Manual Andi PDF

ISBN 978-85-334-2085-4
9 788533
MINISTRIO DA SADE
42085 4
Manual Instrutivo
para Implementao da Agenda para
Intensicao da Ateno Nutricional
Desnutrio Infantil
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gob.br/bvs
Portaria n 2.387, de 18 de outubro de 2012
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
Manual Instrutivo
Intensificao da Ateno Nutricional
Desnutrio Infantil
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Manual Instrutivo
Intensificao da Ateno Nutricional
Desnutrio Infantil
Braslia DF
2013
2013 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra
da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2013 2.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Coordenao-Geral de Alimentao e Nutrio
SAF SUL, Quadra 2, lotes 5/6
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CEP: 70070-600 Braslia/DF
Tel.: (61) 3315-9004
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rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno

Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Carolina de Vasconcelos
Gilvani Pereira
Ivana Drummond
Coordenao Tcnica Geral:

Patrcia Constante Jaime
Paulo Vicente Bonilha Almeida
Normalizao:
Amanda Soares (CGDI/Editora MS)
Autores:
Coordenao-Geral de Alimentao e
Nutrio Departamento de Ateno Bsica
Ana Carolina Lucena Pires
Ana Maria Cavalcante de Lima
lida Amorim Valentim
Gisele Bortolini
Kelly Poliany de Souza Alves
Kimielle Cristina Silva
Maria da Penha Ferrer de Francesco Campos
Mayara Kelly Pereira Ramos
Sara Arajo da Silva
Simone Costa Guadagnin
Vanessa Thomaz Franco da Gama Rosa dos Reis
Coordenao Editorial:
Marco Aurlio Santana da Silva
Sheila de Castro Silva
Diagramao:
Svio Marques
Reviso:
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Silene Lopes Gil (CGDI/Editora MS)
Superviso editorial:
Dbora Flaeschen (CGDI/Editora MS)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Manual instrutivo para implementao da Agenda para Intensificao da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil: portaria n 2.387, de 18
de outubro de 2012 / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.
76 p. : il.
ISBN 978-85-334-2085-4
1. Transtornos da nutrio infantil. 2. Desnutrio infantil. 3. Vigilncia Alimentar e Nutricional (VAN). 4. Promoo da sade. I. Ttulo.

CDU 613.22
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0230

Ttulos para indexao:
Em ingls: Instructive manual for implementation of the Agenda for intensification of Nutritional Care to the Child Malnutrition: Ordinance
n 2,387 of October 18th, 2012
Em espanhol: Manual instructivo para implementacin de la Agenda para intensificacin de la Atencin Nutricional a la Desnutricin Infantil:
Ordenanza n 2.387, de 18 de octubre de 2012
LISTA DE SIGLAS
AB
Ateno bsica
ACS
Agente Comunitrio de Sade
Andi
Ateno Nutricional Desnutrio Infantil
ATSCAM rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno

BPC
Benefcio de Prestao Continuada
Cadnico Cadastro nico

CGAN
Coordenao-Geral de Alimentao e Nutrio
CMS
Conselho Municipal de Sade
Consea
Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional
Cras
Centro de Referncia em Assistncia Social
DAB
Dapes
DNPM
Desenvolvimento neuropsicomotor
DVA
Deficincia de vitamina A
EAN
Educao Alimentar e Nutricional
Enpacs
Estratgia Nacional para Alimentao Complementar Saudvel
EPF
Exame parasitolgico de fezes
ESF
Estratgia Sade da Famlia
GM
Gabinete do Ministro
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IMC
ndice de Massa Corporal
MS
Ministrio da Sade
Nasf
Ncleo de Apoio Sade da Famlia
NIS
Nmero de Identificao Social
OMS
Organizao Mundial da Sade
ONG
Organizao No Governamental
PAAS
Promoo da alimentao adequada e saudvel
PBF
Programa Bolsa Famlia
Peti
Programa de Erradicao do Trabalho Infantil
Pnan
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
PNDS
Pesquisa Nacional de Demografia e Sade
PNSF
Programa Nacional de Suplementao de Ferro
PNSN
Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio
PST
Projeto de Sade do Territrio
PTS
Projeto Teraputico Singular
RAS
Rede de Ateno Sade
SAN
Segurana Alimentar e Nutricional
Siab
Sistema de Informao da Ateno Bsica
Sinan
Sistema de Informao de Agravos de Notificao
Sisvan
Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional
SUS
Sistema nico de Sade
UBS
Unidade Bsica de Sade
Unicef
Fundo das Naes Unidas para a Infncia
VAN
Vigilncia Alimentar e Nutricional
WEB Rede
LISTA DE ILUSTRAES
QUADROS
Quadro 1 Materiais recomendados para avaliao do estado nutricional
e do consumo alimentar de crianas menores de 5 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Quadro 2 Periodicidade recomendada de registro no Sisvan Web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Quadro 3 Passo a passo para execuo do Projeto de Sade do Territrio
para crianas com desnutrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Quadro 4 Recomendao sobre a textura e a quantidade
de alimentos recomendadas de acordo com a idade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Quadro 5 Esquema alimentar para crianas amamentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Quadro 6 Grupos de alimentos que devem compor a refeio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Quadro 7 Esquema alimentar para crianas no amamentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Quadro 8 Conduta de administrao dos suplementos de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Quadro 9 Conduta de administrao dos suplementos de sulfato ferroso . . . . . . . . . . . . . 61
Quadro 10 Planejamento municipal para Agenda de Intensificao
da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Quadro 11 Monitoramento da Agenda de Intensificao
da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
FIGURAS
Figura 1 Linha de cuidado: ateno criana de baixo peso e muito baixo peso . . . . . . . . 34
Figura 2 Principais determinantes de sade da criana que devem ser investigados . . . . . 40
SUMRIO
APRESENTAO.................................................................................................................11
1
VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL................................................................................. 15
1.1
Como realizar a Vigilncia Alimentar e Nutricional.................................................................16
ACOMPANHAMENTO DAS CONDICIONALIDADES DE SADE DO PROGRAMA BOLSA FAMLIA..............21
2.1
Como realizar o acompanhamento das condicionalidades de Sade do Programa Bolsa Famlia..........22
INVESTIGAO DOS CASOS DE DESNUTRIO E ATRASO DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL...............25
3.1
Como realizar a investigao dos casos de desnutrio............................................................27
3.1.1
Anamnese........................................................................................................................ 27
3.1.2
Exame fsico...................................................................................................................... 27
3.1.3
Dados antropomtricos........................................................................................................ 28
3.1.4
Avaliao dos marcadores de consumo alimentar....................................................................... 28
3.1.5
Exames complementares......................................................................................................29
3.1.6
Avaliao de vulnerabilidade social......................................................................................... 30
ORGANIZAO DO CUIDADO CRIANA DESNUTRIDA............................................................... 33
4.1
Cuidados bsicos para crianas com baixo peso ou muito baixo peso para a idade...........................33
4.2
Projeto de Sade do Territrio.........................................................................................35
4.3
Projeto Teraputico Singular...........................................................................................37
PROMOO DA ALIMENTAO ADEQUADA E SAUDVEL............................................................ 43
5.1
Como organizar as aes de promoo da alimentao adequada e saudvel................................44
5.2
Recomendaes de alimentao saudvel para crianas menores de 2 anos..................................47
5.2.1
Aleitamento materno..........................................................................................................47
5.2.2
Alimentao complementar saudvel para crianas menores de 2 anos...........................................47
5.2.3
Crianas no amamentadas..................................................................................................52
5.3
Promoo da alimentao saudvel para crianas maiores de 2 anos..........................................54
PREVENO E CONTROLE DAS CARNCIAS NUTRICIONAIS ......................................................... 57
6.1
Preveno e controle da deficincia de vitamina A................................................................58
6.2
Como deve ser realizada a suplementao de vitamina A........................................................59
6.3
Preveno e controle da anemia por deficincia de ferro.........................................................60
6.4
Como deve ser realizada a suplementao com sulfato ferroso..................................................61
PLANEJAMENTO MUNICIPAL PARA A AGENDA DE INTENSIFICAO DA ATENO NUTRICIONAL

DESNUTRIO INFANTIL.....................................................................................................63
7.1
Passos para o planejamento municipal...............................................................................64
CONSIDERAES FINAIS................................................................................................71
REFERNCIAS..............................................................................................................................................73
APRESENTAO
Historicamente, a desnutrio em crianas menores de 5 anos tem se constitudo em
um grande desafio dos pases em desenvolvimento devido magnitude e s consequncias
desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivncia infantil (MONTE, 2000). Essa
condio aumenta o risco de uma srie de doenas, entre as quais se destacam o acometimento
por doenas respiratrias e diarreicas. Pode afetar o crescimento e desenvolvimento cognitivo,
destacando-se a ocorrncia de baixa estatura, menor aproveitamento escolar e reduo da
capacidade de produtividade na vida adulta, podendo ser responsvel por danos irreversveis.
No tocante sade de crianas brasileiras menores de 5 anos, observa-se que, entre 1989 e
2006, de acordo com a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN) e a Pesquisa Nacional de
Demografia e Sade (PNDS), respectivamente, a desnutrio (dficit de peso para idade) reduziu
significativamente, passando de 7,1% para 1,7%. Entretanto, a tendncia de reduo no ocorreu
de maneira uniforme em todos os grupos populacionais, visto que, em crianas menores de 5
anos beneficirias do Programa Bolsa Famlia, a desnutrio igual a 16,4%; em indgenas, chega
a 26% (I Inqurito Nacional de Sade e Nutrio de Populaes Indgenas (INSTITUTO NACIONAL
DE ALIMENTAO E NUTRIO, 1990); em quilombolas, 14,8% (BRASIL, 2007).
A desnutrio consiste em uma doena com forte determinao social, multifatorial, que
tem grande correlao com a pobreza. Do ponto de vista clnico, pode ser definida como um
estado de emagrecimento ou crescimento ponderal insuficiente. De modo geral, a desnutrio
comea a se desenvolver quando a dieta do indivduo no capaz de atender s necessidades
energticas e/ou proteicas, e sua gravidade vai variar de acordo com o grau de deficincia, a
idade ou a presena de outras doenas nutricionais ou infecciosas (SHILS et al., 2009).
Entre esses fatores considerados fundamentais, devem ser ressaltadas as caractersticas do
nascimento (principalmente o peso), a alimentao em qualidade e quantidade suficientes,
os cuidados de sade e vacinao adequados que eliminam ou reduzem a ocorrncia de
doenas, a moradia, o saneamento bsico, a estimulao psicomotora e as relaes afetivas,
que reetem as condies gerais de vida s quais a criana est submetida (BRASIL, 2002).
11
MINISTRIO DA SADE
Os principais fatores atribuveis reduo da desnutrio no Brasil como um todo se

devem ao aumento da escolaridade materna, ao crescimento do poder aquisitivo das famlias,
ampliao dos programas de transferncia de renda, como o Programa Bolsa Famlia,
expanso da assistncia sade e melhoria das condies de saneamento. Assim, o
enfrentamento da desnutrio infantil deve ser realizado a partir do enfrentamento dos seus
determinantes sociais e de suas polticas pblicas promotoras da equidade.
Atualmente, o Sistema nico de Sade (SUS) tem buscado ampliar sua capacidade de
atendimento populao por meio da organizao das Redes de Ateno Sade, tendo a
Ateno Bsica como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede, desenvolvida na
descentralizao e na capilaridade no territrio, sendo a porta preferencial de entrada do usurio
no SUS. Nesse contexto, destaca-se a prioridade de aes voltadas para a sade da mulher e da
criana por meio da estruturao da Rede Cegonha e das aes do SUS na Ao Brasil Carinhoso.
A primeira constitui-se uma estratgia com foco na sade da criana e da mulher, no que tange
ao planejamento reprodutivo, ateno humanizada gravidez, ao parto e ao puerprio,
bem como garantindo o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento
saudvel da criana. J a Ao Brasil Carinhoso, lanada em maio de 2012 como parte do Plano
Brasil sem Misria, objetiva combater a pobreza absoluta na primeira infncia por meio de trs
eixos de atuao: Assistncia Social, Sade e Educao (BRASIL, 2012).
Diante desse cenrio, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria MS/GM n 2.387, de
18 de outubro de 2012, instituiu a Agenda para Intensificao da Ateno Nutricional
Desnutrio Infantil (Andi), com vistas a impulsionar o enfrentamento da desnutrio em
municpios brasileiros com maior prevalncia desse agravo em crianas menores de 5 anos
de idade, por meio da estruturao e da qualificao de aes de ateno sade da criana
e de organizao da ateno nutricional na Rede de Ateno Sade, em especial no mbito
da Ateno Bsica e em consonncia com as agendas da Ao Brasil Carinhoso e da Rede
Cegonha. Nesse sentido, a instituio desta Agenda contribuir para a concretizao do
propsito da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (Pnan) de melhoria das condies
de alimentao, de nutrio e de sade da populao brasileira.
12
MANUAL INSTRUTIVO PARA IMPLEMENTAO DA AGENDA PARA INTENSIFICAO DA ATENO NUTRICIONAL DESNUTRIO INFANTIL
A Andi tem como foco os municpios brasileiros com menos de 150 mil habitantes que
apresentam ndices de desnutrio infantil (baixo peso e muito baixo peso/idade) em crianas
menores de 5 anos de idade, iguais ou superiores a 10%, de acordo com dados do Sistema de
Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan) de 2011. A participao dos municpios nesta Agenda foi
condicionada adeso com pactuao de metas relacionadas organizao da ateno nutricional
criana desnutrida que sero avaliadas anualmente durante a vigncia (24 meses) da Andi.
A ateno nutricional criana desnutrida consiste nos cuidados relativos alimentao
e nutrio voltados promoo e proteo da sade, ao diagnstico e ao tratamento
da desnutrio e aos outros agravos nutricionais que possam existir associados s demais
aes de ateno sade da criana menor de 5 anos de idade. A desnutrio pode causar
impactos negativos ao desenvolvimento infantil, por isso, no escopo desta agenda, devem
tambm ser fortalecidas as aes de estmulo ao desenvolvimento infantil como parte dos
investimentos para a reduo das desigualdades e a promoo de oportunidades para uma
gerao de brasileiros.
Este Manual Instrutivo objetiva apoiar os gestores e profissionais de Sade dos municpios
que aderiram Andi para estruturao e qualificao da ateno nutricional s crianas
com desnutrio, abordando os seguintes aspectos: Vigilncia Alimentar e Nutricional;
acompanhamento das condicionalidades de sade do Programa Bolsa Famlia; investigao
dos casos de desnutrio e atraso do desenvolvimento infantil; organizao do cuidado
criana desnutrida (elaborao do Projeto Teraputico Singular e do Projeto de Sade do
Territrio); promoo da alimentao saudvel; preveno de carncias de micronutrientes e
planejamento municipal para implementao da Andi.
O Ministrio da Sade espera contribuir, por meio da Agenda de Intensificao da Ateno
Nutricional Desnutrio Infantil, para o processo de superao dessa grave manifestao de
insegurana alimentar e nutricional ainda presente entre populaes vulnerveis em nosso Pas.
13
1 VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL

