UNIVERSIDAD FEDERICO

VILLARREAL
ESCUELA UNIVERSITARIA DE POSTGRADO

TEMA:

AUDITORIA MEDICA
CURSO: SALUD COMO PROCESO POLITICO
PROFESOR:

DR. JUAN JOSE MIGLIA ALFARO

PRESENTADO POR:

CORTZ CAPCHA, NRIDA LOIDA

CICLO: IV
MODULO : I

LIMA PERU
2014

INDICE

INTRODUCCION.

CAPTULO I
LINEAMIENTOS GENERALES

1.1.

Fundamentacin.

1.2.

Conceptualizacin

1.3.

Antecedentes

1.4.

Modelos de evaluacin en auditora mdica:

1.5.

El ciclo de la auditora mdica.

1.6.

Calidad y auditora mdica

CAPTULO II

AUDITORIA MEDICA EN LOS HOSPITALES DE MEDIANA Y ALTA

COMPLEJIDAD E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS DEL MINSA

2.1.

Objetivos

2.2.

Base legal

2.3.

Definiciones

2.4.

Organizacin y funciones del comit de auditora mdica

2.5.

Mecanismos y procedimientos en auditorias de historias clnicas

2.6.

Mecanismos y procedimientos en auditorias de casos

2.6.1. Objetivo
2.6.2. Procedimientos

Conclusiones.
Bibliografa.

INTRODUCCION

La Auditora Mdica tiene su funcin especfica como parte importante

en el Sistema de Salud dentro los Servicios de Salud, a travs de la
realizacin de procedimientos tcnicos, evaluativos y preventivos, basando
sus actividades en los componentes de Estructura, Proceso y Resultado,
Constituyendo dentro el proceso, el expediente clnico o historia clnica la
pieza fundamental. Adems, queda establecida su responsabilidad de
emanar medidas correctivas o mejoras continuas dirigidas a la calidad de
atencin.
La Auditora mdica tambin conocida como Evaluacin Mdica es un
proceso de investigacin y Evaluacin de la calidad de Atencin Mdica, que
puede ser realizada en dos formas: lo. Auditora Interna la cual es realizada
por los sectores de salud tal como lo indica su nombre en forma interna o
sea una autoevaluacin; y 2do.Auditora externa que es la realizada por
comisiones o Departamentos sin relacin directa con el Sector de Salud o
Mdico evaluado.

CAPTULO I
LINEAMIENTOS GENERALES

1.1.

Fundamentacin.
El aumento de quejas en el sector salud por negligencia o mala
praxis y otros, ha generado la necesidad de implementar en el pas,
en las entidades de salud, inicialmente en las de Seguridad Social, la
Auditora Mdica, cuyo objetivo es evaluar la calidad de atencin que
se brinda a los pacientes y desarrollar programas y estrategias que
alcancen este fin. Calidad entendida como la totalidad de rasgos y
caractersticas de un servicio que conlleva la aptitud de satisfacer
necesidades preestablecidas o implcitas, como deca Edward
Deming: calidad es realizar cosas correctas de manera correctas.
En el logro de elevar la calidad de atencin en salud, la Auditora
Mdica cumple un papel evaluativo, preventivo y correctivo sobre los
componentes fundamentales del sistema salud que son: la Estructura,
Proceso y Resultados; estando su actividad actual respaldada por la
Ley N 3131 del Ejercicio Profesional Mdico.

1.2.

Conceptualizacin
La Auditora Mdica es la evaluacin sistemtica de la atencin en
salud enfocada a tres componentes, segn Avedis Donabedian:
Estructura, Proceso y Resultado, que hacen parte del Sistema de
garanta de Calidad de las instituciones que prestan servicios de
salud.

