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Normas para el Estudio

y Tratamiento de la Anemia
en el Insuficiente Renal Crnico
Las siguientes recomendaciones
Estudio y Tratamiento de la Anemia en el Insuficiente Renal Crnico,
fueron elaboradas por el Grupo de Trabajo perteneciente al
Consejo de Insuficiencia Renal de la
Sociedad Argentina de Nefrologa,
integrado por
Dra. Liliana Andrade
Dr. Eduardo Celia
Dr. Heriberto M. Demicheli
Dr. Alberto Locatelli
Dr. Jaime Prez Loredo
Dra. Claudia Martn
Dr. Cesar San Martn
Dr. Miguel Simn

VOL. I - NMERO 3 - AO 2003.

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GUA 1

Cuando iniciar el estudio de un paciente para diagnosticar la Anemia


Renal?
Se debe establecer un plan de trabajo para el diagnstico de la anemia, en
pacientes con insuficiencia renal crnica ( IRC ), cuando:
- La concentracin de Hb sea menor de 10 gr/dl (Hto 30 % ), en mujeres
pre menopusicas y pacientes pre-pberes.
- La concentracin de Hb sea menor de 11 gr/dl (Hto 33% ), en hombres
adultos y mujeres post menopusicas.
( Evidencia de nivel B ).*

GUA 2

Evaluacin de la Anemia en un Paciente Urmico


A. El estudio de la anemia en pacientes con IRC debe comenzar con una
evaluacin clnica diseada para evaluar tanto la etiologa como el impacto
clnico de la anemia. Esta evaluacin deber incluir el estado nutricional del
paciente y en aquellos pacientes en dilisis, la dosis de dilisis recibida.
( Evidencia de nivel C ).

B. La evaluacin bsica de laboratorio para el estudio del paciente


anmico debe ser realizada antes de considerar el inicio de la EPO y consiste en
lo siguiente:
Hemoglobina ( Hb )
ndices de glbulos rojos (GR): Volumen corpuscular medio y Hb
corpuscular media.
Depsito de hierro midiendo la concentracin de ferritina.
Hierro destinado a la eritropoyesis, midiendo el porcentaje de saturacin
de transferrina seriado**.

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** Para el clculo del % de saturacin de transferrina se sugiere alguna de las


siguientes frmulas: Hierro srico x 100 / TIBC ( Capacidad ferropxica total del
plasma); o: Hierro srico (g/dl) x 70,9 / concentracin de transferrina (mg/dl)

(Evidencia de nivel B)*


C. Un estudio ms completo, debera incluir:
- Nivel srico de Vitamina B 12 y de folatos
- Contaje diferencial de glbulos blancos ( GB ).
-Test de hemlisis: haptoglobina, deshidrogenasa lctica, bilirrubina,
Coombs.
- Electroforesis de protenas sricas
- Aluminio srico
- Investigacin de sangre oculta en heces
- Descartar parasitosis: necator, ancilostoma, stronguiloides, etc.
- Examen de mdula sea en casos especiales.
- Protena C Reactiva ( cuantitativa )
( Evidencia de nivel B ).*

Estos estudios sern necesarios si existen sospechas clnicas de patologa


hematolgica primaria ( hemlisis, mielodisplasia ), macrocitosis, intoxicacin
alumnica o prdidas ocultas.

GUA 3

Diagnstico de la Anemia de la IRC


Con mayor probabilidad, la anemia ser resultado de un dficit de eritropoyetina
si:
- Est presente una disminucin de la funcin renal, indicada por una
valor de filtracin glomerular menor de 30 ml/min en pacientes no
diabticos o menor de 45 ml/min en pacientes diabticos y
- No se detecta otra causa de anemia, excepto la IRC (Estudio detallado
en gua 2)

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El dosaje de la concentracin de eritropoyetina plasmtica, no est usualmente


indicado.
( Evidencia de nivel B ).

