Introduccin a la secci6n

a inclusin de esta seccin se fundamenta en 2 razones. Esta es una obra

dedicada a estudiantes de profesiones de la salud, en cuyas especialidadesel
a l m o experimentacierta desmotivacin e n l o s o s ,
cuando se enfrenta a las ciencias bsicas y se encuentra desvinculadodel campo ms
concreto de la profesin, que fue lo que realmente movi sus intereses.

La bioqumica es uno de los, elementos de estas ciencias bsicas que se percibe

desvinculada de la prctica de la profesin por nuestros estudiantes. La percepcin de
una mayor vinculacin entre las ciencias bsicas y la clnica es deseable para nuestros
estudiantes de medicina, de licenciatura en enfermera o de estomatologa.

Esta seccin persigue poner de manera cmoda y al alcance del estndianteuna bioqunica
ms claramente aplicada, donde los vnculos con el ejercicio de la profesin sean
ostensibles.
En segundo lugar, una seccin con estas caractersticas puede ser til para un campo
amplio de profesionales, entre ellos el mdico general y el especialista clnico, que
desean actualizar sus conocimientos bioqumicos de significacin prctica.
En el primer captnio se tratan entidades nosolgicas en las cuales el nivel molecular, es
decir, el hecho bioqumico, es lo sobresalienteen las manifestaciones de enfermedad.
Estos morbos proveen una va impactante para demostrarle al lector que el carcter
bsico de la bioqumica no significaque no existan reas de la medicina en las cuales

Tomado de Biochemistry. Lubert S v y e r Cuarta edicin, 1995

el hecho bioqnmico est ms directamenterelacionado y ocupa una posicin central

en la patogenia. Le sigue el capitulo de las enfermedades molecnlares. Aau el hecho
bioqumico, molecular determina el origen del morbo. Son entidades en las cuales la
causa se halla claramente asociada a la deficiencia en la produccin de una molcula
especfica, de ordinario una protena.
La endocrinologa es un campo de la patologa con abundantes intereses bioqumicos
y por ello incluimos un captulo con modelos de enfermedadesaor exceso o defecto en
la produccin de hormonas.
Como las enfermedades virales ocupan una parte importante de la patologa
contempornea y los virus se han implicado en entidades tan variadas, que van desde
la esquizofrenia hasta el cncer, presentamos un captuloacerca de estos denominados
organelos extracelulares, en el que se le expone al lector una visin general de la
virologa contemporneay, en particular, lo bsico de la bioqumica de los virns.
Por ltimo, otra vertiente del vnculo de la bioqumica con la prctica clnica es su
utilidad como medio a d a r de diagnstico,como ejemplo de lo cual presentamos un
captulo que trata la significacinen la prctica mdica del estudio de las enzimas del
suero.

Reunimos en este captulo una seleccin de 3 entidades nosolgicas, poseedoras

en comn de un rasgo distintivo. En las 3 se encuentra como base, y tambin como
espina dorsal de sus principales manifestaciones, un serio desarreglo metablico.
Cualquiera de ellas pudo haberse agrupado en consideracin a otros aspectos, pero
hemos querido comenzar esta seccin con un captulo integrado por enfermedadesen
Las cuales se refleja muy claramente el vnculo que existe entre los conocimientos de la
bioqunica y la prctica comn de la medicina.
Si excluimos las enfermedadesmoleculares, que se tratan en el captulo siguiente,
no encontraremos exponentesms apropiados del rasgo antedicho.
La diabetes mellitus, la encefalopata heptica y el sndrome ictrico son
procesos cuya comprensin no es posiblesm un conocimiento aceptable de las diversas
reas del metabolismo intermediario. Es por ello que algunos aspectos de estas
anormalidades se han mencionado en las secciones precedentes, que se ocupan de
las reas metablicas correspondientes,pero aqu esos hechos se tratarn integralmente
y se presentarn otros cambios bioqumicns que no se han abordadocon anterioridad.

DiabetesmeIlitus
La diabetes mellitus es el resultado de una accin insulnica insuficiente para
responder plenamente a las necesidades; puede ser secundaria a diversos procesos,
como la pancreatitis, el fencromocitoma, la acantosis nigricans, la glucogenosis tipo 1
y muchos ms.
El estudio de la diabetes mellitus secundaria excede los marcos de este captulo;
baste dejar sentadoque no siemprela relacin entrela enfermedad primaria y la diabetes
secundaria es tan simple como la que existe en la pancreatitis, en la cual la destrnccin
del tejido pancretico provoca un dficit en la produccin de insulina. En la acantosis
nigricaus, por ejemplo, se producen anticuerpos contra el receptor dela insulina y de
esta forma se bloquea el efecto metablico de la hormona.
La diabetesmellitus primaria apareceen 2 fonnas fundamentales: tipo 1y tipo 11.
La diabetes tipo 1 es proclive a la descompensacin cetoacidsica y se presenta
generalmente en las 2 primeras dcadas dela vida; precisade insulina exgena para su
control. Ladel tipo II responde amedicamentos por vaoral, que estimulan la secrecin
de insulina endgena; no tiende a la cetosis y comienza a manifestarse despus de la
cuarta dcada de la vida.

La diabetes tipo 1 tambin se denomina insullnodependiente y antes sola

Ifamrseiediabetesjuvenil; la del tipo U es la noinsulinodepaidiente y se le nombraba
diabetes del adulto. En realidad, ambas formas pueden aparecer en la edad que no les
correspondera, de acuerdo con la antigua denominacin, aunque esto no es lo ms
frecuente.
La diahetes mellitus es una enfermedadmuy comn. En 1996,su prevalencia en
Cuba fue de 193 por 1000 habitantes en la poblacin general, y vara por provincia
desde 9 en Las Tunas hasta 33en Ciudad de La Habana.

