Trastorno delirante

(Paranoia) y otras psicosis

delirantes crnicas
Historia
Kahlbaum: introdujo el trmino Paranoia para describir una condicin delirante crnica que
afectaba principalmente la esfera del intelecto y respetaba otras reas del funcionamiento
mental.
Kraepelin: separ la paranoia de la demencia precoz. A diferencia de esta, la paranoia
presenta un curso insidioso, caracterizado por un sistema delirante fijo, en ausencia de
alucinaciones y sin deterioro de la personalidad. Clasific los delirios dos grupos: delirios de
perjuicio (persecucin, celotpico e hipocondra) y delirios de grandeza (inventores,
interpretadores genealgicos, msticos y erotomanos). Origen endgeno.
Bleuler: aadi que algunos pacientes podan presentar alucinaciones. Se interes por el
desarrollo psicolgico del trastorno. Describi como el sistema delirante del paranoico se gesta
partiendo de premisas falsas, desarrollndose de manera lgica, con ideas interrelacionadas e
inmutables, sin deterioro alguno o alteracin de otras funciones mentales. Origen psicgeno.
Jaspers: el delirio es un fenmeno primario que tiene lugar en la experiencia y el pensamiento
de la realidad. Se llaman ideas delirantes a los juicios patolgicamente falseados en los que el
sujeto se afirma con conviccin extraordinaria, con una certeza subjetiva incomparable. Son no
influenciables por la experiencia e imposibles de contenido. Dos grandes clases: ideas deliroides
(origen comprensible) e ideas delirantes (origen incomprensible). Introduce el concepto de
desarrollo que se refiere a aquellos cuadros que se producen sobre la personalidad del sujeto,
cambiando su rumbo, pero manteniendo su estructura, en contraposicin al concepto de
proceso (esquizofrenia), en el que se produce una ruptura de la personalidad, aparecen
elementos nuevos e implica cierta irreversibilidad. El desarrollo permita comprender el trastorno,
mientras que el proceso era incomprensible.
Kretschmer: introdujo el Delirio sensitivo de autorreferencia como un desarrollo que
sobrevena en personalidades sensitivas cuando se encontraban con menoscabo fsico o
psquico y una vivencia precisa los hera en su vulnerabilidad.
Freud: ilustra el papel de los mecanismos de defensa (proyeccin, negacin y formacin
reactiva) en el desarrollo de los sntomas paranoides. El individuo cegado por la actitud
pasional no es capaz de aceptar la realidad y la niega: tanto la de s mismo como la de los
dems. Ello le sirve para evitar los aspectos de su conciencia dolorosos, contradictorios o
desagradables que le resultan inaceptables. Cuando algn hecho rebasa este mecanismo, se
produce una situacin de fractura que con frecuencia lleva al sujeto a proyectar su ira en los
dems (Son ellos los que me provocan, no yo). El sujeto tratar de defender su conciencia de
la agresividad latente mostrndose amable y sumiso al diagnstico (formacin reactiva).

Concepto
El delirio es el sntoma nuclear de los trastornos delirantes. El delirio consiste en una construccin
delirante en la que se organizan con mayor o menor coherencia un conjunto de hechos,
situaciones, recuerdos, percepciones y fenmenos imaginarios que tienen el sentido de
amenazar o degradar al sujeto. No se explica por perturbaciones del intelecto, la conciencia o
la afectividad. Es primario (no originado por otra alteracin fsico o mental). Estructura
sistematizada, en apariencia lgica y verosmil. Se desarrolla en torno a un tema uniforme. En
ocasiones resulta contagioso. Las alteraciones sensoperceptivas ms frecuentes en el trastorno
delirante son las alucionaciones tcticles y olfatorias.

El modo de pensar paranoide se caracteriza por:

-

Pensamiento proyectivo (inflexible, incorregible)

Hostilidad (el mundo vs. sujeto paranoide)
Suspicacia (desconfianza motivaciones ajenas)
Autorreferencia (el centro del universo)
Sentimientos de grandeza
Temor a la prdida de autonoma (miedo al dominio y la sumisin, la superioridad y la
inferioridad en las relaciones interpersonales)

Las ideas paranoides se presentan con gran frecuencia en el ser humano, como mecanismo
adaptativo frente a la hostilidad del entorno, pero su persistencia e intensidad acaban siendo
desadaptativas.

