2.

1 Evaluacin multiaxial
Eje I: F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del
dficit de atencin (314.00)
Eje II: Z03.2 Sin diagnstico [V71.09]
Eje III: Disfuncin cerebral mnima
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: Conflictos con la madre y hermano
Problemas relativos al ambiente social: Apoyo social inadecuado
Problemas relativos a la enseanza: Problemas acadmicos
Eje V: EEAG Puntuacin: 51

Perodo de tiempo: Actual

2.2 Justificacin de la evaluacin en cada eje

Eje I (trastornos clnicos)
Se ha diagnosticado un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de tipo con
predominio del dficit de atencin en base a que: Marta, de 8 aos de edad, muestra sntomas de
desatencin desde hace 2 aos aproximadamente (desde los 6 aos), cumpliendo, de este modo,
el perodo mnimo de persistencia de 6 meses (Criterio A) y que algunos de los sntomas
estuvieran presentes antes de los 7 aos (Criterio B). Los sntomas se han dado en los
principales contextos en los que se desenvuelve la nia, familiar, escolar y social (Criterio C),
apareciendo un deterioro en la actividad familiar, marcado por los constantes enfados con la
madre y las pequeas disputas con el hermano; en la actividad social, en la que Marta mantiene
escasas relaciones con sus iguales, que la excluyen por su incapacidad de seguir las normas que
regulan los juegos; y en la actividad escolar, en donde la maestra considera que Marta muestra
falta de autonoma personal y tiene problemas con sus calificaciones; (Criterio D). Durante la
evaluacin clnica de Marta se han descartado otros trastornos del desarrollo, trastornos
psicticos, trastornos del estado de nimo o ansiedad, y trastornos de la personalidad o
disociativos, cumpliendo as el criterio de exclusin (Criterio E), en la mayora de sus
extremos. Segn las indicaciones de este criterio, los sntomas no han de aparecer
exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo (p.ej., autismo),
esquizofrenia u otro trastorno psictico, en cuyo caso los sntomas se deberan a estos
trastornos, no pudiendo diagnosticarse el TDAH. Del mismo modo, tampoco podra
establecerse el diagnstico si la desatencin o hiperactividad-impulsividad se explicase mejor
por la presencia de algn otro trastorno mental (trastorno de ansiedad, del estado de nimo,
disociativo, de la personalidad o relacionado con sustancias), en los que la desatencin suele
presentarse con posterioridad a los 7 aos, y la historia escolar del nio no suele mostrar un
comportamiento desadaptativo debido a la desatencin, hiperactividad o impulsividad,
caractersticas que, como en este caso, pueden resultar de ayuda a la hora de establecer un
diagnstico diferencial. En caso de coexistir con un trastorno de ansiedad o del estado de nimo,
deben de diagnosticarse ambos. Por ltimo y segn este criterio de exclusin, en cualquier caso,
han de diferenciarse los sntomas de TDAH, de comportamientos que pueden presentarse en
nios muy activos (especialmente a edades tempranas), y/o que se encuentran en ambientes
inadecuados (p.ej., nios con CI alto o bajo en ambientes acadmicos poco estimulantes o
inapropiados). Sobre este ltimo extremo, consideramos necesario llamar la atencin, y apuntar
la conveniencia de descartar, si no se ha hecho ya, que Marta se encuentre inmersa en alguna de
estas circunstancias ya que la descripcin del caso no hace mencin alguna a este respecto.
Marta, presenta 6 sntomas de desatencin: no prestando atencin a los detalles (A1a);
mostrando dificultades para mantener la atencin en tareas (A1b); no sigue las instrucciones y