A Vigilncia Alimentar e Nutricional (VAN) consiste na descrio contnua e na predio
de tendncias das condies de alimentao e de nutrio da populao e de seus fatores
determinantes. Assim, tem o papel fundamental de apoiar profissionais e gestores de Sade
no processo de organizao e de avaliao da ateno nutricional, permitindo que sejam
observadas prioridades a partir do levantamento de indicadores de alimentao e de nutrio
da populao assistida. A VAN o primeiro passo para o reconhecimento da situao nutricional
da populao do territrio e para a identificao de casos de crianas com desnutrio, bem
como para avaliar seu grau de severidade.
A VAN, como componente da ateno nutricional nos servios de Sade, conta com o
Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan), que permite o registro de medidas
antropomtricas e de marcadores do consumo alimentar de indivduos de todas as fases do
curso da vida (crianas, adolescentes, adultos, idosos e gestantes). A prtica da VAN nos servios
de Sade e na utilizao do Sisvan contribui para que os municpios mantenham atualizado o
diagnstico da situao de sade de sua populao, permitindo identificar indivduos, grupos
populacionais e territrios sob risco, detectar problemas nutricionais e avaliar suas tendncias
temporais de evoluo, reunir e organizar dados que possibilitem identificar os fatores mais
relevantes na origem desses problemas. Dessa forma, a VAN pode oferecer ferramentas para
o planejamento e a execuo de medidas para a melhoria da situao alimentar e nutricional
de indivduos e coletividades e para o monitoramento das aes realizadas no mbito de
programas e/ou estratgias.
necessrio reforar que a VAN deve integrar a ateno sade no mbito da Ateno
Bsica e assumir arranjos organizacionais que se adaptem a cada local e garantam o efetivo
acompanhamento do estado nutricional e do consumo alimentar em diferentes fases
do curso da vida. Para tanto, as equipes de Ateno Bsica devem estar organizadas para
realizar a avaliao nutricional da populao de sua responsabilidade sanitria e reconhecer
instrumentos que viabilizem essa prtica, entre os quais, o Sisvan.
15
MINISTRIO DA SADE
1.1 Como realizar a Vigilncia Alimentar e Nutricional

Para colocar em prtica as aes de VAN, necessrio estabelecer com a equipe o uxo
de atividades que sero incorporadas como rotina na UBS, contemplando o acolhimento dos
indivduos, o encaminhamento para a realizao da antropometria, a realizao da avaliao
do estado nutricional e dos marcadores de consumo alimentar e seu registro em formulrios
adequados. No caso da ateno individual, esse uxo contribuir para que os profissionais
tomem a melhor deciso quanto ao cuidado a ser ofertado ao indivduo. Mas, a partir da
insero dessas informaes individuais no Sisvan (o que requer, por vezes, o armazenamento
adequado dos formulrios preenchidos para posterior digitao no sistema informatizado),
possvel criar relatrios consolidados que permitiro interpretar a situao alimentar e
nutricional em diferentes nveis de agregao, como, por exemplo, da populao adstrita da
UBS, da regional de sade e do municpio como um todo.
Para realizar as aes de VAN na UBS, necessrio ter equipamentos antropomtricos de
qualidade; formulrios do Sisvan impressos para registro das informaes; acesso internet
para a digitao dos dados no sistema on-line (Sisvan Web); e profissionais capacitados tanto
para realizar as avaliaes antropomtricas e do consumo alimentar quanto para insero das
informaes coletadas no sistema. Assim, na elaborao do plano de implementao da Andi
em seu municpio, atente-se s necessidades de equipamentos, conexo internet e recursos
humanos para realizao de VAN.
O Quadro 1 apresenta os materiais recomendados para a realizao de avaliaes
antropomtricas e de consumo alimentar nas UBS.
16
Quadro 1 Materiais recomendados para avaliao do estado nutricional e do consumo

alimentar de crianas menores de 5 anos
EQUIPAMENTOS
Balana peditrica e de
plataforma; antropmetro horizontal (estadimetro infantil ou horizontal) e vertical.
MATERIAIS DE APOIO
DOCUMENTOS
Calculadora; planilha para

a identificao do escore
-z de acordo com o ndice
antropomtrico adotado
(peso para idade; estatura
para idade, ndice de massa corporal para idade).
Declarao de nascido vivo

e/ou documento de identificao da criana, como certido
de nascimento; Caderneta de
Sade da Criana; mapa de
acompanhamento do Sisvan
para a criana e formulrio de
marcadores de consumo alimentar do Sisvan.
Fonte: CGAN/DAB/SAS/MS.
Tambm preciso que o municpio disponha de computadores com acesso internet e

digitadores de referncia para as UBS, de forma que as equipes de Sade enviem mensalmente
para eles os formulrios do Sisvan preenchidos, possibilitando que os dados sejam inseridos
regularmente no sistema.
Um ponto importante que deve ser organizado nas rotinas da VAN a frequncia
do registro de dados para a assistncia e para a criao dos indicadores nutricionais pelo
Sisvan. Lembrando que, para a realizao efetiva do monitoramento nutricional integrado
aos cuidados da Ateno Bsica, preciso associar o diagnstico nutricional ao conjunto
das demais condies de sade de cada indivduo. O Quadro 2 apresenta a periodicidade
recomendada de registro de dados da avaliao nutricional no Sisvan.
17
MINISTRIO DA SADE
Quadro 2 Periodicidade recomendada de registro no Sisvan Web

FASE DO CURSO DA VIDA
PERIODICIDADE DO MONITORAMENTO
Crianas de zero a 2 anos
Aos 15 dias de vida, 1 ms, 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24

meses
Indivduos a partir de 3 anos
No mnimo, um registro por ano
Fonte: Adaptado de Brasil, 2008.
Entretanto, as crianas com desnutrio apresentam elevado risco de internao hospitalar,

como, por exemplo, em decorrncia de diarreias e infeces respiratrias. Logo, devero ser
acompanhadas sistematicamente. Para isso a equipe de Sade dever avaliar a evoluo clnica
e nutricional da criana e definir o calendrio de consultas e visitas domiciliares, reduzindo ou
aumentando o intervalo entre elas, conforme cada caso. No captulo que trata da investigao
dos casos de desnutrio infantil sugerida a periodicidade do acompanhamento e composio
da equipe de profissionais que devem assistir as crianas desnutridas.
O crescimento infantil reconhecido como um importante indicador em sade
pblica para monitorar o estado de sade e nutrio de populaes (ONIS; BLSNER,
2003), em razo de sua estreita dependncia com fatores ambientais como alimentao,
ocorrncia de doenas, cuidados gerais e de higiene, condies de habitao, de
saneamento bsico e de acesso aos servios de sade. indispensvel que a populao
(especialmente as crianas menores de 5 anos) seja acolhida nos servios de sade,
independentemente do motivo de procura pelo atendimento, como, por exemplo, para
a consulta programada de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento ou em
decorrncia de um acometimento por diarreia ou outra intercorrncia.
Um instrumento importante para auxiliar no acompanhamento do crescimento e do
desenvolvimento da criana a Caderneta de Sade da Criana, que dever cumprir o
papel de comunicar o estado de sade da criana tanto para o profissional como para me/
18
pai/cuidador(a)/responsvel, destacando-se o registro das vacinas, aferies de medidas

corporais (como peso, estatura e permetro ceflico), eventos de sade e doena e marcos do
desenvolvimento infantil.
As equipes de Sade devem se organizar para o acolhimento dos usurios e qualificar
o conjunto de ofertas/servios que atendam s necessidades de sade da populao,
definindo como/quem dever receber o usurio que chega UBS; como/quem dever
avaliar risco(s) e vulnerabilidade(s) e realizar/acionar intervenes. Para identificar a
criana com desnutrio, imprescindvel realizar a avaliao antropomtrica para
classificao do estado nutricional, como estabelecido no Sisvan, e proceder anamnese
geral para melhor detalhamento e acompanhamento do caso. Mais informaes sobre
isso no item Investigao dos casos de desnutrio e atraso do desenvolvimento
infantil, deste manual.
A VAN parte do cuidado integral sade da criana, que deve incluir a avaliao do seu estado
clnico geral, a histria nutricional pregressa e atual, os antecedentes clnicos e familiares, a situao
de imunizao, o crescimento e o desenvolvimento da criana, o vnculo me-filho, bem como
identificar, tratar e adotar medidas para prevenir infeces e outros estados patolgicos, estimular
o desenvolvimento e a reabilitao nutricional, e corrigir deficincias de micronutrientes.
A partir da organizao e definio do uxo dos processos de trabalho para a VAN na
UBS, o conjunto de informaes criadas e registradas no Sisvan poder ser utilizado para
planejamento e monitoramento de aes de promoo, proteo e recuperao da sade
e preveno de agravos relacionados alimentao e nutrio, alcanando, de fato, o
objetivo desse sistema de informao. As medidas antropomtricas adotadas no Sisvan
para crianas menores de 5 anos so: peso e comprimento/altura, destacando-se que
pesar e medir so atividades de rotina nos servios de sade, mas, por serem atividades
relativamente simples, a maioria das pessoas julga-se apta a realiz-las. No entanto, erros
nos procedimentos, na leitura ou na anotao da medida so frequentes. Essas situaes
podem ser evitadas com um bom treinamento das equipes, uma reviso constante de
conceitos e de procedimentos e uma manuteno frequente dos equipamentos a serem
realizados periodicamente.
19
MINISTRIO DA SADE
Um ponto extremamente importante ao se realizar avaliao antropomtrica

avaliar o(s) equipamento(s) a ser(em) utilizado(s), visto que uma balana descalibrada ou
uma rgua antropomtrica imprecisa desqualificam profundamente qualquer mtodo
antropomtrico e se tratando de populaes especficas, como crianas, por exemplo,
podem subestimar ou superestimar um agravo nutricional. importante avaliar, ainda, o
local para dispor os equipamentos de modo que seja um local reservado, com espao
suficiente para adequada movimentao de pessoas, piso plano, parede lisa, com
temperatura agradvel e sem corrente de ar.
Consulte os materiais de referncia para Vigilncia Alimentar e Nutricional: Protocolos
do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2008); Norma Tcnica do Sistema
de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan) (BRASIL, 2011a); e Manual Orientador para
Aquisio de Equipamentos Antropomtricos, disponveis, respectivamente, em: <http://
dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/protocolo_sisvan>;
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/orientacoes_
coleta_analise_dados_antropometricos>; e <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.
php?conteudo=publicacoes/manual_equipamentos>.
20
2 ACOMPANHAMENTO DAS CONDICIONALIDADES DE

SADE DO PROGRAMA BOLSA FAMLIA
O Programa Bolsa Famlia (PBF) um programa federal para superao da pobreza que alia
a transferncia direta de renda ao apoio s famlias no acesso aos servios de Sade, Educao
e Assistncia Social. Criado pela Lei n 10.836, de 9 de janeiro de 2004, e regulamentado pelo
Decreto n 5.209, de 17 de setembro de 2004, o programa apresenta, entre seus objetivos,
a promoo do acesso rede de servios pblicos e o combate fome e a promoo da
segurana alimentar e nutricional.
Nesse sentido, com vistas a possibilitar o alcance de seus objetivos, o PBF atua em trs eixos
estruturantes, a saber: i) transferncia direta de renda s famlias em situao de extrema
pobreza (renda mensal de at R$ 70,00 por pessoa) e pobreza (renda mensal de R$ 70,01 at
R$ 140,00 por pessoa); ii) ampliao do acesso aos servios pblicos de Sade, Educao e
Assistncia Social, por meio das condicionalidades; e iii) coordenao com programas e/ou
aes complementares nas esferas federal, estadual e municipal.
A agenda de Sade do Programa Bolsa Famlia no contexto do SUS compreende as aes
relacionadas s condicionalidades, ou seja, a oferta de servios para a realizao do pr-natal
pelas gestantes, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil e as aes de
imunizao. Segundo a Portaria Interministerial n 2.509, de 18 de novembro de 2004, que
dispe sobre as atribuies e normas para a oferta e o monitoramento das aes de Sade
relativas s condicionalidades das famlias beneficirias do PBF, as famlias beneficirias com
gestantes, nutrizes e crianas menores de 7 anos de idade devero ser assistidas por uma equipe
de Sade da Famlia, por agentes comunitrios de Sade ou em Unidades Bsicas de Sade
tradicionais, que provero os servios necessrios ao cumprimento das condicionalidades.
No contexto da Andi, os municpios assumiram, no processo de pactuao das metas,
o compromisso de aumentar o acompanhamento das condicionalidades de Sade do
Programa Bolsa Famlia. Assim, preciso identificar quais estratgias podem potencializar o
acompanhamento da agenda de Sade do PBF conforme a realidade de cada municpio.
21
MINISTRIO DA SADE
2.1 Como realizar o acompanhamento das condicionalidades de Sade do Programa

