Apostila - ACLS

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso
Materiais Complementares em SAVC
Principais Medicamentos em SAVC
(Somente para PC)
2006 Edio original em ingls: American Heart Association

2008 Edio em portugus: American Heart Association
American Heart Association
Suporte Avanado de Vida em Cardiologia

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso
Junho de 2008
2006 American Heart Association Edio original em ingls

2008 American Heart Association Edio em portugus
http://materialenfermagem.blogspot.com
Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC 2006

1.
Dez minutos aps uma mulher de 85 anos sofrer um colapso, os paramdicos chegam e
iniciam a RCP pela primeira vez. O monitor revela a presena de FV fina (baixa amplitude).
Qual das seguintes aes deve ser feita a seguir?
a. Realizar pelo menos 5 minutos de RCP vigorosa antes de tentar a desfibrilao
b. Introduzir um tubo endotraqueal, administrar 2 a 2,5 mg de epinefrina em 10 ml de SSN atravs
do tubo e depois desfibrilar
c. Aplicar at 3 golpes precordiais enquanto observa a resposta do paciente no monitor
d. Aplicar cerca de 2 minutos - ou 5 ciclos de RCP - e aplicar um choque monofsico de 360 J ou
de corrente bifsica equivalente
2.
Um paciente em parada cardaca chega ao PS com AESP com 30 batimentos por minuto. A
RCP continua a ser feita, o posicionamento correto do tubo confirmado e o acesso IV
estabelecido. Qual das seguintes medicaes a mais adequada para ser administrada a
seguir?
a.
b.
c.
d.
3.
Qual das seguintes aes ajuda a aplicar uma corrente mxima durante a desfibrilao?
a.
b.
c.
d.
4.
Cloreto de clcio 5 ml em soluo a 10% por via IV

Epinefrina 1 mg IV
Cardioverso sincronizada a 200 J
Bicarbonato de sdio 1 mEq/kg IV
Colocar compressas com lcool entre as ps do desfibrilador e a pele

Reduzir a presso usada para comprimir as ps do desfibrilador
Aplicar pasta condutora s ps do desfibrilador
Diminuir a carga do choque aps o 2 choque
Qual das seguintes aes NO realizada quando voc se afasta de um paciente

imediatamente antes da descarga do desfibrilador?
a. Checar a pessoa que est manejando a via area: o corpo no est em contato com a bolsavalva-mscara ou com o tubo endotraqueal, o oxignio no est fluindo sobre o trax
b. Checar a si prprio: as mos posicionadas corretamente sobre as ps do desfibrilador, o corpo
no est em contato com o paciente ou com a maca
c. Checar as derivaes do monitor: derivaes desconectadas para evitar que o choque danifique
o monitor
d. Checar os outros: ningum est em contato com o paciente, com a maca ou com o
equipamento conectado ao paciente
Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC

5.
Uma mulher com uma histria de TSVP de complexo estreito chega ao PS. Ela est alerta e
orientada, mas plida. A FR 165 bpm e o ECG registra TSV. A PA 105/70 mmHg. Oxignio
suplementar fornecido e o acesso IV j foi estabelecido. Qual das seguintes combinaes
de doses de medicamentos a mais adequada para o tratamento inicial?
a.
b.
c.
d.
6.
Qual dos seguintes fatos sobre a identificao de uma FV verdadeiro?

a.
b.
c.
d.
7.
Intubao do esfago
Intubao do brnquio fonte esquerdo
Intubao do brnquio fonte direito
Pneumotrax hipertensivo bilateral
Qual dessas afirmaes sobre a administrao IV de medicaes durante a tentativa de

ressuscitao verdadeira?
a.
b.
c.
d.
9.
Um pulso perifrico fraco e irregular indica FV

Uma queda repentina na presso arterial indica FV
Sinais de artefato mostrados no monitor podem se assemelhar FV
Mudar a amplitude do sinal (ganho) para zero pode intensificar o sinal de FV
Uma tentativa de intubao endotraqueal foi feita em um paciente em parada respiratria.

Durante a ventilao com bolsa-valva-mscara, voc ouve sons de gargarejo no estmago
sobre o epigstrio, mas no ouve sons de respirao e a saturao de oxignio (pela
oximetria de pulso) permanece muito baixa. Qual das seguintes a explicao mais provvel
para esses achados?
a.
b.
c.
d.
8.
Adenosina 6 mg em infuso contnua e rpida IV

Epinefrina 1 mg IV contnua
Cardioverso sincronizada com 25 a 50 J
Atropina 1 mg em infuso contnua IV
Administre epinefrina pela via intracardaca, se no obtiver acesso IV em 3 minutos

Aps aplicar medicaes IV atravs de veias perifricas, infunda um bolus de fluido
Aps aplicar medicaes IV atravs de veias centrais, no infunda um bolus de fluido
Faa a infuso de soluo salina normal misturada com bicarbonato de sdio (100 mEq/l)
durante a RCP contnua
Um homem de 60 anos (peso corporal = 50 kg) com FV recorrente apresentou converso de

FV para um ritmo de complexo largo sem perfuso, aps a administrao de epinefrina 1mg
IV e um 3 choque. Qual dos seguintes esquemas farmacolgicos o mais adequado para
ser administrado a seguir?
a.
b.
c.
d.
Amiodarona 300 mg em infuso contnua IV

Lidocana 150 mg em infuso contnua IV
Magnsio 3 g em infuso contnua IV, diludo em 10 ml de soluo glicosada a 5%
Procainamida 20 mg/min, at uma dose mxima de 17 mg/kg

10. Durante o tratamento de um paciente com parada cardaca com FV persistente aps 2
choques, voc considera o uso de vasopressina. Qual das seguintes diretrizes para o uso de
vasopressina verdadeira?
a. Administrar vasopressina 40 U a cada 3 a 5 minutos
b. Administrar vasopressina para uma melhor vasoconstrio e estimulao -adrenrgica do que
a fornecida pela epinefrina
c. Administrar vasopressina como alternativa para uma primeira ou segunda dose de epinefrina na
FV refratria ao choque
d. Administrar vasopressina como um agente vasopressor de primeira linha para o choque clnico
causado por hipovolemia
11. Qual das seguintes causas de AESP a mais provvel de responder ao tratamento imediato?
a.
b.
c.
d.
Embolia pulmonar macia

Hipovolemia
Infarto agudo macio de miocrdio
Ruptura miocrdica
12. Qual das seguintes combinaes de doses de medicamentos recomendada como

medicao inicial a ser administrada a um paciente em assistolia?
a.
b.
c.
d.
Epinefrina 3 mg IV
Atropina 3 mg IV
Epinefrina 1 mg IV
Atropina 0,5 mg IV
13. Um paciente com freqncia cardaca de 40 bpm se queixa de dor torcica e est confuso.
Aps a administrao de oxignio, qual o primeiro medicamento que voc deve lhe
administrar enquanto espera trazerem um marca-passo para a sala?
a.
b.
c.
d.
Atropina 0,5 mg
Epinefrina 1 mg IV contnua
Infuso de isoproterenol 2 a 10 g/min
Adenosina 6 mg em infuso contnua e rpida IV
14. Qual das seguintes afirmaes descreve corretamente as ventilaes que devem ser
aplicadas aps a insero do tubo endotraqueal, insuflao do balo e verificao do
posicionamento do tubo?
a. Aplicar 8 a 10 ventilaes por minuto sem pausas para compresses torcicas
b. Aplicar ventilaes o mais rpido possvel desde que haja elevao visvel do trax a cada
ventilao.
c. Aplicar ventilaes com um volume corrente de 3 a 5 ml/kg
d. Aplicar ventilaes usando ar ambiente at descartar a presena de DPOC

15. Um paciente no PS relata 30 minutos de dor torcica subesternal grave, com sensao de
aperto no trax. A PA 110/70 mmHg, a FC 58 bpm e o monitor revela bradicardia sinusal
regular. O paciente recebeu 325 mg de cido acetilsaliclico VO, oxignio 4 l/min por cnula
nasal e 3 comprimidos de nitroglicerina sublinguais a intervalos de 5 minutos, mas continua
com dor intensa. Qual dos seguintes agentes deve ser administrado a seguir?
a.
b.
c.
d.
Atropina 0,5 a 1 mg IV
Furosemida 20 a 40 mg IV
Lidocana 1 a 1,5 mg/kg
Sulfato de morfina 2 a 4 mg IV
16. Qual dos seguintes agentes utilizado freqentemente no tratamento precoce da isquemia
cardaca aguda?
a.
b.
c.
d.
Lidocana em bolus seguida de uma infuso contnua de lidocana

cido acetilsaliclico mastigvel, nitroglicerina sublingual e morfina IV
Amiodarona em bolus seguida de uma dose de IECA por via oral
Bloqueador dos canais de clcio mais furosemida IV
17. Um homem de 50 anos, que est muito sudorico e hipertenso, queixa-se de dor torcica
subesternal, com sensao de aperto no trax e respirao curta grave. Ele tem uma histria
de hipertenso. Ele mastigou 2 comprimidos de aspirina infantil em casa e agora est
recebendo oxignio. Qual das seguintes sequncias teraputicas a mais adequada neste
momento?
a.
b.
c.
d.
Morfina seguida de nitroglicerina, mas somente se a morfina no aliviar a dor

Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a elevao do segmento ST for > 3 mm
Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a nitroglicerina no aliviar a dor
Somente nitroglicerina, pois a hipertenso crnica contra-indica o uso de morfina
18. Um homem de 50 anos tem uma elevao de 3 mm do segmento ST nas derivaes V2 a V4. A
dor torcica intensa continua, apesar da administrao de oxignio, cido acetilsaliclico,
nitroglicerina SL 3 e morfina 4 mg IV. A PA 170/110 mmHg; a FC 120 bpm. Qual das
seguintes combinaes teraputicas a mais adequada para esse paciente nesse momento
(considere que no h contra-indicaes para qualquer medicao)?
a.
b.
c.
d.
Bloqueador dos canais de clcio IV + heparina em bolus IV

IECA IV + infuso de lidocana
Sulfato de magnsio IV + enoxaparina (Lovenox) SC
Fibrinoltico + heparina em bolus IV
19. Uma mulher de 70 anos queixa-se de cefalia moderada e dificuldade para caminhar. Ela tem
um desvio da rima bucal, fala pastosa e dificuldade para levantar o brao direito. Ela toma
vrias medicaes para presso arterial alta. Qual das seguintes aes a mais adequada
nesse momento?
a. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; dizer ao mdico regulador que voc precisa
de ajuda para uma mulher que est apresentando sinais e sintomas de hemorragia
subaracnidea aguda
b. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; dizer ao mdico regulador que voc precisa
de ajuda para uma mulher que est apresentando sinais e sintomas de um AVC
c. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; fazer com que a mulher tome 325 mg de
cido acetilsaliclico e depois faz-la deitar enquanto vocs dois aguardam a chegada da
equipe de emergncia
d. Levar a mulher em seu carro para o PS mais prximo
20. Nos 45 minutos aps a chegada ao PS, qual das seguintes sequncias de avaliao deve ser
realizada para uma mulher de 70 anos com incio rpido de cefalia, fala alterada e fraqueza
no brao e na perna direita?
a. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio sem contraste, com interpretao por
radiologista
b. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio sem contraste, iniciar o tratamento
fibrinoltico se a TC revelar AVC
c. Histria, exames fsico e neurolgico, puno lombar (PL), TC da cabea com contraste caso a
PL seja negativa para a presena de sangue
d. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio com contraste, iniciar o tratamento
fibrinoltico quando houver melhora nos sinais neurolgicos
21. Qual dos seguintes ritmos uma indicao adequada para marca-passo cardaco
transcutneo?
a.
b.
c.
d.
Bradicardia sinusal sem sintomas

Ritmo sinusal normal com hipotenso e choque
Bloqueio cardaco completo com edema pulmonar
Assistolia que persiste aps 6 ou mais choques com desfibrilao
22. Qual das seguintes causas de assistolia ocorrida em paciente fora do hospital mais
provvel de responder ao tratamento?
a.
b.
c.
d.
Parada cardaca prolongada

Submerso prolongada em gua morna
Overdose de drogas
Trauma multissistmico com objeto rombo
23. Uma mulher de 34 anos com uma histria de prolapso da vlvula mitral se apresenta ao PS
queixando-se de palpitaes. Seus sinais vitais so os seguintes: FC = 165 bpm, resp = 14
por minuto, PA - 118/92 mmHg, e saturao de O2 = 98%. Seus pulmes parecem livres e ela
relata no ter dificuldade para respirar ou dispnia aos esforos. O ECG e o monitor revelam
uma taquicardia regular de complexo estreito. Qual dos seguintes termos melhor descreve
sua condio?
a.
b.
c.
d.
Taquicardia estvel
Taquicardia instvel
Freqncia cardaca adequada para as condies clnicas
Taquicardia secundria a funo cardiovascular inadequada
24. Um homem de 75 anos se apresenta ao PS com uma histria de 1 semana de sensao de

cabea vazia, palpitaes e intolerncia a exerccios leves. O ECG inicial de 12 derivaes
revela fibrilao atrial, que continua a aparecer no monitor uma FC irregular de 120 a 150
bpm e uma PA de 100/70 mmHg. Qual das seguintes terapias a mais adequada para ser
realizada a seguir?
a.
b.
c.
d.
Sedao, analgesia e depois cardioverso imediata

Lidocana 1 a 1,5mg/kg IV em bolus
Amiodarona 300 mg IV em bolus
Pedir a avaliao de um especialista

25. Voc prepara para realizar a cardioverso em uma mulher de 48 anos, instvel, com
taquicardia. O monitor/desfibrilador est no modo sincronizao. A paciente subitamente
torna-se no responsiva e sem pulso e o ritmo se fica irregular, catico e em padro
semelhante FV. Voc carrega o desfibrilador em 200 J e pressiona o boto CHOQUE, mas o
desfibrilador no aplica o choque. Por que?
a.
b.
c.
d.
A bateria do desfibrilador/monitor no funcionou

O boto sinc no funcionou
Voc no pode aplicar um choque em FV no modo "sinc"
Uma das derivaes do monitor perdeu contato, produzindo o ritmo pseudo-FV
26. A vasopressina pode ser recomendada para qual dos seguintes ritmos de parada?
a.
b.
c.
d.
FV
Assistolia
AESP
Todos os ritmos acima
27. Ventilaes eficazes com bolsa-valva-mscara so realizadas em um paciente em parada

cardaca. Agora, 2 minutos aps a administrao de epinefrina 1 mg IV, o ritmo de AESP
continua em 30 bpm. Qual das seguintes aes deve ser realizada a seguir?
a.
b.
c.
d.
Administrar atropina 1 mg IV
Iniciar o acionamento do marca-passo transcutneo uma freqncia de 60 bpm
Iniciar a infuso de dopamina IV a 15 a 20 g/kg por minuto
Administrar epinefrina (1 ml de soluo 1:10.000) em bolus IV
28. Os seguintes pacientes foram diagnosticados com AVC isqumico agudo. Qual deles NO
apresentou contra-indicao para a terapia fibrinoltica por via IV?
a. Uma mulher de 65 anos, que vive sozinha e foi encontrada no responsiva por seu vizinho
b. Um homem de 65 anos que se apresentou aproximadamente 4 horas aps o incio dos
sintomas
c. Uma mulher de 65 anos que se apresentou 1 hora aps o incio dos sintomas
d. Um homem de 65 anos, diagnosticado com lcera sangrante 1 semana antes do incio dos
sintomas
29. Uma mulher de 25 anos se apresenta ao PS e afirma que est tendo outro episdio de TSVP.
Sua histria mdica inclui um exame com estimulao eletrofisiolgica (EPS), que confirmou
uma taquicardia com reentrada, sem sndrome de Wolff-Parkinson-White e sem pr-excitao.
Sua FC 180 bpm. A paciente relata palpitaes e uma leve falta de ar. As manobras vagais
com massagem do seio carotdeo no surtiram efeito sobre a FC e o ritmo. Qual das
seguintes a prxima interveno mais adequada?
a.
b.
c.
d.
Cardioverso DC
Diltiazem IV
Propranolol IV
Adenosina IV

30. Um paciente com uma FC de 30 a 40 bpm queixa-se de tontura, extremidades frias e midas, e
dispnia. Ele apresenta um bloqueio AV de terceiro grau. Todas as modalidades de
tratamento esto disponveis. O que voc faria primeiro?
a.
b.
c.
d.
Administrar atropina 0,5 a 1 mg IV

Administrar epinefrina 1 mg IV contnua
Iniciar a infuso de dopamina 2 a 10 g/min
Iniciar imediatamente o acionamento do marca-passo transcutneo, com sedao, se possvel
Identifique os seguintes ritmos:

31.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Ventricular Monomrfica
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ventricular Polimrfica
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Flutter Atrial
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
Taquicardia Supraventricular com Reentrada

32.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
33.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial

34.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
35.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial

10
36.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
37.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial

11
38.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
39.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial

12
40.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
Auto Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC

13
Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC 2006

Gabarito
1. A alternativa correta d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 38 e 43
2. A alternativa correta b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 53
3. A alternativa correta c.
5. A alternativa correta a.
Consulte o CD do Aluno - SAVC, pginas 22-23.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 58-59
Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Medicamentos em SAVC

14

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 72.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 77 e 78.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 106 e 112-113.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 93-95 e 99
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 45, 48, 53 e 62
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 83 e 86

31. Ritmo sinusal normal
Consulte www.americanheart.org/cpr SAVC, Ritmos de No Parada

32. Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau

33. Bradicardia sinusal
Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Ritmos de No Parada

34. Flutter Atrial

35. Bradicardia Sinusal

15
36. Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau

37. Fibrilao Atrial

38. Taquicardia Ventricular Monomrfica

39. Taquicardia Ventricular Polimrfica

40. Fibrilao Ventricular
Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Ritmos de Parada

16
Curso de SAVC para Profissionais de Sade

Folha de Respostas da Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso
Nome: _________________________________
Data: ____________________
Circule as respostas corretas.
Questo
Resposta
Questo
Resposta
1.
16.
2.
17.
3.
18.
4.
19.
5.
20.
6.
21.
7.
22.
8.
23.
9.
24.
10.
25.
11.
26.
12.
27.
13.
28.
14.
29.
15.
30.
Complete com o ritmo correto as questes 31 a 40.
31.
_____________________________
36.
_____________________________
32.
_____________________________
37.
_____________________________
33.
_____________________________
38.
_____________________________
34.
_____________________________
39.
_____________________________
35.
_____________________________
40.
_____________________________

Livro de SAVC
para Prossional de Sade
Materiais Complementares
2006Edio
Edio
original
em ingls:
Heart Association
2006
original
em ingls:
AmericanAmerican
Heart Association
2008
Edio
em
portugus:
American
Heart
2008 Edio em portugus: American Heart Association Association

ndice
Manejo da Via Area ....................................................................................................................6
Parte 1 O Manejo Bsico das Vias Areas ...........................................................................7
Dispositivos para Administrar Oxignio Suplementar .........................................................7
Resumo ...........................................................................................................................7
Oxignio Suplementar ....................................................................................................7
Cnula Nasal ...................................................................................................................8
Mscara Facial ................................................................................................................8
Mscara de Venturi .......................................................................................................10
Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara................................................................................10
Resumo .........................................................................................................................10
Uso com Via Area Avanada .......................................................................................11
Dicas para Realizar Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara ...........................................11
Ventilao com Via Area Avanada e Compresses Torcicas ..................................13
Parte 2 Manejo da Via Area Avanada...............................................................................14
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Combitubo ..........................................................14
Resumo ........................................................................................................................14
Colocao do Combitubo ............................................................................................15
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Via Area com Mscara Larngea ......................17
Resumo ........................................................................................................................17
Insero da Mscara Larngea .....................................................................................17
Intubao Endotraqueal ....................................................................................................19
Resumo ........................................................................................................................19
Tcnica da Intubao Endotraqueal .............................................................................20
Indicaes para Intubao Endotraqueal ....................................................................20
Manobra de Presso Cricide ......................................................................................20
Ventilao com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compresses
Torcicas ..................................................................................................................21
Complicaes da Colocao do Tubo Endotraqueal ...................................................22
Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos ..............................................................23
Insero de Tubo Endotraqueal em Um Brnquio .......................................................23
Administrao Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitao ..........................23
Confirmao do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Fsico .....................24
Confirmao do Posicionamento do Tubo Endotraqueal:
Dispositivos Qualitativos e Quantitativos ..................................................................25
Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos) ..................................................................25
Monitores Quantitativos de CO2 Expirado ...................................................................27
Detectores Esofgicos .................................................................................................27
Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO2
Expirado e Esofgicos ...............................................................................................29
Ritmos Principais em SAVC ........................................................................................................31
Parte 1 Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG ..................................32
Aspectos Bsicos .............................................................................................................32
Ritmos de Parada Cardaca ..............................................................................................33
Fibrilao Ventricular ....................................................................................................33

AESP ............................................................................................................................34
Assistolia ......................................................................................................................35
Parte 2 Reconhecimento dos Principais Ritmos de No Parada ao ECG ........................... 36
Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares ..................................................36
Taquicardia Sinusal .......................................................................................................36
Fibrilao Atrial e Flutter Atrial .....................................................................................37
TSV Mediada por Acessrio .........................................................................................39
Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares ...........................................................40
TV Monomrfica ...........................................................................................................40
TV Polimrfica ..............................................................................................................41
Torsades de Pointes .....................................................................................................42
Reconhecimento da Bradicardia Sinusal ..........................................................................44
Bradicardia Sinusal .......................................................................................................44
Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV) ..........................................................45
Bloqueio AV de Primeiro Grau ......................................................................................45
Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I Wenckebach) ........................................46
Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) ......................................47
Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociao AV ..........................................................48
Desfibrilao ...............................................................................................................................50
Parte 1 Desfibrilao e Segurana .....................................................................................51
Desfibrilao Manual..........................................................................................................51
Uso do Desfibrilador Manual/Monitor ..........................................................................51
Fixao das 3 Derivaes do Monitor ..........................................................................51
Segurana e Afastamento do Paciente ............................................................................52
Afastamento do Profissional de Sade e de sua Equipe .............................................52
Nota Final Sobre os Desfibriladores .............................................................................53
Parte 2 Lista de Checagem do DEA ...................................................................................54
Vias de Acesso para Medicaes ..............................................................................................55
Parte 1 Introduo ..............................................................................................................56
Prioridades Corretas .....................................................................................................56
Via Intravenosa .............................................................................................................56
Via Intra-ssea .............................................................................................................56
Via Endotraqueal ..........................................................................................................57
Parte 2 Acesso Intravenoso ................................................................................................58
Uso de Veias Perifricas para Acesso IV ......................................................................58
Princpios Gerais do Acesso IV .....................................................................................60
Parte 3 Acesso Intra-sseo ...............................................................................................61
Introduo ....................................................................................................................61
Agulhas .........................................................................................................................61
Stios .............................................................................................................................61
Indicaes e Administrao .........................................................................................61
Complicaes ...............................................................................................................62
Contra-Indicaes ........................................................................................................62
Equipamento Necessrio ..............................................................................................62
Procedimento ...............................................................................................................62
Seguimento ..................................................................................................................64
Sndromes Coronarianas Agudas ...............................................................................................65

Parte 1 Localizao do Infarto IAMEST e Bloqueio Cardaco ............................................66
Infarto Ventricular Direito ..............................................................................................66
Bloqueio AV com IAM Inferior .......................................................................................66
Parte 2 Lista de Checagem para Terapia Fibrinoltica ......................................................68
Acidente Vascular Cerebral ........................................................................................................69
Lista de Checagem de Fibrinolticos para AVC .....................................................................70
Equipes de Emergncia Mdica (ou de Resposta Rpida) para Evitar a Parada Cardaca
no Hospital ..............................................................................................................................71
Introduo ....................................................................................................................72
Equipes de Parada Cardaca (Hospitalar) ....................................................................72
Sistemas de Resposta Rpida .....................................................................................73
Equipe de Resposta Rpida .....................................................................................73
Equipe de Emergncias Mdicas ............................................................................73
Estudos Publicados ......................................................................................................73
Implementao de Um Sistema de Resposta Rpida .................................................74
Abrangncia Humana, tica e Legal do ACE e SAVC.................................................................75
Parte 1 Questes Ligadas aos Profissionais de Sade e s Testemunhas ........................76
Qual o ndice de Sucesso da RCP, da Desfibrilao e do SAVC? .....................................76
Orgulhe-se de Suas Habilidades Como Um Profissional de Sade em SAVC .................76
Reaes de Estresse Aps as Tentativas de Ressuscitao .............................................76
Tcnicas de Reduo do Estresse em Profissionais de Sade e Testemunhas ...............77
Barreiras Psicolgicas Ao ..........................................................................................78
Parte 2 Aspectos Legais e ticos .......................................................................................80
A Coisa Certa a Fazer .......................................................................................................80
Princpio da Inutilidade ......................................................................................................81
Cessao dos Esforos de Ressuscitao .......................................................................81
Quando No Iniciar a RCP ................................................................................................82
Manuteno x Desistir da RCP .........................................................................................82
Suspenso do Suporte de Vida ........................................................................................83
Diretivas Avanadas, Desejos em Vida e Autodeterminao do Paciente .......................84
Ordens de No-Ressuscitao Fora do Hospital .............................................................84
Programas do Servio de Emergncia Que No Utilizam RCP ........................................85
Transporte .........................................................................................................................85
Aspectos Legais do Uso do DEA ......................................................................................86
Parte 3 Suporte Emocional para a Famlia ..........................................................................88
Notificao Aos Sobreviventes sobre a Morte de Um Ente Querido .................................88

Manejo da Via Area

Parte 1 O Manejo Bsico das Vias Areas

Dispositivos para Administrar Oxignio Suplementar
Resumo
A administrao de oxignio sempre adequada para pacientes com doena

cardaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vrios dispositivos
podem fornecer oxignio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seo
descreve 4 dispositivos para fornecer oxignio suplementar:
Oxignio suplementar (cilindro ou unidade de parede)

Cnula nasal
Mscara facial
Mscara de Venturi
Sempre que voc cuidar de um paciente que esteja recebendo oxignio

suplementar, verifique rapidamente se o sistema de fornecimento de oxignio
utilizado est funcionando corretamente.
Tabela 1. Fornecimento de Oxignio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxignio Fornecido.
Dispositivo
Freqncias de Fluxo
O2 Fornecido*
1 l/min
2 l/min
3 l/min
4 l/min
5 l/min
6 l/min
21% - 24%
25% - 28%
29% - 32%
33% - 36%
37% - 40%
41% - 44%
6 10 l/min
35% - 60%
Mascara facial com reservatrio

de O2 (mscara no reinalante)
6 l/min
7 l/min
8 l/min
9 l/min
10 15 l/min
60%
70%
80%
90%
95% - 100%
Mscara de Venturi
4 8 l/min
10 12 l/min
24% - 40%
40% - 50%
Cnula nasal
Mscara facial simples de

oxignio
*A porcentagem aproximada
Oxignio
Suplementar
O termo oxignio suplementar refere-se a uma unidade de parede ou a

um cilindro de oxignio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de
oxignio para o paciente. Quando o paciente est recebendo oxignio de um
desses sistemas, no deixe de checar os seguintes equipamentos:

Manopla das vlvulas para abrir o cilindro, o medidor de presso e o fluxmetro

Conexo dos tubos de fornecimento de oxignio ao dispositivo de administrao de oxignio para o paciente
Cnula Nasal
A cnula nasal (Figura 1) um sistema de administrao de oxignio de

baixo fluxo, idealizado para aumentar a concentrao de oxignio no ar ambiente quando o paciente inspira.
Uma cnula nasal fornece at 44% de oxignio.
Neste sistema de fluxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambiente. A concentrao final de oxignio inspirado determinada pela taxa de
fluxo de oxignio atravs da cnula e pela profundidade de inspirao do
paciente (volume corrente).
O aumento de 1 l/min no fluxo de oxignio (comeando com 1 l/min) aumentar a concentrao de oxignio inspirado em aproximadamente 4%:
1 l/min: 21% a 24%
2 l/min: 25% a 28%
3 l/min: 29% a 32%
4 l/min: 33% a 36%
5 l/min: 37% a 40%
6 l/min: 41% a 44%
Figura 1. Uma cnula nasal usada para fornecimento de oxignio suplementar em pacientes
com respirao espontnea.
Mscara
Facial
Uma mscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxignio para a boca
e o nariz do paciente. Uma mscara com reinalao parcial consiste de uma
mscara facial com uma bolsa reservatria acoplada (Figura 2.)

Figura 2. Uma mscara facial com reservatrio de oxignio usada para o fornecimento de
oxignio suplementar a pacientes com respirao espontnea.
Uma mscara facial pode fornecer oxignio em uma concentrao de at

60%, com taxas de fluxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma mscara facial com
reservatrio de oxignio (mscara no reinalante) fornece at 90% a 100% de
oxignio, com taxas de fluxo de 9 a 15 l/min. Neste sistema, um fluxo constante de oxignio entra em um reservatrio acoplado.
Use uma mscara facial com um reservatrio para pacientes que:
Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenham uma ventilao adequada, mas que tenham necessidade de altas concentraes de
oxignio
No necessariamente precisem de intubao endotraqueal, caso as intervenes agudas produzam um efeito clnico rpido (p. ex., pacientes com
edema pulmonar agudo, doena pulmonar obstrutiva crnica [DPOC] ou
asma grave)
Tenham indicaes relativas para intubao endotraqueal, mas mantm o
reflexo de vmito preservado
Tenham indicaes relativas para intubao, mas estejam com trismo ou
outras barreiras fsicas para a intubao imediata
Os pacientes acima podem ter uma reduo no nvel de conscincia e estar
sob risco de nuseas e vmitos. Uma mscara que se adapte perfeitamente
sempre precisar ser rigorosamente monitorizada. Os dispositivos de aspirao devem estar disponveis imediatamente.

