143-150-C06-12549.EME-REVISION-Ballesteros_C10-12346.

EME ORIGINAL-Fernandez 20/03/12 17:03 Pgina 143

REVISIN

Formacin
acreditada

Efectos de la posicin de Trendelenburg sobre el estado

hemodinmico: una revisin sistemtica
SENDOA BALLESTEROS PEA1, ANA RODRGUEZ LARRAD2
Bilbao SAMUR Proteccin Civil, Bilbao, Espaa. 2Universidad Pblica de Navarra, Pamplona, Espaa.

CORRESPONDENCIA:
Sendoa Ballesteros Pea
Bilbao SAMUR
Proteccin Civil
Parque de Bomberos de Garellano
C/ Lus Brias 16
48013 Bilbao
Vizcaya, Espaa
E-mail:
sendoa.ballesteros@gmail.com

FECHA DE RECEPCIN:
10-5-2011

FECHA DE ACEPTACIN:
27-6-2011

El presente artculo es una revisin sistemtica de la literatura existente referida al uso

de la posicin de Trendelenburg o sus variantes en el manejo del paciente hipotenso,
secundario o no, en shock hipovolmico. Para ello se elabor un protocolo de bsqueda para extraer de las bases de datos bibliogrficas los artculos ms relevantes. Paralelamente se consultaron los textos ms representativos en materia de urgencias y
emergencias sanitarias. Ello permiti seleccionar 22 artculos, de calidad razonable. La
bibliografa en general es escasa y muestra importantes limitaciones metodolgicas.
Catorce estudios cuestionan el efecto beneficioso de la posicin de Trendelenburg. La
revisin de textos y manuales revel gran diversidad de indicaciones teraputicas. Se
puede concluir que la evidencia generada hasta el momento carece de la suficiente
consistencia como para afirmar que la posicin de Trendelenburg ofrezca beneficios
en el paciente con compromiso hemodinmico. [Emergencias 2012;24:143-150]
Palabras clave: Inclinacin de Cabeza. Hipotensin. Shock. Posicionamiento del paciente.

CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno

Introduccin
A finales del siglo XIX, el cirujano alemn Friedrich A. Trendelenburg1 populariz la inclinacin
del eje corporal en sentido ceflico como postura
quirrgica para facilitar el acceso a las vsceras abdominales y plvicas. Aos despus, durante la
Primera Guerra Mundial, el fisilogo estadounidense Walter B. Cannon adopt esta posicin como maniobra de recuperacin en pacientes con
shock hipovolmico hemorrgico, y la propuso como una tcnica para favorecer el retorno venoso,
aumentar el gasto cardiaco y mejorar la perfusin
a los rganos nobles. Si bien una dcada ms tarde Cannon cambi su opinin sobre los beneficios
de la posicin de Trendelenburg, no se fren la
generalizacin de su uso2. Desde entonces la posicin de Trendelenburg y su variante modificada
(decbito supino con elevacin pasiva de las piernas o posicin anti-shock) han gozado de una
gran aceptacin por los clnicos asistenciales en el
manejo urgente del paciente con hipotensin sintomtica.
Su aplicacin ha sido tradicionalmente sostenida
de una forma emprica para este ltimo supuesto,
Emergencias 2012; 24: 143-150

aduciendo que esta tcnica mejora la hemodinmica

sistmica al favorecer la redistribucin sangunea desde las piernas hacia la circulacin central, hecho que
contrasta con la aparicin (no precisamente reciente)
de resultados obtenidos en diversos ensayos y estudios metodolgicamente ms concluyentes.
A continuacin se revisa la bibliografa ms relevante para determinar si existen evidencias que
demuestren que la posicin de Trendelenburg (o
sus variantes) genera una modificacin de la situacin hemodinmica y que respalde su uso rutinario en pacientes con hipotensin, secundaria o
no, a hipovolemia.

Material y mtodos
Para la revisin de bibliografa se realizaron
bsquedas en Cochrane Library plus, Cuiden plus,
Medes, Index Medicus, Ocenet y PubMed.
Se dise una estrategia de bsqueda para
usar en Medline/PubMed adaptable a otras bases
de datos. La estrategia combin texto libre y trminos MeSH (Tabla 1). Se buscaron estudios pertinentes hasta marzo de 2011, en ingls o espaol,
143

143-150-C06-12549.EME-REVISION-Ballesteros_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 20/03/12 17:03 Pgina 144

S. Ballesteros Pea et al.

Tabla 1. Estrategia de bsqueda empleada en PubMed

#1
#2
#3
#4
#5
#6

Head-Down Tilt [MeSH]

Passive leg raising
Trendelenburg
Shock [MeSH]
Hypotension [MeSH]
(#1 OR #2 OR #3) AND (#4 OR #5) Limits: Humans, English,
Spanish

