El diagnstico y el tratamiento de la urticaria aguda y crnica: actualizacin 2014

Estos parmetros fueron desarrollados por el Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parmetros de Prctica (JTFPP), en representacin de
la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa (AAAAI); el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa
(ACAAI); y el Consejo Conjunto de Alergia, Asma e Inmunologa.La AAAAI y ACAAI han aceptado de forma conjunta la
responsabilidad de establecer "El diagnstico y el tratamiento de la urticaria aguda y crnica:. 2014 actualizacin" Este es un
documento completo e integral en el momento actual. El entorno mdico es un entorno cambiante, y no todas las recomendaciones
ser adecuado para todos los pacientes. Debido a que este documento incorpora los esfuerzos de muchos participantes, no solo
individuo, incluidos los que sirven en la JTFPP, est autorizado para proporcionar una AAAAI oficial o interpretacin ACAAI de
estos parmetros de prctica. Cualquier solicitud de informacin sobre o una interpretacin de estos parmetros de la prctica por parte
de la AAAAI o ACAAI debe ser dirigida a las Oficinas Ejecutivas de la AAAAI, la ACAAI, y el Consejo Conjunto de Alergia, Asma
e Inmunologa.
El JTFPP entiende que el coste de las pruebas de diagnstico y agentes teraputicos es una preocupacin importante que pueda influir
adecuadamente el trabajo de seguimiento y el tratamiento elegido para un paciente dado. El JTFPP reconoce que el nfasis de nuestras
recomendaciones principales con respecto a un medicamento puede variar, por ejemplo, en funcin de los temas del pagador de
terceros y las fechas de vencimiento de patentes de productos. Sin embargo, debido a que una prueba o agente dado de costo es tan
ampliamente variable y hay una escasez de datos farmacoeconmicos, la JTFPP generalmente no considera el costo en la formulacin
de recomendaciones de parmetros de prctica. En circunstancias extraordinarias, cuando la relacin coste / beneficio de una
intervencin es prohibitivo, como el apoyo de los datos farmacoeconmicos, se podra proporcionar comentarios. Estos parmetros no
estn diseados para su uso por las empresas farmacuticas en la promocin de medicamentos.
El JTFPP se compromete a garantizar que los parmetros de prctica se basan en la mejor evidencia cientfica de que est libre de
sesgo comercial. Para este fin, el proceso de desarrollo parmetro incluye mltiples capas de examen riguroso. Estas capas incluyen el
grupo de trabajo se reuni para redactar el parmetro, los revisores del grupo de trabajo, y la revisin por pares de los miembros de
cada sociedad patrocinadora. Aunque el grupo de trabajo tiene la responsabilidad final por el contenido de los documentos presentados
para su publicacin, se discutir cada comentario crtico, y los colaboradores recibirn respuestas por escrito a las observaciones, en su
caso.
Para preservar la mayor transparencia con respecto a los posibles conflictos de inters, todos los miembros de la JTFPP y los grupos
de trabajo de los parmetros de prctica completarn un conflicto potencial estndar del formulario de declaracin de intereses, que
estar disponible para su revisin externa por la organizacin patrocinadora y cualquier otra persona interesada. Adems, antes de
confirmar la seleccin de un presidente del Grupo de Trabajo, la Fuerza de Tarea Conjunta ser discutir y resolver todos los posibles
conflictos de inters relevantes asociados con esta seleccin. Por ltimo, todos los miembros de los grupos de trabajo de los
parmetros sern proporcionados una declaracin por escrito en cuanto a la importancia de garantizar que el proceso de desarrollo
parmetro es libre de sesgo comercial.
Los parmetros de prctica estn disponibles en lnea en www.jcaai.org y www.allergyparameters.org .

Palabras clave

Urticaria aguda ;
urticaria crnica ;
autoinmune ;
erupciones en la piel ;
alergias a los alimentos

Tabla de contenido
I.Resumen ejecutivo
II.Urticaria aguda
III.Diagnstico y tratamiento de la urticaria crnica
IV.La urticaria fsica / angioedema
V.El diagnstico diferencial
VI.El tratamiento para la urticaria aguda y crnica

Clasificacin de las recomendaciones y pruebas

Categora de la evidencia
Ia La evidencia de los meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios
IbLa evidencia de al menos 1 ensayo controlado aleatorio
IIaLa evidencia de estudio al menos 1 controlado sin aleatorizacin
IIbLa evidencia de al menos 1 otro tipo de estudio cuasiexperimental
IIILa evidencia de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos
IVLa evidencia de los informes de comits de expertos u opiniones o experiencia clnica de autoridades respetadas o ambos

Fuerza de recomendacin
ADirectamente basada en evidencia categora I
BDirectamente basada en evidencia categora II o recomendacin de la categora pruebas que extrapolado
CDirectamente sobre la base de la categora de evidencia III o recomendacin de la categora I o II evidencia extrapolada
DDirectamente basada en evidencia categora IV o extrapolado recomendacin de la categora I, II, o III evidencia
ECon base en el consenso del Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parmetros de Prctica
Lb /Basado Laboratorio
En este parmetro, tambin hemos utilizado la clasificacin de las Recomendaciones de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin de
enfoque para la evaluacin crtica de la evidencia para evaluar la utilidad teraputica de ciclosporina para la urticaria crnica
refractaria (CU) / angioedema (CU). La decisin de incluir este anlisis se hizo en el momento en que el grupo de trabajo para este
parmetro se convoc. La ciclosporina fue seleccionado porque ste era el nico agente en pacientes con CU refractaria para la que
haba sido publicado ms de 1 ensayo controlado aleatorio.

Protocolo para la seleccin, clasificacin y revisin de pruebas

Se realiz una bsqueda de la literatura mdica para una variedad de trminos que se consideraron relevantes para este parmetro
prctica. Bsquedas bibliogrficas se realizaron en PubMed, Google Scholar, y la Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemticas. Todos los tipos de referencia se incluyen en los resultados. Las referencias identificadas como relevantes se buscaron
referencias pertinentes, y esas referencias se buscaron referencias relevantes tambin. Adems, se pidi a los miembros del grupo de
trabajo para las referencias que se perdieron por esta bsqueda inicial. Los estudios clnicos publicados fueron calificados por
categora de pruebas y se utilizan para establecer la fuerza de las recomendaciones.
El parmetro fue posteriormente evaluado por los colaboradores designados por las organizaciones nacionales de la AAAAI y
ACAAI. Sobre la base de este proceso, este parmetro representa un, documento de consenso ampliamente aceptado basada en la
evidencia.
Estos parmetros tambin estn disponibles en lnea en www.jcaai.org y www.allergyparameters.org .

Resumen ejecutivo
Urticaria aguda y angioedema se diferencian de CU en base a la duracin de la enfermedad. La urticaria y el angioedema con una
duracin de menos de 6 semanas se denomina urticaria aguda. 2,3 Si la urticaria de duracin inferior a 6 semanas, cuenta con
caractersticas que sugiere que podra progresar a una enfermedad crnica (ver las secciones sobre autoinmune, fsica, y CU), estos
pacientes deben ser reevaluados peridicamente hasta que se aclare el diagnstico. La urticaria y el angioedema agudos deben ser
diferenciados de la anafilaxia. La urticaria / angioedema asociado con signos y sntomas en rganos distintos de la piel, tales como el
tracto pulmonar (sibilancia y tos), sistema gastrointestinal (vmitos y diarrea), sistema nervioso (mareos y prdida de conciencia), o el
sistema cardiaco (cambios en la presin arterial o la frecuencia cardaca), pueden ocurrir en pacientes con anafilaxia. La epinefrina
debe ser prescrito si el diagnstico de la anafilaxia no se ha excluido. Urticaria aguda y angioedema es a menudo, pero no siempre
relacionados con mstil de clulas y la activacin de basfilos de mltiples factores desencadenantes, que incluyen mecanismos IgEmediadas y no mediadas por IgE. Estas clulas juegan un amplio papel crtico en la respuesta inmune innata y adquirida porque
expresan mltiples receptores que responden a antgenos especficos, as como fragmentos del complemento, complejos inmunes
circulantes IgG e IgM, las citoquinas, los cambios en la presin arterial, y la activacin inmunolgica de unin. As, es probable que la
activacin de los mastocitos en los pacientes con urticaria aguda y angioedema se produce a travs de mltiples vas, adems de
IgE. La presencia de un receptor de mastocitos o basfilos especfico para proteasas podra explicar la activacin IgE-independiente
de estas clulas a travs de las proteasas en aeroalergenos, alimentos, y enzimas, as como por proteasas generadas por la respuesta
complemento a los agentes infecciosos. Urticaria aguda y angioedema se asocia ms frecuentemente con las condiciones
identificables. Cuando este trastorno se vuelve crnica, es menos probable que est asociado con una causa identificable. Debido a que
la urticaria aguda y angioedema suelen resolverse espontneamente, tampoco se requiere evaluacin de laboratorio para enfermedades
crnicas sin sustento en la historia clnica o la exploracin fsica. Por otra parte, no se recomiendan las dietas de eliminacin emprico
(no guiada por la historia y las pruebas). A pesar de que muchos casos de urticaria aguda son causados por enfermedades infecciosas
virales o de otro tipo, amplia evaluacin de patgenos virales especficos o terapia antiviral no est indicado a menos que lo sugerido
por la historia clnica.

Para la urticaria aguda, pruebas cutneas o inmunoensayos para identificar los desencadenantes especficos de la urticaria aguda y
angioedema puede ser til si una causa alrgica es sugerida por la historia. Las pruebas cutneas en este escenario normalmente se
llevara a cabo despus de la resolucin de la urticaria aguda y despus de la suspensin de antihistamnicos o por medio de pruebas
serolgicas en presencia de dermografismo significativo. Aunque la biopsia de la piel no est indicado en la mayora de los casos de
urticaria aguda y angioedema, ocasionalmente puede ser til para diferenciar esta condicin de otros trastornos inflamatorios. Las
causas comunes de la urticaria y el angioedema agudos, incluyendo los medicamentos y los alimentos, deben ser identificados por una
historia detallada y eliminados, si es posible.Para el tratamiento de urticaria aguda y angioedema, antihistamnicos son eficaces en la
mayora de los casos y se recomienda como terapia de primera lnea. Aunque antihistamnicos de primera generacin estn actuando
rpidamente y eficaz, tanto en pacientes peditricos y adultos que pueden estar asociados con la sedacin y la alteracin de las
habilidades motoras debido a su capacidad para cruzar la barrera sangre-cerebro, mientras que estos deterioros son menos evidentes o
no evidente con segundo -Generacin antihistamnicos como clase. Cuando los agentes que pueden causar somnolencia o afectar el
rendimiento se prescriben, los pacientes adultos y padres de nios pacientes deben ser conscientes de este efecto secundario
potencial. En los pacientes con mala respuesta a los antihistamnicos, un breve curso de corticosteroides orales tambin puede ser
necesaria al intentar eliminar presuntos desencadenantes y desarrollar un plan de tratamiento efectivo.
CU se define como la urticaria que ha estado continuamente o intermitentemente presente durante al menos 6 semanas. La duracin de
la CU vara considerablemente; sin embargo, urticarias fsicas tienden a persistir ms tiempo, a menudo durante muchos aos. La
prevalencia de la CU en la poblacin general se ha estimado en un rango de 0,5% a 5%; Sin embargo, la prevalencia cierto punto, la
prevalencia acumulada, y la prevalencia de vida de CU no se han establecido. La incidencia de la CU se ha estimado en un 1,4% por
ao.Algunos pacientes con CU podran tener ambos urticaria y angioedema, que se producen de forma simultnea o por
separado. Patognicamente, los mastocitos de la piel son la clula ms importante en los pacientes con CU, y la histamina es el
mediador predominante, aunque otras clulas y mediadores tambin juegan un papel clave. Un infiltrado predominantemente
linfoctica se puede encontrar en las lesiones de pacientes con ambos aguda y aquellos con tipos de urticaria crnica. Sin embargo,
muchos pacientes demuestran lesiones de urticaria que tienen un infiltrado celular mixto: una mezcla de linfocitos, PMNs, y otras
clulas inflamatorias. La activacin de la cascada de coagulacin, incluyendo el aumento de los fragmentos de protrombina F1 + 2 y
los niveles de dmero-D, ha sido descrita en pacientes con CU y podra ser un marcador de CU con la gravedad de angioedema.
La evaluacin de un paciente con CU debe implicar la consideracin de varias causas posibles, aunque la mayora de los casos no
tienen una causa identificable. Reacciones raras ocasiones, mediada por IgE de alimentos, drogas, u otros alergenos podran resultar en
CU. Un nmero de procesos infecciosos crnicos han sido reportados, incluyendo las infecciones virales, como la hepatitis B y C,
EBV, y el virus del herpes simple; Helicobacter pylori infecciones; y las infecciones parasitarias por helmintos. CU se ha informado
con un nmero de otras condiciones sistmicas, muchos de los cuales tienen una base mediada por el complemento o inmunolgica,
incluyendo deficiencias especficas componente del complemento;crioglobulinemia (por ejemplo, con la hepatitis C y la leucemia
linfoctica crnica); enfermedad del suero o de otros procesos mediados por complejo inmune; enfermedades del tejido conectivo,
como lupus eritematoso sistmico (LES) y la artritis reumatoide juvenil; enfermedad de la tiroides (hipotiroidismo con ambos y el
hipertiroidismo est asociado); neoplasias (tumores malignos particularmente linforreticular y trastornos linfoproliferativos); y otros
trastornos endocrinos o terapias hormonales (por ejemplo, los tumores de ovario y el uso de anticonceptivos orales,
respectivamente). Urticaria autoanticuerpos asociados se refiere a la presencia de autoanticuerpos (por ejemplo, anticuerpos
antitiroideos y autoanticuerpos del receptor de IgE) en conjuncin con urticaria y puede considerarse un subconjunto de la urticaria
idioptica crnica (OIC). Sin embargo, la etiologa, teraputica, y el valor pronstico de este estos autoanticuerpos no se ha
determinado.
Numerosos trastornos autoinmunes, incluyendo lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis y polimiositis, sndrome de Sjgren, y la
enfermedad Sin embargo, se han asociado con CU. Sin embargo, la serologa para el diagnstico de estas enfermedades autoinmunes
subyacentes (por ejemplo, enfermedades del tejido conectivo) no se garantiza en la evaluacin inicial de CU en la ausencia de
caractersticas adicionales que sugieren una enfermedad autoinmune concomitante. Autoanticuerpos tiroideos se identifican con
frecuencia en los pacientes con CU. Sin embargo, debido a la relevancia clnica de estos anticuerpos para la evaluacin y el
tratamiento de los pacientes con CU no se ha establecido, no se recomienda realizar pruebas de rutina para autoanticuerpos tiroideos.
Vasculitis urticarial crnica asociada con niveles bajos o normales de complemento podra presentar como un trastorno autoinmune
primaria o secundaria a desarrollar un trastorno autoinmune, como el lupus eritematoso sistmico. Lesiones de urticaria vasculitis
pueden a veces ser evanescente, que dura menos de 24 horas, similar a CU; por esta razn, vasculitis urticarial no puede ser
completamente excluido en base a la historia de lesiones que abarcan menos de 24 horas. El diagnstico de esta condicin debe ser
confirmado por una biopsia que demuestra la presencia de vasculitis leucocitoclstica.
La co-ocurrencia de CU con una serie de condiciones, incluyendo el H pylori infeccin y la enfermedad celaca, se ha informado. Sin
embargo, la evidencia no apoya las pruebas para estas enfermedades en un paciente con CU con una historia de otra manera sin
complicaciones y un examen fsico. Por otra parte, no existen datos convincentes que demuestran que el tratamiento basado en
resultados anormales de las pruebas de conformidad con estas condiciones de ser actuales conduce a la mejora o cambio en el curso de
la CU. Los pacientes con tumores malignos, tales como enfermedades linfoproliferativas y sndrome de Schnitzler, puede tambin
presentes con CU.
Aproximadamente 30% a 50% de los pacientes con CU producir anticuerpos especficos IgG contra el componente subunidad FcRI
del receptor de IgE de alta afinidad, y aproximadamente el 5% a 10% produce anticuerpos IgG contra s mismo IgE. La utilidad de la
prueba de suero autlogo de piel (PCSA) y la prueba cutnea de plasma autlogo est claro porque la evidencia no ha demostrado
claramente que esta prueba identifica un subgrupo diferente de pacientes con CU. No hay estudios definitivos que demuestren que los

pacientes con CU refractaria y un positivo resultado ASST responden de manera diferente a ciertos regmenes de medicacin en
comparacin con los pacientes con CU con un resultado negativo HECHO EN CHINA. La evidencia actual no apoya el desempeo
rutinario de asistencias o pruebas cutneas de plasma autlogo en pacientes con CU. La patognesis de la urticaria autoanticuerpos
asociados sigue siendo difcil de alcanzar, pero in vitro / ex vivo estudios demuestran un papel para las clulas T, sCD154 (ligando
sCD40), y la capacidad de respuesta de la histamina de basfilos.
Para los pacientes con CU que se presentan con la historia de otra manera sin complicaciones y hallazgos del examen fsico, la piel
o in vitro pruebas de IgE a los inhalantes o alimentos y / o extensas pruebas de laboratorio no son recomendables porque tales pruebas
no es rentable y no conduce a la mejora de los pacientes cuidar resultados. Las pruebas de laboratorio especficas basadas en historia o
examen fsico hallazgos es apropiado, y las pruebas de laboratorio limitada se puede obtener. Las pruebas de laboratorio limitada
incluye un hemograma completo con diferencial, velocidad de sedimentacin y / o la protena C reactiva, la enzima del hgado, y la
medicin de la hormona estimulante de la tiroides. En los pacientes con CU sin antecedentes de inters y el examen fsico, pruebas de
laboratorio limitada podra ser apropiada para identificar el caso poco frecuente o rara en la que CU es una manifestacin de una
enfermedad subyacente que no podr consistir discernible sobre la historia o examen fsico conclusiones o para proporcionar "Valor
de tranquilidad" para el paciente y los miembros de su familia.
La evaluacin inicial del paciente debe estar enfocada a determinar (a travs de la historia y examen fsico) si las lesiones que los
pacientes describen son consistentes con CU. CU lesiones suelen ser de color rosa edematosa o ronchas rojas de tamao variable y
forma con eritema circundante y son generalmente pruriginosa. A disestesia dolorosa o ardor no es caracterstico de CU y sugiere la
presencia de vasculitis cutnea. Lesiones de urticaria individuales suelen desaparecer dentro de 24 a 48 horas, pero las nuevas lesiones
podran estar desarrollando simultneamente en otras zonas de la piel. En contraste, las lesiones de vasculitis son palpables y por lo
general nonblanching, que abarca varios das o ms y, a menudo seguidas por cambios hiperpigmentadas residuales, aunque en
algunos casos las lesiones pueden ser ms evanescente, similar a CU ordinaria. El angioedema suele aparecer como no pruriginosa,
musculoso, sin fvea edema, por lo general sin mrgenes bien definidos y sin eritema. El mdico de la elaboracin de un paciente con
CU se debe hacer, teniendo en cuenta que CU es de causa desconocida en la mayora de los casos.
Despus de una historia clnica detallada y un examen fsico, puede ser necesario para algunos pacientes con CU sin pruebas de
diagnstico; sin embargo, las pruebas de laboratorio de rutina limitada se puede realizar para excluir las causas subyacentes. Las
pruebas de laboratorio especfico basado en la sospecha clnica es apropiada. Las pruebas de rutina extensa por causas exgenas y
raros de CU o pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata de inhalantes o alimentos no se justifica. Las pruebas de laboratorio de
rutina en los pacientes con CU cuya historia y la exploracin fsica carecen de caractersticas atpicas rara vez produce resultados
clnicamente significativos. La deteccin de la enfermedad de tiroides es de bajo rendimiento en los pacientes sin sntomas especficos
relacionados con la tiroides o un historial de enfermedad de la tiroides. Los niveles elevados de anticuerpos anti-tiroglobulina o
antitiroideos en (es decir, los niveles normales de la hormona estimulante de la tiroides) sujetos eutiroideos son comnmente
detectados, aunque las implicaciones clnicas de este hallazgo no estn claras. Aunque los ensayos comerciales estn disponibles
ahora, no se ha establecido la utilidad de las pruebas de autoanticuerpos frente a la alta afinidad del receptor de IgE o autoanticuerpos
frente a IgE. Si la deteccin de autoanticuerpos identifica una poblacin clnicamente nico o dar lugar a un cambio en la gestin
tambin es claro en la actualidad. Aunque algunos estudios han sugerido que un resultado de la prueba de autoanticuerpos positivo
podra indicar un marcador del aumento de la gravedad de la enfermedad, los datos son limitados y pueden reflejar el hecho de que
estas poblaciones no difieren clnicamente y que estos autoanticuerpos podran representar un epifenmeno. Por estas razones,
autoanticuerpos asociados CU se ha incluido en el marco del diagnstico de la CIU.
Los pacientes con angioedema recurrente en ausencia de urticaria coexistentes deben ser evaluados para el angioedema hereditario,
deficiencia de C1 inhibidor adquirido, o enzima convertidora de la angiotensina inhibidor-angioedema asociado antes de un
diagnstico de angioedema idioptico se hace. La biopsia de piel se puede realizar en pacientes con CU refractaria y se debe realizar
cuando se sospecha vasculitis o cuando otras enfermedades de la piel inmunolgicos nonurticarial son una consideracin. Biopsias
cutneas de rutina no son necesarios en la mayora de los casos de CU. Piel de hipersensibilidad inmediata o pruebas serolgicas para
alimentos u otros alergenos es raramente til y no se recomienda de forma rutinaria.
En un subgrupo de pacientes, existe una tendencia a tener urticaria, angioedema, o ambos, como resultado del efecto de los estmulos
ambientales en las clulas inflamatorias predispuestos a responder a factores fsicos. Los pacientes pueden presentarse con sndromes
aislados urticaria fsica / angioedema o una combinacin de los sndromes, pero tambin pueden tener CIU concomitante.
Urticaria acuagnica es una enfermedad poco frecuente. Los sujetos con urticaria acuagnica tienen urticaria (tpicamente 1-3 mm de
tamao) despus de contacto directo de la piel con cualquier fuente de agua independiente de la temperatura. Urticaria acuagnica
pueden confirmarse por la aparicin de ppulas en el sitio de desafo con una compresa de agua a 35 C y se aplican a la piel de la
parte superior del cuerpo durante 30 minutos.
Los sujetos con urticaria colinrgica tienen colmenas que son "milimtrica" (3.1 mm) y rodeado de grandes llamaradas en asociacin
con un aumento de la temperatura corporal central. Factores provocadores comunes de la urticaria colinrgica incluyen ejercicio,
sudoracin, factores emocionales, y los baos o duchas calientes. Retos provocativas que elevan la temperatura corporal central, como
el ejercicio y la inmersin en agua caliente o desafo intradrmica metacolina, se han considerado para el diagnstico de la urticaria
colinrgica. Sin embargo, el valor predictivo negativo de estas pruebas no es ptimo, y la falta de respuesta no puede descartar el
diagnstico. La gravedad de la urticaria colinrgica se extiende de prurito leve a reacciones graves y potencialmente mortales.
Los sujetos con urticaria por fro tienen el prurito y la inflamacin con la exposicin de la piel a un estmulo fro. Los pacientes con
urticaria por fro pueden tener reacciones sistmicas asociadas con la exposicin al fro sistmica (por ejemplo, actividades

acuticas). El diagnstico de la urticaria por fro puede confirmarse mediante la aplicacin de un estmulo fro (por ejemplo, un cubo
de hielo en el antebrazo) a la piel del paciente y la observacin de una reaccin de ppula y eritema durante el recalentamiento de la
piel. El principal tratamiento para la urticaria por fro es evitar la exposicin al fro, como sea posible; Sin embargo, la prescripcin de
la farmacoterapia tambin es frecuentemente aconsejable. Algunas formas de urticaria por fro pueden tener un resultado negativo de
cubitos de hielo.
Los sujetos con presin retardada experiencia urticaria / angioedema hinchazn (el cual podra ser doloroso) con un retraso de 4 a 6
horas despus de la exposicin de la piel a un estmulo de presin. En algunos casos, el retraso puede ser tan largo como 12 o incluso
24 horas despus de la exposicin a presin. Factores provocadores comunes incluyen el trabajo con herramientas, sentado en un
banco, o el uso de prendas de constriccin. Urticaria presin retardada / angioedema pueden ser confirmados por un desafo con 15
libras de peso en suspensin sobre el hombro de un paciente durante 10 o 15 minutos y monitoreo para el desarrollo de retraso
angioedema. Desarrollo de angioedema en forma retardada en el sitio de la presin se considera un resultado positivo reto. Gestin de
la urticaria-angioedema presin retardada y se diferencia de la de otros tipos de CU / angioedema, y que a menudo es muy difcil de
tratar. El tratamiento adicional farmacoteraputico con frecuencia es necesario junto con las medidas de evitacin. Dosificacin
antihistamnico convencional carece de eficacia con frecuencia para lograr el control de los sntomas.
Los sujetos con dermatographia (tambin conocido como dermografismo, dermographia, y dermografismo) experimentan rpidamente
una respuesta de roncha y eritema a la presin aplicada a la piel. Dermatographia se puede confirmar por acariciar la piel con un
objeto firme, tal como un depresor de lengua. Dermatographia es la forma ms comn de la urticaria fsica y reportado a estar presente
en un 2% a 5% de la poblacin general, aunque slo una minora de los pacientes tienen sntomas en un grado que la atencin mdica
inmediata.
La urticaria provocada por el ejercicio puede ocurrir en pacientes con 2 condiciones: urticaria colinrgica o anafilaxia inducida por el
ejercicio (Eian). Hay 2 grupos de pacientes con Eian: un grupo puede tener anafilaxia provocada por el ejercicio, y el segundo grupo
pueden tener anafilaxis con el ejercicio temporal relacionada con la ingestin de alimentos o medicamentos. Dos subgrupos de
pacientes con Eian dependiente de los alimentos se han descrito: un grupo podra tener en el ejercicio de la anafilaxia en proximidad
temporal a la ingestin de cualquier tipo de alimento, y el otro grupo pueden sufrir anafilaxia con el ejercicio, en relacin con la
ingestin previa de un alimento especfico. Es importante distinguir Eian de urticaria colinrgica. El diagnstico de Eian puede ser
confirmada por desafo ejercicio en un ambiente controlado, mientras que urticaria colinrgica pueden ser provocados por tanto
desafo ejercicio y calefaccin pasiva. Gestin depende de determinar si el paciente tiene Eian o urticaria colinrgica. Si un alimento,
drogas, u otro factor esencial o modular se identifica, esto se debe evitar en el perodo periexercise. Los pacientes con Eian deben
llevar consigo epinefrina inyectable, el ejercicio con un compaero, y el desgaste de la joyera de identificacin mdica.
Los sujetos con urticaria solar rpidamente (generalmente dentro de 1-3 minutos) tienen urticaria con la exposicin de la piel a la luz
solar. El diagnstico de la urticaria solar se puede confirmar con phototesting a diversas longitudes de onda de la luz.
Los sujetos con experiencia angioedema vibratorio prurito e hinchazn con exposicin de la piel a un estmulo vibratorio. Esta
condicin puede ser familiar. Angioedema vibratorio se puede confirmar mediante la demostracin de una respuesta exagerada
despus de la exposicin de la piel a un mezclador de vrtice.
La crioglobulinemia se encuentra a menudo en muchas condiciones que dan lugar a la vasculitis. Sndromes autoinflamatorios son un
grupo de condiciones que implican la activacin aberrante de mediadores de la respuesta inmune innata con fiebre resultante y otros
sntomas. Los sndromes peridicos asociados a criopirina (tambin conocidos como cryopyrinopathies) son un grupo de sndromes
que se caracterizan por anomalas en el C1AS1 gen, que codifica para la protena criopirina. Vasculitis urticarial
hipocomplementmica o normocomplementemic se asocia con disminucin de los niveles normales o complemento (C1q, C4 y C3) y
una biopsia que revela vasculitis de los vasos sanguneos drmicos con leukocytoclasis. El sndrome de vasculitis urticarial
hipocomplementmica es una forma ms severa de esta afeccin asociada con artralgias, glomerulonefritis, uvetis o epiescleritis,
dolor abdominal recurrente, enfermedad pulmonar obstructiva y urticaria, y / o angioedema. La inflamacin de la zona en la parte
medial de los ojos superiores podra ser una seal de la oftalmopata tiroidea y malinterpretado como angioedema.Dermatosis
Urticaria como pueden ocurrir en diferentes etapas del embarazo. Las mujeres que se presentan con la urticaria cclicas podran tener
dermatitis inducida por progesterona autoinmunes. Ataques episdicos de angioedema con el aumento de peso son caractersticas de
angioedema episdico con eosinofilia (sndrome Gleich). Sndrome hipereosinoflico debe ser considerado cuando el recuento de
eosinfilos totales perifrica excede 1500 / l en ausencia de otras causas de eosinofilia perifrica. Trastornos de los mastocitos
cutneos que pueden cursar con lesiones de urticaria como incluyen urticaria pigmentosa, mastocitomas, y telangiectasia macularis
eruptiva perstans. Trastornos de activacin de los mastocitos puede tambin presentes con urticaria y angioedema, pero por lo general
tienen sntomas sistmicos adicionales. Eritema multiforme podra asemejarse urticaria y podra ser debido a infecciones virales
(herpes), infeccin por micoplasma, o medicamentos. La hepatitis B o C pueden estar asociados con vasculitis urticarial y deben
considerarse en el diagnstico diferencial, especialmente para los pacientes cuyos comportamientos predisponer a contraer una
enfermedad de transmisin sexual, que han recibido recientemente una transfusin de sangre, o que tienen exposicin a agujas
contaminadas. El penfigoide ampolloso puede presentar inicialmente con ppulas-urticaria o como pequeas placas que podran ser
excoriada por el paciente antes de que ocurra la formacin de ampollas notable. Hinchazn persistente de los labios, sin evidencia de
dermatitis eccematosa podra ser un signo de queilitis granulomatosa (sndrome Melkerrson-Rosenthal). Erupcin polimorfa lumnica
se diferencia de la urticaria solar en que la aparicin por lo general ocurre de minutos a horas despus de la exposicin solar y la
erupcin, que se produce en diferentes formas, incluyendo ppulas, papulovesculas y placas, tiene una duracin de das en
comparacin con urticaria solar, que es de corta duracin entre las exposiciones. Urticaria Recall es una condicin en la que se

observa urticaria en el sitio de la picadura de una inyeccin previa o despus de la re-exposicin al mismo factor de incitacin. Los
pacientes con sndrome de Schnitzler causadas por una IgM o ms raramente gammapata monoclonal IgG presentes con urticaria no
pruriginosa (que respeta la cara), dolor seo y fiebre intermitente.
Gestin de CU involucra ambos enfoques no farmacolgicos y farmacolgicos. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides, el calor
y la ropa ajustada podra exacerbar CU en algunos pacientes, y la evitacin de estos factores podran ser beneficiosos. Pseudoallergens
se han definido como sustancias que pueden inducir reacciones de intolerancia e incluir los aditivos alimentarios, sustancias
vasoactivas, frutas, verduras y especias. La utilidad de una dieta libre de pseudoallergen libre para la gestin de la CU no se ha
demostrado de forma convincente. No se recomienda la evitacin de pseudoallergens en la dieta.Corticosteroides tpicos potentes
podran mejorar los sntomas de la urticaria retardada a la presin, pero tienen una utilidad limitada en el tratamiento de la CU difusa.
Un enfoque de atencin paso ha sido desarrollado para la gestin de la CU ( Fig 1 ). Antagonistas H1 son eficaces en la mayora de los
pacientes con CU, pero podran no conseguir un control completo en todos los pacientes. Los antihistamnicos de segunda generacin
son terapias seguras y eficaces en los pacientes con CU y se consideran frmacos de primera lnea (paso 1). Para los pacientes que no
responden a la monoterapia con un antihistamnico de segunda generacin en los Estados Unidos de Alimentos y Medicamentos dosis
Administracin aprobado por, varias opciones de tratamiento se pueden usar (paso 2).Las dosis ms altas de los antihistamnicos de
segunda generacin podran proporcionar ms eficacia, pero los datos son limitados y contradictorios para ciertos agentes. La adicin
de antagonistas H2 o antagonistas de los receptores de leucotrienos puede ser considerada para pacientes con CU con respuestas
insatisfactorias a la monoterapia con antihistamnicos de segunda generacin. Los antihistamnicos de primera generacin tambin se
pueden considerar en los pacientes que no alcanzan el control de su condicin con dosis ms altas de los antihistamnicos de segunda
generacin. El tratamiento con hidroxicina o doxepina puede ser considerado en pacientes cuyos sntomas permanecen mal controlada
con el avance de dosis de antihistamnicos de segunda generacin y / o adicin de una o ms de los siguientes: antihistamnicos H2,
antihistamnicos H1 de primera generacin a la hora de acostarse, y / o los antileucotrienos (paso 3). Los corticosteroides sistmicos se
utilizan con frecuencia en los pacientes con CU refractaria, pero no hay estudios controlados han demostrado eficacia. En algunos
pacientes el uso a corto plazo (por ejemplo, la duracin de 1-3 semanas) puede ser necesario para obtener el control de su enfermedad
hasta que otros tratamientos pueden lograr el control. Debido al riesgo de efectos adversos con corticosteroides sistmicos, el uso a
largo plazo para el tratamiento de los pacientes con CU se debe evitar tanto como sea posible. Los pacientes con CU cuyos sntomas
no son controlados adecuadamente con la terapia antihistamnico mxima (por ejemplo, el paso 3 de cuidado) podran ser
considerados para tener CU refractaria.
Opciones Figura

Una serie de terapias alternativas se han estudiado para el tratamiento de la CU; estas terapias merecen consideracin para los
pacientes con CU refractaria (paso 4). El omalizumab, aprobado por la FDA en ambos 150 mg y 300 mg de dosis para el tratamiento
de los pacientes con CU que no responden a los antagonistas H1 de 12 aos de edad y mayores, y la ciclosporina tienen la mayor
experiencia publicada para su eficacia en pacientes con CU en comparacin con todos los dems agentes alternativos . La utilidad
teraputica de omalizumab para CU refractaria ha sido apoyado por los hallazgos de gran estudio doble ciego, los ensayos controlados
aleatorios y se asocia con una tasa relativamente baja de efectos adversos clnicamente significativos. Sobre la base de esta evidencia,
omalizumab se debe considerar para CU refractaria si esta es favorable desde el punto de vista de equilibrar el potencial de beneficio
con el potencial de dao / carga y el costo y la decisin de proceder es coherente con los valores y preferencias de los pacientes. Hay
evidencia de estudios observacionales con ciclosporina, incluyendo el uso a largo plazo, que sugiere la ciclosporina es eficaz para los
pacientes con CU refractaria y capaz de inducir la remisin. Tambin hay pruebas de la eficacia de la ciclosporina a partir de ensayos
controlados aleatorios; Sin embargo, se toma en el contexto de las limitaciones del estudio, los daos potenciales, y el costo, la calidad
de las pruebas de estos ensayos controlados aleatorios apoyando ciclosporina es baja, lo que lleva a una recomendacin dbil para el
uso de la ciclosporina para CU refractaria. Por lo tanto, los mdicos deben considerar cuidadosamente si la administracin de
ciclosporina es favorable desde el punto de vista de equilibrar el potencial de beneficio con el potencial de dao y discutir
abiertamente con los pacientes para determinar que la decisin de proceder con un ensayo de ciclosporina es coherente con sus valores
y preferencias.
Muchas otras terapias alternativas se han utilizado en pacientes con CU refractaria; Sin embargo, el nivel de evidencia que apoya su
uso es menor que con omalizumab o ciclosporina. Los agentes anti-inflamatorios, incluyendo dapsona, sulfasalazina,
hidroxicloroquina, y la colchicina, tienen evidencia limitada de la eficacia en los pacientes con CU y algunos requieren la vigilancia de
laboratorio para los efectos adversos. Estos agentes son generalmente bien tolerados y pueden considerarse para los pacientes
adecuadamente seleccionados con antihistamnico-CU refractaria. Otros agentes se han utilizado en pacientes con CU refractaria,
incluyendo, pero no limitado a, la teofilina, los andrgenos atenuados, anticoagulantes, frmacos anti-inflamatorios no esteroideos, agonistas, ciclofosfamida, oro, plasmafresis, cromoglicato, y nifedipina;Sin embargo, estos agentes deben reservarse para los
pacientes con urticaria refractarios que han fallado otros medicamentos anti-inflamatorios, inmunosupresores, o agentes
biolgicos. Otras terapias no probadas para CU, que no son recomendados, incluyen la inmunoterapia con alrgenos, las terapias a
base de hierbas, vitaminas, suplementos, y la acupuntura.
Hay mltiples factores que estn involucrados en la seleccin de un agente alternativo en pacientes con CU refractaria, incluyendo
pero no limitado a la presencia de factores de comorbilidad, la frecuencia de las visitas relacionadas con el tratamiento, el costo,
rapidez de respuesta, los efectos adversos, y los valores y preferencias del paciente. El potencial de dao y de asociacin con un
agente de carga alternativa dado es muy importante y debe ser sopesado contra el potencial del paciente para el beneficio, la calidad de
vida actual, y los efectos adversos de la terapia actual para su CU.

La evidencia de que H. pylori erradicacin conduce a una mejora de los resultados del CU es dbil y contradictoria, lo que lleva a una
recomendacin dbil para la rutina de H pylori erradicacin en pacientes con urticaria crnica. Hay una falta de pruebas de alta calidad
que demuestra la eficacia de la administracin de suplementos de hormona tiroidea en los pacientes eutiroideos con CU con evidencia
de autoinmunidad tiroidea. Por esta razn, los mdicos deben ser flexibles en su toma de decisiones con respecto a la adecuacin de la
prescripcin de la hormona tiroidea en esta configuracin. La administracin de suplementos de hormona tiroidea podra merecer
consideracin para los pacientes eutiroideos con CU con evidencia de autoinmunidad tiroidea en forma individualizada. Esto requerir
una cuidadosa evaluacin del potencial de beneficio y potencial de dao y la carga asociada con la administracin de suplementos de
hormona tiroidea, tomando los valores y preferencias del paciente en consideracin y permitir que el paciente participe activamente en
el proceso de toma de decisiones. Datos muy limitados apoyan el uso de las terapias antivirales en pacientes con CU, con infecciones
herpticas concomitantes o serologas virales positivos.
Para leer el parmetro de prctica en su totalidad, por favor descargue la versin online de este artculo
dewww.jacionline.org , www.jcaai.org , o www.allergyparameters.org . Se remite al lector a la parte en lnea del documento para la
discusin ms detallada de los comentarios hechos en la versin impresa.
Urticaria aguda y angioedema se diferencian de la urticaria crnica (CU), basado en la duracin de la enfermedad. La urticaria y el
angioedema con una duracin de menos de 6 semanas se denomina urticaria aguda. 2 y 3 Si la urticaria de duracin inferior a 6
semanas, cuenta con caractersticas que sugiere que podra progresar a una enfermedad crnica (ver las secciones sobre autoinmune,
fsica, y CU), estos pacientes deben ser reevaluados peridicamente hasta que se aclare el diagnstico. La urticaria y el angioedema
agudos deben ser diferenciados de la anafilaxia. La urticaria / angioedema asociado con signos y sntomas en rganos distintos de la
piel, tales como el tracto pulmonar (sibilancia y tos), sistema gastrointestinal (vmitos y diarrea), sistema nervioso (mareos y prdida
de conciencia), o el sistema cardiaco (cambios en la presin arterial o la frecuencia cardaca), pueden ocurrir en pacientes con
anafilaxia.La epinefrina debe ser prescrito si el diagnstico de la anafilaxia no se ha excluido. Urticaria aguda y angioedema estn a
menudo, pero no siempre relacionados con mstil de clulas y la activacin de basfilos de mltiples factores desencadenantes, que
incluyen mecanismos IgE-mediadas y no mediadas por IgE.Estas clulas juegan un amplio papel crtico en la respuesta inmune innata
y adquirida porque expresan mltiples receptores que responden a antgenos especficos, as como fragmentos del complemento,
complejos inmunes circulantes IgG e IgM, las citoquinas, los cambios en la presin arterial, y la activacin inmunolgica de
unin. As, es probable que la activacin de los mastocitos en los pacientes con urticaria aguda y angioedema se produce a travs de
mltiples vas, adems de IgE. La presencia de un receptor de mastocitos o basfilos especfico para proteasas podra explicar la
activacin IgE-independiente de estas clulas a travs de las proteasas en aeroalergenos, alimentos, y enzimas, as como por proteasas
generadas por la respuesta complemento a los agentes infecciosos. Urticaria aguda y angioedema se asocian ms frecuentemente con
condiciones identificables. Cuando este trastorno se vuelve crnica, es menos probable que est asociado con una causa
identificable. Debido a que la urticaria aguda y angioedema suelen resolverse espontneamente, tampoco se requiere evaluacin de
laboratorio para enfermedades crnicas sin sustento en la historia clnica o la exploracin fsica. Por otra parte, no se recomiendan las
dietas de eliminacin emprico (no guiada por la historia y las pruebas). A pesar de que muchos casos de urticaria aguda son causados
por enfermedades infecciosas virales o de otro tipo, amplia evaluacin de patgenos virales especficos o terapia antiviral no est
indicado a menos que lo sugerido por la historia clnica.
Para la urticaria aguda, pruebas cutneas o inmunoensayos para identificar los desencadenantes especficos de la urticaria aguda y
angioedema puede ser til si una causa alrgica es sugerida por la historia. Las pruebas cutneas en este escenario normalmente se
llevara a cabo despus de la resolucin de la urticaria aguda y despus de la suspensin de antihistamnicos o por medio de pruebas
serolgicas en presencia de dermografismo significativo. Aunque la biopsia de la piel no est indicado en la mayora de los casos de
urticaria aguda y angioedema, ocasionalmente puede ser til para diferenciar esta condicin de otros trastornos inflamatorios. Las
causas comunes de la urticaria y el angioedema agudos, incluyendo los medicamentos y los alimentos, deben ser identificados por una
historia detallada y eliminados, si es posible.Para el tratamiento de urticaria aguda y angioedema, antihistamnicos son eficaces en la
mayora de los casos y se recomienda como terapia de primera lnea. Aunque antihistamnicos de primera generacin estn actuando
rpidamente y eficaz, tanto en pacientes peditricos y adultos que pueden estar asociados con la sedacin y la alteracin de las
habilidades motoras debido a su capacidad para cruzar la barrera sangre-cerebro, mientras que estos deterioros son menos evidentes o
no evidente con segundo -Generacin antihistamnicos como clase. Cuando los agentes que pueden causar somnolencia o afectar el
rendimiento se prescriben, los pacientes adultos y padres de nios pacientes deben ser conscientes de este efecto secundario
potencial. En los pacientes con mala respuesta a los antihistamnicos, un breve curso de corticosteroides orales tambin puede ser
necesaria al intentar eliminar presuntos desencadenantes y desarrollar un plan de tratamiento efectivo.
CU se define como la urticaria que ha estado continuamente o intermitentemente presente durante al menos 6 semanas. La duracin de
la CU vara considerablemente; sin embargo, urticarias fsicas tienden a persistir ms tiempo, a menudo durante muchos aos. La
prevalencia de la CU en la poblacin general se ha estimado en un rango de 0,5% a 5%; Sin embargo, la prevalencia cierto punto, la
prevalencia acumulada, y la prevalencia de vida de CU no se han establecido. La incidencia de la CU se ha estimado en un 1,4% por
ao.Algunos pacientes con CU podran tener ambos urticaria y angioedema, que se producen de forma simultnea o por
separado. Patognicamente, los mastocitos de la piel son la clula ms importante en los pacientes con CU, y la histamina es el
mediador predominante, aunque otras clulas y mediadores tambin juegan un papel clave. Un infiltrado predominantemente
linfoctica se puede encontrar en las lesiones de pacientes con ambos aguda y aquellos con tipos de urticaria crnica. Sin embargo,
muchos pacientes demuestran lesiones de urticaria que tienen un infiltrado celular mixto: una mezcla de linfocitos, PMNs, y otras
clulas inflamatorias. La activacin de la cascada de coagulacin, incluyendo el aumento de los fragmentos de protrombina F1 + 2 y
los niveles de dmero-D, ha sido descrita en pacientes con CU y podra ser un marcador de CU con la gravedad de angioedema.

