Patologa Piso Pelviano e Incontinencia Urinaria

Dr. Sergio Silva Solovera ( silvase@vtr.net).

Unidad de Ginecologa-Hospital Dr.Stero del Ro
Santiago de Chile
Marzo del 2005

Conceptos antomo-funcionales.
Poco se duda que en la evolucin humana, el cambio a la bipedestacin y a la
posicin vertical del cuerpo, junto con la prdida de la cola produjeron cambios en la
pelvis, sobre todo en la mujer. El msculo pubococcigeo tuvo que desarrollarse ms y el
puborrectal crecer casi de la nada, todo ello para soportar el cambio de las fuerzas que
empezaron a ejercer el peso de las visceras sobre el piso pelviano. La parte ms posterior
del elevador del ano se convirti en una gruesa estructura fibrosa quedando
fundamentalmente msculo hacia delante y los lados de la pelvis.
La evidencia actual, clnica y de investigacin indica que la funcin y soporte de los
rganos pelvianos se debe a una interrelacin estrecha entre huesos pelvianos, msculos,
nervios y tejido conectivo.
Diafragma pelviano. Es una poderosa estructura msculo-aponeurtica constituida
por el conjunto de msculos que constituyen el elevador del ano: ellos son el
Isquiococcigeo, Ileococcigeo, Pubococcigeo y Puborrectal. Son msculos constituidos por
dos mitades que se unen en la lnea media (Figura 1).
Figura 1. Msculos del diafragma pelviano

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Los puborrectales se insertan en la cara interna y ms inferior del hueso pubiano,

formando parte o fundindose con los ligamentos pubovesicales, hacia atrs pasan por
ambos lados de la vagina y el recto y se unen entre si por detrs del recto, formando como
una hamaca detrs de ste. Esta parte del puborrectal se llama Placa de los Elevadoras
(Levator Plate) y es la estructura ms fuerte de este msculo. Algunas fibras tambin pasan
por la cara anterior del recto en su parte medial. Hacia los lados se insertar en la fascia del
msculo obturador, especficamente en el arco tendneo, que es una estructura fibrosa muy
firme que va desde el pubis a las espinas citicas.insertndose en su camino en la
aponeurosis del msculo obturador. En la linea media, en la unin de ambas mitades se
forman dos orificios, un por el cual pasa uretra y vagina, que se llama Hiato Urogenital o
Hiato Genital, que mide 2.5 cms de dimetro en las virgenes y 4 cms en multparas y el otro
es el Hiato rectal por donde pasa el recto. El hiato urogenital y el hiato rectal constituyen en
conjunto lo que se denomina Split de los Elevadores (lo que separa los elevadores).
Cuando se contrae el puborrectal tracciona recto, vagina y uretra hacia el pubis,
provocando la disminucin del dimetro de estas estruturas, contribuyendo de esta manera
a la continencia fecal y urinaria. Por su tipo de fibras musculares es capaz de mantener un
tono constante y responder a su vez rpidamente cuando hay aumento brusco de la presin
abdominal con la tos o el estornudo.
La placa de los elevadores proporciona un soporte indirecto para el tracto genital
superior, actuando como una plataforma contra la cual se comprimen las visceras, la parte
superior de la vagina y los organos pelvianos. Cuando aumenta la presion intrabdominal,
ejerce un mecanismo de vlvula que mantiene los rganos pelvianos (en especial referencia
al tero) dentro de la pelvis gracias a su integridad, buena tonicidad, inervacin y un angulo
adecuado, cercano a la horizontal (Figura 2 y 3). (1,2).
Figura 2. Placa de los elevadores.

La vagina, en su segmento inferior y superior, tienen ngulos diferentes, que estn

separados por 130 grados, la parte superior de la vagina, es la que est ms cercano a la
horizontal y es la que se apoya en la placa de los elevadores (Figura 4)
( 3).

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Fascia endoplvica: Es una red de tejido conectivo que se ubica bajo el peritoneo
que recubre el piso pelviano incluyendo la fascia o aponeurosis del elevador
Figura 3 Efecto de la placa de los elevadores

Figura 4.Angulos de los segmentos de la vagina y su apoyo en la placa de los elevadores.

(Te Linde, Editorial Panamericana, 7 edicin, pag 758)

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del ano. En el fondo, es un solo compartimento con diferentes espacios comunicados entre
si, surcado por vasos, nervios, escasas fibras musculares lisas y por estructuras muy
importantes como el tero, vejiga, parte de vagina, recto y grandes vasos. El tejido areolar,
por muy laxo que sea en algunas partes, tiene fibroblastos, los cuales en circunstancias de
stress forman colgeno ms resistente destinado a corregir o compensar zonas sometidas a
mucha tensin como puede ocurrir en un prolapso, sobre todo cuando es severo y
mantenido. En forma normal o fisiolgica se engruesa formando ligamentos ms fuertes:
La fascia pubocervical o ligamentos pubocervicales, o fascia vesicovaginal que se ubica
entre vagina y uretra-vejiga, los ligamentos cardinales, los ligamentos anchos y los tero
sacros. Estos tejidos ms engrosados que no son ms que condensaciones de la fascia
endoplvica unen a estos rganos con las paredes de la pelvis. Los tejidos que unen la
vagina con las paredes de la pelvis se llaman paracolpos (4).
Los tero sacros son formaciones compuestas de colgeno, elastina, msculo liso,
nervios autnomos, fibroblastos y vasos sanguneos. En el ncleo de sus clulas musculares
hay receptores de estrgeno y progesterona, los que se observan a cualquier edad o
condicin fisiolgica, sugiriendo esto, que podran tener un rol en el prolapso de mujeres
menopusicas e hipoestrognicas (5)
La vagina es una estructura tubular que comunica el cuello uterino con el exterior,
esta formada por la la mucosa vaginal, la submucosa y la muscularis. Entre la muscularis y
por medio de la fascia endoplvica se contina o se relaciona con los rganos adyacentes de
la pelvis o la pelvis osea misma.
De Lancey plantea tres niveles en la suspensin de la vagina (4):
Nivel I: que es la parte ms superior de la vagina, la que est en contacto con el
cuello, est suspendida por los ligamentos cardinales (base de los ligamentos anchos) y
utero sacros. Por medio de ellos se mantiene suspendido el pex vaginal a las paredes de la
pelvis. Se habla de suspensin cuando un rgano cuelga de un tejido y soporte o apoyo
cuando un orgno yace o se afirma sobre un tejido. Este nivel mide 2 a 3 cms y est en
posicin casi horizontal con la mujer en posicin de pie en su mayor parte, va a la altura de
una linea que va del agujero citico mayor a los msculos piriformes y hasta el sacro.
Los tero sacros son considerados junto a los cardinales un de los medios ms
importantes de fijacin del nivel I. Tienen grandes variaciones anatmicas, demostradas por
resonancia magntica (6). Los utero sacros, en su origen, en un 4% de las mujeres se
insertarse en la vagina solamente, en el cervix en un 33% o en ambos en un 63%. En su
insercin dorsal o distal, se ha observado que en un 82% se inserta en el complejo
ligamento sacroespinoso-musculo coccigeo, slo en un 7% en el sacro y en un 11% en el
musculo piriforme. Cuando se insertan en la vagina se dividen en dos, por ambas caras de
sta, como rodendola. Tiene muchos vaso y estructuras nerviosas.
La falla o el dao de los medios de suspensin de la vagina produce el prolapso de
la cpula vaginal. Tambin puede ocurrir despus de una histerectoma, si el complejo
tero sacros-cardinales no se deja bien anclado a la cpula vaginal o se usan materiales de
reabsorcin rpida. Si no se usan materiales adecuados y ocurre brusco aumento de presin
abdominal en el post operatorio inmediato como tos o vmitos, se pueden desprender y
provocar a corto o mediano plazo un prolapso de cpula. .
Nivel II: La vagina se une lateralmente al elevador del ano y por medio de ste al
arco tendneo en forma de la fascia pubovesical que va por delante de ella Por la pared
posterior de la vagina y a travs de la fascia rectovaginal que la cubre, se une al elevador y