Mscara de
Venturi
A mscara de Venturi permite um fornecimento mais confivel e controlado

de concentraes de oxignio de 24% a 50%. Use a mscara de Venturi
em pacientes com reteno de dixido de carbono (CO2). Os pacientes que
tm altos nveis crnicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave
podem desenvolver depresso respiratria, caso haja reduo do fluxo que
os estimula a respirar (oxignio).
Uma mscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentrao
de oxignio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC, que geralmente tm
hipercapnia crnica (altas concentraes de CO2) e hipoxemia de intensidade leve moderada.
A administrao de altas concentraes de oxignio a pacientes com
DPOC em estdio terminal pode produzir depresso respiratria, pois o
aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros
respiratrios.
Nunca mantenha oxignio suplementar para pacientes que tenham angstia respiratria e hipoxemia grave apenas porque voc suspeita de um fluxo
ventilatrio hipxico. Se a administrao de oxignio deprimir a respirao,
d suporte para a ventilao.
As concentraes de oxignio fornecidas podem ser ajustadas para at 24%,
28%, 35% e 40%, usando um fluxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a 50%, usando um fluxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente atentamente, procurando
detectar depresso respiratria. Use um oxmetro de pulso para titular rapidamente at o nvel desejado de administrao de oxignio.
Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara

Resumo
Um dispositivo bolsa-valva-mscara, que tipicamente consiste de uma bolsa

auto-inflada e uma vlvula sem refluxo, pode ser usado com uma mscara
facial ou com uma via area avanada (Figura 3). A ventilao com bolsavalva-mscara uma habilidade desafiadora e requer treino considervel at
adquirir competncia na tcnica. Os profissionais de sade podem fornecer
ventilao com bolsa-valva-mscara com ar ambiente ou com oxignio, caso
utilizem um balo auto-inflvel. Este dispositivo fornece ventilao com presso positiva quando usado sem uma via area avanada e, portanto, pode
produzir insuflao gstrica e suas complicaes.

10
Figura 3. Dispositivo bolsa-valva-mscara em RCP com 2 profissionais de sade.
Uso com
Via Area
Avanada
Os dispositivos de via area avanada, como a mscara larngea (ML) e o

combitubo esofagotraqueal, esto atualmente dentro da rea de atuao dos
profissionais de sade do servio de emergncia em vrias regies (com a
autorizao especfica de um grupo mdico de controle). Esses dispositivos
podem fornecer alternativas aceitveis aos dispositivos bolsa-valva-mscara,
quando usados por profissionais de sade bem treinados e com experincia
suficiente em seu uso. Ainda no est bem definido se esses dispositivos so
mais ou menos complicados de utilizar que a mscara de bolso. preciso ter
treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-mscara e cada uma das
vias areas avanadas de modo seguro e eficaz.
Insira uma cnula orofarngea o quanto antes, se o paciente no tiver reflexo

Dicas para
de tosse ou de vmito, para ajudar a manter a via area.
Realizar
No existe um volume corrente especfico recomendado para adultos.
Ventilao
Ao invs disso, o volume corrente deve ser suficiente para produzir uma
com Bolsaelevao visvel do trax.
Valva-Mscara
Muitos profissionais de sade no podem criar uma vedao hermtica
entre a mscara e a face usando apenas uma mo. A mo que segura a
mscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinao
da cabea e pressionar a mscara contra a face, enquanto eleva o queixo.
Realize e mantenha a inclinao da cabea e depois use os dedos polegar
e indicador para formar um C, pressionando os bordos da mscara contra
a face da vtima. Depois, use os demais dedos para elevar o ngulo da
mandbula e abrir a via area (Figura 4A).
11
Por essas razes, muitos especialistas recomendam que 2 profissionais de

sade experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilao
com bolsa-valva-mscara. Um profissional de sade deve manter a mscara com 2 mos, criando uma vedao hermtica entre a mscara e a
face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta
e suavemente por 1 segundo por ventilao (Figura 4B).
Esses problemas com vedao e volume no ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-mscara fixado extremidade de uma via area avanada
(p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
B
Figura 4. A, Tcnica do clamp EC boca-a-mscara para a manuteno da mscara, enquanto
eleva a mandbula. Posicione-se prximo da cabea do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da mscara (formando uma letra C) enquanto usa o terceiro,
quarto e quinto dedos (formando a letra E) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-mscara
por 2 profissionais de sade. Aquele que estiver prximo da cabea da vitima inclina a cabea do
paciente e veda a mscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mo criando uma
letra C, para fornecer uma vedao hermtica ao redor dos bordos da mscara. Os 3 dedos
restantes (formando a letra E) levantam a mandbula da vtima (isso mantm a via area aberta).
O segundo profissional de sade comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), at que haja
elevao do trax. Ambos devem observar a elevao do trax.

12
Ventilao
com Via Area
Avanada e
Compresses
Torcicas
Quando o paciente tem uma via area avanada assegurada durante a RCP,
2 profissionais de sade no mais aplicaro ciclos de RCP (isto , compresses interrompidas por pausas para ventilao).
As compresses torcicas so aplicadas freqncia de 100 por minuto.
O profissional de sade que aplica as ventilaes realiza 1 ventilao a
cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto).
Os profissionais de sade devem revezar funes a cada 2 minutos para
evitar a fadiga daquele que realiza as compresses e a deteriorao da
qualidade e velocidade de aplicao das compresses torcicas.
Minimize as interrupes nas compresses torcicas.
Evite a ventilao excessiva (muitas ventilaes ou ventilaes com volume excessivo).

13
Parte 2 Manejo da Via Area Avanada

Acessrios de Vias Areas Avanadas: Combitubo
Resumo
O combitubo (Figura 5) uma via area avanada que uma alternativa

aceitvel ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo um dispositivo
de via area invasivo, com 2 cuffs de balo inflveis. inserido sem a
visualizao das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar
no esfago que na traquia. Quando o tubo realmente penetra no esfago,
ocorre a ventilao atravs das aberturas laterais adjacentes s cordas
vocais e a traquia. Se o tubo penetra na traquia, a ventilao ainda pode
ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.
Os estudos demonstram que profissionais de sade com todos os nveis
de experincia so capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilao
comparvel quela da intubao endotraqueal. As vantagens do combitubo
esto principalmente relacionadas facilidade de treinamento. Contudo,
somente profissionais de sade treinados e experientes no uso do combitubo
devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicaes fatais.
A = obturador esofgico, ventilao na traquia atravs das

aberturas laterais = B
C = tubo endotraqueal; ventilao atravs da abertura distal se a
extremidade proximal estiver inserida na traquia
D = cuff farngeo: insuflado atravs do cateter = E
F = cuff esofgico/traqueal; insuflado atravs do cateter = G
H = marca dos dentes; combitubo inserido s cegas at a marca
alcanar o nvel dos dentes
Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.

14
A = obturador esofgico; ventilao na traquia

atravs das aberturas laterais = B
D = cuff farngeo (insuflado)
F = cuff esofgico/traqueal insuflado
H = marcas dos dentes, insira at as linhas de
marcao no nvel dos dentes
Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esfago.
Colocao do
Combitubo
Os passos para a colocao do combitubo s cegas so:

Passo
Ao
Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com

as instrues do fabricante e lubrifique o tubo.
Preparo do paciente: Fornea oxigenao e ventilao, faa a sedao quando as

condies clnicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifique se h
as seguintes contra-indicaes para a insero do combitubo (de acordo com as
instrues do fabricante):
Menos de 16 anos ou altura inferior s recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos.
Presena de reflexo de vmitos
Doena esofgica conhecida ou suspeita
Ingesto de substncias custicas
Tcnica de insero:
Segure o dispositivo com os cuffs desinflados, de forma que a curvatura do tubo
esteja adaptada curvatura da faringe.
Eleve a mandbula e insira o tubo suavemente, at que as linhas pretas do tubo
(Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (no force e no tente
realizar a insero por mais de 30 segundos).
Insufle o cuff proximal/farngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o
combitubo menor). Depois, insufle o cuff distal (branco ou transparente) com 15
ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).

15
Passo
4
Ao
Confirme a localizao do tubo e selecione a via para ventilao. Para selecionar a
via adequada para usar com a ventilao, voc deve saber onde a ponta do tubo
est localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esfago ou na traquia.
Posicionamento esofgico: Os sons respiratrios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigstricos. Fornecer ventilao atravs da via azul (proximal/
farngea). Esta ao fornece ventilao atravs dos orifcios laterais ou farngeos,
situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrar na traquia. Como a ponta do tubo
est situada no esfago, no use o tubo distal (branco ou transparente) para a
ventilao. O cuff distal tambm estar situado no esfago; a insuflao desse
cuff impede que as ventilaes que voc aplica atravs do tubo farngeo penetrem no esfago.
Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratrios esto ausentes e os sons
epigstricos esto presentes quando voc tenta fornecer ventilao atravs da
via azul (proximal/farngea). Pare imediatamente de fornecer ventilaes atravs
da via azul e fornea atravs da via distal (branca ou transparente), que se abre
na extremidade do tubo na traquia. Com o posicionamento endotraqueal do
tubo, o cuff distal realiza a mesma funo que o cuff no tubo endotraqueal. A
deteco do CO2 expirado (atravs da via de ventilao branca ou transparente)
deve ser usada para confirmar o posicionamento, principalmente se o paciente
tiver uma perfuso adequada.
Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratrios quanto os sons
epigstricos esto ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente)
(veja os passos acima). Caso os sons respiratrios e epigstricos ainda estejam
ausentes, remova o tubo.
Insira um abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies

do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca
em posio at a remoo do combitubo.

16
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Via Area com Mscara

Larngea
Resumo
A ML (Figura 7) um dispositivo de via area avanado, considerado uma

alternativa aceitvel para o tubo endotraqueal. A ML composta de um tubo
com uma projeo semelhante a uma mscara, com cuff na extremidade do
tubo.
Figura 7. Mscara larngea (ML).
Insero da
Mscara
Larngea
Os passos para insero s cegas da ML (Figura 8) so:

Passo
Ao
Preparo do equipamento: Checar a integridade da mscara e do tubo, de acordo

com as instrues do fabricante. Lubrificar somente a superfcie posterior do cuff,
para evitar o bloqueio da abertura da via area.
Preparo do paciente: Fornecer oxigenao e ventilao, sedar quando indicado

e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitao e
aspirao em pacientes no responsivos. Voc deve ponderar os riscos e os benefcios do estabelecimento de uma via area, usando este dispositivo especfico.
Tcnica de insero (Figura 8):

Coloque a ML na faringe e introduza-a s cegas, at sentir resistncia. A resistncia indica que a extremidade distal do tubo alcanou a hipofaringe.
Insufle o cuff da mscara. A insuflao do cuff empurra a mscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar flua atravs do tubo em direo traquia.
A ventilao atravs do tubo feita para a abertura no centro da mscara e a
traquia.
Para evitar traumatismos, no use fora excessiva em qualquer momento durante
a insero da ML.
Nunca superinsufle o cuff aps sua insuflao. A presso intracuff excessiva
pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar leso faringolarngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou leso nervosa).

17
Passo
4
Ao
Insira o abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies
do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca em
posio at a remoo da ML.
Figura 8. Insero da mscara larngea (ML).

18
Intubao Endotraqueal
Resumo
O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via area

avanada. O tubo endotraqueal:
Mantm a via area patente
Permite fornecer altas concentraes de oxignio
Facilita o fornecimento de um volume corrente final para manter uma insuflao adequada do pulmo
Pode proteger a via area da aspirao do contedo gstrico ou de outras
substncias na boca, faringe ou via area superior
Permite uma aspirao eficaz da traquia
Promove uma via alternativa para a administrao das medicaes de ressuscitao, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-sseo (IO) no pode
ser obtido. Essas medicaes so atropina, vasopressina, epinefrina e lidocana. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da
farmacoterapia aps a administrao endotraqueal so menos previsveis
que os observados quando os medicamentos so aplicados pela via IV/IO.
O combitubo e a ML so atualmente considerados alternativas aceitveis ao
tubo endotraqueal para o manejo da via area avanada.
Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicaes graves e at mesmo fatais. Por isso, somente profissionais de sade experientes e habilitados devem realizar a intubao endotraqueal. Na
maioria dos estados (EUA), os atos de prtica mdica especificam o nvel da
equipe que pode realizar este procedimento. Por razes clnicas, a intubao
deve ser restrita aos profissionais de sade que preencham os seguintes
requisitos:
So bem treinados.
Realizam intubao freqentemente.
Recebem treinamento freqente de reciclagem nessa habilidade.
O posicionamento do tubo endotraqueal includo no mbito da prtica
definido por regulamentao governamental.
e
Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidncia de complicaes e minimiz-las.
O posicionamento de um tubo endotraqueal uma parte importante da tentativa de ressuscitao. Contudo, uma prioridade menos importante que o
fornecimento de compresses torcicas contnuas, de alta qualidade e com
poucas interrupes, fornecendo desfibrilao quando necessrio e establecendo a via IV/IO.

19
Tcnica da
Intubao
Endotraqueal
Muitos profissionais de sade de SAVC no realizam intubao, devido

s restries profissionais citadas acima. Contudo, todos os membros da
equipe de ressuscitao devem compreender o conceito de intubao endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe
podem ajudar na intubao endotraqueal e devem saber como integrar as
compresses e as ventilaes quando um tubo endotraqueal est em posio.
Este conhecimento freqentemente mais importante que saber realizar o
procedimento propriamente dito.
Todos os profissionais de sade de SAVC devem compreender o seguinte:
Quando intubar
Como confirmar o posicionamento adequado do tubo
Como integrar as compresses torcicas e as ventilaes
Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo
Como verificar e monitorizar uma oxigenao e ventilao eficaz
Indicaes
Parada cardaca, quando a ventilao com bolsa-valva-mscara no
para Intubao
possvel ou eficaz.
Endotraqueal Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratrio que no
seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatrias
no invasivas
O paciente no capaz de proteger a via area (ou seja, coma, arreflexia
ou parada cardaca)
Manobra
de Presso
Cricide
Durante a intubao endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP,

um terceiro profissional de sade no envolvido na aplicao de compresses ou ventilaes pode aplicar presso cricide (Figura 9). Esta manobra
pode proteger contra a regurgitao do contedo gstrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifcio traqueal. Este profissional de sade
deve manter a presso cricide at que o tubo endotraqueal seja colocado,
que o cuff do tubo endotraqueal seja insuflado e que o posicionamento adequado do tubo seja confirmado.

20
Figura 9. Presso cricide.
Os passos para a manobra de presso cricide so:

Passo
Ventilao
com um Tubo
Endotraqueal
Assegurado
Durante as
Compresses
Torcicas
Ao
Localizar a proeminncia da cartilagem tireide (pomo de Ado).
Localizar a depresso de tecido mole abaixo da cartilagem tireide (membrana

cricotireidea).
Localizar a proeminncia de tecido duro imediatamente abaixo dessa depresso

(cartilagem cricide).
Aplicar presso firme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo

tempo em que aplica presso firme em direo parte posterior do paciente e um
pouco em direo cabea. Esta ao pressiona a traquia para trs, contra o esfago, comprimindo-o. A presso cricide facilita a intubao, pois comprime o orifcio
traqueal em direo ao campo visual da pessoa que est realizando a intubao.
Libere a presso somente quando o posicionamento adequado do tubo for confirmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instrudo a fazer essa liberao pela
pessoa que est realizando a intubao.
Durante a parada cardaca ou respiratria, faa o seguinte:

Volume: O volume deve ser suficiente para causar uma elevao visvel do
trax.
Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual a
quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilao for comprimida.
Fornea um volume levemente maior para pacientes muito obesos.
Freqncia: Fornea 8 a 10 ventilaes por minuto (aproximadamente 1
ventilao a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilao durante a RCP
e 10 a 12 ventilaes por minuto (aproximadamente 1 ventilao a cada 5 a
6 segundos), para ventilao sem compresses torcicas (isto , para parada
respiratria sem parada cardaca). Cada ventilao deve durar 1 segundo.

21
Ciclos de compresso - ventilao: Quando a via area avanada estiver

assegurada, o profissional de sade que aplica as compresses torcicas
deve realiz-las freqncia de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas
para ventilao. O profissional de sade que realiza as compresses deve
trocar de funes a cada 2 minutos.
Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido uma radiografia de trax o quanto antes, para determinar a profundidade de insero
do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brnquio principal.
Nunca espere a radiografia de trax para checar o mal posicionamento do
tubo no esfago. Voc deve detectar a insero esofgica imediatamente,
checando o posicionamento do tubo logo aps sua insero. Confirme o
posicionamento adequado por exame fsico e usando as tcnicas de confirmao discutidas a seguir (no item Confirmao Clnica e de Dispositivo do
Posicionamento do Tubo Endotraqueal).
Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condies associadas a aumento da resistncia expiratria, como pacientes
com doena pulmonar obstrutiva crnica grave ou asma. O aprisionamento
de ar pode resultar em um efeito de presso expiratria final positiva (PEEP),
que pode reduzir significativamente a presso arterial. Nesses pacientes, use
taxas de ventilao mais lentas para permitir uma expirao mais completa.
Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular.
Complicaes Vrias complicaes podem ocorrer com a intubao endotraqueal.
da Colocao
Se o tubo endotraqueal for inserido no esfago, o paciente no receber vendo Tubo
tilao ou oxigenao, a menos que ainda esteja respirando espontaneamenEndotraqueal
te. Se voc ou sua equipe no for capaz de reconhecer a intubao esofgica, o paciente poder sofrer uma leso cerebral permanente ou ir a bito.
Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado
incorretamente. Use a ventilao bolsa-valva-mscara e depois reintube,
aps abordar as prioridades maiores (isto , compresses torcicas contnuas, desfibrilao, se necessrio, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda
a reduzir o risco de insuflao gstrica, mas o processo de insero requer a
interrupo das compresses torcicas e pode produzir complicaes adicionais.
Caso um laringoscpio ou tubo no estejam prontamente disponveis ou se a
tentativa de intubao no foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilao com bolsa-valva-mscara. Fornea oxignio a 100%
e tente a intubao novamente em 20 a 30 segundos.

22
Traumatismo
com o Tubo
e Efeitos
Adversos
A intubao endotraqueal pode causar traumatismo significativo para o paciente, incluindo:
Insero
de Tubo
Endotraqueal
em Um
Brnquio
A insero do tubo endotraqueal no brnquio principal direito (mais comum)

ou no brnquio principal esquerdo uma complicao freqente. A intubao
incorreta ou a intubao no diagnosticada em um brnquio pode resultar em
hipoxemia devido subinsuflao do pulmo no envolvido.
Lacerao dos lbios ou lngua, por presso forada entre a lmina do

laringoscpio e a lngua ou bochecha
Dentes lascados
Traquia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal
Leso das cordas vocais
Perfurao faringe-esofgica
Vmitos e aspirao do contedo gstrico nas vias areas inferiores
Liberao de altos nveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar
a presso arterial, provocar taquicardia ou arritmias
Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brnquio, ausculte os sons respiratrios bilaterais no trax. Tambm procure detectar a
expanso simtrica de ambos os lados, durante a ventilao.
Se voc suspeitar que o tubo foi inserido no brnquio principal esquerdo ou
direito, faa o seguinte:
Desinsufle o cuff do tubo.

Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm.
Confirme o correto posicionamento do tubo.
Cheque novamente os sinais clnicos do paciente, incluindo a expanso
torcica, os sons respiratrios e evidncias de oxigenao.
Voc pode solicitar uma radiografia porttil de trax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicao uma responsabilidade clnica. Voc pode solicitar uma radiografia aps
a confirmao clnica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posio do tubo.
Administrao
Endotraqueal
de Medicamentos para
Ressuscitao
A administrao endotraqueal de medicamentos feita se o acesso IV ou

IO no puder ser estabelecido. As vias IV e IO so as vias preferveis para
a administrao de medicamentos. Os profissionais de sade usam a regra
mnemnica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocana, que so os medicamentos que podem ser administrados
por tubo endotraqueal. Use a via de administrao endotraqueal somente se
voc no puder obter um acesso IV/IO. Alm disso, voc deve usar uma dose
aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administrao IV/IO.
Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de soluo salina normal ou
com gua destilada. (Nota: A absoro de epinefrina e de lidocana maior
quando esses medicamentos so diludos com gua destilada, mas a gua
pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO2.)

23
Como mencionamos acima, as doses de medicaes para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV cerca
de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administrao via endotraqueal de pelo menos 2 a 2,5 mg.
Depois de administar a medicao atravs do tubo endotraqueal, realize 1 a 2
ventilaes adequadas para facilitar a deposio do frmaco nas vias areas.
Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento so administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentrao srica dos medicamentos
administrados via endotraqueal muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.
Conrmao
do Posicionamento do Tubo
Endotraqueal:
Exame Fsico
Confirme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilao aplicada com bolsa-valva-mscara. Esta avaliao no deve requerer
a interrupo das compresses torcicas. Nenhuma tcnica de confirmao
nica, incluindo sinais clnicos ou a presena de vapor de gua no tubo ou no
dispositivo, completamente confivel, principalmente quando houver uma
parada cardaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliao clnica e no
dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal utilizar
um dispositivo de deteco de CO2, para permitir detectar o CO2 expirado.
Quando a bolsa comprimida, procure auscultar sobre o epigstrio e observar a movimentao da parede torcica. Se voc escutar um borbulhamento
gstrico e no observar expanso da parede torcica, a intubao foi feita no
esfago. Pare de aplicar as ventilaes. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, ento:
Reinicie imediatamente as compresses torcicas, caso a RCP esteja sendo realizada.
Reinicie a ventilao com bolsa-valva-mscara ou considere a possibilidade de usar uma via area avanada alternativa.
Somente tente a intubao novamente aps ter reoxigenado o paciente
(aproximadamente 30 segundos de ventilaes com bolsa-valva-mscara,
usando oxignio a 100%).
Se a parede torcica se elevar adequadamente e o borbulhamento gstrico no for ouvido aps a intubao, proceda ausculta dos campos
pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estmago, os campos
pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares mdio
axilares esquerdo e direito. Documente a localizao dos sons respiratrios no pronturio mdico do paciente. Caso voc tenha qualquer dvida,
suspenda a aplicao de ventilaes pelo tubo.
Se ainda houver dvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o
laringoscpio para observar se o tubo est passando atravs das cordas
vocais.
Caso o tubo parea estar em posio, confirme novamente a marca do
tubo nos dentes anteriores (notada previamente, aps inserir o tubo 1 a 2
cm depois das cordas vocais).
Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com fita adesiva.
Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo
comercial usado para segurar o tubo em posio no impea o paciente
de morder e ocluir a via area.

24
Conrmao
do Posicionamento do Tubo
Endotraqueal:
Dispositivos
Qualitativos e
Quantitativos
As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confirmao do

posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliao clnica quanto
por um dispositivo especfico. A fixao do dispositivo bolsa antes desta
ser unida ao tubo aumenta a eficcia e reduz o tempo de interrupo das
compresses.
Os profissionais de sade sempre devem usar tanto a avaliao clnica
quanto um dispositivo para confirmar a localizao do tubo endotraqueal
imediatamente aps o posicionamento, e cada vez que o paciente for
movimentado. A avaliao detalhada das tentativas de intubao fora do
hospital concluram que os tubos endotraqueais so (1) muito mais difceis
de serem colocados adequadamente nestas condies e (2) altamente
susceptveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento
adequado, a superviso, a experincia clnica freqente e um processo de
melhora da qualidade so fundamentais para realizar uma intubao bem
sucedida.
H vrios dispositivos eletrnicos e mecnicos disponveis para uso dentro
e fora do hospital. Existem vrios modelos de detectores de CO2 expirado
(qualitativo, quantitativo e contnuo) e de dispositivos detectores esofgicos.
Esses dispositivos variam desde simples e baratos at complexos e caros.
Detectores de Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmes,
CO2 Expirado geralmente com uma mudana da cor. Esse sistema simples pode ser usado
(Qualitativos) como um mtodo inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo,
mesmo em pacientes em parada cardaca (Figura 10). O dispositivo de
deteco qualitativo que demonstra a presena do CO2 expirado indica o
posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausncia de resposta ao
CO2 pelo detector (isto , os resultados so negativos para o CO2) geralmente
significa que o tubo est no esfago, principalmente em pacientes com
circulao espontnea.

25
B
Figura 10. Confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimtrico
da presena de dixido de carbono expirado: a cor prpura indica falta de dixido de carbono
provavelmente o tubo est colocado no esfago. B, Indicador colorimtrico de dixido de
carbono expirado: a cor amarela indica a presena de dixido de carbono e tubo localizado
na via area. Note que a deteco do dixido de carbono no pode assegurar a profundidade
adequada da insero do tubo. O tubo deve ser mantido em posio e depois fixado, aps a
verificao de seu posicionamento correto.
CO2 no detectado, mas o tubo est na traquia: O tubo est realmente na

traquia, mas uma leitura negativa para CO2 leva remoo desnecessria
do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produo de CO2 expirado mnima em casos de parada cardaca. As compresses torcicas durante a RCP produzem um fluxo sangneo para os
pulmes estimado em 20% a 33% do normal; portanto, h pouca ou quase
nenhuma expirao de CO2. As leituras negativas tambm ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espao morto (ou seja, uma embolia
pulmonar significativa).
26
CO2 detectado, mas o tubo est no esfago. O tubo est situado no esfago,
contudo, detectou-se CO2, levando uma intubao esofgica prolongada.
Essas leituras positivas j foram relatadas em animais experimentais que
haviam ingerido grandes quantidades de lquidos carbonatados antes da parada. Isso resulta em liberao de CO2 do estmago em direo ao esfago
durante a RCP. Para evitar esse problema, os fabricantes sugerem avaliar as
leituras do detector de CO2 aps fornecer cerca de 5 a 6 ventilaes.
Monitores
Quantitativos
de CO2
Expirado
O monitor quantitativo de CO2 expirado um dispositivo de confirmao

manual. Este dispositivo um capnmetro. Ele fornece uma leitura quantitativa nica da concentrao de CO2 em um determinado ponto no tempo.
O capngrafo fornece uma amostra contnua do nvel de CO2, medida que
esse gs varia em todo o ciclo da ventilao.
Esses monitores podem confirmar o posicionamento correto do tubo endotraqueal em segundos aps uma tentativa de intubao. Eles tambm podem
detectar a deteriorao do paciente associada ao declnio das condies
clnicas ou ao deslocamento do tubo endotraqueal. O deslocamento um
evento adverso perigosamento comum durante o transporte externo de um
paciente.
Detectores
Esofgicos
Os detectores esofgicos (Figura 11) aplicam uma fora de aspirao

extremidade inserida do tubo endotraqueal. A fora de aspirao criada
quando voc puxa o mbolo de uma seringa calibrosa (60 a 100 ml) para trs
ou comprime completamente um bulbo de aspirao flexvel. Uma vez comprimido, o bulbo fixado com firmeza extremidade do tubo que sai da boca
e depois liberado. Se a ponta do tubo estiver situada no esfago, a aspirao
puxar a mucosa esofgica contra a ponta do tubo, impedindo a movimentao do mbolo ou a reexpanso do bulbo de aspirao. Nesse caso, no
haver expanso ou haver uma reexpanso muito lenta.

27
Figura 11. Detector esofgico: tcnica do bulbo de aspirao. Segure o tubo em posio, at
confirmar que ele est na posio correta e depois fixe-o.
Diferentemente do detector de CO2 expirado, o detector esofgico no depende do fluxo de sangue. Contudo, embora o dispositivo geralmente seja
sensvel para detectar o posicionamento do tubo endotraqueal no esfago,
ele no especfico para o posicionamento do tubo endotraqueal na traquia. Alm disso, ele pode levar a resultados enganosos em pacientes com
obesidade mrbida, gravidez em estgio final ou com estado de mal asmtico. No existem evidncias de que o detector esofgico seja um dispositivo
preciso para a monitorizao contnua do posicionamento do tubo endotraqueal. Por essas razes, o detector esofgico deve ser considerado um dos
vrios mtodos para confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal.
Os resultados sugerem que o tubo no est no esfago, quando ele efetivamente est no esfago. Existem vrias maneiras pelas quais o detector
esofgico pode sugerir que o tubo est na traquia (aspirao no mantida
no bulbo), quando o tubo realmente est no esfago. O detector esofgico
indica que o tubo est na traquia por rpida reexpanso do bulbo de aspirao. Mas as ventilaes ou a RCP prvias com bolsa-valva-mscara, podem preencher o estmago ou o esfago com ar, fazendo com que o bulbo
se expanda novamente ou o mbolo seja puxado. O profissional de sade
desavisado, pensando que o tubo est na traquia, pode deix-lo no esfago, cometendo um erro potencialmente fatal.
Consulte a Tabela 2 para uma comparao do desempenho qualitativo de
detector esofgico e do dispositivo de CO2 expirado, em termos de respostas
corretas e das causas mais comuns dos resultados enganosos.