Estructura,

que

comprenden

los

recursos

humanos,

fsicos,

tecnolgicos, financieros y filosficos de una Institucin. Proceso,

entendido como todas las actividades que ocurren entre los
profesionales mdicos y los pacientes, que examina la integralidad,
oportunidad, accesibilidad, pertinencia, continuidad y racionalidad
lgico cientfica, basando su actividad en el expediente clnico.
Resultado, referido a la eficacia, eficiencia, efectividad y la
satisfaccin del usuario.
La Auditora Mdica es un procedimiento tcnico, evaluativo,
preventivo sobre la calidad de atencin mdica fundamentada en la
aplicacin y anlisis de indicadores institucionales vigentes, la revisin
del expediente clnico historia clnica, los protocolos de atencin, el
compromiso de gestin, el cumplimiento de legislacin interna y
externa, y la satisfaccin de usuario y prestadores de Servicios.
Cumple una funcin fiscalizadora y de recomendacin, dirigida a que
se adopten medidas correctivas en el fortalecimiento de las
actividades y funciones que se desarrollan da tras da, y que den
como resultado servicios de mayor calidad al usuario.
Por tanto, la Auditora Mdica constituye:

Un sistema de educacin y perfeccionamiento continuo, vigilando

la calidad y todos sus atributos, como son: la eficacia, eficiencia,
oportunidad, continuidad, suficiencia, integridad, racionalidad
lgico-cientfica,

efectividad,

optimizacin,

aceptabilidad,

legitimidad, equidad, satisfaccin del usuario y del proveedor,

calidez y humanidad en las prestaciones; tratando de lograrlo a
travs de un proceso enseanza

- aprendizaje, motivacin y

participacin de todo el equipo que est en relacin al paciente.

Un sistema que tiene un carcter preventivo del error mdico y

reparador del mismo, de orden no penal.

Una instancia de mediacin, conciliacin y solucin de conflictos

que puedan surgir en la relacin mdico paciente, familiares e
instituciones en beneficio de los afectados e involucrados.

1.3.

Antecedentes
Desde Hipcrates se destaca la importancia de documentar todas las
variaciones posibles en cada individuo para luego deducir su
relevancia, con el tiempo, la mayora de los mtodos propuestos se
distorsionaron y se tornaron punitivos.
Fue en 1914 que Edward Goodman, en Boston, ya orientaba sus
estudios hacia el anlisis de los resultados de un tratamiento mdico,
si haban sido exitosos o no, y si era el caso, por qu no lo eran?.
Gustav Ward, en 1927 y Tomas Ponton, en 1928, aplicaron mtodos
de contabilidad financiera para calificar como bueno, regular o malo a
un procedimiento quirrgico (5).
Virgil N. Slee en 1955 propuso la institucionalizacin de este
procedimiento luego de un estudio en 15 hospitales de Michigan,
venciendo las suspicacias que generaba. En 1989 el gobierno
britnico propici la publicacin Working for patients que precisaba
las actividades de auditora dentro de una organizacin, delimitando
las responsabilidades para que se realice de forma oportuna, con

participacin plena y que sus resultados se reflejen en una mejora de

la calidad de la atencin mdica.
En nuestro pas Carol Lewis, un experto de la OPS, en 1987 intent
implementar el procedimiento de auditora mdica en el Hospital San
Bartolom y el Hospital Guillermo Almenara, pero fracas en ambos
fundamentalmente por no tener el respaldo de los Cuerpos Mdicos
respectivos y concluy su trabajo asesorando el sistema de registros,
historia clnica simplificada y ordenamiento de archivos.
Ya en 1991 a iniciativa del Director del Hospital Guillermo Almenara,
se cre el Servicio de Auditora Mdica que desarrollo una
metodologa propia, con un diseo flexible y adecuado a los fines
propuestos, mejorar la calidad de atencin mdica. Plantea
indicadores como: suficiencia, eficiencia y competencia, para la
auditora mdica.
Humberto de Moraes, en 1993 seala que casi todos los 14 mil
hospitales de Latinoamrica y el Caribe adolecen de una problemtica
comn, el no haber implementado la garanta de calidad en dichos
centros, esto se traduce en una mayor vulnerabilidad a demandas
legales por mal ejercicio de la profesin o por negligencia del Hospital,
para corregir este problema en Estados Unidos se desarrollaron
Programas de Garanta de la Calidad.
Por otro lado, ese mismo ao, en 1993 aparecen las Administradoras
de Fondos de Pensiones (AFPs), originaron la formacin de Comits
Mdicos, creados por la Superintendencia cuyos miembros en su
mayora

corresponden

representantes de APESEG.

las

Compaas

de

seguros

como

En 1997, con el relanzamiento de los seguros de vida, el Medico

auditor participa activamente en el proceso de A.M., as mismo El
Concejo Nacional del Colegio Mdico del Per, mediante Resolucin
aprueba dictamen sobre auditora mdica.