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a travs de ste al arco tendneo y a las paredes de la pelvis de la misma forma que la fascia
pubovesical. Su falla anterior produce los cistoceles y su falla posterior los rectoceles.
Nivel III: Cerca del introito, la vagina se une por detrs hacia el cuerpo perineal y
hacia delante con la uretra y la parte anterior del elevador del ano. Su falla produce los
uretroceles.El cuerpo perineal es una estructura fibrosa, muy firme, que se sita entre el
introito y el ano, en ella confluyen haces y fascia que pertenece a los msculos
puborrectales, bulbocavernosos y transversos profundos. Tamben se fija en l el esfinter
externo anal
Estos tres niveles a pesar de describirse en forma separada, tienen un continum entre
si (Figuras 5 y 6) .
Figura 5. Los tres niveles de fijacin de la vagina segn DeLancey.
(Am.J.Obstet Gynecol 1992;166:1717-28)

En nulparas, con un perin sano, el elevador del ano tiene un gran poder contrctil
y constituye el principal elemento que contiene las visceras pelvianas. Al aumentar la
presin intraabdominal, se contrae con mucha fuerza y cierra fuertemente el hiato genital.
Una razn por la que se pone un poco en duda el papel de los cardinales y los terosacros
como medio de suspensin del tero y el tercio superior de la vagina es porque cualquier
mujer normal se puede movilizar el tero con una pinza hacia cualquier lado, traccionarlo
hacia la vagina, empujarlo hacia arriba o hacia los lados, sin que este fenmeno se asocie
necesariamente a un prolapso.

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Segn Carey (2), el tero y el tercio superior de la vagina se mantienen en su lugar

sobre la placa de los elevadores por las fibras de los parametrios, ligamentos cardinales,
tero sacros y paracolpos. Las fibras de los parametrios y del paracolpos alto surgen de una
extensa area de las paredes laterales de la pelvis, sobre la fascia de los
Figura 6. Medios de fijacin de la vagina segn DeLancey.
(Am.J.Obstet Gynecol 1992;166:1717-28)

musculos piriformes, articulacin sacroilaca y las partes laterales del sacro. Estas fibras no
son ms que una condensacin de la fascia endoplvica y actan como elementos de
suspensin , las cuales se dirijen hacia abajo para insertarse en el tercio superior de la
vagina y la region posterolateral del cuello uterino. Los parametrios no son ms que la
fascia endoplvica que rodea al tero, por debajo de la serosa peritoneal y que sufre
condensaciones muy firmes como son los ligamentos cardinales y los utero sacros. En otras
partes es ms laxa, como el tejido que hay entre la hoja anterior y posterior de los
ligamentos anchos. El tono muscular del diafragma pelviano puede tener un papel
importante tambin en mantener los organos pelvianos en su lugar. Esta deduccin se ha
obtenido de la observacin de prolapsos en los cuales hay disminucin del tono y de la
fuerza contrctil del elevador del ano por falla de su inervacin, sin que necesariamente se
observe dao importante de los medios de fijacin mencionados, tambin por el hecho que
algunos prolapsos por muy bien operados que queden en lo que respecta a los medios de
fijacin, tienen un porcentaje de recurrencia a mediano y a largo plazo. Es probable que al
haber mal tono muscular o una capacidad contrctil insuficiente, la parte fascia y
ligamentos a la larga sufre una especie de fatiga de material, se elongaran y se producira
el prolapso.
La distancia entre el borde inferior de la snfisis y la cara anterior del recto es de 5
cms aproximadamente en la multpara. Debido a que la vagina pasa en forma oblicua por el

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hiato genital, de arriba abajo y de atrs a adelante, la pared anterior y posterior tiene
diferente relacin con el elevador a este nivel, lo que es muy importante en la fijacin de la
vagina en su pasada por el hiato.(1). Desde un corte frontal de la pelvis, el cuello del utero
se encuentra realmente a la altura de las espinas citicas y no frente al hiato genital, sino de
pleno o perpendicular a la placa perineal. Cualquier alteracin que haga que el cuello se
desplace hacia anterior y se coloque frente al hiato genital o en la misma linea de la vagina
puede desencadenar un prolapso o una elongacin hipertrfica. (Figura 7).
Figura 7.

Diafragma Urogenital o Membrana Perineal es la placa fibromuscular de forma

triangular que va desde ambas ramas pubianas y termina hacia atrs en la cara anterior del
recto. Esta estructura tiene poca cantidad de fibras musculares, a excepcin del transverso
profundo, de manera que con el trauma del parto se puede daar en la zona donde pasa la
vagina. Cuando hay aumento de la presin abdominal y el elevador del ano se contrae, se
sita en una posicin ms horizontal, el piso pelviano sube un poco y el split de los
elevadores se estrecha en sentido transversal al contraerse especialmente los pubo rectales.
A su vez la contraccin de estos msculos llevan el borde posteror del split del elevador
hacia el pubis acortandolo tambin en sentido antero-posterior.En otras palabras, el split del
elevador contrae a ambos hiatos en ambos sentidos. Por la direccin que tiene el tero y el
cuello y por la pasada oblicua a travs del hiato que hace la mayor parte de la vagina, en
una extensin de 6 a 7 cms aproximadamente, permite que sta se sostenga firmemente en
su tercio medio. La vagina, en su parte distal, se adhiere firmemente al cuerpo perineal y
como se ha dicho, la vagina y el cuerpo uterino, con los esfuerzos se va hacia atrs y
descansa sobre la placa del elevador.
La parte distal del recto se enfrenta en su parte anterior con la densa zona de denso
tejido conectivo, que es el cuerpo perineal (7). Esta estructura fibrosa es entonces la
coneccin central de las dos mitades de la membrana perineal. (Figura 8). La membrana
perineal es la continuacin hacia distal del cuerpo perineal, el cual de ser una estructura
gruesa y fibrosa se va adelgazando hacia la periferia en forma de abanico Las fibras de la
membrana perineal se unen hacia los lados con la pelvis sea en sus ramas isquiopubianas.
El cuerpo perineal impide que el recto sea protruido hacia fuera por las fuerzas qye se
generan desde la cavidad abdominal. La resistencia del cuerpo perineal depende de la

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integridad estrutural de ambas membranas perineales en el centro, la izquierda y la derecha.

La coneccin entre ambas mitades de la membrana perineal se extiende hacia el interior de
la vagina hasta 2 a 3 cm sobre el himen, es decir, casi hasta el Nivel II de la vagina y ambos
niveles son interdependientes. La distribucin de estas estructuras fibrosas le dan a la
vagina, en un corte transversal una forma de U en su nivel III y de W en su nivel II.
Los margenes laterales del cuerpo perineal contienen la parte caudal de los
bulbocabernosos, que al contraerese no le producen mayor tensin, dado que por delante
Figura 8.Cuerpo perineal y membrana perineal. A derecha, seccin del cuerpo perineal con
formacin de un rectocele.
(DeLancey,Am J Obst Gyn. 1999;180:815-823)

se insertan el cltoris. El transverso superficial es slo un pequeo manojo de fibras

musculares que nacen del borde posterior de la membrana perineal y que no tienen ninguna
funcin importante o especfica.
La porcin media de la pared posterior de la vagina, en su nivel II se une por medio
de las paredes laterales del recto a la parte interna del diafragma plvico, por medio de una
banda de fascia endoplvica, llegando a la parte superior del elevador del ano La tensin o
la buena calidad de la fascia endoplvica en la zona anterior y laterales del recto, unida a la
pared posterior de la vagina crea en sta dos surcos laterales en la vagina, hacia ambas
lados del recto, que le da la caracterstica forma de W al corte transversal en esa zona. La
fascia endopelvica a este nivel impide el movimiento ventral o hacia anterior de la pared
vaginal posterior. Hay algunas pocas fibras de la fascia endopelvica que pasan de un lado a
otro, su seccin transversal puede producir desestabilizacin de la vagina posterior.
El soporte del nivel II y III son un todo contnuo, de manera que las fuerzas
aplicadas a la pared rectal anterior a Nivel II es resistida por la pared vaginal posterior en su
unin con la parte interna del diafragma pelvico. La presin aplicada en diecciin caudal al
nivel del cuerpo perineal en el Nivel III, no slo es resistido por la membrana perineal y su
unin a la pelvis osea sino que es transmitida la fuerza conectndose con el nivel II
aumentando la resistencia de los tejidos gracias a esta accin conjunta.Hay que enfatizar
que el elevador del ano siempre va lateral a la vagina y el recto a todo nivel, no tiene fibras
hacia la linea media y no forma un estrato que soporta directamente al recto y a la vagina.
Cuando se contrae el elevador del ano, se cierra la vagina y descansa la parte fascial o de