28
Causas de
Resultados
Enganosos
pelos
Detectores de
CO2 Expirado
e Esofgicos
A Tabela 2 enumera as possveis causas de resultados enganosos usando

detectores de CO2 expirado e detectores esofgicos para confirmar o correto
posicionamento do tubo endotraqueal. As colunas (verticais) indicam a leitura
e a localizao real do tubo endotraqueal. As linhas (horizontais) indicam os
resultados esperados usando (A) um detector de CO2 expirado colorimtrico ou (B) um detector esofgico do tipo bulbo. Com ambos os dispositivos,
considere que o profissional de sade fez um esforo de intubao consciencioso e que o tubo endotraqueal esteja na traquia.
Tabela 2. Motivos para Resultados Enganosos Usando o Detector de CO2
Expirado e um Detector Esofgico.
A. Detector de CO2 Expirado Colorimtrico
Leitura
Localizao Real do Tubo

Endotraqueal: Traquia

Endotraqueal: Esfago
(ou Hipofaringe)
Deteco de Dixido
de Carbono
Tubo endotraqueal na
traquia
Continuar a aplicar ventilaes.
Razes para a aparente deteco de CO2, apesar do tubo

estar localizado no esfago
Alterao da cor (ou

conforme especificado
pelo fabricante)
(positivo = CO2
presente)
Causas: Distenso gstrica,

ingesto recente de bebidas
carbonatadas, fontes no pulmonares de CO2
Conseqncias: Intubao
esofgica no reconhecida pode
levar morte por iatrogenia
CO2 No Detectado
Ausncia de alterao
da cor (ou conforme
especificado pelo
fabricante) (negativo =
ausncia de CO2)
Ausncia de deteco de
CO2 com o tubo situado na
traquia
Causas: Estado de fluxo
sangneo baixo ou ausente (p.
ex., parada cardaca); qualquer
parada cardaca com RCP
ausente, prolongada ou de m
qualidade.
Conseqncias: Leva remoo desnecessria de um
tubo endotraqueal colocado
adequadamente. As tentativas
de reintubao aumentam as
chances de outras conseqncias adversas.

Ausncia de deteco de CO2

e o tubo no est situado na
traquia (isto , tubo situado
no esfago)
Causas: Os profissionais de sade colocaram o TET no esfago/
hipofaringe. Ocorreu um evento
adverso potencialmente fatal.
Conseqncias: O profissional de sade reconhece que o
tubo endotraqueal no est na
traquia; adequadamente e
rapidamente identificado; o tubo
removido imediatamente; o
paciente reintubado.
29
B. Detector Esofgico
Leitura

Endotraqueal: Esfago

Endotraqueal: Traquia
Compatvel Com Tubo

no Esfago
O dispositivo sugere que o

tubo est localizado no esfago, quando est localizado no
esfago
O dispositivo sugere que o

tubo est no esfago, quando,
na verdade, est situado na
traquia
Causas: O profissional de
sade posicionou o tubo no
esfago/hipofaringe. Ocorreu
um evento potencialmente fatal.
Causas: Secrees traqueais

(muco, contedo gstrico, edema pulmonar agudo); insero
no brnquio principal direito;
traquia compressvel (obesidade mrbida, ltimos estgios da
gravidez).
O bulbo no preenchido novamente ou

preenchido lentamente
(> 5 segundos 2), ou
a seringa no pode ser
aspirada, sugerindo
que a ponta do tubo
endotraqueal esteja no
esfago
Compatvel Com Um
Tubo na Traquia
O bulbo preenchido
imediatamente ou
a seringa pode ser
aspirada, sugestivo
de que o tubo
endotraqueal esteja na
traquia
Conseqncias: O profissional
de sade reconhece corretamente que o tubo endotraqueal
est no esfago; o tubo endotraqueal removido imediatamente; o paciente reintubado.
Conseqncias: Leva remoo desnecessria de um

tubo endotraqueal colocado
adequadamente. As tentativas
de reintubao aumentam as
chances de outras conseqncias adversas.
Os resultados sugerem que

o tubo NO est situado no
esfago (isto , ele est na
traquia) quando, na verdade,
ele EST no esfago
Os resultados sugerem que

o tubo NO est situado no
esfago (isto , ele est na
traquia) e, de fato, ele EST
na traquia.
Causas:
O detector esofgico indica que

o tubo endotraqueal est na
traquia.
Condies que aumentam

a expanso pulmonar (p.
Continue a aplicar as ventiex., DPOC, estado de mal
laes.
asmtico).
Condies que preenchem
o estmago com ar (p. ex.,
histria recente de ventilao
bolsa-a-mscara, ventilao
boca-a-mscara ou boca-aboca).
Condies que causam
tono insuficiente no esfncter
esofgico ou aumento da
presso gstrica (gravidez em
fase terminal).
Conseqncias: A intubao
esofgica no reconhecida
pode levar morte.

30
Ritmos Principais em SAVC

31
Parte 1 Reconhecimento dos Principais Ritmos

de Parada ao ECG
Aspectos
Bsicos
A Figura 12 mostra a anatomia do sistema de conduo cardaca e sua

relao com o ciclo cardaco ao ECG.
Feixe de Bachmann
N sinusal
Vias
internodais
Ramo
esquerdo
N AV
Diviso posterior
Feixe de His
Diviso anterior
Fibras de Purkinje
Ramo direito
Perodo
refratrio
relativo
Perodo
refratrio
absoluto
NAV
Repolarizao
ventricular
Intervalo QT
Despolarizao
ventricular
Figura 12. Anatomia do sistema de conduo cardaca: relao com o ciclo cardaco ao ECG. A, Corao: anatomia
do sistema de conduo. B, Relao do ciclo cardaco com anatomia do sistema de conduo.
32
Ritmos de
Parada
Cardaca
Os ritmos ao ECG para pacientes que esto em parada cardaca so:

Fibrilao ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) sem pulso
Atividade eltrica sem pulso (AESP)
Assistolia
Esses ritmos ao ECG esto ilustrados abaixo:
Fibrilao Ventricular (Figura 13)

Fisiopatologia
Os ventrculos consistem de reas de miocrdio normal, alternando com reas de miocrdio isqumico, lesado ou infartado, levando a um padro assncrono catico de despolarizao e de repolarizao ventricular. Sem uma despolarizao ventricular organizada, os
ventrculos no podem contrair-se como uma unidade e no produzem um dbito cardaco. O corao ir tremular e no bombeia sangue.
Critrios de
Denio pelo
ECG
Freqncia/Complexo QRS: incapaz de determinar; no existem ondas P ou complexos

QRS ou T reconhecveis. As ondulaes basais ocorrem entre 150 e 500 por minuto.
Ritmo: indeterminado, padro de deflexes agudas superiores (picos) e inferiores (depresses)
Amplitude: medida entre o pico at a depresso; freqentemente usada subjetivamente
para descrever a FV como na (pico at depresso 2 a < 5 mm), mdia ou moderada (5 a <
10 mm), grave (10 a <15 mm), ou muito grave (> 15 mm)
Manifestaes
Clnicas
O pulso desaparece com o incio da FV (o pulso pode desaparecer antes do incio da FV

se um precursor comum para FV, TV rpida, desenvolver-se antes para FV)
Colapso, falta de resposta
Respirao agnica
Incio da morte irreversvel
Etiologias
Comuns
Sndromes coronarianas agudas levam formao de reas isqumicas do miocrdio

TV estvel para instvel, no tratada
Complexos ventriculares prematuros (CVPs) com fenmeno de R sobre T
Drogas mltiplas, anormalidades dos eletrlitos ou do equilbrio cido-base que prolongam
o perodo refratrio relativo
Prolongamento QT primrio ou secundrio
Eletrocuo, hipxia, muitas outras

33
B
Figura 13. A, Fibrilao ventricular grave. Note os formatos de onda de alta amplitude, que
variam em tamanho, formato e ritmo, representando uma atividade eltrica ventricular catica.
Os critrios ao ECG para FV so os seguintes:
(1) Complexos QRS: complexos QRS de aparncia normal no so reconhecveis; um padro
regular negativo positivo negativo (Q-R-S) no pode ser observado.
(2) Freqncia: incontvel; as deflexes eltricas so muito rpidas e muito desorganizadas
para serem contadas.
(3) Ritmo: nenhum padro regular de ritmo pode ser discernido; os formatos de onda eltrica
variam em tamanho e formato; o padro completamente desorganizado.
B, Fibrilao ventricular fina. Em comparao com a Figura 13A, a amplitude da atividade eltrica muito reduzida. Note a ausncia completa de complexos QRS. Em termos de eletrofisiologia, prognstico e da resposta clnica provvel para uma tentativa de desfibrilao, agentes
adrenrgicos ou antiarrtmicos e esse padro de ritmo pode ser difcil de distinguir da assistolia.
AESP
Fisiopatologia
Os impulsos de conduo cardaca ocorrem em um padro organizado, mas no produzem contrao miocrdica (esta condio era anteriormente denominada dissociao
eletromecnica); ou enchimento ventricular suficiente durante a distole; ou contraes
no eficazes
Critrios de
Denio pelo
ECG
O ritmo apresenta atividade eltrica organizada (no FV/TV sem pulso)

Geralmente no to organizada quanto o ritmo sinusal normal
Pode ser estreito (QRS < 0,10 mseg) ou largo (QRS > 0,12 mseg); rpido (> 100 por minuto) ou lento (< 60 por minuto)
Pode ser estreito (etiologia no cardaca) ou largo (freqentemente etiologia cardaca) e
pode ser lento (etiologia cardaca) ou rpido (freqentemente de etiologia no cardaca)
Manifestaes
Clnicas
Colapso, paciente no responsivo

Respirao agnica ou apnia
Ausncia de pulso detectvel palpao (presso arterial sistlica muito baixa pode ainda
estar presente nesses casos, denominados pseudo-AESP)

34
Etiologias
Comuns
Use a regra mnemnica dos Hs e dos Ts para lembrar-se das possveis causas de AESP:
Hipovolemia
Hipxia
Hidrognio (acidose)
Hipo-/hiperpotassemia
Hipoglicemia
Hipotermia
Toxinas (comprimidos isto , overdose de drogas, ingesto)
Tamponamento cardaco
Tenso no trax (pneumotrax hipertensivo)
Trombose, coronria ou pulmonar (embolia)
Trauma
Assistolia (Figura 14)

Critrios de
Denio pelo
ECG
Classicamente,
a assistolia
apresenta-se
como uma linha
reta; os critrios
de definio so
virtualmente
inexistentes
Freqncia: no se observa atividade ventricular ou 6 complexos por minuto; a chamada

assistolia da onda P ocorre somente com impulsos atriais presentes (ondas P)
Ritmo: nenhuma atividade ventricular observada ou 6 complexos por minuto
PR: no pode ser determinada; ocasionalmente, observa-se onda P, mas, por definio, a
onda R deve estar ausente
Complexo QRS: ausncia de deflexes observadas que sejam compatveis com um complexo QRS
Manifestaes
Clnicas
Pode ter respirao agnica (precoce); com ausncia de resposta

Ausncia de pulso ou presso arterial
Parada cardaca
Etiologias
Freqentes
Fim da vida (morte)

Isquemia/hipxia por muitas causas
Insuficincia respiratria aguda (falta de oxignio, apnia, asfixia)
Choque eltrico macio (p. ex., eletrocusso, descarga eltrica)
Pode representar atordoamento do corao imediatamente aps a desfibrilao (aplicao do choque que elimina a FV), antes do reincio de um ritmo espontneo
Figura 14. O ritmo da assistolia ventricular. O paciente est sem pulso e no responsivo.
Observe os complexos similares a 2 QRS no incio desta anlise do ritmo. Esses complexos
representam uma atividade eltrica mnima, provavelmente batimentos com escape ventricular.
Este padro representa atividade eltrica sem pulso? Note a seco longa em que a atividade
eltrica est completamente ausente. Este paciente est em assistolia neste momento.

35
Parte 2 Reconhecimento dos Principais Ritmos

de No Parada ao ECG
Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares
Taquicardia Sinusal (Figura 15)

Fisiopatologia
Nenhuma mais um sinal fsico que uma arritmia ou uma condio patolgica
Formao e conduo normal do impulso
Critrios de
Denio e
Caractersticas
ao ECG
Manifestaes
Clnicas
Nenhum critrio especfico para taquicardia

Os sintomas podem estar presentes devido causa da taquicardia (febre, hipovolemia, etc)
Etiologias
Comuns
Freqncia: > 100 por minuto

Ritmo: sinusal
Intervalo PR: geralmente < 0,20 segundos
P para cada Complexo QRS
Complexo QRS: normal
Exerccio normal
Febre
Hipovolemia
Estimulao adrenrgica, ansiedade
Hipertireoidismo
Figura 15. Taquicardia sinusal.

36
Fibrilao Atrial (Figura 16) e Flutter Atrial (Figura 17)

Fisiopatologia
Impulsos atriais mais rpidos que os impulsos sinoatriais (n SA)

Fibrilao atrial: os impulsos assumem mltiplas vias, caticas e aleatrias, atravs do
trio
Flutter atrial: os impulsos assumem um curso circular ao redor dos trios, criando ondas
de utter
Fibrilao Atrial
Critrios de Denio e Caractersticas ao ECG

(Diferenciao
entre a fibrilao
atrial e o utter
atrial; todas as
demais caractersticas so as
mesmas)
Caractersticas
da Fibrilao
Atrial: Um axioma
clnico clssico:
Ritmo irregularmente irregular
com variao
tanto no intervalo
quanto na amplitude onda R para
onda R brilao atrial. Essa
condio geralmente varivel.
Tambm pode
ser observada na
taquicardia atrial
multifocal (MAT).
Flutter Atrial
Freqncia
Resposta ventricular de variao

ampla freqncia atrial
Pode ser normal ou lenta, se a
conduo do n AV for anormal
(p. ex., sndrome do seio doente)
Freqncia atrial 220 a 350 por

minuto
A resposta ventricular uma funo
do bloqueio do n AV ou da conduo dos impulsos atriais
Resposta ventricular raramente
>150 a 180 batimentos devido aos
limites de conduo do n AV
Ritmo
Irregular (irregularmente irregular

clssico)
Regular (diferentemente da fibrilao atrial)

Ritmo ventricular freqentemente
regular
Uma relao determinada com o
ritmo atrial, p. ex., 2 para 1 ou 4
para 1
Ondas P
Somente ondas fibrilatrias atriais

caticas
Cria um valor basal varivel
Ausncia de ondas P verdadeiras

As ondas de utter no padro em
dentes de serra so clssicas
Intervalo PR
No pode ser mensurado
Complexo
QRS
Continua entre 0,10 e 0,12 segundos, a menos que o complexo QRS

seja distorcido pela fibrilao, ou pelas ondas de utter, ou por defeitos de
conduo para os ventrculos
Caractersticas
do Flutter Atrial:
As ondas de utter
no padro clssico de dentes de
serra
Manifestaes
Clnicas
Os sinais e os sintomas so uma funo da freqncia da resposta ventricular nas ondas

de fibrilao atrial; a fibrilao atrial com resposta ventricular rpida pode ser caracterizada por dispnia aos esforos (DAE), respirao curta (RC) e, algumas vezes, por edema
pulmonar agudo
Perda do kick atrial pode reduzir o dbito cardaco e a perfuso coronria
O ritmo irregular freqentemente percebido como palpitaes
Pode ser assintomtico

37
Etiologias
Comuns
As sndromes coronarianas agudas, a doena arterial coronria e a insuficincia cardaca

congestiva
Doena na vlvula mitral ou tricspide
Hipxia, embolia pulmonar aguda
Induzido por drogas: digoxina ou quinidina, agonistas, teofilina
Hipertenso arterial
Hipertireoidismo
Figura 16. Fibrilao atrial.
Figura 17. Flutter atrial.

38
TSV Mediada por Acessrio (Figura 18); Pode incluir taquicardia reentrante do n AV ou taquicardia
reentrante AV.
Fisiopatologia
Fenmeno de reentrada: os impulsos sofrem reciclagem repetidamente no n AV, pois um

circuito de ritmo anormal permite que uma onda de despolarizao trafegue em um crculo.
Geralmente, a despolarizao trafega no sentido antergrado (em direo anterior), atravs
de uma via anormal e depois circula de volta de modo retrgrado, atravs de um tecido de
conduo normal
Critrios de Denio e Caractersticas ao ECG
Freqncia: excede o limite superior da taquicardia sinusal de repouso ( > 120 a 130 por
minuto), raramente < 150 por minuto, freqentemente at 250 por minuto
Ritmo: regular
Ondas P: raramente observadas, devido freqncia que faz com que as ondas P fiquem
escondidas nas ondas P precedentes, tornando difcil detect-las devido sua origem na
poro baixa do trio
Complexo QRS: normal, estreito (geralmente 0,10 segundos)
Caractersticas:
Taquicardia regular
com complexo
estreito, sem
ondas P e incio ou
cessao sbita
Nota: Para merecer o diagnstico de TSV com
reentrada, alguns
especialistas
requerem a captura de um incio
abrupto ou de uma
cessao abrupta
na tira de exame
do monitor
Manifestaes
Clnicas
Palpitaes sentidas pelo paciente no incio; torna-se ansioso e incomodado

Baixa tolerncia aos exerccios fsicos, com freqncias muito altas
Sintomas de taquicardia instvel podem ocorrer
Etiologias
Comuns
Via de conduo acessria em muitos pacientes com TSV

Para pacientes com as demais caractersticas saudveis, muitos fatores podem provocar
a TSV com reentrada: cafena, hipxia, cigarros, estresse, ansiedade, privao de sono,
medicaes em grande nmero
Freqncia da TSV aumentada, em pacientes no saudveis, com doena arterial coronria, doena pulmonar obstrutiva crnica e insuficincia cardaca congestiva
Figura 18. Ritmo sinusal com uma taquicardia supraventricular com reentrada (TSV).

39
Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares

TV Monomrca (Figura 19)
Fisiopatologia
A conduo do impulso lentificada ao redor das reas de leso ventricular, infarto, ou

isquemia
Essas reas tambm servem como fontes de impulsos ectpicos (focos irritveis)
Essas reas de leso podem fazer com que o impulso tome um curso circular, levando a
um fenmeno de reentrada e a despolarizaes rpidas e repetidas
Freqncia: Freqncia ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto
Ritmo: ritmo ventricular regular
Intervalo PR: ausente (o ritmo dissociado do AV)
Caractersticas: A
Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV uma forma de dissociao AV,
mesma morfologia,
uma caracterstica definidora para taquicardias de complexo largo de origem ventricular x
ou formato, obtaquicardias supraventriculares com conduo aberrante
servada em cada
Complexo QRS: amplo e bizarro, complexos similares a CVP > 0,12 segundos, com
complexo QRS
ondas T largas, de polaridade oposta ao QRS
Batimentos de fuso Captura de modificaes ocasionais de uma onda P conduzida.
Notas:
Complexo QRS hbrido resultante, parte normal, parte ventricular
3 ou mais CVPs
consecutivos indi- TV no sustentada dura < 30 segundos e no requer interveno
cam TV
Critrios de Denio pelo ECG
TV < 30 segundos de durao

TV no sustentada
TV > 30 segundos de durao
TV sustentada
Manifestaes
Clnicas
Tipicamente, os sintomas de reduo do dbito cardaco (posio ortosttica, hipotenso,

sncope, limitao das atividades fsicas, etc.) se desenvolvem
A TV monomrfica pode ser assintomtica, apesar da crena difundida de que a TV sustentada sempre produz sintomas
A TV no tratada e sustentada deteriorar para uma TV instvel, freqentemente com FV
Etiologias
Comuns
Um evento isqumico agudo (ver Fisiopatologia) com reas de irritabilidade ventricular

levando a CVP
CVP que ocorre durante um perodo refratrio relativo do ciclo cardaco (fenmeno Rsobre-T)
Intervalo QT prolongado, induzido por drogas (antidepressivos tricclicos, procainamida,
digoxina, alguns anti-histamnicos de ao prolongada)
Figura 19. TV Monomrfica na freqncia de 150 por minuto: complexos QRS largos (seta A),
com ondas T de polaridade oposta (seta B).

40
TV Polimrca (Figura 20)

Fisiopatologia
Lentificao da conduo do impulso ao redor de mltiplas reas de leso ventricular,

infarto ou isquemia
Essas reas tambm servem como fonte de impulsos ectpicos (focos irritveis); os focos
irritveis ocorrem em mltiplas reas dos ventrculos e, portanto, so considerados polimrficos
Essas reas de leso podem gerar impulsos que assumem um curso circular, levando ao
fenmeno de reentrada e a despolarizaes repetidas e rpidas
Caractersticas:
Variao acentuada e inconsistncia observada nos
complexos QRS
Freqncia: freqncia ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto
Ritmo: somente ventricular regular
Intervalo PR: inexistente
Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV uma forma de dissociao AV
Complexos QRS: variao acentuada e inconsistncia observada nos complexos QRS
Manifestaes
Clnicas
Tipicamente, deterioraro rapidamente para FV ou TV sem pulso

Sintomas de reduo do dbito cardaco (posio ortosttica, hipotenso, perfuso inadequada, sncope, etc.) presentes antes da parada sem pulso
Raramente TV sustentada
Etiologias
Comuns
Evento isqumico agudo (ver Fisiopatologia) com reas de irritabilidade ventricular

CVP que ocorre durante o perodo refratrio relativo do ciclo cardaco (fenmeno R-sobre-T)
Intervalo QT prolongado, induzido por drogas (antidepressivos tricclicos, procainamida,
sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, alguns antipsicticos, digoxina, alguns anti-histamnicos de ao prolongada)
Sndromes hereditrias do intervalo QT longo
Figura 20. TV polimrfica: complexos QRS apresentam morfologias mltiplas.

41
Torsades de Pointes (Um Subtipo nico de TV Polimrca) (Figura 21)

Fisiopatologia
Fisiopatologia especfica das torsades clssicas:

O intervalo QT anormalmente longo (ECG basal) (consulte a tabela de Intervalo QT Mximo no Livro de ACE)
Aumenta o perodo refratrio relativo (perodo vulnervel) do ciclo cardaco. Este aumento eleva a probabilidade de ocorrncia de um foco irritvel (CVP) na onda T (perodo
vulnervel ou fenmeno R sobre T)
O fenmeno R-sobre-T freqentemente induz a TV
Caractersticas:
Os complexos
QRS apresentam
um padro fuso
n no qual a
amplitude da TV
aumenta e depois
reduz em um
padro regular, (criando um
fuso). A deflexo
no incio de um
fuso (p. ex., negativa) ser seguida
de complexos de
polaridade oposta
(p. ex., positiva)
ou por deflexo
no incio do fuso
seguinte (criando o
n).
Freqncia atrial: no pode ser determinada

Freqncia ventricular: 150 a 250 complexos/min
Ritmo: somente ritmo ventricular irregular
Intervalo PR: inexistente
Ondas P: inexistentes
Complexos QRS: apresentam um padro clssico em fuson (ver Caractersticas no
quadro da esquerda)
Manifestaes
Clnicas
Tendncia para deteriorao sbita para FV ou TV sem pulso

Sintomas de dbito cardaco reduzido so tpicos (posio ortosttica, hipotenso arterial,
sncope, sinais de perfuso inadequada etc.)
Torsades estveis; as torsades sustentadas so incomuns
Tratado com choques no sincronizados de alta energia (desfibrilao)
Etiologias
Comuns
Mais comumente ocorrem em pacientes com intervalo QT prolongado, devido a muitas

causas:
Induzido por drogas: antidepressivos tricclicos, procainamida, sotalol, amiodarona,
ibutilida, dofetilida, alguns antipsicticos, digoxina, alguns anti-histamnicos de durao
prolongada
Eletrlitos e alteraes metablicas (hipomagnesemia o prottipo)
Formas hereditrias da sndrome QT longa
Eventos isqumicos agudos (ver Fisiopatologia)

42
Figura 21. Torsades de pointes: um tipo nico de TV polimrfica. A, Incio de um fuso. Note a deflexo negativa inicial e a amplitude crescente do complexo QRS. B, Final de um fuso e incio de um n. C, Final de um
n e incio do prximo fuso. Note a deflexo inicial positiva e o afilamento da amplitude do complexo QRS.

43
Reconhecimento da Bradicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal (Figura 22)

Fisiopatologia
Os impulsos se originam no n SA em uma freqncia lenta

Pode ser fisiolgico
Pode ser um sinal fsico, como uma taquicardia sinusal
Caractersticas:
Ondas P regulares, seguidas
de complexos
QRS regulares,
freqncia de <60
por minuto
Freqncia: < 60 por minuto

Ritmo: sinusal regular
Intervalo PR: regular, < 0,20 segundos
Ondas P: de tamanho e formato normal; cada onda P seguida de um complexo QRS,
cada complexo QRS precedido de uma onda P
Complexo QRS: estreito; 0,10 segundos, na ausncia de defeito de conduo intraventricular
Nota: Freqentemente, um sinal

fsico mais que um
ritmo anormal
Manifestaes
Clnicas
Geralmente assintomtica em repouso

Com aumento da atividade e disfuno do n sinusal, uma freqncia lenta persistente
leva a sintomas de fadiga fcil, falta de ar, tontura e sensao de cabea vazia, sncope e
hipotenso
Etiologias
Comuns
Pode ser normal, para pessoas com bom condicionamento fsico

Eventos vasovagais, como vmitos, manobra de Valsalva, estmulos retais, presso inadvertida sobre o seio carotdeo (sncope do barbeador)
Sndromes coronarianas agudas que afetam a circulao para o n SA (artria coronria
direita); mais freqentemente IAM inferior
Efeitos farmacolgicos adversos, por exemplo, -bloqueadores ou bloqueadores dos
canais de clcio, digoxina, quinidina
Figura 22. Bradicardia sinusal.

44
Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV)
Bloqueio AV de Primeiro Grau (Figura 23)

Fisiopatologia
Lentificao da conduo do impulso (bloqueio parcial) no n AV para um intervalo fixo

Pode ser um sinal de outro problema ou de anormalidade da conduo primria
Freqncia: bloqueio cardaco de primeiro grau pode ser observado com ritmos com bradicardia sinusal ou com taquicardia sinusal e tambm como um mecanismo sinusal normal
Ritmo: sinusal, regular, em ambos os trios e ventrculos
Caractersticas:
Intervalo PR: prolongado, > 0,20 segundos, mas que no varia (xo)
Intervalo PR > 0,20
Ondas P: de tamanho e formato normais; cada onda P seguida de um complexo QRS,
segundos
cada complexo QRS precedido de uma onda P
Complexo QRS: estreito, 0,10 segundos na ausncia de defeito de conduo intraventricular
Manifestaes
Clnicas
Geralmente assintomtico
Etiologias
Comuns
Muitos bloqueios AV de primeiro grau so devidos a medicamentos, geralmente os bloqueadores do n AV: -bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio no dihidropiridnicos e digoxina
Qualquer condio que estimule o sistema nervoso parassimptico (p. ex., o reflexo vasovagal)
IAMs que afetam a circulao para o n AV (artria coronria direita); mais freqentemente
IAMs inferior
Figura 23. Bloqueio AV de primeiro grau.

45
Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I Wenckebach) (Figura 24)

Fisiopatologia
Stio da leso: n AV
O suprimento sangneo para n AV originado de ramos da artria coronria direita (circulao dominante direita)
A conduo do impulso progressivamente lentificada no n AV (aumentando o intervalo
PR) at que um impulso sinusal seja completamente bloqueado e o complexo QRS falhe
Freqncia: freqncia atrial apenas um pouco mais rpida que a ventricular (devido
falha da conduo); geralmente dentro de uma faixa de normalidade
Ritmo: os complexos atriais so regulares e os complexos ventriculares so irregulares
quanto cronologia (devido falha dos batimentos); pode-se observar ondas P regulares
caminhando atravs do QRS irregular
Intervalo PR: alongamento progressivo do intervalo PR ocorre de ciclo em ciclo; depois,
uma onda P no mais seguida de um complexo QRS (falha do batimento)
Ondas P: o tamanho e o formato continuam normais; onda P ocasional no seguida de
complexo QRS (falha do batimento)
Complexo QRS: 0,10 segundos mais freqentemente, mas o QRS falha periodicamente
Caractersticas:
Existe um alongamento progressivo do intervalo
PR, at que uma
onda P no seja
mais seguida de
um complexo
QRS (batimento
falhado)
Manifestaes
Clnicas Relacionadas
Freqncia
Devido bradicardia:
Etiologias
Comuns
Agentes bloqueadores do n AV: -bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio nodihidropiridnicos, digoxina
Condies que estimulam o sistema nervoso parassimptico
Sndrome coronariana aguda que envolve a artria coronria direita
Mais freqentemente assintomtica

Sintomas: dor torcica, falta de ar, reduo do nvel de conscincia
Sinais: hipotenso, choque, congesto pulmonar, insuficincia cardaca congestiva (ICC),
angina
Figura 24. Bloqueio AV de segundo grau tipo I. Note o alongamento progressivo do intervalo
PR, at que uma onda P (seta) no seja mais seguida de um complexo QRS.