de trabajos restringidos a seres humanos y con al

menos resumen disponible.
Se excluyeron aquellos que no presentaron entre sus objetivos determinar o comparar los efectos hemodinmicos y/o respiratorios de los pacientes sometidos a Trendelenburg o sus variantes
(elevacin pasiva de piernas) en situaciones basales y de hipotensin y/o hipovolemia con respecto
a la posicin de decbito (supino o lateral). Tambin se excluyeron las revisiones sistemticas y
metaanlisis.
Posteriormente se realiz una bsqueda inversa, con recuperacin secundaria, y se analiz la
bibliografa de los artculos localizados considerados de inters. Se consultaron adems las ltimas
recomendaciones cientficas publicadas por la Asociacin Americana del Corazn (AHA) y la Asociacin Americana de Tcnicos en Emergencias
(NAEMT) y el Colegio Americano de Cirujanos.
Asimismo, se buscaron las indicaciones de manejo
del paciente hemodinmicamente inestable en las
guas nacionales o regionales de prctica clnica o
protocolos ms extendidos en la comunidad sanitaria para determinar si incluan o no la posicin
de Trendelenburg (o variantes) como medida teraputica.
Dos revisores inspeccionaron de forma independiente los ttulos y resmenes de todas las referencias obtenidas a partir de la estrategia de
bsqueda. Se evaluaron los resmenes de los artculos seleccionados para determinar si se adecuaban a los criterios de inclusin. Los desacuerdos
se resolvieron mediante consenso y/o revisin
conjunta. Los grados de la calidad y niveles de la
evidencia cientfica se clasificaron en base a los
criterios propuestos por la Agencia de Evaluacin
de Tecnologa Sanitaria del Servicio Cataln de Salud3 (Tabla 2).

Resultados
Las bsquedas realizadas en Cochrane Library
plus, Cuiden plus, Medes, Index Medicus y Ocenet
no ofrecieron resultados. PubMed arroj 195 artculos relacionados, de los que fueron inicialmente
144

Tabla 2. Escala de evidencia cientfica propuesta por la

Agencia de Evaluacin de Tecnologa Sanitaria del Servicio
Cataln de Salud
Calidad de Nivel Tipo de diseo
la evidencia
cientfica

Condiciones
de rigurosidad

BUENA

No heterogenicidad
Diferentes tcnicas
de anlisis
Metarregresin
Meganlisis
Calidad de los estudios
Evaluacin del poder
estadstico
Multicntrico
Calidad del estudio
Evaluacin del poder
estadstico
Multicntrico
Calidad del estudio
Evaluacin del poder
estadstico
Multicntrico
Calidad del estudio

REGULAR

POBRE

Metaanlisis de ECA

II

ECA de muestra
grande

III

ECA de muestra
pequea

IV

EC prospectivos
controlados
no aleatorizados

V
VI

EC prospectivos
controlados
no aleatorizados
Estudios de cohortes

VII

Estudios caso-control

Controles histricos
Multicntrico
Apareamiento
Calidad del estudio
Multicntrico
Calidad del estudio

VIII

Series clnicas
Multicntrico
no controladas
Estudios descriptivos
Vigilancia epidemiolgica
Encuestas
Registros
Bases de datos
Comits de expertos
Conferencias de consenso
IX
Ancdotas o casos
ECA: ensayo clnico aleatorizado; EC: ensayo clnico.

seleccionados tras la lectura de sus ttulos o resmenes, por su pertinencia y relevancia, 14 de

ellos. Al ampliar la bsqueda utilizando las referencias bibliogrficas de las publicaciones se localizaron 11 nuevos resmenes que podan cumplir
los criterios de inclusin.
Tras la lectura crtica del texto completo fueron descartados 3 documentos: 2 al no cumplir
ntegramente los criterios de inclusin y otro al
tratarse de un estudio con baja calidad de evidencia (caso clnico). Finalmente, se trabaj sobre
22 artculos, todos en ingls, catalogados con niveles de evidencia comprendidos entre III y V y
de una calidad razonable, de los que 2 eran ensayos clnicos aleatorizados y el resto estudios prospectivos no aleatorizados (todos ellos realizados
en centro nico y con muestra pequea) (Figura
1).
Emergencias 2012; 24: 143-150

143-150-C06-12549.EME-REVISION-Ballesteros_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 20/03/12 17:03 Pgina 145

EFECTOS DE LA POSICIN DE TRENDELENBURG SOBRE EL ESTADO HEMODINMICO: UNA REVISIN SISTEMTICA

Figura 1. Resultados de la bsqueda bibliogrfica.

Revisin histrica de la evidencia publicada

en artculos (Tabla 3)
Desde los aos 60 han sido publicados diversos experimentos realizados para determinar las
posibles modificaciones sobre el estado hemodinmico inducidas por la posicin de Trendelenburg o la elevacin pasiva de las piernas, y se utiliz para ello pacientes con compromiso
hemodinmico (generalmente en el mbito quirrgico) o voluntarios sanos.

La experimentacin sobre pacientes hipotensos

En 1967 se localiza el primer estudio documentado4, donde se realiza un ensayo en 6 pacientes
hipotensos e hipovolmicos y 5 controles sanos.
En 9 de los 11 pacientes, la posicin de Trendelenburg fue ineficaz, y caus reducciones en la presin arterial sistlica, diastlica y media. Tambin
observaron que las vsceras abdominales compriman el diafragma, comprometiendo la funcin
pulmonar. Estas conclusiones fueron corroboradas
posteriormente por otros autores en estudios de similar metodologa5,6, quienes aadieron que esa situacin podra agravarse en caso de patologa pulmonar previa u obesidad.
Otros ensayos comparativos 7 estudiaron el
efecto en la hemodinmica de 76 pacientes crticos y no hallaron cambios en la precarga o la presin arterial media de los normotensos, aunque s
evidenciaron un ligero aumento del gasto cardiaco. En los pacientes hipotensos no hubo aumento
de la precarga ni de la presin arterial media, peEmergencias 2012; 24: 143-150