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tejido conjuntivo, cuando el elevador se relaja o se daa, todas las fuerzas de la estuctura
del piso pelviano la soporta el tejido conjuntivo, el cual puede claudicar si el dao muscular
o neurolgico es constante o permanente. La porcin distal de la vagina no se beneficia de
la fuerza del elevador del ano, por eso el cuerpo est tan reforzado en esa zona, pero se
interrelaciona con el resto de la vagina a travs de la parte muscular del elevador. Los
defectos en la parte media de la vagina pueden provocar un rectocele.
En estado normal de integridad del tejido muscular, del tejido conectivo y de la
inervacin, hay un equilibrio entre el compartimiento anterior y posterior, la pared anterior
del recto se coapta con la posterior de la vagina gracias al empuje de la contraccin del
puborrectal y del refuerzo que le da el cuerpo perineal, de esta manera se refuerza el Nivel
II.(Figura 9) Cuando el musculo puborrectal se daa, el canal vaginal se abre y queda slo
la resistencia del cuerpo perineal. No es posible separar los efectos de estabilizacin de la
parte muscular de la del tejido conectivo. El elevador del ano se encuentra directamente
conectado a la superficie superior de la membrana perineal.
Figura 9. Efecto de la contraccin del puborrectal llevando el recto contra la pared posterior
de la vagina.Hacia abajo el cuerpo perineal contribuye a la resistencia del Nivel III.
(DeLancey,Am J Obst Gyn. 1999;180:815-823)

La fascia rectovaginal, es un estrato de tejido colgeno denso, con escasas fibras de

msculo liso y densas fibras de tejido elastico, se extiende debajo de la mucosa vaginal, se
une en su parte superior a los cardinales-utero sacros, lateral,mente en su tercio medio a la
fascia del elevador y al arco tendneo y en su parte inferior al cuerpo perineal. Su dao
puede influir en la formacin de un rectocele (8).
En el curso de las ultimas dcadas, los conceptos anatmicos sobre la pelvis han ido
cambiando en forma importante. La resonancia magntica ha sido una herramienta muy
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util en estos estudios porque permite muy bien la visualizacin de partes blandas.
Desgraciadamente, no hay suficientes estudios con esta tecnologa que permitan determinar
el verdadero punto en que lo normal se transforma en patolgico, en que lo patolgico
pueda diferenciarse de las variaciones anatmicas normales (9). Por ejemplo, un elevador
del ano ms delgado y que no se ve bien que llega hasta su insercin en el pubis en la
resonancia magntica, puede ms adelante hacer un prolapso o tener mayor probabilidad de
hacer una incontinencia urinaria, pero por otra parte puede ser una variante anatmica en la
cual hay ms componente de tejido conjuntivo en esa zona y no tener ninguna significacin
o consecuencia posterior. Igual interpretacin puede tener un elevador del ano que se vea
que no llega bien a su insercin en el arco tendneo, puede corresponder a un desgarro o
falla de la fascia o ser un fenmeno normal.
Por medio de resonancia magntica se ha logrado definir clramente, por ejemplo,
que el msculo iliococcigeo tendra un papel fundamentalmente de soporte de las
estructuras pelvianas y que el pubococcigeo tiene un mayor espesor hacia posterior o dorsal
y ms delgado hacia anterior o ventral y que al contraerse estrecha el hiato perineal, es
decir, que tiene un efecto especialmente esfinteriano (10).
Con la misma metododologa se ha logrado demostrar que no hay una relacin
directa entre el grado de prolapso y las alteraciones en la resonancia, pero que existira
cierta relacin entre el grado de prolapso y un menor grosor del puborrectal, con un
aumento del hiato o el split de los elevadores y con un aumento de la distancia entre la parte
ms anterior del elevador y la snfisis pubiana (11).

Prolapso.
Es la salida de alguna estructura u rgano que ocupa la cavidad pelviana a travs de
zonas de menor resistencia en el piso pelviano. En general se dividen en prolapsos del
compartimiento anterior (descenso de vejiga y uretra), compartimiento medio (tero o
cpula vaginal) o posterior (Recto).
Etiopatogenia del prolapso.
La etiopatogenia del prolapso es muy compleja, la teora que ocurre por alteracin
estructural de los cardinales o los tero sacros es muy simplista ya que muchas veces la
elongacin de estos ligamentos puede ser la consecuencia del descenso del utero y no su
causa. Es muy grande la informacin que se tiene acerca de la relacin que tiene el prolapso
con el evento del parto.
Lo que es claro es que no todas las mujeres que han tenido un parto por via vaginal
tienen posteriormente un prolapso y no todas las nulparas o mujeres que han tenido partos
por cesrea estn libres de tener un prolapso. De manera que lo lgico es pensar, antes de
introducirnos en el tema, que el hecho de tener un prolapso o no depende de muchos
factores, quizs muchos de ellos an desconocidos,
Una debilidad estructural congnita del elevador en su parte anterior, con mala
adherencias a la sinfisis pubiana y ramas del pubis hace que el hiato genital se hace ms
dbil en su parte anterior. Al producirse un mnimo trauma obsttrico en esta zona desde
ya debilitada hace que sus bordes se separen y la pared anterior de la vagina ceda con los