46
Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) (Figura 25)

Fisiopatologia
O stio de bloqueio mais freqentemente abaixo do n AV (infranodal), no feixe de His

(pouco freqente) ou em ramos correlatos
A conduo do impulso atravs do n normal, assim, no h um bloqueio de primeiro
grau ou prolongamento do intervalo PR prvio
Freqncia atrial: geralmente 60 a 100 por minuto

Freqncia ventricular: por definio (devido aos impulsos bloqueados), mais lenta que a
freqncia atrial
Ritmo: atrial = regular, ventricular = irregular (devido aos impulsos bloqueados)
Intervalo PR: constante e fixo; sem prolongamento progressivo, como ocorre com o bloqueio de segundo grau Tipo I de Mobitz uma caracterstica distintiva
Ondas P: tpicas quanto ao tamanho e ao formato; por definio, algumas ondas P no
sero seguidas de um complexo QRS
Complexo QRS: estreito ( 0,10 segundos), implica na presena de um bloqueio alto
relativo para o n AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presena de um bloqueio baixo
relativo para o n AV
Manifestaes
Freqncia
Devido bradicardia:
Etiologias
Comuns
Sndrome coronariana aguda, que envolve ramos da artria coronria esquerda

Sinais: hipotenso, choque, congesto pulmonar, ICC, IAM
B
Figura 25. A, Tipo II (bloqueio alto): intervalos PR QRS regulares at a ocorrncia
da falha de 2 batimentos; complexos QRS normais limtrofes indicam bloqueio nodal
alto ou bloqueio nodal. B, Tipo II (bloqueio baixo): intervalos PR QRS irregulares at
a falha dos batimentos; complexos QRS largos indicam bloqueio infranodal.

47
Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociao AV (Figura 26)

Fisiopatologia
N AV:
Dissociao AV
uma classe
definidora; o
bloqueio AV de
terceiro grau
ou completo
um tipo de
dissociao AV.
Por conveno
(desatualizada), se
a despolarizao
de escape
ventricular for
mais rpida que a
freqncia atrial,
h dissociao AV;
se a freqncia
ventricular for
mais lenta que a
freqncia atrial,
h um bloqueio AV
de terceiro grau.
Leso ou dano para o sistema de conduo cardaco, no havendo passagem de impulso

(bloqueio completo) entre o trio e os ventrculos (nem antergrado, nem retrgrado)
Este bloqueio completo pode ocorrer em vrias reas anatmicas diferentes:
n AV (bloqueio nodal alto, supra- ou juncional)
Feixe de His
Ramos do feixe (bloqueio nodal baixo ou infranodal)
Freqncia Atrial: geralmente 60 a 100 por minuto; os impulsos so completamente independentes (dissociados) de uma taxa ventricular mais lenta
Freqncia ventricular: depende da taxa de batimentos de escape ventricular que surgir:
Caractersti Freqncia de escape ventricular mais lenta que a freqncia atrial = bloqueio AV de
cas: Bloqueio
terceiro grau (freqncia = 20 a 40 por minuto)
de terceiro grau
Freqncia de escape ventricular mais rpida que a freqncia atrial = dissociao AV
(ver Fisiopatolo(freqncia = 40 a 55 por minuto)
gia) causa uma
Ritmo: tanto o ritmo atrial quanto o ritmo ventricular so regulares, mas independentes
despolarizao
(dissociados)
independente dos
Intervalo PR: por definio, no existe uma relao entre a onda P e a onda R
ventrculos e dos
Ondas P: tpicas quanto ao tamanho e formato
trios, sem uma re Complexo QRS: estreito ( 0,10 segundos) implica na presena de um bloqueio alto relatilao entre os dois
vo ao n AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presena de um bloqueio baixo relativo ao
(dissociao AV)
n AV
Manifestaes
Freqncia
Devido bradicardia:
Etiologias
Comuns
Sndrome coronariana aguda, que envolve ramos da artria coronria esquerda.

Sinais: hipotenso, choque, congesto pulmonar, ICC, IAM
Em particular, envolve a artria descendente anterior esquerda (DAE) e os ramos para o septo
interventricular (ramos de irrigao do feixe)

48
Figura 26. Bloqueio AV de terceiro grau: ondas P regulares de 50 a 55 por minuto; batimentos de
escape ventricular regular em 35 a 40 por minuto; sem relao entre as ondas P e os batimentos de
escape.

49
Desbrilao

50
Parte 1Desbrilao e Segurana

Desbrilao Manual
Uso do
Desbrilador
Manual/
Monitor
Quando utilizar um desfibrilador manual/monitor, faa uma anlise do ritmo,

conforme indicado no Algoritmo de Parada Cardaca Sem Pulso. Essa anlise
pode ser feita fixando-se as ps adesivas de desfibrilao ou colocando as
ps do desfibrilador no trax da vtima (com gel ou superfcie de conduo
adequada) e usando o modo de p quick look.
Como as ps adesivas do monitor/desfibrilador so to eficazes quanto as
ps com gel ou as pastas e as ps convencionais, as ps descartveis podem ser colocadas antes da parada cardaca, para permitir a monitorizao e
a rpida aplicao de um choque, quando necessrio. Assim, as ps adesivas devem ser utilizadas de rotina, ao invs das ps convencionais. Quando
utilizar ps convencionais ou ps descartveis adesivas, o profissional de
sade em SAVC deve ser muito cuidadoso para no adiar a aplicao do
choque e, durante a RCP, para minimizar o tempo entre a ltima compresso
e a aplicao do choque. J foi demonstrado que o adiamento na aplicao
do primeiro choque dura aproximadamente 20 a 30 segundos, um tempo
que no mais aceitvel. Caso a RCP esteja em evoluo, as compresses
torcicas devem continuar at as ps adesivas do desfibrilador serem fixadas
no trax e o desfibrilador manual estar pronto para analisar o ritmo.
Quando voc identificar a presena de FV/TV sem pulso, aplique 1 choque
imediatamente. Use os seguintes nveis de energia:
Bifsico manual: nvel de energia especfico para cada dispositivo (tipicamente, uma carga selecionada de 120 J com onda bifsica retilnea e uma
carga selecionada de 150 J a 200 J com onda exponencial truncada bifsica); caso voc no saiba qual a carga especfica do dispositivo eficaz
para reverter a FV, use 200 J
Monofsico: 360 J
Aps aplicar o choque, reinicie a RCP imediatamente, aplicando compresses fortes e rpidas (freqncia de compresso de 100 por minuto). Permita
o total retorno do trax aps cada compresso e minimize as interrupes
nas compresses.
Fixao das 3 A maioria dos monitores utiliza 3 derivaes: branca, vermelha e preta.
Derivaes do
BRANCO DIREITA
Monitor
VERMELHO para as COSTELAS
E a DERIVAO QUE SOBROU para o OMBRO ESQUERDO
A tabela abaixo explica essas orientaes em mais detalhes.

51
Fixe...
Onde
A DERIVAO BRANCA para a

DIREITA
Lado direito do trax, imediatamente abaixo da

clavcula direita
A DERIVAO VERMELHA para as

COSTELAS
Linha mdia da axila esquerda, abaixo do ponto esperado de impulso mximo do corao (ictus cordis)
A DERIVAO QUE SOBROU para o

OMBRO ESQUERDO
Lado esquerdo do torso, imediatamente abaixo da

extremidade distal da clavcula esquerda
Segurana e Afastamento do Paciente

Afastamento
Para garantir a segurana durante a desfibrilao manual ou automtica, a pesdo Prossional soa que opera o desfibrilador deve sempre anunciar que um choque est prestes
de Sade e de a ser aplicado e realizar uma inspeo visual para assegurar-se de que ningum
Sua Equipe
tenha contato com o paciente. O operador responsvel pelo afastamento dos
profissionais de sade do paciente antes da aplicao de cada choque. Sempre
que voc utilizar um desfibrilador, faa com firmeza um aviso de afastamento por
causa de desfibrilao antes de aplicar cada choque. O objetivo deste aviso
assegurar que ningum ter qualquer tipo de contato com o paciente e que no
haver fluxo de oxignio passando pelo trax do paciente ou no ar ambiente,
pelas ps adesivas. Voc deve fazer esse aviso rapidamente, para minimizar o
tempo desde a ltima compresso at a aplicao do choque. Por exemplo:
Vou aplicar o choque em 3 segundos. Um, eu estou afastado (Certifiquese de que voc no tenha contato com o paciente, a maca ou com outros
equipamentos.)
Dois, voc est afastado. (Certifique-se de que ningum tenha contato
com o paciente. Ningum inclui os profissionais de sade que realizam as
compresses torcicas, os que aplicam os cateteres de acesso IV e os que
fazem a ventilao e a manuteno da via area.)
Certique-se de que todos da equipe se afastem do paciente, removam
suas mos do paciente e no tenham contato com qualquer dispositivo
ou objeto que esteja em contato com o paciente. Qualquer pessoa que
tenha contato indireto com o paciente, como um membro da equipe que
est segurando a bolsa de ventilao xada a um tubo endotraqueal,
tambm deve afastar-se e no ter contato com o paciente. A pessoa
responsvel por dar suporte via area e pela aplicao de ventilao
deve assegurar-se de que o oxignio no est uindo ao redor das ps
adesivas (ou ps convencionais) ou sobre o trax do paciente.
Trs, todos esto afastados. (Faa uma verificao visual, para certificarse de que ningum tenha contato com o paciente ou com a maca.)

52
Voc no precisa usar essas palavras exatamente. Mas imperativo que

voc avise os outros membros de que est prestes a aplicar um choque e
que todos devem ficar afastados.
Os DEAs mais modernos e os desfibriladores manuais usam ondas bifsicas.
Nota Final
Separe um tempo para aprender a operar o desfibrilador usado em seu amSobre os
Desbriladores biente de trabalho e conhecer as regulagens de energia. Lembre-se, a pronta
desfibrilao aumenta a chance de sobrevivncia do paciente. Esse princpio
verdadeiro, independentemente do tipo de desfibrilador ou de onda utilizado.

53
Parte 2 Lista de Checagem do DEA

Lista de Checagem do DEA Pronto para Uso
Lista de Checagem Diria/Semanal
Data ________________ Perodo de Cobertura _________ at ___________
Nome/Identicao da Organizao _______________________________________________
Fabricante/Modelo No ______________________________________
Nmero de Srie ____________
No incio de cada turno ou em um momento determinado, inspecione o dispositivo usando esta lista de checagem.
Anote quaisquer inconsistncias, problemas e aes corretivas que sejam realizadas. Caso o dispositivo no esteja
pronto para uso ou esteja fora de servio, escreva FDS na linha dia do ms e anote os problemas no local especicado para escrever a ao corretiva.
1. Unidade de desbrilador
a. Limpo, sem respingos, desobstrudo
b. Estojo intacto
2. Cabos de desbrilao e conectores
a. Inspecione para verificar a presena de rachaduras, fios partidos ou
danos
b. Os conectores se adaptam com segurana
3. Suprimentos disponveis
a. Dois conjuntos de ps descartveis de desfibrilador dentro do prazo
de validade e em embalagens seladas
b. Equipamento de proteo individual luvas, dispositivo de barreira
(ou equivalente)
c. Lmina de barbear e tesouras
d. Toalha de mo
e. Dispositivo sobressalente de documentao de eventos*
f. Fita de ritmo*
g. Eletrodos para monitorizao do ECG*
h. Mdulo/chave SAV (ou equivalente)*
4. Fornecimento de energia eltrica
a. Verifique se a(s) bateria(s) totalmente carregada(s) esto em posio
b. Verifique se h baterias carregadas sobressalentes disponveis*
c. Troque as baterias conforme as especificaes do fabricante*
d. Verificar se a eletricidade tipo corrente alternada (AC) est ligada*
5. Indicadores e tela mostradora
a. Mostrador LIGADO e autoteste OK*
b. Mostrador do monitor ECG funcionando*
c. Ausncia de mensagem de erro/indicao de erro ou de
necessidade de reparao*
d. Tempo correto no mostrador/dispositivo; sincronizado com centro
mdico regulador
6. Fita de ritmo e dispositivo de documentao do evento
a. O dispositivo de documentao do evento em posio e
funcionando*
b. Fita de ritmo adequada para o ECG*
c. Gravador de ECG funcionando*
7. Ciclo de carga/apresentao para desbrilao
a. Teste segundo o procedimento recomendado pelo fabricante
b. Identifica um ritmo chocvel*
c. Carrega a nveis adequados de energia*
d. Descarga aceitvel detectada*
8. O DEA retornou pronto para uso no paciente
*Aplicvel somente se o dispositivo tiver essa capacidade ou caracterstica ou se requisitado pelas
autoridades mdicas.

Registro da
Ao Corretiva
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Dia do Ms/
Assinatura/Unidade N
1. __________________
2. __________________
3. __________________
4. __________________
5. __________________
6. __________________
7. __________________
8. __________________
9. __________________
10. __________________
11. __________________
12. __________________
13. __________________
14. __________________
15. __________________
16. __________________
17. __________________
18. __________________
19. __________________
20. __________________
21. __________________
22. __________________
23. __________________
24. __________________
25. __________________
26. __________________
27. __________________
28. __________________
29. __________________
30. __________________
31. __________________
Exemplo de registro: 5.
John Jones (assinatura)
/ Dispositivo 2 checado
dispositivo 2 vericado
no dia 5 desse ms e
encontra-se pronto para
uso
54
Vias de Acesso para Medicaes

55
Parte 1Introduo
Prioridades
Corretas
Historicamente em SAVC, os medicamentos eram administrados por via

intravenosa (IV) ou endotraqueal. Mas novas opinies cientficas e de consenso tm dados novas prioridades para ambas as vias de acesso e para a
administrao de medicamentos. Lembre-se, nenhum medicamento administrado durante a parada cardaca demonstrou melhorar a sobrevivncia alta
hospitalar ou melhorar a funo neurolgica aps uma parada cardaca.
A RCP de alta qualidade e a desfibrilao precoce so as principais prioridades durante a parada cardaca.
A administrao de medicamentos de importncia secundria.
A colocao de uma via area avanada para a administrao de medicamentos ou para a realizao de ventilao de importncia secundria, a
menos que a ventilao com bolsa-valva-mscara no seja eficaz. A absoro dos medicamentos administrados por via endotraqueal imprevisvel e a dosagem ideal ainda desconhecida. Por isso, a via IO prefervel,
quando o acesso IV no estiver disponvel.
Via
Intravenosa
O acesso perifrico AV prefervel para a administrao de medicamentos e

fluidos. Um cateter de acesso central no necessrio durante a maioria das
tentativas de ressuscitao. Tentar inserir um cateter central pode interromper a RCP. Alm disso, a RCP pode causar complicaes durante a insero
do cateter central, como lacerao vascular, hematomas e sangramento. A
insero de um cateter central em uma rea no compressvel de uma veia
uma contra-indicao relativa para a terapia fibrinoltica (isto , para o paciente com um IAMEST e parada cardaca sbita).
No deve haver necessidade de interromper a RCP para estabelecer um
acesso perifrico. Qualquer medicamento precisa tipicamente de 1 a 2
minutos para alcanar a circulao central, quando administrado pela via IV
perifrica. Tenha isso em mente durante a RCP. Os medicamentos que voc
administra com base na anlise do ritmo no tero efeito at serem infundidos no paciente e terem circulado pela corrente sangnea gerada durante a
RCP.
Caso voc opte pela via venosa perifrica, administre o medicamento em injeo em bolo e prossiga com 20 ml de bolo de fluido IV. Eleve a extremidade
por 10 a 20 segundos para facilitar sua distribuio para a circulao central.
Via
Intra-ssea
Use a via IO para aplicar medicamentos e fluidos durante a tentativa de

ressuscitao, caso a via IV no esteja disponvel. O acesso IO seguro e
eficaz para a ressuscitao com fluidos, para a aplicao de medicamentos
e para coleta de sangue para avaliao laboratorial. O acesso IO pode ser
estabelecido em vtimas de qualquer faixa etria.

56
Qualquer medicamento ou fluido que possa ser administrado por via IV, tambm pode ser administrado por via IO. A via IO prefervel endotraqueal.
A canulao IO fornece acesso para um plexo venoso no colapsvel na
medula ssea. Esta rede vascular fornece uma via rpida, segura e confivel para a administrao de medicamentos cristalides, colides e sangue
durante a tentativa de ressuscitao. Freqentemente, possvel alcanar
o acesso IO em 30 a 60 segundos. A tcnica usa uma agulha rgida, preferivelmente uma agulha para medula ssea ou para IO, desenhada especificamente para este fim. prefervel usar uma agulha IO com estilete que sem
estilete, pois esse dispositivo evita a obstruo da agulha com osso cortical
durante a insero. As agulhas modelo buttery e as agulhas hipodrmicas
convencionais tambm podem ser utilizadas.
Via
Endotraqueal
As vias de administrao IV e IO so preferveis via endotraqueal durante a

RCP. Ao considerar o uso da via endotraqueal durante a RCP, tenha em mente os seguintes conceitos:
A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados por via endotraqueal desconhecida
A dose tpica dos medicamentos administrados por via endotraqueal 2 a
2 vezes a dose administrada por via IV.
Para administrar medicamentos pela via endotraqueal, dilua a dose em 5 a
10 ml de gua ou de soluo salina normal e injete o medicamento diretamente no tubo endotraqueal. Prossiga com vrias ventilaes com presso
positiva.
Voc pode administrar os seguintes medicamentos pela via endotraqueal
durante a parada cardaca: atropina, vasopressina, epinefrina e lidocana.
A regra mnemnica NAVEL freqentemente usada para lembrar quais
os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal. Os
medicamentos para parada cardaca que podem ser administrados so:
atropina (A), epinefrina (E), vasopressina (V) e lidocana (L). O N significa
naloxona, que freqentemente usada para depresso respiratria devida
a opiides. Note que a absoro dos medicamentos e o efeito farmacolgico so muito menos previsveis quando administrados por via endotraqueal que quando pelas vias IV/IO.

57
Parte 2 Acesso Intravenoso

Uso de Veias
Os stios mais comuns para o acesso IV so as mos e os braos. Os stios
Perifricas
preferidos so o dorso das mos, os punhos e a fossa antecubital. De mapara Acesso IV neira ideal, somente as veias antecubitais devem ser usadas para a administrao de medicamentos durante a RCP.
Anatomia: Extremidades Superiores (Figura 27)
Iniciando na face radial do punho, uma veia calibrosa, a veia radial superficial,
corre lateralmente em direo fossa antecubital e une-se veia ceflica
mediana para formar a veia ceflica. As veias superficiais na face ulnar do
antebrao correm em direo ao cotovelo e unem-se veia baslica mediana para formar a veia baslica. A veia ceflica do antebrao se bifurca em Y
na fossa antecubital, tornando-se a veia ceflica mediana (lateralmente) e a
baslica mediana (medialmente).
A veia baslica passa em direo superior face interna do brao, onde
se une veia braquial para tornar-se a veia axilar. A veia ceflica continua
lateralmente, em direo superior no brao, cruzando anteriormente e com
um trajeto profundo entre os msculos peitoral maior e deltide. Aps uma
angulao aguda, ela une-se veia axilar em ngulo de 90. Esta angulao
aguda torna a veia ceflica inadequada para a insero de cateteres arteriais
pulmonares venosos centrais.
Tcnica: Venopuntura Antecubital
As veias superficiais mais calibrosas do brao esto situadas na fossa antecubital. Selecione estas veias para o acesso inicial, caso o paciente esteja em
colapso circulatrio ou em parada cardaca (Figura 27). Selecione um ponto
entre as junes das 2 veias antecubitais. A veia mais estvel nesse ponto
e a venopuntura mais freqentemente bem sucedida.
Kits especiais permitem o acesso venoso central mais simples, razo pela
qual os profissionais de sade atualmente quase nunca usam veias perifricas do membro inferior para acesso vascular.

58
Ceflica
Mediana
Axilar
Ceflica
Baslica
Mediana
B
Figura 27. Venopuntura antecubital. A, Perspectiva do local distncia. B, Vista em aproximao da rea antecubital: anatomia das veias da extremidade superior.

59
Princpios
Gerais do
Acesso IV
Depois de obter um acesso vascular, siga esses princpios importantes para a

administrao da terapia IV:
Se o paciente tornar-se estvel aps a parada cardaca, remova a cnula
inserida emergencialmente e substitua-a por uma nova cnula sob condies estreis. Quando um acesso vascular de emergncia estabelecido
fora do ambiente hospitalar, geralmente no h uma observao rigorosa
das tcnicas de assepsia na maioria das venopunturas de emergncia,
pois a velocidade essencial e a equipe e os medicamentos so limitados.
As solues IV so geralmente embaladas em frascos plsticos inquebrveis ou em sacos plsticos. Esprema os sacos plsticos antes de usar,
para detectar punturas que possam levar contaminao do contedo.
Evite adicionar medicamentos que possam ser absorvidos pelo saco
plstico ou pelo tubo (p. ex., nitroglicerina IV). Se voc precisar administrar
esses medicamentos sem sistemas de infuso especiais, permita a absoro do medicamento quando voc titular at a taxa de administrao
de medicamentos.
De maneira ideal, regule a taxa de infuso para pelo menos 10 ml/h, para
manter patente o acesso IV.
Sistemas de cateter com travamento para soluo salina so especialmente teis para pacientes que tm circulao espontnea e precisam de
injees de medicamentos, mas no da infuso de volume IV.
Os sistemas mais atuais usam stios de injeo sem agulha. Esses sistemas permitem que as infuses de medicamentos e de soluo salina
sejam feitas sem o uso de agulhas e sem os riscos associados s punturas
das mesmas.
Evite deixar o brao com o acesso IV pendendo da maca. Coloque o brao
da vtima no nvel do corao ou levemente acima dele para facilitar a administrao de fluidos e de medicao para a circulao central.
Durante a parada cardaca, aps a administrao perifrica de todos os
medicamentos, administre um bolo de pelo menos 20 ml de soluo em
infuso IV. Esta infuso facilitar a distribuio do medicamento para a circulao central. Eleve a extremidade da vtima por 10 a 20 segundos para
facilitar a administrao do medicamento para a circulao central.
Conhea as complicaes comuns de todas as tcnicas IV. As complicaes locais incluem a formao de hematomas, celulite, trombose e
flebite. As complicaes sistmicas incluem a sepse, a tromboembolia
pulmonar, a embolia area e a embolia por fragmentos do cateter.

60
Parte 3 Acesso Intra-sseo

Introduo
Quando o acesso venoso no pode ser alcanado rapidamente, o acesso

intra-sseo (IO) pode servir como uma via rpida, segura e confivel para a
administrao de medicamentos cristalides, colides e sangue. A canulao
IO fornece acesso para um plexo venoso no colapsvel na medula ssea e
pode freqentemente ser alcanado em 30 a 60 segundos. Esta tcnica de
acesso vascular adequada para pessoas de todas as faixas etrias, desde
neonatos pr-termo at adultos.
Agulhas
A tcnica utiliza uma agulha rgida, de preferncia uma agulha para medula
ssea do tipo Jamshidi ou uma agulha IO, desenhada especificamente para
esse fim. Uma agulha IO com estilete prefervel a uma agulha sem estilete,
pois o estilete pode evitar a obstruo da agulha com osso cortical durante a
insero. Os kits com agulhas desenhadas especialmente para esse fim esto
disponveis comercialmente.
No passado, a maior densidade ssea nas crianas mais velhas e nos adultos dificultava a penetrao de agulhas IO menos calibrosas no osso sem que curvassem. Com o desenvolvimento de sistemas de cnula IO para adultos, o acesso
IO agora mais simples de se obter em crianas mais velhas e em adultos.
Stios
Muitos stios so adequados para a infuso IO. Para crianas pequenas, a

poro proximal da tbia, imediatamente abaixo da placa de crescimento, a
difise, o stio mais comumente utilizado. Em crianas mais velhas e adultos, os stios de insero IO bem sucedidos incluem o osso esterno, a poro
distal da tbia imediatamente acima do malolo medial, os malolos lateral e
medial, a poro distal do rdio e a distal da ulna, a poro distal do fmur e
a espinha ilaca anterior superior.
Indicaes e
Os medicamentos para ressuscitao, os fluidos e os produtos derivados
Administrao do sangue podem ser administrados com segurana por via IO. As infuses
contnuas de catecolaminas tambm podem ser fornecidas por essa via.
O incio da ao e os nveis dos medicamentos aps a infuso IO durante a
RCP so comparveis aos obtidos para as vias de administrao vasculares,
incluindo o acesso venoso central. Ao fornecer medicamentos e fluidos pela
via IO, lembre-se do seguinte:
Faa uma infuso de toda a medicao com 5 a 10 ml de soluo salina
normal para facilitar a aplicao para a circulao central.
Administre os medicamentos e solues viscosos e os fluidos para um
rpido restabelecimento do volume sob presso, usando uma bomba de
infuso, uma bolsa de presso, ou uma presso manual forada para superar a resistncia das veias emissrias.
Alguns profissionais expressaram preocupao de que a infuso de sangue
sob alta presso possa induzir a hemlise. Mas, estudos em animais experimentais no conseguiram documentar esse problema.

61
Complicaes As complicaes da infuso IO incluem a fratura da tbia, a sndrome do compartimento da extremidade inferior e um extravasamento extremo de medicaes e a osteomielite. Mas < 1% dos pacientes tiveram complicaes aps
a infuso IO. Uma tcnica cuidadosa ajuda a evitar essas complicaes.
ContraIndicaes
As contra-indicaes absolutas para o acesso IO so as seguintes:

Fraturas e leses por esmagamento, prximas ao stio de acesso
Condies nas quais o osso esteja frgil, tais como a osteognese imperfeita
Tentativas prvias de estabelecer um acesso no mesmo osso
Evite a canulao IO, se houver infeco nos tecidos suprajacentes
Equipamento
Necessrio
Os seguintes equipamentos so necessrios para estabelecer o acesso IO:
Procedimento
Os passos para estabelecer o acesso IO usando a tuberosidade tibial como

um stio de acesso para exemplificao so:
Luvas
Desinfetante para pele
Agulha IO (calibre 16 ou 18) ou agulha para medula ssea
Fita adesiva
Seringa
Fluido cristalide isotnico e tubo intravenoso
Passo
Ao
Sempre use as precaues universais, ao tentar um acesso vascular. Desinfete a pele suprajacente e
as reas circundantes com um agente desinfetante adequado.
Identifique a tuberosidade da tbia imediatamente abaixo da articulao do joelho. O stio de insero
a parte plana da tbia, 1 ou 2 dedos de largura abaixo e medialmente essa proeminncia ssea. A
figura 28 mostra os stios para o acesso IO.
O estilete deve permanecer em posio durante a insero para impedir que a agulha fique obstruda
com osso ou tecido.
Estabilize a perna, para facilitar a insero da agulha. No coloque sua mo atrs da perna.
Insira a agulha de forma que ela fique perpendicular tbia (quando colocar uma agulha IO em outras
localizaes, introduza-a ligeiramente afastada do espao articular mais prximo para reduzir o risco
de leso das epfises ou da articulao, mas mantenha a agulha o mais perpendicular ao osso possvel
para evitar que curve.)
GIRE NO PRESSIONE A AGULHA.
Faa um movimento giratrio, com presso suave, mas firme. Algumas agulhas IO tm rosca. Estas
roscas devem ser giradas em sentido horrio e parafusadas no osso.

62
Continue a inserir a agulha atravs do osso cortical, at a liberao sbita da resistncia. (Esta liberao
ocorre medida que a agulha penetra no espao medular.) Se a agulha for colocada corretamente, ela
ficar em posio com facilidade, sem necessidade de suporte.
A
Malolo
medial
Superfcie plana
medial anterior da
tbia
Fmur
B
Espinha ilaca
posterior
superior
Crista ilaca
Espinha
ilaca anterior
superior
Face distal da
tbia
Figura 28. A, Localizao para a insero IO na poro distal da tbia e no fmur. B, Localizao para
insero IO na crista ilaca. C, Localizao para insero IO na poro distal da tbia.
5
Remova o estilete e fixe uma seringa.

A aspirao do contedo da medula ssea e de sangue no canho da agulha confirma o posicionamento adequado. Voc pode mandar este sangue para uma avaliao laboratorial. (Nota: O sangue ou
a medula ssea podem no ser aspirados em todos os casos.)
Infunda um pequeno volume de soluo salina e observe se h inchao no stio de insero. Tambm
cheque a extremidade atrs do stio de insero no caso da agulha ter penetrado no osso cortical
posterior. Com a injeo de soluo salina da seringa, o fluido deve infundir-se com facilidade, sem
evidncias de inchao no stio de aplicao.
Caso a injeo de teste no seja bem sucedida (ou seja, se voc observar infiltrao/inchao sobre
ou prximo ao stio de insero), remova a agulha e tente o procedimento em outro osso. Se a cortical
ssea for penetrada, uma outra agulha colocada na mesma extremidade permitir que os fluidos ou
medicamentos escapem do orifcio original e infiltrem-se nos tecidos moles, talvez causando leses.

63
H vrios mtodos para estabilizar a agulha. Ponha uma fita adesiva sobre a aleta da agulha, para dar
suporte. Coloque compressas de gaze em ambos os lados da agulha, para um suporte adicional.
Quando conectar um tubo IV, fixe-o pele da vtima com fita adesiva para evitar o deslocamento da
agulha ao pressionar o tubo.
A reposio de volume nas tentativas de ressuscitao pode ser feita por um dispositivo fixado na extenso do tubo ou por infuso de presso sobre o fluido. Quando utilizar uma bolsa de fluido pressurizado,
tenha cuidado para evitar a embolia com ar.
Outros mtodos de administrao so:
Use uma injeo em bolo atravs de uma porta para medicao no tubo IV (dispositivo trifsico no
necessrio).
Fixe uma trava de soluo salina na cnula IO e depois fornea bolos atravs dessa trava.
Qualquer medicao que possa ser administrada por via IV pode ser administrada pela via IO, incluindo a
infuso de medicamentos vasoativos (p. ex., infuso de epinefrina).
Todas as medicaes devem ser seguidas de uma infuso de soluo salina.
Seguimento
importante fazer um seguimento aps o estabelecimento de um acesso IO.

