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La pancreatitis crnica se define comnmente como un proceso continuo, crnica, inflamatoria del
pncreas, que se caracteriza por cambios morfolgicos irreversibles.
Signos y sntomas
Para la mayora de los pacientes con pancreatitis crnica, dolor abdominal es el sntoma de
presentacin. El paciente experimenta ataques intermitentes de dolor intenso, a menudo en la mitad
del abdomen o en el abdomen superior izquierdo y en ocasiones irradian de una forma en forma de
banda o localizadas a mitad de la espalda. El dolor puede ocurrir ya sea despus de las comidas o
independientemente de las comidas, pero no es fugaz o transitorio y tiende a durar por lo menos varias
horas.
Otros sntomas asociados con pancreatitis crnica incluyen diarrea y prdida de peso.
Diagnstico
El diagnstico se basa en las pruebas de la estructura y la funcin pancretica.
Los estudios de imagen como la radiografa abdominal y la TC pueden mostrar inflamacin o depsitos
de calcio del pncreas o cambios en los conductos pancreticos. Calcificaciones pancreticas, a menudo
considerado patognomnico de la pancreatitis crnica, se observan en aproximadamente el 30% de los
casos.
La ultrasonografa endoscpica
Gestin
El tratamiento se dirige generalmente a la causa subyacente de la pancreatitis y para aliviar el dolor y la
mala absorcin.
Suplementos de enzimas pancreticas puede ser til para reducir el dolor. La hiptesis es que la
estimulacin del pncreas por los alimentos causa dolor. La colecistoquinina (CCK) es uno de los posibles
mediadores de esta respuesta. Cuando las enzimas pancreticas exgenas se toman con una comida,
factores de liberacin de CCK son lanzamiento degradado y CCK en respuesta a una comida se reduce.
Esto disminuye la estimulacin pancretica y dolor.
Si la terapia mdica convencional no tiene xito y el paciente ha, dolor intratable severa, bloqueo del
ganglio celaco puede ser considerado. [1] Este enfoque trata de aliviar el dolor mediante la
modificacin de los nervios sensoriales aferentes del plexo celaco, el uso de agentes que anestesian,
reducir la inflamacin, o destruir las fibras nerviosas.
Ciruga
Biblioteca de imgenes
Este cholangiopancreatograph retrgrada endoscpica
Esta colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) muestra pancreatitis crnica avanzada. El
pancreatograma ha embotamiento de las ramas laterales, la dilatacin del conducto pancretico
principal, y el relleno de defectos consistentes con pancreatolithiasis. La colangiografa tambin muestra
una estenosis de la va biliar distal y un rbol biliar dilatado.
Antecedentes
La pancreatitis crnica se define comnmente como un proceso continuo, crnica, inflamatoria del
pncreas, que se caracteriza por cambios morfolgicos irreversibles. Esta inflamacin crnica puede
causar dolor abdominal crnico y / o deterioro de las enfermedades endocrinas y exocrinas funcin del
pncreas. (Ver Fisiopatologa y etiologa.)
La pancreatitis crnica generalmente se concibe como una glndula fibrtico atrfica con conductos y
calcificaciones dilatados. Sin embargo, los hallazgos en los estudios de diagnstico convencionales
pueden ser normales en las primeras etapas de la pancreatitis crnica, ya que los cambios inflamatorios
pueden ser vistos nicamente por examen histolgico (ver las imgenes de abajo). (Ver El tratamiento.)
vmitos. El pncreas se inflama de forma aguda (neutrfilos y edema), y los niveles sricos de enzimas
pancreticas (amilasa y lipasa) son elevados. La recuperacin completa se observa en la mayora de
pacientes con pancreatitis aguda, mientras que en la pancreatitis crnica, el proceso primario es una
enfermedad crnica, la inflamacin irreversible (monocitos y linfocitos) que conduce a la fibrosis con
calcificacin. (Ver Fisiopatologa, etiologa, presentacin y tratamiento complementario.)