GUA 4

Indicaciones para iniciar el Tratamiento con Eritropoyetina (EPO)


A. No todos los pacientes con IRC requieren tratamiento con EPO. Una
proporcin de pacientes pueden mantener Hb mayor de 10 g/dl y Hto mayor de
30%, con buena nutricin, suplementos de hierro y dilisis adecuada. Sin
embargo, muy pocos pacientes con IRC podrn mantener una concentracin de
Hb mayor de 12 de g/dl sin recibir eritropoyetina.
( Evidencia de nivel B ).
B. El tratamiento con EPO se debe considerar cuando la concentracin
de Hb est consistentemente por debajo de 10 g/dl (Hto < 30%), en varias
determinaciones y cuando se hayan descartado otras causas de anemia como se
plantea en la gua 2, aunque es necesario una decisin individualizada para cada
paciente , de acuerdo al impacto clnico de la anemia. Esto se aplica por igual a
los pacientes en dilisis y a los que tengan IRC, sin estar en dilisis.
( Evidencia de nivel C ).*
C.

Es posible que no sea necesario comenzar el tratamiento con EPO

durante los tres primeros meses de haberse iniciado la dilisis peritoneal, debido
a que la hemoglobina puede aumentar en promedio de 1 a 2 g/dl en ese perodo
de tiempo.
( Evidencia de nivel C ).

GUA 5

Nivel deseado de Hb en el Tratamiento de la Anemia de la IRC


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A. Para los pacientes con causas habituales de IRC el nivel deseado de


Hb no debe ser menor de 10g/dl ( Hto > 30% ).
En condiciones especiales como: Insuficiencia cardaca congestiva,
hemoglobinopatas, altura mayor de 1500 metros etc, se deben establecer valores
individuales.
( Evidencia de nivel B ).*
B. En el momento actual, no existe una evidencia clara para definir cul
deba ser el nivel mximo de Hb, ni una concentracin por encima de la cual, los
costos y

el riesgo potencial exceden los beneficios . Por lo tanto, no hay un

lmite superior sugerido, lo cual depender de la adquisicin de nuevos datos. La


concentracin de Hb > de10 g/dl debe ser establecida en forma individual para
cada paciente.
C. Variaciones en el nivel deseado de Hb, deben ser establecidas en
pacientes que tengan morbilidad asociada.

a. Las concentraciones de Hb dentro del rango normal, no son


recomendables para pacientes con enfermedad cardiovascular. En estos
pacientes deben buscarse valores de 11 a 12 g/dl, a menos que la aparicin de
sntomas severos ( angina ), indiquen otra cosa.
(Evidencia de nivel A ).
b. Los pacientes con anemia secundaria a hemoglobinopatas,
debern mantener una concentracin de Hb entre 7 y 9 g/dl.
(Evidencia de nivel B ).
c. Los niveles deseados de Hb para pacientes con diabetes
mellitus, con enfermedad pulmonar hipoxmica crnica y los que habitan a
grandes alturas, no estn bien definidos en la actualidad. Mientras no tengamos
estudios confiables disponibles, recomendamos mantener el nivel de Hb entre 10
y 10.5 g/dl. como mnimo, debiendo ajustarse en forma individual.
( Evidencia de nivel C ).*

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d. Las recomendaciones de las metas de Hb son para el


tratamiento con EPO y Hierro y no deben ser consideradas como indicacin para
transfusiones sanguneas ( excepto en el caso de pacientes con drepanocitosis ).
( Evidencia de nivel C )

GUA 6

Evaluacin y Optimizacin de los Depsitos de Hierro


Objetivo
A. Los pacientes con IRC deben tener un balance de hierro adecuado y
suficiente hierro para alcanzar y mantener una concentracin de Hb de por lo
menos 10 g/dl (Ht 30% ), como se establece en la gua 5.
B. Para alcanzar y mantener este nivel de Hb, se debe administrar
suficiente hierro para obtener los siguientes parmetros en todos los pacientes:
Ferritina srica > 100ug/L
Porcentaje de saturacin de transferrina > 20%
En la prctica, para alcanzar stos valores mnimos, se debe buscar un objetivo
ptimo de:
Ferritina srica: 200 a 500 ug/L
Porcentaje de saturacin de transferrina entre 30 y 40%
( Evidencia de nivel B ).*

Estrategias teraputicas para alcanzar los niveles deseados:

C. Los pacientes en hemodilisis no alcanzarn un balance de hierro


adecuado usando slo hierro oral. Sin embargo, pacientes con IRC en etapa predialtica o aquellos en Dilisis Peritoneal, generalmente sin EPO, pueden ser
manejados con hierro oral.
( Evidencia de nivel B ).