La evaluacin de un paciente con CU debe implicar la consideracin de varias causas posibles, aunque la mayora de los casos no
tienen una causa identificable. Reacciones raras ocasiones, mediada por IgE de alimentos, drogas, u otros alergenos podran resultar en
CU. Un nmero de procesos infecciosos crnicos han sido reportados, incluyendo las infecciones virales, como la hepatitis B y C,
EBV, y el virus del herpes simple; Helicobacter pylori infecciones; y las infecciones parasitarias por helmintos. CU se ha informado
con un nmero de otras condiciones sistmicas, muchos de los cuales tienen una base mediada por el complemento o inmunolgica,
incluyendo deficiencias especficas componente del complemento;crioglobulinemia (por ejemplo, con la hepatitis C y la leucemia
linfoctica crnica); enfermedad del suero o de otros procesos mediados por complejo inmune; enfermedades del tejido conectivo,
como lupus eritematoso sistmico (LES) y la artritis reumatoide juvenil; enfermedad de la tiroides (hipotiroidismo con ambos y el
hipertiroidismo est asociado); neoplasias (tumores malignos particularmente linforreticular y trastornos linfoproliferativos); y otros
trastornos endocrinos (por ejemplo, tumores de ovario), as como el uso de anticonceptivos orales. Urticaria autoanticuerpos asociados
se refiere a la presencia de autoanticuerpos (por ejemplo, anticuerpos antitiroideos y autoanticuerpos del receptor de IgE) en
conjuncin con urticaria y puede considerarse un subconjunto de la urticaria idioptica crnica (OIC). Sin embargo, la etiologa,
teraputica, y el valor pronstico de este estos autoanticuerpos no se ha determinado.
Numerosos trastornos autoinmunes, incluyendo lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis y polimiositis, sndrome de Sjgren, y la
enfermedad Sin embargo, se han asociado con CU. Sin embargo, la serologa para el diagnstico de estas enfermedades autoinmunes
subyacentes (por ejemplo, enfermedades del tejido conectivo) no se garantiza en la evaluacin inicial de CU en la ausencia de
caractersticas adicionales que sugieren una enfermedad autoinmune concomitante. Autoanticuerpos tiroideos se identifican con
frecuencia en los pacientes con CU. Sin embargo, debido a la relevancia clnica de estos anticuerpos para la evaluacin y el
tratamiento de los pacientes con CU no se ha establecido, no se recomienda realizar pruebas de rutina para autoanticuerpos tiroideos.
Vasculitis urticarial crnica asociada con niveles bajos o normales de complemento podra presentar como un trastorno autoinmune
primaria o secundaria a desarrollar un trastorno autoinmune, como el lupus eritematoso sistmico. Lesiones de urticaria vasculitis
pueden a veces ser evanescente, que dura menos de 24 horas, similar a CU; por esta razn, vasculitis urticarial no puede ser
completamente excluido en base a la historia de lesiones que abarcan menos de 24 horas. El diagnstico de esta condicin debe ser
confirmado por una biopsia que demuestra la presencia de vasculitis leucocitoclstica.
La co-ocurrencia de CU con una serie de condiciones, incluyendo el H pylori infeccin y la enfermedad celaca, se ha informado. Sin
embargo, la evidencia no apoya las pruebas para estas enfermedades en un paciente con CU con una historia de otra manera sin
complicaciones y un examen fsico. Por otra parte, no existen datos convincentes que demuestran que el tratamiento basado en
resultados anormales de las pruebas de conformidad con estas condiciones de ser actuales conduce a la mejora o cambio en el curso de
la CU. Los pacientes con tumores malignos, tales como enfermedades linfoproliferativas y sndrome de Schnitzler, puede tambin
presentes con CU.
Aproximadamente 30% a 50% de los pacientes con CU producir anticuerpos especficos IgG contra el componente subunidad FcRI
del receptor de IgE de alta afinidad, y aproximadamente el 5% a 10% produce anticuerpos IgG contra s mismo IgE. La utilidad de la
prueba de suero autlogo de piel (PCSA) y la prueba cutnea de plasma autlogo (APST) est claro porque la evidencia no ha
demostrado claramente que esta prueba identifica un subgrupo diferente de pacientes con CU. No hay estudios definitivos que
demuestren que los pacientes con CU refractaria y un positivo resultado ASST responden de manera diferente a ciertos regmenes de
medicacin en comparacin con los pacientes con CU con un resultado negativo HECHO EN CHINA. La evidencia actual no apoya
el desempeo rutinario de asistencias o APSTs en pacientes con CU. La patognesis de la urticaria autoanticuerpos asociados sigue
siendo difcil de alcanzar, pero in vitro / ex vivo estudios demuestran un papel para las clulas T, sCD154 (ligando sCD40), y la
capacidad de respuesta de la histamina de basfilos.
Para los pacientes con CU que se presentan con la historia de otra manera sin complicaciones y hallazgos del examen fsico, la piel
o in vitro pruebas de IgE a los inhalantes o alimentos y / o extensas pruebas de laboratorio no son recomendables porque tales pruebas
no es rentable y no conduce a la mejora de los pacientes cuidar resultados. Las pruebas de laboratorio especficas basadas en historia o
examen fsico hallazgos es apropiado, y las pruebas de laboratorio limitada se puede obtener. Las pruebas de laboratorio limitada
incluye un hemograma completo con diferencial, velocidad de sedimentacin y / o la protena C reactiva, la enzima del hgado, y la
hormona estimulante de la tiroides (TSH) de medicin. En los pacientes con CU sin antecedentes de inters y el examen fsico,
pruebas de laboratorio limitada podra ser apropiada para identificar el caso poco frecuente o rara en la que CU es una manifestacin
de una enfermedad subyacente que no podr consistir discernible sobre la historia o examen fsico conclusiones o para proporcionar
"Valor de tranquilidad" para el paciente y los miembros de su familia.
La evaluacin inicial del paciente debe estar enfocada a determinar (a travs de la historia y examen fsico) si las lesiones que los
pacientes describen son consistentes con CU. CU lesiones suelen ser de color rosa edematosa o ronchas rojas de tamao variable y
forma con eritema circundante y son generalmente pruriginosa. A disestesia dolorosa o ardor no es caracterstico de CU y sugiere la
presencia de vasculitis cutnea. Lesiones de urticaria individuales suelen desaparecer dentro de 24 a 48 horas, pero las nuevas lesiones
podran estar desarrollando simultneamente en otras zonas de la piel. En contraste, las lesiones de vasculitis son palpables y por lo
general nonblanching, que abarca varios das o ms y, a menudo seguidas por cambios hiperpigmentadas residuales, aunque en
algunos casos las lesiones pueden ser ms evanescente, similar a CU ordinaria. El angioedema suele aparecer como no pruriginosa,
musculoso, sin fvea edema, por lo general sin mrgenes bien definidos y sin eritema. El mdico de la elaboracin de un paciente con
CU se debe hacer, teniendo en cuenta que CU es de causa desconocida en la mayora de los casos.
Despus de una historia clnica detallada y un examen fsico, puede ser necesario para algunos pacientes con CU sin pruebas de
diagnstico; sin embargo, las pruebas de laboratorio de rutina limitada se puede realizar para excluir las causas subyacentes. Las
pruebas de laboratorio especfico basado en la sospecha clnica es apropiada. Las pruebas de rutina extensa por causas exgenas y

raros de CU o pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata de inhalantes o alimentos no se justifica. Las pruebas de laboratorio de
rutina en los pacientes con CU cuya historia y la exploracin fsica carecen de caractersticas atpicas rara vez produce resultados
clnicamente significativos. La deteccin de la enfermedad de tiroides es de bajo rendimiento en los pacientes sin sntomas especficos
relacionados con la tiroides o un historial de enfermedad de la tiroides. Los niveles elevados de anticuerpos anti-tiroglobulina o
antitiroideos en (es decir, los niveles de TSH normales) sujetos eutiroideos son comnmente detectados, aunque las implicaciones
clnicas de este hallazgo no estn claras. Aunque los ensayos comerciales estn disponibles ahora, no se ha establecido la utilidad de
las pruebas de autoanticuerpos frente a la alta afinidad del receptor de IgE o autoanticuerpos frente a IgE. Si la deteccin de
autoanticuerpos identifica una poblacin clnicamente nico o dar lugar a un cambio en la gestin tambin es claro en la
actualidad. Aunque algunos estudios han sugerido que un resultado de la prueba de autoanticuerpos positivo podra indicar un
marcador del aumento de la gravedad de la enfermedad, los datos son limitados y pueden reflejar el hecho de que estas poblaciones no
difieren clnicamente y que estos autoanticuerpos podran representar un epifenmeno. Por estas razones, autoanticuerpos asociados
CU se ha incluido en el marco del diagnstico de la CIU.
Los pacientes con angioedema recurrente en ausencia de urticaria coexistentes deben ser evaluados para el angioedema hereditario,
deficiencia adquirida de C1-inhibidor, o enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor-angioedema asociado antes de que se
haga un diagnstico de angioedema idioptico. La biopsia de piel se puede realizar en pacientes con CU refractaria y se debe realizar
cuando se sospecha vasculitis o cuando otras enfermedades de la piel inmunolgicos nonurticarial son una consideracin. Biopsias
cutneas de rutina no son necesarios en la mayora de los casos de CU. Piel de hipersensibilidad inmediata o pruebas serolgicas para
alimentos u otros alergenos es raramente til y no se recomienda de forma rutinaria.
En un subgrupo de pacientes, existe una tendencia a tener urticaria, angioedema, o ambos, como resultado del efecto de los estmulos
ambientales en las clulas inflamatorias predispuestos a responder a factores fsicos. Los pacientes pueden presentarse con sndromes
aislados urticaria fsica / angioedema o una combinacin de los sndromes, pero tambin pueden tener CIU concomitante.
Urticaria acuagnica es una enfermedad poco frecuente. Los sujetos con urticaria acuagnica tienen urticaria (tpicamente 1-3 mm de
tamao) despus de contacto directo de la piel con cualquier fuente de agua independiente de la temperatura. Urticaria acuagnica
pueden confirmarse por la aparicin de ppulas en el sitio de desafo con una compresa de agua a 35 C y se aplican a la piel de la
parte superior del cuerpo durante 30 minutos.
Los sujetos con urticaria colinrgica tienen colmenas que son "milimtrica" (3.1 mm) y rodeado de grandes llamaradas en asociacin
con un aumento de la temperatura corporal central. Factores provocadores comunes de la urticaria colinrgica incluyen ejercicio,
sudoracin, factores emocionales, y los baos o duchas calientes. Retos provocativas que elevan la temperatura corporal central, como
el ejercicio y la inmersin en agua caliente o desafo intradrmica metacolina, se han considerado para el diagnstico de la urticaria
colinrgica. Sin embargo, el valor predictivo negativo de estas pruebas no es ptimo, y la falta de respuesta no puede descartar el
diagnstico. La gravedad de la urticaria colinrgica se extiende de prurito leve a reacciones graves y potencialmente mortales.
Los sujetos con urticaria por fro tienen el prurito y la inflamacin con la exposicin de la piel a un estmulo fro. Los pacientes con
urticaria por fro pueden tener reacciones sistmicas asociadas con la exposicin al fro sistmica (por ejemplo, actividades
acuticas). El diagnstico de la urticaria por fro puede confirmarse mediante la aplicacin de un estmulo fro (por ejemplo, un cubo
de hielo en el antebrazo) a la piel del paciente y la observacin de una reaccin de ppula y eritema durante el recalentamiento de la
piel. El principal tratamiento para la urticaria por fro es evitar la exposicin al fro, como sea posible; Sin embargo, la prescripcin de
la farmacoterapia tambin es frecuentemente aconsejable. Algunas formas de urticaria por fro pueden tener un resultado negativo de
cubitos de hielo.
Los sujetos con presin retardada experiencia urticaria / angioedema hinchazn (el cual podra ser doloroso) con un retraso de 4 a 6
horas despus de la exposicin de la piel a un estmulo de presin. En algunos casos, el retraso puede ser tan largo como 12 o incluso
24 horas despus de la exposicin a presin. Factores provocadores comunes incluyen el trabajo con herramientas, sentado en un
banco, o el uso de prendas de constriccin. Urticaria presin retardada / angioedema pueden ser confirmados por un desafo con 15
libras de peso en suspensin sobre el hombro de un paciente durante 10 o 15 minutos y monitoreo para el desarrollo de retraso
angioedema. Desarrollo de angioedema en forma retardada en el sitio de la presin se considera un resultado positivo reto. Gestin de
la urticaria-angioedema presin retardada y se diferencia de la de otros tipos de CU / angioedema, y que a menudo es muy difcil de
tratar. El tratamiento adicional farmacoteraputico con frecuencia es necesario junto con las medidas de evitacin. Dosificacin
antihistamnico convencional carece de eficacia con frecuencia para lograr el control de los sntomas.
Los sujetos con dermatographia (tambin conocido como dermografismo, dermographia, y dermografismo) experimentan rpidamente
una respuesta de roncha y eritema a la presin aplicada a la piel. Dermatographia se puede confirmar por acariciar la piel con un
objeto firme, tal como un depresor de lengua. Dermatographia es la forma ms comn de la urticaria fsica y reportado a estar presente
en un 2% a 5% de la poblacin general, aunque slo una minora de los pacientes tienen sntomas en un grado que la atencin mdica
inmediata.
La urticaria provocada por el ejercicio puede ocurrir en pacientes con 2 condiciones: urticaria colinrgica o anafilaxia inducida por el
ejercicio (Eian). Hay 2 grupos de pacientes con Eian: un grupo puede tener anafilaxia provocada por el ejercicio, y el segundo grupo
pueden tener anafilaxis con el ejercicio temporal relacionada con la ingestin de alimentos o medicamentos. Dos subgrupos de
pacientes con Eian dependiente de los alimentos se han descrito: un grupo podra tener en el ejercicio de la anafilaxia en proximidad
temporal a la ingestin de cualquier tipo de alimento, y el otro grupo pueden sufrir anafilaxia con el ejercicio, en relacin con la

ingestin previa de un alimento especfico. Es importante distinguir Eian de urticaria colinrgica. El diagnstico de Eian puede ser
confirmada por desafo ejercicio en un ambiente controlado, mientras que urticaria colinrgica pueden ser provocados por tanto
desafo ejercicio y calefaccin pasiva. Gestin depende de determinar si el paciente tiene Eian o urticaria colinrgica. Si un alimento,
drogas, u otro factor esencial o modular se identifica, esto se debe evitar en el perodo periexercise. Los pacientes con Eian deben
llevar consigo epinefrina inyectable, el ejercicio con un compaero, y el desgaste de la joyera de identificacin mdica.
Los sujetos con urticaria solar rpidamente (generalmente dentro de 1-3 minutos) tienen urticaria con la exposicin de la piel a la luz
solar. El diagnstico de la urticaria solar se puede confirmar con phototesting a diversas longitudes de onda de la luz.
Los sujetos con experiencia angioedema vibratorio prurito e hinchazn con exposicin de la piel a un estmulo vibratorio. Esta
condicin puede ser familiar. Angioedema vibratorio se puede confirmar mediante la demostracin de una respuesta exagerada
despus de la exposicin de la piel a un mezclador de vrtice.
La crioglobulinemia se encuentra a menudo en muchas condiciones que dan lugar a la vasculitis. Sndromes autoinflamatorios son un
grupo de condiciones que implican la activacin aberrante de mediadores de la respuesta inmune innata con fiebre resultante y otros
sntomas. Los sndromes peridicos asociados a criopirina (tambin conocidos como cryopyrinopathies) son un grupo de sndromes
que se caracterizan por anomalas en el C1AS1 gen, que codifica para la protena criopirina. Vasculitis urticarial
hipocomplementmica o normocomplementemic se asocia con disminucin de los niveles normales o complemento (C1q, C4 y C3) y
una biopsia que revela vasculitis de los vasos sanguneos drmicos con leukocytoclasis. El sndrome de vasculitis urticarial
hipocomplementmica (HUVS) es una forma ms severa de esta afeccin asociada con artralgias, glomerulonefritis, uvetis o
epiescleritis, dolor abdominal recurrente, enfermedad pulmonar obstructiva y urticaria, y / o angioedema. La inflamacin de la zona en
la parte medial de los ojos superiores podra ser una seal de la oftalmopata tiroidea y malinterpretado como angioedema.Dermatosis
Urticaria como pueden ocurrir en diferentes etapas del embarazo. Las mujeres que se presentan con la urticaria cclicas podran tener
dermatitis inducida por progesterona autoinmunes. Ataques episdicos de angioedema con el aumento de peso son caractersticas de
angioedema episdico con eosinofilia (sndrome Gleich). Sndrome hipereosinoflico (HES) se debe considerar cuando el recuento de
eosinfilos totales perifrica excede 1500 / l en ausencia de otras causas de eosinofilia perifrica. Trastornos de los mastocitos
cutneos que pueden cursar con lesiones de urticaria como incluyen urticaria pigmentosa (UP), mastocitomas, y telangiectasia
macularis eruptiva perstans. Trastornos de activacin de los mastocitos puede tambin presentes con urticaria y angioedema, pero por
lo general tienen sntomas sistmicos adicionales. El eritema multiforme (EM) bien podra asemejarse urticaria y podra ser debido a
infecciones virales (herpes), infeccin por micoplasma, o medicamentos. La hepatitis B o C pueden estar asociados con vasculitis
urticarial y deben considerarse en el diagnstico diferencial, especialmente para los pacientes cuyos comportamientos predisponer a
contraer una enfermedad de transmisin sexual, que han recibido recientemente una transfusin de sangre, o que tienen exposicin a
agujas contaminadas. El penfigoide ampolloso puede presentar inicialmente con ppulas-urticaria o como pequeas placas que podran
ser excoriada por el paciente antes de que ocurra la formacin de ampollas notable. Hinchazn persistente de los labios, sin evidencia
de dermatitis eccematosa podra ser un signo de queilitis granulomatosa (sndrome Melkerrson-Rosenthal). Erupcin polimorfa
lumnica se diferencia de la urticaria solar en que la aparicin por lo general ocurre de minutos a horas despus de la exposicin solar
y la erupcin, que se produce en diferentes formas, incluyendo ppulas, papulovesculas y placas, y tiene una duracin de das en
comparacin con la urticaria solar, que es corto vivido entre las exposiciones. Urticaria Recall es una condicin en la que se observa
urticaria en el sitio de la picadura de una inyeccin previa o despus de la re-exposicin al mismo factor de incitacin. Los pacientes
con sndrome de Schnitzler causadas por una IgM o ms raramente gammapata monoclonal IgG presentes con urticaria no
pruriginosa (que respeta la cara), dolor seo y fiebre intermitente.
Gestin de CU involucra ambos enfoques no farmacolgicos y farmacolgicos. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides
(AINE), el calor y la ropa ajustada podra exacerbar CU en algunos pacientes, y la evitacin de estos factores podran ser
beneficiosos. Pseudoallergens se han definido como sustancias que pueden inducir reacciones de intolerancia e incluir los aditivos
alimentarios, sustancias vasoactivas, frutas, verduras y especias. La utilidad de una dieta libre de pseudoallergen libre para la gestin
de la CU no se ha demostrado de forma convincente. No se recomienda la evitacin de pseudoallergens en la dieta.Corticosteroides
tpicos potentes podran mejorar los sntomas de la urticaria retardada a la presin, pero tienen una utilidad limitada en el tratamiento
de la CU difusa.
Un enfoque de atencin paso ha sido desarrollado para la gestin de la CU ( Fig 1 ). H 1 antagonistas son eficaces en la mayora de los
pacientes con CU, pero podran no conseguir un control completo en todos los pacientes. Los antihistamnicos de segunda generacin
son terapias seguras y eficaces en los pacientes con CU y se consideran frmacos de primera lnea (paso 1). Para los pacientes que no
responden a la monoterapia con un antihistamnico de segunda generacin en US Food and Drug Administration (FDA) de dosis:
aprobado, varias opciones de tratamiento se pueden usar (paso 2). Las dosis ms altas de los antihistamnicos de segunda generacin
podran proporcionar ms eficacia, pero los datos son limitados y contradictorios para ciertos agentes. La adicin de H 2 antagonistas o
antagonistas del receptor de leucotrienos puede ser considerada para pacientes con CU con respuestas insatisfactorias a la monoterapia
con antihistamnicos de segunda generacin. Los antihistamnicos de primera generacin tambin se pueden considerar en los
pacientes que no alcanzan el control de su condicin con dosis ms altas de los antihistamnicos de segunda generacin. El tratamiento
con hidroxicina o doxepina puede ser considerado en pacientes cuyos sntomas permanecen mal controlada con el avance de dosis de
antihistamnicos y / o adicin de una o ms de las siguientes de segunda generacin: H 2 -antihistamines, la primera generacin de
H 1 -antihistamines al acostarse, y / o los antileucotrienos (paso 3). Los corticosteroides sistmicos se utilizan con frecuencia en los
pacientes con CU refractaria, pero no hay estudios controlados han demostrado eficacia. En algunos pacientes el uso a corto plazo (por
ejemplo, la duracin de 1-3 semanas) puede ser necesario para obtener el control de su enfermedad hasta que otros tratamientos
pueden lograr el control. Debido al riesgo de efectos adversos con corticosteroides sistmicos, el uso a largo plazo para el tratamiento

de los pacientes con CU se debe evitar tanto como sea posible. Los pacientes con CU cuyos sntomas no son controlados
adecuadamente con la terapia antihistamnico mxima (por ejemplo, el paso 3 de cuidado) podran ser considerados para tener CU
refractaria.
Una serie de terapias alternativas se han estudiado para el tratamiento de la CU; estas terapias merecen consideracin para los
pacientes con CU refractaria (paso 4). El omalizumab y ciclosporina tienen la mayor experiencia publicada para su eficacia en
pacientes con CU en comparacin con todos los dems agentes alternativos. La utilidad teraputica de omalizumab para CU
refractaria ha sido apoyado por los hallazgos de gran estudio doble ciego, los ensayos controlados aleatorios y se asocia con una tasa
relativamente baja de efectos adversos clnicamente significativos. Sobre la base de esta evidencia, omalizumab se debe considerar
para CU refractaria si esta es favorable desde el punto de vista de equilibrar el potencial de beneficio con el potencial de dao / carga y
el costo y la decisin de proceder es coherente con los valores y preferencias de los pacientes. Hay evidencia de estudios
observacionales con ciclosporina, incluyendo el uso a largo plazo, que sugiere la ciclosporina es eficaz para los pacientes con CU
refractaria y capaz de inducir la remisin. Tambin hay pruebas de la eficacia de la ciclosporina a partir de ensayos controlados
aleatorios; Sin embargo, se toma en el contexto de las limitaciones del estudio, los daos potenciales, y el costo, la calidad de las
pruebas de estos ensayos controlados aleatorios apoyando ciclosporina es baja, lo que lleva a una recomendacin dbil para el uso de
la ciclosporina para CU refractaria. Por lo tanto, los mdicos deben considerar cuidadosamente si la administracin de ciclosporina es
favorable desde el punto de vista de equilibrar el potencial de beneficio con el potencial de dao y discutir abiertamente con los
pacientes para determinar que la decisin de proceder con un ensayo de ciclosporina es coherente con sus valores y preferencias.
Muchas otras terapias alternativas se han utilizado en pacientes con CU refractaria; Sin embargo, el nivel de evidencia que apoya su
uso es menor que con omalizumab o ciclosporina. Los agentes anti-inflamatorios, incluyendo dapsona, sulfasalazina,
hidroxicloroquina, y la colchicina, tienen evidencia limitada de la eficacia en los pacientes con CU y algunos requieren la vigilancia de
laboratorio para los efectos adversos. Estos agentes son generalmente bien tolerados y pueden considerarse para los pacientes
adecuadamente seleccionados con antihistamnico-CU refractaria. Otros agentes se han utilizado en pacientes con CU refractaria,
incluyendo, pero no limitado a, la teofilina, los andrgenos atenuados, los anticoagulantes, los AINE, -agonistas, ciclofosfamida, oro,
plasmafresis, cromoglicato, y nifedipina; Sin embargo, estos agentes deben reservarse para los pacientes con urticaria refractarios que
han fallado otros medicamentos anti-inflamatorios, inmunosupresores, o agentes biolgicos. Otras terapias no probadas para CU, que
no son recomendados, incluyen la inmunoterapia con alrgenos, las terapias a base de hierbas, vitaminas, suplementos, y la
acupuntura.
Hay mltiples factores que estn involucrados en la seleccin de un agente alternativo en pacientes con CU refractaria, incluyendo
pero no limitado a la presencia de factores de comorbilidad, la frecuencia de las visitas relacionadas con el tratamiento, el costo,
rapidez de respuesta, los efectos adversos, y los valores y preferencias del paciente. El potencial de dao y de asociacin con un
agente de carga alternativa dado es muy importante y debe ser sopesado contra el potencial del paciente para el beneficio, la calidad de
vida actual, y los efectos adversos de la terapia actual para su CU.
La evidencia de que H. pylori erradicacin conduce a una mejora de los resultados del CU es dbil y contradictoria, lo que lleva a una
recomendacin dbil para la rutina de H pylori erradicacin en pacientes con CU. Hay una falta de pruebas de alta calidad que
demuestra la eficacia de la administracin de suplementos de hormona tiroidea en los pacientes eutiroideos con CU con evidencia de
autoinmunidad tiroidea. Por esta razn, los mdicos deben ser flexibles en su toma de decisiones con respecto a la adecuacin de la
prescripcin de la hormona tiroidea en esta configuracin. La administracin de suplementos de hormona tiroidea podra merecer
consideracin para los pacientes eutiroideos con CU con evidencia de autoinmunidad tiroidea en forma individualizada. Esto requerir
una cuidadosa evaluacin del potencial de beneficio y potencial de dao y la carga asociada con la administracin de suplementos de
hormona tiroidea, tomando los valores y preferencias del paciente en consideracin y permitir que el paciente participe activamente en
el proceso de toma de decisiones. Datos muy limitados apoyan el uso de las terapias antivirales en pacientes con CU, con infecciones
herpticas concomitantes o serologas virales positivos. La evidencia es dbil que las dietas-pseudoallergen libre mejoran CU; dada la
falta de pruebas y la carga de la adhesin a estas dietas, no se recomienda su uso en pacientes con CU. Otras terapias no probadas para
CU, que no son recomendados, incluyen la inmunoterapia con alrgenos, las terapias a base de hierbas, vitaminas, suplementos, y la
acupuntura.

Urticaria aguda ( Fig 2 )

Anotacin 1: presenta el paciente con posible urticaria aguda, angioedema, o ambos
La urticaria / angioedema es "aguda" si se extiende por menos de 6 semanas de duracin. Tales pacientes pueden tener urticaria sobre
una base continua durante das o semanas o recurrentes pueden tener urticaria / angioedema aguda causada por, por ejemplo, la
exposicin repetida a un alergeno (por ejemplo, drogas o alimentos) o factor fsico (por ejemplo, fro).
En los casos en los que se urticaria generalizada / angioedema, un paciente podra merecer la administracin de un tratamiento de
emergencia inmediata (por ejemplo, epinefrina) para gestionar la obstruccin de la laringe. En tales casos, una historia clnica
detallada y un examen fsico para la anafilaxia deben seguir a la administracin del tratamiento.
Anotacin 2: Historia detallada, incluyendo la revisin de los sistemas y el examen fsico
Una historia completa y el examen fsico se debe realizar en un esfuerzo por identificar la causa de la urticaria / angioedema
agudo. Esto debe incluir un inventario de los posibles factores que podran explicar el desarrollo de urticaria / angioedema. La
exposicin a una variedad de factores desencadenantes potenciales (incluyendo alimentos, medicamentos, infecciones, picaduras de
insectos, y los factores fsicos) y su relacin temporal con urticaria / angioedema deben documentarse. La importancia potencial de los
viajes tambin se debe evaluar. Debido a que el desarrollo de urticaria / angioedema podra ser un presagio de ciertas infecciones, una

historia de exposicin pertinentes (por ejemplo, transfusiones de sangre) debe ser registrada. Una revisin completa de los sistemas
tambin debe llevarse a cabo para investigar la presencia de sntomas que podran reflejar un tejido conectivo subyacente u otro
trastorno inmunitario.
El clnico debe ser animado a obtener evaluaciones objetivas de que el porcentaje del cuerpo cubierto de ronchas, picor gravedad, y la
calidad de vida en la visita inicial y cada visita posterior como un medio para determinar la terapia inicial y medir la respuesta al
tratamiento. 4 , 5 , 6 , 7 y 8
El examen fsico debe centrarse en el alcance y la naturaleza de las lesiones de urticaria presente, determinar si dermatographia est
presente, e incluye el examen de la cabeza, los ojos, las orejas, la nariz, la garganta, el cuello, los ganglios linfticos, los pulmones, el
corazn, el abdomen y el sistema msculo-esqueltico.
Anotacin 3: Es la historia detallada, examen fsico, o ambos sugestiva de una causa subyacente?
Los hallazgos en la exploracin fsica y la informacin obtenida de la historia completa podra servir para centrar la evaluacin en un
desencadenante claro para la urticaria / angioedema agudo. Ejemplos de esto seran las siguientes:
1.un paciente con hipertensin en los que el uso de un inhibidor (ACE) convertidora de angiotensina se asocia con un episodio agudo
de angioedema orofarngea;
2.un trabajador de la salud sensibilizados al ltex en los que la urticaria aguda se produce en asociacin con el uso de guantes de ltex
en polvo;
3.un paciente con aumento de los niveles de enzimas hepticas que recibieron una transfusin de sangre antes de la aparicin de
urticaria / angioedema agudo; y
4.un paciente con sntomas sugestivos de hipotiroidismo cuyo examen fsico incluye la deteccin de tiromegalia.
Anotacin 4: Evaluacin Especfica
La informacin obtenida a partir de una historia completa, incluyendo la revisin de los sistemas y el rendimiento de la exploracin
fsica, se puede dirigir el trabajo posterior de seguimiento. Por ejemplo, un paciente que describe urticaria / angioedema aguda
recurrente en asociacin con el consumo de un producto alimenticio especfico es un candidato para el rendimiento de las pruebas de
la piel de hipersensibilidad inmediata o determinacin de anticuerpos IgE especficos en suero a la comida o alimentos
apropiados.Desarrollo de aguda generalizada urticaria / angioedema despus de la picadura de himenpteros en un adulto es una
indicacin para la posterior evaluacin de diagnstico para incluir la prueba cutnea inmediata hipersensibilidad, determinacin de
IgE srica especfica a veneno de himenpteros, o ambos.
Anotacin 5: Considere la posibilidad de evaluacin no especfica limitada
Una evaluacin de diagnstico de laboratorio limitada podra incluir seleccione exmenes de sangre, tales como CSC con diferencial,
velocidad de sedimentacin globular, TSH, y renal y perfiles hepticos. Las pruebas adicionales podra ser apropiado en funcin de la
historia del paciente y la evaluacin clnica del mdico.
Anotacin 6: El tratamiento inicial
Eliminar o evitar los factores que inducen urticaria / angioedema. Una vez que se han eliminado los factores desencadenantes
identificables a la urticaria aguda y angioedema, la evidencia apoya el uso de antihistamnicos como tratamiento de primera lnea para
los sntomas persistentes. Antihistamnicos de segunda generacin estn diseados a travs de modificaciones qumicas que limitan la
transferencia a travs de la barrera sangre-cerebro para tener efectos menos sedantes que los antihistamnicos de primera generacin,
como la difenhidramina. A juicio de un curso corto de corticosteroides orales puede considerarse si los sntomas son graves o no
resolver con el tratamiento antihistamnico. En los pacientes que se presentan con urticaria aguda que podran tener el potencial para el
desarrollo de la anafilaxia (por ejemplo, alimentos alergnicos o picadura de insecto), epinefrina inyectable debe ser prescrito.
Anotacin 7: Es sugerente evaluacin especfica de una causa subyacente?
Si es as, eliminar el agente incitar o director / tratar la condicin subyacente especfica.
Anotacin 8: Administrar condicin especfica
Si no hay respuesta al tratamiento especfico, a continuacin, consulte Anotacin 6.
Anotacin 9: Seguimiento de 2 a 6 semanas como sntomas y dictar la respuesta al tratamiento
Gestin de urticaria / angioedema requiere visitas frecuentes de seguimiento para determinar si la intervencin, tratamiento, o ambos
es eficaz. Esto le permite al mdico hacer recomendaciones adicionales para mejorar el control si es necesario. Modificacin de
tratamiento (paso hacia abajo o interrumpir), basado en la respuesta del paciente es necesario despus de 2 a 6 semanas para
determinar si la urticaria son persistentes y propensos a convertirse en crnica.
Resumen Declaracin 1 : urticaria aguda y angioedema se diferencian de urticaria crnica y angioedema (CUA) en base a la duracin
de la enfermedad. (D)
La presencia de urticaria y angioedema con una duracin de menos de 6 semanas se denomina urticaria aguda. 2 y 3 Si la urticaria de
duracin inferior a 6 semanas, cuenta con caractersticas que sugiere que podra progresar a una enfermedad crnica (ver secciones
sobre la urticaria autoinmune, urticaria fsica y CU), este tipo de pacientes debe ser re-evaluado peridicamente hasta que se aclare el
diagnstico. La distincin de 6 semanas como un intervalo divisoria entre urticaria aguda y CU, aunque algo arbitraria, es til porque
la causa ms comn de la urticaria y angioedema agudos, particularmente en nios, es una infeccin viral
transitoria. 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 y 16 Por esta razn, urticaria aguda, en contraste con CUA, a menudo pueden estar asociados con una
causa o disparador especfico.