ro disminuy el gasto cardiaco, por todo ello concluyeron que la posicin de Trendelenburg no
aportaba efectos beneficiosos en los pacientes crticos. Posteriormente, otros investigadores8 evaluaron su impacto en pacientes quirrgicos hipotensos y con hipovolemia, y observaron que se
asociaba a un incremento de la presin arterial
media, pero no a una mejora del gasto cardiaco
ni de la oxigenacin tisular. Un nuevo ensayo9 realizado sobre 12 pacientes postoperados, hipotensos e hipovolmicos tambin asoci la posicin de
Trendelenburg a un incremento de la precarga
cardiaca, pero sin hallar modificaciones significativas en el rendimiento cardiaco. Tambin se ha estudiado10 su efecto profilctico en parturientas hipotensas tras anestesia, y determin la ausencia
de efectos significativos sobre la presin arterial.

La experimentacin sobre voluntarios sanos,

normotensos y/o normovolmicos
El uso de modelos metodolgicos de experimentacin en voluntarios sanos o pacientes normotensos/normovolmicos ha servido para prever
la respuesta fisiolgica de la posicin de Trendelenburg en situaciones crticas. Un estudio realizados sobre ancianos postquirrgicos y normotensos 11 colocados en posicin de Trendelenburg
durante 15 minutos objetiv un incremento en la
presin arterial media, presin venosa central, volumen sistlico y gasto cardiaco, y mantuvo los
dos ltimos parmetros tras el reposicionamiento
en decbito supino. No obstante, aunque se determin que la maniobra no perjudicaba la fun145

143-150-C06-12549.EME-REVISION-Ballesteros_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 20/03/12 17:03 Pgina 146

S. Ballesteros Pea et al.

Tabla 3. Resumen de la evidencia aportada por los artculos incluidos en la revisin

Autor, pas,
ao y tipo
de estudio

Poblacin
estudiada

Intervencin/Comparacin

Resultados

Conclusiones

Taylor et al.
EEUU 1967
EC

6 pacientes en
shock y 5
controles
normotensos.

Utilizando tcnicas de
monitorizacin invasiva se
controlaron el GC y la PA en
pacientes sometidos a PT durante
20 minutos.

En 9 de los 11 pacientes, la PT fue

ineficaz, y causaba reducciones en
PA. Se observ que las vsceras
abdominales compriman el
diafragma, y comprometan la
funcin pulmonar.

La PT no eleva la PA en el paciente V
hipotenso, y adems puede
comprometer la funcin
respiratoria.

Sibbald et al.
EEUU 1976
EC

61 pacientes
normotensos y
15 hipotensos
con insuficiencia
cardiaca aguda o
sepsis.

Se estudiaron los cambios

hemodinmicos de la PT (15-20)
en pacientes crticos con respecto
al decbito supino.

La PT no presenta beneficios en el
En normotensos la PT produjo un
aumento de la precarga ventricular paciente crtico, hipotenso o no.
y ligero aumento del GC, pero sin
variaciones en la PA. En los
hipotensos no se objetiv aumento
de la precarga y disminuy el GC.

IV

Gaffney et al.
EEUU 1982
EC

10 voluntarios
jvenes sanos

Se realizaron medidas no invasivas

para determinar diferencias en el
volumen sistlico y GC en PLR
(60) frente al decbito supino.

En el PLR se produjo un aumento El PLR no produce un aumento

sostenido del volumen sistlico o
del volumen sistlico del GC de
GC.
forma transitoria, y los efectos
ceden despus de 7 minutos.
Despus de 45 minutos en
decbito supino el PLR no produjo
efectos.

Bivins et al.
EEUU 1985
EC

10 voluntarios
sanos.

Se calcul el volumen sanguneo

desplazado durante las maniobras
de PT.

El desplazamiento de sangre desde Es poco probable que el efecto de V

las piernas a la circulacin central autotransfusin de la PT tenga una
relevancia clnica importante.
tras la PT no es significativo.

Gentili et al.
EEUU 1988
EC

22 pacientes
ancianos
postoperados sin
evidencia de ICC.

Se valoraron en series de 5 minutos

los cambios hemodinmicos (FC,
PA, PVC, PA pulmonar, GC y niveles
de oxgeno en PT y tras
reposicionamiento en supino).

Se incrementaron durante la PT, la

PA, GC, ndice de trabajo sistlico
del ventrculo derecho e izquierdo
y PVC. Al reposicionar en decbito
supino slo se mantuvieron
elevados el GC y el volumen
sistlico ventricular izquierdo.

No se recomienda la PT para un
V
uso rutinario por desconocerse los
efectos sobre el SNC. El estudio
demuestra que los pacientes
mayores pueden tolerar la PT
durante 15 minutos sin
consecuencias hemodinmicas o
pulmonares.

Reich et al.
EEUU 1989
EC

18 pacientes
anestesiados,
hipotensos y
sometidos a
revascularizacin
miocrdica.

Se realizaron mediciones
hemodinmicas mediante tcnicas
invasivas para determinar
variaciones entre decbito supino y
la PT (20) y PLR (60).

La PT produjo disminucin en FC y
FEVC y aumento de PA y GC. PLR
obtuvo efectos similares excepto
en la elevacin del GC. Tambin
produjeron deterioro en la
oxigenacin.

La PT o el PLR se asocian a una

V
elevacin de la PA, pero tambin a
un deterioro de la funcin
respiratoria.