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D. En pacientes en que la saturacin de transferrina y la ferritina srica


estn en nivel ptimo y no se alcanzan Hb de 10 g/dl, as como en los pacientes
que requieren altas dosis de EPO para mantenerla en estos valores, deberan
buscarse prdidas hemticas intestinales ocultas o incrementos de la PCR. Si
ambos parmetros son negativos o dentro del rango normal, la dosis de EPO debe
incrementarse en un 50%.
Si la saturacin de transferrina es < de 20%, se debe administrar 1000 mg de
hierro endovenoso en un perodo de 6-10 semanas.
(Evidencia de nivel B ).*
E. Con valores de saturacin de transferrina 50% y/o ferritina srica > de
800 g/l , es poco probable que se obtenga una mayor concentracin de Hb o una
disminucin de la dosis de EPO continuando con la administracin de hierro.
(Evidencia de nivel B).*

GUA 7

Frecuencia de los Controles de los Depsitos de Hierro,


Disponibilidad durante el Tratamiento y su Seguimiento
A. Como en la evaluacin inicial de la anemia ( ver gua 2 ), los depsitos
de hierro deben controlarse regularmente mediante la determinacin de la
ferritina srica y la medicin seriada del porcentaje de saturacin de transferrina.
( Evidencia de nivel B ).
B. En pacientes con IRC y Hb estable, que no reciban EPO y cuyo
porcentaje de saturacin de transferrina sea mayor o igual a 20% y la ferritina
srica, igual o mayor a 100 ug/L, los depsitos de hierro, se medirn cada 6
meses. Un descenso sostenido de Hb y en especial del volumen corpuscular
medio, son indicaciones para una mayor investigacin.
( Evidencia de nivel C ).
C. Durante el inicio del tratamiento con EPO y mientras se incrementa la
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dosis de sta para obtener un aumento de la concentracin de Hb, el porcentaje


de saturacin de transferrina, debe ser controlado cada 4-6 semanas en pacientes
que no reciben hierro EV y por lo menos una vez cada 3 meses en los pacientes
que lo reciben, hasta que el objetivo de Hb sea alcanzado.
(Evidencia de nivel C)
D. Una vez alcanzado el nivel deseado de Hb, el porcentaje se saturacin
de transferrina y la ferritina srica debern medirse cada 3 y 6 meses
respectivamente.
( Evidencia de nivel C ).
E. El tratamiento con hierro IV se debe suspender por lo menos durante 10
das previos a las determinaciones de los diferentes parmetros relacionados con
la cintica del hierro.
(Evidencia de nivel B ).
F. El porcentaje de saturacin no debe estar persistentemente por encima
del 50% y/o la ferritina srica no debe ser mayor de 800 ug/l, a fin de evitar la
toxicidad por hierro.

GUA 8

Administracin de Hierro
A. Se deben administrar suplementos de hierro para prevenir la
deficiencia de hierro y mantener un nivel adecuado de sus depsitos, de manera
tal, que los pacientes, puedan alcanzar y mantener una concentracin de Hb
mayor de 10 g/dl con o sin tratamiento con EPO.
(Evidencia de nivel A) .
B. Muchos pacientes en Hemodilisis requerirn al menos una dosis de
hierro IV semanal para alcanzar y mantener una Hb mayor de 10 g/dl ( Hto 30% ).
El hierro IV debe ser dado preferiblemente en infusin lenta durante las dos