Epidemiologa
No se dispone de informacin precisa. Escasa frecuencia consulta espontnea. 1-2% de los
ingresos en hospitales psiquitricos y 2-7% de los ingresos por psicosis funcional. Prevalencia del
0,03%. Suele aparecer en la edad adulta y es ms frecuente en mujeres e inmigrantes. Situacin
socioeconmica menoscabada. El rea ms afectada es la social. Los trastornos paranoide y
por evitacin de la personalidad pueden ser frecuentes en familiares de primer grado. No se ha
encontrado una independencia gentica de la paranoia frente a la esquizofrenia y las psicosis
afectivas.
Edad inicio: entre adolescencia y edad adulta (pico 35-55 aos). Tipo persecutorio es el ms
frecuente. Suele ser crnico (con oscilaciones). Slo un 3-22% se clasificarn posteriormente
como esquizofrnicos y un 6% como afectivos. El tipo persecutorio es el ms frecuente. Los tipos
celotpico y de grandeza suelen tener peor pronstico. Mujeres: delirios erotomanacos, de
agresin sexual y embarazo. Ms sntomas afectivos. Hombres: delirio homosexualidad y
autorreferencialidad.

FACTORES
PREDISPONENTES

FACTORES
PRECIPITANTES

FACTORES BUEN
PRONSTICO

Personalidad paranoide
Transmisin familiar
Experiencias pasadas
Aislamiento social
Accidentes
Incremento
de
mayor
intimidad
en
las
relaciones
interpersonales
Incremento de la responsabilidad sociolaboral
Buen nivel ajuste social y laboral
Inicio temprano y agudo (<30 aos)
Episodio breve
Sexo femenino
Casados
Duracin inferior a 6 meses previa a la hospitalizacin
Factores desencadenantes (estresores, precipitantes)

Clasificacin
ICD-10 Organizacin Mundial de la Salud (1992)*
F22.0 Trastornos de ideas delirantes persistentes
Grupo de trastornos caracterizados por la aparicin de un nico tema delirante o de un grupo
de ideas delirantes relacionadas entre s que normalmente son muy persistentes. El contenido
de las ideas es muy variable (persecucin, hipocondra, grandeza, litigio, celos, deformacin
corporal, olor desagradable, homosexualidad). Duracin mnima: 3 meses
Pueden estar presentes sntomas depresivos intermitentes (siempre y cuando las ideas delirantes
no coincidan con las alteraciones del estado de nimo) y alucinaciones olfatorias y tctiles.
Las voces alucinatorias (en tercera persona o comentan la actividad del paciente), los
sntomas esquizofrnicos, el embotamiento afectivo y la presencia de enfermedad cerebral son
incompatibles con este diagnstico.
Las voces alucinatorias ocasionales no excluyen el diagnstico en pacientes ancianos. El
trastorno suele comenzar hacia la edad media de la vida, el contenido de las ideas y el
momento de aparicin puede tener relacin con situaciones biogrficas significativas.
Fuera del comportamiento directamente relacionado con el contenido de las ideas son
normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta.
Incluye: Paranoia, Psicosis paranoide sin especificacin, Estado paranoide, Parafrenia, Delirio
sensitivo de referencia.
F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes
Es una categora residual para aquellos casos que no renen las pautas de un trastorno de
ideas delirantes. Se debe incluir aqu los casos en los cuales aparecen sntomas de tipo
esquizofrnico insuficientes para categorizar ese diagnstico.
Incluye: Dismorfofobia delirante, Estado paranoide involutivo y Paranoia querulante.

*ICD-11: se ha propuesto incluir las categoras F22 Trastorno delirante persistente, F24
Trastorno delirante inducido y F23.3 Otros trastornos psicticos agudos predominantemente
delirantes en una nueva categora llamada Trastorno delirante (B 04), en busca de simplificar
esta clasificacin.
DSM-IV-TR Asociacin Americana de Psiquiatra (2000)*
F22.0 Trastorno delirante (297.1)
A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real,
como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o
amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn
relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad
psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao.
D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin
total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.
E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una
droga o un medicamento) o a enfermedad mdica.
Tipo (en base al tema delirante que predomine):
-

Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status

superior, est enamorada del sujeto.
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos,
identidad, o relacin especial con una divinidad o una persona famosa.
Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel.
Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella) est
siendo perjudicada de alguna forma.
Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una
enfermedad mdica.
Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin
predominio de ningn tema.
Tipo no especificado

*DSM-5: en la categora Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicticosse incluye el

trastorno delirante. Incluye trastorno esquizotpico de la personalidad y la catatona. El trastorno
psictico compartido queda incluido en una categora ms general (Otros trastornos del
espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos especficos).

