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Accidente cerebrovascular isqumico de la circulacin posterior

Esta revisin tiene como objetivo demostrar la importancia y el desafo de diagnosticar y tratar el
ACV de la circulacin posterior, incluyendo las diferencias fundamentales con el ACV de la
circulacin anterior.

Introduccin:
Casi el 20-25 % (rango 17-40 %) de los 150.000 accidentes cerebrovasculares (ACV)
isqumicos que ocurren anualmente en el Reino Unido afectan a la circulacin de las
estructuras posteriores del cerebro (incluyendo el tronco cerebral, el cerebelo, el
mesencfalo, el tlamo y zonas de la corteza temporal y occipital), la cual es suministrada
por el sistema arterial vertebrobasilar. El reconocimiento precoz del ACV o del ataque
isqumico transitorio (AIT) de la circulacin posterior puede prevenir la discapacidad y
salvar vidas, pero sigue siendo ms difcil de reconocer y tratar eficazmente que otros tipos
de ACV. El diagnstico retrasado o incorrecto puede tener consecuencias devastadoras,
incluyendo la muerte o la discapacidad potencialmente prevenible cuando no se ponen en
prctica el tratamiento agudo o la prevencin secundaria.
Investigadores australianos calcularon que la incidencia anual ajustada de infarto de la
circulacin posterior fue 18/100.000 personas-aos. La presentacin de un AIT de la
circulacin posterior u otros sntomas transitorios del tronco cerebral, sobre todo si son
recurrentes, seala un riesgo elevado de ACV inminente y la necesidad de referir al
paciente urgentemente al especialista para la prescripcin de otras opciones teraputicas.
Los nuevos tratamientos especficos y estrategias preventivas del ACV de las estructuras
posteriores del cerebro son temas de gran importancia para la investigacin.
Qu es el ACV isqumico de la circulacin posterior?
El ACV isqumico de la circulacin posterior es un sndrome clnico asociado a la isquemia
por estenosis, trombosis in situ u oclusin emblica de las arterias de la circulacin
posteriorarterias vertebrales del cuello, vertebral intracraneana, basilar y arterias
cerebrales posteriores y sus ramas. Los sitios de oclusin comunes causan patrones clnicos
y sndromes caractersticos.
Existen diferencias importantes entre los ACV anterior y posterior, como el valor de las
herramientas de deteccin, las mejores modalidades diagnsticas y las manifestaciones
clnicas. La prueba Cara, Brazo, Voz, Tiempo (momento en que se hace la prueba) o prueba
FAST (del ingls: Face, Arm, Speech, Time) es un instrumento de deteccin para ser
aplicado antes del arribo al hospital y reconocer el ACV. Es menos sensible para detectar el
ACV de la circulacin posterior que para el ACV de la circulacin anterior (en el territorio
carotdeo, incluyendo las arteriales cerebrales media y anterior y sus ramas).
Puede ser difcil determinar el territorio vascular de un sndrome clnico isqumico agudo
solamente sobre la base de la presentacin clnica, pero puede ser necesario determinarlo
para prescribir el tratamiento agudo apropiado y aplicar la estrategia de prevencin. Sin
embargo, la tomografa computarizada (TC), el estudio por imgenes cerebrales estndar

para el ACV hiperagudo, tiene una sensibilidad limitada en el ACV de la circulacin

posterior. Aunque en el pasado se consideraba que la isquemia de la circulacin posterior
tena menor riesgo de recurrencia que la isquemia de la circulacin anterior, los datos
actuales muestran que el riesgo es tanto o ms elevado.
Qu causa el ACV de la circulacin posterior?
Las causas ms comunes de ACV de la circulacin posterior son la oclusin o la embolia
de la arteria vertebrobasilar, aterosclertica o disecada, y la embolia de origen cardaco.

Las causas ms comunes de ACV de la circulacin posterior son la oclusin o la embolia de