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esfuerzos a pesar que exista engrosamiento compensatorio de la fascia vsico vaginal. Otras
veces, el elevador no ha sufrido traumas, sino que es delgado y atrfico, lo que provoca un
descenso completo en forma de embudo de todo el piso pelviano. Esto puede deberse a
enfermedades neuromusculares o simplemente por malnutricin o factores constitucionales.
Tambin puede ocurrir que el elevador no logra contraerse sincrnicamente con los
msculos abdominales para colocarse ms horizonatal y apoyar a las visceras pelvianas en
el momento del aumento de la presin abdominal. La misma atrofia o debilidad del
elevador lo hace ms susceptible a sufrir dao en el parto.
Durante el parto los puborrectales son estirados y muchas veces rasgados, siendo
ms susceptibles a esta noxa las fibras posteriores que terminan en la cara anterior del recto,
as como el resto de los msculos que se anclan en el cuerpo perineal. Al estar daados
estos msculos, las fibras ms laterales del puborrectal se ven ms exigidas para compensar
el dao y la fuerza del resto del msculo, en especial las fibras internas del split del hiato
Por medio de estudios con resonancia magntica se ha visto disminucin del
volmen y densidad del elevador, as como tambin desgarro de sus fibras en pacientes con
incontinencia urinaria verdadera o con prolapso. Este compromiso evidente del elevador
pudiera estar jugando un papel fundamental en la respuesta teraputica que tuvieran
posteriormente las pacientes con estas patologas a los ejercicios de Kegel o a la ciruga
(12).
En pacientes con prolapso y sobre todo en mujeres con recurrencia o reoperadas, el
rea del hiato genital se ve aumentada a expensas principalmente del dimetro longitudinal,
no por disminucin del tamao del cuerpo perineal que es muy slido y fibroso sino a una
disminucin de la capacidad contrctil y del tono del puborrectal. (13).
Boreham (160), estudi trozos de pared vaginal posterior en mujeres sometidas a
histerectomia vaginal por prolapso y otras sin prolapso. Encontr una clara disminucin de
la musculatura lisa y haces nerviosos en mujeres con prolapso. Sin embargo este
descubrimiento tan simple y evidente no logra responder a la pregunta que si estas
alteraciones estructurales en las mujeres con prolapso son causa o consecuencia del
prolapso. No es posible saber con exactitud si el sobreestiramiento de los tejidos lleva a
denervacin y la denervacin a atrofia muscular o si se produce dao directo del msculo
primariamente.
Otra observacin interesante es el hecho que el prolapso completo ocurre con ms
frecuencia en la mujer menopusica, en la cual el factor fundamental puede ser la atrofia
muscular generalizada, pero especialmente del elevador del ano. Junto a esto se produce
una disminucin de tamao del utero que facilita su deslizamiento a travs de un hiato
elongado transversalmente por la atrofia del elevador, un elevador que por otra parte ya no
es horizontal sino oblicuo y en embudo. Los ligamentos como el cardinal y los tero-sacros,
por el contrario, con la vejez se fibrosan ms, por lo que puede que no sea ste el factor
principal en la etiologa del prolapso a esta edad.
La presencia de receptores de estrgenos y de progesterona en el ncleo de las
clulas del tejido conjuntivo y del msculo estriado del elevador del ano, puede ser la base
para explicar de otra forma el hecho que el prolapso y la incontinencia urinaria son ms
frecuentes a medida que aumenta la edad de la mujer y su eventual relacin con una
deficiencia de estrgenos o el efecto de la TRH (15).
Segn Carter (16), el verdadero mecanismo del prolapso yace en un debilitamiento
o falla de los msculos del piso pelviano, los ligamenteos seran elementos pasivos que en
una primera instancia compensaran la falla del msculo, pero luego cedern y se
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elongarn. De esta manera, l plantea que la reparacin del prolapso no es slo quirrgica,
sino tambin del apoyo de una rigurosa rehabilitacin posterior para refortalecer los
msculos del piso pelviano.
En base al hecho que el prolapso puede ocurrir en pacientes nulparas y jvenes, se
plantea tambin que puede haber un factor gentico de por medio. Visco (17) demostr en
muestras de msculo pubocoxigeo tomadas en diferentes cirugas no asociadas a prolapso
comparadas con muestras de pacientes operadas por prolapso, que haba genes con
diferente expresin en especial en lo que se refiere a la accin de la actina y miosina y de la
matriz protica extracelular del msculo estriado en las mujeres con prolapso.
Prolapso, tejido conectivo y cicatrizacin. El tejido conectivo est compuesto de
fibras elasticas y colgenas, una matriz viscolestica que contiene proteoglicanos (grandes
cadenas de polisacridos unidos a proteinas) y una cantidad de clulas que llagan a un 20%
del volumen total. La relacin entre la matriz y las fibras es de suma importancia para las
propiedades fsicas del tejido conectivo. Tanto las proteinas de la matriz dadas por las
fibrillas elsticas y colgenas por una parte y los polisacridos por otra son producidas por
las clulas del tejido conectivo. Las celulas y los componentes de la matriz tienen un orden
especial lo que le da una propiedad tambin especial. El colgeno le da la resistencia al
tejido conectivo, es una proteina producida por los fibroblastos y se caracteriza por su alta
consistencia. La glycina, un aminocido, permite que su estructura sea helicoidal, lo que le
da una gran resistencia. La prolina y la hidroxiprolina crean cadenas laterales que le da ms
resistencia a estas estructuras helicoidales. Una sustancia llamada pyridinolidina o 3
hidroxipiridinium crea los enlaces cross linking que existen entre las estructuras
helicoidales. Las fibras colgenas le dan la resistencia tnsil al tejido, es decir, la resistencia
a la ruptura por estiramiento.
Las fibras de colgeno de tipo I y III son responsables de la resistencia del tejido
conectivo. Las fibrras de tipo I son las ms resistentes y las de tipo III, que son ms
pequeas, son menos resistentes, pero ambos tipos se encuentran mezcladas. Cuando
existen ambas, el tejido tiene resistencia y flexibilidad.
La elastina y la laminina son dos glicoproteinas que le dan las caractersticas de
elasticidad a los tejidos. Los tejidos con una proporcin importante de elastina, pueden ser
estirados y vuelven a su forma inicial, esto ocurre por ejemplo en la uretra y en la vejiga.
La elastina es degradada por la elastasa, que forma parte de un sistema de proteasaantiproteasa que existe en el plasma. Se ha visto un incremento de la actividad de la
elastasa en las mujeres con IUE., comparado con controles de la misma edad. La edad, el
stress, las hormonas y algunos factores de crecimeinto pueden influenciar el metabolismo
del tejido conectivo.
Otros tipos de colgeno, en menor concentracin sirven para interconectar las fibras
ms grandes y resistenctes y el resto de los componentes, estas son las fibrillas colgenas
IX, XII y XIV o FACIT collagen. Se ha visto una disminucin significativa de la
cantidad de colgeno en los tejidos de soporte del piso pelviano y otros tejidos no pelvianos
en mujeres con prolapso e incontinencia lo que es independiente de la edad, paridad, indice
de masa corporal o uso de tabaco (14,18)
El tejido conectivo en la menopausia fuera de tener proporcionalmente ms
colgeno tiene alteraciones en las estructuras helicoidales. En mujeres jvenes, en edad
sexual activa, con IUE, se ha observado cambios en la matriz extracelular del tejido
conectivo parauretral, siendo ms rgido y menos resistente. En mujeres menopusicas se
ha visto una alteracin del metabolismo del colgeno con reduccin de la relacin de fibras
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Tipo I/Tipo III. De todo estos se puede deducir que al parecer no es tan importante la
cantidad de colgeno sino la cantidad de un colgeno sano y rico en fibras elsticas lo que
le da la resistencia mecnica a los tejidos que componen la fascia que forma parte del pso
pelviano.
La edad, el esfuerzo mecnico, las hormonas, enzimas y sus inhibidores, factores de
crecimiento y citokinas se coordinan en un complicado mecanismo del metabolismo del
tejido conectivo. El recambio del colgeno disminuye a medida que avanza la edad, la
concentracin del colgeno no cambia en la edad fertil, pero aumenta despus de la
menopausia en diferentes organos. En la menopausia la cantidad de colgeno aumenta en
concentracin, pero disminuye la relacin proteoglicanos/colageno, con lo cual hay
aumento de la resistencia pero una disminucin de la elasticidad, en otras palabras, el
tejido conjuntivo se hace ms rgido. Esto tiene importancia en la uretra, en la cual la
rigidez de su tejido le impide realizar sus movimientos de rotacin en su eje y una buena
actividad contrctil de su esfinter estriado, como se ver ms adelante
En mujeres
incontinentes en edad fertil hay mayor concentracin de colgeno, pero con mayor
entrecruzamiento fibrilar y fibrillas de mayor dimetro. El aumento del dimetro va a la par
con alteraciones de su aspecto a microscopa electrnica y con una menor calidad a ste
(19).
Muchas alteraciones relacionadas al envejecimiento y el colageno responden a
estrgenos por cualquier va. Cuando se administran por va vaginal la absorcin es mayor
mientras ms atrofia tenga la mucosa vaginal, a medida que la atrofia va disminuyendo por
el estrgeno mismo va disminuyendo su absorcin. (20,21,22,23,24,25,26)
Cuando se produce un incisin en la fascia pubo vesical, por ejemplo, se produce
sntesis de tejido fibroso, colgeno y remodelamiento del tejido, restableciendo su
resistencia. El primer da los fibroblastos comienzan a producir colgeno y proteoglicanos.
Al comienzo hay un tejido poco resitente y ms rico en fibras Tipo III. A las dos semanas
predominan las de tipo III pero el tejido tiene slo el 7% de su resistencia tnsil final. En
una etapa final de maduracin hay un tejido rico en fibras Tipo I, con buenos enlaces
helicoidales, pero que de ninguna manera son tan resistentes como el tejido original.
Es posible que la causa de ello sea que la elastina no se logra sintetizar en forma semejante
a lo normal, disminuyendo su cantidad y existiendo proporcionalmente ms fibras de tipo
III en este tejido regenerado. En base a estos conceptos, se ha tratado de crear materiales
biosintticos que pueden reemplazar estructuras daadas en su resistencia por razones
genticas o del metabolismo del tejido conectivo, estos son los biomateriales.Este tema se
tratar ms adelante al hablar de tratamiento del prolapso.
Relacin entre episiotoma y prolapso. La frecuencia con que se hace episiotoma
ha variado mucho en el mundo, siempre oscilando alrededor del 50% o un poco ms del
total de partos. Actualmente se ha observado una tendencia importante a la disminucin, sin
embargo con algunos matices especiales: la incidencia en pacientes atendidas por mdicos
privados ha aumentado hasta 7 veces, sin que exista explicacin alguna, respecto a
pacientes atendidas por mdicos de hospitales pblicos o de universidades (27). Las
episiotomas mediolaterales, aunque no llegan en su mayora a comprometer el esfinter anal
externo, podran ser ominosas en el sentido que dejan al cuerpo perineal desconectado de
los transversos profundos, bulbocavernosos y esfinter externo del ano. En modelos
computarizados basados en datos aportados de la anatoma del piso pelviano obtenida por
resonancia magntica en una mujer normal, se ha demostrado que al pasar la cabeza fetal
por el canal de parto se produce un estiramiento mximo de la parte medial del
Dr Sergio Silva Solovera