Resumen Declaracin 2 : urticaria aguda y angioedema deben ser diferenciados de la anafilaxia. (D)
La urticaria / angioedema asociado con signos y sntomas en rganos distintos de la piel, tales como el tracto pulmonar (sibilancia y
tos), sistema gastrointestinal (vmitos y diarrea), sistema nervioso (mareos y prdida de conciencia), o el sistema cardiaco (cambios en
la presin arterial o la frecuencia cardaca), pueden ocurrir en pacientes con anafilaxia. Un diagnstico de urticaria / angioedema se
hace cuando los episodios se limitan principalmente a la superficial y / o ms profundo de la dermis (incluyendo la mucosa y tejido
submucoso), pero no se asocia con otros sntomas sistmicos.
Declaracin Resumen 3 : La epinefrina debe ser prescrito si el diagnstico de la anafilaxia no se ha excluido.(D)
Es importante excluir la anafilaxia en pacientes con urticaria aguda. Al igual que la urticaria, anafilaxia puede estar asociada con
factores desencadenantes especficos, tales como los alimentos 17 y 18 o medicamentos, o puede ser idioptica. 17 , 18 , 19 y 20 Los mdicos
deben recetar epinefrina para los pacientes con urticaria aguda / angioedema en los que el diagnstico de la anafilaxia es sospechado. 19
Declaracin Resumen 4 : urticaria aguda y angioedema estn a menudo, pero no siempre est relacionada con el mstil de clulas y la
activacin de basfilos de mltiples factores desencadenantes, que incluyen mecanismos IgE y no mediados por IgE. (Lb)
Los mastocitos y basfilos responsables de la urticaria aguda y angioedema contribuyen tanto a la inmunidad a las infecciones
parasitarias y la inactivacin de serpiente y araa veneno. 21 , 22 , 23 y 24 debido al papel crtico de estas clulas en la innata y la respuesta
inmune adquirida, expresan mltiples receptores que responden a antgenos especficos, as como mltiples y, a menudo no
especficos desencadenantes, tales como cambios en la presin arterial y la activacin inmunolgica. As, es probable que una
variedad de diferentes receptores en las clulas mstil, incluyendo receptores para fragmentos del complemento, complejos inmunes
circulantes IgG e IgM, y las citocinas de unin, podra causar la activacin de mastocitos en los pacientes con urticaria aguda y
angioedema adems de las vas alrgicas clsicos mediada a travs. IgE 12 , 25 , 26 , 27 y 28
Por ejemplo, una celda especfica mstil o receptor de basfilos por proteasas, incluyendo aquellos en los antgenos de caros del
polvo y protenas enzimticas, tales como la papana, podran explicar la activacin IgE-independiente de estas clulas a travs de las
proteasas en aeroalergenos y alimentos, as como proteasas generada por la respuesta del complemento a los agentes infecciosos. Esto
tambin podra sugerir un papel para proteasas de suero en pacientes con urticaria aguda. 29
Resumen Declaracin 5 : urticaria aguda y angioedema se asocian ms frecuentemente con condiciones identificables. Cuando este
trastorno se vuelve crnica, es menos probable que est asociado con una causa identificable. (D)
Urticaria aguda puede ser considerado un sntoma de muchas enfermedades y no una enfermedad en s. 28Las posibles causas de la
urticaria / angioedema agudo incluyen factores fsicos, alrgenos (por ejemplo, alimentos y medicamentos), toxinas o sensibilizantes, e
infecciones virales u otros ( Tabla I ) Las exacerbaciones de la urticaria fsicos que causan la activacin de los mastocitos en ausencia
de inflamacin crnica pueden confundirse con urticaria aguda. Urticaria alrgica asociada con IgE especfico unido a las clulas
cebadas puede ser identificado por la prueba cutnea enfocado o inmunoensayo de laboratorio. 2 , 10 , 17 , 18 , 31 , 32 , 33 y 34 urticaria aguda
puede ser desencadenada por la ingestin de altos niveles de histamina y otros vasoactivo aminas en peces escmbridos. 35 , 36 y 37 La
urticaria causada por una reaccin txica a partir de peces escmbridos generalmente se pueden identificar por la historia clnica, a
menudo con mltiples informes de los pacientes de sntomas localizados a un restaurante o plato en particular. La inflamacin de las
infecciones virales agudas parasitarias u otros tambin puede desencadenar la urticaria aguda. 38 y 39 Otras afecciones menos comunes
que pueden presentarse como urticaria aguda o CU, angioedema, o ambos son discutidos en la seccin "diagnstico diferencial".
Las pruebas cutneas o evaluacin de laboratorio para la alergia a los alimentos, aditivos alimentarios, o aeroalergenos no compatibles
con una historia especfica compatible con patogenia mediada por IgE no ha sido asociado con mejores resultados de la atencin y no
es recomendable. Debido a que la urticaria aguda y angioedema suelen resolverse espontneamente, evaluacin de laboratorio para
enfermedades crnicas no apoyada por la historia clnica o las dietas de examen y eliminacin fsica no se recomiendan. Aunque
muchos casos de urticaria aguda son causados por una enfermedad viral infecciosa o de otro tipo, 9 , 10 , 11 ,12 , 13 , 15 , 16 y 30 extensa
evaluacin para patgenos virales especficos (o la terapia antiviral) no est indicado a menos sugerido por la historia clnica .
En contraste con CU, las pruebas cutneas o inmunoensayo para identificar los desencadenantes especficos de la urticaria aguda y
angioedema puede ser til si se sugiere una causa alrgica en base a la historia. Del paciente 17 y 20 de la prueba de la piel en este
escenario por lo general se llevara a cabo despus de la resolucin de la crisis aguda colmenas con suspensin de antihistamnicos o
por medio de pruebas serolgicas en presencia de dermografismo significativa. Es importante investigar la posibilidad de alrgenos
ocultos, como el ltex o los alimentos, 27 , 33 , 40 , 41 y 42 en la evaluacin de pacientes con urticaria aguda a travs de una combinacin de
historia, inmunoensayo, y se pincha y la prueba del parche. Contacto con los alimentos ms inusual o aeroalergeno disparadores para
la urticaria aguda, como reaccin a la alimentacin de peces en los criadores de peces tropicales o alimentos en los manipuladores de
alimentos, tambin pueden aparecer como aguda (o crnica) y la urticaria se debe investigar si hay una historia clnica sugestiva o
laboral . 34 y 43
Declaracin Resumen 6 : Aunque la biopsia de la piel no est indicado en la mayora de los casos de urticaria aguda y angioedema,
ocasionalmente puede ser til para diferenciar esta condicin de otros trastornos inflamatorios. (C)
Urticaria aguda generalmente no est asociada con evidencia de inflamacin crnica o infiltrados celulares de la piel. Por esta razn, la
biopsia de piel raramente est indicada, siempre y cuando las lesiones son tpicas de la urticaria, la duracin (es decir, <24 horas sin
magulladuras o prpura). 31 Una biopsia de piel puede ser indicado si los sntomas y el examen sugieren mastocitosis, ya sea congnita
o adquirida, o hay sospecha de vasculitis urticarial. 44 Muy a menudo, la urticaria aguda es una enfermedad autolimitada que resolver
espontneamente en menos de 6 semanas, y una amplia evaluacin de las causas no sugerida por la historia o examen fsico no es
rentable y tiene no se ha asociado con mejores resultados. 31 y 45

Declaracin Resumen 7 : Las causas comunes de la urticaria y el angioedema agudos, incluyendo los medicamentos y los alimentos,
debe ser identificado por una historia clnica detallada y se elimina, si es posible. (C)
Gestin de la urticaria aguda y angioedema debera estar dirigida a identificar los desencadenantes especficos (por ejemplo, alimentos
y medicamentos), como se sugiere en base a la historia, y se centr pruebas combinadas con el alivio sintomtico. 31 Un sndrome
recientemente reconocido de la urticaria aguda / angioedema con un retraso de de 3 a 6 horas despus de la ingestin de carne de res,
cerdo, cordero, carne de venado o ha sido reconocida. 46 El mecanismo de esta reaccin tarda no se entiende. La urticaria o
angioedema causado por medicamentos requiere una historia clnica cuidadosa. Por ejemplo, los inhibidores de la ECA pueden causar
angioedema despus de meses o incluso aos de tratamiento 47 , 48 y 49 ; exceso de medicamentos de venta libre, como aspirina o AINE,
o remedios a base de hierbas que contienen aspirina o medicamentos tipo aspirina, pueden estar asociados con la urticaria recidivante /
angioedema agudo, y esta exposicin no pueden ser reportados a los mdicos sin cuestionamiento especfico. 20 , 37 , 50 , 51 ,
52 , 53 , 54 y 55 La aspirina y los AINE se debe evitar, en lo posible, con la sustitucin de una alternativa igualmente eficaz (por ejemplo,
acetaminofeno o un inhibidor selectivo de la COX-2) no comnmente asociados con la urticaria. 52 y 55
Declaracin Resumen 8 : En la mayora de los casos los antihistamnicos son eficaces para el tratamiento de la urticaria aguda y
angioedema. (B)
Una vez que los factores desencadenantes identificables a la urticaria aguda y angioedema han sido eliminadas, evidencia de alta
calidad compatible con el uso de antihistamnicos como terapia de primera lnea. 56 , 57 , 58 , 59 , 60 y 61 El mdico debe ser alentado a
obtener evaluaciones objetivas de porcentaje de cuerpo cubierto de ronchas, picor gravedad, y de calidad de vida en la visita inicial y
en cada visita posterior como un medio para determinar la terapia inicial y medir la respuesta al tratamiento. 4 , 5 , 6 , 7 y 8
deantihistamnicos de segunda generacin estn diseados a travs de qumica modificaciones que limitan la transferencia a travs de
la barrera sangre-cerebro que tienen efectos menos sedantes que los antihistamnicos de primera generacin (por ejemplo,
difenhidramina).
Aunque antihistamnicos de primera generacin estn actuando rpidamente y eficaz para los sntomas ocasionales, tanto en pacientes
peditricos y adultos, pueden estar asociados con la sedacin y la alteracin de las habilidades motoras debido a su capacidad para
cruzar la barrera sangre-cerebro, aunque estas alteraciones son menos evidentes o no evidente en los antihistamnicos de segunda
generacin como una clase. Con los antihistamnicos de primera generacin, efectos anticolinrgicos prominentes, incluyendo
sequedad de la boca y los ojos, el estreimiento, la inhibicin de la miccin, y el potencial de provocacin de glaucoma de ngulo
estrecho, puede ocurrir. Debido a las condiciones coexistentes (por ejemplo, aumento de la presin intraocular, la hipertrofia benigna
de prstata, y el deterioro cognitivo preexistente) que pueden aumentar el riesgo potencial asociado con regular o incluso el uso
intermitente, los antihistamnicos de primera generacin deben ser prescritos con precaucin en los adultos mayores
. 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 ,70 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 , 76 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81 , 82 , 83 , 84 , 85 y 86
Otros estudios han demostrado que con el uso regular, la tolerancia a los efectos sedantes de los antihistamnicos de primera
generacin puede desarrollar. 31 , 87 , 88 , 89 y 90 Los antihistamnicos pueden interactuar de manera impredecible con otros medicamentos
o el alcohol, y los pacientes pueden preferir los antihistamnicos de primera generacin para su sedante propiedades en los casos en los
que la urticaria interfiere con el sueo. Por otra parte, dosis superiores a las aprobadas por la FDA de algunos antihistamnicos de
segunda generacin puede causar sedacin. Cuando los agentes que pueden causar somnolencia o afectar el rendimiento se prescriben,
los pacientes adultos y los padres de los pacientes que son nios deben ser conscientes de este efecto secundario potencial.
Mltiples estudios han comparado los antihistamnicos de primera y segunda generacin, que se diferencian en in vivo e in vitro en
parmetros tales como los receptores de histamina afinidad, inicio de la actividad, y el metabolismo de unin. 31 , 87 , 88 , 89 y 90 los
antihistamnicos de segunda generacin son eficaz en pacientes con urticaria aguda cuando se utilizan de forma regular y se titula a
una dosis efectiva en la mayora de los pacientes, con tranquilizadora seguridad a largo plazo, incluso en nios
pequeos. 15 individuales las respuestas del paciente a las diferentes antihistamnicos pueden variar, tanto con respecto a la eficacia y
sedacin y deterioro del rendimiento relacionado con la dosis. Por esta razn, la gestin implica con frecuencia peridica de
seguimiento para supervisar la eficacia y los adversos efectos de los medicamentos y de individualizar la dosis de la medicacin para
optimizar la respuesta a la terapia.
Otros medicamentos con actividad antihistamnica potente, como la doxepina, podran tener eficacia para pacientes en los que las
dosis convencionales (o graduado) de antihistamnicos aprobados por la FDA carecen de eficacia suficiente. Bloqueadores de
histamina 2, en combinacin con H 1 -antihistamines, podran considerarse como una opcin teraputica adicional; Sin embargo, la
evidencia que apoya esta combinacin es dbil. 31
Declaracin Resumen 9 : En los casos graves corticosteroides orales pueden ser necesarios para tratar la urticaria aguda y
angioedema. En los pacientes con mala respuesta a los antihistamnicos, un breve curso de corticosteroides orales tambin puede ser
necesaria al intentar eliminar presuntos desencadenantes y desarrollar un plan de tratamiento efectivo. (C)
A juicio de un curso corto de corticosteroides orales puede considerarse si los sntomas son graves o no resolver con
antihistamnicos. 31 y 91 Un estudio controlado aleatorio en adultos demostr que el tiempo de resolucin de la urticaria aguda se
redujo con la adicin de corticosteroides orales a los antihistamnicos en un emergencia configuracin departamento. 92 Un pequeo
estudio realizado en adultos y nios mostr una resolucin ms rpida de la urticaria aguda con corticosteroides orales en comparacin
con los antihistamnicos. 93 Sin embargo, estos hallazgos sugieren un beneficio de los corticosteroides orales para la urticaria aguda no
son suficientes como para justificar el uso rutinario de corticosteroides orales en lugar de los antihistamnicos. 28 y 94
El uso de corticosteroides orales para la urticaria aguda / angioedema 95 es comn en un servicio de urgencias de adultos. Efectos
secundarios relacionados con la dosis de corticosteroides orales, tales como supresin suprarrenal, efectos sobre el crecimiento, o la
mineralizacin sea, es poco probable con el uso a corto plazo (<2 semanas); Sin embargo, los pacientes deben ser conscientes de los
posibles cambios en el estado de nimo, trastornos gstricos, y el aumento de peso transitorio en asociacin con un breve curso de
corticosteroides orales. ptima dosificacin de corticosteroides orales no se ha determinado en estudios controlados. Debido a que la

dosis de corticosteroides orales y las respuestas varan significativamente y de manera impredecible, los pacientes que reciben terapia
con corticosteroides orales deben ser controlados clnicamente para la respuesta al tratamiento, los efectos secundarios, y los efectos
sobre las condiciones comrbidas, como la hipertensin y la diabetes.

Diagnstico y tratamiento de la urticaria crnica y angioedema ( Fig 3 )

Anotacin 1: presenta el paciente con historia sugerente de CU, angioedema, o ambos
Los pacientes que presentan episodios de urticaria, angioedema, o ambos, que persisten durante ms de 6 semanas tienen CU,
angioedema, o ambos. Los pacientes que han tenido recurrente o peridica urticaria, angioedema, o ambos tambin se puede
considerar que tienen CU, angioedema, o ambos, dependiendo de la frecuencia y el momento de episodios (por ejemplo, dermatosis
progesterona asociada). Los episodios de urticaria aguda suelen ser de corta duracin. Los patrones de desarrollo ayudarn a los
clnicos para definir la causa de la mayora de los episodios recurrentes de urticaria aguda (por ejemplo, alimentos, medicamentos,
picaduras de insectos, y el contacto).
CU lesiones suelen ser de color rosa edematosa o ronchas rojas de tamao variable y forma con eritema circundante y son
generalmente pruriginosa. Una sensacin de dolor o ardor puede ser descrito en algunos casos (tales lesiones se pueden asociar a
angioedema o vasculitis). Lesiones de urticaria individuales suelen desaparecer dentro de 24 a 48 horas, pero las nuevas lesiones
podran estar desarrollando simultneamente en otras zonas de la piel. Por el contrario, las lesiones de vasculitis son purprica
palpable y por lo general nonblanching y pueden durar varios das o ms, a menudo seguidas por cambios hiperpigmentadas
residuales, aunque en algunos casos las lesiones podran ser ms evanescente, como se ve en CU ordinaria.Los sntomas sistmicos de
dolor en las articulaciones, fatiga o falta de aire pueden estar presentes. El angioedema suele aparecer como edema sin fvea
musculoso, por lo general sin mrgenes y eritema bien definidos. Comnmente, las zonas afectadas por angioedema incluyen los
labios, la lengua, los prpados y genitales.
Anotacin 2: El paciente slo tiene angioedema?
En el 40% al 50% de los pacientes con urticaria, angioedema tambin ser una parte del espectro. Cuando el angioedema se produce
solo, el punto de decisin debe cambiar hacia la va algoritmo de angioedema (Recuadro 3 en la figura 3 ). En la mayora de los casos
el angioedema que se produce por s solo puede durar ms de 24 horas y ser no pruriginosa. De lo contrario, si la urticaria se produce
en cualquier momento, proceder a la casilla 4.
Anotacin 3: Considere medicamentos, sndromes de C1-inhibidor, o condiciones que imitan angioedema
Al igual que con la urticaria, una causa subyacente para el angioedema puede no ser evidente a pesar de la historia adecuada, fsica,
laboratorio, y la evaluacin radiolgica. Angioedema episdico, particularmente en combinacin con una historia familiar positiva, la
evaluacin garantiza para la deficiencia de C1-inhibidor con medicin de C4 y posiblemente antgeno C1-inhibidor y
funcin. Anomalas del complemento justifican respectivas evaluaciones de laboratorio para la enfermedad autoinmune, enfermedades
malignas, o deficiencia de C1-inhibidor. Para un paciente que toma un inhibidor de la ECA, la interrupcin del frmaco y su
sustitucin por un agente alternativa igualmente eficaz debe ser considerado. Excluyendo las causas fsicas de angioedema (por
ejemplo, presin y vibracin) es importante en la definicin de tratamiento.Angioedema persistente de los labios puede ser una
manifestacin de sndrome o de contacto Melkersson-Rosenthal dermatitis. La obtencin de un CSC con diferencial es importante en
la definicin de angioedema episdico con eosinofilia. Oftalmopata tiroidea (hinchazn de la cara interna de los prpados) podra ser
confundido con angioedema en pacientes con hipotiroidismo. Hinchazn que se produce en la parte superior del torso / la cara podra
ser debido al sndrome de la vena cava superior, que podra ser confirmado mediante el uso de la radiografa de trax.
Anotacin 4: Son la historia, la revisin de los sistemas, y el examen fsico consistente con CU?
La historia, la revisin de los sistemas, y el examen fsico puede ser muy importante para determinar si es verdaderamente CU CU
frente a un diagnstico de enmascaramiento y la ayuda en la direccin de cualquier laboratorio adicional u otro trabajo de
diagnstico. Si la historia, la revisin de los sistemas, y el punto de la exploracin fsica lejos de CU como el diagnstico, a
continuacin, diagnsticos alternativos deben ser considerados (ir a la casilla 5). Si la urticaria del paciente, angioedema, o ambos
estn exclusiva o principalmente provocados por un disparador fsico externo, entonces el diagnstico es probable un sndrome de
urticaria / angioedema fsica primaria, y el trabajo de seguimiento debe proceder a la casilla 6. Si la urticaria / angioedema es slo
desencaden en parte por factores fsicos o nada en absoluto, entonces es probable que est debajo de la categora de CU, y el trabajo
de seguimiento debe progresar a la casilla 10.
Anotacin 5: Considere la posibilidad de diagnsticos alternativos
Considere la posibilidad de diagnsticos alternativos (vase la seccin "diagnstico diferencial").
Anotacin 6: La historia sugiere urticaria fsica? Hay un componente fsico a la urticaria, angioedema, o ambos?
Dependiendo del factor fsico particular, se sospecha que el gatillo de la urticaria o angioedema, en el contexto de una historia
compatible, la exploracin fsica, o ambas cosas, procedimientos de impugnacin fsicas se pueden utilizar para confirmar el
diagnstico (van al Recuadro 7).
Anotacin 7: Considere la posibilidad de ensayos de ataque apropiado para la urticaria fsica
Si el diagnstico se confirma mediante pruebas de desafo fsico, la condicin / angioedema urticaria fsica diagnosticada debe ser
manejado con una combinacin de medidas para evitar, en su caso (por ejemplo, fro, presin y vibracin). Esto probablemente
tambin conducir a la prescripcin de medicamentos similares a los pacientes con CU "no fsica" (vase el algoritmo de tratamiento de
CU, figura 1 ).
Anotacin 8: La historia o el examen fsico sugieren vasculitis?

Urticaria vasculitis es una condicin independiente de la urticaria. Estas lesiones a menudo, pero no siempre, persisten durante ms de
24 a 48 horas; puede ser ms dolorosa que la de ardor o prurito; y podra dejar una decoloracin (por ejemplo, la nuez moscada
espolvoreada apariencia) despus de que se resuelve la ppula. La evaluacin se enfoca en vasculopatas si parece probable un
diagnstico de vasculitis urticarial.Una biopsia es importante para confirmar el diagnstico de vasculitis (ir al recuadro 9).
Anotacin 9: Si la biopsia de la piel es de diagnstico para la vasculitis, vasculitis gestionar; si es negativo, a continuacin,
proceder a la casilla 10
Elementos clsicos en la histopatologa de una muestra de biopsia de piel para diagnosticar la vasculitis incluyen necrosis fibrinoide,
leukocytoclasis, y la infiltracin de las paredes de vasos pequeos por los neutrfilos. Baja los niveles de componente del
complemento (C3 y C4) sugieren vasculitis urticarial hipocomplementmica, que debe impulsar la evaluacin de la renal, tejido
conectivo, y sistemas pulmonares. En los casos de CU con una alta sospecha de vasculitis cutnea con un resultado de la biopsia
negativa, repetir la biopsia para hematoxilina y eosina e inmunofluorescencia directa de las lesiones, preferiblemente dentro de las 24
horas de la aparicin y revisado por un dermatlogo, que podra estar justificada. Si se confirma la vasculitis, la gestin en general,
requiere el uso de un medicamento inmunosupresor. El antihistamnico y agentes anti-inflamatorios utilizado para CU, as como
agentes anti-inflamatorios no esteroideos, como la indometacina, pueden tener algn beneficio como adyuvantes en vasculitis pero
generalmente carecen de eficacia completa como monoterapia. Si el resultado de la biopsia es negativa, vaya a la casilla 10.
Anotacin 10: Son la historia, examen fsico y / o pruebas bsicas de laboratorio indicativos de una causa subyacente?
Si la historia y los resultados de la exploracin fsica son consistentes con CU, las probabilidades de identificar una condicin
subyacente como la causa de CU son bastante bajos. Sin embargo, como se seala en la Tabla II , recomendaciones consensuadas
favorecen el rendimiento de las pruebas de laboratorio limitado a confirmar o descartar una enfermedad subyacente, como una
infeccin, enfermedad autoinmune, o un trastorno endocrino, aunque sin pruebas tambin puede ser apropiado basado en el juicio del
mdico en el contexto de las circunstancias del paciente. Si la respuesta a la caja 10 es s, contine en la casilla 11 para hacer frente a
la condicin especfica. Si no, proceder a la casilla 12 para la iniciacin de la farmacoterapia. El trmino "la urticaria idioptica
crnica" es adecuado para los casos en los que hay una causa subyacente puede ser identificado por CU. La anamnesis y el examen
fsico se debe realizar, teniendo en cuenta las diversas causas posibles de CU y que la gran mayora de los casos va a caer en la
categora idioptica (que incluye "urticaria autoanticuerpos asociados"). Si la historia o examen fsico genera sospecha de una
condicin mdica subyacente asociada con CU, esto puede investigarse ms a fondo. Si se sospecha una condicin urticaria /
angioedema fsica, esto se puede evaluar con ms pruebas de provocacin especficas. La evaluacin de las urticarias fsicas podra
incluir algn tipo de evaluacin de laboratorio (por ejemplo, la medicin de crioglobulinas en pacientes con urticaria por fro). Un
laboratorio extenso trabajo en marcha, incluidas las pruebas de la piel a los inhalantes y alimentos, es de uso limitado y no se
recomienda. No existe una correlacin entre el nmero de pruebas de laboratorio tamizaje y la deteccin de un diagnstico subyacente
en pacientes cuya presentacin es consistente con CIU. De autoanticuerpos asociados a la urticaria se refiere a la presencia de
autoanticuerpos en conjuncin con urticaria. A pesar de que la urticaria asociada a autoanticuerpos puede ser diferenciada de CIU por
la presencia de un autoanticuerpo o autoanticuerpos, la causa y el valor teraputico y pronstico de este autoanticuerpos o anticuerpos
no se han establecido. Por esta razn, urticaria autoanticuerpos asociados debe considerarse como un subconjunto de CIU. El
tratamiento de la OIC debera seguir el enfoque de tratamiento de cuidado de paso que se describe en la figura 1 .
Anotacin 11: Evaluar y gestionar las condiciones especficas
Eliminar o tratar la causa subyacente, si se identifican. Eliminar o reducir al mnimo los factores que pueden aumentar o inducir
urticaria / angioedema.
Anotacin 12: Gestin de CU / angioedema y la reevaluacin peridica de la causa y la respuesta al tratamiento subyacente
Gestin implica expectativas realistas, el uso diario de medicamentos, medidas de evitacin apropiados y un seguimiento regular. El
algoritmo de tratamiento ( Figura 1 ) define lo que se puede considerar para los pacientes con CU.
Los pacientes con CU requieren medicamentos regulares para suprimir la tendencia a que la urticaria / angioedema. Reevaluacin
peridica es importante para determinar la respuesta al tratamiento y para evaluar los cambios clnicos a travs del tiempo. Adems de
la elaboracin podra ser necesaria para descartar causas o el desarrollo de las condiciones concomitantes subyacentes que pueden
manifestarse ms tarde en el curso clnico.
Una evaluacin ms detallada podra estar justificada en pacientes seleccionados. Tal re-evaluacin podra incluir pruebas de
laboratorio adicional o biopsia de piel. Si se considera una biopsia, tenga en cuenta las condiciones que podran requerir pruebas
especiales (por ejemplo, inmunofluorescencia para las enfermedades ampollosas y tincin especial para la enfermedad de clulas
cebadas) y coordinar esto con un dermatlogo para asegurar el papel correcto para la muestra se utiliza.
Evaluaciones objetivas de que el porcentaje del cuerpo cubierto de ronchas, picor gravedad, y la calidad de vida en la visita inicial y
cada visita posterior 4 , 5 , 6 , 7 y 8 tambin son importantes para evaluar las necesidades de medicacin y las cuestiones de calidad de vida
para el paciente y su familia. Los factores de complicacin, tales como el uso de agentes anti-inflamatorios no esteroides, que pueden
agravar la urticaria, o un inhibidor de la ECA en un paciente con angioedema episdico que complica su evolucin clnica, son
ejemplos de medicamentos que podran comprometer los resultados del paciente. La falta de respuesta saludable a los antihistamnicos
tomados con regularidad tambin puede sugerir que la evaluacin adicional para una condicin alternativa se justifica. Informar al
paciente de la necesidad de una nueva evaluacin y el valor de la visita podra mejorar el cumplimiento del seguimiento.
Declaracin Resumen 10 : CU se define como la urticaria que ha estado continuamente o intermitentemente presente durante al menos
6 semanas. (D) La duracin de la CU vara considerablemente; sin embargo, urticarias fsicas tienden a persistir ms tiempo, a
menudo durante muchos aos. (C)

La urticaria / angioedema persiste durante 6 semanas o ms se denomina crnica. Cuando no se encuentra ninguna causa subyacente,
CU ha sido referido como CIU. 96 La prevalencia de CU en la poblacin general se ha estimado en un rango de 0,5% a
5% 97 , 98 y 99 ; Sin embargo, la prevalencia cierto punto, la prevalencia acumulada, y la prevalencia de vida de CU no se han
establecido. La incidencia se ha estimado en 1,4% por ao. 100 Los estudios han mostrado en general una mayor prevalencia en
mujeres, con la hembra relacin / hombre de los pacientes con CU que van desde 7: 3 hasta un mximo de 4:. 1 97 y 99 de datos en la
historia natural de la CU son limitadas y varan en funcin del tipo de centro, los patrones de referencia, y el tipo de
urticaria. Urticarias fsicas tienden a tener una duracin ms larga que CIU, por lo general persiste por muchos aos. 101 y 102
Declaracin Resumen 11 : Algunos pacientes con CU podran tener ambos urticaria y angioedema, que se producen de forma
simultnea o por separado. (C)
La mayora de los pacientes con CU tienen ambos urticaria y angioedema, aunque una minora tiene cualquiera de urticaria o
angioedema solos. 99 y 103 pacientes con angioedema sin urticaria concomitantes podran merecer una mayor evaluacin para descartar
la deficiencia de C1-inhibidor o podran ser candidatos para la suspensin de un inhibidor de la ECA (o bloqueador del receptor de la
angiotensina).
Declaracin Resumen 12 : mstil de la piel las clulas son las clulas ms importantes en los pacientes con CU, y la histamina es el
mediador predominante, aunque otras clulas y mediadores tambin juegan un papel clave. [LB] La activacin de la cascada de
coagulacin, incluyendo el aumento de los fragmentos de protrombina F1 + 2 y los niveles de dmero-D, que se ha descrito en
pacientes con CU y podra ser un marcador de la gravedad de CUA. (C)
La histamina es el mediador bioqumico ms importante en los pacientes con urticaria. 96 Se sabe que causa la clsica respuesta de
roncha y eritema visto con urticaria y reacciones roncha y eritema provocado por alergenos. La histamina est presente en el lquido
extrado de habones de urticaria. 104 La histamina y los otros mediadores pueden ser liberados por otros mecanismos no alrgicos. Por
ejemplo, se sabe que los neuropptidos para provocar la desgranulacin de los mastocitos. 104 Adems de la histamina, otros
mediadores de mastocitos, en particular los cisteinil leucotrienos, tambin se cree que desempean un papel en la urticaria. 104
Los mastocitos (triptasa y quimasa) son las principales clulas liberadores de histamina de la piel. Nmero de mastocitos pueden
aumentar en lesiones de urticaria en comparacin con la piel no afectada. 104basfilos tambin se han encontrado en las lesiones de la
piel, y las anormalidades basfilos podran desempear un papel en los pacientes con CU. 105 y 106 Algunos pacientes con CU tienen
recuentos de basfilos circulantes inferior y basfilos que son hiporreactivo a la estimulacin no especfica a travs. varepsilon
RI 105 y 107 Otras clulas inflamatorias son reclutadas comnmente en las zonas lesional en pacientes con urticaria, particularmente en
aquellos con CU. 104 Un infiltrado predominantemente linfoctica se puede encontrar en las lesiones de pacientes con tanto el tipos
agudas y crnicas de la urticaria. Muchos pacientes demuestran lesiones de urticaria que tienen un infiltrado celular mixto: una mezcla
de linfocitos, PMNs, y otras clulas inflamatorias. El infiltrado mixto es similar a la histopatologa de la respuesta alrgica de fase
tarda. 108 cierta superposicin con caractersticas de vasculitis puede ocurrir. 109 Las lesiones de urticaria pueden ser desencadenados
por mecanismos mediados por IgE y mediadas por IgE no. 110
La activacin de la cascada de coagulacin, incluyendo aumento de los niveles de protrombina fragmento F1 + 2 y D-dmero, ha sido
descrita en pacientes con CU 111 , 112 y 113 y podra ser un marcador de la gravedad de CU. 112 , 113 , 114 y 115 A sistemtica
revisin 116 lleg a la conclusin que con base en el pequeo tamao de la muestra en una serie de estos estudios y la falta de
consistencia de esta asociacin, incluidas las diferencias con la medicin de los niveles de dmero-D mediante el uso de un
inmunoensayo de aglutinacin de ltex o un ELISA, se requieren estudios adicionales para establecer estos como el SIDA marcadores
de pronstico para la identificacin de pacientes con CU que estn en riesgo de un curso ms grave de la enfermedad. Si identificado
de forma fiable, el valor potencial de estos marcadores es importante porque los pacientes con CU ms grave tambin podran ser ms
propensas a tener duracin de la enfermedad ya 117 y 118 y seran candidatos para un inicio ms temprano de agentes alternativos (vase
ms adelante).
Declaracin Resumen 13 : La evaluacin de un paciente con CU debe implicar la consideracin de varias causas posibles. La mayora
de los casos no tienen una causa identificable. (C)
Aunque las reacciones mediadas por IgE a un alergeno en particular son mucho ms propensos a ser las posibles causas de la urticaria
aguda, tales reacciones pueden tambin merecen consideracin en pacientes adecuadamente seleccionados con CU. Reacciones
mediadas por IgE pueden resultar de alimentos, drogas, u otros alergenos. Sin embargo, estos son causas raras de CU. 119 y 120 Si una
causa tan se encuentra para ser responsable de la urticaria recurrente, la retirada de la exposicin dara lugar a la resolucin de la
urticaria, y este tipo de urticaria podra ser mejor clasificado como urticaria aguda recurrente.
Liberacin mediada por IgE no de mediadores de los mastocitos tambin puede ocurrir como una causa de tanto urticaria aguda y CU,
siendo un ejemplo la urticaria causada por la aspirina u otros AINE.
Un nmero de procesos infecciosos crnicos se han reportado en la literatura como causas de la CU. La incidencia de cada uno de
ellos no ha sido bien establecida. Ejemplos de infecciones reportadas incluyen infecciones virales, como la hepatitis B y C, EBV, y el
virus del herpes simple, y las infecciones parasitarias por helmintos. No hay datos convincentes que implican infecciones ocultas, tales
como H. pylori , la sinusitis crnica y las infecciones por hongos cutneos, 121 , 122 , 123 y 124 como causas de la CU.
CU se ha comunicado con una serie de condiciones sistmicas, muchos de los cuales tienen una base mediada por el complemento o
inmunolgica. Estos incluyen deficiencia especfica componente del complemento; crioglobulinemia (por ejemplo, con la hepatitis C
y la leucemia linfoctica crnica); enfermedad del suero o de otros procesos mediados por complejo inmune; enfermedades del tejido
conectivo, como lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide juvenil; enfermedad de la tiroides (hipotiroidismo con ambos y el
hipertiroidismo est asociado); neoplasias (tumores malignos particularmente linforreticular y trastornos linfoproliferativos); y otros
trastornos endocrinos (por ejemplo, tumores de ovario), as como el uso de anticonceptivos orales.

CU activa exclusivamente por causas fsicas especficas (por ejemplo, calor, fro, presin y vibracin) se considera una entidad
distinta. Sin embargo, la urticaria fsica / angioedema puede ocurrir concomitantemente en pacientes con CIU.
De autoanticuerpos asociados a la urticaria se refiere a la presencia de autoanticuerpos en conjuncin con urticaria. Urticaria
autoanticuerpos asociados puede considerarse un subconjunto de CIU. Sin embargo, a pesar de urticaria asociada a autoanticuerpos
puede ser diferenciada de CIU por la presencia de un autoanticuerpo o autoanticuerpos, el etiolgico, teraputico, y el valor pronstico
de este autoanticuerpo o anticuerpos no se ha determinado.
Declaracin Resumen 14 : Numerosos trastornos autoinmunes, incluyendo lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis y
polimiositis, sndrome de Sjgren, diabetes tipo 1, artritis reumatoide, enfermedad celaca, y enfermedad de Still, se han asociado con
CU. (C)
La urticaria puede ser un sntoma de presentacin de un trastorno autoinmune subyacente, como artritis reumatoide, adulto-inicio
enfermedad de Still, LES, sndrome de Sjgren, diabetes mellitus tipo 1, la enfermedad celaca, y la polimiositis o
dermatomiositis. Esto pone de relieve la necesidad de considerar las presentaciones atpicas y no comunes de estas
condiciones. 125 , 126 , 127 , 128 , 129 y 130 Los mecanismos de estas asociaciones no se han determinado.
Declaracin Resumen 15 : La serologa para el diagnstico de enfermedades autoinmunes subyacentes (por ejemplo, enfermedades
del tejido conectivo) no se justifica en la evaluacin inicial de CU en la ausencia de caractersticas adicionales que sugieren una
enfermedad autoinmune concomitante. (B)
Una serie de estudios transversales han investigado si los pacientes con CU son ms propensos a los trastornos autoinmunes. Ryhal et
al 131 compararon los resultados de las pruebas en sueros de 25 pacientes consecutivos remitidos para la urticaria con los de 75 sujetos
que reciben tratamiento para otras condiciones. Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (tambin conocido como anticuerpo
microsomal tiroideo) y el factor reumatoide se encuentran ms comnmente en sueros de pacientes con CU ( P <0,01 yP <0,05,
respectivamente) en comparacin con los sueros control. Sin embargo, no hubo diferencia en la prevalencia de otros autoanticuerpos
entre los 2 grupos. El panel de ensayo de autoanticuerpos anti-tiroglobulina incluido, anti-sDNA, anticuerpos de cido ribonucleico
anti-Ro / anti-La encontrados en el sndrome de Sjogren, el perfil antgeno nuclear extrable, anti-cardiolipina, anti- 2 -glicoprotena
1, anti-mieloperoxidasa, anti proteinasa 3, anti-msculo liso, los anticuerpos anti-nucleares, protena de membrana asociada a lisosoma
anti-humano y anti-protena bactericida que incrementa la permeabilidad. Estos datos implican que amplios autoanticuerpos
especficos no se encuentran comnmente en los pacientes con CU.
Resumen Declaracin 16 : tiroides auto-anticuerpos se identifican con frecuencia en los pacientes con CU.(C) La relevancia clnica de
estas pruebas para los pacientes con CU no ha sido establecida.
La relacin entre el Cu y la tiroides autoanticuerpos se sugiri originalmente por un nmero de informes de observaciones
clnicas. Leznoff et al 132 informaron 17 (12,1%) de 140 pacientes consecutivos observados con CU frente al 27 (5.6%) de 477
pacientes sin CU tenan autoanticuerpos tiroideos manifiestan como altos ttulos de anticuerpos microsomales tiroides. Ocho de estos
pacientes fueron encontrados posteriormente tener una disfuncin de la tiroides o bocio, y los 17 de los pacientes con CU con
autoanticuerpos tiroideos tambin tenan angioedema. Una extensin de esta observacin inicial confirmado que 90 (14,4%) de 624
pacientes consecutivos con CU tenan evidencia de autoanticuerpos tiroideos, que era ms grande que el nmero calculado por azar en
la poblacin normal. 133 Menos informes sobre autoanticuerpos tiroideos y CU son disponible en los nios. Un estudio encontr que 8
(4,3%) de 187 nios y adolescentes con CU tena autoanticuerpos tiroideos, y curiosamente, todas eran mujeres. 134 A pesar de
autoanticuerpos tiroideos son identificados con mayor frecuencia en los pacientes con CU en comparacin con la poblacin general,
no hay evidencia clara que la gestin de CU o el curso de la UC se diferencia en este subgrupo, ni hay evidencia convincente de que la
administracin de los suplementos de la hormona tiroidea en estos casos se asocia con mejores resultados. Debido a la relevancia
clnica de estos anticuerpos para la evaluacin y el tratamiento de los pacientes con CU no se ha establecido, no se recomienda realizar
pruebas de rutina para autoanticuerpos tiroideos.
Declaracin Resumen 17 : urticaria vasculitis crnica, asociada con niveles bajos o normales de complemento, se puede presentar
como un trastorno autoinmune primaria o secundaria a desarrollar un trastorno autoinmune, como el lupus eritematoso sistmico. (B)
Las series de casos han sido reportados describiendo pacientes con normal o disminuido complementar los niveles y lesiones CUcomo. Urticaria vasculitis es una entidad poco frecuente que se caracteriza por nonblanching lesiones que por lo general duran ms de
24 horas y dejan marcas residuales. A menudo son lesiones dolorosas y han sido ms comnmente asociados con LES, la artritis
reumatoide juvenil, la hepatitis B o C, crioglobulinemia, y paraproteinemia. 135 El diagnstico de esta condicin debe ser confirmado
por una biopsia que demuestra vasculitis leucocitoclstica. Esta condicin tambin se ha descrito como una condicin primaria en
pacientes que se presentan simultneamente con angioedema, la inflamacin ocular, la glomerulonefritis y la enfermedad pulmonar
obstructiva. 136 y 137
Declaracin Resumen 18 : lesiones de urticaria vasculitis veces puede ser evanescente, que dura menos de 24 horas, que es similar a la
CU. Por esta razn, vasculitis urticarial no puede ser completamente excluido en base a la historia de lesiones que abarcan menos de
24 horas. (B)
Un estudio reciente de la investigacin de las caractersticas clnicas de vasculitis urticarial idioptica examin muestras de biopsia de
piel obtenidas de 312 pacientes con tratamiento no responde CU, de los cuales 47 recibieron un diagnstico histolgico de vasculitis
urticarial. 138 especmenes de biopsia se obtuvieron con independencia de las caractersticas clnicas de la erupcin roncha ; otras
enfermedades que se sabe estn asociados con vasculitis de vasos pequeos fueron excluidos previamente. Entre los pacientes con
vasculitis urticarial, ronchas individuales duraron menos de 24 horas en el 57,4% de los pacientes, y dolor o sensibilidad se inform
por slo el 8,6% de los pacientes. 138 y 139 Estos datos implican que los pacientes cuyas lesiones de urticaria abarcar 24 horas o menos
fuerza todava tienen vasculitis urticarial.

