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Sumrio
Prefcio
I.Introduo
10
18
22
25
29
VIII.Estratgias nutricionais 1:
Cardpio alternativo: opo diferencial
31
31
IX.Estratgias nutricionais 2:
Sobremesas moduladas com suplemento nutricional
32
32
X.Estratgias nutricionais 3:
Suplementos nutricionais
33
33
XI.Estratgias nutricionais 4:
Sucos antiemticos
37
37
XII.Estratgias nutricionais 5:
Receitas e recomendaes nutricionais
40
40
42
XIV.Educao ao paciente
47
XV.Referncias bibliogrcas
52
Prefcio
O avano da cincia em novas tecnologias e abordagens
teraputicas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na
perspectiva de vida do paciente oncolgico, tanto na longevidade
quanto na qualidade de vida. Essa ltima, muitas vezes, seriamente
comprometida no somente pelo evoluir da doena, como tambm
em decorrncia das diversas formas de abordagem teraputica,
principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia.
Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento
aos pacientes com doenas oncolgicas crnicas, progressivas
e at terminais, sem banalizar o termo humanizao, procura
desempenhar ateno holstica, fazendo participante do processo
assistencial, toda uma equipe multiprossional, el aos princpios
estabelecidos pela Instituio, com amplos investimentos, focados
tambm nos cuidados paliativos.
Como resultado da viso institucional, a iniciativa e o empenho
de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade
assistencial, nasce o Manual de Condutas para Pacientes
Oncolgicos, lastreado no somente em ampla pesquisa
bibliogrca, como tambm na vasta experincia da equipe do
Servio de Gastronomia e Nutrio, sendo elaborado de forma
extremamente didtica que, seguramente, muito contribuir para a
melhoria na qualidade de vida desses pacientes.
I. Introduo
A desnutrio a principal complicao nutricional nos pacientes
com cncer, havendo maior risco em pacientes com doenas em
estgio avanado e com prticas teraputicas mais agressivas.
O cncer uma doena catablica que consome as reservas
nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energtico
pela atividade tumoral presente (Garfolo, 2005; Luisi, 2006;
Sawada, 2006).
A desnutrio vem sendo apontada como fator de pior prognstico.
A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor
qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade
funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura
sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com
maior sobrevida, menor tempo de hospitalizao e maior tolerncia
ao tratamento oncolgico proposto (Jain, 2003; Garfolo, 2005;
Kruizenga, 2005; Odelli, 2005).
A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos
pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como
nusea, vmito, mucosite, diarreia, constipao, alterao no
paladar, xerostomia e alterao na absoro de nutrientes. Ambos
os tratamentos podem acarretar em reduo da ingesto alimentar,
alm de instalao de averses a alimentos especcos (Langdana,
2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garfolo 2005c; Ravasco,
2005; Silva, 2005; Garfolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006;
Garfolo, 2007).
As toxicidades decorrentes do tratamento e presena da prpria
doena so fatores de risco nutricional importantes para o
comprometimento da ingesto diettica e, consequentemente,
Grau 0
Grau 1
Leve
Grau 2
Moderada
Grau 3
Grave
Grau 4
Inaceitvel
Ausente
Eritema ou
leve dor
Doloroso
/ edema
consegue
comer
No consegue
comer ou beber
Requer suporte
enteral ou
parenteral
Sem
mudana
Requer
formador de
bolo fecal ou
alterao da
dieta
Requer
o uso de
laxantes
Requer evacuao
manual ou enema
Obstruo ou
megaclon
txico
Diarreia
Ausente
2a4
evacuaes /
dia
4 a 6 evac /
dia ou evac
noturnas
Nusea
Ausente
Ingesto
razovel
Reduo
signicante
da ingesto
Ingesto no
signicativa
No ingeriu
nada
2 a 5 x / dia
> ou = x / dia ou
requer hidratao
Requer NPT
ou cuidado
intensivo ou
colapso
Mucosite
Constipao
(pete sem
colostomia)
Vmitos
Ausente
1 x / dia
> ou = 7 evac ou
Requer cuidado
incontinncia ou
intensivo
necessidade de
ou colapso
suporte parenteral
hemodinmico
p/ desidratao
Efeito colateral
Crebro e coluna
Nusea e vmitos
Sintomas
Se o paciente apresentar baixo
peso ou estiver fraco, deve-se
ser prescrita para antes do
procedimento uma dieta rica em
protena e de alto teor energtico.