Causas

La diabetes primaria obedece amltiples factores causales. En la diabetes tipo 1,

no asociada a pancreatitis,puede encontrarse que la secrecin de insulma,en respuesta
a aumentos de la glucosa en sangre, es menor que en los sujetos normales. En estos
casos la deficiente accin insulnica se debe a una menor capacidad en la produccin
de la hormona.
La diabetes meUitns imuiinodependiente@MID) es una enfermedad autoinmune,
caracterizada por la destruccin especficade las clulas beta del pncreas, la cual es
mediada por la infiltracinlinfocitaria y por la accin de las clulas T.
La interleucina 1B (IL-lB), una citotoxina secretada por los macrfagos en fase
temprana de la ent"ermedad,se haimplicado en ladestruccin delasclulas beta. Tras
la unin de la IL-1B a su receptor induce la transcripcin del ARNm de la enzima
sintetasa del xido ntrico. ste se une a los centros hierro-azufre de las enzimas
mitocondriales e inhibe tanto el transporte electrnico, como la actividad de la
aconitasa,lo cual provoca una disminucin en la produccin de energa y, finalmente,
la muerte de la clula beta de los islotes.
En la mayora de los pacientes con diabetes del tipo 11la afectacin fundamental
se presenta en la respuesta a la insulina por parte de las clulas diana. Mltiplescausas
pueden originar una respuesta deficiente,la mayora relacionadas con mutaciones en
el gen del receptor de la hormona,pero tambin por defectos molecularesde eslabones
posteriores en la cadena de transduccin de la seal, o por la presencia de inhibidores
de la actividad enzimtica que posee el receptor.
Aunque la elaboracin de la molcula de insulina es un proceso bastante complejo,
desde su sntesis ribosomal en forma de pre-proinsulina, hasta su liberacin en forma
activa en la sangre (Fig. 75.1), no se encuentran con frecuencia anormalidades en la
molcula de esta hormona, a diferencia de lo que sucede, por ejemplo, con la
hemoglobina,en la cual se han hallado varios cientos de tipos de molculas anormales.
Seguramente, la produccin de una molcula de insulina defectuosa existe, pero se
presenta muy pocas veces.
Al igual que en la mayora de las enfermedades,por no decir que en todas, los
factores ambientales pueden contribuir al establecimientode la diabetes, porque pueden
propiciar la ruptura de un equilibrio endocrino frgil, mantenido a duras penas. Por
supuesto, que la dieta es uno de los ms importantes; de hecho,su control mdico es un
elemento decisivo en el tratamiento de la diabetes establecida. El estrs de origen
emocional es el otro factor ambiental, notablemente influyente, a tal grado que con
frecuencia es la causa de descompensacin de pacientes bien controlados con el
tratamiento mdico.
En medio de las diversascausas que, como hemos visto, pueden estar relacionadas
coi1 la enfermedad, existen numerosas evidencias de que la potencialidad para
desarrollarla diahetes se hereda.

Fig. 75.1. Produccin de insulina. Representacin de la molcula que es sintetizada en los ribosomas del retculo endaplarmtico rugosa (RER): la
pre-pminsulina. El pptido adicional viabiliza que la protena atraviese la membrana del REU. Tan pronto como la pre-proinsulina alcazira
lo lui del UER, la proinsulina se separa del pptido adicional mediante la accin de en?has proteolticas. La proinsulina progresa a lo largo
del complejo de Golgi, desde la zona cis hasta la trans. Sale de las cisternas dentro de unas vesculas rceubiertas por la protena clatrina. En
el interior de estos grnulos encapsulados es donde la proinsulina se convierte en insulina. Al perder la cubierta de clatrina los grnulos
encapsulados se convierten en no encapsuladas. Junto al pptido C y pequeas cantidades residuales de proinsulina, la insulina se almacena
en las grnulos no encapsulados maduros, lista para ser segregada por exoeitosis, en respuesta al estmulo apropiado.

Fig. 75.1. Produccin de insulina. Representacin de la molcula que es sintetizada en los ribosomas del retculo endaplarmtico rugosa (RER): la
pre-pminsulina. El pptido adicional viabiliza que la protena atraviese la membrana del REU. Tan pronto como la pre-proinsulina alcazira
lo lui del UER, la proinsulina se separa del pptido adicional mediante la accin de en?has proteolticas. La proinsulina progresa a lo largo
del complejo de Golgi, desde la zona cis hasta la trans. Sale de las cisternas dentro de unas vesculas rceubiertas por la protena clatrina. En
el interior de estos grnulos encapsulados es donde la proinsulina se convierte en insulina. Al perder la cubierta de clatrina los grnulos
encapsulados se convierten en no encapsuladas. Junto al pptido C y pequeas cantidades residuales de proinsulina, la insulina se almacena
en las grnulos no encapsulados maduros, lista para ser segregada por exoeitosis, en respuesta al estmulo apropiado.

Alteraciones en el metabolismo gluadico

La alteracin primaria, y al mismo tiempo la ms significativa, que sobrevienepor
el dficit de la accin insulnica es la dificultad en la entrada de la glucosa a los tejidos
muscular y adiposo (captulo60). Como entre ambos representan ms de la mitad del
peso corporal, la poca utilizacin del glcido para la sntesis del glucgeno muscular
y de los triacilgliceroles en el tejido adiposo, representa la afectacin de una buena
parte del destino metahlico del monosacrido.
La glucosa puede penetrar en el hgado en ausencia de la insulina, pero en la
diabetes la actividad de la glucoquinasaheptica est muy disminuida, mientras que
la de la glucosa-6-fosfatasaaumenta mucho. Como la glucosa no penetra en los tejidos extrahepticos, ms significativos desde el punto de vista cuantitativo, y en el
hgado se convierte lentamente en glucosa-6-fosfato,la degradacin de la glucosa en
cido pirvico, la va de oxidacin directa, as como la sntesis de glucgeno muscular
y heptico se hallan relativamenteanuladas en el diabtico.
La gluconeognesis y la glucogenlisis estn estimuladas por la accin del
glucagn que, adems de no contar con la accin opuesta de la insulina, se encuentra
en niveles superiores al normal en la sangre de los diabticos, como consecuencia del
estmulo que representa para las clulas alfa de los islotes la baja concentracin
intracelular de la glucosa, lo cual obedece a que la entrada de sta a las clulas alfa es
dependientede la insulina.
Como consecuencia lgica de todo lo anterior, las concentraciones de la glucosa
en la sangre se elevan considerablemente (hipergbmuh).La velocidad de reabsorcin
tubular en el rin no alcanza a reincorporar las concentraciones aumentadas del
azcar en el filtrado glomernlar y, por tanto, apareceglucosa en la orina (giucosuria).
La excrecin de este soluto adicional incrementa la prdida de agua con la orina, es
decir, se produce poliuna (el volumen diario de excrecin de orina sobrepasa lo
normal). La deshidratacin estimula la sensacin de sed (polidipsia) y con frecuencia
se exacerba el apetito (polifagia).