13

pubococcigeo, 3.26 veces su longitud en reposo, lo que estara en un nivel de alta

probabilidad de dao por sobre estiramiento de este msculo durante el parto. Si bien es
cierto, esto no lo demuestra todo, debe haber otros factores que contrarrestaran este efecto
en la musculatura perineal tales como la distasis de la sinfisis pubiana, la modelacin de
los huesos del crneo fetal, etc lo que explicara el hecho que no en todas las mujeres se
daa el piso pelviano despus del parto. (28)
Por otra parte, si bien es cierto que la episiotoma desde un punto de vista terico
producira una ampliacin del hiato, impediendo o disminuyendo la probabilidad de dao al
puborrectal sumado a una herida quirrgica que luego debiera cicatrizar totalmente, hay
trabajos actuales (29) que demuestran que la episiotoma mediolateral no es un factor
protector de prolapso, incontinencia fecal o urinaria, por el contrario disminuira
posteriormente la resistencia del piso pelviano. Fuera de no proteger el perin aumentara el
dolor post parto y la incidencia de dispareunia, ms que en las mujeres en las que no se
practica, aunque estas ltimas tengan laceraciones de la vulva y el perin como
consecuencia de no practicar la episiotoma. Desgraciadamente el trabajo que avala tal
afirmacin tiene seguimiento a muy corto plazo y los pesos fetales no fueron comparables
en las pacientes a las cuales se les hizo episiotoma y a las que no.
Klein (30) afirma que la episiotomia se ve asociada a corto plazo (tres meses) a
mayor morbilidad, especialmente dolor y una calidad de vida inferior que en mujeres a las
cuales no se les practica tal procedimiento y que no est demostrado a largo plazo que
pudiera ser un factor protector del piso pelviano.
La eventual relacin entre parto vaginal-prolapso-IUE es compartida tambin por
DeLancey, el que afirma que el forceps de aplicacin precoz en el expulsivo y la
episiotoma, ms que daar el piso pelviano pudiera protegerlo (31). Este mismo autor (32)
por medio de resonancia magntica demostr que no se observaba dao post parto del
elevador del ano en mujeres nuliparas, pero si en un 20% de primparas, con defectos
severos en el elevador, especialmente puboorrectal y pubococcigeo. Adems, de todas las
mujeres con defecto, un 71% se hacan incontinentes posteriormente.
Allen (33), por medio de electromiografa con aguja concntrica, medicin de
velocidad de conduccin pudenda y determinacin de la fuerza de contraccin perineal con
un perinemetro, observ que en nulparas despus del parto vaginal puede haber una dao
parcial, severo e incluso denervacin hasta en un 80% de las pacientes, hecho que en
algunas se acompa de incontinencia urinaria o fecal, afortunadamente transitoria en
muchos caso. Esto, perfectamente puede ser el paso inicial al prolapso e incontinencia. La
aplicacin de forceps o los desgarros vagino perineales no alterarian, segn este autor, la
frecuencia y la duracin de este dao.
Weider (34), tambin con electromiografa, pudo demostrar en mujeres con
prolapso e incontinencia que haba fallas en la unidad motora o en la activacin central en
el elevador del ano y en esfinter anal, con menor dao y una recuperacin ms rpida en
mujeres con prolapso que con incontinencia urinaria.
Kuo-Cheng Lien (28) utilizando un modelo computacional basado en datos y
mediciones de mujeres normales, sin prolapso o IU sometidas a resonancia magnetica,
midi la relacin de estiramiento de los musculos puboccigeo, puborrectales e
iliococcigeos con la pasada de una cabeza fetal hipottica. La relacin de estiramiento es la
longitud del musculo estirado,dividido por la longitud en reposo. Al pasar la cabeza fetal, el
pubococcigeo llega a tener una relacin de estiramiento de 3.26, que excede en un 217% a
la relacin de estiramiento mximo soportable por este msculo, que es de 1,5, (dato
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aportado por la experiencia de otro autor citado en ese trabajo). Este msculo es el ms
corto, mas medial y ventral del complejo de los elevadores. El pubo rrectal y el
ileococcigeo alcanzaron una relacin de estiramiento de 2.73 y 2.28 respectivamente. . La
relacin de estiramiento aument en forma proporcional a al aumento del dimetro de la
cabeza fetal. Estos datos indican que los msculos con mayor estiramiento son los que
potencialmente ms probabilidad tienen de daarse. Lo que no queda claro es por qu
mecanismos a pesar de este tremendo trauma hay mujeres, la mayora, que no quedan con
su msculo perineal daado despus el parto.
Estandarizacin de la terminologa a usar en el tema de Patologa del piso Pelviano.
Entre 1995 y 1996, la Sociedad Internacional de Continencia, la Sociedad
Americana de Uroginecologa y la Sociedad de Cirujanos Ginecolgicos disearon una
forma de describir este tipo de patologa y de cuantificar su grado con un criterio comn,
entendible e interpretable por todos, que sirviera tambin para evaluar y comparar los
resultados de trabajos cientficos en esta rea (35,36). Junto con esto se comenz a
reemplazar los trminos como rectocele, cistocele, histeroceles, etcpor prolapso del
compartimiento posterior, anterior o medio.
Como condiciones para la uniformidad en la aplicacin de estos criterios y para
demostrar que la patologa que se observa no est subestimada en el examen de la paciente
se debe observar uno o todos los elementos siguientes:
Cualquier protrusin de la pared vaginal debe ser la mxima y por lo tanto con
esfuerzo de la paciente
La traccin de la masa protruida no causa ms descenso
La paciente debe advertir que la masa protruida ante el mdico es de la misma
magnitud de la observada en las peores condiciones por ella
En posicin de pie, el prolapso debe ser observado de la misma magnitud eque en
otras posiciones. Es bueno casi siempre examinarlo de pi puesto que esa es la
posicin en que se exagera y en que se vive la vida diaria.
Este sistema es una tabla de 9 casillas que muestra una serie de componentes y sus
valores, los cuales podran variar en el tiempo indicando mejora, estabilizacin o
agravamiento del cuadro. En seis de ellos la medicin se hace en nmeros en cms en
relacin a un parmetro comn que es el himen, siendo los nmero negativos aquellos
parmetros que estn por dentro del himen, es decir hacia el interior de la vagina y en
positivo por fuera de ste. A esto se agregan otras 3 mediciones que son distancias
estandarizadas, de esta manera se obtienen 9 mediciones (Figura 10):

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Figura 10, cuadrado de 9 celdillas para standarizacin del prolapso.

(Bump, Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17)

Puntos Vaginales anteriores

Aa: Punto en linea media de pared anterior de vagina, situado a 3 cms del meato
urinario. Valores: de -3 a +3 cms

Ba:

Es el punto ms distal del punto Aa del fornix vaginal anterior. Valor: -3 cm

en ausencia de prolapso, con valores positivos igual a la posicin de la cpula o
fondo de saco anterior en mujeres con prolapso de cpula post histerectoma.
Puntos vaginales superiores

: Punto ms sobresaliente o distal del cuello, generalmente borde anterior.

Corresponde tambin al punto ms alto de la cpula vaginal en mujeres
histerectomizadas.

: Fondo de saco de Douglas, lugar de insercin del complejo terosacroscardinales. No hay que considerarlo en ausencia de cuello

Puntos vaginales posteriores

Ap

:Punto en la linea media de la pared vaginal posterior a 3 cm del himen.

Valores:-3 a +3 cm

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 Bp

:Es el punto de la pared vaginal posterior ms distal al punto Ap. Su valor

normal es 3cm. En mujeres con prolapso de cpula post histerectoma tendr
valores positivos igual a la posicin de sta.

Otras mediciones

gh (genital hiatus)

: Hiato genital, distancia en cm desde el meato

uretral a la parte media posterior del himen. Se mide en cms.

pb (Perineal body)

: Distancia en cms desde la parte ms posterior del

hiato genital al punto medio del ano. Ver Figura 11.

tvl :largo vaginal total es la distancia en cm

cuando los puntos C y D estn en su

mxima posicin.

Figura 11. Ubicacin anatmica de los puntos de la Figura 9.