En 1998, con la creacin del Seguro Complementario de Trabajo de

Riesgo y de las empresas Prestadoras de salud, la Superintendencia
de entidades Prestadoras de Salud organiz eventos para revisar y
validar las Guas de Tratamiento Ambulatorio, con la participacin de
mdicos auditores de las Compaas de Seguros.

Actualmente muchos Hospitales, principalmente de EsSalud, han

conformado su Comit de auditora mdica y estn trabajando en ello,
son menos los Hospitales del Ministerio de Salud que vienen
trabajando activamente en este tema, como es el Hospital De
Emergencias Peditricas.
Siendo la Historia Clnica un documento esencial de valor mdico
legal, donde se registra la atencin mdica , es importante evaluar la
calidad de las Historias clnicas y verificar que la atencin prestada y
los procedimientos realizados al paciente estn de acuerdo a los
criterios establecidos en las guas de la prctica clnica y manuales de
procedimientos del Programa de Atencin Domiciliaria de EsSalud,
valorando as la calidad de la atencin medica mediante las Historias
Clnicas, esta metodologa y herramientas pueden constituir un
modelo para otros servicios de atencin domiciliaria semejantes en el
pas.

1.4.

Modelos de evaluacin en auditora mdica:

Evaluacin del registro: es una evaluacin de la calidad extrnseca

de

la

atencin

mdica,

mediante

la

verificacin

de

las

caractersticas de la historia clnica, el llenado de datos adecuado,

orden, legibilidad y otras caractersticas de acuerdo a los
parmetros establecidos.

Evaluacin del acto mdico: concordancia entre diagnstico pre y

post operatorio, relacin que guardan estos diagnsticos y la
anatoma patolgica, pertinencia entre diagnostico presuntivo y
anlisis

solicitados,

justificacin

de

procedimientos

justificacin
indicacin

invasivos

de

tratamiento

teraputica,
no

quirrgico,

pertinencia

invasivos,

de

reintervenciones

quirrgicas, manejo de infecciones intrahospitalarias, tiempo de

espera, condicin de egresos.

Evaluacin

de

acontecimientos

adversos:

anlisis

de

procedimientos solicitados no realizados, exmenes auxiliares no

evaluados peridicamente, interconsultas no contestadas, falta de
oportunidad en el tratamiento, uso de frmacos innecesarios,
reingresos, ndice de reclamos/quejas, complicaciones por la
anestesia, complicaciones intrahospitalarias.

La auditora mdica puede ser aplicada baja una programacin en

historias clnicas al azar, como parte del proceso de mejoramiento
continuo, o puede ser efectuado como procedimientos de control en
relacin a casos especficos o eventos adversos en este caso se
denomina auditora selectiva.

1.5.

El ciclo de la auditora mdica.

Presenta varias etapas, se inicia con la formulacin y validacin de
estndares, observar y medir la prctica, comparar con estndares de
la salud, implementar los cambios necesarios y analizar los efectos
especiales.

El ciclo de la auditora mdica

Histricamente, la forma fundamental de medir la repercusin de una

actividad o intervencin sanitaria sobre los pacientes se haba
circunscrito a medidas llamadas duras como la mortalidad y
morbilidad. Este tipo de parmetros no resultan suficientes para
describir y saber cmo influyen diferentes acciones sobre la

poblacin, o pacientes, ni que grado de efectividad conseguimos. Por

ello, se ha expandido enormemente en los ltimos aos el campo de
la medicin de los resultados, distintos de los exclusivamente clnicos.
Entre los diferentes componentes de la medicin de resultados las
Auditoras mdicas son una de las formas de recoger informacin
sobre el efecto de una intervencin sanitaria, teniendo como sujeto
principal activo, o fuente de informacin, al paciente o usuario.
Adems dentro de los programas de evaluacin y mejora continua de
la calidad de atencin las encuestas a los pacientes permiten obtener
informacin valiosa sobre que aspectos precisan de mejora.

