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PSICOPATOLOGIA

CASO CLNICO

1.

DESCRIPCIN DEL CASO

Marta, una nia de 8 aos, es llevada a un gabinete de psicologa porque tiene


problemas con sus calificaciones escolares. En la entrevista con la psicloga, la madre
seala que en casa le vienen notando, desde hace dos aos o ms, es decir, desde el
final de la enseanza primaria, que a Marta le cuesta mucho ponerse a hacer las
tareas, si bien es verdad que reconoce que sus amigas, las madres de otros nios del
colegio, dicen que a sus hijos les pasa lo mismo. La madre indica, no obstante, que
cuando se pone a hacer los deberes con Marta, muy frecuentemente parece que est
en Babia (ensimismada, o despistada), que se distrae con cualquier cosa (viendo una
mosca volando). Adems, tiene problemas e incurre en frecuentes errores con las
tareas de materias que requieren prestar atencin a los detalles, desde el dibujo a las
matemticas. As que, dice la madre, es un suplicio terminar las tareas diarias; incluso,
muchos das lleva las tareas sin hacer porque la madre se harta. La madre se ha
quejado en varias ocasiones a la tutora porque, adems de que frecuentemente pierde
material escolar (gomas, lpices, rotuladores, etc.), muchos das Marta no lleva a casa
los libros o cuadernos que necesita, o bien no anota en la agenda las tareas o los
exmenes. La tutora dice que eso es cuestin de autonoma personal de Marta,
mientras que la madre dice que, en todo caso, Marta deja de hacer tareas o preparar
exmenes porque no las lleva anotadas. Cuando se le manda que haga algo, dice la
madre, sobre todo si se trata de una instruccin que requiere varios pasos, suele
olvidarse de alguna de las cosas y no concluye lo que se le ha encargado. En los
juegos con los amigos de la urba (la urbanizacin en la que viven), Marta no suele
enterarse de las normas que los regulan y los nios no quieren jugar con ella. As es
que Marta se siente mal por las pocas relaciones que mantiene con sus iguales.
Sin embargo, cuando es preguntada por ello, la madre no informa que la nia
sea demasiado inquieta, es decir, que se mueva en exceso o que no se est quieta en
situaciones en las que debe estar sentada, o que no respete su turno en distintas
situaciones (tampoco, dice la madre, tiene quejas de la tutora por tales conductas).
nicamente, la madre se queja de que interrumpe las conversaciones y que, a veces,
habla demasiado.
Por lo dems, parece que las relaciones en la familia son normales, salvo los
constantes enfados con la madre por los problemas sealados y pequeas disputas
con su hermano de 10 aos.
La psicloga pas distintos test a la nia y solicit, tanto a los padres como a la
tutora, que rellenasen unos cuestionarios y registros cuyos resultados confirman todo
lo que la madre inform en la entrevista con la psicloga. Por otro lado, en la
evaluacin clnica se han descartado otros trastornos del desarrollo, trastornos
psicticos, trastornos del estado de nimo o ansiedad, y trastornos de personalidad o
disociativos. Tampoco padece ninguna enfermedad mdica destacable.

2.

2.1

EJERCICIO PRCTICO

Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos)

REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL


Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR

F90.8

Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad,


tipo con predominio del dficit de atencin [314.00]

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental


Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
___ ___ Z03.2
No hay diagnstico [V71.09] _.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
Eje III: Enfermedades mdicas
(No incluir cdigo diagnstico)
Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
___ ___ ___.___ ___
Ninguna
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al grupo primario: Constantes enfados con la madre.
Problemas relativos al ambiente social: Rechazo de sus pares en los juegos.
Problemas relativos a la enseanza: Bajo rendimiento acadmico.
Otros problemas psicosociales y ambientales:

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global.


Puntuacin: 63
Periodo de tiempo: Actual

2.2

Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos)

Eje I (trastornos clnicos)