Implicadones en otros sectores del metabolismo

La incapacidad para metabolizar la glucosa en cantidades adecuadas significa
una cada en el suministro de energa en forma de ATP. La accin de las hormonas
lipolticas, como el glucagn y la adrenalina, provoca la movilizacin de los cidos
grasos delos depsitos.La concentracin de estas compuestosse eleva en la sangre y los
tejidos se proveen de ellos con el consecuente incremento en la va de la beta oxidacin.
El acetil-COA.generadoen grandes cantidades. no nuede oxidarse eficientemente
en el ciclo de Krebs. El ciclo no cuenta, en estas condiciones, con el suministro de
alimentadoresque necesitara para metabolizar todo el acetil-COA.
Debe tomarse en consideracin que los intermediarios del metabolismo glncdico
no se estn produciendo; es ms, en el hgado se utilizan en la gluconeoguesis,muy
estimulada por el glucagn.Por otra parte, lasntesisheptica delos cidos grasos no
se estimula en estas condiciones. Como consecuencia, el exceso de acetil-COA se
deriva en el hgado hacia la formacin de cuerpos cetnicos y se produce el cuadro de
la cetosis diabtica, ya tratado en los captulos 51 y 62.
En esta complicacin de la diabetes es determinante la aceleracin excesiva de la
beta oxidacin de los cidos grasos en el hgado. Se sabe que las enzimas de la beta
oxidaiin estn presentes en CXC~SO,
in cualquier rstadu nietahlin~istiidiadu. b:I
control de 13 vrb~iidsdde esta \ ia radica en i I inecanbino de rntruia de los cidui
grasos a la mitocondria; una vez adentro, se oxidan.
Los cidos grasas se transportan a travs de la membrana mitocondrial, unidos a
la carnitina. El compuesto se forma por la accin de la enzima carnitina palmitil
transferasa 1y, una vez en el interior de la mitocondria, el cido graso se transfiere de
nuevo a lacaenzima A (captulo 50).
En la diabetes, la oxidacin de los cidos grasos seve favorecida por una mayor
actividad de la carnitina palmitil transferasa 1, que en estas condiciones de baja
concentracin de malonil-COA no experimentael efecto inhibidor de este compuesto.

En algunos experimentos se ha revelado que el transporte de los cidos grasos al

interior de las mitocondrias parece ser el factor determinante. Por ejemplo, alsuprimir
un cuadro de cetosis mediante la administracin de insulina, si posteriormente se
suministra cido oleico no se elevan los cuerpos cetnicos, pero si en su lugar se
emplea el cido octanoico (penetra la mitocondria sin estar unido a la carnitina),
entonces se reinstala el cuadro de cetosis, de manera que el efecto anticetognicode la
insulina no opera contra el cido octanoico. Por otro lado, en animales de
experimentacin se ha revertido la cetosis al emplear octanoil-camitina,que funciona
como inhibidor de la carniiina palmitil transferasa 1.
Las relaciones que conducen a la cetosis no son las nicas implicacionesen otros
procesosmetablicos, aparte de la de los glcidos. Se sabe que, adems de los cidos
grasos libres, los triacilgliceroles y el colesterol tambin se elevan en la diabetes. El
aumento de los triacilgliceroles se debe,supuestamente,a una reduccin en la actividad
de la lipasade lipoprotenas,que es una enzima dependiente de la insulina. Por otra
parte, lasntesis de las protenas enel hgadose restringe. En particular, hay un aumento
de la sntesis de urea v tambin de la eluconeornesis. con una acentuada caotacin
heptica de los precursores de la glucosa, especialmente de la alanina.
La gluconeognesisacelerada reduce los donadores de metilo, como la metionina,
necesarios en la sntesis de los fosfolpidos. Esto y la afectacin de la sntesis de
protenas, que por su parte puede comprometerla produccin del componenteprotenico de las lipoprotenas, son causas que explican la infiltracin grasa que puede
sobrevenir en el hgado diabtico.

Complicaciones a largo plazo

La posibilidad, primero, desuperar la deficienciade insulina en el diabtico, al
administrar la hormona, y luego el descubrimiento de los llamados hipoglicemiantes
orales, que permiten mantener la glicemia delos enfermosdentro de lmites aceptables,
hicieron pensar que el dao causado por esta enfermedad podra evitarse del todo.
Aunque, efectivamente, ambos hechos permiten a muchos diabticos desarrollar una
vida activa y prolongada, las complicacionestardas que se producen en la diabetes
-lejos de desaparecer- tuvieron un auge, al aumentar la supervivencia y con ello la
oporhmidad para que esas complicacioneslleguen a desarrollarse. Estas consecuencias
tardas de la diabetes incluyen: hgado graso, ateroesclerosis,angioesclerosis renal,
complicaciones oculares con cambios en la retina, complicaciones en la piel,
alteraciones del SNC y perifrico, infeccionesy otras.
En Cuba, en las edades comprendidas entre los 50 y los 64 aos, la diabetes
mellitus ocupa el Sto. lugar entre las causas de muerte, superada tan solo por las
enfermedades del corazn, el cncer, las enfermedades cerebrovasculares y los
accidentes. Hay que reconocer que en 2 de las 4 que la superan, las enfermedades del
corazn y cerebrovasculares,la propia diabetes mellitus, con frecuencia, ha sido un
factor predisponente agregado.
Se desconoce el mecanismo exacto por el cual se establecen los cambios antedichos
en la diabetes de larga evolucin. No obstante, tras estos procesos degenerativosexisten,
sin dudas, cambios bioqumicos que los estn determinando.
Se ha estudiado el fenmeno de la glneosilacin no enzimtica de las protenas
en la diabetes. La glucosa reacciona con protenas, por ejemplo, es capaz de unirse al
grupo amino terminal de la cadena beta de la hemoglobina. Esta hemoglobina se
designa AIc, es la fraccin menor ms ab!ndante de la hemoglobina en los eritrocitos
y est aumentada al doble o al triple en los diabticos. La dosificacin de este derivado
de la hemoglobina se utiliza como ndice del control que han mantenido los pacientes
diabticosde su glicemia durante perodos prolongados.
Otras muchas protenas tambin se modifican por la glucosilacin,entre ellas la
del cristalino y la del colgeno. En las cataratas, la protena del cristalino forma

agregados de elevado peso molecular, que le dan la opacidad al rgano. Parece que la
mayor glucosilacin de esas protenas las hace ms sensibles a los procesos deoxidacin
de sus grupos sulfidrilos, lo que propicia La formacin de los agregados en la diabetes.
La glucosilacinda lugar a mltiples reacciones,que forman un grupo heterogneo
de molculas ligadas a las protenas, las cuales se denominan productos finales de la
glucosilacin avanzada (AGE). Se ha demostrado que los AGE ligados a protenas
pueden reaccionar con el xido ntrico e inactivarlo. Esta inactivacin puede tener
una funcin importante en la menor respuesta vasodilatadoraque se observa en las
arterias de pacientes con diabetes mellitus, as como en la proliferacin de las clulas
del msculo liso vascular y de las clulas mesangiales renales; ambas alteracionesson
propias de la vasculopatay la glomerulopata diabticas.
Otro cambio bioqumico importante, estudiado en relacin con las wnsecuencias
de la diabetes, es la formacin de sorbitol. Tanto en el epitelio del cristalino como en
los nervios perifricos,las papilas renales y los islotes de Langerhans,se ha encontrado
una abundante actividad de la enzima aldosa reductasa, que cataliza la conversin de
D-glucosa en sorbitol:

