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La insuficiencia cardaca es un sndrome clnico debido a que se compone de un grupo de signos y sntomas
generados por una alteracin estructural o funcional del corazn, que bien puede ser congnita o adquirida, y que
genera una disminucin de la calidad de vida y un aumento de las hospitalizaciones.
EPIDEMIOLOGA
Este sndrome cuenta con alrededor de 20.000.000 de personas afectadas a nivel mundial, con una prevalencia del
2% en los pases ms desarrollados, que aumenta exponencialmente con la edad. La prevalencia en personas
mayores de 65 aos es de 6 a 10%. Las mujeres se enferman menos de insuficiencia cardaca, pero al tener una mayor
expectativa de vida, representan a casi el 50% de los casos de insuficiencia cardaca que existen.
Al parecer, la prevalencia de este sndrome tambin aumenta con los tratamientos de los que disponemos para el
manejo de las cardiopatas como IAM, valvulopatas cardacas y arritmias.
Se crey por algn tiempo que toda insuficiencia cardaca se generaba por disminucin de la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo. Sin embargo, tiempo despus, estudios epidemiolgicos demostraron que casi el 50% de
pacientes con insuficiencia cardaca tienen una fraccin de expulsin conservada. Es por esto que la insuficiencia
cardaca se divide bsicamente en:
- Insuficiencia cardaca con de la fraccin de eyeccin = INSUFICIENCIA SISTLICA
- Insuficiencia cardaca con conservacin de la fraccin de eyeccin = INSUFICIENCIA DIASTLICA
CAUSAS:
Del 20 al 30% de las insuficiencias cardacas con de FE, no cuentan con una causa exacta conocida.
CONSIDERACIONES GENERALES:
frica y Asia Principal causa de insuficiencia cardaca sobre todo en adultos jvenes = cardiopata reumtica
Sudamrica Enfermedad de Chagas
PRONSTICO:
Desarrollo de insuficiencia cardaca sintomtica se acompaa de mal pronstico, sobre todo si los sntomas aparecen
en reposo.
Fisiopatologa de la falla cardaca
Puede definirse como un trastorno progresivo que se inicia despus de un caso inicial o una alteracin con dao al
msculo cardiaco, y prdida resultante de los miocitos funcionales, o tambin podra existir alteracin de la
capacidad del miocardio para generar fuerza, lo que evitara que el corazn se contrajera en forma normal. El evento
que marca el inicio del trastorno puede ser:
IAM (agudo)
sobrecarga hemodinmica presin volumen (crnico)
Un trastorno hereditario (miocardiopatas genticas)
Reduccin en la
capacidad de
bombeo del corazn
Esta condicin puede permanecer asintomtica durante meses e incluso aos. La causa no est totalmente clara,
pero se cree que es debido los diversos mecanismos de compensacin de disfuncin izquierda o de lesin cardaca.
Entre stos:
1) la activacin de los sistemas de renina-angiotensina-aldosterona (RAA) y activacin sistema nervioso
adrenrgico (para mantener el gasto cardaco, aumentar lquidos)
2) incremento de la contractilidad miocardica.
3) Activacin de vasodilatadores, lo que incluye a los peptidos auricular y enceflico (ANP y BNP
respectivamente); prostaglandinas (PGE2 y PGI2) y xido ntrico (evitan la vasoconstriccin perifrica
excesiva.)
Tambin influyen las caractersticas particulares de cada paciente, que pueden prolongar el periodo asintomtico
por varios aos, y actualmente se desconocen los mecanismos exactos que causan la transicin a sintomtico, pero
ste proceso se acompaa de procesos de remodelacin del ventrculo izquierdo.
MECANISMOS BSICOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
La remodelacin del ventrculo izquierdo se desarrolla en respuesta a una serie de sucesos complejos que ocurren a
los niveles celular y molecular:
1) hipertrofia de los miocitos
2) alteraciones en las propiedades contrctiles del miocito
3) prdida progresiva de los miocitos
4) desensibilizacin adrenrgica beta
5) anomalas en la produccin de energa y en el metabolismo del miocardio
Todo este proceso es estimulado por la expresin excesiva y sostenida de las llamadas neurohormonas
(noradrenalina, angiotensina II, TNF, endotelina superxido, y NO), y es de importancia conocerlas a para entender
el manejo farmacolgico, como el uso IECAs y beta bloqueadores.