Siga as seguintes regras:
Cheque o stio freqentemente para ver se h sinais de inchao.
Cheque o stio freqentemente para ver se a agulha se deslocou. A aplicao de fluidos ou medicamentos atravs de uma agulha deslocada pode
causar complicaes graves (p. ex., necrose tecidual ou sndrome compartimental).
Substitua o acesso IO por um acesso vascular, to logo seja razovel. As
agulhas IO devem ser usadas por curtos perodos de tempo, geralmente
< 24 horas. A substituio por um acesso vascular de longo prazo geralmente feita na unidade de terapia intensiva.

64
Sndromes Coronarianas Agudas

65
Parte 1 Localizao do Infarto IAMEST

e Bloqueio Cardaco
Infarto
Ventricular
Direito
Os pacientes com infarto ventricular direito (VD) ou inferior freqentemente

apresentam excesso de tono parassimptico. Uma descarga parassimptica
inadequada pode causar bradicardia sintomtica e hipotenso. Se houver
hipotenso, geralmente ser devida a uma combinao de hipovolemia (reduo da presso de enchimento do ventrculo esquerdo [VE]) e bradicardia.
Faa uma infuso cuidadosa de fluido com soluo salina normal (250 a
500 ml com base na avaliao clnica). Repita a administrao de fluidos
(tipicamente at 1 a 2 litros), caso exista melhora e no surjam sintomas
ou sinais de insuficincia cardaca ou de sobrecarga de volume. Reavalie o
paciente antes de cada administrao de fluidos. Para pacientes com infarto VD e hipotenso, a administrao de volume pode salvar vidas.
Quando h hipotenso, uma freqncia cardaca lenta inadequada. A freqncia cardaca deve ser mais rpida na presena de presso arterial baixa.
Uma administrao de fluido em bolo aumenta a presso de enchimento do
VD - aumentando a fora de contrao do VD (mecanismo Starling) - o fluxo
de sangue para os pulmes e, por fim, a presso de enchimento do VE e o
dbito cardaco.
Bloqueio
AV com IAM
Inferior
O infarto agudo da parede inferior do miocrdio (geralmente um evento da artria coronria direita) pode resultar em um bloqueio AV sintomtico de segundo ou terceiro graus, com um ritmo de escape de complexo estreito, juncional.
Contudo, se o paciente permanecer assintomtico e hemodinamicamente
estvel, a colocao de marca-passo transcutneo (TCP) e transvenoso no
est indicada. Monitorize o ritmo do paciente e prepare para a colocao de
um marca-passo transcutneo se houver desenvolvimento de um bloqueio de
alto grau e se o paciente tornar-se sintomtico ou instvel antes da avaliao
por um especialista em cardiologia.
O bloqueio cardaco freqentemente se desenvolve por excesso de tono
vagal e isquemia do n atrioventricular. O paciente pode permanecer estvel se as clulas do marca-passo juncional puderem funcionar e manter uma freqncia ventricular adequada. Esse ritmo geralmente tem um
complexo QRS estreito e uma freqncia ventricular de 40 a 60 por minuto.
A menos que uma grande extenso do miocrdio esteja disfuncional ou
existam condies comrbidas, o paciente freqentemente estar estvel.
Se a bradicardia for sintomtica, siga o Algoritmo de Bradicardia.
Prepare para a colocao de um marca-passo transcutneo (MPTC).

66
Use atropina para aumentar a freqncia cardaca e a presso arterial, se

o paciente tornar-se sintomtico. A dose inicial de atropina recomendada
de 0,5 mg IV. Evite excesso de atropina. Use somente a dose necessria para estabilizar o paciente. O excesso de atropina pode aumentar a
isquemia, por aumento da freqncia cardaca e da contratilidade fatores
determinantes importantes do consumo de oxignio pelo miocrdio.
Caso no haja resposta atropina e ao TCP, siga o Algoritmo de Bradicardia e considere infuso de epinefrina (2 a 10 g/min) ou dopamina (2 a 10
g/kg por minuto).
Os defeitos de conduo so freqentemente transitrios. Contudo, voc
deve manter o MPTC em compasso de espera para esses pacientes.
A avaliao do bloqueio AV em pacientes com IAM pode ser difcil. Solicite
imediatamente a avaliao e recomendaes de um especialista (p. ex.,
realizao de marca-passo transcutneo temporrio).

67
Parte 2 Lista de Checagem para Fibrinolticos
LISTA DE CHECAGEM DE DOR TORCICA PARA FIBRINOLTICOS EM PACIENTES COM IAMEST

Passo Um:
O paciente sentiu desconforto torcico por mais de 15 minutos e menos de 12 horas?
SIM
NO
O ECG mostra IAMEST ou BRE novo ou presumivelmente novo?

PARE
SIM
Passo Dois:
NO
H contra-indicaes para brinlise?

Caso QUALQUER alternativa a seguir seja SIM, a brinlise PODE estar contra-indicada.
PA sistlica maior que 180 mmHg
SIM
NO
PA diastlica maior que 110 mmHg
SIM
NO
Diferena da PA sistlica no brao direito x esquerdo maior que 15 mmHg
SIM
NO
Histria de doena estrutural do sistema nervoso central
SIM
NO
Trauma fechado signicativo da cabea/face nos 3 meses anteriores
SIM
NO
Trauma maior recente (nas ltimas 6 semanas), cirurgia (inclusive cirurgia ocular com laser), sangramento GI/GU
SIM
NO
Problema de sangramento ou coagulao ou fazendo uso de anticoagulantes
SIM
NO
RCP por mais de 10 minutos
SIM
NO
Est grvida
SIM
NO
SIM
NO
Doena sistmica grave (p. ex., cncer em estgio avanado/terminal, doena heptica ou renal grave)
Passo Trs:
O paciente de alto risco?

Caso QUALQUER alternativa a seguir seja SIM, CONSIDERE a possibilidade de transferncia para uma unidade com ICP
Freqncia cardaca maior ou igual a 100 bpm E PA sistlica menor que 100 mmHg
SIM
NO
Edema pulmonar (estertores)
SIM
NO
Sinais de choque (pele fria e mida)
SIM
NO
Contra-indicaes para terapia brinoltica
SIM
NO
Figura 29. Lista de Checagem para Fibrinolticos

68
Acidente Vascular Cerebral

69
Lista de Checagem de Fibrinolticos para AVC

Tabela 3. Lista de Checagem de Fibrinolticos para Pacientes com AVC Isqumico Agudo
Todos os quadros devem ser preenchidos antes do tPA poder ser administrado.
Nota: A lista de checagem abaixo inclui as indicaes e contra-indicaes aprovadas pela FDA para administrao de tPA para AVC
isqumico agudo. Um mdico com experincia em cuidados para o AVC agudo pode modicar esta lista.
Critrios de Incluso (todos os quadros marcados Sim nesta seo devem estar marcados):
Sim
Idade igual ou superior a 18 anos?
Diagnstico clnico de AVC isqumico com um decit neurolgico mensurvel?
Tempo de incio dos sintomas (a ltima vez em que o paciente foi visto normal) bem estabelecido como sendo < 180 minutos (3 horas) antes do incio
do tratamento?
Critrios de Excluso (todos os quadros No na seo Contra-Indicaes devem estar marcados):
Contra-indicaes:
No
Evidncias de hemorragia intracraniana na TC cerebral no contrastada, pr-tratamento?
Apresentao clnica sugestiva de hemorragia subaracnidea, mesmo com TC normal?
A TC demonstra infarto multilobar (hipodensidade maior que um tero do hemisfrio cerebral)?
Histria de hemorragia intracraniana?
Hipertenso no controlada: No momento em que o tratamento deveria iniciar, a presso sistlica permanece > 185 mmHg ou a presso diastlica
permanece > 110 mmHg, apesar de repetidas mensuraes?
Aneurisma, neoplasia ou malformao arteriovenosa conhecida?
Convulso testemunhada no incio do AVC?
Sangramento interno ativo ou trauma agudo (fratura)?
Ditese hemorrgica aguda incluindo, mas no se limitando a
Contagem de plaquetas < 100.000/mm3?
Heparina nas ltimas 48 horas, resultando em um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) maior que o limite superior da normalidade para
o exame laboratorial?
Uso atual de anticoagulantes (p. ex., varfarina sdica) que tenha produzido uma elevao do ndice de normalizao internacional (INR) > 1,7 ou um
tempo de protrombina (TP) > 15 segundos?*
Foi submetido a cirurgia intracraniana ou intramedular, sofreu traumatismo craniano grave ou AVC nos ltimos 3 meses?
Puno arterial em local no compressvel, nos ltimos 7 dias?
Contra-indicaes Relativas/Precaues:
Experincias recentes sugerem que, sob algumas circunstncias com a considerao cuidadosa e a ponderao da relao risco-benefcio os
pacientes podem receber terapia brinoltica, apesar de uma ou mais contra-indicaes relativas. Considere cuidadosamente os prs e os contras da
administrao de tPA, se houver quaisquer dessas contra-indicaes relativas:
Somente sintomas de AVC menores ou melhorando rapidamente (melhorando espontaneamente)
Nos primeiros 14 dias de cirurgia maior ou trauma grave
Hemorragia do trato urinrio ou gastrintestinal recente (nos ltimos 21 dias)
Infarto agudo de miocrdio recente (nos ltimos 3 meses)
Pericardite ps-infarto do miocrdio
Nvel glicmico anormal (< 50 ou > 400 mg/dl [< 2,8 ou >22,2 mmol/l])
* Em pacientes sem uso recente de anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com tPA pode ser iniciado antes da disponibilidade dos resultados de exames de coagulao,
mas deve ser suspenso se o INR for > 1,7 ou o tempo de tromboplastina parcial for elevado para os padres laboratoriais locais.

70
Equipes de Emergncia Mdica

(ou de Resposta Rpida)
para Evitar a Parada Cardaca
no Hospital

71
Introduo
A mortalidade por parada cardaca no hospital permanece alta. O ndice

mdio de sobrevivncia de aproximadamente 17%, apesar dos avanos
significativos nos procedimentos teraputicos. Os ndices de sobrevivncia
so especialmente baixos para a parada associada a ritmos que no a fibrilao ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV). Os ritmos no FV/TV esto
presentes em mais de 75% das paradas ocorridas em ambiente hospitalar.
Muitas paradas que ocorrem no hospital so precedidas de alteraes fisiolgicas facilmente reconhecveis, muitas das quais evidenciadas pela monitorizao rotineira dos sinais vitais. Em estudos recentes, quase 80% dos
pacientes hospitalizados com parada cardiorrespiratria tinham sinais vitais
anormais documentados por at 8 horas antes da parada real. Esses achados sugerem que exista um perodo de aumento da instabilidade antes da
ocorrncia de uma parada.
Da baixa porcentagem de pacientes com parada cardaca hospitalar que experimentam o retorno da circulao espontnea e so admitidos na unidade
de terapia intensiva, 80% acabam morrendo antes da alta. Em comparao,
somente 44% dos pacientes sem parada, transferidos do pronto socorro
para a unidade de tratamento intensivo em condies de emergncia (isto ,
antes que ocorra uma parada) morrem antes da alta hospitalar.
Equipes
de Parada
Cardaca
(Hospitalar)
As equipes de parada cardaca provavelmente no evitaro as paradas, pois,

geralmente, so chamadas somente aps a parada ter ocorrido, em cuja
circunstncia o ndice de mortalidade superior a 80%.
A abordagem para a parada cardaca hospitalar variou muito nos ltimos
anos. Atualmente, a segurana do paciente e a preveno da parada o
novo enfoque. A melhor maneira de melhorar as chances de sobrevivncia
do paciente que sofre uma parada cardiorrespiratria evitar sua ocorrncia.
Por isso, o reconhecimento da deteriorao clnica e a interveno imediata
para evitar a parada so aspectos enfocados e enfatizados atualmente. A
avaliao rpida e a interveno imediata para diversas condies fisiolgicas anormais podem reduzir o nmero de paradas que ocorrem em ambiente
hospitalar. A maioria das paradas cardiorrespiratrias em ambiente hospitalar
deve ser classificada como falha em socorrer, ao invs de ser uma ocorrncia isolada, inesperada e aleatria. Esta nova maneira de pensar requer uma
mudana cultural significativa nas instituies hospitalares. Aes e intervenes precisam ser pr-ativas, com o objetivo de melhorar os ndices de
morbidade e mortalidade, ao invs de reagir a um evento catastrfico.

72
Sistemas de
Resposta
Rpida
Equipe de
Resposta
Rpida
Nas ltimas dcadas, hospitais em vrios pases tm desenvolvido sistemas

para identificar e tratar precocemente a deteriorao clnica dos pacientes. O
objetivo desses sistemas de resposta rpida melhorar a evoluo do paciente, trazendo especialistas em cuidados crticos para o atendimento dos
pacientes em enfermaria. Existem vrios nomes para esses sistemas, como
equipe de emergncia mdica, equipe de resposta rpida e equipe de avaliao rpida.
Equipe de
Emergncias Estes so os componentes bsicos comuns para todos os sistemas de resMdicas
posta rpida. O sucesso depende de muitos fatores. Inicialmente, o sucesso
depende do acionamento de uma equipe de emergncia mdica por uma
enfermeira do pronto socorro ou por uma enfermeira ou mdico da enfermaria, utilizando critrios fisiolgicos especficos para decidir quando acionar a
equipe. A lista abaixo d exemplos desses critrios de acionamento para
pacientes adultos:
Via area ameaada

Freqncia respiratria < 6 ou > 30 respiraes por minuto
Freqncia cardaca < 40 por minuto ou > 140 por minuto
Presso arterial sistlica < 90 mmHg
Hipertenso sintomtica
Reduo sbita no nvel de conscincia
Agitao inexplicada
Convulso
Queda significativa no dbito urinrio
Enfermeira ou profissional de sade preocupado com o paciente
Critrios subjetivos tambm podem ser utilizados
O sistema criticamente dependente da enfermeira primria identificar e agir

com base em critrios especficos para imediatamente acionar a equipe de
emergncia mdica para o leito do paciente. A equipe de emergncia mdica
consiste tipicamente de profissionais de sade com experincia em cuidados
de emergncia e cuidados crticos, alm de habilidades para dar suporte imediato s intervenes em situaes de cuidados crticos. A equipe de emergncia mdica responsvel por realizar uma avaliao rpida do paciente e
iniciar o tratamento adequado para reverter a deteriorao fisiolgica e evitar
uma evoluo inadequada.
Estudos
Publicados
A maioria dos estudos publicados antes e depois das equipes de emergncia mdica ou dos sistemas de resposta rpida demonstra uma queda de
17% a 65% na freqncia cardaca aps a interveno. Os outros benefcios
documentados para esse sistema so: reduo nas transferncias de emergncias no planejadas para a unidade de terapia intensiva (UTI), reduo do
tempo de permanncia na UTI e do ndice de hospitalizao total, redues
nos ndices de morbidade e mortalidade ps-operatria e melhora nos ndices de sobrevivncia a uma parada cardaca.

73
O ensaio MERIT, publicado recentemente, o nico ensaio randomizado e

controlado que comparou hospitais com e sem equipes de emergncia mdica. O estudo no demonstrou uma diferena direta da evoluo composta
(parada cardaca, morte inesperada, admisso no planejada UTI) entre
12 hospitais equipes de emergncia mdica e 11 hospitais sem equipes de
emergncia mdica. Pesquisas adicionais so necessrias para avaliar os detalhes clnicos da implementao e eficcia potencial das equipes de emergncia mdica na preveno da parada cardaca ou na melhora de outros
parmetros de evoluo importantes para o paciente.
Implementao
de Um Sistema
de Resposta
Rpida
Implementar qualquer tipo de sistema de resposta rpida exige uma modificao cultural significativa na maioria dos hospitais. Aqueles que planejam
e gerenciam o sistema devem prestar ateno especial aos aspectos que
poderiam impedir que o sistema fosse usado de maneira eficaz. Exemplos
desses aspectos preocupantes so: recursos insuficientes, orientao inadequada, medo de acionar a equipe, medo de perder o controle do tratamento
do paciente e resistncia pelos membros da equipe.
A implementao de um sistema de resposta rpida ou de uma uma equipe
de emergncia mdica requer uma orientao contnua, com coleta criteriosa
dos dados, reviso e reavaliao. O desenvolvimento e a manuteno desses programas requerem um comprometimento financeiro e cultural a longo
prazo por parte da administrao do hospital, que deve entender que os
benefcios potenciais do sistema (reduo do uso de recursos e melhora dos
ndices de sobrevivncia) podem ter desdobramentos financeiros positivos
independentes. Os administradores hospitalares e os profissionais de sade
precisam reorientar sua abordagem para os eventos mdicos de emergncia
e devem desenvolver uma cultura de segurana do paciente, com o objetivo
primrio de reduzir a morbidade e a mortalidade.

74
Abrangncia Humana, tica

e Legal do ACE e SAVC

75
Parte 1 Questes Ligadas aos Prossionais de Sade e s

Testemunhas
Qual o ndice
de Sucesso
da RCP, da
Desbrilao
e do SAVC?
Muitos especialistas em sade pblica consideram que o treinamento em

RCP seja a iniciativa de sade pblica mais bem sucedida dos tempos
atuais. Milhes de pessoas se prepararam para realizar aes que salvam
vidas de um ser humano. Mas, apesar de nossos melhores esforos, na
maioria dos locais, 50% ou mais das tentativas de ressuscitao fora do
hospital no so bem sucedidas. A RCP realizada em ambiente domstico
ou em pblico resulta em um retorno da circulao espontnea (RCE) isto
, mesmo um retorno temporrio de um ritmo adequado somente cerca de
50% das vezes.
Tragicamente, mesmo quando ocorre o retorno da circulao espontnea,
somente cerca de 50% dos pacientes com parada cardaca com FV admitidos ao pronto-socorro e ao hospital sobrevivem e voltam para casa. Isso significa que 3 de cada 4 tentativas de RCP pr-hospitalares sero mal sucedidas em termos de sobrevida livre de seqelas neurolgicas alta hospitalar.
Alm disso, existe um ndice de mortalidade > 80% para a parada cardaca
hospitalar. Devemos levar em considerao e planejar as reaes emocionais
dos profissionais de sade e das testemunhas para qualquer tentativa de
ressuscitao. Isso especialmente verdadeiro quando esse esforo parece
ter sido fracassado.
Orgulhese de Suas
Habilidades
Como Um
Prossional
de Sade em
SAVC
Voc deve se orgulhar de estar aprendendo a tornar-se um profissional de

sade de SAVC. Agora voc pode ter certeza de que estar melhor preparado para fazer a coisa certa, quando suas habilidades profissionais forem
necessrias. claro que essas emergncias podem ter evoluo negativa.
Voc e os outros membros da equipe de emergncia que chegam para ajudar
na tentativa de ressuscitao podem no ser bem sucedidos para restaurar
a vida. Algumas pessoas tm uma parada cardaca, simplesmente porque
chegaram ao fim da vida. Seu sucesso no ser medido pela possibilidade
do paciente com parada cardaca viver ou morrer, mas pelo fato de voc ter
tentado e desempenhado bem suas funes, juntamente com a equipe. A
simples realizao das aes, seus esforos e tentativa de ajuda sero o real
critrio de julgamento de seu sucesso.
Reaes
de Estresse
Aps as
Tentativas de
Ressuscitao
Uma parada cardaca um evento dramtico e emocional, especialmente

se o paciente um amigo ou um ente querido. A emergncia pode envolver
detalhes fsicos desagradveis, como, sangramento, vmitos e higiene inadequada. A emergncia pode produzir reaes emocionais fortes nos mdicos, enfermeiras, circunstantes, socorristas leigos e na equipe do servio de
emergncia. As tentativas mal sucedidas de ressuscitao podem estressar
mais ainda o profissional de sade, resultando em vrias reaes emocionais
e sintomas fsicos que podem perdurar at depois do trmino da situao de
emergncia original.

76
comum que uma pessoa experimente ps-choques emocionais depois

de um evento desagradvel. Essas reaes de estresse geralmente ocorrem
imediatamente depois ou nas primeiras horas aps o evento. Algumas vezes,
a resposta emocional ocorre mais tardiamente. Essas reaes so freqentes
e normais. No existe nada de errado com voc ou com algum que sofra
essas reaes aps a ocorrncia de um evento.
Os psiclogos que trabalham com equipes profissionais de emergncia sabem que os profissionais de sade podem experimentar luto, ansiedade, raiva e culpa. As reaes fsicas tpicas incluem dificuldade para dormir, fadiga,
irritabilidade, alteraes nos hbitos alimentares e confuso mental. Muitas
pessoas dizem que eram incapazes de parar de pensar no evento. Lembre-se
de que essas reaes so comuns e normais. Elas no significam que voc
esteja perturbado ou fraco. Reaes fortes simplesmente indicam que
esse evento em particular teve um impacto significativo sobre voc. Com
a compreenso e o apoio dos amigos e dos entes queridos, as reaes de
estresse geralmente passam.
Tcnicas de
Reduo do
Estresse em
Prossionais
de Sade e
Testemunhas
Os psiclogos nos ensinam que uma das maneiras mais bem sucedidas de
reduzir o estresse aps um esforo de resgate simples: falar sobre o assunto. Sente-se com outras pessoas que testemunharam o evento e falem
sobre ele. A equipe do servio de emergncia que responde s chamadas de
emergncia em locais com desfibrilao feita por socorrista leigo encorajada a oferecer apoio emocional aos socorristas leigos e aos circunstantes.
Discusses mais formais, chamadas reavaliao dos eventos crticos, devem incluir no somente socorristas leigos, mas tambm os profissionais que
responderam situao de emergncia.
Nessas discusses, voc ser encorajado a descrever o que aconteceu. No
tenha medo de reviver o evento. natural e saudvel falar sobre ele. Descreva o que aconteceu, o que passou por sua mente durante os esforos de
resgate, como voc se sentiu naquele momento e como se sente agora. Tenha pacincia consigo mesmo. Compreenda que muitas reaes diminuiro
em alguns dias. Compartilhar seus pensamentos e sentimentos com outros
companheiros de trabalho, profissionais de sade, colegas, membros da
equipe do servio de emergncia ou amigos o ajudar a reduzir as reaes
de estresse e a recuperar-se delas.
Outras fontes de apoio psicolgico e emocional so os religiosos, o capelo da polcia, o capelo do corpo de bombeiros e as assistentes sociais do
pronto socorro e do hospital. O instrutor de seu curso pode ser capaz de lhe
dizer quais planos foram estabelecidos para a reavaliao dos eventos crticos em seu ambiente profissional.

77
Barreiras
Ansiedade de Desempenho
Psicolgicas
O Curso de SAVC para Profissional de Sade ajuda a prepar-lo para resAo
ponder adequadamente a futuras emergncias. Os profissionais de sade
de SAVC tm expresso algumas preocupaes comuns sobre a maneira de
responder a emergncias cardacas sbitas: Vou ser chamado a atuar? Vou
me lembrar dos passos da abordagem de SAVC? Vou me lembrar como
realizar as habilidades de RCP, desfibrilao e intubao e os detalhes sobre
as doses de medicamento e os passos nos algoritmos? Eu realmente vou
saber responder uma emergncia real? Qualquer emergncia que envolva
um paciente com quem voc tenha crescido, seja um amigo ou um familiar,
produzir uma reao emocional forte.
Aspectos Desagradveis da RCP
E o que dizer sobre os aspectos desagradveis ou inconvenientes da realizao da RCP, tanto dentro quanto fora do hospital? Voc ser realmente
capaz de realizar a ventilao de resgate bocaaboca em um estranho? O
que vai acontecer se o paciente estiver com hemorragia por causa de ferimentos na face? Essa manobra no um risco de doena para um profissional de sade sem o dispositivo de barreira, ao realizar a RCP? A RCP e a
desfibrilao exigem que o profissional de sade remova as roupas do trax
do paciente. Voc no pode fixar as ps adesivas de desfibrilao, a menos
que seja diretamente sobre a pele da vtima. O profissional de sade deve
abrir a blusa ou a camisa do paciente e precisa remover as roupas de baixo
da vtima. A inibio e princpios morais podem fazer com que algumas pessoas hesitem antes de removerem as roupas de estranhos, especialmente na
frente de muitas outras pessoas, em um local pblico.
Todos esto familiarizados com o conceito de choques de desfibrilao, conforme demonstrado em filmes e em programas de televiso. Todos sabem
que devem esperar pelo salto e pelas contraes musculares, sempre que
um personagem grita afastem-se e aplica um choque. Esses choques parecem ser dolorosos. Voc pode superar sua tendncia natural de no machucar os outros, mesmo em uma situao de emergncia, quando suas aes
puderem salvar vidas? Freqentemente, amigos e parentes estaro no local
de uma emergncia. Se voc responder e atuar, essas pessoas o vero com
orgulho, por voc realizar atividades rapidamente, com eficincia e confiana.
Essas barreiras psicolgicas podem prejudicar uma resposta de emergncia
rpida, principalmente em ambientes onde esses eventos so raros. No
existem solues fceis para ajudar a superar essas barreiras psicolgicas.
Seu instrutor o ajudar a antecipar muitas das situaes descritas acima. Os
casos prticos incluem atividades de ensaio e simulao. Reflita bastante
sobre como voc responderia quando se vir frente a essas situaes. A prtica mental, mesmo quando no acompanhada da prtica real, pode ajudar
a melhorar seu desempenho futuro. Contudo, o melhor preparo a prtica
freqente com manequins, em situaes e simulaes realistas.

78
Os lderes de todos os cursos que seguem as diretrizes da AHA esto cientes

dos desafios mentais e emocionais oriundos dos esforos de ressuscitao.
Voc ter apoio, caso alguma vez participe de uma tentativa de ressuscitao. Voc pode no vir a saber, durante muito tempo, se o paciente sobreviveu ou morreu. Caso a pessoa que voc tentou ressuscitar acabar morrendo, conforme-se com a situao, sabendo que as aes que voc realizou
foram as melhores possveis.

79
Parte 2 Aspectos Legais e ticos

A Coisa Certa
a Fazer
A AHA vem apoiando o treinamento em RCP na comunidade h mais de trs

dcadas. Cidados que respondem a uma emergncia e realizam a RCP tm
salvado milhares de vidas. A AHA acredita que o treinamento na realizao
de RCP e no uso do DEA aumentar substancialmente o nmero de sobreviventes de parada cardaca.
Qualquer pessoa pode realizar a RCP de emergncia, sem medo de sofrer
aes legais.
As compresses torcicas e a ventilao de resgate exigem um contato fsico
direto entre o profissional de sade e o paciente. mais provvel que essas
duas pessoas no se conheam. Muito freqentemente, o paciente em parada cardaca pode morrer. Nos Estados Unidos, as pessoas podem acionar
legalmente algum quando acreditam que essa pessoa prejudicou a outra,
mesmo no intencionalmente. Apesar desse aspecto legal, a RCP ainda
amplamente utilizada e tm sido acentuadamente livre de aes legais e
penais. Apesar de alguns advogados terem entrado com aes legais contra
profissionais de sade que realizam RCP, nenhum bom samaritano jamais
foi considerado culpado de prejudicar algum enquanto estava realizando a
RCP.
Todos os 50 estados dos EUA tm leis do Bom Samaritano, que conferem
imunidade a qualquer voluntrio ou socorrista leigo que tente realizar a RCP
em um esforo honesto e de boa f para salvar uma vida. Uma pessoa
considerada bom samaritano se:
Estiver genuinamente tentando ajudar
A ajuda for razovel (voc no pode realizar condutas inadequadas e grosseiras, isto , aes que uma pessoa sensata, com o mesmo treinamento
que voc, jamais faria).
O esforo de resgate for voluntrio e no fizer parte dos deveres profissionais do indivduo
A maioria das leis do Bom Samaritano protege pessoas leigas que realizam
RCP, mesmo se elas no tiveram um treinamento formal. O objetivo dessa
proteo encorajar a formao de uma conscincia ampla sobre as tcnicas de ressuscitao e remover uma barreira, para envolver mais pessoas. A
menos que se espere que voc realize RCP como parte de suas responsabilidades profissionais, voc no tem obrigao legal de tentar a RCP em um
paciente com parada cardaca. A no realizao de RCP quando no existe
perigo para um profissional de sade com a habilidade necessria no considerada uma violao legal, mas alguns podem consider-la uma violao
tica.