1.6.

Calidad y auditora mdica

La Organizacin Mundial de la Salud define la calidad de los servicios
de salud como:

Un alto nivel de excelencia profesional.

Uso eficiente de los recursos.

Uso mnimo de riesgo para el paciente.

Un alto grado de satisfaccin para el paciente.

Impacto final en la salud.

Calidad y auditora mdica no son entidades distintas, las estrategias

son coincidentes pues una buena informacin y anlisis son
aplicables para mejorar la calidad, ms aun si consideramos que en la
misin y visin de los servicios de salud, se enuncia claramente
prestar servicios de salud, de calidad, constituyndose entonces
la auditora mdica en una herramienta muy valiosa para valorar y
controlar la calidad.

La calidad se evala a travs de tres grandes reas: estructura,

procesos y resultados, se puede aplicar la auditora a cada uno de
estos componentes, como propone Donavedian.

Para ello es muy importante la fuente de informacin, para el caso de

la atencin mdica, una atencin de calidad se va a reflejar en una
correcta historia clnica, en los formatos correctos, con los datos
necesarios, clara identificacin del mdico responsable, adecuado
anlisis del caso clnico y acciones pertinentes, y resultados eficaces,
efectivas y oportunos.

CAPTULO II

AUDITORIA MEDICA EN LOS HOSPITALES DE MEDIANA Y ALTA

COMPLEJIDAD E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS DEL MINSA

2.1.

Objetivos
a.

Objetivo General
Establecer

los

mecanismos

procedimientos

para

la

realizacin sistemtica de la Auditoria Mdica en los Hospitales

de mediana y alta complejidad e Institutos Especializados del
MINSA.

b.

Objetivos Especficos
1.

Establecer las pautas para la constitucin de Comits de

Auditoria

en

los

Hospitales

de

mediana

alta

complejidad e Institutos Especializados del MINSA.

2.

Establecer los mecanismos y procedimientos para la

realizacin de auditorias de historias clnicas en base a
requisitos mnimos en los Hospitales de mediana y alta
complejidad e Institutos Especializados del MINSA.

3.

Establecer los mecanismos y procedimientos para la

realizacin de auditorias de casos especficos que
cuentan con protocolos o guas clnicas o que revisten
importancia por su trascendencia para la organizacin de
salud.

2.2.

Base legal

Constitucin Poltica del Per (Ley 27365)

Cdigo Civil (Ley 23403)

Cdigo Penal (Ley 635)

Ley General de Salud (Ley 26842)

Ley del Trabajo Mdico

Cdigo de tica del Colegio Mdico del Per

Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica

Sistema de Gestin de la Calidad en Salud (RM N768-2001SA/DM).

Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.

Reglamento de Organizacin y Funciones de los Hospitales.

Reglamento de Organizacin y Funciones de los Institutos

Especializados.

2.3.

Definiciones

Historia clnica: Es el documento mdico legal nico, acumulativo e

integrado que rene todos los formularios donde se registran, de
manera ordenada y clara, los actos relativos a la identificacin del
usuario, al proceso que afecta la salud de la persona, a sus
diagnsticos, a su evolucin y a la conducta teraputica desarrollada
en las unidades prestadoras de servicios de salud.

La estructura de la historia clnica considerada para efectos de la

presente directiva ser:

Datos de filiacin (Nombres y apellidos, lugar de nacimiento,

edad, domicilio, documento de identificacin, N de seguro [social,
SIS, etc, de ser el caso], ocupacin, nombre de la persona
acompaante o responsable)

Hoja grfica de funciones vitales

Anamnesis

(motivo

de

consulta,

enfermedad

actual

antecedentes)

Examen fsico (general y regional)

Diagnstico presuntivo

Plan de trabajo

Teraputica y seguimiento

Evolucin clnica, de estar hospitalizado

Hoja de consentimiento informado, de ser el caso

Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser el caso

Exmenes auxiliares

Diagnstico definitivo

Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica

En caso de parto, historia clnica perinatal y partograma

Evento centinela: Es todo incidente serio y fcilmente reconocible

que puede ser evitado tal como una muerte prevenible, una
complicacin clnica o una epidemia por alguna enfermedad
transmisible entre otras que pueden afectar la calidad de la atencin
en la organizacin de salud.