(DISFUNCIN SISTLICA) Hay alteracin en la formacin de protenas contrctiles y que adems se acompaa de
(DISFUNCIN DIASTLICA) alteracin de los procesos de relajacin por disminucin de la funcin del retculo
sarcoplsmico dependiente de Ca++ y ATP, por una menor absorcin de calcio hacia el retculo sarcoplsmico y salida
de calcio intracelular por accin de las bombas del sarcolema. En casos de isquemia tambin se ve la reduccin en las
concentraciones de ATP, lo que tambin contribuye a la alteracin.
Puede ocurrir retraso en el llenado del ventrculo izquierdo por disminucin de la distensibilidad de dicho ventrculo.
Un incremento en la FC acorta notablemente el tiempo para el llenado diastlico incremento en las presiones de
llenado del ventrculo izquierdo, en particular en ventrculos no distensibles. Dicha elevacin de presiones puede
causar incremento en las presiones capilares pulmonares, que se relaciona en parte con la disnea experimentada por
los pacientes con disfuncin diastlica.
PUEDE HABER DFX DIASTLICA NICAMENTE O ACOMPAADA DE DFX SISTLICA, O FALLA CARDACA.
REMODELACIN DEL VENTRCULO IZQUIERDO.
Cambios en la masa, forma y composicin del ventrculo despus de injuria cardaca o sobrecargas hemodinmicas.
La remodelacin a pesar de ser un factor inicialmente compensador, termina teniendo importancia en la patogenia
de la falla cardiaca, ya que al aumento en los volmenes de fin de distole, se le suma adelgazamiento de las paredes
del ventrculo izquierdo y de la dilatacin de las cavidades que ocasiona un desequilibrio funcional de la poscarga
que disminuye an ms el volumen sistlico. Adems, es de esperarse que el incremento de la tensin parietal
telediastlica ocasione:
1) hipoperfusin del subendocardio (empeora fx ventricular)
2) desplazamiento de los msculos papilares (insuficiencia mitral funcional: regurgitacin de flujo desde VI A AI y
luego retorna desde la A.I. hacia el ventrculo, con el tiempo generar hipertrofia excntrica)
En conjunto, es de esperarse que la carga mecnica generada por la remodelacin del ventrculo izquierdo produzca
disminucin del gasto cardiaco antergrado, incremento de la dilatacin del ventrculo izquierdo (distensin) y
aumento de la sobrecarga hemodinmica, que en conjunto son suficientes para contribuir a la progresin de la
insuficiencia cardiaca.
Manifestaciones clnicas
Sntomas:
-
Exploracin fsica:
til para establecer la causa de la falla cardiaca y para ayudar a valorar la gravedad del sndrome.
-
Apariencia general y signos vitales: incomodidad al permanecer en decbito por ms de unos minutos,
respiracin difcil, no son capaces de terminar una oracin por la disnea. Presin arterial normal o disminuida
en situaciones avanzadas, diminucin de la presin de pulso, vasoconstriccin perifrica frialdad, cianosis
central (excesiva actividad adrenrgica)
Venas yugulares: estimar presin auricular derecha. Normal <= 8cm)
Estimar la altura de la columna venosa de sangre por arriba del ngulo del esternn en cm y sumarle 5cm.
Exploracin de los campos pulmonares: presencia de estertores son consecuencia de la trasudacin del
lquido del espacio intravascular hacia los alveolos.
Con frecuencia no se detectan en falla cardiaca crnica
El derrame pleural sobreviene por el incremento de la presin capilar pleural y la trasudacin.
Exploracin del rea cardiaca: con frecuencia no proporciona informacin til con respecto a la gravedad de
la falla cardiaca:
o Cardiomegalia: PMI de desplaza por debajo del 5 espacio intercostal, y fuera de la lnea
mesoclavicular.
o Hipertrofia grave del VI: PMI sostenido
o En algunos pacientes se ausculta un tercer ruido (S3) palpable en el vrtice del corazn ptes
con sobrecarga de volumen con taquicardia y taquipnea
o Hipertrofia del VD: impulso paraesternal izquierdo prolongado durante toda la sstole.
Abdomen y extremidades: la hepatomegalia es un signo importante; con frecuencia es dolorosa.
La ascitis es un signo tardo que ocurre cono consecuencia de un aumento de presin en las venas hepticas.