la arteria vertebrobasilar, aterosclertica o disecada, y la embolia de origen cardaco. Un
gran estudio de registros hospitalarios de EE.UU. que incluy a 407 pacientes con ACV de
la circulacin posterior mostr que los mecanismos ms comunes del embolismo (40% de
los pacientes) fueron: la lesin oclusiva de las arterias grandes causante de isquemia
cerebral hemodinmica en el 32% de los pacientes; el resto de los ACV fueron atribuidos a
oclusiones in situ de vasos pequeos; otros mecanismos o causas desconocidas. De los
ACV atribuidos al embolismo, el 24% tuvo su origen en el corazn; el 14% fue causado por
embolismo arterio-arterial y el 2% tuvo mltiples orgenes potenciales. Estudios recientes
de observacin de enfermos hospitalizados han mostrado un umbral aumentado de riesgo
de ACV luego del AIT o ACV menor de la circulacin posterior en pacientes con estenosis
vertebrobasilar sintomtica comparados con aquellos sin estenosis.
La diseccin de la arteria vertebral extracraneana es tambin una causa importante de ACV,
especialmente en los pacientes jvenes; puede presentarse sin dolor y usualmente ocurre sin
un antecedente claro de traumatismo. En una revisin sistemtica de diseccin de la arteria
vertebral, los sntomas ms comunes fueron mareos o vrtigo (58%), cefalea (51%) y dolor
en el cuello (46%). Se estima que la incidencia anual de diseccin espontnea de la arteria
vertebral es 1-1,5/100.000/ao. Las causas menos comunes incluyen la vasculitis y la
dolicoectasia (elongacin y tortuosidad) de las arterias vertebral y basilar. En las personas
ms jvenes, la dolicoectasia puede despertar la sospecha de enfermedad de Fabry, un
trastorno menor de almacenamiento, lisosmico, hereditario, multisistmico, ligado a X.
Similar a otras formas de enfermedad cerebrovascular y cardiovascular, los factores de
riesgo del ACV de la circulacin posterior son la hipertensin, el tabaquismo, la
hipercolesterolemia, la fibrilacin auricular y la enfermedad arterial coronaria.
Cules son los sntomas y los signos clnicos de la isquemia de la circulacin
posterior?
Los sntomas suelen ser mareos, diplopa, disartria, disfagia, desequilibrio, ataxia y
alteraciones del campo visual.

La isquemia de la circulacin posterior puede ser difcil de reconocer, particularmente en

los pacientes con un AIT, el cual puede ya haberse resuelto en el momento de la consulta.
Sin embargo, existen ciertos patrones clnicos caractersticos. Debido a que la circulacin
posterior irriga el tronco cerebral y la corteza occipital, los sntomas suelen ser mareos,
diplopa, disartria, disfagia, desequilibrio, ataxia y alteraciones del campo visual.
El dficil cruzado de comienzo agudosntomas del territorio de los nervios craneanos
de un lado y trastornos sensitivos o motores del brazo y la pierna contralateralesson
prcticamente diagnsticos de isquemia de la circulacin posterior. En un estudio de
observacin importante de 407 pacientes realizado en un solo centro asistencial, los
sntomas circulatorios posteriores ms comunes fueron mareos (47%), debilidad unilateral
del miembro (41%), disartria (31%), cefalea (28%) y nuseas y vmitos (27%). Los signos
ms comunes fueron la debilidad unilateral del miembro (38%), la marcha atxica (31%), la
ataxia unilateral del miembro (30%), la disartria (28%) y el nistagmus (24%).
En un gran estudio de observacin de registros de pacientes chinos con ACV de la
circulacin posterior o anterior, confirmado por imgenes de resonancia nuclear magntica
(RNM), los signos con mayor valor predictivo en apoyo del diagnstico de ACV de la
circulacin posterior fueron el dficit sensitivo cruzado (3,0% vs. 0%), el dficit motor
cruzado (4.0% vs. 0,1%), la parlisis del nervio culomotor (tercer par) (4,0% vs. 0%) y la
cuadrantopsia (1,3% vs. 0%). Sin embargo, todos estos signos tuvieron una ensibilidad
baja, entre el 1,3% y el 4,0%.
En la prctica puede ser difcil distinguir entre el ACV de la circulacin anterior y el de la
circulacin posterior debido a algunos sntomas comunes (como la hemiparesia), que no
son especficos de uno o del otro. El vrtigo (sensacin de movimiento en relacin al
entorno) y el mareo son sntomas comunes en la prctica general y en el departamento de
urgencia crean un problema particular. Es importante establecer qu significa mareo para el
paciente (sensacin de rotacin, disociacin entre el paciente y el entorno o, sntomas
presncope). Los pacientes con vrtigo agudo y otros sntomas neurolgicos focales deben
ser derivados urgentemente al especialista para su evaluacin. El dolor de cuello o cefalea
de reciente aparicin con sntomas neurolgicos focales son una indicacin de derivacin
urgente al especialista.
Los AIT, que con frecuencia presentan sntomas menores como disartria o diplopa, pueden
preceder al sndrome de ACV basilar grave, de manera que requieren un pronto diagnstico
y ser referidos al especialista para su evaluacin. Esta situacin puede ser difcil de resolver
debido a que algunos de esos AIT son muy breves, pueden parecer de poca importancia y
no cumplen con los criterios para el diagnstico de AIT (ataque neurolgico transitorio).
Los sntomas transitorios del tronco cerebral que no cumplen con la definicin tradicional
de AIT (como el vrtigo aislado) tambin han sido asociados al resigo de ACV de la
circulacin posterior, aunque tambin pueden deberse a otra enfermedad no isqumica.
Qu otros trastornos pueden simular el ACV isqumico de la circulacin posterior?
La disfuncin vestibular perifrica aguda puede similar a un ACV. En general, provoca
vrtigo aislado sin otros sntomas o signos del tronco cerebral y es ms comn que el ACV.
Los tests del impulso ceflico y de Dix-Hallpike pueden ayudar al diagnstico de trastorno