Caso clnico: Cuadro mrbido o patolgico que padece una persona

y que tiene las condiciones para considerarse como ejemplo clnico.

Evidencia Mdica: Es el mejor conocimiento mdico disponible en la

actualidad proveniente de la experiencia clnica individual y de la
investigacin cientfica, una vez asegurada su revisin crtica y
exhaustiva.

Gua de Atencin Clnica: Compilacin de datos, opciones e

instrucciones disponibles con relacin a cuadros clnicos que pueden
presentar los pacientes, que orientan en la modalidad de accin ms
adecuada y con mayores evidencias cientficas. Constituye una
orientacin y no una modalidad de cumplimiento obligatorio. Se
acompaan en general de protocolos teraputicos.

Protocolo de Atencin Clnica: Listado de tcnicas y recursos de un

proceso de atencin. Acta como gua operativa.

Garantiza

efectividad con el menor riesgo y con el menor costo. Documento en

el cual se describe la secuencia del proceso de atencin de un
paciente en relacin a su estado de salud o entidad nosolgica.

Lista de Chequeo: Es la relacin de puntos, acpites o items que

permiten recoger categoras especficas de informacin que requieren
obtenerse y que sirven de gua durante el proceso de auditora.

Comit de Auditoria: Es el rgano constituido en la organizacin de

salud, dependiente de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad,
ubicado dentro del rea de Garanta y Mejora de la Calidad,
encargado de realizar auditoras de modo regular y continuo de las
historias clnicas de los servicios y de los casos de eventos centinelas
y de otros de inters para la institucin o que sean solicitados por la

Direccin General de la organizacin de salud por alguna razn en

particular.

Auditoria Mdica: Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad del

acto mdico, incluyendo a los procedimientos diagnsticos y a las
decisiones teraputicas, al uso de los recursos y a los resultados de
los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la calidad
de vida del paciente, con la finalidad de mejorar la calidad en los
servicios de salud, y debe ser realizada por profesionales mdicos
capacitados por formacin y/o por pericia en un tema mdico
especfico.

Auditoria de Historia Clnica: Tambin llamada Anlisis de la

Calidad de las Historias Clnicas es aquella auditoria cuyo objeto de
estudio es la Historia Clnica y sus resultados depender de la forma
como se encuentra organizada la informacin existente en ella.

Auditoria de Caso: Son aquellas en las que por su implicancia en las

polticas de la institucin, su carcter legal, o su complejidad requieren
un manejo especial que obliga a la participacin de diferentes
especialidades mdicas. La participacin de los integrantes de este
tipo de auditoria se fundamenta en el anlisis de la Historia Clnica y
sus anexos y en el consenso tcnico-cientfico basado en el
conocimiento acadmico legal y que regula el trabajo profesional.
En ocasiones, exige el manejo de cargos y descargos por quienes
participaron en el proceso de atencin. Ser llevada a cabo por un
equipo conformado por tres integrantes del Comit de Auditoria y un
perito en el tema mdico que es materia del caso.

Informe de Auditoria: Descripcin escrita de las caractersticas y

circunstancias observadas durante el proceso de auditora y que se
emite al trmino de sta.

Sistema auditado: Es la totalidad de la organizacin de salud o la

parte de ella que es sometida, dentro del marco de esta directiva, a
auditoria de historias clnicas o a auditorias de casos.

2.4.

