Anemias

Megaloblsticas

Dieta e Absoro de Acido Flico e Cobalamina

Acido flico
B12

estmago

duodeno
jejuno

50 ug por dia
Sem reserva

leo

1 ug por dia
1000 ug de reserva

cobalamina

Corrinas
Estrutura plana em anel (Co)
5,6 dimetilbenzimidazol

N
N
Co

N
N

Cobalto
-OH Hidroxi
-CN Ciano
-CH3 Metil
-Adenosil

Ac. Pteroil monoglutmico (acido flico)

Resduo pteroil
OH
H

COOH

H
6

CH2

10

CO NH

CH

CH2
7

CH2

H2N

8
H

COOH
Poliglutamato
Ac. Para-Amino-Benzico

Pteridina
Posio
N5
N5
N10
N5,10
N5,10
N5

Radical
-CH3
-CHO
-CHO
-CH=
-CH2
-CH=NH

Posicao
Metil THF (soro)
N5-formil THF (acido folnico)
N10-formil THF
N5,10-metenil THF
N5,10-metileno THF substrato
N5-formimino THF

cido
Glutmico

CH3
DHF

H
C

O
C

H
C

C
C

H
N

TIMIDINA

URACIL

dUMP
N5,10 Metileno FH4

dTMP
Metil

Adenina Guanina Citosina

DHF
FH4

N5 Metil FH4

cobalamina
Metilcobalamina

METIONINA

HOMOCISTEINA

Proliferao Celular
2N
2N

4N
2N

T C

Vitamina B12
e cido flico
U

Sincronia maturativa
Clulas em Mitose

DNA: T A C G
cido Flico
Cobalamina

RNA: U A C G

Assincronismo maturativo
Clula de Ferrata

Ncleo imaturo

DNA: T A C G

XX

cido Flico
Cobalamina

Citoplasma ativo

RNA: U A C G

Hematopoese Ineficaz
Aumento de
Ferro Medular
Sideroblastos

Aumento de
ferritina srica

MO hiperplsica e SP pobre

Mielograma

Mielograma

Mielograma

Tempka Braun

Mielograma

Assincronismo Maturativo
Ictercia
Esplenomegalia
Glossite atrfica
Pancitopenia
Polilobocitose e Macrocitose

Caso Clnico
MS, 72 anos.
Fraqueza intensa e desnimo
h 2 meses.
Emagrecimento de 5 kg
Esplenomegalia (2 cm RCE)

Anemia Megaloblstica
- Aumento do VCM

- Macrovalocitose

- Neutropenia

- Poiquilocitose

- Trombocitopenia

- Corpsculos de Howell-Jolly

- Multilobulao neutrfilos

- Aumento de DHL e BI

Deficincia de
Cobalamina
versus
Deficincia de
cido Flico

B12
Dieta

Reino Animal

Folato

Reino Vegetal

(Clula Parietal)
leo

Jejuno

Necessidade

1 g/dia

50 g/dia

Reserva

1.000 g
sim

no
no

Absoro

Alt. Neurol.

Alteraes Neurolgicas
Desmielinizao

e degenerao axonal
No proporcional ao grau de anemia
Distrbios da propriocepo, Espasticidade,
Perda dos reflexos
Parestesias
Perda do controle de esfncteres
Megaloblastic Madness

Causas de deficincia de folato

Ingesta inadequada
Aumento da demanda
Mal-absoro
Droga Induzida

Lactente
Gestao
Hemolise
Neoplasias

Doena jejunal
Sndrome do intestino curto
Anticonvulsivantes
Anticoncepcionais
lcool
Metotrexate

Causas de deficincia de Cbl

Ingesta inadequada
Aumento da demanda
Droga Induzida
Mal-absoro

Anemia perniciosa
Gastrectomia
Pancreatopatias
Hipocloridria
Uso crnico de omeprazol
Doena ileal ou resseco
Sndrome da ala cega

Diagnstico Laboratorial da Deficincia

de Cobalamina e Folato

Anemia Megaloblstica
FH4

N5 Metil FH4

Metilmalonil
CoA

Cbl
MetilCbl

Adenosil
cobalamina

METIONINA

HOMOCISTENA

Succinil CoA

Dosagem dos metablitos (HCY e MMA)

FH4
N5

Metil FH4

Metilmalonil
CoA

Cbl

METIONINA

XMetilCbl

HOMOCISTENA

Adenosil
cobalamina

Succinil CoA

No pode ser utilizado na IRC

Dosagem dos metablitos (HCY e MMA)

Cbl
Folato

Normal
Metilmalonil CoA

MetilCbl

Adenosil
cobalamina

METIONINA

HOMOCISTENA

Succinil CoA

Aumento de HCY mais evidente na deficincia de Cbl

No pode ser utilizado na IRC

Dosagem Direta: cido Flico e Cobalamina

Deficincia de Deficincia de
Folato
Cbl

cido flico
srico
Cobalamina
Srica

Normal ou
Normal ou

Aspectos Tcnicos da
Dosagem Direta
Cbl Euglena gracilis

microbiolgicos

Lactobacillus leichmanni

Folato Lactobacillus casei

radioimunoensaio

Menor sensibilidade
Necessidade de padronizao de
cada lab.
Falso NEG Folato Eritroc.

quimioluminescncia

Avaliao da absoro de Cbl

Teste de Schilling
Dose oral de Cbl (Co) e avaliao da
excreo urinria em 24 horas

Auto-Acs

Anti-CP

Alta sensibilidade
Pouco especfico

Anti-FI

Baixa sensibilidade
Maior Especificidade

Endoscopia Digestiva Alta (Bx)

Macrocitose no-megaloblstica
Sndrome Mielodisplsica

Alcoolismo
Doena Heptica
Hipotireoidismo
Reticulocitose
Artefato

Doena hemoltica
Anemia hemorrgica
Doena das aglutininas frias
Hiperglicemia

De onde viemos...
1822: Descrio da Anemia Perniciosa
1879: Erlich descreve o megaloblasto
1886: Cahn e von Mering - hipocloridria

1877: Osler e a descrio da neuropatia

1907: Arneth count (hipersegmentao)

1908: Degenerao da coluna dorsal

1926: tratamento com extrato de fgado
1934: Prmio Nobel Minot, Murphy e Whipple
1929: Castle sugere FI
1964: Prmio Nobel para elucidao Cbl
1972: Prmio Nobel pela Cbl sinttica

Para onde iremos....