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Es un acontecimiento fisiopatolgico como consecuencia de una serie de entidades que vamos a ver ms
adelante. Lo importante es conocer todo lo que implica porque como saben el saber hacer un correcto
diagnstico diferencial es clave para dar un adecuado manejo.
Proceso que determina detencin parcial o total del trnsito intestinal.(hay diferentes patologas en los
diferentes grupos etarios de pediatra, y puede ser producido por mecanismos intrnsecos y extrnsecos que
pueden ser congnitos o adquiridos )
ALGUNAS ENTIDADES REPRESENTATIVAS EN LOS DIFERENTES GRUPOS ETARIOS, todo est marco nos permitir
recordar en que procesos podemos encontrar obstruccin intestinal, pero vamos a tratar solo los 2 primeros.
1. Estenosis hipertrfica de ploro.(obstruccin parcial de la luz intestinal )
2. Atresia y estenosis duodenal. (obstruccin total de la luz intestinal, la estenosis duodenal es un complemento,
)
3. Pncreas anular.
4. Atresia y estenosis yeyunoileal.
5. Ileo meconial
6. Intususcepcin.
7. Mal rotacin intestinal
8. Bandas de Ladd.
9. Obstruccin postoperatoria.(generalmente por bridas y adherencias)
ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO
Antes se llamaba Estenosis Congnita de ploro, pero ahora ya no, porque se ha determinado que el proceso no
viene en realidad de nacimiento, sino que es resultado de procesos multifactoriales que se dan en el recin
nacido.
1ra observacin en 1717 Blair pero en un nio post mortem.
Hirschprung completa la descripcin en 1888.
Anatmicamente engrosamiento o hipertrofia del componente muscular produciendo estrechamiento de luz.
(es decir la capa muscular de esta zona, no permite el pasaje del alimento en forma adecuada) la obstruccin es
de tipo intrnseco, porque depende de los mismos componentes del intestino.
La etiologa aun no bien definida, pero hay una serie de factores (gentico, alimenticio, nutricin de madre,
raza) que pueden estar ocasionando la patologa
Entonces puede ser una Predisposicin gentica importante,
CUADRO CLINICO
Tpica presentacin en el RN (2-8 semanas de vida, cerca de un 80 % con hipertrofia pilrica tendrn est edad)
Con vmitos explosivos persistentes no bilioso y postprandial (en proyectil).(cuando el nio termina de tomar
su leche, vomita y el alimento sale disparado, est tipo de vmito es patognomnico de estenosis del ploro y se
tendr casi el 80 % de diagnstico)
Una Deshidratacin marcada y desnutricin suelen estar presentes en muchos nios al momento del
diagnstico, porque l bebe aparentemente sigue lactando pero no digiere, por lo que vomita, entonces los
lquidos y nutrientes no son asimilados.
DIAGNOSTICO
El dato de vmito bilioso y en proyectil asociado a la evidencia de ondas peristlticas visibles (se entiende por
reptaciones, que se hace visible en la piel del abdomen, parecido a una serpiente, y como se encuentran flacos y
desnutridos mucho ms fcil de evidenciarse). Es difcil de evidenciar, sobre todo en las primeras fases, pero si
uno lo ve continuamente el nio, es probable que las vea.
Palpacin de la oliva pilrica en rangos del 15-30% de casos.(es variable , no vas ms all de un 15-20 % , de
acuerdo a la experiencia del doctor, porque el dao est en la porcin posterior del abdomen ya que el duodeno
en sus 2 segmentos distales est detrs del mesocolon)
Ultrasonografa de gran definicin para el diagnstico.(se dice que la ecografa bien interpretada por ojos
experimentos nos debe dar un Sensibilidad y Especificidad de 90 %)
La radiografa de estmago y duodeno con sustancia baritada es casi determinante, xq dibuja una rayita
delgada de sustancia de pasaje de la sustancia de contraste.
TRATAMIENTO
De suma importancia las medidas preoperatorias. (Porque llegan deshidratados y desnutridos por lo menos
para que puedan enfrentar con satisfaccin el acto quirrgico, tendremos que ponerlos en condiciones
ptimas, ya que la ciruga es un trauma.)
Buscar equilibrio hidroelectroltico.(aportar una va y en condiciones adecuadas de su balance hidroelectroltico
, y as estar en mejores condiciones de salir airoso de la ciruga)
Evaluar niveles de electrolitos previos a la ciruga.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Importante aspiracin de cavidad gstrica. (Si ests en tu SERUM y un niito que sospechas de una hipertrofia
pilrica, debemos indicar una sonda nasogstrica U orograstica(est se usa ms), y as referirlo para evitar la
regurgitacin y los vmitos, porque hay un desbalance entre lo que se segrega y lo que se absorbe que lo que
pasa es realmente mnimo)
Los pasos bsicos establecidos por la intervencin de RAMSTED (PILOROMIOTOMA) permanecen hasta la
actualidad.
Vemos la oliva pilrica
y el meso duodenal y
es aqu en esta parte
exenta de
vascularizacin (oliva
pilrica) donde se
prctica la incisin.
