USMP FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACION, TURISMO Y DE PSICOLOGIA ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA MANUAL DE PSICOLOGIA CLINICA CICLO VIII SEM 2013-1 Elaborado por: Lic. Sixto Bonifacio GutiérrezINDICE PRESENTACION PROGRAMACION DE LOS CONTENIDOS, UNIDADES I: CAMPO Y FUNCIONES DE LA PSICOLOGIA CLINICA Tema: Antecedentes de la psicologia clinica. Roly funciones Tema: La Psicologia clinica y su relacién con otras disciplinas UNIDAD I: EVALUACION, DIGANOSTICO DIFERENCIAL E INTERVENCION EN AREAS PSICOLOGICAS Tema: Instrumentos de evaluacién psicolégica Tema: El proceso de evaluacién psicolégico. Tema: Evaluacién y diagnostico diferencial del area de Organicidad cerebral Tema: Intervencién psicolégica en disfunciones orgénicas cerebrales Tema: Evaluacién y diagnostico diferencial del area de inteligencia Tema: Intervencidn psicolégica en alteraciones de la inteligencia Tema: Evaluacién ya diagnostico diferencial de los trastornos de personalidad, Tema: Intervencién psicolégica en trastorno de la personalidad. Tema: Evaluacién y diagnostico diferencial del 4rea del pensamiento UNIDAD Ill: EVALUACION, DIAGNOSTIICO DIFERENCIAL E INTERVENCION EN CUADROS CLINICOS Tema: Evaluacién y diagnostico diferencial en trastornos adictivos Tema: Intervencidn psicolégica en los trastornos adictivos Tema: Evaluacién y diagnéstico diferencial de los trastornos de angustia y depresién. Tema: Intervencién psicolégico en los trastornos de angustia y depresién, Tema: Evaluacién y diagndstico diferencial de los trastornos psicosomiatico, Tema: Intervencién psicoldgica en los trastornos psicosomaticos GUIAS DE PRACTICAS Guia de informe caso clinico modelo N° 01. Guia de informe caso clinico de! 02-17 Guia de Historia Clinica Psicopatolégica Pag 04 05 0 08 10 12 13 16 7 19 2 2 24 6 26 29 30 32 34 50PRESENTACION El presente manual de lecturas contiene diversos temas relacionados con la especialidad de la Psicologia Clinica Se abordan los roles y funciones del Psicdlogo Clinico. Los métodos, técnicas & instrumentos que emplea en el campo de accién. En una primera parte de este manual se enfatiza en el Proceso de Evaluaciin y Diagnéstico en las cuatro reas fundamentales como son el de Organicidad Cerebral, Inteligencia, Personalidad y Pensamiento poniendo en practica los criterios clinicos y psicomeétricos asi como el Diagnéstico Diferencial en cada caso. En una segunda parte del manual se centra en los procedimientos psicoterapéuticos en diversos cuadros como son los Ansiosos, Depresivos, Dependencia a Drogas, Psicosométicos, de la Personalidad entre otros. Se espera con estas lecturas complementar el dominio tedrico y practico aplicative del alumno en la asignatura de Psicologia ClinicaUNIDAD I: CAMPO Y FUNCIONES DE LA PSICOLOGIA CLINICA ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGIA CLINICA. ROL Y FUNCIONES DEL PSICOLOGO cLinico Bemstein reconoce tres momentos en la evalucién histérica de la psicologia como ciencia, Primero: Se inicia con Wunt y su psicologia experimental (1879) James, Cattell, Galton, Binet Interés: En la observacién y experimentacién del funcionamiento de a mente de un individuo. Establece las diferencias individuales (observacidn, test) Segundo: Primera Guerra Mundial (1914-1918) Se hace evidentes los conflictos entre médico y psicdlogos sobre sus roles y funciones, En esta etapa parecen dos enfoques psicoldgicos: + Elconductismo (Watson) = La Guestalt (Pearls) Predomino en esta época la influencia del psicoandlisis de Freud, para explicar el origen de la anormalidad del comportamiento, Se introducen los test proyectivos (Rorschach, T.A.T., ete). Interés: Evaluacién y medicién Tercero: Segunda Guerra Mundial (1941 - 1945) Necesidad de seleccionar personas idéneas para tareas militares. Aparecen los caos de "neurosis de combate” (reaccién depresiva, fobias, temores, etc.) Interés: La psicoterapia. La actividad psicoterapéutica delimita mas las funciones del psicdlogos y el Médico. LA PSICOLOGIA CLINICA EN EL PERI + 1940 ~ 50, Se dictan los cursos de psicologia médica en la curricula de medicina de la UNMSM. + se abordan y explican las alteraciones del funcionamiento psicolégico y personal, dictado por médicos psiquiatras como Honorio Delgado, Hermilio Valdizan, Humberto Rotondo, Carlos Seguin y Manuel Zambrano entre otros. ‘+ Los primeros profesores que dictaron los cursos de psicologia fueron médicos psiquiatras, introduciéndase posteriormente los cursos de psiquiatria y sicopatologia siempre dictado por médicos, + Ena década del 80 los psicélogos empiezan asumir el dictado de algunos cursos de la curricula de psicologia dejando presencia profesional en la formacién de psicdlogos. + Enla década de los 90 se hace predominante la participacidn de los psicélogos tanto en el disefio curricular de los cursos como en el dictado de los mismos. Incluso los cursos como Dsicopatologia 0 comportamiento anormal es disefiado y dictado por psicdlogos clinicos con experiencia y formacién en el campo clinico especializado, DEFINICION DE PSICOLOGIA CLINICA: Es una rama de la psicologia aplicada orientada a explorar y tratar los desordenes emocionales y de la personalidad, logrando un mejor ajuste y adaptacién a su medio, desarrollando sus potencialidades’FUNCIONES DEL PSICOLOGO CLINICO: 1 Evaluacién y diagnéstico... Se explora las funciones psicolégicas y de la personalidad en el ambito normal y patoldgico, para luego llegar al conocimiento da través de los resultados (organicidad cerebral, competencia intelectual, procesos del pensamiento y estructura de la personalidad). Psicoterapia- Se emplean métodos de intervencién psicoldgica de diversos modelos y enfoques (dinamico, conductual ~cognitivo, humanista, etc), orientado a restituir la armonia y el equilibrio de la Salud Mental y personal del individuo Prevencién.-. Actividades psicoldgicas orientadas a disminuir la incidencia y prevalencia de nuevos casos de enfermedades en Salud Mental (depresiones, fobias, alcoholismo, dependencia a droga, pandillaje, etc.) Investigacién.- Elaborar y ejecutar proyectos de investigacién en el area psicol6gica fomentando el conocimiento a través de la explicacion de situaciones o fenémenos psicolégicos (tesis, estudio de caso, programas, etc.) Docencia.- Se ejerce la funcién de maestro a nivel de pre, post grado y doctorado ensefiando la psicologia clinica a los estudiantes. Administracion.- Administrar establecimiento de Salud Mental (hospital, clinica, centros de salud) asimismo a centro de estudios superiores (universidades, institutos superiores, etc.) complementariamente se sjerce la administracién en empresas en el area de gerencia de recursos humanos de desarrollo y bienestar de personal Consultaria.-- Participa en actividades de asesoria especializada en problemas de salud Mental en diversas instituciones privadas o estatales que lo refieran, ROL DEL PSICOLOGO CLINICO: Es la posicién 0 el papel que desempefia en determinado campo de actividades de naturaleza psicolégicaUNIDAD -VALUACION, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL E INTERVENCION EN AREAS PSICOLOGICAS TECNICAS E INSTRUMENTOS DE LA EVALUACION Y DIAGNOSTICO PSICOLOGICO A) TECNICAS.- + La Observacién.. A través de esta técnica se detectan los: Fisico Fisiol6gico + Signos:) Emocional Motor Actitudinal + La Entrevista. A través de esta técnica se exploran los sintomas que refiere el paciente. { Primario Origen: { ( secundario + Sintoma: { Fisiolégica - Coonitiva Area Afectada: { Afectiva (oto: B) INSTRUMENTOS.- + LaHistoria Cl { Amnanesis (directa o indirecta) Examen Psicopatolégico (directo) + Los Test Psicolégicos: T.G.V. Bender + Organicidad: +) T. RV. Benton R. Neuropsicolégico Escala de Wechsler (adulto) + Inteligencia: Stanford Binet (niios) + Pensamiento: Test de Asociacién de Palabras{ wachover Proyectivos\ Sacks ( Desiderativo + Personalidad: ; Eysenck Objetives: J Witloguhby Edwards {MMPI + ElInforme Psicolégico. © A través de él se presentan lo resultados y al interpretacion de la evaluacién. ‘© Mediante el informe se comunican los hallazgos a otros profesionales. ‘© Los resultados se presentan de manera descriptiva y explicativaEL PROCESO DE EVALUCION Y DIAGNOSTICO EN PSICOLOGIA CLINICA EVALUACION PSICOLOGICA Es el procedimiento a través del cual recopilamos la informacién basica o necesaria para llegar a conocer el estado psicoldgico actual de un individuo o de una persona. La evaluacién es el procedimiento en la cual se usa una serie de estrategias, técnicas que nos permiten conocer aspectos psicolégicos de una persona en particular, puede ser pensamiento, memoria, funcionamiento mental, personalidad, etc. Decimos conocer el estado psicolégico actual Porque la manifestacién psicolégica o a conducta humana va cambiando en el transcurrir del tiempo, quiere decir que el estado psicolégico en el sujeto puede variar en relacién al pasado, o en relacién a un tiempo futuro, dependiendo de circunstancias o factores que pudieran alterar un normal funcionamiento; por eso se sefiala que la evaluacién describe un estado psicolégico actual. Esta evaluacién psicoldgica tiene 4 fases o pasos importantes, a EL PLANEAMIENTO.- Consiste en elaborar el bosquejo 6 el proyecto de cémo voy a empezar o iniciar una evaluacién, (puesto que no se puede empezar una evaluacién sin planificacién, porque resultaria azaroso 0 improvisando). Si pretendemos evaluar la Personalidad, proceso psicaldgicos; tenemos que planificar como vamos a proceder para lograr este propésito. El planeamiento responde: 1. Al Objetivo- El objetivo de Ia evaluacién responde la pregunta {Qué quiero conocer? © {Qué quiero evaluar?. El objetivo entonces es que quiero conocer en esta persona © paciente. 2. El Método o Estrategia~ ¢Cémo voy a conocer? , ¢Cémo voy a evaluar?. Ejm. Quiero conocer la personalidad de ese sujeto o paciente, esto es mi objetiv.; Cémo voy a conocer esa personalidad, como lo voy a evaluar?. Esto es el método que implica las estrategias, los procedimientos especificos para conocer esta area Tiempo Otro aspecto del planeamiento es el tiempo ZEn qué tiempo?, en que tiempo llegaré a evaluar la personalidad u otra area psicolégica Entonces el planeamiento hace referencia al abjetivo, al método y al tiempo respondiendo a las interrogantes ya mencionadas. RECOPILACION DE LA INFORMACION: Implica la ejecucién de la evaluacién en si, se pone en practica todo lo que se a planeado aqui se hace uso de las técnicas que por lo general es la observacion y la entrevista, instruments: Tenemos aqui la historia clinica que incluye anamnesis y examen mental 0 psicopatolégico, también tenemos en instrumentos los reportes familiares, los tests, psicolégicos. Los instrumentos no solamente son los test; es la historia clinica que es un instrumento por excelencia ya que si no hacen historia de un paciente estan obviando un instrumento basico fundamental, el reporte de la familia es importante por que observa estos cambios comportamentales que tiene correlato con la aparicién y la secuencia de las sintomas que son o que responden a un diagnéstico o un cuadro especifico y después ya se utiliza los test y seran especificos dependiendo de los objetivos especificos. Existen dos formas de evaluacién: clinica y psicométrica; la evaluacién clinica a través de la técnica de la observacién y la entrevista, la historia clinica y examen psicopatoldgico. Evaluacién psicométrica, es especificamente efectuada con los test psicolégicos. Aca se requiere de la habilidad del clinico para poder obtener la informacién que se necesita, setiene que orientar la entrevista y los instrumentos a la informacién que se necesita y desechar la informacién que es irrelevante (no importante) c. _ PROCESAMIENTO DE LOS DATOS 0 DE LA INFORMACION: Se tiene toda Ia informacién recopilada, ahora se necesita procesar y para ello hay algunas recomendaciones a seguir, usar como estrategia para procesar. Descifrar: Relacionar: Unificar: Deseribir Explicar: Plantear hipétesis del diagnéstico. d. _ COMUNICACION DE LOS RESULTADOS: Se efectia a través del informe psicolégico que 8 un instrumento a través del cual damos a conocer los hallazgos de la evaluacién, ademas que permite comunicarse con otros profesionales 0 comunicar a otros profesionales los hallazgos de esta evaluacién, el informe psicoldgico tiene algunas caracteristicas que se debe observar. Dabe ser claro, preciso, sin muchos términos técnicos y sin muchos rodeos, los informes psicolégicos asi precisados puede plantearse en dos hojas los resultados. Qué es el diagnéstico psicolégico? Es el resultado del proceso de evaluacién con métodos clinicos y psicométricos, para llegar a este diagnéstico psicolégico se ha pasado por: a. Evaluacién clinica; se hace con la técnica observacién y la entrevista. b. Evaluacién psicométrica (los test) c. Evaluacién dal curso de la enfermedad, desde que empez6 hasta el momento actual (evaluacién 0 curso de la enfermedad). d. —Evaluacién etiolégica; estar en capacidad de poder explicar cuales son las posibles causas de esta patologia que se ha obtenido como resultado de la evaluacién.10 EVALUCION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ORGANICIDAD CEREBRAL. Una lesién cerebral puede ser reconocida por la implicancia que altera el funcionamiento dal cerebro y este puede ser de tres tipos, Tipos de Disturbios 0 Dafios: + Funcional. * Bioquimico 0 Metabélico- + Estructural.- Como clinicos evaluamos las lesiones en los tres niveles, para ello necesitamos conocer otros conceptos o eriterios como el tipo de lesién, el tipo de sindrome organico cerebral clasico. TIPOS DE SINDROME ORGANICO CEREBRAL AGUDO Y CRONICO + El sindrome orgénico cetebral agudo 0 delirante y el sindrome organico cerebral crénico demencial: Se debe establecer estos sintomas y signos que forman parte de estos sindromes y tengan un correlate con este tipo de lesién. 1. Sindrome orgénico cerebral agudo o delirante. Basicamente se presenta con alteracién de la conciencia, dura poco tiempo y es reversible; si este SOC agudo dura poco tiempo, revierte, pasada la situacién emotiva, agresiva al sistema nervioso central. {Qué tipo de lesion estaria generando?. Rota Lesién funcional y bioquimica; sufre el impacto brusco, por eso la conciencia se altera.(delirio) EISOC agudo o delirante cursa con alucinaciones y daliro, alteracién del pensamiento, 2. El sindrome organico crénico o demencial. Se manifiesta basicamente por el deterioro de las funciones cognitivas, especificamente ensamiento, inteligencia y memoria, cuando hablamos de deterioro en el concepto estricto, estamos hablando de pérdida por lo tanto no va_ha recuperar jamas esa perdida y sino se recupera,, estamos hablando de demencia por eso se le conoce también como crénico o demencial y si es demencial el deterioro es irreversible y la lesién estructural Se tiene que conocer ahora qué funciones psicolégicas son sensibles al dafio organico cerebral; todas las funciones psicoldgicas no se alferan, se tiene que hacer una exploracién de las funciones psicoldgicas, sensibles a las lesiones organicas cerebrales. FUNCIONES PSICOLOGICAS SENSIBLE AL DANO ORGANICO CEREBRAL A. Alteraci6n de la Conciencia Vigil. B. _ Alteracién en la Atencién y la Concentracién C. _Alteracién en la Orientacién Especial D. _ Alteracién en ta Percepciénu Alteraciones en la Memoria Amnesia - Conjunto de hechos ya registrados que no se pueden evocar. = Amnesia Retrégrada~ Puede olvidarse de hechos pasados, pérdida de memoria que abarca el periodo anterior al trastorno, - Amnesia Anterdgrada- Pérdida de memoria que abarca el periodo posterior al trastorno. La amnesia es un sindrome que compromete la evocacién de la experiencia de vida de una persona - Amnesia Global Transitoria~ Se olvidan de todo, no saben quienes son, tiene causa psicolégica y organica, en lo psicolégico el impacto emocional es fuerte por eso borra de ‘su mente la experiencia y organica (accidentes cerebro vasculares). Es reversible en el tiempo es de tipo funcional y metabdlico, = Amnesia Global Permanente, Alteracién en la Psicomotricidad = Agitacién Psicomotriz.- Se da en episodios delirantes, - Delifium Tremens- Se da en embriaguez. - Convulsiones- Movimientos involuntarios, ténico, ténico clénico. agudo, en episodios febriles, abuso del alechol = Apraxia Sin coordinaciones, dificultad severa en la actividad motriz en general (manos). = Ataxia Falta de coordinacién en la marcha, no hay estabilidad y sienten que se van a caer. = Movimientos Automiaticos- Ecopraxia- Imitacién inmediata de los movimiento. Ecolalia~ Repeticién inmediata y automatico de lo que acaba oir.