no finaliza las tareas escolares (A1d); extrava objetos necesarios para las tareas (A1G); se
distrae fcilmente por estmulos irrelevantes (A1h); es descuidada en las actividades diarias
(A1i); y 2 de hiperactividad-impulsividad: habla en exceso (A2f); interrumpe y se inmiscuye en
las actividades de otros (A2i).
Eje II (trastornos de personalidad y retraso mental)
Al tratarse de una nia de 8 aos de edad no cabe diagnstico de trastorno de la personalidad,
ya que se definen como de inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, por otro lado,
cabe un diagnstico de retraso mental puesto que durante la evaluacin clnica se ha descartado
la presencia de otros trastornos.
Eje III (enfermedades mdicas)
De la evaluacin clnica de Marta se desprende que no padece enfermedades mdicas
destacables. A pesar de ello, se ha incluido la disfuncin cerebral mnima (DCM) al considerar
que las dificultades de aprendizaje, bajo rendimiento en las tareas escolares y facilidad para
distraerse, de la nia pueden explicarse mejor atendiendo a su etiologa biolgica y/o
neurolgica.
Eje IV (problemas psicosociales y ambientales)
El problema en las calificaciones de Marta constituye la principal causa de consulta,
constatndose, posteriormente, algunas alteraciones en sus relaciones sociales que podran
atribuirse a la falta de atencin que muestra la nia. Al mismo tiempo habra que considerar que
tanto los problemas en sus relaciones con iguales, como los acadmicos podran determinarse
como agravantes de los sntomas de Marta.
Eje V (evaluacin de la actividad global)
Una valoracin en la EEAG de 51 indica un nivel global de funcionamiento moderado, tiene
problemas para desarrollar las tareas escolares y presenta conductas socialmente desadaptativas,
que originan una reducida aceptacin por parte de otros nios de su edad, debido a su
inatencin.

2.3 Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos

Aunque a ciencia cierta se desconocen las causas, su concepcin como trastorno multifactorial
de base neurobiolgica en el juegan un papel importante la predisposicin gentica y su
interaccin con factores ambientales, resulta bastante aceptada.
Factores como la exposicin intrauterina a sustancias (alcohol, nicotina, algunos frmacos),
nacimiento con bajo peso o de forma prematura, infecciones o traumatismos con afectacin
neurolgica en el recin nacido, anoxia, hipoxia, exposicin, durante la infancia temprana, a
toxinas presentes en el medioambiente como el plomo, pueden modular o provocar TDAH. As
mismo, factores psicosociales como inestabilidad familiar, trastornos psiquitricos de los
padres, crianza inadecuada, ruptura de vnculos (residencia en instituciones, adopcin),
pueden actuar sobre la expresin de los sntomas a travs de la interaccin gen-ambiente.
Estudios de familias y gemelos han confirmado la influencia de los factores hereditarios,
mostrando entre un 75 y un 91% de probabilidad de heredar el TDAH (Thapar, ODonovan y
Owen, 2005). Se sugiere la participacin de los genes que codifican los transportadores y
receptores de la dopamina (DA) y el gen transportador de la noradrenalina (NA). La recaptacin
excesiva de estos neurotransmisores explicara por un lado, un fallo en el desarrollo de los
circuitos cerebrales de inhibicin y autocontrol, y por otro, la accin de los frmacos
estimulantes (metilfenidato, anfetaminas y atomoxetina), efectivos en el tratamiento de este
trastorno, que actan bloqueando los transportadores de la dopamina, los dos primeros, y de la
noradrenalina el segundo, prolongando la accin de los neurotransmisores.