vestibular perifrico. La hemorragia intracraneana aguda, la hemorragia subaracnoidea y

los cuadros que semejan un ACV isqumico ponen de relieve la importancia de solicitar
con urgencia estudios por imgenes. La migraa basilar, que puede estar precedida por aura
manifestada por vrtigo o diplopa, como as cefalea occipital grave, puede parecerse a un
ACV agudo y siempre debe ser excluida, especialmente si es la primera vez que se
presenta en el paciente.
En un principio, los trastornos txicos o metablicos pueden manifestarse como una
enfermedad cerebrovascular. Estos trastornos incluyen el abuso de drogas o la errnea
prescripcin de frmacos (como los anticonvulsivos), la hipoglucemia, la mielinlisis
pontina central y los trastornos posinfecciosos, como los trastornos asociados a anticuerpos
(por ej., el sndrome de Miller Fisher, el cual provoca oftalmopleja, ataxia y arreflexia).
El sndrome de encefalopata posterior reversible puede provocar isquemia de la
circulacin posterior, la cual resulta en trastornos visuales, convulsiones y otros sntomas
focales. Este sndrome tiene predileccin por la circulacin posterior y suele asociarse a
hipertensin. Los trastornos neuroinflamatorios o infecciosos crnicos, como la sarcoidosis,
la enfermedad de Behet y la enfermedad de Whipple, que pueden afectar el tronco cerebral
y presentarse en forma aguda, a menudo tienen manifestaciones precedentes o clnicas
sistmicas. Las infecciones de la mdula, el puente y el cerebelo (romboencefalitis) por
virus (por ej., el virus de Epstein Barr o del Oeste del Nilo), bacterias (por ej., Listeria
monocytogenes) u hongos pueden mimetizar un ACV por sus efectos directos, ya que causa
vasculitis parainfecciosa.
Accidentes cerebrovasculares enmascarados
Estos ACV son trastornos que parecen otras enfermedades pero que en realidad son
provocados por un ACV. La isquemia talmica bilateral es uno de esos trastornos y puede
provocar disminucin del nivel de conciencia o un sndrome amnsico global; el ACV
occipital bilateral puede presentarse con confusin o delirio mientras que el infarto limitado
al territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior en el vermis medio suele causar un
sndrome vertiginoso que se asemeja a la vestibulopata perifrica. Raramente, la isquemia
aguda del tronco cerebral puede provocar movimientos rtmicos bilaterales de las piernas
que pueden semejarse a las fasciculaciones o los movimientos convulsivos.
Cules son los sndromes clnicos causados por el ACV de la circulacin posterior?
Aunque la isquemia puede ocurrir en cualquier parte del territorio vertebrobasilar, un
estudio basado en un importante registro de EE. UU. mostr que los infartos ms frecuentes
son los del territorio distal del tronco cerebral rostral, el cerebelo superior y los lbulos
occipital y temporal. Varios sndromes clnicos de la circulacin posterior son fciles de
localizar y es importante que los mdicos sepan reconocerlos.
Una serie importante de un nico centro suizo que incorpor a 1.000 pacientes inform que
el 48% de los infartos del territorio vertebrobasilar era del tronco cerebral (principalmente
pontinos, 27%, medulares 14% y del cerebro medio 7%); el 7% en el cerebelo, el 36% en el
territorio de la arteria cerebelos posterioinferior y el 9% en otras localizaciones

El infarto medular lateral (sndrome de Wallenberg) es el sndrome ms comn provocado