(lenguaje expresivo)12 INTERVENCION PSICOLOGICA EN DISFUNCIONES ORGANICAS CEREBRALES Concepto de lesién cerebral Compromiso bioguimico y / o estructural del funcionamiento anatomo fisiolégico del sistema nervioso. Concepto de funcién / compensacién Funcién se entiende como la actividad especifica de determinada estructura cerebral compensacién a la activacién funcional de areas silenciosas del hemisferio opuesto a la lesién cerebral Programas de Rehabilitacién Neuropsicolégica a. Programas de Rehabilitacién senso — perceptual 6 De estimulacién visual 6 Deestimulacién auditiva 6 De estimulacién tactil b. Programa de rehabiltacién mnésica (memoria) en dependencia a drogas, alcohol, demencia , etc. ‘6 Programa de memoria visual (imagenes) curva de aprendizaje 16 Programa de memoria auditiva, curva de aprendizaje. ‘6 Programa de memoria tactil, curva de aprendizaie.13 EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE INTELIGENCIA Definicién Wechsler: Define Ia inteligencia como la suma de las capacidades globales innatas y adquiridas ( para Wechsler Ia inteligencia es la sumatoria de una serie de habilidades) que son inherentes al ser humano que vienen determinados a través de la herencia por una parte y [a otra parte es adquirida en el proceso de desarrollo( la experiencia de vida ). Estas sumas de capacidades globales le siven al sujeto para resolver las dificultades o los problemas que genera su entorno o su medio social para adaptarse mejor ( estas capacidades le sirven a la Persona para lograr una mejor adaptacién a ese entorno social), a esto esta referido el concepto de Wechsler) Desarrollo del la Inteligencia La inteligencia como todo proceso psicoldgico también tiene un desarrollo que empieza desde que el sujeto nace, comienza a conocer el mundo, entra en funcionamiento su sensacién, percepcién; més adelante entran en juego otras funciones cognitivas, mucho mas complejas: Memoria, pensamiento e inteligencia; todos estas funciones cognitivas de simples a complejas, se van dando dentro un proceso de desarrollo, dentro de un proceso evolutive de la capacidad cognitiva del ser humano. En ese proceso de desarrollo hay que considerar tres factores. El factor innato, es el factor biolégico, el tipo de sistema nervioso o el tipo de cerebro que tiene una persona. Otro factor son la influencia de los estimulos ambientales, que 2 contribuido a desarrollar de una manera dptima esta capacidad y el otro factor es el proceso de ensefianza aprendizaje Consideraciones Cli icas (Rapaport y Anastasi) 1. Para Rapaport y Anastasi dicen que toda persona nace con una capacidad latente El proceso madurativo va a ser favorecido o restringido por la riqueza 0 pobreza de los estimulos recibidos y del sistema educacional de los primeros afios de vida. 2. El proceso de maduracién es parte del desarrollo de la personalidad y es guiado por el desarrollo emocional 3. Los desérdenes emocionales y/o lesiones cerebrales, pueden provocar una disminucién © detencién del proceso madurativo, es decir de la inteligencia 4. Sila dotacién natural esta ausente de desorden emocional y de lesién cerebral, el proceso se desarroliard en mejores y éptimas condiciones. 5. Lalinstruccién y la ensefianza alimenta las funciones intelectuales enriqueciéndola 6. La experiencia de la Ultima etapa de la adolescencia y de la vida adulta, puede enriquecer posteriormente su repertorio. 7. La influencia cultural predilecta, va a enriquecer su bagaje de educacién para alcanzar mayor competencia a través de una disposicién personal y motivacional de informarse or decisién propia (leer, estudiar). El desarrollo cerebral no tiene limites asi lo dicen los neuropsicdlogos contemporaneos y actuales por lo tanto se podria decir que tampoco la inteligencia tiene un limite. Hay procesos que no se acaban a determinada edad. El proceso de aprendizaje se dice que se acaba sélo cuando se muere. En todo y nuevos conocimientos, hay todo un cambio14 bioquimico, eso implica cambios fisiol6gicos, eso quiere decir que el cerebro tiene plasticidad para desarrollarse mas, hay muchas cosas que estan an en interrogantes. Patologia de la Inteligencia Retardo Mental y Demencia.- (son las dos formas clinicas_mas frecuentes donde podemos observar la patologia de la inteligencia) A. Retardo Mental.- Es el déficit intelectual o de la competencia intelectual o de la capacidad intelectual que se manifiesta en el sujeto desde el nacimiento, por lo tanto no va a ser superado en el transcurso del desarrollo de su vida. El retardo mental tiene causas prenatal, perinatal y posnatal, o sea puede dafiarse el cerebro durante el embarazo (que es antes del nacimiento), durante el parto (nacimiento); por ejemplo otro tipo de accidente durante el parto o post inmediatamente después del part. Cémo evaluamos el retardo mental? 1. Exploramos 0 evaluamos un coeficiente de inteligencia (un C.!); este nos permite precisar cual es su alcance, cual es la capacidad intelectual que tiene este Paciente o sujeto cualquiera para eso hay que utilizar algunos criterios para poder establecer algunas categorias: = Retardo mental leve C= 50-69 = Retardo mental moderado Cl = 35-49 - Retard mental severo Cl = 20-34 = Retardo mental profundo Cl =-20 Esta evaluacién es mas psicométrica. Si tenemos este C.1 explorado con cualquier escala de inteligencia podemos establecer los niveles de retardo. 2. Evaluacién de desarrollo, En la evaluacién del desarrollo basicamente se consideran dos aspectos Psicomotricidad y Lenguaje. Otros criterio para la evaluacién de retardo es: 3. La Evaluacién de las dificultades en el aprendizaje sobre todo en los primeros afios de escolaridad inicial basica o primaria 4. Evaluacién de la expresién afectivay Ia personalidad. B. Demencia.. Es la disminucién o la pérdida de capacidades o habilidades cognitivos superiors (memoria, pensamiento, inteligencia), porque hay otras habilidades cognitivas, elementales {cuales son? Sensacién y percepcién. Entonces las habilidades cognitivas superiores, memoria, pensamiento, inteligencia, estan venido a menos. Estas se producen en determinada etapa de la vida por accidentes o enfermedades o sea no viene con el nacimiento,15 TIPOS DE DEMENCIA DEMENCIA DE ALZHEIMER DEMENCIA VASCULAR. DEMENCIA POR TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC). OTRAS DEMENCIAS - Dementia por cuadro de epilepsia (10, 15 y 20 afios de epilepsia con inadecuada terapia). - Dementia por esquizofrenia prolongada - Dementia por dependencia a sustancias psicoactivas, aqui esta incluido el alcohol16 INTERVENCION PSICOLOGICA EN ALTERACIONES DE LA INTELIGENCIA A) RETARDO MENTAL LEVE: OBJETIVO: Estimular capacidades y desarrollar competencias para inducirlo en un ‘sistema educativo normal 1. Programa de aprestamiento.- Orientado a desarrollar capacidades basicas para el aprendizaje (atencién, concentracién, comprensién, lenguaje, escritura, lectura, matematica funcional - suma, resta, etc.) 2. Técnicas conductuales.- Para controlar problemas de conducta (agresién, autoestimulacién, hiperactwvidad severa, etc.) 3. Talleres ocupacionales.- (carpinteria, huertos, ventas), (adolescentes, adultos). 4. Apoyo familiar.- Informar y orientar en el manejo del nfo con retardo mental B) RETARDO MENTAL MODERADO: OBJETIVO: Lograr la independencia en su autovalimiento y conocimiento de su entorno. Se trabaja Programa de aprestamiento y auto validacién, Nifio: Programa de aprendizaje basico: Lenguaje, comunicacién, discriminacién de forma, color. Escribir su nombre, direccién de su casay se desplace solo. Adulto: Programa de auto valimiento y de vida diaria: 6 Autovalimiento: autocuidado ( se bafie, se cambie) © Vida diaria: barrer, limpiar, cocinar, etc ‘© Talleres ocupacionales: (carpinteria, huerto) C) RETARDO MENTAL SEVERO: OBJETIVO: Orientado a estimular conductas basicas, Programa de entrenamiento en conductas de autovalimiento y de comunicacién.- Atencién, imitacién y seguimiento de instrucciones (comunicacién con tarjeta). El programa se trabaja por fase y s evolucién es lenta D) RETARDO MENTAL PROFUNDO. OBJETIVO: Lograr algunas conductas basicas (autovalimiento) Programa de entrenamiento.. (ir al bafio, comer, masticar) *Ausencia del lenguaje * Ausencia de comprensién basica17 EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL AREA DE LA PERSONALIDAD CONCEPTO La personalidad es una unidad biopsicosocial, Unico, dinémico que caracteriza a un individuo en particular. 3 Factores importantes que influyen en la determinacién de la personalidad. Factor Biolégicos: todos tenemos una personalidad definida como adultos que somos, pero esa personalidad tiene aspectos que son heredados y a su vez esto se expresa en rasgos fisicos y en la fisiologia del sistema nervioso, que cada uno poseemos en particular. O sea eque heredamos?. Una parte biol6gica pero especificamente constituido en un cerebro o un sistema nervioso con determinadas caracteristicas. A parte heredamos fenotipos que determinan rasgos fisicos, color de piel, cabello, rostro, talla, contextura, etc. La percepcién corporal tiene influencias sobre la personalidad. Esto viene pre determinado (no podemos cambiarlo) Factor Psicolégico: Involucra dos aspectos 0 areas: ‘Area Afectiva — Emocional: Los sentimientos y las emociones modulan la personalidad. Si estamos evaluando personalidad en un paciente deprimido de hecho habra alteraciones en el aqui y ahora en esa personalidad, porque la depresién altera el comportamiento, hay un défici, disminucién de los procesos cognitvos, motores emocionales basicamente y si estamos frente a un paciente maniaco, por exceso hay hiperactividad, euforia, no puede controlar sus emociones de alegria, también altera. Entonces se requiere un equilibrio de las emociones. Tanto el exceso como el déficit genera alteracién en la personalidad y repercute directamente en la competencia laboral, académica, social etc. Area Cognitiva- Es decir qué capacidad cognitiva tiene el sujeto para conocer su entorno, su realidad citcundante, pero sobre todo como utiliza esa capacidad cognitiva para poderse conocer asimismo y reflejar o sacar a fuera a través de una proyeccién bastante objetiva de si mismo. La parte cognitiva debe utilizar el sujato adecuado no sélo para conocer al entorno que lo rodea sino también para autoconocerse como es, como opera dentro de ese contexto social, como manaja sus emociones, motivaciones, problemas etc. Factor Social.- Es el entomo que circunda un sujeto en particular, tiene influencia en su entorno social y en su vida personal, silo tiene por que la personalidad se desarrolla en una interaccién frecuente con ese medio, por lo tanto, yo voy a incorporar conductas sociales con ciertos patrones sociales, con cieftas caracteristicas educativas, culturales, religiosas, aspects politicas, econémicos, antropolégicos, etnolégicos DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD La personalidad tiene una etapa evolutiva ¢ involutiva. La Motivacién... Es la fuerza que orienta una conducta a la satisfaccién de las necesidades. Muchas veces las necesidades estan insatisfechos y no pasa en los pacientes que sufren ansiedad, depresién, consumo de drogas, psicosis, en ellos la necesidad estan mucho mas carente, se siente esa ausencia de seguridad, de afecto, de reconocimiento, ete.18 Etapa evolutiva del desarrollo. La personalidad empieza su desarrollo cuando nace, porque es independiente, porque empieza a manejar su vida, se desarrolla en esos tres aspectos: Biolégico, psicolégico y sociales, En la Nifiez. En la Adolescencia Madurez y Aduttez Etapa Senil 24 Trastorno de la Personalidad. Es un desorden o una alteracidn en la unidad biopsicosocial que se manifiesta desde la nifiez, es continuo en el tiempo, es resistente al cambio y es desadaptativo a su contexto social, genera problemas a los demas y asimismo. Criterios: Serd trastomno de la personalidad cuando la manifestacién de este estado anormal, s2 observa en todos las etapas de la vida. (nifiez, adolescencia, juventud, adultez, senil) Es continuo porque es la estructuracién de su vida personal y esta con él adonde vaya. Se dice que esta presente esta dificultad en toda la actividad que realiza (casa, trabajo, vida social, estudio) Es un trastomno de personalidad porque no se debe a un problema neurolégico determinado a una enfermedad psiquidtrica como psicosis, esquizofrenia bipolar, etc No se debe a un retardo mental que son enfermedades que tienen otra etiologia y como consecuencia de esa enfermedad puede alterarse su personalidad, ya no es un trastorno de personalidad en el concepto basico sino una consecuencia, en todo caso ditiamos que es un trastorno neurolégico, psiquidtrico o RM etc GRUPO EXTRANO. Esquizoide, esquizotipico y paranoide. GRUPO INESTABLE Limite 0 borderline, el impulsivo, el psicépata, histriénico, GRUPO ANSIOSO. Dependiente — Pasivo agresivo, evitante, obsesivo compulsive. El dependiente es inseguro, baja autoestima, no toma decisiones por el mismo, siempre recurre a otros. Temen actuar por ellos mismos, es seguidor de un lider, no tiene iniciativa, espontansidad. El Pasivo — agresivo. Responde, reacciona a la agresién como provocacién. El evitante. La persona es sumamente ansiosa, tartamudea, hay sentimiento de minusvalia, propenso a fobias, depresién y alcoholism.19 INTERVENCION PSICOLOGICA EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD A) GRUPO EXTRANO: (paranoide, esquizoide) 1. Caracteristicas patolégicas basica + Presentan dificultades sociales y emocionales {aislamiento — frialdad ‘emocional (esquizoide) — problema interno personal — iritabllidad, célera (paranoide)) + Mal pronéstico. + No hay cambios estructurales importantes. 2. Objetivo de la terapia: + Comprobacién de la realiiad, + Mejor afrontamiento en ta relacién interpersonal 3. Técnicas: Cognitivas — Conductuales. + Entrenamiento en habilidades sociales, + Paranoide: ‘© Prueba de las perversas intenciones de los demas. © Reforzar la auto eficacia y disminuir los riesgos sobre los demas, © Control de la ansiedad: relajacién frente a situaciones de critica + Esquizoide © Pueden identificar, confrontar y descartar pensamientos automaticos y extrafios. B) GRUPO DRAMATICO: 1. Caracteristicas patolégicas basica © Son ego sinténicos raramente consideran que son ellos los que deben de cambiar, pues ven alos demas como el problema + Son impulswos, inestables, autodestructivos 2. Objetivo de la terapia: + _Ejercer control sobre la conducta autodestructiva y de impulsividad. 3. Técnicas: Cognitivas - Conductuales + Histridnicos: © Expresién adecuada de sus necesidades. © Habilidades sociales. © Limite: © Técnica de bloqueo (control de impulsos) © Reafirmacién de identidad personal © Elaboracién de objetivos y metas de vida + Narcisista: © Tiempo fuera © Confrontacién con la realidad © Habilidades sociales, + Psicopatica ‘© Modificar estilo de vida © Entrenamiento en habilidades sociales. © Confrontacién cognitivaC) GRUPO ANSIOSO: ( Dependiente, Evitante Pasivo-Aagresivo, ete.) 1. Caracteristicas patolégicas basica Inseguros, carecen de dominio y autonomia Ansioso para afrontar situaciones sociales nueva, Baja tolerancia a la frustracién. Depender de otros en la toma de decisiones. + Tienden a deprimirse. 2. Objetivo de la terapia: * Modificar su autoimagen, autoconcepto y autoestima que esta devaluada + Incrementar conducta personal asertiva + Aumentar contacto personalsocial + Entrenar en habilidades sociales. + Re- estructurar esquemas cognitivos distorsionados. 3. Técnicas: Programa de Habilidades sociales (entrenamiento asertivo) Oracién de la Autoestima Fomento de la seguridad y autonomia personal Relajacién, Bloqueo del pensamiento, Expresién de emociones. Re — estructuracién cognitiva,a EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL AREA DEL PENSAMIENTO CONCEPTO: El pensamiento es el proceso psicolégico mas complejo a nivel cognoscitivo a través del cual procesamos informacién, efectuamos andlisis y sintesis de diversas situaciones y tratamos de reflejar de una manera objetiva nuestra realidad, Desarrollo de! Pensamiento: E! pensamiento tiene un desarrollo que se va haciéndose cada vez mas complejo en la medida que va superando etapas: Piaget, Wallon, Vigosky, cualquiera de ellos a establecido etapas en el desarrollo del pensamiento, que van desde un nivel bastante concreto (simple o elemental), hacia un nivel abstracto donde puede establecer generalizaciones, manejar leyes, reglas gramaticales etc. Tipos de Pensamiento -El pensamiento concreto. -Pensamiento funcional. -Pensamiento abstracto. Evaluacién Clinica del Pensamiento Inferencia a través de la expresién verbal y escrita Técnica: Observacién y Entrevista Dificuttades en el curso - No logra su objetivo. El discurso no tiene sentido. - No establece coherencia légica = Velocidad aumentada o lentificada. - _Presenta bloqueos u omisiones. No llega a la meta Trastomnos del Pensamiento: + Pensamiento disgregado + LaFuga de ideas, + Pensamiento perseverativo Dificuttades en el contenido -S¢ alejan del principio de realidad -Carece de base légica real ‘Trastorno del Pensamiento. = Delusion Donde hay delusién estamos hablando de psicosis| Tipos variados: - Pensamiento magico. - Pensamiento telepatico. - Publicacién o lectura dal pensamiento. = Sustraccién o robo del pensamiento. = Delusiones misticas - Delusiones hipocondriacas - Delusién de grandeza - _ Delusién de dafio y persecucién ete.UNIDAD EVALUACION, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL E INTERVENCION EN CUADROS CLINICOS EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS A. CONCEPTOS BASICOS = Droga: "Es toda sustancia natural o sintética que ingerida produce en el organismo ‘cambios fisicos y psicoldgicos mds o menos permanentes” (OMS). - Adiccién o dependencia: Es un fenémeno psicofisiolégico de naturaleza progresiva relacionado con el uso de sustancias psicoactivas en forma crénica e incontrolable - Fases del consumo de S. P. A. (Dupont) 4 Fase 40. Consumo Experimental - 2do. Consumo Ocasional.- 3ro. Consumo Habitual-~ 4to. Consumo Adictivo o Dependiente.- Consumo Adictivo — Compulsivo.- Criterios Clinicos Basicos que caracterizan al Adict - Incapacidad para detenerse + Incapacidad para abstenerse + Tolerancia - Hepatica y Neuronal = Sindrome de Abstinencia - Directo-Indirecto CLASIFICACION DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (Drogas). 