Declaracin Resumen 19 : La co-ocurrencia de CU con una serie de condiciones, incluyendo el H pyloriinfeccin y la enfermedad
celaca, se ha informado. Sin embargo, la evidencia no apoya las pruebas para estas enfermedades en un paciente con CU con una
historia de otra manera sin complicaciones y un examen fsico. Por otra parte, no existen datos convincentes que demuestran que el
tratamiento basado en resultados anormales de las pruebas de conformidad con estas condiciones de ser actuales conduce a la mejora o
cambio en el curso de la CU. (C)
H pylori se ha asociado a CU en una serie de estudios. 140 , 141 , 142 , 143 y 144 de otros agentes infecciosos han sido asociados con CU en
informes de casos o series de casos. Los primeros estudios de casos demostraron una asociacin entre la presencia de H. pylori y
urticaria y sugirieron esta asociacin podra ser ms prevalente en los pacientes con un resultado positivo ASST. 140 , 141 y 142 Sin
embargo, estudios ms recientes no confirmaron esa relacin entre ASST y H pylori . 143 y 145 Una revisin sistemtica 146encontraron
que la evidencia que apoya la utilidad de las pruebas y el tratamiento de H. pylori en pacientes con CU ha producido resultados
contradictorios y sufre de limitaciones metodolgicas importantes. Por esta razn, las pruebas de rutina para H pylori no se
recomienda.
Los estudios de casos han sugerido una asociacin entre la enfermedad celaca y la CU en los nios. 147 y 148 Sin embargo, los estudios
de 2 casos y controles realizado en el ao 2005 llegaron a diferentes conclusiones; uno encontr una asociacin, y uno no. 149 y 150 se
requieren estudios adicionales para corroborar una asociacin entre la enfermedad celaca y la CU.
Declaracin Resumen 20 : Neoplasias malignas, tales como las enfermedades linfoproliferativas y sndrome de Schnitzler, se puede
presentar con CU. (C)
El mdico debe tener en cuenta que aunque raros, los tumores malignos se pueden presentar con CU. Hay informes de casos que
describen CU en asociacin con un nmero de diferentes tumores malignos, incluyendo el sndrome de Schnitzler, macroglobulinemia
de Waldenstrom, enfermedad de Hodgkin, leucemia de clulas pilosas, y piloleiomiomas. 151 , 152 , 153 , 154 y 155 A caso de sndrome de
Schnitzler se describen en la que el paciente producida IgG 3 anticuerpos contra endotelial microvascular drmica y mastocitos e
IgG 2 a la subunidad FcR1, lo que sugiere T H 1 autoanticuerpos inducidos. 151
Declaracin Resumen 21 : Aproximadamente 30% a 50% de los pacientes con CU producir anticuerpos IgG especficos contra el
componente subunidad FcR1 del receptor de IgE de alta afinidad. (C)
Hasta el 60% de los pacientes con CU puede tener autoanticuerpos a FcRI o la propia IgE; 30% a 50% de los pacientes con CU
producir anticuerpos IgG especficos contra el componente subunidad FcRI de la alta afinidad del receptor de IgE y el 10% a la
propia molcula de IgE. Los pacientes con urticaria autoanticuerpos asociados pueden producir anticuerpos especficos IgG contra
FcRI o la baja afinidad FcRII (CD23) del receptor en los mastocitos, basfilos o eosinfilos. Los pacientes con urticaria
autoanticuerpos asociados tambin pueden tener autoanticuerpos liberadores de histamina o anticuerpos IgG dirigidos contra IgE. El
mecanismo propuesto de autoinmune inducida-CU es debido a la reticulacin de los receptores de IgE por un anticuerpo IgG a la
subunidad FcRI, resultando en la liberacin de mediadores bioactivos, tales como la histamina. 156 , 157 y 158 La presencia de
autoanticuerpos tiroideos podra ser encontrado con mayor frecuencia en los pacientes con CU con anticuerpos anti-IgG contra la
subunidad FcRI; una relacin de causa-efecto entre estos anticuerpos no se ha establecido. 159
Declaracin Resumen 22 : La utilidad de la ASST y APST est claro porque la evidencia no ha demostrado claramente que esta
prueba identifica un subgrupo diferente de pacientes con CU. La evidencia actual no apoya el desempeo rutinario de asistencias o
APSTs en pacientes con CU. (C)
El ASST y APST se han propuesto como pruebas de cribado tiles para la identificacin de pacientes con urticaria autoanticuerpos
asociados. Los ensayos desarrollados para medir autoanticuerpos contra la -cadena del receptor de IgE de alta afinidad pueden ser
obstaculizados por la presencia de anticuerpos IgE naturales unidos a estos receptores. La eliminacin artificial de IgE del receptor
mediante el uso de cido lctico de extraccin da como resultado altos niveles de anticuerpos contra el receptor de IgE de alta
afinidad, independientemente de si son patgenas. 160 Un estudio reciente que compara las 2 in vitropruebas, la liberacin de histamina
de basfilos y CD63 upregulation , que miden autoanticuerpos IgG a los receptores de IgE o IgE, encontrado una fuerte correlacin
entre estos 2 ensayos, pero la liberacin de histamina fue ms sensible.
Un resultado positivo ASST no se correlaciona consistentemente con los resultados de in vitro ensayos. 161HECHO EN CHINA
resultados positivos se han observado en pacientes con rinitis alrgica y los sujetos control sanos sin CU. 14 El infiltrado celular de los
pacientes con CU con y sin autoanticuerpos no difiere ni hay una diferencia en T H 2 perfiles de citoquinas en las lesiones de la piel
entre los pacientes con CU con y sin anticuerpos Fc RI. 108 y 162 Estos y otros hallazgos sugieren que los resultados positivos podran
no HECHO EN CHINA identificar un subgrupo distinto o influir en la gestin de CU. Por esta razn, la evidencia actual no apoya el
desempeo rutinario de asistencias o APSTs en pacientes con CU.
Declaracin Resumen 23 : No hay estudios definitivos que demuestren que los pacientes con CU refractaria y un positivo resultado
ASST responden de manera diferente a ciertos regmenes de medicacin en comparacin con los pacientes con CU con un resultado
negativo HECHO EN CHINA. (C)
Doble ciego, controlados con placebo informaron inicialmente eficacia con ciclosporina en pacientes con un resultado positivo
ASST. 163 , 164 y 165 Sin embargo, el beneficio fue posteriormente inform tambin en los pacientes con resultados negativos HECHO
EN CHINA. 166 El tratamiento con hidroxicloroquina se ha demostrado ser eficaz , con independencia del resultado ASST positiva o
negativa. 167 Un estudio doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado demostr que la terapia de combinacin con zafirlukast y
cetirizina fue ms eficaz en los pacientes con resultados positivos HECHO EN CHINA comparacin con aquellos con resultados
negativos HECHO EN CHINA. 4 Un reporte de caso se describe la resolucin completa de CU en un paciente con un resultado
positivo ASST refractarios a todos los medicamentos despus del tratamiento con ciclofosfamida intravenosa. HECHO EN CHINA
resultado del paciente convertido de positivo a negativo despus del tratamiento. Este caso apoya la importancia funcional de la
subunidad de anticuerpo FcRI porque el tratamiento con ciclofosfamida, que se dirige especficamente a las clulas B productoras
de anticuerpos, result en la resolucin completa de las colmenas y la conversin de un resultado positivo ASST a un resultado

negativo ASST. 168 Informe de un caso posterior con ciclofosfamida oral confirma esta observacin. 169 Ms recientemente, un caso de
xito en el tratamiento con rituximab en un paciente con urticaria autoinmune refractaria crnica causada por autoanticuerpos del
receptor de IgE se inform. 170 Se necesitan ms estudios para corroborar an ms el argumento de que la documentacin de un
resultado positivo HECHO EN CHINA tiene relevancia clnica para la gestin de CU.
Declaracin Resumen 24 : La patognesis de la urticaria autoanticuerpos asociados sigue siendo difcil de alcanzar, pero in vitro / ex
vivo estudios demuestran un papel para las clulas T, sCD154 (ligando sCD40), y la capacidad de respuesta de la histamina de
basfilos. (Lb / Libra)
CD45RO + y CD4 + / CD45RO + clulas se correlacionan con el dimetro de la roncha resultado ASST en pacientes con CU, lo que
sugiere que las clulas T de memoria podra desempear un papel en la patognesis de la CU. 171 ligando CD40 soluble, un marcador
presente en pacientes con enfermedades autoinmunes , se encontr que aumentar en los pacientes con CU con resultados positivos en
comparacin con ASST la observada en los pacientes con resultados positivos HECHO EN CHINA. Esto sugiere que el ligando CD40
soluble est implicada en la activacin inmunitaria de las clulas cebadas y leucocitos en pacientes con CU con resultados positivos
ASST. 172 la respuesta de basfilos y autoanticuerpos se mantienen estables en pacientes con CU activa; Sin embargo, como los
pacientes con CU evolucionan a un estado de remisin, la funcin de los basfilos es mayor, mientras que los niveles de
autoanticuerpos no cambian. 173
Los pacientes con CU pueden tener defectos de mastocitos estructural y / o funcional y / o basfilos subyacentes. 105 , 106 , 174 y 175 El
papel clnico de estos mastocitos y / o basfilos fenotipos no se conoce todava. El aumento de expresin de la fosfatasa citoplasmtica
dominio de homologa Src 2 que contiene inositol fosfatasa ha sido reportado como una posible explicacin para la disminucin de
una respuesta menor a la estimulacin de basfilos no especfica (con anticuerpo policlonal anti-IgE), 107 pero el papel (si la hay) de
este incremento en la expresin de la fosfatasa en la patofisiologa de la CU no se conoce todava, y disminucin de la capacidad de
respuesta de los basfilos podra ser una consecuencia de tener urticaria en lugar de su causa. 119 Algunos estudios sugieren que los
mismos fenotipos de CU y de autoanticuerpos asociados a CU pueden estar presentes en proporciones similares en pacientes
peditricos tambin. 176 y 177 La hiptesis es que estos autoanticuerpos estn presentes en la circulacin y dan lugar a la activacin de
la infiltracin de basfilos o mastocitos de la piel, causando con ello urticaria / angioedema, aunque la evidencia conclusiva de este
mecanismo todava es deficiente.
Estos autoanticuerpos pueden "corto circuito" el sistema de clulas IgE-mstil, la activacin de receptores de IgE de alta afinidad sin
necesidad de alergeno-IgE especfica que se une a los receptores de IgE. 109Hasta el momento, a pesar de la presencia de 2 fenotipos
diferentes CU (basado en la presencia o ausencia de autoanticuerpos especficos), los estudios han observado diferencias mnimas en
la presentacin clnica,178 histologa, 108 y 179 o la respuesta al tratamiento entre los pacientes de los 2 subgrupos y han encontrado que
los especmenes de biopsia de piel de ronchas de pacientes con CU muestran una patrn similar de la infiltracin con eosinfilos,
neutrfilos, basfilos y linfocitos, independientemente de si la CU se asocia con la presencia de autoanticuerpos. 108 , 109 y 179
Declaracin Resumen 25 : Para los pacientes con CU que se presentan con una historia de otra manera sin complicaciones y hallazgos
del examen fsico, la piel o in vitro pruebas de IgE a los inhalantes o alimentos y / o extensas pruebas de laboratorio no son
recomendables porque tales pruebas no es rentable y hace no dar lugar a mejores resultados de la atencin de pacientes. (C) las
pruebas de laboratorio especfico basado en la historia o hallazgos del examen fsico es apropiado, y las pruebas de laboratorio
limitada se puede obtener. (E)
Una causa externa no puede ser identificado en la inmensa mayora de los pacientes con CU. 103 y 180 La literatura fuente de la que la
estimacin de 80% idioptica fue probablemente generado 103 podra haber sobreestimado el nmero de casos con una causa
identificable; por esta razn, el porcentaje de casos que son "idioptica" es probablemente mayor que 80%. 181 pacientes para quienes
una causa no se identifica han sido etiquetados como tener CIU. 110 no se han demostrado anomalas de laboratorio identificadas en
extensas pruebas de rutina para llevar . a los cambios de gestin asociados con mejores resultados de la atencin de pacientes 182 Con
raras excepciones, CU no est relacionada con las respuestas mediadas por IgE a alergenos inhalantes o alimentos; en consecuencia, el
rendimiento de la rutina de la piel o in vitro de pruebas para evaluar la presencia de potencial mediada por IgE a los inhalantes o
alimentos tampoco es rentable y no recomendados. (Por ejemplo, la obtencin de la TSH en un paciente con aumento de peso, calor /
intolerancia al fro, y tiromegalia) se recomienda realizar pruebas de laboratorio especficas basadas en la historia y / o examen
fsico. Las pruebas de laboratorio limitada en pacientes con CU sin antecedentes de inters y el examen fsico puede ser apropiado
para identificar el caso poco frecuente o rara en la que CU es una manifestacin de una enfermedad subyacente que podra no ser
discernible sobre la base de la historia o examen fsico conclusiones o para proporcionar " valor tranquilidad "para el paciente y los
miembros de su familia.
Aspectos clave de la evaluacin del paciente se resumen en la Tabla II .
Declaracin Resumen 26 : La evaluacin inicial del paciente debe estar enfocada a determinar (a travs de la historia y examen fsico)
si las lesiones que los pacientes descritos son consistentes con CU. (D)
Las lesiones de CU son normalmente de color rosa edematosa o ronchas rojas de tamao y forma variables con eritema circundante y
son generalmente pruriginosa. Una disestesia dolorosa o ardor no es caracterstico de CU y sugiere la presencia de vasculitis
cutnea. 96 individuales lesiones de urticaria por lo general desaparecen dentro de 24 a 48 horas, pero las nuevas lesiones se pueden
desarrollar simultneamente en otras zonas de la piel. 96 Por el contrario, las lesiones de vasculitis son palpables y generalmente
nonblanching. Tales lesiones pueden duren varios das o ms y con frecuencia son seguidos por cambios hiperpigmentadas residuales,
aunque en algunos casos las lesiones pueden ser ms evanescente, similar a CU ordinario. 184 Angioedema tpicamente aparece como
no pruriginosa, musculoso, sin fvea edema, normalmente sin mrgenes bien definidos y sin eritema. Las reas comunes afectados por
angioedema incluyen los labios, la lengua, prpados y genitales. 136 como se recomienda para la urticaria aguda, el mdico debe
obtener evaluaciones objetivas de que el porcentaje del cuerpo cubierto de ronchas, picor gravedad, y la calidad de vida en la visita
inicial y en cada visita posterior como un medio para determinar la terapia inicial y medir la respuesta al tratamiento. 4 , 5 , 6 , 7 y 8 de la

documentacin fotogrfica de episodios previos podran ayudar al clnico a determinar que las lesiones auto-reporte del paciente son
consistentes con la urticaria, angioedema, o ambos.
Declaracin Resumen 27 : El mdico de la elaboracin de un paciente con CU se debe hacer, teniendo en cuenta que CU es de causa
desconocida en la mayora de los casos. (C)
La anamnesis y el examen fsico se debe realizar, teniendo en cuenta las diversas causas posibles de CU, pero tambin reconociendo
que la gran mayora de los casos son idiopticos. 96 , 109 , 136 , 175 y 185 Si la historia o examen fsico genera sospecha de cualquiera de las
posibles condiciones mdicas subyacentes asociadas con CU, estos pueden ser ms investigados.
Declaracin Resumen 28 : Despus de una historia clnica detallada y un examen fsico, hay ms pruebas de diagnstico puede ser
apropiado para los pacientes con CU; sin embargo, las pruebas de laboratorio de rutina limitada se puede realizar para excluir las
causas subyacentes. Las pruebas de laboratorio especfico basado en la sospecha clnica es apropiada. Las pruebas de rutina extensa
por causas exgenas y raros de CU o pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata de inhalantes o alimentos no se justifica. Las
pruebas de laboratorio de rutina en los pacientes con CU cuya historia y la exploracin fsica carecen de caractersticas atpicas rara
vez produce resultados clnicamente significativos. (C)
Despus de una historia completa y un examen fsico cuidadoso, sin pruebas de diagnstico ms podra ser apropiado para los
pacientes con CU. Las pruebas de laboratorio limitada se puede realizar para excluir causas subyacentes. Las pruebas de laboratorio
especfico basado en la sospecha clnica es apropiada. 186pruebas de rutina extensa por causas exgenas y raros de CU o pruebas
cutneas de hipersensibilidad inmediata de inhalantes o alimentos no se justifica. No hay una correlacin que se ha demostrado entre
el nmero de pruebas de laboratorio tamizaje y la deteccin de una causa subyacente de CU. En un informe de extensas pruebas
descubri un proceso de la enfermedad subyacente especfica de lo contrario no descubierto (es decir, vasculitis cutnea, enfermedad
de la tiroides, enfermedades del tejido conectivo, y paraproteinemia) en 1,6% de los casos de CU. 186 Un estudio ms
reciente 182 encontr que aunque el 17% de laboratorio ensayos realizados en 356 pacientes con CU fueron anormales y el 8,4% de los
pacientes posteriormente se sometieron a pruebas adicionales sobre la base de los resultados iniciales, slo 1 paciente tuvo un cambio
en la gestin que lleva a una mejora en CU con base en los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en la evaluacin
inicial. En otras 2 informes una causa definida se encontr en slo el 5% o menos de los pacientes con CUA. 181 y 187 Estos datos
implican que las pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con CU cuya historia y examen fsico carece de caractersticas atpicas
rara vez producen resultados clnicamente significativos. Pruebas Limited podra justificarse sobre la base de su "valor
tranquilidad"; Sin embargo, numerosas pruebas de rutina no es favorable desde el punto de vista de costo-beneficio y no conduce a
mejores resultados de la atencin de pacientes.
Declaracin Resumen 29 : La deteccin de la enfermedad de tiroides es de bajo rendimiento en los pacientes sin sntomas o
antecedentes de enfermedad de la tiroides relacionados con la tiroides especficos. Los niveles elevados de anticuerpos antitiroglobulina o antitiroideos en eutiroideo (es decir, normales de TSH) sujetos son comnmente detectados, aunque las implicaciones
clnicas de este hallazgo no estn claras.(C)
Una proporcin significativa de los pacientes con CU se han incrementado los niveles de autoanticuerpos tiroideos, pero son
eutiroideos. 109 Algunos pacientes con estos autoanticuerpos tiroideos tambin tienen autoanticuerpos a FcRI. 188 Algunos autores han
encontrado que el tratamiento de estos pacientes eutiroideos con tiroxina puede conducir a una mejora en la urticaria , 159 pero otros
autores no han sido capaces de reproducir este hallazgo, 133 y hasta la fecha, no existen ensayos grandes, ciegos, controlados con
placebo de tiroxina para los pacientes con CU.
Declaracin Resumen 30 : Aunque los ensayos comerciales estn ahora disponibles, la utilidad de las pruebas de autoanticuerpos
frente a la alta afinidad del receptor de IgE o autoanticuerpos a la IgE no se ha establecido. (C)
En in vitro ensayos (por ejemplo, el ensayo de liberacin de histamina de basfilos funcional o la medicin de la superficie de
basfilos expresin del marcador de activacin con la incubacin en sueros de pacientes con CU) 189 , 190 , 191 y 192 estn disponibles
comercialmente para detectar autoanticuerpos para Fc RI, y un ASST o APST Tambin podra llevar a cabo. 14 , 179 , 193 , 194 y 195 La
prueba que mejor define "urticaria autoanticuerpos asociados" an no se conoce. 196 El ASST no se correlaciona consistentemente
con in vitroensayos. Ya sea de suero o plasma rendimientos mejores resultados es desconocida. 197 No puede haber dos resultados
falsos positivos y falsos negativos con la ASST. 198 muestras de suero de pacientes sin CU tambin puede inducir ASST positiva da
como resultado 14 y 195 y en vitro la liberacin de histamina de los donantes basfilos. 199 Por tanto, el papel y la precisin de las
pruebas de autoanticuerpos (ya sea por medio de ASST o in vitro pruebas de anticuerpos funcionales) en la evaluacin clnica y la
gestin de CU es poco clara. Por esta razn, los pacientes con resultados positivos ASST deben ser considerados como teniendo
CIU. Ensayos de tipo ELISA para medir autoanticuerpos frente a Fc RI se consideran fiables, que est en contraste con el uso de un
ensayo que detecta autoanticuerpos funcionalmente activos, como se describe anteriormente. 119 y 191 Actualmente, no hay estudios
publicados que proporcionan las sensibilidades, especificidades, o cocientes de probabilidad positivos o negativos para el diagnstico
de la urticaria autoanticuerpos asociados por el uso de estos ensayos.
Si la deteccin de autoanticuerpos identifica una poblacin clnicamente nico o conduce a un cambio en la gestin tambin es claro
en la actualidad. 196 Algunos estudios han sugerido que un resultado de la prueba de autoanticuerpos positivo podra indicar un
marcador del aumento de la gravedad de la enfermedad, pero estos datos estn limitados 200 y 201 y pueden reflejar el hecho de que
estas poblaciones no difieren clnicamente y que estos autoanticuerpos podran representar un epifenmeno. Por estas razones, hemos
incluido autoanticuerpos asociados a CU bajo el diagnstico de la CIU.
Declaracin Resumen 31 : Los pacientes con angioedema recurrente en ausencia de urticaria coexistentes deben ser evaluados para el
angioedema hereditario, deficiencia adquirida de C1-inhibidor, o ACE inhibidor de angioedema asociado a un diagnstico antes de
angioedema idioptico se hace. (C)
El angioedema hereditario, deficiencia adquirida de C1-inhibidor, y ACE angioedema asociados al inhibidor puede estar asociada con
angioedema grave y morbilidad significativa y. Mortalidad 202 , 203 , 204 , 205 y 206 de evaluacin y tratamiento de pacientes con estas

condiciones son sustancialmente diferentes de gestin de pacientes con CIU. 207 Cuando se sospecha de deficiencia de C1-inhibidor, la
medicin del nivel de C4 se recomienda como la mejor prueba de deteccin inicial. 208 Un nivel normal C4 durante un episodio de
angioedema sugiere fuertemente que un diagnstico de deficiencia de C1-inhibidor es poco probable.
Para CU tpica (ya sea con o sin angioedema), la obtencin de las pruebas de rutina para los niveles de C4, los niveles de C1inhibidor, o ensayos funcionales no es apropiado porque la deficiencia de C1-inhibidor no se caracteriza por urticaria concomitante.
Declaracin Resumen 32 : Biopsia de piel se puede realizar cuando se sospecha vasculitis, como en los pacientes con CU refractaria, o
cuando otras enfermedades de la piel inmunolgicos nonurticarial son una consideracin. Piel de rutina biopsias no son necesarios en
la mayora de los casos de CU. 109 y 183 (D)
Si se sospecha vasculitis u otra enfermedad de la piel nonurticarial en el momento de la inicial de la elaboracin o si ms tarde se
convierten en una consideracin debido a la falta de respuesta al tratamiento estndar para la CU ordinaria, a continuacin, la biopsia
de piel se puede obtener. Biopsia de la piel de rutina no se recomienda para los pacientes con CU. 183
Declaracin Resumen 33 : la piel de hipersensibilidad inmediata o pruebas serolgicas para alimentos u otros alergenos rara vez es til
y no se recomiendan de forma rutinaria. (D)
Cuando las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata se lleva a cabo, es ms a menudo se realiza en pacientes adecuadamente
seleccionados con urticaria aguda. Rara vez est indicada en la evaluacin de CU. Por ejemplo, si se piensa que la urticaria aguda
pueden estar posiblemente causados por alergia a los alimentos, hipersensibilidad picaduras de insectos, o alergia severa al polen,
gato, o al ltex, a continuacin, las pruebas cutneas estara indicada; Sin embargo, estos son causas improbables de CU. Por otra
parte, las pruebas cutneas es tcnicamente difcil en pacientes con CU. Dermografismo podra estar presente.Por otra parte, los
pacientes deben retener antihistamnicos para un perodo de tiempo suficiente para probar su validez.
Una reaccin adversa a un medicamento rara vez es una causa de la CU. Tales los casos de urticaria inducida por la medicacin
pueden ser mediadas por IgE o no mediadas por IgE. Para muchos medicamentos, no se han establecido protocolos de pruebas
validadas piel. Si favorable desde el punto de vista del riesgo / beneficio, un juicio de la agente sospechoso, aunque la sustitucin de
esto con una alternativa estructuralmente no relacionado igualmente eficaces, se puede considerar para confirmar o descartar la droga
como causa de la CU.

La urticaria fsica / angioedema

Declaracin Resumen 34 : En un subgrupo de pacientes existe una tendencia a tener urticaria, angioedema, o ambos, como resultado
del efecto de los estmulos ambientales en las clulas inflamatorias predispuestos a responder a estos factores. Los pacientes pueden
presentar con aislados fsica urticaria / angioedema (Tabla III ) sndromes o una combinacin de los sndromes pero tambin pueden
tener CIU concomitante.
Los pacientes con una o ms sndromes de urticaria / angioedema fsicas comprenden un subgrupo importante de pacientes con
CU. En estos pacientes existe una tendencia a tener urticaria, angioedema, o ambos, como resultado del efecto de los estmulos
ambientales en las clulas inflamatorias predispuestos a responder a estos factores. Estas respuestas varan en severidad de las
reacciones leves a nivel local en la aplicacin de un estmulo fsico a la liberacin de mediadores sistmica con reacciones graves o
potencialmente mortales. 209
Los pacientes pueden han aislado sndromes urticaria fsica / angioedema o una combinacin de los sndromes y tambin pueden tener
CIU concomitante. Presin retardada urticaria / angioedema (DPUA) puede coexistir con CIU. Dermatografismo y fro urticaria /
angioedema pueden co-ocurren con otros sndromes de urticaria fsica / angioedema pero podran estar presentes en el
aislamiento. Los pacientes con CIU y un sndrome de urticaria fsica / angioedema concomitante podran ser menos propensos a
responder a las intervenciones farmacoteraputicas convencionales. 209 , 210 y 211
Sobre la base de las limitaciones metodolgicas, la verdadera prevalencia de las urticaria / angioedema sndromes fsicos es difcil
determinar con precisin; sin embargo, el ms comn de estos sndromes es dermografismo, que se estima que ocurre en un 2% a 5%
de la poblacin general. 212 cuentas urticaria colinrgica para aproximadamente el 5% de todos los casos de Cu y 30% de todos los
casos de urticaria fsica. 213 Los otros sndromes de urticaria fsica / angioedema son infrecuentes, con urticaria por fro informado que
tienen una prevalencia del 2% y la urticaria solar que tienen un estimado de prevalencia del 0,4%. Los pacientes con angioedema
vibratorio o urticaria acuagnico rara vez se encuentran. 209 y 211

Urticaria acuagnica
Declaracin Resumen 35 : Urticaria acuagnica es una enfermedad poco frecuente. Los pacientes con urticaria acuagnica tienen
urticaria (tpicamente 1-3 mm de tamao) despus de contacto directo de la piel con cualquier fuente de agua independiente de la
temperatura. Urticaria acuagnica pueden confirmarse por la aparicin de ppulas en el sitio de desafo con una compresa de agua a 35
C se aplica a la piel de la parte superior del cuerpo durante 30 minutos. (C)
Los pacientes con urticaria acuagnico, una rara condicin, tienen ronchas de urticaria dentro de los 30 minutos de contacto directo de
la piel con agua, independientemente de la temperatura. 214 y 215 lesiones son puntiforme, de 1 a 3 mm de tamao, perifolicular, y de
apariencia similar a la urticaria colinrgica. Las lesiones cutneas pueden surgir durante una ducha o baera y tambin con la
exposicin a cualquier fuente de agua, incluyendo el agua de mar, la nieve derretida, o la transpiracin. Existe heterogeneidad con
respecto a la concentracin inica, osmolaridad, o ambas de las lquido capaz de provocar una reaccin de: un paciente con urticaria
acuagnica se ha descrito que fue capaz de nadar en el ocano sin experimentar urticaria, mientras que los pacientes se han descrito

tambin que exhibir reacciones con solucin salina hipertnica y tolerar el agua destilada sin urticaria. 216 pueden producirse sntomas
sistmicos, incluyendo dolor de cabeza y sntomas respiratorios,. 214 y 215 familiares y las formas localizadas de la urticaria acuagnica
tambin han sido reportados. 216 y 217 sujetos femeninos se ven afectados con ms frecuencia que la masculina los sujetos. Los
pacientes con urticaria acuagnico no tienen ningn problema de agua u otros lquidos que consume. La condicin generalmente se
inicia despus de la pubertad, pero puede tener su inicio en la infancia. 218
El mecanismo patognico de la urticaria acuagnico no se entiende completamente. Se ha propuesto que el agua no acta como un
"antgeno" en s, sino como vehculo disolvente para el transporte de antgenos de la capa crnea a la dermis, donde la desgranulacin
de mastocitos se activa con la liberacin de histamina y otros mediadores. 219 La eliminacin del estrato corneum se asoci con la
mejora de la respuesta, lo que implica que la reaccin se determina o aumentada por el grado de penetracin de agua ms all de la
capa de estrato crneo de la piel. 220 desgranulacin de basfilos con la liberacin de histamina en el desafo agua ha sido descrita, y la
inyeccin intradrmica de compuesto 48 / 80 (un activador de clulas cebadas) ha suscitado formacin de ronchas en pacientes con
urticaria acuagnica. 221 y 222 Un papel para la acetilcolina, lo que puede iniciar la sudoracin, ha tambin ha sido propuesto. 220 Sin
embargo, el desafo intradrmica metacolina no provoca una respuesta en pacientes con esta condicin. 222 Los agentes anticolinrgicos
y antihistamnicos pueden atenuar o bloquear reaccin cutnea, pero esto no se ha observado consistentemente. 214
Es importante distinguir esta condicin de prurito acuagnico, lo que conlleva la provocacin de la picazn sin formacin de
ronchas. 223 urticaria acuagnica pueden diferenciarse de urticaria por fro por la falta de respuesta a un cubo de hielo colocado en
plstico y aplicado a la piel. Las lesiones de los pacientes con urticaria colinrgica y urticaria acuagnico son similares en apariencia,
y los pacientes con ambas condiciones pueden tener sntomas cutneos con el ejercicio, en este ltimo caso de la transpiracin. Sin
embargo, slo los pacientes con urticaria colinrgica tendrn lesiones en respuesta al calor, aumento de la temperatura corporal
central, o factores emocionales (ver ms abajo). Se han reportado casos de urticaria por fro acuagnico y coexistentes y urticaria
colinrgica. 224 y 225
Urticaria acuagnica pueden ser confirmados por el desafo con una compresa de agua a 35 C se aplica a la piel de la parte superior
del cuerpo durante 30 minutos. 215 Apariencia de "identificar las" colmenas en el sitio de desafo es una respuesta positiva. La
inmersin de una mano o de la extremidad superior distal en agua de temperatura variable tambin se puede realizar para confirmar el
diagnstico.
Medidas de evitacin y antihistamnicos, con o sin agentes anticolinrgicos, son el tratamiento de eleccin inicial. Casos refractarios
se han reportado en la que se observ una respuesta favorable con el uso de cremas protectoras, los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina, o la terapia de radiacin UV. 215 , 225 y 226 Uno de los pacientes con infeccin concomitante con VIH que es
resistente a la terapia antihistamnicos respondieron de manera espectacular al tratamiento con estanozolol. 227

La urticaria colinrgica
Declaracin Resumen 36 : Los pacientes con urticaria colinrgica tienen colmenas que son "identificar" (1.3 mm) y rodeado de
grandes llamaradas en asociacin con un aumento de la temperatura corporal central. (B)
Declaracin Resumen 37 : factores provocadores comunes de la urticaria colinrgica incluyen ejercicio, sudoracin, factores
emocionales, y los baos o duchas calientes. (B)
Declaracin Resumen 38 : desafos de provocacin que aumentan la temperatura corporal central, como el ejercicio y la inmersin en
agua caliente, o desafo intradrmica metacolina se han considerado para el diagnstico de la urticaria colinrgica. Sin embargo, el
valor predictivo negativo de estas pruebas no es ptimo, y la falta de respuesta no puede descartar el diagnstico. (D)
Urticaria colinrgica se produce como resultado de un aumento en la temperatura corporal central. 228urticaria colinrgica es uno de los
sndromes de urticaria / angioedema fsicos ms comunes y se estima que comprenden al menos 5% de todos los casos de
CU. 103 y 229 En un estudio de 493 de secundaria y universitarios los estudiantes examinados mediante el uso de cuestionarios y, en
algunos casos, desafos provocadores, el 11,2% se encontr que tenan la afeccin. 213 Los factores provocadores ms comunes de
prurito, urticaria, o ambos eran duchas de agua caliente (71%), sudoracin ( 62%), deportes (49%), y los factores emocionales
(24%). La mayora haba limitado sntomas leves y fueron "no preocupado" por su condicin; 87% no consideraba esto como una
"enfermedad." Estos resultados implican que muchos pacientes con urticaria colinrgica no buscan atencin mdica para sus sntomas
cutneos, y la verdadera prevalencia de esta condicin es probable subestimar.
Lesiones de urticaria colinrgica tienen un aspecto distintivo: que inicialmente aparecen como puntiforme o de punta (1-3 mm) en
tamao y rodeados de grandes llamaradas. 230 Las lesiones pueden ser intensamente pruriginosa. Las llamaradas pueden fusionarse,
formando grandes reas de eritema.
El diagnstico de la urticaria colinrgica se puede sospechar sobre la base de la historia. Los pacientes han tenido urticaria provocada
por factores que aumentan la temperatura corporal y reportarn la aparicin de habones puntiformes. La inyeccin intradrmica de
0,01 mg de metacolina en 0,1 ml de solucin salina puede dar lugar a la aparicin de 1 o ms "ronchas satlite" y puede confirmar el
diagnstico. 231 Sin embargo, tan pocos como 1 en 3 pacientes con urticaria colinrgica exhibirn este "positivo" respuesta, y los que lo
hacen, no lo hacen. consistentemente 232 Debido a su pobre valor predictivo negativo, desafo intradrmica metacolina podra
confirmar, pero no se puede descartar el diagnstico. Retos provocativas que aumentan la temperatura corporal central, incluyendo el
ejercicio o la inmersin en agua caliente, podran estar asociados con la sensibilidad ms ptima. La inmersin parcial de un paciente
en un bao caliente (42 C) para aumentar la temperatura corporal por 0,7 C o mayor ha sido recomendado. 210
La patognesis de la urticaria colinrgica generalmente implica una respuesta cutnea exagerada a sustancias colinrgicas. Al igual
que con otros sndromes urticaria / angioedema fsicos, estudios de pacientes con urticaria colinrgica implican existe una
heterogeneidad de los mecanismos en estos pacientes. La secrecin de cantidades ms grandes de la acetilcolina, una mayor

sensibilidad a la acetilcolina, deterioro de la actividad de la colinesterasa, hipohidrosis, y la reaccin antgeno-anticuerpo se han

propuesto como mecanismos. 231 , 232 , 233 y 234
Declaracin Resumen 39 : La gravedad de los rangos de la urticaria colinrgica de prurito leve a reacciones graves y potencialmente
mortales. (C)
La gravedad de la urticaria colinrgica vara de prurito leve y urtication a la liberacin de mediadores sistmica con urticaria
generalizada y angioedema, broncoespasmo, e hipotensin. El ejercicio en una caminadora mientras llevaba un traje de plstico
oclusiva dio lugar no slo a los sntomas cutneos, pero tambin sibilancias con descensos en los parmetros
espiromtricos. 235 episodios de urticaria colinrgica provocado por el ejercicio puede ser difcil de distinguir de Eian, tal como se
describe a continuacin. 236
Medidas de evitacin son importantes en el manejo de pacientes con urticaria colinrgica. Debido a estas medidas con frecuencia
sern incompletos, la mayora de los pacientes se benefician de la utilizacin regular de los antihistamnicos avanzaron como tolerada
para conseguir el control de la enfermedad. En comparacin con los pacientes con CU sin urticaria fsica concurrente, los pacientes
con urticaria colinrgica que buscan la experiencia de atencin mdica significativamente ms deterioro en la calidad de vida que es
comparable con la observada en los pacientes con dermatitis atpica severa y mayor que la observada en pacientes con otros trastornos
cutneos, incluyendo psoriasis, sndrome de Behet, y. vitiligo 229 , 237 , 238 ,239 y 240 Para los pacientes con urticaria colinrgica cuya
condicin es poco sensible a los antihistamnicos, se ha descrito el uso de ketotifeno, danazol, omalizumab y tener un efecto saludable
en estudios no controlados . 241 , 242 y 243 agentes anticolinrgicos no tienen un papel establecido en el tratamiento. 244Aquellos pacientes
con una tendencia a experimentar episodios graves de urticaria colinrgica deben recibir una prescripcin de epinefrina inyectable y
ser educados sobre su uso adecuado.

Urticaria fra
Declaracin Resumen 40 : Los pacientes con urticaria por fro tienen el prurito y la inflamacin con la exposicin de la piel a un
estmulo fro. Los pacientes con urticaria por fro pueden tener reacciones sistmicas asociadas con la exposicin al fro sistmica (por
ejemplo, actividades acuticas). (B)
Los pacientes con urticaria por fro han localizado prurito, eritema y edema despus de la exposicin a un estmulo fro. Los sntomas
suelen ser confinados en reas expuestas al fro y son generalmente mxima despus de la piel expuesta se recalienta. Los pacientes
suelen tener sntomas en el contexto de la exposicin de la piel al fro cuando al aire libre, hinchazn mano al sostener objetos fros, o
sntomas de labios / farngeos al ingerir alimentos o bebidas fras. 245 y 246 de laringe o abdominales sntomas son raros.Reacciones de
urticaria generalizados se producen con poca frecuencia despus de la exposicin al fro prolongado. La exposicin de superficie
corporal extensa al fro, como con la natacin, puede desencadenar los sntomas sistmicos, incluyendo dolor de cabeza, disnea e
hipotensin. Se han reportado muertes causadas por la posterior ahogamiento. 247
Se han propuesto varios esquemas de clasificacin, con la clasificacin de las urticaria por fro ms comunes en familiar frente a
sndromes adquiridos. 248 Con respecto a los sndromes adquiridos, la urticaria por fro adquirida primaria (es decir, esencial urticaria
adquirida fro, la urticaria por fro primaria, o la urticaria por fro idioptica) es la forma ms comn. (Para una mayor discusin, vase
la seccin "diagnstico diferencial".) Afecta a pacientes de todas las edades, desde bebs hasta ancianos, y puede resolverse
espontneamente, con estudios que sugieren una duracin media de los sntomas entre los 4 y 9 aos. 248 y 249 Con urticaria por fro
adquirida secundaria, las lesiones de urticaria se asocia con un trastorno subyacente, como crioglobulinemia; enfermedades
infecciosas, como la sfilis, rubola, hepatitis, virus sincitial respiratorio, y la mononucleosis infecciosa; medicamentos, como la
penicilina, los anticonceptivos orales, los inhibidores de la ECA, y griseofulvina; vasculitis leucocitoclstica; e incluso
malignidad. 249 , 250 , 251 , 252 , 253 , 254 y 255tambin se ha asociado con reacciones a las picaduras de abeja. 256
Con tanto urticaria por fro adquirida primaria y urticaria por fro adquirida secundaria, las pruebas de provocacin fro positivo debe
confirmar el diagnstico. Sin embargo, varias variantes urticaria por fro adquiridos se han descrito en el que los resultados de las
pruebas de provocacin fro son tpicamente negativa. Los pacientes con atpica sistmica adquirida urticaria por fro (es decir, la
urticaria por fro adquirida sistmica, urticaria por fro sistmica, o urticaria por fro generalizado) han urticaria generalizada,
angioedema, o ambos ms comnmente en reas del cuerpo que no estn expuestas al fro, y la provocacin de lesiones de la piel
pueden ser dependientes de una disminucin de la temperatura corporal con la exposicin al fro. 257 pacientes con dermografismo en
fro depende tener ronchas dermogrfico en caricias de la piel se enfra, pero no sobre la piel caliente. 258 con urticaria colinrgica
inducida por el fro, los pacientes tendrn que puntuar la urticaria despus de hacer ejercicio en ambientes fros, aunque no en los
ambientes clidos. 259 pacientes que recibieron un diagnstico de urticaria por fro adquiridos retardados tienen lesiones de urticaria de
12 a 48 horas despus de la exposicin al fro, por lo general en la piel expuesta al fro y las superficies mucosas. 260 localizada
urticaria reflejo fro se diagnostica cuando la urticaria inducida por el fro aparece en lugares distantes de la piel y no en el sitio de
estimulacin fro. 261 y 262
Subtipos hereditarias de urticaria por fro tambin han sido reconocidos. Los pacientes con urticaria por fro retardados familiares
tienen lesiones de urticaria 9 a 18 horas despus de la exposicin al fro, que luego se resuelven lesiones de la piel como
hiperpigmentadas. Los estudios familiares sugieren herencia autosmica dominante. 263 sndromes familiares fras autoinflamatorias
(FCASs) son considerados en el diagnstico diferencial de los sndromes de la urticaria por fro, aunque las ppulas eritematosas y
placas de desarrollo tpico de 1 a 2 horas despus de la exposicin al fro se ve en estos sndromes son clnica ni histopatolgicamente
consistente con urticaria. El FCAS (referido anteriormente a la urticaria por fro como familiar) es un trastorno hereditario de fiebre
peridica hereditaria de forma autosmica dominante. Por lo general se presenta en los primeros 6 meses de vida (incluso en el
nacimiento), y la erupcin tarda provocada por la exposicin al fro natural, generalmente se acompaa de fiebre, artralgias,
conjuntivitis, leucocitosis y otros sntomas sistmicos. 264 Un defecto gentico en el CIAS1 gen ha sido descrito en la mayora de los

casos. 265 Recientemente, otro tipo de sndrome hereditario urticaria por fro ha sido descrito por deleciones genmicas de PLCG2 ,
dando lugar a una ganancia de funcin 2 fosfolipasa. 266 y 267sujetos afectados tienen manifestaciones variables, incluyendo
deficiencia de anticuerpos , la susceptibilidad a la infeccin, y la autoinmunidad. Al igual que los pacientes con FCASs, estos
pacientes tienen resultados de las pruebas de cubitos de hielo negativos, pero, en cambio, tiene resultados positivos en la prueba de la
piel para el enfriamiento por evaporacin mediante el uso de gotas de etanol o agua-aire soplado.
Declaracin Resumen 41 : El diagnstico de la urticaria por fro puede confirmarse mediante la aplicacin de un estmulo fro (por
ejemplo, un cubo de hielo en el antebrazo) a la piel de los pacientes y la observacin de una reaccin de ppula y eritema durante el
recalentamiento de la piel. Algunas formas de urticaria por fro pueden tener un resultado negativo de cubitos de hielo. (B) El
tratamiento primario para la urticaria por fro es evitar la exposicin al fro, como sea posible; Sin embargo, la prescripcin de la
farmacoterapia tambin es frecuentemente aconsejable. (C)
Provocacin Fra prueba (por ejemplo, pruebas de estimulacin en fro o prueba de estimulacin de contacto en fro o la prueba de
cubo de hielo) puede ayudar en el diagnstico de la urticaria por fro adquiridos, aunque no puedan confirmar adquirido urticaria por
fro en hasta el 20% de los pacientes. 248 Diversos mtodos se han descrito, aunque el mtodo ms comn consiste en la aplicacin de
un 0 C a 4 C estmulo (por ejemplo, un cubo de hielo en una bolsa de plstico) a la cara volar del antebrazo del sujeto durante 5
minutos y luego retirar el estmulo de modo que el piel recalienta hasta la temperatura ambiente de la habitacin. El desarrollo de una
tpica reaccin de ppula y eritema durante el proceso de recalentamiento se interpreta como un resultado positivo de la prueba. 248 Si
el resultado de la prueba es negativo despus de 5 minutos, se puede repetir en pasos incrementales para un mximo de 10 minutos de
estimulacin con fro, seguido de la eliminacin del estmulo fro y la observacin, a pesar de un tiempo de umbral para la exposicin
al fro para excluir la urticaria por fro no ha sido establecido definitivamente. 268 Cualquier estmulo fro no se debe aplicar varias
veces para la misma ubicacin de la piel para evitar la desensibilizacin de la piel.
Con una prueba de tiempo de estimulacin en fro, si el resultado de la prueba de estimulacin con fro es positivo a los 5 minutos, se
repite luego en decrementos de 1 minuto para determinar el tiempo mnimo necesario para inducir una ppula; si es negativo a los 5
minutos, se repite en incrementos de 1 minuto hasta 10 minutos para determinar de nuevo el tiempo mnimo necesario para inducir
una roncha. 245 y 248 La prueba de tiempo de estimulacin fra puede ayudar al clnico para confirmar el diagnstico y determinar la
respuesta de la urticaria inducida por fro a los medicamentos. Inmersin Mano en 10 C durante 5 minutos agua tambin se ha
propuesto como una prueba de diagnstico, con la mano urticaria / angioedema durante el recalentamiento designado como positivo,
pero el dao trmico a la piel y las reacciones sistmicas (incluyendo taquicardia e hipotensin) han sido reportados con esta
maniobrar, y no se recomienda. 209 y 231
En lo que respecta a la gestin de la urticaria por fro adquirida, las medidas de evitacin hay que destacar porque los pacientes con
urticaria por fro tanto atpica adquirida (con resultados de la prueba de provocacin fro negativas) y urticaria por fro adquirida con
los resultados positivos de la prueba de provocacin fro han experimentado hipotensin y shock con los deportes acuticos y otros
actividades de clima fro. 245 y 248pacientes con estimulacin fra resultados de las pruebas de tiempo de menos de 3 minutos podran
estar en riesgo particularmente alto de sntomas sistmicos. 245 sntomas larngeos inducidos por la exposicin a alimentos o bebidas
fras tambin pueden ser un factor de riesgo independiente de la sistmica sntomas. 269epinefrina inyectable puede ser prescrito para
los pacientes considerados en mayor riesgo de reacciones sistmicas. Adems, para aquellos que participan en las actividades
acuticas, natacin con un amigo podra ser recomendado. Gestin farmacolgica con antihistamnicos son eficaces en la supresin de
los sntomas cutneos, pero no se puede confiar en para suprimir los sntomas sistmicos, aunque un reporte de caso documenta un
paciente con urticaria adquiridos fros que se sometieron con xito bypass cardiopulmonar hipotrmico con premedicacin con H 1 - y
H 2 antagonistas y por va intravenosa corticosteroides. 270 ciproheptadina, doxepina, y combinaciones de ciproheptadina con
cimetidina y hidroxizina con cimetidina han publicado eficacia en la supresin de los sntomas y, en algunos casos, la mejora de las
puntuaciones de sntomas y prolongando resultados de las pruebas de tiempo de estimulacin en fro. 271 , 272 , 273 y 274 ketotifeno,
montelukast y cetirizina con zafirlukast tambin podra tener cierta eficacia en estudios de casos. 275 , 276 y 277
Los corticosteroides han publicado poca eficacia en la supresin de los sntomas de la urticaria por fro adquiridos primarias o
secundarias. 278 Si el tratamiento farmacolgico no es efectivo, la tolerancia inducida a la urticaria por fro se ha intentado por medio
de la inmersin gradual de las extremidades en agua fra a intervalos regulares hasta que la urticaria cesa. 279 y 280 Aunque la tolerancia
se puede lograr, incumplimiento es alta; tolerancia al fro se pierde rpidamente si los pacientes no siguen un horario diario de
inmersin fra, poner a los pacientes en riesgo de que no cumplen. inesperadas reacciones sistmicas causadas por el
fro 278 y 280 protocolos de tolerancia As fros no se recomiendan de forma rutinaria. Para los pacientes que requieren ciruga, la
recomendacin general es incrementar las temperaturas de funcionamiento del teatro y precalentar todos los lquidos y productos
sanguneos para prevenir los sntomas causadas por el fro, aunque como se ha sealado anteriormente, existe un reporte de caso que
documenta la premedicacin con xito. 270 y 281