por la oclusin de la arteria vertebral intracraneana, en el cual hay un impedimento para que
el flujo sanguneo hacia la mdula pase a travs de las ramas perforantes A menudo, este
sndrome es mal diagnosticado. Ante la sospecha de su existencia, los signos diagnsticos
son la disminucin de la sensibilidad al pinchazo y la temperatura en la cara, el miembro y
el cuerpo contralateral.
Los infartos en el territorio de la arteria cerebelosa pposteroinferior causan ataxia y los
infartos totales de ese mismo territorio provocan cefalea occipital o dolor de nuca sobre el
mismo lado, debido a la tumefaccin o el efecto de masa. La combinacin de hemianopsia
y prdida de la sensibilidad del mismo lado, sin parlisis hace el diagnstico de infarto del
territorio de la arteria cerebral posterior. La oclusin de la porcin rostral de la arteria
basilar puede causar isquemia del mesencfalo, el tlamo y los territorios de los lbulos
temporal y occipital irrigados por las ramas de la arteria cerebral posterior. Las principales
anormalidades asociadas al infarto del tronco cerebral rostral afectan el estado vigiil como
as el comportamiento, la memoria y las funciones oculomotoras y pupilares. El infarto
pontino total causa el sndrome bloqueado con cuadripleja, anartria y preservacin de la
conciencia. Los pacientes pueden comunicarse mediante movimientos oculares o faciales.
Existen numerosos sndromes epnimos del ACV de la circulacin posterior, muchos de los
cuales se presentan en forma incompleta. Por otra parte, son comunes las variaciones de los
sndromes clnicos bien descritos, particularmente las alteraciones sensoriales (por ej., en el
sndrome de la arteria cerebelosa posteroinferior, el dolor facial puede ser una
manifestacin inicial mientras que la hipoalgesia puede afectar a cada lado de la cara. El
coma es un cuadro inicial del ACV de la circulacin posterior (2%en un estudio de
registros), pero es importante distinguir el coma provocado por la trombosis basilar. Los
mtodos usuales para identificar la oclusin de la arteria basilar causante de coma e son la
sospecha de episodios de AIT previos y el comienzo sbito del coma. El examen clnico
revela movimientos anormales de los ojos, signos focales de lateralizacin, anormalidades
pupilares, aumento de la densidad de la arteria basilar en la TC como as la oclusin basilar
en las angiografas por TC o por RNM.
Cmo se diagnostica el ACV isqumico de la circulacin posterior?
Este diagnstico se basa en el desarrollo rpido de signos clnicos de trastornos focales (o
en ocasiones globales) de la funcin cerebral, sin otra causa aparente que la del origen
vascular. Se debe tener un alto ndice de sospecha en los pacientes que se presentan con
sntomas neurolgicos agudos. En la fase de evaluacin inicial es importante establecer los
sntomas iniciales y el tiempo de de presentacin, y tambin si el paciente ha
experimentado sntomas tpicos o caractersticos de ACV de la circulacin posterior, como
diplopa o trastornos de la deglucin.
La Escala para el Diagnstico del ACV en el Departamento de Emergencia (ROSIER, de
las siglas en ingls) puede ayudar al equipo mdico a reconocer rpidamente el ACV agudo
porque esta escala incluye la evaluacin del campo visual. El ACV de la circulacin
posterior se diagnostica sobre la base de la historia clnica y la semiologa, con la ayuda de

estudios por imagen. La evaluacin del ACV por un equipo de especialistas del paciente
internado en una unidad de ACV optimiza el resultado diagnstico. En el departamento de
emergencia, la evaluacin del campo visual homnimo, de los movimientos oculares
anormales (incluyendo pruebas labernticas sencillas como el test del impulso ceflico) y la
bsqueda del sndrome de Horner (ptosis, miosis y anihidrosis del mismo lado), miosis o
pupilas fijas y ataxia, pueden ayudar al diagnstico precoz. Los casos presuntivos de ACV
requieren una TC o RNM urgente del cerebro para excluir la hemorragia. Si un paciente es
candidato al tratamiento tromboltico es necesario contar con imgenes del cerebro y los
vasos con una tcnica como la angiografa por TC, con el fin de identificar la oclusin de la
arteria basilar, la cual debe realizarse sin dilacin porque cuanto menos tiempo se tarda
entre el ACV y el inicio del dicho tratamiento, mejor es el resultado.
Las imgenes por TC en la fase aguda pueden identificar la oclusin o la diseccin de los
vasos grandes. Para la fase aguda, muchos centros tienen mayor disponibilidad de TC y
angiografa por TC que de RNM, lo cual es muy til cuando la RNM est contraindicada o
no est disponible. La angiografa por TC y las imgenes de la angiografa por RNM con la
tcnica de resolucin temporal de partculas han mostrado una sensibilidad elevada para
identificar la oclusin vascular100% y 87% de sensibilidad, respectivamente. La RNM
con imgenes del cerebro ponderadas por difusin es la modalidad de eleccin para el
diagnstico presuntivo de ACV de la circulacin posterior, aunque su disponibilidad es
poca en los hospitales del Reino Unido y muchos otros pases, en especial en la fase
hiperaguda. Para el diagnstico de ACV isqumico agudo en todos los territorios
vasculares, la RNM es ms sensible que la TC; posee un 80-95% de sensibilidad en las
primeras 24 horas versus 16% de sensibilidad de la TC. La sensibilidad puede estar
disminuida en la circulacin posterior y la RNM que se hace muy precozmente puede dar
resultados negativos falsosen 31 pacientes con diagnstico de ACV vertebrobasilar de un
ensayo de un solo centro asistencial, la tasa de resultados negativos falsos fue 19%. La
RNM o la angiografa por RNM con secuencia de cidos grasos saturados puede ayudar a
identificar la diseccin de la arteria vertebral, pero su realizacin es ms difcil que en la
arteria cartida.
Para evaluar los AIT, incluyendo los de la circulacin posterior, las guas internaciones
actuales recomiendan la RNM, la cual puede facilitar el diagnostico de los trastornos que se
asemejan al ACV y el AIT y ayudar a verificar el territorio vascular, mientras que las
anormalidades de las imgenes ponderadas por difusin predicen el riesgo de ACV
inminente luego de un AIT reciente. La RNM brinda el mejor resultado diagnstico cuando
es realizada tan pronto como sea posible (en pocos das) luego del comienzo de los
sntomas, en especial para diferenciar el ACV menor o el AIT. Para ayudar a diferenciar el
ACV de otros trastornos similares raros, como la encefalitis (en presencia de fiebre
imgenes atpicas) se requieren otros estudios como la puncin lumbar (si no hay
contraindicaciones clnicas o radiolgicas).
Cul es el manejo del ACV de la circulacin posterior?
Como en otros ACV y emergencias neurolgicas agudas, es muy importante la
estabilizacin y la reanimacin del paciente en la fase aguda. En los pacientes que pueden
estar en riesgo de empeoramiento durante el traslado interhospitalario se debe hacer una