4. Por los efectos en al S. N.C. y el Comportamiento . Depresores del S. N. C.: Deprimen el despertar, el tono cortical y los centros respiratorios. Una alta dosis pued= producir estupor, coma y muerte. Sustancias Depresoras: = Alcohol + Trangullizantes + Hipnéticos - Barhitiricos ~ Antihistaminicos - Antipsicéticos. . Estimulantes del S.N. C.: Producen un estado de alerta intenso, sensacién de mayor bienestar y euforia. Se acelera el pensamiento, el habla y la actividad motriz. Estimulantes Mayores: = Cocaina (CLC, PBC) - _ Anfetaminas (Anoréxicos) Estimulantes Menores: - Cafeina - Nicotina23 Estimutantes del Humor: + Antidepresivos (Fluoxetina, Prozac; ete.) + Alucinégenos: Producen cambios en la sensacién, percepcién, pensamiento y las emociones. > Alucinégenos propiamente dichos: + LS.D. (Acido Lisérgido) - Extasis + Mescalina (San Pedro, Ayahuasca) = Hongos (Cebu) > Alucinégenos derivados del Cannabis - Marihuana (THC) - Hachis > Alucinégenos Disotventes Volatiles = Pegamento (Terokal) - Bencina, Kerosene, Acetona, Eter; etc. B. PSICOPATOLOGIA A SUSTANCIAS: 1. Manifestaciones Clinicas de P.B.C. Metabolito: Benzoil Ecgonina Efecto’ Estimulante + Antes del consumo: Sindrome de Abstinencia: Ansiedad, dolor de estémago, deseos de defecar, miccién frecuente, sudoracién fria, intranquilidad; ete. + Durante el consumo: = Adormecimiento de labios + Rigidez muscular (duro) = Autismo (no habla, permanece solo) + Hipotermia (sensacién de frio intenso) = Sensacién de ser vigilado (‘noica’) "Después de! consumo - Inttabilidad = Dolores musculares - Sentimiento de culpa - Fatigay cansancio = Suefio de contenido persecutorio 2. Manifestaciones Cinicas de THC.- Metaboli: Tetrahidrocannabinol (THC) Efecto: Alucinégeno + Antes del consumo: - Pereza - Desgano + Apatia - Indiferencia + Durante el consumo: + Locuacidad, Euforia, Sociabilidad, llusiones y Alucinaciones, Hiperemotividad = Se asocia a Psicosis y Panico. * Después del consumo: - Sed, Bulimia, Suefio24 INTERVENCION PSICOLOGICA EN LOS TRASTORNOS POR DEPENDENCIA A DROGAS 1. OBJETIVOS: a. Lograr la conciencia de enfermedad y motivacién al tratamiento. b. Lograr la abstinencia total al consumo de sustancias psicoactiva ¢. Modificar los condiciones psicol6gicas predisponentes al consumo de sustancias psicoactivas (personalidad, necesidades psicolégicas, dinamica_ familiar, competencia social, rustracién afectiva ) 2. TECNICAS: Conductuales, Cognitivas y otros. a. Técnicas (motivacién) b. Técnicas (abstinencia) Relajacién (control de abstinencia) Control de estimulos Bloqueo del pensamiento Autocontrol 1. Auto observacién 2. Auto registro 3. Auto refuerzo 4. Auto castigo 5. Auto instruccién 6 Solucién de problemas ¢. Técnicas para modificar condiciones psicolégicas negativas Registro de emociones ABC, columnas paralelas Re —estructuracién cognitiva Desarrollar capacidades de afronte al estrés. Re — estructuracién de la personalidad (objetivos de vida) (seguridad, dominio, autonomia, auto conduccién competente) ‘Terapia de pareja y familia.25 EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANGUSTIA Y DEPRESION A) TRASTORNOS DE ANGUSTIA 1. CONCEPTO: Es un estado psicalégico de amenaza o peligro acompafiado de un sentimiento desamparo. + Angustia Normal Cuando se presenta como una respuesta emocional proportional al estimulo que lo desencadena + Angustia Patolégica~ Cuando es desproporcional al estimulo fue desencadenada o se produce ante Ia ausencia de estimulo, Es limitante en las actividades del hombre. 2. MANIFESTACIONES CLINICAS: + Manifestaciones psiquicas- © Sentimiento de peligro. © Sentimiento de amenaza, © Temor a morir © Incertidumbre, ete + Manifestaciones somaticas (S. N. Vegetativas, S. Neuro hormonal) oS. Respiratorio (disnea, hiperventilacion) ‘© S. Digestivo (boca seca, nauseas, estrefiimiento, diarrea, ete.) ©. Cardiovascular (dolor pre-cordial, palpitaciones, vasoconstriccién, etc.) oS. Neuromuscular (temblor, ties, dolores musculares, etc.) 3. FORMAS CLINICAS + T.Agorafébico Fobia Social T. Ansiedad Generalizada Fobia Especitica, T. de Panico B) TRASTORNOS DEPRESIVOS 1. CONCEPTO: Estado afectivo de tristeza de componentes psicolégica, emocionales, cognitivas, somaticas y motores. 2. MANIFESTACIONES CLINICAS: + Sintomas primarios 0 Tristeza 0 Abatimiento 0 Apatia ©. intabilidad + Sintomas secundarias 0 Alteracién area somética (Insomnia, hiporexia, estrefiimiento, mialgia ete.) 0 Alteracién rea cognitiva (atencién inhibida, ilusionesvisuales y ‘somatoestésico) © Alteracién area conductual (Cabizbajo, aparenta mas edad) 0 Alteracién area motora (Retardo psicomator, estupor emocional, mutisma etc) © Laconducta suicida + La depresién encubierta ( con sintomas somaticos )3. FORMAS CLINICAS: + Episodios depresivos, leve, moderado, grave con o sin sintomas psicdticos. + Trastornos depresivo recurrente, leve, moderado, grave con o sin sintomas psicéticos * Trastorno distimico, INTERVENCION PSICOLOGICA EN LA CRISIS DE ANGUSTIA 1. Desdramatizacién de los sintoma de angustia: Informar al paciente a través de la demostracién como se genera los sintomas de angustia (hiperventitacién), la demostracién duraré dos minutos, el terapeuta con la boca abierta empieza a hiperventilar e induciré la angustia. 2. Enlentecer la respiracién (8 a 10 ciclos por minuto) 3. El paciente realiza la hiperventilacién voluntaria durante dos minutos seguido de un control con rapido volviendo al enlentecimiento respiratorio. 4, Técnica de la relajacién imaginaria 5, Técnica cognitiva- Tiene por objetivo que el paciente preste atencién a los pensamientos autométicos y pueda reemplazarlos. El paciente aprender a retribuir las sensaciones o molestia fisicas de su cuerpo a la ansiedad y no a una enfermedad fisica grave (infarto), 0 cuadro psiquidtrico grave (psicosis) Se utiizara tres métodos para explorar los pensamientos automaticos. ‘+ Preguntas directas: {Qué piensa cuando siente la ansiedad intensa? ‘+ Imaginacién: Que imagine una situacién ansiégena con los ojos cerrados y preguntarle que piensa. + Ficha de autorregistro: Permite establecer el vinculo entre las emociones, las stuaciones y los pensamientos, La modificacién de los pensamientos cuestionard las interpretaciones y las anti catastroficas del paciente que corresponden a esquemas de peligro. ipaciones27 INTERVENCION PSICOLOGICA EN LA DEPRESION ‘Técnicas derivadas del modelo Cognitive — Conductual (A. Beck) La hipétesis central de esta terapia sostiene que los sujetos depresivos presentan esquemas cognitivos, ubicados en la memoria a corto plazo, que fittan la informacién sin retener mas que los aspectos negativos de la experiencia vivida Los procesos cognitivos se traducen en esfuerzos cognitives que son monélogos interiores d= autoverbalizaciones derrotistas. El paso de los esquemas a los procesos cognitivos se realiza mediante distorsiones cognitivas. Inferencia arbitraria: Sacar conclusiones pruebas "en una reunién social me van a rechazar porque hablo poco” + Abstraccién selectiva: Centrarse en un detalle fuera del contexto, anulando la percepcién global de la situacién "Mis amigos no me toman en cuenta en la conversacion de ayer + Sobregeneralizacién: A partir d= una experiencia aislada y desagradable generaliza a otras situaciones “Todo trabajo que empiece me va ir mal’ © Maximizacién y minimizacién: Atribuir un valor mayor al fracaso y menospreciar los éxitos, + Personalizacién: Los fracasos de incapacidad y los problemas sera atribuido automaticamente a la responsabilidad personal del individuo * Yo soy el tinico culpable d= este problema" Procedimiento: © 1° a5? sesién’ © desde la primera sesién se muestra al paciente que el pensamiento es una interpretacién de la realidad y s le explica la relacién entre los pensamientos, las emociones y los comportamientos. © Identificar las emociones y los estados de animo y relacionarlos con los pensamientos y los comportamientos, © Elterapeuta explicara al paciente que se entiende por pensamiento automatico © Se puede emplear la ficha de auto registro de triple columna, se registra stuacién desencadenante, emocién experimentada y el pensamiento automético. El paciente llenara los registros cada vez que se siente triste © Evaluar el nivel de actividad y lucha contra Ia inactividad. EI paciente realizara actividades que le deparen experiencias placenteras y de control. Se programaran ademas tareas que estarén destinadas a luchar contra la inactividad, © Verificar los pensamientos automaticos en la realidad. Se llevara a cabo mediante tareas placenteras y de control fjados al final de cada sesién, © Cuestionamiento generalizado de los pensamientos automsticos. Se lleva a cabo con el registro de emociones (triple columna), cuestionando Io pensamientos automaticos registrados. = 6a 20" sesién: © Se estudian los escenarios de rechazo o del fracaso a lo largo de la vida del Paciente, © Técnica de a flecha descendente. Descender hasta los postulados depreségenos a partir de un pensamiento automatico depresivo {Cual fue al peor consecuencia? © Modfficacién de los postulados.28 La terapia plantea el juego progresvo de preguntas y respuestas con el paciente hasta hacerle tomar conciencia del cardcter disfuncional, ilégico de lo principios que tigen su comportamiento. A través de “dialogo socratico", el terapeuta desarrollara la capacidad de efectuar razonamientos alternativos que reemplacen las distorsiones légicas. Técnicas de solucién de problemas. Permte verficar los argumentos a favor y en contra de los pensamientos automaticos, llegando a reestructurar sus distorsiones cognitivas. Las sesiones de seguimiento (2) son para reforzar os cambios logrados y corregir las dificultades aun existentes. Evaluacién de resultados (del paciente, la familia y el terapeuta)29 EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICO Y ‘SOMATOF ORME A) PSICOSOMATICO 1 B) CONCEPTO.- Se caracteriza por presentar sintomas fisicos u organicos que tienen una causa o explicacién psicégena Al examen clinico, médico se encuentra afectada el funcionamiento y la estructura anatomofisiolégico. AREAS 0 SISTEMAS AFECTADO + Sistema dermatol6gico: © Alergias.- Respuestas defensivas exageradas Urticarias.- Ronchas de picazén, Eccemas.- Heridas crénicas. Psoriasis.- Manchas rojas, en la piel, brazo, cuello, cara ‘Alopecia... Caida del cabello ° Viti ‘Trastorno en la pigmentacién de la piel + Sistema cardiovascular © Cardiopatia isquémica. + Sistema gastrointestinal 0 Gastritis 0 Ulceras 0 Intestino irritable + Sistema respiratorio 0 Asma bronquial + Sistema inmune 0 Cancer.- 1. Frecuente en mujeres — neuroendocrino (mamas, cuello uterino) 2. Frecuente en varones — neurovegstativo (estémago, colon) 0 Sida. Reactivacién en la cero positividad ° ° ° ° ‘SOMATOFORME CONCEPTO.- Se manifiesta con sintomas fisicos porno no hay un correlato médico u organico de las molestias. Tiene como causa una explicacién psicdgena, FORMAS CLINICAS. + Trastorno por somatizacién- Presenta sintomas sométicos multiples (cefalea, nauseas, disfuncién sexual, etc.) + Trastorno Hipocondriaco.- Malestar subjetivo que se atribuye a una enfermedad fisica, + Trastorno Conversivo.- Afecta Ia funcién senso ~motora ( pardlisis) * Trastorno Dismorfdbico.- preacupacién excesiva por supuesta anomalia fisica + Trastorno del Dolor.- Presencia de dolor en diferentes partes del cuerpo. + Trastorno por Seudociesis- Falso embarazo.30 INTERVENCION PSICOLOGICA EN LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS CEFALEAS Y MIGRANAS PROCEDIMIENTO: 1. Técnica de Relajacién Muscular La relajacién muscular progresiva (tipo Jacobson) parece la terapéutica de eleccidn. Es sencilla, Poca costosa, facilmente reproducible en el domicilio del paciente y eficaz para reducir la frecuencia y la intensidad de la crisis. Consiste en la toma de conciencia dal tono muscular a través de ejercicios de contraccién y relajacién musculares. El biofeedback o retroaccién biolégica representa también un método de autocontrol de las funciones fisiolégicas (contraccién muscular, T...). muy a menudo se utllza como medida de relajacién o para potenciar y/o controlar la eficacia de las diferentes técnicas de relajacién, 2. Técnica de Reestructuracion Cognitiva.- Entre las demas técnicas utlizadas mas frecuentes existe la reestructuracién cognitiva, que consiste en detectar y corregir un sistema de pensamientos inadaptados, ideas erréneas que el Paciente comunica respecto a su enfermedad (anticipacién negatwa de los tratamientos, concepcién falsa sobre la naturaleza y el origen de las cefaleas). Estas cogniciones desempefian, en efecto, un papel considerable en el desencadenamiento y el mantenimiento de las cefaleas y aumentan la ansiedad y la depresién. 3. Técnicas Conductuales.- En cuanto al tratamiento comportamental, el terapeuta debe detectar los factores antecedentes y consecuentes del dolor (solicitud de! entorno, evitacién de una situacién profesional generadora de estrés, consumo excesivo de medicamentos) que actan como factores reforzadores y agravantes de las cefaleas. Ademas de este proceso de identificacidn, el terapeuta propondra al Paciente unos comportamientos mejor adaptados, incompatibles con el dolor (relajacién, programacién mas adaptada de las actividades, programa preciso de la toma de medicamentos 2 la hora establecidas). Animara y favorecera cualquier actitud positiva del paciente: practica regular de un deporte y/o del paseo, regularidad respecto al ritmo suefio-vigilia, momentos regulares de esparcimiento, 4. Técnicas de Gestion del Estrés.- Para acabar, se utilizara un método de gestién del estrés. Muy a menudo, las cefaleas se desencadenan y/o mantienen por situaciones generadoras de estrés. Seguin la naturaleza dal problema, se recurrira a una u otra técnica clasica de gestidn del estrés, e concreto el aprendizaje y la evaluacién de un entrenamiento en autoafirmacién, el modeling (el terapeuta propondra unos modelos de respuesta alternativa mas adaptados frente a una situacién estresante) RESULTADOS La major manera de establecer la eficacia de_un tratamiento es compararlo con un placebo en un estudio a doble ciego... en la evaluacién de los tratamientos cognitivo-comportamentales que pretenden mejorar las cefaleas, este procedimiento experimental es poco frecuente, porque resutta dificil aplicar un tratamiento placebo que goce de credibilidad para el médico y el Paciente. no obstante eso se ha conseguido para la relajacién (Jacobson) y el biofeedback (EMG). Las dos técnicas se muestran superiores al placebo y de una eficacia comparable entre ellas. Las cefaleas de tension pueden mejorar con antidepresivos y benzodiacepinas, pero también mediante el biofeedback, la relajacion y las terapias cognitivo-comportamentales. Todos los tratamientos psicolégicos tienen una eficacia parecida y sus efectos se mantienen una vez finalizado el tratamiento. Respacto a las migrafias, el tratamiento farmacolégico es casi siempre de obligada prescripcién. Se el estrés es el factor desencadenante principal, se debe asociar un tratamiento comportamental. Para concluir, debemos insistir en que este protocolo que hay que seguir se aplica a todas las cefaleas migrafiosas 0 no, pero sigue siendo un problema arduo que a menudo precisa ser remitido a los especialistas.UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACION, TURISMO Y DE PSICOLOGIA ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA GUIAS DE PRACTICAS DIRIGIDAS CICLO VIII SEM 2011- ILFORMATO —GUIA N° 01 INF ORME DE CASO CLINICO N° 1 | DATOS DE FILIACION Nombre Alicia Sexo Femenino Edad 19 afios Estado civil Soltera Grado de instruccién Sto, De Secundaria Fecha de evaluacién 9 de Agosto 2002 | MOTIVO DE CONSULTA La paciente es traida por su hermano mayor, quién afirma que hace 1 afio, observa que su hermana habla sola, se isla, y presenta alucinaciones. Hace 3 semanas es atendida por consulta externa en el hospital La paciente tiene 19 afios, pero que los 17 y 18 afios no ha vivido porque conacié otro mundo, siti, y espacio, se siente tensa, porque le molestan los dientes, y el cuerpo, lo siente pesado. Ademés dice que varias veces tuvo relaciones con su primo que por él conocié el mundo y no se sentia culpable por hacerlo, pero sabia que estaba mal, por eso se sentia culpable, se chantajeaba, para sentirse mal, se castigaba con su cuerpo (comiendo) ademas le gusta respirar el aire para no desatar su furia, manifiesta no tener pecados. Relata ver sombras, (al lado izquierdo de su cara) ve al Supai (en castellano significa diablo) por lo que se siente diferente a las demas personas, ‘También manifiesta que dentro de ella hay un mufieco que es su profesor dice amarlo y que esta en su corazén, lo llama con su alma y entra en su cuerpo, lo conacié cuando tenia 6 afiosy la rescaté cuando venia el diablo, dice que tiene relaciones con su conciencia y las neuronas del murieco. ‘demas manifiesta ver el pensamiento de las personas y tener poderes para que salga, el sol é llueva. , . lil. APLICACION DE LOS ROLES Y FUNCIONES DEL PSICOLOGO CLINICO Signos: Postura rigida, Mirada fj. Marcha lenta. Actitud colaboradora, Sintomas Ambivalencia de pensamiento, Abulia Alucinaciones auditivas, visuales (voces comandatorias), Dualidad del yo Pensamiento magico-mistico, Ideas delirantes de poder. Ruina de la configuracién, Pensamiento pre-categorial Sindromes: Esquizotrénico. Psicético, Delusivo33 IV. Diagnéstico: F 20.3 Esquizofrenia indiferenciado o atipica, Revision Bibliografica: CIE 10 F20.3 Esquizofrenia indiferenciada Conjunto de trastornos que satisfacen las, pautas generales para el diagndstico de esquizofrenia pero que no se ajustan 2 ninguno de los tipos F20.0-F 20.2 0 presentan rasgos de mas de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categoria debera utilizarse Unicamente para los cuadros psicdticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia residual, F20.6, y a la depresién postesquizofrénica, F20.4) y sdlo después de haber intentado clastficar el cuadro clinico en alguna de las tres categorias precedentes. Pautas para el diagnéstico a) Satisfacen las pautas para el diagndstico de esquizofrenia. b) No satisfacen las pautas de los tipos cataténico, hebefrénico o paranoide. c) No retinen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresién postesquzofrénica. Incluye’ Esquizofrenia atipica DSM Iv: Criterios para el diagnéstico de F20.3 Tipo indiferenciado (295.90) A. Sintomas caracteristicos: Dos (0 mas) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de 1 mes (0 menos si ha sido tratado con éxito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. el, descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento cataténico 0 gravemente desorganizado 5. sintomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia 0 abulia Nota: Sélo se requiere un sintoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrafias, 0 si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o mas voces conversan entre ellas. Un tipo de esquizofrenia en que estan presentes los sintomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado 0 cataténico. Codificacién del curso de la esquizofrenia en el quinto digito: x2 Episédico con sintomas residuales interepisédicos x3 Episédico con sintomas residuales no interepisédicos .x0 Continuo x4 Episodio unico en remision parcial x5 Episodio Unico en remisién total x8 Otro patron o no especificado x9 Menos de 1 afio desde el inicio de los primeros sintomas de fase activa BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona34 FORMATO - GUIA N° 02 INFORME DE CASO CLINICO N° 2 DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién Il MOTIVO DE CONSULTA Ill. ROL DEL PSICOLOGO CLINICO Y OTROS PROFESIONALES Signos: Sintomas: Revi BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona35 FORMATO - GUIA N° 03 IF ORME DE CASO CLINICO N° 3 L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién Il MOTIVO DE CONSULTA lll, APLICACION DE LA OBSERVACION Y LA ENTREVISTA EN PACIENTES: Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona36 FORMATO - GUIA N° 04 IF ORME DE CASO CLI DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién MOTIVO DE CONSULTA APLICACION DE PLANE AMIENTO PARA LA EVALUACION PSICOLOGICA Signos: Sintomas: Sindromes: DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAI BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona37 FORMATO - GUIA N° 05 INFORME DE CASO CLINICO N° 5, DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién MOTIVO DE CONSULTA APLICACION DE LA EVALUACION CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO DE S.0.C. Signo: Sintomas: Sindromes: DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona38 FORMATO — GUIA N° 06 IF ORME DE CASO CLI L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién I. MOTIVO DE CONSULTA ll. APLICACION DE LA EVALUACION PSICOLOGICO EN PACIENTES CON S.0.C. Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona39 FORMATO - GUIA N° 07 IF ORME DE CASO CLINICO N°7 L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién Il. MOTIVO DE CONSULTA ll, APLICACION DE LA EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON ALTERACIONES INTELECTUALES, Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona40 FORMATO - GUIA N° 08 IF ORME DE CASO CLI L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién 0. MOTIVO DE CONSULTA ll, APLICACION DE LA INTERVENCION PSICOLOGICA EN PACIENTES CON ALTERACIONES INTELECTUALES. Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona41 FORMATO - GUIA N° 09 IF ORME DE CASO CLI L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién 0. MOTIVO DE CONSULTA ll, APLICACION DE LA EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona42 FORMATO - GUIA N° 10 INFORME DE CASO CLINICO L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién I. MOTIVO DE CONSULTA ll, APLICACION DE LA INTERVENCION PSICOLOGICA EN PACIENTES CON ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona43 FORMATO - GUIA N° 11 INFORME DE CASO CLINICO L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién I. MOTIVO DE CONSULTA ll. APLICACION DE LA EVALUCION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO Signos: Sintomas: Sindromes: Nn. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona44 FORMATO - GUIA N° 12 INFORME DE CASO CLINICO L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién I. MOTIVO DE CONSULTA ll. APLICACION DE LA EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona45 FORMATO - GUIA N° 13 INFORME DE CASO CLINICO L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién I. MOTIVO DE CONSULTA ll, APLICACION DE LA INTRVENCION PSICOLOGICA EN PACIENTES CON DEPENENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona46 FORMATO - GUIA N° 14 INFORME DE CASO CLINICO L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién I. MOTIVO DE CONSULTA ll, APLICACION DE LA EVALUACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN LOS TRASTORNOS DE ANGUSTIA Y DEPRESION Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona47 FORMATO - GUIA N° 15, INFORME DE CASO CLINICO L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién I. MOTIVO DE CONSULTA ll, APLICACION DE LA INTERVENCION PSICOLOGICA EN PACIENTES CON TRASTORNOS ANSIOSO Y DEPRESIVO Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona48 FORMATO - GUIA N° 16 INFORME DE CASO CLINICO N° 16 DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién MOTIVO DE CONSULTA APLICACION DE LA EVALUACION Y DIGNOSTICO DIFERENCIAL EN TRASTORNOS PSICOSOMATICOS Y SOMATOFORMES Signos: Sintomas: Sindromes: DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAI BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona49 FORMATO - GUIA N° 17 INFORME DE CASO CLINICO L DATOS DE FILIACION Nombre Sexo Edad Estado civil Grado de instruccién Fecha de evaluacién 0. MOTIVO DE CONSULTA ll, APLICACION DELA INTERVENCION PSICOLOGICA EN LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS Y SOMATOFORMES, Signos: Sintomas: Sindromes: IV. DIAGNOSTICO: v. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revision Bibliogr BIBLIOGRAFIA ©. M. S. (1992) CIE-10 trastornos mentales y del comportamiento descripciones clinicas y pautas para el diagnéstico: Madrid PICHOT, P. (1995) Manual diagnéstico estadistico de los trastornos mentales: Barcelona50 HISTORIA CLINICA PSICOPATOLOGICA 1. DATOS DE FILIACION: Nombre Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Grado de Instruccién Ocupacién Domicilio Referido por Informant Fecha de examen I ENFERMEDAD ACTUAL 1.1. Episodios Previos 2.1. Enfermedad Actual: 2.3. Evolucién Actual: Ill, HISTORIA PERSONAL: 3.1. Personalidad 3.2. Psicosexualidad 3.3 Enfermedades 3.4 Habitos 3.5 Movilidad e instalacién (domicilio) IV. Historia Conyugal y Familiar: EXAMEN PSICOPATOLOGICO | Porte Comportamiento y Actitud: II. Nivel de Conciencia: * Conciencia * Orientacién * Atencién ML Lenguaje: + Ritmo + Articulacion + Tono devoz IV. Estado Afectivo:51 V. Funciones Cognitivas: + Sensacién " Percepcién Memoria + Pensamiento * Inteligencia Preocupaciones Patolégicas: (alucinaciones, delusiones, psicosomaticos, somatomorto, etc.) VIL. Comprensién de la Enfermedad y Nivel de Incapacidad EXAMEN PSICOMETRICO 1. Area de Organicidad: IL. Area de personalidad: ll, Area del Pensamiento: IV. Area de Inteligencia: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. |. SEMIOLOGIA: Signos: Sintomas: Il. AGRUPACION SINDROMICA: Ill, DIAGNOSTICO NOSOGRAFICO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: IV. TRATAMIENTO: V. PRONOSTICO: IFORME PSICOLOGICO 1. DATOS DE FILIACION: Nombre Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Grado de Instruccién Ocupacién Domicilio Referido por Informant Examinadora sintomasI MOTIVO DE CONSULTA I, RESULTADOS: IV. CONCLUSIONES: + ANEXOS: (protocolos de pruebas aplicadas, cuestionarios, registros, cuadros epidemiolégicos, otros, etc.) + ARTICULOS, REPORTES ACTUALIZADOS (Internet, investigacién, etc.) + REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACION, TURISMO Y DE PSICOLOGIA ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA LECTURAS OBLIGATORIAS CICLO VIII SEM 2011-IT54 LECTURA OBLIGATORIA N° 1 EL PROCESO DE EVALUACION EN PSICOLOGIA CLINICA COMPONENTES DEL PROCESO DE EVALUACION CLINICA Se ilustran cuatro componentes distintos, aunque interrelacionados, del proceso de la evaluacién clinica en la figura 4-1. Cada uno implica varias preguntas y puntos que deberan abordarse para lograr una comprensién del proceso completo. Por ejemplo, en relacién con las secciones de la planeacién y recopilacién de los datos uno puede preguntarse cuanta informacion acerca de una persona es “suficiente”, que tipos de datos son mas valiosos que otros, cémo se pueden detectar y eliminar la formacion inadecuada y dénde deberia buscarse la informacién. La fase de procesamiento de los datos hace que surjan preguntas como las siguientes: ,Como lograr integrar el clinico las datos disponibles? ,£1 evaluador puede mantener una actitud objetiva y libre de perjuicios? ~Una computadora puede manejar de manera mas competente que un ser humano los datos de evaluacién?. El analisis de la cuarta seccién de evaluacién conduce a las siguientes interrogates: ,Qué formas toman los resultados de la evaluacién? {Quién las emplea y con que fines? Cual es el impacto de la evaluacion sobre las vidas de las personas que evaluan? ,Estan protegidos las personas de un mal uso 0 abuso de los resultados de la evaluacién? A medida que se analice el proceso de la evaluacién clinica en las secciones subsiguientes apareceran los temas anteriores y otros mas. FIGURA 4-1 Una presentacién esquematica del proceso de la evaluacién clinica u MW v Procesamiento de los Planeacién de tos | | Recopiacién de tos | | datos y formacién de | | Comunicaciin de los procedimientos. para |p| dates de ta Lol tas hipstesis Lol dates dela la recopilacion de fos | | evaluacion CEtaboraciin de las | | evaluacion dates imagenes")55 Planeacién de la evaluacién Mc Reynolds (1975), sefiala que se deben contestar dos preguntas relacionadas antes que se pueda iniciar la evaluacion clinica: (1) ¢Qué es lo que se desea conocer? (2) Cémo se pueden adquirir esos conocimientos?. E| punto de vista que se tenga del mundo y que determina cudles son las variables humanas importantes generalmente dicta la respuesta a la primera pregunta y también tienden a formar la contestacidn a la segunda En la antiguedad, por ejemplo, se consideraba que los deseos de varios diosas. © la oposicion de los cuerpos celestes en el momento del nacimiento ejercian una gran influencia sobre el comportamiento y destino humanos. De una manera congruente, se convittieron estas variables en el centro de la evaluacién y se median cuidadosamente Por medio del andlisis de los higados de los animales que se sacrificaban (hepatoscopia) y la consulta de tabuladores y mapas de datos astronémicos que se habian compilado con mucho esfuerzo a través del tiempo (astrologia). La presencia del individuo para estos fines casi era superflua, ya que el estudio se dirigia hacia variables externas y remotas. El punto de vista del mundo que ha conformado la mayor parte de la valuacién clinica en la civilizacién occidental es radicalmente distinta. Esta subraya la importancia de las variables y dimensiones que operan dentro o inmediatamente alrededor del individuo que se evalua. Esta orientacién general dirigida hacia el individuo se presenta en formas muy variadas. En el caso de diferentes clinicos, se les presta mayor o menor atencién e importancia a factores tales como la dinamica y los rasgos de la personalidad, la historia del aprendizaje social y los factores ambientales actuales, asi como las percepciones que alguien forma de si mismo y de la realidad Sin embargo, independientemente de los detalles, la evaluacién clinica moderna persigue un conocimiento de la personas centrandose directamente en ellas. De esta manera, el higado del animal y el mapa de los planetas se han sustituido por un conjunto de recursos de evaluacién (que estan en continuo desarrollo), principalmente las entrevistas, las pruebas (test), las observaciones y los documentos historicos. Selecciones de Ia evaluacién De esta manera, el clinico debe efectuar algunas elecciones y encontrar algunas, soluciones acerca de (1) cuanta atencidn se debe dedicar a cada nivel de evaluacién, (2) el tipo de preguntas que se deben hacer para cada nivel y (3) qué técnicas de evaluacién debera emplear. El modelo tedrico adoptado por cada clinico desempefia una funcion determinante en estas selecciones, debido a que, como se noté, las preguntas y las herramientas de la orientacién dinamica de un freudiano ortodoxo eran substancialmente diferentes de los temas y técnicas funcional analiticas que subraye un skinneriano riguroso. La familiaridad del clinico con la investigacién pertinente también puede setvir para determinar la forma que tome la estrategia de evaluacién. Los estudios que investigan el valor de las entrevistas, pruebas (test), observaciones y documentos histéricos como fuentes de datos generales les pueden constituir guias tiles, y si se les aumenta la evidencia experimental sobre la confiabilidad y valides de determinadas pruebas, procedimientos observacionales y otras herramientas, pueden facilitar y propiciar la orientacion empirica de la tarea de planeacién del psicdlogo elinico. Estos conceptos son tan importantes que merecen una explicacién minuciosa, la confiabilidad se refiere a la consistencia de los datos de evaluacién. Se puede evaluar las diferentes formas. Si los resultados de varias mediciones repetidas de un mismo56 cliente resultan muy similares, se dice que los procedimientos de evaluacién que se emplean para generar esos resultados tienen una confiabilidad “test-retest” (de la toma repetida de las mediciones) alta. Otra forma de evaluar la confiabilidad es mediante un analisis de la consistencia interna. Si una parte de la técnica de evaluacién proporciona evidencia que se asemeja a la que proporcionan otras partes, se dice que la técnica tiene consistencia interna. En el caso de las pruebas psicolégicas (test), a esta dimension se le denomina frecuentemente confiabilidad “split-half” (de comparar los resultados proporcionados con diferentes partes de la misma prueba). Una tercera forma para evaluar la confiabilidad de una evaluacién es a través de la comparacién de los resultados obtenidos por mas de una versién de la misma. Si dos ediciones de la misma prueba dan resultados equivalentes, se dice que una prueba tiene una alta confiabilidad de formas paralelas. Cuando después de que varias personas usen un determinado sistema de evaluacién para diagnosticar, tasar u observar a un cliente determinado, se obtienen datos semejantes, se dice que el sistema posee una confiabilidad entre los registradores (interrater) alta, La validez de los métodos de evaluacién refleja el grado que realmente _miden lo que se propone medir. Igual con la confiabilidad se puede evaluar la validez de diferentes maneras (APA, 1974). Por ejemplo si un instrumento de evaluacién mide todos los aspectos de su objetivo, se dice que posee una alta validez de contenido. Una prueba de inteligencia que Unicamente midiera la retencién calificaria bajo en esta dimensién. Si una prueba u otra medicion puede pronosticar adecuadamente algun aspecto del comportamiento de un cliente (por ejemplo, intentos de suicidio, calificaciones en la universidad), esa evaluacién tiene una alta validez predictiva Cuando se encuentra que dos instrumentos de evaluacion miden lo mismo, se dice que tienen una validez concurrente. Finalmente, existe el concepto de validez de constructo (Crombach y Meehl, 1955). De una manera simplificadora, se dice que una evaluacidn tiene validez de constructo cuando se demuestra que sus resultados se relacionan sisteméticamente con la “cosa” que se supone que est midiendo. Por ejemplo, una medicién de ansiedad deberia aumentar bajo aquellas circunstancias en que se considera que normalmente aumenta la ansiedad (digamos, antes de una operacién quirurgica importante). Si no ocurre algiin cambio, se sospecharia de la validez de constructo de la medicién. Una sola observacion de este tipo es muy limitada como para poder establecer o disputar la validez de constructo, se requiere de un conjunto de operaciones mucho mas elaborado en una serie de experimentos (Campbell y Fiske, 1959) Las metas de la evaluacién clinica Dehido a las combinaciones variantes de los clientes, a los ambientes y problemas con los que trabajan los clinicos, las intenciones especificas de la evaluacién pueden ser bastante heterogéneas, pero si todas pueden situarse en tres categorias generales que hasta cierto punto se traslapan. Clasificacién, descripcién y prediccién. Se puede distinguir cada una de estas metas ya sea en relacién al trabajo clinico con una sola persona o como parte de un proyecto de investigacidn en el que se evalda grandes grupos de sujetos.ST INSTRUMENTOS DE DIAGNOSTICO PSICOLOGICO En la practica psicologia contemporénea se enfatiza mucho el empleo de baterias de test, interpretadas dentro del contexto de una teoria de la personalidad bien estructurada, como condicién necesaria para que el diagnéstico no se convierta en una actividad rutinaria y mecanica; evidentemente, el psicélogo debe poseer una experiencia y una habilidad suficientes como para integrar sus datos de manera tal que el resultado sea una vision completa y comprensiva del sujeto estudiado, y no un reporte abstracto compuesto por puntajes de test interpretados estereotipadamente y siguiendo lo manuales correspondientes. La necesidad de llevar a cabo observaciones sistematicas y de tomar medidas sobre las cuales se pueden tomar decisiones acerca de qué hacer, como hacerlo, en qué momento y con cuales consecuencias, ha llevado a diversificar las fuentes de datos a las cuales acude el psicdlogo. Goldenberg (1973) considera que las fundamentales son siete La anamnesis 0 historia del caso, semejante a las que emplean los médicos, y que rene datos acerca de la historia familiar, sexual, momento de iniciacién del problema, enfermedades, etc. Ordinariamente, estos datos se obtienen a través de una entrevista muy estructurada, pero también es posible darle al sujeto cuestionarios para que él Ilene en su casa (Wolpe, 1966; Cautela, 1976), lo cual hace ganar tiempo y se convierte en un ahorro de dinero para el sujeto. Entrevista interactiva: Es un tipo de instrumento que busca obtener informacion sin necesidad de recurrir a preguntas estructuradas, en ella se hace énfasis en el aqui y el ahora, y se busca establecer cudles son los patrones generales de interaccién verbal y no verbal que caracterizan al sujeto.