Organizacin y funciones del comit de auditora mdica

El Comit de Auditoria tendr la siguiente composicin:

En Hospitales de mediana y alta complejidad:

Los Jefes de los siguientes Departamentos o sus representantes

autorizados por dichas Jefaturas:

Medicina

Ciruga

Pediatra

Gineco-Obstetricia

Emergencia y Cuidados Crticos

Anestesiologa y Centro Quirrgico

Departamento de Patologa Clnica y Anatoma Patolgica

Diagnstico por Imgenes

En Institutos Especializados:

Los Jefes de los Departamentos de Investigacin, Docencia y

Atencin Especializada o sus representantes autorizados por
dichas Jefaturas

Los Jefes de los Departamentos de Apoyo al Diagnstico y

Tratamiento o sus representantes autorizados por dichas Jefaturas

El Comit de Auditoria estar constituido para la realizacin de sus

funciones por:

Un Coordinador que ordene y garantice el correcto desarrollo de las

actividades de auditoria que realice el Comit. Sus funciones sern
las siguientes:

Coordinar y conducir el trabajo del Comit de Auditoria

Garantizar la objetividad en el trabajo de los integrantes del Equipo

Auditor del Comit de Auditoria

Designar a los integrantes y al auditor lder del equipo auditor.

Asignar responsabilidades y funciones en el Equipo Auditor del

Comit de Auditoria

Establecer los mecanismos de control de los integrantes del

Equipo Auditor del Comit de Auditoria

Representar al Comit de Auditoria en todo momento que sea

requerido

Elaborar la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de

acciones preventivas para el sistema auditado

Elevar el Informe Final, la Solicitud de acciones correctivas y el

plan de acciones preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de
Gestin de la Calidad o Elevar, si la hubiera, la solicitud de
atencin al caso de presunta responsabilidad penal o que amerite
una investigacin exhaustiva identificado durante alguna auditoria
de caso al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad

Un Equipo Auditor que est bajo la responsabilidad del Coordinador

del Comit. Se constituir en funcin al tipo de auditoria o al caso
materia de auditoria, contemplando en su composicin a un perito
para las auditorias de casos, y que realizar las funciones operativas
del Comit tales como:

Realizar la planificacin de la auditoria a realizar

Verificar que los elementos del sistema a auditar existan y estn

efectivamente implementados

Permanecer atentos y registrar todas las observaciones y, cuando

es posible, la causa de las no conformidades

Recopilar y analizar la evidencia relevante, informando de

inmediato y verbalmente las no conformidades al servicio auditado

Mantener una conducta tica y de reserva frente a la informacin

obtenida en el servicio auditado

Elaborar el Informe Final de Auditoria y elevarlo al Coordinador del

Comit de Auditoria.

2.5.

Mecanismos y procedimientos en auditorias de historias clnicas

a. Objetivo
Verificar el llenado completo de los formatos y la correccin de la
forma de registros de la historia clnica as como evaluar la calidad
de la informacin registrada en ellas.

b. Procedimientos
La auditora de historias clnicas se realizar en tres etapas que
son las siguientes:

1. Planificacin de la Auditoria: Es el momento ms importante

de la auditoria ya que de realizarse adecuadamente garantiza
el xito de los procedimientos. Se realizar 24 horas antes de
la ejecucin de la auditoria y seguir los siguientes pasos:

a. El Comit de Auditoria notificar con por lo menos 15 das

de anticipacin de la realizacin de los procedimientos de
auditoria

de

historias

clnicas

al

sistema

auditado,

solicitando brindar las facilidades necesarias al equipo

auditor para desempear sus funciones.

b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comit

de Auditoria identificar al sistema auditado.

c. El equipo auditor definir la muestra de historias clnicas

que solicitar al sistema auditado, la que corresponder al
30% del total de historias clnicas de personas atendidas en
el mes.

d. El equipo auditor disear su plan de auditoria en el cual

consignar los siguientes datos:

Nombre del sistema auditado

Fecha y hora de reunin inicial con el sistema auditado

Fecha de inicio y trmino de la auditoria en el sistema

auditado

Fecha y hora de reunin de cierre de la auditoria con el

sistema auditado

Tiempo del proceso de la informacin obtenida

Fecha de elaboracin y elevacin del Informe Final de

Auditoria a la Coordinacin del Comit de Auditoria.

2. Ejecucin de la Auditoria
a.

El equipo auditor sostendr una reunin inicial para

presentarse

ante

los

representantes

del

sistema

auditado y solicitar las historias clnicas necesarias para

el desarrollo de los procedimientos de auditoria. La
seleccin de las historias clnicas ser al azar.

b.

