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PUESTA AL DAENLASTCNICAS
Exanguinotransfusin
Juana Mara Guzmn, Ins Tof y Elena Gmez
Unidad de Neonatologa. Servicio de Pediatra. Hospital Univeresitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.
juanaguzmancabanas@gmail.com; egonergur@telefonica.net; drakaramelo@hotmail.com
Se trata de estandarizar un procedimiento complejo no exento de riesgo, que consiste en extraer uno o dos volmenes de
sangre del recin nacido (RN) e intercambiarla por concentrado de hemates fresco y plasma de un donante compatible1.
La introduccin de esta tcnica disminuy la mortalidad y
morbilidad de la enfermedad hemoltica del RN, cambiando
la historia del kerncterus o ictericia nuclear2-4.
El objetivo al realizar una exanguinotransfusin (ET) es el
descenso de la bilirrubina y la correccin de la anemia. En la
ET parcial, la sangre extrada al RN es slo la necesaria para
corregir la poliglobulia, o la anemia en caso de hidropesa.
La mejora y protocolizacin del diagnstico, tratamiento prenatal y posnatal de la incompatibilidad Rh y ABO5-8, y de todos
los RN con riesgo de hiperbilirrubinemia de cualquier etiologa,
Puntos clave
La exanguinotransfusin (ET) es un procedimiento
complejo, cuya prctica ha disminuido gracias a la
mejora en el diagnstico y al tratamiento prenatal y posnatal
de la hiperbilirrubinemia isoinmunitaria. Los riesgos en su
realizacin disminuirn con la protocolizacin de la tcnica
y el entrenamiento del personal.
La ET simple consiste en extraer uno o dos volmenes
de la sangre del recin nacido (RN) y reemplazarla
con sangre reconstituida de un donante compatible, para
conseguir el descenso de la bilirrubina a niveles seguros para
el sistema nervioso central (SNC) y corregir la anemia.
Las indicaciones ms frecuentes de ET en la actualidad
son: enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO,
hiperbilirrubinemia no isoinmunitaria, poliglobulia, infecciones
e intoxicaciones.
INDICACIONES DE LA
EXANGUINOTRANSFUSIN
La isoinmunizacin anti-D fue la ms frecuente; en la actualidad, otras causas de enfermedad hemoltica, como de
incompatibilidad de grupos ABO, Kell, Duffy, Kidd o de Rh
(Rh E, Rh C), son indicacin de ET (tabla 1).
El tratamiento pre y posnatal6-8 que ms ha contribuido reducir
las necesidades de ET por isoinmunizacin Rh (D) es la administracin de inmunoglobulina anti-Rh D a las gestantes negativas en la semana 28. Tambin debe administrarse inmunoglobulina anti-Rh D en abortos espontneos o inducidos, embarazo
ectpico o sangrado vaginal y siempre que se realice una tcnica
que suponga un riesgo de hemorragia fetomaterna (biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis, versin fetal en presentaciones
anmalas). Tras el parto, la administracin se har nuevamente
cuando el hijo sea Rh positivo. La dosis es de 300 mg, que se reduce a 50 mg slo cuando el riesgo es en el primer trimestre.
A pesar de todos los avances en el diagnstico y tratamiento posnatal11-15, inicio temprano de fototerapia, administracin de inmunoglobulina16, la pregunta de cul es el umbral crtico de bilirrubina para
la realizacin de una ET en el RN, en trminos de lesividad a largo
plazo para el sistema nervioso central (SNC), sigue sin ser contestaTabla 1. Indicaciones de exanguinotransfusin
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Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 26/11/2009. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
da al estar implicadas muchas variables9,12-14,16-19, como edad gestacional y posnatal en horas del RN, presencia de hemlisis, anemia,
acidosis metablica, patologa acompaante, etc., que tendremos
que valorar al plantearnos realizar una ET y no slo una determinacin aislada de bilirrubina, aunque sta sea de 20 mg/dl18 (fig. 1).
SELECCIN Y PREPARACIN
DE LA SANGRE PARA LA
EXANGUINOTRANSFUSIN
Utilizaremos sangre total reconstituida, preparada a partir de
concentrados de hemates y plasma fresco congelado, consiguiendo un Hto y una hemoglobina (Hb) adecuados para el RN1,20-22.
1. Seleccin del concentrado de hemates segn indicacin de la ET:
a) En RN con isoinmunizacin anti-D el concentrado de hemates ser isogrupo con el RN y el factor Rh negativo.
b) En casos de incompatibilidad de grupo (ABO) el concentrado de hemates ser grupo O, con factor Rh igual al del RN.
c) En otras enfermedades hemolticas isoinmunitarias la sangre no contendr el antgeno sensibilizante, siendo preciso
determinar la compatibilidad cruzada con la madre.
d) En la hiperbilirrubinemia no inmunitaria, la sangre se cruza con los hemates y el plasma del RN.