- Los test psicolégicos: Se emplean con el fin de precisar con objetividad los trastornos del sujeto, y se supone que permiten describir, comprender y evaluar rasgos y atributos de personalidad, 4. La observacién sistematica: Que forma parte de todos los métodos de obtencién de datos, 0 que por lo menos deberia formar parte de ellos, se orienta a proporcionar informacién general, precisar la coherencia entre los datos verbales y los no verbales, y eventualmente, dar lugar a inferencias sobre estados internos, como en el caso en que el juego infantil se usa como instrumento para determinar la clase de conflictos que estan perturbando a un niffo. 5. Las visitas a la casa tienden a imponerse cada vez mas, pues resultan menos artificiales que en consultorio y le dan al diagnosticador la posibilidad de verificar ciertos datos, asi como de proponer intervenciones que abarquen a otras personas comprometidas en la situacién. Las dificultades que se presenten se deben mas que todo a la falta de habito de los mismos psicdlogos para intervenir fuera de su consultorio, pero los resultados son inequivocadamente satisfactorios. 6. Los registros, provenientes de instituciones diversas, como por ejemplo, de la escuela, de hospitalizaciones previas, del sitio de trabajo de los padres, de intervenciones psicolégicas anteriores. No siempre es facil obtener estos datos, pero al lograrlo el psicdlogo dispone de una gama relativamente objetiva de informes diversificados que le proporcionaran una perspectiva mas amplia que la que sus prapios instrumentos le permiten obtener.58 Documentos personales, que pueden estar escritos en primera persona, lo cual es un indicativo de la manera como el sujeto ve el mundo o en tercera persona que muestra cémo los demas ven al sujeto. El valor de este tipo de documentos depende de su motivacién (si fueron escritos de manera de descarga, de justificacién o de simple exhibicionismo) y de tipo de audiencia para el cual se elaboraron (el psicdlogo, un juez, un pariente, etc.) El procedimiento diagnéstico fue descrito por Gough (1971) en los siete pasos siguientes: Escuchar las afirmaciones del paciente sobre su problema o perturbacién. Obtener datos acerca del problema a través de la observacién, de la compilacién de una historia del caso, de la descripcién cuidadosa de los sintomas y de su evolucién, localizacién y periodicidad y del desarrollo familiar del paciente. Posible aplicacién de test para verificar ciertas hipétesis y tratar de establecer qué otros problemas estan implicados. Formulacién de hipétesis explicativas de la perturbacién, Confrontacién de las implicaciones de las hipétesis explicativas con la observacién directa, y busqueda cuando se necesario de nueva informacién. Elaboracién de la proposicién diagnéstica y sobre esta base, formulacién de una prediccién (prognosis) Designacién y prescripcién de recomendaciones acerca de la estrategia de tratamiento. Basicamente los psicdlogos utilizan para su trabajo de diagndstico dos tipos de instrumentos evaluativos: los test y las entrevistas; por esta razén nos centraremos fundamentalmente en ellos.59 CUESTIONARIO N°1 {Cuantas fases comprende el Proceso de Evaluacién en Psicologia Clinica? {Qué reflajan los métodos de Evaluacién? eCuando se habla de validez de constructo? 2A qué se refiere la entrevista interactiva? zCual es el concepto de kelly respecto a los tests objetivos y proyectivos? {Qué objetivos cumplen los registros de evaluacién? zCual es el concepto de entrevista clinica?60 LECTURA OBLIGATORIA N° 2 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD José SANCHEZ GARCIA El diagnéstico de trastorno de personalidad es dificil y suele crear problemas al médico no especialista y al estudiante, debiendo no ser asi de elaborarse una historia integral. En la actualidad, el problema se resuelve recurriendo a los eriterios diagnésticos contenidos en los madernos sistemas de clasificacién (Ver Capitulo 7). La necesidad de diagnosticar correctamente se infiere de los estudios epidemiolégicos peruanos practicados en grupos comunitarios y clinicos, pues los trastornos de l2 personalidad afectan a mucha gente joven en cifras variadas con un promedio de 10,98%. NOCIONES PREVIAS De acuerdo a la OMS, se trata de peculiares estilos de vida que, en forma persistente y duradera, presenta el individuo de una cultura para relacionarse consigo mismo y, especialmente, con los demas; son modelos desviados y habituales de respuesta a numerosas situaciones individuales y sociales que pueden o no ocasionar tensién subjetiva e inadaptacién social La CIE-10 distingue los trastornos especificos y las transformaciones de la personalidad. 1. TRASTORNOS ESPECIFICOS Se caracterizan por aparecer en la infancia o la adolescencia (antes de los 16 0 17 afios), or persistir en la madurez y por no ser consecuencia de otros trastornos mentales o cerebrales. El diagnéstico apunta a la deteccién, mediante la entrevista (también hay pruebas disefiadas con propésitos diagnésticos) del conjunto de dimensiones comprometidas. 2 TRASFORMACION DE LA PERSONALIDAD. Surge en la adultez después de la recuperacién clinica de una situacién estresante grave (campos de concentracién, secuestros, amenazas de asesinato, cautiverio) o de una enfermedad psiquidtrica. En ambos casos el individuo conceptua que su autoimagen se encuentra en condicién catastréfica y muestra evidencia de deterioro personal, laboral y/o social. EI DSM-IV establece similares conceptos para definir estos trastomnos, destacando que los rasgos de la personalidad adquieren la categoria de trastornos Unicamente si devienen rigidos y dificuttan la adaptacién, si dan lugar al defecto funcional primario con tensién subjetiva y, sobre todo, si conforman un modelo de comportamiento inflexible, inadaptable y profundamente arraigado que se aparta notoriamente de las pautas cutturales del individuo en no menos de dos de las siguientes areas: cognitiva, afectiva, relaciones interpersonales y control de los impulsos. A esto se agregan otras caracteristicas: se presenta en un amplio abanico de situaciones personales y sociales; provoca problemas en el campo clinico y laboral o en otras areas importantes del funcionamiento. El modelo estable y de larga duracién tienen manifestaciones previas que se remontan a la adolescencia 0 al inicio de la adultez; el trastorno profundamente arraigado no puede comprenderse como consecuencia de otro trastorno mental; el modelo duradero no es debido a los efectos fisiolégicos directos de una sustancia (p. ej., medicacién, abuso de una droga) 0 de una condicién médica general (p. ej., traumatismo encefalico) Para elaborar el diagnostico, debe evaluarse el funcionamiento del individuo a través de su vida, distinguiéndose las manifestaciones anormales que definen un trastorno de las que pueden surgir como consecuencia de situaciones estresantes especificas o de condiciones mentales transitorias (p. ej., intoxicaciones, trastorno del humor). CLASIFICACION En el cuadro N° 1 presentamos la clasificacién de los Trastornos de Personalidad de acuerdo al DSM-IV y CIE-10. La CIE-10 presenta la descripcion y las pautas del diagnéstico seguidos de los términos de inclusién y de exclusion. Categoriza acho trastornos especificos principales codificados de F60.0 a61 F60.7, que se excluyen mutuaments y que tienen sintomatologia superpuesta. Son los tipos paranoide, esquizoide, disocial, de inestabilidad emocional (con subtipos impulsivo y limite o bordertine), histridnico anancastico (obsesivo-compulsivo), ansioso (con conducta de evitacién) y dependiente, Dentro del grupo especifico se incluyen también el tipo Otros (F60.8) y Sin especificacién (60-9). Para los casos dificiles de diagnosticar, porque no retinen certeramente los sintomas de las categorias anteriores, se usa el codigo F61 con los subtipos mixto (F61.0) y el de Variaciones problematicas de la personalidad (F61-1). El grupo de transformacién de la personalidad se caracteriza segiin sea consecuencia de una experiencia catastréfica (F62-0) 0 de na enfermedad psiquidtrica (F62.1). CURDROTEZ TRASTORNO DE PERSONALIDAD: DSM-IV* (301.0) Paranoide (301.20) Esquizoide (301-22) Esquizotipica (@o1.7) Antisocial (301.83) Limitrofe (301.50) Histriénica (301-81) Narcisista (301.82) Evitativa (301.6) Dependiente (301.4) Obsesivo compulsivo (Got-3) Sin especificacién * EL DSM-IV considera tres grupos que retinen diez categorias, con nombres iguales 0 similares a los de la CIE-10, que son las que seguiremos para resefiar lo fundamental de cada trastomo, tal diagnéstico corresponde al eje Il CATEGORIZACION POR GRUPOS: 1. GRUPO EXCENTRICO Incluye los Trastornos de Personalidad: esquizoide, esquizotipico y paranoide. Los modelos de inadaptacién se caracterizan por la propensién al aislamiento y a la cautela, pero los pacientes denotan comportamiento peculiar menos aparatoso que los del grupo dramético y evolucionan con menor tensién subjetiva que la experimentada por los del grupo ansioso. El esquizotipico tiende a presentar sintomas psicéticos, el paranoide destaca por su conducta suspicaz y defensiva 2 GRUPO ANSIOSO Comprende los Trastornas de Personalidad por dependencia, evitacién y obsesivo compulsive, El comportamiento anémalo se da, esencialmente, en los modelos de relacién que el paciente mantiene permanentemente con otros, ya que poseen estructuras de personalidad relativamente bien integradas y, 2 pesar del trastorno, funcionan con aceptable éxito adaptativo. 3. GRUPO DRAMATICO Considera los Trastornos de Personalidad antisocial, hist6rico, fronterizo (borderline) y narcisista. La inadaptabilidad prevaleciente de los individuos de este grupo se debe a que la organizacién de la personalidad reposa en un lecho de profundos problemas con sistemas psicodindmicos complejos y permanentes, que dan lugar a modelos de relacién fijos e inflexibles, intensos e inapropiados.CATEGORIAS CLINICAS 1. GRUPO EXCENTRICO 1.1. Trastomo esquizoide de la personalidad (DSM-IV: 301.20; CIE-10; F60.1). Condicién de infrecuente observacién en la practica clinica, que se manifiesta en la nifiez y la adolescencia (mas en varones) y cuya prevalencia esta aumentada en los parientes de esquizofrénicos y de personalidades esquizotipicas. Diagnéstico. En este modelo prevalece el distanciamiento de las relaciones sociales y el impedimento ara expresar las emociones en situaciones interpersonales. Cuatro o mas de las siguientes siete caracteristicas orientan el diagndstico: falta de deseo y de disfrute para las relaciones intimas, incluyendo el relative a ser parte de una familia; eleccién frecuente de actividades solitarias; escaso o ninglin interés para tener experiencias sexuales con otras personas; dificultad para derivar placer en las escasas actividades que realiza; carencia de amigos intimos, aparte de sus familiares, indiferencia ante los halagos o criticas de los demés, y frialdad emocional o aplanamiento de la afectividad 1.2. Trastornos esquizotipico de la personalidad (301.22). Trastorno mas frecuente entre los patientes bioldgicos en primer grado de esquizofrénicos, 1a pesar de lo cual son muy pocos los que desarrollan esquizofrenia, Con una prevalencia que gira alrededor del 3% de la poblacién general, empieza generalmente en la adultez temprana y sigue Un curso relativamente estable. El enfermo denota, sobre todo, distanciamiento de las relaciones sociales con pobreza para reaccionar emacionalmente en situaciones interpersonales. Diagnéstico. Es fundamental reconocer el déticit interpersonal y social manifiesto por la angustia que provocan las relaciones interpersonales intimas y por la incapacidad para establecerlas, asi como la conducta excéntrica y las distorsiones perceptivas y cognitivas. Los diferentes contexto en los cuales se presenta este trastorno estan indicados por cinco 0 mas de las siguientes nueve caracteristicas: ideas de referencia (excluyendo delusiones de referencia); creencias extrafias o pensamiento magico que tienen efectos sobre el comportamiento y son inconscientes con las ormas subcutturales (por ejemplo, supersticiones, creencia en Ia clarividencia, la telepatia 0 el ; en nifios y adolescentes, fantasias o precauciones extravagantes); experiencias perceptivas insdlitas, incluyendo ilusiones corporales (presencia de fuerzas extraias 0 de personas que no estan presentes); extravagancia del pensamiento y del lenguaje (por ejemplo, vaguedad, lenguaje metaférico, elaborado excesivamente, estereotipado); suspicacia o ideacién paranoide; afecto inapropiado 0 constrefiido; conducta peculiar, extrafia o excéntrica: carencia de amigos intimos 0 confidentes, salvo parientes en primer grado; ansiedad social desmedida que no se atentia con la familiaridad, sino que tiende a relacionarse con temores paranoides y no con juicios negativos sobre si mismos. No ocurren exclusivamente durante el curso de una esquizofrenia, de Un trastorno afectivo con sinfomas psicéticos, de otro trastorno psicético 0 de trastorno del desarrollo, sino que constituye una manera de ser. Aspectos clinicos. Son importantes tres aspectos de disfuncién: aislamiento social, relacién inadecuada en la interaccién cara a cara y ansiedad social o sensibilidad exagerada. Las otras caracteristicas Tepresentan sintomas psicéticos, aunque més tenues y menos floridos que en las psicosis mayores: pensamiento magico, ideas de referencia, ilusiones recutrentes, lenguaje raro y suspicacia 0 ideacién paranoide. Los primeros son parecidos a los sintomas negatives de la esquizofrenia y los ultimos pueden considerarse como sintomas posttivos atenuados de psicosis. Ademas del retraimiento social hay excentricidad en la apariencia e ideacidn, restriccién afectva con pobre relacion, suspicacia con ideas de referencia y, a veces, lenguaje peculiar. El curso es crénico. Algunos esquizofrénicos tienen un cuadro clinico premérhido similar al trastorno esquizotipico. Muchas personalidades esquizotipicas no desarrollan esquizofrenia, pero mantienen sus caracteristicas esquizotipicas casi toda la vida y no buscan tratamiento salvo por63 crisis de disforia y, algunas veces, depresisn clinica. Estos episodios agudos cursan sin alterar la estructura caracterolégica permanente, 1.3. Trastorno paranoide de la personalidad (301.0; F60.0) Quienes padecen este trastorno tienen frecuentemente patientes enfermos con esquizofrenia crénica 0 con trastornos de ideas delirantes persistentes (trastorno delusional) de tipo paranoide. En la poblacién general la prevalencia es de 0.5 a 2.5% en pacientes hospitalizados varia de 10 a 30%. El trastorno empieza en la nifiez o Ia adolescencia y compromete mas a los varones, quienes despliegan conducta rara 0 extravagante, suelen ser solitarios, hipersensibles, Pobres en rendimiento académico, ricos en fantasias peculiares, ansiosos para sus relaciones sociales y excéntricos en pensamiento y lenguaje. Algunas formas de comportamiento determinadas por situaciones circunstanciales de la vida 0 por influencias socioculturales pueden ser erréneamente diagnosticadas como trastorno paranoide de la personalidad, y el etror puede ser reforzado por las condiciones del proceso de evaluacién clinica. Es lo que le puede suceder al médico que examina superficialmente a refugiados de diferente indole, a miembros de grupos minorttarios, a politicos sectarios o a personas de diferente procedencia socio-geografica Estos individuos no tienen personalidad Paranoide sino formas de conducta defensiva que, a su vez, generan angustia y frustracién en quienes los tratan, estableciéndose, asi, un circulo vicioso de interpretaciones equivocadas. 1.33. Tratamiento Las personalidades paranoides tienen dificultad para someterse psicoterapia individual, aunque algunos se benefician de la relacion psicoterapéutica cargada de una intimidad distinta a la que ellos temen y evitan; sin embargo, rara vez adquieren insight psicoldgico y no son buenos candidatos para psicoterapia de grupo. Los neurolépticos, a dosis bajas, son recomendables, siempre que se haga una culdadosa apreciacién de los resultados bensficos y de los riesgos a largo plazo, especialmente de la disquinesia tardia. 2. GRUPO ANSIOSO 24. Trastorno de personalidad por dependencia (301.6 F60.7) Es el trastorno de personalidad que con mas frecuencia se encuentra en los centros d= atencién psiquidtrica. Predomina en las mujeres, aunque la prevalencia es similar para ambos sexos cuando se usan instrumentos estructurados de evaluacin. Con el fin de evitar diagnésticos erréneos el médico debe recordar que el comportamiento dependiente es aceptado y estimulado en diferentes grupos etareos y socioculturales, la formalidad, la deferencia en el trato y la pasividad son normas fundamentales en algunas sociedades; y en algunas se fomenta mas dependencia para las mujeres que para los varones, En consecuencia, el médico evaluara con juicio ponderado los diferentes criterios diagnésticos, especialmente cuando se trata de nifios y adolescentes, y formulard el diagnéstico sélo cuando las caracteristicas descritas sean infundadas y excedan las normas socioculturales del sujeto. 