80
Princpio da
Inutilidade
Se o objetivo de um tratamento mdico no puder ser alcanado, a terapia

considerada intil. Os principais determinantes da inutilidade mdica so a
durao e a qualidade de vida. Uma interveno que no possa estabelecer
qualquer aumento na durao ou na qualidade de vida considerada intil.
Pacientes ou familiares podem pedir aos mdicos para fornecerem cuidados inadequados. Os mdicos, contudo, no so obrigados a fornecer estes
cuidados, se houver um consenso cientfico e social que determine que o
tratamento no ser eficaz, como RCP em pacientes com sinais de morte
irreversvel. Outros profissionais de sade tampouco so obrigados a realizar
a RCP ou os cuidados de SAVC, se nenhum benefcio for esperado (ou seja,
a RCP no restabeleceria uma circulao eficaz). Alm dessas circunstncias
clnicas e na ausncia de diretivas avanadas (incluindo as ordens de no
tentar a ressuscitao NTR) ou de desejos em vida que afirmem o contrrio, os profissionais de sade profissionais de sade devem tentar realizar a
ressuscitao.
Um exame cuidadoso do prognstico do paciente, tanto para a durao
quanto para a qualidade de vida, determinar se a RCP adequada. A RCP
no adequada quando no se espera que ela leve sobrevivncia do paciente.
Quando a probabilidade de sobrevivncia limtrofe ou quando a probabilidade de morbidade e de carga para o paciente relativamente alta, os profissionais de sade devem apoiar os desejos do paciente. Se no souberem os
desejos do paciente, os profissionais de sade podem seguir as preferncias
de algum legalmente autorizado a tomar a deciso no lugar do paciente.
No iniciar a ressuscitao e a suspenso dos esforos do tratamento de
suporte vida durante ou aps a ressuscitao so aspectos eticamente
equivalentes. Quando o prognstico do paciente incerto, considere uma
prova de tratamento, enquanto rene mais informaes para determinar a
probabilidade de sobrevivncia e o curso clnico esperado.
Cessao dos A deciso de cessar os esforos de ressuscitao cabe ao mdico responEsforos de

svel pelo tratamento no hospital. O mdico baseia sua deciso em muitos
Ressuscitao fatores, incluindo o tempo at a RCP, o tempo at a desfibrilao, a presena
de co-morbidades, as condies pr-parada e o ritmo ao incio da parada.
Nenhum desses fatores, isolada ou conjuntamente, claramente preditivo da
evoluo. O fator mais importante associado a uma evoluo inadequada em
pacientes com parada cardaca normotrmica a durao dos esforos de
ressuscitao. A chance de alta hospitalar com vida e sem seqelas neurolgicas diminui medida que aumenta o tempo at a ressuscitao. O mdico
responsvel pelo tratamento deve interromper a tentativa de ressuscitao se
houver um alto grau de certeza de que o paciente no responde aos esforos
adicionais de SAVC.

81
Na ausncia de fatores mitigantes (p. ex., toxicidade farmacolgica, hipotermia), os esforos prolongados de ressuscitao tm pouca probabilidade de
sucesso. Se ocorrer o RCE de qualquer durao, contudo, pode ser adequado considerar o prolongamento dos esforos de ressuscitao. importante
considerar as circunstncias de parada cardaca (p. ex., overdose de drogas
ou submerso em gua gelada), ao decidir continuar ou no com os esforos
de ressuscitao.
Para a criana recm-nascida, a cessao das manobras de ressuscitao
pode ser justificada aps 10 minutos sem sinais de vida, apesar dos esforos
de ressuscitao contnuos e adequados. O prognstico de sobrevivncia
ou a sobrevivncia sem deficincias j foi demonstrado como sendo extremamente desfavorvel quando no h resposta aps mais de 10 minutos de
esforos intensivos de ressuscitao.
Quando No
Iniciar a RCP
Poucos critrios podem predizer com preciso a inutilidade da RCP. luz

dessa incerteza, todos os pacientes com parada cardaca devem receber
esforos de ressuscitao a menos que:
Tenham uma ordem NTR (No Tentar a Ressuscitao) vlida
Tenham sinais de morte irreversvel (p. ex., rigidez cadavrica, decapitao,
decomposio ou lividez constante)
No se possa esperar qualquer benefcio fisiolgico, pois as funes vitais
esto deterioradas, apesar da terapia mxima (p. ex., choque cardiognico
ou sptico progressivo)
A cessao da RCP para recm-nascidos na sala de parto pode ser adequada sob circunstncias como:
Manuteno
x Desistir da
RCP
Gestao confirmada <23 semanas

Peso ao nascer <400 g
Anencefalia confirmada
Trissomia do 13 confirmada
Outras anomalias congnitas que so incompatveis com a vida
O treinamento de SBV reafirma a necessidade de que o primeiro socorrista

leigo a chegar ao local de uma parada cardaca inicie a RCP. Espera-se que
os profissionais de sade forneam SBV e SAVC como parte de seu dever
profissional. Existem algumas excees esta regra:
A pessoa encontrada morta, com sinais clnicos evidentes de morte
irreversvel (p. ex., rigidez cadavrica, lividez constante, decapitao ou
decomposio).
A tentativa de realizar a RCP colocaria o profissional de sade em risco de
leso fsica.
O paciente ou seus responsveis afirmam no haver desejo de realizao da
tentativa de ressuscitao, apresentando uma diretiva avanada (ordem NTR).
No se espera quaisquer benefcios fisiolgicos, pois as funes vitais
deterioram apesar da terapia mxima (p. ex., sepse progressiva ou choque
cardiognico).

82
Nenhum profissional de sade deve fazer um julgamento sobre a qualidade

de vida presente ou futura de um paciente em parada cardaca, com base
nas condies neurolgicas atuais (isto , durante a tentativa de ressuscitao) ou previstas. Estes julgamentos precipitados so freqentemente
imprecisos. Condies como leso cerebral irreversvel ou morte cerebral no
podem ser avaliadas com segurana ou previstas durante uma situao de
emergncia.
Fora do hospital, os protocolos de NTR devem ser claros para todas as
pessoas envolvidas (p. ex., mdicos, pacientes, familiares, entes queridos e
outros profissionais de sade). As diretivas avanadas podem ser feitas de
muitas formas (p. ex., ordens expressas feita pelos mdicos, beira do leito,
cartes de identificao para carteira e braceletes de identificao).
O formulrio de NTR ideal para o servio de emergncia deve ser porttil,
para o caso do paciente ser transferido. Alm de incluir as ordens de NTR em
ambientes fora do hospital, o formulrio deve instruir o servio de emergncia sobre o incio e a manuteno das intervenes de suporte a vida para o
paciente que est sem pulso e apnico.
Suspenso
A suspenso do suporte de vida uma deciso emocionalmente complexa
do Suporte de para a famlia e para a equipe de ressuscitao. Suspender ou desistir do
Vida
suporte vida so eticamente similares. A deciso de suspender o suporte
de vida justificvel quando declarado o bito do paciente, se o mdico e
o paciente ou seu responsvel concordarem que os objetivos do tratamento
no podem ser alcanados ou se a carga para o paciente com a manuteno do tratamento exceder quaisquer benefcios.
Alguns pacientes no recuperam a conscincia aps a parada cardaca e o
(RCE). Na maioria dos casos, o prognstico para adultos que permanecem
em coma profundo (ndice da Escala de Coma de Glasgow < 5) aps a parada cardaca pode ser previsto com preciso aps 2 ou 3 dias da ressuscitao. Os achados fsicos especficos ou os exames laboratoriais podem ser
teis para ajudar nesse processo. Os 3 fatores seguintes esto associados a
uma evoluo desfavorvel:
Ausncia de resposta pupilar luz no terceiro dia
Ausncia de resposta motora dor no terceiro dia
Ausncia bilateral de resposta cortical aos potenciais evocados somatossensitivos do nervo mediano, quando aplicados em pacientes normotrmicos que esto em coma por pelo menos 72 horas aps a parada cardaca
e a tentativa de ressuscitao.
Sob essas circunstncias, eticamente permissvel suspender os esforos
de vida.

83
Os pacientes em estgio terminal de uma doena incurvel, conscientes ou

no, devem receber cuidados que assegurem seu conforto e dignidade. O
objetivo desses cuidados minimizar o sofrimento associado dor, dispnia, ao delrio, s convulses e a outras complicaes terminais. eticamente aceitvel aumentar a dose de narcticos e sedativos para aliviar a dor
e outros sintomas, at mesmo para nveis que possam encurtar a vida do
paciente.
Diretivas
Avanadas,
Desejos em
Vida e Autodeterminao do
Paciente
Uma diretiva avanada qualquer manifestao expressa dos pensamentos,

desejos ou preferncias de uma pessoa em relao a seu atendimento na
fase terminal. As diretivas avanadas podem ser baseadas em diretivas escritas, conversadas, desejos em vida, ou procuraes registradas em cartrio
referentes aos cuidados de sade. A validade legal dos diversos relatrios de
diretivas avanadas varia de jurisdio para jurisdio. Os tribunais consideram que as diretivas avanadas escritas sejam mais fidedignas que as decorrentes de lembranas de conversaes.
Um desejo em vida uma recomendao feita por escrito pelo paciente aos
mdicos sobre os cuidados de sade que aprovaria caso viesse a se tornar
terminal e incapaz de tomar decises. Um desejo em vida uma evidncia
ntida dos desejos do paciente e, na maioria dos locais, pode ser legalmente
adotado.
Os desejos em vida e as diretivas avanadas devem ser reavaliados periodicamente, porque os anseios dos pacientes e suas condies mdicas podem
mudar com o passar do tempo. O Ato de Autodeterminao do Paciente de
1991 (EUA) obriga as instituies de cuidados sade e as organizaes
de managed care a perguntar se os pacientes tm diretivas avanadas. As
instituies de cuidados sade devem facilitar a concluso das diretivas
avanadas, se os pacientes assim o desejarem.
Ordens
de NoRessuscitao
Fora do
Hospital
Muitos pacientes para os quais o 192 acionado devido a parada cardaca so pessoas com doenas crnicas, tm uma doena terminal, ou tm
uma diretiva avanada por escrito (ordem NTR). Estados e outras jurisdies
tm leis diferentes para as ordens NTR em ambiente fora do hospital e para
diretivas avanadas. Mesmo se um paciente tiver uma ordem NTR, pode ser
difcil determinar a importncia de iniciar a ressuscitao. Essa determinao
especialmente difcil se os familiares tiverem opinies diferentes. Voc deve
iniciar a RCP e os cuidados de SAVC se tiver razes para acreditar que:
Existe dvida razovel sobre a validade de uma ordem NTR ou de uma
diretiva avanada
O paciente pode ter mudado de idia
Os melhores interesses do paciente esto em jogo

84
Algumas vezes, alguns minutos aps o incio de uma tentativa de ressuscitao, os parentes ou outras pessoas da equipe mdica podem chegar e
confirmar que o paciente havia claramente expresso o desejo de que a ressuscitao no fosse tentada. As medidas de RCP ou outros suportes vida
podem ser descontinuados com a aprovao da indicao mdica, quando
no h informaes adicionais disponveis.
Quando voc no puder obter uma informao clara sobre os desejos do
paciente, inicie as medidas de ressuscitao.
Programas
do Servio de
Emergncia
Que No
Utilizam RCP
Diversos estados (EUA) tm adotado programas sem RCP. Esses programas permitem ao paciente e seus familiares acionarem o 192 para cuidados
de emergncia, apoio e tratamento para os problemas de estgio terminal da
vida (isto , falta de ar, sangramento ou dor incontrolvel). Os pacientes no
devem temer a realizao de esforos indesejados de ressuscitao.
Em um programa de noRCP, o paciente que geralmente tem uma doena
terminal assina um documento requisitando que no sejam feitas medidas
hericas se houver perda do pulso ou cessao da respirao. Em alguns
estados, o paciente deve portar um bracelete com identificao de no-RCP.
Em uma situao de emergncia, o bracelete ou outra documentao sinaliza
aos profissionais de sade que os esforos de RCP, incluindo o uso do DEA,
no devem ser tentados.
Se um profissional de sade de SAVC chega a um local em que h uma pessoa em aparente parada cardaca (sem resposta, sem pulso, sem respirao)
e observa que a pessoa est portando um bracelete do programa de noRCP (ou tem alguma outra indicao da condio de no RCP), o profissional
de sade deve respeitar os desejos do paciente. Relate o problema como
pessoa que no responde, est em colapso e porta um bracelete de noRCP. Informe que voc considera que a RCP no deva ser realizada.
Verifique a regulamentao de seu estado (EUA) ou pergunte a seu instrutor
como so as leis em sua jurisdio em relao s ordens de no-RCP em
ambiente fora do hospital.
Transporte
Se um sistema de servio de emergncia no permite que os no mdicos

declarem a morte e a interrupo dos esforos de ressuscitao, a equipe
pode ser forada a transportar ao hospital uma vtima com bito por parada
cardaca, que se mostrou refratria a cuidados adequados de SBV/SAVC.
Essa ao antitica. Se os protocolos de tratamento de SBV e SAVC executados cuidadosamente falham fora do hospital, como pode o mesmo
tratamento ter xito no departamento de emergncia? Diversos estudos tm
observado regularmente que < 1% dos pacientes transportados com RCP
em realizao sobrevivem alta hospitalar.
Os esforos tardios ou mnimos para fornecer RCP e SAVC, denominados acionamentos lentos (sabidamente fornecendo ressuscitao ineficaz), so procedimentos inadequados. Esta prtica compromete a integridade tica dos profissionais de sade e debilita o relacionamento profissional de sade-paciente.

85
Muitos servios de emergncia autorizam o encerramento de uma tentativa

de ressuscitao fora do hospital. Os servios de emergncia devem
estabelecer protocolos para declarar o bito e para o transporte adequado
do corpo e devem tambm treinar suas equipes para saberem lidar com a
famlia e com os amigos da vtima com bastante sensibilidade.
Aspectos
Os desfibriladores, incluindo muitos DEAs, so dispositivos mdicos restritos.
Legais de Uso A maioria dos estados (EUA) tem legislaes que exigem que o mdico autodo DEA
rize o uso de dispositivos mdicos restritos. Programas de RCP realizada por
socorrista leigo e de desfibrilao que no disponibilizam DEAs para socorristas leigos (e, em alguns casos, para os profissionais de sade do servio
de emergncia) podem precisar ter uma autoridade mdica ou um profissional de sade que supervisione a compra dos DEAs, os protocolos de tratamento, o treinamento e o contato com os profissionais de sade do servio
de emergncia. De certo modo, as autoridades mdicas prescrevem o DEA
para uso por socorrista leigo e, portanto, esto de acordo com a regulamentao mdica.
Nos Estados Unidos, as acusaes por mal prtica e as conseqentes aes
legais por responsabilidade aumentam a cada ano. No passado, o medo de
ser acionado legalmente por mal prtica impediu programas inovadores que
trouxessem uma pronta RCP e desfibrilao para toda a comunidade, mas
esses medos mostraram-se infundados.
Para resolver o problema do medo de ser acionado legalmente, todos os
estados (EUA) tm mudado as leis e as regulamentaes vigentes para fornecer imunidade limitada aos socorristas leigos que usam o DEA no curso
da tentativa de ressuscitao. Muitos estados (EUA) tm criado leis do Bom
Samaritano para incluir o uso de DEA por socorristas leigos. Isso significa que
o sistema legal considerar o socorrista leigo um Bom Samaritano se tentar
realizar a RCP e a desfibrilao em alguma pessoa que esteja em parada cardaca. Como um Bom Samaritano, nenhuma ao legal contra voc por leso
ou dano que ocorra durante os esforos de ressuscitao ter sucesso (exceto nos casos de negligncia grosseira). Por volta do ano 2000, advogados
e promotores (EUA) comearam a acionar legalmente certos locais por no
treinarem e equiparem seus empregados na realizao de RCP e uso do DEA,
mas at 2005 nenhuma ao legal envolvendo um caso de tentativa de ressuscitao em que um socorrista leigo tenha usado um DEA foi identificada.
Alguns estados do imunidade limitada para uso do DEA por socorrista leigo
se certas recomendaes especficas forem seguidas. Essas recomendaes
podem exigir que o profissional de sade:
Tenha treinamento formal em RCP e uso do DEA (p. ex., o Curso Salva-Coraes de DEA da AHA ou equivalente)
Utilize os protocolos de tratamento aprovados por uma autoridade mdica
reconhecida
Realize checagens de rotina e manuteno do DEA, conforme especificado
pelo fabricante
86
Notifique as autoridades do servio de emergncia de sua regio sobre a

localizao do DEA, para que a equipe do servio de emergncia, principalmente os mdicos reguladores, saibam onde esto em caso de chamadas de emergncia feitas de um ambiente onde exista um DEA.
A AHA publicou recentemente um documento em que detalha a legislao recomendada para promover programas de RCP e uso do DEA por socorristas
leigos e para ajudar os legisladores e desenvolvedores de polticas de sade
a removerem os impedimentos para esses programas:
(http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.172289v1)
Os programas de RCP e uso do DEA por socorristas leigos devem implementar processos de melhora continuada da qualidade, incluindo a avaliao dos
seguintes aspectos:
Desempenho de um plano de resposta de emergncia, incluindo intervalos
precisos de tempo para as principais intervenes (como colapso at o
choque ou aconselhamento de no choque para incio da RCP) e a evoluo do paciente
Desempenho do profissional que responde situao de emergncia
Funcionamento do DEA
Condio e funcionamento das baterias
Funcionamento das ps com eletrodos e condies para uso imediato,
incluindo data de validade

87
Parte 3 Suporte Emocional Famlia

Noticao
Aos
Sobreviventes
Sobre a Morte
de Um Ente
Querido
Apesar de nossos melhores esforos, a maioria das ressuscitaes falham.

Notificar os familiares da morte de um ente querido um aspecto importante de uma tentativa de ressuscitao, que deve ser feito compassivamente,
tomando cuidado para no ferir as crenas culturais e religiosas e as prticas
da famlia.
No raro que os familiares sejam afastados durante a tentativa de ressuscitao de um ente querido. As pesquisas sugerem que os profissionais de
sade tm opinies variadas em relao presena familiares durante as tentativas de ressuscitao. Vrios comentrios tm expressado preocupao
de que os familiares possam interferir com os procedimentos ou acabem
desmaiando. A exposio da instituio e dos profissionais de sade s responsabilidades legais outra preocupao.
Contudo, diversas pesquisas desenvolvidas diante da observao dos esforos de ressuscitao demonstraram que a maioria dos familiares queria
estar presente durante a tentativa de ressuscitao. Familiares sem conhecimentos mdicos relataram que o fato de estarem ao lado de seus entes
queridos e de poder dizer adeus durante os momentos finais de sua vida era
uma atitude reconfortante. Eles tambm relataram que essa presena durante
a tentativa de ressuscitao os ajudou a aceitar melhor a morte de seu ente
querido e a maioria afirmou que faria tudo novamente. Vrios relatos retrospectivos apontam reaes positivas por parte dos familiares, muitos dos
quais afirmaram que haviam tido a sensao de terem ajudado seus entes
queridos e que isso havia aliviado parte de seu prprio sofrimento. A maioria
dos pais entrevistados queriam ter tido a opo de decidir se queriam ou no
estar presentes durante as tentativas de ressuscitao de seu filho.
Assim, na ausncia de dados sugestivos de que a presena da famlia seja
prejudicial e luz dos dados que sugerem que a estratgia possa ser til,
oferecer a alguns familiares a oportunidade de estarem presentes durante
uma tentativa de ressuscitao parece ser algo razovel e desejado. Essa recomendao considera que o paciente, se for adulto, no tenha comunicado
uma objeo prvia. Os pais raramente perguntam se podem estar presentes,
a menos que sejam encorajados pelos profissionais de sade.
A equipe encarregada da ressuscitao deve ser sensvel presena de familiares durante os esforos de ressuscitao. til ter um membro da equipe
disponvel para responder s perguntas feitas pela famlia, para dar esclarecimentos ou at para confort-la.

88
Principais Medicamentos em SAVC

Notas Sobre a Administrao de Medicamentos por Via:

IV Perifrica:
Os medicamentos de ressuscitao administrados atravs de cateter IV perifrico devem

ser seguidas da administrao de 20 ml de fluido via IV em bolus, para impulsion-los para a
circulao central. A seguir, eleve a extremidade do paciente por 10 a 20 segundos.
Intra-ssea:
Os medicamentos usados em SAVC que podem ser administrados por via IV tambm podem
ser administrados por via intra-ssea (IO).
Endotraqueal:
Os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal so indicados para
estes casos. As doses endotraqueais mais adequadas ainda no foram estabelecidas. A
administrao IV/IO prefervel, pois pode proporcionar uma distribuio mais confivel
do medicamento e um melhor efeito farmacolgico. A medicao administrada via tubo
endotraqueal deve ser diluda em gua ou em SSN at 10 ml. Aplique vrias ventilaes com
presso positiva aps administrar a medicao.
Medicamento/
Terapia
IECAs (Inibidores da Enzima
Conversora da
Angiotensina)
Enalapril
Captopril
Lisinopril
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Os IECA reduzem a mortalidade e melhoram a
disfuno do VE em pacientes ps IAM. Esses
medicamentos ajudam a prevenir o remodelamento adverso do VE, retardam a progresso
para insuficincia cardaca e diminuem a
incidncia de morte sbita e de IM recorrente.
Um IECA deve ser administrado por via oral nas
primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas e
continuado por longo prazo.
Insuficincia cardaca clnica sem hipotenso
arterial em pacientes que no respondem aos
digitlicos ou diurticos.
Sinais clnicos de IAM com disfuno do VE.
Frao de ejeo do VE < 40%.
Abordagem: A terapia com IECA deve

ser iniciada com a administrao de
baixas doses por via oral (com doses IV
possveis para algumas preparaes) e
aumentadas constantemente, at alcanar a dose total dentro de 24 a 48 horas.
Precaues/Contra-indicaes para Todos os

IECA
Contra-indicado na gravidez (pode causar
comprometimento fetal ou morte).
Contra-indicado em casos de angioedema.
Hipersensibilidade aos IECA.
Em casos de insuficincia renal, a dose deve
ser reduzida (creatinina > 2,5 mg/dl em homens,
> 2 mg/dl em mulheres). Evite seu uso em casos
de estenose bilateral da artria renal.
Concentraes sricas de potssio > 5 mEq/l.
No administrar se o paciente estiver com hipotenso arterial (PAS < 100 mmHg ou mais de 30
mmHg abaixo do valor basal) ou com depleo
de volume.
Geralmente, seu uso no iniciado no PS; aps
a concluso da terapia de reperfuso e a estabilizao da presso, inicie em 24 horas.
Enalapril (IV = Enalaprilat)

VO: Inicie com a dose nica de 2,5 mg.
Titule a dose para 20 mg VO, 2 vezes
ao dia.
IV: dose inicial de 1,25 mg durante 5
minutos; depois, 1,25 a 5 mg a cada 6
horas.
A via IV contra-indicada em casos de
IAMEST (risco de hipotenso).
Ramipril

Um bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) deve ser administrado a

pacientes que no toleram os IECA.
Captopril, Dose em Casos de IAM

Inicie com a dose nica de 6,25 mg,
por via oral.
Aumente para 25 mg 3 vezes ao dia;
depois, para 50 mg 3 vezes ao dia,
conforme tolerado.
Lisinopril, Dose em Casos de IAM
5 mg nas primeiras 24 horas do incio
dos sintomas. Depois,
5 mg administrados aps 24 horas.
Depois,
10 mg administrados aps 48 horas.
Depois,
10 mg 1 vez ao dia, diariamente
Ramipril
Inicie com a dose nica de 2,5 mg, por
via oral. Titule at 5 mg VO 2 vezes ao
dia, quando tolerado.
Medicamento/
Terapia
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Adenosina
Indicaes
Primeiro medicamento para a maioria das
formas de TSVP estvel com complexo estreito.
Eficaz em eliminar as alteraes devidas
reentrada envolvendo o n AV ou o n sinusal.
Pode ser considerada para taquicardia instvel
com complexo estreito por reentrada, enquanto
se prepara para a cardioverso.
Taquicardia Regular de complexo largo, considerada ou previamente definida como TSV com
reentrada.
No reverte a fibrilao atrial, o utter atrial ou
a TV.
TSV com complexo estreito, estvel e indefinido,
como uma manobra diagnstica.
Precaues/Contra-indicaes
Contra-indicao: Taquicardia induzida por
intoxicao/medicamento ou bloqueio cardaco
de segundo ou terceiro grau.
Os efeitos colaterais transitrios incluem
ushing, dor ou opresso torcica, perodos
breves de assistolia ou bradicardia, ectopia
ventricular.
Menos eficaz (doses mais altas podem ser
necessrias) em pacientes que fazem uso de
teofilina ou de cafena; reduza a dose para 3 mg
em pacientes que esto recebendo dipiridamol
ou carbamazepina.
Se administrado para TV/taquicardia com complexo largo, pode causar deteriorao (inclusive
hipotenso).
Perodos transitrios de bradicardia sinusal e
ectopia ventricular so comuns aps a eliminao da TSV.
Seguro e eficaz quando administrado durante a
gravidez.
Via IV Rpida Contnua

Coloque o paciente em posio de Trendelemburg invertida com leve inclinao,
antes de administrar o medicamento.
Bolus inicial de 6 mg administrado
rapidamente durante 1 a 3 segundos,
seguido de bolus de 20 ml de SSN; depois, eleve as extremidades do paciente.
Uma segunda dose (12 mg) pode ser
administrada em 1 a 2 minutos, se
necessrio.
Uma terceira dose (12 mg) pode ser
administrada em 1 a 2 minutos, se
necessrio.
Tcnica de Injeo
Registre o ritmo cardaco em uma tira de
ECG, durante a administrao.
Prepare a administrao de adenosina e
injete em 2 seringas separadas.
Conecte ambas as seringas ao portainjeo IV mais prximo do paciente.
Clampeie o tubo IV acima do porta
injeo.
Administre a adenosina IV to rapidamente quanto possvel (1 a 3 segundos).
Enquanto se mantm uma presso
no mbolo da seringa de adenosina,
introduza a SSN contnua to rapidamente quanto possvel aps a infuso de
adenosina.
Libere o clamp do tubo IV.
Amiodarona
Indicaes
Devido a seus efeitos colaterais potencialmente
fatais e s dificuldades associadas a seu manejo,
a amiodarona deve ser prescrita para o tratamento
somente das seguintes arritmias ventriculares
recorrentes, potencialmente fatais, documentadas, quando essas arritmias no responderem
a outros agentes antiarrtmicos ou quando os
agentes alternativos no forem tolerados:
Fibrilao ventricular recorrente
Taquicardia ventricular recorrente hemodinamicamente instvel.
Os pacientes devem ser hospitalizados
enquanto as doses de ataque de amiodarona
so administradas. A amiodarona deve ser
prescrita apenas por mdicos com experincia no
tratamento de arritmias potencialmente fatais, que
estejam completamente familiarizados com os
riscos e os benefcios da amiodarona, e que
tenham acesso aos recursos laboratoriais capazes
de monitorizar adequadamente a eficcia e os
efeitos colaterais do tratamento com amiodarona.
Outros Usos: Procure consulta com especialista
Ateno: Interaes medicamentosas mltiplas
e complexas
Parada Cardaca No Responsiva RCP.

Choque e Vasopressores
300 mg, IV/IO contnua (recomendada
diluio em 20 a 30 ml de SG 5%). A dose
inicial pode ser seguida de apenas mais
UMA dose de 150 mg IV contnua em 3 a
5 minutos.
Arritmias Ventriculares Recorrentes
Potencialmente Fatais
Dose mxima acumulada: 2,2 g por via IV
em 24 horas
Pode ser administrada da seguinte maneira:
Infuso rpida: 150 mg IV durante os
primeiros 10 minutos (15 mg/min). A
infuso rpida (150 mg IV) pode ser
repetida a cada 10 minutos, conforme a
necessidade.
Infuso lenta: 360 mg IV durante 6 horas
(1 mg/min).
Infuso de manuteno: 540 mg IV
durante 18 horas (0,5 mg/min).
Precaues
Com doses mltiplas, as doses acumuladas > 2,2 g/24 horas so associadas
com hipotenso significativa, segundo
relatos de ensaios clnicos.
No administre com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT (p. ex.,
procainamida).
Eliminao terminal extremamente prolongada (a meia-vida de at 40 dias).

Medicamento/
Terapia
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Anrinona
(Ver Inanrinona)
cido Acetilsaliclico
Comprimido revestido no entrico de

Indicaes
160 mg a 325 mg, assim que possvel (
Administre para todos os pacientes com snprefervel comprimido mastigvel).
drome coronariana aguda, principalmente aos
Pode ser utilizado supositrio retal (300
candidatos a reperfuso, exceto em casos de
hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico.
mg) para pacientes que no podem
Bloqueia a formao de tromboxano A2, que
tomar o medicamento por VO.
provoca a agregao das plaquetas e a constri- Meta: Administrao nos primeiros
minutos aps a chegada.
o das artrias. Isso reduz a mortalidade global
por sndrome coronariana aguda, reinfarto e
AVC no fatal.
Qualquer pessoa com sintomas (sensao de
presso, peso, opresso, triturao)
sugestivos de dor isqumica.
Precaues
Relativamente contra-indicada em pacientes
com lcera ativa ou asma.
Contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao cido acetilsaliclico.
Sulfato de
Atropina
Pode ser administrada por tubo
endotraqueal
A administrao
no deve atrasar
a colocao do
marca-passo em
pacientes com
sintomas graves
Indicaes
Medicamento de primeira escolha para bradicardia sinusal sintomtica.
Pode ser benfica na presena de bloqueio do
n AV ou de assistolia ventricular. No ser
ecaz para o bloqueio infranodal (Mobitz
tipo II).
Medicamento de segunda linha (depois da
epinefrina ou vasopressina) para assistolia ou
atividade eltrica sem pulso bradicrdica.
Intoxicao por organofosfatos (p. ex., agentes
neurotxicos): doses extremamente altas
podem ser necessrias.
Precaues
Utilize com cautela na presena de isquemia
miocrdica e hipxia. Aumenta a demanda
miocrdica de oxignio.
Evite em casos de bradicardia hipotrmica.
No ser eficaz para o bloqueio AV infranodal
(tipo II) e bloqueio de terceiro grau recente com
complexos QRS largos. (Nesses pacientes,
pode causar lentificao paradoxal. Esteja
preparado para colocar marca-passo ou para
administrar catecolaminas).
Doses de atropina < 0,5 mg podem resultar em
lentificao paradoxal da freqncia cardaca.