DPUA
Declaracin Resumen 42 : Los pacientes con DPUA han hinchazn (el cual puede ser doloroso) con un retraso de 4 a 6 horas despus
de la exposicin de la piel a un estmulo de presin. En algunos casos, el retraso puede ser tan largo como 12 o incluso 24 horas
despus de la exposicin a presin. Factores provocadores comunes incluyen el trabajo con herramientas, sentado en un banco, o el
uso de prendas de constriccin. (B)
Los pacientes con DPUA han hinchazn con la exposicin de la piel a un estmulo de presin pero lo hacen con un retraso de 0,5 a 24
horas, con un pico a las 4 a 6,5 horas. 233 , 282 , 283 , 284 y 285 lesiones son eritematosas, en el fondo, y doloroso y se acompaan de una
disestesia quema ms a menudo de lo que son pruriginosas. 282 Esta condicin rara vez se ve solo; pacientes con DPUA tambin tienen
concomitante, crnica, urticaria inducida espontneas sin presin o y. angioedema 284 y 286 Sin embargo, en contraste con este ltimo,

las lesiones de pacientes con DPUA ocurrir en asociacin con la provocacin. Factores provocadores comunes incluyen el trabajo con
herramientas, sentado en un banco o superficie dura, palmas, de pie durante perodos prolongados, o el uso de prendas de
constriccin. 233 , 282 , 283 , 284 , 285 y 286
Los pacientes a menudo no sospechan DPUA debido a la demora en la respuesta despus de la aplicacin de presin o trauma a la
piel. DPUA debe considerarse en todos los pacientes con CIU que tambin tienen angioedema frecuente, sobre todo si se trata de reas
comnmente expuestos a presin (por ejemplo, con las palmas, plantas de los pies, las nalgas y pliegues de la piel), y son poco
sensibles a los antihistamnicos.282 , 283 y 285 Los pacientes pueden describir artralgias, especialmente en las articulaciones adyacentes a
las reas inducida por presin de la hinchazn. Los sntomas sistmicos, incluyendo malestar general, fiebre, escalofros y cansancio,
pueden estar presentes. 233 , 282 , 283 y 285 Un aumento de la velocidad de sedimentacin globular se ha reportado en hasta el 71% en una
serie, pero en slo el 17% en otro . informe233 y 287 de biopsia de la piel especmenes de pacientes con DPUA difieren de las de los
pacientes con CIU en la demostracin de un eosinfilos o neutrfilos predominante infiltrarse en la histopatologa, que se asemeja a
una reaccin cutnea de fase tarda. 282 , 288 y 289 lesiones DPUA demuestran upregulation de E-selectina y el aumento de IL-6, TNF-,
e IL-3 de expresin. 290 , 291 y 292 Sin embargo, en contraste con los pacientes con urticaria refractarios como un reflejo de vasculitis
leucocitoclstica, muestras de biopsia de lesiones DPUA no muestran ninguna evidencia de venulitis. 289
Declaracin Resumen 43 : DPUA puede ser confirmado por un desafo con 15 libras de peso en suspensin sobre el hombro de un
paciente durante 10 o 15 minutos. Desarrollo de angioedema en forma retardada en el sitio de la presin se considera un resultado
positivo reto. (C)
El diagnstico se sospecha de DPUA basa en la historia, los estudios de laboratorio, o ambos, y puede confirmarse mediante el uso de
un procedimiento de impugnacin. Un estmulo de presin que conlleva la aplicacin de un peso o fuerza firme a una unidad de
superficie de piel se provocar una respuesta. Sin embargo, los protocolos publicados reto para confirmar un diagnstico de DPUA
variar de acuerdo con el estmulo de presin utilizado, la duracin de su aplicacin, y el sitio en el que se aplica el estmulo.Cocientes
de probabilidad positivo o negativo para los procedimientos de impugnacin no se han determinado. DPUA se puede confirmar por
medio de desafo con un peso de 15 libras suspendido sobre el hombro durante 10 o 15 minutos. 282 y 285 Una profunda ppula
dolorosa en el sitio de desafo que ocurre de 2 a 12 horas ms tarde, con un pico entre los 4 y 6,5 horas , es una respuesta
positiva. Algunos protocolos establecen que los pacientes deben deambular con los pesos suspendidos por encima del hombro, pero si
la deambulacin es un componente esencial para el desafo no est claro. El procedimiento de desafo para DPUA se debe realizar en
un momento en CU concomitante est bien controlada. Este procedimiento no es adecuado para ciertos pacientes, como los pacientes
con enfermedades o condiciones musculoesquelticas cardiopulmonares graves, como la enfermedad de disco cervical o lumbar. Otros
procedimientos de impugnacin para DPUA incluyen el uso de un dermographometer calibrado o un aparato con barras de metal
ponderados. 287 , 293 y 294 en el hogar Un procedimiento de impugnacin tambin ha sido reportado con una bolsa de plstico que
contena 3 botellas de vino llena de agua, una casa ladrillo, o comestibles, con una toalla en bucle a travs de las asas de la bolsa y se
atan sobre el antebrazo, una esfera de 1,5 cm de vidrio (aka, un mrmol) que se inserta debajo de la toalla, y las instrucciones para
salir de la bolsa suspendida durante 5 minutos y a realizar el desafo 6 horas antes de la evaluacin de pacientes ambulatorios. 284
Declaracin Resumen 44 : Gestin de DPUA se diferencia de otros tipos de CU / angioedema y es a menudo muy difcil de tratar. Con
frecuencia se requiere tratamiento adicional farmacoteraputico, junto con las medidas de evitacin. Dosificacin antihistamnico
convencional carece de eficacia con frecuencia para lograr el control de los sntomas. (C)
Los pacientes con DPUA pueden tener deterioro sustancial en la calidad de vida debido a la gestin implica grandes modificaciones en
las actividades y estilo de vida, incluyendo pero no limitado a las nuevas aficiones, el empleo, las formas de ejercicio, e incluso los
tipos de ropa que pueden ser usados. 229 y 295pacientes deberan ser conscientes de la relacin entre la exposicin a la presin o trauma
y el potencial para su posterior exacerbacin de su condicin y debera modificar o descontinuar actividades, segn proceda. La
evasin es un elemento crtico de la gestin DPUA xito.
Los antihistamnicos a dosis convencionales podran ser eficaz para el tratamiento de la CU, pero son con frecuencia ineficaces para la
prevencin de angioedema provocado por la presin. 282 , 283 y 285 Avanzando dosis de antihistamnicos ms all de los niveles
aprobados por la FDA podran estar asociadas con una mayor eficacia, como se ha mostrado en la un estudio doble ciego, controlado
con placebo de la cetirizina en una dosis de 30 mg / d. 296 Un curso corto de corticosteroides sistmicos podran ser necesarias para los
episodios de angioedema que estn en curso a pesar de la promocin de medicamentos antihistamnicos.Sin embargo, el tratamiento
con corticosteroides sistmicos a largo plazo no se considera generalmente como favorables desde el punto de vista de riesgo /
beneficio.
Beneficio dramtico con el uso de AINE se ha informado de 283 y 285 ; sin embargo, ningn beneficio se observ en un ensayo doble
ciego de 25 mg de indometacina 3 veces al da. 283 y 285 porque la administracin de la COX-1 que inhibe drogas puede provocar una
llamarada en pacientes con aspirina exacerbado urticaria / angioedema, prescribir aspirina o medicamentos parecidos a la aspirina a
pacientes con DPUA debe abordarse con precaucin. 297 Un estudio doble ciego aleatorizado demostrado beneficio con el tratamiento
combinado con nimesulida (un AINE relativamente COX-2 selectivo que no ha estado disponible en los Estados Unidos) y ketotifeno
( no disponible por va oral en los Estados Unidos) equivalente a los resultados observados en los pacientes con DPUA asignados al
azar a altas dosis de prednisona. 298Un nmero de intervenciones teraputicas han sido reportados en informes no controlados tener un
efecto saludable para DPUA, incluyendo montelukast, sulfasalazina, cloroquina, dapsona, gammaglobulina intravenosa, cido
tranexmico, y anti-TNF-. 299 , 300 , 301 , 302 , 303 y 304 se requieren ensayos controlados aleatorios en pacientes con DPUA para justificar
la utilidad teraputica de estos agentes.

Dermatographia

Declaracin Resumen 45 : Los pacientes con dermatographia (tambin conocido como dermografismo, dermographia, y
dermografismo) tienen rpidamente una respuesta de roncha y eritema a la presin aplicada a la piel. Dermatographia se puede
confirmar por acariciar la piel con un objeto firme, tal como un depresor de lengua. Dermatographia es la forma ms comn de la
urticaria fsica y reportado a estar presente en un 2% a 5% de la poblacin general, aunque slo una minora de los pacientes tienen
sntomas en un grado que la atencin mdica inmediata. (B)
Los pacientes con dermatographia (es decir, dermografismo, dermographia, o urticaria facticia) tienen un rpido inicio de una reaccin
de ppula y eritema estndar despus de la presin o trauma suaves para la piel. Es una de las formas ms comunes de urticaria fsica y
informado de que se presente en 2% a 5% de la poblacin general. Slo una minora de los pacientes tienen sntomas en un grado que
la atencin mdica inmediata. Se puede presentar en superposicin con pacientes con otras urticarias fsicas. 212 y 305 se ha informado
de un caso de dermografismo familiar. 306 Se han propuesto varias variantes de dermatographia, con pacientes asintomticos (o no
pruriginosas) que experimentan sencilla dermografismo, en el que la presin sobre la piel con un objeto firme provoca la ppula
eritematosa en 6 a 7 minutos, que se desvanece en un 15 a 30 minutos. 307 Con dermografismo sintomtico, los pacientes experimentan
urticaria menos de 5 minutos despus de la provocacin, y las lesiones pueden durar ms de 30 minutos. 211 sintomtico
dermografismo tambin puede presentarse con variantes. foliculares o inflamadas e hinchadas 308 y 309componentes histricos claves
incluir la presencia de prurito y el desarrollo de ppulas lineales despus de rascarse la piel o el desarrollo de ppulas lineales despus
de que se inclina en un objeto slido o descansando en la ropa o sbanas de la cama con un borde firme. Los pacientes pueden
experimentar un ciclo de prurito sintomtico, que a su vez provoca ronchas despus de rascarse, exacerbando an ms el
prurito. Dermografismo sintomtico ha sido reportado en asociacin con bacterias, infeccin por hongos, o la sarna y despus del
tratamiento con penicilina o famotidina 310 , 311 y 312 ; Sin embargo, en la mayora de los casos, dermografismo sintomtico es
idioptica.
El diagnstico de dermatographia sintomtica se puede confirmar en el ambulatorio por acariciar la piel con un objeto firme, como un
depresor lingual u otro instrumento con un borde firme. Una lnea blanca que se produce en la piel como resultado de la
vasoconstriccin refleja es seguido rpidamente por prurito, eritema, hinchazn y lineal en una reaccin tpica de ppula y eritema. A
dermographometer, que es un dispositivo que aplica una cantidad reproducible definido de presin a la piel y se utiliza en el
diagnstico basado en la oficina de la urticaria de presin con retraso, tambin se puede utilizar para diagnosticar dermatographia. El
umbral para provocar una respuesta en pacientes con sencillo (es decir, no pruriginosa) dermografismo es 4,900 g / cm 2 , mientras que
en los pacientes con dermografismo sintomtico, el umbral es de 3200-2600 g / cm 2 . 209 , 307 y 313 y la roncha- abocinados de respuesta
debe desarrollar dentro de 1 a 3 minutos, mientras que en pacientes con urticaria de presin con retraso, la respuesta puede
manifestarse despus de varias horas.
Con respecto al tratamiento, la prevencin, las medidas de hidratacin de la piel, y los antihistamnicos se recomiendan generalmente
para los pacientes sintomticos. La hidratacin de la piel y el uso de emolientes para disminuir el prurito de la piel suelen ser
recomendables, con pocos estudios controlados que documentan la eficacia. Ambos H de primera y segunda generacin 1 antagonistas,
como la hidroxizina y la cetirizina, respectivamente, se han demostrado para mejorar el control de los sntomas. 308 , 314 , 315 y 316 La
adicin de H 2 a antagonistas H 1 antagonistas podran ser beneficiosos pero no ha mejorado el control de sntomas en todos los
estudios. 317 , 318 y 319 mejora de los sntomas con la terapia de luz UVB tambin ha sido reportado. 320

Urticaria y anafilaxia inducida por el ejercicio

Declaracin Resumen 46 : urticaria provocada por el ejercicio puede ocurrir en pacientes con 2 condiciones: urticaria colinrgica o
Eian. (B)
Declaracin Resumen 47 : Hay 2 grupos de pacientes con Eian: un grupo puede experimentar anafilaxia provocada por el ejercicio, y
un segundo grupo pueden experimentar anafilaxia con el ejercicio temporal relacionada con la ingestin de alimentos o
medicamentos. (C)
La urticaria provocada por el ejercicio puede presentar como una de las 2 condiciones distintas: urticaria colinrgica o Eian. Como se
seal anteriormente, los pacientes con urticaria colinrgica tienen urticaria en asociacin con actividades que aumentan la
temperatura corporal central. En los pacientes con Eian, la urticaria puede ocurrir como una manifestacin de la anafilaxia.
En una revisin reciente de 601 pacientes con anafilaxia, Eian compuesto 5% de estos casos. 321 En cuestin de minutos despus de la
aparicin de ejercicio, los pacientes con Eian pueden experimentar sntomas asociados con la liberacin de mediadores de los
mastocitos, que puede incluir cutnea, gastrointestinal, respiratorio, . y / o sntomas cardiovasculares 321 Tales reacciones pueden ser
potencialmente mortales, y las muertes se han reportado. 322 y 323 Una encuesta epidemiolgica de 279 pacientes con Eian revel que
correr era el ejercicio ms frecuente precipitando Eian; Sin embargo, una variedad de actividades, como tenis / frontenis, baloncesto,
esqu, baile, aerbicos, y andar en bicicleta e incluso menos extenuante actividades, como trabajar en el jardn o caminar, han sido
implicados en provocar episodios Eian. 324 Eian en asociacin con el parto natural Tambin se ha informado. 325
Es importante sealar que en algunos pacientes con urticaria colinrgica, reacciones sistmicas pueden ocurrir tambin como una
manifestacin de mecanismos termorreguladores aberrantes durante el ejercicio. 326 y 327
Declaracin Resumen 48 : Dos subgrupos de pacientes con Eian dependiente de alimentos se han descrito: un grupo puede
experimentar anafilaxis cuando se ejercita en proximidad temporal a la ingestin de cualquier tipo de alimento, y otro grupo puede
experimentar anafilaxis con el ejercicio en combinacin con ingesta previa de una alimento especfico. (C)
Los pacientes con Eian dependiente de los alimentos no tienen la anafilaxis con la ingestin de alimentos sin ejercicio posterior ni
tienen anafilaxia despus de hacer ejercicio sin la ingestin de los alimentos relacionados temporalmente. Los alimentos implicados en
los pacientes con Eian difieren en comparacin con los de los pacientes que presentan (alrgicas / anafilcticas) reacciones mediadas

por IgE a los alimentos. Los alimentos que se han asociado con Eian dependiente de alimentos incluyen, pero no se han limitado a la
mostaza, crustceos, cefalpodos, apio, melocotones, huevo, trigo, alforfn, tomate, pistacho, productos lcteos, las setas de lentejas, y
matsutake. 92 , 323 , 324 , 328 , 329 , 330 , 331 , 332 , 333 , 334 , 335 , 336 ,337 y 338 un caso ha sido descrito en el que la secuencia se invierte: la anafilaxia
fue provocado por el consumo de alimentos precedido por el ejercicio. 330 casos de alimentos -dependiente Eian que requiere el
consumo previo de 2 alimentos relacionados con la contaminacin de las crepes con los caros del polvo o el salami con Penicillium
lanoso-caeruleum tambin han sido reportados. 339 , 340 y 341 Eian tambin puede ocurrir en el perodo postprandial sin relacin a un
alimento o bebida especfica. 342 Otros factores asociados con episodios de Eian incluyen la fase del ciclo menstrual, el uso de aspirina
o medicamentos tipo aspirina, la cantidad de alimento ingerido, el alcohol, la estacin y las condiciones climticas, como la
temperatura ambiente y la. humedad 324 , 334 , 343 , 344 y 345
Eian ha sido asociada con la desgranulacin de mastocitos y el aumento de los niveles de histamina en plasma. 346 y 347 Varias
hiptesis adicionales para explicar este sndrome han sido propuestos. En pacientes con Eian dependiente de alimentos, el estmulo de
ejercicio fsico en el estado postprandial puede mejorar el potencial de liberacin de histamina y otros mediadores de los mastocitos,
basfilos, o ambos. Un secretagogo mastocitos puede ser elaborado durante el ejercicio en el estado postprandial en sujetos
afectados. La interaccin de anticuerpo IgE especfica con el antgeno de alimentos puede disminuir el umbral de emisin de los
mastocitos al estmulo fsico de ejercicio. Con el consumo de un alimento al que existe potencial mediada por IgE, el ejercicio puede
servir no slo para influir en el grado de activacin de los mastocitos, sino tambin favorecer la absorcin intestinal de un alergeno
alimentario pertinentes, tales como las protenas gliadina derivados de trigo. 326 y 327
Declaracin Resumen 49 : Es importante distinguir Eian de urticaria colinrgica. El diagnstico de Eian se puede confirmar por medio
de desafo ejercicio en un ambiente controlado, mientras que urticaria colinrgica pueden ser obtenidas por medio de tanto desafo
ejercicio y calefaccin pasiva. (C)
Urticaria colinrgica se caracteriza por la aparicin de puntiforme (1-3 mm) ronchas, con bengalas circunyacentes que pueden unirse
para formar grandes reas de eritema. Las lesiones de urticaria caractersticos de Eian son tpicamente ms grandes que los observados
en pacientes con urticaria colinrgica. 236 , 347 y 348
Desafo ejercicio podra confirmar la presencia de Eian; Sin embargo, este procedimiento conlleva riesgos (para la anafilaxia) y debe
hacerse en un entorno en el que el personal, el equipo y los suministros necesarios para la gestin de la anafilaxia estn presentes (ver
Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein D et al El diagnstico y el tratamiento de la anafilaxia
parmetro prctica: 2010 actualizacin J Allergy Clin Immunol 2010; 126:.. 477-522). En los pacientes con Eian especficos de
alimentos, la relevancia clnica de un alimento especfico se sospecha en base a la historia del paciente puede ser considerado ms
definitivamente por la demostracin de las reacciones de habn y eritema en la prueba cutnea percutnea o la deteccin de un
aumento de ttulos de anticuerpos IgE especficos con in vitro la prueba. Desarrollo de la urticaria en desafo de esfuerzo tambin
puede ser provocado en pacientes con urticaria colinrgica porque el ejercicio aumenta la temperatura corporal; Sin embargo, como se
seal anteriormente, la morfologa de estas lesiones probablemente ser diferente. La presencia de la urticaria colinrgica tambin se
ve favorecida por una historia de sntomas provocados por otros estmulos que aumentan la temperatura corporal central y por la
reaccin cutnea a la exposicin intradrmica metacolina o inmersin en agua caliente. 259
El diagnstico diferencial de Eian tambin incluye el asma inducida por el ejercicio, la urticaria fro (ver ms abajo), la anafilaxia de
picadura de himenpteros, y mastocitosis. Condiciones cardacas no reconocidos anteriormente, incluyendo la miocardiopata
hipertrfica, sndrome de QT largo, sndrome de Wolff-Parkinson-White, displasia arritmognica del ventrculo derecho, y el origen
anmalo de las arterias coronarias, as como "conmocin cardaca", que puede causar eventos fatales durante el ejercicio, podra
tambin merecen consideracin. 349 , 350 y 351
Declaracin Resumen 50 : Gestin depende de la determinacin de si el paciente tiene Eian o urticaria colinrgica. Si un alimento,
drogas, u otro factor esencial o modular se identifica, esto se debe evitar en el perodo periexercise. Los pacientes con Eian deben
llevar consigo epinefrina inyectable, el ejercicio con un compaero, y el desgaste de la joyera de identificacin mdica. (D)
Los pacientes en los que se confirma el diagnstico de alimentos o drogodependiente Eian deben ser advertidos de evitar el ejercicio
en las proximidades de un cofactor, tales como alimentos o medicamentos que pueden inducir episodios de Eian. La longitud de
tiempo que afect a los sujetos no deben ejercer despus del consumo de alimentos es controvertido. Se recomienda generalmente un
perodo de espera de al menos 4 horas. Debido a la provocacin de Eian con un perodo de latencia despus del consumo de alimentos
de 24 horas se ha informado, es prudente para individualizar esta recomendacin gestin, especialmente para los pacientes con
postprandial (especfica no alimentaria) Eian. 329
Los pacientes con Eian deben ejercer con una pareja que es consciente de su condicin, lleva un telfono celular, y es capaz de tratar
un episodio de Eian si debe ocurrir. Epinefrina inyectable debe ser prescrito y llevado por el paciente, y la joyera de identificacin
mdica se debe usar. Se recomienda que los pacientes evitar el ejercicio en das clidos y hmedos, evitar el uso concomitante de
aspirina y medicamentos tipo aspirina, y cesan la actividad con el inicio de los sntomas premonitorios de la anafilaxia, tales como
enrojecimiento, prurito, urticaria o. 327 y 343
Gestin de emergencias de un episodio de Eian es similar a la gestin de otros tipos de anafilaxia (ver el parmetro anafilaxia) y
pueden requerir la administracin de epinefrina, lquidos intravenosos, oxgeno, antihistamnicos, corticosteroides, intubacin
endotraqueal, y otras medidas de reanimacin.

Urticaria solar
Declaracin Resumen 51 : Los pacientes con urticaria solar con prontitud (por lo general dentro de 1-3 minutos) experiencia urticaria
con la exposicin de la piel a la luz solar. (B)

Los pacientes con urticaria solar experiencia urticaria en la exposicin directa de la piel a la luz solar. Los sntomas iniciales pueden
incluir slo eritema, prurito, o una sensacin de ardor en la exposicin al sol, pero ronchas tpicas de urticaria se desarrollan dentro de
1 a 3 minutos. Un retraso de 1 a 3 horas entre la exposicin a la radiacin solar y la aparicin de ronchas se ha informado, pero es
menos tpico. 352 En el examen fsico, las lesiones de urticaria de pacientes con urticaria solar son indistinguibles de las de los pacientes
con otros tipos de urticaria. El hallazgo histrico clave es que la urticaria se limita a la piel expuesta al sol, a pesar de que las zonas de
la piel que son ms comnmente expuestos a la luz solar podran ser menos sensibles que las reas de la piel que son ms comnmente
cubiertos. 353 Sin embargo, delgada o flojo-tejido podero ropa no suficientemente proteger la piel subyacente de una reaccin de
urticaria.
La gravedad y la duracin de los sntomas pueden variar con la intensidad y duracin de la exposicin a la luz.Las manifestaciones de
la enfermedad por lo general se resuelven por la eliminacin de la piel afectada por exposicin al sol, por lo general dentro de los 30
minutos, y casi siempre dentro de las 24 horas. En casos raros los urticaria pueden persistir durante ms de 24
horas. 354 y 355 manifestaciones sistmicas de diaforesis, disnea, dolor de cabeza y prdida del conocimiento se han descrito y podra
estar relacionado con una amplia exposicin de la superficie corporal a la radiacin solar. 356 y 357 reacciones cutneas que duran ms
de 24 horas despus de la exposicin al sol deberan conducir a la consideracin de otros tipos de fotodermatitis, incluyendo dermatitis
actnica crnica, erupcin polimorfa luz, drogas o fotosensibilidad qumica, y protoporfiria eritropoytica.
Algunos estudios han sugerido un predominio del sexo femenino con urticaria solar. 357 , 358 y 359 Es posible inicialmente presente en
pacientes peditricos y adultos mayores (edad> 65 aos), con una edad habitual de inicio entre los 20 y los 41 aos. La enfermedad se
puede resolver de forma espontnea, con estudios retrospectivos que sugieren que hay una resolucin en el 15% al 58% de los
pacientes despus de 5 aos de sntomas. 358 y 359 pacientes con urticaria solar puede tener fotodermatosis concomitantes, tales como
erupciones polimorfas ligeras. Los pacientes que tienen fotodermatosis coexistentes podran tener una mayor duracin media de la
enfermedad. 359
Se han propuesto varios esquemas de clasificacin basado en la longitud de onda de la luz que induce lesiones, la capacidad de
transferir pasivamente sensibilidad a la luz con suero, o la presencia de una molcula precursora sensibilizante o cromforo que pueda
estar presente en los pacientes pero no en sujetos sanos. Urticaria solares pueden ser provocados por la exposicin a diversas
longitudes de onda de luz, incluyendo los rayos UVB (280-320 nm), UVA (320-400 nm), luz visible (400-600 nm), e incluso de
infrarrojos (> 600 nm) de radiacin (aunque urticaria infrarrojos-desencaden podran solaparse con urticaria calor local), y diversos
cromforos tienen absorcin distintivo y espectros de accin.
Declaracin Resumen 52 : El diagnstico de la urticaria solar se puede confirmar con phototesting a diferentes longitudes de onda de
la luz. (B)
El propsito de phototesting es provocar lesiones de urticaria similares a los experimentados con la exposicin al sol. Las reacciones
son ms comnmente provocadas por UVA o longitudes de onda visibles y menos comnmente con UVB y radiacin infrarroja. 360 El
mtodo ms comnmente utilizado provocativa utiliza una lmpara de arco de xenn con un monocromador para determinar la dosis
mnima necesaria para provocar una reaccin urticarial (mnima urticarial dosis [ MUD]) a diferentes longitudes de onda de la
luz.Phototesting se realiza tpicamente en la piel normalmente cubiertas, tales como la media y baja de la espalda. 361 Si una lmpara de
xenn con un monocromador no est disponible, otras fuentes de luz, como un proyector de diapositivas o pantalla de cristal lquido
(bombilla de luz para la luz visible), luz fluorescente negro (que puede probar ambas longitudes de onda UVB y UVA), lmpara solar
fluorescente (que tambin puede probar longitudes de onda UVA y UVB), lmpara de infrarrojos (para longitudes de onda de
infrarrojos), e incluso se han utilizado lseres. 357 , 361 y 362 Para cada longitud de onda o fuente de luz seleccionada, la MUD se puede
determinar mediante la exposicin de una 1-cm 2 rea de la piel a una distancia de 10 cm desde la fuente de luz. Alternativamente,
exposicin a la luz de provocacin se puede utilizar para confirmar el diagnstico sin determinar el MUD. Las lecturas se realizaron
inmediatamente despus de exposicin a la luz y por lo general se definen como una ppula eritematosa pruriginosa visible que se
desarrolla durante o poco despus de la irradiacin y por lo general se desvanece en unos pocos minutos despus de que se haya
retirado la luz. 361 Incluso si el resultado inicial prueba de provocacin es negativa (no hay respuesta despus de 1-3 minutos), que se
puede repetir en el rea de la piel afectada originalmente y, si sigue siendo negativo, se debe repetir con luz directa del sol antes de
que se excluye el diagnstico de la urticaria solar.363 y 364
Las longitudes de onda especficas necesarias para provocar lesiones de urticaria en pacientes individuales pueden ser variable debido
a que el espectro de accin especfica puede variar con pruebas repetidas. 365 El potencial de interaccin entre diferentes longitudes de
onda de luz en la piel afectada se ha propuesto para explicar este fenmeno, con algunos pacientes que demuestra una espectro de
inhibicin, donde la exposicin de la piel antes o junto con el espectro de accin se embotar o prevenir el desarrollo de las colmenas, y
otros que demuestran un espectro de aumento, donde la exposicin de la piel antes o junto con el espectro de accin se intensificar la
reaccin urticarial. 366 , 367 y 368 Tpicamente, las longitudes de onda ms largas inhibir el espectro de accin de longitudes de onda
ms cortas, aunque esto no es el caso universal. 369 Si es necesario, la inhibicin o el aumento de las longitudes de onda se pueden
determinar mediante la exposicin de la mitad del rea diana de la piel a ms largo o ms corto de luz longitudes de onda en
comparacin con el espectro de accin de destino. Despus de preirradiation, se aplica la longitud de onda de destino, y la piel por
separado y doblemente expuestos se comparan entonces.
Los pacientes se manejan generalmente con la evitacin de las longitudes de onda de luz identificados.Filtros solares de amplio
espectro son reportados generalmente para ser de beneficio limitado porque la mayora de los pacientes son sensibles a longitudes de
onda en el rango visible y la mayora de los filtros solares No filtrar longitudes de onda visibles. 361 H 1 -antihistamines se han
reportado de manera variable para prevenir o mejorar los sntomas con repetida Exposicin al Sol. 370 , 371 y 372 pacientes tambin se
han insensibilizado a la luz por el uso de UVB de banda ancha, de banda estrecha UVB (NB-UVB), los rayos UVA, y la terapia de la
luz visible. 356 , 373 , 374 y 375 Adems, la piel expuesta a la luz solar natural sobre una base regular podra llegar a ser menos reactiva que
la piel rutinariamente cubierta del sol. 353 La dosis inicial habitual de la luz es menor que el MUD determinado previamente, y la

irradiacin teraputica de aumento de la dosis se administra varias veces a la semana, lo que requiere de 15 a 20 tratamientos para
obtener una proteccin adecuada. Tolerancia general dura slo unos pocos das a menos que se siguieron los
tratamientos. 376 fotoquimioterapia con 8-metoxipsoraleno administrado por va oral antes de la irradiacin UVA podra dar lugar a una
respuesta ms duradera, aunque el tratamiento de mantenimiento tambin es necesario y se asocia con riesgos especficos de drogas,
tales como quemaduras o piel cncer. 377 informes de casos de la plasmafresis, la plasmafresis ms terapia UVA con la
coadministracin de psoraleno, ciclosporina A, y la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) tambin han sido reportados para ofrecer un
alivio temporal. 378 , 379 , 380 y 381

Angioedema vibratorio
Declaracin Resumen 53 : Los pacientes con angioedema vibratorio experiencia prurito e hinchazn con exposicin de la piel a un
estmulo vibratorio. Esta condicin puede ser familiar. (B)
Los pacientes con angioedema vibratorio experiencia localizada prurito, eritema y edema dentro de 1 a 3 minutos de la exposicin a
un estmulo vibratorio, aunque un retraso en el inicio de los sntomas en un caso de 1 a 2 horas ha sido reportado. 382 y 383 Los
sntomas por lo general persisten durante al menos de 1 hora, puede durar hasta 8 a 12 horas, y por lo general se han resuelto por
completo dentro de las 24 horas. 383 , 384 ,385 y 386
La gravedad y la duracin de los sntomas pueden variar con la intensidad y duracin del estmulo y la superficie vibratoria del cuerpo
en cuestin. Los sntomas constitucionales de dolor de cabeza y facial o generalizada coincidente eritema con el desarrollo de
angioedema vibratorio se han descrito. 382
Diversos estmulos vibratorios han sido identificados como provocar angioedema, incluyendo una motocicleta, trabajando con un
martillo neumtico, cortar el csped, toalla, masajear, aplaudiendo, bolos, utilizando un aparato que vibra pelo, ducharse, caminar,
trotar, andar en bicicleta o correr. 382 , 384 , 385 , 387 ,388 y 389 en riesgo ocupaciones incluyen maquinistas, carpinteros, y molinos de
metal. 383 y 385 un reporte de caso describe los sntomas coincidentes con crnica Torulopsis glabrata levadura infeccin de la vejiga,
con resolucin de los sntomas despus de la terapia antifngica. 387
En los sntomas de forma hereditaria se manifiesta en la infancia y que fueron provocadas por el roce con las toallas en el cuarto de
nios. 382 Un anlisis de pedigr de una familia libanesa incluyendo 219 parientes en 6 generaciones sugiri que la forma familiar
puede ser heredada de forma autosmica dominante con alta penetrancia, aunque el defecto gentico exacto no fue identificado. 384 No
se han reportado linajes adicionales con angioedema hereditario vibratoria.
Las investigaciones sobre la patognesis de angioedema vibratorio han implicado a la desgranulacin de mastocitos y la liberacin de
histamina durante los episodios sintomticos, aunque los resultados de los experimentos de transferencia pasiva han sido negativos, lo
que sugiere un disparador no inmunolgica mediada por IgE no. 90 , 382 , 385 y 390
Declaracin Resumen 54 : angioedema vibratorio se puede confirmar mediante la demostracin de una respuesta exagerada despus
de la exposicin de la piel a un mezclador de vrtice. (B)
Los informes iniciales que describen el diagnstico de angioedema vibratorio describen apoyando el antebrazo del paciente en virtud
de la mueca y el codo de modo que la piel del antebrazo, la mano o el dedo se apoyaba ligeramente en la taza de caucho de un
mezclador de vrtice. A continuacin, el mezclador se hizo vibrar a una velocidad constante durante al menos 1
minuto. 382 y 390 Angioedema desencadenada por provocacin vibratorio se evalu observando la presencia de eritema y edema muy
delimitada de la piel normal dentro de 4 minutos de estimulacin y persistente durante al menos una hora ; angioedema vibratorio se
cuantific con los cambios en la circunferencia del antebrazo y el volumen dedo. 382 manifestaciones cutneas de pruebas de vibracin
en pacientes con urticaria colinrgica no alcanzan el brazo circunferencial inflamacin encontrado en pacientes con angioedema
vibratorio. 231
Estudios posteriores han llevado a cabo con un vibrador electrnico montado en un soporte de laboratorio o un mezclador de vrtice
aplicada al plano de la piel del antebrazo del paciente. 383 , 386 y 388 Dada la falta de estudios basados en la evidencia examinar el
mtodo ptimo de estimulacin vibratoria, duracin de estmulo, y la clasificacin de una reaccin positiva, un desafo vibratorio
aplicado con un mezclador de vrtice al antebrazo durante al menos 1 y hasta 5 minutos podra ser un estmulo adecuado para
provocar angioedema vibratorio en los pacientes afectados; eritema, prurito y angioedema puede desarrollar dentro de los 30 segundos
a 5 minutos. Control de los sujetos pueden tener prurito y eritema sin angioedema, que debe resolver en menos de 30
minutos. 383 , 386 y 388 Sin embargo, en un informe sobre la provocacin vibratoria, eritema y prurito antebrazo desvanecido dentro de
los 30 minutos de estimulacin, repetido en 1 a 2 horas , y alcanz un mximo de 4 a 6 horas, lo que sugiere que el retraso en la
aparicin de angioedema vibratorio despus de provocacin an debe ser interpretada como consistente con el diagnstico. 383
Con respecto al tratamiento, los pacientes deben evitar identificados estmulos provocadores. Los pacientes pueden ser capaces de
reducir el angioedema vibratorio rodaje provocada por la construccin gradual de un nivel mximo de actividad ("calentamiento")
antes del ejercicio. 384 Logro de la tolerancia a la vibracin se ha comunicado con la exposicin progresiva a un estmulo
vibratorio. 386 antihistamnicos, tales como la hidroxizina, se han reportado para proporcionar alivio en 1 informe, y una dosis nica de
terfenadina podra reducir y retrasar el desarrollo de angioedema vibratorio en un estudio de provocacin. 387 y 388 Sin embargo, otros
informes sugieren que algunos pacientes experimentan ningn alivio con H 1 antagonistas. 385

El diagnstico diferencial ( Tabla IV )

Declaracin Resumen 55 : La crioglobulinemia se encuentra a menudo en muchas condiciones que dan lugar a la vasculitis. (D)
Crioglobulinemia y crioglobulinemia mixta esencial se deben a inmunoglobulinas que precipitan cuando la temperatura corporal
disminuye. Las condiciones asociadas con crioglobulinemia incluyen urticaria inducida por el fro, urticaria vasculitis, sndrome
antifosfolpido acral, Pernio (sabaones), prpura de Henoch-Schnlein, Schamberg vasculitis (prpura pigmentada) y la hepatitis B y

la infeccin por C. Los pacientes pueden presentar con livedo reticularis, acrocianosis, fenmeno de Raynaud, y la prpura en las
zonas expuestas al fro con necrosis de vez en cuando en la crioglobulinemia. En los pacientes con crioglobulinemia mixta esencial,
prpura palpable con petequias en las extremidades inferiores que producen una apariencia de "pimienta de Cayena" con edema
musculoso de las piernas se ve.
La crioglobulinemia tipo I (hipergammaglobulinemia causada por IgM o IgG) es debido a la produccin hialina y / u oclusin de
glbulos rojos de los vasos drmicos con infiltrado inflamatorio mnimo. En los pacientes con cryofibrinogen, trombos eosinoflica de
pequeos vasos drmicos con necrosis se ven. Manchas de cido peridico de Schiff crioprecipitados ocluir los pequeos vasos
drmicos. En crioglobulinemia mixta esencial una vasculitis leucocitoclstica con la inflamacin angiocntrica con neutrfilos que
muestran fragmentacin de los ncleos (cariorrexis), inflamacin endotelial, necrosis fibrinoide de las paredes celulares endoteliales, y
si se lleva a cabo inmunofluorescencia, se ve la deposicin de depsitos perivasculares de IgM y C3 en los vasos drmicos
superficiales . La crioglobulinemia se clasifica de acuerdo a los tipos de inmunoglobulinas: tipo I por lo general se asocia con una
gammapata monoclonal (IgM> IgG >> IgA o ligera); tipo II (mixto) es un mAb (IgM> IgG) la unin a la porcin Fc de IgG
policlonal (factor reumatoide positivo); y tipo III contiene inmunoglobulina policlonal (mixta) que demuestra las propiedades de factor
reumatoide. Tipo II y III crioglobulinemia generalmente son causadas por la infeccin por hepatitis C.391
La gestin incluye la evitacin de los estmulos de fro, incluyendo la infusin de productos sanguneos frescas o fras, y el tratamiento
de la causa subyacente (por ejemplo, gammapata monoclonal o procesos linfoproliferativos malignos asociados con el tipo I y la
infeccin por hepatitis C con los tipos II y III). 392
Declaracin Resumen 56 : sndromes autoinflamatorios son un grupo de condiciones que impliquen la activacin aberrante de
mediadores de la respuesta inmune innata con fiebre resultante y otros sntomas. (C) ( Tabla V )
Sndromes autoinflamatorios son un grupo de enfermedades monognicas relativamente raras de genes que regulan vas inmunitarias
innatas que resultan en enfermedades autoinflamatorias. La mayora de estos trastornos estn asociados con diferentes erupciones
cutneas y fiebre, que en algunos casos son peridicas y en otros se repiten con frecuencia impredecible durante meses o aos sin
evidencia de infeccin o malignidad. Los sndromes autoinflamatorias incluyen los siguientes: FCAS; Sndrome de Muckle-Wells
(MWS); enfermedad inflamatoria multisistmica de inicio neonatal (NOMID, tambin conocida como neurolgica crnica infantil,
cutnea y sndrome articular); fiebre mediterrnea familiar (FMF); sndrome de hiper-IgD con fiebre peridica (hiper-IgD); Sndrome
de fiebre asociada al receptor de TNF (TRAMPAS);fiebres peridicas con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (PFAPA); y la
artritis pigena, pioderma gangrenoso, y el sndrome de acn (PAPA). 393 En el diagnstico diferencial, Still enfermedad, el sndrome
de Reiter, el LES, la fiebre reumtica, y otros sndromes asociados a las fiebres prolongadas deben ser considerados.
FMF presenta en pacientes de ascendencia mediterrnea, con lesiones como erisipela en extremidades inferiores y la fiebre, artralgias,
y serositis (con dolor abdominal resultante, pleuresa, y la artritis), pero sin adenopata. Los ataques son generalmente autolimitada y
lapso de 3 das. 394 Los pacientes con FMF muestran infiltrados drmicos neutrfilos ricos sin vasculitis en la biopsia de la piel.
Sndrome de Hyper-IgD presenta con una erupcin maculopapular polimorfa y, a menudo con dolor severo, linfadenopata y
fiebre. Sndrome de hiper-IgD presenta en la infancia de una manera similar en apariencia a la artritis reumatoide juvenil pero con
aumentos en los niveles de IgD (> 100 UI / ml). Los ataques pueden ser precipitados por infecciones virales, traumatismos o
estrs. Los pacientes con sndrome de hiper-IgD muestran una presentacin similar a los de la FMF, con grados variables de vasculitis
de pequeos vasos.
TRAMPAS presenta con fiebre, dolor abdominal, la pleuresa, y conjuntivitis con o sin edema periorbitario pero sin adenopata. La
erupcin puede implicar manchas eritematosas nicas o mltiples que se propagan en sentido distal. Los brotes duran por lo menos 5
das. Afecta en su mayora pacientes de ascendencia irlandesa y escocesa. 395
Sndrome PFAPA es relativamente comn y se caracteriza por faringitis recurrente, ulceraciones aftosas leves, linfadenopata,
escalofros, fatiga, dolor de cabeza, y dolor abdominal leve. Fiebres recurrentes a intervalos de 28 das con los aumentos en los niveles
de protena C reactiva, velocidad de sedimentacin, y leucocitosis. La mayora de los pacientes "superan" los episodios febriles.
PAPA presenta con enfermedad de las articulaciones tpicamente en la infancia como resultado de la artritis pigeno, con el desarrollo
posterior de acn y de vez en cuando pioderma gangrenoso. Los pacientes suelen tener artritis destructiva pauciarticular con afectacin
cervical rara.
En los pacientes con PAPA, inflamacin sinovial (neutroflica estril) "interruptores" a la piel durante la adolescencia, con la
participacin de los nios peor que en las nias. 396
Pyrinopathies pueden exhibir autosmico recesivo (sndrome de la FMF y la hiper-IgD) o autosmico dominantes (TRAMPAS y
PAPA) patrones de herencia. FMF se asocia con una pirina mutante que deteriora su funcin dentro de la inflamasoma responsable de
la activacin de IL-1. La apoptosis de clulas inflamatorias tambin se ve afectada en pacientes con FMF. Las mutaciones en el gen
pirina / marenostrina (FMF), mevalonato quinasa (sndrome de hiper-IgD), el receptor de TNF SF1A (TRAMPAS), y la protena
CD2BP1 localizados a los genes en el brazo largo del cromosoma 15 (PAPA) se han definido. 397
FMF responde fcilmente a la colchicina, que tambin disminuye el riesgo de afectacin renal (ms tarde) amiloide
asociado. TRAMPAS ha sido tratada eficazmente con etanercept. PAPA ha sido tratado con infliximab, as como etanercept, con una
mejora. La respuesta de las trampas y Papa a los tratamientos anteriores implica una influencia de TNF- en la patogenia de estas
enfermedades debilitantes. 398
Declaracin Resumen 57 : sndromes peridicos asociados a criopirina (tambin conocidos como cryopyrinopathies) son un grupo de
sndromes autoinflamatorias que se caracterizan por anomalas en elC1AS1 gen, que codifica para la protena criopirina, y se asocia
con una erupcin de tipo urticaria como (pseudourticaria ). (C) ( Tabla V )