El paciente con pancreatitis crnica se presenta clnicamente con dolor abdominal crnico y los niveles
de enzimas pancreticas normales o ligeramente elevados. Cuando el pncreas pierde su funcin
endocrina y exocrina, el paciente presenta diabetes mellitus y esteatorrea. (Ver Presentacin y
tratamiento complementario.) [4]
Fisiopatologa
Cualquiera que sea la etiologa de la pancreatitis crnica, [5] fibrognesis pancretica parece ser una
respuesta tpica a la lesin. Esto implica una compleja interaccin de factores de crecimiento, citocinas,
quimiocinas y, lo que lleva a la deposicin de matriz extracelular y la proliferacin de fibroblastos. En la
lesin pancretica, la expresin local y liberacin de factor de crecimiento transformante beta (TGFbeta) estimula el crecimiento de clulas de origen mesenquimatoso y mejora la sntesis de protenas de
matriz extracelular, tales como colgenos, fibronectina, y proteoglicanos.
Etiologa
La causa de la pancreatitis crnica es generalmente metablica en la naturaleza. Los mecanismos
patolgicos propuestas de pancreatitis crnica son como sigue:
Toxinas y metabolitos txicos directos - Estos actan sobre la clula acinar pancretica para estimular la
liberacin de citocinas, que estimulan la clulas estrelladas para producir colgeno y para establecer la
fibrosis; citoquinas tambin actan para estimular la inflamacin por neutrfilos, macrfagos y linfocitos
(por ejemplo, EtOH, esprue tropical)
El estrs oxidativo - Por ejemplo, la pancreatitis idioptica
La necrosis-fibrosis - pancreatitis aguda recurrente que cura con fibrosis
Isquemia - Desde obstruccin y fibrosis; importante en exacerbar o perpetuar la enfermedad en lugar de
en la enfermedad de iniciar
Los trastornos autoinmunes - La pancreatitis crnica se ha encontrado en asociacin con otras
enfermedades autoinmunes, como el sndrome de Sjgren, cirrosis biliar primaria, y la acidosis tubular
renal.
Las formas secundarias de pancreatitis crnica autoinmune se asocian con la cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria, y el sndrome de Sjgren.
Mientras que el alcohol influye en gran medida la comprensin de su fisiopatologa, ya que es la
etiologa ms frecuente (60-70%), aproximadamente el 20-30% de los casos son idiopticos y 10% de los
casos se deben a las enfermedades raras.
La pancreatitis autoinmune
La pancreatitis autoinmune es una entidad ms recientemente descrita. Las caractersticas clnicas
incluyen sintomtica o asintomtica ampliacin, difusa del pncreas, difusa y estrechamiento irregular
del conducto pancretico principal, el aumento de los niveles circulantes de globulina gamma, la
presencia de autoanticuerpos, y una posible asociacin con otras enfermedades autoinmunes. Fibrosis
con infiltracin linfoctica se ve en la patologa. El trastorno se asocia con una elevada inmunoglobulina
G4 (IgG4) las concentraciones.
En un estudio de 51 pacientes con pancreatitis autoinmune, Kawa et al sugiere que existe un fuerte
vnculo entre la formacin de clculos de pncreas y la recurrencia de la pancreatitis autoinmune y que
despus de varias repeticiones, esta enfermedad se puede desarrollar en la pancreatitis crnica. En el
estudio, los autores encontraron que durante un perodo de seguimiento a largo plazo, 21 pacientes
sufrieron una recurrencia de la afeccin y 9 de los 51 pacientes desarrollaron piedras pancreticas. [6]
Los investigadores tambin encontraron que las piedras desarrollaron con mayor frecuencia en el grupo
de recurrencia (7 [33%] de 21 pacientes) que en el resto de pacientes (2 [7%] de 30 pacientes). Adems,
dentro de un grupo de 175 pacientes con hepatitis crnica ordinaria, se encontr que 13 pacientes
tenan altas concentraciones sricas de IgG4.
En la glndula afectada, alcohol parece aumentar la secrecin de protenas a partir de clulas acinares
mientras que disminuye la produccin de lquido y bicarbonato a partir de clulas epiteliales ductales.
Los resultados de fluidos viscosos resultantes en escombros proteico quedar espesas dentro de la luz,
causando obstruccin ductal, atrofia acinar aguas arriba, y la fibrosis. GP2, que es secretada desde la
clula acinar y es homloga a una protena implicada en cilindros tubulares renales, es un componente
integral de estos tapones ductales.