Aps a cirurgia, em um primeiro
momento, alguns pacientes
podem no conseguir comer
normalmente. Eles podem receber
nutrientes por meio de sonda ou
de nutrio parenteral.
Radioterapia
Quimioterapia
1. nuseas
2. vmitos
3. inapetncia
4. diarreia
5. constipao intestinal
6. mucosite
7. alterao de peso
8. alterao de paladar
Fonte: National Cancer Institute
1.1.Glutamina
Algumas condies como trauma, sepse e cncer diminuem em at
50% a concentrao intracelular e plasmtica de glutamina (Curi,
2000).
Sua importncia est relacionada com o crescimento e manuteno
de clulas como substrato energtico para a proliferao celular.
Sendo importante para os macrfagos, linfcitos e demais clulas
do sistema imunolgico, alm de ser avidamente consumida
pelas clulas de diviso rpida, podendo auxiliar na recuperao
das mucosas que so lesadas aps a administrao de alguns
quimioterpicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009).
A glutamina fonte energtica para os entercitos e para manter
a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001;
Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacico, 2005; Ziegler, 1992).
10
11
5. Xerostomia
A xerostomia um sintoma secundrio a alguns quimioterpicos e
a radioterapia de cabea e pescoo (Dias, 2005).
12
7. Alterao do paladar
As alteraes de paladar com gosto metlico e at mesmo
acerbao do sabor doce dos alimentos relatada como um dos
efeitos adversos ao tratamento oncolgico (Epstein, 2003).
13
14
Nutriente
Quantidade
Nutriente
Quantidade
Clcio
635mg
Zinco
9,9mg
Ferro
11,9mg
Mangans
1,94mg
Sdio
8mg
Cobre
1,32mg
Potssio
0,11mg
Iodo
99mcg
Cloro
10,7mg
Selnio
60mcg
Fsforo
500mg
Molibdnio
82mcg
Magnsio
150mg
Cromo
82mcg
8. Hipovitaminose
comum a presena de sinais de hipovitaminoses em pacientes
oncolgico. Essa decincia pode ocorrer devido ao aumento das
necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer
com a existncia de vmitos e diarreia e principalmente pela
diminuio da ingesto alimentar (Donabedian, 2006; Williams,
2004).
8.1 Conduta nutricional de suplementao vitamnica:
A incluso de Mdulo de vitaminas indicada aos pacientes com
sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com:
Desnutrio.
Ingesto alimentar insuciente h mais de 5 dias.
Restrio de alimentos como frutas e verduras cruas.
Comprometimento imunolgico.
Quantidade
Nutriente
Quantidade
Sdio
1,5mg
Niacina
10mg
Vitamina A (RE)
500mcg
cido Pantotnico
5mg
Vitamina D
4mcg
Vitamina B6
1,5mg
Vitamina E
8mg
cido Flico
150mcg
Vitamina K
40mcg
Vitamina B12
0,5mcg
Vitamina B1
1mg
Biotina
120mcg
Vitamina B2
1mg
Vitamina C
50mg
15
9. Inapetncia*
Todas as estratgias que possam auxiliar nos quadros de
inapetncia devem ser encorajadas. A introduo de suplementos
nutricionais e mdulos de protenas e de gorduras aumenta
a densidade energtica e de micronutrientes (Garfolo, 2007;
Ferreira, 2002).
Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas
horas.
Diminuio da ingesto de lquidos junto das refeies.
Introduo de suplementos nutricionais*.
Cardpio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*.
Modulao das refeies para maior ofertar de energia e protena.
Suplementao proteica: Albumina em p.
Suplementao proteica: Quinua.
Suplementao proteica: Caseical.
Suplementao lipdica: Calogen.
Suplementao lipdica: TCM (triglicerdeo de cadeia mdia).
Suplementao lipdica: Azeite de oliva.
* Ver as estratgias nutricionais propostas neste manual.
Capacidade funcional
Assintomtico
Acamado
Fonte: Oken, et al, 1982.
17
Baslos.
Neutrlos.
Os linfcitos correspondem de 30 a 40% dos leuccitos, os
granulcitos (eusinlos, baslos e neutrlos) de 50 a 60% e os
moncitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente,
pela reduo dos neutrlos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006).
3. Dieta especca para paciente com comprometimento
imunolgico
Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco
infeccioso aos pacientes. Portanto, indispensvel que se adote
uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os
pacientes leucopnicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel,
2008).