Diagnstico diferencial

Enfermedades mdicas que pueden ocasionar ideas delirantes

Enfermedades endocrinas: enfermedad de Addison, enfermedad de Cushing,
enfermedades tiroideas y paratiroideas
Alteraciones metablicas: hipoglucemia, insuficiencia heptica, uremia, estados
deficitarios (B12, folato, tiamina, niacina)
Trastornos neurolgicos: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, corea de
Huntington, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, enfermedades
cerebrovasculares, tumores cerebrales, epilepsia
Delirium
Inducidas por txicos y frmacos: anfetaminas, alcohol, cocana, alucingenos,
marihuana, esteroides, L-dopa, cimetidina, frmacos antituberculosos y antihipertensivos

La diferencia entre una reaccin paranoide normal y la patologa est dada por la duracin,
intensidad, extensin y posibilidades de modificacin que las ideas paranoides tengan,
llegando, en casos extremos, a traducirse en un modo delirante paranoide con el mundo. En
este ltimo caso hablamos de trastornos delirantes cuando nos referimos ya a cuadros
psicticos con sintomatologa delirante paranoide, y que no se expliquen por otra patologa de
base, como esquizofrenia, trastorno bipolar, dao orgnico cerebral, epilepsia, alcoholismo, etc.

Trastorno Delirante
Inicio 35-45 aos
Personalidad previa paranoica
Delirio bien sistematizado
Con propagacin social
Cierta comprensibilidad lgica del delirio
Poco frecuente
Evolucin crnica: desarrollo
Sin desestructuracin del yo ni deterioro

Esquizofrenia
Inicio 20-30 aos
Personalidad previa esquizoide
Delirio mal sistematizado
Sin propagacin social
Escasa comprensibilidad lgica del delirio
Ms frecuente
Evolucin crnica: proceso
Con desestructuracin del yo y deterioro

Trastorno

Delirios

Alucinaciones

Conciencia

Trastorno
delirante

Ocasional

Conservada

Trastornos
psicticos
debidos a
condicin
mdica general,
con delirio

Puede estar
deteriorada

Otras
caractersticas
Relativamente libre
de psicopatologa
Cambios cognitivos
y perceptivos;
historia de abuso
de sustancias,
deterioro frecuente
en el
funcionamiento
Historia de abuso
de sustancias;
posible
funcionamiento
deteriorado
Cambios
emocionales;
trastorno
generalizado del
pensamiento;
deterioro de rol
Cambios en
funciones afectivas
y neurovegetativas
Cambios afectivos,
decremento
necesidad sueo,
desinhibicin,
energa
No psictico;
posible deterioro
funcionamiento

Trastornos
psicticos
inducidos por
sustancias

+ (pueden ser
extraos)

Agudo:
deteriorada
Crnico:
Puede estar
conservada

Esquizofrenia

+
(extraos)

Conservada

Trastorno
depresivo mayor

+
(afectivamente
congruente)

+/-

Conservada

+
Episodio manaco (afectivamente
congruente)

+/-

Conservada

Conservada

Conservada

No psictico

Conservada

No psictico

Conservada

Personas cercanas
con mismo delirio

Trastorno
obsesivocompulsivo
Trastorno de
personalidad
Trastorno
somatomorfo
Trastorno
psictico
compartido

Tratamiento
Indicaciones terapeuta:
-

Escucha activa, evitando la confirmacin de la creencia delirante

Actitud respeto y honestidad (Creo que efectivamente usted siente y cree lo que me
dice, y, por tanto, que dice la verdad, pero pueden existir opiniones y significados
diferentes sobre lo mismo).
Evitar la discusin cognitiva
Utilizar argumentos aclaradores y de explicacin antes de plantear cualquier
interpretacin
Habilidades afrontamiento desconfianza y hostilidad del paciente
Evitar amistad y excesiva cordialidad (neutralidad amistosa, distante)
Reducir perturbaciones provocadas por el trastorno (social)
Delimitar factores desencadenantes y ayudar al paciente a desarrollar respuestas
alternativas a los mismos
EXPLORACIN: inicio trastorno, curso (episdico o continuo), con qu experiencias
vitales relaciona el paciente su delirio, qu significado tiene para l, que problemas le
acarrea o le soluciona, nivel de interferencia vida diaria, actitudes auto- y
heteroagresivas.

