Scheda di pre-iscrizione alla visita per le oculopatie

ereditarie
Sabato 24-01-15 c/o Baita alla Capanna Vittoria , in loc. Alpe
Giumello
ORARIO: 10,30 - 13,00

14,00 - 17,00 (nr.

________Orario__________)
CANE: (nome di casa)________________________________
Nome
(quello del
Pedigree)________________________________________________________
Razza___________________________________________________________________
______
Sesso_____ Data di
nascita____________Colore_______________________________
Loi/Rsr_________________________Microchip______________________________
_____
Tatuaggio_________________________Test
DNA_______SI_________NO___________
Tipo/Data__________________________Risultato____________________________
_____
Gia esaminato_____________SI____________NO_____________
Risultato: esente____________affetto_________non
definito/sospetto_________
Nr.certificato____________________data_______________________

PROPRIETARIO:
Nome
__________________________Cognome____________________________________

Codice
Fiscale________________________________________________________________
Indirizzo________________________________________________________________
_______
Il sottoscritto conferma che il cane sottoposto alla visita quello
sopradescritto ed autorizza l'uso dei dati rilevati ai fini della ricerca
sulle oculopatie ereditarie.
Data____________________Firma__________________________________