Lithostathine (anteriormente llamada protena piedra de pncreas), que tambin es producida por las
clulas acinares, representa alrededor del 5% de la protena secretora e inhibe el crecimiento de
cristales de carbonato de calcio. Lithostathine anormal S1, ya sea heredada o adquirida a travs de la
digestin con tripsina, parece jugar un papel en la formacin de clculos; es insoluble en el pH neutro de
jugo pancretico y es el constituyente principal de las piedras pancreticas.
Una teora sugiere que competir las demandas persistentes de la metabolizacin de alcohol (y
probablemente otros xenobiticos, tales como frmacos, humo de tabaco, las toxinas ambientales, y la
contaminacin) provocan estrs oxidativo dentro del pncreas y puede conducir a lesin celular y el
dao de rganos, especialmente en el entorno de la desnutricin. Oxidativo y las vas no oxidativos
metabolizan etanol. La alcohol deshidrogenasa metaboliza por oxidacin de etanol a acetaldehdo
primero y luego a acetato. Cuando la concentracin de alcohol aumenta, el citocromo P-450 2E1 se
induce para satisfacer las demandas metablicas.
Aunque el metabolismo no oxidativo de etanol es una va menor, los steres etlicos de cidos grasos
producidos por esta reaccin pueden causar lesin celular y se sintetizan en el pncreas en mayor
medida que en otros sistemas de rganos.
Debido a que menos del 10.5% de las personas con alcoholismo desarrollar pancreatitis crnica, otro
factor o factores debern poner a estas personas en situacin de riesgo. Los investigadores han
estudiado los polimorfismos genticos de las enzimas oxidantes de etanol, pero hasta la fecha, ninguno
ha correlacionado con una susceptibilidad a la pancreatitis inducida por el alcohol.
Una mutacin en el gen que codifica el inhibidor de la proteasa serina, Kazal tipo 1, se ha identificado en
pacientes con pancreatitis crnica. La mutacin N34S se detect en el 5,8% de los 274 pacientes con
pancreatitis crnica alcohlica, en comparacin con 1,0% de las personas con alcoholismo sin
pancreatitis. Aunque todos los pacientes eran heterocigotos para la mutacin, proporciona evidencia de
anormalidades en el sistema inhibidor de la proteasa / proteasa pancretica que juegan un papel en la
patognesis de la pancreatitis crnica alcohlica.
Pancreatitis hereditaria
Varios trastornos hereditarios tambin se consideran metablico en origen. [7] pancreatitis hereditaria
es un trastorno autosmico dominante con penetrancia un 80%, lo que representa aproximadamente el
1% de los casos. Investigacin de las familias con pancreatitis hereditaria ha llevado a la identificacin de
varias mutaciones en el gen del tripsingeno catinico en el cromosoma 7. Estas mutaciones
aparentemente hacen que la enzima activada resistente a los mecanismos de control proteoltica de
segunda lnea. Se encontraron mutaciones en el inhibidor de la proteasa serina de secrecin pancretica
de tipo 1 (Kazal SPINK1 gen) en 18 de 96 pacientes con pancreatitis crnica idioptica o hereditaria.
Varios cientos de mutaciones del CFTR genes han sido identificados, y la manifestacin clnica de
cualquier mutacin dada depende de la severidad con que afecta la capacidad de la protena para
regular el transporte de cloruro. Diferentes mutaciones en CFTR estn asociados con diferentes estados
funcionales del pncreas exocrino.
Especficos CFTR genotipos se asocian significativamente con pancreatitis. Los pacientes con genotipos
asociados con efectos fenotpicos leves tienen un mayor riesgo de desarrollar pancreatitis que los
pacientes con genotipos asociados con fenotipos moderada-severa. [8]
Otras causas
Otras causas de la pancreatitis crnica incluyen lo siguiente:
Comparando los datos de ingresos hospitalarios de varias ciudades de todo el mundo, la frecuencia
global es similar. Expresado en nmero de casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios, el valor de
Marsella es de 3,1; de Ciudad del Cabo, 4,4; de Sao Paulo, 4,9; y para la Ciudad de Mxico, 4.4. Cuando
los datos de varios centros se compararon con el tiempo, la incidencia de la pancreatitis crnica por
1945-1985 pareca ir en aumento.
Existen diferencias en las tasas de hospitalizacin de los pacientes con pancreatitis crnica con respecto
al sexo. Tarifas en varones pico entre las edades de 45 y 54 aos y luego se reducen; tasas femeninas
alcanzan una meseta, que se mantiene estable despus de la edad de 35 aos.