H-C=O
l
H-C-OH
OH-C-H

NADPH
4

NADP'

H-C-OH
1

D-glucosa

H, -C - O H
l
H-C-OH
I
OH-C-H
H-C-OH
1

D-glucocitol (sorbitol)

Esta enzima se ha encontradoen las localizaciones que coinciden con las reas de
los procesos morbosos en la diabetes. como la formacin de cataratas. neuronata
diabtica y angiosclerosis renal. Por otra parte, una tercera posibilidad plantea que la
activacin de una isoforma de las quinasas de protenas C en los tejidos vasculares es
el paso decisivo en la cadena que conduce a las complicaciones. Se ha comprobado
que la hiperglicemia incrementael sistema de las enzimas quinasas de protenas en el
msculoliso vascular y en las clulas endoteliales. Se identificla isoforma B, como
la isoenzima que responde a la hiperglicemia.
Hay que tener en cuenta que en el msculo Liso de los vasos, la quinasa de protenas
C influye en la contractilidad, media las seales celulares iniciadas por hormonas
como la vasopresina y la angiotensina 11,y altera la expresin de genes especicos. En
las clulas endoteliales la quinasa de protenas C influye en la permeabilidad,
presumiblementea travs de efectos en el transporte endotelial.
Otra evidencia significativa para esta ltima hiptesis es que con un inhibidor de
esa qninasa de protena B, se normaliza la elevada acvidad de qninasa de protena en
la retina y los riones de ratas diabticasy, simultneamente, ocurre la normalizacin
de la velocidad con que el rin filtra la sangre y del flujo sanguneo en la retina
(ambos estn alterados en los diabticos).
En la figura 75.2 se muestra un resumen de los 3 caminos que se exploran
actualmente para explicar la patogenia de las complicacionestardas del diabtico.
Los 3 hechos hioqumicos observados dependen de la elevacin de la glucosa, la
cual puede seguir caminos metablicosindeseables en los tejidos libremente permeables
a ella. De cualauier modo.. lo aue s es seguro es aue la deficiencia de insulina v sus
consecuenciasmetablicas son lo primordial en la patogenia de las complicacionesde
la diabetes. Las evidencias acumuladas sealan que con un control excelente de la
diabetes se evitan o retardan las complicaciones.

Hiperglicemia

71
7
.-

no enzimtica

Acumulacin
de sorbitol;
deplecin del
mioinositol
neurd

Secuestro e inactivacin
de ON; proliferacin de
clulas de msculo liso
vascular y mesanginales
renales

--

Alteracin de la contractilidad y respuestas homod e s en clulas de msculo

liso; alteracin de la permeabilidadde "l"las endotelides

Complicaciones de la diabetes

Encefalopata heptica
Los pacientes con una afeccin heptica aguda o crnica pueden presentar
encefalopata metablica, caracterizada por trastornos variables de la conciencia,
alteraciones psquicas, temblor con hiperreflexia, aumento del tono muscular y un mal
aliento tpico.
Los trastornos neuropsiquitricosde la encefalopata heptica no son especficos;
Las alteracionesdel conocimientovm'an del letargoleve al coma profundo;son notables
los cambios de la personalidad, con depresin o euforia, irritabilidad, ansiedad y
rasgos paranoides, unidos a La prdida del inters por las personas y las cosas. La
funcin intelectual se trastorna variablemente,lo quesecomprueba por el deteriorode
la memoria, la incapacidad de concentracin y la prdida de la capacidad para el
pensamiento abitracto.
El hedor heptico es un olor del aliento caracterstico: dulce, mohoso y atribuido
a La excrecin de mercaptanos, particularmente dimetilsulfuro.
El signo neurolgico ms constanteen la encefalopataes un temblor aleteante de
las manos, que se denomina asterkis.El aleteo es mximo si se coloca al paciente con
las manos bien alejadas del cuerpo, con las muecas en hiperextensin y los dedos
separados.
La evoluan vara segnla causa (enpacientes con hepatitis fulminante es rpida).
Laencefalopatacrnica,comolaquesedesarrolla enla cirrosis heptica,suelemejorar
con el tratamiento, pero puede progresar hasta sndromes neuropsiquitricos
pe-entes.

Aiteraeiones del metabolismo del amonaco en el coma hephtiw

Delos diversosfactores que tal vez contribuyena esta enfermedad,se han estudiado
con mayor detenimiento los trastornos del metabolismo del amonaco.
Adems del NH, que se forma a partir de las protenas y los aminocidos por el
mecanismo de la desaminacin oxidativa,el amonacose forma tambin en el intestino
de losmamferospor la accin de las desaminm y lasureams haderianasque degradan
a los aminocidos y a la urea, respectivamente. El NH, as producido se absorbe del

Fig. 75.2. Vas que podran conducir desde

la hiperglieemia hasta las eomplicaeionea de la diabetes.ON: xido
ntrico; PQC: quinasa dc protenas C.

intestino y contribuye de manera significativa al incremento en el cuerpo de esta

sustancia potencialmentetxica.
El amonaco sanguneo alcanza, por lo regular, una concentracin menor que
8,8 p M V . En los pacientes con enfermedad heptica grave ste puede llegar basta
29,4 WL".Esta hiperamonemia adquirida se debe a la insuficienciafuncionalde las
clulas hepticas afectadaspara disponer del NH,, ya sea al convertirloen glutamina o
mayormente en urea. Tambin contribuyen los cortocircuitosvasculares que se establecen entre el sistema portal y la circulacin general, los cuales incorporan,en forma
directa, el amonaco de origen bacteriano a la circulacin sistmica. En la figura 75.3
se representan esquemticamente los factoresimplicadosen la hiperamonemia.

Fig. 75.3. Hiperamonernia de la insuiieieneia heptica. El esquema pone de

relieve las causas del aumento en
la concentracin del NH.: afectacin de la "reognesis hlptiea y
establecimiento de cortos circuitos
q i i t permitrn ;al hll 41, eirigrn inti\tind pavsrdircrtuiiiei>ien1.i rirciihci<iii&li.rnic.t.

Vena
porta

de la circulacin
colateral

1 "

Duodeno
Kxisteii bastantis aideniias de que 1.1\H,ilrvadorn IU smgrecontnbu~cmucho
a la inrrfalopata cararteristica de la iiisuliiicncia hephtiia, tantu es aci quc i%ir
trastorno deiaconcienciarecihetambin el nombredeencefalopatia hepato-amoniacal.