El equipo auditor realizar la auditoria de las historias

clnicas siguiendo los pasos de la Lista de Chequeo para
Auditorias de Historias Clnicas (Ver Anexo 3).

c.

Una vez finalizado los procedimientos de auditoria de las

historias clnicas, el equipo auditor sostendr una
reunin de cierre de la auditoria con los representantes

del sistema auditado a quienes informar verbalmente

sobre las no conformidades mayores identificadas.

3. Informe Final de la Auditoria

a.

El equipo auditor iniciar y culminar el proceso de

elaboracin y redaccin del Informe Final de la Auditoria
a las 24 horas siguientes a la ejecucin de sta en el
sistema auditado.

b.

El equipo auditor consolidar la informacin recogida en

la Lista de Chequeo para Auditoria de Historias Clnicas,
teniendo especial cuidado en la identificacin de las no
conformidades mayores y menores.

c.

El equipo auditor redactar el informe final de la auditoria

consignando en l los siguientes elementos:

Plan de Auditoria

Breve descripcin del proceso de ejecucin de la

auditoria de historias clnicas

No conformidades mayores y menores identificadas

Porcentaje

de

historias clnicas

auditadas con

conformidad con las caractersticas estructurales y

requisitos considerados para las historias clnicas
segn la definicin sugerida en esta directiva

Propuesta de acciones correctivas

Propuesta de acciones preventivas

Conclusiones

Recomendaciones

Fecha y hora de finalizacin del Informe Final de

Auditoria

Nombre, DNI, N de Colegiatura Mdica y firma de

los integrantes del equipo auditor

d.

El auditor lder del equipo elevar el Informe Final de

Auditoria al Coordinador del Comit de auditora para su
conocimiento y disposicin.

2.6.

Mecanismos y procedimientos en auditorias de casos

2.6.1. Objetivo
Evaluar el manejo de los casos clnicos considerados como
eventos centinela de problemas en la calidad de atencin en la
organizacin de salud y verificar el uso de protocolos o guas
de atencin clnica en este manejo.

2.6.2. Procedimientos
La auditora de casos clnicas se realizar en tres etapas que
son las siguientes:

1. Planificacin de la Auditoria: Es el momento ms

importante

de

la

auditoria

ya

que

de

realizarse

adecuadamente garantiza el xito de los procedimientos. Se

realizar 24 horas antes de la ejecucin de la auditoria y
seguir los siguientes pasos:

a. El Comit de Auditoria notificar con por lo menos 15

das

de

anticipacin

de

la

realizacin

de

los

procedimientos de auditoria de casos al sistema

auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias al
equipo auditor para desempear sus funciones.

b. El equipo auditor designado por el Coordinador del

Comit de Auditoria identificar al sistema auditado.

c. El equipo auditor evaluar todos los casos de eventos

centinela que se presentaron en el mes en el sistema
auditado

y,

cada

tres

meses,

evaluar

en

el

cumplimiento de los protocolos o guas de atencin

clnica en el manejo del 10% de los casos atendidos en
el sistema auditado, los que sern seleccionados de
manera aleatoria.

d. El equipo auditor determinar la relacin de documentos

que requerir para la realizacin de la auditoria lo que
incluir entre otros a los protocolos y guas de atencin
clnica y a la evidencia mdica ms relevante y
disponible sobre los casos que se auditar. Tambin
determinar la documentacin a solicitar al sistema
auditado para realizar la auditoria tal como las historias
clnicas correspondientes a los casos, sus protocolos y/o
guas de atencin clnica, entre otros.

e. El equipo auditor disear su plan de auditoria en el cual

consignar los siguientes datos:

Nombre del sistema auditado

Fecha y hora de reunin inicial con el sistema

auditado

Tipificacin de los casos seleccionados que sern

auditados

Fecha de inicio de la auditoria en el sistema auditado

Fecha esperada de reunin de cierre de la auditoria

con el sistema auditado

Tiempo esperado de proceso de la informacin

obtenida

Fecha esperada de elaboracin y elevacin del

Informe Final de Auditoria a la Coordinacin del
Comit de Auditoria.