Miyabe et al.
Japn 1993
EC

40 mujeres
hipotensas y 50
normotensas con
anestesia espinal
durante cesrea.

Se evalu la utilidad de la PT (10) nicamente se observ un ligero

tras anestesia espinal. Se aplic en aumento en la PA tras la PT en las
un grupo la PT tras hipotensin y pacientes con hipotensin severa.
en otro de manera profilctica.

La PT carece de efectos
significativos sobre la PA en
pacientes hipotensos. Tampoco
ofrece beneficio como medida
profilctica para mantener la PA.

Nivel
de evidencia

IV

Kyriakides et al. 31 pacientes

Grecia 1994
estables y
EC
normotensos con
enfermedad
coronaria.

Utilizando eco-Doppler, se
compararon cambios en el
rendimiento cardiaco de pacientes
en decbito lateral izquierdo y tras
PLR.

La ecocardiografa revel un
aumento significativo del tamao
ventricular izquierdo y de la
fraccin y velocidad de eyeccin
artica.

La PLR produce un aumento de la V

precarga, y por tanto, del
rendimiento cardiaco en pacientes
normovolmicos con enfermedad
coronaria.

Sing et al.
EEUU 1994
EC

8 pacientes
postoperatorios
con catter en la
arteria pulmonar.

Se midieron las variables

hemodinmicas y de transporte de
oxgeno con los pacientes en
supino y de nuevo tras 10 minutos
de colocar al paciente en la PT.

Se hallaron cambios significativos en

PA, PA pulmonar y resistencia
sistmica vascular. No hubo
cambios significativos en el GC ni en
el aporte o consumo de oxgeno.

V
El incremento de la presin
sangunea desde la PT no se asocia
con una mejora en el GC o de
oxigenacin de los tejidos.

Ostrow et al.
EEUU 1994
EC

23 pacientes
estables y
normotensos
sometidos a
ciruga cardiaca.

Utilizando tcnicas invasivas se

realizaron medidas sobre la
hemodinmica de los pacientes en
decbito supino, PT (10) y PLR
(30).

5 personas no toleraron la PT
debido a las nuseas o dolor en la
herida quirrgica. No se
produjeron cambios en ninguna
variable hemodinmica estudiada.

V
La PT no ofrece evidencias como
medida para influir en los
parmetros hemodinmicos como
GC y PA en pacientes
normovolmicos.
(Contina)

ECA: ensayo clnico aleatorizado. EC: ensayo clnico sin aleatorizar (quasi-experimental). FEVD: fraccin de eyeccin del ventrculo derecho. FC:
frecuencia cardiaca. GC: gasto cardiaco. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. ICVCS: ndice de colapsabilidad de la vena cava superior. PA: presin
arterial. T: posicin de trendelenburg. PaO2: presin parcial de oxgeno. PLR: elevacin pasiva de piernas. PVC: presin venosa central.

146

Emergencias 2012; 24: 143-150

143-150-C06-12549.EME-REVISION-Ballesteros_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 20/03/12 17:03 Pgina 147

EFECTOS DE LA POSICIN DE TRENDELENBURG SOBRE EL ESTADO HEMODINMICO: UNA REVISIN SISTEMTICA

Tabla 3. Resumen de la evidencia aportada por los artculos incluidos en la revisin (Continuacin)
Autor, pas,
ao y tipo
de estudio

Poblacin
estudiada

Intervencin/Comparacin

Resultados

Conclusiones

Terai et al.
Japn 1995
EC

10 voluntarios
sanos.

Se compararon mediciones de
volumen ventricular y GC en
decbito supino y tras PT (10).

Se produjo un aumento no
mantenido del volumen ventricular
y GC. No se hallaron variaciones en
la PA.

La PT produce un efecto de
autotransfusin transitorio en
pacientes normovolmicos. No
produce efectos adversos sobre la
circulacin cerebral.

Fahy et al.
EEUU 1996
EC

15 pacientes
programados
para ciruga
laparoscpica,
sedados y con
ventilacin
mecnica.

Se realizaron mediciones antes de

la ciruga en decbito supino,
posicin anti Tredelendburg (10) y
PT (15).

Se objetiv un aumento
significativo de la resistencia
pulmonar en la PT en comparacin
con el decbito supino.

V
La PT aumenta la impedancia
mecnica pulmonar en inspiracin,
probablemente debido a la
disminucin del volumen
pulmonar. Este efecto puede ser
clnicamente relevante en enfermos
pulmonares u obesos.

Surez et al.
EEUU 2002
EC

17 pacientes
normotensos con
patologa
coronaria
pendientes de
bypass y 6
controles sanos.

Estudio sobre el efecto de

diferentes posiciones (supino vs PT)
y enfoques (lateral vs anterior)
durante la cateterizacin venosa
central a travs de la vena yugular
interna derecha.

Las mayores reas de corte

transversal se lograron con
abordaje lateral y PT. No se
detectaron diferencias entre las
condiciones de rotacin de la
cabeza. Un nmero no
especificado de pacientes no
toler la PT.

V
Como conclusin secundaria se
determin que la PT puede tener
una mala repercusin clnica en
pacientes coronarios o con
enfermedad pulmonar, al desplazar
las vsceras abdominales y reducir
la capacidad pulmonar.

Boulain et al.
Francia 2002
EC

39 pacientes con
insuficiencia
circulatoria
aguda y
ventilacin
mecnica.