Los miembros de las cryopyrinopathies incluyen MWS, FCAS, y NOMID (tambin conocido como neurolgica crnica infantil,
cutnea, y el sndrome articular). Las presentaciones para cada sndrome son diferentes, pero la causa es el mismo: una mutacin
autosmica dominante en C1AS1 que codifica para la protena criopirina (NALP3), un componente de la inflamasoma que activa IL1 cuando la clula percibe seales de peligro. FCAS se caracteriza por la quema de las lesiones, como urticaria-papulares asociados
con sntomas sistmicos de artralgias, mialgias, cefalea y signos de fiebre, escalofros, conjuntivitis y en la exposicin al fro. FCAS se
traduce en respuestas negativas "desafo cubito de hielo". Los pacientes tienen una historia familiar de lesiones como urticaria
inducida por fro. Los pacientes con MWS tienen lesiones de urticaria como asociados con anomalas renales (causados por la
amiloidosis), sordera progresiva, y poliartralgias. Las caractersticas de los pacientes con NOMID incluyen pseudourticaria dentro de
las primeras 6 semanas de vida y signos de crecimiento seo excesivo, retraso mental, edema de papila, y meningitis asptica. Los
pacientes con NOMID pueden tener anormalidades seas de las rodillas (deformados y fmures ampliada y rtula con la tibia), baja
estatura y deformidades de la rodilla en valgo o varo. Biopsia de piel en pacientes con NOMID revela hidradenitis neutroflica
ecrinas. Anti-IL-1 terapias, tales como anakinra, rilonacept, y canakinumab, se han asociado con beneficios para el tratamiento de los
sndromes peridicos asociados a criopirina. 399 , 400 y 401
Declaracin Resumen 58 : hipocomplementmica o vasculitis urticarial normocomplementemic se asocia con la disminucin de los
niveles de complemento o normal (C1q, C4 y C3) y una biopsia que revela vasculitis de los vasos sanguneos drmicos con
leukocytoclasis. (C) ( Tabla V )
Declaracin Resumen 59 : HUVS es una forma ms severa de esta afeccin asociada con artralgias, glomerulonefritis, uvetis o
epiescleritis, dolor abdominal recurrente, enfermedad pulmonar obstructiva, y urticaria y / o angioedema. (C)
Urticaria vasculitis (UV) es un trastorno que tpicamente causa dolor y de mayor duracin (das) erupciones de urticaria con
hiperpigmentacin residual frecuente. Cuando se asocia con una disminucin de C4, C3, y los niveles de C1q, se denomina vasculitis
urticarial hipocomplementmica. Un subgrupo de estos pacientes se pueden clasificar como teniendo HUVS. Los pacientes con HUVS
deben presentarse con urticaria, angioedema, o ambas cosas, por lo menos 6 meses (principales criterios) y hipocomplementemia
(principales criterios) y tienen 2 de los siguientes criterios menores: venulitis de dermis, artralgias, glomerulonefritis leve, uvetis o
epiescleritis, recurrentes dolor, y ni un resultado abdominal / positivo C1q prueba de precipitacin. Caracterstico de la urticaria
asociada con UV es una sensacin de ardor y prurito, con una mayor duracin de las urticaria (cada colmena puede durar de 3
das). Resolucin de la colmena podra dejar hiperpigmentacin (apariencia "nuez moscada"), y en la inspeccin cercana, los habones
podra tener un sugerente mcula oscura central de la prpura. Sin embargo, como se discuti anteriormente, muchos pacientes con
UV pueden tener lesiones transitorios tpicos de CU. El angioedema tambin puede complicar la UV cuando los tejidos ms profundos
estn involucrados, a menudo con moretones residual.Otros sndromes pueden estar asociados con UV, incluyendo el sndrome de
Schnitzler, sndrome de Cogan (queratitis intersticial y disfuncin vestibuloauditory), MWS, SLE, hepatitis B o C, la infeccin y la
crioglobulinemia mixta.
Vasculitis leucocitoclstica con necrosis fibrinoide se ve en la biopsia. Lesiones de la poscapilar vnulas con la extravasacin de las
clulas rojas de la sangre, un infiltrado perivascular en su mayora de los neutrfilos, la fragmentacin de los leucocitos con restos
nucleares, y la deposicin de fibrina en y alrededor de los vasos sanguneos son componentes de la histopatologa. Esto refleja la
formacin de complejos antgeno-anticuerpo, que activa la cascada clsica del complemento y los resultados en la activacin de los
mastocitos con el reclutamiento de neutrfilos y la destruccin de la vasculatura en el rea en cuestin. 402inmunofluorescencia puede
revelar depsitos de inmunoglobulinas, complemento y / o fibrina en su mayora la unin dermo-epidrmica y alrededor de los vasos
sanguneos. Si la sospecha clnica es compatible con vasculitis cutnea y el resultado de la biopsia es negativa, una biopsia de
repeticin sera merecen consideracin. Biopsia de inmunofluorescencia directa se realiza preferiblemente en las lesiones dentro de las
24 horas debido a la prdida de la tincin de inmunoglobulina en depsitos inmunes en las lesiones cutneas de vasculitis se ha visto a
partir de menos de 48 horas. 403
Adems de una biopsia de piel, evaluacin de laboratorio debe incluir C1q, C4, C3 y medicin. Artritis con deformidades de los dedos
y de los pies (Jaccoud artropata) es similar a la observada con la artritis reumatoide, con la excepcin de que los rayos X no revelan
destruccin de las articulaciones en pacientes con Jaccoud artropata. Los pacientes con HUVS y Jaccoud artropata tienen mayor
riesgo de patologa de la vlvula artica y mitral y tambin deben tener un ecocardiograma. 404 pacientes con HUVS podran tener
proteinuria con insuficiencia renal leve, mientras UV se asocia con una amplia variedad de condiciones renales, incluyendo
glomerulonefritis semilunar, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis proliferativa, y nefritis tubulointersticial. La
espirometra es fundamental para los pacientes con tos o disnea, especialmente los pacientes que fuman. El desarrollo de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica progresiva se observa en pacientes con HUVS, posiblemente debido a una mayor liberacin
de elastasa de los neutrfilos en los pacientes que fuman. Debido a que el LES puede presentarse con urticaria y vasculitis urticarial
hipocomplementmica, estudios de anticuerpos anti-nucleares, incluyendo anti ADN de doble cadena y anticuerpos anti-Ro pueden
ayudar en la diferenciacin de pacientes con HUVS de las personas con LES.
Los antihistamnicos se pueden utilizar para manejar el prurito, pero no tienen efecto sustancial en el proceso de vasculitis. La
administracin crnica de corticoides orales puede ser necesario salvo que se inicie otra terapia inmunosupresora. La dosis de
prednisona es de 0,5 a 1 mg / kg / d durante al menos 1 semana y luego disminuye lentamente. 405 hidroxicloroquina, 406 colchicina,
dapsona y 407 se han utilizado en los informes de casos para la gestin de UV. La pentoxifilina (1.200 mg / d) puede ser beneficioso
para mejorar el efecto de dapsona. 408 pacientes con hepatitis A, B, o C y UV podran beneficiarse de la utilizacin de IFN- utilizado
con o sin ribavirina. 409 Para la enfermedad refractaria, azatioprina con prednisona (con las pruebas de antecedente para la deficiencia
de tiopurina metiltransferasa) se puede utilizar, especialmente para los UV que complica la enfermedad renal. 410 Otras terapias, tales
como la ciclofosfamida, la ciclosporina A, micofenolato de mofetilo (MMF), y metotrexato, se han utilizado para los casos graves.
Declaracin Resumen 60 : Inflamacin de la zona en la parte medial de los ojos superiores podra ser un signo de la orbitopata
tiroidea y malinterpretado como angioedema. (C) ( Tabla VI )

Los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune se pueden presentar con la urticaria, pero podra tambin presente con orbitopata
tiroidea, la hinchazn de la zona comprendida entre los prpados superiores y las cejas, y la simulacin de angioedema de los
prpados superiores.
Declaracin Resumen 61 : Urticaria dermatosis similares pueden ocurrir en diversas etapas del embarazo.(C) ( Tabla VI )
Herpes gestacional (penfigoide gestacional) es una enfermedad rara que afecta a las mujeres embarazadas con un inicio abrupto de la
urticaria papular pruriginosa inicialmente en el tronco (especialmente sobre el ombligo), que se generaliza. Se produce entonces la
formacin de ampollas. Hasta el 10% de los recin nacidos de madres afectadas pueden presentar una erupcin. Dentro del
diagnstico diferencial, ppulas de urticaria, ppulas pruriginosas de urticaria, y placas y prurigo del embarazo pueden ser
considerados.
La biopsia de una ppula revela la formacin de vesculas subepidrmicas con un infiltrado perivascular de linfocitos y
eosinfilos. Inmunofluorescencia revela complemento C3 deposicin a lo largo de la unin dermo-epidrmica, especialmente a lo
largo de la membrana basal. ELISA para BP180NC16A (una protena hemidesmosmica) tiene 90% de sensibilidad y especificidad
similar. 411 El tratamiento inicial incluye glucocorticoides tpicos (de clase III a clase I), con ungentos que proporciona los mejores
resultados. Para refractario penfigoide a los corticosteroides tpicos, el tratamiento con una dosis inicial de 0,5 mg / kg / da de
prednisona, que luego se estrecha poco a poco es beneficioso. 412 Las llamaradas ocurren en el parto, y las recurrencias son vistos con
la menstruacin y los anticonceptivos orales (en el 25% de las mujeres) .
Algunas mujeres pueden tener prurito intenso con una erupcin que se desarrolla de mitad de perodo pasado en su embarazo. Prurigo
del embarazo se caracteriza por ppulas y ndulos extremadamente pruriginosas, generalmente excoriado y predominantemente en las
superficies de extensin. Las ppulas pueden durar semanas o meses despus del parto. En el diagnstico diferencial de la foliculitis
pruriginosa, la colestasis del embarazo, la sfilis secundaria, y la sarna deben ser considerados. La histopatologa es inespecfica con
inmunofluorescencia negativa. El tratamiento es principalmente de apoyo con corticosteroides tpicos. 413
Ppulas y placas pruriginosas del embarazo de urticaria comienzan como ppulas pruriginosas urticaria dentro de las estras
abdominales (perdonarn al ombligo) durante el tercer trimestre del embarazo en mujeres primigestas. La participacin escatima la
cara, las manos y plantas de los pies y puede repetirse con los embarazos posteriores. Hay una mayor prevalencia de embarazos
mltiples de gestacin en mujeres con ppulas pruriginosas y placas de urticaria del embarazo. 414 Dentro del diferencial, urticaria,
prurigo del embarazo, penfigoide gestacional, exantemas virales, y dermatitis de contacto puede ser considerado.
La histopatologa revela un infiltrado perivascular apretado de los linfocitos y eosinfilos, con fibras de colgeno edema drmico de
separacin. Espongiosis de la epidermis se ve, con paraqueratosis y la infiltracin de eosinfilos (menos de penfigoide
gestacional). Inmunofluorescencia revela granular deposicin de C3, IgM, IgA o en la unin dermoepidrmica en un tercio de los
pacientes. El prurito generalmente se resuelve dentro de las 2 semanas despus del parto. El tratamiento implica antihistamnicos
orales para disminuir el prurito intenso y corticosteroides orales raramente. 414
Declaracin Resumen 62 : Las mujeres que se presentan con la urticaria cclicas puede tener dermatitis inducida por progesterona
autoinmunes. (C) ( Tabla VI )
Dermatitis inducida por la progesterona-autoinmune se produce en las mujeres en edad de procrear. Esto presenta con diferentes
etapas de aparicin en relacin con la fase ltea del ciclo menstrual. 415 autoinmune dermatitis inducida por progesterona es por lo
general a la urticaria papular placa-como, angioedema, o tanto en desarrollo de 3 a 10 das antes de la menstruacin. Erupciones
cutneas pueden tambin presente con el eczema, EM, lesiones ampollosas, o foliculitis y ser parte de la anafilaxia menstrual. Dentro
del diagnstico diferencial, rubor, premenopusicas y perimenopusicas sndromes, el sndrome del shock txico, y anafilaxia
catameniales deben ser considerados.
El diagnstico se realiza mediante la prueba cutnea con 1 mg / ml de progesterona acuosa administrada intracutneamente (0,1 ml)
con controles apropiados. Una respuesta positiva se indica por un aumento superior a 2 mm en el tamao de la roncha en comparacin
con la provocada por el control negativo. Retos provocativas con la progesterona tambin se puede realizar si los resultados de las
pruebas cutneas son negativas. El diagnstico de la dermatitis inducida por la progesterona-autoinmune es confirmada por la
prevencin de erupciones de la piel mediante la inhibicin de la ovulacin. Treinta microgramos de etinilestradiol y 0,15 mg de
levonorgestrel trabajaban para un paciente en la inhibicin de la ovulacin. 416Otros tratamientos incluyen danazol o estanozolol,
hormona liberadora de gonadotropina / luteinizante agonistas de la hormona de la hormona liberadora de acetato de leuprolide, y el
tamoxifeno. Histerectoma total y salpingooforectoma bilateral se ha realizado para la anafilaxia que no responden a la anterior. 417
Declaracin Resumen 63 : ataques episdicos de angioedema con el aumento de peso son caractersticos del sndrome de la
angioedema episdico con eosinofilia (sndrome Gleich). (C)
Sndrome Gleich es una condicin rara en la que la inflamacin episdica se produce con o sin urticaria. Los episodios suelen durar
menos de 1 semana y se asocian con fiebre y aumento de peso hasta en un 18% del peso corporal inicial. Dentro del diagnstico
diferencial, adquirido angioedema con urticaria pueden ser considerados. Pivotal en el diagnstico de este sndrome es la leucocitosis
visto en CBC; la mayora (hasta 88%) son eosinoflica. El incremento se limita al momento de los ataques, y no hay otros sistemas de
rganos se ven afectados, lo que distingue el sndrome Gleich de HES. El tratamiento del sndrome de Gleich es corticosteroides
orales. 418 Varios informes de casos han documentado aumentos agudos en suero de IL-5 niveles en pacientes con angioedema causado
por el sndrome Gleich, que disminuye durante el uso de corticosteroides. 419
Declaracin Resumen 64 : HES se debe considerar cuando el recuento de eosinfilos totales perifrica excede 1,500 / l de ms de 6
meses, en ausencia de otras causas de eosinofilia perifrica. (C)
Las lesiones cutneas son comunes en pacientes con HES y pueden ser la primera manifestacin. Mculas eritematosas pruriginosas,
placas, ppulas y ndulos son hallazgos cutneos comunes. La urticaria y el angioedema pueden ocurrir en pacientes con todos los
subtipos de. HES 420 En contraste con aquellos con CIU, los pacientes con SHE suelen tener afectacin multiorgnica. Los pacientes

con HES se presentan con fiebre (12%); fatiga (26%); tos (24%); disnea (16%); ppulas pruriginosas, placas o ndulos
(12%);angioedema o mialgias (14%); y, en raras ocasiones, erosiones de la mucosa. 421 vista diagnstico, eosinofilia perifrica de ms
de 1.500 eosinfilos / l (en ausencia de infeccin parasitaria) y afectacin multiorgnica es un requisito para HES.
Declaracin Resumen 65 : trastornos de los mastocitos cutneos que pueden presentarse con lesiones de urticaria como incluyen UP,
mastocitomas, y telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP). Trastornos de activacin celular (C) mstil puede tambin
presentes con urticaria y angioedema, pero por lo general tienen sntomas sistmicos adicionales. (C) ( Tabla VII )
Los pacientes con UP presente con mculas de color marrn rojizo y ppulas que pueden urticate cuando acarici. UP presenta sobre
todo en la infancia y tiene un curso benigno. Mastocitomas son grupos ms grandes de los mastocitos que urticate y rara vez ampolla
cuando acarici. Los pacientes pueden no tener la mastocitosis sistmica ms agresivo (SM), pero si el dolor seo, un nivel de triptasa
mayor de 20 ng / ml, o hepatoesplenomegalia es / son presentes, y luego una biopsia de mdula sea se debe realizar para excluir
SM. Los pacientes con TMEP presente con mculas pruriginosas y reas de telangiectasias que podran no urticate en acariciar (signo
de Darier), como lo hacen con los botones ARRIBA y mastocitomas. Por lo tanto puede ser que sea difcil diferenciar estos pacientes
de los que tienen dermografismo y telangiectasias causados por los efectos del estrgeno, a menos que se obtenga una muestra de
biopsia de la zona sospechosa. La histopatologa de TMEP revela el aumento del nmero de mastocitos en la dermis superior y situado
sobre los capilares, tal como se define mediante la tincin (Giemsa, azul de toluidina, o Leder mancha).
Separado de mastocitosis cutnea (vase ms arriba), SM se define por los principales criterios de densos infiltrados multifocales de
mastocitos (> 15 mastocitos por agregado) en la mdula sea u rganos extracutneas (ECOS), detectada por inmunohistoqumica
utilizando triptasa, y 1 menor criterio (triptasa srica> 20 ng / mL; mastocitos atpicos o clulas en forma de huso [> 25%] en la
mdula sea o ECO; o mutacin en el codn 816 KIT en ECO y / o Plus Kit de mastocitos en la mdula sea o ECO coexpresan CD2,
CD25, o ambos) o 3 criterios menores solos. SM, est clasificada adems como mastocitosis sistmica indolente, mastocitosis
sistmica con hematolgica clonal no mstil enfermedad linaje celular asociada, mastocitosis sistmica agresiva, leucemia de
mastocitos (MCL; variante leucmica SM)., Mastocitoma extracutneo, y el sarcoma de mastocitos 422 pacientes con SM puede tiene
UP, que puede urticate con el roce, pero la urticaria espontnea no es una caracterstica de SM. Finalmente, sndromes de activacin
de los mastocitos pueden presentar urticaria o angioedema episdico, normalmente junto con otros sntomas sistmicos, incluyendo
gastrointestinal, respiratorio o sntomas cardiovasculares. 423
Declaracin Resumen 66 : EM pueden parecerse a los de la urticaria y puede ser causada por infecciones virales (por ejemplo,
herpes), la infeccin por micoplasma, o medicamentos. (C)
Los pacientes con EM presentan con una variedad de erupciones cutneas. En un principio, las lesiones de urticaria como pueden
desarrollar antes de que aparezcan las lesiones tpicas targetoid atribuibles a EM menor. A diferencia de la urticaria, puede aparecer
una zona central de la piel daada (con corteza, oscura, y bullosa). Todas las lesiones aparecen dentro de 72 horas y por lo general son
fijos durante al menos 7 das.424 Por lo general, el EM menor tiene una duracin de no ms de 2 semanas, aunque los inmunosupresores
(incluyendo la prednisona) podran proporcionar algn alivio. 425 Cuando EM progresa a ulceraciones de las mucosas, se clasifica
como mayor (sndrome de Stevens-Johnson [SSJ]) EM. EM puede progresar sin previo aviso a la necrlisis epidrmica txica
(NET). EM difiere de erupciones medicamentosas fijas en que estos ltimos generalmente se repiten en el mismo lugar cuando se
reintroduce un medicamento.
Biopsia del rea afectada revela vacuolizacin de la capa de clulas basales, los linfocitos lo largo de la unin dermo-epidrmica,
espongiosis y exocitosis. La apoptosis de los queratinocitos en la Malpighi con necrosis tambin se observa. Hojas grandes de necrosis
epidrmica no se observan en los pacientes con EM menor en comparacin con aquellos con EM mayor o TEN. Los niveles de
ligando Fas soluble, que es secretada por las PBMC, se incrementan en pacientes con SJS y TEN pero no aquellos con EM
menor. 426 La bsqueda de las causas comunes de la EM, incluyendo el herpes y otros virus (por ejemplo, la gripe) infecciones, drogas
(por ejemplo, AINE, sulfonamidas, alopurinol, y anticonvulsivos), infecciones bacterianas atpicas, tuberculosis, e infecciones por
hongos, se justifica. Los frmacos que precipitan SJS tpicamente se administraron 2 a 6 semanas previamente y no inmediatamente
antes de la reaccin, 427 aunque se producen excepciones. Los pacientes con infecciones herpticas recurrentes precipitando beneficio
del EM de la profilaxis con 10 mg / kg / d aciclovir durante 6 a 12 meses. 428 la terapia con corticosteroides agresivo temprano en el
curso de la EM menor podran proporcionar algn alivio. La eficacia de la gammaglobulina intravenosa a 0,8 g / kg / da durante 4
das se ha informado en pacientes con SJS y TEN, pero no en todos los estudios. 429
Declaracin Resumen 67 : Hepatitis B o C puede estar asociada con vasculitis urticarial y debe considerarse en el diagnstico
diferencial, especialmente para los pacientes cuyos comportamientos predisponer a contraer una enfermedad de transmisin sexual,
que han recibido recientemente una transfusin de sangre, o que tienen exposicin a la contaminacin agujas. (C)
Los pacientes con infeccin por el virus de la hepatitis podra tener urticaria durante su infeccin. En muchos casos, la urticaria se
desarrolla de forma aguda durante la fase preictrica 16 y se resuelve antes de que aparezca la ictericia. Los pacientes con infecciones
crnicas de hepatitis B o C pueden tener urticaria vasculitis crnica que es difcil de manejar. 310 Dentro del diagnstico diferencial,
vasculitis urticarial, cutneas vasculitis de pequeos vasos, crioglobulinemia esencial mixta, eritema nudoso, EM, poliarteritis nodosa,
y Gianotti-Crosti sndrome (incluso en los adultos) se debe considerar.
En la evaluacin de los pacientes con CU, especialmente aquellos con un componente de vasculitis (ver vasculitis urticarial para
histopatologa), serologa para los niveles de C1q la hepatitis B y C, as como complemento C3, C4, y, se debe obtener. Los pacientes
con enfermedad autoinmune sistmica asociada con la hepatitis C es ms probable masculino y tienen una mayor prevalencia de
vasculitis, crioglobulinemia, y neoplasia en comparacin con los pacientes con enfermedad autoinmune que tienen resultados
negativos con hepatitis C. 430 El tratamiento de la urticaria vasculitis asociada con la hepatitis consiste en el tratamiento de la infeccin
crnica. Dependiendo del ttulo de ADN del virus de la hepatitis B y la condicin clnica (cirrosis o no), el tratamiento con IFN-
(peginterfern), lamivudina, adefovir, entecavir o telbivudina puede ser considerado. 431 terapia inmunosupresora para la gestin de la
componente de vasculitis urticarial debe limitarse a las exacerbaciones graves.

Los siguientes son incluidas dentro del diagnstico diferencial porque en la mayora de los casos, las reas involucradas se excoriada y
las caractersticas de la erupcin pueden no ser claramente evidente en el momento que el paciente presenta para una evaluacin. El
paciente puede describir cualquier erupcin pruriginosa y criado como una "colmena", pero a diferencia de la urticaria, erupciones y
prurito estos son refractarios al tratamiento con antihistamnicos. ( Tabla VIII )
Declaracin Resumen 68 : penfigoide bulloso puede presentar inicialmente con ppulas-urticaria o como pequeas placas que se
pueden excoriadas por el paciente antes de que ocurra la formacin de ampollas notable. (D) ( Tabla VII )
Los pacientes con penfigoide ampollar menudo se presentan con ppulas pruriginosas y placas que se convierten en pequeas
ampollas tensas. Diferenciando esto desde urticaria, mastocitosis bullosa, dermatitis IgA lineal causada por ciertos medicamentos,
dermatitis herpetiforme, pnfigo vulgar bullosa, y la sarna a menudo requiere una biopsia con inmunofluorescencia. La histopatologa
de la piel perilesional de pacientes con penfigoide ampollar revela dermatitis espongitica con la formacin de ampollas
subepidrmicas. Los eosinfilos y los linfocitos estn dispersos por todo un edematosas dermis papilar.Inmunofluorescencia revela
IgG lineal a lo largo de la zona basal epidrmica (techo o lado de la epidermis mediante el uso de la tcnica de divisin de
sal). Formacin de ampollas resultados de un autoreactive T H 1 respuesta induccin de anticuerpos IgG frente a BP180 y BP230
antgenos diana dentro de la unin dermoepidrmica. 432 autoanticuerpos Recientemente, IgE especficos anti-BP180 se han descrito y
se asocian con aumento de la infiltracin de eosinfilos en las lesiones, que es mejor visualizado mediante el uso de
inmunofluorescencia indirecta. 433
Declaracin Resumen 69 : hinchazn persistente de los labios, sin evidencia de dermatitis eccematosa podra ser un signo de queilitis
granulomatosa (sndrome Melkersson-Rosenthal). (C)
Melkersson-Rosenthal Sndrome (queilitis granulomatosa) es una enfermedad crnica con hinchazn persistente de los labios, fisuras
de la lengua, y, en algunos casos, la parlisis del nervio facial. El diagnstico diferencial incluye la dermatitis de contacto,
angioedema, enfermedad de Crohn y sarcoidosis.Una biopsia del labio revela inflamacin granulomatosa no necrotizante. El
tratamiento incluye inyecciones intralesionales con triamcinolona de liberacin prolongada. 434 clofazimina, 100 a 200 mg / d, solo o
en combinacin con corticosteroides intralesionales, ha mostrado eficacia en estudios abiertos. 435 Otros agentes teraputicos
informaron para ser eficaces incluyen agentes anti-TNF, metotrexato y algunos antibiticos. 436
Declaracin Resumen 70 : erupcin polimorfa lumnica se diferencia de la urticaria solar en que la aparicin por lo general ocurre de
minutos a horas despus de la exposicin solar y la erupcin tiene una duracin de das en comparacin con la urticaria solar, que es
de corta duracin entre las exposiciones. (D)
Erupcin polimorfa lumnica se caracteriza por ppulas pruriginosas y placas que se agrupan en reas de exposicin solar. Las
erupciones ocurren tpicamente en la primavera y principios del verano y estallan minutos despus de la exposicin al sol. La duracin
de la reaccin dura desde das a semanas rara vez en 1 sitio. Hay una predileccin por las reas expuestas al sol. En raras ocasiones, se
pueden formar vesculas.Dentro del diagnstico diferencial, la urticaria inducida solares, erupciones inducidas por frmacos
fotosensibles, lupus eritematoso sistmico, y quemaduras de sol se deben considerar. La patologa revela superficial y profunda
perivascular drmica-T linfoctica infiltrado. Ocasionalmente, se encuentran bullas. El tratamiento es la prevencin con protectores
solares y ropa de proteccin, aunque la condicin generalmente se resuelve con la continua exposicin al sol durante los meses ms
clidos. 437 Cursos cortos (4-5 das) de los corticosteroides orales podra acortar la erupcin y prurito. 438
Declaracin Resumen 71 : Recordemos la urticaria es una condicin en la cual se observa la urticaria en el lugar de la picadura o la
inyeccin anterior despus de la reexposicin al mismo factor de incitacin. (C)
Urticaria Recall es un fenmeno en el que los pacientes pueden tener urticaria en los sitios de las picaduras o inyecciones de alergenos
conocidos anteriores cuando el paciente est ya sea desafiado o se inyecta con el mismo alrgeno. Las reacciones pueden ocurrir en
cuestin de horas a das despus del desafo posterior pero ocurren repetidamente en el mismo lugar que la reaccin
original. Concentraciones de mastocitos con antgeno-especfico IgE se pueden aumentar en el tejido de la cicatriz de estas reas, lo
que aumenta su riesgo de ser notado por el paciente en la exposicin posterior. Los ejemplos incluyen picazn en las picaduras de las
hormigas de fuego sanado cuando el paciente se prueba o durante la inmunoterapia.Informes de urticaria recuperacin tambin se han
reportado durante la inmunoterapia 439 y en asociacin con la re-exposicin a los medicamentos. 440
Declaracin Resumen 72 : Los pacientes con sndrome de Schnitzler causada por una gammapata monoclonal IgM presente con la
urticaria no pruriginosa (que perdona la cara), dolor de huesos y fiebre intermitente. (D)
Sndrome de Schnitzler se caracteriza por ppulas pruriginosas-urticaria como que las piezas de la cara, fiebre intermitente, dolor en
los huesos, y artralgias. 441 Dentro del diagnstico diferencial, la FMF y Waldenstrom macroglobulinemia puede ser considerado.
Una biopsia revela una drmica con predominio de neutrfilos se infiltran sin vasculitis. Los pacientes clsicamente tienen una
gammapata monoclonal IgM y el aumento de la velocidad de sedimentacin. Otros hallazgos asociados con mieloma mltiple IgM
tambin se pueden encontrar (aumento de la fosfatasa alcalina, anemia, y rouleaux de glbulos rojos) en 15% de los pacientes.
Sndrome de Schnitzler es refractario a la mayora de las terapias para la CU. Informes recientes encontraron anti-IL-1 terapias
(anakinra y canakinumab) para ser eficaz. 442 y 443

El tratamiento para la urticaria aguda y urticaria crnica

Anotaciones para enfoque de atencin paso para el tratamiento de la CU y angioedema ( Fig 1 )
Anotacin 1. La monoterapia con antihistamnicos de segunda generacin
H 1 antagonistas son eficaces en la mayora de los pacientes con CU, pero podran no conseguir un control completo en todos los
pacientes. Antihistamnicos de segunda generacin son tolerados generalmente sin efectos adversos destacables.

Anotacin 2. Dosis avance de H 1 -antihistamine terapia, la combinacin de los agentes de primera y segunda generacin y la
adicin de un H 2 -antihistamine y / o un agente antileucotrieno
Las dosis ms altas de antihistamnicos de segunda generacin pueden proporcionar una mayor eficacia cuando el control no se
consigue con dosis convencionales de estos agentes, ya sea solos o en combinacin. La eficacia de los antihistamnicos de primera
generacin es similar a la de los antihistamnicos de segunda generacin, pero la sedacin y deterioro son mayores con los
antihistamnicos de primera generacin, sobre todo con el uso a corto plazo. Un aumento de 2 a 4 veces en la dosis aprobada por la
FDA de antihistamnicos de segunda generacin podra ser eficaz para lograr el control en algunos pacientes.
No hay estudios comparativos que han examinado la eficacia relativa de la adicin de un H 2 -antihistamine en comparacin con un
frmaco o un antileucotrieno H 1 -antihistamine la hora de acostarse. H 2antagonistas han mostrado beneficio en combinacin con
antihistamnicos de primera generacin para el tratamiento de la CU. Sin embargo, la eficacia de H 2 antagonistas en pacientes con CU
podra estar relacionado con la interaccin farmacolgica y el aumento de los niveles sanguneos de antihistamnicos de primera
generacin. Algunos, pero los antagonistas del receptor de leucotrienos no todos los estudios han encontrado que tienen eficacia en
pacientes con CU. Dado que estos agentes son generalmente bien toleradas, que pueden ser considerados en pacientes con CU, con
respuestas poco satisfactorias a antihistamnico terapia.
Anotacin 3. ensayo teraputico de antihistamnico potente (por ejemplo, la hidroxizina o doxepina)
Dosis avance de hidroxizina ha sido eficaz para los pacientes cuyos sntomas permanecen mal controlada en dosis convencionales de
H 1 -antihistamines (con o sin H 2 -antihistamines). La doxepina, avanzado como tolerado, tiene potente H 1 - y H 2 actividad
antagonista y tambin es eficaz.
Aunque el grado de afectacin vara entre los antihistamnicos de primera generacin, como un grupo, que causan significativamente
mayor deterioro de la funcin cognitiva y psicomotriz de los antihistamnicos de segunda generacin. Por esta razn, los
antihistamnicos de primera generacin deben ser prescritos con precaucin en los ancianos o pacientes con ocupaciones (por ejemplo,
operadores de mquinas, pilotos de lneas areas, o los esquiadores alpinos) para los que el estado de alerta es esencial.
Anotacin 4. Aadir un inmunosupresor o agente biolgico
Hay mltiples factores que estn involucrados en la seleccin de un agente alternativo en pacientes con CU refractaria, incluyendo,
pero no limitado a, la presencia de factores de comorbilidad, la frecuencia de las visitas relacionadas con el tratamiento, el costo,
rapidez de respuesta, efectos adversos, y los valores y preferencias del paciente . El riesgo potencial de un agente alternativo dado es
muy importante y debe ser sopesado contra la calidad actual del paciente de la vida y los efectos adversos de la terapia actual para su
CU.
Una serie de terapias alternativas se han estudiado para el tratamiento de la CU y la consideracin de mrito para los pacientes
refractarios. El omalizumab y ciclosporina tienen la mayor experiencia publicados que documentan la eficacia en pacientes con CU en
comparacin con todos los dems agentes alternativos. Los agentes anti-inflamatorios, incluyendo dapsona, sulfasalazina,
hidroxicloroquina, y la colchicina, pueden ser considerados para el tratamiento de los pacientes con CU refractariaantihistamnico. Otros inmunosupresores a tener en cuenta, adems de la ciclosporina oral incluyen tacrolimus, micofenolato,
sirolimus, ciclofosfamida y metotrexato. Otros agentes biolgicos, incluyendo intravenosa (o subcutnea) gammaglobulina, agentes
anti-TNF, IL-1 antagonistas de los receptores, y las terapias anti-clulas B, se han utilizado en pacientes con CU refractaria.

Las terapias no farmacolgicas

Declaracin Resumen 73 : AINE, el calor, y la ropa apretada puede exacerbar CU en algunos pacientes, y la evitacin de estos
factores podran ser beneficiosos. (C)
Muchos pacientes con CU pueden tener factores desencadenantes no especficos que agravan sus urticaria.AINEs pueden exacerbar la
urticaria en el 20% y el 30% de los pacientes con CU. 444 , 445 y 446 Evitar la aspirina y otros AINE se recomienda para los pacientes
con antecedentes de exacerbaciones inducidas por AINE de su CU y podran ser considerados en otros pacientes en los que esta
historia es menos claro. Una vez CU ha resuelto, los pacientes pueden tolerar los AINEs; sin embargo, podra ser necesario determinar
en un entorno mdico-supervisado la seguridad de tomar AINE. Si los pacientes requieren tratamiento con AINE y no observan las
bengalas en su CU, la evitacin de estos agentes podra no ser necesaria. El calor es otro factor desencadenante comn para los
pacientes con CU, como es la ropa ajustada, con este ltimo ms de un problema para los pacientes con DPUA. Los opiceos son
conocidos por causar reacciones no mediadas por IgE y tienen el potencial de exacerbar la urticaria en algunos pacientes con CU. Sin
embargo, un pequeo estudio de 25 pacientes con CU mostr reacciones muy raras a los retos con codena. 447 El alcohol tambin se ha
informado de que un disparador potencial en pacientes con CU y se encontr que era un desencadenante comn de CU en un solo
estudio de China . 448
Declaracin Resumen 74 no se recomienda evitar la pseudoallergens en la dieta:. (C)
Pseudoallergens se han definido como sustancias que pueden inducir reacciones de intolerancia e incluir los aditivos alimentarios,
sustancias vasoactivas, frutas, verduras y especias. Aunque las dietas-pseudoallergen libre se han recomendado, 449 y 450 de la utilidad
de esta intervencin diettica es no probada y no se recomienda para el manejo de los pacientes con CU. 185 A pesar de que algunos
pacientes con CU informe mejora con una dieta libre de pseudoallergen libre, menos del 20% de tales respondedores dieta
reaccionaron a la provocacin con desafo pseudoallergen. 449

Las terapias tpicas

Resumen Declaracin 75 : corticoides tpicos potentes pueden mejorar los sntomas de la urticaria de presin retardados pero tienen
una utilidad limitada en el tratamiento de la CU difusa. (C)
Corticosteroides tpicos potentes se ha demostrado para reducir el nmero de clulas cebadas y respuesta a acariciar la piel en un
estudio de 6 pacientes con dermografismo. 287 Otros estudios han mostrado una mejora clnica en pacientes con urticaria localizada
presin retardada tratados con diferentes preparaciones de corticoesteroides tpicos potentes. 451 y 452 Un ensayo abierto en pacientes
con CIU con corticosteroides tpicos mostraron slo mejora a corto plazo en los sntomas. 453 Estos estudios sugieren que los
corticosteroides tpicos pueden ser beneficiosos en pacientes con urticaria localizada retrasado presin, pero tienen una utilidad y
eficacia a largo plazo limitado para el tratamiento difuso urticaria.

H 1 -antihistamines
Declaracin Resumen 76 : H 1 antagonistas son eficaces en la mayora de los pacientes con CU, pero podra no lograr el control
completo en todos los pacientes. (C)
Declaracin Resumen 77 : antihistamnicos de segunda generacin son terapias seguras y eficaces en los pacientes con CU y se
consideran frmacos de primera lnea. (A)
Declaracin 78 Resumen : Superior dosis de antihistamnicos de segunda generacin podran proporcionar ms eficacia, pero los datos
son limitados y contradictorios para ciertos agentes. (B)
Declaracin Resumen 79 : Los antihistamnicos de primera generacin han demostrado eficacia en el tratamiento de la CU. La
eficacia de los antihistamnicos de primera generacin es similar a la de los antihistamnicos de segunda generacin, pero la sedacin
y deterioro son mayores con los antihistamnicos de primera generacin, sobre todo con el uso a corto plazo. (A) Los antihistamnicos
de primera generacin pueden ser considerados en pacientes que no alcanzan el control de su condicin con dosis ms altas de los
antihistamnicos de segunda generacin. (D)
La mayora de los sntomas de la urticaria estn mediados principalmente por H 1 receptores situados sobre los nervios y las clulas
endoteliales, y por lo tanto H 1 son antagonistas pilares lgicos de la terapia para la urticaria. Tanto los antihistamnicos de primera y
de segunda generacin se han utilizado en el tratamiento de la urticaria. En un estudio que incluy a 390 pacientes con urticaria, la
mayora de los cuales tena CU, el 44% de los pacientes reportaron beneficios con H 1 antagonistas. 454 Un estudio transversal de 98
pacientes con CU tratados con antihistamnicos (en su mayora de primera generacin) inform que 94% experiment el control a
corto o largo plazo del prurito. 455
Un nmero de doble ciego, estudios controlados aleatorios han demostrado la seguridad y eficacia de los antihistamnicos de segunda
generacin para mejorar los sntomas de CU. 456 , 457 , 458 , 459 y 460 de dosificacin diaria de los antihistamnicos es generalmente ms
eficaz que sea necesario para el mantenimiento de la dosificacin mejoras en la calidad de vida. 461 Relativamente pocos estudios
comparativos se han realizado entre los antihistamnicos de segunda generacin disponibles en la actualidad en los Estados Unidos
para el CU. 462 , 463 y 464 A pesar de que estos estudios sugieren una mayor eficacia de ciertos antihistamnicos, no hay suficientes
estudios que demuestren clara evidencia de la superioridad de una antihistamnico especfico en pacientes con CU. Antihistamnicos
de segunda generacin difieren en lo que respecta a la categora de embarazo de la FDA, con la cetirizina, levocetirizina, loratadina y
tener una calificacin de B Categora y fexofenadina y desloratadina tener una calificacin de Categora C.
Muchos pacientes con CU podran no responder adecuadamente a las dosis convencionales, aprobado por la FDA de los
antihistamnicos de segunda generacin. Estn disponibles en la dosificacin antihistamnicos de segunda generacin a dosis
superiores a las convencionales de datos limitados. Los estudios que evalan la cetirizina en dosis que van de 10 a 30 mg / d
mostraron resultados conflictivos, con un estudio que sugiere beneficio del aumento de la dosificacin de 465 y otro sin el beneficio
demostrable. 466
Dos grandes ensayos multicntricos de 439 y 418 pacientes con CU, respectivamente, los sujetos asignados al azar a la fexofenadina
en dosis de 20, 60, 120, o 240 mg dos veces al da. Los 3 dosis ms altas proporcionan un mejor control de la enfermedad que la dosis
ms baja, pero no hubo diferencias estadsticamente significativas en la eficacia entre las dosis ms altas. 57 y 326
Un estudio de 30 pacientes con urticaria por fro adquiridos evalu a pacientes en una, controlado con placebo, el estudio cruzado
aleatorio que comparan 5 mg / d desloratadina con 20 mg / da de desloratadina en comparacin con placebo utilizando pruebas de
provocacin fro y resultados objetivos. 58 A pesar de que ambas dosis de desloratadina mostr una eficacia, la dosis de 20 mg mostr
mayor eficacia que la dosis de 5 mg.
Por ltimo, un estudio reciente inscrito 80 pacientes con antecedentes de fracaso del tratamiento con dosis estndar de
antihistamnicos en un ensayo aleatorio doble ciego de levocetirizina o desloratadina. 59 Las dosis diarias se incrementaron la semana
del 5 al 10 y luego 20 mg en intervalos semanales. Este estudio mostr que se requieren dosis ms altas de ambos levocetirizina o
desloratadina para muchos temas para convertirse en libre de sntomas. Curiosamente, no hubo informes de aumento de somnolencia
con estas dosis ms altas en comparacin con el placebo en los grupos de tratamiento, lo que implica que de 2 a 4 veces los aumentos
de las dosis aprobadas por la FDA de estos agentes podran ser necesarias para el control de la urticaria en algunos casos y puede
tolerarse sin efectos adversos notables.
De eficacia a doble ciego, controlados con placebo han demostrado por los antihistamnicos de primera generacin en pacientes con
CU, con una eficacia similar en general a los antihistamnicos de segunda generacin. 60 , 457 y 458 los antihistamnicos de primera
generacin han sido recomendados como tratamiento adicional para los pacientes con CU que han tenido el control de sntomas
inadecuada con los antihistamnicos de segunda generacin; Sin embargo, los estudios que demuestran la eficacia de este enfoque se
carece. 185 sedacin y deterioro estn bien documentados con los antihistamnicos de primera generacin. Existe variacin individual
con respecto al desarrollo de efectos sedantes con antihistamnicos de primera generacin. Aunque el grado de afectacin vara entre
los antihistamnicos de primera generacin, como un grupo, que causan significativamente mayor deterioro de la funcin cognitiva y
psicomotriz de los antihistamnicos de segunda generacin. 61 antihistamnicos sedantes a menudo se recomiendan para ser dosificado
como una dosis nocturna nica en un intento de reducir el deterioro durante el da. 136 Se carece de datos sobre si este enfoque reduce

la somnolencia durante el da, especialmente cuando se administra crnicamente a los pacientes con CU. Los estudios que evalan el
uso de antihistamnicos de primera generacin han demostrado tolerancia a la deficiencia de rendimiento despus de 3 a 5 das de
terapia. 78 ,467 y 468 los antihistamnicos de primera generacin se diferencian en lo que respecta a la categora de embarazo de
clasificacin de la FDA, con difenhidramina, clorfeniramina, ciproheptadina, y tripelenamina que tiene una calificacin de B
Categora y hidroxizina y doxepina tener una calificacin de Categora C.
Una evaluacin individualizada de la posibilidad de daos en comparacin con el potencial de beneficio, que incorpora los valores y
preferencias del paciente con CU en el proceso de toma de decisiones, es importante para determinar si se debe proceder con la
iniciacin y promocin de la dosis de antihistamnico de primera generacin la terapia. En los pacientes cuyos sntomas estn bien
controlados con H 1 -antihistamines, adelgazndose de la dosis puede ser considerado. El mtodo ptimo para la reduccin de la dosis
no ha sido determinada. Tabla IX resume la farmacologa de los antihistamnicos de primera y segunda generacin.