La ictericia es una manifestacin tardia y es consecuencia de la disfuncin heptica: elevacin de bilirrubinas
Edema perifrico suele ser caracterstico y simtrico, se observa en regiones declive. El edema de larga
duracin suele asociarse a induracin y pigmentacin de la piel.
Caquexia cardiaca: en los casos de falla cardiaca crnica grave puede haber perdida notable de peso y
caquexia que podra explicarse por un aumento de la tasa metablica en reposo, nausea y vomito por
hepatomegalia por congestin y alteracion de la absorcin intestinal por congestin de las venas
intestinales.
Diagnstico:
Los sntomas y signos de la falla cardiaca no son especficos ni sensibles. Necesariamente hay que garantizar pruebas
de laboratorio.
-
Exmenes de laboratorio: electrolitos, nitrgeno ureico sanguneo, creatinina srica, enzimas hepticas y
anlisis en orina.
Valorar: diabetes mellitus (glucosa srica en ayunas), dislipidemia (perfil lipdico) y anomalas tiroideas
(concentracin de hormona estimulante de toroides).
Electrocardiograma: valorar el ritmo cardiaco es lo ms importante, establecer presencia de hipertrofia del VI
o el antecedente de infarto de miocardio.
Rx de trax: informacin til con respecto al tamao y forma del corazn y permite valorar el estado de la
vasculatura pulmonar, la presencia de hipertensin pulmonar, edema intersticial.
Valoracin de la funcin del VI: ecocardiograma bidimensional con Doppler. La resonancia magntica
tambin proporciona un anlisis amplio de la anatoma y funcin cardiaca valorar masa y volumen del VI.
El ndice ms til de la funcin del VI es la fraccin de expulsin (volumen sistlico/volumen telediastlico).
Cuando esta fraccin es >50%, la fraccin sistlica suele ser adecuada y cuando la fraccin de expulsin
presenta una disminucin significativa >30-40% suele haber disminucin de la contractibilidad.
Marcadores biolgicos el pptido natriuretico se libera en el corazn con insuficiencia y son marcadores
relativamente sensibles para la presencia de falla cardiaca con disminucin de la fraccin de eyeccin.
Otros marcadores podran ser la troponina Te I, protena C reactiva
Prueba de esfuerzo: en estos pacientes no se recomiendan pruebas en banda sinfn o en bicicleta fija, pero
pueden ser tiles para valorar la necesidad de trasplante cardiaco en pacientes con falla cardiaca avanzada.
Diagnstico diferencial:
1.
Trastornos de retencin circulatoria por retencin anormal de sal y agua, sin alteracin de la estructura o fx
cardiaca (insuficiencia renal)
2. Causas no cardiacas de edema pulmonar (SIRA)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO:
La insuficiencia cardaca comprende un continuo compuesto
por cuatro etapas interrelacionadas:
Etapa A) Pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia
cardaca pero sin cardiopata estructural ni sntomas.
Etapa B) Pacientes con cardiopata estructural pero sin sntomas
de insuficiencia cardaca.
Etapa C) Pacientes con cardiopata estructural y que han
desarrollado sntomas.
Etapa D) Pacientes con insuficiencia cardaca resistente al
tratamiento y que requieren intervenciones especiales
Intentar prevenir en cada una de sus etapas
Depende de la capacidad funcional en que se encuentre el
paciente de acuerdo con la clasificacin de la NYHA:
Para los que se encuentran en clase I, el objetivo debe ser disminuir la progresin de la enfermedad mediante el
bloqueo de los sistemas neurohormonales que favorecen la remodelacin cardaca. Para quienes estn en clases II,
III, y IV, el objetivo del tratamiento debe ser aliviar la retencin de lquidos, reducir el riesgo de progresin de la
enfermedad y el riesgo de muerte.
En caso de no respuesta al tratamiento, deben considerarse como parte del tratamiento adicional incluyen un IACE
espironolactona, la combinacin de hidralazina y dinitrato de isosorbida o compuestos digitlicos (en disfuncin
sistlica sintomtica del ventrculo izquierdo con fibrilacin auricular: 0.125 a 0.25 mg/da). No sabemos cul es la
combinacin ms efectiva, pero hay que tener en cuenta:
funcin renal
concentracin srica de potasio
presin arterial
grupo tnico
Tratamiento farmacolgico:
1.
3.
4.
5.
6.