(Bump, Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17)

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Figura 12. Prolapso de cpula completo y sus valores estandarizados (A),en B se muestran
valores normales.
(Bump, Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17)

Figura 13. Defecto anterior (A) y posterior (B) y sus valores estandarizados.
(Bump, Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17)

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El problema de esta clasificacin es la enorme cantidad de posibilidades que se generan,

considerando estos nueve parmetros, sin embargo, es posible establecer cuatro grados de
prolapso:

Grado 0: No hay prolapso, Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp estn todos a 3 cms del
himen.
Grado 1: La porcin ms distal prolapsada est a >= 1 cm sobre el himen
Grado 2: La parte ms prolapsada est entre -1 cm y +1 cm sobre o bajo el himen
Grado 3: La parte ms prolapsada est entre +1 cm y no ms all del largo total de
la vagina menos 2 cm.
Grado 4: Hay una completa eversin de los genitales sobre una distancia
equivalente a el largo total de vagina menos 2 cms.

A manera de ejemplo, en la Figura 12 se muestran los valores de una procidencia

total de vagina, en la Figura 13 un ejemplo de defecto anterior y posterior.

I-Prolapsos del segmento anterior.

Son los llamados cistoceles, palabra que ya no es la ms adecuada porque

pueden estar implicadas muchas estructuras y no necesariamente un descenso nico de la
vejiga. Su reparacin tiene en general alrededor de un 20% a 30% de fracasos, cualquiera
que sea la tcnica empleada.

Clnicamente se puede observar una protrusin de la pared anterior de la

vagina que puede verse slo ayudndose con una vlva del espculo separando la pared
vaginal posterior o bien puede protruir totalmente en forma espontnea, pudiendo en
ocasiones ser de gran tamao.

Richardson, en 1976 (37) clasific los prolapsos del segmento anterior en

cuatro tipos: a) Defectos laterales, en la insercin de la fascia en el arco tendneo, los cuales
pueden ser unilaterales o bilaterales y se asocian a cistouretrocele, prdida del ngulo uretro
vesical e IOE. b) Defectos transversales, en que el dao de la fascia pubovesical ocurre en
su inserccin en el anillo fibroso pericervical. Se manifiestan por grandes cistoceles que se
expresan especialmente en el fornix anterior, no alteran mayormente el angulo uretrovesical
y generalmente no se acompaan de IOE, pero mal identificados o mal operados pueden
producir una severa IOE. c) Defecto en la linea media, que puede ser en toda la extensin
de la vagina y acompaarse de prdida del angulo uretrovesical, cistocele e IOE. y d)
Defecto del ligamento pubo uretral, la uretra protruye hacia fuera y abajo a traves de una
vagina que puede estar intacta.. Es el menos frecuente y se acompaa de IOE. Los ms
frecuentes, los mediales y laterales se dignostican clnicamente con la maniobra del
bajalenguas., colocando la mitad de un espculo conteniendo la pared vaginal posterior y
comprimiendo con un bajalenguas la zona central de la vagina. Al pujar la paciente, se
observa caer la vagina por los lados del bajalenguas si es defecto lateral o si es central, al
colocar el bajalengua lateral, en uno u otro lado, se observa la caida de la vagina por el
centro.

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El diagnstico clnico de defecto lateral es difcil, tiene un bajo valor
predictivo positivo y un alto valor predictivo negativo, es decir, en cifras generales, cuando
la clnica afirma que hay defecto lateral, en slo un tercio de los casos se confirma en la
ciruga, no as cuando el diagnstico clinico es negativo, ya que existe una alta probabilidad
de que no exista defecto lateral en la ciruga. La presencia de ciruga retropubicas para
incontinencia hace que la probabilidad de error sea mayor (38).

Richardson fue el primero en reforzar los defectos laterales con 4 a 6 puntos

colocados con una exposicin del arco tendneo abordndolo por el espacio de Retzius, con
un dedo en la vagina para identificar especficamente el defecto y repararlo.
Shull en 1994 (39) evalu una tcnica de tratamiento de los prolapsos de segmento
anterior con defecto lateral, suturando con material no reabsorbible la fascia pubo cervical
desde un plano retropubiano, buscando el arco tendneo por va vaginal. Con resultados
difciles de evaluar dado el escaso nmero de pacientes y el gran nmero de patologas
asociadas del piso pelviano, tiene el mrito de dar una alternativa importante a la reparacin
por va abdominal los defectos laterales del segmento anterior. Su tcnica fue la siguiente.
Marca la unin uretrovesical con dos suturas vaginales mediales a los fondos de
sacos laterales de la vagina
Si la paciente ha sido histerectomizada, las marcas se colocan a ambos lados de la
cpula.
Si hubo una histerectoma vaginal, con una colpotoma posterior se aisla la unidad
cardinal-uterosacros.
Se unen el conjunto cardinal-utero sacros a los ngulos de la cpula
Se diseca toda la fascia pubo cervical desde el fondo de la vagina hasta el ngulo
uretrovesical.
Se diseca la fascia pubo vesical de la mucosa vaginal comenzando en el espacio
retropbico hasta las espinas citicas. Para ello se utilizan valvas con fuente de
iluminacin de fibra optica para ver en forma adecuada el espacio retropbico y
todas las estructuras en el momento de colocar los puntos
Se identifica la fascia del musculo obturador y la del arco tendneo a ambos lados.
El primer punto se coloca en el arco tendneo 2 cm anterior a las espinas y luego
otros hasta llegar a la insercin de ste al pubis, es decir, se va desde posterior a
anterior.
La sutura ms proximal al pubis se coloca lateral a la uretra en el angulo
uretrovesical, pasando adyacente a la fascia pubo cervical y la mucosa vaginal.El
resto de las suturas que ya se haban pasado a la fascia se van anclando del arco
tendneo hacia posterior hasta llegar cerca de las espinas citicas.
La sutura de la fascia pubovesical se hace bajo la mucosa vaginal, de manera que se
unen arco tendneo, fascia pubovesical y mucosa vaginal en forma secuencial desde
el pubis hacia atrs. En general, no es necesario ni se aconseja extraer demasiada
mucosa vaginal al cerrar (Figura 14).
Thomas Benson en 1996 (40) trat de dilucidar si la via vaginal era mejor o no con
respecto a la abdominal en el tratamiento de los prolapsos del segmento anterior. En un
trabajo prospectivo y randomizado en el cual evalu el resultado en dos grupos de
pacientes: a) reparacin de cistocele en la forma habitual, por via vaginal, con plicatura de
la fascia ms fijacin al ligamento sacroespinoso b) reparacin de defecto paravaginal tipo

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Richardson ms colposacrosuspensin a la segunda vrtebra sacra por via abdominal..

Ambos grupos eran prolapsos importantes, con defecto paravaginal y descenso del utero
que en un 50% llegaban hasta el introito. Si haba IU se agregaba una operacin de Pereyra
o un sling autlogo si era por va vaginal o un Burch si era por va abdominal. En un
seguimiento entre 1 y 5 aos, hubo una efectividad ptima en el 29% del grupo vaginal
contra un 58% en el grupo abdominal. Por recurrencia de
Figura 14. Tcnica de Shull. Para corregir defectos del segmento anterior laterales.
(Shull, Am J Obstet Gynecol 1994;171:1429-39) White line=arco tendneo.