2. Ejecucin de la Auditoria
a. El equipo auditor sostendr una reunin inicial para
presentarse

ante

los

representantes

del

sistema

auditado y solicitar las historias clnicas consideradas en

su plan de auditoria y los documentos necesarios para el
desarrollo de los procedimientos de auditoria.

b. El equipo auditor realizar la auditoria de los casos

referidos verificando en ellos el uso de protocolos y/o
guas de atencin clnicas y realizando un proceso de
comparacin con el manejo considerado en estos
documentos, pudiendo complementarse la revisin con
el apoyo de la evidencia mdica disponible. En todo

momento, se tendr en cuenta la opinin del perito

integrante del equipo auditor. Si el caso lo amerita, se
puede planificar entrevistas a actores claves del proceso
de atencin de estos casos: el instrumento de entrevista
ser

diseado

por

el

equipo

auditor

segn

la

conveniencia del caso. Este proceso tendr una

duracin variable no pudiendo, sin embargo, exceder los
10 das de duracin.
c. A las 24 horas de haber finalizado los procedimientos de
auditoria de los casos considerados, el equipo auditor
sostendr una reunin de cierre de la auditoria con los
representantes del sistema auditado a quienes informar
verbalmente sobre las no conformidades mayores
identificadas.

3. Informe Final del Auditoria

El equipo auditor iniciar y culminar el proceso de

elaboracin y redaccin del Informe Final de la Auditoria a
las 24 horas siguientes a la ejecucin de sta en el
sistema auditado.

El equipo auditor consolidar la informacin recogida,

considerando se manera especial las no conformidades
mayores y menores.

El equipo auditor redactar el informe final de la auditoria

consignando en l los siguientes elementos:

Plan de Auditoria

Breve descripcin del proceso de ejecucin de la

auditoria de historias clnicas, indicando los tiempos de

duracin del procedimiento y los nombres de los

actores claves entrevistados, si se dio el caso

No conformidades mayores y menores identificadas.

De

identificarse

algn

caso

de

presunta

responsabilidad penal o que amerite una investigacin

exhaustiva deber notificarse dentro

de las no conformidades mayores anteponiendo a

dicha constatacin el sub-ttulo GRAVE:

Porcentaje de casos de eventos centinelas auditados

(mensual) y porcentaje de casos auditados que
cumplen con protocolos o guas de atencin clnica
(trimestral)

Propuesta de acciones correctivas

Propuesta de acciones preventivas

Conclusiones

Recomendaciones

Fecha y hora de finalizacin del Informe Final de

Auditoria

Nombre, DNI, N de Colegiatura Mdica y firma de los

integrantes del equipo auditor

El auditor lder del equipo elevar el Informe Final de

Auditoria al Coordinador del Comit de auditora para su
conocimiento y disposicin.

Conclusiones

La Auditora Mdica es un procedimiento evaluativo y preventivo de la

atencin mdica en beneficio del mdico, de la Institucin de Salud,
de los Pacientes y de la Comunidad; accin dirigida a emanar
recomendaciones en caso necesario, para que se adopten medidas
correctivas en el fortalecimiento de las actividades y funciones para
lograr la satisfaccin de los usuarios a travs de una atencin de
calidad.

La Auditora Mdica debe efectuar informes, conclusiones, y

recomendaciones, que son de gran utilidad para que se realicen los
reajustes sobre Tcnica-Administracin Atencin Mdica, que tendrn
como finalidad mejorar la calidad de los Servicios de la Atencin
Mdica.

Las autoridades Mdicas correspondientes debern dar todas las

facilidades para el cumplimiento de las actividades de la Auditora,
poniendo a disposicin de los Mdicos Audito-res todos los
documentos para cumplir sus objetivos: historias clnicas, informacin
contable,

Resmenes

Estadsticos

de

Morbilidad,

porcentaje

ocupacional de Salas y/o Servicios, ndice ocupacional, etc.

En sntesis, un sistema de educacin y perfeccionamiento continuo,

preocupado por la calidad, un sistema que tiene carcter preventivo
del error mdico y reparador del mismo, de orden no penal y una
instancia de mediacin, conciliacin y solucin de conflictos que
puedan surgir en la relacin mdico paciente y otros.

Bibliografa

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