Bolsa Famlia
Para que seja possvel realizar o acompanhamento das condicionalidades de Sade, o
municpio deve acessar o ambiente restrito do Sistema de Gesto do Programa Bolsa Famlia
na Sade em <http://bolsafamilia.datasus.gov.br>. A relao das famlias beneficirias para
acompanhamento na vigncia disponibilizada no Mapa de Acompanhamento, que contm
o nome dos beneficirios, endereo, os respectivos nmeros de identificao social (NIS) e
os campos para preenchimento com as informaes acerca das condies de Sade de cada
integrante da famlia.
O Sistema de Gesto do PBF na Sade fica disponvel para insero dessas informaes de
fevereiro a junho (primeira vigncia) e de agosto a dezembro (segunda vigncia). Os municpios,
portanto, dispem desse perodo para coleta e digitao das informaes no Sistema. Para o
registro do acompanhamento realizado, basta clicar na opo Acompanhamento, digitar o
NIS do beneficirio e, em seguida, clicar no item Pesquisar. O sistema ento disponibilizar
o Formulrio de Incluso e Alterao de Acompanhamento, que permitir a insero das
informaes de acompanhamento da famlia selecionada.
Diversas aes na rotina da Ateno Bsica podem impulsionar o acompanhamento das
condicionalidades do PBF. Destaca-se que as informaes relativas s condicionalidades de
Sade vigilncia nutricional e vacinao infantil, pr-natal das gestantes j esto em poder
do servio de Sade. Dessa forma, o exerccio da integralidade entre as aes de Sade facilita
os processos de trabalho dos profissionais e possibilita que os beneficirios do PBF tenham
garantido seu direito de acesso ao servio de Sade.
22
Tendo em vista o dilogo existente entre a agenda de Sade do PBF e as aes de ateno
sade da mulher e da criana, o acompanhamento das condicionalidades pode ser potencializado
por aes rotineiras de ateno, como, por exemplo, nas reunies de gestantes, nas consultas
de pr-natal e de acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil, na rotina de
suplementao com micronutrientes para crianas e gestantes e nas campanhas de vacinao ou
na rotina de imunizaes. Nesses momentos, deve-se questionar s famlias se participam do PBF e,
caso positivo, o momento torna-se oportuno para a coleta das informaes das condicionalidades.
A localizao das famlias, para acompanhamento das condicionalidades de Sade,

constitui-se um importante desafio para os municpios, tendo em vista que as famlias em
situao de vulnerabilidade social apresentam, como caracterstica, a grande mobilidade de
sua residncia. Nesse sentido, o servio de Sade apresenta importante papel na busca ativa
s famlias e na identificao das que alteram de endereo, devendo comunicar ao setor de
Cadastro nico municipal para que proceda atualizao cadastral dessas famlias.
Os agentes comunitrios de Sade so importantes atores na busca ativa para o
acompanhamento das condicionalidades de Sade, por exemplo, na rotina das visitas
domiciliares importante verificar se a famlia beneficiria do programa e tambm orientla quanto forma adotada na UBS para o acompanhamento das condicionalidades.
Se em seu municpio a estratgia de mutiro Dia da Pesagem adotada, esta deve garantir
a complementao com a busca ativa dos faltosos ou no participantes. Alm disso, deve-se
realizar a cuidadosa avaliao dos dados coletados com o objetivo de identificar as necessidades
de cuidados especiais, como por exemplo: a verificao do calendrio vacinal e a ocorrncia de
alteraes do estado nutricional (desnutrio ou obesidade) em algum membro da famlia.
ARTICULAO INTERSETORIAL PARA O ACOMPANHAMENTO DAS CONDICIONALIDADES
DO PROGRAMA BOLSA FAMILIA NA SADE
A gesto intersetorial do PBF imprescindvel para o alcance de seus objetivos. A
articulao entre os setores de Sade, Educao e Assistncia Social, consolidada por
reunies intersetoriais, programadas ou demandadas, possibilita um espao de discusso
acerca das debilidades e das potencialidades de apoio em cada rea.
Como estratgia intersetorial para localizao das famlias, destaca-se o importante
papel da Educao na sua mobilizao e divulgao de informaes acerca das
condicionalidades do PBF. Assim, a escola constitui-se um local que possibilita a veiculao
de cartazes, o envio de circulares s famlias ou, at mesmo, a realizao de avisos nas
reunies de pais ou responsveis.
Para mais informaes, consulte o Manual de Orientaes sobre o Programa Bolsa
Famlia na Sade, disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.
php?conteudo=publicacoes/manual_orientacoes_bfa2010>.
23
3 INVESTIGAO DOS CASOS DE DESNUTRIO E

ATRASO DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
A desnutrio constitui-se um dos principais fatores de risco para um bom desenvolvimento
da criana no perodo da primeira infncia. A intensidade com que ocorrem as mudanas no
crescimento e no desenvolvimento das crianas com idades entre zero e 6 anos torna esse
perodo especialmente vulnervel carncia de cuidados a ocorrncia da desnutrio nos
primeiros anos de vida, por exemplo, provoca danos irreversveis na sade fsica e intelectual
das crianas. A associao entre desnutrio e extrema pobreza resulta em desenvolvimento
infantil deficitrio, com desdobramentos negativos na fase adulta, como o fracasso escolar e
a dificuldade para disputar uma colocao de qualidade no mercado de trabalho, resultando
na manuteno das vulnerabilidades sociais do Pas.
Portanto, na ateno aos casos de desnutrio na primeira infncia, cabe identificar os
possveis atrasos no desenvolvimento fsico e intelectual das crianas e investir na promoo e
no acompanhamento de seu desenvolvimento integral, articulando aes intra e intersetoriais
para apoiar e complementar o cuidado ofertado pela famlia, considerando os marcos de
desenvolvimento na infncia.
Fatores de risco como baixo peso, estimulao cognitiva inadequada, deficincia de iodo
e anemia foram associados ao atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) em
crianas de zero a 5 anos de idade. Normalmente, os fatores de risco esto associados entre
si, principalmente em pases em desenvolvimento, onde expressivo contingente das crianas
se encontra em situao de pobreza.
O acompanhamento do desenvolvimento da criana na Ateno Bsica deve buscar sua
promoo e proteo, alm da deteco precoce de alteraes passveis de modificao
que possam repercutir em sua vida futura. Isso ocorre, principalmente, por meio de aes
educativas e de acompanhamento integral da sade da criana.
25
MINISTRIO DA SADE
A identificao de problemas (tais como atraso no desenvolvimento da fala, alteraes

relacionais, tendncia ao isolamento social, dificuldade no aprendizado, agressividade,
entre outros) fundamental para o prognstico dessas crianas e interveno precoce
visando promover o seu desenvolvimento. Portanto, so de relevncia o diagnstico e o
acompanhamento do desenvolvimento das crianas, sendo que os principais protocolos
preconizam a avaliao objetiva de habilidades motoras, de comunicao, de interao
social e cognitiva nas consultas de rotina do acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil.
Um instrumento importante para avaliao e vigilncia do desenvolvimento da criana
a Caderneta de Sade da Criana. Por registrar os dados e os eventos mais significativos para
a sade infantil, possibilita o dilogo entre a famlia e os diversos profissionais que atendem
a criana. A Caderneta de Sade da Criana pertence criana e famlia e com elas transita
pelos diferentes servios da Rede de Ateno Sade, constituindo-se em um importante
documento que deve ser garantido a todas as crianas. Os profissionais de Sade devem
aproveitar as consultas de rotina para observar os marcos do desenvolvimento infantil e
verificar a maneira como a me/cuidador e familiares em geral se relacionam com a criana: se
respondem as suas manifestaes e se lhe proporcionam situaes variadas que apresentem
estmulos e desafios a serem vencidos.
O olhar atento dos profissionais de Sade, da famlia e de todos os que acompanham a criana
para o processo de seu desenvolvimento fundamental para a promoo de maior qualidade de
vida, seja no curso esperado do desenvolvimento, seja quando existam agravos j instalados.
O Ministrio da Sade recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida
(na 1 semana, no 1 ms, 2 ms, 4 ms, 6 ms, 9 ms e 12 ms), alm de duas
consultas no segundo ano de vida (no 18 ms e no 24 ms) e, a partir do segundo
ano de vida, consultas anuais prximas ao ms do aniversrio. Essas faixas etrias so
selecionadas porque apresentam momentos de oferta de imunizaes e orientaes de
promoo de sade e de preveno de doenas. As crianas que necessitem de maior
ateno devem ser vistas com maior frequncia.
26
3.1 Como realizar a investigao dos casos de desnutrio

3.1.1 Anamnese
A partir da anamnese, procura-se avaliar principalmente as condies do nascimento da
criana (tipo de parto, local do parto, peso ao nascer, idade gestacional, ndice de Apgar,
intercorrncias clnicas na gestao, no parto, no perodo neonatal e nos tratamentos
realizados) e os antecedentes familiares (as condies de sade dos pais e dos irmos, o
nmero de gestaes anteriores, o nmero de irmos), muitas vezes j conhecidos pelas
equipes de Ateno Bsica.
fundamental que o profissional de Sade, a famlia e a criana estabeleam uma relao
de confiana ao longo do acompanhamento da criana. A atitude de estabelecer canais de
comunicao que permitam a construo de parcerias entre eles importante e facilita as
relaes, a diviso de tarefas e as responsabilidades.
O procedimento de aprimorar as habilidades de comunicao tem sido considerado uma
ao fundamental. Perguntas abertas facilitam a compreenso dos motivos para a consulta,
alm de permitirem que o profissional explore condies que no tenham sido bem explicadas.
Exemplos: O que voc gostaria de me contar hoje? ou Ocorreu alguma mudana importante
na famlia desde a nossa ltima consulta? ou, ainda, Existe algo no comportamento do fulano
que os preocupa?. importante, ainda, evitar abordagens intrusivas ou interpretativas que
no propiciem a descrio natural dos fatos: Ele est dormindo mal? ou Por que voc no
o trouxe antes?. Alm disso, vale lembrar habilidades que facilitam a comunicao: saber
ouvir, ter empatia, demonstrar interesse, valorizar questionamentos, informar claramente,
certificar-se de ter sido entendido e resumir o que foi combinado at a prxima consulta.
3.1.2 Exame fsico
Um exame fsico completo deve ser realizado na primeira consulta de acompanhamento
do crescimento e do desenvolvimento por um mdico ou enfermeiro. A repetio do exame
completo em todas as consultas no est justificada.
27
MINISTRIO DA SADE
O Caderno de Ateno Bsica n 33 Sade da Criana: crescimento e desenvolvimento

traz as orientaes quanto realizao adequada do exame fsico e est disponvel em:
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab33>.
3.1.3 Dados antropomtricos
O monitoramento do crescimento de forma rotineira amplamente aceito por
profissionais de Sade e um componente da consulta para a criana no mundo inteiro.
Os registros do peso, do comprimento ou da estatura, bem como do permetro ceflico
da criana nos grficos de crescimento, so recomendveis para todas as consultas, para
crianas de risco ou no, at os 2 anos de idade.
Entre os 2 e os 10 anos de idade, deve-se aferir o peso e a altura e registr-los no grfico de
crescimento a cada consulta realizada. A altura para a idade o indicador mais sensvel para avaliar
o crescimento da criana, no entanto, para uma avaliao completa, devem ser utilizados, tambm,
os ndices de peso para idade, estatura para idade e ndice de massa corporal (IMC) por idade.
A avaliao antropomtrica um dos passos da Vigilncia Alimentar e Nutricional, que se
constitui em uma importante ferramenta para conhecer a situao nutricional de indivduos e
de coletividades e apoiar a deciso de profissionais e gestores quanto aos cuidados de Sade
que devem ser ofertados.
3.1.4 Avaliao dos marcadores de consumo alimentar
Por meio da avaliao do consumo alimentar, possvel identificar se h alguma prtica
alimentar inadequada que possa estar relacionada ao baixo peso da criana. As informaes
podero subsidiar os profissionais na tomada de deciso quanto s melhores orientaes
para promoo da alimentao adequada e saudvel da criana.
28
Os formulrios de marcadores de consumo alimentar para crianas menores de 5 anos de

idade indicados nos protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan)
so ferramentas para essa avaliao. Voc pode encontrar os protocolos do Sisvan em
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/protocolo_sisvan>.
3.1.5 Exames complementares

Os exames complementares so, como o prprio nome diz, complementares consulta,
visando ao estabelecimento de diagnsticos cujos anamnese e exame fsico no so capazes
de estabelecer isoladamente. Durante o acompanhamento de sade da criana, podem surgir
intercorrncias que demandem a solicitao de exames complementares. Entretanto, entre
as muitas incertezas frequentes dos profissionais de Sade que fazem o acompanhamento de
crianas, duas dvidas so as mais comuns: quando e quais exames complementares devem
ser solicitados para crianas assintomticas.
HEMOGRAMA: avaliar anemia ou processo infeccioso
O grupo etrio de maior prevalncia (e, portanto, de maior risco) de anemia aquele
composto por crianas entre 6 e 24 meses de idade, pelo rpido crescimento e consequente
elevada necessidade de ferro associada ingesto, frequentemente, inadequada de ferro
na faixa etria referida. Por tal razo, no h necessidade de diagnstico laboratorial de
rotina para todas as crianas, desde que ocorra a suplementao de ferro para a preveno.
Recomenda-se o rastreamento sistemtico para anemia apenas para crianas de risco, como
aquelas classificadas com baixo peso e muito baixo peso.
No captulo sobre preveno de carncias nutricionais podero ser encontradas informaes
sobre o Programa Nacional de Suplementao de Ferro.
EXAME PARASITOLGICO: verificar existncias de parasitoses
As enteroparasitoses podem se manifestar de vrias formas, desde casos assintomticos
at os casos com sintomas como: diarreia, perda intestinal de protenas, desnutrio, anemias,
dores abdominais etc. As infeces helmnticas contribuem para a desnutrio infantil por
meio de uma reduo aguda da digesto e absoro dos nutrientes, inamao crnica e
perda de nutrientes (RAMOS, 2006).
O diagnstico laboratorial das enteroparasitoses geralmente feito a partir do exame
parasitolgico de fezes (EPF) para detectar a presena dos parasitos. No h documentao
cientfica que comprove que a realizao rotineira em crianas assintomticas tenha impacto
29
MINISTRIO DA SADE
em sua sade. No entanto, o exame poder complementar a investigao das causas da

desnutrio e a investigao de anemias.
3.1.6 Avaliao de vulnerabilidade social
Como apontado anteriormente, a desnutrio pode ter mltiplas causas, no estando
necessariamente associada apenas a questes biolgicas. Por isso, a investigao dos casos
de desnutrio deve tambm incluir a avaliao das condies sociais das crianas e suas
famlias de modo a identificar a presena de situaes de vulnerabilidade social que podem
ser determinantes para o desenvolvimento da desnutrio infantil.
A vulnerabilidade social refere-se a uma diversidade de situaes de risco determinadas por
fatores de ordem fsica, pelo ciclo de vida, pela etnia, por opo pessoal etc., que favorecem a excluso
e/ou que inabilita e invalida, de maneira imediata ou no futuro, os grupos afetados (indivduos,
famlias), na satisfao de seu bem-estar tanto de subsistncia quanto de qualidade de vida.
A pobreza, por exemplo, uma vulnerabilidade efetiva, no entanto, a vulnerabilidade social
tem uma dimenso muito alm da carncia econmica. Outras condies colocam indivduos
e famlias em vulnerabilidade social, tais como:
O prprio ciclo de vida crianas de zero a 6 anos e idosos, por exemplo, apresentam
maior vulnerabilidade;
Deficincia (auditiva, fsica, mental, visual, mltiplas);
Discriminao por etnia, gnero, orientao sexual/opo pessoal, faixa etria;
Violncia (fsica e/ou psicolgica), abuso sexual, maus-tratos, negligncia;
Abandono;
Explorao sexual;
Uso de estratgias e alternativas diferenciadas de sobrevivncia que podem representar risco
pessoal e social famlias e pessoas em situao de rua/sem domiclio fixo/populao de rua;
Conito com a lei;
Perda total ou parcial dos bens vtima de sinistros (desabamento/enchente/incndio);
Problemas de subsistncia, situao de mendicncia, ausncia de acessibilidade s
demais polticas sociais;
30
Insero precria ou no insero no mercado de trabalho formal e informal, entre outras.