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ltimas horas de la sesin an cuando existen otras formas de administrarlo con


una dilucin menor. Sugerimos leer atentamente las instrucciones del fabricante
para la forma de administracin de los distintos preparados de hierro EV, as como
las pruebas de sensibilidad previas a la primera dosis.
( Evidencia de nivel A ).
C. Ciertos pacientes con falsas elevaciones de ferritina srica (ej:
inflamacin o enfermedad heptica ), requerirn menores dosis de hierro y una
vigilancia ms frecuente.
D. En los pacientes en los cuales, la ferritina srica, es igual o mayor de
800 ug/l, o el porcentaje de saturacin de transferrina es igual o mayor del 50% el
hierro EV se debe suspender durante tres meses. Los parmetros de hierro deben
medirse nuevamente antes de reiniciar el hierro EV.
E. Cuando la ferritina srica ha declinado a 800 g/l o la saturacin de
transferrina a < de 50%, el hierro EV puede reiniciarse a una dosis menor, un
tercio o la mitad de la dosis previa.
( Evidencia de nivel C ).
F. Se ha establecido que cuando se alcanza la concentracin ptima de
Hb y de los depsitos de hierro, la dosis de mantenimiento de hierro IV, en los
pacientes en Hemodilisis, puede variar de 25 a 100 mg por semana. El objetivo
en estos pacientes es administrar una dosis de hierro IV que permita mantener la
concentracin de Hb deseada a un nivel seguro, controlando regularmente el
balance de hierro. ( ver gua 7 ).
(Evidencia de nivel C).*
G. El hierro oral es inefectivo en los pacientes que reciben dosis de
mantenimiento de hierro EV, ya que la absorcin de hierro es despreciable
cuando la ferritina ha alcanzado los valores normales o mayores.
(Evidencia de nivel B)
H. Los pacientes con IRC progresiva, pero que no estn an en
hemodilisis, y aqullos que estn en Dilisis Peritoneal, pueden recibir hierro

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oral en forma de sales ferrosas en una dosis diaria para adultos, de 100 a 200 mg
de hierro elemental divididos en tres dosis o una dosis nica nocturna y de 2 a 3
mg/Kg. de peso para pacientes peditricos, divididos en 2 a 3 dosis. El hierro oral
debe administrarse sin ingesta concomitante de alimentos u otras medicaciones.
(Evidencia de nivel B).
I. Aquellos pacientes urmicos con IR progresiva o pacientes en Dilisis
Peritoneal, especialmente los que reciben EPO, que no son capaces de mantener
en forma adecuada los depsitos de hierro usando solamente hierro oral. Deben
recibir hierro IV, que debe ser administrado diluido, lentamente (de 30 minutos a
2 horas), usando venas que no se vayan a utilizar para la creacin de accesos
vasculares.
(Evidencia de nivel A).

GUA 9

Ruta de Administracin de la EPO


A. La EPO debe administrarse regularmente por va subcutnea en los
pacientes en etapa pre-dilisis y en los pacientes en dilisis peritoneal, dado que
es casi siempre la va ms conveniente, especialmente si es por auto
administracin.
(Evidencia de nivel C )
B. De acuerdo a las caractersticas del paciente y su preferencia, la EPO
se puede administrar por va SC o IV en los pacientes en Hemodilisis. La va SC
conlleva menores dosis de EPO siendo en general la va preferida.
(Evidencia de nivel A).
C. Cuando la EPO se da por va SC, se debe cambiar el sitio de inyeccin
con cada administracin.
(Evidencia de nivel C).

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D. En los pacientes en Dilisis Peritoneal, en los que no pueda usarse ni la


va SC ni la IV ( pacientes peditricos ), se puede considerar el uso de EPO intra
peritoneal.
E. La administracin intraperitoneal debe realizarse con el abdomen seco
y permanecer as por al menos 6-8 hs. Las dosis requeridas pueden ser ms altas
que las I.V. y S.C.
(Evidencia de nivel B).

GUA 10

Control de la Concentracin de Hb durante el Tratamiento con EPO y


Hierro
A. La concentracin de Hb debe medirse cada 1 2 semanas despus del
inicio del tratamiento o cada vez que se aumente o disminuya la dosis, hasta que
se alcance un nivel estable de Hb y una dosis fija de EPO. El objetivo ideal es que
la Hb aumente de 1 a 2 grs por mes.
B. Una vez alcanzada la estabilidad de la concentracin de Hb y de la
dosis de EPO y de hierro, se debe controlar la Hb cada 4 a 6 semanas, tanto en
pacientes en Hemodilisis como en Dilisis Peritoneal y en los pacientes en pre
dilisis, se debe hacer con menor frecuencia a menos que surjan enfermedades
intercurrentes que puedan afectar la concentracin de Hb.
(Evidencia de nivel C)

GUA 11

Administracin Inicial de EPO


A. La dosis de inicio debe ser de 25 a 120 IU/Kg./semana (
habitualmente 4.000 a 8.000 U / semana), dependiendo del peso corporal, del
requerimiento total de EPO y de la necesidad de usar toda la ampolla con algunas
preparaciones.