Mecanismo de la toxicidad del amonaeo

Parece ser que elNH, afxta la funcin nerviosa superior de 2maneras distintas: la
primera hiptesis que se plante tiene que ver con una influencia general en el
metabolismo oxidativo del cerebro. Por otra parte, se conoce otro mecanismo. en este
caso relacionado ms especficamentecon la bioqumica especial del sistema nervioso,
ya que tiene que ver con la produccin de sustanciasneurotrasmisoras.

InBueucia del NH, en el metabolismo oxidativo cerebral

E1 cerebro tiene una velocidad de metabolismo oxidativo muy intensa. El encfalo
consume el 25 % del total del oxgeno utilizado por el cuerpo en reposo. El sustrato
oxidativo predominante en l es la glucosa; no obstante, entre los aminocidos el
cido glutmico ucupaun lugar especial en el metabolismo enceflico. En laconversin
del glutmico en cido aifa-cetoglutricoexiste un medio paracontrolar el metabolismo
oxidativo, a travs del ciclo de Krehs. Est claro que esto puede influir, a su vez, en la
utizacinde la glucosa. Una reaccin adicional de especial importanciaesla formacin
del cido gamma-aminobutrico(GABA):
NH,
I
HOOC-C-CH,-CH2COOH
l
H

---+ N H r C H , - C H r C H ,

COOH + CO,

El encfalo es el nico tejido que posee una actividad significativade glutmico

descarboxilasa,la enzima que catatiza la formacin del ganuna-aminobutricoa partir
del cido gluimico.
El cido gamma-aminobutricoes un neurotrasmisor en el SNC y acta como
inhibidor de la trasmisin sinptica (captulo 64).
Por otra parte, la glutamina se sintetiza en el encfalo como en otros tejidos
(captulo56), a partir del cido glutmico y el NH, por accin de la enzima glutamina
sintetasa. Se ha planteado que en el metabolismo enceflico-durante la encefalopata
heptica- el exceso de NH, resultante de la incapacidad del hgado para ejercer su
funcin desintoxicante se utiliza en el cerebro para la sntesis de glutamina. En ese
estado la cantidad de glutamina en la sangre venosa yugular se iucrementa de manera
acentuada,lo que puede constituir un escape importante del cido glutmico para el
encfalo. Cantidades adicionales del aminocido se obtienen por la accin cataltica
de la L-glutmicodeshidrogenasa, a partir del cido alfa-cetoglutricoy el NH,, lo que
podra Limitar el metabolismo oxidativo del rgano.
El ciclo de Krebs decaera y con l la respiracin celular; entoncespuede sobrevenir
el coma, en este caso por la misma razn que el coma de hipoglicemia o hipoxia. En la
figura 75.4 se ilustra el efecto de la hiperamonemia sobre el ciclo de Krebs.

glutlico

cido
glutmico

Krebs

cido y- amino
butrico
Sin embargo, no parece que este mecanismo pueda explicar todos los hechos
observados y, sobre todo, carece de base suficienteel significadodecisivo que se le da
al cido glnimico para el metabolismooxidativodel encfalo. Actualmente ha cobrado
vigencia otro ngulo de la toxicidad del amonaco, a la luz de importantes hallazgos
en el metabolismo enceflico de los aminocidos.

Ibxicidad del NH,y desbalance mtn?los aminocidos de cadena ramificada

y los aromdtims
La entrada de los aminocidos al encfalo depende de varios sistemas
transportadores,cada uno para un grupo de aniinocidosdiferentes. Los aminocidos
aromticos (triptfano, tirosina y fenilalanina)y los de cadena ramificada (leucina,
isolencinay vana) utilizan elmismo transportador. La salida de las grandes cantidades
de glutamina quese producen comoconsecuenciade la hiperamonemia estara acoplada
a la entrada en el encfalo de algunos de los aminocidos mencionados, pues ella
utiliza el mismo sistema transportador.
En el enfermocondaoheptico grave suele haber niveles aumentados de insulina
en sangre, debido a que el compromiso de la funcin de este rgano trae consigo una
disminucin en el catabolismode la hormona, cuya mayor parte se realiza en el hgado.
Por otro lado, la insulina estimula la entrada y el catabolismo de los aminocidosde
cadena ramificada (ACR) en el msculo. Los aminocidos aromticos (AAA) se
degradan en el hgado y, por tanto, sus niveles sanguneos tienden a aumentar durante
la insuficiencia heptica.
En conclusin, en el enfermo heptico los AAA estn elevados en la sangre y los
ACR, disminuidos, lo cual resulta en un decremento de la relacin ACRIAAA del
plasma. En algunos estudios se ha puesto de manifiesto que la disminucin en este

t Fig. 75.4.
~ Afectacin
~
i del~ciclo ~de Krebs en

el cerebro por la hiperamonemia.

La necesidad de sintetizar la
glutamina, corno forma de evaeuar el exceso de NH,, hace decaer el ciclo, debido al escape del
cido alfa cetoglutrieo.

valor (relacin normal ACRIAAA plasmticos=4) refleja con bastante fidelidad el

grado de intensidad de la enfermedad heptica.
Por todo lo anterior,y como consecuencia del aumento en la sntesis de glutamina
por el encfaloy su necesaria salida ulterior hacia la circulacin,entran a este rgano
cantidades elevadas de los AAA y se trastorna el balance de los neurotrasmisores
centrales.
Enla encefalopatiaestablecida como resultado de esta alteracin del transporte
de aminocidos al encfalo, con la desmesurada entrada de AAA, se observa un
"dramtico" incremento de la serotonina,del cido 5-hidroxindolactico(un derivado
de la propia serotonina),de la octopamina y de la feniletanolamina (neurotrasmisores
falsos producidos localmente en el cerebro) que reemplazan a la noradrenalina y la
dopamina en el striatum
Por consiguiente, la encefalopata resulta deun cambio en las disponibilidades
relativas de un grupo de neurotrasmisores,el cual incluye un descenso de noradrenalina
y dopamina, un aumento de indolaminas y neurotrasmisores no fisilogicosy una
disminucin del GABA. En la figura 75.5 se representan los distintos factores que
integran el mecanismo de toxicidaddel NH, asociado ala entrada de AAA al encfalo.
Produccin excesiva
de neurotransmisores
derivados de AAA

Disminucin del catabolism

1-

:--..,:-m

Entrada incrementada de
aminocidos aromticos
e acoplada a la salida de
glutamina

del

i i'
I

de aminocidos
ramificados

Fig. 75.5. Aminocidos aromticos y toxicidad del NH,. En la figura se agrupan, Igicamente, los
hechos que conducen a la produccin excesiva de determinados neurotrasmisores.