Cabe ressaltar que a exposio da criana a qualquer forma de violncia de natureza
fsica, sexual e psicolgica, assim como a negligncia e o abandono, principalmente na
fase inicial da sua vida, podem comprometer seu crescimento e seu desenvolvimento
fsico e mental, alm de criar problemas de ordem social, emocional, psicolgica e
cognitiva ao longo de sua existncia (BRASIL, 2012).
Saiba mais sobre proteo e cuidados para crianas e suas famlias em situaes
de violncia no Caderno de Ateno Bsica n 33 Sade da Criana: crescimento e
desenvolvimento, disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.
php?conteudo=publicacoes/cab33>.
Nesse contexto, os profissionais de Sade devem investigar se a criana e/ou sua
famlia encontram-se em alguma dessas situaes de vulnerabilidade (ou outras) e
se esto sendo assistidas por servios adequados para apoi-las na sua superao
como centros de Referncia em Assistncia Social (Cras), Conselho Tutelar, entre
outros ; se possuem nmero de identificao social (NIS), ou seja, se esto no
Cadastro nico (Cadnico) para fins de incluso em programas de Assistncia Social
e de redistribuio de renda e se j so beneficirias de algum programa social, como
o Programa Bolsa Famlia ou outro.
necessrio que os profissionais conheam as situaes de vulnerabilidade social mais
frequentes em seu territrio, assim como os equipamentos sociais disponveis para acesso
da populao. Pois, nos casos em que h vulnerabilidade social, a parceria intersetorial
fundamental para o cuidado criana desnutrida.
31
4 ORGANIZAO DO CUIDADO CRIANA DESNUTRIDA

A Rede de Ateno Sade (RAS) deve ser organizada de modo a garantir o cuidado integral
criana desnutrida. A Ateno Bsica, por suas caractersticas organizacionais e por sua crescente
cobertura nos municpios brasileiros, tem papel fundamental na identificao, investigao e
acompanhamento dos casos de crianas desnutridas. Para tanto, preciso garantir condies
adequadas (infraestrutura, apoio diagnstico e teraputico) para que as equipes de Ateno
Bsica consigam desenvolver suas atividades. Alm disso, os servios de Ateno Especializada,
sejam do mesmo municpio ou de outros municpios da regio de Sade, tambm precisam estar
organizados para acolher os casos mais graves encaminhados pela Ateno Bsica.
Dessa forma, o planejamento municipal para a Agenda de Intensificao da Ateno
Nutricional Desnutrio Infantil deve prever a organizao da linha de cuidado da criana
desnutrida na RAS, incluindo todos os pontos de ateno necessrios.
Neste Manual Instrutivo abordaremos alguns pontos para organizao do cuidado criana
desnutrida na Ateno Bsica como demonstrado na Figura 1.
4.1 Cuidados bsicos para crianas com baixo peso ou muito baixo peso para a idade
Aps a identificao dos casos por meio da Vigilncia Alimentar e Nutricional, as equipes
de Ateno Bsica devem ofertar os seguintes cuidados bsicos s crianas com baixo peso e
muito baixo peso para a idade:
Realizar investigao sobre as possveis causas, com ateno especial para o desmame inadequado,
a alimentao no saudvel, as intercorrncias infecciosas e outros agravos clnicos, cuidados gerais de
higiene, aspectos psicossociais da famlia, vnculo e afeto (utilizar orientaes do item 3 deste manual);
Se houver identificao de determinantes sociais que afetem a sade da criana, buscar
articulao intersetorial, especialmente com os servios de Assistncia Social e de redes de
apoio existentes no territrio. Caso a criana j frequente a creche ou a pr-escola, tambm
se deve buscar a articulao com a rede de Educao;
Se necessrio, apoiar a me e/ou responsvel pela criana a identificar, em sua rede social,
possveis parceiros (familiares e amigos) para ajudar no cuidado criana;
33
MINISTRIO DA SADE
Orientar e apoiar a me e/ou responsvel quanto alimentao adequada e saudvel para a

idade da criana (aleitamento materno e alimentao complementar para menores de 2 anos
e alimentao saudvel para maiores de 2 anos), desenvolvimento infantil, principais agravos
sade, cuidados de higiene, sade bucal e suplementao de micronutrientes;
Tratar as intercorrncias clnicas, se houver;
Orientar o retorno da criana ao servio de Sade no intervalo estipulado de acordo com a
Figura 1, organizando a equipe de Sade para realizar o acolhimento adequado do caso;
De acordo com a gravidade do caso e se a equipe de referncia da Ateno Bsica julgar
necessrio e for possvel, deve ser organizada uma avaliao multiprofissional, com participao
de profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) ou outros profissionais da Rede de
Ateno Sade que possam desenvolver o apoio matricial equipe de referncia para construo
compartilhada do cuidado visando melhor resolutividade no mbito da Ateno Bsica;
Esgotadas as possibilidades teraputicas na Ateno Bsica, encaminhar o caso para os servios de
Ateno Especializada, mantendo a coordenao do cuidado e acompanhamento na Ateno Bsica.
Figura 1 Linha de cuidado: ateno criana de baixo peso e muito baixo peso
34
A seguir abordaremos duas ferramentas que podem contribuir para a melhor resolutividade
da Ateno Bsica no cuidado s crianas desnutridas: o Projeto de Sade do Territrio (PST)
e o Projeto Teraputico Singular (PTS).
4.2 Projeto de Sade do Territrio
Como mencionado anteriormente, a desnutrio infantil determinada por um conjunto
de aspectos sociais, ambientais e biolgicos que se expressam no territrio. Dessa forma, a
elaborao de um Projeto de Sade do Territrio (PST) com foco na desnutrio infantil pode
ser uma potente ferramenta no plano de implementao da Andi em seu municpio.
Configura-se como uma estratgia das equipes de referncia (equipes de Ateno Bsica)
e de apoio (como os ncleos de Apoio Sade da Famlia) desenvolver aes para a produo
da sade no territrio que tenham foco na articulao dos servios de sade com outros
servios e polticas, de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia de sujeitos e
comunidades (BRASIL, 2010).
O PST deve ser construdo considerando-se aspectos da promoo da sade, da participao
social e da intersetorialidade e, para seu desenvolvimento, devem ser estabelecidos espaos
coletivos e permanentes de discusso, onde sejam analisadas as necessidades de sade da
populao adstrita, bem como seus determinantes e, por fim, estabelecer as estratgias de
abordagem e enfrentamento dos problemas.
no espao coletivo que sujeitos estratgicos (lideranas locais, representantes de
associaes e grupos religiosos, por exemplo) e representantes de outras polticas e servios
pblicos presentes no territrio como escolas e centros de Referncia em Assistncia Social
(Cras) podero se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades e pactuar o projeto
de Sade para a comunidade. Tambm ser o local para avaliar o processo de implementao.
O PST funciona como catalisador de aes locais para a melhoria da qualidade de vida e
a reduo das vulnerabilidades e, para isso, deve-se buscar estabelecer redes de cogesto e
corresponsabilidade, instaurando um processo de cooperao e parceria entre os diversos
35
MINISTRIO DA SADE
atores sociais do territrio. Quando voltado Ateno Nutricional Desnutrio Infantil, pode
se iniciar pela identificao das reas em que estejam concentradas as maiores prevalncias
de desnutrio ponderal, bem como o conjunto de crianas menores de 5 anos de idade com
o agravo, como preconizado pela Vigilncia Alimentar e Nutricional. Tal identificao tambm
pode acontecer a partir de um caso clnico que chame a ateno da equipe como, por
exemplo, uma criana de 4 anos de idade com quadro de desnutrio e que apresente atraso
no seu desenvolvimento psicomotor. Voc pode utilizar at mesmo o Projeto Teraputico
Singular construdo com a equipe para subsidiar a anlise dos fatores ambientais pertinentes
para a construo do Projeto de Sade do Territrio.
Quadro 3 Passo a passo para execuo do Projeto de Sade do Territrio para
crianas com desnutrio
1. Justificativa da priorizao de certa rea e/ou populao vulnervel desnutrio;
2. Compreenso do processo histrico e social singular daquele territrio no qual
se identificou a desnutrio infantil;
3. Definio dos objetivos das equipes de Sade com relao rea e/ou
populao desejos, limites, possibilidades;
4. Estabelecimento das aes que seriam efetivas para alcanar os objetivos das
equipes de Sade;
5. Identificao de outros atores sociais e/ou instituies que seriam importantes
para o projeto e poderiam com ele estar comprometidos;
6. Criao de espao coletivo ampliado (intersetorialidade e gesto participativa);
7. Sinergia com outras polticas e/ou equipamentos pblicos (processos de
cooperao intersetorial);
8. Construo compartilhada do PST (consenso, reformulao, pactuao,
corresponsabilizao);
9. Implementao do plano de ao;
10. Reflexo sobre o processo de implementao e os resultados em relao aos
objetivos pactuados no incio.
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2010.
36
4.3 Projeto Teraputico Singular

Como se sabe, historicamente, a reduo da desnutrio infantil no cenrio nacional foi
alcanada por meio do investimento em polticas pblicas promotoras da equidade, como o
aumento da escolaridade materna, o crescimento do poder aquisitivo das famlias, a expanso
da assistncia sade e a melhoria das condies de saneamento.
Em relao aos ndices nacionais, o perfil dos municpios que fazem parte da Agenda para
Intensificao da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil ainda demonstra vulnerabilidades
sociais e econmicas, na medida em que estes possuem um menor PIB per capita e menores
ndices de escolaridade, bem como insuficientes coberturas de esgotamento, abastecimento
de gua e coleta de lixo, segundo dados de sistemas nacionais.
Com vistas ao enfrentamento da desnutrio infantil, de maneira que seja contemplada
a singularidade do sujeito e do territrio em que est inserido, recomendamos a utilizao
do Projeto Teraputico Singular (PTS). Este se configura como um conjunto de aes
teraputicas, resultantes de discusso e construo coletiva de uma equipe multidisciplinar
(BRASIL, 2010) e parceiros intersetoriais, podendo se constituir em um forte aliado para
a identificao de estratgias que possam convergir para a reduo das iniquidades
relacionadas ao ciclo da desnutrio.
um instrumento que ultrapassa o paradigma mdico, na busca de resolver as necessidades
das pessoas para alm do critrio diagnstico, devendo considerar suas necessidades e o
contexto social em que esto inseridos (BOCCARDO et al., 2011).
Quanto periodicidade em que se deve adotar o Projeto Teraputico Singular, deve-se
considerar que para sua realizao necessria a articulao de vrios profissionais da equipe
de referncia da Ateno Bsica, bem como outros profissionais que desenvolvam apoio
matricial s equipes de AB, como os profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia
(Nasf) ou, nos municpios em que este ainda no tenha sido implantado, outros profissionais
da RAS que possam realizar apoio matricial. Alm dos profissionais de Sade, profissionais de
outros setores como Assistncia Social e Educao podem participar da construo do PTS.
37
MINISTRIO DA SADE
Dessa forma, considera-se mais pertinente a escolha de casos que abordem uma maior
complexidade, na medida em que sejam exequveis, ou seja, contemplem estratgias que
estejam dentro da governabilidade dos atores (equipe de referncia, equipe de apoio matricial,
parceiros intersetoriais e gestores) que esto participando. Portanto, podem ser priorizados
cerca de dois a trs casos que se mostrem mais urgentes e possuam um maior nmero de
condicionantes para a realizao do Projeto Teraputico Singular e partir das estratgias
elencadas para a suas resolues, estruturando um conjunto de aes para a organizao da
ateno nutricional s demais crianas com desnutrio.
Deve-se atentar para que esta ferramenta permita contemplar a dimenso e as
caractersticas singulares da criana identificada com desnutrio, possibilitando a eleio das
aes teraputicas necessrias a ela (CADORE; PALMA; DASSOLER, 2010).
Para a construo do Projeto Teraputico Singular faz-se necessria a presena de
uma equipe multiprofissional. importante envolver, alm dos profissionais da equipe
de referncia da Ateno Bsica, outros profissionais de Sade que possam prestar apoio
matricial e, caso seja necessrio, profissionais de outros setores (como Assistncia Social
e Educao) visando contemplar as diferentes abordagens na construo do cuidado s
crianas identificadas com o agravo.
Para a elaborao do PTS importante escolher um caso que possa contemplar a perspectiva
de vrios saberes profissionais e que permita uma abordagem intersetorial. Deve-se atentar
quanto comunicao prvia com a famlia qual a criana pertence, para consult-la sobre
o interesse em participar do processo, pois a sua presena fundamental para a eleio das
estratgias que considerar mais relevantes para implementao, diante do que for proposto
pela equipe. O dilogo a ferramenta mais importante nessa construo. preciso pactuar
com o sujeito as prticas teraputicas que orientaro o seu cuidado. Para isso, sugere-se o
cumprimento dos seguintes passos:
1. Convocao Aps a escolha do caso, necessrio reunir a famlia envolvida, a equipe
de referncia da Ateno Bsica que a acompanha e, possivelmente, a equipe de apoio
multiprofissional, contemplando profissionais de outras reas para alm da equipe mnima,
para realizarem o diagnstico da criana com desnutrio a partir de uma viso ampliada.
38
2. Diagnstico Nesta fase, ser realizada, por todos que compem o grupo, uma
avaliao orgnica, psicolgica e social, a qual possibilite uma concluso a respeito dos
riscos e da vulnerabilidade sofridos pela criana que apresenta desnutrio. Deve-se
tentar captar o que torna essa criana singular, diante de foras como as doenas, os
desejos e os interesses, bem como o trabalho, a cultura e a rede social. Para facilitar a
visualizao por todos, pode-se construir um quadro em cartaz e preench-lo com as
caractersticas da criana que forem elencadas. Deve haver interrogao sobre os espaos
em que essa criana se encontra inserida (moradia, pr-escola ou programas sociais) e
em que condies estes se encontram. Como exemplo, podemos nos questionar: Na rua
em que a criana mora, h gua tratada? Se essa criana frequenta creche ou pr-escola,
que alimentos esto sendo ofertados para ela? E igualmente, qual a qualidade da gua
ofertada l? Caso esta no seja tratada, como devo proceder? As ofertas de cuidado
relacionadas ao consumo alimentar e utilizao biolgica podem estar comprometidas
caso esses problemas no sejam solucionados logo, a equipe dever estar preparada para
identificar tais situaes e mobilizar os parceiros intersetoriais para sua resoluo. Uma
estratgia interessante levar essa pauta para os conselhos locais de Sade, onde h
participao organizada da populao no acompanhamento, controle e fiscalizao das
aes e servios de Sade desenvolvidos no territrio. A Figura 2 destaca os principais
determinantes de sade da criana a serem investigados.
39
MINISTRIO DA SADE
Figura 2 Principais determinantes de sade da criana que devem ser investigados
* Carncias nutricionais, verminoses, histrico de infeco respiratria aguda, diarreia, alergias, entre outros,
podem ser citados.
** Abastecimento de gua potvel, manejo de gua pluvial, coleta e tratamento de esgoto, limpeza urbana,
manejo de resduos slidos e controle de pragas.
Estabelecer uma viso clnica ampliada tem como pressuposto o reconhecimento dos
limites de conhecimento dos profissionais de Sade e das tecnologias empregadas por
eles. preciso buscar outros profissionais, com outros saberes, para comear a enxergar
novas possibilidades de intervir sobre as causas dos agravos sofridos pelo usurio.
40
3. Definio de Metas Uma vez que a equipe fez o diagnstico, ela faz propostas de curto, mdio
e longo prazos, que devero ser negociadas com a famlia. Essa negociao deve ser mediada pelo
membro da equipe que tiver um melhor vnculo com a famlia e que possa ficar responsvel por
monitorar o cumprimento das ofertas de cuidado propostas. As aes devero ser separadas em dois
blocos, a saber:
a. As condutas teraputicas necessrias e que esto ao alcance da equipe, as quais devero ser
adotadas de imediato;
b. Aes que dependero de outros parceiros, como lideranas comunitrias integrantes de
conselhos locais de Sade para a formulao de projetos em prol da comunidade, representantes
de planejamento participativo das secretarias municipais de Sade ou outros setores como
Assistncia Social e secretaria de Infraestrutura do municpio ou do estado para a pactuao das
atividades de mdio e longo prazos.
4. Diviso de Responsabilidades importante definir as tarefas de cada um com clareza, por exemplo,
se for necessrio o monitoramento do desenvolvimento infantil do indivduo e ficar decidido que o
fisioterapeuta que trabalha para o municpio realizar essa tarefa, este dever se responsabilizar pelo
cumprimento dessa ao, j que foi considerada importante para o restabelecimento da criana,
no ato da construo do PTS. Estabelecer uma viso ou clnica ampliada tem como pressuposto o
reconhecimento dos limites de conhecimento dos profissionais de Sade e das tecnologias empregadas
por eles. preciso buscar outros profissionais, com outros saberes, para comear a enxergar novas
possibilidades de intervir sobre as causas dos agravos sofridos pelo usurio.
5. Reavaliao Momento de discusso sobre a evoluo do PTS e sobre a necessidade de
correes da trajetria do cuidado. Esse momento definido na construo do PTS.
41
5 PROMOO DA ALIMENTAO ADEQUADA E SAUDVEL