cuidadosa evaluacin de la va area, la respiracin y la circulacin, con la intervencin del

equipo de anestesia.
Tromblisis
El estudio controlado y aleatorizado ECASS3 hall que el activador del plasmingeno tipo
tisular [tPA]) intravenoso puede ser usado en los pacientes con ACV de la circulacin
posterior que cumplen con los criterios de elegibilidad, dentro de las 4,5 horas del inicio de
los sntomas. Los resultados de estudios aleatorizados controlados de ACV isqumico
mostraron que a los 3 meses, la alteplasa intravenosa (tPA recombinante) mejora el
resultado, medido por el puntaje de Rankin modificado (puntaje de resultados funcionales).
Lamentablemente, la evaluacin por el especialista y la administracin de tPA es ms tarda
en los pacientes con ACV de la circulacin posterior que en aquellos con ACV de la
circulacin anterior, probablemente por al retraso o la falta de diagnstico. Las series de
casos han mostrado un retraso en el door to needle time (el lapso entre el ingreso del
paciente a la sala de emergencias y el comienzo de la terapia tromboltica) en los pacientes
con ACV de la circulacin posterior. Un estudio de observacin de 237 pacientes mostr un
lapso promedio de 157 minutos (Desviacin Estndar [DS] 23,2) en ese grupo de pacientes
comparado con 141,1 minutos (DS 30,7) in en el grupo de pacientes con ACV de la
circulacin anterior. Otro estudio tambin mostr una prolongacin del mencionado lapso
pero no haba ningn especialista del needle time" en el tratamiento del ACV.
Como en los eventos de la circulacin anterior, tambin en los de la circulacin posterior la
administracin de tPA entraa el riesgo de hemorragia, anafilaxia o angioedema. Segn el
prospecto del tPA, sus contraindicaciones Incluyen cualquier hemorragia intracerebral,
lesin conocida o sospecha de lesin del sistema nervioso central con elevada posibilidad
de hemorragia luego del tPA (tumores, abscesos, malformaciones vasculares, aneurisma,
contusin o endocarditis) y la presentacin clnica sugestiva de hemorragia subaracnoidea,
aun con una TC normal. Otras contraindicaciones son la hipertensin mal controlada
(presin sistlica >180 mm Hg o presin diastlica >110 mm Hg al comienzo del
tratamiento con tPA), antecedentes de hemorragia intracraneana, sangrado interno en curso,
fractura, trauma agudo, ACV, trauma ceflico grave, ciruga intracraneana o intramedular
en los ltimos 3 meses o, trastornos de la coagulacin.
Tratamiento endovascular agudo
El tratamiento endovascular agudo (remocin intrarterial o lisis del cogulo) ha sido usado
en la oclusin basilar aguda por la elevada posibilidad de muerte o discapacidad grave que
hay cuando no se produce. la recanalizacin Una revisin sistemtica de series de casos
inform que despus de la trombllisis intravenosa o intrarterial de la arteria basilar
ocluida, solo el 2% de 420 pacientes tuvo un buen resultado en ausencia de recanalizacin
de la arteria basilar. Sin embargo, no se ha probado que el tratamiento intrarterial brinde
algn beneficio. En un gran estudio de registro internacional de 592 pacientes con oclusin
de la arteria basilar no se hallaron diferencias significativas en el resultado, definido segn
el puntaje de Rankin modificado, 1 mes despus del tratamiento intravenoso versus el
tratamiento intrarterial. Los datos del Basilar Artery International Cooperation Study
(BASICS) muestran resultados similares en 347 pacientes con dficit grave (coma,