Farmacoterapia: tratamiento eleccin son los antipsicticos (risperidona, haloperidol o

pimozida) empezando con dosis bajas hasta alcanzar la mnima dosis eficaz. Delirios sensitivos
de referencia combinacin antipsicticos antidepresivos.
Psicoterapia: no existe evidencia de mayor eficacia de alguna modalidad psicoteraputica.
Individual ms que grupal. Mejor funcionamiento sociolaboral con terapias de insight,
cognitivas, conductuales y familiares. Muy importante: alianza teraputica.

Teoras interpretativas
Bases neurolgicas del delirio: anormalidad
temporolmbicas ms que a nivel cortical.

nivel

de

regiones

subcorticales

Teoras psicolgicas:
-

Teora de la mente: el delirio de referencia se explicara por la incapacidad del sujeto

para ponerse en el lugar del otro y evaluar as correctamente su conducta e intenciones.
Sesgo en el razonamiento probabilstico: los sujetos delirantes precisaran de una menor
cantidad de informacin para llegar a conclusiones, en comparacin con sujetos
normales (jumpin to conclusions). Este sesgo se hace ms precipitado e irreflexivo
cuando el material tiene contenido emocional y est relacionado con la forma en que
somos percibidos por los dems.
Sesgo atribucional: Bentall propone su teora de la discrepancia en la que los sujetos
suelen atribuir aspectos negativos a otros cuando se ven amenazados (discrepancia
entre el self-ideal y self-real). Los delirios se formaran por una versin extrema de este
mecanismo atribucional. El delirio de persecucin surgira como resultado de un patrn
de atribucin externalizante y personalizante para los eventos negativos, con una

funcin de proteccin que previene la activacin de las discrepancias entre las

dimensiones del yo a expensas de activar las discrepancias entre el yo y los otros.
Modelo basado en experiencias anmalas: el delirio sera una interpretacin racional de
una experiencia anmala. Maher considera que los procesos cognitivos de formacin
de los delirios son similares a los que sustentan las creencias normales. El sujeto se forma
una teora para dar explicacin a una nueva realidad inslita y esta explicacin servira
para reducir la tensin. Los datos que no encajan se rechazan. No se abandonara el
delirio hasta formar una nueva teora que explicara mejor esa realidad inusual.
Modelos atencionales: los pacientes con delirios de persecucin atienden
selectivamente a estmulos amenazantes y los identifican muy rpidamente; son
especialmente sensibles la expresin de emociones negativas por parte de los dems;
recuerdan ms la informacin con contenido amenazante y estiman los eventos con
este contenido como ms frecuentes en general que la poblacin normal o de sujetos
deprimidos.
Modelo integrador de Bentall: propone cuatro mecanismos etiolgicos diferentes:
1. La formacin de los delirios sera debida a un intento de explicar sensaciones
extraas
2. Las creencias de tipo paranoide y de grandiosidad que surgiran a consecuencia de
procesos atribucionales
3. Anomalas en el proceso de entendimiento de los estados mentales de los otros
4. Una fuerte necesidad emocional de seguridad o certidumbre

Otras psicosis delirantes crnicas

Psicosis alucinatoria crnica: cuadro automatismo mental que asocia alucinaciones (auditivas
y cenestsicas) y delirios (persecucin, influencia y posesin) y se observa generalmente
despus de los 35 aos. Puede confundirse con la esquizofrenia, pero en esta ltima se
presentarn fenmenos de disociacin de pensamiento, adems de una evolucin
deteriorante. Con el tratamiento se atenuarn los sntomas, pero rara vez se lograr la remisin.

Parafrenia: aparicin ms tarda que la esquizofrenia (35-40 aos) con la que comparte algunos
aspectos. Suele afectar ms a mujeres. A diferencia del trastorno delirante, en la parafrenia se
da una ausencia de sistematizacin. Las producciones delirantes cuentan con una base
imaginativa fabulatoria. Los sujetos oscilan entre dos mundos: la vida cotidiana y el delirio. El
delirio suele ser de tipo persecutorio o de grandeza. Pueden presentar alucinaciones auditivas o
cenestsicas. Poco frecuente. Taxonomas que incluyen psicosis alucinatoria crnica
consideran rara y escasa la incidencia de parafrenia.
Delirio sensitivo de referencia: personalidades sensitivas, tmidas, inseguras, con tendencia a
retener hechos penosos y sensacin de transparencia psquica y dificultad para expresar bien
lo que quieren decir. Suele aparece a raz de fracasos ticos o laborales. Prevalece un estado
afectivo de haber sido humillados y necesidad de justicia. Buen pronstico con tratamiento
con neurolpticos y antidepresivos.

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