Os primeiros anos de vida de uma criana, especialmente os dois primeiros, so caracterizados
por crescimento acelerado e enormes conquistas no processo de desenvolvimento,
mudanas fsicas, psicomotoras, neurolgicas e afetivas. Nessa idade, a alimentao saudvel
fundamental para o adequado estado de sade e nutrio, portanto, prticas alimentares
inadequadas repercutem negativamente no estado nutricional das crianas. Assim, a promoo
da alimentao adequada e saudvel (PAAS) de suma importncia para evitar tanto prejuzos
imediatos sade da criana, que aumentam o risco de morbimortalidade infantil, como
tambm para evitar sequelas futuras como, por exemplo, o retardo no crescimento e no
desenvolvimento, e o aparecimento de doenas crnicas.
Na primeira infncia, a desnutrio pode estar associada interrupo precoce do aleitamento
materno exclusivo e introduo da alimentao complementar de forma inadequada. Por
isso, as prticas promotoras do aleitamento materno e da alimentao complementar saudvel
devem fazer parte do trabalho dos profissionais de Sade desde o acompanhamento pr-natal,
estendendo-se durante o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil.
As prticas alimentares no primeiro ano de vida constituem-se em marco importante na
formao dos hbitos alimentares da criana. Esse perodo pode ser dividido em duas fases:
antes dos 6 meses e aps os 6 meses. No primeiro semestre de vida, objetiva-se que a criana
mame exclusivamente ou que, pelo menos, retarde pelo maior tempo possvel a introduo
de outros alimentos. A partir de 6 meses a criana deve receber outros alimentos, alm do
leite materno, a chamada alimentao complementar.
43
MINISTRIO DA SADE
A Organizao Mundial da Sade (OMS), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia
(Unicef) e o Ministrio da Sade (MS) recomendam que a amamentao seja exclusiva
(sem gua e/ou chs) nos primeiros 6 meses de vida e complementada com alimentos
de qualidade e em tempo oportuno at 2 anos de idade ou mais. Segundo a Estratgia
Global para Alimentao de Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, a nutrio
adequada e o acesso a alimentos seguros e nutritivos so componentes de direito da
criana para atingir os padres de sade estabelecidos na Conveno sobre os Direitos
da Criana. Assim como as crianas, as mulheres tm o direito nutrio plena,
informao completa, a decidirem como alimentar seus filhos e, principalmente, s
condies apropriadas que as permitam pr em prtica as suas decises.
essencial que os profissionais de Sade orientem e apoiem as famlias sobre questes
relacionadas alimentao e nutrio, como os cuidados com sade da dupla me-beb,
as tcnicas de amamentao, as formas adequadas da alimentao complementar e a
alimentao saudvel para as crianas maiores de 2 anos.
Uma alimentao adequada e saudvel deve ser apropriada aos aspectos biolgicos e
socioculturais dos indivduos, bem como ao uso sustentvel do meio ambiente. No caso das
crianas menores de 5 anos, ela deve estar de acordo com suas necessidades para um bom
crescimento e desenvolvimento e, tambm, para prevenir ou tratar algum agravo sade
mais prevalente na infncia, como a desnutrio, a anemia ferropriva, entre outros. Ademais,
precisa estar de acordo com a cultura alimentar de sua famlia alm de ser acessvel do ponto
de vista fsico e financeiro; harmnica em quantidade e qualidade.
5.1 Como organizar as aes de promoo da alimentao adequada e saudvel
As aes de promoo da alimentao adequada e saudvel para crianas menores de 5 anos
devem envolver familiares e cuidadores das crianas, podendo ocorrer tanto em momentos
de acompanhamento individual, como as consultas de pr-natal e de acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento infantil, quanto em atividades coletivas, como o grupo de
gestantes e/ou de purperas ou atividades em creches e pr-escolas.
Nas prticas de promoo da alimentao adequada e saudvel, fundamental que os
profissionais de Sade se apropriem de metodologias ativas que visem construo compartilhada
44
do conhecimento, considerando as experincias de cada indivduo/famlia e a sabedoria formal

ou informal. Os profissionais devem aliar o conhecimento tcnico a habilidades e atitudes para
acolher as dvidas, preocupaes e dificuldades da me, da criana e da famlia, por meio da
escuta e olhar atentos que propiciem a percepo dos reais fatores que podem dificultar a prtica
da alimentao saudvel na infncia. Essa percepo subsidia o profissional de Sade para propor
aes viveis e adequadas ao contexto de cada famlia, criando empatia e confiana.
Nesse sentido, as equipes de Ateno Bsica precisam conhecer os hbitos e a cultura
alimentar locais, obter informaes que as ajudem a identificar as potencialidades e
dificuldades para a promoo da alimentao adequada e saudvel. Para isso, podem aproveitar
o momento da territorializao e da realizao de visitas e atendimentos domiciliares ou,
at mesmo, as atividades coletivas para identificar e conhecer os hbitos alimentares mais
comuns e populares, os pontos de venda, a produo e distribuio de alimentos do seu
territrio, como o acesso gua potvel, os alimentos disponveis, como o acesso a esses
alimentos, quais os mais consumidos, entre outros aspectos.
Uma boa comunicao significa que existe respeito pelos pensamentos, pelas crenas e
pela cultura das pessoas. Ou seja, voc no deve dizer a uma pessoa o que acha que deve ser
feito ou for-la a agir de determinada forma. Os profissionais de Sade devem ser capazes de
fazer mais do que fornecer informaes. Faz parte de seu trabalho ajudar as pessoas a analisar
a causa de qualquer dificuldade que tenham e sugerir meios que possam ajud-las a resolver
os problemas (BRASIL, 2010).
Os profissionais podem integrar esse conhecimento s aes de promoo da alimentao
adequada e saudvel que oferecem durante as atividades realizadas na Unidade Bsica de
Sade ou outros espaos do territrio (grupos operativos, visitas domiciliares, consultas,
oficinas, entre outros).
Muitas vezes, a formao bsica dos profissionais de Sade foi insuficiente para desenvolver
esse conhecimento tcnico, habilidades e atitudes, dificultando a prestao do apoio
necessrio e adequado ao cuidador e aos familiares da criana quanto a uma alimentao
saudvel nos primeiros anos de vida.
45
MINISTRIO DA SADE
Para apoiar a qualificao das prticas dos profissionais de Sade atuantes na Ateno
Bsica para promoo do aleitamento e alimentao complementar saudvel, o Ministrio da
Sade criou a Estratgia Amamenta e Alimenta Brasil. Essa estratgia uma grande janela de
oportunidade para que os municpios participantes da Agenda de Intensificao da Ateno
Nutricional Desnutrio Infantil (Andi) invistam na qualificao dos seus profissionais da
Ateno Bsica. Para isso, preciso que a gesto municipal de Sade articule com a gesto
estadual de Sade a organizao de oficinas com participao dos tutores j formados no seu
estado. A gesto municipal deve fornecer as condies necessrias para a implementao da
estratgia, como: local com infraestrutura adequada para a realizao das oficinas, alimentao
dos participantes, cpias de materiais, organizao da escala de funcionamento das UBS de
modo a permitir a participao dos profissionais nas oficinas. Todas essas questes podem e
devem ser previstas no planejamento municipal para a implementao da Andi.
A Estratgia Nacional para Promoo do Aleitamento Materno e Alimentao Complementar
Saudvel no SUS Estratgia Amamenta e Alimenta Brasil foi lanada com o objetivo de qualificar
os profissionais da Ateno Bsica para fortalecer as aes de promoo, proteo e apoio ao
aleitamento materno e alimentao complementar saudvel. Tal estratgia o resultado da
integrao de duas importantes iniciativas anteriores do Ministrio da Sade: a Rede Amamenta
Brasil e a Estratgia Nacional para a Alimentao Complementar Saudvel (Enpacs).
Para a implementao da Estratgia, esto previstas oficinas de formao de tutores que
so responsveis pelo desenvolvimento de oficinas de trabalho nas unidades bsicas de
Sade. Os tutores sero formados para apoiar e fortalecer o planejamento, a implementao
e avaliao de aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno (AM) e
alimentao complementar saudvel (AC) nas UBS, de forma contnua, considerando a
educao permanente em Sade com base nos princpios da educao crtico-reexiva.
Aps a realizao das oficinas de trabalho na UBS, o tutor fica responsvel por apoiar
a equipe de Sade na elaborao, desenvolvimento e execuo de um plano de ao
para a promoo do aleitamento materno e alimentao complementar saudvel entre
a populao do seu territrio de atuao.
46
5.2 Recomendaes de alimentao saudvel para crianas menores de 2 anos