244 Diagnéstico El comportamiento en este trastomo se caracteriza por la excesiva necesidad de apoyo y cuidado que dar lugar a una conducta sumisa y adhesiva plagada de temores de abandono. Cinco © mas de las siguientes ocho caracteristicas son significatwvas, dificultad para tomar decisiones cotidianas sin contar con consejo y reafirmacién reiterada de otfos; necesidad de que otros asuman la responsabilidad ante los actos mas importantes (eleccién de vivienda o trabajo, por ejemplo); dificultad para expresar desacuerdos con otros por temor de perder apoyo o aprobacién (no incluye temores reales de tevancha); desasosiego para hacer cosas 0 iniciar proyectos por si solo (hay motivacién y energia, pero falta confianza en el propio juicio y las habilidades); necesidad de lograr aprecio. Pueden, si, establecer una actitud de sumisién desmedida; angustia y sentimientos de desvalimiento cuando esta sélo; pues hay conocimiento de una incapacidad para actuar y valerse por si mismo; blisqueda urgente de otras relaciones (cuando termina una) para tener una fuente de apoyo y proteccion; preocupaciones y temores infundados de sufrir abandono. 2.1.2. Aspectos clinicos El sujeto permite pasivamente que los demas asuman responsabilidad en sus asuntos mas importantes, subordinando sus propias necesidades a las que las personas de quienes depend64 para evitar cualquier posibilidad de tener que confiar en si mismo, por estar convencido de carecer de capacidad para funcionar independientemente. £1 enfermo tiene mucha necesidad de afecto, vive pidiendo un agente externo, como si fuera un ayudante magico que satisfaga todas sus necesidades, tome todas sus decisiones, lo restate de la infelicidad y le otorgue amor y cuidados, pues sin estas formas de proteccién cree que no puede vivir. Tolera severos abusos y humillaciones con tal de retener, aunque sélo sea en la fantasia, el contacto con el objeto idealizado y del que depends. El abandono es el peligro maximo, y para evitar esta posibilidad lucha a cualquier costo. La ansiedad es rasgo comin cuando se vislumbra la amenaza de separacién o desilusién; cuando esta eventualidad se concreta, sobrevienen cuadros depresivos con profundos sentimientos de desamparo e impotencia. Las molestias hipocondriacas acentuan las necesidades o {a infelicidad, pero no tanto por los sintomas en si, sino porque Ia figura protectora no presta la atencidn deseada Ejemplo: una esposa muy dependiente tiene quejas fisicas como medio de comunicacién con el cényuge, su depresién expresa los sentimientos de desamparo porque considera que él responde inadecuadamente hacia ella, desde el punto de vista afectivo y de atencién real. 21.3. Tratamiento Es dificil. Con frecuencia existen importantes ganancias secundarias para lograr atencién, cuidados y evadit responsabilidades. Debe controlarse los sintomas ansiosos, depresivos 0 fobicos. Los ansioliticos y antidepresivos son utiles transitoriamente para el control de los sintomas agudos. Con psicoterapia prolongada se estimula y apoya el esfuerzo del paciente, para obtener autonomia y recuperacién de la autoestima 2.2. Trastorno de la personalidad evitativa (301.82 F60.6) En la poblacién general la prevalencia es de 0,-1%, en muestras de pacientes ambulatorios sube al 10%. Afecta por igual a varones y mujeres, El médico sera muy cauteloso para adscribir este diagnéstico a nifios y adolescentes, ya que en ambos la timidez y la cautela pueden ser manifestaciones normales del proceso evolutivo, expresiones de conducta que normalmente tienden a desaparecer conforme avanza la edad, pero anuncian el paso al trastomo si se incrementan durante la adolescencia y el inicio de la adultez; es decir, cuando adquieren importancia las relaciones sociales con otros. Por otra parte, el médico tendra en mente que los adultos pertenecientes a diferentes grupos culturales y étnicos pueden considerar apropiado el recelo y Ia falta de confianza en el otro. Es lo que se observa como comportamiento de evitacién en inmigrantes durante el proceso de aculturacién, sin caer en la categoria de trastorno por evitacidn de la personalidad 224. Diagnéstico Lo fundamental es de este modelo de inhibicién social se patentiza en los sentimientos de inadecuacién y en el desmesurado temor de ser apreciado negativamente. De los siete criterios que siguen, cuatro o mas permiten el diagnostico; evitar actividades ocupacionales que impliquen contacto interpersonal significativo por temor a la critica; el rechazo o la desaprobacion (por ejemplo, rechazar la promocién a un cargo mejor por miedo a no poder afrontar las demandas sociales); incapacidad para relacionarse con la gente, salvo que exista la certeza de ser aceptado, inhibicidn en las relaciones intimas por temor de suftir verguenza o hacer el ridiculo en situaciones sociales, sobre todo en las interpersonales nuevas, con excesivos sentimientos de inadecuacién. El concepto de si mismo, con respecto a otros, es de ineptitud, de fatalidad o de inferioridad: exagerada renuncia para asumir riesgos personales o emprender nuevas actividades, por temor a la propia incompetencia 2.22. Aspectos clinicos Son caracteristicas distintas la hipersensibilidad a potenciales rechazos, humillaciones y la vergiienza, y renuencia a entrar en relaciones sociales si el enfermo no tiene seguridad de ser aceptado sin criticas, El retraimiento social, no obstante los intensos deseos de afecto y aceptacion, se debe a que el paciente se distancia de los demas por temor de ser rechazado y denigrado; se siente fuera de lugar, tiene deseos de participacién social, pero por recelo y desconfianza se distancia, evitando la frustracién y el fracaso que anticipa. Como las ansias afectivas no pueden expresarse ablertamente dan paso a un mundo interno fantastico o imaginativo, por lo que las necesidades de contacto y relacién pueden manifestarse de otras65 maneras: poesia, ejercicio intelectual, actividades artisticas, gusto exquisito por los alimentos 0 el vestido. El asilamiento protector tiene consecuencias secundarias, pues el comportamiento aparentemente tenso y temeroso del enfermo lo expone a criticas reales 0 a mofas. Superficialmente parece timido y retraido 0, quizas, frio y distante, no muy diferente de la imagen que se tiene del esquizoide, pero cuando se le conoce mas cercanamente es ansioso, sensitivo, evasivo y desconfiado. Ademas, permanece alerta a las sutilezas de sentimientos e intenciones de los otros, protegigndose asi como dafios potenciales, pero, al mismo tiempo, llenandose d= muchos estimulos que impiden atender adecuadamente los asuntos corrientes del_medio ambiente. Los pacientes se describen a si mismos como inseguros, ansiosos, melancélicos y llenos de sentimientos de soledad, temor y desconfianza de los demas. Siente que la gente es critica, traldora y humillante, lo que explica el comportamiento social caracterizado por aversion a la relacion interpersonal 2.23. Tratamiento La psicoterapia es recomendable. Gradualmente la atencién se dirigia a los atributos positivos, que se toman como medias para construir confianza y para abonar el merecimiento. La terapéutica psicofamacolégica se emplea para controlar o disminuir las manifestaciones secundarias. Las técnicas de modificacién de la conducta son utiles como medios de aprender a reaccionar con menos temor ante situaciones realmente amenazantes, y para disminuir la hipersensibilidad fébica. Si el paciente progresa en su confianza y seguridad con la terapeuta, puede ser sometido a métodos de reorientacién cognoscitiva destinados a cambiar actitudes erréneas y expectativas sociales distorsionadas. Las técnicas de familia pueden emplearse apropiadamente para moderar los modelos destructivos de comunicacién que contribuyen a intensificar los problemas de evitamiento. La terapia de grupo es itil porque los pacientes aprenden nuevas actitudes y habilidades que les permiten tolerar situaciones sociales que gradualmente encuentran mas benignas y aceptables. 2.3. Trastorno obsesivo.computsivo de la personalidad (301.4; F60.5) Debe diferenciarse del trastorno obsesivo-compulsivo que en el DSM-IV (300.3) pertenece al grupo de trastomno por ansiedad, diagnosticados en el eje |, y en el CIE-10 al grupo de trastornos neuréticos (F 40-49) con el cddigo F42. Para evitar estas confusiones, la CIE-10 denomina trastorno obsesivo-compulsivo (F42) al de raigambre neurética, y trastorno anancastico de la personalidad (F60-5) al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Su prevalencia se estima en 1% para muestras comunitarias y en 3-10% para individuos que se asienten en centros de salud mental, estudios sistematicos revelan que los varones duplican a las mujeres, 2.3.4. Diagnéstico Empieza en la adultez temprana y se tipifica por la preocupacién exagerada para lograr orden, perfeccionismo y control mental ¢ interpersonal en desmedro de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia Cuatro 0 mas de las ocho siguientes caracteristicas indican su presencia: la preocupacién por los detalles, reglas, listados, orden y organizacién es tan acentuada que se pierde lo fundamental de la actividad, perfeccionismo que interfiere con la capacidad para concluir Una tarea; aunque no hayan necesidades econdmicas apremiantes, la dedicacidn al trabajo y ala productividad resultan claramente excesivas, sin disfrutar de horas libres para el reposo y la distraccién; autocritica exagerada, escrupulosidad y rigidez en asuntos éticos y morales (no explicable por identificacién cultural o religiosa); incapacidad para descartar objetos estropeados 0 inservibles, aunque no tengan valor sentimental; resistencia a delegar tareas 0 para trabajar con otros, salvo que éstos se sometan totalmente para hacer las cosas como el paciente quiere; mezquindad para el gasto, conceptuando que el dinero debe atesorarse para futuras catastrofes, Tigidez y obstinacién, 2.3.2. Aspectos clinicos En la historia del enfermo destacan una capacidad restringida para expresar emociones célidas y tietnas; el perfeccionismo, que interfiere con la capacidad para obtener una idea integral de los asuntos; la insistencia para que otros hagan las cosas tal como él quiere, y la falta de reconocimiento de los sentimientos que esta conducta provoca, la excesiva dedicacién al trabajo y a la productividad con exclusién del placer y del valor de las relaciones interpersonales, indecision. Las personalidades obsesivo-compulsivas que se encuentran en situaciones de estrés son propensas a desarrollar condiciones depresivas o paranoides. El comportamiento obsesivo es un66 aspectos que abarca el comportamiento obsesivo normal, la personalidad obsesiva y el trastorno (neurosis) obsesiva. En todos ellos, es evidente la necesidad de mantener el control y la ansiedad derivada del sentimiento de peligro de ser incapaz de realizar los deseos de los otfos y la seguridad de ser aceptado. Ademds, el compulsivo tiene reticencia sexual, sentido de omnipotencia y vacilaciones para depositar confianza en otros. Los pacientes que sufren este trastomo se describen como personas impedidas de amar porque se quejan, con frecuencia, de trabajar infructuosamente y vivir lacerados por la lucha entre el pavor de las reglas y los limites y el resentimiento producido por la dilacién ansiosa, admiten que carecen de sentimientos calidos, que son obstinados e insensibles con los otros, que son indecisos en un contexto de perfeccionismo, que pretenden seguir rigidamente las reglas, que evitan errores y que mantienen la apariencia d= trabajar con tenacidad, Muchos pacientes evolucionan aceptablemente porque su dedicacién al trabajo les permite seguridad econémica y conveniente aunque superficial contacto con otras Personas. Corrientemente se resisten al cambio, y el tratamiento mismo lo sienten como una amenaza a sus rutinas y a su autocontral 23.3. Tratamiento Un paciente con personalidad obsesivo-compulsiva busca tratamiento cuando su equilibrio se halla amenazado (problema conyugal, dificultad en el trabajo, situacion inesperada, por ejemplo). ocasionalmente, el malestar que el mismo trastorno produce en el paciente lo lleva a buscar ayuda, como sucede cuando aumenta su insatisfaccion por la vida rutinaria 0 por el deslustre de su amistad. El tratamiento recomendable es el psicoandlisis o la psicoterapia psicoanaliticamente orientada de largo plazo. Las técnicas conductuales son beneficiosas para algunos pacientes que ademas padecen de trastoino obsesivo-compulsivo. Otro tanto puede decirse del tratamiento psicofarmacolégico con la clomipramina, o los inhibidores especificos de la recaptacién de la seratonina por ejemplo. 3. GRUPO DRAMATICO 3.1, Trastorno antisocial de la personalidad (301.7; F60.2) Bastante conocido con otros nombres que frecuentemente los médicos, estudiantes y legos san con premura: personalidad disocial, sociopatica, amoral, asocial, antisocial, psicopatica, En la CIE-10 figura como trastomno disocial de la personalidad (F60-2) Aunque se admite que el trastomno est4 relacionado con los niveles socioeconémicos inferiores, ocurre también, y con frecuencia, en los estratos superiores, slo que en éstos se minimizan u ocultan tales conductas. Los parientes biol6gicos en primer grado sufren dal trastorno con mas frecuencia que la observada en la poblacién general. La prevalencia de 1 a 3% (para mujeres y varones, respectivamente) en las muestras comunitarias, aumenta de 3 a 30% en las clinicas; y las cifras son alin mayores en grupos de prisioneros y consumidores de drogas. Las tasas de prevalencia de estudios epidemiolégicos peruanos fluctan entre 4.5 y 28,89%. En una comunidad urbano margina, empleandose el DIS y usandose los criterios DSM-III, Hayashi y col encontraron 6,8% de personalidad antisocial, El trastorno antisocial, afecta mas a hombres que a mujeres (3. 1) y es de curso crénico, pero conforme avanza la edad se atendan a desparecer los sintomas, sobre todo alrededor de la cuarta década; lo que tiende a desaparecer es la conducta criminal, mientras que la atenuacién se observa para el resto del abanico de comportamientos antisaciales y para el consumo de drogas. 3.1.4. Diagnéstico Corresponde a personas que hacen caso omiso o violan los derechos ajenos, como lo indica la presencia de tres o mas de las siguientes siete caracteristicas: incapacidad para ajustarse a las normas sociales relacionadas con la ley, por lo que hay repeticion de actos que justifican reclusiones, engafio constante, expresado en mentiras repstidas, uso de nombres falsos 0 explotacién de otros por placer o beneficio personal, impulsividad o incapacidad para realizar proyectos futuros; itritabilidad y agresividad, como su evidencia por repetidas reyertas y asaltos; desconsideracién temeraria por la seguridad propia y ajena, irresponsabilidad consistente, demostrada por repetidos fracasos para mantener un trabajo permanente y honrar las obligaciones econémicas; carencia de remordimiento, seguin lo indica la racionalizacién o indiferencia por los actos cometidos de robos y lesiones. El diagnéstico es apropiado solo para los individuos que al menos tienen 18 afios de edad, y cuya historia revela que desde antes de los 16 presentaron67 sintomas de conducta disocial bajo la forma de trasgresién de las normas sociales fundamentales y de los derechos de otros (agresion a personas y animales, destruccién de la propiedad, engafio 0 robo, quebrantamiento de la ley). El diagnéstico es correcto cuando no ocurre exclusivamente durante un episodio de esquizofrenia 0 maniaco, 3.1.2. _ Aspectos clinicos El comportamiento antisocial continuo y claro desde la nifiez hasta la adultez, causa practicamente sin interrupciones tipificandose, ademas de lo descrito, por una historia de varios afios de inactividad laboral responsable. Tal comportamiento crénico no es consacuencia de retraso mental, esquizofrenia o trastorno afectivo, aunque en algunos raros casos puede cosxistir con discrete grado de deficiencia mental. Hay que puntualizar que la violacién de los derechos d= los demas no siempre implica criminalidad, Los nifios y adolescentes no pueden recibir diagnésticos de personalidad antisocial hasta verificar que la conducta agresiva y la delincuencia continian en la adultez, y siempre que otros criterios diagnésticos se encuentren presentes, El calificative de psicdpata no debe aplicarse con ligereza, puesto que muchos adolescentes tienen un comportamiento inducido por estresores personales; familiares o de grupo, que pueden expresarse de muchas maneras sin que el sujeto desarrolle completamente el sindrome antisocial en la adultez. A veces debe esperarse varios afios de observacion continua para establecer el diagnéstico. El trastomno es de curso crénico con caracteristicas cambiantes en el tiempo, no remite esponténeamente antes de que el individuo lleque a la edad media de la vida. Algunos pacientes se "queman’ o "apagan’ conforme se marchita la fuerza fisica y el vigor emocional que son indispensables para continuar la estimulacién y soportar los estresores de la vida. El psicépata afioso sigue antisocial, pero tiene poco éxito, comete menos delitos y permanece encarcelado como sujeto bochinchero, camorrero 0 como alguien cuyos esfuerzos y estimulacién y defensa lo han llevado de una actividad antisocial notoria a practicas mas pasivas como alcoholismo 0 abuso de drogas. Otros enfermos se deterioran por injurias o enfermedades severas 0 se deprimen, en cuyo caso dabe ser tratados por la depresién y no por la psicopatia. 3.1.3. Tratamiento La psicoterapia requiere de mucha dedicacién del paciente y del médico, Generalmente, los médicos muestran poca disposicién para tratar este tipo de enfermo y éste tampoco tiene disposicién para emprender la tarea. En pocos hospitales especializados se tratan personalidades antisociales y delincuentes con el objetivo de cambiar las caracteristicas de la personalidad. En los casos que se les administra tratamiento, generalmente, se debe a la presencia de otros trastornos Psiquidtricos agregados. En casos especificos se han empleado tratamientos comunitarios y modelos farmacologicos como, por ejemplo, las inyecciones de depésito de medrox y progresterona o acetato de cyproterona para suprimir con seguridad los niveles de testosterona en psicdpatas varones sexualmente agresivos o rapaces. 