Lucy Guerra Olascoaga

6 Semestre

Licenciatura en Odontologa

Trastornos Temporo-Mandibulares

Clasificacin bsica de los Trastornos Temporo-mandibulares

Trastornos de los msculos masticatorios: rigidez muscular, irritacin muscular
local, espasmos musculares, dolor miofacial y miositis.
Trastornos debido a la alteracin del complejo cndilo-disco: Adherencia,
alteraciones anatmicas, incoordinacin disco-condilas por desplazamiento o
luxacin discal, subluxacin y luxacin mandibular.
Trastornos inflamatorios de la ATM: Artritis, sinovitis, retrodiscitis, capsulitis y
tendinitis.
Hipomovilidad mandibular crnica: Pseudoanquilosis, fibrosis capsular y
anquilosis.
Trastornos de desarrollo: seos y musculares.

Trastornos debido a la alteracin del complejo cndilo-disco

Desplazamiento del disco acompaado de reduccin articular

Se caracteriza por el chasquido que produce el movimiento de apertura y cierre mandibular.
El disco articular se coloca en el lado opuesto a su situacin habitual. Este desplazamiento
slo ocurre con la boca cerrada, cuando la boca se abre y la mandbula se desliza hacia
delante, el disco vuelve a su sitio produciendo un chasquido mientras lo hace. Al cerrarse la
boca el disco se desliza nuevamente hacia delante haciendo a menudo otro ruido (11). La
disfuncin momentnea del disco puede ser causa de irregularidades en la superficie
articular, degradacin del lquido sinovial, descoordinacin de la unin disco-cndilo,
aumento de la actividad muscular, o la deformacin discal. Como el disco se hace cada vez
ms disfuncional, comienza a interferir con el movimiento normal del cndilo y puede ser

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la causa del cierre mandibular permanente. En ocasiones los pacientes tienen excesiva
apertura por laxitud en los ligamentos pudiendo originar una subluxacin mandibular.

Desplazamiento discal sin reducir

Se caracteriza por una limitacin en la apertura bucal al interferir el deslizamiento normal
del cndilo sobre el disco debido a la adherencia del disco, deformacin, o distrofia. En esta
situacin, la apertura por lo general est disminuida 20-30 mm con una desviacin de la
mandbula al lado afectado durante la apertura que generalmente se acompaa de dolor.
Despus de que el disco es desplazado permanentemente, se produce una remodelacin del
mismo y una alteracin ligamentosa. Cuando existe un cierre mandibular permanente, se
produce una acomodacin muscular y ligamentosa que permite la apertura mandibular
normal y la disminucin del dolor. Esta adaptacin articular incluye la remodelacin de las
superficies del cndilo, fosa, y la eminencia articular, con los correspondientes cambios
radiogrficos y una crepitacin articular durante la apertura y cierre mandibular. Una buena
remodelacin permite a los pacientes recuperar la apertura normal con el mnimo dolor,
pero la crepitacin articular a menudo persiste. A veces, sin embargo, hay una progresin
en la degeneracin sea produciendo una erosin severa, prdida de dimensin vertical,
cambios en la oclusin, dolor muscular, y una funcin mandibular enormemente
comprometida (12). El origen de las patologas discales y de la artralgia articular al menos
parcialmente ha sido atribuida a alteraciones biomecnicas sobre el cndilo (6,8). Otras
causas son los traumatismos mandibulares y la masticacin excesiva.
El desplazamiento del disco es una patologa frecuente que padece hasta un 20% de la
poblacin pero que en la mayora de los casos no requiere tratamiento (13). Cuando la
nica sintomatologa es el ruido articular, la observacin, educacin y el cuidado de s
mismo es suficiente, sin embargo el dolor, el cierre intermitente, y la dificultad de la
utilizacin de la mandbula s que necesitan observacin ms cercana y posiblemente
intervencin.

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Subluxacin de la articulacin tmporo-mandibular

O la dislocacin con o sin un desplazamiento de disco se caracteriza por la hipermovilidad
de la articulacin debido a la laxitud y debilidad de los ligamentos. Esto puede ser
provocado durante aperturas bucales excesivas y sostenidas en el tiempo en pacientes
predispuestos a ello. El cndilo es dislocado ocupando una situacin anterior con respecto
al disco y a la eminencia articular produciendo dolor y dificultad al cerrar la boca por la
incapacidad de volver a su posicin. En la mayora de los casos, el cndilo puede ser
movido hacia abajo y atrs por el paciente o el clnico permitiendo as el cierre normal
mandibular.

