniciar uma investigao de lpus eritematoso sistmico, entretanto alopecia isolada raramente uma manifestao
desta doena. Nos pacientes com AA no h consenso sobre a necessidade de rastreamento de doenas autoimunes, embora a
frequncia de anticorpos antitireoideanos esteja significativamente aumentada nesses doentes, no h correlao com a severidade
do quadro (18).

Figura 8 - Tatuagem no couro cabeludo pode ser realizada com 5 a 10 mm de distncia entre os pontos, neste caso os pontos
distam 10 mm entre si.

Tricograma e fototricograma

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No tricograma, amostras de 70 a 100 hastes de cabelo arrancadas por uma pina hemosttica do couro cabeludo so avaliadas3.
Nos indivduos normais 85% a 90% das hastes esto na fase angena, 10% a 15% na telgena e apenas 1%, ou menos, na
catgena. Propores acima de 15% de cabelos telgenos so sugestivas de ET1. O arrancamento dos fios gera desconforto em
muitos pacientes, para evitar esta manobra, a associao do tricograma dermatoscopia tornou capaz a avaliao do ciclo do
cabelo atravs da raspagem de uma pequena rea do couro cabeludo. A avaliao dermatoscpica com fotos no momento do corte
e sete dias aps permite diferenciar os cabelos em angenos com crescimento e telgenos/catgenos sem crescimento. Esta
tcnica avalia com facilidade a proporo de fios velo e terminais e a densidade capilar, sendo til para o seguimento e avaliao da
resposta teraputica dos pacientes. Outro benefcio do fototricograma a possibilidade de realizar duas pequenas tatuagens no
couro cabeludo, delimitando uma rea de estudo que pode ser avaliada repetidamente ao longo do seguimento. As imagens
repetidas, quando comparadas, permitem avaliar a resposta teraputica (Figura 8).
Bipsia de couro cabeludo
A bipsia do couro cabeludo est indicada nos casos de dvida diagnstica e nos suspeitos de alopecia cicatricial (AC). Os achados
histopatolgicos nas AC podem guiar a escolha teraputica pelo padro do infiltrado inflamatrio. Boas amostras e um patologista
experiente so peas chaves para obter as informaes adequadas deste exame. O local da coleta deve ser representativo da
doena e apresentar folculos. Nas AC a borda ativa a rea preferencial de bipsia.
Recomenda-se realizar o procedimento utilizando anestesia com vasoconstritor (lidocana com adrenalina 1%), aguardando cerca de
10 minutos para evitar sangramento excessivo. Incluir da epiderme ao subcutneo, utilizando punch de 4 ou 6 mm descartveis
para um corte homogneo. Para pacientes com cabelos lisos o punch pode ser inserido no couro cabeludo seguindo a direo do fio
de cabelo; em pacientes com cabelos encaracolados o punch deve entrar perpendicular superfcie da pele (Figura 9). Sempre que
possvel, duas amostras devem ser colhidas para cortes transversais e longitudinais. Suturas so fundamentais nos casos de
alopecia, pois a cicatriz pode ser evidente devido rarefao.
O estudo histolgico pode ser realizado de forma horizontal ou vertical, um patologista especializado pode fornecer dados
importantes para correlao clnico-patolgica, mesmo que no chegue ao diagnstico definitivo.

Figura 9 - Bipsia de couro cabeludo. Preferencialmente se deve utilizar punch descartvel com corte at a hipoderme. A) nos casos
de cabelos longos apare as hastes no local da bipsia; B) insero do punch perpendicular ao couro cabeludo (cabelos crespos); C)
defeito final que deve ser suturado para maior conforto do paciente.
Concluso
Detalhes sutis no exame fsico e na dermatoscopia do couro cabeludo podem ser teis no diagnstico diferencial e interferir na
conduta e nos resultados teraputicos. Uma histria clnica cuidadosa, um exame fsico e dermatoscpico esto ao alcance de todo
dermatologista e so fundamentais para o diagnstico correto das alopecias. A bipsia de couro cabeludo deve ser realizada nos
casos de dvida e sempre nas suspeitas de alopecia cicatricial.

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