Tambin existen diferencias de sexo con respecto a la etiologa. Enfermedad inducida por el alcohol es
ms frecuente en los varones, la pancreatitis idioptica y-inducida hiperlipidmico es ms frecuente en
las mujeres, y las relaciones de igualdad de sexo se observan en la pancreatitis crnica asociada con
pancreatitis hereditaria.
El pronstico
Los factores pronsticos asociados con la pancreatitis crnica son la edad al momento del diagnstico, el
tabaquismo, el uso continuado de alcohol, y la presencia de cirrosis heptica.
La tasa de supervivencia global es del 70% a los 10 aos y el 45% a los 20 aos. En un estudio
internacional, 559 muertes ocurrieron en los pacientes con pancreatitis crnica, en comparacin con un
nmero previsto de 157, lo que crea un ndice de mortalidad estndar de 3,6. Tomando el punto de vista
opuesto, la tasa de mortalidad a 10 aos es del 30%, y la tasa de mortalidad de 20 aos es del 55%. El
riesgo de desarrollar cncer de pncreas es de aproximadamente 4% a los 20 aos.
Pseudoquiste
Un seudoquiste es una coleccin de jugo pancretico cerrado por una pared de tejido fibroso o de
granulacin. Se origina como consecuencia de la pancreatitis aguda, traumatismo pancretico o
pancreatitis crnica. El reto clnico es diagnosticar una estructura qustica de pncreas correctamente
como un seudoquiste. Hasta un 5% de los quistes son quistes de retencin, otro 5% de estos quistes son
ya sea de origen congnito o adquirido (como en el sndrome de von Hippel-Lindau), y el 10% son de
origen neoplsico (mucinoso vs quiste seroso).
Los seudoquistes se desarrollan en aproximadamente el 10% de los pacientes con pancreatitis crnica.
Se desarrollan como resultado de interrupciones ductales ms que de acumulaciones de fluidos
peripancreticos que conducen a la formacin de seudoquiste en el entorno de la pancreatitis aguda.
Los seudoquistes pueden ser nicos o mltiples y pueden ser pequeos o grandes, y pueden estar
ubicados dentro o fuera del pncreas. La mayora de los pseudoquistes comunican con el sistema ductal
pancretico y contienen altas concentraciones de enzimas digestivas.
Las paredes de pseudoquistes estn formados por estructuras adyacentes, tales como el estmago,
colon transverso, epipln gastroclico y el pncreas. El revestimiento de los seudoquistes pancreticos
se compone de tejido fibroso y de granulacin; la falta de un revestimiento epitelial distingue
pseudoquistes de verdaderas lesiones qusticas del pncreas. La mayora de los seudoquistes son
asintomticas. Pueden, sin embargo, producir una amplia gama de problemas clnicos, dependiendo de
la localizacin y extensin de la acumulacin de lquido.
Ampliacin del seudoquiste puede producir dolor abdominal, obstruccin duodenal o biliar, oclusin
vascular o formacin de fstulas en vsceras adyacentes, el espacio pleural, o el pericardio. Puede
producirse la infeccin espontnea con formacin de abscesos. (Vea las imgenes a continuacin.)
Ascitis pancretica y derrame pleural puede ser consecuencia de la interrupcin del conducto
pancretico, que conduce a la formacin de fstulas en el abdomen o en el pecho, o ruptura de un
seudoquiste con seguimiento de jugo pancretico en la cavidad peritoneal o el espacio pleural.
Las indicaciones para el drenaje de pseudoquistes incluyen la ampliacin rpida, la compresin de las
estructuras circundantes, dolor o signos de infeccin. Pancreatogramas retrgradas endoscpicas
pueden ser tiles antes del drenaje para descartar una estenosis del conducto pancretico, que puede
conducir a un drenaje persistente del pseudoquiste.
Seudoaneurisma es rara, pero puede ser mortal complicacin. Vasos afectados, incluyendo la esplnica,
heptica, gastroduodenal, y arterias pancreaticoduodenales, estn en estrecha proximidad con el
pncreas. Ciruga para la hemorragia pseudoaneurismas es un reto y se asocia con una alta morbilidad y
mortalidad.