H 2 -antihistamines
Declaracin Resumen 80 : H 2 -antihistamines tomadas en combinacin con los de primera y segunda generacin de H 1 antihistamines se han notificado a ser ms eficaz en comparacin con H 1 -antihistamines sola para el tratamiento de la CU. (A) Sin
embargo, esto aade eficacia puede estar relacionada con interacciones farmacolgicas y el aumento de los niveles sanguneos de
antihistamnicos de primera generacin. (B) Debido a que estos agentes son bien tolerados, la adicin de H 2 antagonistas puede ser
considerado cuando CU no est ptimamente controlados con monoterapia antihistamnico de segunda generacin. (D)
H 2 antagonistas de los receptores tambin se han utilizado para tratar la urticaria en conjunto con H 1antagonistas de los receptores y
son generalmente bien tolerado. La mayora de los estudios que demuestran la eficacia de H 2 antagonistas agregan a H 1 antagonistas
en pacientes con CU se han realizado con cimetidina. 469 , 470 y 471 estudios que evalan la combinacin de H 1 antagonistas y la
ranitidina en pacientes con CU han producido resultados contradictorios en respecto a un efecto aditivo. 472 y 473 La cimetidina es un
inhibidor de un nmero de isoenzimas del citocromo P450, incluyendo aquellos involucrados en el metabolismo de los
antihistamnicos de primera generacin. Las concentraciones plasmticas de hidroxizina son ms altos en combinacin con cimetidina
que con hidroxizina sola. 474 y 475Los aumento de los niveles sricos de hidroxizina visto con la terapia concomitante de cimetidina
tambin muestran una mayor supresin de las respuestas habn y eritema inducido por histamina. 475 Este efecto no se observ con
cimetidina y la cetirizina. Esta interaccin farmacolgica podra explicar el beneficio adicional percibida de H 2 antagonistas en los
pacientes con CU observ en varios de estos estudios. Los estudios que evalan la combinacin de H 1 y antagonistas de ranitidina en
pacientes con CU han producido resultados contradictorios en lo que se refiere a un efecto aditivo. 472 y 473 un ensayo comparativo
simple ciego reciente con famotidina (que no afectan al metabolismo de p450) en combinacin con la hidroxizina mostr mejora en
comparacin con la hidroxizina ms cetirizina pero estaba limitado por el pequeo nmero y desproporcionado de sujetos evaluables
al final del estudio. 323

Los modificadores de leucotrienos

Declaracin Resumen 81 : antagonistas de los receptores de leucotrienos se ha demostrado en varios, pero no todos, los estudios
controlados aleatorios para ser eficaz en pacientes con CU. Antagonistas del receptor (A) de leucotrienos son generalmente bien
toleradas (A). Antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden considerarse para los pacientes con CU con respuestas
insatisfactorias a la monoterapia antihistamnico de segunda generacin.
Los leucotrienos pueden tener un papel en la patognesis de algunos pacientes con urticaria.
El leucotrieno D 4 , cuando se inyecta en la piel, es ms potente que la histamina en la causa de una respuesta de roncha y
eritema. 476 sueros de pacientes se ha demostrado con autoinmune CU para inducir la liberacin de histamina y leucotrieno
produccin. 477 Los modificadores de leucotrienos son generalmente bien tolerada. Antagonistas de los receptores de leucotrienos han
demostrado eficacia en el tratamiento de la CU en los estudios de una y doble ciego, con zafirlukast y montelukast, ya sea co mo
agentes nicos o en combinacin con antihistamnicos. 4 , 478 , 479 , 480 , 481 y 482 Sin embargo, una doble estudio cruzado controlado con
placebo ciego con zafirlukast en 52 pacientes con CIU no mostr ningn beneficio. 483 La mayora de los estudios que demuestran los
efectos beneficiosos de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos han mostrado una mejora en cuestin de semanas de la
iniciacin. Los estudios que comparan la eficacia de los antagonistas de los receptores de leucotrienos con antihistamnicos han
mostrado resultados mixtos, con algunos estudios que muestran una mayor eficacia 478 y 479 y otros que muestran menos
eficacia 482 que los antihistamnicos de segunda generacin.
Varios factores han sido sugeridos para predecir la respuesta clnica a los modificadores de leucotrienos. La patognesis de la aspirina
/ urticaria AINE-exacerbado est vinculado al exceso de produccin sistmica de prostaglandina D 2 y los leucotrienos cisteinil
produccin. 484 informes de casos iniciales seguidos de los ensayos controlados aleatorios han demostrado la eficacia de montelukast
en pacientes con AINEs exacerbado con CIU, con un estudio que muestra la eficacia de montelukast es mayor que la de la
cetirizina.479 Dos controlados aleatorios estudios con 27 y 95 pacientes con CIU informaron positividad resultado ASST como
predictor de una mejor respuesta a los modificadores de leucotrienos. 4 y 478 Por el contrario, un ensayo abierto sugiere que la duracin
ms corta de la CU y una menor edad eran ms predictivo de la respuesta a los modificadores de leucotrienos que cualquiera de una
historia de NSAID exacerbacin o un resultado positivo ASST. 485 Montelukast tambin se ha informado que es beneficioso en 3 de 5
pacientes con urticaria que fue inducida o agravados por los antihistamnicos. 486
Los modificadores de leucotrienos se han notificado a tener un beneficio en pacientes con algunas urticarias fsicas. Los informes de
casos de los antagonistas de los receptores de leucotrienos, ya sea solos o en combinacin con antihistamnicos han sugerido beneficio
en pacientes con urticaria por fro. 275 y 276 En 2 ensayos controlados antagonistas de los receptores de leucotrienos ensayos en

combinacin con antihistamnicos se asociaron con una mayor eficacia en comparacin con la monoterapia en pacientes con
antihistamnico DPUA . 487 y 488

Los antidepresivos con H 1 - y H 2 actividad antagonista

La doxepina
Declaracin Resumen 82 : El tratamiento con hidroxicina o doxepina puede ser considerado en pacientes cuyos sntomas permanecen
mal controlada con el avance de dosis de antihistamnicos de segunda generacin y la adicin de H 2 -antihistamines, la primera
generacin de H 1 -antihistamines al acostarse, y / o los antileucotrienos . (D)
La doxepina es un antidepresivo tricclico con ambos H 1 - y H 2 antagonista de los receptores propiedades.Tiene potente H 1 actividad
antagonista, con in vitro estudios que muestran 775 veces ms potente antagonismo para el H 1 receptor que la difenhidramina. 489 Un
estudio cruzado en el que 25 mg de doxepina 3 veces al da se compar con 50 mg de difenhidramina 3 veces da para el tratamiento
de CIU encontrado una mayor eficacia y menos sedacin con doxepina. 490 Otro estudio que compara la doxepina con ciproheptadina y
hidroxizina mostr eficacia pero menos efectos adversos similares con doxepina. 273Porque doxepina tiene una vida media de 13
horas, 491 que puede ser dosificado una vez al da, y debido a su potencial para la sedacin y prominentes propiedades anticolinrgicas,
se recomienda a menudo a la hora de acostarse. 492 Doxepina tambin est asociada con numerosas interacciones frmaco-frmaco, que
pueden hacer su uso absolutamente o relativamente contraindicado.
Otros antidepresivos (por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina, y mirtazapina) tambin poseen propiedades antihistamnicas potentes, y
la eficacia de CU tambin se ha descrito para un nmero de estos agentes; Sin embargo, los datos son ms limitadas. 493 , 494 y 495
Dosis avance de hidroxizina Tambin se ha informado que es eficaz para los pacientes cuyos sntomas permanecen mal controlada en
dosis convencionales de H 1 -antihistamines (con o sin H 2 -antihistamines).185

Los corticosteroides sistmicos

Declaracin Resumen 83 : Los corticosteroides sistmicos se utilizan con frecuencia en los pacientes con CU refractaria, pero no hay
estudios controlados han demostrado eficacia. En algunos pacientes el uso a corto plazo (por ejemplo, la duracin de 1-3 semanas)
puede ser necesario para obtener el control de sus sntomas hasta que otros tratamientos pueden lograr el control. Debido al riesgo de
efectos adversos con corticosteroides sistmicos, el uso a largo plazo para el tratamiento de los pacientes con CU se debe evitar tanto
como sea posible. (D)
Los corticosteroides sistmicos se utilizan con frecuencia en los pacientes con CU refractaria a la terapia antihistamnico. No hay
ensayos controlados han demostrado la eficacia de los corticosteroides sistmicos en pacientes con CU. Un estudio evalu el papel de
un cono de esteroides, aunque no en comparacin con el placebo. Este estudio de 40 pacientes con DPUA compar una combinacin
de nimesulida y ketotifeno con un cono de 7 semanas de prednisona y encontr resultados similares. 298 El treinta por ciento de los
sujetos se retiraron del grupo de tratamiento con prednisona debido a los efectos adversos. Un estudio prospectivo de 17 pacientes con
varios tipos de CU que estaban tomando los corticosteroides sistmicos (3-30 das al mes) evalu el efecto de la retirada de
corticosteroides y la capacidad de mantener el control de los corticosteroides 496 ; 47% tenan un corto recada o empeoramiento de sus
urticaria en la retirada de los corticosteroides. La mayora de los pacientes fueron capaces de permanecer fuera de corticosteroides, ya
sea con la remisin completa o parcial, con la adicin de H 1 antagonistas. Hay una diferencia honesta de opinin con respecto a la
utilidad de los corticosteroides orales para el tratamiento de la CU refractaria: algunos recomiendan el uso diario o en das alternos a
dosis ms bajas para los pacientes refractarios 185 ;otros, entre ellos grupos de consenso internacionales, desalientan corticosteroides
sistmicos para el tratamiento a largo plazo de la CU, porque las dosis necesarias para suprimir los sntomas por lo general representan
un riesgo de efectos adversos graves. 310 y 450
Los corticosteroides sistmicos son relativamente seguros para uso a corto plazo, pero pueden estar asociados con efectos adversos
transitorios, incluyendo el aumento de peso, retencin de lquidos, cambios de humor, insomnio, hiperglucemia, y, rara vez, la
necrosis avascular. El riesgo para la prolongada supresin del eje hipotlamo-hipfisis de corticosteroides sistmicos que requieren
una reduccin de la dosis vara dependiendo de la dosis y la duracin de los corticosteroides. Los datos sugieren estrechamiento no es
necesario en los pacientes que recibieron 40 mg o equivalentes de dosis de prednisona al da durante 3 semanas o menos. 497 En los
pacientes cuyos sntomas no estn bien controlados con un deterioro significativo de la calidad de vida causada por CU, el uso de
corticosteroides sistmicos puede considerarse despus de una evaluacin cuidadosa de los riesgos y los beneficios. En algunos
pacientes el uso a corto plazo (por ejemplo, la duracin de 1-3 semanas) puede ser necesario para obtener el control de su enfermedad
hasta que otros tratamientos pueden lograr el control. El uso a largo plazo (por ejemplo, meses o aos) de los corticosteroides
sistmicos deben ser desalentados a menos que los agentes alternativos menos txicos han sido considerados ineficaces o estn
agotados y el anlisis de riesgo-beneficio favorece su uso. Riesgos del uso de corticosteroides sistmicos a largo plazo incluyen pero
no se limitan a la osteoporosis con mayor riesgo de fractura, la necrosis avascular, cataratas, hiperglucemia, supresin adrenal, el
riesgo de infeccin, y el adelgazamiento de la piel. 498

Las terapias alternativas en pacientes con CU

Declaracin Resumen 84 : Los pacientes con CU cuyos sntomas no son controlados adecuadamente con la terapia antihistamnico
mxima tolerada (por ejemplo, la doxepina en dosis de 75-125 mg / da) podra considerarse que tiene CU refractaria. (E)

Declaracin Resumen 85 : Una serie de terapias alternativas se han estudiado para el tratamiento de la CU;estas terapias merecen
consideracin para los pacientes con CU refractaria. (D)
A pesar de que los antihistamnicos son el pilar de la terapia en pacientes con CU, hasta el 50% de estos pacientes podra no alcanzar
un control satisfactorio con el tratamiento antihistamnico. 454 corticosteroides sistmicos tienen toxicidades sistmicas previsibles que
ocurren con frecuencia en los pacientes en tratamiento crnico. Un nmero de alternativas teraputicas han sido evaluadas para tratar
la CU-antihistamnico refractaria para reducir la necesidad de corticosteroides sistmicos. 499 terapia alternativa El trmino se utiliza
para describir estos diversos agentes. Aunque algunas de estas terapias poseen inmunosupresor o actividad inmunomoduladora, estas
propiedades no se aplican a todas estas opciones teraputicas, y por lo tanto no se recomiendan estos trminos a utilizar para describir
las terapias alternativas en su conjunto.
Declaracin 86 Resumen : Los agentes anti-inflamatorios, incluyendo dapsona, sulfasalazina, hidroxicloroquina, y la colchicina,
tienen evidencia limitada de la eficacia en los pacientes con CU, y algunos requieren la vigilancia de laboratorio para los efectos
adversos. (C) Estos agentes son generalmente bien tolerados, puede ser eficaz en pacientes adecuadamente seleccionados, y puede ser
considerado para el tratamiento de los pacientes con CU antihistamnico-refractario. (D)

La dapsona
La dapsona produce una variedad de efectos de potencial inters para ambas urticaria vasculitis y nonvasculitic. Estos efectos incluyen
la supresin de prostaglandinas y leucotrienos actividad, la interferencia con la liberacin o la funcin de las enzimas lisosomales 500 y
la generacin de mieloperoxidasa de haluros txicos, 501 interrupcin de la integrina mediada por neutrfilos adhesividad, 502inhibicin
de seales para reclutar y activar los neutrfilos, 503 y barrido de oxgeno intermedios de radicales libres. 504 Muchas de estas
actividades pueden afectar la funcin de los neutrfilos; Sin embargo, no est claro si la dapsona tiene una respuesta preferente en
pacientes con urticaria neutrfilos ricos.
Varios informes de casos y series de casos han sugerido un beneficio de la dapsona en pacientes con CIU, angioedema idioptico,
DPUA, y vasculitis urticarial. 407 , 505 , 506 , 507 , 508 , 509 y 510 de una serie de 11 pacientes con CU-antihistamnico que no responde ( 3 con
DPUA) fueron tratados con 35 mg / d dapsona adems de cetirizina y dio instrucciones para retirar la cetirizina cuando se logr un
control satisfactorio de los sntomas. 507 Nueve pacientes (incluidos los 3 pacientes con DPUA) tuvieron una respuesta completa a la
dosis de 25 mg , con otro paciente que requiere 50 mg de dapsona para el control total. La mayora de los pacientes tenan una
remisin sostenida de la urticaria. Recientemente, un estudio no ciego aleatorizado de 65 pacientes con CIU compar 50 mg / da y
dapsona 10 mg / d desloratadina frente a 10 mg / d desloratadina sola durante los 3 meses de tratamiento con un perodo de
observacin de 3 meses despus del tratamiento adicional. 511 Aunque la dapsona grupo tratado tuvo reducciones similares en las
puntuaciones de urticaria en comparacin con el grupo de monoterapia con desloratadina, 9 pacientes tratados con dapsona tuvieron
respuestas completas, mientras que ninguno de los sujetos de control lo hizo. Adems, 5 de 9 respondedores se mantuvieron libres
urticaria 3 meses despus de suspender la dapsona, lo que implica que la dapsona podra inducir la remisin de la CU, como se ha
sugerido en algunos otros informes. 505 y 507
La dapsona es por lo general bien tolerada, pero tiene efectos secundarios previsibles, incluida la anemia relacionada con la
dosis. Efectos adversos menos comunes incluyen la neuropata perifrica, erupcin cutnea, molestias gastrointestinales,
hepatotoxicidad, y rara vez la metahemoglobinemia, discrasias sanguneas, o el sndrome de la erupcin cutnea con eosinofilia y
sntomas sistmicos. 512 Antes de iniciar la terapia con dapsona, se recomienda determinar la glucosa-6 nivel de fosfato deshidrogenasa
(G6PD), ya que la dapsona debe evitarse en pacientes con deficiencia de G6PD, debido al riesgo de hemlisis severa.Se recomienda la
vigilancia de laboratorio en curso para la anemia y hepatotoxicidad. 513

La sulfasalazina
La sulfasalazina se ha asociado con una variedad de efectos anti-inflamatorios con potencial inters para la patognesis urticaria,
incluyendo disminucin de la prostaglandina D 2 la sntesis y liberacin de histamina de los mastocitos activados, 514 atenuacin de la
explosin respiratoria de los leucocitos polimorfonucleares, 515 y la inhibicin de la proliferacin de B linfocitos. 516 informes de casos
y series de casos han sugerido la eficacia de la sulfasalazina en pacientes con CU y DPUA. 300 , 517 y 518 un estudio observacional
retrospectivo de 19 pacientes con CIU demostr una mejora significativa en 14 de 19 pacientes, con beneficios ms modestos en 4
adicional pacientes. 199 La respuesta teraputica se produjo dentro de 1 mes, y dosis mayores de 2 g / d no tenan ningn beneficio
adicional.
Quejas gastrointestinales, como nuseas, vmitos, dispepsia y anorexia, y dolor de cabeza son las complicaciones ms frecuentes de la
terapia de la sulfasalazina. 519 Estos sntomas suelen producirse al inicio del tratamiento y no son mucho ms comunes en los pacientes
que toman ms de 4 g / da (una dosis por lo general requerido para el tratamiento de la CU). Escalada gradual de la dosis durante
varios das podra reducir los efectos gastrointestinales. Anormalidades hematolgicas, proteinuria, y la hepatotoxicidad son poco
comunes, pero se recomienda la monitorizacin de laboratorio para estos efectos adversos. 520

La hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina es un agente anti-inflamatorio que interrumpe calcio receptor de clulas T reticulacin dependiente de
sealizacin 521 e interrumpe el procesamiento del antgeno 522 y por lo tanto tiene un potencial beneficio en los pacientes con
CU. Estn disponibles en el uso de hidroxicloroquina en pacientes con CU de datos limitados. Un reporte de caso sugiere la eficacia

en un paciente con vasculitis urticarial hipocomplementmica. 406 Un estudio aleatorio, ciego, controlado con placebo en 21 pacientes
con CU demostr una mejora significativa en la calidad de vida, pero slo las tendencias hacia la mejora en las puntuaciones de
actividad urticaria o reduccin de otros medicamentos. 167 El estudio fue suficiente para detectar diferencias significativas causadas por
la desercin escolar.
La hidroxicloroquina es generalmente bien tolerado, con el efecto adverso es la retinopata ms preocupante.El riesgo de la retinopata
de la hidroxicloroquina es muy rara, con menos de 20 casos reportados en ms de 1 milln de pacientes tratados. 523 Casi todos los
casos han ocurrido en pacientes que han usado el medicamento durante ms de 5 aos. Muchos casos de toxicidad involucrados dosis
superiores a 6,5 mg / kg / d. Los ms recientes 2011 Academia Americana de Oftalmologa recomendaciones aconsejan un examen
ocular de lnea de base en el primer ao de tratamiento. Cribado anual debe comenzar despus de 5 aos de terapia. 524 pacientes de
alto riesgo deben tener una evaluacin anual y sin un retraso de 5 aos. Los pacientes de alto riesgo se identifican por tener uno de los
siguientes factores: dosis hidroxicloroquina superior a 400 mg / d (> 6,5 mg / kg / da de peso corporal ideal para cortometrajes), la
duracin del uso de ms de 5 aos, la dosis acumulada de superior a 1000 g, edad avanzada, presencia de disfuncin renal o heptica,
y las enfermedades de la retina o maculopata.

La colchicina
Entre los agentes alternativos, colchicina se ha utilizado con relativa frecuencia para tratar la CU a pesar de evidencia mnima para
apoyar su uso. La colchicina tiene algunas actividades anti-inflamatorias, particularmente en lo que se refiere a los neutrfilos,
incluida la supresin de los leucotrienos neutrfilos B 4generacin 525 y la expresin de molculas de adhesin en el endotelio y
neutrfilos 526 que podran desempear un papel en los pacientes con CU. Un nico ensayo doble ciego, controlado con placebo en 13
pacientes con DPUA no mostr un beneficio de colchicina. 287 Una revisin retrospectiva seguido de un estudio de seguimiento a corto
plazo encontr que la colchicina es eficaz y bien tolerado para el tratamiento de urticaria. 527 Un estudio abierto reciente tratado
pacientes con CU de acuerdo a las caractersticas histolgicas de la CU, y 8 de los 9 pacientes tratados con colchicina con inflamacin
neutroflica respondieron a la colchicina. 528 Otros reportes de casos sugieren la eficacia en pacientes con vasculitis
urticarial. 139 , 529 y 530 La colchicina es generalmente bien tolerado, con el efecto adverso ms frecuente es la diarrea. Las dosis altas
pueden causar supresin de la mdula sea, y el uso a largo plazo rara vez se ha asociado con miopata. 531

Agentes inmunosupresores
Declaracin Resumen 87 : Varios agentes inmunosupresores han sido utilizado en pacientes con CU antihistamnico-refractario. La
ciclosporina se ha estudiado en varios ensayos controlados aleatorios.Tomado en el contexto de las limitaciones del estudio, los daos
potenciales, y el costo, la calidad de la evidencia que apoya el uso de la ciclosporina para refractario CUA es baja. Sobre la base de la
evidencia actual, esto conduce a una recomendacin dbil para el uso de la ciclosporina en pacientes con CUA refractaria al
tratamiento convencional. (A)
La ciclosporina se ha estudiado en varios ensayos controlados aleatorios. Por esta razn, se seleccion la ciclosporina para un examen
ms detallado en cuanto a la calidad de la evidencia que respalda su administracin en pacientes con CU refractaria.
Los agentes inmunosupresores se han asociado con la remisin de la CU en estudios no controlados. (C) El uso de agentes
inmunosupresores puede ser considerado despus de analizar los riesgos y beneficios del tratamiento y generalmente se debe
reservarse para los pacientes ms refractarios, especialmente aquellos que requieren corticosteroides frecuentes o largo plazo para el
control de la CU. (D) La calidad de la evidencia que apoya el uso de la ciclosporina para refractario CUA es baja. (B) La evidencia de
tacrolimus, micofenolato y sirolimus es muy baja. (C)

Inhibidores de la calcineurina
De las intervenciones farmacoteraputicas recomendados para los pacientes con refractaria urticaria / angioedema, la ciclosporina se
ha estudiado ms extensamente. Hay varios ensayos publicados aleatorizado, doble ciego, controlados que investigan la utilidad
teraputica de ciclosporina en pacientes con CUA. 163 , 164 , 532 y 533 Por esta razn, se seleccion la ciclosporina para un examen ms
detallado en cuanto a la calidad de la evidencia que respalda su administracin en pacientes con CUA refractario.
La ciclosporina puede ejercer un efecto saludable en pacientes con CUA a travs de regulacin a la baja de T H 1 respuestas T y la
generacin de anticuerpos dependiente de clulas por los linfocitos B, junto con la inhibicin de la liberacin de histamina y otros
mediadores de los mastocitos y basfilos. 534
Una serie de informes de casos y pequeas series de casos han descrito beneficio con la administracin de ciclosporina a los pacientes
con CU que no responde a los antihistamnicos. 166 , 535 y 536 Sin embargo, estos estudios no proporcionan evidencia de alta calidad y
pueden estar sujetos a sesgo. 537 y 538 Las pruebas de ensayos controlados aleatorios que tiende a ser clasificado como de alta
calidad; Sin embargo, esta clasificacin inicial de calidad se puede disminuir en base a cuestiones metodolgicas y otros
factores.539 , 540 y 541
El proceso de utilizacin de los principios de la medicina basada en la evidencia para abordar un problema clnico gira en torno a una
pregunta formulada gestin utilizando un formato "PICO": una poblacin de pacientes (P), en este caso los pacientes con CUA que es
refractaria a pesar del tratamiento con alta antihistamnicos dosis; una intervencin teraputica (I), en este caso la ciclosporina; el
comparador (C), en este caso el tratamiento convencional con dosis altas de H 1 -antihistamines (con o sin antihistamnicos H2);y los
resultados importantes para el paciente (o), en este caso, la mejora en el curso de urticaria / angioedema. Una bsqueda en PubMed se

realiz utilizando los trminos "urticaria" y "ciclosporina", con "ensayo controlado aleatorio" seleccionado como un lmite para el
"tipo de artculo", e identific 4 publicaciones. 163 , 164 , 532 y 533 Estos 4 doble Se analizaron los ensayos ciegos, aleatorizados y
controlados mediante un enfoque GRADE modificado para el desarrollo de guas de prctica clnica. 537 y 538Al utilizar el enfoque
GRADE, se toma una serie secuencial de pasos para evaluar sistemticamente la calidad de la evidencia mdica y determinar la fuerza
de una recomendacin ya sea a favor o en contra de una intervencin en particular. En comparacin con otros sistemas, el enfoque
GRADE separa claramente la calidad de las pruebas de fuerza de las recomendaciones, implica criterios para degradar y calidad de las
calificaciones en la evidencia de la actualizacin, y explcitamente reconoce consideraciones de riesgos y el costo-beneficio, as como
los valores del paciente y las preferencias. 537 y 538 La evidencia que apoya el uso de la ciclosporina se evalu crticamente,
considerando la mejora en los sntomas de la urticaria / angioedema en relacin con los efectos indeseables (daos, cargas y costos) en
el contexto de los criterios especficos para juzgar la calidad de las pruebas. 539 en pruebas de alta calidad en que los efectos deseables
son mayores las probabilidades de efectos indeseables con estimaciones precisas de los beneficios que compensen las desventajas de
tratamiento puede dar lugar a una fuerte recomendacin para el uso de una intervencin en particular. Toma de decisiones clnicas en
estas circunstancias (por ejemplo, la prescripcin de un antihistamnico de segunda generacin como tratamiento de primera lnea para
un paciente con urticaria aguda) puede ser bastante sencillo. Para las intervenciones que merecen recomendaciones dbiles, ya sea
relacionado con la evidencia de baja calidad causados por, por ejemplo, la falta de ensayos controlados aleatorios publicados o
incertidumbre en cuanto a si el potencial de dao es superior a la probabilidad de beneficio, se requiere que el clnico considere
cuidadosamente si la administracin de la terapia es favorable desde el punto de vista de equilibrar el potencial de beneficio con el
potencial de dao / carga y discutir abiertamente con los pacientes para determinar que la decisin de tratamiento es coherente con sus
valores y preferencias. 537 y 538
Reconociendo los desafos involucrados en la realizacin de este tipo de estudios, es importante reconocer las deficiencias
metodolgicas que conducen a una recomendacin dbil para el uso de la ciclosporina.Estas cuestiones metodolgicas, que se
describen en la Tabla X , implican aspectos tanto de la validez interna y validez externa.

La validez interna
En cada uno de los 4 estudios, se realiz la asignacin al azar; Sin embargo, el ocultamiento de la asignacin no se describi. Ya sea
que los pacientes, los cuidadores, los recolectores de datos de los resultados, los adjudicadores de resultado, o analistas de datos
estaban al tanto de la asignacin de grupo no se ha dicho. Juicio Sin embargo, a pesar de ser un elemento importante de una alta
calidad controlados aleatorios, un estudio observacional inform que los autores de los ensayos controlados aleatorios que utilizan con
frecuencia la ocultacin de la asignacin y el cegamiento, a pesar de la falta de observar esto en la seccin de mtodos del artculo
publicado. 542 Esto implica que no se puede concluir que la ocultacin, como un procedimiento de reduccin de sesgo, no se produjo, si
esto no se describe especficamente.
Ms importante para evaluar la calidad de estos estudios son los resultados especficos del estudio en relacin con la asignacin
aleatoria de los sujetos para la participacin. Aunque el 60% de los sujetos en un estudio haba requerido corticosteroides anteriores,
fueron asignados al grupo de tratamiento, la interpretacin de ese modo la confusin de los resultados del estudio el 78% de esos
objetos. 163 En otro estudio los pacientes con CIU refractaria severa se inscribieron; Sin embargo, slo 2 semanas despus de la
asignacin al azar a 10 mg / da de ciclosporina o cetirizina, 80% de los sujetos en el grupo de cetirizina tena "recadas severas diarias
que requieren tratamiento con esteroides sistmicos" y se "cruz" para abrir el tratamiento con ciclosporina. 164 Un estudio aleatorizado
sujetos a la ciclosporina, ya sea para 1 o 3 meses sin un comparador (es decir, noncyclosporine) de grupo; por esta razn, este estudio
no se incluy en la Tabla X . 532
Los pacientes con un resultado positivo ASST se inscribieron en 3 de los 4 estudios. 163 , 164 y 532 En el estudio restante la ASST no se
realiz. 452 En otros estudios publicados HECHO EN CHINA resultados no han correlacionado consistentemente con in vitro ensayos,
y un ASST positiva resultado se observ en pacientes sin CU. 198 y 543 Sobre la base de estos datos, el papel de los resultados positivos
ASST en la prediccin de un efecto saludable de la ciclosporina no est claro.

El potencial de beneficio en comparacin con potencial de dao / carga

El beneficio teraputico de la ciclosporina fue evaluado crticamente mediante el uso de 2 estudios en los cuales los sujetos fueron
asignados al azar a la ciclosporina o cetirizina. "Refractario" se defini como un mal control a pesar de una dosis diaria de 10
mg 452 mg 20 o 163 de la cetirizina.
Los resultados primarios de estos estudios, las puntuaciones de la actividad y severidad urticaria urticaria, se combinaron para generar
el diagrama de bosque se muestra en la figura 4 . En comparacin con los sujetos asignados al azar al tratamiento con cetirizina en
estos estudios, los sujetos asignados al azar a la ciclosporina eran 3,57 veces ms propensos a la experiencia beneficiarse de las
puntuaciones de los sntomas.
Como se describe en la Tabla X , la calidad de estos estudios fue degradada en base a lo indirecto: la poblacin de estudio inscrito no
encontr nuestra poblacin de estudio de inters. La falta de anlisis por intencin de tratar 163 se juzg a suponer un grave riesgo de
sesgo.
Los sujetos tratados con ciclosporina experimentado con frecuencia efectos adversos en estos 4 estudios;Sin embargo, en la mayora
de los casos, estos eventos no fueron lo suficientemente graves como para requerir la retirada del estudio. Los criterios para la
interrupcin del frmaco del estudio no estaban claramente articulados y podran haber sido diferentes para cada estudio. Grattan et
al 163 report que 29 de 30 que recibieron ciclosporina experimentaron sntomas que eran ". probable o definitivamente relacionadas
con las drogas", de 16% con eventos adversos reportados por Vena et al, 452 2 fueron clasificados como "grave": la gastroenteritis y

precordialgia. La combinacin de los datos a partir del 2 de los ensayos controlados aleatorios, se observ un aumento en el nivel de
creatinina srica en el 10% de los sujetos asignados al azar a la ciclosporina. 164 y 533
Ensayos aleatorios pequeos podran no ser suficientes para medir la probabilidad de reacciones adversas.Por esta razn, los 7
estudios clnicos adicionales en los que se administr ciclosporina a dosis entre 2,5 y 6 mg / kg / d usando varios protocolos de
reduccin de dosis se examinaron para obtener una estimacin ms precisa del potencial de dao asociado con ciclosporina en
pacientes con . CUA 165 , 166 , 535 , 536 , 544 , 545 y 546 eventos adversos reportados incluyen toxicidad renal (incluyendo el nivel de aumento
de la creatinina srica o la hipertensin), sntomas gastrointestinales (incluyendo dolor abdominal, diarrea, o anormalidades de las
enzimas hepticas), sntomas neurolgicos (incluyendo dolor de cabeza, temblores, o neuropata), sensibilidad fro, insomnio,
hipertricosis, hiperplasia gingival, parestesias, y la fatiga. 534 Muchos de los efectos adversos de la ciclosporina son dosis y / o la
duracin relacionados. Neoplasias malignas raramente se han comunicado con los inhibidores de la calcineurina. Un estudio de
cohorte prospectivo a largo plazo de 1.252 pacientes con psoriasis tratados con ciclosporina y seguido por hasta 5 aos se encontr
una mayor incidencia de dermatolgica pero ningn otro (es decir, nondermatologic) malignidades. 359 Monitoreo de la presin arterial,
la funcin renal, niveles del frmaco en suero , y otros factores metablicos es importante en pacientes tratados con inhibidores de la
calcineurina. 534

La validez externa
Ninguno de estos estudios describe un enfoque de cuidado de paso en un intento de maximizar H 1 -antihistamine (con o sin
adyuvante), la terapia antes de la administracin de ciclosporina. La generalizacin de los resultados del estudio a los pacientes con
CUA-antihistamnico refractario visto por especialistas / inmunologa de la alergia no es clara. El tratamiento de comparacin en 3
estudios fue de cetirizina en una dosis diaria de 10 o 20 mg. 163 , 164 y 533 Por otra parte, los sujetos inscritos en estos estudios eran
refractario en el sentido de haber tenido "mala respuesta a la terapia antihistamnico" o "persistencia de los sntomas a pesar del
tratamiento con ... cetirizina. " 532 y 533
Por las razones anteriores, la validez externa de estos datos puede ser impugnada sobre la base de la seleccin de sujetos y la falta de
exposicin al tratamiento antihistamnico en dosis altas para los asignados al azar al tratamiento comparador. La ltima cuestin es
importante porque inadecuado ajuste de la dosis de un tratamiento de comparacin eficaz puede conducir a una reclamacin
potencialmente engaosa de la eficacia. 539

La prescripcin de la ciclosporina
En caso de que la presentacin de una orden de la administracin de ciclosporina paciente, despus de una cuidadosa consideracin de
la evidencia, el potencial de beneficio relativo a daar / carga, y los valores y preferencias del paciente, su administracin debe
proceder con la consideracin de los siguientes temas.
De los 4 ensayos que fueron analizados crticamente, la dosis de ciclosporina utilizada fue de 4 mg / kg en 2 ensayos, 5 mg / kg se
estrechan a 4 mg / kg en 1 ensayo, y 5 mg / kg se estrecha a 4 mg / kg y despus 3 mg / kg en 1 ensayo. Por esta razn, los datos no
permiten una recomendacin en cuanto a una dosis especfica para prescribir; Sin embargo, parece que la dosis de 4 mg / kg o menos
sera prudente desde un punto de vista riesgo / beneficio.
La ciclosporina prescripcin de mdico debe ser consciente de que hay diferencias clnicamente importantes en la biodisponibilidad
entre diferentes preparaciones de ciclosporina; por ejemplo, Neoral (Novartis Pharmaceuticals, East Hanover, NJ) se ha incrementado
la biodisponibilidad en comparacin con Sandimmune (Novartis Pharmaceuticals). Diferentes preparaciones de ciclosporina no son
bioequivalentes y no deben ser utilizados de manera intercambiable.
El precio medio de venta al por mayor 2013 de la ciclosporina (Neoral) se administra a una dosis de 5 mg / kg / da para un paciente
de 70 kg es de aproximadamente $ 650 por mes.