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incontinencia hubo un 12% de reoperaciones en el grupo vaginal y slo un 2% en el grupo

abdominal, siendo el perodo en el cual estuvieron libre de recurrencia el doble de tiempo
en el grupo abdominal que en el vaginal (22 meses vs 11 meses). Las recurrencias en el
grupo vaginal fueron fundamentalmente por cistocele e incontinencia urinaria. El grupo
vaginal tuvo un 75% de uso de catter por ms de 5 das y el grupo abdominal un 48%
solamente, El costo de la via abdominal fue discretamente mayor y el tiempo operatorio
slo 19 minutos ms en promedio, no hubo diferencia en el tiempo de estada ni en la
impresin subjetiva de mayor malestar en el grupo abdominal que en el vaginal. El autor
termina concluyendo que es mejor la via abdominal para corregir los prolapsos del
segmento anterior, excepto en casos de antecedente de mltiples cirugas por esa va,
obesidad mrbida o antecedente de PIP severos. Lo que se argumenta es que la va
abdominal ofrece ms puntos de suspensin del apex vaginal y de su pared posterior y
adems se puede reparar cistocele, enterocele e incontinencia urinaria. La va vaginal
produce un 75% de problemas neurolgicos del piso pelviano por dao o irritacin de
plexos o nervios en la ciruga lo que se traduce en menor tono y resistencia del plano
muscular, mayor incidencia de atona vesical y uso de catter e incontinencia recurrente.
Nicita en 1998 (41) nos muestra una tcnica de tratamiento del cistocele, sea con
defecto medio o lateral, mediante una malla que se ancla en en ambos arcos tendneos hacia
los lados, hacia abajo en el cuello del tero si ste se conserva y hacia arriba en el cuello
vesical, en el ngulo uretro vesical. La malla se corta a la medida y se anclan con material
monofilamento no reabsobible. Sus resultados son buenos, aunque con seguimiento a un
plazo relativamente corto, promedio 14 meses, pero sin recurrencia ni en el cistocele ni
incontinencia urinaria recurrente o de novo. (Figura 15)

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Figura 15. Correccin de defecto anterior mediante malla anclada en el arco tendneo.
(Nicita,J Urol. 1998;160:741-745)

Migliari en 1999 (42), utiliz una clasificacin de los defectos anteriores en tres
tipos: Tipo I: Con defecto central de la fascia, Tipo II: con defecto lateral y Tipo III que
incluye a los dos anteriores y que corresponde a un defecto difuso de la fascia. Su
casustica es un poco escasa, slo 15 pacientes seguidas por un promedio de 23 meses. El
insert una malla mezcla de polipropileno y vycril, rectangular de 5 x 5 cms
aproximadamente anclada en cuatro puntos de polipropileno, dos anteriores, en la insercin
pubiana del ligamento pubouretral y dos posteriores an la parte ms proximal de los
ligamentos cardinales. Un total de 13 de 15 mujeres se hicieron contientes, no hubo
recurrencia del cistocele, pero una de ellas hizo una falla en el segmento posterior, o sea un
rectocele.
Young, en el ao 2001 (43), presenta una casustica de 100 pacientes operadas de
cistocele con defecto lateral por via vaginal, retropubiana, ubicando el arco tendneo desde
la espina citica hacia delante ayudado por separadores con fuente de luz. Con 1 a 6 puntos
de material no reabsorbible a cada lado desde el ngulo uretro vesical hacia la cpula
vaginal, anclndolos fuertemente al arco tendneo y luego a la fascia pubocervical en su
linea media, recortando el excedente de vagina. Al ao, en promedio tuvo un 98% de xito
desde el punto de vista anatmico del defecto paravaginal. Desgraciadamente sus tiempos
operatorio al parecer fueron muy largos y con una incidencia de 16% de transfusiones. Los
problemas hemorrgicos lo hicieron depender de la ayuda de cirujanos vasculares en el 3%
de las pacientes.

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Peter Sand (44) en el ao 2001, estudi dos grupos de pacientes con defectos del
segmento anterior, uno con la manera clsica de puntos de Vycril separados en la fascia con
plicatura de sta y el otro grupo con colocacin de una malla de poliglactin 910 por debajo
del ngulo uretro vesical, con el extremo posterior en el fondo de saco vaginal anterior. Al
ao, un 43% de las pacientes sin malla tuvieron recurrencia, vs un 25% en aquellas que
usaron malla. La presencia de un sling suburetral adicional para corregir una IU mejor an
ms el resultado disminuyendo ms todava la tasa de recurrencia.
Weber en el 2001 (45) estudi tres tcnicas de reparacin del prolapso anterior
usando material de reabsorcin lenta (Vycril): la clsica con puntos de plicatura de la
fascia, otra con diseccin y sutura que llegan hasta las ramas ascendentes del pubis y la
tercera usando una malla de Vycril anclada con puntos en su periferia. No encontr
diferencias en su seguimiento en promedio de 23 meses en cuanto a la satisfaccin de las
pacientes con su ciruga: 30%, 42% y 46% respectivamente, es decir, obtuvo una ligera
superioridad con el uso de malla.
DeLancey (46) en el ao 2002, mostr los complejos cambios que pueden ocurrir en
una mujer con descenso de la pared anterior. La fascia pubocervical es una estructura
fibrosa trapezoidal que se extiende de un lado a otro del tringulo anterior del piso
pelviano, a cada lado se ancla en el arco tendneo, que es un engrosamiento de sta que va
desde la sinfisis pubiana hasta la espina citica Sobre ella va la vejiga y la uretra, en su
superficie inferior se une con la vagina. Cuando se desenganchan los arcos tendneos desde
las espinas, la pared anterior de la vagina cae desde posterior y produce una intensa
deformacin del ngulo de la uretra, la que puede rotar hasta 90. Rara vez el arco tendneo
se rompe completamente, ms bien se fragmenta en trozos o fascculos, rara vez ocurre en
el medio, sino en los extremos, especialmente en el posterior, en las espinas citicas, en un
97% de los casos. En mujeres con cistouretrocele e IU DeLancey encontr un 87% de
mujeres con defecto lateral, la mayor parte de las veces bilateral. Ahora, esto puede tener
relacin con la incontinencia al cambiar en forma severa el angulo uretral por el descenso
de la pared vaginal, la cual funciona como soporte de la uretra, la deja a sta lejos de la
accin de los msculos puborrectales, mecanismo importante de la continencia y del
funcionamiento del esfinter uretral (Figura 15,16 y 17).Ntese que en las figuras se
mencionan dos arcos tendneos, uno que corresponde al elevador del ano y el otro a la
fascia pubocervical, en el fondo es uno slo, pero ello quiere decir que en l se anclan
estructuras o fascias diferentes.

Dr Sergio Silva Solovera

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Figura 15. Ejemplos de defectos de la insercin del arco tendneo.

(DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98)

Figura 16. Ejemplos de defectos de la insercin del arco tendneo.

(DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98)

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Figura 17. Ejemplos de defectos de la insercin del arco tendneo.Vista en cadver.

(DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98)

ATLA=Arco tendneo del elevador del ano. ATFP=Arco tendneo de la fascia pubo-vesical
PCM=Msculo pubococcgeo PBA=Insercin pubiana de la ATFP PS=Snfisis pubiana CL=Ligamento de Cooper

Como resumiendo, cuando ocurre una o ms recurrencias en la reparacin del prolapso del
segmento anterior est indicado la colocacin de una malla para reforzar la fascia
pubocervical, la cual debe ir desde el ngulo uretro vesical por delante, el fondo de saco
vaginal hacia atrs y hacia los lados la unin de la fascia de los elevadores en la linea
blanca o arco tendneo. La malla no se recomienda para reparacin primaria del defecto. Se
aconseja usar material de sutura reabsorbible. La malla de Marlex es de polipropileno y en
aproximadamente un 5% puede haber complicaciones importantes que son: formacin de
granulomas y perforacin de la mucosa vaginal con exposicin de la malla (47). Con mallas
de Mersilene ancladas con material rpidamente absorbible se obtienen mejores resultados.

II-Defectos centrales, apicales, procidencia genital

post histerectoma o Prolapso de Cpula.
La procidencia genital y el prolapso de cpula ocurre fundamentalmente en mujeres
que han sido sometidas a histerectoma y han perdido la suspensin de la cpula vaginal
que se realiza por medio de los ligamentos cardinales y tero-sacros. Su frecuencia es
muy variable, entre 0.3 a 43% (48). Aunque en este punto puede haber discrepancias, en
general puede ocurrir por igual despues de la histerectoma vaginal o abdominal (2). El
cistocele y el rectocele se asocia en dos tercio de los casos de prolapsos de cpula. Es muy
raro que una mujer que tenga un descenso del tero o de la cpula, no tenga defectos en el