Los resultados de algunos estudios apoyan la teora de que un retraso en la maduracin del
desarrollo del cerebro sea la base del TDAH, mostrando evidencias sobre la existencia de
diferencias volumtricas, siendo el cerebro de nios con este trastorno un 3,2% menor
(Castellanos et al., 2002), observando diferencias en el desarrollo del rea prefrontal derecha,
cuerpo calloso, ncleo caudado y cerebelo que correlacionan con la gravedad del TDAH. Shaw
y cols. (2007) encontraron que la edad de alcance en el pico de grosor cortical se retrasa en los
nios con TDAH alrededor de 3 aos, (4 en corteza temporal, en lbulos frontales - 5 en corteza
frontal media, 2 en corteza prefrontal superior/medial). Sin embargo, este pico se alcanza con
anterioridad (4 meses) en la corteza motora. Todas estas diferencias podran producir un mal
funcionamiento de los sistemas atencionales anterior (lbulo frontal, implica DA y NA),
encargado de la funcin ejecutiva (inhibicin motora, cognitiva y conductual, planificacin,
memoria de trabajo a CP), y posterior (lbulo parietal y cerebelo, implica NA) encargado de la
flexibilidad cognitiva (atencin selectiva, organizacin y disponibilidad de la informacin). En
cualquier caso, dichas diferencias, se presentan como un retraso en la maduracin y llegando a
alcanzar un desarrollo similar al de los controles.
Se han planteado modelos como la teora inhibitoria propuesta por Barkey, basados en la
hiptesis cognitiva, que plantea que todas las reas que requieren un control inhibitorio para su
ejecucin efectiva estaran afectadas de manera jerrquica por una respuesta ejecutiva
inhibitoria deficiente, y ultima responsable de la sintomatologa del trastorno; otros basados en
la hiptesis emocional o motivacional, que plantean una alteracin de los procesos relacionados
con el reforzamiento de conductas adaptativas provocando hipersensibilidad a los
reforzamientos inmediatos e hiposensibilidad a reforzamientos demorados. Recientemente
propuestas alternativas como el modelo dual de Sonuga-Barke, plantean que los procesos
causantes de la sintomatologa de TDAH en distintos grupos de sujetos, estaran mediados por
alteraciones en circuitos neurofuncionales independientes para el circuito ejecutivo y el circuito
de regulacin emocional o motivacional del comportamiento. Estos modelos integradores
podran dar cuenta de las diferenciadas caractersticas presentes en los subtipos de TDAH.
2.4 Comentario sobre comorbilidad
Los trastornos comrbidos de mayor relevancia son los trastornos del comportamiento,
trastornos del aprendizaje, trastornos del estado de nimo y de ansiedad.
La aparicin de trastornos del comportamiento en nios que padecen TDAH es del 40-60%. Los
sntomas tempranos del TDAH se consideran precursores del trastorno negativista desafiante.
En caso de que la coocurrencia se produzca con el trastorno de conducta disocial, se considera
la forma ms grave del trastorno.
Respecto a los trastornos del aprendizaje, la mayora de los nios con TDAH con niveles de
inteligencia normal presentan problemas de rendimiento acadmico, se ha documentado la
comorbilidad con dislexia, discalculia y trastorno de la expresin escrita. Entre el 13% y el 33%
de nios con TDAH tiene problemas en la lectura o las matemticas, ms del 33% de los nios
dislxicos presentan TDAH y entre el 8 y el 39% de nios con TDHA presentan dislxia.
En relacin a los trastornos del estado de nimo, se estima que entre un 20% y un 30% de nios
o adolescentes con TDAH puede presentar ansiedad o depresin. Aunque no existe acuerdo a
este respecto, la coocurrencia con un trastorno de ansiedad parece estar relacionada con el
subtipo de TDAH, siendo ms frecuente en el subtipo inatento, probablemente relacionado con
el frecuente desarrollo de baja autoestima e inseguridad en este subbtipo. Se ha postulado la
hiptesis de que en algunos casos el TDAH pueda ser o bien, una forma inicial de trastorno
bipolar, o bien, un trastorno independiente con sintomatologa compartida.
Alrededor del 50% de nios con sndrome de Tourette presentan TDAH, en estos casos el inicio
del TDAH suele ser anterior al sndrome de Tourette. Tambin existe comorbilidad con tics,
desrdenes en el desarrollo del lenguaje expresivo y/o comprensivo, y del desarrollo de la
coordinacin. El TDAH constituye un factor de riesgo para el abuso de sustancias y alcohol
durante la adolescencia y edad adulta.

2.5 Comentario clnico general sobre el caso

Marta, de 8 aos de edad, presenta problemas en el rendimiento escolar, incurre en frecuentes
errores durante la realizacin de sus tareas, olvida y/o pierde el material escolar, olvida apuntar
las tareas escolares y los exmenes. Tiene problemas para seguir instrucciones, especialmente
cuando requieren planificacin, y durante el juego no comprende (o no se rige) por las normas
que los juegos. Interrumpe las conversaciones y habla en exceso. Todas estas circunstancias
provocan constantes enfrentamientos con la madre y en ocasiones con su hermano. No presenta
una actividad motora excesiva y ni problemas para respetar su turno en diversas situaciones.
La deficiente capacidad de atencin de Marta, por un lado, la incapacita para el normal
desarrollo de sus labores escolares, y por otro, origina las continuas disputas con su madre, por
lo que tambin perturba su entorno familiar. Al mismo tiempo, su incapacidad para seguir
instrucciones y regirse por reglas deteriora sus relaciones sociales, circunstancia que afecta
emocionalmente a la nia.
Por lo general, este trastorno se mantiene relativamente estable hasta el inicio de la
adolescencia. A partir de este momento, en muchos casos la sintomatologa se atena a medida
que avanzan en edad (adolescencia y vida adulta), otros mantienen solo algunos sntomas y una
minora sigue experimentando todos los sntomas de TDAH durante edad adulta.