5.2.1 Aleitamento materno
Amamentar um processo de interao profunda entre me e filho, com forte repercusso
no estado nutricional da criana, na habilidade de defesa contra infeces, no desenvolvimento
cognitivo e emocional, alm de ter implicaes na sade fsica e psquica da me.
Assim, o profissional de Sade precisa estar preparado, por meio da educao permanente, para
orientar a famlia quanto aos aspectos tcnicos da lactao e manejo, e para promover e apoiar o
aleitamento materno, considerando o contexto sociocultural e emocional da me e da famlia.
O profissional deve conversar e conhecer a opinio e sentimentos da me e da famlia,
inclusive do pai/companheiro, sobre aleitamento materno e se existe alguma contraindicao
para a amamentao. Com base no contexto da famlia, a equipe de Sade orientar e
acompanhar o manejo do aleitamento materno.
Para conhecer mais sobre as tcnicas de amamentao, ordenha, cuidados especiais com a
mama, problemas relacionados amamentao, entre outras curiosidades, tenha sempre em
mos, o Caderno de Ateno Bsica n 23 Sade da Criana: nutrio infantil; a Cartilha para a
me trabalhadora que amamenta; e o manual sobre Aleitamento Materno, distribuio de leites
e frmulas infantis em estabelecimentos de Sade e a legislao, disponveis, respectivamente
em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab23>; <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_mae_trabalhadora_amamenta.pdf>; e <http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nt_distribuicao_leite_estabelecimento_saude.pdf>.
5.2.2 Alimentao complementar saudvel para crianas menores de 2 anos
Ao completarem 6 meses de idade, as crianas precisam receber outros alimentos para
complementar as necessidades de energia e micronutrientes que j no so mais supridas apenas
pelo leite materno. No entanto, a amamentao segue como uma prtica recomendada at os 2
anos ou mais.
Neste perodo da introduo dos alimentos complementares, as crianas esto mais
vulnerveis desnutrio e s deficincias de micronutrientes, pois muitas vezes os alimentos
47
MINISTRIO DA SADE
oferecidos no so nutricionalmente adequados em qualidade ou quantidade. A introduo

pode acontecer precoce ou tardiamente, podendo ocorrer uma reduo radical do aleitamento
materno. Assim, importante que todas as pessoas envolvidas com o cuidado das crianas
estejam aptas e orientadas acerca do que se considera uma alimentao saudvel nessa idade.
Os profissionais de Sade devem orientar a famlia quanto introduo de alimentos de forma
adequada e em tempo oportuno seguindo os dez passos descritos a seguir.
Dez Passos para Alimentao Saudvel para Crianas Menores de 2 anos
Passo 1: Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer
outro alimento.
Sugesto: Conversar com a me/cuidador e conhecer como foi o pr-natal; se teve/tem
dificuldades para amamentar; quais so as dvidas.
Passo 2: Ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos,
mantendo o leite materno at os 2 anos de idade ou mais.
Sugesto: Procurar conhecer quais so os conceitos da me/cuidador sobre alimentao
saudvel. Com base no relato, orientar da melhor forma, elogiar e incentivar sempre.
Passo 3: Ao completar 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos,
carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se a criana estiver em
aleitamento materno.
Sugesto: Sugira receitas de papas, tentando dar ideia de proporcionalidade de forma
prtica e com linguagem simples.
Passo 4: A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de
refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criana.
As crianas no devem ser foradas a comer, sempre devem ser estimuladas. importante
que o intervalo entre as refeies seja fixo, pois as crianas precisam ficar com apetite para
consumir volumes adequados de alimentos.
Sugesto: Uma visita domiciliar pode ser uma estratgia interessante para aumentar o
vnculo e orientar toda a famlia sobre alimentao saudvel.
48
Quadro 4 Recomendao sobre a textura e a quantidade de alimentos de acordo com a

idade
IDADE
TEXTURA
A partir de
6 meses
Alimentos bem
amassados
A partir
dos 7
meses
Alimentos bem
amassados
9 a 11
meses
Alimentos bem
cortados ou
levemente amassados
12 a 24
meses
Alimentos bem
cortados
QUANTIDADE
Iniciar com 2 a 3 colheres de
sopa e aumentar a quantidade
conforme aceitao.
gua nos intervalos
2/3 de uma xcara ou tigela de
250ml (cerca de 6 colheres de
sopa cheias).
gua nos intervalos
3/4 de uma xcara ou tigela de
250ml (cerca de 7 colheres de
sopa cheias).
gua nos intervalos
Uma xcara ou tigela de 250ml
(cerca de 9 colheres de sopa
cheias).
gua nos intervalos
Fonte: ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Aconselhamento em alimentao de lactentes e crianas de primeira

infncia: um curso integrado. Trad. Ana Carolina Mesquita e Luiza Toma Ribeiro. Genebra, 2005. Adaptado por Tereza
Setsuko Toma e Marina Ferreira Rea, 2006. p. 468.
Passo 5: A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de

colher; iniciar com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar
at chegar alimentao da famlia.
No incio, os alimentos precisam ser amassados com o garfo e nunca liquidificados ou peneirados.
Sugesto: Organizar, em parceria com a comunidade, oficinas de preparao de alimentos
seguros e/ou cozinhas comunitrias. Convidar famlias com crianas sob risco nutricional.
Passo 6: Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada
uma alimentao colorida.
As refeies devem ser bem variadas, respeitando a identidade cultural e alimentar das
diversas regies. Para a preveno da anemia nessa etapa da vida, importante que as
crianas recebam carne nas principais refeies por ser a fonte de ferro mais importante
da dieta. Recomenda-se a oferta de um alimento rico em vitamina C com as refeies
para aumentar o aproveitamento do ferro.
49
MINISTRIO DA SADE
Sugesto: Conversar sobre a estimulao dos sentidos da criana durante as refeies,

demonstrar para ela as diferentes texturas, cheiros, cores e sabores.
Quadro 5 Esquema alimentar para crianas amamentadas
AT OS 6
MESES
Leite
materno
sob livre
demanda
APS
COMPLETAR 6
MESES
APS COMPLETAR 7
MESES
APS COMPLETAR
12 MESES
Leite materno
sob livre
demanda nos
intervalos das
refeies
Leite materno sob

livre demanda
nos intervalos das
refeies
Leite materno
e fruta ou
cereal ou
tubrculo
Papa de fruta
Papa de fruta
Fruta
Papa salgada
Papa salgada
Refeio bsica
da famlia
Papa de fruta
Papa de fruta
Fruta ou po
simples ou
tubrculo ou
cereal
Leite materno
Papa salgada
Refeio bsica
da famlia
Fonte: Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de dois anos: um guia para
o profissional da sade na ateno bsica, 2010.
Recomenda-se que a fruta seja oferecida in natura em vez de sucos que possuem baixa densidade
energtica. A refeio do almoo ou jantar deve conter um alimento de cada grupo (cereais ou
tubrculos, mais leguminosas, mais legumes ou verduras ou frutas, mais carne ou ovos).
Passo 7: Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. Para
aceitar um novo alimento a criana precisa experiment-lo pelo menos de oito a dez vezes.
Sugesto: Pedir me que faa uma lista das hortalias mais utilizadas. Depois aumentar
essa lista acrescentando outras opes no lembradas, destacando alimentos regionais
e tpicos da estao.
50
Quadro 6 Grupos de alimentos que devem compor a refeio

Cereais e tubrculos
Exemplos: arroz, aipim/mandioca/macaxeira, batata-doce,

macarro, batata, car, farinhas, batata-baroa e inhame.
Leguminosas
Exemplos: feijes, lentilha, ervilha seca, soja e gro de bico.
Legumes, verduras e frutas
Exemplos: folhas verdes, laranja, abbora/jerimum, banana, beterraba,

abacate, quiabo, mamo, cenoura, melancia, tomate e manga.
Carnes e ovo
Exemplos: frango, peixe, pato, boi, ovo, midos e vsceras.
Fonte: Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de dois anos : um guia
para o profissional da sade na ateno bsica, 2010.
Passo 8: Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras
guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao.
O profissional de Sade deve desestimular a oferta de alimentos ricos em acar, sal e
gordura como: frituras, alimentos enlatados, salgadinhos, refrigerantes, bolachas recheadas,
sucos industrializados, gelatinas, balas e acar de adio para as crianas pequenas. No se
recomenda a oferta desses alimentos a crianas antes dos 2 anos de idade.
Sugesto: Articular com a comunidade e outros setores uma campanha ou atividades em
grupo sobre alimentao saudvel.
Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos e garantir o seu
armazenamento e conservao adequados.
Os cuidados de higiene na preparao e na oferta dos alimentos evitam a contaminao e doenas.
Sugesto: Realizar grupo com pais, avs e/ou crianas sobre cuidados de higiene geral,
alimentar e bucal.
Passo 10: Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua
alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.
Sugesto: Avaliar em equipe como est a acessibilidade da criana doente ao servio de
Sade. Acompanhar a evoluo da doena e reavaliar a conduta, caso necessrio.
51
MINISTRIO DA SADE
Para conhecer mais sobre a alimentao complementar, veja os Dez passos para uma
alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de 2 anos e o Caderno de
Ateno Bsica n 23 Sade da Criana: nutrio infantil, disponveis, respectivamente,
em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/dez_
passos_alimentacao_saudavel>; e <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.
php?conteudo=publicacoes/cab23>.
5.2.3 Crianas no amamentadas
Sabe-se que h condies em que a me no pode amamentar, como em casos de infeco pelo
vrus da imunodeficincia humana (HIV), mes em quimioterapia/radioterapia, infeco materna
pelo vrus da hepatite C, hansenase, entre outras. Assim, importante que os profissionais
conheam a forma correta de proceder diante de tais casos. Em algumas situaes, possvel
retomar a prtica de aleitamento materno, mas, para isso, o profissional dever analisar caso a caso
e somente quando identificadas contraindicaes e esgotadas todas as possibilidades de relactao,
os profissionais devem orientar a me e/ou o cuidador quais medidas devem ser adotadas.
Diante da impossibilidade de ser oferecido o aleitamento materno, o profissional de Sade
deve orientar a me quanto utilizao de frmula infantil ou de leite de vaca integral uido ou
em p. importante que o profissional avalie a condio socioeconmica e cultural da famlia,
assim como a situao de sade da criana, antes de optar por uma dessas alternativas. O
profissional de Sade deve orientar a me quanto aos procedimentos que incluem o preparo de
leite de vaca integral com a diluio adequada para a idade, correo da deficincia de cido
graxo linoleico com leo nos primeiros 4 meses e a suplementao de vitamina C e de ferro ou o
preparo de frmulas infantis de acordo com a idade e as recomendaes do rtulo do produto.
Para as crianas no amamentadas, deve-se oferecer gua nos intervalos entre as refeies de leite.
52
A me e os cuidadores da criana devem ser orientados que o leite de vaca in natura,

integral, em p ou uido no considerado alimento apropriado para crianas menores de
1 ano, pelo risco de anemia, alm de apresentar vrias inadequaes na sua composio.
O consumo regular do leite de vaca integral por crianas menores de 1 ano pode tambm
acarretar a sensibilizao precoce da mucosa intestinal dos lactentes e induzir neles a
hipersensibilidade s protenas do leite de vaca, predispondo-os ao surgimento de doenas
alrgicas e de micro-hemorragias na mucosa intestinal, o que contribui ainda mais para o

aumento da deficincia de ferro, infeces e desnutrio.
A orientao sobre o preparo de leites artificiais nunca deve ser coletiva. Nos casos em que
h necessidade de orientar as famlias sobre o preparo de leites artificiais, tal orientao deve
ser feita de maneira individualizada e por profissional qualificado, com apoio do Nasf, quando
houver, e considerando o PTS apresentado segundo as orientaes do item seguinte.
Quadro 7 Esquema alimentar para crianas no amamentadas
Menores de 4 meses
De 4 a 8 meses
Aps completar 8 meses
Aps completar 12 meses
Leite*
Leite*
Leite* e fruta ou cereal ou

tubrculo
Papa de fruta
Fruta
Fruta
Papa salgada
Papa salgada
Papa salgada
Papa de Fruta
Fruta
Fruta ou po simples ou
tubrculo ou cereal
Papa salgada
Papa salgada
Papa salgada
Leite*
Leite*
Leite*
Alimentao lctea
Fonte: Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de dois anos: um guia
para o profissional da sade na ateno bsica, 2010.
*Leite de vaca integral ver correta diluio de acordo com o Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas
Menores de 12 Meses que No Podem Ser Amamentadas.
Para saber mais sobre as formas corretas de diluio e sobre as frmulas infantis, leia o
Guia Prtico de Preparo de Alimentos para Crianas Menores de 12 Meses que No Podem
Ser Amamentadas e o Caderno de Ateno Bsica n 23 Sade da Criana: nutrio
infantil, disponveis, respectivamente, em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.
php?conteudo=publicacoes/criancas_que_nao_podem_ser_amamentadas>; e <http://dab.
saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab23>.
53
MINISTRIO DA SADE
5.3 Promoo da alimentao saudvel para crianas maiores de 2 anos

Aos 2 anos, a criana apresenta diminuio no ritmo de crescimento e, consequentemente,
diminuio das necessidades nutricionais e do apetite, sendo o comportamento alimentar,
nessa fase, varivel e transitrio, e por isso deve ser incentivada a PAAS, visto que nessa fase
so formados os hbitos alimentares.
Os profissionais de Sade devem trabalhar a abordagem familiar, transmitindo aos pais
e aos familiares os bons hbitos alimentares para que possam incentivar e propiciar um
ambiente adequado para alimentao de todos, especialmente da criana. importante que
a criana adquira o hbito de realizar as refeies com sua famlia, em horrios regulares.
Alm da famlia, no podemos nos esquecer da creche/pr-escola, que se transforma
rapidamente em um contexto de socializao, encarregando-se, principalmente, da transmisso
do saber organizado e do desenvolvimento cultural. As aes no mbito da escola devem ser vistas
de forma intersetorial, nas quais a educao se apoia e apoiada pela sade. Aes voltadas EAN,
de forma transversal no currculo escolar e por meio de rodas de conversa entre os profissionais de
Sade e a comunidade escolar, bem como aes voltadas qualidade da alimentao disponvel
na escola, devem ser priorizadas pela gesto local e contempladas no plano de ao para o
enfrentamento das doenas crnicas e na implantao da Andi.
Os profissionais podem consultar o Guia Alimentar para a Populao Brasileira, disponvel em
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/guia_alimentar>,
para subsidiar suas orientaes s famlias, na perspectiva da promoo da Sade, preveno
de doenas crnicas no transmissveis, doenas infecciosas e deficincias nutricionais. Fique
atento aos dez passos para alimentao saudvel de crianas maiores de 2 anos:
Dez passos para alimentao saudvel de crianas maiores de 2 anos
54
Passo 1 Procure oferecer alimentos de diferentes grupos, distribuindo-os em pelo menos

trs refeies e dois lanches por dia.
Sugesto: Conhecer o padro alimentar e socioeconmico da famlia para que a orientao
seja condizente com a realidade.
Passo 2 Inclua diariamente alimentos como cereais (arroz, milho), tubrculos (batatas),
razes (mandioca/macaxeira/aipim), pes e massas, distribuindo esses alimentos nas
refeies e lanches do seu filho ao longo do dia.
Sugesto: Realizar grupos com os familiares e cuidadores para discutir as fontes de nutrientes
e os alimentos ricos em cada nutriente.
Passo 3 Procure oferecer diariamente legumes e verduras como parte das refeies da
criana. As frutas podem ser distribudas nas refeies, sobremesas e lanches.
Sugesto: Estimular a comunidade a construir hortas domsticas e comunitrias. Iniciativas
como essa contribuem para o aumento do consumo de verduras e hortalias, alm de serem
mais acessveis para algumas famlias.
Passo 4 Oferea feijo com arroz todos os dias, ou, no mnimo, cinco vezes por semana.
Sugesto: Valorizar, nos grupos (gestantes, crianas, salas de espera), os benefcios da fantstica
combinao brasileira de alimentos.
Passo 5 Oferea diariamente leite e derivados, como queijo e iogurte, nos lanches; e
carnes, aves, peixes ou ovos na refeio principal de seu filho.
Sugesto: Promover atividades ldicas com as crianas para mostrar os alimentos, os nutrientes
e o benefcio deles para o organismo.
Passo 6 Evite alimentos gordurosos e frituras; prefira alimentos assados, grelhados ou cozidos.
Sugesto: Promover oficinas culinrias com o grupo de mes e cuidadores, com objetivo de se
criar e trocar receitas saborosas e com baixo teor de gordura, sdio e acar.
Passo 7 Evite oferecer refrigerantes e sucos industrializados, balas, bombons, biscoitos
doces e recheados, salgadinhos e outras guloseimas no dia a dia.
Sugesto: Realizar grupos com os familiares e cuidadores para discutir sobre a alimentao
saudvel e os malefcios dos alimentos industrializados.
Passo 8 Diminua a quantidade de sal na comida.
Sugesto: Orientar as famlias a conhecerem os alimentos ricos em sdio (sal) para que possam
ensinar suas crianas.
Passo 9 Estimule a criana a beber bastante gua e sucos naturais de frutas durante o dia,
de preferncia nos intervalos das refeies, para manter a hidratao e a sade do corpo.
Sugesto: Questionar sempre a famlia e os cuidadores sobre a ingesto de gua da criana. A
tendncia de reparar se a criana ingere sucos e a gua, em geral, esquecida.
55
MINISTRIO DA SADE
Passo 10 Incentive a criana a ser ativa e evite que ela passe muitas horas assistindo TV,
jogando videogame ou brincando no computador.
Sugesto: Promover atividades coletivas com crianas, apropriando-se dos equipamentos de lazer
e de esporte da regio, os quais so boas estratgias para motivar a prtica de atividade fsica.
56
6 PREVENO E CONTROLE DAS CARNCIAS