Dr Sergio Silva Solovera

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segmento anterior y/o posterior (49). Por otra parte, es frecuente que una ciruga nica
pueda desencadenar o manifestar otra patologa nueva tiempo despus, por ejemplo,
posterior a uretropexia retropbica puede producirse posteriormente un rectocele, un
enterocele, cistocele,etc La fijacin de la cpula vaginal a los sacroespinoso puede ser
una excelente tcnica para corregir el descenso de la cpula, pero posterior a la ciruga hay
una alta incidencia de cistocele que no estaba previamente, alrededor de un 18%.
El prolapso de cpula se observa en promedio a los 15 aos de realizada la
histerectoma cualquiera que sea la va por la que se extirp el tero (50). La prdida de la
fijacin de la cpula despus de unos aos puede deberse a muchas causas, entre ellas la
calidad de tejidos de la paciente, la destreza del cirujano, la tcnica empleada, el material de
sutura, el reposo post ciruga, el tipo y cuanta del dao pelviano previo, etc En esta
mujeres existe una falla grave en la suspensin del Nivel I por las estructuras que la
constituyen. Si la falla est en el Nivel II, se producir un cistocele o rectocele, pero sin
descenso de la cpula vaginal hacia el introito. Cuando el defecto es importante en la parte
posterior, se puede agregar un enterocele. Si se ancla en forma adecuada el complejo
uterosacro-cardinales a la cpula vaginal, se disminuye la probabilidad de prolapso de
cpula, pero siempre existe el riesgo de prolapso del segmento anterior, del cistocele.
Porgues,1994 (51) en seguimiento en un promedio tres aos de pacientes sometidas
a histerectoma vaginal ms plasta vaginal observ una tasa de recurrencia del prolapsos de
aproximadamente un 3%. Esta tasa, considerada como muy baja la relacion a la severidad
del prolapso y no al hecho de incluirse operaciones que supuestamente mantendra a la
vagina ms fija a estructuras superiores como lo es la fijacin al sacroespinoso. Esta ultima
ciruga tendra algun efecto slo en casos de una segunda recurrencia, la que s sera
importante ya que disminuira a la mitad una nueva recurrencia (de un 16% a un 7%). Este
autor observ una tasa de recurrencia mayor en casos de correccin de defectos posteriores
que anteriores (6% vs 3 %).
El prolapso puede producir diferente tipo de sintomatologa, la que no
necesariamente se correlaciona con la gravedad del prolapso. Se ha demostrado que en
general, los prolapsos que llegan con su zona ms procidente hasta el introito son en
general asintomticos y los que sobrepasan ese lmite casi siempre son sintomticos (52).
Webb, en 1998 (50) en una casustica no despreciable (693 pacientes describe los
resultados del seguimiento a largo plazo de pacientes sometidas a reparacin del prolapso
por va vaginal en pacientes que ya no tendran actividad sexual, con una tcnida
desarrollada en la Clnica Mayo, en la cual se extraen dos losanjos de mucosa vaginal en
forma de tringulo, uno en pared anterior y otro en pared posterior, invaginndo la cpula y
cerrando ambos fascias, es decir realizando una colpocleisis. Este autor observ un 5.2% de
recurrencia objetiva, pero un 82% de satisfaccin por parte de la paciente y un 2.3% de
complicaciones entre las cuales hubo lesin de vejiga, de recto, ureteres, hematomas e
infecciones.
Randall y Nichols 1971(53) fueron uno de los primeros en comenzar a realizar y
comparar las dos principales tcnicas para corregir el prolapso de cpula: la colpofijacin a
sacroespinsos y la promontofijacin. La primer realizable especialmente en mujeres con
vagina lo suficientemente larga para llegar al ligamento sacroespinos, tiene la ventaja de
poder realizar otras cirugias por la via vaginal y sobre todo, mantener un angulo vaginal
cercano a la horizontal, lo que es ms fisiolgico impidiendo o disminuyendo las
recurrencias, ya que vagina en esa posicin ejerce un mecanismo de vlvula que resiste la

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presin intraabdominal, La promontofijacin, por otra parte, se puede hacer en vaginas ms

cortas, ya que se usa una malla, pero mantiene al angulo vaginal ms vertical.
En mujeres que ya no tienen actividad sexual se puede tratar o prevenir el prolapso
de cpula mediante una colpocleisis, que consiste simplemente en cerrar o sellar la vagina.
La operacin ms clsica es la de LeFort, en la cual se extirpan dos trozos de vagina, uno
en pared anterior y otro en pared posterior, uniendo ambas zonas sin mucosa en el centro,
dejando los lados para la salida de secreciones vaginales. De Lancey (159) y Von
Pechmann (54) usan una tcnica semejante basada en retirar parte de la mucosa vaginal y
por medio de jaretas se va invaginando la cpula, dejndola suspendida y oculta. Los pasos
seran los siguientes:
Incisin circular de toda la mucosa vaginal en la base del prolapso, adyacente al
lmite himeneal.
Se diseca la mucosa vaginal y se estrae todo el cilindro, por medio de diseccin
roma o bistur. Hemostasia.
Una vez disecada la mucosa se introduce la vagina con slo su fascia, puesto que la
mucosa se ha extirpado y se coloca jareta a la fascia, sea en forma de bolsa de
tabaco o con puntos separados, juntando pared anterior con posterior.
Luego se cierra la mucosa vaginal, borde anterior con posterior con puntos
separados (Figura 18)
Esta tcnica puede ser realizada en corto tiempo, con escasa prdida de sangre y con
una pronta recuperacin de la paciente. Se puede realizar simultneamente correccin de
IOE si la existe. La histerectoma es un procedimiento opcional que slo agrega una mayor
incidencia de anemia y transfusin. Tambin se puede re reforzar perin con miorrafia de
los puborrectales, con puntos de material reabsobible o de reabsorcin lenta. La colpocleisis
ha demostrado tener buenos resultados subjetivos en un 90% a dos aos.
Cruikshank 1996 (48) dise un mtodo en el cual fija por separado los terosacros y los cardinales a la cpula mediante puntos transfixiantes a la vagina que luega
penetran por su pared anterior desde la vagina hacia el espacio paravaginal anterior dejando
fuertemente suspendidas estas estructuras al complejo uterosacro-cardinales. El obtuvo un
xito al ao de 98% sin recurrencia de prolapso del segmento anterior hasta un ao de
seguimiento (Figura 19).
Jenkins, en 1997) (55) , siempre en bsqueda de prevenir el prolapso de cpula post
histerectoma uso la tcnica que se resume a continuacin: cogiendo los ngulos de la
vagina con una pinza Allis y traccionndolos hacia el techo en 60 grados, le permita palpar
con facilidad los uterosacros ya que se hacan mucho ms evidentes, con ello poda pasar
un punto de material no reabsorvible por la parte medial de ellos, cerca de la toma de la
vagina con la Allis. Si al traccionar la sutura se lograba mover a la paciente significaba que
estaba bien ubicada en el ligamento. Se ayudaba ademas con un separador de Deaver para
levantar la vejiga hacia el lado del ureter con el fin de disminuir an ms el riesgo de
lesionarlo. Una vez pasado el punto firmemente por el tero-sacro se anclaba en la fascia
del mismo lado, tomando peritoneo, mucosa vaginal en su ngulo y fascia pubovesical en
todo un conjunto que iba desde las 2 a las cuatro a izquierda y desde las 10 a las 8 a la
derecha. Se completaba la ciruga con puntos paralelos a los anteriores con el fin de evitar
enteroceles. No tuvo recurrencias a cuatro aos, slo una IOE de novo, dos casos de
cistoceles y tres erosiones vaginales por el material de sutura.

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Figura 18 Tcnica de colpocleisis de DeLancey

(Am J Obstet Gynecol 1997;176:1228-1232)

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Shull (56), en el ao 2000 empleo una tcnica semejante: una vez realizada la
histerectoma, los remanentes de los tero-sacros se toman con pinzas Allis y se traccionan,
con el ddo ndice libre se aumenta la tensin del ligamento para una plena identificacin
de ellos, luego se pasan tres puntos de material no reabsorbible a cada lado, tomando la
parte ms medial del ligamento tero-sacro. Se dejan los puntos pasados, se reparan los
defectos de la fascia pubovesical y rectovaginal y luego estos puntos unen ambas fascias y
los borde vaginales . En 280 pacientes obtuvo buenos resultados, especialmente en
prolapsos de tipo I, con un 87% de xito total, en aquellas con prolapsos de Tipo II, un 13%
y un 5% en tipo III.. La mayor parte de las pacientes con recurrrencia tenan cistoceles o
defectos anteriores. Un esquema de la tcnica se puede ver en la Figura 20. Es fundamental
la visualizacin de la funcionalidad ureteral con Indigo Carmin.. Hubo un 1% de acodadura
ureteral que se diagnostic exitosamente en el intraoperatorio, retirndose los puntos.

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