3.1.4. El Trastorno Histriénico Que suele aparecer de la adultez se presenta con emotividad excesiva y demanda la atencién, segin lo indica la presencia de cinco o mas de las ocho caracteristicas siguientes: incomodidad si el paciente no logra ser el centro de atencién; sexualidad seductora inapropiada 0 provocativa en la interaccién con otros; expresién emocional superficial y con cambios rapidos, Permanente uso de la apariencia fisica para atraer la atencién; lenguaje de estilo impresionista pero carente de razones, los afectos son exagerados y denotan teatralidad; facilidad para sugestionarse por otros o por las circunstancias, relaciones superficiales aunque el paciente los conceptte intimas. 3.1.5. Aspectos clinicos Los sintomas pueden agruparse en dos conjuntos; (a)conducta abiertamente melodramatica, reactiva y expresada de modo diverso, y, (b) alteraciones caracteristicas de las relaciones interpersonales. Ambos conforman un savero desorden regresivo de la personalidad por falta de integracién del concepto de si mismos y del concepto significativo de los otros. Se une a ello la consiguiente incapacidad para diferenciar las relaciones con las demas personas y para evaluar a éstas en hondura. Todo ello da lugar a la inapropiada eleccién del compafiero sexual y marital, El trastorno histriénico se descompensa de la adultez tardia y la vejez. Los efectos acumulados de la incapacidad para sjercitar valores personales, profesionales, culturales y68 sociales, asi como la frecuente desorganizacién y fracaso en las relaciones intimas y Ia falta d= integracién de identidad, son ingredientes que interfieran con el aprendizaje social comin y generan una reaccién circular que empeora el funcionamiento individual con el progreso de los afios. En las mujeres el comportamiento es egoista y autocomplaciente, pero con capacidad para combinarlo con la intensa necesidad de dependencia de otros; dependencia adherente que no muestra reciprocidad en las relaciones. Con respecto a las narcisistas, las histriénicas tienen mayor capacidad para compromisos emocionales y poseen muchas adherencias y estabilidad en sus relaciones aunque, por otro lado, notoriamente inmaduras. Las mujeres histriénicas presentan labilidad emocional difusa, relaciones indiferenciadas con personas signfficativas y compromisos emocionales inmaduros y egocéntricos. Se identifican excesivamente con otros y proyectan intenciones irreales y fantasticas sobre ellos, por lo que la dramatizacién de afectos, la conducta emocionalmente [abil y volati, la excitabilidad generalizada y la inconsistencia de sus reacciones de sus reacciones trasmiten la superficialidad emocional subyacente y la falta de capacidad para establecer relaciones diferenciadas. Las histriénicas tienen conducta sexualizada en forma cruda e inapropiada para manifestar exhibicionismo y necesidades de dependencia, presentan muy pocos rasgos represivos en la vida sexual y mds manifestaciones disociattvas, como la attemancia d= compromises y fantasias sexuales contradictorias (expresados en comportamiento sexual infantil polimarto) Las mujeres histriénicas tienen tendencias impulsivas, difusas y impredecibles, que refuerzan las inestables e intensas relaciones con los otfos, Ademds, muestran angustia intensa & inapropiada o falta de contral de la angustia y notorios cambios del estado del animo. Son mujeres propensas a los gestos e intentos suicidas para atraer la atencién de los demas. Las amenazas de suigidios con estos propésites conforman sélo un aspecto que, con los mismos fines manipulatorios, gobiernan las relaciones interpersonales, por lo que frecuentemente mienten, se involucran en acciones antisociales y manifiestan pseudologia fantastica. En estos uitimos casos debe establecerse la diferenciacién con los trastomos antisocial y narcisista de la personalidad. Como son propensas a desarrollar sentimientos de despersonalizacién, cuando se encuentran bajo severo estrés pueden presentar sintomas psicéticos transitorios de insuficiente severidad y duracién que pueden garantizar un diagndstico adicional 3.3. Trastorno fronterizo (borderline) de la personalidad (301.83; F60.31) Del 30 al 60% de individuos de los grupos clinicos con trastornos de la personalidad son fronterizos. En la poblacién general la prevalencia es de 2%, aumenta a 10% en los conjuntos de atencién ambulatorio y a 20% en la poblacién de hospitalizados, En comparacién con la poblacién general, el trastomno es cinco veces mas frecuente entre los parientes biolégicos de primer grado de quienes padecen este desorden: el riesgo familiar también esta aumentado para los trastornos por uso de sustancias, trastornos del estado de animo y personalidad antisocial. 3.3.1. Diagnéstico El trastomo aparece en la adultez temprana y sigue un curso muy variable como un estilo de vida de notoria impulsividad asociada con inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la identidad y de los afectos, seguin se indica por la presencia de cinco o mas de las nueve siguientes caracteristicas; frenéticos esfuerzos para evitar el abandono real o imaginario de una persona que se interesa 0 conviene: relaciones interpersonales intensas ¢ inestables, con alternancia entre extremos de idealzacién y desvalorizacion; disturbios de la identidad, expresados como incertidumbre sobre diversos temas relacionados con la autoimagen, el sexo, las metas lejanas, la eleccién de carrera, los valores; impulsividad en no menos de dos reas peligrosas (gasto, juego, sexo, uso de sustancias, robo, comida excesiva); comportamiento suicida recutrente (automutiiacién, accidentes reiterados, gestos « intentos suicidas); inestabilidad afectiva debido al acentuado cambio de humor (disforia episddica intensa, irrtabilidad o ansiedad que duran pocas horas 0, excepcionalmente, pocos dias); sentimientos cronicos de vacio y aburrimiento; angustia intensa e inapropiada o dificultad para controlarla (arrebatos, escapes); ideacién paranoide o sintomas disociativos severos en relacién con situaciones transitorias de estrés.69 CUESTIONARIO N°2 En los trastomos de personalidad por Inestabilidad Emocional, estan comprendido los tipos ZEN que tipo de trastorno de personalidad se da el fendmeno psicolégico de abandono? JEN qué trastorno de personalidad se presenta baja autosstima y concepto devaluado d= siy por qué? Las personalidades obsesivas compulsivas que se encuentran en situaciones de estrés pueden desarrollar sindrames El trastorno histriénico de la personalidad que caracteristicas adquiere en la adultez tardia y la vejez {Cual es el objetivo de la Logoterapia y que autor lo sustenta? En la teoria de si mismo corresponde a y 88 una terapia de la personalidad denominada de0 LECTURA OBLIGATORIA N’ 3 TRASTORNOS ADICTIVOS A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Rafael NAVARRO INTRODUCCION El uso de sustancias quimicas con fines fundamentalmente magico-teligiosos es tan antiguo como la historia de la humanidad; pero el uso de las mismas sustancias con fines fundamentaimente hedénicos se constituye en un fenémeno relativamente nuevo. Asi, por ejemplo, la masticacién de las hojas de coca en los pueblos del Antiguo Pert estaba socialmente controlada y tenia claros objetivos religiosos, por lo que no se halla informacién sobre efectos negatives 2 corto o largo plazo como consecuencia de su uso, Con la llegada de los espafioles, durante la Conquista y el Virreynato, el uso de la coca se extiende alin més, hasta convertirse en un instrumento de explotacién del indio por sus cualidades de aumentar la tolerancia a la fatiga y disminuit el apetito En la década de los setenta se produce una verdadera epidemia que se extiende hasta nuestros dias con el uso de la PBC en Sudameérica, y, en la década de los ochenta, con el uso dal crack (cocaina hidrolizada) en los Estados Unidos. Ambas se ingieren por via respiratoria Actualmente, el consumo de drogas constituye un serio problema de Salud Mental y ha superado todos los erterios exigidos por la OMS para ser considerado como problema de Salud Publica DEFINICION Y CONCEPTOS BASICOS La farmacodependencia o dependencia de drogas, de acuerdo a la OMS, es definida como “Estados psiquico, y a veces fisico, causado por Ia interaccién entre un organismo vivo y el farmaco, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso incontrolable por tomar el farmaco, en forma continua o periddica, a fin de experimentar sus efectos psiquicos y, a su vez, para evitar el malestar producido por su supresién. Los siguientes conceptos deben precisarse: 1. DEPENDENCIA PSICOLOGICA Estado provocado por un farmaco que se experimenta como placentero, asociado a un impulso que lleve al individuo a tomarlo, periddica o continuamente, para experimentar el placer 0 evitar el malestar, 2. DEPENDENCIA FiSICA Estado de adaptacién que se manifiesta por la aparicidn, en diversos grados, de trastornos. fisicos cuando se interrumpe al consumo de la droga, 3. SINDROME DE ABSTINENCIA Conjunto de sintomas y signos de naturaleza psiquica y fisica que emerge después de la interrupcién del consumo y que son caracteristicos para cada tipo de droga 4, TOLERANCIA METABOLICA Determinada por la capacidad del higado para eliminar la droga. En relacién al alcohol, esta calculada en una onza por hora; esta tolerancia se incrementa gradualmente pudiendo el individuo consumir cantidades que superan la dosis letal para sujetos no consumidores. 5. TOLERANCIA FARMACODINAMICA Se desarrolla a nivel cerebral y se manifiesta a través de una necesidad creciente de consumir mayores dosis para obtener los mismos efectos, 6. TOLERANCIA CRUZADA Cuando fa tolerancia a una droga produce también tolerancia a otra del mismo tipo, a veces de otra conexa; por ejemplo, la heroina produce tolerancia cruzada a la morfina y viceversa, el consumo intenso de bebidas alcohdlicas produce tolerancia cruzada a los farmacos dal tipo barbituric. . 7. NEUROADAPTACION Complejo proceso de adaptacién neuronal a la presencia de una droga, es decir, sensibilizacién producida a nivel de las sinapsis en donde se comprometen los mecanismos de neurotransmisién. La sensibilizacién parece ser un proceso irreversible, Estos aspectos sonn intensamente investigados en la actualidad. Se intenta utilizar el concepto de neuroadaptacién y sus correlatos clinicos en reemplazo de los tradicionales conceptos de dependencia psicoldgica y fisica, Se produce la supersensiilidad de la membrana postsinaptica CLASIFICACION DE LAS SUSTANCIAS QUE PRODUCEN F ARMACODEPENDENCIA Se dividen en cuatro grupos. Nos ocuparemos brevemente de cada uno de ellos: 1. Estimulantes del SNC: anfetaminas, cocaina, P.B.C. 2. Depresores del SNC: alcohol, opidceos, benzoidacepinicos 0 sedantes menores y barbitiricos. 3. Drogas psicodélicas: cannabis sativa, LSD, mescalina, ete. 4. Inhalantes. EIDMS IV (y en la primera columna el modo como la CIE-10 los consigna) clasifica estos farmacos de la siguiente manera Trastornos por consumo de alcohol F10.2x Dependencia del alcohol [303.90] F10.1 Abuso de alcohol [306.00] Trastornos por consumo de alucinégenos F16.2x Dependencia de alucinégenos [304.50] F16.1 Abuso de alucinégenos (305.30) Trastornos por consumo de anfetamina F15.2x Dependencia de anfetamina [304.40] F15.1 Abuso de anfetamina [305.70] Trastornos inducidos por cafeina F15,00 Intoxicacién por cafeina [305.90] Trastornos por consumo de Cannabis F12.2x Dependencia de Cannabis [304.30] F121 Abuso de Cannabis Trastornos por consumo de cocaina F14.2x Dependencia de cocaina [304.20] F14.1 Abuso de cocaina [308.60] Trastornos por consumo de fenciclidina F19.2x Dependencia de fenciclidina [304.90] F19.1/ Abuso de fenciclidina [305.90] Trastornos por consumo de inhalantes F18.2x Dependencia de inhalantes (304.60] F18.1 Abuso de inhalantes (305.90) Trastorno por consumo de nicotina F17.2x Dependencia de nicotina (305.10) Trastornos por consumo de opiaceos F11.2x Dependencia de opiéceos [304.00] F111 Abuso de opidceos (305.50) Trastornos por consumo de ansioliticos F132 Dependencia de sedantes, hipnéticos o ansioliticos [304.10] F134 Abuso de sedantes, hipnéticos o ansioliticos (305.40) Trastornos por consumo de otras sustancias (0 desconocidas) F19.2x Dependencia de otras sustancias (0 desconocidas) [304.90] Fig Abuso de otras sustancias (0 desconocidas) [305.90] ESTIMULANTES DEL SNC 1. ANFETAMINAS Son sustancias psicoestimulantes, actuan sobre la dopamina y norepinefrina aumentando su liberacién y bloqueando la recaptacién. Efectos Inquietud con excitabilidad, disminucién del suefio, anorexia, sentimientos de grandiosidad y de poder, elacién, por lo que los individuos se toran expansivos, aumento notable de lan tolerancia a la fatiga, ilusiones y alucinaciones. Dosis mayores pueden producir un cuadro psicético, de tipo paranoide, con conducta suspicaz, iritabilidad, delusiones de dafio y persecucién y agresividad manifiesta. Dosis altas continuas producen un sindrame de agotamiento, con depresién e ideas suicidas. La tolerancia es de 20 vaces la dosis inicial. Su Uso se ha extendido como anorexigeno y es muy frecuente encontrar en pacientes mujeres, al comienzo de Ia historia adictiva, un intento por bajar de peso. En los Estados Unidos, se usa con mucha frecuencia, mezclada con cocaina, El tratamiento de la intoxicacién aguda es a base de clorpromazina y haloperidol 2 cocaiNa Es un potente estimulante del SNC. Veinticuatro millones de personas la consumen en los Estados Unidos, de las cuales cinco millones son consumidares compulsivos. La prevalencia de vida del consumo de clorhidrato de cocaina es de 2% en el Peri, 11% en los Estados Unidos, 1,3% en Bolivia, 1% en Ecuador. La prevalencia de vida del consumo de pasta basica de cocaina en el Perti es de 5,6% y en forma alarmante se detecté un 14% en el Valle del Hualiaga Se usa en diversas formas: por la mucosa nasal, como clorhidrato, que puede también ser mezclado con heroina e inyectado (speed ball). La base libre, y el crack, que es cocaina pura hidrolizada, son tratados con bicarbonato para darles consistencia, calentandolos en pipetas de vidrio y fumados. El 80% del alcaloide llega al cerebro, siendo suficiente dos segundos para que la droga esté presente a nivel neuronal. En nuestro medio el uso de la pasta basica de cocaina (PBC), que es un sulfato de cocaina (del 40 al 80%), mezclando con diversas impurezas (Acido sulfirico, acido benzoico, metano, jabones, kerosene), se hace fumdndola mezclada con tabaco (tabacazo") 0 con marihuana (‘mixto") ‘SiNDROME DE LA PBC Fase Prodrémica. Todos los investigadores coinciden en sefialar como desencadenante del sindrome de la PBC una fase en la que emerge la apetencia y que, con propiedad, se asocia al sindrome de abstinencia. De esta manera se inicia una curva negativa disférica, displacentera, con angustia y manifestaciones vegetativas como temblor, sudores ¢ incremento de los movimientos persistaiticos (gusanera) que desaparecen completamente con el consumo del primer tabacazo. Fase Critica, Se caracterza por la presencia de experiencias placenteras y euforia de muy baja duracién; casi siempre es referido solo hasta el séptimo tabacazo. La primera aspirada del primer tabacazo produce una expansién placentera intensa pero muy breve que dura apenas de tres 2 cuatro minutos, acompafiada de cierta claridad mental, ligereza fisica, euforia, y, a veces, excitacién sexual. El displacer es mayor, lo cual obliga al individuo a preparar uno nuevo y asi sucesivamente. Luego de sesenta "tabacazos’ el consumo estara acompafiado de intensa angustia, irrtabilidad e inguietud, y se asociara a otras manifestaciones psicopatolégicas que describiremos a continuacién Estimulacién vegetativa: Aumento de la frecuencia respiratoria asi como de la presién arterial, taquicardia, perreflexia osteotendinosa, hiperhidrosis, muchas veces hipertermia, deseo de miccionar o defecar, temblor de extremidades, adormecimiento de labios y boca, sialorrea, nduseas y vémites en algunos casos. Hipersensibilidad sensorial: Hipersensibilidad offatoria que acompafia a cada tabacazo, mientras el fumar los primeros todavia resulte agradable. Antes de la caida a cero en la curva de euforia y la acentuacién de la disforia se inicia la hipersensibilidad auditiva que se incrementa gradualmente, or lo que el consumidor solicta silencio y puede tornarse agresivo sino es obedecido. Alteraciones psicomotrices: Se inicia con un aumento de la actividad motora: puede asociarse 2 locuacidad, pero muy pronto se invierte produciéndose una lentificacién motora asociada a rigidez muscular (dura) y mutismo (muda). Sindrome paranoide: Comienza en forma gradual después del primer tabacazo y se intenstfica después dal cuarto o quinto. Se presenta practicamente en el 100% de consumidores, que se toman suspicaces y desconfiados, creen ser espiados o que estén en riesgo de ser apresados por la policia; la suspicacia es maxima durante el consumo y recién desaparece, en la mayoria de ellos, después de haber terminado de consumirB Pseudopercepciones: Principalmente ilusiones visuales que se asocian al sindrome paranoide, por ejemplo, el individuo puede observar un tronco como si fuera una policia; y audiivas, que tienen una correlacién directa con el sindrome paranoide. ‘Ademas de las mencionadas manifestaciones pueden haber otras como: pensamiento prolijo, amnesia de fijacién y lacunar, agresividad verbal o fisica, estados delirantes, estado crepuscular, embriaguez y embotamiento, asi como despersonalizacidn, desrealizacion y, en muy ocos casos, sopor y coma. Fase Post-critica: Comienza cuando el individu deja de consumir y, luego de dormir, amanece fatigado, itable, sudoroso, con disminucién del impulso sexual, sentimientos de culpa y autopromesa de no volver a consumir. Sindrome de abstinencia: Es importante recordar que, hacia 1980, el modelo de dependencia fisica utilizado por el Manual de Diagndstico y Estadistica de Trastornos Mentales de la Asociacion Psiquidtrica Americana (DSM-III; APA, 1980), consideraba a la cocaina incapaz de causar real dependencia, pues en los cuadros de abuso no aparecian ni los dramaticos sintomas fisicos de tal sindrome ni el fenémeno de tolerancia tan caractetisticos de la dependencia de opiaceos. Este error, sin embargo, ha sido corregido, y desde el DSM-III-R se diagnostica dependencia a la cocaina sin requerir los sintomas fisicos de la tolerancia y abstinencia asociados al uso de opiaceos, DEPRESORES DEL SNC 1. ALCOHOL Remitimos al lector al capitulo especifico, (Ver Capitulo 21). 