Osteoartrosis de la articulacin tmporo-mandibular

Implica cambios degenerativos de las superficies articulares que causan crepitacin,
disfuncin mandibular, y cambios radiogrficos. La osteoartrosis puede ocurrir en cualquier
etapa de un desplazamiento de disco as como despus de un trauma, infeccin, y otras
causas que afecten a la integridad de la articulacin como patologas reumticas. La
osteoartritis se caracteriza porque los cambios degenerativos articulares se ven
acompaados de dolor, inflamacin y debilidad.

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Bruxismo
Actividad parafuncional oral cuando un individuo est despierto o dormido. Se subclasifica
como bruxismo primario y secundario. El bruxismo primario, o idioptico, corresponde al
apretamiento diurno y al bruxismo del sueo cuando no se reconocen problemas o causas
mdicas. El bruxismo secundario, tambin denominado por ellos "iatrognico",
corresponde a formas de bruxismo asociados a problemas neurolgicos, psiquitricos,
desrdenes del sueo y a administracin de drogas.
Entonces, el acto de apretar y rechinar los dientes puede ser de causa conocida o de causa
desconocida. Sea cual sea, se puede realizar durante el da o durante la noche. De aqu la
nominacin de bruxismo diurno y de bruxismo nocturno. Es por sto importante recalcar
que el diagnstico de bruxismo debe ir acompaado de su apellido ya que, el bruxismo
nocturno, como una parasomnia, corresponde a una entidad que debe ser tratada diferente al
bruxismo diurno. De acuerdo a las caractersticas clnicas particulares, se presentan
diferentes tipos de bruxismo asocindose principalmente con adultos y aunque se presenta
escasamente en nios, se debe diferenciar del desgaste fisiolgico en dicha poblacin. Al
respecto, se considera al bruxismo. como una parafuncin, y el acto de rechinar los dientes
provoca atricin en un tercio de los infantes con denticin temporal pero tambin existe el
concepto de desgaste funcional. El problema radica en la determinacin de cul es el lmite
entre lo funcional y lo parafuncional.
el bruxismo diurno puede ser idioptico, si no se le reconocen causas o secundario o
iatrognico cuando est asociado a problemas neurolgicos, psiquitricos u otros El
bruxismo nocturno, que corresponde al acto de apretar y rechinar los dientes durante el
sueo, tambin puede ser idioptico o puede ser secundario y ste comnmente se trata en
la literatura como un trastorno del sueo clasificado bajo el ttulo de parasomnia.
Muchas teoras etiolgicas se han descrito para explicar la aparicin del bruxismo, sin
embargo, la mayora sugiere que se debe a mltiples factores involucrados. De ellos, se
pueden distinguir factores perifricos y factores centrales.

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Entre stos, se pueden distinguir:

Factores morfolgicos.
Factores patofisiolgicos.
Factores psicolgicos.

Factores morfolgicos
Se refieren a las alteraciones en la oclusin dentaria, y a anormalidades articulares y seas.
Los factores patofisiolgicos se refieren a una qumica cerebral alterada y los factores
psicolgicos se relacionan a desrdenes psicosomticos, ansiedad, problemas de
personalidad, etc. Aunque el bruxismo parece ser de origen multifactorial, hay gran
evidencia de que el rol de las caractersticas oclusales es pequeo, si es que est presente.
Adems, hay factores como el hbito de fumar, la presencia de enfermedades, el trauma y
la herencia que podran jugar un rol as como los factores psicosociales y el estrs. Sin
embargo hay suficiente informacin de que el bruxismo es parte de una respuesta a diversos
estmulos donde el sistema dopaminrgico est implicado. En pocas palabras, el bruxismo
est mediado centralmente y no perifricamente.

Factores patofisiolgicos.

Debido a que el bruxismo a menudo ocurre durante el sueo, la fisiologa del sueo ha sido
estudiada ampliamente en la bsqueda de las causas para dicho trastorno. Es por ello que se
abordar en primer lugar la temtica del sueo y luego los factores de mayor relevancia.
El sueo es un estado marcado por una reduccin de la conciencia, una disminucin de la
actividad de los msculos esqueletales y un metabolismo disminuido. El sueo tiene un
patrn de cuatro estados observables por medio de un electroencefalograma, un
electrooculograma y un electromiograma de superficie. El registro continuo de estos
parmetros que definen el sueo y la vigilia se denomina polisomnografa.