sndrome de enclaustramiento o tetrapleja) cuando fueron tratados con tromblisis

intrarterial o intravenosa (riesgo relativo 1,06). Un estudio controlado aleatorizado en
ejecucin est investigando el valor del tratamiento intrarterial precoz de la oclusin
basilar.
El tiempo de ventana para el tratamiento de la oclusin basilar puede ser ms largo que para
otros tipos de ACV, y aunque es deseable hacer el tratamiento dentro de las 4,5 horas,
puede ser razonable considerar su aplicacin intravenosa o intrarterial hasta pasadas 24
horas del inicio del cuadro. Una serie de observacin de 184 pacientes consecutivos con
oclusin de la arteria basilar confirmada por la angiografa y tratada con tromblisis
intravenosa en un centro especializado finlands revel que el momento del tratamiento no
se asoci significativamente con el resultado, medido mediante el puntaje de Rankin
modificado. Se ha postulado la hiptesis de que existe tejido recuperable en el territorio de
la circulacin posterior una vez superado el tiempo de ventana para la tromblisis del ACV
de la circulacin anterior. Esto podra deberse a que la elevada proporcin de sustancia
blanca existente en el tronco cerebral la hace ms resistente a la isquemia que otros tejidos
cerebrales; adems, el hecho de que la circulacin posterior tiene mejores colaterales que la
circulacin anterior permite una progresin ms lenta del dao del tejido isqumico. La
tromblisis puede ser ms efectiva en los pacientes que han tenido tartamudeo precedido de
un AIT o que no muestran evidencia radiolgica de un infarto extenso. Todava no se ha
establecido la utilidad de la angioplastia de emergencia o de la colocacin de un stent en la
porcin extracraneana de las arterias vertebrales en pacientes no seleccionados.
Neurociruga
La intervencin neuroquirrgica (incluyendo el drenaje ventricular externo o la
descompresin) puede salvar la vida en los infartos cerebelosos de gran volumen con
disminucin del nivel de conciencia, atribuibles a la hipertensin endocraneana o a la
hidrocefalia aguda. Un infarto cerebeloso grande suele ser seguido por un retraso de la
tumefaccin. Aunque los primeros sntomas pueden estar limitados a una alteracin
funcional del cerebelo, el edema puede ocasionar una compresin del tallo cerebral y
manifestarse rpidamente por la prdida de la funcin del tallo cerebral. La descompresin
urgente de la fosa posterior con remocin parcial del tejido infartado puede salvar la vida.
Sin embargo, los datos provienen de series de casos ya que falta evidencia de estudios
aleatorizados y controlados. En una serie de casos de 52 pacientes con infarto cerebeloso
ocupante de espacio, definido por criterios tomogrficos, 39 pacientes experimentaron
signos de compresin del tallo cerebral y 41 sufrieron alteracin de la conciencia. Veintin
pacientes sometidos a ciruga descompresiva que se hallaban en un estado clnico avanzado
(estupor o coma con inestabilidad postural, cardiovascular y respiratoria) antes de la ciruga
tuvieron una buena recuperacin, comparados con los pacientes que no fueron operados
Qu estudios deben hacerse despus del tratamiento del ACV de la circulacin
posterior?
La identificacin del mecanismo subyacente o de los factores de riesgo es un aspecto
importante de la prevencin del ACV porque el mismo tiene un tratamiento preventivo
ptimocomo la prescripcin de anticoagulantes en la fibrilacin auricular. Por lo tanto,

se recomienda hacer estudios generales y cardiolgicos siguiendo las guas internacionales