Resumen de los datos de la ciclosporina

Ensayos controlados aleatorios en pacientes con refractaria urticaria / angioedema son difciles de realizar;sin embargo, las
deficiencias metodolgicas fueron reconocidos en cada uno de estos estudios controlados aleatorios, doble ciego, que examinaron el
papel de la ciclosporina en pacientes con CUA. No est claro si la probabilidad de efectos deseables de la administracin de
ciclosporina significativamente mayor que el riesgo de efectos indeseables, especialmente teniendo en cuenta la falta de grupos de
comparacin adecuados utilizados en estos estudios. Se requieren ms estudios para determinar la dosis ptima y la duracin del
tratamiento con ciclosporina. Tomado en el contexto de las limitaciones del estudio, los daos potenciales, y el costo, la calidad de la
evidencia que apoya el uso de la ciclosporina para refractario CUA es baja. Sobre la base de la evidencia actual, esto conduce a una
recomendacin dbil para el uso de la ciclosporina en pacientes con CUA refractaria al tratamiento convencional. Esta recomendacin
implica que la investigacin adicional es muy probable que tenga un efecto importante sobre nuestra confianza en la estimacin del
efecto y podra cambiar la estimacin. A pesar de la falta de pruebas de alta calidad para la eficacia de la ciclosporina, se public
sustancial experiencia observacional con ciclosporina con dosis variables y para su uso a largo plazo que sugiere la ciclosporina es
eficaz para la CU refractaria y capaz de inducir la remisin. 547 La recomendacin dbil no implica que la ciclosporina podra no ser de
beneficio en los pacientes adecuadamente seleccionados con CUA refractario. Ms bien, significa la necesidad de que los mdicos a
considerar cuidadosamente si la administracin de ciclosporina es favorable desde el punto de vista de equilibrar el potencial de

beneficio con el potencial de dao y discutir abiertamente con los pacientes para determinar que la decisin de proceder con un ensayo
de ciclosporina es en consonancia con sus valores y preferencias. 537 y 538

Tacrolimus
Tacrolimus es otro inhibidor de la calcineurina que ha sido evaluado en pacientes con CU. Un estudio observacional piloto de
tacrolimus en 12 pacientes con CIU mal respondedores a los antihistamnicos report 70% de los pacientes respondi a tacrolimus,
con 3 pacientes con resolucin de la urticaria, incluyendo 1 que no haban respondido a la ciclosporina. 118
El micofenolato es un inmunosupresor utilizado en el trasplante, as como en un nmero creciente de enfermedades autoinmunes. El
metabolito activo de la MMF es un inhibidor competitivo de la inosina-5'-monofosfato deshidrogenasa y mata a los linfocitos
activados a travs de la activacin de una seal necrtico independiente de caspasas. 548 En un estudio abierto de 9 pacientes con CU
con positivos resultados HECHO EN CHINA refractarios a H 1 - y H 2 antagonistas, 12 semanas de 1000 mg dos veces al da de MMF
mostraron una mejora significativa en las puntuaciones de sntomas, la reduccin en el uso de antihistamnicos, y la actividad de
esteroides. 549 Una serie de casos retrospectivos de pacientes ms claramente definidos con CU refractaria encontr micofenolato a
mostrar una mejora en el 89% de los pacientes; sin embargo, 53% de los pacientes inform de efectos secundarios
gastrointestinales. 550 La mediana de la dosis para lograr el control completo fue 4.000 mg (rango, 1000-6000 mg), y la mediana del
tiempo para la mejora inicial fue de 4 semanas (rango, 1-9 semanas). Los efectos adversos ms comunes con MMF incluyen
alteraciones gastrointestinales que ocurre hasta en el 20% de los pacientes a dosis de 2 g / d. 551 efectos secundarios hematolgicos,
incluyendo leucopenia, son menos comunes, generalmente leve, reversible y relacionado con la dosis.
Sirolimus (rapamicina) se inform a ser efectiva en 2 de 3 pacientes en un informe del caso. 552 Varias terapias alternativas, incluyendo
montelukast, dapsona, hidroxicloroquina, colchicina, olsalazina, y MMF, haba fallado previamente. De la nota, sirolimus y
everolimus la agente relacionado se han implicado en la causa de angioedema aislado. 553 y 554

Los agentes biolgicos

El omalizumab
Declaracin Resumen 88 : A diferencia de otros agentes alternativos para la CU refractaria, la utilidad teraputica de omalizumab ha
sido apoyado por los hallazgos de gran estudio doble ciego, los ensayos controlados aleatorios y se asocia con una tasa relativamente
baja de efectos adversos clnicamente significativos. Sobre la base de esta evidencia, omalizumab se debe considerar para CU
refractaria si, desde un punto de vista individual, un ensayo teraputico de omalizumab es favorable desde el punto de vista de
equilibrar el potencial de beneficio con el potencial de dao / carga y el costo y la decisin de proceder es coherente con los valores y
preferencias del paciente. (A)
Omalizumab es un mAb humanizado recombinante que se une a la IgE libre e inhibe la unin de la IgE a Fc RI, el receptor de IgE de
alta afinidad. El omalizumab reduce el nmero de receptores Fc RI en las superficies de los mastocitos y basfilos. 555 Varios informes
de casos y series de casos han sugerido eficacia de omalizumab en una variedad de tipos de CU, incluyendo la urticaria por
fro, 556 urticaria colinrgica, 243urticaria solar, 557 DPUA , 558 , vasculitis urticarial 559 urticaria idioptica, 557 , 560 y 561 y el angioedema
idioptico. 562 Tambin se ha informado de fallo de omalizumab en pacientes con urticaria fsica / sndromes angioedema. 563
Un estudio de prueba de concepto se evalu la eficacia de omalizumab en 12 pacientes con. CUA 564 Este fue un estudio doble ciego
que incluy una fase de placebo de 4 semanas seguido de omalizumab cada 2 4 semanas durante 16 semanas. Siete sujetos tena una
resolucin completa, 4 tuvieron una mejora parcial, y 1 no tena respuesta. Un estudio doble ciego, estudio de rango de dosis y
controlado con placebo se realiz en 90 participantes con CU que haban mal CU controlados a pesar del tratamiento con una dosis
aprobada por la FDA de una H 1 antagonista. 565 sujetos recibieron una sola dosis de 75, 300 o 600 mg de omalizumab o placebo. Tanto
los de 300 y 600 mg grupos tratados con omalizumab mostraron una mayor mejora que el grupo de placebo, con un inicio de efecto
dentro de 1 a 2 semanas. Otro estudio doble ciego, controlado con placebo evalu omalizumab versus placebo durante 24 semanas en
49 pacientes con CU y de IgE a autoanticuerpos. Tiroperoxidasa 566 Al final del estudio, el grupo de omalizumab redujo
significativamente las puntuaciones de actividad de urticaria, y el 59% eran sntoma libre en comparacin con el tratado con placebo
14%. Un ensayo de bsqueda de dosis multicntrico fase III inscrito 323 sujetos con moderada a severa que no responde a CUA H 1 antihistamines recibir 3 inyecciones subcutneas de omalizumab a intervalos de 4 semanas (75 mg, 150 mg, 300 mg, o placebo) ,
seguido por un perodo de observacin de 16 semanas. Los sujetos incluidos en este estudio fueron refractarios a "paso 2" terapia de
combinacin (H 1 - y H 2 -antihistamines con o sin agentes antileucotrienos) y continuar el tratamiento de combinacin durante
participacin en el estudio. Esto est en contraste con los criterios de inclusin en los estudios de la ciclosporina descritos
anteriormente, para el que "indirecto" 567 fue citada como un defecto metodolgico; en comparacin con la mayora de los ensayos
controlados aleatorios de pacientes con CUA refractario, este estudio ofrece una mayor validez externa. El punto final primario,
puntuacin de gravedad de la picazn, y otros criterios de valoracin secundarios predeterminados se mejoraron significativamente
( P <0,001) en los sujetos que recibieron 150 y 300 mg cada 4 semanas, en comparacin con el placebo despus de 12 semanas. 568 La
frecuencia de eventos adversos graves fue ligeramente mayor en los sujetos asignados al azar a 300 mg (6%) en comparacin con 150
mg (1%), 75 mg, (1%) o placebo (3%). La mayora de los pacientes tenan recurrencia de urticaria / angioedema despus de la
finalizacin del estudio.
Un reciente fase III doble ciego, controlado con placebo de pacientes con CU que no responden a dosis altas de H 1 -antihistamines
con o sin concomitantes H 2 -antihistamines y agentes modificadores de los leucotrienos investig la seguridad de 300 mg de

omalizumab en comparacin con el placebo. 567participantes en el estudio recibieron inyecciones cada 4 semanas durante 24 semanas y
despus se observaron durante un perodo de 16 semanas. La incidencia y gravedad de los eventos adversos y eventos adversos graves
en general fueron similares entre los receptores de omalizumab y placebo. A pesar de que el resultado primario fue la seguridad de
omalizumab, los sujetos asignados al azar a las inyecciones mensuales de 300 mg de omalizumab fueron estadsticamente
significativamente ms probabilidades de experimentar los beneficios en las puntuaciones de gravedad picazn a las 12 semanas
( P <0,001) y otras medidas de resultado. 567
El mecanismo de accin de omalizumab en pacientes con CU no es clara, pero podra implicar un efecto sobre la funcin de los
basfilos, que es anormal en pacientes con CIU activo. 569 Informes de eficacia han incluido pacientes sin autoanticuerpos detectables y
los bajos niveles de IgE total en suero. 570 En algunos estudios omalizumab fue administrado basado en el nivel de IgE srica y el peso
corporal de acuerdo con las directrices aprobadas por la FDA para los pacientes con moderada a severa asma
persistente. 383 , 386 y 388Sin embargo, estudios ms recientes han encontrado que la prescripcin de omalizumab en esta moda es no es
necesario porque beneficio con omalizumab se observ a una dosis de ya sea 150 o 300 mg cada 4 semanas. 570
La evidencia que apoya la utilidad teraputica de omalizumab, que incluye varios grandes ensayos controlados aleatorios, es de mayor
calidad en comparacin con la de otros agentes (por ejemplo, la hidroxicloroquina, dapsona, sulfasalazina, IVIG, o anti-TNF). Sin
embargo, el omalizumab es ms costoso que otros agentes y podra ser difcil de obtener sobre la base de la falta de cobertura de
seguro para un agente que est aprobado por la FDA slo para el manejo del asma refractaria moderada a severa. A pesar de que el
omalizumab se asocia con un menor potencial de daos en comparacin con otras alternativas teraputicas (por ejemplo, inhibidores
de la calcineurina) para CU antihistamnico-resistente, su administracin conlleva la carga de recibir inyecciones subcutneas de
forma regular en el consultorio de un mdico debido al riesgo de anafilaxia. 571 A pesar de que la tasa de notificacin de la anafilaxia
inducida omalizumab-es 0,09% en los pacientes con asma alrgica, se desconoce si los pacientes con CU tienen el mismo riesgo de
anafilaxia. En este momento, se requieren pruebas adicionales para determinar la dosis ptima y la frecuencia de administracin,
duracin del tratamiento, y el mejor enfoque para el tratamiento de renunciar con el tiempo para establecer una dosis mnima efectiva
con omalizumab. No hay biomarcadores validados o marcadores clnicos que pueden predecir la respuesta al omalizumab; hay una
necesidad de identificar las variables que pueden predecir si omalizumab se har efectiva. Otras cuestiones pendientes incluyen la
seleccin de pacientes y si la carga de la enfermedad justifica la costo de omalizumab en el tiempo. El mayor costo del omalizumab
podra ser contrarrestado por menores tasas de uso de servicios de salud y gastos mdicos indirectos, debido a la mejora de la calidad
de vida y un menor nmero de brotes de CU a travs del tiempo; omalizumab tambin se asocia con menos riesgo de dao en
comparacin con otros agentes. Modelos econmicos formales utilizando la utilidad de costos (costo por calidad ao de vida ganado)
y la rentabilidad (coste por ataque impidi) anlisis sern tiles en la ayuda a los proveedores de alergia / inmunologa para aclarar
esta cuestin. Actualmente, omalizumab se debe considerar para los pacientes adecuadamente seleccionados que no han respondido al
paso 3 de cuidado y para quien otro inmunosupresor y / o agentes anti-inflamatorios se asocia con un mayor potencial de dao, han
carecido de eficacia, y / o no haber sido as tolerada.

Otros productos biolgicos

Declaracin Resumen 89 : Varios agentes biolgicos, se han reportado agentes IVIG, y anti-TNF para ser eficaz en pacientes con CU
refractaria. (C)
Otras terapias biolgicas se han notificado a ser til en informes de casos de pacientes con CU refractaria.Se observ un paciente con
DPUA tener una respuesta rpida cuando se trata con el inhibidor de TNF etanercept para la psoriasis. 304 Su respuesta persisti cuando
se cambia a infliximab debido a un control inadecuado de la psoriasis. Numerosos informes de casos han demostrado la eficacia de la
IL-1 receptor anakinra antagonista para el sndrome de Schnitzler autoinflamatoria sndrome. 572 , 573 y 574 anakinra Tambin se ha
informado que es beneficioso en vasculitis urticarial. 575 Rituximab es un mAb dirigido contra la protena transmembrana CD20 en la
superficies de las clulas B maduras. Informes de casos individuales de la eficacia de rituximab se han reportado recientemente en
pacientes con urticaria crnica autoinmune,576 angioedema idioptico, 577 y vasculitis urticarial. 578 Por el contrario, se inform de un
caso de un fallo de rituximab en un paciente con severa dependiente de esteroides CU que era resistente a muchos otros agentes
alternativos. 579 de datos son muy limitados en estas terapias biolgicas, y con la excepcin del tratamiento del sndrome de Schnitzler,
que principalmente se debe considerar para los pacientes resultaron refractarios a otros agentes alternativos.

IVIG
IVIG tiene una variedad de actividades inmunomoduladoras que podra ser importante en pacientes con CU, incluyendo la modulacin
de la adhesin, la funcin, los niveles de citoquinas, autoanticuerpos, y anti-idiotipo redes complemento. 580 El primer informe de uso
de IVIG en pacientes con CU implicado un abierto -label ensayo de 10 pacientes con ASST positiva y resultados de la prueba de
liberacin de histamina de basfilos inwhom otras terapias, incluyendo agentes alternativos, haba fracasado. 581 pacientes fueron
tratados con una dosis inmunomodulador de 0,4 g / kg / d IVIG durante 5 das consecutivos. Beneficio se observ en 9 de 10
pacientes, con 3 pacientes que experimentaron una remisin prolongada con 3 aos de seguimiento. Otros informes de casos han
sugerido beneficio de IGIV con diferentes regmenes de dosificacin 582 , 583 y 584 ; Sin embargo, existen otros informes de fallos de
IVIG. 409 y 585 de dosis baja IVIG en dosis de 0,15 g / kg cada 4 semanas dio lugar a una mejora en 26 de 29 pacientes, incluyendo 19
que experimentaron una remisin completa. 586 IGIV tambin se ha informado de que se beneficioso en pacientes con
DPUA, 302 urticaria solar, 381 y vasculitis urticarial. 587 IVIG es relativamente seguro, con reacciones adversas relacionadas con la
infusin predecibles, incluyendo dolor de cabeza, mialgias, nuseas y, rara vez, reacciones anafilcticas, meningitis asptica, o
insuficiencia renal.

El metotrexato
Declaracin Resumen 90 : La experiencia con metotrexato en pacientes con CU se limita (C) a los informes de casos y series de casos
pequeas. (B) Debido a la evidencia y el potencial de efectos adversos ms serios limitado, el uso de metotrexato en pacientes con CU
debe ser considerado slo en los pacientes refractarios a otros anti-inflamatorio, inmunosupresor, u otros agentes de alternativas ms
seguras. (D)
El metotrexato es un agente anti-inflamatorio con mecanismos poco claros de actuacin que incluyen el aumento de los niveles de
adenosina, que inducen la apoptosis en las clulas CD4 activados + clulas T, y la disminucin de la quimiotaxis de neutrfilos. 588 La
experiencia con metotrexato es limitada, con algunos informes de casos y series de casos. 589 , 590 , 591 y 592 La serie de casos ms grande
de los pacientes tratados con metotrexato (8 con CIU, 3 con vasculitis urticarial, y 1 con angioedema idioptico) demostraron que 12
de los 16 respondieron, 2 con respuesta completa. La dosis eficaz fue de 10 a 15 mg / sem. El metotrexato tiene efectos adversos
potencialmente graves, incluyendo la hepatotoxicidad y la fibrosis pulmonar, y requiere una amplia vigilancia de laboratorio. La
suplementacin con cido flico ha demostrado mejorar las tasas de continuacin de metotrexato mediante la reduccin de la
incidencia de las pruebas de funcin heptica anomalas 89 y la intolerancia gastrointestinal. 593 Recomendaciones para las biopsias
hepticas de rutina en los pacientes que recibieron metotrexato variar, y un estudio reciente sugiere que las lesiones hepticas
especficas-metotrexato son rara vez se observa en los pacientes con artritis que recibieron el tratamiento con metotrexato a largo
plazo con el aumento de los niveles de enzimas hepticas.594

Fototerapia
Declaracin Resumen 91 : La fototerapia puede ser eficaz para CIU, as como algunas urticarias fsicas, incluyendo la urticaria
solar. (C) debido a la disponibilidad y la frecuencia de tratamiento limitado, la fototerapia se considera generalmente en pacientes
refractarios a otros anti-inflamatorio, inmunosupresor, o agentes biolgicos. (D)
La fototerapia incluye terapia UVA con la coadministracin de psoraleno o terapia UVB. La fototerapia podra disminuir la liberacin
de histamina de los mastocitos. 357 La fototerapia se ha notificado a ser exitoso en varios informes de casos de urticaria
solar. 376 , 595 , 596 y 597 beneficios series de casos han reportado de la fototerapia en pacientes con otras urticarias fsicas (fro,
colinrgico, y dermografismo) y CIU. 598 y 599 un estudio retrospectivo relativamente grande de 94 pacientes (88 con CIU) tratados
con NB-UVB demostraron que el 72% de los ciclos de tratamiento produce una mejora moderada de la liquidacin de la
urticaria. 600Telfono de seguimiento revel aos ms tarde 33% de los pacientes eran clara de la urticaria, con el 45% que indica la
mejora de la terapia UVB de banda angosta. Recientemente, un ensayo abierto de 81 pacientes con CU recibir levocetirizina con 48
asignados al azar a la terapia UVB de banda angosta adicional mostr una mejora en ambos grupos, pero los efectos del tratamiento
estadsticamente mayores en el grupo tratado con UVB de banda angosta. 511 Adems, tratados con UVB de banda angosta la grupo
mostr puntajes mucho ms bajos 3 meses ms tarde que la observada en los pacientes tratados con levocetirizina solo. Los efectos
adversos de la fototerapia incluyen eritema, prurito, cambios photodegenerative, y un mayor riesgo de cncer de piel. 601

Varios agentes alternativos

Declaracin Resumen 92 : Otros agentes se han utilizado en pacientes con CU refractaria, incluyendo pero no limitado a la teofilina,
los andrgenos atenuados, los anticoagulantes, los AINE, -agonistas, ciclofosfamida, oro, plasmafresis, cromoglicato, y nifedipina
(C); Sin embargo, estos agentes deben reservarse para los pacientes con urticaria refractaria cuyo tratamiento con otros medicamentos
anti-inflamatorios, inmunosupresores, o agentes biolgicos ha fallado. (D)
Un
nmero
de
terapias
alternativas
se
han
descrito
en
el
tratamiento
de
la
CU,
incluyendo
teofilina, 602 y 603atenuada nifedipina, 625 , 626 , 627 y 628 y estos han sido revisados en otras partes. 499 Algunos agentes (por ejemplo, IFN) tambin se han estudiado en pacientes con CU con limitado a ninguna eficacia. 629 y 630Eficacia con estanozolol se ha demostrado
en un estudio aleatorizado y controlado con placebo. 607 Un pequeo estudio cruzado doble ciego controlado con placebo demostr que
un subgrupo CUA podra responder a la warfarina. 598 Sin embargo, con base en el potencial de dao y la carga asociada con la
administracin de estanozolol y con la warfarina, estos Los agentes deben ser considerados slo para los pacientes con CU refractaria
en los que otros anti-inflamatorios, inmunosupresores, o agentes biolgicos han fallado.

La eleccin de agentes alternativos para el tratamiento de la urticaria refractario

Resumen Declaracin 93 : Hay mltiples factores que estn involucrados en la seleccin de un agente alternativo en pacientes con CU
refractaria, incluyendo pero no limitado a la presencia de factores de comorbilidad, la frecuencia de las visitas relacionadas con el
tratamiento, el costo, rapidez de respuesta, efectos adversos, y los valores del paciente y preferencias. El potencial de dao y de
asociacin con un agente de carga alternativa dado es muy importante y debe ser sopesado contra el potencial del paciente para el
beneficio, la calidad de vida actual, y los efectos adversos de la terapia actual para su CU. (D)
Hay varios factores implicados en la seleccin de un agente alternativo para CU refractaria. En primer lugar, se debe establecer que el
paciente es, en efecto refractario a la terapia antihistamnico.Desafortunadamente, los factores predictivos de respuesta a la gran
mayora de los agentes de alternativas son escasas. La presencia de factores de comorbilidad subyacentes tambin puede desempear
un papel en la determinacin de un agente alternativo. Por ejemplo, en un paciente con hipertensin mal controlada, un inhibidor de
calcineurina puede tener mayor riesgo de exacerbacin de la hipertensin. Tolerabilidad del paciente a otros medicamentos tambin

podra influir en la seleccin de medicamentos. Laboratorios de referencia podran ser necesarias para determinar si alguno de los
agentes estn contraindicados, como la dapsona y la hidroxicloroquina, en un paciente con deficiencia de G6PD. La frecuencia de las
visitas relacionadas con el tratamiento (por ejemplo, sesiones de fototerapia o visitas para la administracin parenteral) tambin debe
ser considerado, porque esto podra ser un impedimento para ciertos pacientes. El costo de los agentes alternativos vara
considerablemente, y su accesibilidad es otra consideracin importante del tratamiento. Rapidez de la respuesta a un agente alternativo
es otro factor que influye en la eleccin. En los pacientes que experimentan efectos adversos significativos de toxicidad de
glucocorticoides, agentes con inicio de accin lento (por ejemplo, la hidroxicloroquina) podran no ser ptima.Por ltimo, el riesgo
potencial de un agente alternativo dado es muy importante y debe ser sopesado contra la calidad actual del paciente de la vida y los
efectos adversos de la terapia actual para su CU. A pesar de recibir las terapias alternativas, monitoreo de laboratorio apropiado, si est
indicado, es importante.Vigilancia de laboratorio sugerido por agentes alternativos de seleccin se muestra en la Tabla XI . Las
recientes directrices para la vigilancia de laboratorio de muchos de los agentes reumticas utilizados en el tratamiento de la CU se han
revisado recientemente. 520

Las terapias para condiciones especficas asociadas con CU

Declaracin Resumen 94 : La evidencia de que H. pylori erradicacin conduce a una mejora de los resultados del CU es dbil y
contradictoria, lo que lleva a una recomendacin dbil para la rutina de H pylori erradicacin en pacientes con CU. (C)
H pylori se ha reportado en los ltimos aos para estar asociado con CU. Recientemente, un estudio de 35 pacientes con CU (57%
fueron positivos para H. pylori ) se encontr una asociacin entre la colonizacin bacteriana y la inflamacin gstrica pesado intenso y
la severidad de la CU. 631 Varios estudios han evaluado si la erradicacin de H pylori mejora la urticaria en pacientes con CU. Una
reciente revisin de estudios de H pylori erradicacin y resultados en CU revel 10 estudios que muestran mejora en CU con H
pylori la terapia, y 9 estudios no mostraron mejora. 146 Por tanto, la evidencia de que H. pylori erradicacin conduce a una mejora de
los resultados CU es dbil y contradictoria , dando lugar a una recomendacin dbil para la rutinaH pylori de cribado en pacientes con
CU.

Autoanticuerpos tiroideos
Declaracin Resumen 95 : Debido a los datos limitados apoyan el uso de la terapia de la hormona tiroidea en pacientes eutiroideos con
CU y autoanticuerpos tiroideos, la prescripcin de la hormona tiroidea para pacientes eutiroideos con autoinmunidad tiroidea sigue
siendo controvertido. (C)
Una asociacin de autoanticuerpos tiroideos con CU fue descrito hace varias dcadas. 132 , 632 y 633 Varios informes han descrito la
mejora en el curso de la CU en pacientes con autoanticuerpos tiroideos elevados en asociacin con la administracin de la hormona
tiroidea en dosis que inhiben el nivel de TSH. 159 , 634 y 635Una reciente encuesta de alerglogos nos mostr que aunque la mayora se
pusieron a prueba para anticuerpos antitiroideos, slo una minora tratado pacientes eutiroideos. 636 Hay una falta de pruebas de alta
calidad que demuestra la eficacia de la administracin de suplementos de hormona tiroidea en los pacientes eutiroideos con CU y la
evidencia de la autoinmunidad de la tiroides. Por esta razn, los mdicos deben ser flexibles en su toma de decisiones con respecto a la
adecuacin de la prescripcin de la hormona tiroidea en esta configuracin. La administracin de suplementos de hormona tiroidea
podra merecer consideracin para los pacientes eutiroideos con CU con evidencia de autoinmunidad tiroidea de forma
individualizada, con evaluacin cuidadosa del potencial de beneficio y el potencial de dao y la carga asociada con la administracin
de suplementos de hormona tiroidea, tomando los valores y preferencias de los pacientes en consideracin y permite a los pacientes a
participar activamente en el proceso de toma de decisiones.

La infeccin por herpes

Declaracin Resumen 96 : Datos muy limitados apoyan el uso de las terapias antivirales en pacientes con CU con infecciones
herpticas concomitantes o serologas virales positivos. (C)
Casos raros de urticaria asociada con el herpes genital se han reportado con el xito del tratamiento con aciclovir 637 y
valcyclovir. 638 Otra serie de casos de 12 pacientes con CIU, angioedema idioptico, y angioedema hereditario encontr que 5
pacientes respondieron a la terapia con aciclovir, con la recurrencia despus de la interrupcin de aciclovir. 639 Ninguno tena herpes
genital, pero ellos no han aumentado los ttulos de anticuerpos a herpes simple o EBV.

Progesterona y dermatitis autoinmune estrgeno

Declaracin de 97 Resumen estn disponibles para el uso de terapias hormonales en pacientes con progesterona y dermatitis
autoinmune estrgeno limitada de datos:. (C)
Dermatitis progesterona autoinmune es una enfermedad rara cclico asociado con la fase ltea del ciclo menstrual y una variedad de
manifestaciones dermatolgicas, incluyendo urticaria y angioedema 640 e incluso anafilaxis. 415 y 417 El diagnstico puede ser
confirmado a travs de pruebas de la piel intracutnea, aunque la predictivo positivo valor de este procedimiento no es
ptima. 641 pruebas serolgicas o desafo intramuscular u oral con la progesterona tambin podran ser utilizados para establecer este
diagnstico. 417, 642 y 643 informes de casos de xito en el tratamiento con estrgenos conjugados, 642 liberadora de gonadotropina

agonistas de la hormona, 644 tamoxifeno , 645 y oopherectomy bilateral 417 sugieren que la manipulacin hormonal puede ser eficaz en
algunos casos.
Otra forma an ms raro de la sensibilidad de la hormona estrgeno es la dermatitis, que se asocia con bengalas premenstruales de
dermatosis, incluyendo urticaria en algunos casos. 646 y 647 pacientes con urticaria causados por el estrgeno se dan los diagnsticos
basados en los resultados de las pruebas cutneas intradrmicas a los estrgenos. El tratamiento con
tamoxifeno, 646 y 647 oopherectomy bilateral,648 y progestina 649 ha sido eficaz en algunos casos.
Las pruebas cutneas para las preparaciones de progesterona puede ser muy difcil. Actualmente, no hay consenso sobre la
preparacin o la concentracin de progesterona que se utilizar para las pruebas cutneas. ptima 117 , 415 , 641 y 650

Terapias no probadas / controversiales

Declaracin Resumen 98 : La evidencia es dbil que las dietas-pseudoallergen libre mejoran CU. (C) Dada la falta de pruebas y la
carga de la adhesin a estas dietas, no se recomienda su uso en pacientes con CU. (D)
Declaracin Resumen 99 : Otras terapias no probadas de CU que no se recomiendan incluyen la inmunoterapia con alrgenos, las
terapias a base de hierbas, vitaminas, suplementos, y la acupuntura. (C)
Aunque CU no es una manifestacin de la alergia alimentaria mediada por IgE, algunos han sugerido que ciertas sustancias en los
alimentos podran exacerbar o incluso ser la causa de la CU. Esto se cree que es debido a la presencia de "pseudoallergens", que son
sustancias en los alimentos que exacerban CU.Pseudoallergens incluyen conservantes artificiales y colorantes en los alimentos
procesados, as como la histamina de origen natural o compuestos aromticos en ciertos alimentos (muchas frutas, verduras, pescados
y mariscos, y otros). Los compuestos aromticos en el vino, los tomates y especias, as como fenoles, tales como cido phidroxibenzoico, ctricos y aceite de naranja, y salicilatos, han sido identificados como pseudoallergens. 32 La evidencia de dietas
pseudoallergen libre en pacientes con CU tiene ha evaluado en estudios no controlados. 449 y 651 Un estudio concluy que la adhesin a
una dieta baja en pseudoallergen era til porque el 73% de 64 pacientes con CU tena bien cese o una reduccin significativa de los
sntomas dentro de las 2 semanas de la adopcin de una dieta libre de pseudoallergen libre. 449 Sin embargo, slo el 19% de los que
tenan sntomas mejor cuando posteriormente desafiados con pseudoallergens individuales en las pruebas de provocacin. En
contraste con las altas tasas de respuesta en este estudio, un estudio posterior ms amplio de 140 pacientes se inici en una dieta libre
de pseudoallergen encontr que slo el 28% tuvo una respuesta fuerte o parcial. 652 El estudio ms amplio sobre este tema estudiado
838 pacientes con CU , y todos se sometieron a una dieta libre de aditivos de alimentos. 120 Treinta y uno por ciento de los sujetos
observ mejora en los sntomas de CU, pero ninguno tuvo una remisin completa. Doble ciego, controlados con placebo desafos se
realizaron para ambas mezclas de aditivos y aditivos individuales en todos los sujetos con una respuesta favorable a la dieta, as como
un subconjunto de aquellos con ninguna mejora en la dieta. En general, slo el 1% al 3% de los pacientes tenan problemas de doble
ciego de confirmacin. La evidencia es dbil que las dietas-pseudoallergen libre mejoran los sntomas de CU, y teniendo en cuenta la
dificultad de adherirse a estas dietas, no se recomienda su uso generalizado en los pacientes con CU.
Otras terapias que siguen siendo no probada como terapia en pacientes con CU incluyen la inmunoterapia con alrgenos, las terapias a
base de hierbas, vitaminas, suplementos, la homeopata y la acupuntura. 653 ,654 , 655 y 656 A pesar de los informes de casos han sugerido
la eficacia de la inmunoterapia en la urticaria estacional, 657 inmunoterapia alergeno no se recomienda como terapia para la CU. 456

Fig 1.
Enfoque de atencin de Paso al tratamiento para la CUA.
Opciones Figura

Fig 2.
Diagnstico y tratamiento de la urticaria aguda.
Opciones Figura

Fig 3.
Diagnstico y tratamiento de la CU.
Opciones Figura

Fig 4.
Parcela Bosque comparar las puntuaciones de actividad urticaria y severidad urticaria combinados en los sujetos asignados al azar a la ciclosporina
en comparacin con la cetirizina. MH , de Mantel-Haenszel.
Opciones Figura
Tabla I.
Las causas de la urticaria aguda, angioedema, o ambos
Urticaria de contacto (por ejemplo, vegetales o animales)
Dermatitis de contacto temprano (por ejemplo, hiedra venenosa o nquel)
La exacerbacin de la urticaria fsica (por ejemplo, dermografismo o urticaria colinrgica)

Las alergias alimentarias (mediadas por IgE)

Las reacciones adversas a la inmunoterapia con alergenos
Reacciones adversas de medicamentos (por ejemplo, los opiceos, inhibidores de la ECA, o AINE)
Urticaria papular causada por picadura de insectos / mordedura (por ejemplo, la sarna, pulgas, chinches o)
Infeccin (por ejemplo, el parvovirus B19 o EBV)
Alimentos o envenenamiento / toxina ingerida (por ejemplo, escmbridos)
Opciones de tabla
Tabla II.
Directrices para la evaluacin diagnstica de los pacientes con CU 183

Historia y examen fsico

El inicio (por ejemplo, el tiempo de los sntomas con cualquier cambio en la medicacin u otras exposiciones)

Frecuencia, duracin, gravedad y localizacin de ronchas y picazn

La dependencia de los sntomas en la hora del da, da de la semana, temporada, ciclo menstrual, u otro patrn

Conocido factores precipitantes de la urticaria (por ejemplo, los estmulos fsicos, ejercicio, estrs, alimentos o medicamentos)

Relacin de la urticaria a las actividades de ocupacin y de ocio

Angioedema asociado o sistmicos manifestaciones (por ejemplo, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones, o sntomas gastrointestinales)

Alergias conocidas, intolerancias, infecciones, enfermedades sistmicas u otras causas posibles

Los antecedentes familiares de atopia y la urticaria

Grado de deterioro de la calidad de vida

La respuesta al tratamiento previo

Examen fsico

La evaluacin de laboratorio

Evaluacin de rutina : La prueba debe ser selectivo. Hay una diferencia honesta de opinin con respecto a las pruebas adecuadas que se deben realizar de forma
rutinaria para los pacientes con CU en ausencia de consideraciones etiolgicas planteadas por una historia clnica detallada y un examen fsico cuidadoso.

Una mayora de los miembros de la Fuerza de Tarea Parmetros de Prctica expres un consenso para las siguientes pruebas de rutina en el manejo de un
paciente con CU sin caractersticas atpicas :

CBC con diferencial

Velocidad de sedimentacin globular, protena C-reactiva, o ambos

Las enzimas del hgado

TSH

La utilidad de la realizacin de las pruebas anteriores de forma rutinaria para los pacientes con CU no se ha establecido.

Evaluacin adicional podra estar justificada sobre la base de las circunstancias de los pacientes y podra incluir, pero no limitarse a las pruebas de
diagnstico se indican a continuacin. Una historia clnica detallada y un examen fsico minucioso son esenciales para determinar si estas pruebas
adicionales son apropiadas:

Biopsia de piel

Pruebas de desafo fsico

Sistema del complemento (por ejemplo, C3, C4, y CH 50 )

Anlisis de heces para huevos y parsitos


Anlisis de orina

La hepatitis B y C serologas

La radiografa de trax, otros estudios de imagen, o ambos

Anticuerpo antinuclear

El factor reumatoide, protena anti-citrulinado

Niveles crioglobulinas

Serolgicos y / o la piel para las pruebas de hipersensibilidad inmediata

Autoanticuerpos tiroideos

Electroforesis de protenas de suero

Pruebas ms detalladas de laboratorio, biopsias de piel, o ambas cosas merecen consideracin si la urticaria no responde a la terapia como se haba
previsto.
Las pruebas adicionales de laboratorio podran ser necesarias antes de la iniciacin de ciertos medicamentos, tales como la deteccin de G6PD
antes de prescribir la dapsona.
Opciones de tabla
Tabla III.
Los procedimientos de impugnacin de urticaria fsica / sndromes angioedema
Sndrome
Procedimiento de recusacin
Resultado positivo
Acuagnica

Compresa de agua a 35 C aplica a la piel de la

parte superior del cuerpo durante 30 min

Urticaria en el lugar de desafo

Colinrgica

La inmersin en agua caliente (42 C), el

ejercicio, o desafo intradrmica metacolina

Apariencia de "roncha satlite", que se define como el desarrollo de

ronchas pruriginosas en forma de puntos con eritema circundante

Dermatographia

Acariciando de la piel con el depresor lingual

Formacin de ppula eritematosa en el sitio de caricias en 1-3 min

Presin
retardada

Quince libras colgadas sobre el hombro durante 10

o 15 minutos

rea de angioedema 4-12 h despus (pico = 8.9 h)

Vibratorio

Mezclador Vortex aplica a antebrazo durante 4

min

Desarrollo de angioedema muy delimitadas de la piel normal

Fro

Pruebas de provocacin fro (por ejemplo, el cubo

de hielo) en el antebrazo durante 5 min

Desarrollo de la urticaria en el sitio de desafo durante el

recalentamiento de la piel

Solar

La exposicin a longitudes de onda especficas de

la luz

Urticaria en el lugar de desafo

Ejercicio
inducido

Desafo rueda de ardilla

Los sntomas que reflejan la liberacin de mediadores sistmicos, tales

como prurito, urticaria y angioedema
Opciones de tabla

Tabla IV.
/ Angioedema urticaria Poco frecuentes y menos o dermatosis como urticaria
Comn
Menos comunes o poco frecuentes
Anafilaxia

Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia

La dermatitis atpica

Dermatosis de progesterona asociada autoinmunes

Sndromes autoinflamatorios:
Sndrome de resfriado-autoinflamatoria familiar
Muckle-Wells, NOMID
Sndrome de Hyper-IgD, TRAMPAS, PFAPA, PAPA
FMF

La enfermedad tiroidea autoinmune

Blefarocalasia

Penfigoide bulloso

Queilitis glandular

Deficiencias C1-inhibidor

La queilitis granulomatosa

La dermatitis por contacto

Crioglobulinemia

Contacto urticaria

Eosinofilia relacionada con las drogas con sntomas sistmicos

Cutneo y sistmico eritematoso

Angioedema episdico con eosinofilia

Mastocitosis cutnea

Angioedema inducido por estrgeno-

Dermatitis herpetiforme

La deficiencia de factor del complemento I

Eritema multiforme (infeccin, drogas)

HES

La exacerbacin de la urticaria fsica

Sndrome de Schnitzler / malignidades

Comn

Menos comunes o poco frecuentes

Alimentos / alergias de insectos

SM

Las reacciones adversas de medicamentos

Dermatosis Urticaria como del embarazo

El angioedema con inhibidores de la ECA

Herpes gestacional

Erupciones de drogas fijos

Pupps, prurigo del embarazo

Parsito / infecciones bacterianas

Sndrome Bueno

Erupcin polimorfa lumnica

Urticaria Recall
Sarna, picaduras de insectos
Urticaria vasculitis (por ejemplo, hepatitis)
Las infecciones virales
Opciones de tabla
Tabla V.
Las causas de la urticaria autoanticuerpos asociados, angioedema, o ambos
Autoanticuerpo frente a C1q, C1-inhibidor
Autoanticuerpo frente a receptor de IgE o IgE
Crioglobulinemia
Cutneo y sistmico eritematoso
HUVS
Linforreticular malignidad
An enfermedad
Opciones de tabla
Tabla VI.
Condiciones Endocrino / hormonales / urticaria relacionada con el embarazo y / o angioedema
Dermatitis inducida por la progesterona-autoinmune
La enfermedad tiroidea autoinmune
El estrgeno-dependiente angioedema (tipo III angioedema hereditario)
Herpes gestacional
Ppulas pruriginosas y placas de urticaria del embarazo (pupps)
Opciones de tabla
Tabla VII.
Otras enfermedades dermatolgicas que se presentan con urticaria
La dermatitis atpica
Penfigoide bulloso
La dermatitis de contacto (hipersensibilidad de tipo IV)
Dermatitis herpetiforme
Herpes gestacional
Urticaria papular de mordedura reduviid, fuego picadura de hormiga
Opciones de tabla
Tabla VIII.
Imitadores muy raros de urticaria, angioedema, o ambos
Edema hemorrgico agudo de la infancia
Edema escrotal idioptica aguda de la infancia
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia
Blefarocalasia
Queilitis glandular
Cryopyrinopathies
Erupcin relacionada con las drogas con eosinofilia y sntomas sistmicos (DRESS)
La deficiencia de factor I
Sndrome Gleich
HES
La enfermedad de Kimura
Sndrome Melkersson-Rosenthal
Signo Romana (tripanosomiasis)
Sndrome de Schnitzler
Sndrome Schulman
An enfermedad

TRAMPAS
Sndrome Bueno
Opciones de tabla
Tabla IX.
Farmacologa de los antihistamnicos H1 491 y 658
H1La afinidad de
tmax(h)
antihistamine
unin al receptor,
Ki (nmol / L)

t
(h)

El inicio de
la accin
(h)

Duracin de
la accin (h)

Adulto Comn dosis

para la urticaria

Las condiciones que

podran requerir un ajuste
de dosis

Primera generacin
La
difenhidramina

NA

1.7

9.2

12

25-50 mg 3-4 veces al

da o la hora de
acostarse

Insuficiencia heptica

La doxepina

NA

13

NA

NA

25-50 mg 3 veces al
da o de 50 a 150 mg
al acostarse

Insuficiencia heptica

Hydroxyzine

NA

2.1

20

24

25-50 mg 3-4 veces al

da o 50 a 150 mg al
acostarse

Insuficiencia heptica

Segunda generacin
La cetirizina

47.2

1.0

6,510

24

10-40 mg / d

Insuficiencia renal y
heptica

La
desloratadina

0.87

1-3

27

24

5-20 mg / d

Insuficiencia renal y
heptica

Fexofenadina

175

2.6

14.4

24

180-540 mg / d

Insuficiencia renal

La
levocetirizina

2.0

0,8

24

5-20 mg / d

Insuficiencia renal y
heptica

1.2

7.8

24

10-40 mg / d

Insuficiencia heptica

Loratadina
138
Los datos se expresan como medias.

NA , No disponible; t , la vida media; tmax , tiempo de mxima concentracin.

Opciones de tabla
Tabla X.
Valoracin crtica de la evidencia: estudios controlados aleatorios de la ciclosporina para el tratamiento de la urticaria crnica / angioedema
Evaluacin de la calidad
Resumen de los
Efecto
Calida
resultados
d
Nmero de pacientes
Estudio

Dise
o

Riesgo
de
sesgo

Inconsecuenci
a

Indirect
o

Imprecisi
n

Otras
consideracione
s

CYS +
cetirizin
a

La
cetirizin
a

Vena 533

ECA

Grave
*

Nada grave

Ninguno

S #

64

35

62% vs
23%
(P <0.05)*

Bajo

Grattan 163

ECA

Grave

Nada grave

Ninguno

S **

20

10

42% frente
al 0%
(P <0.05)

Bajo

Di
Gioacchino1

ECA

Muy
grave

Nada grave

20

20

Muy
bajo

64

CYS , ciclosporina; ECA , ensayo controlado aleatorio; UAS , puntuacin de actividad de la urticaria.
Medida de resultado primaria: mejora en la puntuacin de gravedad urticaria a las 8 semanas: al azar a CYS + cetirizina en comparacin con la
cetirizina.
*
Noventa y nueve sujetos fueron asignados al azar, y 38 no completaron el estudio. Los detalles del cegamiento o ocultamiento de la asignacin no se describieron.

Los detalles del cegamiento o ocultamiento de la asignacin no se describieron. El anlisis no fue por intencin de tratar.

El ochenta por ciento de los sujetos asignados al azar a la cetirizina 10 mg / d se "cruzaron" para abrir el tratamiento con CYS despus de 2 semanas.

Refractaria se define como que no responde a 10 mg / d cetirizina cuando la poblacin inscrita era diferente de la poblacin objetivo.

Los sujetos fueron asignados al azar a CYS + cetirizina 20 mg / da o placebo + cetirizina 20 mg / d. Un comparador inadecuada puede dar lugar a una sobreestimacin del efecto
del tratamiento.


Los sujetos fueron asignados al azar a CYS o cetirizina 10 mg / d. Un comparador inadecuada puede dar lugar a una sobreestimacin del efecto del tratamiento.

#
No se observaron eventos adversos en el 69% de los sujetos asignados al azar a CYS y el 46% en los asignados a placebo.

**
Todos los sujetos tenan una historia de "mala respuesta a los antihistamnicos" y un resultado positivo HECHO EN CHINA.

Dosis de ciclosporina = 4 mg / kg.

Dosis de ciclosporina = 5 mg / kg y va disminuyendo hasta 4 mg / kg, y luego se estrecha a 3 mg / kg.

Dosis de ciclosporina = 5 mg / kg durante 8 semanas y 4 mg / kg durante 8 semanas.

De resultado primaria: reduccin de la UAS semanal a menos del 25% del valor basal.

Opciones de tabla
Tabla XI.
Monitoreo de laboratorio de agentes alternativos para los pacientes con CU refractaria
Agente Alternativa
Las pruebas de laboratorio de referencia Monitoreo de la terapia
Montelukast

Ninguno

Ninguno

La hidroxicloroquina

G6PD, LFT, el BUN / Cr

Ninguno

La dapsona

G6PD, CBC, LFT

Mensual: CBC, LFT 6 meses y despus peridicamente

La sulfasalazina

CBC, LFT, el BUN / Cr

Mensual: CBC, LFT, el BUN / Cr 3 meses y luego cada 3 meses

El metotrexato

CBC, LFT, el BUN / Cr, RX de trax

Cada 2-4 sem: CBC, LFT, el BUN / Cr

La colchicina

LFT, el BUN / Cr

Ninguno

Ciclosporina

CBC, LFT, el BUN / Cr, K, lpidos

Cada 2-4 semanas: el BUN / Cr, K, CSA

Peridica: lpidos, glucosa

Tacrolimus

CBC, LFT, el BUN / Cr, K, lpidos

Igual que la ciclosporina, excepto los niveles de verificacin de tacrolimus

Micofenolato

CBC, LFT, el BUN / Cr

Primer mes: CBC semanal

Entonces CBC cada 2 semanas durante 2-3 meses y luego mensualmente

El omalizumab

Ninguno

Ninguno

La inmunoglobulina

De BUN / Cr, CBC

El monitoreo peridico de de BUN / Cr, CBC

De BUN , Nitrgeno ureico en sangre; Cr , creatinina; CSA , ciclosporina, RX de trax , radiografa de trax; K , potasio; LFT ,
pruebas de funcin heptica.