2. BENZODIACEPINAS En 1960 aparece en la farmacopea el clodiazepéxido y su uso se difunde répidamente. s2 metaboliza en el higado y sus metabolitos pueden ser hallados en la orina, su vida media de permanencia en la sangre es de 24 horas, La dosis letal en sujetos humanos no esté establecida Si se Usa durante 60 2 180 dias, el indiiduo comienza mostrar manifestaciones de dependencia pudiendo llegar a ingerir 600 mg. diarios. Hacia 1983, en los Estados Unidos se habia realizado 45 millones de prescripciones de diazepam en un afio, cincuenta y cuatro mil episodios de abuso de drogas y el 51% de intentos de suicidios en mujeres tenia relacién con esta droga El diazepam tiene una vida media a7 a 12 horas. Si se usa por mas de 42 dias se presenta un sindrome de abstinencia. Los dependlentes a esta droga pueden tomar hasta 120 mg. diarios Los benzodiacepinas producen inhibicién, a través de los canales de Cl, de los receptores de la membrana postisinaptica; ademas se ha postulado la existencia de receptores especificos para ellas. Las benzodiacepinas cambian la actividad normal de abstinencia. La tolerancia parece no ser tan intensa como aquella a los barbitiricos. Su suspensién abrupta puede producir convulsiones de tipo gran mal, Las benzodiacepinas disminuyen la ansiedad porque ocupan el receptor, funcionamiento como antagonistas y disminuyendo la necesidad de aquél por la endorfina asi como disminuyendo la produccién de esta ultima 3. BARBITURICOS Son sustancias quimicas depresores del SNC. Esta adiccién depende de la dosis, de la via de administracién, del grado de absorcién, del metabolismo y de la excrecién. Por via oral, la vida media es de § a 10 minutos para el pentabarbital y de 79 a 100 minutos para el fenobarbital Intoxicacion aguda Miosis, disminucién de los reflejos superfciales, ataxia con caida, lenguaje farfullante, confusién con’ desorientacién, pensamiento lento, déficit en la memoria, fallas del juicio critico, labilidad emocional, depresién respiratoria y muerte. También provaca efectos adversos como la suspensién del suefio REM, excitacién paraddjica caracterizada por suefio intranquilo, excitacién y delirio; en personas hipersensibles puede producir dafio hepatico. La dosis elevadas inhiben la contractbiidad del miocardio, ‘Sindrome de abstinencia: Los sintomas son: Diat Insomnio, temblor, debilidad, Dia2 Aumento del temblor asi como de la debilidad, hiperreflexia. Dia 23 Convulsiones en el 75% de los casos, estatus epiléptico."4 Dia 3-6 Insomnio, delirio, confusién, alucinaciones visuales y auditivas, hiperpirexia, deshidratacién y muerte. En las intoxicaciones crénicas se produce un estado de sopor casi permanente, alterandose todas las funciones intelectuales asi como las capacidades laborales, familiares y sociales del individuo, Su uso a largo plazo lleva, inexorablements, a un sindrome organico cerebral crénico. DROGAS PSICODELICAS (ALUCINOGENOS) 1. MARIHUANA La variedad cannabis sativa es la mas consumida en nuestro medio. Se utiliza la combinacién de flores, hojas y tallos, para obtener la resina. La planta tiene mas de 400 Componentes quimicos, 60 de los cuales son cannabinoides: dentro de ellos, el 9 delta tetrahidrocannabinol (THC) es uno de los mas importantes. La concentracién depande del cultivo, del crecimiento y de las partes de la planta El hashish es el exudado de resina de las flores de la planta hembra: puede alcanzar concentraciones hasta de 70% de THC. Las hojas secas, que se consumen habituaimente fumandolas, tienen una concentracién de 75% de THC. Efectos: ‘A dosis baja y moderada actia como sedative hipnético, parecido al alcohol y a la benzodiazepina. A dosis alta provoca euforia, alucinaciones, sensaciones de volar, similar al LSD. En 1997, el 60% de jévenes en Estados Unidos usaban: actualmente, uno de cada cuatro la usa La ptevalencia de vida del consumo de marihuana en el Per es de 7,8% siendo mas prevalente el Uso en sujetos de sexo masculino. Cada cigarrillo contienen mas 0 menos 30 mg. de THC. A los 20 minutos se alcanza el mayor efecto, cuando se come la planta el mayor efecto se alcanza en dos horas. La presencia de sus metabolitos en la orina es detectada hasta una semana después del consumo; en la sangre se les puede encontrar hasta las cuatro semanas. Estando en el torrente sanguineo tiende a depositarse en los tejidos grasos, higados, rifiones, bazo, pulmones y testiculos. Es metabolizada por el higado y eliminada por la orina y las haces. ‘A dosis moderada aumenta el apetito, produce mareos, nauseas, relajacién muscular y disminucién de la ansiedad. Asimismo, incrementa la agudeza visual y auditiva, aumenta el pulso, produce debilidad muscular ¢ incoordinacién, hipesensibilidad sensorial, bulimia, risa incontrolable, estados de ensofiacién, sensacién de estar flotando, distorsién del tiempo, espacio y color, sentimiento intenso de gozo, exaltacién, excitacién, intensificacién de los sonidos y ocasionales Teacciones de panico. A mayor dosis mas pronunciada la actitud paranoide, confusién con desorientacién, despersonalizacidn, fantasias, ilusiones y alteraciones de la imagen corporal Su accién a nivel neuronal parece dirigitse a la membrana celular mas que a un receptor especifico. El consumo crénico disminuye la libido, produce opligoespermia, afecta la fertlidad al actuar sobre las hormonas que influyen en la liberacién del évulo y desarrollo del espermatazoide, disminuye los niveles de testosterona, afecta el desarrollo intrauterino del feto; igualmente se ha comunicado casos de muerte fetal asi como disminucién significativa del peso al nacer, pudiendo producirse retardo mental. En la mujer produce un incremento del numero de ciclos menstruales, disminucién de los niveles de prolactina y de progesterona y alteracién de las prostaglandinas, que regulan la contractibilidad temporal, provocada por el dafio a nivel en el aprendizaja, como la desintegracién temporal de problemas; alteraciones en la memoria de fijacién, en la toma de decisiones, dificultad ideativa o de pensamientos orientados a una meta y alteraciones en la atencién. El poder cancerigeno de la marihuana es siete veces mas potente que el del tabaco.5 REHABILITACION CONDUCTUAL —COGNITIVA De por si, el tratamiento farmacolégico sélo permite desintoxicacién al paciente, eliminar los sintomas agudos y alejarlo temporalmente del consumo. La otra via terapéutica’ que ha sido implementada, como complemento de la anterior, es la rehabilitacion a través de psicoterapias y técnicas de modificacion del comportamiento, cuyo propésito es poner al paciente en un estado que le permita prescindir de la droga en forma permanente y reintegrarse cabalmente a la sociedad, Principios de Modificacién del Comportamiento: Los principios de modificacién del comportamiento han sido ampliamente estudiados, tanto por la intervencién basica como aplicada, y existen numerosos reportes en la bibliografia. Por la extensién del tema -y no siendo el objetivo principal de este libro— me conecretaré a efectuar un analisis sucinto del comportamiento de dependencia a Ia cocaina en relacién a estos conceptos Condicionamiento Clasico: La cocaina es un estimulo incondicionado porque provoca una respuesta incondicionada (euforia, placer) por estimulacién del sistema nervioso central. Todos los estimulos que preceden o acomparian al consumo (el lugar, los cigarrilos, el olor, la presencia d= otros consumidores, el dinero, Ia jerga, etc.), después de varios apareamientos, se convierten en estimulos discriminativos y pueden provocar respuestas encublertas (deseo, apetencia, fantasias de consumo) que constituyen el eslabén fundamental que llevard a la persona a repetir el uso de la cocaina. Siegel, Krant y Hinson (1987) han descrito recientemente el proceso por el cual se establece el condicionamiento de las anticipacién de estimulacién farmacolégica. El proceso admite el juego de variables genéticas. Goodwin (1985) y Tarter Edwards (1987), sostienen que todos los seres humanos somos Vulnerables a la dependencia a drogas, pero la intensidad y Tapidez con que esta vulnerabilidad se manifiesta dependeran de un factor genético determinant, el cual puede ser conceptualizado con un grado variable de disposicién del sistema nervioso central a la sensibilizacién neuronal frente ala droga Condicionamiento Operante: Nuestro comportamiento depends en gran medida de sus consecuencias. Si estas son reforzantes, es decir, provocan sentimientos agradables —placer, satisfaccién de necesidades (primarias 0 aprendidas), como recibir alimentos, un premio o un elogio— el comportamiento que le precede se mantendra y se fortalecera (reforzamiento positivo). Igualmente, si un comportamiento nos permite escapar o evitar un estimulo aversivo (disminucién de la ansiedad, alvio de la depresién y de la célera, etc.), el comportamiento precedente también se fortalecera (reforzamiento negative). Cuando un adolescente consume cocaina por primera vez (operante), las consecuencias posttivas que se reciben (como experimentar cierto placer fisico 0 gozar de la aprobacién del grupo de consumidores) mas las negativas que se evitan (olvidarse d= los conflicos familiares, el fracaso escolar, etc.) superan en conjunto a las consecuencias aversivas (como nauseas y vémitos) refuerzan el comportamiento de consumo. Posteriormente, la dindmica neuroquimica hace que el consumo ademas alivie la apetencia y, en general, aplaque el sindrome de abstinencia a la cocaina. De aqui que la cocaina se constituya en un potente estimulo reforzadar. Aprendizaje Vicario: Entendemos por aprendizaje el cambio de la conducta determinado por la experiencia consiste en el apareamiento de dos estimulos; en el condicionamiento instrumental u operante, en una respuesta y sus consecuencias, en condicionamiento vicario primario, la experiencia consiste en la observacién de la forma en que otfo individuo experimenta el condicionamiento clasico u operante. Dependiendo de la observacién de la conducta de un madelo, es conocido también como modelamiento conductual (Bandura y Walters, 1977). Nosotros hemos encontrado en la revision de historias clinicas de consumidores de cocaina que el condicionamiento vicario es importante en la adquisicién de las primeras experiencias de consumo. Asi, el adolescente observa a un modelo, que puede ser el padre, bebiendo alcohol, o al grupo de amigos fumando cigarrillos, comportamiento que son aceptados y gratificados socialmente. Muy pronto este mismo adolescente puede observar el comportamiento de consumir cocaina en el grupo de amigos, que tiene consecuencias reforzantes dispensadas por la aceptacidn, la permisividad y hasta el elogio mutuo entre los mismos del grupo. Habra aprendido vicariamente que el consumir cocaina trae consecuencias posttivas.6 Aprendizaje Cognitivo: 1 modelo conductual cognitva postula que las perturbaciones emocionales son la resultante de interpretaciones relativamente idiosincrasicas que el individuo ha aprendido @ hacer de su realidad en general y las relaciones interpersonales en particular. Los dependientes a la cocaina, como consecuencia de un deficit en el autocontral, y en funcién a tales interpretaciones irracionales, pueden manifestar verbalizaciones o exigencias que tienen como objetivo justificar el consumo (racionalizacién); por ejemplo, “Ia droga no 8s dafiina’, "Mis padres y el doctor son exagerados’, "Todo el mundo consume’, "Mi amigo Pedro consume hace 15 afios y esta bien’. © pueden desarroliar concepciones como la negacién, es decir, la manifestacién de argumentos irrelevantes para minimizar 0 negar la existencia del problema. También es frecuente que el consumidor desarrolle esquemas como el autoengafio, es decir, construye argumentos para mantenerse consumiendo, como por ejemplo, decirse: “Consumiré un poco y mi familia no se dara cuenta’, "Si disminuyo el consumo, todo mejorara’, *Sdlo fumaré marihuana porque esa droga no hace dafio’, “Sé que la droga hace dafio, pero voy a consumir sélo dos semanas mas y luego comenzaré la abstinencia’. Adamas de los esquemas mentales mencionados, juegan un rol muy importante la conviccién dela imposibilidad de vivir sin consumir drogas. Finalmente, el dependiente a pasta se toma intolerante por su incapacidad para postergar la llegada del refuerzo, lo que se traduce en concepciones como: “Todos los demas deben hacer lo que yo quiero’, "Las cosas deben salir como 2 mi me gusta’, "Mi familia debe satisfacer mis deseos inmediatamente y sin limites”. Es obvio que este clmulo de concepciones y esquemas irracionales no van a ser satisfechos, 0 lo seran sélo parcialmente. Entonces sigue la perturbacién emocional que se Manitfiesta con ifritabilidad, célera, lo que se hace operante a través de actos de violencia dirigidos con mayor frecuencia hacia la familia, Alternativamente, el consumidor puede deprimirse frente a la observacién catastréfica de su estado; esto ultimo puede en ocasiones llevarlo a la busqueda de ayuda, pero con mayor frecuencia encontrara en el estado depresivo un elemento de justficacién para “entregarse" a las drogas, por la conviccién de incapacidad para enfrentar las demandas d= un mundo competitivo. Retroalimentacién del Comportamiento: La autopercepcién y Ia integracién cognitiva, que llevan al reconocimiento emitido y sobre todo de sus consecuencias, causan fortalecimiento o desvanecimiento del aprendizaje. Pero la retroalimentacién que el consumidor de cocaina recibe través de su propia observacién y del entomo (los amigos de consumo, la familia, los medios Publicitarios, la misica, etc.) suele estar distorsionada. En primer lugar, las consecuencias negativas a corto plazo no son vistas como desastrosas en la mayoria de los casos, y las de mediano y largo plazo suelen ser prdcticamente inexistentes. El conjunto de convicciones distorsionan la autopercepcidn, otorgando mayor importancia a las consecuencias reforzantes posttivas, es decir, los diferentes grados de placer, la aceptacién del grupo de amigos, 0 en otfos casos, la disminucién de los estados emocionales como la ansiedad, la depresién o las Preocupaciones provenientes de las exigencias de la sociedad En segundo lugar, la Fetroinformacién dal entorno también susle estar dirigida hacia la perpetuacién del consumo. Por un lado, los amigos consumidores aceptan plenamente este comportamiento, dandole caracteristicas en ocasiones "heroicas" y haciendo que el consumidor de cocaina se sienta “superado”, ‘valiente’, “aventurero’, aspecto que es la antitesis de un comportamiento racional, disciplinado, metédico y responsable. La retroalimentacién dada por la familia es sumamente variada. Las primeras reacciones son de alatma, muchas veces de castigo, pero que no van acompafiadas de explicaciones claras ni una comunicacin fluida con el paciente. Mas bien la familia se tora aversiva; lo cual provoca una exacerbacion de la rebeldia en el paciente Finalmente, la familia cede y se adapta al consumidor, retroalimentandolo en forma ambivalent= como el castigo y, a la vez, la sobreproteccién. Los medios de comunicacién como la prensa y la television retroalimentan muchas veces al paciente, sea en forma directa o subliminal, justificando su comportamiento o relacionando éste con sus actitudes de “avanzada ‘Técnicas que se basan fundamentalmente en el Condicionamiento Clasico: Contrato Conductual: El contrato conductual es una suerte de compromiso entre el terapeuta, el paciente y cada uno de los miembros de la familia que participan en el proceso de rehabilitacién, para quienes, obviamente, sélo tienen un valor "moral’. El contrato es escrito y compromete a cada Uno de los firmantes a cumplir una serie de instrucciones dirigidas hacia el logro de los objetivos7 del programa terapéutico (Kazdin, 1978; Rimmy Masters, 1980). Ellos deben conocer claramente sus derechos y obligaciones, asi como las sanciones respectivas. CUESTIONARIO N°3 1. La farmacodependencia o la dependencia a droga de acuerdo a la OMS, es definida como 2. La capacidad del higado para eliminar el alcohol se denomina y que cantidad de alcohol tolera el higado en una hora 3. La tolerancia cruzada de la dependencia a la morfina es con la sustancia conocida como 4. El concepto de neuroadaptacién y su correlato clinico es reemplazado por los conceptos tradicionales de 5. Las sustancias psicoestimulantes actiian sobre que neurotransmisores y que caracteristicas neurofisiolégicas se dan 6. Elmetabolismo de la cocaina se lleva a cabo por la accién de la y los pacientes que consumen cocaina que niveles de esta enzima presentan 7. Los dependientes a diazepan pueden tomar hasta cuantos miligramos en un dia y que tiempo dura los efectos en el ‘organismo 8. Cémo se denomina el metabolito de la PBC. y el metabolito de marihuana se denomina