2. Caractersticas del concentrado de hemates:
a) Antigedad menor de 7 das, para evitar la hiperpotasemia
y el desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina por descenso del 2-3 difosfoglicerato.
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25
Bilirrubina total srica (mg/dl)
513
428
20
342
15
257
10
Nacimiento
24 h
48 h
72 h
96 h
5 das
6 das
mol/l
30
171
7 das
Figura 1. Indicaciones de exanguinotransfusin por edad y factores de riesgo. Modificada de AAP. Pediatrics 2004; 114:297-316.
pados con bata, guantes, mascarilla y gorro. El RN ocupar
un puesto de cuidado intensivo neonatal (CIN). El material
necesario para todo el procedimiento se muestra en la tabla 2.
Cuidados generales
Iniciar esta tcnica en las condiciones ms estables del RN, corregir previamente a la realizacin de la ET las alteraciones que pueda presentar (acidosis, hipotermia, hipoglucemia, hipotensin)20,22.
El RN a trmino debe estar preferiblemente en cuna trmica, el pretrmino en incubadora; ambas con caractersticas
de CIN (fig. 2), y la temperatura durante el procedimiento,
controlada por servocontrol. Hay que monitorizar constantes
vitales, frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial y
presin venosa central.
Se debe controlar la diuresis, colocar bolsa de orina y/o sonda
vesical. Mantener sonda nasogstrica abierta a bolsa y retirar el
contenido gstrico si previamente ha iniciado nutricin enteral.
Preparar el equipo necesario para reanimacin23, fuente de
oxgeno, aspirador, Amb, tubos endotraqueales, frmacos
vasoactivos.
Vas para la realizacin de la ET
Canalizaremos la vena umbilical, de eleccin para la realizacin
de la ET, y la vena perifrica, preferiblemente percutneo-cava,
para la administracin de fluido, terapia base y medicacin24.
El catter se introducir preferiblemente hasta vena cava inferior o la distancia necesaria para que la sangre refluya. Se deber localizar la posicin del catter por radiografa.
En casos de onfalitis o imposibilidad de canalizar la vena
umbilical, podemos realizarla por catter venoso en femoral24.
Tambin se obtienen resultados similares utilizando accesos
vasculares perifricos25. La canalizacin de arteria umbilical
es necesaria para la exanguinotransfusin isovolumtrica.
Modos de realizarla (figs. 3 y 4, y vdeo)
El material fungible y desechable para la realizacin de la ET
se presenta en una caja especfica (tabla 2). La tcnica ms
comnmente usada es la extraccin-inyeccin a travs de la
vena umbilical:
Equipo para
reanimacin
Medicacin
Gluconato calcioBicarbonato 1 M
Adrenalina 1/1.000
Suero glucosado y salino fisiolgico
Jeringas de 5 y 10 ml
Equipo para
canalizacin
umbilical
Caja de ET con
material desechable
Jeringas de 5, 10 y 20 ml
Llaves de tres pasos
Catter venoso umbilical de 5 y 10 Fr
Bolsa para desechar la sangre y
soporte metlico para colgarla
Tubos para conectar los sistemas
Bolsas de sangre y
plasmas adecuadas
Tubos de
laboratorios para
controles
Sangre total
Suero
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2. Tirar
Bolsa desecho
Cateter umbilical
4. Introducir
3. Sacar
Bolsa de sangre
Catter umbilical
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Bibliografa
COMPLICACIONES DE LA
EXANGUINOTRANSFUSIN
Y LA PREVENCION (tabla 3)
Los sntomas que indican un catter mal colocado, doblado
u obstruido son: llanto al inyectar, dificultad en la extraccin,
PVC elevada y distrs brusco.
La hemlisis causante de hemoglobinemia, hemoglobinuria
e hiperpotasemia se evita controlando la temperatura de la
sangre transfundida.
La aparicin de arritmia se relaciona con catter localizado
en la aurcula derecha y/o con los intercambios realizados con
excesiva rapidez o gran volumen.
Importante
Muy importante
n Epidemiologa
n Ensayo clnico controlado
1.
En: Litchman MA, Beutler E, Kipps TJ, et al, editores. Williams hematology. 7.
Vasoespasmo
Trombosis
Embolismo pulmonar
Arritmias
Alteraciones metablicas
Hiperhipoglucemia
Hipocalcemia
Hipercaliemia
Hipomagnasemia
Acidosis metablica
Cardiorrespiratorias
Apneas-paro respiratorio
Bradicardia-paro cardiaco
Sobrecarga volumtrica/insuficiencia cardaca
Hipotensin-hipertensin
Infarto de miocardio
Gastrointestinales
Infecciosas
Onfalitis, sepsis
Alteraciones en la temperatura
Hipotermia, hipertermia
Reacciones transfusionales
Enfermedad injerto contra husped
Infecciones vricas (hepatitis B y C, VIH, TORCH)
Otras Infecciones (Chagas, paludismo)
An Pediatr Contin. 2009;7(5):297-302 301
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