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B. Cuando la EPO, se da por va SC ( ver gua 9 ), se deben usar las dosis


del rango inferior, 2 a 3 veces por semana. Para la va IV, la dosis inicial debe estar
en el rango superior (6.000 IU / semana), 3 veces por semana.
(Evidencia de nivel B).
C. El ajuste de la dosis: Los ajustes de las dosis de la EPO se deben hacer
progresivamente ya sea aumentando o disminuyendo la dosis total o espaciando
los intervalos de las dosis o combinando ambos procedimientos, a criterio del
equipo tratante.
(Evidencia de nivel C).
Los pacientes peditricos menores de 5 aos pueden requerir mayores dosis en
relacin a su peso corporal (de hasta 300 UI/kg/sem).
(Evidencia de nivel B).
D. Si el aumento de Hb despus de comenzar la EPO o despus de
aumentar la dosis, es menor de 0,7 g/dl ( Hto menor de 2% ), en un perodo de 2 a
4 semanas, la dosis del EPO, debe aumentarse en un 50%.
E. Si la velocidad de aumento de la Hb despus del inicio de la EPO o
despus de aumentar la dosis, es mayor de 2,5 g/dl (o del Hto mayor de 8%) por
mes o si la concentracin de Hb es mayor que el nivel deseado, la dosis semanal
del EPO se debe reducir entre un 25% a 50%.

GUA 12

Dosificacin de EPO en el Peri-Operatorio, durante Enfermedades


Intercurrentes y en el Post Trasplante
A. La EPO, normalmente, no se debe suspender en los pacientes que se
van a someter a ciruga, en los que desarrollan enfermedad intercurrente aguda o
los que requieran de transfusiones sanguneas por sangrado agudo. En algunos
pacientes puede ser necesario aumentar estas dosis.
(Evidencia de niel C).

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B. En el pos-trasplante inmediato, no hay todava evidencia disponible


para hacer una recomendacin de si la EPO debe ser suspendida inmediatamente
,si debe seguirse administrando por un perodo de tiempo determinado o si debe
darse hasta que el injerto recupere su funcin adecuada. Si debido a un rechazo
agudo, se pierde definitivamente el injerto, se debe reiniciar la EPO como en
cualquier paciente con IRC ( ver guas 1-5 y 9-12 ).
( Evidencia de nivel C ).
C. Pacientes con prdida progresiva y lenta del injerto, deben ser tratados
igualmente que otros pacientes con IRC y la EPO se debe iniciar antes de la
prdida del injerto y del retorno a dilisis. La dosis requerida en presencia de un
rin rechazado, es mayor que la utilizada en otros pacientes con el mismo grado
de IRC y anemia.
(Evidencia de nivel B).

GUA 13

Causas en una Respuesta Inadecuada al Tratamiento con EPO


A. La definicin es arbitraria. Se considera falla de la respuesta cuando
para obtener el nivel de Hb deseado se requiere ms de 150 UI/Kg por semana o
ms de 10.000 UI semanales, o una necesidad continua de tales dosis para
mantener la Hb deseada.
Resistencia e hipo respuesta son trminos similares que pudieran equipararse con
respuesta inadecuada. Respuesta adecuada depender del nivel de Hb deseado y
de la dosis de EPO empleada.
(Evidencia de nivel B ).*
B. La causa ms comn de una respuesta incompleta a la EPO es el dficit
absoluto o funcional de hierro. En aquellos casos en que esto se halla descartado,
se debe considerar en primer trmino si las inyecciones se estn aplicando y si
stas se realizan en la forma correcta ( subcutnea ).
C. Posteriormente, se deben evaluar las siguientes causas de resistencia a