Algunos estudios (primero en animales de experimentacin y despus en seres

humanos) han demostrado una ostensible mejoraen los pacientes con encefalopata
hepato-amoniacil, luego de administrarles solucionesenriquecidascon ACR. Existen
varias formulaciones, entre ellas la solucin de dextrosa al 24 %,enriquecida con un
35 % de ACR.

Fadorea que pueden contribuir al establecimiento del coma heptico

Otros agentes, adems del NH,, que pueden afectar la funcin del SNC en los
pacientes con enfermedadeshepticas graves son los cidos grasas, especialmente los

de cadena corta, provenientes de la dieta o del metabolismo bacteriano de las protenas

y los aminocidos; ellos pueden tener efectos adversos directos sobre las membranas
neuronales en las sinansis.
Tambin son factores precipitantes el exceso de protenas en la dieta, la.infecciones
y el estreimiento. En estos 3 casos se va a contar con mayor produccin o absorcin
de NH, de origen intestinal. Por el mismo motivo, las hemorragias gastrointestinales
copiosas pueden causar el inicio de un coma heptico.

Medicamentos que pueden contribuir al establecimiento del coma heptico

La insuficiencia heptica tiene por consecuencia una sensibilidad particular a los
medicamentos, los cuales se metabolizan fundamentalmente en el hgado; por ello, el
coma puede precipitarse por el efecto de los medicamentos administrados a enfermos
hepticos. ste es el caso de las antivitaminasK (captulos 63 y 73) y de los nenrolpticos como la cloropromazina, el paraldebdo, los barbitricos y otros.
Los efectos del alcohol en el metabolismo heptico de las drogas son clnicamente
importantes. El alcohol inhibe las enzimas que metabolizan a las drogas. Cuando el
alcoholismo causa hepatitis alcohlica o cirrosis, el metabolismo de las drogas est
frecuentementedeprimido y se propicia el establecimiento de la encefalopataheptica,
con dosis de medicamentos que normalmente seran inocuas.

La bilirmbina es el oroducto final del catabolismo del anillo norfirnico de la

hemoglobina y otras hemoproteinas. Cuando la bilirrnbina se produce en cantidades
excesivas, ocuandolosmecanismosexcretoressehallan defectuosos,su concentracin
plasmtica se eleva. La ictericia o ctem es la acumulacin de este pigmento amarillo
en la esclertica,las membranas mucosas y la piel, en cantidades suficientes para ser
visualizado.
Para su estudio, es absolutamente imprescindible que el lector domine el origen
y metabolismo de la bilirrubina, tratado en el captulo 58. Debe tenerse presente, de
manera especial, la connotacin de los trminos bilirrubina directa e indirecta, los
cuales se refieren a la mayor o menor prontitud con que la bihbinapuede formar un
compuestocoloreado, cuando es tratada con cido sulfancodiazotizado. ste es un
procedimientoque se emplea comnmentepara determinarla cantidad de bilirmbiiia
en el suero.
La V i b i n a direcia, que es el glncurnido de bilirmbina, reacciona con rapidez
por su mayor solubilidad,mientras que la bilimibina indirecta, que es la forma no
conjugada al cido glucurnico,es mucho menos soluble y reacciona ms lentamente.
Se sabe de antao que la ictericia se asocia tanto a desrdenes del eritrocito, como
a trastornos hepticos. Aunque la produccin elevada de bilirrnbina es el nico
mecanismo hematolgico que causa ictericia, las anormalidadeshepticas que pueden
originarla son numerosas. El metabolismo de la bilirrnbina podemos separarlo en
etapas:

1. Formacin de la bilirrubina por catabolismo del hemo en las clulas reticuloendoteliales.

2. Transportacinen la sangre, unida a la albmina del plasma.
3. Captacin por el hepatocito.
4. Conjugacin en el retculo endoplasmtico del hepatocito.
5. Secrecinhacia los canalculos biliares.
6. Excrecin con la bilis al duodeno.

Clasificaci6n de Las icteridas

Existen 2 clases de ctero.si atendemos al tino de bilirmbina oue ha aumentado
predominantemente: con biiinubina no coqjugada elevada y con biiirrubina
amjuzphelwada En ambospueden aparecer aumentosde las 2 formas de bilimbina,
pero la alteracin pura original suele afeetara una sola de ellas,de acuerdo con la etapa
del metabolismo de la bilirmbina en que se ennientra la falla.

En este ctero el bastarno puede estar localizado en cualesquiera de las 4 primeras

etapas del metabolismo dela bilinubma, enumeradas con anterioridad, aunque la ms
frecuente se origina en la primera etapa.
Comola bilirmbina no conjugadacircula en la sangre unida a la albmina, en esta
ictericia no hay presencia de bilirrubina en la orina (bilimbinuria), puesto que en el
Nin normal la albmina no aparece en el filtrado glomenilar. Las cansas ms hpnientes
son: la hiperproduccin de biiirmbina, los problemas en su captacin y retencin por
el hepatocito y las deficiencias en la reaccin de conjugacin. En comn para todas
ellas, lo cierto es que la bilirmbina producida no llega finalmente a conjugarse cn su
totalidad.

Relacionados con la etapa 1del metabolismo de la bilirnibina, existen trastornos

de los eritrocitos que acortan su vida media de 120 das y con ello se incrementa la
produccin del pigmento. Las causas ms frecuentes son la drepanocitosis, la
microesferocitosis hereditaria y las anemias hemolticas adquiridas. En las anemias
megaloblsticas, la talasemia, la intoxicacin por plomo y otras, suele ocurrir la
afectacin en estadios precoces, de modo que la destruccin de los reticulocitosy los
eritrocitosdefeetuosostienelugar en la mdula sea, el hgado o el bazo. De cualquier
forma. el resultado es el mismo.
Raramente, en este ctero la bilirmbina sobrepasa los 68 N L - ' (normal = hasta
17 pWL-'1. El aumento en su produccin provoca una mayor captacin, coqjugacin
y eliminacin por el hgado. como consec"encia, se notark aumento de la excrecin
de urobilingenos por las heces fecales, por su coloracin ms oscura (pleymoma
~

fecal).

Los contrastes iodados y algunos antibiticos de uso restringido, como la

rifampicina, pueden competir con el sistema de transporte de la bilirrubina al
interior del hepatocito y cansar este tipo de ctero; sin embargo,los ms frecuentes
obedecen a diversos trastornos congnitos. En el sndrome de Gilbert est afectada
la captacin por el bepatocito (tipo 111) o la capacidad de almacenamiento(tipo 11).
En ambos casos, muchas veces la hiperbilirrubinemia no es detectable clnicamente
porque no sobrepasa las cifras de 60 a 70 p M C , en las que la coloracin amarilla es
visible.
El sndrome de Gilbert consta de mltiples variantes: el tipom corresponde al
20 % de los pacientes; otro 20 % corresponde al tipo 11; el resto presenta el tipo I,
donde hay unadisminucin de la capacidad para la conjugacin de la bilirmbina, la
cual se hace manifiesta debido a que se presenta un defectoasociado que consisteen la
hiperproduccin de bilimbina.