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Tras la instauracin del sueo, existe un patrn secuenciado de cuatro primeras etapas que
corresponden al sueo sin movimiento rpido de los ojos (NREM) y luego el sueo con
movimientos rpidos de ojos (REM). Este patrn corresponde a un ciclo que dura entre 90
y 110 minutos, de los cuales 45 a 60 minutos son de sueo NREM. Este se repite durante el
dormir pero con una disminucin del sueo NREM y un incremento del sueo REM. En
conjunto, el sueo REM sumado en todos los ciclos llega a un 20 - 25 % del tiempo total de
sueo. Las fases 1 y 2 del sueo NREM comprenden entre el 50 y 60 % del total de sueo.
El sueo NREM es ms importante durante la infancia y disminuye hacia la pubertad y
tercer decenio de la vida. En los ancianos sanos puede existir ausencia de ondas lentas. En
cambio, el sueo REM puede comprender el 50% del tiempo total en los lactantes bajando
durante el desarrollo para luego mantenerse constante durante el resto de la vida.
La fase I del sueo NREM corresponde a la transicin del estado de vigilia hacia el sueo
donde el patrn electoencefalogrfico cambia de una amplitud y frecuencia regular a una
amplitud baja y de frecuencia mixta (actividad theta). En esta etapa se puede observar
movimientos oculares lentos en balancn. La fase II se caracteriza por la aparicin de
complejos K que son descargas lentas dentro de la actividad theta. No hay actividad en los
movimientos oculares. La fase III se caracteriza por la aparicin de una actividad
electroencefalogrfica de amplitud ms elevada que se denomina actividad delta. La fase
IV presenta por lo menos un 50 % de la actividad delta, la actividad ocular no aparece y se
mantiene baja la actividad electromiogrfica tal como ha estado desde la fase I. Las fases
III y IV se denominan sueo de ondas lentas, delta o sueo profundo.
El sueo REM presenta una actividad theta y beta, igual que en la vigilia, y muestra un
movimiento ocular rpido y ausencia de actividad electromiogrfica lo que muestra atona
muscular y una parlisis motora descendente. La capacidad de sueo y vigilia se
distribuyen a lo largo de un ncleo axial de neuronas que se extiende desde la porcin
rostral del tronco enceflico hasta la porcin basal del procencfalo. La facilitacin de la
vigilia inducida por la cafena implica a la adenosina, mientras que el efecto hipntico de
las benzodiacepinas y los barbitricos sugiere la accin de los Iigandos endgenos del
complejo GABA receptor. A lo largo de este eje se producen interrelaciones entre
diferentes grupos neuronales. Se ha pensado que el sistema serotoninrgico puede facilitar

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el sueo y que las catecolaminas, como la dopamina, facilitan la vigilia. Se puede

hipotetizar que el balance entre las vas directas e indirectas del ganglio basal, un grupo de
cinco ncleos subcorticales que estn involucrados en la coordinacin de movimientos, est
alterado en los bruxmanos. La va de salida va directamente desde el ncleo estriado (uno
de los ncleos subcorticales) al tlamo desde donde la seales aferentes se proyectan a la
corteza cerebral. La va indirecta, pasa por varios ncleos antes de alcanzar el tlamo. Si
hay un desbalance entre ambas vas, resulta en alteraciones del movimiento como la
enfermedad de Parkinson. La causa de ese desbalance se puede encontrar en la llamada
proproyeccin nigroestriatal, un circuito cerrado de retroalimentacin dentro de los lmites
del complejo de ncleos que constituye el ganglio basal. Dicho desbalance se presenta con
disturbios en la accin de potenciales mediados por la dopamina. En caso de una
degeneracin nigroestriatal, se produce la enfermedad de Parkinson debido a la falta de
dopamina. En el caso del bruxismo, puede haber un des balance entre ambas vas, la directa
y la indirecta, pero sin degeneracin del circuito de retroalimentacin nigroestriatal .
Se ha sugerido la inclusin de las drogas catecolaminrgicas como la levodopa (L-Dopa) y
el propanol en la fisiopatologa del bruxismo del sueo. La utilizacin de L-dopa, un
precursor de la dopamina, en forma breve, y de la bromocriptina, un receptor agonista del
tipo D2, ha mostrado inhibir la actividad de bruxismo en estudios polisomnogrficos. Sin
embargo, el uso prolongado de L-dopa en pacientes con Parkinson, as como la utilizacin
de neurolpticos en pacientes psiquitricos, pueden causar Bruxismo. As tambin dicha
actividad se puede desencadenar al utilizar medicamentos que ejerzan una accin indirecta
sobre el sistema dopaminrgico como los inhibidores de la serotonina. Tambin se ha
observado rechinamiento dentario en relacin con el abuso de anfetamina, una sustancia
que facilita la liberacin de dopamina. As tambin se ha encontrado una relacin positiva
entre los fumadores y el reporte de bruxismo debido a que la nicotina estimulara las
actividades dopaminrgicas centrales. De todo esto se puede deducir que existira un
bruxismo que puede suprimirse con la aplicacin corta de agonistas de la dopamina pero
tambin un bruxismo de otra naturaleza que tendra relacin a una reaccin adversa al uso
de ciertas sustancias y medicamentos como la nicotina, neurolpticos e incluso L-dopa.

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Factores psicolgicos.