PLR (45) y posterior infusin

rpida de cristaloides con el
objetivo de predecir la respuesta a
la fluidoterapia mediante la
primera maniobra.

La PLR produjo un aumento rpido

y sostenido (4 min) en la PA y del
volumen sistlico en casi todos los
pacientes. Los cambios no se
mantuvieron al reposicionar a
decbito supino.

En pacientes con insuficiencia

V
circulatoria aguda que reciben
ventilacin mecnica la respuesta
hemodinmica a la recarga de
lquido puede ser predicha
atendiendo a la PA durante la PLR.

12 pacientes
Reuter et al.
Alemania 2003 postoperados
EC
con ventilacin
asistida e
hipovolemia.

Utilizando tcnicas de
monitorizacin invasiva se
controlaron el GC y la PA en
pacientes sometidos a PT (30)
durante 15 minutos.

La PT se asoci a un aumento de la
PVC y de la PA pulmonar. No se
hallaron cambios significativos en
la PA y GC con respecto a la
posicin supina.

La PT provoca un leve incremento V

de la precarga cardiaca, pero sin
modificaciones significativas sobre
el rendimiento cardiaco.

Bertolissi et al.
Italia 2003
EC

Mediante ecocardiografa
transesofgica se tomaron
mediciones hemodinmicas en
ambos grupos antes y despus de
PLR (60).

La PLR en los pacientes con FEVD

normal no produjo cambios en el
volumen diastlico o la PA. En
FEVD reducida se produjo una
disminucin del GC y la PA.

La PLR debe realizarse con

IV
precaucin en pacientes coronarios
con FEDV reducida.

Rex et al.
14 pacientes con
Alemania 2004 ventilacin
EC
mecnica tras
bypass coronario.

Se comapararon el GC, volumen

sistlico y volumen sanguneo
intratorcico antes y despus de un
cambio postural de anti
Tredelendburg (30) a T (30), para
determinar su eficacia en la
prediccin de respuesta a fluidos.

Se produjo una disminucin

significativa del volumen sistlico, y
un aumento significativo en el GC,
PVC, precarga cardiaca y PA
pulmonar.

Todos los pacientes respondieron a V

la PT con un aumento significativo
de la precarga ventricular izquierda
y del volumen sistlico, lo que
demuestra que esta maniobra fue
efectiva en la induccin de un
cambio hemodinmico.

Monnet et al.
Francia 2006
EC

71 pacientes con
ventilacin
mecnica (31
con respiracin
espontnea).

Mediante ecografa esofgica se

evalu el estado hemodinmico
antes y despus de PLR y tras
expansin con cristaloides.

En pacientes ventilados la PLR

result un buen predictor de la
respuesta a lquidos en el flujo
artico, pero no de la PA.

En pacientes con ventilacin

V
asistida la PLR puede considerarse
como buen predictor a la respuesta
de lquidos.

Kardos et al.
Hungra 2006
ECA

30 nios ASA I
entre 7-16 aos
sometidos a
ciruga ortopdica
menor.

Comparacin de la respuesta
hemodinmica en PT vs supino en
nios sometidos a induccin
anestsica con propofol y fentanilo.

La PT no mejora el rendimiento
Se encontr una elevacin del
cardiaco en nios sanos tras la
volumen sistlico en el grupo de
PT en la medicin a los 3 minutos. induccin anestsica.
La nica diferencia clnicamente
significativa entre los dos grupos se
encontr en la FC, que disminuy
ms en el grupo de PT.

Pacientes
sometidos a
bypass coronario:
10 con FEVD
normal y 6 con
FEDV reducida.

Nivel
de evidencia
V

III

(Contina)

ECA: ensayo clnico aleatorizado. EC: ensayo clnico sin aleatorizar (quasi-experimental). FEVD: fraccin de eyeccin del ventrculo derecho. FC:
frecuencia cardiaca. GC: gasto cardiaco. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. ICVCS: ndice de colapsabilidad de la vena cava superior. PA: presin
arterial. T: posicin de trendelenburg. PaO2: presin parcial de oxgeno. PLR: elevacin pasiva de piernas. PVC: presin venosa central.
Emergencias 2012; 24: 143-150

147

143-150-C06-12549.EME-REVISION-Ballesteros_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 20/03/12 17:03 Pgina 148

S. Ballesteros Pea et al.

Tabla 3. Resumen de la evidencia aportada por los artculos incluidos en la revisin (Continuacin)
Autor, pas,
ao y tipo
de estudio

Poblacin
estudiada

Intervencin/Comparacin

Resultados

Conclusiones

Regili et al.
Suiza 2007
EC

20 nios
anestesiados
con cateterismo
venoso central
para ciruga
cardiaca.

Se realizaron mediciones de la
funcin pulmonar seriadas en el
tiempo de los pacientes en PT
(30) y tras reposicionamiento en
decbito supino.

Se evidenci un aumento del

ndice de aclaramiento pulmonar
y un detrimento en la capacidad
residual funcional.

La PT se puede asociar a una

disminucin de la capacidad
residual pulmonar y una falta de
homogeneidad ventilacinperfusin en nios.

Se midieron y compraron variables

hemodinmicas y respiratorias a lo
largo del tiempo en el grupo
control (decbito lateral) y el
grupo PT (10).

Se demostr una disminucin

significativa de la PaO2 sin peligro
de hipoxemia, aumento de la
precarga cardiaca, y del shunt
pulmonar, pero no del GC.