que ayudan a identificar los factores de riesgo modificables y las estrategias de prevencin
secundaria. Las pruebas incluyen el electrocardiograma, los anlisis de la funcin heptica
y renal, el hemograma con recuento de plaquetas y la glucemia, la lipidemia, el ionograma
srico, el tiempo de protrombina, el RIN y el tiempo parcial de tromboplastina activada.
Algunos patrones de ACV, especficamente el infarto aislado de la arteria cerebral posterior
y el sndrome basilar superior, suelen asociarse con cardioembolismocomo se comprob
en el registro de Nueva Inglaterra (ms del 40% eran infartos de la arteria cerebral
posterior). Por lo tanto, estos sndromes clnicos merecen la evaluacin detallada del origen
cardioemblico incluyendo la fibrilacin auricular, mediante el monitoreo del ritmo
cardaco). El monitoreo prolongado (con registros electrocardiogrficos prolongados o un
dispositivo implantable) aumenta la tasa de deteccin de la fibrilacin auricular en
pacientes en quienes no se halla otra causa o factores de riesgo de ACV, pero en quienes se
sospecha el origen cardioembico. En determinados pacientes, como los que tienen
evidencia de embolismo cardaco, artico o paradjico, se aconseja hacer un
ecocardiograma. En los pacientes en quienes no se halla una causa clara, tambin se
necesitan estudios sricos especficos para detectar enfermedades sistmicas que
predisponen a la trombosis arterial.
Qu tratamiento se recomienda despus del ACV de la circulacin posterior?
Las guas internacionales actuales recomiendan la prevencin secundaria con modificacin
del estilo de vida y la administracin de frmacos como los agentes antiplaquetarios,
hipolipemiantes y antihipertensivos (para mantener una presin <140/80 mm Hg). Los
antiplaquetarios deben iniciarse cuando ya se ha descartado la hemorragia y han
transcurrido 24 horas del tratamiento tromboltico. Para la prevencin secundaria de los
eventos tromboemblicos se recomienda el clopidogrel solo (o aspirina y piridamol) en
forma prolongada. En los pacientes con indicaciones para la anticoagulacin (como la
fibrilacin auricular), el tratamiento debe iniciarse cuando el beneficio potencial supera el
riesgo del dao por la transformacin hemorrgica del infarto, la que generalmente se
produce alrededor de las 2 semanas posteriores al ACV isqumico agudo. En los pacientes
con un riesgo elevado de ACV isqumico, como los que tienen una estenosis
vertebrobasilar sintomtica, pude ser til el tratamiento antiplaquetario dual. Un estudio
aleatorizado de 5.170 pacientes chinos hall que el uso a corto plazo de clopidogrel y
aspirina luego de 24 horas de haber sufrido un ACV menor en cualquier territorio, o el
comienzo de un AIT de alto riesgo, redujo el riesgo de recurrencia del ACV.
El estudio aleatorizado y controlado SPARCL incluy todos los subtipos de ACV
isqumico y comprob que 80 mg diarios de atorvastatina redujeron el ACV fatal y no fatal
luego del ACV y del AIT. Sin embargo, hay pocos datos de estudios aleatorizados
controlados para la fase hiperaguda en las horas y das posteriores al AIT o el ACV.
El tratamiento antihipertensivo y la presin arterial objetivo deben responder a las guas
para las enfermedades comrbidas como la diabetes. La evidencia que avala el uso de
antihipertensivos en los pacientes con ACV proviene del estudio PROGRESS, un ensayo
aleatorizado controlado de perindopril en 6.105 pacientes con pacientes con y sin

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hipertensin) con ACV o AIT previo, el cual mostr un 28% de reduccin del riesgo
relativo de ACV.
Qu pacientes tienen un riesgo ms elevado de deterioro o recurrencia despus del
ACV o el AIT de la circulacin posterior?
Los pacientes con oclusin basilar pueden iniciar sus sntomas con tartamudeo, fluctuacin
o resolucin de los sntomas que inicialmente se presentaron como un AIT pero que luego
de la oclusin vascular progresan al ACV con alteraciones graves del tronco cerebral. El
55%-63% de los pacientes con oclusin de la arteria basilar tienen sntomas prodrmicos de
AIT, ACV menor u otros sntomas, los cuales son ms comunes en la oclusin emblica
aterosclertica. En los estudios de la historia natural de la enfermedad o de la tromblisis
intravenosa, los pacientes con oclusin aguda de la arteria basilar tienen tasas de mortalidad
elevadas (41-95%), las que son ms elevadas aun cuando no se produce recanalizacin.
La escasa recanalizacin en los pacientes supervivientes suele asociarse a discapacidad
grave (por ej., sndrome de enclaustramiento). En un estudio de serie de casos de un solo
centro que incluy 50 pacientes consecutivos con oclusin de la arteria basilar confirmada
por angiografa y tratada con agentes trombolticos intravenosos mostr que ninguno de los
pacientes supervivientes que no desarrollaron la recanalizacin tuvo una vida independiente
3 meses despus. Para los pacientes con estenosis vertebrobasilar sintomtica, el riesgo de
ACV recurrente puede alcanzar el 25% en los primeros 90 das. Por lo tanto, es muy
importante identificar cules son los pacientes de riesgo ms elevado de sufrir un ACV
inminente, para facilitar el triaje y el manejo ptimo. Si los estudios que estn actualmente
en ejecucin demuestran la eficacia del tratamiento endovascular, ser cada vez ms
necesario identificar a los pacientes de alto riesgo. Lamentablemente, actualmente no hay
normas predictivas especficas para identificar a los pacientes de riesgo ms elevado de
ACV luego del AIT o del ACV menor de la circulacin posterior. El puntaje predictivo
clnico ABCD2 (Age [edad; Blood pressure [presin arterial; Clinical symptoms [sntomas
clnicos] como los trastornos del habla o la debilidad; Duration [duracin] de los sntomas
y, Diabetes) para el AIT no ha sido validado especficamente para el AIT del territorio
vertebrobasilar. Sin embargo, una serie basada en la observacin de pacientes
hospitalizados mostr que el 30% de los pacientes con eventos recurrentes de la circulacin
posterior dentro de los primeros 90 das posteriores al ACV o el AIT fueron identificados
como pacientes de alto riesgo por el puntaje ABCD2.
Para mejorar la prediccin del riesgo en el AIT de la circulacin posterior, las futuras
investigaciones debern dedicarse a validar el puntaje ABCD2 para los eventos de la
circulacin posterior o el puntaje ABCD3-I en la fase post investigacin. Esta herramienta
predictiva est validada externamente, es decir que incorpora las anormalidades de las
imgenes por RNM ponderadas por difusin, los AIT previos recidivados, la estenosis
carotdea y los componentes del puntaje ABCD2, en un puntaje de prediccin del riesgo. El
puntaje ABCD3-I, que tiene algunas modificaciones e incorpora datos clnicos (vrtigo,
sntomas visuales o ataxia) permite refinar la prediccin del ACV despus del AIT de la
circulacin posterior.
Los datos del registro de Nueva Inglaterra en EE. UU. han mostrado que los pacientes con