Atividade Eltrica Sem Pulso ou

Assistolia
1 mg IV/IO contnua
Pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos (se a assistolia persistir), at um
mximo de 3 doses (3 mg).
Bradicardia
0,5 mg IV, a cada 3 a 5 minutos, conforme a necessidade; no exceder a
dose total de 0,04 mg/kg (total 3 mg).
Utilize intervalos mais curtos entre as
doses (3 minutos) e doses mais altas
em condies clnicas graves.
Sndromes Coronarianas Agudas
As Diretrizes ACE/AHA para o manejo do
IAMEST recomendam doses de 0,6 a 1
mg IV, repetidas a cada 5 minutos, para
pacientes com sndrome coronariana
aguda (dose total de 0,04 mg/kg).
Administrao Endotraqueal
2 a 3 mg diludos em 10 ml de gua ou
SSN.
Intoxicao por Organofosforados
Doses extremamente altas (2 a 4 mg ou
mais altas) podem ser necessrias.
Medicamento/
Terapia
-Bloqueadores
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Tartarato de
Metoprolol
Administre a todos os pacientes com suspeita

de infarto do miocrdio e angina instvel, se no
houver contra-indicao. Esses medicamentos
so agentes antianginosos eficazes e podem
reduzir a incidncia de FV.
til como um agente adjuvante terapia com
agentes fibrinolticos. Pode reduzir a incidncia
de reinfarto no fatal e de isquemia recorrente.
Tartarato de metoprolol (esquema

para IAM)
Dose inicial IV: 5 mg via IV lenta, com
intervalos de 5 minutos, at um total de
15 mg.
Esquema por via oral, aps a dose IV: 50
mg, 2 vezes ao dia, por 24 horas, depois,
aumente para 100 mg, 2 vezes ao dia.
Atenolol
Para reverter ao ritmo sinusal normal ou para

lentificar a resposta ventricular (ou ambos),
em casos de taquiarritmias supraventriculares
(TSVP, fibrilao atrial ou utter atrial).
Os -bloqueadores so agentes de segunda
linha (com os bloqueadores dos canais de
clcio), aps a adenosina.
Para reduzir a isquemia miocrdica e a leso
em pacientes com IAM com freqncia cardaca
elevada ou presso arterial alta, ou ambas.
Atenolol (esquema para IAM)

5 mg IV lento (por 5 minutos).
Aguarde 10 minutos, depois administre
uma segunda dose de 5 mg IV lento (por
5 minutos).
Em 10 minutos, se bem tolerado, pode
iniciar 50 mg VO; depois, administre 50
mg VO 12h/12h 2 e, depois, 100 mg
diariamente.
Propranolol
Para a terapia anti-hipertensiva de emergncia

para o AVC isqumico agudo e o AVC hemorrgico.
Propranolol
Dose total 0,1 mg/kg por via IV lenta,
contnua, dividida em 3 doses iguais, em
intervalos de 2 a 3 minutos. No exceda
1 mg/min.
Se necessrio, repita em 2 minutos aps
a dose total ter sido administrada.
Administrao via IV concomitante a agentes
bloqueadores dos canais de clcio, como o
verapamil ou o diltiazem, pode causar
hipotenso grave.
Esmolol
Evite em casos de doenas broncoespsticas,

insuficincia cardaca ou anormalidades graves
na conduo cardaca.
Monitorize as condies cardacas e pulmonares
durante a administrao.
Pode causar depresso miocrdica.
Contra-indicado na presena de bradicardia
grave, PAS < 100 mmHg, insuficincia grave do
VE, hipoperfuso ou bloqueio AV de segundo ou
terceiro grau.
O propranolol est contra-indicado para a sndrome coronariana aguda induzida por cocana.
Labetalol
Cloreto de
Clcio
Soluo a 10%
100 mg/ml em
10 ml
Esmolol
0,5 mg/kg durante 1 minuto, seguido de
uma infuso de 50 g/kg (0,05 mg/kg)
por minuto, durante 4 minutos; dose
mxima: 0,3 mg/kg por minuto, para um
total de 200 g/kg.
Se a resposta inicial for insuficiente, aplique um segundo bolus de 0,5 mg/kg por
um minuto, depois, aumente a dose da
infuso para 100 g/kg por minuto; taxa
de infuso mxima 300 g/kg (0,3 mg/kg)
por minuto.
O esmolol tem uma meia-vida curta (2 a
9 minutos).
Labetalol
10 mg de labetalol IV contnua por 1 a 2
minutos.
Pode repetir ou dobrar a dose de
labetalol a cada 10 minutos, at uma
dose mxima de 150 mg, ou dar a dose
inicial em bolus e depois iniciar a infuso
de labetalol taxa de 2 a 8 mg/min
Indicaes
Hiperpotassemia conhecida ou suspeita (p. ex.,
insuficincia renal).
Reduo dos nveis de clcio inico no sangue
(p. ex., aps transfuses sangneas mltiplas)
Como um antdoto para efeitos txicos (hipotenso e arritmias) decorrentes de overdose de
bloqueadores dos canais de clcio ou overdose
de -bloqueadores.
Precaues
No use rotineiramente em casos de parada
cardaca.
No misture com bicarbonato de sdio.

Dose Tpica
500 mg a 1.000 mg (5 a 10 ml de uma
soluo a 10%) IV para hiperpotassemia
e overdose de bloqueadores de canais
de clcio. Pode ser repetido, conforme a
necessidade.
Medicamento/
Terapia
Cardioverso
(Sincronizada)
Administrada
atravs dos eletrodos das ps
adesivas para
desfibrilao ou
das ps convencionais manuais
de um desfibrilador/monitor.
Ajuste o desfibrilador/monitor
para o modo
sincronizado
(sync)
O modo sync
fornece a
energia logo
aps a onda R.
Clopidogrel
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Todas as taquicardias (freqncia > 150 bpm)
com sinais e sintomas graves relacionados
taquicardia.
possvel tentar utilizar alguns medicamentos
rapidamente, com base nas arritmias especficas.
Tcnica
Sempre que possvel, faa pr-medicao.
Selecione o modo sync antes de cada
tentativa.
Procure os indicadores sync na onda R.
Certifique-se de que no haja contato
fsico com o paciente antes de cada
choque.
O utter atrial e a TSV com reentrada
so ritmos que freqentemente respondem a nveis baixos de energia; comece
com 50 J a 100 J. Se o choque inicial
falhar, aumente a carga gradativamente.
Para fibrilao atrial, use 100 J a 200 J
para o choque monofsico inicial ou
100 J a 120 J para o choque bifsico
(selecionado) inicial e depois aumente a
carga gradativamente.
Aplique choques monofsicos na
seguinte seqncia: 100 J, 200 J, 300 J,
360 J. Use esta seqncia para o tratamento da TV monomrfica.
Trate a TV polimrfica instvel (forma e
freqncia irregulares) com a carga no
sincronizada de alta energia usada para
FV: 360 J para onda monofsica ou
carga de desfibrilao especfica para o
dispositivo bifsico.
Pressione o boto carga, elimine
todo contato fsico com o paciente e
pressione ambos os botes choque
simultaneamente. Esteja preparado
para realizar RCP ou desfibrilao.
Contra-Indicaes: Taquicardia induzida por
intoxicao/medicamento.
Em condies crticas, aplique choques no
sincronizados imediatamente.
A cardioverso imediata geralmente no
necessria se a freqncia cardaca for 150
bpm.
A reativao do modo sync necessria aps
cada tentativa de cardioverso (desfibriladores/
cardioversores convencionais para o modo no
sincronizado).
Prepare para desfibrilar imediatamente, caso a
cardioverso cause uma FV.
A cardioverso sincronizada no pode ser
realizada se o paciente no estiver conectado
ao monitor; o seletor deve estar indicando as
derivaes I, II ou III e no ps.
Indicaes
Administre assim que possvel a todos os pacientes com alto risco de depresso do
segmento ST ou inverso dinmica da onda T
(IAMSEST e AI), na ausncia de contra-indicaes, se:
for planejada uma abordagem conservadora
hospitalar ou
for planejada a realizao de cateterizao
cardaca e ICP e o risco de hemorragia no
for alto.
Pacientes que foram submetidos cateterizao com ICP planejada.
Utilizado para terapia anticoagulante; especialmente til para pacientes com intolerncia ao
AAS.
Dose
Dose inicial de 300 mg VO, seguida de
75 mg VO diariamente por 1 a 9 meses;
os efeitos totais somente se desenvolvero aps vrios dias.
Precaues
No administre para pacientes com sangramento patolgico ativo (p. ex., lcera pptica).
Use com cautela em pacientes com risco de
sangramento.
Use com cautela na presena de comprometimento heptico.
No administre em casos de sndrome coronariana aguda, se a realizao de CABG estiver planejada para os prximos 5 a 7 dias.

Medicamento/
Terapia
Desbrilao
Seqncia de
Choque nico,
Reinicie a RCP
Imediatamente
Use monitor
convencional/
desfibrilador
(profissional de
sade em SAVC)
Use desfibrilador
automtico (DEA)
ou desfibrilador
semi-automtico
- socorrista
leigo e profissional de sade
em SBV
Administre os
choques atravs
dos eletrodos
das ps adesivas ou das ps
convencionais
manuais.
Digibind
(Terapia com
Anticorpos
Especcos
para a
Digoxina)
Frasco de 40 mg
(cada frasco contm aproximadamente 0,6 mg de
digoxina)
Digoxina
0,25 mg/ml ou
0,1 mg/ml fornecida em ampolas
de 1 ml ou 2 ml
(total = 0,1 a 0,5
mg).
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Primeira interveno para FV e TV sem pulso.
Nveis de Energia Monofsica para

Desbrilao em Adultos
360 J para o primeiro choque
monofsico e os subseqentes.
Precaues
Sempre se certifique de que no h contato
fsico com o paciente antes de cada choque de
desfibrilao.
No adie a desfibrilao para FV/TV se a parada
tiver sido testemunhada e um desfibrilador
estiver disponvel.
Os socorristas do servio de emergncia que
no testemunharam a parada devem aplicar 5
ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes de
tentar a desfibrilao.
No aplique choque na presena de assistolia.
Trate a FV/TV em casos de parada cardaca por
hipotermia com choque de desfibrilao inicial.
Repita os choques para FV/TV somente aps a
temperatura central do corpo se elevar acima
de 30C.
Caso o paciente com FV/TV seja portador de
um cardioversor desfibrilador automtico implantvel (CDIA), realize a desfibrilao externa
segundo as diretrizes de SBV. Caso o CDIA
esteja aplicando os choques, aguarde 30 a 60
segundos para o trmino de um ciclo.
Se o paciente tem um dispositivo implantado
(p. ex., CDIA, marca-passo) coloque as ps
convencionais e ps adesivas a uma distncia
de pelo menos 2,5 cm do dispositivo.
Indicaes
Toxicidade digoxina nas seguintes condies:
Arritmias potencialmente fatais.
Choque ou insuficincia cardaca congestiva.
Hiperpotassemia (nveis de potssio > 5 mEq /l).
Nveis sricos em estado de equilbrio dinmico
> 10 a 15 ng/ml para pacientes sintomticos.
Precaues
Os nveis sricos de digoxina aumentam aps
a terapia com digibind e no devem ser usados
para orientar a terapia de manuteno.
Indicaes (pode ser de uso limitado)
Para reduzir a resposta ventricular na fibrilao
atrial e no utter atrial.
Medicamentos alternativas para TSV com reentrada.
Precaues
Os efeitos txicos so comuns e esto
freqentemente associados com arritmias
graves.
Evite a cardioverso eltrica se o paciente estiver recebendo digoxina, exceto se a condio
for potencialmente fatal; use cargas mais baixas
(10 J a 20 J).

Desbrilador Bifsico Manual

Use a carga especfica para cada
dispositivo, carga de energia tipicamente selecionada de 120 J (retilnea)
ou 150 J (truncada) at 200 J.
Caso desconhecido, use 200 J.
Choques subseqentes: mesma carga
ou carga mais alta.
Aps um Choque nico
Reinicie a RCP, comeando com
compresses torcicas, por 5 ciclos
ou cerca de 2 minutos e depois analise
novamente o ritmo, aplique um outro
choque e reinicie a RCP.
Caso os primeiros 2 choques no sejam
capazes de reverter a FV/TV, administre
epinefrina ou vasopressina.
Caso esses medicamentos no sejam
capazes de reverter a FV/TV, considere
o uso de medicao antiarrtmica.
Nota: Quando usar as ps adesivas do
DEA, no use ps peditricas ou sistema
de atenuao de dose para a desfibrilao de adultos.
Nota: Use as doses e as ps para adultos
quando a criana tiver 8 anos ou mais,
mais de 25 kg de peso corporal ou mais
de 127 cm de altura. Consulte a seo
SAVP do Livro de ACE.
Intoxicao Crnica
3 a 5 frascos podem ser eficazes.
Overdose Aguda
A dose IV varia de acordo com a quantidade de digoxina ingerida.
A dose mdia de 10 frascos (400 mg);
podem ser necessrios at 20 frascos
(800 mg).
Veja a bula dentro da embalagem para
mais detalhes.
Administrao IV
Doses de ataque de 10 a 15 g/kg de
peso corporal magro fornecem um
efeito teraputico, com risco mnimo de
efeitos txicos.
Somente repita a determinao dos
nveis de digoxina aps 4 horas, ao
utilizar a via IV; e depois de 6 horas, ao
utilizar a via oral.
A dose de manuteno afetada pela
massa corporal e pela funo renal.
Ateno: Interao com amiodarona.
Reduza a dose de digoxina em at
50%, quando iniciar o uso de amiodarona.
Medicamento/
Terapia
Diltiazem
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Para o controle da freqncia ventricular na
fibrilao atrial e no utter atrial. Pode eliminar
arritmias reentrantes que necessitam de conduo do n AV para sua continuao.
Use aps a administrao de adenosina (agente
de segunda linha) para tratar a TSV refratria
com reentrada em pacientes com complexo
QRS estreito e presso arterial adequada.
Controle da Posologia na Fase Aguda

15 a 20 mg (0,25 mg/kg) IV durante 2
minutos.
Pode administrar outra dose IV em
15 minutos, de 20 mg a 25 mg (0,35
mg/kg) durante 2 minutos.
Precaues
No use bloqueadores dos canais de clcio
para taquicardias com complexo QRS largo de
origem incerta ou para taquicardia induzida por
intoxicao/medicamentos.
Evite o uso de bloqueadores dos canais de
clcio em pacientes com sndrome de WolffParkinson-White mais utter ou fibrilao atrial
rpida, em pacientes com sndrome sinusal ou
em pacientes com bloqueio AV sem um marcapasso.
Ateno: Pode haver uma queda da presso
arterial decorrente de vasodilatao perifrica
(uma queda maior com verapamil que com
diltiazem).
Evite em pacientes em uso de -bloqueadores
por via oral.
Administrao IV concomitante ao uso de
-bloqueadores por via IV pode causar hipotenso grave.
Dobutamina
Infuso IV
Indicaes
Considere seu uso para pacientes com
problemas de bombeamento do sangue
(insuficincia cardaca congestiva, congesto
pulmonar), com presso arterial sistlica de 70 a
100 mmHg e sem sinais de choque.
Contra-indicao: choque induzido por
intoxicao/medicamentos, suspeito ou diagnosticado.
Evite em caso de presso arterial sistlica < 100
mmHg e sinais de choque.
Pode causar taquiarritmias, flutuaes na
presso arterial, cefalia e nuseas.

Infuso de Manuteno
5 a 15 mg/h, titulada para obter a
freqncia cardaca fisiologicamente
adequada (pode diluir em SG 5% ou em
SSN).
Administrao IV
A taxa de infuso usual 2 a 20 g/kg
por minuto.
Titule de modo que a freqncia
cardaca no aumente > 10% do valor
basal.
A monitorizao hemodinmica recomendada para uma utilizao tima.
Os pacientes idosos podem ter uma
resposta significativamente diminuda.
Medicamento/
Terapia
Dopamina
Infuso IV
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Medicamento de segunda linha para a bradicardia sintomtica (depois da atropina).
Use para hipotenso (presso arterial sistlica
70 a 100 mmHg) com sinais e sintomas de
choque.
Administrao IV
A taxa de infuso usual 2 a 20 g/kg
por minuto.
Titule at obter a resposta do paciente,
reduza lentamente.
Precaues
Corrija a hipovolemia atravs da reposio de
volume, antes de iniciar a administrao de
dopamina.
Use com cautela em casos de choque
cardiognico acompanhados de ICC.
Pode causar taquiarritmias, vasoconstrio
excessiva.
Epinefrina
endotraqueal
Nota:
disponvel em
concentraes
de 1:10.000 e
1:1.000
Indicaes
Parada cardaca: FV, TV sem pulso, assistolia,
atividade eltrica sem pulso.
Bradicardia sintomtica: pode ser considerada aps a atropina, como uma infuso
alternativa dopamina.
Hipotenso grave: Pode ser usada quando a
colocao do marca-passo e a atropina falham,
quando a hipotenso est associada bradicardia ou com inibidor da enzima fosfodiesterase.
Analaxia, reaes alrgicas graves: associe
com grandes volumes de fluidos, corticosterides, anti-histamnicos.
Precaues
O aumento da presso arterial e da freqncia
cardaca pode causar isquemia miocrdica,
angina e um aumento na demanda de oxignio.
Altas doses no melhoram a sobrevivncia ou a
evoluo neurolgica e podem contribuir para a
disfuno miocrdica ps-ressuscitao.
Altas doses podem ser necessrias para tratar
o choque induzido por intoxicao/medicamentos.

Parada Cardaca
Dose IV/IO: 1 mg (10 ml da soluo
a 1:10.000) administrada a cada 3 a
5 minutos, durante a tentativa de ressuscitao. Aps cada dose de 20 ml
contnua, eleve o brao da vtima por 10
a 20 segundos.
Doses Mais Altas: Doses mais altas
(de at 0,2 mg/kg) podem ser usadas
para indicaes especficas (overdose
de bloqueadores dos canais de clcio
ou de -bloqueadores)
Infuso Contnua: Acrescente 1 mg
de epinefrina (1 ml de soluo 1:1.000)
a 500 ml de SSN ou SG 5%. A taxa
de infuso inicial de 1 g/min deve ser
titulada at o efeito (dose tpica: 2 a 10
g/min)
Via Endotraqueal
2 a 2,5 mg, diludos em 10 ml de SSN.
Hipotenso ou Bradicardia Profunda
Infuso de 2 a 10 g/min; titule para a
resposta do paciente.
Medicamento/
Terapia
Fibrinolticos
Alteplase,
recombinante
(Activase);
ativador do
plasminognio
tecidual (tPA)
Frascos de 50 e
100 mg reconstitudos com
gua estril, na
proporo de 1
mg/ml.
Para todos os 4
agentes,
use 2 cateteres
IV perifricos,
um exclusivo
para a administrao dos
brinolticos
Reteplase,
recombinante
(Retavase)
Frascos de 10
U reconstitudos
com gua estril
at 1 U/ml
Estreptoquinase
(Streptase)
Reconstitua at 1
mg/ml
Indicaes/Precaues
Indicaes
Para Parada Cardaca: No existem evidncias
sucientes para recomendar o uso rotineiro.
Para IAM em Adultos:
Elevao do segmento ST (>1 mm em 2
derivaes contguas) ou BCRE novo ou
presumivelmente novo.
Na presena de sinais e sintomas de IAM.
Tempo desde o incio dos sintomas 12 horas
Para AVC Isqumico Agudo:
(A alteplase o nico fibrinoltico aprovado para
AVC isqumico agudo).
Incio sbito de dficits neurolgicos focais ou
de alteraes no nvel de conscincia (p. ex.,
desvio da rima bucal, queda do brao, fala
anormal).
Ausncia de hemorragia intracerebral ou subaracnidea ou efeito de massa tomografia.
Ausncia de dficits neurolgicos de intensidade varivel ou melhorando rapidamente.
A alteplase pode ser iniciada em < 3 horas do
incio dos sintomas.
Precaues e Critrios de Excluso
Sangramento interno ativo (exceto menstruaes) nos ltimos 21 dias.
Histria de eventos vasculares cerebrais,
intracranianos ou intramedulares nos ltimos
3 meses (AVC, malformao arteriovenosa,
neoplasia, aneurisma, trauma recente, cirurgia
recente).
Nos primeiros 14 dias aps uma cirurgia maior
ou um trauma grave
Disseco da aorta.
Hipertenso no controlada, grave.
Transtornos conhecidos de sangramento.
RCP prolongada com evidncias de trauma
torcico.
Puno lombar no prazo nos ltimos 7 dias.
Puno arterial recente em stio no compressvel.
Durante as primeiras 24 horas de terapia fibrinoltica para AVC isqumico, no administre
cido acetilsaliclico ou heparina.
Tenecteplase
(TNKase)

Dosagem em Adultos
Alteplase, recombinante (tPA)

A dose total recomendada baseada
no peso corporal do paciente. Para IAM,
a dose total no deve exceder 100 mg;
para AVC isqumico agudo, a dose total
no deve exceder 90 mg. Observe que
existe um esquema posolgico para
pacientes com IAMEST e um esquema
diferente para casos de AVC isqumico
agudo.
Para IAM:
Infuso acelerada (1,5 horas)
Administre 15 mg IV em bolus
Depois, 0,75 mg/kg durante os
prximos 30 minutos (no exceder
50 mg).
Depois, administre 0,5 mg/kg durante 60 minutos (no exceder 35 mg).
Para AVC Isqumico Agudo:
Administre 0,9 mg/kg (mximo 90 mg)
infundidos durante 60 minutos.
Administre 10% da dose total como um
bolus IV inicial, durante 1 minuto.
Administre os 90% remanescentes
durante os prximos 60 minutos.
Reteplase, recombinante
Administre primeiramente 10 U IV em
bolus, durante 2 minutos.
30 minutos depois, administre um
segundo bolus de 10 U IV durante 2
minutos. (Administre SSN contnua
antes e depois de cada bolus).
Administre heparina e cido acetilsaliclico conjuntamente.
Estreptoquinase
1,5 milhes de U em uma infuso por 1
hora
Tenecteplase
Bolus: 30 a 50 mg, dose ajustada pelo
peso
10
Medicamento/
Terapia
Flumazenil
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Reverso da depresso respiratria e efeitos
sedativos devidos overdose de benzodiazepinas puras.
Primeira Dose
0,2 mg IV durante 15 segundos.
Precaues
Os efeitos podem no durar mais que os efeitos
das benzodiazepinas.
Monitorize para depresso respiratria recorrente.
No use em caso de suspeita de overdose de
agentes tricclicos.
No use em pacientes com tendncia a convulses.
No use em casos de overdose de medicamentos desconhecidos ou overdose de medicamentos mistos com medicamentos conhecidos que
sabidamente causam convulses (antidepressivos tricclicos, cocana, anfetaminas, etc.).
Furosemida
Indicaes
Para a terapia adjuvante do edema pulmonar
agudo, em pacientes com presso arterial
sistlica > 90 a 100 mmHg (sem sinais e sintomas de choque).
Emergncias hipertensivas.
Presso intracraniana aumentada.
Segunda Dose
0,3 mg IV durante 30 segundos. Se a
resposta no for adequada, administre
uma terceira dose.
Terceira Dose
0,5 mg IV administrados durante 30
segundos. Se no houver resposta adequada, repetir uma vez a cada minuto,
at obter uma resposta adequada ou at
que seja administrado um total de 3 mg
Administrao IV
0,5 a 1 mg/kg administrados durante 1
a 2 minutos.
Se no responder, duplique a dose
para 2 mg/kg, lentamente durante 1 a
2 minutos.
Para edema pulmonar de incio recente,
com hipovolemia < 0,5 mg/kg.
Precaues
Podem ocorrer desidratao, hipovolemia, hipotenso, hipopotassemia ou outros desequilbrios
eletrolticos.
Glucagon
Pulverizado, em
frascos de 1 e
10 mg
Reconstitua
com a soluo
fornecida pelo
fabricante
Indicaes
Tratamento adjuvante dos efeitos txicos dos
-bloqueadores ou dos bloqueadores dos canais
de clcio.
Infuso IV
3 mg inicialmente, seguidos de infuso
de 3 mg/hora, conforme a necessidade.
Precaues
No misture com soluo salina.
Pode causar vmitos, hiperglicemia.

11
Medicamento/
Terapia
Inibidores da
Glicoprotena
IIb/IIIa
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Esses medicamentos inibem o receptor da
integrina glicoprotena IIb/IIIa na membrana das
plaquetas, inibindo a agregao plaquetria.
Indicadas para sndromes coronarianas agudas
sem elevao do segmento ST.
Nota: Leia a bula no interior da

embalagem para indicaes atuais,
doses e durao da terapia. A durao
ideal da terapia no foi estabelecida.
Sangramento interno ativo ou distrbio de coagulao nos ltimos 30 dias, histria de hemorragia
intracraniana ou outros sangramentos, procedimento cirrgico ou trauma no ltimo ms, contagem de plaquetas < 150.000/mm3, hipersensibilidade e uso concomitante de um outro inibidor da
GP IIb/IIIa (consulte tambm Sndrome Coronariana Aguda: Tratamento para AI/IAMSEST).
Abciximab
(ReoPro)
Indicaes do Abciximab
Aprovado pela FDA para pacientes com IAMSEST
ou angina instvel com ICP planejada para as 24
horas seguintes.
Deve ser usada com heparina. Apresenta uma
ligao irreversvel com as plaquetas. A recuperao da funo plaquetria requer 48 horas
(regenerao). A administrao repetida pode
causar reao de hipersensibilidade.
Eptibatide
(Integrilin)
Indicaes para o Eptibatide

Angina instvel/IAMSEST controlada clinicamente e angina instvel/IAMSEST em pacientes
submetidos a ICP.
Aes/Precaues
Recupera a funo plaquetria dentro de 4 a 8
horas aps a descontinuao.
Tiroban
(Aggrastat)
Indicaes para o Tiroban

Angina instvel/IAMSEST controlada clinicamente e angina instvel/IAMSEST em pacientes
submetidos ICP.
Aes/Precaues
Recupera a funo plaquetria dentro de 4 a 8
horas aps a descontinuao.