No hay seal efectos negativos tras III

10 minutos de PT (10) en
pacientes con funcin pulmonar
normal.

Choi et al.
34 pacientes
Corea Sur 2007 con ventilacin
ECA
mecnica
asignados al azar
al grupo PT (17)
y al control (17).

Nivel
de evidencia
V

Caille et al.
Francia 2008
EC

Pacientes en
Mediante ecocardiografa
Tras la PLR y/o infusin de lquidos La PLR produce un aumento del
IV
shock, sedados y transesofgica compararon
se objetiv una elevacin de la PA GC como nico cambio
con respiracin cambios hemodinmicos en
y GC en los pacientes con
hemodinmico.
asistida: 18 con decbito supino, PLR y expansin ICVCS > 36% y slo un aumento
ICVCS >36% y
intravenosa con volumen.
en el GC en los ICVCS < 30%.
22 con ICVCS
<30%.
ECA: ensayo clnico aleatorizado. EC: ensayo clnico sin aleatorizar (quasi-experimental). FEVD: fraccin de eyeccin del ventrculo derecho. FC:
frecuencia cardiaca. GC: gasto cardiaco. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. ICVCS: ndice de colapsabilidad de la vena cava superior. PA: presin
arterial. PT: posicin de trendelenburg. PaO2: presin parcial de oxgeno. PLR: elevacin pasiva de piernas. PVC: presin venosa central.

cin cardiaca ni pulmonar, al desconocer los efectos sobre el sistema nervioso central, los autores
desaconsejaron su utilizacin rutinaria. Paralelamente, otro ensayo aleatorizado en 34 pacientes
quirrgicos12 en el que compararon los efectos fisiolgicos del decbito lateral frente a la posicin
de Trendelenburg no reflej resultados negativos
en pacientes con funcin respiratoria normal. Sin
embargo, un importante volumen de publicaciones13-15 alerta sobre los posibles efectos perjudiciales de la aplicacin de la posicin de Trendelenburg sobre pacientes con antecedentes de
patologa respiratoria.
Dos estudios16,17 sobre 10 voluntarios sanos afirmaron que, si bien, la maniobra de Trendelenburg y
la elevacin pasiva de piernas produca un aumento
del gasto cardiaco y la precarga ventricular, sus
efectos no eran mantenidos. No se hallaron diferencias hemodinmicas al reproducir los experimentos
anteriores18, y se determin que era poco probable
que la posicin de Trendelenburg produjese efectos
clnicos importantes. Igualmente, otra publicacin19
constat similares resultados al comparar las variaciones hemodinmicas en 23 pacientes quirrgicos
normotensos en decbito supino tras elevacin pasiva de las piernas y posicin de Trendelenburg.
Un ensayo aleatorizado realizado en pacientes
peditricos quirrgicos20 concluy que la posicin
de Trendelenburg no se asociaba a una mejora
hemodinmica tras la induccin anestsica. Por el
contrario, una investigacin anterior21 document
148

que una elevacin pasiva de las piernas provocaba

un aumento del rendimiento cardiaco al mejorar
la precarga ventricular cuando estudiaban sus
efectos en 31 enfermos coronarios estables.

La posicin de Trendelenburg como tcnica

predictora a la respuesta de fluidos intravenosos
Diversos autores22-25 se han centrado en estudiar la utilizacin de la posicin de Trendelenburg
o variantes como posible tcnica predictora a la
respuesta de fluidos. Todos ellos coinciden en que
los cambios hemodinmicos producidos por esa
maniobra pueden ser interpretados para predecir
la respuesta fisiolgica de los pacientes antes de
una infusin de cristaloides intravenosos. Los resultados de las comparaciones de las diversas variables estudiadas pueden inferirse para tratar de
determinar los efectos de la posicin de Trendelenburg en el paciente crtico.

Revisin de manuales, guas y protocolos

La Asociacin Americana del Corazn (AHA) y
la Cruz Roja Americana publicaron en un captulo
de consenso revisado en 2010 sobre las recomendaciones de tratamiento en primeros auxilios 26
que la utilizacin de la posicin de Trendelenburg
en el paciente con shock carece de suficiente evidencia, a favor o en contra, como para determinar una recomendacin al respecto.
Emergencias 2012; 24: 143-150

143-150-C06-12549.EME-REVISION-Ballesteros_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 20/03/12 17:03 Pgina 149

EFECTOS DE LA POSICIN DE TRENDELENBURG SOBRE EL ESTADO HEMODINMICO: UNA REVISIN SISTEMTICA

La NAEMT y el Colegio Americano de Cirujanos en su prestigioso manual Prehospital Trauma

Life Support27 recomiendan utilizar la posicin de
decbito supino en el manejo del paciente con
shock, desaconsejando explcitamente la posicin
de Trendelenburg o sus variantes.
La revisin de guas, manuales, protocolos y literatura gris de mbito nacional ha revelado que
la posicin de Trendelenburg contina siendo una
recomendacin muy extendida en el manejo inicial del paciente hipovolmico. As, un nmero importante de manuales, guas clnicas o protocolos
de actuacin orientados a las emergencias sanitarias28-31 hace referencia a la elevacin de las piernas
como medida teraputica de urgencia. Se ha localizado un documento32 en el que, aun realizando la
indicacin expresa de la posicin de Trendelenburg, alerta sobre la actual situacin de controversia en el empleo rutinario de esta tcnica. Otros
textos de gran tirada33-35 no hacen mencin a esta
maniobra o sus variantes para situaciones de shock
o hipotensin y son escasos los documentos36 que
de manera concisa desaconsejan su utilizacin.