As restries sugeridas na literatura ainda so contraditrias. Um
estudo avaliando 201 centros vericou que 10% dos hospitais no
utilizavam protocolos com padronizao de dieta de pacientes
neutropnicos. Dentre as instituies que possuam padronizaes,
os autores observaram importantes diferenas entre as restries
(Mank, 2008).
Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem
como as condutas e restries alimentares.
1. Nomenclatura: Dieta para neutropnico.
2. Valores de corte (NCI, 1999):
- Leuccitos: < 1000mm3
- Neutrlos: <500mm3
3. Condutas e restries alimentares:
19
Restries alimentares
Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitrio
como bares, barracas e alguns restaurantes.
Salgadinhos de pacote de marcas no idneas.
Ovos crus ou mal passados e preparao com estes.
Carnes, salsichas e linguias mal passados.
Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador domstico
esterilizado ou peas inteiras fatiadas com facas limpas.
Ervas e temperos desidratados que no sofreram coco, como canela em p,
organo, pimenta do reino, louro em p, alho desidratado entre outros.
Frutas secas ou cristalizadas cruas.
Oleaginosas cruas.
Leite de saquinho no fervido.
Queijo branco no pasteurizado ou ricota crua.
Chs em infuso, podendo consumir o ch preparado com a fervura do sache.
Legumes crus.
Folhas cruas.
Couve or e brcolis (mesmo quando cozidos).
Frutas de casca nas e/ou difceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja,
jabuticaba).
Frutas com casca mdia a grossa e sem esterilizao, podendo ingerir frutas de
casca mdia a grossa aps esterilizao e descascadas.*
gua de coco sem pasteurizao.
Caldo de cana.
20
21
22
Peixes
Lacticnios
Carnes
Ovos e molhos
26
Permitidos
Sal iodado
Salgadinho ou batata frita
industrializado
Sal no iodado
Leite
Queijos ou requeijo
Iogurtes
Creme de leite
Leite condensado
Sorvete
Leite de soja ou tofu
Leite em p desnatado
Manteiga sem sal
Carnes frescas:
Vaca
Aves
Sunas
Gema de ovo
Maionese
Molho de soja
Clara de ovo
Tempero sem sal
leo ou azeite
Vinagre
Frutas
Vegetais
Agrio
Aipo
Couve de Bruxelas
Repolho
Enlatados e conservas
Batata com casca
Alface
Batata sem casca
Beterraba
Brcoli
Cebola
Cenoura
Couve ou espinafre
Nabo
Pepino
Tomate
Vagem
Pes industrializados
Pizza
Cereais em caixa
Po caseiro ou po
francs
Bolacha integral ou
cream cracker
Macarro ou massas
simples
Arroz
Feijo ou lentilha ou
Ervilha ou soja
Farinha
Milho ou aveia
Cevada
Trigo
Acar ou adoante a
base de aspartame
Mel
Geleia caseira
Gelatina amarela ou
verde
Doce de fruta caseira
Caf ltrado
Sucos naturais
Refrigerantes
Pes, massas,
cereais e gros
Doces
Bebidas
Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm
27
Desjejum
Po francs
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Caf de ltro
Acar ou adoante a base de aspartame
Mamo
Limo
Almoo
Arroz branco
Fil de frango grelhado
Suco natural
Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e tomate (azeite e limo)
Vagem ou espinafre refogado
Limo
Lanche
Po francs
Manteiga sem sal
Leite desnatado
Caf de ltro
Acar ou adoante a base de aspartame
Limo
Jantar
Arroz branco
Iscas de carne vermelha
Batata ou cenoura saut
Suco natural
Sobremesa: fruta fresca
Salada de alface e pepino
Limo
Ceia
28
Suco de laranja
Bolacha cream craker
Manteiga sem sal
Limo
Retorno nutricional
Primrio
No h assistncia em nvel
primrio para pacientes oncolgicos,
isso porque a prpria patologia de
base j desqualica este nvel.