MANEJO POSTOPERATORIO
En la mayora de nios inicio de la alimentacin oral a las 6-8 horas. ( no apresurarse , por el trauma en la pared
intestinal ocasiona un trastorno en el reflejo peristltico, porque puede volver a vomitar y entramos en duda, si lo que
se hizo en la ciruga est mal. Si el nio esta con regurgitaciones o la pilorotomia fue incompleta, es mejor posponer un
poco el inicio de VO)
CRONOGRAMA DE ALIMENTACIN POSTOPERATORIO:
Se p
sen
par
vas
cor
mu
que
bol
ter
por ejemplo si estaba tomando una por una , ahora ser de 1 por 2(se est diluyendo ms); y despus de esto
pasamos a la formula completa en volmenes progresivos para que lo tolere, por ejemplo si estaba tomando 3
onzas empezaremos de 1 onza y y vamos aumentando poco a poco para que tolere )
Frmula al 30ml c/3hs.
Frmula completa en volmenes progresivos.
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
En realidad ha quedado en el pasado, Se basa en que si Existe pasaje aunque sea poco entonces hay que aprovechar
eso, que en realidad puede mejorar a travs del tiempo efectivamente poda ocurrir en una serie de casos, y esto estaba
basado en:
COMPLICACIONES
-
En 1905 en Francia Vidal reporta el 1er caso tratado satisfactoriamente (realiza gastroyeyunostoma por
obstruccin duodenal y pncreas anular, es decir, hizo una anastomosis uniendo los segmentos que se
encontraban permeables).
La sobrevida de estos nios con anomalas duodenales mejor de 60% hace 30 aos a 90% en la
actualidad.(entonces no es una cosa de aterrorizar a la madre, ya que la resolucin del problema actualmente
tiene cifras alentadoras)
Se reporta una significativa asociacin de estas anomalas a otras malformaciones (Sd. De Down, es hay donde
es muy frecuente este tipo de patologa).Un viejo maestro del hospital del nio le dijo al doctor : cuando
tengas un nio con un problema de malformacin evidente , dedcate a buscar que otros problemas de
malformaciones asociadas va a tener
Mltiples interrupciones
III.b
IV.
Porcin
proximal
(Se hizo
Boca
transversal)
SIGNOS Y SINTOMAS
-
DIAGNOSTICO
La Rx de abdomen en posicin supina muestra imagen caracterstica (doble burbuja) con gran distensin
abdominal y niveles. (muy importante, porque puede ser una atresia de duodeno.)
La Rx contrastada habitualmente innecesaria. (porque si ya se hace la presuncin con Rx. De abdomen simple
no hay ms duda)
La ultrasonografa puede ayudar a identificar pncreas anular mal rotacin y vlvulo y bandas
congnitas.(este examen si es complementario, sigue jugando un rol importante en esta patologa)
MANEJO CLINICO
TTO PREOPERATORIO: las tres primeras premisas se puede realizar donde nos encontremos, entonces el paciente tendr
mejores posibilidades de salir con xito de este problema, con pronstico mejor.
1. No es una correccin Qx de emergencia.
2. La colocacin de una sonda oro o nasogstrica ayuda a evacuar estmago. Los neonatologos prefieren SOG, el
dr prefiere SNG, xq se fija mejor.
3. Colocacin de una va para una infusin EV.
4. D/C malformaciones asociadas. Siempre
INTERVENCIN QUIRRGICA
1. Incisin supraumbilical transversa en cuadrante superior derecho.
2. Acceso al duodeno transmesoclico. (porque el duodeno en sus 2/3 porciones est
a nivel posterior.)
3. Explorar para d/c pncreas anular o mal rotacin intestinal.
4. El tubo gastroduodenal ayuda a determinar puntos de obstruccin.
5. El tipo de intervencin depende del tipo de lesin, en trmino generales la
DUODENODUODENOSTOMA O DUODENOYEYUNOSTOMA son los
procedimientos de eleccin.
Mantener reposo gstrico hasta que el drenaje sea menor de 1ml/kg/h y de aspecto claro.
Presencia de RHA e inicio de deposicin. (Nos da la pauta para iniciar la alimentacin y podemos dar la leche,
porque el transito se ha restituido)
Algunas veces tendremos que recurrir a NPT (nutricin parenteral) si se prolonga el reposo gstrico.(Es decir
podemos tenerlo en reposo gstrico con la va, tan solo 48- 72 horas ,y si necesita ms reposo gstrico, la va no
ser suficiente, por lo que se tendr que recurrir a la NPT, ). Se da sobre todo para evitar complicaciones como
regurgitacin o vmito, xq el edema provocado x el trauma de la Qx produce una obstruccin parcial transitoria.
El inicio de la alimentacin oral debe ser cuidadoso y progresivo.
RESULTADOS
-
Los rangos de sobrevida mejoraron en los ltimos 25 aos de 60 a 90% en la actualidad. (solo puede haber un
rango de error de un 10%)
En las ltimas series reportadas no se observan complicaciones serias (una de las ms importantes eran las
dehiscencias, donde las anastomosis que se haban hecho, comenzaron a descocerse hoy en da con los nuevos
materiales de sutura con las nuevas tcnicas y con cirujanos capacitados, no debe haber problema, puede
ocurrir excepcionalmente).
PREGUNTAS
-
Lo importante que recuerden sobretodo es el manejo inicial, hidratar compensar, para que luego
deriven a un centro de ms nivel.
Yani