objetivos en determinar si mediante una elevacin

pasiva de las piernas es posible predecir el efecto
que tendr en un paciente una recarga de lquidos
por va intravenosa, y concluyen que puede tratarse de un tcnica til en pacientes con ventilacin
mecnica. Por inferencia, se pueden deducir variaciones hemodinmicas en los afectados por hipovolemia tras la aplicacin de la posicin de Trendelenburg modificada.
La calidad de la evidencia disponible hasta la
fecha, en ocasiones generada a partir de ensayos
con importantes limitaciones metodolgicas (experimentacin en pacientes sanos o normotensos,
con ventilacin mecnica, nmero insuficiente de
casos) carece de la consistencia necesaria para
dictaminar que la posicin de Trendelenburg o la
elevacin de las piernas ofrezca beneficios significativos sobre el paciente con compromiso hemodinmico, por lo que, ante la ausencia de evidencias
claras, a favor o en contra, no debe recomendarse
la utilizacin rutinaria de estas maniobras en situaciones de hipotensin y/o hipovolemia.

Bibliografa
Discusin
La posicin de Trendelenburg es una maniobra
que la literatura aborda y considera til en el contexto de diversas terapias clnicas: en la disciplina
quirrgica, utilizada con la finalidad en la que fue
concebida o en anestesiologa para la colocacin
de catteres centrales o la administracin de ciertos frmacos a nivel espinal. Una cantidad nada
despreciable de protocolos y guas clnicas elaboradas en la actualidad por la administracin sanitaria
nacional o por sociedades cientficas incluyen la
elevacin de las piernas en decbito supino como
procedimiento estandarizado a aplicar en situaciones de hipotensin secundaria a hipovolemia. No
obstante, la utilidad que se le atribuye a la posicin de Trendelenburg en el manejo de esta ltima
patologa entra en severa contradiccin con la mayora de los estudios revisados, que concluyen que,
pese a existir una posible mejora en el gasto cardiaco, las variaciones en la presin arterial de estos
pacientes no es significativa ni mantenida. E incluso algunos investigadores han hallado indicios que
apuntan al posible efecto perjudicial que puede
acarrear su aplicacin en cierto tipo de patologas
o pacientes, al contribuir al deterioro de la funcin
pulmonar (al hacer que el peso de los rganos abdominales recaiga sobre el diafragma) o incrementar la presin intracraneal e intraocular. Paralelamente, diversos ensayos han centrado sus
Emergencias 2012; 24: 143-150

1 Fresquet JL. Historia de la medicina: Friedrich Trendelenburg (18441924). 2004. (Consultado el 3 Abril 2011). Disponible en:
http://www.historiadelamedicina.org/trendelenburg.html
2 Dean B. The trendelenburg myth. Caroline Fire Rescue EMS Journal.
2010;25:50.
3 Jovell AJ, Navarro Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica.
Med Clin. 1995;105:740-3.
4 Taylor J, Weil MH. Failure of the Trendelenburg position to improve
circulation during clinical shock. Surg Gynecol Obstet.
1967;124:1005-10.
5 Reich DL, Konstadt SN, Raissi S, Hubbard M, Thys DM. Trendelenburg position and passive leg raising do not significantly improve
cardiopulmonary performance in the anesthetized patient with coronary artery disease. Crit Care Med. 1989;17:313-7.
6 Bertolissi M, Da Broi U, Soldano F, Bassi F. Influence of passive leg
elevation on the right ventricular function in anaesthetized coronary
patients. Critical Care. 2003;7:164-70.
7 Sibbald WJ, Paterson NA, Holliday RL, Baskerville J. The Trendelenburg position: hemodynamic effects in hypotensive and normotensive patients. Crit Care Med. 1979;7:218-24.
8 Sing RF, O'Hara D, Sawyer MA, Marino PL. Trendelenburg position
and oxygen transport in hypovolemic adults. Ann Emerg Med.
1994;23:564-7.
9 Reuter DA, Felbinger TW, Schmicht C, Moerstedt, Kilger E, Lamn P,
et al. Trendelenburg positioning after cardiac surgery: effects on intrathoracic blood volume index and cardiac performance Eur J
Anaesthesiol. 2003;20:17-20.
10 Miyabe M, Namiki A. The effect of head-down tilt on arterial blood
pressure after spinal anesthesia. Anesth Analg. 1993;76:549-52.
11 Gentili DR, Benjamin E, Berger SR, Iberti TJ. Cardiopulmonary effects
of the head-down tilt position in elderly postoperative patients: a
prospective study. South Med J. 1988;81:1258-60.
12 Choi YS, Bang SO, Shim JK, Chung KY, Kwak YL, Hong YW. Effects of
head-down tilt on intrapulmonary shunt fraction and oxygenation
during one-lung ventilation in the lateral decubitus position. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134:613-8.
13 Fahy BG, Barnas GM, Nagle SE, Flowers JL, Njoku MJ, Agarwal M. Effects of trendelenburg and reverse trendelenburg postures on lung
and chest wall mechanics. J Clin Anesth. 1996;8:236-44.
14 Surez T, Baerwald JP, Kraus C. Central venous access: the effects of
approach, position, and head rotation on internal jugular vein crosssectional area. Anesth Analg. 2002;95:1519-24.
15 Regili A, Habre W, Saudan S, Mamie C, Erb TO, von Ungern-Stemberg BS. Impact of trendelenburg positioning on functional residual

149

143-150-C06-12549.EME-REVISION-Ballesteros_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 20/03/12 17:03 Pgina 150

S. Ballesteros Pea et al.

capacity and ventilation homogeneity in anaesthetised children.