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ACV de la circulacin posterior por un mecanismo emblico, con localizacin en el

territorio distal y enfermedad oclusiva arterial, tienen peor pronstico y una mortalidad
global a los 30 das del 3,6%.
Qu deparar el futuro respecto del ACV de la circulacin posterior?
Los temas de investigacin pendientes estn relacionados con el manejo de la etapa aguda,
la prevencin secundaria y la prediccin del riesgo. En futuros ensayos aleatorizados se
debera comparar el perodo ventana para el tratamiento de la oclusin basilar aguda de las
diferentes estrategias teraputicas. En la actualidad, el estudio BASICS, un estudio de
intervencin aleatorizado controlado, abierto, multicntrico, de fase III, con evaluacin
ciega de los resultados, est investigando la eficacia y seguridad del tratamiento intrarterial
adicional (con un plazo de 6 horas luego de los sntomas iniciales) luego de la tromblisis
intravenosa eficaz en pacientes con oclusin de la arteria basilar y actualmente est
reclutando pacientes. El manejo de la enfermedad de los grandes vasos de la circulacin
posterior en pacientes con estenosis vertebrobasilar, en especial aquellos con AIT y ACV
menor, es un rea de investigacin activa interesante. Tambin estn en curso estudios
sobre la eficacia y seguridad de los stents en comparacin con el mejor tratamiento mdico.

Consejos para no especialistas

Se necesita una historia clnica detallada para identificar a los pacientes con ACV de la
circulacin posterior, quienes se pueden presentar sntomas recurrentes, tartamudez o
sntomas progresivos, que a veces pueden ir acompaados por la alteracin del nivel de
conciencia (no es un sntoma tpico de ACV pero se observa en la isquemia talmica
bilateral).
Los signos clnicos que pueden ayudar a identificar un ictus de la circulacin posterior son
el dficit del campo visual homnimo, la alteracin de los movimientos oculares, el
sndrome de Horner o la marcha atxica.
Ante la sospecha de un ACV, antes de que los pacientes ambulatorios con sntomas
neurolgicos focales agudos lleguen a la prdida aguda del equilibrio nunca deben ser
dados de alta sin asegurarse de que pueden caminar. Siempre hay que considerar el ACV o
el AIT de la circulacin posterior si la cantidad de alcohol que ha consumido el paciente no
justifica el cuadro.
Investigar con urgencia los sntomas del AIT isqumico para evitar la discapacidad
prevenible o la muerte. Derivar rpidamente al servicio de evaluacin especializada del
AIT o del ACV y hacer una RNM en la fase aguda, especialmente si el diagnstico no est
claro, porque esa tcnica tiene una elevada sensibilidad para diagnosticar las lesiones
isqumicas.
En la fase aguda del ACV isqumico, considerar el traslado del paciente con riesgo de
deterioro de la circulacin posterior a un centro de neurociencias, debido a que es posible

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que necesiten una neurociruga urgente por efecto de masa o hidrocefalia.

Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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