NUTRICIONAIS
As carncias nutricionais por micronutrientes podem acometer as crianas
independentemente do seu estado nutricional e compem um conjunto de agravos que
trazem srias consequncias sade, sendo as mais comuns a deficincia de vitamina A e
a anemia por deficincia de ferro. De forma geral, as crianas com desnutrio esto mais
suscetveis a esses agravos.
Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia em Sade (PNDS), a prevalncia da deficincia
nacional de vitamina A em crianas menores de 5 anos de 17,4%; chegando a 9,9% na
Regio Sul; 10,7% na Regio Norte; 11,8% na Regio Centro-Oeste; 19% na Regio Nordeste e
21,6% na Regio Sudeste (BRASIL, 2009). Com relao magnitude da anemia no Pas, a PNDS
estima em 20,9% a prevalncia em menores de 5 anos, sendo 10,5% na Regio Norte; 11%
na Regio Centro-Oeste; 21,5% na Regio Sul; 22,6% na Regio Sudeste e 25,5% na Regio
Nordeste (BRASIL, 2009).
No entanto, revises que compilam mais de 50 estudos realizados no Pas mostram que a
prevalncia de anemia em crianas de aproximadamente 50%. A prevalncia de anemia em
crianas que frequentam servios de Sade de 60,2% e de 52% quando frequentam escolas
e creches (JORDO; BERNARDI; B. FILHO, 2009; VIEIRA; FERREIRA, 2010).
Assim, considerando as altas prevalncias e as consequncias graves sade das crianas
com desnutrio, as aes de preveno e de controle da deficincia de vitamina A e anemia por
deficincia de ferro devem ser intensificadas, por parte dos municpios, no contexto da Andi.
Abaixo, segue detalhamento das aes de preveno e controle das principais carncias
por micronutrientes no Brasil.
57
MINISTRIO DA SADE
6.1 Preveno e controle da deficincia de vitamina A

A deficincia de vitamina A (DVA) pode ser causada por dois fatores principais: por
uma ingesto inadequada de produtos de origem animal e de frutas e hortalias ricas em
provitamina A e, tambm, pelo sinergismo entre episdios infecciosos e a carncia de vitamina
A (MILAGRES; NUNES; PINHEIRO-SANTANA, 2007).
Entre as deficincias nutricionais de maior importncia epidemiolgica, a DVA assume
graves propores no contexto da sade pblica em todo o mundo, pois a deficincia
prolongada dessa vitamina causa alteraes no revestimento ocular, podendo levar a um
quadro de cegueira irreversvel (xeroftalmia e ceratomalacia). Alm disso, a vitamina A
encontra-se associada integridade epitelial e s funes imunes, sendo a sua deficincia
responsvel por um aumento no risco de adoecimento e morte em decorrncia de diarreia e
outros quadros infecciosos.
A alimentao saudvel nos primeiros anos de vida (que inclui a prtica do aleitamento
materno exclusivo at 6 meses de idade e a introduo de alimentos complementares de
qualidade em tempo oportuno, mantendo o leite materno at 2 anos de idade ou mais) resulta
em inmeros benefcios para a sade das crianas em todos os ciclos de vida. No entanto,
considerando as elevadas necessidades nutricionais das crianas, fazem-se necessrias aes
que complementem a ingesto de alguns micronutrientes. Assim, para contribuir com a
preveno da deficincia de vitamina A, o Ministrio da Sade recomenda a suplementao
peridica de crianas, com idade entre 6 meses e 5 anos, com megadoses de vitamina A.
A suplementao de vitamina A constitui uma das principais intervenes, em
curto prazo, para combater a DVA em nvel de sade pblica. Hoje, sabe-se que a
suplementao com vitamina A est associada reduo do risco de morte em crianas
em 24% (evidncia de alta qualidade) e reduo do risco de mortalidade por diarreia
em 28% (evidncia de qualidade moderada) (OMS, 2011).
58
6.2 Como deve ser realizada a suplementao de vitamina A

Todas as crianas com idade entre 6 meses e 5 anos devem receber os suplementos de vitamina A.
Verifique na Caderneta de Sade da Criana o registro de administrao do suplemento.
Caso a criana no tenha tomado, deve-se providenciar a suplementao prontamente.
Os suplementos de vitamina A devem estar disponveis em todas as unidades bsicas de
Sade do municpio, observando o estoque para evitar o desabastecimento.
O registro da suplementao com vitamina A na Caderneta de Sade da Criana, nos
formulrios de monitoramento do programa e no sistema de gerenciamento online so etapas
importantes a serem observadas.
A conduta de administrao dos suplementos de vitamina A :
Quadro 8 Conduta de administrao dos suplementos de vitamina A
IDADE
Crianas: 6 11 meses
DOSE
FREQUNCIA
100.000 UI
Uma dose
Crianas: 12 59 meses
200.000 UI
Uma vez a cada 6 meses
Fonte: Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A, 2013.

Para mais informaes, acesse o Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A,
disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_vitamina_a.php>.
Desde a dcada de 1980 realizada suplementao de vitamina A em reas

endmicas, mas o Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A foi institudo
por meio da Portaria n 729, de 13 de maio de 2005, voltado a todos os estados da
Regio Nordeste e parte do Estado de Minas Gerais (Vales do Jequitinhonha e Mucuri).
Em 2010, foi ampliado para os municpios que compunham o Plano de Reduo da
Mortalidade Infantil na Regio Norte do Pas e no Estado de Mato Grosso. Em 2012, em
virtude do lanamento da Ao Brasil Carinhoso, expandiu-se para 3.034 municpios em
todos os estados brasileiros.
Municpios que realizaram adeso Andi e pactuaram meta de vitamina A, mas
ainda no fazem parte do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A, podero
receber as megadoses para suplementar as crianas na Ateno Bsica. Entre em contato
com a rea tcnica de alimentao e nutrio da Secretaria Estadual de Sade e solicite
a adeso ao Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A.
59
MINISTRIO DA SADE
6.3 Preveno e controle da anemia por deficincia de ferro

A anemia por deficincia de ferro considerada um grave problema de sade pblica no Brasil,
em virtude das altas prevalncias e da estreita relao com o desenvolvimento infantil. No mundo,
considerada a carncia nutricional de maior magnitude, destacando-se a sua expanso em todos
os segmentos sociais, atingindo, principalmente, crianas menores de 2 anos e gestantes.
As crianas menores de 24 meses merecem especial ateno, devido ao alto requerimento
de ferro, dificilmente atingido pela alimentao complementar. Alguns estudos mostram que a
maioria das crianas nessa idade no consome a quantidade de ferro recomendada (MONTEIRO;
SZARFARC; MONDINI, 2000; LACERDA; CUNHA, 2001; BORTOLINI; VITOLO, 2007; OLIVEIRA;
OSRIO; RAPOSO, 2007).
A anemia por deficincia de ferro traz consequncias para a sade das crianas como:
Comprometimento do sistema imunolgico, com aumento do risco para infeces;
Reduo da funo cognitiva, do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, interferindo
na capacidade de trabalho;
Aumento do risco de doenas e mortalidade perinatal para mes e recm-nascidos;
Menor capacidade de aprendizagem, conferindo repercusses futuras na idade escolar e
na adolescncia.
Estudos comprovam que crianas com anemia possuem maior probabilidade de baixo
rendimento escolar, o que provavelmente contribuir para a transmisso intergeracional da
pobreza com implicaes para o desenvolvimento de um pas (GRANTHAM-MCGREGOR et al.,
2007; WALKER et al., 2007; ENGLE et al., 2007; ENGLE et al., 2011).
Assim, considerando a relevncia do problema e o compromisso dos municpios no mbito
da Andi, a suplementao profiltica de ferro faz parte de um conjunto de esforos que visam
melhoria da nutrio infantil.
O Programa Nacional de Suplementao de Ferro abrange todos os municpios do Brasil, desde
2005, e prev a suplementao preventiva de crianas entre 6 meses a 2 anos de idade, gestantes a
partir da 20 semana e mulheres at o terceiro ms ps-parto. Os insumos so distribudos nas UBS.
60
Assim como a suplementao de vitamina A, a suplementao profiltica com sulfato ferroso

faz parte das Aes do Brasil Carinhoso.
6.4 Como deve ser realizada a suplementao com sulfato ferroso
Todas as crianas com idades entre 6 meses e 2 anos devem receber os suplementos de ferro.
Verifique na Caderneta de Sade da Criana o registro da distribuio do suplemento. Caso
a criana no tenha recebido, devem ser providenciados, prontamente, os insumos.
Os suplementos de sulfato ferroso devem estar disponveis em todas as unidades bsicas de
Sade do municpio.
Deve-se observar o estoque dos suplementos para evitar o desabastecimento nas unidades
bsicas de Sade.
O registro da suplementao com sulfato ferroso na Caderneta de Sade da Criana, nos
formulrios de monitoramento do programa e no sistema de gerenciamento online so etapas
importantes a serem observadas.
A conduta de administrao dos suplementos de sulfato ferroso :
Quadro 9 Conduta de administrao dos suplementos de sulfato ferroso
PBLICO
CONDUTA
PERIODICIDADE
INSUMO
1mg de ferro elementar/

Crianas de 6 at 24 kg de peso
meses de idade
25mg de ferro elementar
Diariamente at completar
Sulfato ferroso em gotas
2 anos de idade.
Uma vez por semana
at completar 2 anos de
Sulfato ferroso em xarope
idade.
Crianas de 24 a 59 meses
de idade
Uma vez por semana

durante trs meses.
Obs.: Ciclo de trs meses
com uso de suplementos e Sulfato ferroso em gotas
trs meses sem uso at atin- ou xarope
gir a idade de 59 meses.
25mg de ferro elementar
Fonte: Manual Operacional do Programa Nacional de Suplementao de Ferro, 2013. NO PRELO
61
MINISTRIO DA SADE
De forma complementar suplementao com sulfato ferroso, devem ser reforadas

as aes de Educao Alimentar e Nutricional para Promoo da Alimentao Adequada e
Saudvel, com nfase nos primeiros anos de vida, incluindo a prtica do aleitamento materno
exclusivo at 6 meses de idade e a introduo de alimentos complementares em tempo
oportuno e de qualidade, mantendo o leite materno at 2 anos de idade ou mais. Espera-se,
dessa forma, contribuir com a segurana alimentar e nutricional das crianas brasileiras.
Para mais esclarecimentos sobre o Programa Nacional de Suplementao de Ferro, acesse o
Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementao de Ferro, disponvel em:
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/manual_ferro>.
62
7 PLANEJAMENTO MUNICIPAL PARA A AGENDA DE

INTENSIFICAO DA ATENO NUTRICIONAL DESNUTRIO
INFANTIL
O planejamento municipal ir sistematizar o conjunto de proposies tcnicas e polticas
da gesto municipal para cumprimento dos compromissos mnimos da Andi, constantes no
artigo 5 da Portaria MS/GM n 2.387, de 18 de outubro de 2012:
I - organizar a ateno nutricional na rea de sade no mbito de sua atuao, por meio
de normatizao das aes e dos processos de trabalho na Ateno Bsica, nos centros
especializados e em mbito hospitalar, com nfase na ateno nutricional desnutrio
infantil, incluindo-se:
a) informao do caso;
b) investigao clnica para determinao causal da desnutrio; e
c) monitoramento do tratamento e do desfecho dos casos diagnosticados.
II - realizar o suporte tcnico s Equipes da Ateno Bsica, do Programa de Agentes
Comunitrios da Sade (ACS), da Estratgia Sade da Famlia (ESF) e do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia (NASF) para a realizao das aes de ateno sade da criana, vigilncia
e estimulao do desenvolvimento infantil e de alimentao e nutrio na Rede de Ateno
Bsica Sade;
III - fomentar as aes de reduo da desnutrio infantil na Rede de Ateno Sade;
IV - fomentar as aes de preveno e controle das carncias nutricionais;
V - implementar aes de incentivo ao aleitamento materno e de promoo da alimentao
complementar saudvel para crianas at 2 (dois) anos de idade;
VI - promover a alimentao adequada e saudvel, com base nas diretrizes do Guia Alimentar
para Populao Brasileira;
VII - acompanhar a situao alimentar e nutricional da populao por meio do Sistema de
Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), de que trata a Portaria n 2.246/GM/MS, de 18
de outubro de 2004; e
VIII - registrar as informaes do acompanhamento dos programas nacionais de suplementao
de ferro e vitamina A, de que tratam, respectivamente, a Portaria n 730/GM/MS, de 13 de
maio de 2005, e a Portaria n 729/GM/MS, de 13 de maio de 2005 (BRASIL, 2012).
Dessa forma, importante a elaborao de um plano de ao, um instrumento que apresente

as intenes e resultados a serem alcanados em relao Andi, os quais podem ser expressos em
objetivos, metas e estratgias. Ressalta-se a importncia de que a construo do plano de ao
seja realizada de forma compartilhada com o Conselho Municipal de Sade, integrando o Plano
63
MINISTRIO DA SADE
Anual de Sade do municpio e que os resultados das aes e atividades desenvolvidas com os
recursos financeiros relativos a esta agenda sejam apresentados no relatrio anual de gesto.
importante ressaltar que o municpio precisa inserir no sistema de adeso simplificada, at o dia
2 de agosto de 2013, as informaes sobre o documento comprobatrio (nmero/data/local/pgina
da ata) em que foi registrado o compromisso municipal de atingir as metas pactuadas na Agenda
de Intensificao da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil, nas seguintes instncias: Conselho
Municipal de Sade ou Comisso Intergestores Regional ou Comisso Intergestores Bipartite. O no
envio dessas informaes at a data estipulada ocasionar o cancelamento da adeso.
Vale salientar que cada municpio possui autonomia para definir sua linha de cuidado
criana desnutrida, e deve partir de um diagnstico local para definir suas prioridades. Caso
haja necessidade de articulao com outros municpios da regio de Sade para garantia do
cuidado integral criana desnutrida, dever ser pactuada nas instncias de gesto colegiada
Comisso Intergestores Regional(CIR) e/ou Comisso Intergestores Bipartite (CIB).
7.1 Passos para o planejamento municipal
1 Passo Definio da equipe de trabalho
A composio de uma equipe tcnica responsvel para a elaborao do plano dever ser
a primeira medida adotada pelo gestor municipal, buscando garantir uma organizao do
processo, incluindo, por exemplo, a participao de: representantes das coordenaes de
Ateno Bsica, Alimentao e Nutrio, Sade da Criana, Ateno Especializada (de acordo
com a estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Sade), representantes das equipes
de Sade cujo territrio apresente os casos de desnutrio infantil (equipes de referncia e de
apoio matricial), representantes dos conselhos municipais de Sade e da Segurana Alimentar
e Nutricional (quando existir no municpio).
Essa equipe dever ser responsvel por construir o plano de ao, mas tambm por
implementar, monitorar e avaliar sua execuo. Alm de articular com outros setores (como
a Assistncia Social, Educao, sociedade civil organizada, entre outros), quais aes so
64
necessrias para enfrentar os determinantes sociais da desnutrio infantil no municpio.