Es comn la creencia de que el estrs psicolgico contribuye en la fisiopatologa del

bruxismo. Debido a la variedad de observaciones e investigaciones que existen acerca del
tema y a pesar de que algunos casos han mostrado incremento de la actividad
electromiogrfica del msculo mastero durante el sueo despus de que los sujetos han
experimentado estrs emocional o fsico se requieren estudios controlados para clarificar el
rol de los factores psicosociales en pacientes con bruxismo del sueo. Tal es as que en
estudios con poblaciones mayores, sobre pacientes bruxmanos, slo se ha demostrado una
baja correlacin entre el estrs diurno reportado por el paciente y la actividad
electromiogrfica durante el sueo . Por otra parte, se ha sugerido una mayor actividad
simpattica considerada como respuesta al estrs debido al incremento de catecolaminas
urinarias encontradas en pacientes con bruxismo del sueo . Se ha visto que el apretamiento
y rechinamiento dentario aparecen bajo varias circunstancias. En consecuencia, el
apretamiento y rechina miento dentario es una actividad consciente o inconsciente comn a
diversas situaciones mdicas y por lo tanto no debe ser tratada como una patologa sino
como un conjunto de signos y sntomas que forman parte de una entidad patolgica. Un
factor comn en toda la actividad que involucra demandas excesivas sobre la musculatura
es la presencia del aumento de la tensin emocional. Al respecto, Vanderas y
colaboradores, examinando los niveles de catecolaminas en nios de 6 a 8 aos con y sin
bruxismo, concluyen que la epinefrina y la dopamina tienen una fuerte y significativa
relacin con el bruxismo. Estos datos proveen la informacin para soportar el concepto que
el estrs emocional es un factor importante en el desarrollo del bruxismo. A su vez, el
mismo investigador sugiere que el efecto sinrgico de la maloclusin y la parafuncin oral
es suficiente causa para desarrollar un clicking y sntomas de disfuncin en nios con y sin
eventos de vida displacenteros pero es causa para desarrollar sensibilidad articular y
muscular en nios que no estn sometidos a dichas cargas emocionales. Esto al margen que
puedan existir otros factores etiolgicos.
Por otra parte, al efectuar diversos test (ej. Ortosttico) durante el da en pacientes con
bruxismo del sueo, el 64% de ellos han mostrado anomalas. Sin embargo, reportes

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recientes indican que los pacientes con bruxismo del sueo no tienen un sistema nervioso
autnomo anormal al comparar edad y sexo.
En general, el rol de los factores psicolgicos en la etiologa del bruxismo an no est claro.
Parece ser que este rol difiere entre los individuos y probablemente menor a lo que se ha
asumido.

Factores genticos

Para estudiar un patrn de herencia claro se requiere estudios generacionales e

identificacin cromosmica. Aunque se ha sugerido una contribucin gentica en la
patofisiologa del bruxismo del sueo, tambin es importante hacer notar que los factores
ambientales tambin pueden estar co - involucrados en la predisposicin de una persona
para bruxar. Se ha visto que entre el 20 y 64% de los pacientes con bruxismo del sueo
puede tener un miembro en su familia que reporte rechinamiento y tambin que dicha
patologa es ms frecuente en mellizos monocigotos que dicigotos .El bruxismo, una
parasomnia frecuente, junto con el sonambulismo, la somnilocuencia, la enuresis y las
pesadillas nocturnas, son las parasomnias ms frecuentes y a menudo se encuentran
asociadas entre ellas y tambin a la familia .
El bruxismo del sueo en adultos jvenes ocurre principalmente en las fases I y II de sueo
NREM. El bruxismo en pacientes de mayor edad y en pacientes con apnea del sueo y
dolor crnico, se asocia con calidad disminuida de sueo (30, 33 ,34). A su vez, existe una
actividad rtmica de los msculos masticatorios durante el sueo en pacientes con bruxismo
nocturno, y se cree que es una actividad motora poderosa asociada con micro despertares
del sueo.

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Referencias bibliogrficas:

M. C. Aragn, F. Aragn y L. M. Torres Trastornos de la articulacion tmporomandibular Revista de la Sociedad Espaola del Dolor ISSN 1134-8046 Rev. Soc.
Esp. Dolor v.12 n.7 Narn (La Corua) oct. 2005
Octavio Lescas Mndeza,c, Ma Elena Hernandezb, Amlcar Sosab, Manuel
Snchezb, Carlos Ugalde-Iglesiasb, Laura Ubaldo-Reyesc, Adelina RojasGranadosc y Manuel ngeles-Castellanos. Trastornos temporomandibulares.
Revista de la facultad de medicina de la UNAM
Frugone Zambra RE*, Rodrguez C Bruxismo Avances en Odontoestomatologa
ISSN 0213-1285 Av Odontoestomatol v.19 n.3 Madrid mayo-jun. 2003