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la EPO :
Dilisis inadecuada
Prdida crnica de sangre
Infeccin y/o inflamacin aguda o crnica :
- LES
- Rechazo crnico del transplante
- TBC
- Infeccin del acceso vascular
- SIDA, etc.
Hiperparatiroidismo / Osteitis fibrosa
Intoxicacin por aluminio
Hemoglobinopatas
Dficit de vitamina B12 y/o de folatos
Mielofibrosis
Neoplasias.
Mieloma mltiple
Malnutricin
Hemlisis
Medicamentos: altas dosis de IECA
Anticuerpos anti-rEPO
(Evidencia de nivel B )

GUA 14

Manejo de Pacientes Resistentes a la EPO


A. Asegurarse de que el paciente tiene una verdadera resistencia a la
EPO, al descartar las causas anteriores. Si no se evidencia causa alguna, se
consultar con el hematlogo y se efectuar examen de mdula sea.
B. Si no hay causa conocida y la mdula sea es normal, hacer prueba
teraputica con L-carnitina IV.
C. Si falla lo anterior, disminuir o suprimir la EPO, continuar con hierro
IV y garantizar dilisis y nutricin ptimas.
D. Usar andrgenos con las debidas precauciones.
(Evidencia de nivel C ).*

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GUA 15

Transfusiones de Glbulos Rojos en Pacientes con IRC


La transfusin de glbulos rojos est indicada en:

A. El paciente severamente anmico y con sntomas y/o signos


reconocidos de anemia, ej: paciente con sangrado agudo asociado a
inestabilidad hemodinmica, paciente con angina severa.
(Evidencia de nivel C).
B. El paciente resistentea la EPO con prdida de sangre y cuya
concentracin de Hb descienda a niveles crticos.
(Evidencia de nivel C)

GUA 16

Posible Efecto Adverso del Tratamiento con EPO: Hipertensin


Arterial
A. El control de la tensin arterial debe realizarse permanentemente, en
especial al inicio del tratamiento con EPO.
(Evidencia nivel B)
B. Si aparece hipertensin arterial durante el tratamiento pueden
utilizarse las siguientes alternativas para el control de la tensin arterial:
- Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar las dosis si el
paciente lo est recibiendo.
- Ajustar peso seco con ultra filtracin.
- Disminuir la dosis de EPO.
(Evidencia nivel B)

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GUA 17

Posible Efecto Adverso del Tratamiento con EPO: Trombosis del


Acceso Vascular
A. Los pacientes con acceso vascular confeccionado con prtesis en
tratamiento con EPO que alcanzan una Hb entre 13 y 14 g/dl, pueden presentar
un incremento de trombosis del acceso vascular comparado con pacientes de Hb
entre 10 y 12gr/dl . Los pacientes con fstulas nativas tienen un patrn de riesgo de
trombosis similar, pero el nivel de riesgo es menor cuando se consideran ambos a
un valor de determinado de concentracin de Hb
(Evidencia nivel B)
La presencia de eventos trombticos no se ha evidenciado en todos los estudios.
B. No existe suficiente evidencia para incrementar la vigilancia de la
permeabilidad del acceso vascular cuando el paciente reciba EPO.
C. En pacientes con accesos vasculares protsicos, la terapia
antiplaquetaria con agentes diferentes de la aspirina puede ser considerada.

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APNDICE
Definicin del valor de la calidad del nivel de evidencia mencionado en estas
guas:
Tres grados de calidad (A, B y C) fueron derivados de la clasificacin desarrollada
por la U.S. Agency for Health Policy and Research, ellos son:

Nivel A: Evidencias obtenidas de meta-anlisis de varios trabajos


aleatorizados controlados.

Nivel B: Evidencia obtenida en trabajos clnicos bien conducidos, pero


no aleatorizados.

Nivel C: Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u


opiniones y/o experiencia clnica de autores reconocidos. No hay estudios de
buena calidad y se requiere su implementacin futura.

NOTA: La presencia de un asterisco (*) en algunos niveles de evidencia significa


que al modificarse parte del texto de las guas, el valor original del mismo puede
haber cambiado.

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