La mayora de las alteracionesde laconjugacin de la bilirrubina son de causa

hereditaria. En las afeccionescrnicas y agudas del hgado se ha encontrado, a pesar
del mayor o menor compromiso de la funcin heptica, que la actividad de la reaccin
de conjugacin es normal.
En el sndrome de Gilbert tipo 1 hay disminucin de la actividad de la bilinvbina
UDP-glncuroniltransferasa. Como en los otros tipos de este sndrome, la ictericia es
leve.
Una forma grave de hiperbirrnbinemia indirrda es el sndromede Crigler-Najjar,
en el cual no sedetecta ninguna actividad de la bilirmbina UDP-glucuronil transferasa
heptica. Ya en los primeros 3das de vida aparecela ictericia, con cifras superiores a
los 340 p M V . Es inevitable el quernfctem, una encefalopata producida por los
niveles exageradamenteelevadosde bilirmbina no conjugada en sangre, que es capaz
de atravesar la barrera bematoenceflica cuando sus concentraciones superan la
capacidad de saturacin de la albmina (13 ML-'). Los pacientes no sobrepasan las
fases iniciales de la infancia.

Ictericias con bilirmbiaa coryryugada

elevada
Estos cteros pueden tener su origen en dificultadesal nivel de las etapas 5 y 6 del
metabolismo dela bilirrubina. El primer caso constituye el ctero hepato-celular y el
segundo, el ctero obstrnctivo. Dado el carcter soluble de la bilirmbina conjugada,
sta atraviesa el fdtro glomedar y en estos cteros puede haber bilirmbinuria, la cual
le proporciona un tono ms oscuro al color de la orina, signo clnico denominado

coluria.

Los ms frecuentesson los de la hepatitis viral y las cirrosis consecutivas a sta,as

como las causadas por drogas, alcohol y otros txicos. Existen, adems, alteraciones
congnitas en las cuales se compromete la secrecin de la bilinvbina a los canalcnlos
biliares, tales son los casos de los sndromesde Dubin-Jonhson y de Rotor.
La hepatitis viral puede ser cansada por varios tipos de vims; el A y el B son los
ms comunes. El primero es un vims de ARN que se trasmite por la va fecal-oral. El
perodo deincubacinse extiendeentre 2 y 6 semanas;junto con los primeros sntomas
se observan alteracionesde laactividad enel plannade determinadas enzimas (captulo
79). La enfermedad es leve y, a veces, asintomtica.
El virus de la hepatitis B es de ADN y tiene forma bexagonal; en su centro se
localiza una polimerasa de ADN y un tipo de antgeno. El virus est recubierto por una
capa protenica externa, donde se halla el antigeno de superficie. El perodo de
incnbacin oscila entre 6 y 12 semanas. La forma principal de trasmisin es la va
parenteral por transfusiones, hemodilisis y tambin por pinchazos accidentalesdel
personal mdico con agujas contaminadas.
El virus de la hepatitis B no se halla en las heces ni en la orina de los enfermos; sin
embargo,el antgenode snperciese halocalizadoen la saliva, elsemen, las secreciones
vaginales, la leche materna y las lgrimas. Se comprende entonces que, adems de la
va parenteral,pueda propagarse por va sexual.
Los virus C, D, E,F y G son menos comunes. A excepcin delE, quese trasmite por
la va fecal-oral,los dems lo hacen por la va parenteral.
La cifra de bilirrubina total en la hepatitis no complicada no es mayor que
170 ML",sobre todo aexpensasdela directa.La mayorade los enfermos se recupera
en 1 2 meses. Un bajo por ciento de casos, especialmente en la hepatitis B, puede ver

retardada su recuperacin en 6 meses o 1ao, y otro grupo menor evoluciona hacia un

tipo de hepatitis crnica progresiva. En este ltimo grupo la supervivencia es de unos
5 aos; la muerte sobreviene por una intensa insuficiencia heptica, la evolucin
gradual de la cirrosis y sus complicaciones.
La alteracin en estos cteros se establece en la etapa 6. Cualquier obstculo al
libre flujo de la bilis entre los canalculos biliares y la desembocadura del rbol biliar
en el duodeno produce colestasis. Las heces pueden tornarse plidas (hipocolia o
acoa),de acuerdo con elgradode obstruccin queimpida la llegada de los pigmentos
al intestino. Se observa un aumento de los cidos biliares y del colesterol en sangre, los
cuales tampoco pueden eliminarse por las vas biliares.
Si la lesin tiene lugar en los canalculos, la obstruccin es intraheptica. Puede
deberse a la accin de drogas, hormonas esteroides y tambin como resultado de la
hepatitis aguda. Las lesiones radicanen lasmembranas canalicularesy en las uniones
estrechas pericanaliculares.
Un problema en el transporte de aniones orgnicos de bajo peso molecular hacia
el canaliculo esla alteracin presente en el sndrome de Dubin-Jonhson. Los enfermos
presentan,adems de la elevacin discreta dela bilirrubinadirectaen sangre,el aumento
III en la orina,debido a que el ismero
de la re~ciucoproporf~rinaUcopropo~rina
111tiene mayores dificnltadesen su transporte a la bilis que el ismero 1.
El hgado, a simple vista, aparece oscurecido y al microscopiomuestra depsitos
de pigmentos, similares a la melanina en las clulas del parnquima. Estudios
experimentales orientan que el pigmento puede ser un producto de oxidacin del
ducurnido de metanefrina. metabolito de la adrenalina aue se excreta normalmente
por la bilis, pero que los pacientes con este sndromeeliminan mal.
El sndrome de Rotor parece ser una variante del anterior; en l no se observa la
deposicin pigmentaria en el hgado y la afectacin parece radicar en la capacidad del
hepatocito para retener la bilirmbina conjugada, antes de ser excretada en la bilis.

ICI'EROFUR ESTASE POSTHEP~CODELFLUJO BILIAR

Cuando el obstculo est localizado fuera del hgado. en los conductos biliares
ms gruesos se produce el ctem obs~~etivo.
La ms relevante de las alteraciones en
las enzimas del plasma es el aumento de la fosfatasa alcalina (captulo79). La ictericia
suele ser intensa y aunque es a predominio dela bilirrubina conjugada, tambin se
eleva la fraccin indirecta porque las beta-glucuronidasashsticas tienen una mayor
cantidad de sustrato y producen bilirrubina no conjugada.
Entre las causas ms frecuentes de ctero obstructivo se hallan el clculo del
coldoco, el cncer de la cabeza del pncreas y la colecistitis aguda. La solucin del
ctero es generalmente quirrgica.