Diante de tamanha responsabilidade, fundamental que a equipe tenha suporte tcnico e
poltico do gestor municipal para concretizar sua misso na Andi.
Durante a mobilizao dos atores que estaro envolvidos no processo de fortalecimento da
ateno nutricional desnutrio infantil (construo do plano de ao), fundamental promover,
entre todos, um debate tcnico e poltico que permita a construo de um entendimento comum
sobre conceitos-chaves como: fome, desnutrio, segurana alimentar e nutricional, ateno
nutricional, desenvolvimento infantil, cuidado integral, apoio matricial etc.
2 Passo Anlise da situao do municpio com relao desnutrio infantil
A equipe tcnica deve reunir informaes que permitam conhecer a magnitude da desnutrio no
municpio, identificar os territrios onde esse agravo mais prevalente e quais caractersticas desses
territrios possivelmente so determinantes para o desenvolvimento da desnutrio infantil.
Atualmente, existem sistemas de informao, pesquisas e inquritos populacionais que
fornecem informaes para subsidiar o planejamento de polticas e programas de Sade.
Neste caso, a equipe tcnica responsvel pela Andi deve levantar a situao nutricional das
crianas menores de 5 anos de idade do municpio, a partir do Sistema de Vigilncia Alimentar
e Nutricional (Sisvan), devendo considerar desnutridas aquelas que apresentam baixo peso e
muito baixo peso para a idade. A utilizao do Sisvan para o planejamento parte do ciclo da
Vigilncia Alimentar e Nutricional, abordado no item 1 deste Manual Instrutivo. Os relatrios
do Sisvan podem ser desagregados por populao adstrita da Unidade Bsica de Sade, da
regional de Sade e do municpio como um todo. Eles so pblicos e podem ser acessados em
<http://nutricao.saude.gov.br/sisvan/relatorios_publicos/>.
Aps identificar os territrios do municpio onde h maior prevalncia de crianas menores
de 5 anos de idade com baixo peso e muito baixo peso para a idade, a equipe tcnica deve
fazer a anlise dos possveis determinantes da desnutrio infantil nesses territrios, que
podem ter agravos sade ou questes relacionadas s condies de vida dessas crianas e
suas famlias, incluindo o acesso aos servios bsicos de Sade.
65
MINISTRIO DA SADE
A equipe tcnica pode utilizar informaes relacionadas sade das crianas registradas nos
servios de Sade (prevalncia de baixo peso ao nascer, de aleitamento materno exclusivo, de
doenas infecciosas e diarreicas, de internaes hospitalares, entre outras) e/ou que podem
ser conseguidas por meio de relatrios de sistemas de informao.
preciso, tambm, conhecer as condies gerais de vida da populao das reas que
apresentam maior prevalncia de desnutrio infantil, tais como: abastecimento de gua, coleta
de lixo, rede de esgoto, destino do lixo, condies das habitaes, acesso a vias de transporte,
escolaridade, insero no mercado de trabalho, tipo de ocupao, nvel de renda, acesso aos
programas de transferncia de renda Programa Bolsa Famlia (PBF), Programa de Erradicao
do Trabalho Infantil (Peti), Benefcio da Prestao Continuada (BPC) e outros bem como
aspectos de segurana e de lazer e tambm as suas diversas formas de organizao social e
poltica. Neste ponto, importante ressaltar a identificao do nmero de famlias beneficirias
do PBF e o percentual dessas que realiza o acompanhamento das condicionalidades de Sade.
3 Passo Anlise da capacidade da Rede Municipal de Sade para o cuidado
integral criana desnutrida
A equipe tcnica tambm precisa avaliar a capacidade do sistema municipal de Sade para
a identificao dos casos de desnutrio infantil e oferta do cuidado integral.
Sugere-se que essa anlise seja realizada a partir das aes apontadas neste Manual
Instrutivo: vigilncia alimentar e nutricional; acompanhamento das condicionalidades
de Sade do Programa Bolsa Famlia; investigao dos casos de desnutrio e atraso do
desenvolvimento infantil; organizao do cuidado criana desnutrida (elaborao do
Projeto Teraputico Singular e do Projeto de Sade do Territrio); promoo da alimentao
saudvel e preveno de carncias de micronutrientes. Deve-se identificar qual a contribuio
dos diferentes pontos da Rede de Ateno Sade para cada uma dessas aes, quais as
potencialidades e fragilidades existentes e, por fim, definir as principais necessidades para
qualificar o cuidado integral.
66
4 Passo Definio de estratgias, monitoramento e avaliao

A caracterizao geral realizada nos passos anteriores permitir equipe tcnica definir as
prioridades de ao para alcanar as metas pactuadas na Agenda de Intensificao da Ateno
Nutricional Desnutrio Infantil.
Todas as metas a serem cumpridas foram previamente pactuadas no momento da adeso
do municpio Andi. Lembramos que os municpios sero monitorados durante 24 meses e
avaliados em dois momentos: agosto de 2013, perodo em que ser avaliado o cumprimento das
pactuaes para liberao do recurso do ano vigente, e agosto de 2014 com o mesmo objetivo.
A organizao de todas as aes descritas neste Manual Instrutivo de extrema relevncia
para qualificao do cuidado sade da criana. Mas, o repasse financeiro estar atrelado ao
cumprimento das seguintes metas: aumentar o acompanhamento do estado nutricional das
crianas menores de 5 anos de idade no Sisvan, investigar os casos de desnutrio e atraso no
desenvolvimento infantil e aumentar o acompanhamento das condicionalidades de sade das
famlias beneficirias do PBF.
fundamental a definio de responsveis, prazos para execuo e datas de monitoramento
para cada estratgia definida. Tambm preciso identificar o impacto financeiro das aes
e qual ser a prioridade do investimento, devendo ficar claro no plano onde e como ser
aplicado o recurso.
Os quadros 10 e 11 apresentam propostas de sistematizao do planejamento municipal
para a Andi.
67
MINISTRIO DA SADE
Quadro 10 Planejamento municipal para Agenda de Intensificao da Ateno Nutricional

Desnutrio Infantil
AO
META
PACTUADA
Vigilncia
Alimentar e
Nutricional
Acompanhamento
das
condicionalidades
de sade
das famlias
beneficirias do
PBF
Investigao
dos casos de
desnutrio
e atraso do
desenvolvimento
infantil
Organizao do
cuidado integral
criana desnutrida
Promoo da
alimentao
adequada e
saudvel
Suplementao de
vitamina A e de
ferro para crianas
desnutridas
68
NECESSIDADES
PRIORITRIAS
PARA
QUALIFICAO
DA AO
ESTRATGIAS
PONTOS DE ATENO
E PROFISSIONAIS DA
REDE MUNICIPAL DE
SADE ENVOLVIDOS
OUTROS SETORES
E PROFISSIONAIS
ENVOLVIDOS
PRAZO DE
EXECUO
DATA PARA
MONITORAMENTO
E AVALIAO
Quadro 11 Monitoramento da Agenda de Intensificao da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil

AO
META
PACTUADA
SITUAO
ATUAL
NOVA ESTRATGIA
*Se a meta no foi
atingida
PONTOS DE ATENO E
PROFISSIONAIS DA REDE
MUNICIPAL DE SADE
ENVOLVIDOS
OUTROS SETORES
E PROFISSIONAIS
ENVOLVIDOS
PRAZO DE
EXECUO
DATAPARA
NOVO
MONITORAMENTO
EAVALIAO
Vigilncia
Alimentar e
Nutricional
Acompanhamento
das
condicionalidades
de sade
das famlias
beneficirias do
PBF
Investigao
dos casos de
desnutrio
e atraso do
desenvolvimento
infantil
Organizao do
cuidado integral
criana desnutrida
Promoo da
alimentao
adequada e
saudvel
Suplementao de
vitamina A e de
ferro para crianas
desnutridas
69
8 CONSIDERAES FINAIS
Sabemos que a superao dos agravos relacionados alimentao e nutrio depende de
um empenho intersetorial que agregue diferentes polticas pblicas. O Estado brasileiro tem
avanado nesse sentido com a legalizao e fortalecimento de instrumentos que estimulem
a construo e o dilogo intersetorial, bem como a participao e o controle social no campo
da Segurana Alimentar e Nutricional.
Nessa arena intersetorial, o Sistema nico de Sade, por meio de seus trabalhadores e
gestores, vem contribuindo historicamente para a garantia dos direitos humanos sade e
alimentao adequada e saudvel. O empenho para estruturao das Redes de Ateno
Sade na busca pela garantia do cuidado integral, em que se inclui a organizao da ateno
nutricional, constitui-se mais uma iniciativa do SUS para a garantia desses direitos.
A Agenda de Intensificao da Ateno Nutricional Desnutrio Infantil um novo
esforo do SUS para contribuir com a superao de to grave manifestao de insegurana
alimentar e nutricional que ainda ameaa o pleno desenvolvimento de uma gerao de
brasileirinhos e brasileirinhas.
Esperamos que este Manual Instrutivo possa contribuir com a organizao dos municpios
brasileiros que ainda apresentam elevada prevalncia de desnutrio em crianas menores
de 5 anos de idade.
71
REFERNCIAS
BELO HORIZONTE (MG). Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal Adjunta de Assistncia Social.
Dicionrio de termos tcnicos da assistncia social. Belo Horizonte: ASCOM, 2007.
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bvs/saudelegis/gm/2012/prt2387_18_10_2012.html>. Acesso em: 13 mar. 2013.
73
MINISTRIO DA SADE
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Norma Tcnica do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional - SISVAN. Braslia, 2011.
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sade. Braslia, 2008.
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42085 4
Manual Instrutivo
Intensicao da Ateno Nutricional
Desnutrio Infantil
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gob.br/bvs
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2013 Ministrio da Sade.

rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno

Coordenao Tcnica Geral:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0230

Agente Comunitrio de Sade

Ateno Nutricional Desnutrio Infantil

ATSCAM rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno

Benefcio de Prestao Continuada

Cadnico Cadastro nico

Coordenao-Geral de Alimentao e Nutrio

Conselho Municipal de Sade

Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional

Centro de Referncia em Assistncia Social

Departamento de Ateno Bsica

Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Educao Alimentar e Nutricional

Estratgia Nacional para Alimentao Complementar Saudvel

Exame parasitolgico de fezes

Estratgia Sade da Famlia

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

ndice de Massa Corporal

Ncleo de Apoio Sade da Famlia

Nmero de Identificao Social

Organizao Mundial da Sade

Promoo da alimentao adequada e saudvel

Programa Bolsa Famlia

Programa de Erradicao do Trabalho Infantil

Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio

Pesquisa Nacional de Demografia e Sade

Programa Nacional de Suplementao de Ferro

Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio

Projeto de Sade do Territrio

Projeto Teraputico Singular

Rede de Ateno Sade

Segurana Alimentar e Nutricional

Sistema de Informao da Ateno Bsica

Sistema de Informao de Agravos de Notificao

Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional

Sistema nico de Sade

Unidade Bsica de Sade

Fundo das Naes Unidas para a Infncia

Vigilncia Alimentar e Nutricional

VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL................................................................................. 15

Como realizar a Vigilncia Alimentar e Nutricional.................................................................16

ACOMPANHAMENTO DAS CONDICIONALIDADES DE SADE DO PROGRAMA BOLSA FAMLIA..............21

Como realizar o acompanhamento das condicionalidades de Sade do Programa Bolsa Famlia..........22

INVESTIGAO DOS CASOS DE DESNUTRIO E ATRASO DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL...............25

Como realizar a investigao dos casos de desnutrio............................................................27

Avaliao dos marcadores de consumo alimentar....................................................................... 28

Avaliao de vulnerabilidade social......................................................................................... 30

ORGANIZAO DO CUIDADO CRIANA DESNUTRIDA............................................................... 33

Projeto de Sade do Territrio.........................................................................................35

Projeto Teraputico Singular...........................................................................................37

PROMOO DA ALIMENTAO ADEQUADA E SAUDVEL............................................................ 43

Como organizar as aes de promoo da alimentao adequada e saudvel................................44

Recomendaes de alimentao saudvel para crianas menores de 2 anos..................................47

Alimentao complementar saudvel para crianas menores de 2 anos...........................................47

Promoo da alimentao saudvel para crianas maiores de 2 anos..........................................54

PREVENO E CONTROLE DAS CARNCIAS NUTRICIONAIS ......................................................... 57

Preveno e controle da deficincia de vitamina A................................................................58