Anaesthesia. 2007;62:451-5.
16 Gaffney FA, Bastian BC, Thal ER, Atkins JM, Blomqvist CG. Passive
leg raising does not produce a significant or sustained autotransfusion effect. J Trauma. 1982;22:190-3.
17 Terai C, Anada H, Matsushima S, Shimiziu S, Okada Y. Effects of mild
Trendelenburg on central hemodynamics and internal jugular vein
velocity, cross-sectional area, and flow. Am J Emerg Med.
1995;13:255-8.
18 Bivins HG, Knopp R, dos Santos PA. Blood volume distribution in the
Trendelenburg position. Ann Emerg Med. 1985;14:641-3.
19 Ostrow CL, Hupp E, Topjian D. The effect of Trendelenburg and modified Trendelenburg positions on cardiac output, blood pressure,
and oxygenation: a preliminary study. Am J Crit Care. 1994;3:382-6.
20 Kardos A, Fo ldesi C, Nagy A, Saringer A, Kiss A, Kiss G, et al. Trendelenburg positioning does not prevent a decrease in cardiac output
after induction of anaesthesia with propofol in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:869-74.
21 Kyriakides ZS, Koukoulas A, Paraskevaidis IA, Chrysos D, Tsiapras D,
Galiotos C, et al. Does passive leg raising increase cardiac performance? A study using Doppler echocardiography. Int J Cardiol.
1994;44:288-93.
22 Boulain T, Achard JM, Teboul JL, Richard C, Perrotin D, Ginies G.
Changes in BP induced by passive leg raising predict response to
fluid loading in critically ill patients. Chest. 2002;121:1245-52.
23 Rex S, Brose S, Metzelder S, Hneke R, Schalte G, Autschbach R, et
al. Prediction of fluid responsiveness in patients during cardiac surgery. Br J Anaesth. 2004;93:782-8.
24 Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR,
Teboul JL. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34:1402-7.
25 Caille V, Jabot J, Belliard G, Charron C, Jardin F, Vieillard-Baron A.
Hemodynamic effects of passive leg raising: An echocardiographic
study in patients with shock. Intensive Care Med. 2008:1239-45.

26 Markenson D, Ferguson JD, Chameides L, Cassan P, Chung KL, Epstein JL, et al. First Aid: 2010 American Heart Association and American Red Cross Guidelines for First Aid. Circulation. 2010;122;S934S946.
27 Prehospital trauma life support committee of the National Association of Emergency Medical Technicians en colaboracin con The
Committee on Trauma of The American college of Surgeons. PHTLS:
Prehospital Trauma Life Support. 6 edicin. Barcelona: Elsevier Espaa-Mosby; 2008.
28 Jimnez Murillo l, Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Madrid: Elsevier Espaa; 2009.
29 Ruano Marco M, Perales Rodrguez de Viguri N, Lpez Messa J. Manual de Soporte Vital Avanzado. Plan nacional de RCP. 4 Edicin.
Madrid: Elsevier Espaa; 2007.
30 Ballesta Lpez FJ, Blanes Compa, FV, Castells Molina M, Domingo
Pozo M, Fernndez Molina MA. Gua de Actuacin de Enfermera:
manual de procedimientos generales. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. 2 edicin; 2007.
31 lvarez Medina AB, Blzquez Gonzlez M, Rodrguez Gil E. Gua de
actuacin en urgencias. Las Palmas: Hospital Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrn. Edicin revisada, 2008.
32 Gimnez Bertn JA. Gua de actuacin en emergencias sanitarias. Vitoria-Gasteiz: Departamento de Sanidad de Gobierno Vasco; 2003.
33 SUMMA112. Compendio de guas y vas clnicas. 1 edicin. Madrid:
Arn ediciones; 2010.
34 Gutirrez Vzquez IR, Domnguez Maza A, Acevedo Mariles JJ. Medicina de urgencias. Principales problemas clnicos y su tratamiento
basado en la evidencia. 1 Edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007.
35 Cruz Roja Espaola. Manual de Primeros Auxilios. 2 edicin. Madrid: Ediciones El Pas/Aguilar; 2005.
36 Moya Mir MS. Normas de actuacin en urgencias. 4 edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2008.

Does the Trendelenburg position affect hemodynamics? A systematic review

Ballesteros Pea S, Rodrguez Larrad A
To review the literature on use of the Trendelenburg position or variations of it to determine whether this position has an
impact on hemodynamic status. A search strategy to locate the most relevant indexed articles was developed.
Representative textbooks and manuals on emergency medicine were also consulted. Twenty-two articles of reasonable
quality were selected. The literature on this subject is scant and studies have considerable design limitations. Fourteen
studies question the benefit of the Trendelenburg position. The review of textbooks and manuals showed great diversity
of therapeutic indications. Current evidence is too inconsistent to allow us to state that the Trendelenburg position is
beneficial in hemodynamically compromised patients. [Emergencias 2012;24:143-150]
Key words: Head-down tilt. Hypotension. Shock. Patient positioning.

150

Emergencias 2012; 24: 143-150