Resumen
En algunas entermedades se advierte ma directamente el vinculo que existe
entre la bioqunica y la medicina.En el centro de estas alteracionesse encuentra la
deetsdn del n u ~ nonnal
>
del meabolismo. En el presente capitulo se exponen 3
ejemplos de procesos patolgicos de este tipo: la diabetes meihw, la eneefalopata
hentica v el ctem.
En la diabetes mellitus, por una causa u otra, existe una aeei6n insuliica con
capacidadinsnticiente de responder en plena medida a las necesidades.Se distmguen
2 formas cnicas: la diabetes imuUnotependiente y la no insulinodependiente.
La consenienda primaria del dficit en la accininsuliica en el organismo es
la dldtad en la entrada de la glucosa a los tejidos muscular y adiposo. En el

bgado, donde la glucosa penetra libremente, la actividad de la gluwquinasa es

pobre en la diabetes. Como m d t a d o de todolo anterior, la conversin de la glucosa
en cido pirvicu, la va de oxidacin direca y la sntesis del gludgeno muscular
y heptico se hallan relativamente anuladas en el diabtico. Por el contrario, la
glucogenlisis y la glnconeognesis se estimulan por el exceso de glucagn. Por
tanto, existen bipergcemis y glucosuria Esta ltimahace incrementar las prdidas
de agua en la orina @oliuria), lo que puede conducir a la deshidratacin.
Las hormonas lipoltiw prevalecen y determinan la movilizacinde los dddos
grasos de los depsitos. Se incrementa, as, la beta oxidacin de los cidas grasos,
favorecida adems porque la camiua palmiii trausferasa 1se haa libre de la
inhibicin que ejerce indirectamente la ianiliaa ,sobre ella. El malonil-COA se
encnentra en muy bajas concentraciones.
Las grandescantidades de aceol-CoA, derivadas de la oxidacin de los cidos
grasos, no pueden ser asimiladas por el ciclo de Krebs y este metabolito es derivado
hada una mayor formacin de cuerpas cetniw en el hgado. As se produce la
cetosis diabtica.
Las complicaciones que sobrevienen en la diabetes de larga evolucin
comprenden bgado graso, ateroesele&, angiderosis renal, complicaciones
oculares con cambios en la retina, lesiones en la piel y alteraciones del SNC y
perifrico, entre otras. Aunque la patogenia de estas complicaciones no est
determinada, se cree que la gluwsilaciu no euzimtica de protehas, el aumento
del D-sorbitol producido en la reduccin de la glucasa y la actividad de proteha
quinasa C pudieran estarinvolucradosen las complicaciones tardas de la diabetes.
La encefalopata heptica es un trastorno que aparece en las enfermedades
graves del bgado. En ella hay diversos grados de afectacin de la conciencia, desde
un letargo ligero basta el coma prohindo.
El NH, parece ser un factor importaate en la afectacin de la funcin cerebral.
Por una parte, para desembarazarse de las elevadas concentraciones de NH3, el
endfalo agota sus disponib'idades de cido glutamico en la sntesis de glutamina,
de manera que se hace necesario recurrir al cido alfa-cetoglutrico. Este e-scape
continuo de un intermediario del ciclo de Krebs deprime esta va metablica que es
uueial en el metaboUsmo aerobio del cerebro.
Por otro lado, la salida de glutamina se acopla a la entrada de aminocidos
aromticos, debido a que en las bepatopatas la relacin entre los niveles de
aminocidos de cadena &cada
y los aromticos se altera en detrimento de los
primeros. La entrada excesiva de aminocidos aromticos provoca la siW de
semtonina y otras sustancia6neumtrasmisor~~,
que distorsionan el balance normal
de &os compuestosen el SNC.
El ctero es la wlorafin amarilia de la piel y las mueosss, producida por el
exceso de bilrnib'i, sta se origina en el catabolismo del bemo y sigue distintos
pasos basta su normal excrecin por la bilis. Dificultades en cualesquiera de estss
etapas pueden conducir a un exceso en la cantidad del pigmento circulante en la

--~

San@re.

Los ctems se pueden agrupar en 2 grandes clases, segn predomine la elevacin

de la b i i b i i no conjugada o la conjugada. Entre los primeros est el debido a
hiperproducciu de la bilrnibina, como sucede en los procesos hemolticos. La
insuficiente captacin de la bilrnibina por el bepatocito tambin puede ser la
causa de esta clase de ctero, como en el sndrome de Gbert. Si la conjugacin de
la billlnib'i es deficiente, tambin aumenta la b i i b ' m a indirecta en sangre.
Esto es lo que acontece en el sndrome de Crigler-Naar, en el cual no se detecta la
actividad de la enzima coujugante.
El ctero con biiirrubina conjugada elevada puede deberse a interferencia6
ilis hacia el duodeno. Es hepato-celularcuandola retencin
con el flujo normal de la b

se origina al nivel de los eanalculosintrahepdtim. El fctero obstnicvo es causado

por impedimentw mecanim al flujo en las vas biares mayores.
Los ctem hcpato-celularesms frecuentes son los de la hepatiis y la c h i s .
En trastornos congnitm, como el sndrome de Dubin-Jonbson, se produce por
fallas en el transporte de la birrubha, desde el hepatocito hasta los canaculos

b i .
Los ctem comunes ms intensos son los obstrucvos, provocados por los
eleulos en el coldoco, el cncer de cabeza de pncreas y la coleeistltis aguda.

1.Mencione 3causas diferentes que puedan originar diabetes mellitus.

2. Por qu la deficiente accin insulnica origina hiperglicemia?
3. Entre los diversos factores que propician el incremento de la beta oxidacin delos
cidos grasos, jcul parece ser un factor determinante, a juzgar por algunos
experimentos?
4. Cules alteracionesbioqumicas podnan estar relacionadascon las complicaciones tardas de la diabetes?
5. Explique a qu se debe la hiperamonemia del enfermo heptico.
6. Cmo repercute la hiperamonemia en el metabolismo oxidativo del encfalo?
7. Explique cmo la hiperamonemia puede provocar indirectamente un trastorno en
el balance normal de neurotrasmisores en el SNC.
8. Especifique,considerandolas 6 etapas del metabolismo dela birrubina, en cules
de ellas una falla resulta en ictericia con bilirrubina no coniuzada
elevada.. v" en
"
cules el aumento es predominantementede bilirrubina conjugada.
9. Cite 3 alteracionescongnitas del metabolismo de la bilirrubina que provoquen
ctero y diga en qu consiste la dificultad metablica en cada caso.