Secundrio
Em at 96 horas
Iodoterapia
Antecedente clnico como nefropatia
e hepatopatia, HAS ou DM
descompensados
Xerostomia
Edema
Tercirio
Intolerncia a lactose
Em at 72 horas
29
Distrbio de mastigao ou
deglutio associado a desnutrio
Inapetncia / anorexia
Alterao do paladar (disgeusia) com
impacto na ingesto alimentar
Nuseas e vmitos
Diarreia associada a outros sintomas
de nvel quartenrio ou tercirio
Mucosite oral
Quaternrio
30
Dirio
31
32
Energia
83 Kcal
Selnio
4,65 mcg
Carboidratos
9.66 g
Molibidnio
8,11 mcg
Protenas
3,29 g
Cromo
0,57mcg
Gorduras totais
3,10 g
Vitamina A
80,00g
Gorduras saturadas
1,44 g
Vitamina D
0,58 g
Gorduras trans
no contm 0 g
Vitamina E
0,99 mg TE
Fibra
0g
Vitamina K
4,32 g
Sdio
80.69 mg
Vitamina C
8,30 mg
Potssio
121,29 mg
Vitamina B1
0,11 mg
Cloreto
100,57 mg
Vitamina B2
0,13 mg
Clcio
63,94 mg
Niacina
0,74 mg
Ferro
1,27 mg
Vitamina B6
0,13 mg
Fsforo
57,54 mg
cido flico
21,43 g
Magnsio
18,13mg
cido pantotnico
0,44 mg
Iodo
10,71mcg
Vitamina B12
0,16 g
Cobre
143,77 mcg g
Biotina
2,29 g
Zinco
0,96 mg
Colina
29,38 mg
Mangans
0,24 mg
X. Estratgias nutricionais 3
Suplementos nutricionais:
Algoritmo
Cardpio de opo para suplemento oral
1. Algoritmo
A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte
nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo
alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia,
protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo
para alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter
ou at mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a;
Langdana, 2001; Garfolo, 2002). Entretanto, a introduo
nunca deve ser realizada de maneira emprica. A padronizao
desta conduta, protocolando esta prescrio direciona para
resultados mais ecientes (Woein, 2006).
A conduta nutricional baseada em algoritmo para indicao
de introduo de suplemento nutricional oral. Algoritmos
auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais
assertiva (Woein, 2006).
O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observao
clnica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento
nutricional dos pacientes.
33
Paciente
eutrco
Baixa ingesto
alimentar (<50%)
h mais de 5 dias
1 a 2x
por dia
Paciente
desnutrido
Perda de
peso maior
que 3%
Baixa ingesto
alimentar (<50%)
h mais de 10 dias
2x
por dia
Suplemento oral
34
Paciente acima
do peso
Perda de
peso maior
que 5%
1x
por dia
Oferta nutricional
Volume
200ml
Energia
400kcal
Protenas
14,8g
Carboidratos
48,7g
Lipdios
14,3g
Nutrishake de morango
Ingredientes:
Nutridrink Protein de morango (200ml)
Sorvete de morango (100ml)
Descrio da receita:
Liquidicar o Nutridrink gelado com o sorvete at car
homogneo.
Rendimento:
1 copo de 250ml com 500kcal.
Oferta nutricional
DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete.
Sugestes: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete
de ocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate.
Volume
250ml
Energia
500kcal
Protenas
15,8g
Carboidratos
61,7g
Lipdios
19,3g
35
Mousse de chocolate
Ingredientes:
Nutridrink de chocolate (200ml)
Sorvete de chocolate (100g)
Espessante Nutilis (17g)
Achocolatado em p (20g)
Descrio da receita:
Liquidicar os ingredientes at se obter uma massa
cremosa. Porcionar na taa e levar para gelar.
Rendimento:
1 taa com 475kcal.
DICA: Os achocolatados contm acar e podem deixar a preparao mais
doce, neste caso a dica troc-lo por chocolate amargo. Para a decorao
use raspas de chococlate. Sugesto: Esta preparao pode ser realizada com
Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis e achocolatado em p
sabor morango. Obs: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas
revendedoras dos suplementos nutricionais.
Oferta nutricional
Volume
300ml
Energia
475kcal
Protenas
14,97g
Carboidratos
72,6g
Lipdios
14g
Espumone de morango
Ingredientes:
Calogen de morango (60ml)
Sorvete de morango (100g)
Espessante Nutilis(5g)
Descrio da receita:
Liquidicar os ingredientes at a obteno de uma
consistncia homognea. Porcionar na taa e levar
para gelar.
Rendimento:
1 taa 170ml com 480kcal.
Oferta nutricional
DICA: Para conferir um toque especial preparao, acrescente por
cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados.