La sintomatologa presentada corresponde principalmente a sntomas de desatencin
(Criterio A1)
Los sntomas llevan ocurriendo ms de 6 meses y que aparecieron o se detectaron a partir de
los 6 aos o incluso antes. (Criterio B)
En cuanto a los contextos en los que se presentan los sntomas, son al menos tres (escolar,
familiar y social), cumplindose as el criterio C del diagnstico.
Sobre el Criterio D, si bien est menos claro, si se refieren evidencias de interferencia en las
actividades cotidianas de la nia, especialmente en las tareas escolares.
Por otra parte, los sntomas no aparecen exclusivamente durante el transcurso de un
trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental a tenor de los resultados de la
evaluacin clnica, cumplindose por ello el criterio de exclusin E.
Eje II (trastornos de personalidad y retraso mental)
Debido a la edad de la paciente, no es posible diagnosticar un trastorno de la personalidad,
adems de haber sido descartados en la evaluacin clnica, al igual que cualquier posible
retraso madurativo.
Eje III (enfermedades mdicas)
No existe ninguna condicin mdica identificada que pueda aportar informacin al
diagnstico.
Eje IV (problemas psicosociales y ambientales)
Existe fracaso escolar reflejado en el bajo rendimiento acadmico en la mayora de las
materias, especialmente en las que requieren atencin a los detalles, y aumentado por los
constantes olvidos de tareas y exmenes de la paciente.
Tambin se percibe un leve deterioro de las relaciones con el grupo primario, especialmente
con la madre.
Adems tiene lugar un empeoramiento de las relaciones sociales con otros nios por no
poder participar en sus juegos.
Las tres situaciones parecen ser causadas en su mayor parte por los problemas atencionales
de Marta, y podran contribuir, a su vez, al empeoramiento de estos.
Eje V (evaluacin de la actividad global)
Le asignamos una EEAG de 62 ya que el ajuste y la actividad de Marta son moderados, no hay
peligro para su vida ni de lesionar o herir a terceros, si bien sus relaciones y su desempeo
social y escolar se ven claramente afectados.

2.3

Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2 puntos)

Los mecanismos etiolgicos del TDAH no estn an bien establecidos.


Las hiptesis actuales en lo referente a la inatencin (a la que corresponden los sntomas
ms relevantes de este caso), se mueven en el contexto de la activacin del arousal cortical.
Por un lado se maneja una hiptesis de la sobreactivacin, hiptesis que no parece
coherente con los datos sobre la mejora de la atencin en nios tratados con frmacos
estimulantes; datos que s tendran sentido dentro de una hiptesis de infraactivacin,
segn la cual se explicara la falta de concentracin, inatencin y excesiva actividad como
una bsqueda constante de estmulos que elevase su nivel anormalmente bajo de arousal
cortical.
Por otra parte, y en base a los estudios de Luria, los mecanismos cerebrales de activacin
situados en los lbulos frontales parecen jugar un papel decisivo a travs de su influjo sobre
el sistema activador reticular del mesencfalo, del que depende el tono cortical ptimo
para el procesamiento del input y para la programacin y regulacin de la conducta
propositiva. La inmadurez o la disfuncin de esos mecanismos frontales podra estar en la
base del dficit atencional de los hiperactivos por falta de regulacin verbal de su actividad.

2.4

Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)

En el caso expuesto parece existir comorbilidad con DEA, si bien no queda totalmente
claro si estos dficits especficos del aprendizaje son sntomas del TDAH o podramos
definirlos como un trastorno en s mismo asociado al TDAH; de hecho es habitual que
estos diagnsticos se solapen.
Por otra parte no se aprecia actualmente otra comorbilidad de la que es relativamente
habitual en el TDAH, como son los problemas emocionales y trastornos del estado de
nimo causados por las dificultades de integracin social ocasionados por los dficits
atencionales, aunque sera factible que esos problemas se diesen en el futuro.
Tampoco se han apreciado otros trastornos de conducta perturbadores como el
Trastorno Disocial o el Trastorno Negativista Desafiante, ya que no ocurren violaciones
graves de las normas ni aparenta haber problemas de control comportamental.

2.5

Comentario clnico general sobre el caso (entre 0 y 1 punto)

El TDAH es, junto a los trastornos del comportamiento perturbador (trastorno disocial y
trastorno negativista desafiante), uno de los trastornos caractersticos de la infancia y
adolescencia ms prevalentes. Los datos de prevalencia de este trastorno para la poblacin
escolar han oscilado entre el 3 y el 7%.
El trastorno de dficit de atencin e hiperactividad suele asociarse con frecuencia a cierto
deterioro en el desarrollo, tanto acadmico como social y a problemas emocionales.
El tratamiento del TDAH exige una intervencin desde diferentes mbitos, incluyendo
tratamiento farmacolgico con psicoestimulantes, entrenamiento de los padres, as como
otras intervenciones psicolgicas conductuales o cognitivo-conductuales e intervenciones
escolares y psicopedaggicas.
El pronstico en casos de hiperactividad es ms positivo que en casos en los que predomina la
desatencin, ya que la primera puede desaparecer en la edad adulta, siendo la segunda ms
resistente.
En cualquier caso, Entre un 30% y un 70% de los nios diagnosticados de TDAH mantienen el
diagnstico al llegar a los 18 aos.
Es de especial importancia la adherencia al tratamiento y su realizacin precoz para minimizar
los problemas asociados al TDAH, y esto es especialmente relevante en el caso que se
presenta en el que an no han aparecido problemas emocionales.