Abciximabe
Sndromes coronarianas agudas
com ICP planejada no prazo de 24
horas: bolus IV de 0,25 mg/kg IV (10
a 60 minutos antes do procedimento),
depois, uma infuso IV de 0,125 g/kg
por minuto, por 12 a 24 horas.
ICP somente: bolus IV de 0,25 mg/kg,
a seguir infuso IV de 10 g/min.
Eptibatide
Sndromes Coronarianas Agudas:
Bolus IV de 180 g/kg durante 1 a 2
minutos, depois, infuso IV de 2 g/kg
por minuto, por 72 a 96 horas.
ICP: bolus IV de 180 g/kg durante 1
a 2 minutos, depois, inicie infuso de 2
g/kg por minuto, ento, repita o bolus
em 10 minutos.
Dose mxima (paciente 121 kg de peso
corporal) para Sndrome Coronariana
Aguda/ICP: bolus de 22,6 mg; infuso
de 15 mg/h.
Ajuste a dose, se o clearance de
creatinina < 50 ml/min.
Tiroban
Sndromes coronarianas agudas ou
ICP: 0,4 g/kg IV por minuto, durante
30 minutos, depois, infuso IV de 0,1
g/kg por minuto durante 48 a 96
horas.
Ajuste a dose, se o clearance de creatinina < 30 ml/min.
12
Medicamento/
Terapia
Heparina
No fracionada
(HNF)
As concentraes variam de
1.000 at 40.000
UI/ml
Heparina
Baixo Peso
Molecular
(HBPM)
Enoxaparina
(Lovenox)
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Terapia adjuvante no tratamento do IAM.
Inicie o uso de heparina com fibrinolticos
especficos (p. ex., alteplase, reteplase, tenecteplase).
Infuso IV de HNF IAMEST

Bolus inicial 60 UI/kg (bolus mximo:
4.000 UI)
Continue com 12 UI/kg por hora,
procurando ficar o mais perto de 50 UI
(mximo: 1.000 UI/hora para pacientes
> 70 kg de peso corporal).
Faa o ajuste, para manter a TTPa 1,5 a
2 vezes os valores de referncia (aproximadamente 50 a 70 segundos) por 48
horas ou at a angiografia.
Cheque o TTPa inicial aps 3 horas,
ento, a cada 6 horas, at que se estabilize; a seguir, cheque diariamente.
Siga o protocolo de heparina preconizado pela instituio.
Contagem de plaquetas diariamente.
Precaues
As mesmas contra-indicaes da terapia fibrinoltica sangramento ativo; cirurgia ocular, intraespinal ou intracraniana recente; hipertenso
grave; distrbios hemorrgicos; sangramento
gastrintestinal.
Doses e metas laboratoriais adequadas
quando utilizados com terapia fibrinoltica.
No use se a contagem de plaquetas for ou cair
a nveis < 100.000 ou estiver presente histria
de trombocitopenia induzida por heparina. Para
esses pacientes, considerar o uso de antitrombinas diretas. Ver bivalirudina na parte inferior
desta coluna.
Indicaes
Para uso em sndromes coronarianas agudas,
especificamente em pacientes com IAMSEST /
angina instvel. Esses medicamentos inibem a
gerao de trombina pela inibio do fator Xa e
tambm inibem indiretamente a trombina pela
formao de um complexo com antitrombina III.
Esses medicamentos no so neutralizados pelas
protenas que se ligam heparina.
Precaues
A hemorragia pode complicar qualquer terapia
com HBPM. Contra-indicada na presena de
hipersensibilidade heparina ou produtos sunos ou histria de sensibilidade ao medicamento. Utilize enoxaparina com extrema cautela em
pacientes com trombocitopenia tipo II induzida
por heparina
Ajuste a dose para os casos de insuficincia
renal.
Contra-indicada se a contagem de plaquetas
for < 100.000. Para esses pacientes, considerar
o uso de antitrombinas diretas:
Bivalirudina (Angiomax, aprovada pela FDA
para pacientes com Sindrome Coronariana
Aguda sob ICP): Bolus: infuso IV de 0,25
mg/kg: 0,5 mg/kg por hora por 12 horas;
depois, 0,25 mg/kg por hora por 36 horas.
Reduza a taxa de infuso se o TTPa > 75
segundos durante as primeiras 12 horas

Infuso IV de HNF IAMSEST

Bolus inicial 60 a 70 UI/kg. Mximo:
5.000 UI.
12 a 15 UI/kg por hora. Mximo: 1.000
UI/h.
Siga o protocolo da instituio (ver os
3 ltimos itens da seo Infuso IV de
HNF IAMEST
Protocolo da Enoxaparina para
IAMSEST
1 mg/kg SC 2 vezes por dia; a primeira
dose pode ser precedida de 30 mg IV
em bolus.
Protocolo de Enoxaparina para
IAMEST como terapia auxiliar com
fibrinolticos
Bolus IV de 30 mg, depois 1 mg/kg por
via subcutnea, 2 vezes ao dia, at a
alta hospitalar
Para pacientes < 75 anos, com ausncia de insuficincia renal clinicamente
significativa.
Contra-indicada para creatinina >
2,5 mg/dl em homens ou 2 mg/dl em
mulheres (quando administrada com
tenecteplase).
Enoxaparina: Insucincia renal
Para clearance de creatinina < 30 ml/min
reduzir a dose para 1 mg/kg SC diariamente.
Heparina Reversa
HIC ou sangramento potencialmente
fatal: Administre protamina, consulte a
bula no interior da embalagem.
13
Medicamento/
Terapia
Ibutilida
A interveno de
escolha a
cardioverso DC
Inanrinona
Inibidor da
enzima
fosfo-diesterase
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Tratamento de arritmias supraventriculares,
incluindo fibrilao atrial e utter atrial quando a
durao 48 horas. Durao de ao curta. Eficaz para a converso de utter ou fibrilao atrial
de durao relativamente curta.
Dose para Adultos 60 kg

1 mg (10 ml) administrado por via IV (diluda ou no diluda) durante 10 minutos.
Uma segunda dose pode ser administrada na mesma taxa, 10 minutos mais
tarde.
Precaues / Contra-indicaes
Contra-indicao: No administre a pacientes
com QTc > 440 mseg. As arritmias ventriculares
se desenvolvem em aproximadamente 2% a 5%
dos pacientes (taquicardia ventricular polimrfica,
incluindo torsades de pointes). Monitorize o ECG
ininterruptamente para detectar a presena de
arritmias durante a administrao e durante 4 a 6
horas aps a administrao com um desbrilador
muito prximo. Pacientes com funo do VE significativamente comprometida esto sob o mais
alto risco de arritmias.
Dose para Adultos < 60 kg

Dose IV inicial de 0,01 mg/kg
Indicaes
Insuficincia cardaca congestiva grave refratria aos diurticos, vasodilatadores e agentes
inotrpicos convencionais.
Dose de Ataque e Infuso IV

0,75 mg/kg (no exceder 1 mg/kg),
administre durante 2 a 3 minutos.
Administre a dose de ataque durante 10
a 15 minutos em casos de disfuno VE
(p. ex., ps-ressuscitao).
Continue com uma infuso de 5 a 15
g/kg por minuto, titulada pelo efeito
clnico.
Pode ser administrado um bolus adicional em 30 minutos.
Requer a monitorizao hemodinmica.
Para clearance de creatinina < 10 ml/
min reduzir a dose em 25% a 50%.
Precaues
No misture com solues de dextrose ou
outros medicamentos.
Pode causar taquiarritmias, hipotenso, ou
trombocitopenia.
Pode intensificar a isquemia miocrdica.
Isoproterenol
Infuso IV
Indicaes
Use com cautela como medida temporria se
um marca-passo externo no estiver disponvel
para o tratamento da bradicardia sintomtica.
Torsades de pointes refratrias que no respondem ao sulfato de magnsio
No controle temporrio da bradicardia em
pacientes que receberam transplante cardaco
(corao denervado no responsivo atropina).
Intoxicao por -bloqueadores.
Administrao IV
Administre a infuso a uma taxa de 2 a
10 g/min.
Titule para adequar a freqncia
cardaca.
Em casos de torsades de pointes, titule
para aumentar a freqncia cardaca,
at que a TV seja suprimida.
Precaues
No use para o tratamento da parada cardaca.
Aumenta a necessidade de oxignio miocrdico, que pode intensificar a isquemia miocrdica.
No administre com epinefrina; pode causar
FV/TV.
No administre a pacientes com choque
induzido por intoxicao/medicamento (exceto
por intoxicao por -bloqueador).
Pode-se usar doses mais altas para intoxicao
por -bloqueadores

14
Medicamento/
Terapia
Lidocana
endotraqueal
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Alternativa amiodarona, em casos de parada
cardaca por FV/TV .
TV monomrfica estvel com funo ventricular
preservada.
TV polimrfica estvel com intervalo QT basal
normal e funo do VE preservada, quando a
isquemia est tratada e o equilbrio eletroltico
est corrigido.
Pode ser usado para TV polimrfica estvel
com prolongamento do intervalo QT basal, se
houver suspeita de torsades.
Parada Cardaca por FV/TV

Dose inicial: 1 a 1,5 mg/kg IV/IO.
Para FV refratria, pode ser administrado adicionalmente 0,5 a 0,75 mg/kg
IV contnua, repita em 5 a 10 minutos;
at um mximo de 3 doses ou um total
de 3 mg/kg.
Administrao endotraqueal: 2 a 4
mg/kg.
Contra-indicao: Uso proltico em IAM est
contra-indicado
Reduza a dose de manuteno (no a dose de
ataque) na presena de funo heptica comprometida ou disfuno ventricular esquerda.
Suspenda a infuso imediatamente, caso
ocorram sinais de toxicidade.
Sulfato de
Magnsio
Indicaes
Recomendado para uso em parada cardaca
somente se estiverem presentes torsades de
pointes ou houver suspeita de hipomagnesemia.
Arritmias ventriculares potencialmente fatais
decorrentes de toxicidade digitlica.
No se recomenda administrar rotineiramente a
pacientes hospitalizados com IAM.
Precaues
Ocasionalmente pode haver reduo na
presso arterial com a administrao rpida.
Use com cautela, em casos de insuficincia
renal.
Manitol
Concentraes:
5%, 10%, 15%,
20% e 25%
Indicaes
Presso intracraniana aumentada no tratamento
de emergncias neurolgicas.
Precaues
Monitorize as condies dos fluidos e a osmolalidade srica (no exceder 310 mOsm/kg).
Cautela em casos de insuficincia renal, porque
pode sobrevir sobrecarga hdrica.

Arritmia com Perfuso Adequada

Para TV estvel, taquicardia com
complexo largo de tipo incerto, ectopia
significativa:
Doses variando de 0,5 a 0,75 mg/kg
e de at 1 a 1,5 mg/kg podem ser
usadas.
Repita 0,5 a 0,75 mg/kg a cada 5 a 10
minutos: dose total mxima: 3 mg/kg.
Infuso de Manuteno.
1 a 4 mg/min (30 a 50 g/kg por minuto);
pode diluir em SG 5%; SG 10%; ou SSN.
Parada Cardaca
(Devida Hipomagnesemia ou
Torsades de Pointes)
1 a 2 g (2 a 4 ml de uma soluo a 50%)
diluda em 10 ml de SG 5% IV/IO durante
5 a 20 minutos.
Torsades de Pointes com Pulso ou IAM
com Hipomagnesemia
Dose de ataque de 1 a 2 g misturada
em 50 a 100 ml de SG 5%, durante 5 a
60 minutos IV.
Seguir com 0,5 a 1 g/h IV (titular para
controlar torsades).
Administrao IV
Administre 0,5 a 1 g/kg durante 5 a 10
minutos atravs de cateter com filtro.
Doses adicionais de 0,25 a 2 g/kg
podem ser administradas a cada 4 a 6
horas, conforme a necessidade.
Use com suporte de oxigenao e de
ventilao.
15
Medicamento/
Terapia
Milrinona
Meia vida mais
curta que a da
inanrinona
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Disfuno miocrdica e resistncia vascular pulmonar ou sistmica aumentada, incluindo
Insuficincia cardaca congestiva em pacientes
no ps-operatrio de cirurgia cardiovascular
Choque com alta resistncia vascular sistmica
Dose de Ataque
50 g/kg IV durante 10 minutos como
dose de ataque.
Precaues
Pode produzir nuseas, vmitos, hipotenso arterial, principalmente em pacientes com depleo
de volume. Meia vida mais curta e menor efeito
sobre as plaquetas, mas maior risco de arritmia
ventricular que a inanrinona. Pode haver acmulo
do medicamento em casos de insuficincia renal
e em pacientes com baixo dbito cardaco; reduza a dose em casos de insuficincia renal.
Sulfato de
Morna
Indicaes
Dor torcica com sndrome coronariana aguda
no responsiva a nitratos.
Edema pulmonar cardiognico agudo (se a
presso arterial for adequada).
Infuso intravenosa
0,375 a 0,75 g /kg por minuto por 2 a
3 dias.
Monitorizao hemodinmica necessria.
Reduza a dose em casos de comprometimento renal.
Administrao IV
Dose inicial: 2 a 4 mg IV (durante 1 a 5
minutos) a cada 5 a 30 minutos. Repetir
a dose: 2 a 8 mg em intervalos de 5 a 15
minutos
Precaues
Administre lentamente e titule at obter o efeito
desejado.
Pode causar depresso respiratria.
Causa hipotenso em pacientes com depleo
de volume.
Use com cautela em casos de infarto ventricular
direito.
Pode reverter com naloxona (0,4 a 2 mg IV).
Cloridrato de
Naloxona
Indicaes
Depresso neurolgica e respiratria devido a
intoxicao com opiceos no responsiva a O2 e
ao suporte de ventilao.
Precaues
Pode causar abstinncia a opiceos.
Meia-vida mais curta que a dos narcticos,
pode ser necessrio repetir a dose.
Monitorize para depresso respiratria recorrente.
Reaes anafilticas raras tm sido relatadas.
D suporte ventilao antes da administrao
de naloxona, evite a estimulao simptica.
Evite em convulses induzidas pela meperidina.

Administrao
Dose tpica de 0,4 a 2 mg, titule at que
a ventilao seja adequada.
Use doses mais altas para reverso
narctica completa.
Pode-se administrar at 6 a 10 mg durante um perodo curto (< 10 minutos).
IM/SC 0,4 a 0,8 mg
Para pacientes com adio crnica aos
opiides, use pequenas doses e titule
lentamente.
Pode ser administrada pela via endotraqueal, se o acesso IV/IO no estiver
disponvel (outras doses so preferveis).
16
Medicamento/
Terapia
Nitroglicerina
Disponvel nas
apresentaes
IV, comprimidos
sublinguais e
aerossol spray
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Tratamento inicial antianginoso para dor com
suspeita de natureza isqumica.
Para as primeiras 24 a 48 horas, em pacientes
com IAM e ICC, infarto extenso da parede
anterior, isquemia recorrente ou persistente, ou
hipertenso.
Uso continuado (aps as primeiras 48 horas)
para pacientes com angina recorrente ou
congesto pulmonar persistente.
Urgncia hipertensiva com sndrome coronariana aguda.
Administrao IV
Bolus IV: 12,5 a 25 g (se nenhuma
medicao via SL ou spray for administrada).
Infuso: Inicie com 10 a 20 g /min.
Titule at obter o efeito, aumente para 5
a 10 g/min a cada 5 a 10 minutos, at
obter o efeito desejado.
Via de escolha para emergncias.
- Use equipamentos IV adequados fornecidos pelas indstrias
farmacuticas.
Dilua em SG 5% ou SSN.
Contra-Indicaes
Hipotenso (PAS < 90 mmHg ou mais de 30
mmHg abaixo do valor basal)
Bradicardia grave (< 50 bpm) ou taquicardia
(> 100 bpm)
Infarto VD
Uso de inibidores da fosfodiesterase para
disfuno ertil (p. ex., sildenafil e vardenafil nas
ltimas 24 horas; tadalafil nas ltimas 48 horas)
Precaues
Com evidncia de IAM, limite a reduo da
presso arterial sistlica a 10%, se o paciente
estiver normotenso; a 30%, se hipertenso, e
evite reduzir para menos de 90 mmHg.
No misture com outros medicamentos.
O paciente deve sentar ou ficar deitado ao
receber esta medicao.
No agite o aerossol spray, pois afeta o dosador.
Nitroprussiato
(Nitroprussiato
de Sdio)
Indicaes
Crises hipertensivas.
Para reduzir a ps-carga em casos de insuficincia cardaca e de edema pulmonar agudo.
Para reduzir a ps-carga em casos de regurgitao da valva artica ou mitral aguda.
Precaues
Pode causar hipotenso, toxicidade por tiocianato e reteno de CO2.
Pode reverter a vasoconstrio pulmonar
hipxica em pacientes com doena pulmonar,
exacerbando a derivao intrapulmonar, resultando em hipoxemia.
Outros efeitos colaterais incluem cefalias,
nuseas, vmitos e cimbras abdominais.
Cautela com inibidores da fosfodiesterase (p.
ex., sildenafil).

Via Sublingual
1 comprimido (0,3 a 0,4 mg), repetido at
um total de 3 doses, em intervalos de 5
minutos.
Aerossol - Spray
1 a 2 nebulizaes por 0,5 a 1 segundo,
em intervalos de 5 minutos (fornea 0,4
mg por dose). Mximo de 3 nebulizaes
em 15 minutos.
Nota: Os pacientes devem ser instrudos
a entrar em contato com o servio de
emergncia se a dor no aliviar ou se
aumentar aps o uso de um comprimido
sublingual ou da aplicao do spray.
Administrao IV
Acrescente 50 ou 100 mg a 250 ml de
SG 5% (Consulte o manual farmacutico de sua instituio).
Inicie com 0,1 g /kg por minuto e
titule, aumentando as doses a cada 3 a
5 minutos, at atingir o efeito desejado
(geralmente at 5 g /kg por minuto,
mas doses mais altas, at 10 g /kg,
podem ser necessrias).
Administre com uma bomba de infuso;
use monitorizao hemodinmica para
uma segurana tima.
A ao ocorre em 1 a 2 minutos.
Sensvel luz, cubra o frasco que
contm o medicamento e o tubo com
material opaco.
17
Medicamento/
Terapia
Norepinefrina
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Choque cardiognico grave e hipotenso hemodinamicamente significativa (presso arterial
sistlica < 70 mmHg) com resistncia perifrica
total baixa.
Agente usado como ltimo recurso para o tratamento de cardiopatia isqumica e choque.
Administrao IV (nica Via)

0,5 a 1 g/min titulado at a melhora da
presso arterial (at 30 g/minuto).
Acrescente 4 mg de norepinefrina ou
8 mg de bitartarato de norepinefrina a
250 ml de SG 5% ou GSSN 5%, mas
no SSN sozinha.
No administre no mesmo cateter IV
que as solues alcalinas.
Hipotenso induzida por intoxicao/
medicamentos pode requerer doses
mais altas para alcanar uma perfuso
adequada.
Precaues
Aumenta a demanda miocrdica de oxignio,
eleva a presso arterial e a freqncia cardaca.
Pode induzir arritmias. Use com cautela em
pacientes com isquemia aguda; monitorize o
dbito cardaco.
O extravasamento causa necrose tecidual.
Se ocorrer extravasamento, administre fentolamina 5 a 10 mg em 10 a 15 ml de soluo
salina, infiltrado na rea.
Oxignio
Fornecido por
tanques portateis ou fontes
montadas em
paredes, instaladas atravs de
dispositivos de
fornecimento
Indicaes
Qualquer emergncia cardiopulmonar suspeita.
Queixas de respirao curta e dor isqumica
suspeita.
Sndrome coronariana aguda: administre a
todos os pacientes nas primeiras 6 horas. Continue se houver congesto pulmonar, isquemia
vigente ou se a saturao de oxignio for
< 90%.
Para pacientes com suspeita de AVC e hipoxemia ou saturao de oxihemoglobina desconhecida. Pode-se considerar a administrao a
pacientes que no estejam hipoxmicos.
Precaues
Observe atentamente ao usar em pacientes
com alteraes pulmonares sabidamente dependentes de condies respiratrias hipxicas
(muito raras).
A oximetria de pulso pode ser imprecisa em
condies com baixo dbito cardaco, com
vasoconstrio ou com exposio ao monxido
de carbono.

Dispositivo
Taxa de Fluxo O2 (%)
Cnula Nasal
1-6 l/min 21-44
Mscara de Venturi 4-12 l/min 24-50

Mscara de
reinalao parcial
6-10 l/min 35-60
Mscara c/
reservatrio de
oxignio no
reinalante
6-15 l/min 60-100
Bolsa-valvamscara c/
terminal no
reinalante
15 l/min 95-100
Nota: A oximetria de pulso um mtodo til para titular a administrao de

oxignio, para manter a saturao de
oxignio fisiolgica (ver Precaues).
18
Medicamento/
Terapia
Procainamida
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
til para o tratamento de uma ampla variedade de arritmias, incluindo TV monomrfica
estvel com intervalo QT normal e funo do VE
preservada
Pode ser usada para o tratamento de TSVP
no controlada pela adenosina e por manobras
vagais, se a presso arterial estiver estvel.
Taquicardia estvel com complexo largo de
origem desconhecida.
Fibrilao atrial com freqncia rpida na Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
FV/TV recorrente
Infuso de 20 mg/min por via IV (dose
total mxima: 17 mg/kg).
Em situaes urgentes, at 50 mg/min,
pode ser administrada para uma dose
total de 17 mg/kg.
Precaues
Se houver disfuno cardaca ou renal, reduza a
dose total mxima para 12 mg/kg e a infuso de
manuteno a 1 a 2 mg/min.
Pr-arrtmico, principalmente em casos de IAM,
hipopotassemia ou hipomagnesemia.
Pode induzir hipotenso em pacientes com
funo comprometida do VE.
Use com cautela com outros medicamentos
que prolongam o intervalo QT. Aconselha-se
consulta ao especialista.
Bicarbonato de
Sdio
Indicaes
As indicaes especficas para o uso de bicarbonato so as seguintes:
Hiperpotassemia preexistente conhecida
Acidose preexistente responsiva ao bicarbonato
conhecida; p. ex., cetoacidose diabtica, overdose de cido acetilsaliclico ou antidepressivos
tricclicos, cocana ou difenidramina.
Ressuscitao prolongada com ventilao
eficaz; em casos de retorno da circulao espontnea aps intervalo prolongado da parada.
No til ou eficaz em casos de acidose hipercrbica (p. ex., parada cardaca e RCP sem
intubao).
Outras Indicaes
Infuso de 20 mg/min por via IV, at
que ocorra um dos seguintes:
Supresso da arritmia
Hipotenso
O complexo QRS alarga aproximadamente > 50%
administrada uma dose total de 17
mg/kg
O uso em casos de parada cardaca
limitado pela necessidade de infuso
lenta e de eficcia incerta.
Infuso de Manuteno
1 a 4 mg/min (dilua em SG 5% ou SSN).
Reduza a dose se houver insuficincia
renal
Administrao IV
1 mEq/kg em bolus IV.
Se disponvel rapidamente, use a
anlise de gasometria arterial para
orientar a terapia com bicarbonato
(dficits de base ou concentraes de
bicarbonato calculadas). A gasometria
do sangue arterial um indicador no
confivel de acidose durante a parada
cardaca.
Precaues
A RCP e a ventilao adequadas, e no o bicarbonato, so os principais agentes tampo na
parada cardaca.
No recomendado para uso rotineiro em pacientes com parada cardaca.

19
Medicamento/
Terapia
Sotalol
(Forma IV no
aprovada para
uso nos Estados
Unidos)
No um
antiarrtmico de
primeira linha
Procure consulta
com especialista
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Nos Estados Unidos, a forma de administrao
por via oral aprovada para o tratamento de
arritmias ventriculares e atriais. Fora dos Estados
Unidos, usada para o tratamento de arritmias
supraventriculares e de arritmias ventriculares em
pacientes sem doena cardaca com comprometimento estrutural.
Administrao IV
1 a 1,5 mg/kg de peso corporal e depois infuso uma taxa de 10 mg/min.
A infuso deve ser feita lentamente.
Reduza a dose em casos de comprometimento renal.
Deve ser evitado em pacientes com perfuso
inadequada, devido aos efeitos inotrpicos
negativos significativos. Deve ser infundido
lentamente.
Os efeitos adversos incluem bradicardia, hipotenso arterial e arritmias (torsades de pointes).
Use com cautela quando administrado com
outros medicamentos que prolongam o intervalo
QT (p. ex., procainamida, amiodarona).
Agentes
Trombolticos
(ver Agentes
Fibrinolticos)
Marca-passo
Transcutneo
Os marca-passos externos
apresentam
taxas xas (independentes da
necessidade ou
modo assincrnico) ou taxas
dependentes
da necessidade
(variao: de 30
a 180 bpm).
A corrente de
sada varia de 0
a 200 mA.
Indicaes
Bradicardia hemodinamicamente instvel ou
sintomtica (p. ex., alteraes da presso
arterial, condies mentais alteradas, angina,
edema pulmonar).
Condies de uso do marca-passo em casos
de IAM, como a seguir:
Disfuno sintomtica do n sinusal.
Bloqueio cardaco de segundo grau tipo II.
Bloqueio cardaco de terceiro grau.
Bloqueio bifascicular ou BCR novo direito,
esquerdo ou alternante.
Bradicardia com ritmos de escape ventricular
sintomticos .
Colocao de marca-passo para o tratamento
de taquicardias refratrias terapia farmacolgica ou cardioverso eltrica.
No recomendado para parada cardaca bradiassistlica.
Tcnica
Coloque os eletrodos do marca-passo
no trax, de acordo com as instrues
na embalagem.
LIGUE o marca-passo.
Ajuste a freqncia de demanda em
aproximadamente 80 bpm.
Ajuste a corrente (mA) de sada conforme explicado a seguir, para bradicardia: aumente os miliampres a partir de
um valor mnimo at atingir uma captura consistente (caracterizada por um
alargamento do complexo QRS e uma
onda T achatada aps cada descarga
do marca-passo). Ento, aumente mais
2 mA como margem de segurana.
Precaues
Contra-indicado em casos de hipotermia grave
ou parada cardaca bradiassistlica prolongada.
Pacientes conscientes podem necessitar de
analgesia para o tratamento do desconforto.
Evite utilizar o pulso carotdeo para confirmar a
captura mecnica. A estimulao eltrica causa
um espasmo muscular que pode mimetizar o
pulso carotdeo.

20
Medicamento/
Terapia
Vasopressina
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Pode ser usada como um agente vasopressor
alternativo epinefrina no tratamento do
choque refratrio FV em adultos.
Pode ser uma alternativa til epinefrina na
assistolia e na AESP.
Pode ser til para o suporte hemodinmico
no choque por vasodilatao (p. ex., choque
sptico).
Administrao IV
Uma dose para parada cardaca: 40 U
IV/IO contnua pode substituir a primeira
ou a segunda dose de epinefrina. A
epinefrina pode ser administrada a cada
3 a 5 minutos, durante a parada cardaca.
A vasopressina pode ser administrada
por via endotraqueal, mas ainda no
existem evidncias suficientes para recomendar uma dose especfica.
Vasoconstritor perifrico potente. A resistncia
vascular perifrica aumentada pode provocar
isquemia cardaca e angina.
No recomendada para pacientes responsivos
com doena arterial coronariana.
Verapamil
Indicaes
Medicamento alternativo (aps a adenosina)
para reverter a TSV paroxstica com complexo
QRS estreito e presso arterial adequada e
funo preservada do VE.
Pode controlar a resposta ventricular em pacientes com fibrilao atrial, utter ou taquicardia
atrial multifocal.
Administrao IV
Primeira Dose: 2,5 a 5 mg IV em bolus
durante 2 minutos (durante 3 minutos
em pacientes mais velhos).
Segunda Dose: 5 a 10 mg, se necessrio, a cada 15 a 30 minutos. Dose
mxima: 20 mg.
Alternativa: 5 mg em bolus a cada 15
minutos at a dose total de 30 mg.
Precaues
Administre somente a pacientes com TSV
paroxstica com complexo estreito ou arritmias
supraventriculares conhecidas.
No use para taquicardias com complexo
QRS largo de origem incerta e evite o uso para
sndrome de Wolff-Parkinson-White e para
fibrilao atrial, sndrome sinusal (SSS), ou
bloqueio AV de segundo ou terceiro graus sem
a colocao de marca-passo.
Pode diminuir a contratilidade miocrdica e
produzir vasodilatao perifrica e hipotenso.
O uso de clcio por via IV pode restabelecer a
presso arterial em casos de intoxicao.
Administrao IV concomitante ao uso de
-bloqueadores por via IV pode causar hipotenso grave. Use com extrema cautela em pacientes tratados com -bloqueadores por via oral.
Medicamentos Simpatomimticos, Inotrpicos e Inodilatadores

Medicamento
Infuso IV
Efeito Adrenrgico
Potencial
Arritmognico
++
+++
+++
0,5 a 12 g/min
+++
++
++
Dopamina
2 a 4 g/kg por minuto

+
++
+++
+*
++*
++
+
++
+++
Dobutamina
+++
++
Isoproterenol
2 a 10 g/min
+++
+++
Inanrinona
(anteriormente
denominada anrinona)
5 a 15 g/kg por minuto (aps

dose de ataque de 0,75 mg/kg,
no exceder 1 mg/kg, administre
durante 2 a 3 minutos ou mais
prolongado)
0*
++
Epinefrina
2 a 10 g/min
Norepinefrina
*Aumenta o fluxo sangneo renal e esplncnico. Inibidor da fosfodiesterase.

21

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Materiais Complementares em SAVC

Principais Medicamentos em SAVC

(Somente para PC)

2006 Edio original em ingls: American Heart Association

American Heart Association

Suporte Avanado de Vida em Cardiologia

2006 American Heart Association Edio original em ingls

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC 2006

Cloreto de clcio 5 ml em soluo a 10% por via IV

Colocar compressas com lcool entre as ps do desfibrilador e a pele

Qual das seguintes aes NO realizada quando voc se afasta de um paciente

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC

Qual dos seguintes fatos sobre a identificao de uma FV verdadeiro?

Qual dessas afirmaes sobre a administrao IV de medicaes durante a tentativa de

Um pulso perifrico fraco e irregular indica FV

Uma tentativa de intubao endotraqueal foi feita em um paciente em parada respiratria.

Adenosina 6 mg em infuso contnua e rpida IV

Administre epinefrina pela via intracardaca, se no obtiver acesso IV em 3 minutos

Um homem de 60 anos (peso corporal = 50 kg) com FV recorrente apresentou converso de

Amiodarona 300 mg em infuso contnua IV

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC

Embolia pulmonar macia

12. Qual das seguintes combinaes de doses de medicamentos recomendada como

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC

Lidocana em bolus seguida de uma infuso contnua de lidocana

Morfina seguida de nitroglicerina, mas somente se a morfina no aliviar a dor

Bloqueador dos canais de clcio IV + heparina em bolus IV

Bradicardia sinusal sem sintomas

Parada cardaca prolongada

24. Um homem de 75 anos se apresenta ao PS com uma histria de 1 semana de sensao de

Sedao, analgesia e depois cardioverso imediata

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC

A bateria do desfibrilador/monitor no funcionou

27. Ventilaes eficazes com bolsa-valva-mscara so realizadas em um paciente em parada

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC

Administrar atropina 0,5 a 1 mg IV

Identifique os seguintes ritmos:

Ritmo Sinusal Normal

Taquicardia Ventricular Monomrfica

Taquicardia Ventricular Polimrfica

Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau

Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau

Taquicardia Supraventricular com Reentrada

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC

Ritmo Sinusal Normal

Taquicardia Ventricular Monomrfica

Taquicardia Ventricular Polimrfica

Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau

Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau

Taquicardia Supraventricular com Reentrada

Ritmo Sinusal Normal

Taquicardia Ventricular Monomrfica

Taquicardia Ventricular Polimrfica

Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau

Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau

Taquicardia Supraventricular com Reentrada

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC

Ritmo Sinusal Normal

Taquicardia Ventricular Monomrfica

Taquicardia Ventricular Polimrfica

Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau

Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau

Taquicardia Supraventricular com Reentrada