Observao: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas
revendedoras dos suplementos nutricionais.
36
Volume
Energia
Protenas
Carboidratos
Lipdios
170ml
480kcal
2,8g
31,9g
57,1g
37
Suco de manga
Ingredientes:
Suco de manga industrializado (150ml)
gua de coco (50ml)
Gengibre (2g)
Descrio da receita:
Liquidicar as bebidas com o gengibre.
Rendimento:
1 copo de 200ml.
DICA: O suco ca mais refrescante com a utilizao das duas bebidas bem geladas. Acar ou
adoante a gosto. Para diabticos utilize o suco na verso sem acar.
38
Suco de abacaxi
Ingredientes:
gua de coco (15ml)
Abacaxi (1 fatia)
Hortel (4 folhas)
Gengibre (1g)
Descrio da receita:
Liquidificar a gua de coco gelada com os demais
ingredientes e por fim adicionar o gengibre.
Rendimento:
1 copo de 150ml.
DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparao. O suco pode ser peneirado e
adoado a gosto. Para diabticos utilize adoante ou experimente-o ao natural.
39
Suco laxativo
Ingredientes:
Suco de Laranja (150ml)
Ameixa seca (2 unidades)
Mamo (30g)
Receita 2:
Suco de alvio
Ingredientes:
gua de coco (50ml)
Gengibre (2g)
Bala extra forte - eucalipto
(0,5 unidade)
Suco de soja sabor ma (100ml)
40
Recomendao
10g ao dia
10g ao dia
Mdulo simbitico *
Mdulo probitico **
Suplementos nutricionais
(aplicao conforme algoritimo)
Forticare
Calogen
41
Inapetncia.
Desnutrio.
Xerostomia.
Alm dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar
alteraes gastrintestinais devido a toxicidades secundrias
a quimioterapia e radioterapia. Essa teraputica pode ser
prescrita pelos oncologistas com objetivos no curativos, mas de
proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade
de vida (Miyashita, 2009).
A dor frequente em pacientes com cncer (Pimenta, 1997;
Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crnica
acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estgios mais
avanados da doena. Ela parece intervir diretamente na qualidade
de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste
estudo demonstram que a dor tambm interfere na ingesto
alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliao e
acompanhamento nutricional de todos os pacientes com cncer
(Pimenta, 1997; Corra, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001).
Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que
como efeito colateral, causam quadro importante de constipao
intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008).
Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada
terapia nutricional especca para alvio do quadro (captulo III).
A capacidade funcional dos pacientes medida por meio de escalas,
sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992;
Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar
associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores
que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005).
43
Indicao:
Nutrio
Parenteral
Possibilidades
de ingesto
alimentar por
via oral
Sim
Sem
Indicao
Dieta
Enteral
Nutrio
Parenteral
Avaliar benefcios
que a dieta enteral ou
nutrio parenteral
podem conferir ao
paciente dentro dos
objetivos de terapia
dos pacientes em
cuidados paliativos
No
Com
Indicao
Sem
Indicao
45
46
A
ALIMENTOS
FUNCIONAIS
Educao alimentar
E
47
ALIMENTAO SAUDVEL
Educao alimentar
IODOTERAPIA
Orientao nutricional para
pacientes em iodoterapia
48
HIGIENE ALIMENTAR
Orientaes para boas prticas na
preparao de alimentos em casa
NEUTROPENIA
Orientao nutricional para
pacientes com comprometimento
imunolgico
49
TMO
Orientao nutricional para
pacientes transplantados de
medula ssea
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS
Orientaes dietticas
para controles de sintomas
gastrintestinais
50
OPO DIFERENCIAL
Orientaes das preparaess
alimentares que podem ser
consumidas com melhor
tolerncia
51
Referncias bibliogrcas
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Edio
Sociedade Hospital Samaritano
Autoria
Fernanda Rodrigues Alves
Organizao, Elaborao e Edio
Fernanda Rodrigues Alves
Larissa Lins
Weruska Davi Barrios
Colaborao
Cristhiano Durso
Mara Ladeira
Tatiana Rubio
Reviso
Assessoria de Pesquisa Cientca
Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento
Assessoria de Comunicao Corporativa
Apoio
Support Produtos Nutricionais Ltda.
Publicao
Janeiro de 2010
Diagramao
ID&A Studio e Arte
Realizao
Hospital Samaritano de So Paulo
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